Memorandum de înţelegere din 23.12.2020 dintre Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova şi Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare cu privire la faza II a implementării Proiectului "Reducerea poverii bolilor netransmisibile"

ACORD BILATERAL

MEMORANDUM DE ÎNŢELEGERE

dintre Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova

 şi Agenţia Elveţiană pentru  Dezvoltare şi Cooperare cu  privire la faza II

a implementării Proiectului "Reducerea poverii bolilor netransmisibile

Chişinău, 23 decembrie 2020

 (în vigoare 23.12.2020) 

Monitorul Oficial al R. Moldova nr. 22-32 art. 71 din 29.01.2021

* * *

Ministerul Sănătăţii, Muncii si Protecţiei Sociale al Republicii Moldova, care reprezintă Guvernul Republicii Moldova şi Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare, care reprezintă Guvernul Confederaţiei Elveţiene acţionând prin Biroul de Cooperare al Elveţiei/Reprezentanţa Ambasadei Confederaţiei Elveţiene în Moldova (denumite în continuare Părţi), dornice de a menţine o cooperare eficientă în domeniul sănătăţii în Republica Moldova, au convenit următoarele:

Preambul

Într-un efort de consolidare a relaţiilor de prietenie existente între cele două ţări,

Înţelegînd ca respectarea principiilor democratice şi a drepturilor fundamentale ale omului - în special, conform prevederilor Declaraţiei Universale a Drepturilor Omului - inspiră politicile interne şi externe ale celor două Părţi şi constituie un element esenţial de aceeaşi importanţă cu obiectivele prezentului Memorandum de înţelegere (Memorandum).

În corespundere şi în temeiul Acordului între Guvernul Confederaţiei Elveţiene si Guvernul Republicii Moldova cu privire la Asistenţa Umanitară şi Cooperarea Tehnică din 20 septembrie 2001.

Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare (SDC) şi Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova (MSMPS) vor fi împuternicite să îşi reprezinte Guvernele în vederea implementării acestui Memorandum.

Articolul 1

Obiectivul

(1) Scopul principal al prezentului Memorandum este de a asigura condiţii adecvate pentru implementarea cu succes a fazei a doua a Proiectului "Reducerea poverii bolilor netransmisibile (BNT)" în perioada cuprinsă între 01.10.2020 şi 30.09.2024.

(2) Obiectivul general al Proiectului este de a îmbunătăţi starea sănătăţii populaţiei Republicii Moldova în special în regiunile rurale prin reducerea poverii BNT.

(3) Proiectul are drept scop obţinerea următoarelor rezultate:

a) Instituţiile naţionale de sănătate promoveaz㠑‘best buys" ale OMS şi lucrează într-un mod intersectorial, bazat pe evidenţe, pentru a spori cunoştinţele despre sănătate ale populaţiei.

b) Serviciile integrate calitative, susţinute de regulamente şi de instruirea prestatorilor de servicii. îmbunătăţesc prevenirea şi gestionarea BNT

c) Bărbaţii şi femeile îşi asumă responsabilitatea pentru propria sănătate, îşi solicită drepturile şi cer factorilor de decizie să fie responsabili de a ajunge chiar şi la cei mai vulnerabili

(4) Pe baza cererii exprimate în cadrul schimbului de scrisori între MSMPS şi SDC la data de 18 iunie 2020, Agenţia de Implementare a Proiectului (IA) este Institutul Elveţian de Medicină Tropicală şi Sănătate Publică (Swiss TPH) cu unitatea sa locală de facilitare a proiectului (PFU) în Moldova (CRED Moldova). A doua fază va fi implementată în conformitate cu documentul de proiect (Anexa 1).

Articolul 2

Contribuţia Părţii Elveţiene

(1) Pentru implementarea Proiectului, Confederaţia Elveţiană, prin intermediul SDC, va pune la dispoziţie:

a) Abordări de instruire orientate spre soluţii, bazate pe echitate şi inovare pentru autorităţile din domeniul sănătăţii, instituţiile şi practicienii din domeniul sănătăţii şi asistenţei sociale, precum şi documentarea şi diseminarea bunelor practici la nivel naţional, raional şi comunitar, cu sprijinul instituţiilor de sănătate şi de asistenţă socială;

b) Asistenţă tehnică pentru instituţiile partenere şi programe de formare adecvate pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii, asistenţii sociali, autorităţile publice locale şi sectoarele relevante reprezentate în echipe multidisciplinare. precum şi activităţi de informare, educare şi comunicare pentru persoane individuale, familii şi comunităţi pentru a facilita extinderea proiectului la scară naţională;

c) Implementarea/facilitarea Proiectului, inclusiv fonduri administrate şi costuri operaţionale (vezi p.2 de mai jos).

(2) SDC va contribui la implementarea Proiectului cu o sumă totală de 6′250′000.00 franci elveţieni, în calitatea de asistenţă tehnică nerambursabilă. în conformitate cu documentul de proiect şi încheie un acord de mandat cu Swiss TPH, pentru a administra proiectul în conformitate cu reglementările SDC. Eliberarea fondurilor elveţiene către Swiss TPH se va face pe baza progresului proiectului, a cheltuielilor suportate şi a cerinţelor efective după cum se menţionează in acordul de mandat dintre SDC si Swiss TPH.

Articolul 3

Contribuţia Părţii Moldoveneşti

Guvernul Republicii Moldova, prin intermediul MSMPS, va întreprinde următoarele acţiuni:

a) Conduce procesul de reformare şi facilitează dialogul politic cu Ministerul Educaţiei, Culturii şi Cercetării (MECC), cu alte administraţii publice naţionale şi locale şi cu omologii, pentru a asigura coerenţa controlului şi prevenirii BNT şi promovarea comportamentelor sănătoase, bazate pe abordări multisectoriale şi a sănătăţii în toate politicile.

b) Dezvoltarea cadrului legal/de reglementare pentru asigurarea cadrului instituţional şi a finanţării adecvate pentru furnizarea durabilă a unei îngrijiri integrate de calitate, inclusiv servicii de informare, legate de BNT.

c) Facilitează procesul de instruire continuă, inclusiv organizate în cadrul proiectului pentru angajaţii din domeniul sănătăţii şi asistenţei sociale, precum şi pentru alte categorii de specialişti implicaţi în furnizarea de îngrijiri integrate legate de BNT.

d) Facilitarea unei mai bune colaborări cu instituţiile naţionale (Agenţia Naţională pentru Sănătate Publică, Compania Naţională de Asigurări de Sănătate. Universitatea de Stat de Medicină "′Nicolae Testemiţeanu", Colegiile Medicale. Academia, etc.), asociaţiile profesionale şi societatea civilă şi integrarea activităţilor PFU în sistemul de ţară.

e) Facilitarea colaborării agenţiei de implementare cu echipele intersectoriale de sănătate şi alte grupuri tehnice de lucru la nivel naţional şi local create cu scopul de a sprijini acţiunile privind controlul BNT, prevenirea şi reducerea comportamentelor de risc şi a vulnerabilităţilor.

f) Convoacă şi coordonează şedinţele Consiliului Coordonator menit să gestioneze Proiectul la cel mai înalt nivel şi să supravegheze calitatea implementării Proiectului, precum şi a livrării corecte a rezultatelor, în conformitate cu Termenii de Referinţă (Anexa 2), care sunt parte a prezentului Memorandum;

g) Oferă suport pentru facilitarea obţinerii vizelor necesare şi a permisiunilor de şedere pentru experţii care lucrează pe termen scurt şi lung în cadrul prezentului Proiect.

h) Asigură scutirea de plata taxelor, taxelor vamale, impozitelor şi altor plăţi obligatorii pentru tot echipamentul, serviciile, vehiculele şi materialele finanţate în baza grantului, aşa cum este prevăzut în articolul 4.2 al Acordului între Guvernul Confederaţiei Elveţiene şi Guvernul Republicii Moldova cu privire la Asistenţa Umanitară şi Cooperarea Tehnică, la care se face referire în Preambulul prezentului Memorandum. Scutirea se aplică şi altor instituţii subcontractate de Agenţia de Implementare a Proiectului şi / sau la contribuţia altor părţi terţe pentru activităţile proiectului.

i) Contribuie la diseminarea produselor de cunoaştere inovatoare şi a soluţiilor inovatoare dezvoltate în cadrul Proiectului.

Articolul 4

Condiţii de suspendare

(1) Condiţii de suspendare a contribuţiei din partea Elveţiei

În cazul în care angajamentele asumate de către MSMPS în calitate de reprezentant al Guvernului Republicii Moldova conform art.3 nu sunt îndeplinite în termenii stabiliţi pentru realizarea sarcinilor, SDC poate suspenda Proiectul şi activitatea consultanţilor cu efect imediat. În astfel de caz, SDC poate denunţa acest Memorandum prin prezentarea unui preaviz cu două luni înainte (conform alin.

(2) la Articolul 10).

(2) Condiţiile de suspendare a contribuţiei din partea Republicii Moldova

În cazul în care angajamentele asumate de către SDC. În conformitate cu articolul 2 nu sunt îndeplinite în termenii stabiliţi pentru realizarea sarcinilor. MSMPS poate suspenda Proiectul. În astfel de caz, MSMPS poate denunţa acest Memorandum prin prezentarea unui preaviz cu două luni înainte (conform alin.(2) la Articolul 10).

Articolul 5

Clauza anti-corupţie

În cadrul acestui Memorandum, Părţile nu vor propune niciodată direct sau indirect beneficii de orice natură. Ele nu vor accepta astfel de propuneri. Orice comportament corupt sau ilegal înseamnă o încălcare a prezentului Memorandum şi justifică încetarea acestuia, precum şi recurgerea la măsuri corective în conformitate cu legislaţia aplicabilă.

Articolul 6

Achiziţionarea bunurilor şi serviciilor

(1) Achiziţionarea de bunuri şi servicii finanţate din fondurile elveţiene se efectuează în conformitate cu procedurile şi regulile de achiziţie elveţiene. Swiss TPH este responsabilă pentru achiziţionarea de bunuri şi servicii pentru implementarea proiectului, aplicând principiile concurenţei loiale (libere şi echitabile) între potenţiali ofertanţi pentru a obţine eficienţă în utilizarea fondurilor. Bunurile achiziţionate vor fi livrate direct la instituţiile beneficiare, în conformitate cu contractele semnate de Swiss TPH şi instituţiile beneficiare şi regulile elveţiene respective de achiziţii.

(2) Pe durata Proiectului, bunurile/echipamentele furnizate prin fondurile SDC. pentru a fi utilizate în cadrul Proiectului, rămân la dispoziţia nerestricţionată a Proiectului şi nu vor fi deturnate de la instituţiile beneficiare fără acordul prealabil, în formă scrisă, al SDC şi partenerul de implementare.

(3) Instituţiile beneficiare vor asigura inventarierea corespunzătoare a bunurilor respective. Inventarierea va fi actualizată trimestrial, cu indicarea stării tehnice, a persoanei responsabile şi a locaţiei fiecărui obiect în parte.

(4) In cazul în care, din orice motiv, Proiectul ar trebui să fie întrerupt, utilizarea bunurilor furnizate din fondurile Elveţiei va fi decisă în forma scrisă de către ambele Părţi.

(5) La sfârşitul Proiectului, ambele Părţi vor conveni în formă scrisă dreptul de proprietate şi de utilizare a bunurilor livrate în timpul Proiectului, dar care încă nu sunt predate.

Articolul 7

Raportarea şi alte proceduri de implementare

(1) Părţile vor organiza regulat şedinţe ale Consiliului de Coordonare (cel puţin de două ori pe an), pentru a monitoriza şi evalua implementarea Proiectului, precum şi eficienta, eficacitatea şi impactul asistenţei oferite. La finele fazei Proiectului se va organiza Şedinţa de evaluare finală a Proiectului, la care se vor examina şi aprecia rezultatele implementării proiectului.

(2) MSMPS va coopera şi va contribui la facilitarea desfăşurării activităţilor SDC cu privire la audit, monitorizare şi evaluare a impactului Proiectului. Costurile auditurilor vor fi finanţate din fondurile elveţiene şi în conformitate cu acordurile în vigoare cu Agenţia de Implementare.

(3) MSMPS va oferi SDC informaţia necesară pentru implementarea Proiectului, pe care SDC are dreptul rezonabil să o solicite, şi să faciliteze vizitele în teritoriu şi inspecţia de către reprezentanţii elveţieni a Proiectului, a proprietăţilor, bunurilor, registrelor şi a documentaţiei.

(4) Independent de procedurile de raportare convenite. Părţile trebuie să se informeze reciproc şi prompt în formă, scrisă asupra oricărei situaţii apărute, care ar putea duce la imposibilitatea realizării Proiectul în modul convenit de către Părţi.

Articolul 8

Distribuirea acestui Memorandum de înţelegere

Părţile se obligă să distribuie copiile prezentului Memorandum tuturor autorităţilor şi altor instituţii implicate în Proiectul de cooperare, sau celor care necesită informaţia despre conţinutul acestuia.

Articolul 9

Anexe

Documentul de Proiect (Anexa 1) şi Termenii de referinţă pentru Consiliul Coordonator al Proiectului "‘Reducerea poverii bolilor netransmisibile′'. (Anexa 2) formează parte integrantă a prezentului Memorandum.

Articolul 10

Clauze finale

(1) Acest Memorandum intră în vigoare la data semnării şi acoperă retroactiv perioada cuprinsă de la data de 01.10.2020 până la data de 30.09.2024. El va rămâne valabil până când ambele Părţi vor îndeplini toate obligaţiile stipulate în prezentul Memorandum.

(2) Oricare dintre părţi are dreptul să denunţe prezentul memorandum printr-o notificare scrisă înaintată cu două luni înainte de data denunţării.

(3) Dacă evenimentele care rezultă din caz de forţă majoră (catastrofă naturală etc.) împiedică executarea Memorandumului, oricare dintre părţi poate rezilia Memorandumul cu efect din momentul în care devine imposibil de realizat.

(4) Prezentul Memorandum poate fi modificat printr-un schimb de scrisori la solicitarea uneia din Părţi. Modificările vor intra în vigoare în conformitate cu prevederile prezentului Articol.

(5) Diferendele cu privire la interpretarea sau aplicarea dispoziţiilor prezentului Memorandum se vor soluţiona prin negocieri diplomatice între Părţi.

Prezentul Memorandum este perfectat în două exemplare originale, fiecare in limbile română şi engleză. In cazul apariţiei divergenţelor de interpretare, textul în limba engleză va fi de referinţă.

Anexa 1

la Memorandumul de Înţelegere

semnat la 23.12.2020

Document de Proiect

Proiectul Viaţa Sănătoasă: Reducerea Poverii Bolilor

Netransmisibile în Republica Moldova

Faza a II-a

1. CONTEXT

Informaţii cheie privind contextul politic, economic, social şi de mediu

Republica Moldova a devenit independentă în 1991, odată cu destrămarea Uniunii Sovietice. După prăbuşirea Uniunii Sovietice, accesul redus al economiei Republicii Moldova la piaţa de desfacere tradiţională a încetat brusc. Secesiunea efectivă a regiunii Transnistria - vorbitoare de limbă rusă - de la Republica Moldova în anul 1992, în care era amplasată cea mai mare parte a industriei moldoveneşti, a slăbit şi mai mult economia Republicii Moldova şi a generat instabilitate politică. De la obţinerea independenţei, fostă republică sovietică, cândva prosperă, s-a aflat în declin şi a devenit una dintre cele mai sărace ţări din Europa, înainte de aşi îmbunătăţi situaţia începând cu anul 2009.

Ţara a devenit republică parlamentară şi s-a angajat intr-o reformă economică ambiţioasă şi o tranziţie spre economia de piaţă. Deşi creşterea economică a ţării s-a îmbunătăţit în anii 2000, iar, în 2009 s-a înregistrat una dintre cele mai mari creşteri economice din Regiunea Europeană. Republica Moldova încă se confruntă cu provocări economice semnificative, iar criza COV1D-19 arc şanse să erodeze recentele progrese.

Situaţia politică s-a dezechilibrat în februarie 2019 pe seama crizei politice, şi ulterior din cauza pandemiei Covid-19, din martie 2020, există îngrijorare legată de creşterea sărăciei şi referitor la o criză financiară emergentă care începuse deja chiar înainte de actuala pandemie¹. Conform ultimului Barometru al Opiniei Publice (2019), doar 28% din intervievaţi sunt mulţumiţi de calitatea vieţii şi doar 65% au venituri care abia acoperă sau nu acoperă cheltuielile minime necesare².

Sărăcia şi migraţia aferentă a unor segmente largi de populaţie sunt temele centrale ale procesului de dezvoltare în Republica Moldova. Din cauza lipsei oportunităţilor de generare a veniturilor, peste un milion de cetăţeni au părăsit Republica Moldova pentru a-şi găsi un loc de muncă în străinătate, deseori lăsând în urma lor copii şi vârstnici. Remitenţele trimise de lucrătorii migranţi constituie o sursă majoră de venit pentru gospodăriile din Republica Moldova, ajungând la 1.8 miliarde de dolari SUA în 2018 ceea ce a constituit 16% din PlB-ul ţării în anul respectiv³. Republica Moldova este printre primele 30 de ţări din întreaga lume cu emigraţie sporită. Sărăcia, deşi este în continuă scădere, a înregistrat un nivel de 9.6% în 2018⁴. Cu siguranţă, odată cu restricţiile actuale, situaţia migranţilor reîntorşi şi scăderea dramatică a remitenţelor sunt motive de îngrijorare înaltă.

Migraţia forţei de muncă afectează serviciile de sănătate pe mai multe dimensiuni. Plecarea medicilor din ţară şi într-o măsură mai mică a asistentelor medicale afectează accesul la asistenţa medicală în Republica Moldova. În plus, migranţi de muncă sunt grupul care beneficiază cel mai puţin de asigurările de sănătate. Ca o consecinţă, femeile însărcinate se prezintă tardiv la medic, abia la naştere, fără a beneficia de asistenţă prenatală în ţara în care se află. fapt care a fost menţionat ca factor care influenţează rata mortalităţii materne, recent în creştere. În afara de aceasta, persoanele în vârstă şi copiii lăsaţi în urmă de lucrătorii migranţi, deseori se confruntă cu dificultăţi în accesarea serviciilor disponibile in afara comunităţii lor.

În termeni absoluţi, cheltuielile totale pentru sănătate în Republica Moldova sunt de zece ori mai mici decât media în Uniunea Europeană (1,3 miliarde Euro în 2017 şi 9,8% în ceea ce priveşte PlB-ul) şi de două ori mai mici decât media Comunităţii Statelor Independente (CSI). Cu toate acestea, se ajunge la 13% din totalul cheltuielilor publice şi la 7,01% din PIB (2017).

Cheltuielile guvernului pentru sănătate au crescut semnificativ în ultimii zece ani: de la PPC $ 89 pe cap de locuitor în 2004 la PPC $ 241.31 pe cap de locuitor în 2017, şi totuşi acestea reprezintă doar mai puţin de jumătate din cheltuielile totale pentru sănătate şi sunt doar puţin scăzute în ultimii ani⁵.

Cheltuielile farmaceutice se bazează foarte mult pe cheltuielile suportate de pacienţi din mijloacele proprii pentru asistenţa medicală de ambulator. O proporţie de aproximativ 15% din populaţie (conform datelor oficiale⁶) - 25% din populaţie (conform sondajelor^7,8)) rămâne ne-asigurată şi este mai probabil aceştia fiind locuitorii din mediul rural care lucrează în agricultură, sectorul informai şi lucrătorii migranţi. Chiar şi în cazul în care populaţia deţine asigurare de sănătate, accesul la asistenţă medicală se limitează la pachetul de servicii de bază.

_________________________

¹ Sporul PIB-ului înainte de COVID-19 era de 3.8%, şi va descreşte la cel puţin -3.1% cel mai probabil la -5.2%

² Institutul de Politici Publice (2020) Barometrul de Opinie Publică. Perioada 12.2019, disponibil http://bop.ipp.md [accesat: 26.05.2020].

³ Banca Mondiala (2019) Fluxurile de remitenţe ale migranţilor 04. 2019. Date pe ţară disponibile la https://www.knomad.org/ptiblicalion/migration-and-devclopment-brief-31 [accesat: 27.05.2020]

⁴ Banca Mondială (2019) Profil de Ţară Moldova, disponibil aici:

https://databank.worldbank.org/views/reporls/reportwidgei.aspx?Renort_Name=CountryProlang=fie&ld=b450fd57&tbar=y&dd=y&inf=n&zm=n&com

⁵ Valac D.Sefbuget, finanțe, asigurări, Ministerul Sănătății. Prezentare pentru Consiliul Sectorului de Sanatate. 9.10.2015

⁶ Compania Națională de Asigurări de Sănătate (CNAM) 2015 . Raportul Anual de Activitate 2014

⁷ Biroul Național de Statistică 2011. Accesul populației la serviciile de sănătate: rezultatele unui sondaj in gospodarii, 08-10.2010

⁸ PAS Center (2016). Accesul la serviciile de sănătate, sondaj în Republica Moldova. Raport final 2016. lmprimat.

Situaţia epidemiologică legată de BNT-uri, prezentarea datelor adecvate şi necesitatea prioritizării intervenţiilor

Republica Moldova are în total o populaţie de aproximativ 3,5 milioane, cu 1,5 milioane de locuitori locuind în mediul rural (2018)⁹. 50% din populaţie are vârsta cuprinsă între 30 şi 70 de ani, în timp ce 17% are vârsta mai mică de 15 ani. Speranţa de viaţă la naştere este de 71 ani (2019)¹⁰.

