Memorandumul de Înţelegere din 09.12.2019 intre Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova şi Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare cu privire la proiectul "Progresul cu privire la acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova" faza I

ACORD BILATERAL

Memorandumul de Înţelegere

între Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova şi

Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare cu privire la proiectul

 ”Progresul cu privire la acoperirea universală cu servicii

de sănătate în Moldova” faza I

Chişinău, 9 decembrie 2019

 (în vigoare 09.12.2019) 

Monitorul Oficial al R. Moldova nr. 14-23 art. 56 din 24.01.2020

* * *

Notă: Vezi Ordinul MAEIE nr.209-t-13 din 31.12.2019

Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova, care reprezintă Guvernul Republicii Moldova şi Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare, care reprezintă Guvernul Confederaţiei Elveţiene acţionând prin Biroul de Cooperare al Elveţiei/Reprezentanţa Ambasadei Confederaţiei Elveţiene în Republica Moldova (denumite în continuare Părţi), dornice de a menţine o cooperare eficientă în domeniul sănătăţii în Republica Moldova, au convenit următoarele:

Preambul

Într-un efort de consolidare a relaţiilor de prietenie existente între cele două ţări,

Respectarea principiilor democratice şi a drepturilor fundamentale ale omului - în special, conform prevederilor Declaraţiei Universale a Drepturilor Omului - inspiră politicile interne şi externe ale celor două Părţi şi constituie un element esenţial de aceeaşi importanţă cu obiectivele prezentului Memorandum de înţelegere (Memorandum).

În corespundere şi în temeiul Acordului între Guvernul Republicii Moldova şi Guvernul Confederaţiei Elveţiene cu privire la Asistenţa Umanitară şi Cooperarea Tehnică din 20 septembrie 2001.

Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova (MSMPS) şi Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare (SDC) vor fi împuternicite să îşi reprezinte Guvernele în vederea implementării acestui Memorandum.

Articolul 1

Obiectivul

(1) Scopul principal al prezentului Memorandum este de a asigura condiţii adecvate pentru implementarea cu succes a fazei întâi a Proiectului "Progresul cu privire la acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova", în perioada cuprinsă de la 01.05.2019 pînă la 30.04.2023.

(2) Obiectivul general al Proiectului: Populaţia Moldovei beneficiază de asistenţă medicală de calitate cu o protecţie financiară adecvată.

(3) Proiectul are drept scop obţinerea următoarelor rezultate:

a) Resursele financiare ale asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală sunt adecvate pentru a acoperi un pachet de beneficii pentru sănătate bazat pe dovezi.

b) Autorităţile din domeniul sănătăţii îmbunătăţesc coordonarea şi distribuţia resurselor şi serviciilor în domeniul asistenţei medicale la nivel local.

c) Utilizatorii / beneficiarii serviciilor şi societatea civilă sunt implicaţi în guvernarea şi supravegherea reformelor sistemului de sănătate, cu accent special pe cheltuielile pentru sănătate.

(4) Proiectul cuprinde două componente, după cum urmează: componenta de proiect "Spre acoperire universală cu servicii de sănătate în Moldova", strâns legat de proiectul “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova”, implementat de Banca Mondială (BM) şi componenta de proiect "Spre echitate în sănătate prin responsabilitate socială" implementat de către Crucea Roşie Elveţiană (CRE). Ambele documente de proiect (Anexa Al si A2) sunt părţi integrante al prezentului Memorandum.

(5) Prin componenta BM, va fi îmbunătăţită coordonarea dintre diferiţii actori la nivel de politici responsabili de finanţarea din fonduri publice a asistenţei medicale şi se vor consolida capacităţile unităţilor / instituţiilor atribuite de Guvern în procurarea şi furnizarea serviciilor de sănătate. BM va oferi asistenţă tehnică în instituţionalizarea evaluării tehnologiilor medicale (HTA), care va fi utilizată pentru ajustarea pachetului de beneficii pentru sănătate şi pentru includerea noilor medicamente în schema de rambursare, în conformitate cu criteriile epidemiologice, clinice, economice şi de sănătate şi cadrul fiscal. CRE se va concentra pe sporirea răspunderii faţă de pacienţi şi populaţie prin crearea şi/sau consolidarea mecanismelor existente de responsabilitate socială.

(6) Coordonarea generală a Proiectului la nivel naţional se realizează cu MSMPS, care va juca un rol-cheie în direcţionarea aspectelor legate de finanţarea durabilă şi furnizarea de servicii de sănătate eficiente şi accesibile, de bună calitate. Proiectul va acţiona prin intermediul grupurilor naţionale de lucru existente sau va facilita crearea unor astfel de grupuri, dacă este necesar. Acesta va mobiliza cât mai mult posibil expertiza locală, dar şi expertiza elveţiană şi internaţională, după cum este necesar. Beneficiarii finali ai proiectului sunt utilizatorii serviciilor de sănătate, în special cei din cea mai săracă chintilă, suferind în prezent cele mai multe din cheltuielile catastrofale pentru sănătate.

Articolul 2

Contribuţia Părţii Elveţiene

(1) Pentru implementarea Proiectului, Confederaţia Elveţiană, prin intermediul SDC, va pune la dispoziţie următoarele contribuţii:

a) Instruire orientată spre soluţii şi abordări inovaţionale pentru autorităţile, instituţiile şi practicienii din domeniul sănătăţii, precum şi documentarea şi diseminarea bunelor practici la nivel naţional şi teritorial (raional);

b) asistenţă tehnică pentru instituţiile partenere şi programe de formare corespunzătoare pentru cadrele medicale, precum şi activităţi de informare, educare şi comunicare pentru populaţie;

c) Servicii furnizate de experţi/consultanţi internaţionali şi locali;

d) Facilitarea/implementarea Proiectului, inclusiv fonduri administrate şi costuri operaţionale.

(2) SDC contribuie la implementarea Proiectului cu o sumă totală de 4'472′563.00 franci elveţieni în conformitate cu documentele de proiect (anexa Al şi A2). Din această sumă SDC va face o contribuţie de maximum 3′568′150.00 franci elveţieni către BM şi va încheia un acord de mandat cu CRE, selectată prin licitaţie internaţională, cu o sumă maximă de 904′413.00 franci elveţieni, în conformitate cu regulamentele SDC. Debursarea contribuţiilor elveţiene se face în conformitate cu progresul Proiectului, cheltuielile suportate şi cerinţele reale.

Articolul 3

Contribuţia Părţii Moldoveneşti

Guvernul Republicii Moldova, prin intermediul MSMPS, va întreprinde următoarele acţiuni:

a) Conduce dialogul politic cu părţile interesate principale privind asigurarea unei asistenţe medicale eficiente, durabile şi accesibile din punct de vedere financiar, precum şi privind reducerea plăţilor din buzunar împovărătoare pentru servicii şi medicamente;

b) Conduce şi facilitează dezvoltarea şi ajustarea cadrului legislativ şi de reglementare pentru asigurarea coerenţei şi armonizării tuturor deciziilor şi acţiunilor luate cu privire la acoperirea universală cu servicii de sănătate;

c) Creează grupurile de lucru tehnice recomandate şi a unităţii responsabile pentru coordonarea acţiunilor finanţate de proiect;

d) Facilitează cooperarea cu alte ministere/reprezentanţe ale ministerelor (Ministerul Finanţelor, Ministerul Justiţiei, Ministerul Educaţiei, Culturii şi Cercetării) şi instituţii (Compania Naţională de Asigurări în Medicină, Agenţia Naţională de Sănătate Publică, Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, etc.), autorităţi publice de control, cu Comisia parlamentară protecţie socială, sănătate şi familie, cu furnizorii de servicii medicale (spitale, medici de familie), autorităţile publice locale (APL) şi cu organizaţiile societăţii civile pentru a asigura instituţionalizarea mecanismelor de responsabilitate socială şi transparenţa în toate instituţiile relevante;

e) Facilitează procesul de instruire continuă, inclusiv instruirile oferite în cadrul Proiectului pentru angajaţii din domeniul sănătăţii şi altor categorii de specialişti implicaţi în administrarea, finanţarea şi furnizarea de servicii de sănătate şi prescripţie de medicamente;

f) Convoacă şi coordonează şedinţele Consiliului Coordonator (CC) menit să gestioneze Proiectul la cel mai înalt nivel şi să supravegheze calitatea implementării Proiectului, precum şi a impactului şi a rezultatelor, în conformitate cu Termenii de Referinţă, care sunt o parte a prezentului Memorandum (vezi anexa B);

g) Oferă suport pentru facilitarea obţinerii vizelor necesare şi a permiselor de şedere pe termen scurt şi lung pentru experţii care activează în cadrul prezentului Proiect.

h) Asigură scutirea de plata taxelor, taxelor vamale, impozitelor şi altor plăti obligatorii pentru tot echipamentul, serviciile, vehiculele şi materialele finanţate în baza grantului, aşa cum este prevăzut în articolul 4.2 al Acordului între Confederaţia Elveţiană şi Guvernul Republicii Moldova cu privire la Asistenţa Umanitară şi Cooperarea Tehnică, la care se face referire în Preambulul prezentului Memorandum.

Articolul 4

Condiţii de suspendare

(1) Condiţii de suspendare a contribuţiei din partea Elveţiei

În cazul în care angajamentele asumate de către MSMPS în calitate de reprezentant al Guvernului Republicii Moldova conform art.3 nu sunt îndeplinite în termenii stabiliţi pentru realizarea sarcinilor, SDC poate suspenda Proiectul şi activitatea consultanţilor cu efect imediat. In astfel de caz, SDC poate denunţa acest Memorandum prin prezentarea unui preaviz de cu o lună înainte sau un alt termen, considerat adecvat de către SDC (acest termen nu va fi mai mic decât termenul stabilit în Articolul 10).

(2) Condiţiile de suspendare a contribuţiei din partea Republicii Moldova

În cazul în care angajamentele asumate de către SDC, în conformitate cu articolul 2 nu sunt îndeplinite în termenii stabiliţi pentru realizarea sarcinilor, MSMPS poate suspenda Proiectul. In astfel de caz, MSMPS poate denunţa acest Memorandum prin prezentarea unui preaviz de cu o lună sau un alt termen, considerat adecvat de către MSMPS (acest termen nu va fi mai mic decât termenul stabilit în Articolul 10).

Articolul 5

Clauza anti-corupţie

În cadrul acestui Memorandum, Părţile nu vor propune niciodată direct sau indirect beneficii de orice natură. Ele nu vor accepta astfel de propuneri. Orice comportament corupt sau ilegal înseamnă o încălcare a prezentului Memorandum şi justifică încetarea acestuia, precum şi recurgerea la măsuri corective în conformitate cu legislaţia aplicabilă.

Articolul 6

Achiziţionarea bunurilor şi serviciilor

(1) Achiziţionarea de bunuri şi servicii finanţate din contribuţia elveţiană se va realiza de către BM în conformitate cu politicile şi procedurile aplicabile ale BM. In cazul CRE, achiziţiile de bunuri şi servicii se efectuează în conformitate cu procedurile şi regulile de achiziţie elveţiene. Bunurile achiziţionate vor fi livrate direct la instituţiile beneficiare, în conformitate cu contractele semnate şi regulile de achiziţii respective.

(2) Pe durata Proiectului, bunurile/echipamentele furnizate prin contribuţia financiară a SDC, pentru a fi utilizate în cadrul Proiectului, rămân la dispoziţia nerestricţionată a Proiectului şi nu vor fi deturnate de la instituţiile beneficiare fără acordul prealabil, în formă scrisă, al SDC şi partenerii de implementare.

(3) Instituţiile beneficiare vor asigura inventarierea corespunzătoare a bunurilor/echipamentului respectiv. Inventarierea va fi actualizată trimestrial, cu indicarea stării tehnice, a persoanei responsabile şi a locaţiei fiecărui obiect în parte.

(4) In cazul în care, din orice motiv, Proiectul ar trebui să fie întrerupt, utilizarea bunurilor furnizate din contribuţia Elveţiei va fi decisă în forma scrisă de către ambele Părţi.

(5) La  sfârşitul Proiectului, ambele Părţi vor conveni în formă scrisă dreptul de proprietate şi de utilizare a bunurilor livrate în timpul Proiectului, dar care încă nu sunt predate.

Articolul 7

Raportarea şi alte proceduri de implementare

(1) Părţile vor organiza regulat şedinţe ale CC (cel puţin de două ori pe an), pentru a monitoriza şi evalua implementarea Proiectului, precum şi eficienta, eficacitatea şi impactul asistenţei oferite. La finele fazei Proiectului se va organiza Şedinţa de evaluare finală a Proiectului, la care se vor examina şi aprecia rezultatele implementării proiectului.

(2) MSMPS va coopera şi va contribui la facilitarea desfăşurării activităţilor SDC cu privire la audit, monitorizare şi evaluare a impactului Proiectului. Costurile auditurilor vor fi finanţate din fondurile elveţiene şi în conformitate cu acordurile în vigoare cu CRE şi BM.

(3) MSMPS va oferi SDC informaţia necesară pentru implementarea Proiectului, pe care SDC are dreptul rezonabil să o solicite, şi să faciliteze vizitele în teritoriu şi inspecţia de către reprezentanţii elveţieni a Proiectului, a proprietăţilor, bunurilor, registrelor şi a documentaţiei.

(4) Independent de procedurile de raportare convenite, Părţile trebuie să se informeze reciproc şi prompt asupra oricărei situaţii apărute, care ar putea duce la imposibilitatea realizării Proiectul în modul convenit de către Părţi.

Articolul 8

Distribuirea acestui Memorandum de înţelegere

Părţile se obligă să distribuie copiile prezentului Memorandum tuturor autorităţilor şi altor instituţii implicate în Proiectul de cooperare, sau celor care necesită informaţia despre conţinutul acestuia.

Articolul 9

Anexe

Documentele de Proiect (anexa Al şi A2) şi Termenii de referinţă pentru Consiliul Coordonator al Proiectului “Progresul cu privire la acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova”, (anexa B) formează parte integrantă a prezentului Memorandum.

Articolul 10

Clauze finale

(1) Acest Memorandum intră în vigoare la data 09.12.2019 şi acoperă retroactiv perioadă cuprinsă de la data de 01.05.2019 pînă la data de 30.04.2023. El va rămâne valabil până când ambele Părţi vor îndeplini toate obligaţiile stipulate în prezentul Memorandum.

(2) Oricare dintre părţi are dreptul să denunţe prezentul memorandum printr-o notificare scrisă înaintată cu o lună înainte de data rezilierii.

(3) Dacă evenimentele care rezultă din caz de forţă majoră (catastrofă naturală etc.) împiedică executarea Memorandumului, oricare dintre părţi poate rezilia Memorandumul cu efect din momentul în care devine imposibil de realizat.

(4) în cazul încetării înainte de termen a prezentului Memorandum sau la sfârşitul Proiectului, fondurile necheltuite furnizate către BM şi CRE în cadrul Proiectului vor fi returnate SDC în conformitate cu acordurile încheiate cu SDC.

(5) Prezentul Memorandum poate fi modificat printr-un schimb de scrisori la solicitarea uneia din Părţi. Modificările vor intra în vigoare în conformitate cu prevederile prezentului Articol.

(6) Diferendele cu privire la interpretarea sau aplicarea dispoziţiilor prezentului Memorandum se vor soluţiona prin negocieri diplomatice între Părţi.

Prezentul Memorandum este perfectat în două exemplare originale, fiecare în limbile română şi engleză. În cazul apariţiei divergenţelor de interpretare, textul în limba engleză va fi de referinţă.

Anexa A1

La Memorandumul de Înţelegere

Semnat la 09.12.2019

Componenta Băncii Mondiale a Proiectului:

“SPRE ACOPERIRE UNIVERSALĂ CU SERVICII DE SĂNĂTATE ÎN MOLDOVA”

Rezumat

Sistemul de sănătate din Moldova se confruntă cu o dificultate de durabilitate financiară din cauza constrângerilor bugetare şi a provocărilor demografice. Având în vedere fertilitatea scăzută şi în declin, emigraţia netă ridicată şi creşterea speranţei de viaţă, tendinţele demografice pe termen lung din Moldova indică o îmbătrânire a populaţiei cu o cerere crescândă pentru servicii de sănătate. Până în 2060, se estimează că populaţia va scădea cu 29%, sau 1,2 milioane de locuitori, iar ponderea persoanelor în vârstă se va tripla la 30% din populaţie. Profilul demografic şi epidemiologie al ţării reprezintă o provocare pentru dezvoltarea durabilă a sistemului de sănătate, având în vedere structura sa actuală şi baza de finanţare a impozitelor pe salarii şi a transferurilor bugetare.

În timp ce sistemul de sănătate se confruntă cu provocări In materie de finanţare, există posibilităţi de îmbunătăţire a eficienţei sectorului şi de îmbunătăţire a capacităţii acestuia de a înainta spre acoperirea universală cu servicii de sănătate. Prea multă îngrijire este acordată în cadrul spitalelor cu costuri ridicate, determinată în mare măsură de comportamentul pacientului şi de prezenţa unei infrastructuri spitaliceşti mari. Dezvoltarea reţelelor de îngrijire primară şi utilizarea mecanismelor financiare pentru stimularea utilizării asistenţei medicale primare pot contribui la creşterea rentabilităţii sistemului. În plus, pachetul de beneficii pentru sănătate încă nu explorează la maximum astfel de instrumente cum ar fi evaluarea tehnologiilor medicale, bazarea pe dovezi şi analize sistematice, pentru a determina oferta optimă de servicii având la dispoziţie fondurile disponibile. Întroducerea şi creşterea gradului de utilizare a acestor măsuri poate contribui la creşterea eficienţei serviciilor, la crearea unui spaţiu fiscal şi la menţinerea sustenabilităţii financiare a sistemului de sănătate.

Având în vedere necesitatea asigurării eficienţei, proiectul propus se va concentra pe consolidarea finanţării pentru sănătate şi prestarea serviciilor. Obiectivul general a activităţii Agenţiei Elveţiene pentru Dezvoltare şi Cooperare (SDC) în Moldova este de a se asigura că populaţia Republicii Moldova se bucură de o asistenţă medicală de calitate, cu o protecţie financiară adecvată. în susţinerea acestui obiectiv general, proiectul prezentat în acest document îşi propune să îmbunătăţească raportul calitate/preţ pentru cheltuielilor în sectorul sănătăţii publice prin consolidarea capacităţii Guvernului Moldovei de a acţiona ca un cumpărător strategic. În prima etapă de patru ani, proiectul va aborda, de asemenea, blocajele sistemice la nivel macro (cum ar fi administrarea) în prestarea serviciilor de asistenţă medicală primară de înaltă calitate, în mod eficient şi efectiv.

Proiectul va dezvolta instrumente şi capacităţi specific pentru a îmbunătăţi capacitatea operaţională a instituţiilor principale, cum ar fi Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale (MSMPS) şi Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM). Activităţile specifice ale proiectului vor include: activităţi analitice, cum ar fi analiza spaţiului fiscal şi evaluarea prestării serviciilor de îngrijire primară; activităţi de instruire şi de consolidare a consensului, cum ar fi un curs regional pilot, care va conduce la o strategie de finanţare a sectorului de sănătate în favoarea celor săraci; intervenţii la nivel de politici pentru a susţine dezvoltarea cadrului de reglementare şi instruirea profesională; consolidarea capacităţilor pentru a susţine instituţionalizarea evaluării tehnologiilor medicale; precum şi dezvoltarea de instrumente, cum ar fi un cadru de performanţă, care să susţină Guvernul în analiza şi înţelegerea sistemului, astfel încât acesta să fie mai bine pregătit pentru a acţiona ca un cumpărător strategic şi pentru a direcţiona îmbunătăţirile sistemului.

Recunoscând programele existente oferite de SDC, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), Banca Mondială şi alţi parteneri de dezvoltare, elaborarea proiectului s-a axat pe identificarea unor activităţi bine orientate şi complementare.

Institutul Elveţian Tropical şi de Sănătate Publică este agenţia de implementare a unui alt proiect SDC care este dedicat bolilor netransmisibile, prin activităţi care vizează competenţele clinicianului, cunoştinţele şi comportamentele pacientului şi integrarea îngrijirii medicale cu asistenţa socială. Proiectul va urmări să creeze sinergii pentru a consolida prestarea serviciilor pentru prevenirea şi tratarea eficientă a pacienţilor cu boli netransmisibile. Acesta a fost conceput pentru a completa activităţile existente de creditare şi analitice ale Băncii Mondiale, care se axează pe acordarea asistenţei tehnice, dezvoltarea capacităţii instituţionale, mecanisme participative de responsabilizare socială şi activităţi analitice, care să susţină managementul eficient al sectorului spitalicesc. In cele din urmă, proiectul se va baza pe fundamentele stabilite de programele OMS, Uniunea Europeană, programele din Japonia şi Norvegia de a îmbunătăţi standardele, sistemele informatice şi capacităţile instituţionale ale instituţiilor de finanţare în sectorul sănătăţii şi ale instituţiilor de sănătate publică.

Există provocări pentru implementarea eficientă a proiectului şi au fost luate în consideraţie şi iniţiate strategii de reducere a riscurilor. Riscurile pentru o implementare reuşită includ potenţialul de schimbare a priorităţilor Guvernului, iar alegerile recente pot produce tergiversări în domeniile de reformă relevante, cum ar fi raţionalizarea spitalizării. Eforturile de pune în aplicare funcţia de finanţare a sănătăţii se pot confrunta cu reacţii negative din partea celor cu interese privilegiate. In plus, într-un mediu limitat din punct de vedere bugetar, lipsa resurselor financiare şi a expertizei tehnice pentru implementarea activităţilor de reformă reprezintă, de asemenea, o provocare. Pentru a aborda aceste riscuri, echipa de proiect se va implica pe larg în cadrul sectorului pentru a produce o conştientizare tehnică şi un consens pentru reformă. Proiectul a fost, de asemenea, conceput ca unul flexibil de a schimba contextele.

În ciuda provocărilor, proiectul a fost conceput pentru a obţine rezultate măsurabile în termeni de durabilitate financiară şi alocare eficientizată a resurselor. Activităţile de îmbunătăţire a durabilităţii financiare a sistemului vor fi măsurate în funcţie de baza de probe şi de luarea deciziilor legate de prestarea serviciilor. De exemplu, o măsură a rezultatului va fi proporţia noilor produse incluse în pachetul de beneficii pentru sănătate, care au fost puse la baza analizei evaluării tehnologiilor medicale, care iau în consideraţie eficienţa costurilor, eficacitatea clinică, şi alte dimensiuni sociale, epidemiologice şi etice. Activităţile de măsurare a alocărilor eficientizate a resurselor vor măsura, de asemenea, schimbările programatice pe termen mai lung, pe o perioadă de 8 ani, corespunzătoare a două etape de implementare. De exemplu, ponderea cheltuielilor de sănătate publică s-a axat pe asistenţa medicală primară şi cota de admitere în spitale prin intermediul trimiterilor medicinii de familie.