Cu toate acestea, ţara se confruntă cu o diferenţă crescândă în speranţa de viaţă analizată pe sexe, speranţa de viaţă pentru femei este acum cu 8,3 ani mai mare decât pentru bărbaţi. în special populaţia rurală se confruntă cu o diferenţă crescândă în speranţa de viaţă. (Romano, et al. 2016:41).

Aşa cum arată Figura 1 de mai jos, Republica Moldova se confruntă cu o povară ridicată a bolilor netransmisibile (BNT), cu rate deosebit de înalte ale bolii ischemice cardiace (BIC) şi accidentelor vasculare cerebrale (AVC). Aproximativ 90% din toate decesele se datorează BNT-urilor (panoul din stânga). într-adevăr, acest lucru nu este neaşteptat într-o ţară europeană în care bolile infecţioase au fost bine controlate de câteva decenii. Cu toate acestea, situaţia a fost destul de asemănătoare în 1990 (panoul din dreapta), ceea ce subliniază faptul că predominanţa mare a BNT-urilor în Moldova nu este, în general, nouă. Principala excepţie se referă la proporţia mult mai mică, astăzi, de boli pulmonare obstructive, cel mai probabil datorită utilizării în scădere a carburanzilor solizi pentru gătit şi încălzire. Panoul central arată o proporţie mare de boli cardiovasculare (BIC, AVC) în 2017 la vârsta de 50-69 de ani, adică o vârstă la care există încă potenţialul de a reduce factorii de risc¹¹.

_________________________

⁹ https://www.worldbank.org/en/country/moldova/overview; 

   https://data.woridbank.org/indicator/SP.RUR.TOTL?locations=MD

¹⁰ https://data.un.org [accesat online 8.6.2020]

¹¹ Date extrase de la Institute for Health Metrics (IHME).

Figura 1: Mortalitatea specifică bolilor în Moldova

Figura 2 situează Moldova în comparaţie cu alte câteva ţări şi arată tendinţele ratei medie a mortalităţii în ţară (panoul din stânga)¹² precum şi pentru decesele legate de boala ischemică cardiacă (BIC) (panoul din dreapta)¹³.

___________________

¹² Institute tor Health Metrics

¹³ Noubar, A. N. Gitto, M. Howard J. P. Francis D. P. & Al-Lamee. R. (2019). Monality Front Ischemie Heart Disease Circulalion: Cardiovascular Quality and Outcomes. 12(6). doi: 10.1161/circomcomes. 118.005375

Figura 2: Tendinţe în ratele generale de mortalitate, ratele de mortalitate cauzate de BIC

şi ratele de mortalitate standardizate pe vârstă la 100′000 în Moldova şi alte ţări selectate

Deşi Republica Moldova are o rată generală a mortalităţii mai mică decât vecinii săi direcţi Ucraina şi România, fiind de 1′100 la 100′000 de populaţie, aceasta este de aproximativ 1.5 ori mai mare decât rata generală a mortalităţii din Elveţia (panoul din stânga).

Analizând decesele cauzate de BIC, observăm că acestea prevalează considerabil în Moldova, comparativ cu România (panoul din dreapta). Ajustând ratele mortalităţii (A) la distribuţia pe vârstă a populaţiei din ţară, Republica Moldova are cea mai mare mortalitate standardizată pe vârstă (BIC). Cu toate acestea, în cazul Moldovei, ambele - mortalitatea şi mortalitatea standardizată pe vârstă din BIC arată din 2010 o tendinţă de descreştere (Nowbar, Gitto, Howard, Francis şi Al-Lamee, 2019). În general, povara foarte mare a bolilor cardiovasculare (BCV) justifică faptul că acestor boli li se acordă o prioritate ridicată pentru intervenţii atât la nivelul populaţiei (prin politici care reduc factorii de risc la întreaga populaţie, de exemplu, impozitul pe produsele din tutun şi alcool, re-formularea produselor alimentare în ceea ce priveşte conţinutul de sare şi grăsimi trans etc.) şi la nivel de sistem de sănătate (de exemplu, screening-ul şi gestionarea BNT-urilor, în special a bolilor cardiovasculare şi a diabetului).

Cancerul cauzează un număr mare de decese (deşi mult mai puţin decât BCV), iar ciroza este, de asemenea, o cauză importantă de decese în Moldova. Există puţine tratamente accesibile la preţ pentru majoritatea tipurilor de cancer, aşa că nu elaborăm mai multe aici. Cu toate acestea, este important de menţionat două Intervenţii de Sănătate Publică (creşterea accizelor la produsele din tutun şi la alcool), acestea sunt extrem de eficiente pentru a reduce incidenţa câtorva dintre cele mai frecvente tipuri de cancer, iar alte două intervenţii în îngrijirea sănătăţii (vaccine contra virusii papiloma-uman şi hepatitei, care sunt oferite în prezent în Moldova) sunt, de asemenea, extrem de cost-eficiente pentru prevenirea cancerului.

Diferenţele de gen în ratele de mortalitate ale ţârii sunt, de asemenea, critice. Mai exact, ratele ridicate ale mortalităţii bărbaţilor se datorează în principal bolilor cardiovasculare. (Romano, şi al. 2016:42). Principala cauză de deces - insuficienta circulatorie - a fost atribuită de 2,5 ori mai mult la bărbaţi (15-59 ani) comparativ cu femeile de aceeaşi vârstă (date din 2014) (Romano, şi al. 2016). Bolile aparatului circulator sunt urmate de cancer şi bolile sistemului digestiv. în timp ce ratele ridicate ale mortalităţii bărbaţilor sunt în mod clar legate de BNT-uri, prevalenţa auto-raportată a BNT-urilor diagnosticate este mai mare în rândul femeilor (OMS 2017).

Factorii cheie ai stilului de viaţă care sporesc riscul apariţiei BNT-urilor se numără: fumatul de tutun, abuzul de alcool, inactivitatea fizică şi alimentaţia nesănătoasă, printre altele şi, de asemenea, aici există importante diferenţiale de gen. Potrivit celui mai recent Studiu naţional STEPS. fiecare al treilea adult din Republica Moldova cu vârsta cuprinsă între 18 şi 69 de ani şi fiecare al doilea adult cu vârsta mai mare de 45 de ani au avut trei sau mai mulţi factori comportamentali cu risc pentru BNT-uri. Bărbaţii tineri au avut un risc de 2,5 ori mai mare pentru BNT decât femeile tinere, iar peste jumătate dintre adulţii cu vârsta mai mare de 45 de ani sunt expuşi unui risc sporit pentru BNT-uri. Date mai recente arată că 57,6% din mortalitatea totală a bărbaţilor şi 62,3% din mortalitatea femeilor ar putea fi atribuită cauzelor legate de fumat, în timp ce 18,8% din mortalitatea bărbaţilor şi 13,7% din mortalitatea femeilor ar putea fi determinată de consumul de alcool (H1T, 2016).

Bolile asociate cu excesul de greutate şi obezitatea constituie o altă problemă majoră pentru sănătatea publică, afectând circa 50% dintre adulţi (cu vârsta de 18 ani şi mai mare). Obezitatea (în total 15%) este distribuită în mod inegal între mediul urban (16,3%) şi cel rural (14.7%). şi între femei (17,1%) şi bărbaţi (13,3%). Obezitatea creşte proporţional cu vârsta, de la 1% în grupul cu vârsta cuprinsă între 18 şi 24 de ani, până la 25% în grupul de vârstă de 45-65 de ani. Proporţia scade în grupul de vârstă mai mare de 65 de ani.

În afară de datele referitoare la frecvenţa bolilor (aşa cum se arată mai sus), documentele oficiale privind situaţia BNT-urilor din Moldova rareori (sau niciodată) nu indică în mod explicit sau evidenţiază amploarea riscurilor atribuite (de exemplu, ponderea bolilor cauzate de factori/condiţii de risc specifice). Cu toate acestea, cuantificarea riscurilor atribuibile este o informaţie absolut crucială pentru a ajuta la prioritizarea politicii relevante BNT, atât la nivel de populaţie, cât şi la nivel de sistem de sănătate, urmând principiul că "povara actuală a bolii reflectă factorii de risc din anii precedenţi, în timp ce nivelurile actuale ale factorilor de risc prezic viitoarea povara a bolii". Şi într-adevăr, se ştie că aproximativ 60% din mortalitate e cauzată de bolile cardiovasculare, aceste date însă nu informează direct, nu comunică despre politica sau tratamentul cel mai util pentru soluţionarea problemei.

În schimb, ştiind că hipertensiunea arterială este cauza a 35% din totalul deceselor din populaţie (sau 20% din toţi anii de viaţă ajustaţi la dizabilitate (DALY)) este direct relevantă pentru a informa factorii de decizie, deoarece, de exemplu, tratamentul pentru hipertensiune este accesibil la preţ şi foarte cost-eficient pentru a preveni mortalitatea cardiovasculară, la fel şi reducerea conţinutului de sare sau grăsimi trans din alimentele procesate (ambele intervenţii sunt "Best buys OMS").

Riscurile legate de alimentaţie (care includ un conţinut ridicat de sare, grăsimi trans şi grăsimi saturate în alimentele procesate, printre altele) contribuie la circa 30% din mortalitatea generală în Moldova, aceste date evidenţiază ponderea mare a BNT-urilor cauzate de alimentaţia nesănătoasă şi scoate în prim-plan necesitatea intervenţiilor centrate-pe-populaţie, în special intervenţii de reducere a sării şi grăsimilor trans din alimentele procesate, care sunt intervenţii "Best buys" ale OMS. Fumatul, valorile înalte ale glicemiei (diabet), indicele ridicat de masă corporală (supraponderal) şi colesterolul mărit din sânge cauzează, fiecare în parte, circa 15% din toate decesele, aceste date evidenţiază necesitatea unor intervenţii cost-eficiente pentru abordarea acestor riscuri majore pentru sănătate. Consumului de alcool, de asemenea i se atribuie o mare parte a mortalităţii totale, aproximativ 10% din totalul deceselor. Riscurile imputabile exprimate în anii pierduţi din viaţa ajustată la dizabilitate atribuită (adică DALYs: o valoare metrică ce acoperă atât morbiditatea prematură, cât şi mortalitatea) arată poziţionare şi magnitudine similară (panoul din mijloc)¹⁴.

De remarcat, că amploarea riscurilor atribuite în 2017 (panoul din stânga) a fost similară cu cele raportate în 1990 (panoul din dreapta)¹⁵. Acest format neschimbat al bolii dezvăluie faptul că povara actuală a bolii (frecvenţa bolii) şi riscurile atribuite (cauzele BNT-urilor) în Moldova nu au "apărut" recent, aşa cum se credea adesea şi în mod eronat, dar situaţia sănătăţii şi riscurile pentru sănătate au fost prezente la niveluri similare şi determinate de aceleaşi cauze, timp de cel puţin 30 de ani. Povara continuă destul de mare a hipertensiunii, consumului de tutun, consumului de alcool şi alimentaţiei nesănătoase (cu sare. grăsimi trans etc.) în Moldova demonstrează necesitatea de a accelera progresul înabordarea acestor riscuri principale, dar totuşi prevenibile.

^{______________________}

¹⁴ Date preluate de la IHME.

¹⁵ Data preluate de la IHME.

Figura 3 ilustrează principalele cauze ale mortalităţii, factorii de risc atribuiţi şi răspunsul sistemului de sănătate Ia aceste provocări¹⁶.

Figura 3: Mortalitatea, factorii de risc şi răspunsul sistemului de sănătate.

Deşi sunt stabilite ţinte de răspuns ale sistemului naţional de sănătate, nu toată populaţia moldovenească poate să profite de beneficiile acestora. Pentru a înţelege mai bine cum e răspândită această povară a BNT, analizăm datele: în 2016, 42.400 de persoane au decedat din cauze legate de BNT-uri (20.600 bărbaţi; 21.600 femei) şi 25% din populaţie (34% bărbaţi şi 17% femei) au riscul de deces prematur între 30 şi 70 de ani din cauza BNT-urilor.¹⁷ Riscul este distribuit în continuare între diferenţa mediilor urban-rural. în 2018, 42% dintre cei afectaţi locuiesc în centre urbane, în timp ce 58% se află în zonele rurale¹⁸.

Populaţia din mediul rural are mai puţine şanse să beneficieze de diagnosticare şi tratament realizat cu dispozitive medicale modeme. Există o insuficienţă de dispozitive medicale necesare asistenţei medicale primare (AMP), de la 40% la 90%, dacă este să comparăm cu standardele relevante.¹⁹

Cel mai vulnerabil grup urban îl reprezintă pensionarii, neavând alte posibilităţi decât să cumpere alimente din afara gospodăriilor lor, spre deosebire de cei din zonele rurale care au posibilitatea de a cultiva pe parcelele lor. Deosebit de dezavantajaţi sunt pensionarii cu dizabilităţi (18% din toţi pensionarii), care primesc o pensie medie de circa jumătate din pensia media a foştilor angajaţi publici.²⁰ Rata sărăciei în familiile pensionarilor este de 14,6%, ceea ce este de 1,3 ori mai mare decât media naţională.

O viaţă independentă, sigură şi sănătoasă la vârsta înaintată este posibilă doar pentru 54% din persoane. De asemenea, şi ceilalţi indicatori pentru calitatea vieţii persoanelor în vârstă în Moldova se află în urma valorilor UE-28 (UNFPA, 2016).

__________________________

¹⁶ Profile de Ţara BNT ale OMS, 2018

¹⁷ https://www.who.int/nmh/countries/mda_en.pdf?ua=1

¹⁸ https://population.un.org/wup/Countrv-Profiles/

¹⁹ https://www.md.undn.org/content/moldova/en/home/lihrary/huinan_development/nhdr-2016.html.p. 19

²⁰ https://www.md.undp.org/content/moldova/en/home/library/inclusive_growth/inequalities-in-urban-and-rural-moldova–beyond-incomes-and-aver.html

Tabelul 1: Compararea valorilor indicatorilor selectaţi referitor la calitatea vieţii vârstnicilor din UE şi din Moldova în 2016

Probleme principale în asistența primară și integrată pentru BNT, Sănătatea Publica și Promovarea Sănătății

În 2017, procesele reformelor în desfășurare s-au cumulat odată cu fuziunea Ministerului Sănătății cu Ministerul Muncii, Protecției Sociale și Familiei, într-o nouă structura: Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale (MSMPS). În ciuda nobilei intenții ca noua structura ar facilita colaborarea interdisciplinară intre sectoarele sănătății și cel social, nu s-a realizat o adevărată evoluție a acestei intenții la nivel național. Mai curîd, în contextul resurselor generale insuficiente, la nivel practic nu exista indicii despre colaborarea dintre aceste sectoare, în timp ce înțelegerea și viziunea legate de asistența integrată s-au dovedi limitate. În timpul Fazei I, acest lucru a făcut ca întregul pachet de colaborare medico-socială (asistenta integrata) să fie extrem de complex pentru a avansa la un nivel central, deși a fost realizată o implicare importantă la nivel raional și local.

În perioada 2016-2020, din cauza schimbării frecvente a puterii politice și a conducerii MSMPS, din păcate nu s-a realizat o linie continua de reformă a sistemului de sănătate. Promovata de trei dialoguri de politici conduse de OMS și MSMPS, instituționalizarea modelului de practica libera a fost introdusă în 2018 în contextul descentralizării asistentei medicale primare (AMP). Cu toate acestea, în ciuda așteptărilor legate de reforma, pînă acum nu s-a obținut rezultatele dorite referitor la creșterea rolului și imaginii medicului de familie în sistemul de sănătate, acoperirea zonelor cu medici de familie, în special a zonelor rurale, și nici nu a dus la îmbunătățirea calității serviciilor AMP.

Una dintre prioritățile cheie ale Fazei I a proiectului a fost consolidarea rolului asistenței medicale comunitare (Asistenței medicali comunitari) în echipa medicului de familie direcționată către mai multe servicii preventive legate de BNT-uri. În ciuda eforturilor depuse pentru abilitarea Asistenților medicali comunitari (AMC) (cadru de reglementare dezvoltat, evaluarea la nivel înalt a costurilor serviciilor AMC, elaborarea unui profil profesional și a unui standard pentru calificare) este nevoie de timp pentru a vedea potențialul AMC pus în practică și pentru ca acest cadru să obțină recunoaștere ca o resursă vitală de sănătate publică pentru îngrijirea sănătății comunitare. Mai mult, deși s-au făcut progrese, este necesară o claritate mai mare cu privire la rolul și funcțiile AMC-ului în echipa medicului de familie în raport cu alte servicii comunitare existente, cum ar fi sănătatea mintala, îngrijirea paliativa sau îngrijirea la domiciliu.

În Faza I, proiectul a reuşit să înceapă dezvoltarea capacităţilor referitor la protocoalele PEN (Pachetul de Intervenţii Esenţiale pentru BNT-uri) ale OMS pentru echipele mixte de medici de familie şi asistenţi medicali, ceea ce înseamnă că în raioanele pilot ale proiectului, furnizorii serviciilor de nivel mediu încep să-şi realizeze potenţialul maxim. în special, asistenţii medicali au început să ia un rol activ în: efectuarea examinărilor de monitorizare a pacienţilor în sala de triaj. înainte de vizita programată la medic; educarea pacienţilor în timpul vizitelor clinice şi în şedinţe educaţionale organizate în Şcoli pentru pacienţii cu diabet şi hipertensiune. Aceste eforturi ar trebui răspândite continuu în toată ţara. Cu toate acestea, acceptarea de către medicul de familie a unui nivel mai mare de independenţă a asistenţilor medicali trebuie încă cultivată.

"Şcolile pacientului" de diabet şi hipertensiune au funcţionat în instituţiile de AMP din întreaga ţară, fiind o inovaţie pozitivă. Proiectul a facilitat dezvoltarea pachetului educaţional standardizat (ghidul pentru pacienţi) pentru trei boli principale: boala ischemică cardiacă, hipertensiunea arterială şi diabetul şi a creat o reţea de educatori pentru Şcoala persoanei cu diabet. Cu toate acestea, prezenţa şi implicarea pacienţilor în aceste şcoli este foarte variabilă şi nu există stimulente ale sistemului pentru a-i motiva (de exemplu, preţuri reduse pentru medicamente). Conjugarea eforturilor instituţiilor de AMP şi de sănătate publică din raioane pentru a realiza o mai bună funcţionare a Şcolilor pentru pacienţi rămâne o provocare.

Evaluarea calităţii AMP a devenit foarte dificilă în contextul descentralizării, deoarece sistemul are capacitate limitată de monitorizare şi evaluare. Proiectul a început să introducă noi instrumente de asigurarea calităţii în practica AMP (evaluare colegială (cercuri de calitate)ca instrument de învăţare de la egal la egal, totuşi progresul a fost modest şi în ciuda evidenţelor, acesta nu este pe deplin apreciat de MSMPS şi nici de persoanele responsabile din domeniul educaţiei medicale ca modalitate alternativă de Educaţie Medicală Continuă (EMC). Nivelul scăzut de pregătire al managerilor AMP nu a contribuit la construirea unui mediu pozitiv pentru îmbunătăţirea calităţii. Capacităţile insuficiente pentru coordonarea proceselor de asigurare / management al calităţii la nivel central (Agenţia Naţională pentru Sănătate Publică (ANSP)), descentralizarea instituţiilor AMP, explică lipsa unei abordări sistemice asupra calităţii serviciilor în AMP, până acum. Acest aspect va fi abordat cu vigoare reînnoită în Faza a 2-a a Proiectului.

Monitorizarea calităţii serviciilor este, de asemenea, limitată şi de funcţionarea scăzută a Sistemului Informaţional de Sănătate (SIA AMP), care dispune de o colectare slabă de date şi de faza iniţială de dezvoltare a mai multor registre naţionale (pentru pacienţii diabetici, screening-ul cancerului de col uterin). Creat în 2013, programul a fost dezvoltat timp de doi ani, dar a fost pus în funcţiune doar în decembrie 2018 din cauza schimbărilor frecvente ale conducerii MSMPS. în decembrie 2019 a fost înfiinţat un grup de lucru pentru a oferi sprijin consultativ în dezvoltarea şi implementarea funcţiilor suplimentare ale SIA AMP. În Faza 1, proiectul Viaţa sănătoasă a efectuat o analiză a elaborării unui modul AMC ca parte a sistemului S1A AMP prin aplicaţie mobile, cu posibilitatea schimbului de date/introducerea comună a datelor cu Sistemul de Informaţii al Sectorului Social (SIAAS).

S-au depus eforturi considerabile în direcţia Acoperirii Medicale Universale (AMU), acoperirea AMP şi mecanisme de plată concepute să îmbunătăţească echitatea în alocarea resurselor. în ciuda faptului că au fost introduse stimulente suplimentare printr-un mecanism de "plată pentru performanţă" menite de a îmbunătăţi screening-ul şi gestionarea de bază a BNT-urilor la nivel de AMP, acoperirea financiară rămâne o provocare. Costul medicamentelor este principalul motiv pentru PEP ridicate (aprox. 73,5%), iar unele medicamente esenţiale lipsesc de pe lista medicamentelor compensate. O oportunitate reală pentru reducerea semnificativă a cheltuielilor PEP şi generarea de economii de costuri ar putea fi obţinută prin informarea corectă a populaţiei despre medicamente generice şi prin substituirea obligatorie a medicamentelor pentru BNT-uri cu cele generice.

Provocările existente cu care se confruntă sectorul AMP sunt în continuare agravate de îmbătrânirea forţei de muncă, deficitul atât a medicilor de familie, cât şi a asistenţilor medicali. În special în zonele rurale, şi de funcţionarea deficitară a sistemului informaţional SIA-AMP. Potrivit ANSP-ului, în 2019 existau 537 de posturi (existente pe hârtie), 378 de posturi erau ocupate şi doar 228 de persoane care erau angajate ca AMC.