Banca Mondială va servi drept implementator principal, iar prima etapă a proiectului va fi structurată în cinci etape. In urma unei etape iniţiale de trei luni de pregătire pentru stabilirea infrastructurii proiectului, vor exista trei etape de implementare, iar proiectul va fi încheiat cu o etapă finală de raportare. Prima etapă de punere în aplicare se va concentra pe dezvoltarea unei viziuni strategice comune privind consolidarea acoperirii universale cu servicii de sănătate şi finanţarea pe termen lung a sectorului de sănătate. A doua etapă de punere în aplicare se va axa pe redefinirea pachetului de beneficii pentru sănătate şi instituţionalizarea evaluării tehnologiilor medicale. A treia etapă de punere în aplicare se va concentra pe îmbunătăţirea coordonării, evaluării serviciilor de asistenţă medicală primară şi dezvoltarea planificării resurselor umane în spitale. Un Comitet de conducere a proiectului, format din reprezentanţi ai Băncii Mondiale, SDC, MSMPS, CNAM, precum şi a altor părţi interesate, va ghida implementarea. Comitetul se va reuni de două ori pe an pentru a analiza progresul, pentru a asigura planificarea şi raportarea transparentă şi participativă şi pentru a evita suprapunerea cu alte iniţiative.

1. Context

1.1. Situaţia ţării

Sistemul de sănătate al Republicii Moldova susţine 3,55 milioane de persoane şi este finanţat prin impozite obligatorii Ia plata salariilor şi transferuri bugetare

Compania Naţională de Asigurări în Medicină, CNAM oferă finanţare pentru accesul la un pachet esenţial de servicii de urgenţă, primar şi internat, fără plată la punctul de acces. Sistemul oferă acces universal la asistenţa medicală primară, atât pentru pacienţii asiguraţi, cât şi pentru cei neasiguraţi, ceea ce permite accesul la serviciile principale de sănătate publică (de exemplu, sănătatea mintală, oncologie, HIV/SIDA, tuberculoza etc.). Îngrijirea bolnavului internat este asigurată la nivelurile municipale şi raionale (îngrijire secundară) şi republicană (îngrijire terţiară). Serviciile terţiare foarte specializate sunt concentrate în Chişinău. În cadrul acestei structuri de finanţare şi de prestare a serviciilor, medicii de familie ai pacienţilor asiguraţi au rolul de a acţiona ca "paznic” pentru îngrijirea specializată şi serviciile de spitalizare. Cu toate acestea, pacienţii tind să ocolească asistenţa medicală primară şi să solicite asistenţă medicală secundară.

Piaţa forţei de muncă şi îmbătrânirea populaţiei prezintă motive de îngrijorare pentru durabilitatea fiscală a sistemului de sănătate

Afectată de fertilitatea scăzută şi în declin şi emigraţia netă ridicată, împreună cu speranţa de viaţă în creştere, populaţia Moldovei are tendinţa scadă, în timp ce ponderea persoanelor în vârstă va creşte. Până în anul 2060, se estimează că populaţia va scădea cu 29%, sau 1,2 milioane de locuitori, iar ponderea persoanelor în vârstă se va tripla la 30% din populaţie. Populaţia trece printr-o tranziţie epidemiologică, în care bolile cronice cresc, în timp ce bolile infecţioase, ca factor major în mortalitate şi morbiditate, scad. Având în vedere creşterea preconizată a nevoilor populaţiei şi reducerea resurselor de impozite pe salarii, autorităţile naţionale se vor confrunta cu dificultăţi semnificative în următorii ani. Dividendul demografic se apropie de finalizare înainte ca Moldova să-şi câştige beneficiile economice. O societate în proces de îmbătrânire ar putea avea un impact negativ asupra spaţiului fiscal pentru sănătate din două dimensiuni, pe de o parte, o creştere economică mai scăzută datorită reducerii populaţiei de vârstă activă şi, pe de altă parte, o reducere a spaţiului fiscal din cauza pensiilor şi a sănătăţii şi nevoilor sociale ale populaţiei în vârstă.

Investiţiile publice ale Republicii Moldova în domeniul sănătăţii se compară într-un mod favorabil cu cele ale vecinilor săi; cu toate acestea, creşterea plăţilor neformale şi deteriorarea protecţiei financiare sunt îngrijorătoare, nu în ultimul rând pentru că acestea afectează în mod disproporţionat pe cei mai săraci

În raport cu alte ţări din regiune, Guvernul Moldovei a alocat anterior resurse adecvate în domeniul sănătăţii, în limitele constrângerilor dezvoltării sale economice. Cu toate acestea, cheltuielile publice pentru sănătate au scăzut în perioada recentă. Ponderea bugetului naţional alocat pentru sănătate a scăzut de la 15,2% la 12,6% în perioada 2012-2015. Reducerea cheltuielilor pentru sănătatea publică după 2012 a inversat progresele realizate în perioada 2008-2012, afectând negativ ratele de utilizare a serviciilor medicale, în special în rândul populaţiei mai sărace.

Fără o acţiune la timpul potrivit, această reducere a finanţării este preconizată să impună o povară financiară suplimentară asupra pacienţilor. Plăţile neformale constituie aproximativ 40% din totalul cheltuielilor pentru sănătate, care este utilizat în mare parte pentru finanţarea medicamentelor. Deşi inegalităţile în utilizarea serviciilor medicale s-au redus într-o oarecare măsură, ratele de utilizare atât pentru servicii ambulatorii cât şi pentru servicii de spitalizare continuă să fie puternic şi pozitiv corelate cu nivelul de consum al gospodăriilor.

Procesul de definire a prestării serviciilor ar putea fi consolidat pentru a se alinia mai bine nevoilor populaţiei şi pentru a îmbunătăţi raportul calitate/preţ.

Pachetul de beneficii pentru sănătate este o dimensiune esenţială pentru acoperirea universală cu servicii de sănătate. In Moldova, gama de servicii acoperite de CNAM este definită prin Programul Unificat, elaborat de MSMPS şi aprobat de Guvern. Acesta se compune dintr-o listă de boli şi condiţii care necesită finanţare din asigurările obligatorii de sănătate. Deşi mecanismul de reglementare asigură o anumită aliniere cu sănătatea publică, acesta nu corelează în mod explicit alocarea bugetară la povara bolii pentru ţară. În special, importanţa asistenţei medicale primare şi a sănătăţii publice pentru a răspunde nevoilor de sănătate ale populaţiei nu este reflectată în alocările bugetare. Mai mult, nici o instituţie nu este responsabilă de evaluarea tehnologiilor medicale. O mai bună definire şi evaluare a pachetului de beneficii pentru sănătate ar putea îmbunătăţi transparenţa, precum şi eficienţa cheltuielilor. Evaluarea tehnologiilor medicale ar putea ghida revizuirea şi extinderea acoperirii cu medicamente, cea ce influenţează în mod semnificativ plăţile ne formale. De exemplu, în 2015, 73% din plăţile neformale au fost cheltuite pentru medicamente şi consumabile în condiţii de ambulatoriu (NHA 2015)¹.

_________________________

¹ Conturi naţionale de sănătate 2015 Banca Mondială (2018) Revista cheltuielilor publice din Moldova (Moldova Public Expenditure Review): îmbunătăţirea eficienţei cheltuielilor pentru sănătatea publică

Eficienţa tehnică a cheltuielilor publice pentru sănătate este scăzută din cauza ineficienţei asistenţei spitaliceşti şi ambulatorii specializate.

Aprovizionarea excedentară a infrastructurii spitaliceşti, în special în afara Chişinăului, absoarbe o parte considerabilă din resursele publice din cauza utilizării necorespunzătoare a infrastructurii existente. Raţionalizarea mult aşteptată a sectorului spitalicesc este unul dintre motivele creşterii tergiversate a eficienţei. Îmbunătăţirea eficienţei îngrijirii spitaliceşti este aşteptată să survină în cea mai mare parte din reducerea internării spitaliceşti şi creşterea prestării serviciilor de îngrijire de zi. în acelaşi timp, sistemul va recepţiona mai multe cereri de a oferi îngrijiri pacienţilor cronici.

Creşterea eficienţei cheltuielilor publice reprezintă o prioritate pentru îmbunătăţirea spaţiului fiscal în domeniul sănătăţii pe termen mediu.

Este puţin probabil ca alocările pentru sănătate din ţară să crească pe termen mediu, ceea ce face cu atât mai importantă identificarea şi realizarea eficienţei în acest sector. Din cele 10% din produsul intern brut cheltuit în sectorul sănătăţii, guvernul acoperă aproape jumătate, alocând 12,6% din totalul fondurilor publice pentru sănătate. Dat fiind faptul că finanţarea publică este semnificativă în comparaţie cu ţările cu un nivel similar de dezvoltare economică, ţara trebuie să sporească spaţiul fiscal prin utilizarea mai eficientă a fondurilor existente.

1.2. Argumentarea proiectului şi legăturile cu iniţiativele naţionale şi internaţionale

Abordarea SDC este ghidată de accentul pus pe realizarea acoperirii universale cu servicii de sănătate.

Acoperirea universală cu servicii de sănătate constă în "...asigurarea faptului că toţi oamenii pot utiliza serviciile de sănătate promovabile, preventive, curative, de reabilitare şi paliative de care au nevoie, de o calitate suficientă pentru a fi eficiente, asigurând, în acelaşi timp, utilizarea acestor servicii fără a expune utilizatorul la dificultăţi financiare.” Realizarea acoperirii universale cu servicii de sănătate este unul din scopurile Obiectivului de Dezvoltare Durabilă 3 privind sănătatea şi bunăstarea. SDC a identificat realizarea acoperirii universale cu servicii de sănătate şi reducerea morţii premature ca fiind priorităţi strategice pentru suportul acordat sectorului de sănătate din Moldova.

Pentru a susţine Moldova în atingerea priorităţilor pentru acoperirea universală cu servicii de sănătate, spaţiul fiscal pentru sănătate trebuie să fie extins. Printre priorităţile Republicii Moldova în ceea ce priveşte acoperirea universală cu servicii de sănătate sunt necesitatea de a îmbunătăţi acoperirea şi protecţia financiară, în special pentru cei săraci, precum şi asigurarea sustenabilităţii programului existent al asigurării obligatorii de sănătate. Finanţarea acestor necesităţi depinde de creşterea spaţiului fiscal pentru sănătate. În contextul constrângerilor bugetare şi în ciuda unor resurse suplimentare din impozitarea tutunului, avantajele eficienţei tehnice şi de alocare vor fi critice.

Având în vedere necesitatea asigurării eficienţei, proiectul propus se va concentra pe consolidarea finanţării pentru sănătate şi prestarea serviciilor. Proiectul îşi propune să îmbunătăţească raportul cost- eficienţă cu privire la cheltuielile în sectorul de sănătate publică prin consolidarea capacităţii Guvernului şi a CNAM de a acţiona ca un cumpărător strategic. Proiectul va aborda, de asemenea, blocajele sistemice la nivel macro (cum ar fi administrarea) în prestarea unor servicii de sănătate de calitate, într-un mod eficient şi echitabil. Se va concentra, în primul rând, pe asistenţa medicală primară, unde, conform unei revizuiri recente a cheltuielilor din domeniul sănătăţii publice, realizate de Banca Mondială şi SDC, au fost identificate ineficienţe şi inegalităţi de utilizare.

1.3. Evaluarea părţilor interesate

Principalii actori ai proiectului sunt administraţiile centrale şi locale, asociaţiile profesionale şi prestatorii, universitatea de medicină şi organizaţiile societăţii civile (OSC). Tabelul 1 prezintă rezultatele analizei economiei politice care rezumă rolul şi poziţia principalelor părţi interesate relevante în cadrul proiectului.

Tabelul 1. Analiza economiei politice

2. Obiective

Obiectivul general al implicării SDC este să asigure că "populaţia Moldovei se bucură de asistenţă medicală de calitate, cu o protecţie financiară adecvată". Realizarea acestui obiectiv va fi susţinută de implementarea unui program de 8 ani care cuprinde două proiecte cu două etape de câte 4 ani. Cele trei rezultate vor fi: (1) Resursele financiare ale asigurării obligatorii de sănătate sunt suficiente pentru a acoperi pachetul de beneficii pentru sănătate bazat pe probe; (2) Autorităţile din domeniul sănătăţii din Moldova au îmbunătăţit coordonarea şi distribuţia resurselor şi serviciilor în domeniul sănătăţii la nivel local; (3) Utilizatorii/clienţii serviciilor şi societatea civilă sunt implicaţi în administrarea şi supravegherea reformelor sistemului de sănătate, cu accent special pe cheltuielile pentru sănătate.

Activităţile prezentate în acest document vor acoperi doar prima etapă a unui component de proiect şi vor contribui la realizarea primelor două rezultate prezentate mai sus. Cel de-al doilea component pus în aplicare de Crucea Roşie Elveţiană va susţine realizarea celui de-al treilea rezultat. În restul documentului, "proiectul" se va referi doar la activităţile implementate de Banca Mondială, în timp ce programul "Acoperirea universală cu servicii de sănătate" se va referi la activităţile de intervenţie de ansamblu ale SDC combinând activităţi implementate de Banca Mondială şi Crucea Roşie Elveţiană.

Proiectul îşi propune să consolideze finanţarea publică pentru acoperirea universală cu servicii de sănătate şi să îmbunătăţească accesul la servicii de sănătate de calitate şi eficiente în Moldova. Proiectul prevede realizarea a două rezultate: (1) Resursele financiare ale asigurării obligatorii de sănătate sunt adecvate pentru pachetul de beneficii pentru sănătate şi (2) autorităţile din domeniul sănătăţii din Moldova îmbunătăţesc coordonarea şi distribuirea resurselor şi serviciilor în asistenţă medicală la nivel local.

(1) Resursele financiare ale asigurării obligatorii de sănătate sunt suficiente pentru pachetul de beneficii pentru sănătate bazat pe probe

Acest lucru va fi susţinut de două rezultate:

• O viziune strategică comună şi consolidate privind acoperirea universală cu servicii de sănătate şi finanţarea pe termen lung a sectorului sănătăţii între principalii actori naţionali (de exemplu, Ministerul Finanţelor, CNAM, MSMPS).

• pachetul de beneficii pentru sănătate în cadrul asigurării obligatorii este redefinit în conformitate cu standardele epidemiologice şi demografice

(2) Autorităţile din domeniul sănătății din Moldova au îmbunătăţit coordonarea şi distribuţia resurselor şi serviciilor în domeniul sănătăţii la nivel local

Acest lucru va fi susţinut de două rezultate:

• Recomandări de ordin politic şi programatice pentru a aborda blocajele în coordonarea şi continuitatea asistenţei medicale

• Mecanismele strategice de cumpărare revizuite pentru o mai mare eficienţă şi transparenţă

O analiză a spaţiului fiscal al opţiunilor de finanţare a sănătăţii în Moldova şi un curs pilot regional privind acoperirea universală cu servicii de sănătate va contribui la atingerea unui consens între părţile interesate principale (Ministerul Finanţelor, MSMPS şi CNAM). Acest consens se va reflecta în rezultatele unei strategii de finanţare a domeniului sănătăţii în favoarea celor săraci, în conformitate cu cadrul bugetar pe termen mediu şi a strategiei privind consolidarea acoperirii universale cu servicii de sănătate. Aceste strategii vor constitui pietrele de temelie pentru alocarea mai eficientă a resurselor şi sustenabilitatea finanţării pentru sănătatea publică (Rezultatul 1).

Dezvoltarea cadrului de reglementare, dezvoltarea capacităţii tehnice şi utilizarea evaluării tehnologiilor medicale, a analizei impactului bugetar vor facilita instituţionalizarea tehnologiilor medicale de evaluare. Utilizarea evaluării tehnologiilor medicale va contribui la revizuirea pachetului de beneficii pentru sănătate, cu o abordare bine definită, care ia în consideraţie eficienţa costurilor, eficacitatea clinică şi alte aspecte, cum ar fi datele epidemiologice şi demografice, preferinţele sociale şi considerentele etice. Evaluarea tehnologiilor medicale va susţine pachetul de beneficii pentru sănătate bazat pe probe. (Rezultatul 1).

Proiectul va susţine mai multe activităţi pentru îmbunătăţirea modelului de prestare a serviciilor. Pentru a elabora recomandări de ordin politic şi programatice pentru a aborda blocajele în coordonarea şi continuitatea îngrijirii, va fi efectuată o evaluare cuprinzătoare a asistenţei medicale primare la nivelul prestatorului şi la nivel instituţional. Constatările vor ghida proiectarea şi orientarea activităţilor de dezvoltare a capacităţilor. Guvernul Republicii Moldova a implementat în 2018 o politică care susţine dezvoltarea practicilor individuale ale medicilor de familie pentru remedierea situaţiilor de deficit, în special în zonele rurale. Proiectul va susţine evaluarea acestei politici pentru a măsura rezultatele şi consecinţele comune asupra accesului şi calităţii şi va oferi recomandări pentru îmbunătăţire. Elaborarea unui plan al resurselor umane va contribui la implementarea Planului general (Maşter Plan) spitalicesc (care va îmbunătăţi eficienţa alocării şi va permite direcţionarea mai multor resurse către asistenţa medicală primară.) Aceste activităţi vor susţine, de asemenea, îmbunătăţirea coordonării între nivelul de îngrijire şi distribuirea resurselor şi serviciilor la nivel local. (Rezultatul 2).

Dezvoltarea cadrului de performanţă va fi relevantă pentru performanţa prestatorului şi a sistemului în ansamblu. Acesta va funcţiona ca un instrument de susţinere a Guvernului pentru a deveni un cumpărător strategic mai bun. De exemplu, în prezent, sistemul de performanţă ar putea face mai mult pentru a stimula îngrijirea integrată. Prin urmare, cadrul de performanţă va servi drept instrument care va permite plăţi şi stimulente pentru depăşirea decalajelor existente între spitale şi prestatori de servicii de asistenţa medicală primară, în scopul beneficiului final al îngrijirii îmbunătăţite a pacienţilor. Realizarea acestei schimbări va necesita evaluarea provocărilor şi necesităţilor de coordonare şi continuitate, în special pentru pacienţii cu boli cronice.

Mai precis, cadrul va fi folosit pentru a orienta sistemul în vederea îmbunătăţirii performanţei şi revizuirii schemelor de stimulente financiare pentru spitale şi medici de familie. Revizuirea plăţilor va fi inclusă în revizuirea cuprinzătoare a modalităţilor de achiziţionare şi va conduce la recomandări privind prevederile contractuale. Aceste activităţi vor contribui la revizuirea mecanismelor strategice de achiziţie pentru a îmbunătăţi eficienţa şi transparenţa (rezultatele) şi Rezultatul 2.

3. Strategia de implementare

Proiectul a fost dezvoltat în conformitate cu priorităţile naţionale de reformă şi este în căutarea unor sinergii cu alte proiecte susţinute de SDC şi alţi parteneri de dezvoltare

3.1. Descrierea proiectului

Proiectul vizează consolidarea finanţării publice pentru acoperirea universală cu servicii de sănătate şi îmbunătăţirea accesului la servicii eficiente şi de calitate în Republica Moldova. Componentele sunt structurate în funcţie de cele două rezultate.

(a) Resursele financiare ale asigurării obligatorii de sănătate sunt suficiente pentru a acoperi pachetul de beneficii pentru sănătate bazat pe probe.

Etapa 1 a proiectului se va concentra pe îmbunătăţirea funcţiilor de finanţare a sănătăţii ale sistemului de sănătate prin dezvoltarea capacităţii instituţionale a MSMPS şi CNAM. In mod specific, se va concentra pe îmbunătăţirea capacităţii instituţionale de a defini pachetul de beneficii pentru sănătate bazat pe dovezi, pentru a facilita capacitatea funcţiei de finanţare a sănătăţii de a acţiona ca un cumpărător strategic.

Pentru a face faţă provocărilor produse de schimbările necesităţilor populaţiei şi pentru a reduce plăţile neformale în cadrul constrângerilor bugetare, o strategie pe termen lung între Ministerul Finanţelor, MSMPS şi CNAM va permite reforme politice susţinute. Acest lucru se va realiza printr-un set compus din două activităţi complementare. In primul rând, analiza spaţiului fiscal. O modalitate de evaluare a spaţiului fiscal pentru sănătate este examinarea diferitelor opţiuni prin care finanţarea publică disponibilă pentru sănătate ar putea fi sporită datorită reducerii ineficienţelor sistemului.

În al doilea rând, cursul pilot de instruire al Băncii Mondiale privind acoperirea universală cu servicii de sănătate va oferi reprezentanţilor conducerii o abordare practică şi instrumentele necesare pentru a diagnostica cauzele performanţei slabe în sistemul de sănătate şi pentru a elabora reforme astfel încât să facă faţă provocărilor. Rezultatul final al cursului şi analiza spaţiului fiscal vor reprezenta o strategie comună de finanţare a sănătăţii între finanţator şi cumpărător, în conformitate cu cadrul bugetar pe termen mediu. Achiziţionarea strategică implică definirea a ceea ce urmează să se cumpere, de unde să se cumpere şi cum să se cumpere. Proiectul va aborda cele trei dimensiuni prin punerea la dispoziţie a instrumentelor pentru definirea pachetul de beneficii pentru sănătate bazat pe dovezi din procesul de evaluare a tehnologiilor medicale; va evalua performanţa prestatorului; şi, finalmente, va revizui modalităţile de achiziţionare.

Pentru a îmbunătăţi capacitatea CNAM de a acţiona ca un cumpărător strategic, proiectul va susţine utilizarea şi instituţionalizarea evaluării tehnologiilor medicale. În general, evaluarea tehnologiilor medicale oferă un proces sistematic şi transparent de evaluare a produselor, tehnologiilor şi serviciilor de sănătate noi şi ajută la susţinerea procesului de luare a deciziilor în legătură cu prestarea serviciilor publice. Recomandările privind susţinerea prestării publice a unui produs se bazează pe o abordare multidimensională, care ia în consideraţie raportul calitate-preţ oferit de un produs, cunoscut şi ca o analiză a raportului cost-beneficiu; accesibilitatea produsului, cunoscută şi ca analiză a impactului bugetar; eficacitatea sa clinică; şi alte aspecte, cum ar fi considerente morale, politice şi sociale. Rezultatele vor include redefinirea pachetului de beneficii pentru sănătate pe baza dovezilor privind necesităţile, eficacitatea şi sustenabilitatea financiară ca urmare a instituirii unui aranjament instituţional eficient pentru susţinerea utilizării evaluării tehnologiilor medicale în sectorul sănătăţii din Moldova, inclusiv prezenţa personalului instruit şi a unui set iniţial de recomandări.

În cele din urmă, politicile privind produsele farmaceutice necesită o abordare concentrată. Intr-adevăr, medicamentele se fac responsabile de cea mai mare parte a plăţilor neformale. Prin urmare, o acoperire mai mare este crucială pentru a ajunge la acoperirea universală cu servicii de sănătate. Sectorul farmaceutic dispune de un mediu specific de economie politică şi de reglementare în ceea ce priveşte autorizarea pe piaţă, stabilirea preţurilor şi rambursarea, iar livrarea către pacienţi este specifică. Prin urmare, este necesară o evaluare a politicilor farmaceutice actuale, pe lângă evaluarea achiziţiilor strategice şi utilizarea evaluării tehnologiilor medicale, pentru a îmbunătăţi consumul eficient al medicamentelor şi acoperirea populaţiei.