Integrarea serviciilor

Integrarea este un test de maturitate în depăşirea viziunii sectoriale înguste în favoarea bunăstării persoanei. Pentru persoanele cu risc, sectoarele trebuie să îşi unească forţele pentru a face intervențiile mai eficiente. Până în prezent nu este clar dacă pandemia COVID-19 a ajutat sectoarele să vadă nivelul lor ridicat de interdependenţă sau, mai degrabă, le-a determinat să se retragă înapoi la mandatul lor de bază.

Reprezentanţii sectoarelor se concentrează mai degrabă pe acţiuni decât pe rezultatul de a îmbunătăţirii calitatea vieţii oamenilor. Schimbarea acestui accent este legată de o mai bună monitorizare a indivizilor în mediul lor natal. În procesul de integrare, în special în faza de proiectare a serviciului, este necesară o analiză periodică a eficienţei pentru ca intervenţiile să fie ajustate pentru a obţine cele mai bune rezultate. Flexibilitatea intervenţiilor sectoriale adaptate necesităţilor locale este elementul cheie pentru integrare.

Din păcate, la nivel local nu există o reţea consolidată de sprijin comunitar, iar ca rezultat, în special localităţile cu acces limitat la servicii sunt afectate. Prin urmare, determinarea rolului AMC ca element de bază pentru integrare este necesară pentru consolidarea reţelei de sprijin comunitar. În prezent, AMC -uleste angajat, în multe cazuri, pe jumătate de normă, nu desfăşoară activităţi în comunitate, în special cele de prevenire. E necesară schimbarea paradigmei şi reorientarea măsurilor curative la domiciliu cu cele de prevenire şi promovare a sănătăţii pe baza evaluării necesităţilor. Prin schimbarea paradigmei, accesul universal la servicii va fi asigurat prin concentrarea atenţiei asupra beneficiarilor.

Utilizarea procedurilor de lucru şi a instrumentelor comune, inclusiv accesul comun la informaţii, sunt elemente cheie pentru integrarea serviciilor. Integrarea riscă să rămână un concept teoretic dacă managementul de caz nu este utilizat, dacă furnizorii de servicii nu participă fizic la furnizarea de servicii şi dacă nu există acces la baze de date comune. Realizarea de progrese în aceste domenii comune şi proceduri comune de lucru vor contribui la utilizarea eficientă a resurselor între sectoare.

În ciuda provocărilor, proiectul a reuşit să înfiinţeze un grup de lucru integrat care va fi menţinut în continuare, proiectul a conceptualizat serviciile comunitare integrate (medico-sociale), cu accent pe consolidarea funcţiei AMC şi pilotat acest concept. Procesul de implicare a sectoarelor în integrare diferă în cadrul pilotării, reprezentanţii sectorului social jucând un rol mai activ în aplicarea în practică a noii abordări. Aceste pilotări vor fi consolidate şi extinse în Faza a 2-a. Instrumentele comune (criterii de bunăstare, cartografierea necesităţilor comunităţii, managementul de caz) vor fi dezvoltate prin includerea elementelor de reabilitare şi îngrijire la domiciliu (ajustarea mediului de viaţă, cantină mobilă, igiena corpului şi curăţenia, etc.).

Sănătatea Publică şi Promovarea Sănătăţii

În Moldova persistă o înţelegere destul de tradiţională a sănătăţii publice axată pe bolile infecţioase, pregătire de urgenţă în sănătatea publică şi inspecţie. Managementul şi prevenirea BNT-urilor sunt domenii de lucru relativ noi în toate instituţiile de sănătate (sănătate publică, AMP, spitale etc.). Din cauza reformării domeniului de sănătate publică, există o lipsă de resurse la toate nivelurile: resurse umane, infrastructură şi finanţare. Mai mult, conducerea din domeniul sănătăţii publice şi distribuţia puterii între niveluri s-au schimbat în contextul reformei din sănătatea publică. Lipsa resurselor umane a devenit critică în teritoriile administrative, unde există capacităţi foarte limitate pentru prevenirea BNT-urilor şi promovarea sănătăţii.

În 2018 proiectul a realizat o evaluare a capacităţilor de promovare a sănătăţii iar raportul final a arătat o lipsă clară de înţelegere, motivaţie, capacitate şi resurse pentru promovarea sănătăţii. Până în prezent, conceptul rămâne destul de declarativ şi există o lipsă de implementare practică. Participarea societăţii civile şi a ONG-urilor la planificarea şi implementarea activităţilor de promovare a sănătăţii este utilizată în mod diferit în diferite raioane, din păcate fără o abordare sistemică şi luând frecvent un format formal, de sus în jos.

Există o colaborare limitată între raioanele din aceeaşi regiune geografică a ţării în domeniul promovării sănătăţii. Programele Teritoriale de Sănătate Publică axate pe factori de risc comune pentru BNT-uri, inclusiv în promovarea sănătăţii, sunt pregătite şi aprobate de consiliile raionale respective, dar există resurse financiare foarte limitate pentru implementare. Eficacitatea programelor de promovare a sănătăţii depinde de locaţia AMP (de exemplu, în municipalitate, centrul raionului versus o comunitate mică). Există o implicare limitată a sectorului social în promovarea sănătăţii, în special în cazul grupurilor vulnerabile. De fapt, chiar şi angajaţii din domeniul sănătăţii consideră că sănătatea publică nu este o prioritate guvernamentală. La nivelul municipalităţilor există o lipsă de înţelegere şi interes pentru promovarea sănătăţii. Unii reprezentanţi ai generaţiei de aur sau de vârstă mijlocie a personalului din sănătatea publică au tendinţa de a rezista schimbării, inclusiv rezistă la abordări moderne de promovare a sănătăţii şi schimbări de comportament.

În general, există o lipsă de coordonare a promovării sănătăţii în cadrul sistemului de sănătate, chiar dacă există un Program Naţional de Promovare a Sănătăţii şi ANSP-ul există cu mandatul de a supraveghea implementarea naţională. Obiectivele şi mandatul Consiliului Raional pentru Sănătate Publică (CRSP) sunt exercitate în mod diferit, în funcţie de conducerea politică şi profesională. În unele cazuri se pune accentul mai mare pe coordonare în sectorul sănătăţii,în alte cazuri, şi există câteva exemple bune, se accentuează colaborarea şi acţiunile intersectoriale pentru sănătate publică.

Promovarea sănătăţii este prea des percepută ca însemnând activităţi de informare, educaţie pentru sănătate prin lecţii, conversaţii interpersonale cu pacienţii, etc. Nu se ştie dacă activităţile de informare îi motivează pe pacienţi să îşi schimbe comportamentul sau dacă le permite şi îi susţine să devină conştienţi de rolul comportamentului lor în menţinerea sănătăţii. Mai mult. chiar şi astfel de activităţi de educaţie şi informare pentru sănătate nu sunt adesea evaluate în mod sistematic, astfel încât impactul şi eficacitatea lor sunt puţin înţelese. Nu se cunoaşte dacă activităţile de informare îi motivează pe pacienţi să îşi schimbe comportamentul sau dacă le permite şi îi susţine să devină conştienţi de rolul comportamentului lor în menţinerea propriei sănătăţi. Există o opinie larg răspândită conform căreia promovarea sănătăţii ar trebui să fie gestionată de instituţiile medicale şi de cei care lucrează în domeniul sănătăţii. Această opinie duce la implicarea redusă a sectorului educaţional, care are pregătire şi abilităţi didactice. Angajaţii din sectorul social sunt implicaţi într-o oarecare măsură în activităţile de promovare a sănătăţii, dar nu au expertiza necesară, în cel mai bun caz activitatea lor vine ca un suport la eforturile medicului de familie.

Crearea CRSP a fost făcută cu scopul de a promova colaborarea multisectorială, pentru a menţine starea de sănătate publică din raion. Cu toate acestea, reprezentanţii autorităţilor publice locale (APL) nu au o înţelegere clară a rolului lor în promovarea sănătăţii, deoarece consideră că medicii sunt experţi în sănătate şi ei trebuie să abordeze acest subiect  în primul rând. Până în prezent, colaborarea multisectorială rămâne o acţiune subdezvoltată.

În multe cazuri, orice activitate de promovare a sănătăţii copiază pur şi simplu planul naţional din Programul Naţional de Promovare a Sănătăţii şi îl aplică la nivel local, fără a ţine seama de particularităţile epidemiologice, demografice, sociale ale raionului şi satelor. Mai mult, există o lipsă de planificare, implementare şi evaluare bazată pe evidenţe a activităţilor de promovare a sănătăţii şi. deşi au fost elaborate Profiluri de sănătate, acestea nu sunt utilizate în mod sistematic.

În cele din urmă, comportamentul populaţiei de a se preocupa de sănătate continuă să fie caracterizat de încredere sporită în asistenţa spitalicească şi asistenţa specializată, simţul redus al responsabilităţii asupra propriei sănătăţi şi abilitarea redusă a indivizilor pentru auto-îngrijire şi autoeducare referitor la sănătate. Comportamentul de a se preocupa de sănătate reflectă, de asemenea, diferenţiale clare bazate pe gen, atât în ceea ce priveşte comportamentele riscante (de exemplu, consum mai mare de tutun şi alcool în rândul bărbaţilor), cât şi comportamentul de a se preocupa de sănătate (de exemplu, bărbaţi au tendinţa de a se preocupa mai puţin). Aceste tipare comportamentale a duc provocări în calea eforturilor de mobilizarea comunităţii pentru sănătate şi necesită noi abordări pentru a transforma atitudinea existentă a comunităţii într-o atitudine puternic concentrată pe sănătate.

Analiza părţilor interesate: Promotorii şi inhibatorii schimbării

Analiza părţilor interesate (stakeholderi)

O analiză extinsă a părţilor interesate a fost efectuată în etapa de pregătire a Fazei a 2-a de Proiect. Părţile interesate sunt persoane, grupuri de persoane sau instituţii care au o "miză" în proiect, care pot influenţa sau pot fi influenţaţi de proiect şi de activităţile sale sau de către schimbările introduse, fie pe termen scurt sau lung. In cadrul pregătirii acestui Document de Proiect, a fost realizată o evaluare completă a părţilor interesate care include peste 30 de părţi sau grupuri de părţi interesate, această evaluare fiind rezumată mai jos şi poate fi accesată integral în Anexă.

Parteneri-chcie: La nivel naţional, pentru coordonarea şi dezvoltarea politicilor majore şi a strategiilor, lista partenerilor include: MSMPS, ANSP. Compania Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAM), Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale. Agenţia Naţională de Asistenţă Socială, precum şi alte ministere care au un rol dejucat în reducerea riscului de BNT în populaţie (de exemplu. Ministerele Educaţiei, Culturii şi Cercetării; Agriculturii, Dezvoltării Regionale şi Mediului etc.).

Părţile interesate primare: Acest grup de părţi interesate, precum şi beneficiarii lor primari şi secundari, sunt direct implicaţi în proiect, printr-o abordare de facilitare, cu contribuţii de consolidarea capacităţii, suport pentru management, îmbunătăţirea calităţii, planificare, monitorizare şi cicluri de evaluare, mecanisme colegiale si altele. Această listă de părţi interesate include:

Managerii instituţiilor de AMP, echipele medicului de familie, autorităţile publice raionale şi comunitare, consiliile raionale de sănătate publică, departamentele de asistenţă socială şi protecţia familiei şi furnizorii de servicii sociale (serviciu de asistenţă socială comunitară şi serviciu de sprijin familial, servicii sociale de îngrijire la domiciliu, asistenţă personală, centre comunitare). Congresul autorităţilor locale din Moldova (CALM), asociaţiile profesionale (Asociaţia Medicilor de familie, de Nursing); Asociaţiile de pacienţi şi familiilor acestora, ONG-uri, OSC. In plus, includem aici şi alţi actori cheie din sectorul de sănătate, implicaţi atât prin sprijinul elveţian, cât şi în afara acestui cadru: Biroul pe Ţară al OMS, Proiectul AMU al Băncii Mondiale, Proiectul de screening al cancerului de col uterin al UNFPA, Proiectul de sănătate mintală, Proiectul Generaţie sănătoasă etc.

Părţi interesate secundare: Acest grup de părţi interesate include instituţii care susţin reformele în sectorul mai larg de sănătate şi care vor juca un rol în reducerea riscului de BNT-uri în populaţie. Acestea includ: alte organizaţii de implementare, precum Crucea Roşie Elveţiană şi partenerii săi, precum şi alţi donatori şi proiectele lor (UE, Delegaţia UE şi Comisia UE în Republica Moldova); jurnalişti şi companii mass-media moldoveneşti; alte ministere decât cele enumerate mai sus (de exemplu, de finanţe, justiţie etc.), Institutul de iniţiative rurale, Agenţia de E-guvernare şi parteneri privaţi, de ex. actori digitali etc. Considerăm, de asemenea, aici toate organizaţiile care oferă expertiză proiectului, inclusiv conexiuni din alte proiecte de consolidare a AMP şi combatere a BNT-urilor finanţate de SDC, de ex. în Kosovo, Albania şi Ucraina.

Părţile interesate cu interese legitime-aşa-numiţii "actori veto" care pot avea interese diferite sau pot fi afectaţi negativ de proiect. Activităţile proiectului vor viza în principal instituţiile de sănătate publică, sectorul AMP şi sectorul asistenţei sociale. Acest lucru înseamnă că relaţiile proiectului cu nivelurile superioare de asistenţă vor trebui tratate în mod sensibil - mai ales atunci când încurajăm oamenii să recurgă la servicii de screening şi alte servicii, deoarece nivelurile mai ridicate de referire trebuie să poată răspunde cazurilor identificate. In ceea ce priveşte consolidarea capacităţilor, proiectul se angajează în abordări de instruire şi ghidare bazate pe competenţe, pe care unele instituţii naţionale de formare încă nu le oferă. Acreditarea materialului de instruire poate necesita un dialog şi o cooperare adecvată.

În cazul principalelor intervenţii multisectoriale de sănătate publică "Best buys", acestea tind să se opună adesea intereselor comerciale legitime, de ex. industria şi unii cetăţeni se vor opune creşterii taxelor pe tutun, zahăr şi alcool sau limitărilor de marketing (de ex, pentru fast food, limitarea orelor de vânzare a băuturilor alcoolice, restricţii privind băuturile dulci în şcoli etc.). Există interese divergente între ministere (de exemplu, venituri mai mari din impozitul pe tutun pentru Ministerul Finanţelor comparativ cu scăderea forţei de muncă în industria tutunului pentru Ministerul Agriculturii, Dezvoltării Regionale şi Mediului) şi între sănătate versus partenerii comerciali (de exemplu, MSMPS şi industria alimentară). Proiectul are o înţelegere solidă a economiei politice a BNT-urilor şi va construi coaliţii şi alianţe pentru a pleda ca resursele să fie investite în BNT-uri. Părţile interesate din acest grup includ: spitale şi specialişti regionali şi locali; instituţii naţionale de formare, asistenţă medicală de urgenţă în spitale, industria şi anumite grupuri de lobby în ceea ce priveşte economia politică mai largă a BNT-urilor.

Figura 4 de mai jos prezintă unii dintre principalii actori şi cât de mult vor fi asociaţi, monitorizaţi, informaţi/menţinuţi mulţumiţi. Pe baza acesteia, proiectul a pregătit o analiză anticipată a promotorilor şi inhibatorilor cheie ce se opun schimbării.

Figura 4: Grila influenţă-interes a analizei părţilor interesate

Promotorii şi inhibatorii schimbării în BNT-uri, AMP, Asistenţa Integrată, Sănătatea Publică

Un factor esenţial promotor va fi entuziasmul pentru schimbare în Republica Moldova, precum şi progresul în reformele generale - în administraţia publică, în descentralizare şi în sănătate. Proiectul se va orienta către instituţii, furnizori, comunităţi, pacienţi şi cetăţeni, ca să lucreze împreună într-un spirit de parteneriat şi dezvoltare eficientă, împărtăşind cunoştinţe şi bune practici, actori care sunt gata să prindă oportunitatea de a utiliza noi abordări pentru îmbunătăţirea prevenirii BNT-urilor, controlul şi gestionarea bolilor.

Promotorii principali ai schimbării includ:

Colaborarea strânsă cu Guvernul Moldovei, MSMPS (Direcţiile Politici în domeniile AMP, SP şi Asistenţă Socială), ANSP, Agenţia Naţională de Asistenţă Socială, CNAM, Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale ca parteneri cheie ai proiectului şi continuarea unei abordări de parteneriat bazat pe deschidere şi încredere. Vom pleda pentru BNT-uri şi vom căuta să includem şi alte sectoare, în special Ministerul Educaţiei, Culturii şi Cercetării, Ministerul Agriculturii, Dezvoltării Regionale şi Mediului, Agenţia Naţională pentru Siguranţa Alimentelor şi vom promova reactivarea unui comisii multisectoriale sau ceva similar pentru a stimula un progres mai larg în combaterea BNT-urilor.

Colaborarea continuă cu alţi donatori şi proiecte va crea sinergii importante pentru facilitarea schimbării. Cel mai remarcabil este faptul că proiectul va colabora apropiat cu Biroul de Ţară al OMS şi cu proiectul Băncii Mondiale privind AMU, printre altele. Aceste colaborări vin în plus la legăturile ce vor fi create în cadrul portofoliilor mai largi de sănătate şi guvernantă susţinute de Elveţia. În coordonare cu SDC, personalul proiectului se va implica în şedinţe de schimb de informaţii şi coordonare ale donatorilor.

Existenţa noului Program naţional privind BNT şi a Planului de acţiuni, aliniată la Strategia de Dezvoltare a Sectorului de Sănătate din Moldova, este un alt element care plasează BNT pe agenda națională deoarece se va baza pe instrumentele dezvoltate, abordări centrate-pe-persoană şi sensibile la gen, ancorându-le astfel mai robust în peisajul de politici. Proiectul va continua să se concentreze pe aplicarea în practică a celor mai recente evidenţe la nivel raional şi comunitar, analizând oricare provocare sau blocaj create şi asigurând un flux circular de feedback înapoi la nivel naţional pentru orice adaptări necesare. Proiectul va face legătura între experţi internaţionali şi regionali şi partenerii acestui proiect, astfel încât să poată exista un schimb de cunoştinţe şi lecţii învăţate.

Progresul important al Moldovei către un sistem de AMP orientat către medicina de familie formează o bază solidă pe care Faza a 2-a a proiectului poate să continue să dezvolte, mai ales după rezidenţa acumulată în a preveni, detecta şi răspunde la pandemia Covid-19. Această experienţă este extrem de valoroasă şi anticipăm că vom găsim,în noile raioane, furnizori de AMP deschişi şi dispuşi să înveţe despre noile abordări, cunoştinţe şi modele, inclusiv prin abordări "de la egal la egal′" cu raioanele care au participat în Faza 1 de proiect. Relaţiile cu instituţiile de învăţământ cum ar fi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie, Colegiile Medicale, Şcoala de Management în Sănătate Publică vor fi consolidate în continuare, precum şi legăturile cu Asociaţiile profesionale.

În ceea ce priveşte asistenţa integrată, vom facilita extinderea în continuare în noile raioane, a modelului , pilot din Faza 1 a proiectului, în funcţie de interesul de la nivel raional, APL şi comunitate. In ceea ce priveşte consolidarea utilizării managementul de caz pentru a asigura pacienţilor o îngrijire uniformă, promotorii schimbării vor fi asistenţii sociali, personalul AMP şi AMC care sunt în prima linie şi sunt martori a eficienţei şi a beneficiilor la nivel de pacient care pot fi câştigate prin lucrul în echipă.

Principala platformă a eforturilor multisectoriale pentru promovarea sănătăţii la nivel raional o constituie Consiliul Teritorial de Sănătate Publică (CTSP). în faza următoare se va pune mai mult accent pe consolidarea acestei structuri pentru a juca un rol mai decisiv, nu doar consultativ, în cadrul Consiliul raional. Implicarea reprezentanţilor sectorului social în componenţa CTSP-ului este obligatorie, iar proiectul va facilita ca acest lucru să se întâmple în realitate în raioanele sale pilot.

Progresele Moldovei în TI şi digitalizare, inclusiv în sectorul sănătăţii, au avut sprijinul diferiţilor donatori şi a dus la înfiinţarea unei Agenţii de E-guvernare. în ultimii ani, MSMPS a dezvoltat şi a implementat diverse sisteme de informaţii în domeniul sănătăţii care acoperă câteva domenii, cum ar fi asistenţa primară şi specializată ambulatorie, asistenţa spitalicească şi asistenţa socială. În prezent, Banca Mondială susţine MSMPS în crearea unor funcţii suplimentare ale sistemului SIA AMP şi în interoperabilitatea acestuia cu alte sisteme. Aceste eforturi pot face sinergie cu ideile prezentate în Prodoc legate de schimbul de date între sectoare, posibila digitalizare a ghidurilor clinice cu algoritmi de susţinere a deciziei, e-learning, şi utilizarea potenţială a instrumentelor digitale pentru marketing social şi comunicare privind schimbarea comportamentului.

Mass-media este o industrie în creştere în Moldova şi există multe agenţii foarte talentate, cu experienţă în domeniul sănătăţii şi cel social, care vor fi valorificate de proiect de campaniile de promovare a sănătăţii şi de marketing social. Pe baza capacităţilor consolidate de comunicare strategică ale ANSP-ului şi a colaborării create cu mass-media, vor fi promovate educaţia în domeniul sănătăţii şi lucru depus pentru a satisface aşteptările indivizilor şi comunităţilor referitor la informaţii fiabile despre sănătate.