(b) Autorităţile din domeniul sănătăţii din Moldova au îmbunătăţit coordonarea şi distribuirea resurselor şi serviciilor în domeniul sănătăţii la nivel local

Etapa 1 va consolida cunoştinţele despre punctele forte şi neajunsurile modelului de prestare a serviciilor şi despre continuarea reformei în sectorul sănătăţii din Moldova. Etapa va include o evaluare cuprinzătoare a prestării serviciilor în asistenţa medicală primară. Aceasta se va baza pe dezvoltarea instrumentelor de către un consorţiu de parteneri în cadrul iniţiativei de asistenţă medicală primară. Evaluarea include: (a) o anchetă cantitativă pentru a înţelege componentele şi performanţele principale ale sistemului şi (a) o componentă analitică avansată, combinată a metodelor, cunoscută ca un model de progres, pentru a îmbunătăţi înţelegerea punctelor tari şi slabe ale managementului sistemului de asistenţă primară şi capacitatea de măsurare a principalelor componente. Metodologia va fi adaptată pentru a aborda domeniile de interes ale părţilor interesate şi pentru a evita suprapunerea cu Proiectul Viaţă Sănătoasă (de exemplu, administrarea şi conducerea, organizarea şi gestionarea facilităţilor etc.). Rezultatele vor ghida recomandările de ordin politic, atât în ceea ce priveşte conţinutul, cât şi localizarea reformelor. In plus, este preconizat ca modelul de progres să fie implementat şi în alte ţări din regiune, oferind posibilitatea de a compara Moldova cu comparatori regionali şi globali. Rezultatul aşteptat este un raport care va detalia performanţa în trei domenii: guvernare, contribuţii şi gestionarea facilităţilor, cu recomandări de îmbunătăţire şi plan de monitorizare. Constatările vor ghida proiectarea şi direcţionarea viitoarelor activităţi de consolidare a capacităţilor. Proiectul va susţine, de asemenea, punerea în aplicare şi evaluarea reformei de susţinere a creării de practici individuale pentru medici de familie individuali în zonele rurale. Proiectul va susţine instruirea medicilor de familie pentru a dezvolta noi competenţe manageriale necesare în acest mediu nou de activitate, dar şi efectele acestui model nou de prestare a serviciilor. Intr-adevăr, obiectivul este îmbunătăţirea accesului. Cu toate acestea, doar practica de una singură poate avea consecinţe nedorite asupra calităţii îngrijirii.

Pe lângă raţionalizarea sectorului spitalicesc, asistenţa SDC pe parcursul celor două etape va îmbunătăţi procesul de elaborare a politicilor bazate pe probe în reforma asistenţei medicale primare. Este vorba de îmbunătăţirea eficienţei sistemului de sănătate şi a calităţii asistenţei medicale, prin facilitarea unei continuităţi şi coordonări sporite, în special în zonele rurale unde sunt cele mai multe necesităţi nesatisfacute. Un sistem funcţional de asistenţă primară nu este esenţial doar pentru o reformă eficientă a spitalelor, ci se va transpune, de asemenea, în utilizarea eficientă a resurselor. În special, o asistenţa medicală primară mai puternică şi o coordonare mai eficientă între prestatori ar fi transpusă către mai mulţi pacienţi, care solicită îngrijiri la un nivel adecvat şi o reducere a readmiterilor în spitale, care pot fi prevenite, în cazul afecţiunilor cronice, în special în cazul în care această activitate poate fi gestionată mai bine în cadrul sistemului de asistenţă medicală primară. Indicatorii-cheie vor măsura îmbunătăţirea coordonării îngrijirii şi a ponderii resurselor publice dedicate instituţiilor de asistenţă medicală primară. Rezultatele aşteptate sunt o scădere a vizitelor la spital fără îndreptare, o scădere a admiterilor la hipertensiune arterială, o majorare a cheltuielilor publice pentru asistenţa medicală primară şi o trecere de la îngrijiri în staţionare la asistenţa medicală în ambulatoriu.

Evaluarea performanţei sistemului de sănătate este un “instrument de consolidare a sistemelor de sănătate şi în special a administrării sistemului de sănătate”². Evaluarea performanţei sistemului de sănătate va consolida asimilarea la nivel local şi naţional printr-un proces participativ. Aceasta a fost utilizată cu succes de către autorităţile din domeniul sănătăţii din alte ţări pentru a încuraja dialogul şi a construi un consens între părţile interesate, în vederea atingerii unui obiectiv comun şi sporii transparenţei şi responsabilităţii prin mijloacele de măsurare a progresului şi a realizărilor. MSMPS şi CNAM utilizează deja indicatori de performanţă pentru monitorizarea şi stimularea performanţei anumitor prestatori (de exemplu, pentru programul de plăţi pentru performanţă implementat pentru medici de familie). Cu toate acestea, stimulentele din toate sectoarele pot fi aliniate greşit fără un cadru cuprinzător şi un obiectiv comun faţă de care să fie evaluat. Principiul de evaluare a performanţei sistemului de sănătate va completa diversele instrumente de administrare pentru a monitoriza şi stimula performanţa prestatorilor individuali şi a sistemului în general. Rezultatul va fi un cadru de evaluare a performanţei, care va servi drept instrument de ghidare a managementului îmbunătăţit la nivel de sistem. Instrumentul va include un număr limitat de indicatori cantitativi pentru a monitoriza performanţa prestatorilor şi rezultatele (atât la nivel mediu, cât şi în distribuţie). Cadrul de evaluare a performanţei va contribui la ambele rezultate. Intr-adevăr, aceste rezultate vor aduce aportul la consolidarea achiziţiilor strategice.

_____________________

² OMS (2012) Căi de evaluare a performanţei sistemului de sănătate - Un manual pentru efectuarea evaluării performanţei sistemului de sănătate la nivel naţional sau sub-naţional

În mod similar cu evaluarea performanţei, modalităţile de achiziţie vor contribui şi la obţinerea rezultatelor. Intr-adevăr, achiziţiile strategice încearcă să coreleze finanţarea şi stimulentele pentru a obţine rezultatul scontat, de exemplu, acoperirea universală cu serviciilor de sănătate. Prin urmare, acestea necesită instrumente solide pentru a monitoriza performanţa prestatorilor. CNAM deja dispune de elemente ale unei abordări active şi strategice, întrucât transferul de fonduri către prestatori ia în calcul performanţa, folosind schema grupurilor bazate pe diagnoză şi platei pentru performanţă. Cu toate acestea, starea actuală a lucrurilor privind plată ar putea fi îmbunătăţită, de exemplu, prin introducerea stimulentelor pentru o mai bună coordonare şi continuitate a îngrijirii pentru pacienţii cu boli cronice şi multiple şi prin introducerea contractării selective. Proiectul va susţine evaluarea achiziţiilor strategice şi recomandările de îmbunătăţire.

3.2. Colaborare cu alte proiecte

În timpul implementării, proiectul va colabora strâns cu mai multe organizaţii partenere şi proiectele acestora.

(a) Proiectele în domeniul sănătăţii ale SDC

În cadrul programului Acoperirea Universală cu Servicii de Sănătate, proiectul va contribui la realizarea rezultatului “Spre Echitate în Sănătate prin Responsabilitate Socială”, care va fi principala responsabilitate a proiectului implementat de SRC. În timpul dezvoltării cadrului pentru evaluarea performanţei sistemului de sănătate va fi inclusă perspectiva utilizatorilor serviciilor şi a societăţii civile. In plus, proiectul va contribui la o utilizare mai eficientă şi mai echitabilă a resurselor prin preluarea activă a evaluării tehnologiilor medicale. Evaluarea tehnologiilor medicale este un proces multidisciplinar care rezumă informaţii despre dificultăţile medicale, sociale, economice şi etice legate de utilizarea unei tehnologii de sănătate intr-un mod sistematic, transparent, imparţial şi robust. (Chamova 2017)³.

______________________

³ Chamova J (2017) Cartografierea organizaţiilor, programelor şi proceselor de evaluare a tehnologiilor medicale naţionale în UE şi Norvegia. Direcţia Generală Sănătate şi Securitate Alimentară Comisia Europeană

Proiectul va opta pentru colaborare cu proiectul Viaţă Sănătoasă implementat de Institutul Elveţian Tropical şi de Sănătate Publică (STPH). Proiectul respectiv se concentrează pe bolile netransmisibile la nivel micro, prin activităţi care se referă la competenţele clinicienilor, cunoştinţele, atitudinile şi comportamentele pacienţilor şi integrarea sănătăţii şi îngrijirii sociale. Prin urmare, cele două proiecte se vor completa pentru atingerea obiectivului domeniului. Proiectul va coopera cu proiectul Viaţă Sănătoasă în instruirea medicilor de familie. Datele generate de evaluarea prestării serviciilor efectuate de acest proiect va ghida instruirea spre calitatea asistenţei, susţinută de proiectul Viaţă Sănătoasă. În plus, sesiunea de instruire ar putea fi coorganizată în cadrul unor proiecte cu curriculum comun, care să integreze calitatea asistenţei şi a managementului.

(b) Proiectele în domeniul sănătăţii ale Băncii Mondiale

Proiectul actual de creditare al Băncii Mondiale, Operaţiunea de Transformare a Sănătăţii (HTO), îşi propune să reducă principalii factorii de risc pentru bolile netransmisibile şi să îmbunătăţească eficienţa serviciilor de sănătate. Proiectul a fost aprobat în 2014, cu o sumă totală de 30,8 milioane USD. Proiectul poartă caracter de Program-pentru-rezultate, care a fost preconizat a fi implementat timp de patru ani. Proiectul susţine Guvernul Moldovei în soluţionarea unei părţi din provocările sistemului de sănătate şi include asistenţa tehnică necesară şi activităţile instituţionale de consolidare a capacităţii. Au fost selectaţi zece indicatori legaţi de debursări, pentru a aborda blocajele în lanţul de rezultate care necesită stimulare, asigurând în acelaşi timp ambiţia şi fezabilitatea. Ponderea finanţării alocate fiecărui indicator corespunde nivelului de efort necesar pentru realizare sau importanţei rolului său în realizarea Obiectivului de Dezvoltare a Programului de a contribui la reducerea principalelor riscuri legate de bolile netransmisibile şi la îmbunătăţirea eficienţei serviciilor de sănătate în Moldova. Proiectul a fost restructurat recent pentru a reflecta mai bine contextul în schimbare al ţării. De asemenea, a fost extins până la sfârşitul lunii decembrie 2020, pentru a permite implementarea tuturor activităţilor.

Proiectul HTO este completat de un alt proiect, Implementarea Responsabilizării Sociale Participative pentru o Sănătate îmbunătăţită în Moldova. Acest proiect îşi propune să consolideze dialogul politic dintre cetăţeni şi Guvern cu privire la reformele din domeniul sănătăţii. El oferă informaţii despre performanţa instituţiilor de asistenţă medicală, implică pacienţii în procesul de evaluare a spitalelor şi contribuie la îmbunătăţirea competenţei ce ţine de sănătate în zonele participante. în plus, oferă oportunitatea de a menţine legătură continuă cu pacienţii privind gradul de satisfacţie de prestarea serviciilor publice de asistenţă medicală. Acest proiect se va încheia la sfârşitul anului 2019.

Pe lângă aceste două proiecte, în fiecare an Banca Mondială oferă fonduri pentru asistenţă tehnică. Pentru anul fiscal curent, echipa Băncii Mondiale lucrează la elaborarea unui raport pentru a oferi recomandări cu privire la acţiunile de ordin politic prioritare pentru reforma sectorului spitalicesc, inclusiv privind determinarea corectă a numărului de spitale prin discuţii asupra modelelor de optimizare, pentru a asigura un acces echitabil la serviciile spitaliceşti.

(c) Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS)

OMS implementează parteneriatul privind acoperirea universală cu servicii de sănătate, în comun cu Uniunea Europeană şi Japonia. În prezent, suportul este oferit prin asistenţă tehnică pe termen scurt. Activităţile din 2019 vor fi:

• Consolidarea îmbunătăţirii calităţii asistenţei medicale odată cu dezvoltarea standardelor, reglementărilor şi dezvoltării capacităţilor instituţiilor specializate;

• Suport în dezvoltarea strategiei instituţionale, evaluarea strategiei de dezvoltare a sectorului sănătăţii şi dezvoltarea unei noi strategii pentru CNAM;

• Realizarea unui atelier privind achiziţiile strategice. Acest atelier va fi coordonat cu proiectul HTO şi va încorpora rezultatele acestuia (asistenţă tehnică pentru costurile Grupurilor bazate pe diagnoză şi plată-pentru-performanţă pentru spitale); şi

• Acordarea suportului pentru extinderea sistemelor informaţionale privind resursele umane în unităţile de îngrijire a sănătăţii, în strânsă colaborare cu proiectul de susţinere a dezvoltării planului de resurse umane pentru spitale.

3.3. Durabilitate

Proiectul include măsuri pentru a asigura durabilitatea ulterioară a realizărilor sale: dezvoltarea activă a capacităţii a personalului principal la diferite niveluri, astfel încât să fie asigurată acceptarea şi ulterior continuitatea.

• Capacităţile organizaţionale ale instituţiilor publice şi setul de instrumente elaborate vor fi disponibile chiar şi după încheierea proiectului.

• Proiectul va fi inclus în iniţiativele principale de reformă conduse de autorităţile naţionale şi de cele la nivel mai inferior.

• Când este cazul, proiectul va stimula modificările legislative pentru a crea un mediu favorabil şi de lungă durată, pentru alte schimbări şi extindere.

• Introducerea celor mai bune practici va fi aplicată în activitatea zilnică în regiuni.

Pentru a asigura o strategie de retragere fără dificultăţi, Banca va întreprinde următoarele:

• Stimula acceptarea şi dreptul de proprietate asupra rezultatelor ale partenerilor locali prin implicarea activă în planificarea, implementarea şi analiza proiectului;

Acest proiect va utiliza, în principal, sistemele disponibile, dar le va perfecţiona capacităţile, procesele şi reţeaua. Funcţionalitatea unor structuri ar putea fi transformată în cadrul proiectului, de exemplu, Ministrul Sănătăţii, Muncii şi Protecţia Socială ar prelua un rol de supraveghere a Centrului de Evaluare a Tehnologiilor Medicale nou-înfiinţat.

În contextul politic şi economic actual al ţării, administraţiile centrale şi locale nu au putut oferi contribuţii financiare în proiect. Acestea vor contribui în mare măsură cu capacităţi umane şi organizaţionale, cu voinţă politică pentru luarea deciziilor şi punerea în aplicare.

Proiectul va implica activ personal regional disponibil pentru procesul de implementare. Vor fi angajaţi experţi internaţionali şi locali, în calitate de consultanţi, pentru a oferi asistenţă tehnică în domenii tematice stabilite. ONG-urile ar putea fi implicate în procesul de implementare. Nu este necesară crearea unei unităţi separate pentru proiectul de asistenţă tehnică.

4. Organizarea, Managementul şi Administrarea

Durata proiectului este de 42 de luni cu următoarele interval de timp tentative:

(a) Etapa pregătitoare (1-3a lună). Angajarea personalului, crearea echipelor şi finalizarea altor aranjamente logistice în urma acordului dintre Banca Mondială şi SDC.

(b) Etapa principală de implementare a rezultatului 1 (I). Viziune strategică comună privind consolidarea acoperirii universale a serviciilor de sănătate şi finanţarea sănătăţii pe termen lung (a patra - a 24a lună): cursul-pilot de instruire şi analiza spaţiului fiscal.

(c) Etapa principală de implementare a rezultatului 1 (II). Redefinirea pachetului de beneficii pentru sănătate în conformitate cu tranziţiile medico-demografice şi nevoile populaţiei (a treia-a 39-a lună): studiu de fezabilitate privind evaluarea tehnologiilor medicale, plan de implementare şi activităţi conexe de consolidare a capacităţii; analiza impactului bugetar; evaluarea politicilor farmaceutice; şi elaborarea cadrului pentru evaluarea performanţei sistemului de sănătate.

(d) Etapa principală de implementare a rezultatului 2. îmbunătăţirea coordonării şi distribuţiei resurselor şi serviciilor în asistenţa medicală la nivel local (a 4-a - 39-a lună): evaluări ale serviciilor de asistenţă medicală primară şi a practicii individuale; Activităţi de dezvoltare a capacităţilor medicilor de familie; recomandări pentru îmbunătăţirea şi promovarea coordonării şi continuităţii îngrijirii; şi elaborarea planului de resurse umane pentru spitale.

(e) Etapa finală de raportare (a 37-a - 42-a lună). Analiza realizărilor şi a lecţiilor învăţate, pregătirea raportului de finalizare pentru CDC şi prezentarea rapoartelor privind politicile către factorii de decizie.

Banca Mondială va fi responsabilă pentru managementul proiectului şi asistenţă tehnică. Proiectul existent al Băncii Mondiale şi structura de implementare a asistenţei tehnice vor fi utilizate, după caz, pentru a ajuta la implementarea acestui proiect. Echipa Băncii Mondiale Sănătate, Nutriţie şi Populaţie din Moldova, inclusiv un Lider de Echipă, economist (i) în sănătate şi specialist (i) în sănătate, vor implementa activităţile proiectului, iar o persoană de contact va fi desemnată a fi responsabilă pentru activităţile zilnice ale proiectului, operaţiuni zilnice. În plus, specialiştii profesionişti ai Băncii Mondiale se vor alătura echipei, după caz, pentru a asigura conformitatea.

Va fi constituit un Comitet de Conducere al proiectului pentru ghidarea implementării, care va include reprezentanţi ai Băncii Mondiale, SDC, MSMPS, CNAM, precum şi a altor părţi interesate şi parteneri. Comitetul se va întruni de două ori pe an pentru a examina progresul, pentru a asigura planificarea şi raportarea transparentă şi participativă şi pentru a evita suprapunerea cu alte iniţiative.

În mod specific, implementarea activităţilor proiectului se va realiza astfel:

(a) Echipa pentru Sănătate, Nutriţie şi Populaţie a Băncii Mondiale va fi responsabilă de planificarea şi implementarea activităţilor proiectului.

(b) Banca Mondială va implica, de asemenea, personalul său administrativ şi financiar pentru a asigura implementarea fără dificultăţi a proiectului. Achiziţiile şi managementul financiar se vor face conform procedurilor Băncii Mondiale.

Componenta financiară a proiectului va fi organizată sub forma unui fond fiduciar şi va fi reglementat prin Acordul juridic dintre SDC şi Banca Mondială.

5. Resurse

Pentru a implementa activităţile din domeniul de activitate descris vor fi utilizate următoarele resurse:

• Expertiza internaţională şi naţională şi cele mai bune practici la nivel global

• Personalul Băncii Mondiale, inclusiv, dar fără a se limita la Sediul central, la Biroul de Ţară din Moldova şi la Oficiul Regional al Ucrainei

• Experienţă locală şi globală a SDC, precum şi finanţare

Proiectul nu va oferi beneficiarilor nici o infrastructură sau echipament.

Bugetul general al proiectului va avea forma unui fond fiduciar. Datorită naturii consultative a proiectului, cea mai mare parte a bugetului va fi utilizată pentru asistenţă tehnică şi experţi, evenimente de dezvoltare a capacităţilor, lucrări analitice şi sondaje. Bugetul alocat gestionării proiectului şi administrării fondului fiduciar este definit de reglementările⁴ şi experienţa operaţională a Băncii Mondiale. Administrarea Fondului fiduciar include serviciile administrative şi financiare pentru operaţiunile fondului. Managementul şi suportul proiectului include implicarea unei echipe tehnice şi administrative, inclusiv a Conducătorului de echipă şi a Administratorului.

___________________

⁴ Reglementările principale: Ghid bancar, ‘Manual privind fondurile fiduciare′ | Număr conform Catalogului DFi2.02-GUID.01. Procedura bancară, ‘Small Recipient-Executed Trust Fund Grants′ | Număr conform Catalogului OPCS5.03-PROC.01

Proiectul îşi propune să ridice eficienţa şi accesul în sistemul de sănătate, astfel încât populaţia moldovenească să beneficieze de asistenţă medicală de calitate, cu o protecţie financiară adecvată. Intr-o perspectivă pe termen mediu şi lung, proiectul va contribui la utilizarea mai eficientă a resurselor publice limitate şi va oferi un acces mai bun şi o calitate mai bună a îngrijirii, în special pentru grupurile vulnerabile. Ar putea fi realizată o analiză directă a raportului cost-beneficiu a unui proiect de asistenţă tehnică “fin”; cu toate acestea, este dificil de măsurat impactul acestor activităţi pe termen scurt.

6. Monitorizare şi evaluare

Procesul de implementare va fi monitorizat minuţios de Comitetul de conducere şi toate părţile interesate vor fi informate cu privire la progresul realizat. Procesul de monitorizare va include:

• Evaluări de bază şi finale;

• Colectarea şi analiza periodică a indicatorilor; şi

• Rapoarte operaţionale periodice.

Va fi elaborat un plan detaliat de monitorizare şi evaluare în baza cadrului logic al proiectului, iar progresul privind indicatorii va fi evaluat în cadrul şedinţelor Comitetului de conducere.

Raportarea la SDC va fi realizată semestrial şi se va concentra pe progresul activităţilor şi monitorizarea rezultatelor, atunci când este posibil. Raportarea va fi conformă orientărilor standard de raportare ale SDC.

Strategia de implementare a proiectului se bazează pe studiile disponibile privind sistemul de asistenţă medicală din Moldova, în special Revizuirea Cheltuielilor în Sectorul de Sănătate Publică, pregătită în comun de către Banca Mondială şi SDC. Proiectul va oferi linii de referinţă de bază/tematice şi evaluare finală în etapele pregătitoare şi finală. Evaluarea internă a realizărilor proiectului va fi realizată de echipa Băncii Mondiale înainte de raportarea finală.

Lista abrevierilor

CNAM  National Health Insurance Company (Compania Naţională de Asigurări în Medicină)

OSC    Civil Society Organization (Organizaţie a societăţii civile (OSC))

DRG    Diagnostic Related Group (Grup bazat pe diagnoză)

FD        Family Doctor (Medic de familie)

GoM    Government of Moldova (Guvernul Republicii Moldova)

HBP     Health Benefit Package (Pachet de beneficii pentru sănătate)

HSPA  Health System Performance Assessment (Evaluare a performanţei sistemului de sănătate)

HTA     Health Technology Assessment (Evaluarea tehnologiilor medicale)

HTO    Health Transformation Operation (Operaţiune de transformare a sectorului sănătăţii)

MoF    Ministry of Finance (Ministerul Finanţelor)

MHLSP Ministry of Health, Labor, and Social Protection (Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale)

NCD    Non-communicable Disease (Boală ne-transmîsibilă)

NPHA  National Public Health Agency (Agenţia Naţională de Sănătate Publică)

OOP   Out-of-pocket (Plăţi neformale)

P4P    Pay-for-Performance (Plată pentru performanţă)

PHC    Primary Health Care (Asistenţa medicală primară)

PHCPI Primary Health Care Performance Iniţiative (Iniţiativa privind performanţa primară în domeniul sănătăţii)

SDC    Swiss Agency for Development and Cooperation (Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare)

SDG    Sustainable Development Goal (Obiectiv de dezvoltare durabilă)

SRC    Swiss Red Cross (Crucea Roşie Elveţiană)

STPH  Swiss Tropical and Public Health Institute (Institutul Elveţian Tropical şi de Sănătate Publică)

TB       Tuberculosis (Tuberculoză)

WB      Banca Mondială (Banca Mondială)

WHO  World Health Organization (Organizaţia Mondială a Sănătăţii)

UHC   Universal Health Coverage (Acoperirea universală cu servicii de sănătate)

Anexa A2

La Memorandumul de înţelegere

Semnat la 09.12.2019

Componenta proiectului Crucii Roşii Elveţiene:

“SPRE ECHITATE ÎN SĂNĂTATE PRIN RESPONSABILITATE SOCIALĂ”

1. Provocările sistemelor de sănătate legate de responsabilitate în Moldova.

Consolidarea guvernării sistemelor de sănătate şi a mecanismelor de responsabilitate a acesteia sunt esenţiale pentru soluţionarea problemelor din sectorul sănătăţii care afectează acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova. Aceste aspecte presupun necesitatea de a spori finanţarea şi calitatea serviciilor; inclusiv pentru populaţia neasigurată, totodată reducând nivelul ridicat de plăţi neformale.