Energia care rezultă din încurajarea parteneriatelor la nivelul APL şi al societăţii civile va oferi un nou impuls de promovare a schimbării către comunităţi sănătoase. Deşi este dificil de a schimba comportamente înrădăcinate în oameni, deşi sunt riscante, şi deşi este o provocare să schimbi normele de gen, abilitarea comunităţii şi implicarea ei în activităţi pentru sănătate vor rămâne cheia de promovare a noilor modele de comportamente care apreciază sănătatea. Inovaţiile sociale, precum Programul de mare succes de Autogestionare a Bolilor Cronice, continuă să sc extindă în mod natural graţie numeroaselor cereri la nivel comunitar şi vor fi instituţionalizate treptat. Prin valorificare a experienţei pozitive a celor mai performante comunităţi sănătoase, proiectul va oferi suport continuu persoanelor cu BNT ca acestea să devină "actori în propria lor sănătate" prin schimbul de experienţă, prin susţinerea şi încurajarea altor pacienţi să adopte abordări inovatoare, să înţeleagă şi să interacţioneze mai bine cu alţi oamenii şi comunităţi şi să-i ajute să soluţioneze practicile nesănătoase şi nesigure.

Valorificarea lecţiilor învăţate clin largul portofoliul elveţian în domeniul sănătăţii şi descentralizării - va declanşa schimbul de multe experienţe bogate. De asemenea, vom încuraja schimbul cu alte proiecte SDC axate pe AMP clin Kosovo, Albania, Ucraina şi nu numai.

Inhibatorii schimbării:

După cum a fost evidenţiat în analiza părţilor interesate, există, de asemenea, "actori veto" în domeniul mai larg al BNT-urilor, actori care au interese puternice să menţină situaţia actuală şi care cel mai probabil vor fi contrar schimbării. Se anticipează că unii inhibatori cheie vor fi:

Provocarea de a realiza abordarea "sănătatea în toate politicile" atunci când alte sectoare percep sănătatea şi prevenirea BNT-urilor ca fiind responsabilitatea exclusivă a sectorului de sănătate. Această percepţie va inhiba cel mai probabil, orice schimbare, în special la nivel naţional. Pentru a atenua acest lucru, proiectul se va concentra mai degrabă pe nivelurile raionale şi comunitare, va lucra cu liderii locali şi, în acelaşi timp, va căuta campioni care să pot aduna împrejurul lor alţi oameni, pentru această cauză.

Un posibil pericol suplimentar ar putea fi dacă s-ar separa MSMPS înapoi în două ministere, ceea ce va submina progresul înregistrat, în special în ceea ce priveşte integrarea serviciilor sociale şi de sănătate.

Capacităţile instituţionale limitate pot să imobilizeze schimbarea şi. de asemenea, să fie o piedică în abordarea de facilitare a proiectului. Acest aspect va fi atenuat prin colaborarea cu instituţiile naţionale cu care sunt încheiate acorduri. Prin ghidarea lor şi prin oferirea indiciilor asupra instituţionalizarea paşilor întreprinşi, partenerul naţional va avea experienţa de a fi în "rolul Liderului" astfel având ocazia să înveţe mai mult decât dacă ar fi avut doar "rolul Observatorului".

Rămâne adevărat în continuare că furnizorilor de AMP Ic lipsesc competenţe şi abilităţi, în parte din cauza naturii limitate a învăţării bazate pe probleme. Necesităţile complexe ale pacienţilor cu BNT-uri care suferă de multi-morbidităţi şi vulnerabilitate socială sunt dificile. în timp ce AMP percepe anumite aspecte ale managementului de caz ca o muncă suplimentară cu o nuanţă socială. Fără noi abordări şi mai multă muncă în echipă, progresul este probabil să fie lent şi furnizorii de AMP ar putea să îşi piardă motivaţia şi interesul.

Unii furnizori de AMP mai vârstnici sunt rezistenţi la abordări progresive, cum ar fi învăţarea şi schimbul de la egal la egal. Furnizorii formali de EMC percep învăţarea de la egal la egal ca un pericol pentru ei înşişi şi sunt împotriva descentralizării procesului de educaţie. Schimbarea mentalităţilor necesită investiţii pe termen lung şi răbdare.

Există un risc real ca Administraţia Publică Locală să nu fie interesată de problemele de sănătate şi aspecte ale BNT-urilor şi, prin urinare, să împiedice schimbarea. În noile raioane, proiectul se va angaja mai întâi în activităţi de advocacy pentru a le câştiga interesul. Tot aici intenţia este de a căuta campioni care sunt gata să creeze schimbarea şi odată ce au făcut câţiva paşi să fie dispuşi să includă alte APL şi comunităţi pentru a fi martori la primii paşi şi pentru a discuta.

În cele din urmă, eşecul de a obţine acces deplin la cele mai vulnerabile persoane ar putea, de asemenea, să împiedice schimbarea. Îîn general, întregul efort de a include pe cei mai excluşi şi vulnerabili este o provocare. Proiectul va investi aici atenţia necesară pentru a clarifica conceptul vulnerabilităţii, cele mai bune practici pentru reducerea numărului de persoane excluse şi care este cea mai bună modalitate de lucru, având în vedere capacităţile locale limitate exacerbate de situaţia creată de Covid-19.

Cadrul juridic şi de politici, naţional şi internaţional

Republica Moldova este dedicată să îndeplinească Agenda 2030, Obiectivele de Dezvoltare Durabilă (ODD) şi în special AMU.

BNT în Agenda globală de dezvoltare durabilă

La nivel global, cele 17 ODD şi 169 de ţinte acoperă trei dimensiuni (economică, socială şi de mediu). Obiectivul 3 este "Asigurarea unei vieţi sănătoase şi promovarea bunăstării tuturor la toate vârstele" şi - aşa cum se arată în Figura 5gura 5 - Alianţa BNT demonstrează modul în care BNT-urile traversează de fapt întreaga agendă.

Figura 5: ODD-uri şi relaţia lor cu BNT-urile

Tabelul 2 arată obiectivele şi indicatorii cei mai relevanţi pentru BNT-uri²³.

Tabelul 2: Obiectivele şi indicatorii ODD-uri relevanţi pentru BNT-uri

În ceea ce priveşte egalitatea de gen, Moldova şi-a asumat angajamente internaţionale şi naţionale prin ratificarea Convenţiei privind Eliminarea tuturor Formelor de Discriminare împotriva Femeilor (CEDAW). De la adaptarea sa în Legea nr.5 privind Egalitatea de Şanse pentru Bărbaţi şi Femei în 2006, o serie de Strategii naţionale şi planuri de acţiuni au promovat egalitatea de gen. Măsuri legale speciale au fost introduse în 2016 printr-o cotă de 40% pentru fiecare sex în cabinetele şi listele electorale şi prin dispoziţii privind concediul de paternitate, împreună cu interzicerea publicităţii sexiste. Cu toate acestea, aplicarea în practică a măsurilor de egalitate între femei şi bărbaţi rămâne în urmă. Femeile încă se confruntă cu discriminări şi inegalităţi în viaţa socială, economică şi politică, iar reprezentarea lor în politica din Moldova şi luarea de decizii rămâne sub nivelele de referinţă internaţionale²⁴.

Deşi s-au înregistrat progrese în reducerea mortalităţii materne şi infantile, acestea rămân ridicate în comparaţie cu ţările vecine. Au fost puse la dispoziţia publicului programe de combatere a cancerului, axate pe cancerul de sân şi de col uterin, şi testări de mamografie atât în capitală cât şi în afara ei. Deşi femeile şi bărbaţii au acces formal egal la servicii medicale, asigurări în medicină şi programe de sănătate de stat, corupţia şi plăţile PEP formale şi informale pot împiedica accesul, în special în zonele rurale. A fost elaborată o Strategie de Combatere a Corupţiei în Sistemul de Sănătate şi o listă a serviciilor medicale acoperite de asigurările în medicină a fost împărţită populaţiei. Cu toate acestea, protecţia femeilor pensionate şi femeilor vârstnice împotriva sărăciei; accesul femeilor rome la sistemul de protecţie socială şi beneficii şi succesele în incluziunea socială a femeilor cu dizabilităţi rămân domenii transversale, cu loc pentru îmbunătăţiri suplimentare²⁵.

În ceea ce priveşte E-guvernarea, Guvernul Moldovei a înregistrat, de asemenea, progrese majore prin înfiinţarea unei Agenţii de Guvernare Electronică, cu care se va căuta interconexsiuni.

În cadrul sectorului de sănătate, în ultimul deceniu, MSMPS a făcut progrese în stabilirea unui cadru juridic şi de politici extins şi bine dezvoltat, relevant pentru controlul BNT-urilor. Sub dirijarea administrării guvernamentale şi cu sprijinul partenerilor de dezvoltare, au fost iniţiate, elaborate, aprobate o serie de politici (legi, strategii şi programe naţionale), iar unele dintre acestea se află în faza de implementare.

___________________________

²³ Transformarea Lumii noastre: Agenda 2030 pentru Dezvoltare Durabilă. Rezoluţie adoptată de Adunarea Generală la data de 25.09.201 o/L. I )| 70/1.

²⁴ UN Women. (2020). Egalitatea de Gen in Moldova. Extras din https://moldova.umvonien.org/en/munca-noasira/gender-equality-in-moldova

²⁵ OHCHR. (2020). Violenţa împotriva femeilor, stereotipuri și diferenţa de plată pe genuri în centrul diagnostic

Boxa 1 de mai jos prezintă o trecere în revistă a principalelor legi, strategii naţionale şi programe relevante pentru BNT şi sănătatea publică.

Boxa 1: Prezentarea generală a politicilor naţionale şi a cadrului de reglementare pentru BNT

Legea privind Supravegherea de Stat a Sănătăţii Publice²⁶ (nr.10 din 03.05.2009 actualizată în 2020) instituie cadrul organizatoric şi condiţiile generale pentru sănătatea publică, şi stabileşte domeniile prioritare pentru sănătatea publică şi rolurile, responsabilităţile şi competenţele fiecărui actor: Guvernul, Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale, ANSP, APL-urile precum şi drepturile şi responsabilităţile persoanelor fizice şi juridice. Printre diferitele funcţii în domeniul sănătăţii publice, sunt descrise şi atribuite funcţiile referitoare Ia sănătatea nutriţională, promovarea sănătăţii, prevenirea şi controlul BNT-urilor.

Legea privind controlul tutunului²⁷ (nr.124 din 29.05.2015) introduce prevederile Convenţiei-cadru a OMS privind controlul tutunului, şi anume:

• Reglementarea ingredientelor, condiţiile privind etichetarea produselor din tutun (avertismentele de sănătate trebuie să ocupe întreaga suprafaţă rezervată lor)

• Interzicerea completă a publicităţii şi a promovării comerciale

• Interzicerea completă a fumatului în spaţiile publice închise şi în spaţiile publice în aer liber

• Interzicerea completă a parteneriatului cu industria tutunului şi a subvenţionării industriei tutunului

• Stabilirea rolurilor sistemului de sănătate publică de a monitoriza calitatea aerului

• Sporirea numărului de măsuri de reducere a dependenţei de tutun şi stimularea renunţării la fumat.

Din iunie 2016 a intrat în vigoare interzicerea fumatului în spaţiile publice închise şi din ianuarie 2018, noile condiţii privind etichetarea produselor din tutun.

În cadrul Acordului de Colaborare Bienală 2016-2017 dintre MSMPS şi OMS / Europa în cadrul proiectului "Sprijin pentru consolidarea guvernanţei şi dialogului despre politici în sectorul de sănătate - Faza a 2-a" finanţat în comun de OMS şi SDC au fost organizate trei dialoguri despre politici privind implementarea reformei AMP. Ca urmare a acestei activităţi, legea care reglementează activitatea AMP prin stabilirea "Practicii libere a medicului de familie" a fost aprobată de Guvernul Republicii Moldova în octombrie 2018²⁸.

Strategia Naţională de Dezvoltare Moldova 2030 (SND 2030) a fost aprobată de Guvern în iunie 2020, aceasta stabileşte priorităţile sectoriale pe termen lung şi are drept scop îmbunătăţirea calităţii vieţii cetăţenilor. Obiectivul strategiei este concentrarea politicilor publice din Republica Moldova asupra problemelor, intereselor şi aspiraţiilor oamenilor în baza a patru piloni principali: a) economie durabilă şi incluzivă; b) capital uman şi social robust; c) instituţii oneste şi eficiente şi d) mediu sănătos. Pentru a dezvolta sectoarele menţionate până în 2030, au fost agreate zece ODD la nivel naţional, printre care garantarea unei educaţii de calitate, asigurarea unei guvernări eficiente, îmbunătăţirea accesului la infrastructură şi îmbunătăţirea condiţiilor de muncă. Printre cele cinci priorităţi de bază ale SND-ului este asigurarea dreptului fundamental la cea mai bună sănătate fizică şi mentală:

• Implementarea unei abordări holistice în politicile de asistenţă medicală, care va include intervenţii la toate nivelurile de politici cu impact asupra stării de sănătate a populaţiei, în special în învăţământul preşcolar, primar şi secundar, asistenţa pentru grupurile vulnerabile, condiţii de viaţă şi de muncă, producţie, comerţ şi consumul de produse alimentare, alcool şi tutun, mediu, transport public.

• Promovarea continuă a unui stil de viaţă sănătos, astfel încât oamenii să accepte o responsabilitate mai mare pentru propria sănătate prin eforturi de educaţie pentru sănătate, în special în centrele educaţionale şi de formare, precum şi prin implementarea măsurilor preventive, în special în AMP.

• Asigurarea AMU prin reforma sistemului de servicii medicale, astfel încât acesta să satisfacă în mod eficient necesităţile de asistenţă medicală ale populaţiei.

SND "Moldova 2030" va permite ţării să implementeze în timp şi în mod eficient Agenda pentru Dezvoltare Durabilă 2030 şi Acordul de Asociere UE-Moldova. în august 2019. Cabinetul de Miniştri condus de Maia Sandu a decis să retragă din Parlament proiectul de lege pentru aprobarea SND Moldova- 2030, cu scopul de a-1 adapta la noua viziune politică pentru a fi aprobat de către toţi factorii responsabili şi implicaţi în implementarea prevederilor strategiei.

Pentru a asigura coerenţa politicilor pentru ODD-uri. SND "Moldova 2030" se bazează pe Cadrul de Cooperare pentru Dezvoltare Durabilă al ONU şi Planul Global de Acţiuni pentru Vieţi Sănătoase şi Bunăstare pentru Toţi "Colaborare mai puternică, sănătate mai bună"²⁹.

__________________________

²⁶ Parlamentul Republicii Moldova. Legea nr.10 din 03.02.2009 privind supravegherea de stat a sănătăţii publice. Monitorul Oficial nr.67, art.183, în vigoare din 03.05.2009. http://lex.justice.md/md/331169/

²⁷ Parlamentul Republicii Moldova. Legea nr.124 din 29.05.2015 privind controlul tutunului. Monitorul Oficial nr.185-189, art.374, în vigoare din 17.09.2015. http://lex.justice.md/md/359825/

²⁸ Government of the Republic of Moldova. Resolution No. 988 from 10.10.2018 on the approval of the Rules for organization of primary health care. Published in Monitorul official on 19.10.2018 no.398-399. article no.1052 and Parliament of the Republic of Moldova. Law no. 191 from 27.07.2018 on amendments to some legislative acts. Published: 08-24-2018 in Monitorul Oficial No. 321-332 Article No. 535

²⁹ The Global Aetion Plan for Healthy Lives and Well-being for AII. "Stronger collahoration better health: https://www.who.int/publications-detail/stronger-collaboration-better-health-global-action-plan-for-healthy-lives-and-well-being-for-all

Strategia pentru Sănătate şi Bunăstare a Republicii Moldova 2030 ar trebui să contribuie la realizarea ODD-urilor ţării. Domeniile de acţiune ale strategiei includ: Sănătate publică, prestarea serviciilor de sănătate, medicamente şi dispozitive medicale, resurse umane pentru sănătate şi finanţarea sănătăţii. Principalele direcţii strategice din Sănătatea Publică se concentrează pe reducerea poverii bolilor transmisibile şi netransmisibile, îmbunătăţirea activităţilor de promovare a sănătăţii şi a activităţii intersectoriale, precum şi îmbunătăţirea performanţelor ANSP-ului - proiectul fiind puternic aliniat la toate aceste eforturi.

Reformele Republicii Moldova în domeniul sănătăţii sunt ghidate de două politici cheie. Politica Naţională de Sănătate 2007-2021 şi Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate 2008-2017:

Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova (pentru 2007-2021)³⁰ are următoarele obiective generale: majorarea speranţei de viaţă la naştere şi sporirea duratei de viaţă sănătoasă: asigurarea calităţii vieţii şi reducerea diferenţelor în termeni de sănătate pentru toate grupurile sociale; consolidarea parteneriatului intersectorial vizând fortificarea sănătăţii populaţiei; sporirea responsabilităţii individului pentru propria sănătate. Controlul BNT-urilor este bine acoperit, şi câteva capitole conţin factorii de risc şi managementul BNT-urilor.

_____________________________

³⁰ Guvernul Republicii Moldova. Decizia nr.886/06.08.2007 referitor la Aprobarea Politicii Naţionale de Sănătate

Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate în perioada 2008-2017³¹ este structurată în jurul consolidării pilonilor sistemului de sănătate: dirijare, finanţare, generare de resurse şi prestarea asistenţei medicale, care sunt necesare pentru realizarea cu succes a oricărei intervenţii, având ca scop îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, sporirea nivelului de protecţie financiară în accesarea serviciilor de sănătate şi creşterea capacităţii de răspuns a sistemului la aşteptările populaţiei. Obiectivele strategiei sunt îmbunătăţirea continuă a sănătăţii populaţiei, oferirea unei protecţii mai bune împotriva riscurilor financiare legate de sănătate şi creşterea satisfacţiei legată de servicii, precum şi eliminarea inechităţilor în distribuţia şi utilizarea acestor servicii şi asigurarea durabilităţii pe termen lung a rezultatelor.

________________________

³¹ Guvernul Republicii Moldova. Decizia nr 1471/24.12.2007 referitor la Aprobarea Strategiei Naţionale de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate pentru 2008-2017.  http://lex.justice.md/md/326615/

Strategia Naţională de Prevenire şi Control al Bolilor Netransmisibile pentru anii 2012-2020³² are scopul de a reduce semnificativ povara bolilor netransmisibile şi evitarea deceselor premature prin implementarea unor acţiuni integrate, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi sporirea speranţei de viaţă sănătoasă. Unul dintre obiectivele generale ale Strategiei este reducerea cu 17% a poverii BNT-urilor până în anul 2020 (2% pe an). Strategia stabileşte 11 obiective specifice, care sunt mai degrabă priorităţile principale: (1) dezvoltarea unui mecanism multisectorial; (2) dezvoltarea planului de prevenire şi control al BNT- urilor; (3) controlul factorilor de risc şi depistarea precoce; (4) educaţia pentru sănătate în şcoli; (5) implementarea Convenţiei-cadru a OMS privind Controlul Tutunului, Cartei Europene pentru Combaterea Obezităţii, prevenirea abuzului de alcool, promovarea activităţii fizice, promovarea alimentaţiei sănătoase precum şi prevenirea poluării; (6) asigurarea unei infrastructuri adecvate a sistemului de sănătate publică; (7) intervenţii primare şi secundare de prevenire; (8) creşterea accesului populaţiei la serviciile de sănătate; (9) parteneriate durabile în prestarea serviciilor geriatrice: (10) tehnologii informaţionale de colectare a datelor; (11) un sistem de înaltă calitate de monitorizare a BNT-urilor şi a factorilor de risc. Implementarea Strategiei s-a realizat prin Planul Naţional de Acţiuni pentru anii 2016-2020.

Împreună cu MSMPS şi ANSP, proiectul intenţionează să sprijine dezvoltarea noului Program Naţional privind Controlul şi Prevenirea BNT-urilor şi a Planului Naţional de Acţiuni pentru implementarea acesteia pentru perioada 2021-2025, cu accentul principal pc prioritizarea implementării intervenţiilor "Best buys". în acest scop, este creat un Grup de lucru, compus din experţi relevanţi inclusiv din Biroul de Ţară al OMS.

________________________________

³² Parlamentul Republicii Moldova. Decizia nr.182/12.04.2012 referitor la Aprobarea Strategiei Naţionale de Prevenire şi Control al BNT-urilor pentru anii 2012-2020. Monitorul Oficial nr.126-129 art.412, Intră in vigoare la data de 12.04.2012. http://lex.justice.md/

Strategia Naţională de Sănătate Publică pentru anii 2014-2020³³ stabileşte 9 domenii prioritare de intervenţie pentru a atinge scopul de îmbunătăţire a sănătăţii populaţiei, reducere a inechităţilor în sănătate prin consolidarea Serviciului de Supraveghere de Stat a Sănătăţii Publice (SSSSP):

1. Supravegherea sănătăţii populaţiei

2. Urgenţe de sănătate publică

3. Protecţia sănătăţii

4. Promovarea sănătăţii

5. Prevenirea şi depistarea precoce a bolilor

6. Asigurarea guvernării în sănătate

7. Asigurarea sistemului de Sănătate publică cu resurse umane competente şi suficiente

8. Structura organizaţională şi finanţarea Serviciului de Supraveghere de Stat a Sănătăţii Publice

9. Cercetarea ştiinţifică în Sănătate publică

Fiecare dintre aceste priorităţi descrie problemele identificate, obiectivele specifice, sarcinile de lucru şi acţiunile strategice. Planul de acţiuni conţine costurile şi stabileşte termenele de realizare, părţile responsabile şi indicatorii de monitorizare.

O descriere detaliată a programelor legate de BNT-uri este furnizată în Anexă.