În timpul etapei pregătitoare, a devenit evident că doar mecanismele de responsabilitate socială luate separat nu au putut produce schimbările dorite în finanţarea şi calitatea serviciilor; atingerea populaţiei neasigurate şi reducerea nivelul ridicat de plăţi neformale. Proiectul mai extins “Acoperirea universală cu servicii de sănătate”, cu intervenţii multidimensionale, va servi drept bază importantă pentru susţinerea unui sistem mai larg de sănătate, inclusiv a mecanismelor de responsabilitate socială.

În baza unei studieri aprofundate a literaturii, precum şi a contribuţiilor care au rezultat din evaluarea efectuată în cadrul etapei pregătitoare, în cele ce urmează sunt enumerate principale provocări legate de mecanismele de responsabilitate din cadrul sistemelor de sănătate din Republic of Moldova.

1.1 Provocările legate de responsabilitatea politică/democratică

Monitorizarea şi evaluarea politicilor, strategiilor şi angajamentelor

• Dezvoltarea sistemului de sănătate este dirijată de mai multe strategii şi documente de politici care diferă în mecanismele de administrare şi responsabilitate, structurile de monitorizare, precum şi liniile (delimitările - n.trad.) de responsabilitate. Această multitudine de mecanisme paralele şi uneori suprapuse creează o lipsă de continuitate şi claritate în ceea ce priveşte liniile de responsabilitate. (OMS 2015a).

• Deşi orientările de raportare sunt în mod clar stabilite în documentele de politici şi se fac eforturi pentru a îmbunătăţi orientările de monitorizare, calitatea şi conţinutul rapoartelor prezentate este uneori sub nivelul standard. Nu toţi indicatorii au o metodologie clară (OMS 2015a).

• Statisticile de sănătate sunt publicate anual de către Agenţia Naţională pentru Sănătate Publică, care evaluează anumite rezultate ale sănătăţii la nivelul raional; cu toate acestea, statisticile de sănătate nu sunt detaliate pe nivele de instituţie medicală (OMS 2014e).

• Lipsa finanţării pentru evaluări reprezintă o provocare majoră pentru programele intersectoriale, precum şi pentru programele specifice bolilor. În consecinţă, instituţiile responsabile de programe se confruntă cu capacităţi şi resurse insuficiente pentru realizarea evaluării adecvate ale politicilor (OMS 2014e).

• Comisia Parlamentară pentru Protecţie Socială, Familie şi Sănătate are competenţa de a impune responsabilitate Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale, însă nu dispune de capacitatea necesară de a monitoriza implementarea strategiilor şi reformelor şi se concentrează în mare parte pe formularea şi revizuirea legilor (OMS 2015b).

• Agenda politicii naţionale este doar parţial armonizată cu Obiectivele de Dezvoltare Durabilă, cu obiective care ori nu sunt reflectate în nici un document politic naţional ori sunt reflectate doar parţial (PNUD 2017c).

Responsabilitatea socială

• În general, guvernul şi sistemul judiciar sunt afectate din cauza unui nivel scăzut de încredere al cetăţenilor. Indicele de Percepţie a Corupţiei pentru Moldova indică o problemă larg răspândită în ţară, cu percepţia unei corupţii profunde în sectorul public (OMS 2015a).

• Beneficiarii serviciilor de sănătate nu sunt informaţi despre drepturile şi obligaţiile lor formale de plată. Acest lucru poate alimenta în continuare sistemul de plăţi neoficiale şi poate provoca creşterea acestor plăţi (OMS 2014c).

• Procesele decizionale nu sunt pe deplin participative sau nu corespund necesităţilor cetăţenilor, nici nu sunt suficient de transparente sau bazate pe probe.

• Orientarea spre populaţia cea mai vulnerabilă nu este întotdeauna abordată în procesul de elaborare a politicilor (PNUD 2017d).

• Majoritatea ONG-urilor din Moldova, care lucrează în domeniul sănătăţii, prestează servicii finanţate de către donatori şi Guvern, făcând mai dificilă impunerea responsabilităţii diferitor autorităţi publice. (OMS 2015b).

• În Republica Moldova există deja şi sunt utilizate diverse mecanisme de responsabilitate socială. Insă, funcţionalitatea sau efectul acestora nu este monitorizat şi nici documentat.

• Cetăţenii, în special din zonele rurale îndepărtate, sunt descurajaţi să utilizează unele dintre mecanismele de responsabilitate socială, temându-se că aceasta ar putea împiedica accesul şi aşa limitat la serviciile din zona lor.

• Plăţile directe din buzunar nu sunt percepute de către cetăţeni ca fiind plăţi neformale. Intr-un studiu recent realizat de Centrul pentru Politici şi Studii de Sănătate mai mult de 80% dintre respondenţi au declarat că nu achită plăţi neformale prestatorilor de servicii medicale. Plăţile neformale sunt încorporate într-un mod atât de cultural, încât nu sunt percepute ca atare (OMS 2014c). Aceste plăţi acceptate cultural încep deja de la o vârstă fragedă, când copiii colectează bani pentru ziua profesorilor, ziua de naştere a profesorilor etc.

1.2 Provocările legate de responsabilitatea profesională

• Salariile mici şi condiţiile de muncă neatractive pot descuraja medicii să presteze servicii de bună calitate, fără motivaţii suplimentare, de exemplu, plăţi neformale sau motivaţii farmaceutice. Creşterea salariilor prestatorilor de servicii de sănătate a fost identificată ca fiind una dintre intervenţiile primare pentru îmbunătăţirea responsabilizării, precum şi creşterea acoperirii de asigurare.

• Din diverse motive, (financiare, competenţă, încredere), unii medici din sectorul de medicină publică prescriu medicamente care nu sunt acoperite de asigurare (WHO 2014c).

• Cu toate că Moldova a elaborat 164 de protocoale clinice care includ indicatorii obligatorii, informaţiile privind educarea pacientului, materiale de comunicare şi legături cu sistemele de plată-pentru- performanţă, asociaţiile profesionale din Moldova nu dispun de capacitatea şi fondurile necesare pentru stabilirea unor standarde şi orientări profesionale puternice şi a impune responsabilitate membrilor săi (OMS 2014c).

• Un raport al Băncii Mondiale din 2014 a constatat că 34% din înregistrările clinice din asistenţa medicală primară au demonstrat respectarea deplină a protocoalelor, iar 15% au fost în mare măsură neconforme (OMS 2015a).

• Majoritatea protocoalelor clinice menţionate mai sus nu au mai fost revizuite de la prima lor elaborare în 2004 şi necesită revizuire şi adoptare.

• Nu există criterii clare de performanţă prin care administratorii instituţiilor medicale să fie evaluaţi în mod sistematic - în afară de acreditarea instituţiilor medicale, care are loc doar la fiecare cinci ani. Deoarece statisticile de sănătate nu sunt puse la dispoziţie la nivel de instituţie de sănătate, administratorii de sănătate nu lucrează pentru obiective clinice şi, de asemenea, nu sunt responsabili pentru elaborarea planurilor de acţiuni pentru îmbunătăţirea indicatorilor de performanţă. Prin urmare, sistemele informatice nu sunt utilizate în general pentru luarea deciziilor manageriale (OMS 2014e).

• Auditurile interne ale calităţii sunt de obicei efectuate în instituţiile de asistenţă medicală primară pentru a furniza date privind plata-pentru-performanţă. Cu toate acestea, datele respective sunt rareori utilizate pentru luarea deciziilor la nivel clinic sau la nivel de organizare. Performanţa bună a instituţiilor depinde mai degrabă de calităţile personale ale directorilor şi ale personalului din administraţie, şi nu de sistemele şi procedurile stabilite (OMS 2014e).

1.3 Provocări în ceea ce priveşte responsabilitatea financiară

• Introducerea bugetarii în bază de program a făcut ca bugetele şi cheltuielile să fie mai transparente, totuşi un neajuns persistent este neaplicarea sancţiunilor acolo unde se identifică deficienţe (OMS 2015a).

• O altă problemă este că evaluările şi raportarea sunt, în unele cazuri, realizate de către însăşi implementatorii, influenţând astfel credibilitatea acestora (OMS 2015a).

• Există probleme de conflict de interese, care conduc la creşterea plăţilor neformale. Medicii care lucrează atât în sectorul public, cât şi în cel privat şi pot avea interes financiar pentru trecerea pacienţilor la practica privată. De exemplu, legea permite medicilor să deţină pachete de proprietate în farmacii sau să fie angajaţi de o farmacie sau companie farmaceutică - ceea ce poate influenţa modelele de prescriere bazate pe beneficii financiare (WHO 2014c).

• Se constată o lipsă generală de sancţiuni pentru prestatorii care nu prestează serviciile conform contractului (impunitate). De exemplu, plăţile neformale care alimentează, de asemenea, plăţile percepute din punct de vedere cultural ca daruri, sunt dificil de urmărit şi de sancţionat, deoarece implică o anchetă administrativă dificilă. Mai mult ca atât, potrivit legii, un furnizor poate fi sancţionat doar până la 10% din valoarea plăţilor neoficiale - ceea ce pare insuficient pentru a împiedica prestatorii să întreprindă astfel de acţiuni (WHO 2014c, evaluarea din etapa pregătitoare).

• Lipsa reglementării sectorului privat de sănătate creează probleme în Moldova. De exemplu, fenomenul de lobby farmaceutic este puternic în Moldova şi exponenţii acestuia se opun cu succes implementării reglementărilor care ar reduce câştigurile lor (OMS 2014c).

• Există o ineficienţă generală în alocarea resurselor - cu o supra-capacitate a spitalelor (în special la Chişinău), care utilizează o parte importantă din resursele foarte necesare. Instituţiile de asistenţă medicală primară, în special în zonele rurale, şi îngrijirea pe termen lung şi de reabilitare sunt insuficient dezvoltate - ceea ce implică o lipsă de acoperire şi calitate a serviciilor (OMS 2014c).

2. Strategia de intervenţie

Acest capitol prezintă evaluarea din timpul etapei pregătitoare şi rezultatele, cadrul teoretic, propune locaţiile de intervenţie, descrie liniile de intervenţie pentru etapa proiectului, descrie modul în care proiectul ar putea fi încorporat în proiectul SDC “Acoperirea universală cu servicii de sănătate in Moldova”, precum şi sinergii cu alte proiecte din Moldova şi din regiune, şi prezintă, în final, considerente privind sustenabilitatea.

i. Activităţi din etapa pregătitoare

Etapa pregătitoare a fost preconizată pentru a evalua ipotezele făcute în această propunere, a realiza o analiză minuţioasă a contextului şi a părţilor interesate, pentru a concepe, printr-un proces participativ, configurarea proiectului, implicarea partenerilor şi identificarea finală a activităţilor şi rezultatelor.

Evaluarea responsabilităţii sociale

Cu sprijinul expertului în materie de responsabilitate socială, a fost elaborată o metodologie pentru a realiza o analiză profundă, în două etape a economiei politice prin implicarea informatorilor-cheie din localitate, raion la nivel naţional - incluzând atât actorii din administraţiile publice, cât şi ai societăţii civile.

Scopul evaluării a fost de a înţelege în profunzime contextul în care mecanismele de responsabilitate socială funcţionează în prezent, de a identifica toate părţile interesate relevante şi opiniile lor privind oportunităţile şi provocările, şi de a obţine o imagine de ansamblu asupra relaţiilor dintre stat şi societate. S-a decis separarea colectării datelor de la administraţii şi de la societatea civilă în timpul evaluării, astfel încât să se favorizeze un dialog mai deschis şi o partajare a perspectivelor.

Evaluare etapa 1 - Interviurile informatoare cu părţile interesate din cadrul administraţiilor publice

Primul pas a fost colectarea opiniilor părţilor interesate din administraţiile publice. A fost elaborat un ghid de realizare a interviurilor în baza obiectivelor programului şi a “instrumentului O'Meilly (2013) pentru analiza contextelor de responsabilitate socială” - care subliniază importanţa absolută a obţinerii unei înţelegeri contextuale a responsabilităţii sociale şi a schimbării. Ghidul de realizare a interviurilor a fost folosit pentru a realiza 30 de interviuri informative principale - de la nivel naţional la nivel local. Interviurile au avut loc între 15 octombrie şi 7 noiembrie 2018.

Echipa proiectului a realizat interviurile şi a analizat datele. Rezultatele confirmă faptul că probele colectate prin revizuirea iniţială a documentelor au fost conforme cu opiniile părţilor interesate din administraţiile publice în ceea ce priveşte disponibilitatea şi eficienţa mecanismelor de responsabilitate socială. Cu toate acestea, deşi au fost solicitate informaţii privind aceste chestiuni în timpul interviurilor, informaţiile colectate cu privire la opiniile administraţiilor publice privind potenţialele noi mecanisme de responsabilitate socială şi rolul societăţii civile în acest cadru au fost destul de insuficiente..

Evaluare etapa 2 - Atelier cu Societatea Civilă

Atelierul a reunit 20 de organizaţii ale societăţii civile care activează în domeniul sănătăţii şi care au manifestat interes în responsabilitatea socială. A avut loc la Chişinău la 8 noiembrie 2018. Ca punct de plecare, echipa de proiect a prezentat un rezumat al rezultatelor interviurilor din etapa 1 cu administraţiile publice - prezentate ca date cumulate şi anonime. După prezentare, participanţii la atelier au fost împărţiţi în trei grupuri, fiecare axându-se pe cele trei aspecte principale pe care programul urmăreşte să le abordeze: 1) necesitatea de a spori finanţarea şi calitatea serviciilor; 2) atingere a populaţiei neasigurate şi 3) reducerea nivelului ridicat de plăţi neformale. Fiecare grup a revizuit şi a discutat perspectivele administraţiilor publice şi au contribuit la analiză, apoi au făcut schimb de subiecte pentru a se asigura că toate părerile au fost luate în consideraţie. Rezultatele au fost prezentate într-o sesiune plenară şi au evidenţiat contextul şi domeniul de responsabilitate socială pentru fiecare problemă. Aceasta a fost urmată de o identificare comună a strategiilor de proiect şi a liniilor de intervenţie. Cadrul logic al proiectului, inclusiv activităţile şi indicatorii, au fost adaptate respectiv.

Prin urmare, evaluarea în două etape a permis, într-o manieră participativă, determinarea strategiilor şi abordărilor prezentate în acest document. Scopul a fost acela de a ajunge la un echilibru de abordări cu posibile "victorii rapide" (de exemplu, consolidarea grupurilor/organizaţiilor de pacienţi) şi anumite abordări a responsabilizării ”mai greu de câştigat", care necesită o abordare de lungă durată (adică consolidarea mecanismelor de responsabilitate socială existente în politicile naţionale de sănătate, precum şi introducerea şi instituţionalizarea noilor mecanisme de responsabilitate socială).

Identificarea şi selectarea partenerilor din cadrul organizaţilor societăţii civile

Etapa pregătitoare a fost utilizată pentru a identifica şi pre-selecta un grup de organizaţii ale societăţii civile locale care ar putea fi implicate în implementarea proiectului - care include organizaţii din cadrul reţelei HOMECARE şi alte organizaţii neguvernamentale relevante, care activează în domeniul medical şi/sau social. Aceste organizaţii au fost invitate la atelierul societăţii civile (menţionat mai sus). In timpul atelierului a fost elaborat un proiect de Memorandum de înţelegere şi distribuit potenţialilor parteneri din rândul organizaţilor societăţii civile pentru a asigura o înţelegere comună a colaborării şi modalităţilor de funcţionare. In primul trimestru al implementării proiectului, seva face selecţia finală şi semnarea acordurilor de cooperare cu organizaţiile societăţii civile. înainte de aceasta, organizaţiile societăţii civile vor fi reevaluate privind capacitatea, poziţia şi interesul lor de a reprezenta un partener de proiect şi de a lucra la iniţiativele de responsabilitate socială.

Revizuirea procesului de aliniere la proiectul “Acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova” şi alte programe

În timpul etapei pregătitoare, a fost evaluat gradul de aliniere a componentei de proiect cu alte programe multilaterale, inclusiv cu componenta “Spre acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova”.

Au fost identificaţi donatorii şi părţile interesate care lucrează la mecanismele de responsabilitate socială în alte sectoare decât cel al sănătăţii, inclusiv au fost identificate şi posibile sinergii. Totodată, a fost iniţiat un dialog preliminar cu ONG-ul local "Centrul pentru Politici şi Studii de Sănătate” (PAS)¹, proprietarii platformei electronice pentru informarea pacientului e-Sănătate², pentru a discuta idei despre modul în care această platformă ar putea fi utilizată şi dezvoltată în continuare în scopul responsabilităţii sociale şi legăturii inverse cu pacientul (pacient feedback), posibil de realizat şi prin aplicaţiile Android. Discuţiile s-au axat, de asemenea, pe planurile de proiecte şi pe activităţile de monitorizare socială în desfăşurare, precum şi pe instrumentele utilizate de PAS, cum ar fi fişele de punctaj (scorecards) şi chestionarele. S-a discutat, de asemenea, acoperirea geografică şi au fost căutate complementarităţi. A fost identificată Fundaţia Soros în calitate de potenţial partener pentru cooperarea şi sinergii mecanismului Responsabilitate socială în domeniul sănătăţii.

_____________________

¹ A se vedea: http ://pas.m d/en/PAS

² A se vedea: https://e-sanatate.md/

Au fost explorate şi înţelese mecanismele existente de depunere a reclamaţiilor în domeniul sănătăţii, cum ar fi cărţile de reclamaţii în instituţiile sanitare, platforma electronică pentru reclamaţii a Ministerului Sănătăţii, linia de asistenţă medicală a Companiei Naţionale de Asigurări Sănătate (CNAM) 24/7, linia verde a Ministerului Sănătăţii 24/7 din punct de vedere a accesibilităţii, a abordării aspectelor esenţiale şi a transparenţei în raportare.

Identificarea domeniul de aplicare a raportului eficacitate-costuri

După o analiză minuţioasă a costurilor şi a beneficiilor utilizării instrumentului de urmărire a cheltuielilor publice ca instrument de eficienţă a costurilor, recomandăm să nu investiţi în acest domeniu din următoarele motive: 1) Realizarea unui instrument de urmărire a cheltuielilor publice este o problemă foarte sensibilă, acest lucru necesită acces la toate sursele şi cheltuielile de finanţare publică în domeniul sănătăţii şi la nivelul CNAM. Acest proces necesită un raport excelent şi încredere cu autorităţile publice şi cu părţile interesate. 2) Efectuarea unui instrument de urmărire a cheltuielilor publice este un proces de lungă durată. Etapa începătoare de trei luni nu este suficientă pentru a lansa şi finaliza unui instrument de urmărire a cheltuielilor publice. 3) Efectuarea unui instrument de urmărire a cheltuielilor publice necesită resurse suplimentare externe, eventual un consultant internaţional. In cadrul bugetului actual al proiectului nu este posibilă realizarea unui astfel de instrument costisitor. 4) Un instrument de urmărire a cheltuielilor publice arată doar unde şi în ce cantitate are loc fluxul banilor publici. Nu indică spre o îmbunătăţire a serviciilor sau receptivitatea serviciilor îmbunătăţit prin intermediul mecanismelor de responsabilitate socială.

Prin urmare, pentru etapa de proiect, propunem să nu efectuăm un PET din motivele menţionate mai sus. In schimb, propunem să realizăm o analiză adaptată a eficienţei costurilor, care să studieze investiţiile făcute şi costurile de funcţionare ale diferitelor mecanisme de responsabilitate socială în relaţie cu eficienţa acestora, adică numărul şi calitatea acţiunilor de remediere în baza mecanismului de responsabilitate socială. Evaluarea eficienţei costurilor mecanismelor de responsabilitate socială va fi o parte integrantă a activităţilor de monitorizare, pentru care proiectul va dezvolta instrumente specifice - şi, când va fi posibil, în comun cu partenerii

Alte activităţi cheie

Etapa pregătitoare a inclus, de asemenea, o analiză a aspectelor de gen realizată de consilierul în materie de gen, în colaborare cu echipa de proiect. Directorul de proiect al Crucii Roşii Elveţiene a efectuat, de asemenea, o vizită în ţară pentru a continua lucrul la acest document al proiectului şi pentru a se întâlni cu SDC, CASMED şi HOMECARE. Documentul proiectului, cadrul logic, inclusiv activităţile, indicatorii şi bugetul au fost adaptate, iar sistemul de monitorizare a fost elaborat pe baza informaţiilor şi rezultatelor obţinute în timpul etapei pregătitoare.

ii. Cadrul teoretic şi probele privind responsabilitatea sistemelor de sănătate

După cum este prezentat în documentul de licitaţie al SDC, consolidarea administrării sistemului de sănătate şi a mecanismelor sale de responsabilitate este esenţială pentru abordarea principalelor probleme ale sectorului sănătăţii care împiedică realizarea unei acoperiri universale cu servicii de sănătate în Moldova: creşterea finanţării şi a calităţii serviciilor; incluziunea populaţiei neasigurate şi reducerea nivelul ridicat al plăţilor neformale. Pe baza referinţelor lui Brinkerhoff (2001; 2003) şi a clasificării internaţionale a responsabilizării, proiectul se va concentra, în principal, pe responsabilitatea politică/democratică şi cea socială (responsabilitate socială) ca bază. Folosind abordările de responsabilitate socială, proiectul urmăreşte să consolideze mecanismele de responsabilitate orizontală, verticală şi diagonală şi va încerca să favorizeze responsabilitatea în scop de îmbunătăţire (învăţare şi orientare către stimulente) versus responsabilitatea pentru control (orientate spre vinovăţie).

Proiectul va promova responsabilitatea pe orizontală în rândul diferiţilor actori la nivel de stat, în special pentru Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale, Comisia Parlamentară şi Agenţia Naţională de Sănătate Publică de a monitoriza CNAM, asociaţiile profesionale şi autorităţile locale în ceea ce priveşte raportarea transparentă, alocarea fondurilor, achiziţiile de medicamente şi reforma regionalizării spitalelor. Mecanismele de responsabilitate pe verticală sprijină societatea civilă în procesul de solicitare a standarde mai bune de îngrijire şi asigurare că solicitările lor sunt îndeplinite. în cele din urmă, acţiunile propuse de înfiinţare a platformelor de dialog şi a observatoarelor organizaţiilor societăţii civile (OSC) va consolida responsabilitatea diagonală.

Proiectul a luat în considerare aceste elemente în cadrul liniilor de intervenţie la etapa proiectului. Cadrul teoretic menţionat mai sus, precum şi ultimele probe privind eficacitatea abordărilor de responsabilitate socială vor fi luate în consideraţie pe tot parcursul proiectului.

iii. Zona de intervenţie geografică, principalele Organizaţii ale Societăţii Civile (OSC) şi partenerii- cheie din cadrul administraţiei publice

Se propune ca proiectul să înceapă în regiunea de nord a Moldovei (Bălţi, Soroca, Floresti, Edineţ, Drochia) şi la Chişinău, înainte de a fi lansat la nivel naţional. CASMED şi HOMECARE, precum şi CRUCEA ROŞIE ELVEŢIANĂ au o prezenţă puternică şi parteneri stabili în aceste regiuni. Criteriile de ghidare a selecţiei regiunilor de intervenţie includ proximitatea geografică şi experienţa de lucru precedentă a CASMED şi HOMECARE cu OSC locale, ca parte component a reţelei de îngrijire la domiciliu, precum şi progresul reformei regionalizării spitalelor.

Cu sediul central în Bălţi, CASMED este bine poziţionat pentru a ajunge la pacienţi, grupuri/organizaţii de pacienţi, prestatori locali de servicii şi autorităţi din regiunea de Nord, unde este deja bine cunoscut şi inclus în reţeaua locală a părţilor interesate. în urma evaluării părţilor interesate şi a atelierului se prevede că CASMED va lucra alături de OSC interesate în dezvoltarea şi promovarea mecanismelor Responsabilitate socială, inclusiv a reţelei de OSC³ care activează în domeniul îngrijirii la domiciliu. Acestea ar putea fi primii parteneri OSC care vor fi implicaţi în proiect, iar selecţia va fi confirmată la începutul proiectului. Aceste OSC au deja un raport bine stabilit cu CASMED şi sunt parteneri de încredere. Ei au atingere la cele mai vulnerabile şi mai slabe grupuri de pacienţi din regiune şi, astfel, vor avea un acces bun la informaţii privind lacunele şi provocările în ceea ce priveşte echitatea în sănătate. De exemplu, clienţii deserviţi de CASMED şi OSC- partenere includ minorităţi vorbitori de limbă rusă a ucrainenilor şi ruşilor, precum şi de romi. în total, există 41 de membri OSC în cadrul Reţelei Naţionale de Prestatori a Serviciilor de îngrijire la Domiciliu care lucrează în toată Moldova. Ei vor fi din ce în ce mai intens implicate în proiect, pe măsură ce zona geografică a proiectului se va extinde. CASMED va conduce proiectul în cadrul Rezultatului 1.

_____________________

³ Cinci organizaţii sunt membri ai reţelei naţionale de furnizori de servicii comunitare în raioanele-ţintă ale proiectului: ONG "Pro Comunitate Bahrinesti", Centrul medical şi social "Rebeca", Centrul comunitar pentru persoane în vârstă "A doilea respiraţie", Centrul social Ergo pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală "Socium", ONG, "Soarta" .3.

HOMECARE, cu sediul la Chişinău şi preşedinte al Reţelei Naţionale de Prestatori a Serviciilor de îngrijire la Domiciliu, este bine poziţionată în dialogul privind politicile naţionale. Actualul şef al HOMECARE face parte din Comisia Parlamentară pentru Sănătate, Protecţie Socială şi Familie şi în trecut a influenţat cu succes deciziile majore în ceea ce priveşte pachetul de beneficii pentru asigurări de sănătate şi plăţile prestatorilor. Ea este o persoană bine-cunoscută şi influentă la nivel naţional şi, prin urmare, pare foarte potrivit ca HOMECARE să conducă proiectul în ceea ce priveşte desfăşurarea activităţilor din Rezultatele 2 şi 3.

Pe lângă aceşti parteneri principali ai proiectului, se planifică colaborarea strânsă a programului cu alţi doi parteneri principali: Agenţia Naţională de Sănătate Publică şi Organizaţiile şi Grupurile de Pacienţi.

Agenţia Naţională de Sănătate Publică este autoritate administrativă subordonată MSMPS, cu subdiviziuni teritoriale - centre de sănătate publică, responsabilă de implementarea politicii statului în domeniile de activitate ce îi sînt încredinţate, care este în prezent într-o etapă de organizare. Mandatul şi responsabilităţile Agenţiei sunt încă în proces de discuţie la nivel guvernamental. Este preconizată să fie aplicate unele modificări în structură, precum şi o revizuire a funcţiilor, deoarece configurarea actuală permite Agenţiei să aibă atât funcţii de autorizare, cât şi de control sub un singur acoperiş. Actualul director interimar al Agenţia Naţională de Sănătate Publică a luat parte la interviurile cheie informatoare. Dlui şi-a exprimat interesul şi deschiderea spre cooperare în implementarea mecanismelor de responsabilitate socială. Această Agenţie este implicată în promovarea procesului de achiziţii a medicamentelor, precum şi a reformei în domeniul sănătăţii şi a dezvoltării mai multor cadre juridice. Proiectul percepe Agenţia ca fiind un actor important şi îşi propune să o sprijine în consolidarea capacităţii de dezvoltare şi utilizare a mecanismelor de responsabilitate socială.

În final, proiectul propune colaborarea cu organizaţiile şi grupurile de pacienţi deja înfiinţate, care sunt în principal organizate conform bolilor în Moldova. Aceasta include, de asemenea, grupuri de auto-ajutorare cu persoane care suferă de aceeaşi boală. În prezent, aceste grupuri există în majoritatea oraşelor şi nu includ neapărat pacienţi săraci, vulnerabili şi minorităţi etnice în calitate de membri. Prin urmare, proiectul va explora mai multe opţiuni pentru a sprijini oamenii să creeze grupuri de pacienţi atât în zonele rurale, cât şi în zonele urbane din regiunea de nord şi să le acorde suport celor deja existente, astfel ca acestea să devină mai incluzive. Se prevede că iniţial grupurile de pacienţi vor fi neformale, dar va fi decizia lor dacă doresc sau nu să se înregistreze şi să devină o entitate. A deveni o organizaţie înregistrată legal impune anumite obligaţii care sunt posibile atunci când există un angajament din partea membrilor şi o finanţare minimă. Proiectul va explora, de asemenea, posibilitatea de a crea o reţea generală la nivel naţional, finanţată de organizaţiile pacienţilor şi grupurile de pacienţi. Aceste organizaţii ar putea constitui un forum pentru o mai bună reprezentare a pacienţilor în consiliile spitalelor, consiliile raionale şi la reuniunile autorităţilor administraţiei publice, pentru a se asigura că vocea consumatorilor din domeniul sănătăţii şi necesităţile acestora sunt auzite şi tratate într-un cadru juridic şi politic adecvat şi prin acţiuni eficiente.

iv. Linii de intervenţie în etapa proiectului

În baza analizei contextului, a analizei preliminare a părţilor interesate şi a cartografierii legăturilor lor de responsabilitate şi a înţelegerii proiectului amplu “Acoperire universală cu servicii de sănătate în Moldova”, propunem următoarele linii de intervenţie:

1) Consolidarea capacităţilor tuturor părţilor interesate în dezvoltarea, utilizarea şi monitorizarea mecanisme Responsabilitate socială, înţelegerea reciprocă a atribuţiilor şi responsabilităţilor, precum şi planificarea şi acţionarea pe baza lacunelor şi provocărilor identificate. Aceste părţi interesate includ:

• Pacienţii/grupurile/organizaţiile de pacienţi, pentru a-şi cunoaşte drepturile, a le exercita şi a le revendica, pentru a şti unde şi cum să depună reclamaţii şi să se adreseze pentru remediere;

• OSC locale şi cele din reţeaua HOMECARE, să cunoască şi să pledeze în cadrul grupurilor/organizaţiilor de pacienţi pentru respectarea drepturilor pacienţilor, precum şi să realizeze activităţi legate de responsabilitatea socială la nivel local.

• Spitalele şi prestatorii de servicii să cunoască şi să acorde asistenţă pacienţilor în exercitarea drepturilor lor, să pună în aplicare şi să înţeleagă mai bine valoarea mecanismelor Responsabilitate socială pentru îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale, prescrierea raţională a medicamentelor şi acordarea suportului pentru reforma regionalizării spitalelor.

• Asociaţiile medicale profesionale să impună responsabilitate membrilor; să se facă auziţi în cadrul platformelor locale şi naţionale în ceea ce priveşte necesităţile şi provocările lor şi să-şi sensibilizeze membrii cu privire la valoarea mecanismelor de responsabilitate socială

• Agenţia Naţională de Sănătate Publică să-şi îndeplinească obligaţiile în ceea ce priveşte responsabilitatea socială, să le susţină în cadrul achiziţiilor transparente şi cost-eficiente a medicamentelor, să solicite o mai mare transparenţă în alocarea bugetului;

• Agenţiile de control şi autorităţile administraţiei publice (MSMPS, CNAM, Comisia Parlamentară) să poată face faţă reclamaţiilor şi cazurilor de recurs (remediere) în timp util şi manieră eficientă.

2) Dezvoltarea parteneriate receptive de susţinere între părţile interesate principale prin crearea sau consolidarea platformelor de dialog şi a mecanismelor de reactive inversă (feedback) constructiv, în special:

• Pacienţii/grupuri/organizaţii de pacienţi şi prestatori locali de servicii: încurajarea reprezentanţilor pacienţilor să participe la consiliile spitalului, motivarea participării SCO la şedinţele consiliului raional pentru a auzi vocile celor săraci şi marginalizaţi, permiţând astfel prestatorilor de servicii medicale şi consiliului raional să reacţioneze necesităţile pacienţilor. Aceasta ar putea include, în special, implicarea reprezentanţilor minorităţilor etnice/lingvistice, a grupurilor de reprezentare a femeilor, organizaţiilor care reprezintă persoane cu handicap şi care îngrijesc persoane cu handicap sever (inclusiv asistenţi personali), tineri şi vârstnici.

• Spitale şi alţi prestatori de servicii şi autorităţile locale/naţionale: în implementarea procesului de reformă în spitale.

• Spitale, alţi prestatori de servicii şi asociaţii medicale profesionale în consolidarea dialogului cu CNAM în ceea ce priveşte contractarea, plăţile prestatorilor şi pachetul de beneficii pentru sănătate, în scopul asigurării resurselor suficiente pentru prestarea asistenţei medicale calitative.

• Agenţia Naţională de Sănătate Publică, CNAM şi Comisia Parlamentară: să conducă un dialog de susţinere şi constructiv privind delegarea responsabilităţilor şi exercitarea atribuţiilor de supraveghere.

3) Crearea unei reţele de încredere şi transparenţă între factorii de decizie politică, practicieni şi publicul larg prin intermediul diferitelor platforme de dialog (platforma publică e-Sănătate) bazată pe mecanisme de stimulare non-monetară şi schimb de informaţii, inclusiv comunicarea cu publicul mai puţin iniţiat din Moldova. Activităţile cheie includ:

• Pacienţii/grupuri/organizaţii de pacienţi şi prestatorii de servicii locali prin intermediul platformei publice electronice e-Sănătate, pentru a spori performanţa şi calitatea îngrijirii printr-un feedback transparent remis prestatorului.

• Pacienţii/grupuri/organizaţii de pacienţi şi prestatorii de servicii locali pentru a ridica motivaţia şi a promova un mediu pozitiv prin acordare de premii de sănătate publică, care ar recunoaşte excelenţa în activităţile de îmbunătăţire a calităţii îngrijirii prin intermediul responsabilităţii sociale.

• OSC, autorităţile locale şi naţionale prin intermediul platformelor de dialog deja existente şi cele nou create, vor fi utilizate pentru a promova colaborarea, transparenţa şi pentru a acţiona în calitate de potenţial "agent de pază" pentru sistemul de sănătate.

• Pacienţii/grupuri/organizaţii de pacienţi prin punerea în aplicare a mecanismelor Responsabilitate socială încurajează raportarea publică a CNAM privind alocări şi pachete de beneficii pentru sănătate, ceea ce are drept rezultat o mai mare absorbţie a şi o acoperire mai largă;

• Pacienţii/grupuri/organizaţii de pacienţi, agenţiile de control şi mecanismele existente de reclamaţii ale autorităţilor publice, asigurându-se că cazurile sunt urmărite până la finalizare şi că acţiunile de recurs se desfăşoară într-o manieră transparentă;

• Agenţiile de control şi mecanismele existente de reclamaţii ale autorităţilor publice să facă schimb de informaţii şi să evite suprapunerea mecanismelor de responsabilitate;

• Agenţia Naţională de Sănătate Publică, CNAM, MSMPS şi Comisia Parlamentară să îşi asumă/impună responsabilitate pentru înaintarea în realizarea reformei în domeniul sănătăţii şi stabilirea cadrului legal în materie de sănătate, pentru a obţine un sistem de sănătate mai echitabil.

Aceste linii de intervenţie vor influenţa rezultatele propuse după cum urmează.

Rezultatul 1: Autorităţile din domeniul sănătăţii din Moldova oferă asistenţă medicală echitabilă la nivel local

Se propune ca componenta de proiect "Spre echitate în sănătate prin responsabilitate socială" va însoţi semnificativ reforma modelului de prestare a serviciilor şi va acorda susţinere societăţii civile în impunerea responsabilităţii prestatorilor şi autorităţilor privind prestarea serviciilor de calitate şi accesibile.

Acest rezultat va fi realizat prin susţinerea pacienţilor/grupurilor/organizaţiilor de pacienţi, a prestatorilor de servicii medicale şi a asociaţiilor medicale profesionale în stabilirea şi consolidarea mecanismelor deja existente de responsabilitate socială. Pentru toate mecanismele, percepţia eficacităţii şi calităţii receptivităţii (adică transparenţa, lanţul de feedback, remedierea, integrarea, încrederea în sistem) sunt elemente importante, care vor fi luate în considerare la implementarea proiectului, dar şi la monitorizarea îmbunătăţirii continue a mecanismelor de responsabilitate socială. In descrierea intervenţiilor de mai jos, au fost luate în consideraţie aspectele-cheie ale mecanismelor de responsabilitate socială. In scopul îmbunătăţirii calităţii echitabilă a îngrijirii prin implicarea cetăţenilor:

Implicarea OSC în dialogul cu prestatorii locali de servicii şi cu pacienţii/grupurile/organizaţiile de pacienţi. OSC vor facilita un dialog periodic între pacienţi/grupuri/organizaţii de pacienţi şi prestatorii locali de servicii prin întâlniri sistematice pentru a monitoriza îmbunătăţirile în ceea ce priveşte calitatea asistenţei medicale, prescrierii medicale şi a plăţilor neformale. OSC vor coopera cu pacienţii, prestatorii de servicii publice şi private (de exemplu medici de familie, farmacişti şi consilii ale spitalelor) şi asociaţiile medicale profesionale pentru identificarea, discutarea şi evidenţierea necesităţilor şi lacunelor livrarea serviciilor de sănătate şi pachetul de beneficii pentru sănătate. Un punct de intervenţie vor fi comunicarea în cadrul Grupurilor de discuţii tematice din comunitate precum şi interviurile cu clienţii serviciilor de îngrijire la domiciliu şi grupurile de pacienţi marginalizaţi şi vulnerabili din raioanele Edineţ, Soroca, Bălţi, Drochia şi Florești (adică persoanele cu dezabilităţi, îngrijitorii/asistenţii personali ai persoanelor cu dezabilităţi severe, persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA, tuberculoză, diabet, reprezentanţi ai altor minorităţi etnice/lingvistice, tineri, bătrâni, grupuri de activitate a femeilor etc.), pentru a se asigura că vocea lor este auzită şi necesităţile lor sunt reflectate. Un plan de intervenţie va fi elaborat în comun, în ceea ce priveşte modul în care pot fi satisfăcute necesităţile şi modul în care sunt eliminate lacunele în ceea ce priveşte calitatea serviciilor de îngrijire.

Pe baza discuţiilor mai ample cu toţi factorii implicaţi, OSC vor colabora cu părţile interesate locale pentru consolidarea şi perfecţionarea în continuare a mecanismelor de responsabilitate socială existente, precum şi utilizarea şi eficacitatea acestora (adică registre de reclamaţii în fiecare instituţie de sănătate) şi, dacă este necesar, a monitoriza îmbunătăţirile (de exemplu prin fişele de punctaj). Cu toate acestea, dacă ar fi cazul, aceste aspecte vor fi discutate într-un cadru lărgit al proiectului şi în colaborare cu autorităţile publice şi societatea civilă (vezi mai jos, platforma de dialog). Toate planurile şi acţiunile vor fi elaborate într-o manieră participativă. Schimbările şi rezultatele vor fi incluse într-un dialog la nivel local şi naţional şi ar putea fi corelate cu premierea prestatorilor de servicii care au manifestat cele mai bune performanţe în cadrul decernării naţionale bi-anuale în domeniul sănătăţii publice deja existente. Obiectivul este ca mecanismele de dialog/responsabilitate să fie instituţionalizate şi susţinute la nivel local, în colaborare cu părţile implicate şi cu autorităţile locale, dar aliniate la (când este posibil) politicile la nivel naţional şi mecanismele de responsabilitate socială. La nivel naţional, proiectul va pleda pentru integrarea acestor mecanisme în politica naţională în domeniul sănătăţii ca instrument de îmbunătăţire a îngrijirii medicale echitabile şi sporire a implicării cetăţenilor.

Implicarea OSC în dialogul cu autorităţile locale şi naţionale. OSC vor reprezenta poziţiile pacienţilor şi grupurilor/organizaţiilor de pacienţi în cadrul reuniunilor consiliilor raionale Edineţ, Soroca, Bălţi, Drochia, Floreşti şi va aduce în atenţia publicului necesităţile şi lacunele sectorului de sănătate (necesităţi, care au fost identificate prin dialog cu prestatorii locali de servicii) . In plus, OSC vor facilita crearea unei platforme de dialog în cadrul cărora OSC, asociaţiile medicale profesionale şi autorităţile locale şi naţionale se vor întâlni, vor elabora şi pune în aplicare un plan comun pentru a răspunde necesităţilor identificate de la pacienţi, grupuri de pacienţi şi ulterior le vor prezenta în atenţia MSMPS, Agenţiei Naţionale de Sănătate Publică şi CNAM. Comunicarea deciziilor şi rezultatelor către public se va realiza prin intermediul ziarelor, broşurilor şi prin intermediul platformei electronice de informare electronică a pacientului e-Sănătate. Platforma de dialog va discuta şi va revizui mecanismele de responsabilitate socială existente şi va identifica şi aborda lacunele acestora. Alte mecanisme de responsabilitate socială vor fi identificate în consens cu Agenţia Naţională de Sănătate Publică şi alte entităţi (de exemplu, fişe de punctaj, feedback din partea pacientului în format electronic, legat de e-Sănătate, planul de monitorizare a reformei regionalizării spitalelor etc.).

Implicarea OSC în monitorizarea şi supravegherea reformei regionalizării spitalelor. în cadrul reformei domeniului sănătăţii din Moldova, reforma regionalizării spitalelor urmăreşte reducerea capacităţii spitalelor de îngrijire acută şi reorganizarea acestora pentru a oferi alte servicii mult mai necesare (cum ar fi centrele pentru persoanele cu dezabilităţi şi centrele de îngrijire paliativă). Presupunem că OSC şi proiectul vor avea acces la foaia de parcurs pentru reforma regionalizării spitalelor pentru a-şi desfăşura activitatea în acest domeniu - deşi aceasta nu este încă disponibilă. Reforma este o chestiune delicată şi politică, corelată cu bunăvoinţa şi puterea politică. Prin urmare, proiectul va întări capacitatea ONG-urilor din raioanele Edineţ, Soroca, Bălţi, Drochia şi Floreşti pentru a monitoriza implementarea şi progresul reformei spitalelor şi pentru a discuta în mod regulat rezultatele acestora. OSC vor raporta constatările lor către HOMECARE, Comisiei Parlamentare şi Agenţiei Naţionale de Sănătate Publică prin intermediul platformei de dialog, pentru ca acestea să ia măsurile necesare. Ne aşteptăm ca deciziile politice să fie luate mai repede, odată ce observatorul OSC va monitoriza implementarea. Se preconizează că reducerea spitalelor va elibera resurse pentru sectorul de sănătate, care ar putea fi folosite şi pentru susţinerea mecanismelor de responsabilitate socială. în mod similar, reorganizarea spitalelor poate îmbunătăţi modelele actuale de tratare a bolilor şi de îngrijire, precum şi soluţionarea necesităţilor pacienţilor.

Informarea, instruirea şi implicarea pacienţilor, a grupurilor/organizaţiilor de pacienţi în impunerea responsabilităţii privind serviciile: Abilitarea consumatorilor serviciilor de sănătate să-şi exercite drepturile este esenţială pentru a influenţa echitatea sănătăţii şi calitatea îngrijirii. Pe parcursul etapei pregătitoare, în Edineţ, Soroca, Bălţi, Drochia, Floreşti s-au identificat şapte grupuri şi organizaţii de pacienţi. Cel puţin cinci grupuri de pacienţi vor fi susţinute în timpul implementării proiectului (cel puţin 1 din fiecare raion). Pacienţii, grupurile/organizaţiile de pacienţi vor fi informaţi cu privire la drepturile pacienţilor, vor fi sensibilizaţi cu privire la modul în care aceştia se pot implica în impunerea responsabilităţii serviciilor de sănătate. Participarea grupurilor vulnerabile şi minoritare la aceste organizaţii şi cursuri de instruire este evidenţiată în mod special. Grupurile/organizaţiile de pacienţi existente şi nou înfiinţate vor fi instruite să utilizeze mecanismele de responsabilitate socială (de exemplu, fişe de punctaj, feedback electronic din partea pacientului corelat cu e-Sănătate) şi cel mai bun mod de obţine o redresare a situaţiei. Capacitatea agenţiilor de control, a juriştilor şi a OSC care se ocupă de drepturile consumatorilor va fi consolidată pentru a face faţă în mod eficient şi cu succes redresării, astfel încât să obţină încrederea pacienţilor şi a grupurilor de pacienţi.

Pacienţii/grupurile de pacienţi vor fi de asemenea instruiţi în ceea ce priveşte modul de obţinere a informaţiilor despre performanţa şi calitatea prestatorilor de servicii medicale prin intermediul platformei e-Sănătate. In colaborare cu e-Sănătate, proiectul prevede îmbunătăţirea punctajului electronic şi de feedback al pacientului, care există la momentul actual, abordând în special calitatea asistenţei medicale, prescrierea medicamentelor şi plăţile neformale. In funcţie de legislaţia naţională şi de disponibilitatea prestatorilor de servicii de sănătate de a comunica în mod transparent rezultatele, scorurile fiecărui prestator de servicii medicale (spital, centru de sănătate, etc.), acestea pot fi vizualizate public pe platforma web. Evaluarea publică a prestatorilor de servicii medicale poate fi corelată cu un sistem de recompense şi stimulente dezvoltat în colaborare cu Agenţia Naţională de Sănătate Publică şi CNAM, pentru a motiva prestatorii de servicii medicale să participe la acest sistem.

Pacienţii şi grupurile /organizaţiile de pacienţi vor fi susţinuţi şi încurajaţi să îşi difuzeze cunoştinţele şi abilităţile în ceea ce priveşte utilizarea mecanismelor de responsabilitate socială pentru alţi pacienţi interesaţi şi grupuri/organizaţii de pacienţi.