_____________________________

³³ Guvernul Republicii Moldova. Decizia nr.1032/20.12.2013 referitor la Aprobarea Strategiei Naţionale în Sănătate Publica 2014-2020. Monitorul Oficial 304-310. art.1139. httn://lex.justice.md/

Implementarea

Politicile descrise mai sus demonstrează angajamentul politic de a aborda din ce în ce mai mult BNT prin intermediul unor strategii bazate pe evidenţe şi abordări multisectoriale, dar aceste documente trebuie implementate şi operaţionalizate, precum şi monitorizate în mod corespunzător³⁴.

MSMPS este în proces de a standardiza abordarea privind monitorizarea şi evaluarea fiecărui program naţional, a fiecărei evaluări şi revizuiri, precum şi monitorizarea implementării acestora, recunoscând punctele slabe ale procesului actual de implementare şi monitorizare. Aceasta este o arie în care proiectul poate oferi, de asemenea, un anumit sprijin în domenii specifice, şi în plus utilizează datele dezagregate ori de câte ori este posibil, deoarece acestea sunt încă prea frecvent trecute cu vederea.

Cercetările privind BNT şi factorii determinanţi nu sunt prioritizate în mod corespunzător şi fondurile publice nu sunt aliniate la aceste priorităţi. Capacitatea internă de elaborare a politicilor publice a MSMPS şi ANSP este destul de limitată din cauza deficitului de cadre şi a fluctuaţiei mari a personalului, iar în aceste condiţii, multe dintre programele naţionale sunt elaborate de centre specializate (cum ar fi Institutul de Cardiologie sau Institutul Oncologic), fiind acordată o importanţă mai mare tratamentului BNT-urilor, iar măsurile de prevenire şi depistare precoce fiind mai puţin descrise şi asigurate cu resurse.

După cum este menţionat mai jos, monitorizarea actualizată a cheltuielilor din cadrul programelor naţionale în domeniul sănătăţii, pe categorii, şi prezentarea rapoartelor publice nu se face în mod sistematic. Una dintre persoanele importante intervievate, fost angajat al MSMPS, a declarat că raportarea este deseori declarativă şi formală, fără o recunoaştere adecvată a provocărilor şi a rezultatelor reale.

2. TEORIA SCHIMBĂRII

Viziunea

Viziunea Proiectului "Viaţa Sănătoasă reducerea poverii BNT" este că Moldova îşi atinge obiectivul AMU 2030 şi ţintele ODD-urilor legate de sănătate, şi că cetăţenii ţării se bucură de o sănătate şi bunăstare mult mai bună. Obiectivul proiectului este:

Schimbarea Ia nivel de rezultat

Pentru a-şi atinge obiectivul, proiectul lucrează la atingerea a trei rezultate axate pe:

1) Instituţiile naţionale şi cadrul de politici pentru BNT şi promovarea sănătăţii

2) Furnizarea de servicii pentru prevenirea şi gestionarea BNT

3) Oamenii îşi asumă responsabilitatea pentru propria sănătate, îşi cer drepturile şi responsabilizarea factorilor de decizie

2.1.1 Rezultatul 1: Instituţiile naţionale de sănătate promovează "Best buys" ale OMS şi lucrează într-un mod intersectorial, bazat pe evidenţe, pentru a spori cunoştinţele despre sănătate ale populaţiei.

Rezultatul propus nr.1 se concentrează în primul rând pe facilitarea aspectelor de politici naţionale şi advocacy legat de BNT pentru ca atenţia politică să fie acordată BNT-urilor şi intervenţiilor "best buys" ale OMS cu potenţialul lor de a salva un număr mare de vieţi³⁵. În conformitate cu Biroul pe Ţară al OMS, proiectul va consolida conducerea pentru implementarea multisectorială a noului Program Naţional pentru BNT-uri şi a Planului de acţiuni.

__________________

³⁵ 2019 OMS Salvarea vieţilor în Moldova: Sursa: https://wwvw.who.int/nmh/countries/mda_en.pdf?ua=l

Mai mult decât atât, proiectul va continua să consolideze capacitatea instituţională şi tehnică a instituţiilor naţionale pentru a crea leadership-ul şi puterea de convocare necesare pentru colaborarea multisectorială, pentru a facilita ca ANSP-ul să devină membru al Alianţei BNT şi pentru a asigura organizarea de campanii naţionale de comunicare semnificative, ghidate prin abordări de marketing social, ce sunt desfăşurate pentru a spori educaţia pentru sănătate a populaţiei. Se va baza pe cele mai recente cunoştinţe de Promovarea Sănătăţii (NICE, 2017), inclusiv pe evidenţe de ultimă generaţie în crearea mesajelor relevante pentru tot ciclul vieţii; elaborarea de intervenţii specifice genului (ţintite) pentru a implica mai eficient bărbaţii şi pentru a promova sănătatea intr-o varietate de contexte (la locul de muncă, în şcoli etc.).

În această fază, proiectul va susţine MSMPS şi CNAM să pledeze pentru protecţia financiară a populaţiei cu BNT-uri legate în principal de substituirea obligatorie a medicamentelor anti-hipertensive originale cu medicamentele generice de cel mai mic preţ cu aceeaşi entitate chimică şi doză. Acest lucru va sprijini eforturile Guvernului Republicii Moldova spre o AMU pentru asigurarea accesului la servicii de calitate şi accesibile la preţ, prin implementarea reformelor care reduc inechităţile, sporesc accesul la servicii şi medicamente, promovează eficienţa şi îmbunătăţesc protecţia financiară. De asemenea, acest lucru va avea un impact asupra pacienţilor cu BNT, evitând co-plata, oferind o mai bună echitate şi o mai bună aderenţă la tratament.

De asemenea, proiectul va continua să menţină avantajul strategic de aplicare în practică a evidenţelor şi a politicilor naţionale printr-o "abordare de jos în sus′" şi. în aşa mod, va consolida fluxul circular de comunicare înapoi spre nivelul naţional.

2.1.2 Rezultatul 2: Serviciile integrate calitative, susţinute de regulamente şi de instruirea prestatorilor de servicii, îmbunătăţesc prevenirea şi gestionarea BNT-urilor

În ceea ce priveşte AMP, proiectul va valorifica eforturile ţării de a consolida medicina de familie şi va facilita îmbunătăţiri suplimentare în calitatea prevenirii, detectării şi gestionării BNT-urilor. Acest lucru va fi realizat printr-o cartografiere a tuturor serviciilor incluse în Protocoalele Naţionale BNT şi revizuirea diviziunii muncii. Proiectul va colabora cu asociaţiile profesionale pentru a consolida rolurile angajaţilor AMP (medici de familie, asistenţi medicali, AMC etc.) şi pentru a consolida rolul AMC ca o extindere a AMP la nivel comunitar. în special pentru asigurarea Promovării Sănătăţii, acţiuni de prevenire, monitorizarea bunăstării pacientului. Mai mult, în baza recomandărilor din evaluare, proiectul va îmbunătăţi interacţiunile dintre prestator-pacient pentru o mai mare aderenţă la tratament, management de caz, pentru a reduce referirile nejustificate în cazul episoadelor acute şi pentru a asigura o colaborare eficientă cu serviciile conexe pentru pacienţii cu BNT-uri.

De asemenea, proiectul va continua să faciliteze adoptarea protocoalelor PEN în practica clinică, inclusiv prin includerea lor în instruirea prin rezidenţiat şi educaţie medicală continuă a medicilor de familie cu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie. în ceea ce priveşte EMC, proiectul va colabora strâns cu asociaţiile profesionale şi va promova în mod activ un sistem de management al calităţii în asistenţa medicală primară, inclusiv grupuri ′‘de la egal la egal" pentru personalul AMP pentru a face schimb de experienţă şi provocări legate de implementarea PEN-urilor, managementul calităţii şi alte subiecte relevante.

Mai mult, conceptul de Asistenţă Comunitară Integrată (având la bază o colaborare medico-socială) va fi consolidat pe baza lecţiilor învăţate până acum. Aceasta va implica dezvoltarea reglementărilor ce ar sprijini conceptul, extinderea instruirii adaptate pentru AMC şi modalitatea de a introduce integrarea atât în educaţia personalului din domeniul sănătăţii, cât şi cel social, pentru a construi o înţelegere comună a conceptelor şi terminologiilor.

2.1.3 Rezultatul 3: Bărbaţii si femeile îşi asumă responsabilitatea pentru propria sănătate, îşi solicită drepturile şi cer factorilor de decizie să fie responsabili de a ajunge chiar şi la cei mai vulnerabili pacienţi cu BNT

În conformitate cu strategia "Sănătatea în toate politicile", rolul APL-urilor în elaborarea politicilor locale şi a mediilor de viaţă care să favorizeze sănătatea, va fi consolidat. împreună, APL-urile şi OSC- urile vor forma coaliţii bazate pe comunitate care vor lua măsuri comune pentru sănătate şi consolidarea responsabilizării pentru luarea deciziilor locale. Un mic program de granturi va finanţa activităţi de Promovarea Sănătăţii în sat, activităţi ce demonstrează parteneriat şi angajament egal din partea APL-ului şi a grupurilor societăţii civile şi care abordează priorităţi definite în comun, bazate şi pe indicatorii Profilului de Sănătate în sinergie cu Rezultatul nr.1. Aceste activităţi de Promovarea Sănătăţii vor include dezvoltarea unui program sustenabil a seminarelor de educaţie pentru sănătate care sunt sensibile la diferite nivele de cunoştinţe despre sănătate şi la diverse medii de viaţă ale grupurilor lor ţintă, inclusiv pentru elevii şcolilor profesionale. Acestea vor susţine oamenii să îşi asume o mai mare şi mai activă responsabilitate pentru propria sănătate. În mod specific, se vor aborda subiecte cum ar fi explicaţii specifice ale bolilor cronice (hipertensiune arterială, diabet), alimentaţie, dizabilităţi abuz de substanţe, dar şi auto-în griji re şi gestionarea stresului - permiţând o interconectare mai puternică cu Proiectul de Sănătate Mintală, precum şi cu alte proiecte finanţate de AEDC/SDC.

Mai mult, proiectul va facilita extinderea asistenţei integrate la nivel de comunitate, cu un accent special pe acoperirea celor mai vulnerabili. în acest context, liderii locali şi reprezentanţii comunităţii vor fi abilitaţi să solicite servicii de calitate, să ofere reacţia lor cu privire la calitatea serviciilor şi de a responsabiliza pe cei din autorităţi de a respecta drepturile la sănătate şi bunăstare. În cele din urmă, vom creşte competenţele şi auto-eficacitatea pacienţilor prin extinderea Programului de Autogestionare a Bolilor Cronice (PAGBC)³⁶. Acesta capacitează pacienţi să gestioneze mai bine consecinţele afecţiunilor lor asupra vieţii de zi cu zi, să îmbunătăţească practicile de auto-îngrijire şi să treacă mai uşor prin sistemul de sănătate atunci când solicită asistenţă. PAGBC poate fi, de asemenea, conceput pentru a include îngrijitorii pacienţilor - care sunt adesea membri ai familiei - consolidând astfel sistemul de suport al întregii familii.

La fel ca în faza I, proiectul va opera printr-o Unitate de Facilitare a Proiectului (UFP) în baza acordului de proiect ce urmează să fie semnat de AEDC şi MSMPS din Moldova. Principii de bază ale implementării includ: de a creşte angajamentul naţional puternic care s-a dezvoltat în timpul Fazei I; de a plasa comunitatea în centrul logicii intervenţiei; de a îmbunătăţi calitatea serviciilor primare integrate; de a consolida rolului autorităţilor locale; de a implementa Planurile locale de acţiuni în domeniul sănătăţii şi de a asigura complementaritatea cu intervenţiile altor donatori.

Grupul țintă de beneficiari

În Tabelul 3 oferim mai multe detalii despre grupurile ţintă de beneficiari ai proiectului

Tabelul 3: grupurile ţintă ale proiectului şi caracteristicile acestora

Înţelegerea vulnerabilităţii

Proiectul aplică o definiţie largă a vulnerabilităţii pentru a include toate persoanele care se confruntă cu provocări pentru a accesa serviciile esenţiale BNT. Persoanele afectate de BNT sunt adesea stigmatizate din cauza problemelor lor de sănătate care duc la vulnerabilitate socială. Prejudecăţile societăţii legate de BNT-uri (sănătate mintală, obezitate etc.) influenţează comportamentele în aspect negativ asupra sănătăţii cu detectarea întârziată a BNT, în timp ce afecţiunile de sănătate mintală, cum ar fi depresia, stresul post-traumatic, pot accelera şi mai mult riscul de BNT. BNT-urile pot duce la dizabilităţi sau la incapacitatea de muncă, cauzând o vulnerabilitate economică. Proiectul vizează aceste grupuri vulnerabile, în special cu intervenţii de asistenţă integrată şi cele la nivel comunitar.

Datele de intrare (input-urile) ale Proiectului

In toate rezultatele, modalităţile de implicare ale proiectului includ:

• Pledoarie (advocacy) şi dialoguri de politici

• Consolidarea capacităţilor

• Dezvoltarea capacităţii instituţionale descentralizate în colaborare multisectorială

• Ancorarea inovaţiilor şi a noilor abordări, inclusiv asistenţă integrată centrată-pe-persoană, Profiluri de Sănătate ale OMS, e-sănătate etc.

• Sprijin pentru planificarea, coordonarea şi parteneriatele bazate pe date

• Generarea evidenţelor din aplicarea în practică a politicilor la nivel local şi de a dispune date solide pentru a completa cadrul logistic (Logframe)

Parcursuri pentru schimbare - de la date de intrare (input-uri) la rezultate intermediare

Această Teorie a Schimbării (TaS) se bazează pe mai multe căi spre schimbare de la aporturile/input-urile proiectului la rezultatele intermediare:

Parcursul pentru instituţiile naţionale de sănătateîntr-un mod multisectorial şi bazat pe evidenţe

Pentru a construi instituţii puternice, este imperativ să se acorde atenţie dezvoltării organizaţionale şi căutării de soluţii durabile, în special în ceea ce priveşte resursele şi finanţarea. Proiectul a promovat o abordare bazată-pe-evidenţe a BNT-urilor, în Faza 1. Pe măsură ce beneficiile au devenit mai clare, în elaborarea noului Program privind BNT-uri, MSMPS şi ANSP se referă la: Planul Global de Acţiuni al OMS privind prevenirea şi controlul BNT-urilor, cele mai recente evidenţe privind comunicarea, schimbarea comportamentului şi planificarea sănătăţii (Profilurile OMS), noua Strategie de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate, precum şi propria experienţă a Moldovei cu aceste abordări. Pentru a consolida dimensiunea multisectorială, în special în ceea ce priveşte intervenţiile Best Buys se va considera şi implicarea şi rolul pro-activ al altor ministere relevante (Educaţie. Cultură şi Sport, Agricultură, Dezvoltare Regională si Mediu etc.) si organizaţii (Agenţia Naţională pentru Siguranţa Alimentelor (ANSA)).

Proiectul va colabora cu partenerii naţionali pentru a continua instruirea legată de activitatea de advocacy pentru BNT şi va continua să aplice recomandările de politici în implementarea de politici şi practică. Acest lucru va contribui la asigurarea faptului că BNT rămân în fruntea agendei guvernamentale şi pot depăşi situaţiile în care documentele de politică există, dar sunt puţin implementate pe la periferie. Prin menţinerea unui flux circular de feedback/comunicare în dialogul despre politici şi prin dezvoltarea instituţională vizibilă şi astfel măsurabilă, instituţiile naţionale vor fi consolidate pentru a adapta practic cadrul de reglementare, pentru a îmbunătăţi coordonarea activităţilor intersectoriale şi pentru a facilita planificarea descentralizată a acţiunilor de sănătate. Mai mult, această cale va contribui la luarea deciziilor şi la coordonarea la nivel naţional, întrucât reprezintă ciclul de învăţare şi inovare al proiectului, ce asigură ca evidenţele şi cunoştinţele generate sunt redate/transmise înapoi factorilor de luare a deciziilor şi de reglementare, permiţând de asemenea ca informaţia să fie absorbită de diferite niveluri în sisteme. Procesele de schimbare pot fi iniţiate cel mai uşor la nivel raional şi comunitar atunci când cei implicaţi au un interes activ pentru a îmbunătăţi situaţia. Prin urmare, se va acorda atenţie Consiliilor Teritoriale intersectoriale de Sănătate Publică şi eforturilor ea acestea să devină mai funcţionale. Acest lucru încurajează crearea unui mediu propice pentru asistenţa şi prevenirea BNT-urilor să fie integrată şi centrată-pe-persoană, iar oamenii din Moldova să se implice mai mult în probleme legate de sănătatea lor, sporind astfel nivelul lor de cunoştinţe în materie de sănătate.

Prin aprobarea cadrului de reglementare privind AMC, MSMPS va pleda continuu ca AMC-ulsă joace un rol pro-activ în comunitate ca şi manager de caz, asigurând conexiuni cu diferiţi furnizori de servicii pentru a răspunde necesităţilor pacienţilor şi aducând intervenţiile Best Buys direct la beneficiari.

Parcursul pentru servicii integrate calitative

Prin consolidarea capacităţii personalului AMP. inclusiv prin instruire on-line, folosind o abordare de formare a formatorilor (FaF), utilizarea standardelor clinice şi de management bazate pe evidenţe şi introducerea celor mai recente ghiduri precum PEN - luând în considerare elemente ale bunăstării generale şi determinanţi sociali ai sănătăţii, proiectul contribuie la îmbunătăţirea comprehensivităţii şi a calităţii prestării serviciilor. Mai mult, zonele deficienţelor de calitate care continuă să fie dezvăluite prin intermediul sondajului de la finalull Faze, vor fi abordate la nivel de unitate.

Consolidarea capacităţilor se aliniază la consolidarea medicului de familie şi echipei de asistenţi medicali, inclusiv AMC, şi rotaţia sarcinilor de lucru. Acest lucru va crea o cultură a calităţii care este promovată în continuare de o combinaţie de mecanisme pentru managementul calităţii şi de evaluare colegială, precum şi de schimbul de bune practici. Pentru ca serviciile să fie mai accesibile şi să asigure identificarea şi intervenţia timpurie, proiectul va promova proceduri clare de referire şi monitorizare, şi va îmbunătăţi interacţiunea între nivelurile de asistenţă şi reduce episoadele acute la pacienţii cronici.

Cadrul aprobat pentru AMC şi de reglementare a asistenţei integrate vor contribui la actualizarea cadrului de reglementare existent al sistemului AMP în general, cu clarificarea rolurilor întregii echipe a medicului de familie şi a altor furnizori de servicii medicale din raioane/comunităţi. În lumina acestor evoluţii, această cale de schimbare va disemina cunoştinţele despre aceste noi abordări (de exemplu, servicii integrate de asistenţă, outreach) şi va facilita instituţionalizarea acestora în programele de instruire ale instituţiilor de învăţământ. Urmând principiile "asistenţei centrate pe persoană" abordarea asistenţei integrate mobilizează resurse multiple la nivel raional şi comunitar pentru a stabili un pachet de asistenţă cît mai cuprinzător şi o calitate mai bună a vieţii pentru bolnavii cronici. Aceasta include introducerea unei abordări de management a cazului şi utilizarea altor instrumente comune pentru sănătate, servicii sociale şi complementare la nivel raional şi comunitar.

Facilitând consolidarea resurselor informaţionale existente în AMP (modulul eAMC) şi interconectarea sistemelor informaţionale existente ale sectoarelor de sănătate şi social, se va asigura o colaborare eficientă a sectoarelor la nivel naţional şi local. Sistemele informaţionale integrate, utilizând digital izarea, au un potenţial vast de îmbunătăţire a asistenţei medicale pentru pacienţii cronici, si a monitorizării şi planificării.

Parcursul pentru abilitarea comunităţii şi pacientului

Proiectul crează capacităţi de leadership ale coaliţiilor comunitare selectate şi a factorilor de decizie locali pentru a identifica necesităţile locale de sănătate în baza evidențelor şi a priorităţilor relevante la nivel local şi pentru a facilita acţiunea condusă-de-comunitate pentru sănătate şi bunăstare. Mai mult, va încuraja eforturile de creştere a capacităţii de evaluare a necesităţilor, interpretare şi analiză a datelor. În conformitate cu abordarea Sănătatea-în-Toate-Politicile şi în efortul de a consolida rolului APL, proiectul facilitează un parteneriat egal între factorii de decizie şi cetăţeni în ceea ce priveşte Promovarea Sănătăţii pentru conducerea locală a acţiunii colective. În special APL va fi consolidat pentru a coordona Serviciile Integrate de Sănătate Centrate-pe-persoană (SISCPP) la nivel local, inclusiv cunoştinţe despre dezvoltarea resurselor comunitare, bugetele partajate şi gestionarea datelor.

Conştientizarea drepturilor pacienţilor şi stabilirea mecanismelor de feedback (de exemplu, planificare participativă, cercetare de implementare, participare comunitară) ajută la adaptarea serviciilor locale de asistenţă şi a activităţilor participative de Promovarea Sănătăţii la necesităţile oamenilor şi la monitorizarea abilitării comunităţii în materie de sănătate. Această cale creează comunităţi puternice/abilitate, ce sunt mai receptive la servicii şi mesaje de sănătate publică, care sunt adaptate necesităţilor lor.

Prin aducerea informaţiilor fiabile despre sănătate cât mai aproape de comunităţile îndepărtate şi de grupurile marginalizate, precum şi prin dezvoltarea competenţelor de auto-gestionare în rândul pacienţilor cronici, proiectul îmbunătăţeşte calitatea vieţii/bunăstării pacientului şi aduce schimbări în viaţa chiar şi celor mai vulnerabili.