Suport acordat spitalelor şi altor servicii privind introducerea şi utilizarea mecanismelor de responsabilitate socială: Pentru a spori transparenţa în spitale şi la alţi prestatori de servicii, centrele de sănătate şi medicii de familie din Bălţi, Drochia, Edineţ, Soroca şi Drochia vor fi încurajate să pună în aplicare mecanismele Responsabilitate socială aprobate, de exemplu afişarea deschisă a drepturilor pacientului, punerea la dispoziţie a registrului/boxei pentru reclam aţii în loc uşor accesibil şi asistenţa acordată pacienţilor în formularea plângerilor, afişarea posibilităţilor de soluţionare şi adresele relevante, numerele liniei verzi şi a liniilor telefonice ale Ministerului Sănătăţii şi ale CNAM, precum şi ale altor agenţii de control. In plus, pachetul de beneficii pentru sănătate din cadrul asigurării obligatorii de sănătate să fie afişat în mod deschis, precum şi performanţa anuală a spitalelor, veniturile şi alocarea resurselor de către CNAM. În cazul prestatorilor de servicii de sănătate publică, unde colectarea datelor este încă redusă, proiectul va sprijini colectarea separată a datelor şi raportarea transparentă a performanţelor către publicul larg, pe de o parte, şi către autorităţile locale şi naţionale, pe de altă parte. Raportarea va include atât datele periodice privind serviciile de sănătate, cât şi datele referitoare la reacţia (feedback) din partea pacientului. Cel puţin 5 consilii ale spitalelor din Bălţi, Edineţ, Soroca, Drochia şi Floreşti vor beneficia de un program de dezvoltare a capacităţilor de a discuta rezultatele fişelor de punctaj, elaborarea unor planuri comune privind modul de îmbunătăţire a performanţei pe baza punctajelor. Adiţional, se va efectua o vizită de studiu pentru reprezentanţii spitalelor într-o ţară similară cu Republica Moldova, cu mecanisme funcţionale de responsabilitate socială. Spitalele şi alţi prestatori de servicii vor avea acces la reacţia pacientului (feedback) prin intermediul fişelor de punctaj. Constatările şi rezultatele fişelor de punctaj, acţiunile planificate şi implementarea lor vor fi prezentate la nivel local şi naţional prin intermediul platformei de dialog şi prin articole de ziar şi prin publicaţii adresate publicului larg. Proiectul va promova integrarea rapoartelor de performanţă şi a rapoartelor de responsabilitate socială în sistemul de stimulente şi recompense şi ca un nou criteriu de intrare în lista bilanţurilor oficiale de sănătate publică.

Rezultatul 2: Asigurarea obligatorie de sănătate este durabilă şi are o acoperire la nivel naţional

Proiectul va susţine asigurarea naţională de sănătate în obiectivele sale strategice şi va influenţa discuţia asupra pachetului de beneficii pentru sănătate din perspectiva favorizării celor săraci. Acest lucru se va realiza prin angajarea societăţii civile în supravegherea şi promovarea extinderii pachetului de beneficii pentru sănătate, precum şi comunicarea transparentă a veniturilor CNAM şi alocarea fondurilor CNAM. OSC vor folosi constatările din discuţiile grupului tematic şi reacţiile pacientului (de exemplu, din fişele de punctaj) pentru a promova extinderea pachetului de beneficii pentru sănătate şi pentru a include necesităţile celor mai sărace şi mai vulnerabile segmente ale populaţiei.

Se va pune accent pe includerea în pachetul de beneficii pentru sănătate a tuturor medicamentelor esenţiale din lista medicamentelor compensate de la CNAM. Preconizăm, că având un pachet mai mare de beneficii pentru sănătate şi o îmbunătăţire a calităţii serviciilor de îngrijire, mai mulţi oameni vor apela la asigurarea naţională de sănătate, ceea ce va genera venituri mai mari pentru CNAM. În plus, solicitarea de a fi prezentate public şi transparent veniturile CNAM, alocarea şi utilizarea fondurilor vor îndemna CNAM să sporească eficienţa costurilor în utilizarea fondurilor şi a asigurării obligatorii de sănătate.

Următoarele intervenţii la diferite niveluri vor supraveghea transparenţa CNAM, vor îmbunătăţi sistemele companiei şi vor introduce/consolida măsurile Responsabilitate socială şi vor asigura sprijinul politic pentru rezultate sustenabile:

Observatorul OSC: OSC monitorizează pachetul de beneficii pentru sănătate şi alocarea fondurilor CNAM. OSC şi CNAM vor organiza întrevederi de două ori pe an pentru a discuta şi a întreprinde acţiuni cu privire la următoarele trei aspect-cheie:

1) Alocarea fondurilor, achitările şi monitorizarea publică - în colaborare cu proiectul Acoperire universală cu servicii de sănătate în Moldova, proiectul va colecta informaţie privind mecanismele existente de distribuţie a bugetului, precum şi va identifica necesităţile de îmbunătăţire. Ar putea fi identificate şi dezvoltate mecanisme specifice de reglementare, în funcţie de criteriile de distribuire echitabilă a fondurilor, a acoperirii, a selecţiei prestatorului de servicii şi a condiţiilor de contractare ale prestatorilor de servicii. Proiectul va sprijini OSC în cooperarea cu prestatorii privaţi, care au un interes în cunoaşterea cuantumului exact al fondurilor alocate, pentru a evalua alocarea fondurilor de către CNAM.

Proiectul va analiza, de asemenea, mecanismul de transferare şi distribuţie a fondurilor din cadrul sistemului de sănătate propriu-zis, veniturile, cheltuielile şi distribuţia pe diferite categorii (de exemplu, de către prestatorul de servicii, pachetul de beneficii pentru sănătate sau grupul bazat pe diagnoză, nivel de dezabilitate, pe gen, pe regiuni geografice etc.). Proiectul va sensibiliza OSC pentru a se asigura că necesităţile şi vocile pacienţilor săraci şi marginalizaţi se fac auzite şi integrate şi în special, că toate medicamentele esenţiale sunt incluse în lista de rambursare a CNAM.

Discuţia privind alocarea şi distribuirea fondurilor va fi prezentată în dialogul OSC cu prestatori de servicii locali, cu consiliile spitalelor şi cu platforma de dialog la nivel regional (a se vedea Rezultatul 1). Este importantă crearea unui parteneriat susţinut şi receptiv între CNAM şi părţile interesate pentru a asigura scoaterea în evidenţă a chestiunilor-cheie şi pentru creşterea nivelului de încredere şi transparenţă la toate nivelurile. OSC vor furniza un raport anual cu concluziile lor, vor monitoriza împreună cu Agenţia Naţională de Sănătate Publică şi Comisia Parlamentară publicarea în mod regulat de către CNAM a informaţiilor privind alocarea fondurilor în cadrul pachetului de beneficii pentru sănătate şi, eventual, prin intermediul unor canale media importante pentru informarea publicului.

2) Acoperirea pachetului de beneficii pentru sănătate - proiectul va urma în mod regulat evoluţia pachetului de beneficii pentru sănătate oferit de CNAM pentru fiecare boală şi va remarca modificările cu scopul de a face aceste informaţii publice prin diferitele mecanisme prezentate sub rezultatul 1. Prin intermediul mecanismelor de responsabilitate socială identificate, OSC vor putea furniza informaţii cu privire la faptul dacă toate serviciile prevăzute în pachetul de beneficii pentru sănătate sunt livrate efectiv pacienţilor şi dacă sunt livrate cu sau fără plăţi neformale suplimentare. OSC va furniza un feedback regulat către CNAM şi Agenţia Naţională de Sănătate Publică, pentru a raporta privind progresul şi problemele. Proiectul va evalua posibilitatea ca platforma e-Sănătate să fie utilizată în calitate de instrument de monitorizare a livrării pachetului de beneficii pentru sănătate.

3) Sustenabilitatea implicării Observatorului OSC - proiectul va acorda suport Agenţiei Naţionale de Sănătate Publică în integrarea mecanismului menţionat mai sus ca parte a atribuţiei de monitorizare a Agenţiei şi asigurarea publicării periodice a informaţiilor privind alocarea fondurilor şi acoperirea pachetului de beneficii pentru sănătate, accesibilă întregii populaţii

Suport acordat CNAM în utilizarea mecanismelor de responsabilitate socială. Chiar dacă Guvernul a stabilit o serie de mecanisme de reclamaţie, coordonarea acestora, utilizarea şi eficacitatea lor este slabă. Nu este încă stabilit dacă şi în ce mod apare reacţia privind rezultatele şi nici modul în care acestea influenţează îmbunătăţirile. Există agenţii de control, dar nu sunt încă utilizate pe deplin, doar câteva cazuri au reuşit să ajungă în judecată⁴. Deşi există o înţelegere a mecanismelor de responsabilitate socială, utilizarea rezultatelor este încă destul de redusă pentru a putea efectua revizuiri şi a acţiona constructiv în cazul acestor constatări, inclusiv a sistemelor de recompensare şi punitive, atunci când au loc încălcări. Pentru a promova o înţelegere comună a tuturor partenerilor din administraţii, se propune organizarea unei vizite de schimb pentru reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale, Agenţiei Naţionale de Sănătate Publică, CNAM, Comisiei Parlamentare în una din ţările din regiune cu experienţă şi cele mai bune practicile în domeniul responsabilităţii sociale, alocarea fondurilor şi transparenţa asigurării naţionale de sănătate. Se preconizează că exemplele pozitive din regiune vor motiva şi vor spori acceptarea din partea părţilor interesate locale a mecanismelor de responsabilitate socială şi vor servi, de asemenea, ca o poartă de deschidere a proiectului.

_______________________

⁴ A se vedea în cadrul proiectului 3 PromoLex https://promolex.md/proiecte/?lang=ro şi Ombudsman (cazul din Hincesti) http://ombudsman.md/ro/content/pacienta-supusa-unui-tratament-chirurgical-costisitor-doar-dupa-interventia-avocatului?language=ro

După familiarizarea principalelor părţi interesate cu cele mai bune practici, proiectul intenţionează să evalueze şi să continue dialogul cu CNAM cu privire la mecanismul existent al liniei telefonice de asistenţă CNAM, modalitatea de dezvoltare a acesteia în continuare şi de completare cu alte linii de asistenţă telefonică şi mecanisme de responsabilitate socială. Atelierele cu CNAM şi principalele părţi interesate vor defini mecanismele de responsabilitate care vor fi utilizate. Consolidarea responsabilităţii sociale urmăreşte, de asemenea, evaluarea lacunelor privind asigurarea obligatorie de sănătate şi identificarea motivelor şi profilului persoanelor neasigurate pentru a informa factorii de decizie şi politici cu privire la posibilele soluţii pentru a creşte acoperirea asigurării obligatorii de sănătate. De asemenea, proiectul va sprijini CNAM în prezentarea rapoartelor privind alocările şi performanţa fondurilor direcţionate către publicul larg, precum şi către autorităţile naţionale, în mod transparent, deschis şi uşor de înţeles. OSC vor acorda susţinere CNAM în pregătirea şi instruirea pacienţilor/grupurilor /organizaţiilor de pacienţi în utilizarea mecanismelor de responsabilitate socială ale CNAM şi în raportarea către Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale, Comisia Parlamentară şi Agenţia Naţională de Sănătate Publică pentru o prestare sporită serviciilor.

Expunerea şi sprijinul acordat Comisiei Parlamentare să conducă discuţii participative şi transparente cu privire la pachetul de beneficii pentru sănătate, în supravegherea reformelor în domeniul sănătăţii şi în îmbunătăţirea cadrului legal pentru sănătate

Se preconizează ca membrii Parlamentului să participe la vizita de schimb pentru a se familiariza cu responsabilitatea socială, să-şi asume un angajament politic puternic pe parcursul întregului proiect şi să asigure durabilitatea, acordând susţinere factorilor de decizie politică în luarea de decizii şi reforme bazate pe probe. Proiectul presupune că Parlamentul este deschis să coopereze cu OSC ca parte a platformei de dialog. Proiectul intenţionează să implice Membrii Parlamentului în discuţii, reuniuni, ateliere şi lucrări ale platformelor de dialog ale OSC şi al observatorului privind Responsabilitate socială în domeniul sănătăţii.

Prin comunicarea constructivă între Parlament şi OSC, proiectul contează pe deschiderea OSC de a participa la discuţiile tematice la nivel parlamentar, de a comunica şi discuta rezultatele proiectului. De asemenea, distribuţia transparentă a fondurilor, precum şi ratele ridicate de contractare a asigurărilor de sănătate la CNAM vor spori sustenabilitatea CNAM şi vor permite o planificare mai bună.

Discuţia transparentă între OSC şi Membrii Parlamentului va consolida pârghia de adaptare mai conformă a pachetului de beneficii pentru sănătate la necesităţile celor săraci şi celor mai vulnerabili. Prin modelul de parteneriat de succes dintre societăţile civile şi stat, proiectul, prin intermediul Comisiei Parlamentare, va promova şi va pleda pentru includerea şi/sau alinierea mai conformă a mecanismelor de responsabilitate socială în mod explicit în cadrul politicii de sănătate şi în cadrul legal pentru sănătate. Proiectul va sprijini, de asemenea, Parlamentul în analizarea posibilităţii de a transfera toate spitalele publice sub conducerea Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale. Această idee a fost generată de interviurile informatoare în timpul etapei pregătitoare. Prin acest transfer, spitalele care în prezent raportează şi sunt "deţinute" de către administraţia raionului, municipalităţi şi alte ministere (de exemplu, Ministerul de Interne şi cel al Apărării) vor fi recunoscute ca parte a Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale şi astfel vor fi incluse în reforme şi în cadrele juridice ale domeniului de sănătate, va permite implementarea integrală a reformei regionalizării. Includerea acestor spitale în acest proces va spori optimizarea spitalelor în direcţia sporirii eficienţei acestora.

Rezultatul 3: Populaţia Moldovei este efectiv protejată împotriva cheltuielilor de sănătate care duc la sărăcire

Proiectul va contribui la îmbunătăţirea capacităţii mecanismelor de remediere, la îmbunătăţirea practicii de prescriere a medicamentelor de către cadrele medicale şi la creşterea transparenţei în achiziţiile de medicamente. Acest rezultat va fi realizat prin concentrarea intervenţiilor asupra Agenţiei Naţionale de Sănătate Publică nou-create, care este în prezent o combinaţie între un organism de acreditare, de monitorizare şi de control. După participarea la vizita de schimb împreună cu alte părţi interesate, Agenţia Naţională de Sănătate Publică va fi sprijinită pentru a-şi îndeplini mandatul şi responsabilităţile, în special procedurile de achiziţie a medicamentelor, instrumentele de monitorizare a CNAM privind alocarea resurselor şi acordarea pachetului de beneficii pentru sănătate, precum şi instituţionalizarea mecanismelor Responsabilitate socială cu participarea cetăţenilor. Proiectul va implica asociaţiile profesionale şi farmaciştii pentru a schimba situaţia curentă ce ţine de prescrierea medicală prin intermediul sensibilizării profesioniştilor privind efectele prescrierilor excesive şi prescrierea medicamentelor scumpe, non-generice. Asociaţiile profesionale vor fi susţinute pentru a stabili standarde şi îndrumări profesionale solide şi pentru a-şi menţine responsabilitatea membrilor. Va fi dezvoltat un sistem de reclamaţii şi căi de remediere eficient, care este esenţial pentru instituirea mecanismelor de remediere, pentru creşterea calităţii îngrijirii. Rezultatele propuse vor fi realizate prin următoarele intervenţii:

Susţinerea asociaţiilor profesionale şi a profesioniştilor din domeniul medical privind prescrierea medicală bazată pe probe şi utilizarea raţională a medicamentelor esenţiale.

Proiectul va desfăşura sesiuni de informare şi va spori gradul de conştientizare între membrii asociaţiilor profesionale, profesionişti din domeniul medical, farmacii şi industria farmaceutică pentru a-i informa despre impactul negativ al prescrierii excesive nu doar asupra sănătăţii, dar şi asupra stării economice a pacientului sub aspectul plăţilor neformale. Profesioniştii vor fi sensibilizaţi cu privire la standardele şi procedurile existente în materie de prescrieri a medicamentelor şi vor fi informaţi cu privire la drepturile pacienţilor şi la mecanisme de responsabilitate socială, precum şi mecanismul existent de reclamaţii şi de remediere (inclusiv linii telefonice şi e-Sănănate), pe care pacienţii le pot accesa atunci când sunt trataţi în mod injust. În scopul realizării apropierii între profesionişti şi pacienţi pentru a discuta necesităţile şi preocupările, asociaţiile profesionale şi membrii acestora sunt invitaţi să participe la platforma de dialog OSC împreună cu autorităţile naţionale. Utilizarea raţională a medicamentelor pe lista esenţială a medicamentelor rambursabile va fi monitorizată prin intermediul Agenţiei Naţionale de Sănătate Publică. Proiectul va acorda suport Agenţiei în introducerea modelelor de prescriere de medicamente şi a instrumentului de responsabilitate socială. Formularele de prescriere a medicamentelor vor fi analizate şi concluziile vor fi oferite organizaţiilor medicale profesionale şi membrilor acestora. De asemenea, farmaciile vor fi sensibilizate cu privire la utilizarea şi prescrierea raţională a medicamentelor şi la instrumentele de monitorizare a auditului medicamentelor.

Suportul acordat Agenţiei Naţionale de Sănătate Publică nou formată în îndeplinirea atribuţiilor.

În rezultatul reformei sănătăţii publice, a fost creată Agenţia Naţională de Sănătate Publică. Proiectul va colabora cu Agenţia Naţională de Sănătate Publică şi va organiza întâlniri periodice cu reprezentanţii acesteia pentru a asigura o mai bună înţelegere de către aceştia a atribuţiilor, pentru a evalua capacitatea şi pentru a acorda asistenţă - vor fi identificate provocările legate de îndeplinirea funcţiei Agenţiei, în mod special privind problema calităţii îngrijirii, achiziţionarea de medicamente şi posibila introducere şi monitorizare a unui instrument de responsabilitate socială pentru "modelul de prescriere a medicamentelor". Proiectul va monitoriza actualizarea protocoalelor clinice naţionale şi a mecanismului de instituire pentru a asigura aderenţa acestora. De asemenea, proiectul va stabili legătura dintre Agenţia Naţională de Sănătate Publică şi Observatorul OSC, pentru ca Agenţia Naţională de Sănătate Publică să obţină informaţie din partea societăţii civile privind succesele şi decalajele existente în performanţă, calitate, incluziunea, satisfacţie din cadrul serviciilor de sănătate.

În baza necesităţilor Agenţiei Naţionale de Sănătate Publică, va fi elaborat un plan de dezvoltare a capacităţilor. Proiectul va organiza instruiri pentru personalul Agenţiei Naţionale de Sănătate Publică, precum şi pentru alte instituţii medicale şi autorităţi publice în ceea ce priveşte luarea deciziilor bazate pe probe, procurarea transparentă şi eficientă a medicamentelor, reglementări şi sancţiuni mai stricte pentru a preveni acţiunile corupte în legătură cu prescrierile de medicamente. Dat fiind faptul că Agenţia Naţională de Sănătate Publică este responsabilă de acreditarea instituţiilor medicale, acesteia i se va oferi suport din partea proiectului de a introduce elemente de responsabilitate socială, pe lângă registrele de reclamaţii ale pacienţilor, şi în cerinţele obligatorii pentru standardele de acreditare ale instituţiilor medicale. Proiectul va susţine Agenţia Naţională de Sănătate Publică să-şi plaseze pe pagina web, în mod regulat, informaţia privind activitatea sa, pentru a le face accesibile publicului. Odată instituţionalizate, mecanismele de responsabilitate socială vor fi monitorizate de OSC, accesând datele şi rapoartele publice disponibile într-o manieră accesibilă, fiabilă, utilă şi actualizată, disponibilă tuturor părţilor interesate, astfel încât acestea să poată înţelege cu uşurinţă calitatea serviciilor, experienţa pacientului, finanţele, administrarea asociată cu instituţia de sănătate - pentru a permite pacienţilor să beneficieze de asistenţă medicală, dar şi pentru a lua decizii şi promova politici bazate pe probe.

Crearea capacităţii agenţiilor de control, a profesioniştilor din domeniul dreptului şi a OSC pentru a îmbunătăţi responsabilităţii pentru echitatea în sănătate

Proiectul va identifica capacităţile agenţiilor de control, a avocaţilor şi a OSC de a se preocupa de mecanismele de reclamaţii şi de remediere. Va fi evaluată performanţa şi eficienţa activităţii lor, precum şi percepţia succesului de către clienţii lor. În dependenţă de lacunele identificate, va fi elaborat un plan de dezvoltare a capacităţilor, inclusiv formări, mese rotunde şi discuţii cu implicarea OSC şi a grupurilor de pacienţi. De asemenea, în cadrul planului comun de dezvoltare a capacităţilor vor fi preconizate vizite de schimb, de exemplu cu avocaţi instruiţi în trecut în cadrul proiectului PromoLex. Există o presupunere că agenţiile de control sunt deschise să coopereze cu OSC în domeniul responsabilizării pentru sănătate. Informaţiile privind agenţiile de control, avocaţii instruiţi şi OSC vor fi afişate în spitale şi în alte instituţii medicale, precum şi pacienţi/grupuri şi organizaţii de pacienţi informate ca parte a drepturilor pacientului. Proiectul va colabora cu mass-media şi cu platforma e-Sănătate pentru a publica cazuri şi pentru a scoate în evidenţă performanţa. Totuşi, această activitate va trebui să fie minuţios planificată pentru a asigura publicarea doar a datelor relevante.

v. Alinierea şi sinergii cu proiectul “Acoperire universală cu servicii de sănătate din Moldova”

Componenta de proiect “Spre echitate în sănătate prin responsabilitate socială” este o parte a proiectului, care susţine implementarea acoperirii universale cu servicii de sănătate în Moldova. Principalii parteneri ai proiectului “Acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova” sunt MSMPS, CNAM, Comisia Parlamentară Protecţie Socială, Familie şi Sănătate⁵, autorităţile publice locale şi alte ministere, susţinute de SDC împreună cu alţi parteneri. Componenta “Spre echitate în sănătate prin responsabilitate socială” completează intervenţiile proiectului “Acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova” privind creşterea responsabilităţii fata de pacienţi si populaţia generala prin crearea si/sau consolidarea mecanismelor Responsabilitate socială existente. Aceste mecanisme, la nivel comunitar, local şi naţional, au drept scop abilitarea societăţii civile în revendicarea dreptului la sănătate prin responsabilitatea diferitor prestatori de servicii şi autorităţi. Acest lucru conduce la o mai mare transparenţă în comunicare şi cunoştinţe despre alocarea resurselor, beneficiile şi drepturile la sănătate, modelele de prescriere a medicamentelor, luarea deciziilor bazate pe probe şi acţiunile eficiente pentru a satisface nevoile tuturor segmentelor populaţiei (etnice, lingvistice şi alte minorităţi, cu dezabilităţi, persoane care trăiesc cu HIV/SIDA, tuberculoză şi diabet, tineri, vârstnici şi, în special, cei mai marginalizaţi, inclusiv comunitatea romă) şi pentru a elimina decalajul de gen şi mediu rural/urban în ceea ce priveşte rezultatele în domeniul sănătăţii.

________________________

⁵ De asemenea, denumită şi “Comisie Parlamentară” în acest document

După cum s-a menţionat anterior şi devenit evident în timpul întrevederilor cu părţile interesate, multe provocări privind administrarea sistemului de sănătate nu pot fi abordate separat prin mecanismul de responsabilitate socială, ele necesită o aliniere şi o colaborare eficientă cu alte forme de responsabilitate (financiară, performanţă, politică) şi astfel să beneficieze de proiectul “Acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova” mai mare.

vi. Aliniere şi sinergii cu alte proiecte în Moldova şi în regiune

Proiectul completează alte iniţiative naţionale, alte proiecte a donatorilor şi a fost conceput ţinând cont de iniţiativele susţinute prin programul elveţian in Moldova. Proiectul este aliniat cu Strategia Naţională de Sănătate Publică pentru perioada 2014-2020, care are drept scop consolidarea interacţiunilor Guvernului cu societatea în vederea îmbunătăţirii sănătăţii şi bunăstării, a reducerii inechităţii în sănătate şi a consolidării sănătăţii publice în conformitate cu strategia Sănătate 2020. Proiectul sprijină Strategia Naţională de Dezvoltare "Moldova 2020", Strategia naţională de prevenire şi control al bolilor ne transmisibile pentru anii 2012-2020 şi Programul naţional de prevenire şi control al diabetului zaharat pentru anii 2017-2021.

Una dintre măsurile pentru asigurarea unui impact maximal al proiectului va fi crearea sinergiilor cu alţi donatori din sectorul sănătăţii, cum ar fi OMS şi alte agenţii ale ONU, Banca Mondială, Agenţia de Cooperare pentru Dezvoltare din Cehia şi angajarea ulterioară în colaborări cu alte proiecte în curs de desfăşurare în domeniul acoperirii cu servicii de sănătate în Moldova şi abordarea problemelor similare. De asemenea, vor fi create sinergii cu donatorii şi părţi interesate din alte domenii, care plasează un accent puternic pe responsabilitatea socială.

Coordonarea activităţilor cu alte proiecte va aduce o valoare adăugată tuturor celor implicaţi, atât în termeni de rezultate, cât şi în termeni de rentabilitate. Pentru a sprijini obiectivele şi rezultatele proiectului, acesta va asigura sinergii şi coordonare cu următoarele proiecte-cheie la nivel naţional:

• Consolidarea implementării achiziţiilor în domeniul sănătăţii 2017-2019 (UNDP) urmăreşte creşterea eficienţei achiziţiilor de medicamentelor critice; acces mai liber al celor mai vulnerabili pacienţi la medicamente accesibile şi de calitate; capacitatea consolidată a sistemului naţional de achiziţii publice în sănătate; modernizarea infrastructurii de păstrare a medicamentelor în conformitate cu standardele; sporirea transparenţei şi responsabilităţii achiziţiilor de medicamente. Ca parte a cooperării şi sinergiei, proiectul intenţionează să integreze eforturile prin consolidarea capacităţii Agenţiei Naţionale de Sănătate Publică privind achiziţiile, creşterea transparenţei şi responsabilizării în domeniul sănătăţii.

• Implementarea responsabilităţii sociale participative pentru o sănătate mai bună 2016-2019 (centru PAS) urmăreşte scopul de a informa utilizatorii serviciilor de sănătate cu privire la performanţa, calitatea şi eficienţa spitalelor şi a clinicilor de asistenţă medicală primară într-o anumită rază de reşedinţă pentru a îmbunătăţi furnizarea serviciilor, prin promovarea monitorizării performanţei spitalului de către cetăţeni; consolidarea programului de stimulare bazat pe performanţă în medicina de familie prin intermediul auditurilor sociale ale instituţiilor primare de asistenţă medicală; crearea unui mediu favorabil pentru un dialog public informat în domeniul sănătăţii; şi facilitarea cunoaşterii şi învăţării pentru sporirea eficacităţii intervenţiilor de responsabilitate socială. Proiectul ar beneficia de o oportunitate de a lucra cu e-Sănătate şi de a explora experienţa de responsabilitate socială acumulată de centrul PAS. Crucea Roşie Elveţiană va evalua posibilitatea de a dezvolta un program soft pentru sm artphone care să colecteze reacţia pacienţilor, sub forma unor fişe de punctaj, pentru a îmbunătăţi calitatea serviciilor şi pentru a extinde platforma, astfel încât să se conecteze cu mecanismele de reclamaţie şi de redresare ale pacientului. Mai mult, proiectul vizează consolidarea capacităţii pacienţilor, a grupurilor şi a organizaţiilor de pacienţi, a asociaţiilor profesionale, a prestatorilor de servicii medicale şi a autorităţilor locale şi naţionale în ceea ce priveşte modul de utilizare şi analizare a informaţiilor din e-Sănătate într-un mod constructiv.

• Proiectul comun UE/CoE “Combaterea corupţiei prin aplicarea legii şi prevenire (CLEP)” 2017- 2020 are drept scop să acorde suport reformei cadrului de reglementare anticorupţie şi a instituţiilor relevante în conformitate cu standardele europene şi internaţionale şi să consolideze cooperarea naţională şi internaţională a sistemelor specializate de aplicare a legii şi de prevenire. Proiectul intenţionează să realizeze acţiuni comune şi să furnizeze informaţii agenţiilor de control, în special celor care ar putea fi limitate pe intern pentru a lucra cu OSC.

• Proiectul “Reducerea poverii bolilor netransmisibile” 2016-2020, implementat de Institutul Elveţian Tropical şi de Sănătate Publică şi finanţat de SDC, vizează îmbunătăţirea sănătăţii populaţiei Republicii Moldova, în special în zonele rurale, prin reducerea poverii bolilor netransmisibile. Prestatorii de servicii medicale, precum şi grupurile de pacienţi vizaţi de acest proiect ar putea fi introduşi în intervenţiile de responsabilitate socială, având în vedere că zonele de intervenţie geografică sunt aceleaşi. În plus, vor fi explorate sinergiile şi concentrate forţele pentru negocierea extinderii pachetului de beneficii pentru sănătate, pentru a include o gamă mai largă de medicamente esenţiale, inclusiv medicamente pentru boli netransmisibile.

• Proiectul “Servicii de sănătate prietenoase pentru tinerii din Moldova” cu suportul SDC aplică, de asemenea, anumite măsuri de responsabilitate socială, în care tinerii evaluează comportamentul personalului, amabilitatea şi calitatea serviciilor primite. Instrumentele dezvoltate în acest proiect de servicii de sănătate prietenoase pentru tineri vor fi revizuite şi lecţiile învăţate vor fi utilizate în cadrul acestui proiect. Dacă ar fi cazul, poate fi pusă în discuţie reprezentarea tinerilor în organizaţiilor de pacienţi.

• În acelaşi timp, se va realiza o legătură puternică cu alte proiecte existente “Îmbătrânirea şi sănătatea” 2017-2019; “Dezvoltarea serviciului de îngrijire la domiciliu” 2017-2020 (CASMED); “Sprijin şi asistenţă pentru sectorul social din Moldova” 2017-2019 (HOMECARE) şi proiecte implementate de către alţi membri ai Reţelei naţionale ai prestatorilor de servicii de îngrijire la domiciliu.

• Proiectul va utiliza toate oportunităţile existente pentru acţiuni sinergice şi coordonate. O atenţie deosebită va fi acordată eliminării în comun a lacunelor din cadrul legislativ şi de reglementare pentru sănătate; consolidarea capacităţii persoanelor responsabile, schimbul de informaţii şi instrumente; promovarea şi susţinerea creşterii conştientizării publice şi implicarea mass-media şi a societăţii civile

La nivel regional, proiectul urmăreşte sinergii şi lecţii învăţate din următoarele bune practici şi exemple din regiune. Selecţia se va face în primul an al proiectului.

• Ombudsmanul independent al pacientului, un exemplu din Letonia

Adiţional la organizaţiile de pacienţi pe criterii de boli specifice, Letonia are şi un ONG numit "Biroul Ombudsmanului pentru Pacienţi" - care activează în colectarea şi diseminarea viziunilor pacienţilor cu privire la accesul şi calitatea îngrijirii, efectuează cercetări şi colectează plângerile pacientului, realizează campanii de sensibilizare şi îşi propune să acţioneze ca un mediator între prestatorii de servicii medicale şi pacienţi, atunci când apar dispute. Organizaţia are, de asemenea, membri care lucrează direct în instituţii medicale pentru a înregistra reclamaţiile pacienţilor şi pentru a media cu prestatorii (Mitenbergs et al 2012, OECD 2016).

• Coaliţii ale societăţii civile, un exemplu din Rusia

La destrămarea Uniunii Sovietice, industria puternică tutunului a subminat independenţa societăţii civile şi a instituţiilor şi funcţionarilor guvernamentali. Coaliţia pentru protecţia împotriva tutunului (ATACa) a organizaţiilor societăţii civile a contribuit la formarea politicii guvernamentale prin activităţi de evidenţă, susţinere, mobilizare şi supraveghere. Opiniile în proces de schimbare privind industria tutunului au jucat un rol în scăderea indicatorilor privind fumatul. Acest exemplu demonstrează importanţa 1) consolidării consensului şi a colaborării între OSC, 2) autonomia OSC 3) finanţarea tranzitorie a OSC până când acestea pot fi autosuficiente, 4) parteneriate cu mişcări şi organizaţii globale, recunoscând caracterul global al majorităţii proceselor (OMS 2017).

• Participarea cetăţenilor în comitetele de sănătate, un exemplu din Kirgizstan

În baza unui program pilot în cadrul Proiectului de reformă a sănătăţii kirghiz-elveţian, promovarea sănătăţii a fost susţinută de comitetele de sănătate ale satelor (acoperire naţională de 60% în 2011) şi de programele sănătoase ale oraşelor care desfăşoară activităţi de promovare a sănătăţii şi de asigurare a calităţii la nivel local. In regiunea Naryn, activitatea efectuată în prevenirea condiţiilor de deficit de iod şi controlul calităţii sării albe importate de comunităţile locale a determinat o creştere a ponderii gospodăriilor care utilizează sare iodată pentru gătit (Ibraimova et al 2011).

vii. Consideraţii privind sustenabilitatea şi extinderea

Pentru a asigura durabilitatea rezultatelor proiectului este necesar ca mecanismele de responsabilitate socială să fie consolidate sau create într-o perspectiva de "consolidare a sistemelor de sănătate". Adesea, abordările de responsabilitate socială au fost folosite în trecut, în mod optimist, ca o soluţie magică pentru a rezolva provocările de administrare profunde şi complexe. Cu toate acestea, probele arată tot mai clar că schimbarea durabilă şi reforma în domeniul administrării necesită o analiză iniţială aprofundată pentru a înţelege cauzele fundamentale ale problemelor, precum şi pentru planificarea strategică, monitorizarea şi evaluarea acestor iniţiative (O′Meally 2013). Această analiză de context a fost efectuată în timpul etapei pregătitoare. Durabilitatea unui program poate fi măsurată prin următoarele concepte: eficacitate, echitate, eficienţă şi fezabilitate şi, în final, posibilitatea de extindere. Pentru a realiza acest lucru, proiectul va contribui la asigurarea îndeplinirii condiţiilor de mai jos. Acestea se bazează pe o analiză recentă efectuată de Banca Mondială a ceea ce este sau nu este eficient în responsabilitatea socială, precum şi pe studiile altor autori (O′Meally 2013; Joshi şi Houtzager 2012, Mansuri şi Rao 2013, Fox 2015):

• Toate mecanismele de responsabilitate socială trebuie încorporate în sisteme (în cadrul guvernului nostru extern) - menţinând în acelaşi timp independenţa.

• Toate iniţiativele trebuie să susţină politicile naţionale şi angajamentele internaţionale.

• Toate procesele trebuie să susţină presiunile "organice" naţionale şi locale pentru schimbare.

• Programul se va baza pe mecanismele şi practicile de responsabilitate formale şi ne formale, legale la nivel local în cadrul structurii instituţionale a Republicii Moldova.

• Importanţa consolidări/creării mecanismelor de responsabilitate socială ca "elemente de supraveghere" şi nu ca instrumente simple.

• Responsabilitatea socială va fi percepută ca parte a unui proces de instituţionalizare socială şi politică, şi nu ca o intervenţie discretă pe partea cererii (care adesea aduce numai schimbări localizate nedurabile).

• Vor fi favorizate abordările multisectoriale şi pe mai multe niveluri care funcţionează în ceea ce priveşte răspunderea şi aplicarea.

• Programul se va concentra atât pe responsabilitatea pe partea ofertei, cât şi pe partea cererii, pentru a facilita o acţiune eficientă de colectare (responsabilitate politică, performanţă şi responsabilitate financiară). In paralel cu creşterea cererii cetăţenilor, eficacitatea interacţiunii administraţiilor cu cetăţenii trebuie consolidată. "Cererea" în sine este adesea insuficientă ca motor al schimbării.

• Preluarea unui termen mai lung va asigura crearea mecanismelor de responsabilitate socială durabile.

• Adoptarea unei abordări de învăţare prin practică, ca experienţă, arată că intervenţiile de responsabilitate pot modela contextul în moduri complexe şi uneori neintenţionate. Monitorizarea şi evaluarea vor fi utilizate pentru a se adapta contextului în schimbare şi pentru a răspunde la aceste sisteme dinamice.

• Investiţia în consolidarea capacităţilor tuturor părţilor interesate este, de asemenea, cheia asigurării durabilităţii. In iniţiativele Responsabilitate socială, este vital să se consolideze capabilităţile socio-politice ale actorilor, cum ar fi crearea unor reţele, coaliţii şi susţinerea politică.

Suntem conştienţi de faptul că înfiinţarea unor reţele funcţionale şi crearea unui mediu de încredere şi responsabilitate necesită o perioadă substanţială de timp şi poate fi supusă unui mediu volatil. Ca punct de pornire, am dezvoltat următoarele activităţi axate pe sustenabilitate (bazate pe orientările de mai sus), pentru a asigura durabilitatea obiectivelor programului în cadrul rezultatelor 1, 2 şi 3:

• Colaborarea cu toţi actorii principali la nivel de Guvern şi societate civilă pentru a asigura stabilirea unei agende comune şi rezolvare a problemelor (Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale, Comisia Parlamentară, Agenţia Naţională de Sănătate Publică, alte autorităţi naţionale şi locale, agenţii de control, asociaţii profesionale, ONG-uri locale şi proiecte şi programe care se desfăşoară în domeniul responsabilităţii sociale, OSC, reprezentanţi ai societăţii civile în grupuri de pacienţi, reprezentanţi ai minorităţilor etnice sau lingvistice).

• Colaborarea cu organizaţii ale societăţii civile constante şi respectate, cu legături strânse cu reţele naţionale (CASMED în regiunea de Nord şi HOMECARE la Chişinău). Partenerii de implementare au experienţă şi capacitate de a colabora cu autorităţile locale şi naţionale, care şi-au dovedit viabilitatea ca organizaţie şi au urmat strategiile de dezvoltare.

• Pilotarea unor iniţiative de responsabilitate socială la nivel local (mai ales în cadrul rezultatului 1) cu abordarea "învăţare prin practică", înainte de a lucra în direcţia fezabilităţii şi extinderii. Proiectul va consolida punctele de intrare existente pentru partenerii de implementare în raioanele nordice prin introducerea şi consolidarea instrumentelor de responsabilitate socială şi sprijinirea grupurilor de pacienţi.

• Colaborarea strânsă cu toţi actorii principali la nivel naţional pentru a asigura susţinerea părţilor interesate şi pentru a asigura că abordările de responsabilitate socială dispun de potenţialul de a consolida responsabilitatea sistemelor de sănătate într-un mod durabil.

• Consolidarea, atunci când este posibil, a mecanismelor şi proceselor de responsabilitate deja existente. Proiectul va intensifica vocea cetăţenilor şi eficacitatea acesteia în cadrul sistemelor formale. Instituţionalizarea responsabilităţii sociale la nivelul prestatorilor de servicii şi a factorilor de decizie este unul dintre obiectivele de durabilitate care trebuie îndeplinite. Instituţionalizarea în sine este importantă, dar este, de asemenea, crucial să avem voci independente.

• Concentrarea pe consolidarea "vocii" în cadrul structurii de administraţie mai largi. Proiectul se va concentra asupra creării sau consolidării mecanismelor de supraveghere şi nu asupra "instrumentelor". Instrumentele (cum ar fi fişele de punctaj şi liniile de asistenţă telefonică) există pentru a susţine sistemul mai larg.

• Consolidarea capacităţilor tuturor părţilor interesate în dezvoltarea, utilizarea, analiza şi rezultatele mecanismelor de responsabilitate socială, precum şi planificarea şi acţionarea în baza lacunelor şi provocărilor identificate. Trecerea de la deciziile populiste cu dividendele imediate la viziunea pe termen lung bazată pe dovezi şi convingerea părţilor interesate să urmeze această abordare este modalitatea corectă de a obţine beneficii durabile din consolidarea Responsabilitate socială.

• Consolidarea parteneriatelor susţinătoare şi receptive între părţile interesate prin platforme de dialog şi mecanisme constructive de feedback.

• Monitorizarea percepţiei eficienţei şi calităţii receptivităţii a iniţiativelor Responsabilitate socială susţinute de proiect şi de programul de Acoperire universală cu servicii de sănătate (în mod constant).

a. Riscuri şi oportunităţi

Republica Moldova trece printr-o perioadă de crize instituţionale, marcate de şocuri politice, sociale şi economice, care ar putea contribui la lipsa angajamentului actualului guvern şi a prestatorilor de servicii medicale în implementarea reformei spitalelor. Deşi proiectul nu poate influenţa acest risc, el va acorda o atenţie deosebită gestionării şi schimbului de cunoştinţe cu instituţiile naţionale, ceea ce va contribui la direcţionarea reformei în baza unor probe credibile în domeniu şi la menţinerea unui dialog constant cu partenerii internaţionali, care oferă suport tehnic pentru reforme. In acelaşi timp, proiectul va utiliza avantajul comparativ de a avea un loc în Comisia Parlamentară pentru a menţine agenda reformei spitalelor.

Este important de reţinut faptul că mulţi directori de spital, medici şi personal medical nu susţin ideea reformării instituţiilor medicale. Prin urmare, aceştia ar putea fi mai puţin cooperanţi în timpul implementării proiectului şi vor apăra situaţia curentă, se vor opune în mod activ schimbărilor organizaţionale. Probabilitatea apariţiei acestui risc este ridicată. Pe tot parcursul proiectului, prestatorii de servicii medicale vor fi bine informaţi şi capacitatea acestora de a înţelege motivele şi impactul reformei va foi consolidată. Platforma de dialog mai extinsă, creată în timpul proiectului, cu pacienţii, SCO, prestatorii de asistenţă medicală, autorităţile locale, vor contribui, de asemenea, la schimbarea percepţiei privind reforma şi atitudinea faţă de necesităţile pacienţilor.

În timpul implementării proiectului, în Republica Moldova vor avea loc alegerile parlamentare şi locale, care prezintă un risc politic, care ar putea frâna reformele existente ca măsuri populiste pentru efectul imediat, dar devenind distructive din perspectiva pe termen lung. Probabilitatea acestui risc este medie, deoarece actualul guvern nu intenţionează să piardă încrederea publică, de care depinde legitimitatea sa, nu vrea să piardă oportunităţile de finanţare accesibile prin partenerii de dezvoltare şi, prin urmare, va face eforturi să nu devieze de la această cale. Deşi proiectul nu poate controla acest risc, vom încerca să folosim oportunităţile campaniilor electorale pentru a atinge obiectivele proiectului. Candidaţii electorali sunt mai preocupaţi de susţinerea şi asistenţa cetăţenilor şi sunt mai deschişi la idei noi pentru a câştiga voturi. În timpul perioadei electorale, multe probleme care afectează cetăţenii sunt aduse în spaţiul public, ceea ce va facilita o mai mare implicare a OSC, a grupurilor de pacienţi şi a altor părţi interesate. Presupunem că proiectul ar putea câştiga suport politic pentru iniţiativele de proiect.

Este important de menţionat că CNAM, unul dintre principalii actori interesaţi, ar fi tentat să tergiverseze implementarea iniţiativelor de responsabilitate socială. Probabilitatea riscului este medie, deoarece de multe ori CNAM a fost acuzată în mass-media de lipsa transparenţei în distribuirea fondurilor de asigurări de sănătate. Sprijinul politic al Comisiei Parlamentare şi al Ministrului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale va fi utilizat pentru a adapta reglementările şi legile în direcţia sporirii responsabilizării sociale necesare pentru responsabilitatea sporită a CNAM.

Un alt risc cu probabilitate medie de incidenţă care ar putea interveni în implementarea proiectului ar putea fi încercările de implicare directă sau indirectă a industriei farmaceutice în achiziţiile de medicamente şi prescrierile prin utilizarea unor mecanisme de stimulare sofisticate. Poate apărea o oportunitate ca întreaga responsabilitate pentru achiziţii şi gestionarea medicamentelor să fie preluată de Agenţia Naţională de Sănătate Publică nou-creată, ceea ce va spori eficacitatea şi va atenua riscurile de corupţie. Proiectul va sprijini actualizarea periodică a protocoalelor clinice, inclusiv prescrierile de medicamente. Instruirea asociaţiilor profesionale şi a membrilor acestora privind prescrierile medicale raţionale, sensibilizarea acestora cu privire la efectele prescrierii excesive, precum şi retragerea stimulentelor farmaceutice va contribui la minimizarea acestui risc. Solicitarea măririi sancţiunilor pentru plăţile neoficiale şi prescrieri excesive, precum şi începerea auditului medicamentelor vor descuraja şi mai mult profesioniştii din domeniul medical şi farmaciile de a aplica practicile vechi. Proiectul va monitoriza şi va informa factorii de decizie cu privire la implementarea reglementărilor privind prescrierile şi standardele de tratament ale medicamentelor. În plus, eficienţa gestionării cheltuielilor publice va fi monitorizată prin intermediul anchetelor de urmărire a cheltuielilor publice pe termen mediu, care sunt afişate pe diferite site-uri ale agenţiilor guvernamentale. Calitatea informaţiilor, furnizarea la timp a informaţiilor şi dezagregarea transparentă a informaţiilor vor fi, de asemenea, monitorizate.

În sistemul de sănătate, care este un sistem deschis, rezultate bune pot fi obţinute numai cu angajamentul şi implicarea activă a tuturor părţilor interesate existente capabile să influenţeze factorii determinanţi ai sănătăţii. Unele părţi interesate pot avea o memorie instituţională slabă din cauza rotaţiei personalului în timpul implementării proiectului. Pentru a evita acest risc, acordurile de cooperare vor fi semnate cu toate părţile interesate la începutul proiectului. Proiectul va utiliza acest risc potenţial ca o oportunitate de a menţine atenţia părţilor interesate asupra proiectului şi de a include personalul părţilor interesate în planul de consolidare a capacităţii, care va fi coordonat şi semnat de comun acord în acordul de cooperare.

b. Genul şi incluziunea socială şi alte aspecte interdisciplinare

Proiectul va ţine cont de aspectele interdisciplinare ale SDC - de gen, incluziune socială, buna guvernare şi gestionarea proiectelor sensibile la conflicte (CSPM), atât la nivel strategic, cât şi operaţional.

Genul şi incluziunea socială

Asigurarea accesului egal, inclusiv, participativ şi nediscriminatoriu la cel mai superior nivel de sănătate realizabil pentru diferitele grupuri de populaţie rămâne una dintre cele mai importante probleme interdisciplinare pe care proiectul trebuie să le abordeze. Pentru a răspunde acestei provocări, se va folosi o abordare bazată pe drepturile omului în toate etapele proiectului, cu accent deosebit pe grupurile vulnerabile şi dimensiunea de gen.

Identificarea grupurilor care necesită o atenţie deosebită. Se planifică identificarea grupurilor care necesită o atenţie deosebită la începutul proiectului. Acest lucru se va realiza la nivel local, împreună cu organizaţiile care activează în domeniu. Analiza preliminară arată că ar putea fi următoarele grupuri: femei (inclusiv sănătatea reproducerii şi violenţa bazată pe gen), persoane cu dezabilităţi locomotorii (inclusiv accesibilitatea fizică), persoanele cu dezabilităţi senzoriale (inclusiv accesibilitatea informaţiei), persoanele cu dezabilităţi intelectuale şi psihosociale inclusiv minorităţile lingvistice (inclusiv vorbitorii de limbă rusă), grupurile religioase cu atitudini speciale în domeniul sănătăţii (inclusiv Martorii lui Iehova), persoanele care trăiesc cu HIV, comunitatea LGBT, tinerii, vârstnicii, persoanele care trăiesc în zonele rurale şi populaţia săracă.