Produse şi repere

Logica noastră generală de intervenţie se bazează şi consolidează progresul naţional. în orice moment, vom fi ghidaţi de o înţelegere aprofundată a poverii locale a BNT-urilor, a principalilor factori de risc şi a factorilor determinanţi mai largi, cu accent pe durabilitate, echitate şi acces.

Vom lucra în conformitate cu evoluţia Teoriei Schimbării (a se vedea figura 7 de mai sus) la nivel naţional, raional şi comunitar. Punând la dispoziţie un sistem robust de monitorizare şi evaluare, vom demonstra valoarea proiectului atât în ceea ce priveşte schimbarea nivelului de impact, cât şi raportul calitate-preţ (vezi 5 Resurse).

Pentru a obţine rezultatul 1 legat de instituţiile naţionale şi de mediul politic, vom urmări îndeplinirea a trei produse:

Figura 6: Rezultatul 1: Produse la nivel naţional şi la nivel de politici

2.1.4 Produsul 1: Instituţiile naţionale sunt sprijinite pentru a crea un cadru propice pentru intervenţiile "best buys" ale OMS

Instituţiile naţionale vor fi capacitate în conformitate cu noul Program naţional pentru BNT-uri şi Planul de Acţiuni şi de a promova intervenţiile best buys ale OMS, inclusiv politicile de reducere a cererii de produse nesănătoase, cum ar fi tutunul, alcoolul şi alimentele nesănătoase (de exemplu, băuturile carbogazoase), reformularea produselor alimentare (de exemplu, scăderea conţinutului de sare sau zahăr din alimentele fabricate), restricţionarea reclamării alimentelor nesănătoase (de exemplu, interzicerea şi restricţionarea publicităţii produselor din tutun sau alcool) etc.³⁷

Victoriile rapide pot include abordarea lacunelor legislative sau a lacunelor în ceea ce priveşte reducerea cererii de tutun şi alcool, colaborarea cu reţelele de magazine pentru etichetarea alimentelor sănătoase şi reducerea cantităţilor de sare, zahăr, grăsimi trans sau grăsimi saturate utilizate în anumite alimente etc. Cu toate acestea, aceste aspecte necesită participarea directă a altor sectoare, nu doar cel de sănătate şi necesită existenţa unui comitet multisectorial la nivel înalt destul de implicat sau a unui grup de lucru. Prin urmare, va fi nevoie să se convină în ce situaţii proiectul în sine şi ce situaţii alţi actori sunt cel mai bine poziţionaţi pentru a oferi suportul necesar.

Pentru a actualiza noul Program naţional pentru BNT-uri şi Planul de Acţiuni, proiectul colaborează cu autorităţile naţionale de sănătate (MSMPS, ANSP) şi Biroul pe ţară al OMS. Acest lucru va contribui la consolidarea în continuare a capacităţilor ANSP în dezvoltarea politicilor şi a structurilor sale descentralizate, de asemenea şi în coordonarea continuă a colaborării multisectoriale pentru aplicarea în practică a acţiunilor propuse.

____________________________

³⁷ Appendix 3 of the WHO plan of action for NCD 2013-2020

2.1.5 Produsul 2: Specialiştii în Promovarea Sănătăţii sunt abilitaţi în tehnici moderne de Promovarea Sănătăţii şi schimbarea comportamentului

Proiectul va continua să faciliteze sprijinul acordat ANSP-ului pe baza evaluării necesităţilor de capacitate efectuate în ultimul an al Fazei 1. Această evaluare s-a axat în special pe Promovarea Sănătăţii şi schimbarea comportamentului. Planul instituţional de consolidare a capacităţilor rezultat în urma evaluării, urmăreşte să consolideze rolurile şi responsabilităţile generale pentru promovarea sănătăţii, prevenirea primară, secundară şi terţiară. În plus. Programul Naţional de Promovarea Sănătăţii ar trebui să fie actualizat şi să se acorde un accent continuu campaniilor de comunicare, inclusiv celor cu un subiect mai larg, de ex. referitor la dreptul la sănătate, importanţa medicamentelor generice.

Vor fi de asemenea oferite sesiuni de consolidarea capacităţilor specifice în promovarea sănătăţii şi schimbarea comportamentului - instituţiilor de sănătate publică. în special ANSP-ului şi altor actori (de ex, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie, instituţiile naţionale de formare, asociaţiile de pacienţi etc.) pe baza celor mai recente evidenţe, teorii şi modele (NICF 2007)³⁸. Punerea la dispoziţie a evidenţelor va facilita faptul că Promovarea Sănătăţii adoptă o abordare mai modernă şi este îndreptată către schimbări comportamentale specifice şi măsurabile. Acest lucru va fi încercat prin instituţionalizarea noului curs de formare dezvoltat de un grup naţional de lucru, în Faza 1.

Se va acorda o atenţie sporită prevenirii BNT-urilor şi promovării sănătăţii în cadrul AMP-ului, sub coordonarea ANSP-ului. Colaborarea dintre structurile descentralizate ale ANSP şi AMC ca extindere a AMP în comunităţi, aşa cum a fost pilotat în Faza I. va fi încurajată în continuare.

______________________

³⁸ https://www.nice.org.uk/guidance/ph6/chapier/2-Considerations

2.1.6 Produsul 3: Profilurile de sănătate sunt utilizate ca bază pentru planificarea şi implementarea activităţilor în sănătatea publică (planuri de acţiuni)

În ceea ce priveşte Profilurile de sănătate şi Planurile de acţiuni multisectoriale. acestea sunt concepute pentru a spori vizibilitatea sănătăţii ca domeniu de acţiune multisectorială şi pentru a împuternici factorii de decizie să identifice acţiuni preventive la nivelul determinanţilor de sănătate, să sensibilizeze populaţia referitor la riscul BNT-urilor şi să sporească schimbarea de comportament şi solicitarea asistenţei.

Proiectul va spori implicarea angajamentul politic prin facilitarea unei revizuiri participative a indicatorilor actuali şi a dezagregării. De asemenea, va continua să dezvolte capacitatea metodologică a ANSP-ului, astfel încât nivelul naţional să poată sprijini CRSP în planificarea, monitorizarea şi evaluarea rezultatelor raionale în materie de sănătate şi pentru identificarea practicilor de îmbunătăţire bine-direcţionate. Se va stabili şi valorifica legătura dintre personalul AMP în aspect de necesităţi de servicii, cu încorporarea necesităţilor de servicii în materie de sănătate publică.

Mai mult, profilurile raionale/locale de sănătate vor fi diseminate în formate accesibile. Aceasta poate include digitalizarea colectării şi analizei datelor printr-o continuare a legăturii cu experienţa şi expertiza Estoniei (a se vedea Boxa 2 de mai jos).

Boxa 2: Exemplu de dezvoltare a Profilurilor Locale de Sănătate în Estonia

Pentru a obţine Rezultatul 2 privind serviciile integrate, proiectul va urmări realizarea a 3 produse:

Figura 7: Rezultatul 2: Produse privind servicii integrate

2.1.7 Produsul 4: Cadrul de reglementare este ajustat (plan vertical) pentru a facilita asistenţa integrată în comunitate centrată pe pacient (plan orizontal)

În ceea ce priveşte integrarea pe verticală: proiectul va promova integrarea AMP cu asistenţa specializată şi spitalicească şi va facilita o înţelegere comună a termenilor, traseul pacientului şi managementul de caz. Vom facilita dezvoltarea şi pilotarea instrumentelor pentru diferitele etape (evaluare, plan de asistenţă, listă de monitorizare/verificare, referire la serviciile specializate şi înapoi la AMP pentru monitorizare continuă etc.).

În ceea ce priveşte integrarea pe orizontală: Regulamentul privind integrarea serviciilor, aprobat de consiliile raionale în 3 raioane pilot la sfârşitul fazei 1, va fi promovat către MSMPS pentru aprobare în faza 2. Aceasta va sta la baza extinderii numărului de locaţii cu centre de asistenţă integrată. Vom implica, de asemenea, şi farmaciile în aceste activităţi pe subiecte legate de importanţa genericelor, precum şi de aderarea pacientului la tratament.

Bazându-se pe progresul ţării în domeniul TIC şi digitalizării, sistemul existent de TI va fi extins cu un modul AMC pentru a îmbunătăţi prevenirea şi gestionarea BNT-urilor, luând în considerare şi comunicarea cu sistemul existent deTI din sectorul social sau potenţialul unui registru pentru pacienţii cu BNT-uri. În timp ce datele sectoriale limitează colaborarea furnizorilor de servicii, datele bazate pe cazuri vor facilita gestionarea cazurilor complexe şi vor reduce duplicarea serviciilor.

Dezvoltarea modulului de TI pentru AMC ca parte a SIAAMP are potenţialul de a contribui la integrarea verticală prin monitorizarea referirilor pacienţilor între nivelurile de AMP, cel cu servicii specializate şi înapoi la AMP, pentru monitorizarea post-intervenţie.

2.1.8 Produsul 5: Medicii de familie, AMC, AM şi AS sunt instruiţi în asistenţa cazurilor de BNT şi managementul de caz

Folosindu-se strâns de munca depusă la nivel naţional pentru a adopta abordările recomandate de OMS pentru BNT-uri, accentul va tl pus pe transpunerea abordărilor conceptuale în practică pentru a satisface mai bine necesităţile diferitelor grupuri de pacienţi, aşa cum sunt definite în Tabelul 3 (de exemplu, cei cu risc de BNT şi cei cu BNT clinic).

Extinderea unor astfel de instrumente necesită o strategie coerentă de consolidare a capacităţilor, de asemenea, e necesar de a acorda atenţie consolidării lucrului în echipă şi a abilităţilor de comunicare pacient-furnizor. Instruirile PEN, precum şi modulele de formare pentru AMC axate pe BNT-uri, vor urma o abordare descentralizată şi vor monitoriza cum se pretează noile abordări în practică - folosind abilităţile şi instruirea-bazată-pe-competenţe şi învăţarea-bazată-pc-probleme. În special, AM şi AMC înscrişi în programul de instruire privind managementul de caz vor ar fi abilitaţi să urmeze planurile de asistenţă.

Sunt necesare interacţiuni importante cu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie, Colegiile medicale, instituţiile de asistenţă socială pentru a asigura integrarea măsurilor de consolidare a capacităţilor în învăţământul pre-serviciu/universitar, formarea postuniversitară şi dezvoltarea profesională continuă a profesioniştilor din domeniul sănătăţii şi cel social. În special medicii de familie şi asistenţii medicali. Aici vom colabora şi cu Asociaţia Medicilor de familie şi Asociaţia de Nursing. Pentru a ajunge la un număr cât mai mare de lucrători din domeniul AMP cu cunoştinţe noi despre prevenirea BNT şi managementul integrat, proiectul poate explora, de asemenea, elemente de e-learning.

2.1.9 Produsul 6: Este dezvoltat şi operabil un mecanism actualizat de management al acalităţii

Calitatea asistenţei este determinată de eforturile întregii echipe de AMP şi are un impact direct asupra rezultatelor pacienţilor. Proiectul va consolida sistemul de management al calităţii pentru o gestionare mai transparentă a instituţiilor de AMP, cu o orientare către pacient şi un accent pe calitatea procesului. Pentru a face acest lucru, se va consolida capacitatea Managerului din AMP în utilizarea instrumentelor de îmbunătăţire a calităţii şi se va introduce mecanisme pentru a evalua calitatea procesului de prevenirea şi gestionarea a BNT-urilor şi nu numai (de exemplu, revizuiri interne/auditurifie prin liste de verificare, revizuire sistematică a fişelor pacienţilor, fie prin procese de evaluare colegială). Propunem continuarea schemelor de granturi mici. lansarea publică a cererilor de propuneri din partea facilităţilor pentru Iniţiative de îmbunătăţire Continuă a Calităţii (ICC), iniţiative ce vor fi apoi selectate pe baza criteriilor convenite anterior.

Ar putea fi acordată Managerilor din AMP. Orice suport pentru monitorizarea implementării PEN-urilor, monitorizarea performanţei, măsurarea calităţii serviciului etc. Proiectul poate susţine grupuri "de la egal la egal" (cercuri de calitate) pentru a face schimb de bune practici şi a identifica aspecte ce trebuie îmbunătăţire. De asemenea, vor fi promovate mecanisme de feedback comunitar, care pot include grupuri facilitate în care pacienţii şi furnizorii discută rezultatele pentru a examina în comun cauzele profunde ale provocărilor şi pentru a găsi o modalitate comună de a îmbunătăţi situaţia.

Pentru a îndeplini Rezultatul 3, proiectul va urmări îndeplinirea a 3 produse:

Figura 8: Rezultatul 3: Produse pentru cererile comunitare

2.1.10 Produsul 7: Coaliţii comunitare pentru acţiuni participative bazate pe necesităţi pentru sănătate sunt create

În conformitate cu strategia "Sănătatea în toate politicile", rolul APL-urilor va fi consolidat în elaborarea politicilor locale şi a mediilor habituale care să favorizeze sănătatea. în plus, liderii publici locali, cum ar fi primarii, campionii comunitari şi grupurile societăţii civile, vor fi mobilizaţi în continuare pentru schimbarea comportamentului legat de advocacy pentru BNT-uri, realizată printr-o varietate de canale de comunicare, cum ar fi consolidarea capacităţilor în promovarea sănătăţii, campania media, colaborarea cu/şi consolidarea capacităţilor a diferitor actori locali, precum şi abordări inovatoare de instruire la nivel comunitar.

Grupurile locale ale OSC vor fi abilitate să joace un rol sporit în promovarea locală a sănătăţii, nu doar acţionând ca omologi ai liderilor locali, ci şi să îi responsabilizeze pe aceştia din urmă pentru respectarea drepturilor lor la sănătate. împreună, APL şi grupurile societăţii civile vor lua măsuri comune în calitate de Coaliţii Comunitare pentru Sănătate şi vor cere responsabilizarea pentru luarea-deciziilor locale. APL-urile şi platformele societăţii civile vor fi consolidate pentru a evalua necesităţile locale de sănătate utilizând metodologia participativă de Cartografiere a Activelor. Un mic grant va finanţa planurile locale de acţiune în domeniul sănătăţii ce demonstrează parteneriatul egal şi angajamentul din partea APL-urilor şi a grupurilor societăţii civile şi acţiuni ce abordează priorităţi de sănătate definite în comun.

Pentru a facilita accesul la informaţii, proiectul va oferi unor grupuri comunitare sesiuni de educaţie pentru sănătate pe anumite teme selectate, în colaborare cu furnizorii din sănătate şi cu un accent special pe comunităţile îndepărtate. Aceste sesiuni de educaţie pentru sănătate vor fi specifice sexului şi vârstei în ceea ce priveşte conţinutul, data, locul întâlnirii etc. Aceste sesiuni vor ajuta oamenilor să îşi asume responsabilitatea pentru propria sănătatea (să-şi găsească medicul de familie, să beneficieze de controale periodice, să facă exerciţii fizice, să depună efort în ceea ce priveşte alimentaţia, consumul de alcool şi reducerea fumatului, precum şi subiecte ce prezintă drepturile lor, la ce se pot aştepta în ceea ce priveşte serviciile de calitate etc.).

2.1.11 Produsul 8: APL susţine ca asistenţa integrată comunitară să răspundă necesităţilor persoanelor vulnerabile cu BNT-uri

Proiectul va extinde Serviciile pilot de Sănătate Integrate Centrate-pe-persoană (SSICP) pentru a cuprinde inclusiv şi persoanele defavirizate. Această activitate va consolida capacitatea APL-ului în rolul de Coordonator şi va continua să valorifice potenţialul de sinergie între activitatea AMP şi munca pe care o fac asistenţii şi lucrătorii sociali.

Ambele sectoare au o experienţă importantă şi instrumente pentru managementul de caz, care vor fi adaptate la situaţia pacienţilor vulnerabili cu BNT. Acest lucru va necesita discuţii suplimentare cu privire la rolurile celor care lucrează la nivel primar, în special AMC, care are o mulţime de responsabilităţi, preponderent realizate prin vizite în comunitate.

Figura 9: Strategia de acoperire a grupurilor vulnerabile

2.1.12 Produsul 9: Programul de Auto-Gestionare a Bolilor Cronice (PAGBC) este extins şi instituţionalizat

PAGBC va fi continuat ca o inovaţie importantă pentru abilitarea pacienţilor, inclusiv a celor vulnerabili, pentru a-şi gestiona mai bine consecinţele ce le are afecţiunea lor asupra vieţii de zi cu zi, pentru a îmbunătăţi practicile de auto-îngrijire şi pentru a naviga cu succes sistemul de sănătate atunci când pacientul solicită asistenţă. în Faza I, evaluarea programului a arătat o îmbunătăţire semnificativă statistică a auto-eficacităţii pacienţilor. PAGBC poate fi, de asemenea, conceput pentru a include îngrijitorii/asistenţii pacienţilor - care sunt adesea membri ai familiei - astfel consolidând sistemele de suportai întregii familii.

Rezultate intermediare şi ipoteze

Proiectul se va baza pe îndeplinirea de repere şi realizări pentru a obţine rezultate intermediare, înainte de atinge rezultatele finale ale proiectului. Reperele vor contribui la atingerea simultană a mai multor rezultate intermediare. Rezultatele intermediare preconizate sunt:

• Instituţii consolidate de sănătate publică ce deţin leadership-ul şi puterea de convocare necesare punerii în aplicare a noului Program naţional şi a Planului de acţiuni pentru BNT-uri.

• Procesele de management al calităţii şi cele mai recente practici clinice sunt instituţionalizate prin intermediul Instituţiilor Naţionale de Educaţie/Formare

• Sunt aprobate modificările cadrului de reglementare pentru a facilita extinderea pe verticală şi orizontală a asistenţei integrate centrată-pe-persoană

• Bolile cronice sunt gestionate în conformitate cu standardele, iar serviciile integrate de asistenţă sunt oferite pacienţilor la nivel comunitar

• Comunităţile sunt împuternicite să reducă riscurile pentru sănătate, să ia măsuri pentru a-şi îmbunătăţi sănătatea şi să asiste în mod activ la autogestionarea BNT-urilor lor.

• Evidenţele generate de proiect sunt utilizate pentru a influenţa politicile naţionale cu privire la factorii de risc pentru BNT şi promovarea sănătăţii

Pentru a atinge rezultatele proiectului, o varietate de ipoteze trebuie îndeplinite, aşa cum sunt prezentate în graficul Teoria schimbării. Acestea includ:

• Ipoteza 1: Cadrul de reglementare al BNT-urilor şi al Promovării Sănătăţii este consolidat.

• Ipoteza 2: MSMPS demonstrează leadership în desfăşurarea reformei din sănătate şi în promovarea colaborării intersectoriale pentru BNT-uri

• Ipoteza 3: Finanţarea Promovării Sănătăţii şi Asistenţei integrate este pusă la dispoziţie la nivelurile relevante

• Ipoteza 4: Factorii locali de decizie, furnizorii de asistenţă medicală şi socială sunt dispuşi să se implice în procesul de schimbare

• Ipoteza 5: Membrii comunităţii sunt dispuşi să se implice în acţiuni comunitare pentru sănătate

3. STRATEGIA DE INTERVENŢIE

Proiectul va aplica o abordare de facilitare şi va încuraja instituţiile naţionale să preia conducerea implementării activităţilor care sprijină atât priorităţile generale la nivel de ţară. cât şi scopul şi rezultatele proiectului. Mai mult, se anticipează că proiectul va continua practica sa de a crea grupuri de lucru atunci când este nevoie de un schimb şi de luarea deciziilor în proiectarea intervenţiilor pe care proiectul le va pune mai apoi în practică, şi va asigura apoi un flux circular de feedback spre nivelul de politici. Se va pune un accent puternic pe dezvoltarea capacităţilor şi dezvoltarea organizaţională la nivel naţional, dar în special la nivel raional şi comunitar. Proiectul intenţionează să utilizeze granturi mici şi potenţial să sub-contracteze ONG-uri, în special în cadrul activităţilor locale din Rezultatul 3.

În ceea ce priveşte pandemia COVID-19. există riscul ca formele anterioare de lucru, cum ar fi convocarea unui număr mare de persoane într-un singur loc, să necesite a fi abordate în mod diferit. Mai mult, lucrătorii din sănătate sunt extrem de absorbiţi de eforturile necesare depuse pentru a răspunde în mod adecvat pandemiei. Această situaţie va necesita ca proiectul să adopte o abordare de gestionare foarte flexibilă şi adaptativă.

Raţionamente şi referinţe la bune practici:

Abordările promovate de proiect se bazează pe recomandările OMS şi cele mai recente evidenţe. în special în ceea ce priveşte intervenţiile "Best Buys", conceptul de "sănătate în toate politicile", Profilurile de sănătate ca instrument de planificare în sănătate, protocoalele PEN ca cea mai bună practică pentru abordarea BNT-urilor în contexte constrânse de resurse, precum şi conceptul OMS de servicii de sănătate integrate centrate-pe-persoane. Mai mult decât atât, ne bazăm şi pe cele mai recente evidenţe referitoare la comunicarea schimbării de comportament (NICE, RU) şi pe modelul de autogestionare a bolilor cronice.

Procesele participative sunt utilizate pentru a asigura conducerea şi că toate activităţile proiectului sunt încorporate în structurile existente - sau pentru a crea împreună noi structuri mai adecvate, după cum este necesar. Punând un accent important pe structurile descentralizate, proiectul va genera informaţii valoroase din implementarea practică. Proiectul se angajează în valorificarea continuă şi generarea de evidenţe prin M&E, inclusiv cu ajutorul instrumentelor TI studii despre implementare şi alte evaluări, şi Împărtăşeşte experienţele şi lecţiile învăţate la nivel raional şi naţional prin intermediul atelierelor şi conferinţelor naţionale.