Consideraţii privind abordările speciale. Pentru a răspunde nevoilor grupurilor identificate, vor fi luate în consideraţie abordările speciale. Unele abordări ar putea fi interdisciplinare, menite să dezvolte o atitudine generală privind sensibilitatea culturală şi de gen, accesibilitatea serviciilor, clădirilor şi informaţiei, accesibilitatea lingvistică etc. Acest lucru ar putea contribui la abordarea discriminării intersectate şi a excluderii şi ar putea ajuta pe cei mai vulnerabili.

Colectarea datelor diferenţiate (dezagregate). Colectarea sistematică a datelor diferenţiate rămâne a fi cheia programării şi intervenţiei bazate pe drepturile omului. Datele dezagregate vor fi colectate în mod sistematic pentru a identifica mai bine grupurile cele mai vulnerabile, pentru a viza mai bine intervenţia şi, în etapa de implementare şi evaluare, pentru a evalua impactul intervenţiei. Colectarea datelor va acoperi atât de multe grupuri identificate cât este posibil din punct de vedere tehnic.

Participare. Proiectul va promova posibilitatea ca reprezentanţii principalelor grupuri vulnerabile identificate să participe la activităţile ONG-urilor, grupurilor de pacienţi şi comunicarea cu prestatorii serviciilor de asistenţă medicală, ca vocea lor să fie auzită şi nevoile reflectate în activitatea organizaţiilor de pacienţi.

Dimensiunea de gen. Crucea Roşie Elveţiană se va asigura că abordarea echilibrată a dimensiunii de gen va sta în centrul tuturor activităţilor proiectului. Echilibrul de gen va fi monitorizat şi respectat de-a lungul implementării proiectului. Mecanismele de responsabilitate socială vor include în egală măsură bărbaţii şi femei şi în egală măsură vor beneficia femeile şi bărbaţii de toate vârstele şi mediul socio-economic. OSC care activează cu proiectul vor fi, de asemenea, sensibilizate să adopte reguli privind egalitatea de gen.

În cadrul proiectului se propune o echipă echilibrată de gen. Expertul local pe probleme de gen şi incluziune socială va monitoriza respectarea principiilor de gen şi de incluziune socială şi va oferi consiliere în mod regulat.

Management bazat pe sensibilitate la conflicte al proiectului

Prin aplicarea principiilor de bază ale sensibilităţii la conflict, implementarea proiectului (în special prin implicarea sa nivelul prestatorului serviciilor de sănătate şi al pacientului/comunităţii) va respecta cu stricteţe principiul "nu face rău". Tot personalul şi partenerii proiectului vor fi sensibilizaţi în privinţa principiului de management bazat pe sensibilitate la conflict. Proiectul va fi evaluat în mod regulat cu instrumentul de screening al acestui principiu de management al proiectului, iar planul de lucru va fi adaptat, dacă este necesar. Crucea Roşie Elveţiană va asigura o relaţie de colaborare cu toate părţile interesate pentru a susţine şi consolida înţelegerea comună a proiectului şi va facilita în continuare dialogul între parteneri cu privire la importanţa aplicării principiului de management bazat pe sensibilitate la conflict şi a standardelor sale de calitate ca parte a intervenţiilor.

Reforma în domeniul sănătăţii şi eforturile de redistribuire a puterilor, reducerea sistemului de sănătate şi problema nerezolvată a achiziţiilor de medicamente vor crea, în mod inevitabil, anumite tensiuni şi conflicte. Proiectul va acorda o atenţie corespunzătoare dialogului şi consensului între diferitele părţi interesate şi actori în procesul de implementare a reformei la nivel naţional şi local. De asemenea, principiul de bazat pe sensibilitate la conflict este relevant pentru introducerea mecanismului de responsabilitate socială, deoarece prestatorii de servicii medicale pot percepe că responsabilitatea socială ar pune în pericol poziţia lor monopolistă.

Principiile de management bazat pe sensibilitate la conflict au fost aplicate, de asemenea, la intervenţiile şi rezultatele preconizate ale proiectului. Ne-am abţinut de la includerea activităţii de susţinere ale jurnalismului de investigaţie, aşa cum a propus SDC în documentul de licitaţie, deoarece percepem această activitate ca un risc în prima fază a proiectului. Intenţionăm să promovăm un mediu de încredere şi transparenţă. Susţinând jurnalismul de investigaţie la debut, riscăm să împiedicăm implementarea proiectului.

Buna guvernare

Guvernarea este tema principală a acestui proiect, prin consolidarea diferitelor măsuri de responsabilitate socială la nivel politic, naţional, local şi comunitar între sistemul de sănătate şi utilizatorii sistemelor de sănătate. Există mai multe principii importante de guvernanţă pe care proiectul le are la bază: transparenţa şi responsabilitatea; eficacitatea şi eficienţa, precum şi participarea şi incluziunii. Bazându-se pe principiile bunei guvernări, proiectul în sine va fi gestionat într-o manieră transparentă, responsabilă şi participativă. Acesta va fi condus cu implicarea părţilor interesate la nivel naţional, iar toţi prestatorii de servicii şi partenerii vor fi selectaţi în conformitate cu reguli şi proceduri transparente.

La nivel operaţional, aspectele menţionate mai sus vor fi integrate şi în etapa pregătitoare încă de la începutul planificării. Toate documentele, procesele şi monitorizarea/evaluarea legate de proiect vor evidenţia aceste teme în conformitate cu orientările furnizate de ghidurile SDC existente (în special "Gender Tool Kit" şi manualul "Managementul programelor sensibile la conflicte") şi manualul propriu al Crucii Roşii Elveţiene privind management bazat pe sensibilitate la conflicte al proiectului, şi seturile de instrumente vor fi aplicate.

În ceea ce priveşte aceste aspecte esenţiale, se va pune accent pe conştientizarea şi competenţele personalului şi partenerilor proiectului, sporind înţelegerea lor cu privire la aceste subiecte. Responsabilitatea pentru asigurarea integrării continue a egalităţii de gen, a incluziunii sociale şi a prevenirii conflictelor va face parte din termenii de referinţă ai personalului proiectului pentru a asigura că sunt aspectele menţionate sunt încorporate în activitatea lor zilnică.

c. Asigurarea calităţii

Crucea Roşie Elveţiană va asigura incorporarea recomandărilor privind calitatea la toate nivelurile de gestionare şi implementare a programului. Crucea Roşie Elveţiană şi partenerii locali de implementare CASMED şi HOMECARE au propriile sisteme interne de management al calităţii, cu mecanisme şi instrumente adecvate şi testate. De la debutul acestui program, Crucea Roşie Elveţiană se va asigura că toţi partenerii vor fi de acord şi vor adera la un cadru de asigurare a calităţii prin utilizarea procedurilor şi instrumentelor comune de gestionare a ciclului de proiect, aplicând managementul bazat pe rezultate. Prin intermediul managementului bazat pe rezultate, asigurarea calităţii va fi susţinută prin cicluri de instruire încorporate, care vor permite o revizuire şi o îmbunătăţire a planificării, gestionării şi implementării proiectului. Acest lucru se va realiza prin diverse canale, inclusiv întâlniri periodice de revizuire, în cadrul cărora vor fi discutate datele de monitorizare, evaluare şi operaţiunile pentru a sprijini instruirea instituţională, responsabilitatea şi îmbunătăţirea continuă a calităţii contribuţiilor şi rezultatelor programului. Vizita periodică a experţilor externi privind responsabilitatea socială şi egalitatea de gen garanta în continuare o calitate înaltă a implementării proiectului.

La nivelul rezultatelor şi realizărilor, pentru a susţine acoperirea universală cu servicii de sănătate, obţinerea calităţii îngrijirii reprezintă o prerogativă. Definiţia calităţii serviciilor de îngrijire a OMS este "măsura în care serviciile de sănătate oferite persoanelor fizice şi populaţiilor de pacienţi îmbunătăţesc rezultatele dorite în domeniul sănătăţii. Pentru a realiza acest lucru, serviciile de sănătate trebuie să fie sigure, efective, în timp util, eficiente, echitabile şi centrate pe oameni”⁶. "In Moldova, Agenţia Naţională de Sănătate Publică nou formată este responsabilă de supravegherea calităţii asistenţei medicale. Proiectul va contribui la creşterea calităţii, concentrându-se pe consolidarea mecanismelor de responsabilitate care să permită pacienţilor, grupurilor /organizaţiilor de pacienţi şi OSC să se angajeze într-un dialog cu furnizorii de servicii de sănătate şi autorităţile locale şi naţionale. Medicamentele reprezintă un factor major al calităţii, siguranţei, echităţii şi costului asistenţei medicale în sistemele de sănătate cu venituri mici şi medii. Accentul pe prestatorii de servicii medicale va fi pus prin intermediul monitorizării utilizării protocoalelor clinice naţionale şi prin instruirea şi sensibilizarea asociaţiilor profesionale şi a profesioniştilor din domeniul medical, inclusiv a farmacistului, cu privire la utilizarea adecvată a medicamentelor (prescrieri de medicamente bazate pe probe şi utilizarea raţională a medicamentelor) pentru a realiza beneficiile medicamente pentru sănătate, a evita risipirea resurselor limitate şi a susţine viabilitatea financiară a schemelor universale de acoperire cu servicii de sănătate.

________________________

⁶ A se vedea: http://www.who.int/matemal_child_adolescent/topics/quality-of-care/definition/en/

Monitorizarea şi evaluarea

Proiectul va stabili un sistem de monitorizare care să urmărească în mod sistematic principalii indicatori de realizări şi rezultate. Toţi indicatorii sugeraţi vor fi revizuiţi cu SDC la începutul proiectului şi se va urmări scopul de aliniere ulterioară cu datele disponibile la nivel naţional. Indicatorii de rezultat vor fi, de asemenea, revizuiţi împreună cu comitetul de conducere al proiectului Acoperirea universală cu servicii de sănătate, pentru a asigura crearea sinergiilor.

Raportarea privind cei mai mulţi indicatori va fi bazată pe date de rutină, sondaje şi alte surse de date secundare, cum ar fi rapoartele administrative. Cu toate acestea, pentru a ne asigura că sistemul de monitorizare a proiectului ţine cont de complexitatea mecanismelor de responsabilitate socială, am creat un instrument pentru a evalua progresele înregistrate în ceea ce priveşte calitatea mecanismelor. Pe baza celor mai recente dovezi privind ceea ce funcţionează în responsabilitatea socială, chestionarul scurt şi uşor de utilizat va colecta, în mod regulat, o viziune de consens din partea mai multor părţi interesate asupra progreselor înregistrate şi va produce un punctaj. Criteriile cheie care vor fi evaluate includ prezenţa următorilor factori: 1) a unei componente de creştere conştientizării/dezvoltare a capacităţii; 2) parteneriate şi colaborări multisectoriale; 3) incluziune; 4) date/dovezi fiabile şi transparente; 5) un proces de revizuire; 6) acţiuni bazate pe probe; 7) mecanism (e) de remediere operaţională. Pentru fiecare criteriu, vor fi măsuraţi indicatorii exacţi. Acest instrument va fi finalizat cu toţi partenerii la începutul proiectului şi îşi propune să devină un instrument puternic de gestionare.

Adiţional la monitorizarea progresului de responsabilitate socială, propunem, de asemenea, să evaluăm mecanisme de responsabilitate socială printr-un studiu calitativ la scară mică pentru a asigura că proiectul poate capta complexitatea integrală a implementării. Acesta se va concentra pe instituţionalizarea mecanismelor, legitimitatea/acceptarea, "factorul de încredere" între diferiţi actori şi, eventual, colectând istorii despre "schimbări sistemice" în cadrul sistemului de sănătate. Se propune că colectarea datelor se va realiza în mod regulat în cursul proiectului, cu un scurt raport intermediar şi de final transmis către SDC. Constatările şi recomandările din acest studiu ar duce la următoarele: 1) ar sprijini îmbunătăţirea continuă a proiectului, 2) ar furniza informaţii contextuale pentru a înţelege mai bine datele de monitorizare şi 3) ar servi drept probe pentru autorii de politici şi ceilalţi factori de decizie în ceea ce priveşte posibila extindere ulterioară a unuia sau mai multor componente ale proiectului.

Datele vor fi colectate în mod regulat de către partenerii de implementare care vor efectua interviuri şi vor participa la principalele întâlniri, evenimente şi activităţi (adică la reuniunile consiliilor raionale, la reuniunile platformei de dialog). Instrumentele de colectare a datelor şi analiza datelor se vor realiza cu suportul expertului Responsabilitate socială, posibil cu implicarea asistentului (asistenţilor) de cercetare, instruit în acest domeniu (adică al studenţilor universitari). Bazându-se unui model structurat, datele vor fi colectate prin observaţii, discuţii în grupurile tematice şi interviuri. Cercetarea operaţiunilor propuse este destinată să se axeze exclusiv pe responsabilitate socială şi nu este prezentată aici ca o evaluare mai largă a proiectului. Constatările şi rapoartele din acest studiu ar putea fi comunicate evaluatorilor externi ai proiectului. În cele din urmă, pe baza datelor colectate, ar putea fi scrisă o lucrare revizuită de colegi, în mod colaborativ între cercetători şi practicieni.

Pe baza tuturor datelor de cercetare şi de monitorizare a operaţiunilor, echipa de proiect va organiza întâlniri trimestriale de revizuire pentru a monitoriza progresul, a discuta despre succese şi deficienţe şi pentru a monitoriza contextele şi dinamica schimbătoare în rândul părţilor interesate şi al societăţii civile, generate de contribuţiile proiectului şi de influenţele externe. Proiectul va încerca să-şi adapteze abordările la un context şi o dinamică în schimbare, după cum va fi necesar, precum şi în discuţiile cu SDC şi partenerii.

În ceea ce priveşte evaluarea, este planificată implicarea unui consultant de evaluare intermediară pentru primăvara/vara 2020. Pentru această revizuire, vor fi puse la dispoziţie Datele de monitorizare şi de cercetare a operaţiunilor din cadrul proiectului. Crucea Roşie Elveţiană recomandă, de asemenea, coordonarea unei evaluări externe finale, împreună cu proiectul Acoperirea universală cu servicii de sănătate, pentru a se asigura că învăţarea din implementarea unei astfel de intervenţii complexe ar putea alimenta o următoare etapă sau alte programe SDC care utilizează abordări similare.

Anexa B

la Memorandumul de înţelegere

semnat la 09.12.2019

 TERMENI DE REFERINŢĂ

Consiliul Coordonator al Proiectului

“Progresul cu privire la acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova”

I. Dispoziţii generale

1.1. Aceşti Termeni de Referinţă (TR) stabilesc structura, modul de funcţionare şi competenţele Consiliului Coordonator (CC) al proiectului "Progresul cu privire la acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova", faza întâi: 01.05.2019 şi 30.04.2023. Proiectul cuprinde două componente, după cum urmează: componenta “Acoperirea universală cu servicii de sănătate în Moldova", strâns legat de proiectul “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova”, implementat de Banca Mondială (BM) şi componenta "Spre echitate în sănătate prin responsabilitate socială" implementat de către Crucea Roşie Elveţiană (CRE).

1.2. Scopul general al Proiectului: Populaţia Moldovei beneficiază de asistenţă medicală de calitate cu o protecţie financiară adecvată.

1.3. Proiectul urmăreşte realizarea următoarelor obiective:

a) Resursele financiare ale asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală sunt adecvate pentru a acoperi un pachet de beneficii pentru sănătate bazat pe dovezi.

b) Autorităţile sanitare din Moldova îmbunătăţesc coordonarea şi distribuţia resurselor şi serviciilor în domeniul asistenţei medicale la nivel local.

c) Utilizatorii / beneficiarii serviciilor şi societatea civilă simt implicaţi în guvernarea şi supravegherea . reformelor sistemului de sănătate, cu accent special pe cheltuielile pentru sănătate.

1.4. CC este înfiinţat în baza unui Ordin emis de MSMPS în conformitate cu Memorandumul de înţelegere (Memorandum) semnat între SDC şi MSMPS şi are responsabilităţi determinate de prevederile Acordului semnat între Guvernul Republicii Moldova şi Guvernul Confederaţiei Elveţiene privind Asistenta Umanitară şi Cooperarea Tehnică din data de 20 septembrie 2001. TR sunt o anexă la Memorandumul semnat între SDC şi MSMPS şi constituie o parte integrantă ale acestuia.

II. Funcţiile şi rolul Consiliului Coordonator

2.1. CC îşi exercită autoritatea sa strict pe durata proiectului şi oferă îndrumări generale privind implementarea acestuia.

2.2. Funcţia primară a CC este de a armoniza opiniile şi abordările în vederea sporii durabilităţii şi impactului proiectului. De asemenea, CC are scopul de a asigura o bună coordonare a proiectului şi o mai bună sincronizare a activităţilor prin schimbul regulat de informaţii între partenerii-cheie de implementare a proiectului, SDC, MSMPS şi alţi actori relevanţi.

2.3. CC are următoarele roluri:

- supraveghează implementarea generală a proiectului;

- asigură sinergia dintre cele două componente ale proiectului, calitatea şi termenii optimali de atingere a rezultatelor proiectului, precum şi implementarea în conformitate cu Memorandumul semnat, politicile guvernamentale şi legislaţia naţională;

- analizează progresele înregistrate în procesul de implementare şi oferă cu regularitate sugestii partenerilor de implementare;

- decide asupra ajustărilor şi acţiunilor corective necesare pentru a asigura responsabilitatea, calitatea şi impactul intervenţiilor actuale şi viitoare;

- validează rapoartele narative şi financiare întocmite de partenerii de implementare;

- pledează împreună cu părţile interesate relevante pentru îmbunătăţirea continuă a cadrului politic, legal, de reglementare şi instituţional în domeniul sănătăţii;

- facilitează cooperarea între partenerii şi părţile interesate relevante şi asigură o comunicare şi o coordonare continuă şi eficientă între partenerii şi beneficiarii proiectului;

- facilitează cooperarea dintre proiect şi agenţiile guvernamentale şi autorităţile locale relevante;

- verifica corespunderea activităţilor proiectului la standardele de bune practici;

- aplanează diferenţele de opinii şi abordări şi convenirea unor soluţii comune;

- abordează toate problemele care au implicaţii majore pentru proiecte, de exemplu schimbările situaţiei din ţară sau ale legislaţiei relevante etc.

III. Componenţa Consiliului Coordonator şi responsabilităţile membrilor

3.1. CC este compus din reprezentanţii instituţiilor membre:

- Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale (MSMPS);

- SCO-M (Biroul de Cooperare al Elveţiei în Republica Moldova);

- Banca Mondială (BM)

- Crucea Roşie Elveţiană (CRE) cu partenerii locali.

3.2. Reprezentanţii instituţiilor membre participă la toate şedinţele CC şi analizează documentele oferite pentru a se pregăti de şedinţe.

3.3. In caz de boală, deplasări de durată peste hotare ale unui reprezentant desemnat sau alte circumstanţe similare, membrul instituţional deleagă o altă persoană pentru a participa la şedinţa CC.

3.4. Reprezentanţii altor organizaţii/agenţii relevante pentru proiect pot fi invitaţi la şedinţele CC pentru a partaja informaţii şi a participa la discuţii, ori de câte ori va fi necesar.

3.5. CC este condus de Secretarul de Stat al MSMPS, responsabil pentru domeniul la care se referă proiectul.

3.6. Partenerii de implementare (BM şi CRE) îşi asumă prin rotaţie lucrările de secretariat ale CC şi susţin CC prin pregătirea ordinii de zi şi a tuturor informaţiilor şi materialelor necesare. BM şi CRE vor pregăti procesele-verbale, iar la solicitare vor oferi şi alt tip de asistenţă logistică (de exemplu, asigurarea disponibilităţii echipamentului necesar etc.).

IV. Modul de operare

4.1. CC se întruneşte o dată la fiecare şase luni. Şedinţele sunt convocate de către MSMPS (cu suportul logistic al partenerilor de implementare). Şedinţele suplimentare (ad-hoc) pot fi convocate la cererea oricărei instituţii- membru de bază al CC comun.

4.2. Şedinţele CC pot avea loc doar dacă este prezent cel puţin câte un reprezentant al fiecărei instituţii.

4.3. Locul de desfăşurare a şedinţelor CC este sediul MSMPS. In unele cazuri, ca excepţie, preşedintele CC poate propune o altă locaţie care îndeplineşte toate cerinţele necesare pentru un astfel de scop. Şedinţele CC vor avea o durată limită de 2 ore cu excepţia cazului cînd s-a convenit altfel.

4.4. Deciziile sunt luate prin consens şi reflectate în procesul-verbal (minutele şedinţei).

4.5. Agenda va fi elaborată de către partenerii de implementare (prin rotaţie) şi remisă MSMPS şi SCO-M pentru comentarii şi aprobare cu cel puţin trei săptămâni înainte de la data şedinţei CC comun.

4.6. MSMPS va aproba data şedinţei şi agenda, după ce acestea au fost agreate de membrii CC, cu cel puţin o săptămână înainte de data la care va avea loc şedinţă.

4.7. După aprobarea oficială de către MSMPS a datei şi agendei, partenerii de implementare a proiectului va informa toţi participanţii (membrii de bază şi cei invitaţi) şi va distribui copiile dispoziţiei/ordinului MSMPS şi agenda cu toate documentele necesare ataşate.

4.8. Agenda va include următoarea informaţie:

- Data şi locul desfăşurării;

- Lista participanţilor;

- Subiectele pentru discuţii.

4.9. Documentaţia ataşată va include:

- Procesul-verbal (minutele) şedinţei anterioare (copie)

- Informaţii / prezentări ale subiectelor pentru discuţii;

- Un rezumat al raportului de progres al proiectului (narativ şi financiar);

- Planul de activitate pentru următoarea perioadă;

- Alte materiale relevante.

4.10. Agenda şi documentele ataşate vor fi în limba română. Traducerea în limba engleză se va face doar la cerere.

4.11. Partenerul de implementare responsabil pentru suportul de secretariat va asigura ca procesul verbal (minutele) şedinţelor sa fie pregătite si sa includă următoarele:

- data şi locul desfăşurării şedinţei;

- participanţii (prezenţi, absenţi);

- obiectivele şedinţei şi subiectele de discuţie ce au fost incluse în agendă;

- rezumatul discuţiilor şi propunerile din timpul şedinţei;

- deciziile luate de către CC;

- semnăturile.

4.12.Proiectul procesului-verbal (în limba română şi engleză) va fi expediat tuturor membrilor de bază pentru revizuire şi comentarii în termen de 2 săptămâni după şedinţă. Acestea vor avea o săptămână pentru a oferi comentarii la proiectul procesului-verbal.

4.13. Versiunea finală a procesului-verbal va fi semnată de către MSMPS (Secretarul de Stat) şi SCO-M (Directorul sau Directorul adjunct) - în două exemplare în limba română şi două exemplare în limba engleză. Originalele semnate ale proceselor verbale vor fi păstrate de către MSMPS şi SCO-M, în timp ce BM şi CRE vor primi copiile acestui document.

4.14. Prin acordul CC, deciziile luate în afara şedinţelor vor fi considerate acceptabile şi vor fi efectuate prin schimb de scrisori/mesaje electronice. Toate deciziile în afara şedinţelor, de asemenea, vor fi documentate printr-un proces-verbal prezentat la următoarea şedinţă a CC.