Promovarea responsabilizării sociale:

Definiţia OMS pentru sistemele de sănătate³⁹, eforturile de prevenire trebuie să înceapă de la indivizi, familii şi comunităţi. Promovarea sănătăţii are cel mai mare succes atunci când se concentrează pe probleme importante pentru comunităţile în sine. Coaliţiile comunitare şi APL-urile vor primi sprijin de consolidarea capacităţilor pentru a participa în mod semnificativ la proiectarea şi implementarea comună a Planurilor de acţiuni comunitare pentru sănătate, implicând şi alţi actori sectoriali cu potenţial de a influenţa BNT-urile la nivel local, cum ar fi învăţătorii din şcoli şi profesorii colegiilor profesionale, întreprinderile locale şi forţele de ordine. Aceste planuri se concentrează pe educarea membrilor comunităţii cu privire la riscurile pentru sănătate ale BNT, comportamentele dăunătoare, opţiunile de auto-îngrijire, tratament şi monitorizare prin intermediul serviciilor locale la nivel primar. Activităţi de advocacy pentru schimbarea comportamentală sunt realizate în continuare printr-o varietate de canale de comunicare complementare, cum ar fi abordări inovatoare de instruire în Promovarea sănătăţii, campanii media etc.

___________________________

³⁹ http://www.who.int/healthsvstems/hss_glossarv/en/index5.htinl

Armonizarea, complementaritatea şi proprietatea naţională asupra Proiectului:

Proiectul se aliniază la strategiile şi priorităţile naţionale de dezvoltare a sectorului. MSMPS va continua în rolul său de lider, precum şi colaborarea strânsă cu ANSP. CNAM şi Agenţia Naţională de Asistenţă Socială. Acesta caută să susţină crearea grupurilor de factori interesaţi pentru a evalua necesităţile, pentru a discuta şi concepe abordări de intervenţii dar şi de a construi punţi de colaborare între diferiţii donatori şi grupuri de interese instituţionale legate de prevenirea şi asistenţa pentru BNT-uri. Prin sprijinul continuu oferit comitetelor locale ale stakeholderi-lor ca aceştia să preia rolul de lider în proiectarea abordărilor strategice şi a strategiilor de intervenţie, proprietatea naţională va fi consolidată la scară mai largă şi facilitată în continuare.

Principii directoare

Valorificarea portofoliului elveţian pentru o mai mare influenţă strategică

Proiectul Viaţa Sănătoasă este o parte integrantă a unui portofoliu actual, mai larg,de sprijin elveţian pentru domeniile de sănătate şi guvernanţă. Mai mult. se bazează pe. şi reafirmă palmaresul istoric al SDC în sprijinul reformei sectorului de sănătate din Moldova, a proceselor de descentralizare şi nu numai. Acţiunile sinergice dintre aceste proiecte vor fi încurajate şi mesajele cheie aliniate pentru a facilita o mai mare pârghie a poziţiei elveţiene. O sarcină cheie la începutul Fazei a 2-a va fi conexiunea cu SDC, OMS şi Banca Mondială pentru a elabora o Strategie Actualizată de Influenţare a Politicilor. Acesta va defini locul în care proiectul în sine poate prelua rolul de lider, poate să se bazeze pe influenţa mai largă a portofoliului SDC, poate să solicite suportul SDC sau poate să lucreze în colaborare în cercul mai larg al partenerilor de dezvoltare.

Abordarea bazată pe drepturi - dreptul la sănătate, justiţie socială

Persoanele afectate de BNT pot fi marginalizate din cauza stării lor de sănătate sau pentru că problemele lor de sănătate sunt stigmatizate (de exemplu, victime ale violenţei domestice sau interpersonal, alcoolism, obezitate, diabet etc.). Acoperirea cu servicii a celor mai vulnerabili va fi în centrul activităţii proiectului, la nivel de comunitate. Abilitarea familiilor să accepte şi să sprijine persoanele cu BNT va fi un prim pas critic. Susţinerea îngrijitorilor şi abilitarea pacienţilor cu BNT-uri să se implice în autogestionare⁴⁰ are multiple efecte asupra îmbunătăţirii angajamentului acestora, asupra creşterii echităţii, consolidării autonomiei personale şi reducerii costurilor. Colaborarea strânsă cu proiectul de Sănătate Mintală reprezintă o oportunitate de reducere a excluziunii şi marginalizării sociale legate de BNT-uri.

Abordarea de consolidare a sistemelor de sănătate

Proiectul va funcţiona atât pe partea cererii, cât şi pe cea a ofertei sistemului de sănătate. în ceea ce priveşte cererea, foloseşte campanii de Comunicare privind Schimbarea de Comportament (CSC) şi tehnici de marketing social pentru a creşte nivelul de educaţie în materie de sănătate şi pentru a promova stiluri de viaţă sănătoase, drepturile pacienţilor, precum şi pentru a introduce responsabilitatea individuală pentru gestionarea propriei sănătăţi, concentrându-se în special pe populaţia vulnerabilă.

În ceea ce priveşte oferta, se va concentra pe îmbunătăţirea calităţii asistenţei şi referirilor, pe introducerea asistenţei integrate centrată-pe-persoană. prin organizarea la centru a serviciilor cu pacienţii şi îngrijitorii acestora, printr-o abordare de management a cazului. Simpla identificare a factorului de risc sau depistarea precoce a bolii nu ar contribui la bunăstarea generală a populaţiei, cu excepţia cazurilor în care există căi clare pentru referiri şi / sau gestionarea bolii /prevenirea secundară.

Extinderea la scară naţională, sustenabilitate şi cost-eficacitate

Consideraţii importante pentru a atinge acest obiectiv şi pentru a asigura sustenabilitatea şi cost- eficacitatea sunt discutate mai jos.

Proiectul va pune accent pe extinderea inovaţiilor. Acest proces va necesita atenţie asupra a patru dimensiuni: (1) diseminare şi advocacy, (2) procesul organizaţional. (3) mobilizare a cost uri lor/resurselor şi (4) monitorizare şi evaluare⁴¹. în termeni practici, inovaţiile proiectului se aşteaptă a fi preluate de către ANSP şi de SPHM, inovaţii care pot include de ex. instruiripentru liderii locali, cum ar fi primarii în subiectul "Sănătate în toate politicile", iar pachetele de instruiri bazate pe protocoalele PEN vor fi integrate în învăţământul pre-serviciu/de licenţă al medicilor de familie sau al asistentelor medicale, sau (aşa cum s-a întâmplat deja) ca opţiuni acreditate în sistemul naţional de ADP. Utilizarea platformelor Online pentru a furniza aceste cursuri de instruiri va fi consolidată în continuare, pe baza experienţelor dobândite în contextul crizei COVID-19.

În plus, abordarea de facilitare va oferi un impuls important în ceea ce priveşte sustenabilitatea. cerând proiectului să clarifice contribuţia instituţiilor partenere şi cerând ca acestea să adere la modificările propuse (procese organizaţionale, personal, politici de finanţare etc.). Acest lucru va necesita un dialog sensibil şi negocieri cu partenerii.

O Analiză a cost-eficacităţii (ACE) va fi conceptualizată pentru a însoţi Faza a 2-a. aceasta va include o analiză de impact bugetar, astfel încât implicaţiile costurilor repetate ale inovaţiilor proiectului să poată fi comunicate în mod transparent.

Sustenabilitatea va fi facilitată şi mai mult prin legături la. şi un accent pe dialogul despre politici cu MSMPS şi alte părţi interesate, aşa cum se arată în Figura 13 de mai jos:

____________________________

⁴⁰ https://www.selfmanagemcntresource.com/prognummes/small-group/chronic-disease-slf-management/

⁴¹ Expandnet / OMS (2010). 9 paşi practici pentru dezvoltarea unei strategii de extindere la scară înaltă. Expandnet şi OMS. Geneva. Disponibil aici http.//www.expandnet.net/PDFs/ExpandNet-WHO%20Nine%20Step%20Guide%20published.pdf

Figura 10: Alte principii de bază pentru a facilita sustenabilitatea

Subiecte transversale (gen, guvernanţă şi managementul sensibil la conflicte)

Propunere pentru integrarea dimensiunii de gen

Sunt necesare date specifice fiecărui sex pentru a evalua prevalenta şi tendinţele BNT-urilor şi ale factorilor de risc, permiţând proiectarea şi extinderea intervenţiilor direcţionate (promovarea sănătăţii, screening-ul, managementul de caz) care corespund realităţilor specifice şi necesităţilor populaţiei. Proiectul va promova această aspect pe lângă instituţiile naţionale şi va dezagrega datele pe care le generează.

Subiectivismul legat de sex poate influenţa modul în care prestatorii percep pacienţii, diagnosticul şi tratamentul pe care îl oferă (de exemplu, recunoaşterea scăzută a bolilor de inimă la femei şi diferenţele în prezentarea clinică a bolilor de inimă la femei, femeile fiind mai puţin frecvent referite spre testarea funcţională a ischemiei).

Alegerea strategiilor specifice bazate pe gen în cadrul intervenţiilor proiectului trebuie să fie dinamică şi să se schimbe în funcţie de context. Din alte contexte de implementare (cunoaştem că materialul educaţional al pacientului poate fi mai eficient dacă conţine un mesaj specific genului (de exemplu, referitor la alimentaţie), sau dacă conţine un mesaj neutru de gen (de exemplu, pentru a exclude asocierea dintre simptomele clinice şi sexul pacientului, ca şi în cazul anginei pectorale la bărbaţi). în mod similar, intervenţiile ar putea să utilizeze (şi să nu transforme) stereotipurile de gen (de exemplu, rolul bărbatului) pentru a facilita implicarea în Promovarea Sănătăţii.

Accentul pus pe comunitate va aduce o analiză mai atentă asupra circumstanţelor grupurilor vulnerabile la care nu ajunge AMP sau grupuri care nu utilizează serviciile AMP sau servicii integrate axate pe BNT-uri. Proiectul va explora în continuare caracteristicile acestor bărbaţi şi femei marginalizaţi şi va stabili modele care să explice motivele acestora pentru utilizarea scăzută sau evitarea serviciilor. Aceasta analiză va fi specifică genului în sensul că va acorda atenţie, intr-un mediu sistemic, barierelor şl condiţiilor în care se regăsesc femeile şi bărbaţii respectivi (mediu socio-economic, migraţie, etnie, distanţă etc.), condiţii care pot afecta sau contraveni comportamentului de îngrijire a sănătăţii. în acest sens, această intervenţie specifică va funcţiona cu o lentilă de gen. analizând aspectele relative şi situaţionale ale populaţiei vulnerabile în comportamentul lor de evitare/ne-utilizare a AMP şi, în cele din urmă, modul în care acestea afectează rezultatele lor de sănătate.

Propunere pentru integrarea dimensiunii de bună guvernanţă

Proiectul va încuraja guvernanţa funcţională pentru o mai mare responsabilizare. Recunoscând legăturile dintre guvernare şi descentralizare, vom facilita îmbunătăţirea mecanismelor de guvernanţă prin implicarea APL-urilor, a coaliţiilor societăţii civile şi a ONG-urilor locale, a furnizorilor de servicii medicale, a liderilor comunităţii şi a populaţiei generale. Proiectul utilizează cinci principii cheie de guvernanţă: responsabilizare, transparenţă, echitate/non-discriminare, participare, eficacitate şi eficienţă. Principiile oferă un cadru normativ pentru activitatea noastră şi pot fi utilizate atât ca şi cadru analitic, cât şi ca modalitate de intervenţie în parteneriat, aşa cum se explică mai detaliat în Anexa 8.4.

O altă modalitate de îmbunătăţire a guvernanţei este prin echitate. Prin adresarea necesităţilor, în materie de sănătate, a grupurilor vulnerabile şi marginalizate, proiectul facilitează includerea membrilor defavorizaţi ai comunităţii în asistenţa pentru sănătate. Procesul de mobilizare comunitară se va baza pe abordarea IFC (Individ, Familie, Comunitate) de la OMS, care se bazează pe ideea că membrii comunităţii sunt împuterniciţi să-şi definească propriile probleme şi să-şi proiecteze propriile soluţii. În acest sens, acest proces participativ ajută la consolidarea capacităţilor locale şi la generarea de soluţii "cultivate acasă", care au mai multe şanse de a fi bine acceptate de comunitate. Soluţiile bazate pe comunitate oferă un sentiment de conducere locală şi transparenţă în modul în care problemele sunt soluţionate la nivel local - acest proces adesea fiind o sursă de neîncredere între comunitate şi autorităţi, în special în fostul context guvernamental autoritar.

Managementul de Program Sensibil la Conflicte (MPSC)⁴²

O implicare mai puternică a oamenilor în gestionarea necesităţilor lor de sănătate, consolidarea mecanismelor de feedback şi o implicare mai activă în procesele de luare a deciziilor în domeniul sănătăţii publice poate duce la conflicte între partenerii locali. în special, pentru a ajunge la cele mai vulnerabile persoane, trebuie să facilităm o colaborare mai strânsă între diferite sectoare care au motivaţii şi interese diferite. Mai mult, există puncte istorice sensibile în Moldova care încă se manifestă în ceea ce priveşte limba şi raioanele în care limba rusa este limba principală mai degrabă decât limba română. Intenţia pentru vreo implicare cu Transnistria va trebui, de asemenea, tratată cu atenţie. Proiectul va utiliza o abordare MPSC pentru planificarea, implementarea şi evaluarea intervenţiilor proiectului. Intervenţiile planificate vor fi analizate în lumina potenţialului lor de polarizare a grupurilor de interese, iar metodele de consolidare a consensului vor fi aplicate în caz de dezacord.

_____________________________

 ⁴² http://www.dmeforpeace.org/sites/default/files/SDC_CS%20Programme%20Management.pdf

4. ORGANIZARE, MANAGEMENT ŞI ADMINISTRARE

Managementul Proiectului

4.1.1 Unitatea de Facilitare a Proiectului propusă

Proiectul operează în Moldova prin intermediul Unităţii de Facilitare a Proiectului (UFP) în baza Acordului privind Proiectul semnat de SDC şi MSMPS din Moldova.

Înregistrarea Proiectului prin intermediul Filialei din Moldova a Fundaţiei CRED România: Pentru a facilita operaţiunile proiectului din ţară, proiectul va fi înregistrat în Moldova de către Filiala din Moldova a Fundaţiei Române CRED (Centrul Româno-Elveţian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sănătate) care va fi, de asemenea, responsabilă de gestionarea administrativă a UFP-ului (contracte locale, chirie, administrare oficiului).

Liderul Naţional al Echipei este responsabil pentru gestionarea locală a proiectului (a se vedea anexa).

UFP-ul cuprinde de asemenea:

• 4 Specialişti superiori naţionali (3 angajaţi cu normă întreagă şi 1 la 75%) - un specialist cu normă întreagă se concentrează pe sănătatea publică, doi specialişti lucrează asupra AMP (cu o normă de 75% şi respectiv 100%) şi un specialist cu normă întreagă acoperă sectorul de asistenţă integrată (colaborarea medico-socială). Aceşti experţi oferă suport tehnic şi de management Liderului Echipei cu privire la aspectele tehnice legate de Rezultatele 1-3.

• Un Coordonator Comunitar - se concentrează pe facilitarea activităţilor de implicare comunitară care ţin în principal de Rezultatul 3.

• Un ofiţer de comunicare - acesta se ocupă de dezvoltarea competenţelor de comunicare şi marketing social al ANSP-ului şi structurile sale descentralizate, precum şi promovarea implicării elveţiene în sectoarele de sănătate şi descentralizare, inclusiv prin intermediul proiectului.

• Doi Asistenţi de Proiect susţin UFP pe toate componentele. Unul din asistenţi se va concentra pe extinderea activităţilor de consolidare a capacităţilor, iar al doilea - pe cele 3 scheme prevăzute de granturi mici.

• Persoane de contact, aflate în raioanele ţintă, facilitează implementarea activităţilor locale. Proiectul va identifica scenarii pentru a stabili această funcţie şi va dezvolta o schemă de stimulente pentru munca suplimentară ce urmează a fi realizată.

• Personalul auxiliar include un manager financiar, un manager administrativ/de birou, precum şi un şofer/logistician.

• Grupul de consultanţi locali şi internaţionali: proiectul va mobiliza expertiza locală, regională şi internaţională în funcţie de necesităţile apărute.

Posturile vacante din UFP vor fi ocupate printr-un proces competitiv de selecţie la începutul Fazei a 2-a.

4.1.2 Expertiză locală şi regională

UFP activează prin intermediul principalilor parteneri moldoveni, instituţii de referinţă şi de formare, precum ANSP, Asociaţia Medicilor de Familie, Asociaţia de Nursing din Moldova, Centrul de Excelenţă în Medicină şi Farmacie, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie, Centrul Naţional pentru Educaţia Continuă a Personalului Medical şi Farmaceutic cu studii medii, Şcoala de Management în Să natale Publică, printre altele. Proiectul le dezvoltă capacităţile de a implementa diferiţii paşi ai procesului de consolidare a Medicinei de Familie, a sistemului AMP şi a sistemului de Sănătate Publică.

Facilitare: UFP sprijină implementarea sau coordonarea pachetelor de lucru de către stakeholderi naţionali. În acest scop, responsabilii de activităţi pentru pachetele specifice de lucru din partea stakeholderi-lor naţionali ar trebui să fie desemnaţi drept principalul punct de contact pentru UFP.

UFP mobilizează expertiză locală suplimentară, după cum este necesar, subcontractând pachete de lucru specifice consultanţilor individuali sau instituţionali identificaţi printr-un proces competitiv de selecţie. Acest lucru este preconizat în special pentru a susţine implementarea locală a activităţilor-cenirate-pe-comunitate în raioane.

Experienţa regională suplimentară din Estonia va continua să fie mobilizată în domeniul sănătăţii digitale şi al analizei datelor în baza experienţei lor de utilizare a Profilurilor de Sănătate ale OMS. în ceea ce priveşte dezvoltarea capacităţilor Consiliului Raional de Sănătate Publică, proiectul va continua să faciliteze între partenerii naţionali şi Centrul de colaborare al OMS pentru Sănătate şi Dezvoltare cu sediul în Slovenia, menţinând în acelaşi timp legături cu Biroul OMS de la Veneţia şi cu Reţeaua Europeană de Sănătate care abordează activ provocarea inechităţilor în creştere din toată regiunea EURO a OMS. în domeniul autogestionării bolilor cronice, expertiza Consiliului Danez pentru Educaţie în Sănătate va continua să fie consultată.

În cele din urmă, prin procesul său de reformare a sectorului de sănătate din anii 90 şi începutul anilor 2000, România a câştigat o oarecare experienţă în descentralizarea AMP şi a cabinetelor medicilor de familie, precum şi în asigurarea calităţii sistemelor de sănătate a familiei, a asistenţilor medicali comunitari şi, într-o oarecare măsură, în abordări integrate de asistenţă comunitară. Experienţa românească este mobilizată prin intermediul Fundaţiei CRED în domeniul dezvoltării organizaţionale, managementului calităţii şi asistenţei şi mobilizării comunitare, precum şi in modelele integrate de asistenţă comunitară.

4.1.3 Suport consolidat din partea Swiss TPH

Swiss TPH oferă suport tehnic şi managerial pentru UFP şi este responsabil de planificarea, gestionarea, progresul şi monitorizarea rezultatelor proiectului dar şi de expedierea în timp util a rapoartelor tehnice şi financiare.

Swiss TPH mobilizează expertiza elveţiană şi internaţională după necesitate şi oferă servicii de consolidare pentru politicile BNT, asistenţa integrată, AMP, managementul calităţii, guvernanţa în sănătate, promovarea sănătăţii în comunitate şi activităţi comunitare pentru sănătate.

Proiectul are o componentă de cercetare a implementării, care validează abordările şi rezultatele proiectului, furnizează evidenţe despre determinaţii specifici ţării pentru BNT-uri, lucrează la estimarea poverii regionale a bolii şi consultă în implementarea proiectului şi procesul de dezvoltarea a politicilor.

4.1.4 Mecanism de coordonare

Consiliul de Coordonare a proiectului înfiinţat în timpul Fazei 1. va fi menţinut. Următorii stakeholderi şi părţi interesate vor fi reprezentate în Consiliul de Coordonare: SDC. MSMPS. ANSP. CNAM. SMSP. Asociaţia Medicilor de Familie, organizaţii ale NU (OMS. UNFPA). reprezentanţi ai APE II (Departamentele de Asistenţă Socială ale Consiliilor Raionale), reprezentanţi ai altor ministere după caz, şi UFP (secretariat).

Sarcinile Consiliului de Coordonare vor include, printre altele:

• evaluarea generală a progresului proiectului

• analiza impactului proiectului

• asigurarea compatibilităţii generale şi sinergia cu alte iniţiative

• alinierea obiectivelor proiectului cu eforturile generale de reformă ale MSMPS

• discutarea reformelor posibile ale cadrului de reglementare în baza evidenţelor generate de proiect

Aranjamente administrative (contabilitate, management financiar, audit extern)

UFP operează în conformitate cu Manualul Operaţional. Procedurile financiare şi operaţionale descrise în acest manual sunt elaborate în conformitate cu Condiţiile Generale de Activitate ale SDC. iar contabilitatea proiectului va fi elaborată în conformitate cu procedura contabilă a SDC-ului (SAP).

Swiss TPH este responsabil de consolidarea contabilităţii locale şi a sediului central şi va transmite rapoartele financiare către SDC. UFP şi Swiss TPH vor organiza în flecare an. şi apoi în anul 4 a Fazei - audituri financiare externe care vor fi efectuate la nivel local şi la sediul central, în conformitate cu reglementările SDC-ului. Echipa de proiect este conştientă că vor fi auditate sistemele de control intern ale UFP.

5. RESURSE

Reflecţii asupra cost-eficienţa şi a raportului cost-beneficiu (Vezi si 3.2)

În această Fază, deoarece se planifică extinderea la nivel naţional, proiectul va trebui să se angajeze în discuţii deschise cu MSMPS referitor la costuri şi investiţii necesare pentru intervenţiile cheie. De exemplu, pentru toţi cei instruiţi în PEN, asistenţa comunitară integrată sau promovarea sănătăţii, există costuri care ar trebui acoperite în viitor de către instituţiile medico-sanitare, pentru personalul lor. Când vine vorba de colaborarea cu APL-uri, vom pleda pentru o contribuţie de cofinanţare pentru a consolida idea că lucrul depus pentru a face mediile de trai mai sănătoase pentru comunităţi este o investiţie care aduce profituri pozitive.

Proiectul va evalua, de asemenea, intervenţiile cheie acolo unde acest lucru nu a fost necesar - şi anume, asistenţa comunitară integrată şi programul de auto-gestionare a bolilor cronice. Cu siguranţă, până acum se presupunea că integrarea serviciilor comunitare pentru BNT-uri printr-o calitate mai bună a asistenţei şi o coordonare intersectorială îmbunătăţită ar trebui să ducă la costuri reduse şi valoare adăugată în termeni de eficienţă. Responsabilizarea va fi realizată prin diseminarea rapoartelor de evaluare care oferă evidenţa iniţială a schimbării care a fost impulsionată de către proiect. Aceste date vor fi utilizate pentru a efectua analize economice, pentru a demonstra valoarea raportului calitate-preţ a intervenţiei şi pentru a permite proiectului să lucreze cu MSMPS şi celelalte instituţii naţionale interesate de a pregăti un pachet de investiţii pentru continuarea lor. Swiss TPH a finalizat cu succes lucrări similare de costificare în alte proiecte SDC, conform figurii de mai jos.

Utilizarea expertizei

Proiectul îşi desfăşoară activitatea prin intermediul grupurilor de lucru existente (sau facilitează crearea lor dacă este necesar) compuse din factorii de decizie, practicieni, mediul academic, OSC pentru a avansa principalele activităţi ale Proiectului: de ex. colaborare privind asistenţa comunitară integrată, promovarea sănătăţii şi schimbarea comportamentului, profiluri de sănătate, calitatea asistenţei.

De asemenea, sugerăm aceeaşi abordare şi pentru iniţierea activităţii de creştere a accesului la medicamentele pentru BNT-uri, în special pentru bolile cardiovasculare. Se aşteaptă un leadership mai puternic din partea MSMPS care dezvoltă politici, inclusiv în finanţarea sănătăţii. Experţii CNAM implicaţi în astfel de activităţi ar trebui să dispună de o experienţă solidă de nivel înalt şi să participe în mod constant la evenimente, pentru a asigura memoria instituţională. Proiectul va implica activ medici tineri/cercetători capabili să ofere suportul necesar pentru a aduce evidenţe suplimentare.

Proiectul mobilizează cât mai multă expertiză locală, precum şi reţelele regionale şi internaţionale. Swiss TPH caută şi explorează oportunităţi de a lucra cu alţi experţi internaţionali în BNT, promovarea sănătăţii şi leadership pentru a aduce cele mai recente abordări internaţionale testate, cu scopul asigurării inovării în cadrul intervenţiilor şi strategiilor Proiectului. Sinergia cu proiectele în domeniul sănătăţii, finanţate de SDC în Ucraina şi Regiunea Balcanilor de Vest (Kosovo. Albania), este promovată în mod activ.

Pentru a atinge acoperirea necesară la nivel raional vom avea puncte focale care vor juca un rol de persoane de legătură între Proiect, Consiliile raionale şi reprezentanţii sectorului din raion. Proiectul va investi în aceste persoane, implicându-le în diferite evenimente de consolidare a capacităţilor pentru a le spori cunoştinţele despre BNT-uri şi problemele conexe. Sarcina principală a acestor persoane este coordonarea pachetelor de lucru legate de colaborarea intersectorială şi facilitarea implementării acestora, în strânsă coordonare cu Consiliile Raionale. Va fi creată o platformă continuă de schimb de informaţii, experienţă şi expertiză între coordonatorii raionali.

Pentru a extinde activitatea de implicare a comunităţii vom lucra cu ONG-uri naţionale subcontractate pentru a consolida capacitatea comunităţilor. Aceste ONG-uri ar trebui să deţină un portofoliu mare de servicii şi diferite competenţe. ONG-urile vor crea platforme comunitare care să reunească APL-uri. ONG-uri locale, grupuri de iniţiativă şi cetăţeni activi care susţin şi promovează activ iniţiative comunitare sănătoase, suportul venind sub forma memoratului şi ghidării. ONG-urile împreună cu partenerii locali vor proiecta şi pilota activităţi legate de mobilizarea comunităţii, vor urmări dezvoltarea programului comunitar de granturi mici, vor fi implicaţi în procesele de monitorizare şi evaluare şi mici sondaje.

6. MONITORIZARE Şl EVALUARE

Generarea, colectarea şi analiza datelor

Proiectul beneficiază de un sistem comprehensiv de monitorizare şi evaluare (M&E) bazat pe matricea logică a Proiectului, şi care susţine coordonarea intervenţiilor proiectului şi generarea evidenţelor, pentru a contribui la dialogurile despre politici şi la procesul de luare a deciziilor. Datele de monitorizare vor fi generate din mai multe surse:

• Datele colectate sistematic de Sistemul Informaţional privind Managementul în Sănătate

• Datele privind indicatori concreţi ai Proiectului, colectate de echipa Proiectului şi partenerii săi. în special datele legate de Profilurile locale de sănătate ale raioanelor.

• Studii (de exemplu, studiile de referinţă, studiile privind populaţia) şi cercetările operaţionale efectuate de cercetătorii locali şi internaţionali vor fi esenţiale în modelarea abordărilor noi ale Proiectului prin evaluarea eficacităţii abordărilor pilotate şi măsurarea progresului şi a rezultatelor Proiectului.

Studiul la începutul/şi la sfârşitul Proiectului şi alte studii:

Se propune realizarea unui Studiu al valorilor de bază în noile raioane. UFP. cu suportul echipei de sprijin, preia conducerea în coordonarea Studiului valorilor de bază de la începutul Proiectului, în colaborare cu agenţiile naţionale care furnizează date. Se prevede ca acest Studiu să includă:

• Studiul privind instituţiile de AMP (Studiul calităţii asistenţei medicale)

• Un studiu privind gospodăriile casnice care integrează evaluarea KAP şi analizează nivelul de educaţie în materie de sănătate şi dreptul la sănătate a populaţiei

• Potenţial şi nişte studii de analiză a costurilor/analiza economică

Pot fi efectuate şi studii suplimentare, pe măsură ce Proiectul se desfăşoară şi apar noi necesităţi de colectare a datelor. Cercetările asupra implementării examinează eficacitatea logicii de intervenţie. Se aşteaptă ca Faza a 2-a să se concentreze pe consolidare, extindere şi asigurarea durabilităţii inovaţiilor pilotate in Faza 1. Cunoştinţele acumulate vor oferi oportunităţi pentru a îmbunătăţi inovaţiile şi pentru a înţelege procesele de schimbare.

Diseminarea datelor şi schimbul de cunoştinţe:

Echipa de sprijin şi UFP asigură că evidenţele generate prin intermediul sistemului de monitorizare şi evaluare să beneficieze de un grad mare de vizibilitate în cadrul forurilor naţionale, regionale şi internaţionale, cum ar fi conferinţele, publicaţiile etc. Diferite abordări sunt utilizate pentru a asigura diseminarea adecvată a datelor:

• Proiectul se angajează în valorificarea continuă şi generarea de evidenţe şi împărtăşeşte experienţele şi lecţiile învăţate la nivel regional şi naţional, prin intermediul atelierelor de lucru şi al conferinţelor. Grupurile naţionale de lucru, autorităţile publice raionale şi locale şi alţi parteneri sunt implicaţi în schimbul lecţiilor învăţate în procesul implementării. C) platformă utilă pentru diseminarea lecţiilor învăţate la periferie ar putea fi Congresul Autorităţilor Locale din Moldova (CALM).

• Schimbul de cunoştinţe prin învăţarea colegială va fi de asemenea încurajată, în special utilizarea schimburilor colegiale referitor la practica clinică pentru îmbunătăţirea calităţii la nivelul serviciilor AMP ca un instrument de facilitare a comunicării şi schimburile între instituţiile medicale.

• Schimbul de cunoştinţe între toate sectoarele: promovarea colaborării intersectoriale în managementul de caz şi promovarea sănătăţii va facilita dialogul între specialişti, la nivel de comunitate, în timp ce Profilurile locale de sănătate ar putea fi folosite pentru a stimula schimbul de informaţii, la nivel de raion, despre priorităţile privind sănătatea.

• Vizitele de schimb ale APL-urilor şi OBC/grupurilor de iniţiativă între raioane sunt folosite pentru diseminarea, la nivel de comunitate, a bunelor practici de promovare a sănătăţii, reducerea riscurilor şi managementul BNT-urilor.

• Proiectul va consolida platforma prosanatate.md concepută pentru a fi o resursă de materiale şi produse despre BNT-uri destinată pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii publice. Platforma este gestionată de ANSP a cărei capacitate tehnică va fi consolidată continuu în timpul Fazei a 2-a.

• Proiectul va colabora continuu cu asociaţii naţionale profesionale (Asociaţia Medicilor de Familie, Asociaţia de Nursing) prin diseminarea inovaţiilor, instrumentelor şi succeselor membrilor acestora.

Sistemul de raportare: UFP prezintă rapoarte consolidate în conformitate cu cerinţele de raportare ale SDC. Unitatea pregăteşte Planuri anuale de activitate consolidate şi bugetul fiecărui an convenit în şedinţele de planificare cu participarea tuturor părţilor ținând cont de priorităţile instituţiilor partenere din Moldova, care vor fi aprobate de Consiliul de Coordonare a Proiectului.

Evaluările: Acest Document de Proiect a fost produs în urma unei evaluări externe comisionată de SDC, la sfârşitul Fazei 1 a proiectului. Se propune de a efectua o evaluare la mijlocul perioadei de implementare, după 2 ani de implementare a Fazei a 2-a.

Lista acronimelor

ANSP Agenţia Naţională pentru Sănătate Publică

AMP  Asistenţă medicală primară

AMU Asigurarea Medicală Universală

APL  Autorităţile publice locale

AT    Asistenţă tehnică

BNT  Bolile netransmisibile

BCV  Boli cardiovasculare

BIC  Boală ischemică cardiacă

CALM Congresul Autorităţilor Locale din Moldova

CA   Calitatea asistenţei

CEDAW Convenţia privind eliminarea tuturor formelor de discriminare împotriva femeilor

CESI Centrul Elveţian pentru Sănătate Internaţională

CCCT Convenţia-cadru a OMS privind controlul tutunului

CCS   Comisiile comunitare pentru sănătate

Centrul PAS Centrul pentru politici şi analize în sănătate

CNAM  Compania Naţională de Asigurări în Medicină

CRED  Centrul Româno-Elveţian pentru Dezvoltarea Sistemului de Sănătate

CRSP Consilii Raionale de Sănătate Publică

CSC   Comunicare pentru schimbarea comportamentului

CSI   Comunitatea Statelor Independente

CSP  Centrul de Sănătate Publică

DALY Ani de viaţă ajustaţi pentru dizabilitate

EMC  Educaţie medicală continuă

FF   Formarea formatorilor

GPC Ghiduri de practică clinică

HPV  Papiloma virusuri umane

HQ  Cartierul/sediul central

ÎCC  Îmbunătăţirea continuă a calităţii

K.AP  Studiul K.AP - Cunoştinţe, atitudini şi practici

M şi E  Monitorizare şi evaluare

MDL   Leul moldovenesc

MSMPS Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale

OBC  Organizaţie bazată in comunitate

ODD  Obiectivele de Dezvoltare Durabilă

OMS  Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONG  Organizaţie non-guvernamentală

PAGBC Programul de Autogestionare a Bolilor Cronice

PEN  Pachetul intervenţiilor esenţiale în BNT

PEP  Plăţi efectuate de pacienţi

PIB  Produsul intern brut

PUC Punct unic de contact

PPC Paritatea puterii de cumpărare

SDC Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare

SIS  Sistemul de informaţii privind sănătatea

SISCP  Servicii integrate de sănătate centrate pe persoană

Swiss TPH  Institutul Elveţian de Sănătate Publică şi Boli Tropicale

TI  Tehnologia Informaţională

UE Uniunea Europeană

UFP Unitatea de Facilitare a Proiectului

UNICEF Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii

Anexa 2

la Memorandumul de înţelegere

semnat la 23.12.2020

TERMENI DE REFERINŢĂ

Consiliul Coordonator al Proiectului

"Reducerea poverii bolilor netransmisibile"

I. Dispoziţii generale

1.1. Aceşti Termeni de Referinţă (TR) stabilesc structura, modul de funcţionare şi competenţele Consiliului Coordonator (CC) al proiectului "Reducerea poverii bolilor netransmisibile", faza a doua: 01.10.2020-30.09.2024.

1.2. Scopul general al Proiectului este de a îmbunătăţi starea sănătăţii populaţiei Republicii Moldova în special în regiunile rurale prin reducerea poverii bolilor netransmisibile.

1.3. Proiectul urmăreşte realizarea următoarelor obiective:

a) Instituţiile naţionale de sănătate promovează "best buys" ale OMS şi lucrează într-un mod intersectorial, bazat pe evidenţe, pentru a spori cunoştinţele despre sănătate ale populaţiei.

b) Serviciile integrate calitative, susţinute de regulamente şi de instruirea prestatorilor de servicii, îmbunătăţesc prevenirea şi gestionarea BNT.

c) Bărbaţii şi femeile îşi asumă responsabilitatea pentru propria sănătate, îşi solicită drepturile şi cer factorilor de decizie să fie responsabili de a ajunge chiar şi la cei mai vulnerabili.

1.4. CC este înfiinţat în baza unui Ordin emis de MSMPS în conformitate cu Memorandumul de înţelegere (Memorandum) semnat între SDC şi MSMPS şi are responsabilităţi determinate de prevederile Acordului semnat între Guvernul Confederaţiei Elveţiene şi Guvernul Republicii Moldova privind Asistenta Umanitară şi Cooperarea Tehnică din data de 20 septembrie 2001. TR sunt o anexă la Memorandumul semnat între SDC şi MSMPS şi constituie o parte integrantă ale acestuia.

II. Funcţiile şi rolul Consiliului Coordonator

2.1. CC îşi exercită autoritatea sa strict pe durata proiectului şi oferă îndrumări generale privind implementarea acestuia.

2.2. Funcţia primară a CC este de a armoniza opiniile şi abordările în vederea sporii durabilităţii şi impactului proiectului. De asemenea, CC are scopul de a asigura o bună coordonare a proiectului şi o mai bună sincronizare a activităţilor prin schimbul regulat de informaţii între partenerul de implementare a proiectului, SDC, MSMPS şi alţi actori relevanţi.

2.3. CC are următoarele roluri:

- supraveghează implementarea generală a proiectului;

- asigură calitatea şi termenii optimali de atingere a rezultatelor proiectului, precum şi implementarea în conformitate cu Memorandumul semnat, politicile guvernamentale şi legislaţia naţională:

- analizează progresele înregistrate în procesul de implementare şi oferă cu regularitate sugestii partenerului de implementare;

- decide asupra ajustărilor şi acţiunilor corective necesare pentru a asigura responsabilitatea, calitatea şi impactul intervenţiilor actuale şi viitoare;

- validează rapoartele narative şi financiare întocmite de partenerii de implementare;

- pledează împreună cu părţile interesate relevante pentru îmbunătăţirea continuă a cadrului politic, legal, de reglementare şi instituţional în domeniul sănătăţii;

- facilitează cooperarea între partenerii şi părţile interesate relevante şi asigură o comunicare şi o coordonare continuă şi eficientă între partenerii şi beneficiarii proiectului;

- facilitează cooperarea dintre proiect şi agenţiile guvernamentale şi autorităţile locale relevante; verifica corespunderea activităţilor proiectului la standardele de bune practici; aplanează diferenţele de opinii şi abordări şi convenirea unor soluţii comune;

- abordează toate problemele care au implicaţii majore pentru proiecte, de exemplu schimbările situaţiei din ţară sau ale legislaţiei relevante etc.

III. Componenţa Consiliului Coordonator şi responsabilităţile membrilor

3.1. CC este compus din reprezentanţii instituţiilor membre:

- Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale (MSMPS);

- SCO-M. (Biroul de Cooperare al Elveţiei în Republica Moldova);

- Swiss TPH cu unitatea de facilitare a proiectului in Chisinau

3.2. Reprezentanţii instituţiilor membre participă la toate şedinţele CC şi analizează documentele oferite pentru a se pregăti de şedinţe.

3.3. în caz de boală, deplasări de durată peste hotare ale unui reprezentant desemnat sau alte circumstanţe similare, membrul instituţional deleagă o altă persoană pentru a participa la şedinţa CC.

3.4. Reprezentanţii altor organizaţii/agenţii relevante pentru proiect pot fi invitaţi Ia şedinţele CC pentru a partaja informaţii şi a participa la discuţii, ori de câte ori va fi necesar.

3.5. CC este condus de Secretarul de Stat al MSMPS. responsabil pentru domeniul la care se referă proiectul.

3.6. Partenerul de implementare (Swiss TPH cu unitatea de facilitare a proiectului) va asigura lucrările de secretariat suport logistic al CC prin pregătirea ordinii de zi şi a tuturor informaţiilor şi materialelor necesare, invitarea participanţilor (din numele MSMPS), pregătirea proceselor-verbaie, iar la solicitare vor oferi şi alt tip de asistenţă logistică (de exemplu, asigurarea disponibilităţii echipamentului necesar etc.).

IV. Modul de operare

4.1. CC se întruneşte o dată la fiecare şase luni. Şedinţele sunt convocate de către MSMPS (cu suportul logistic al partenerului de implementare). Şedinţele suplimentare (ad-hoc) pot fi convocate la cererea oricărei instituţii-membru de bază al CC.

4.2. Şedinţele CC pot avea loc doar dacă este prezent cel puţin câte un reprezentant al fiecărei instituţii.

4.3. Locul de desfăşurare a şedinţelor CC este sediul MSMPS. în unele cazuri, ca excepţie, preşedintele CC poate propune o altă locaţie care îndeplineşte toate cerinţele necesare pentru un astfel de scop. Şedinţele CC vor avea o durată limită de 2 ore cu excepţia cazului cînd s-a convenit altfel.

4.4. Deciziile sunt luate prin consens şi reflectate în procesul-verbal (minutele şedinţei).

4.5. Agenda va fi elaborată de către partenerul de implementare şi remisă tuturor membrilor CC pentru comentarii şi aprobare cu cel puţin trei săptămâni înainte de la data şedinţei CC.

4.6. MSMPS va aproba data şedinţei şi agenda, după ce acestea au fost agreate de membrii CC. cu cei puţin o săptămână înainte de data la care va avea loc şedinţă.

4.7. După aprobarea oficială de către MSMPS a datei şi agendei, partenerul de implementare a proiectului va informa toţi participanţii (membrii de bază şi cei invitaţi) şi va distribui copiile dispoziţiei/ordinului MSMPS şi agenda cu toate documentele necesare ataşate.

4.8. Agenda va include următoarea informaţie:

- Data şi locul des laş urării;

- Lista participanţilor;

- Subiectele pentru discuţii.

4.9. Documentaţia ataşată va include:

- Procesul-verbal (minutele) şedinţei anterioare (copie)

- Informaţii / prezentări ale subiectelor pentru discuţii;

- Un rezumat al raportului de progres al proiectului (narativ şi financiar);

- Planul de activitate pentru următoarea perioadă;

- Alte materiale relevante.

4.10. Agenda şi documentele ataşate vor fi în limba română. Traducerea în limba engleză se va face doar la cerere.

4.11. Partenerul de implementare responsabil pentru suportul de secretariat va asigura ca procesul verbal (minutele) şedinţelor sa fie pregătite si sa includă următoarele:

- data şi locul desfăşurării şedinţei;

- participanţii (prezenţi, absenţi);

- obiectivele şedinţei şi subiectele de discuţie ce au fost incluse în agendă;

- rezumatul discuţiilor şi propunerile din timpul şedinţei;

- deciziile luate de către CC;

- semnăturile.

4.12. Proiectul procesului-verbal (în limba română şi engleză) va fi expediat tuturor membrilor de bază pentru revizuire şi comentarii în termen de 2 săptămâni după şedinţă. Acestea vor avea o săptămână pentru a oferi comentarii la proiectul procesului-verbal.

4.13. Versiunea finală a procesului-verbal va fi semnată de către MSMPS (Secretarul de Stat) şi SCO-M (Directorul sau Directorul adjunct) - în două exemplare în limba română şi două exemplare în limba engleză. Originalele semnate ale proceselor verbale vor fi păstrate de către MSMPS şi SCO-M. în timp ce Swiuss TPH va primi copiile acestui document.

4.14. Prin acordul CC, deciziile luate în afara şedinţelor vor fi considerate acceptabile şi vor fi efectuate prin schimb de scrisori/mesaje electronice. Toate deciziile în afara şedinţelor, de asemenea, vor fi documentate printr-un proces-verbal prezentat la următoarea şedinţă a CC.