Ordin nr.135-A din 22.06.2022 cu privire la raportarea serviciilor medicale prestate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) şi a cheltuielilor aferente
COMPANIA NAŢIONALĂ DE
ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ
O R D I N
cu privire la raportarea serviciilor medicale prestate
copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani)
şi a cheltuielilor aferente
nr. 135-A din 22.06.2022
(în vigoare 02.09.2022)
Monitorul Oficial al R. Moldova nr. 274-277 art. 1033 din 02.09.2022
* * *
Întru executarea prevederilor pct.2 din Dispoziţia Comisiei pentru Situaţii Excepţionale a Republicii Moldova nr.23 din 30.05.2022, Acordului de parteneriat între Compania Naţională de Asigurări în Medicină şi Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii şi în temeiul Statutului Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.156/2002 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2002, nr.27-28, art.232),
ORDON:
1. Conducătorii prestatorilor de servicii medicale încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare - sistemul AOAM), începând cu 01.06.22, vor asigura:
1) evidenţa separată a serviciilor medicale prestate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani), cu raportarea către Compania Naţională de Asigurări în Medicină (în continuare – CNAM) până la data de 10 a lunii ce succede luna de gestiune, conform anexelor nr.1- 10 la prezentul ordin;
2) prezentarea facturilor fiscale electronice în conformitate cu procedura şi termenele stabilite în Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM şi Criteriile de contractare a prestatorilor de servicii medicale în sistemul AOAM, în scopul achitării de către CNAM a serviciilor medicale prestate copiilor refugiaţi;
3) evidenţa separată a cheltuielilor pentru serviciile medicale prestate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani);
4) prezentarea informaţiilor suplimentare către CNAM, la necesitate, privind serviciile medicale prestate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani), inclusiv copia actului de identitate.
[Pct.1 modificat prin Ordinul CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
2. Prestatorii de servicii medicale (în continuare – PSM) vor prezenta dările de seamă, în termenul stabilit în pct.1 sbp.1), prin expedierea formularelor completate, cu aplicarea semnăturii electronice (prin intermediul msign.gov.md), după cum urmează:
1) la adresa de e-mail: dcpsm.raportare@cnam.gov.md – PSM de nivel republican, departamental şi privat vor prezenta formularele nr.1-8 şi PSM de asistenţă medicală spitalicească de nivel municipal şi raional vor prezenta formularul nr.1;
2) la adresele de e-mail: at.centru@cnam.gov.md; at.nord@cnam.gov.md; at.sud@cnam.gov.md; at.vest@cnam.gov.md; at.est@cnam.gov.md – PSM afiliaţi vor prezenta formularele nr.2-8;
3) la adresa de e-mail: dm@cnam.gov.md - formularul nr.9.
4) la adresa de e-mail: de@cnam.gov.md - formularul nr.10.
[Pct.2 modificat prin Ordinul CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
3. Agenţiile teritoriale vor aduce la cunoştinţa PSM încadraţi în sistemul AOAM pentru anul 2022 prezentul ordin şi vor verifica, centraliza şi transmite la oficiul central dările de seamă recepţionate de la PSM afiliaţi.
4. Controlul asupra executării prezentului ordin mi-l asum.
| DIRECTOR GENERAL | Ion DODON |
Nr.135-A. Chişinău, 22 iunie 2022. |
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar,
până la data de 10 a lunii următoare |
Anexa nr.1 la Ordinul directorului general al CNAM nr.135-A din 22.06.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind volumul serviciilor medicale acordate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti pentru luna _______________ 20___ |
|||||||||||
| Nr. d/o | Numărul FMBS | Nume, prenume | Anul naşterii | Tip internare | Tip document | Număr act de identitate | Data internării | Data externării | Cod diagnostic principal la externare | Denumire diagnostic principal la externare | Secţia "virtuală externare" |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 1. | |||||||||||
| 2. | |||||||||||
| 3. | |||||||||||
|
Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________ Contabil-şef ______________________ L.Ş. Instrucţiune de completare Coloana 1 - se introduce numărul de ordine; Coloana 2 - se introduce numărul fişei medicale a bolnavului de staţionar; Coloana 3 - se introduce numele şi prenumele bolnavului; Coloana 4 - se introduce ziua, luna, anul naşterii; Coloana 5 - se introduce tipul internării; Coloana 6 - se introduce tipul de document, cu bifarea în sistemul informaţional DRG "Act de identitate cetăţean străin fără IDNP"; Coloana 7 - se introduce numărul actului de identitate; Coloana 8 - se introduce data internării în staţionar; Coloana 9 - se introduce data externării din staţionar; Coloana 10 - se introduce codul diagnosticului principal la externare; Coloana 11 - se introduce denumirea diagnosticului principal la externare; Coloana 12 - se introduce secţia virtuală " Refugiaţi Ucraina", creată conform Circularei emise de CNAM nr.01-24/15 din 16.03.2022. |
|||||||||||
[Anexa nr.1 în redacţia Ordinului CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar,
până la data de 10 a lunii următoare |
Anexa nr.2 la Ordinul directorului general al CNAM nr.135-A din 22.06.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind volumul serviciilor medicale acordate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) în cadrul asistenţei medicale primare pentru luna _______________ 20___ |
|||||||||
| Nr. d/o |
Nume, prenume | Anul naşterii | Tip document | Număr act de identitate | Data adresării | Denumirea serviciului acordat (consultaţie/ investigaţie/ serviciu) | Cost consultaţie/ investigaţie/ serviciu conform HG nr.1020/2011 | Număr consultaţii/ investigaţii/ servicii | Suma |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10=8*9 |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________ Contabil-şef ______________________ L.Ş. Instrucţiune de completare Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce numele şi prenumele pacientului; Coloana 3 – se introduce ziua, luna, anul naşterii; Coloana 4 – se introduce tipul documentului deţinut; Coloana 5 – se introduce numărul actului de identitate deţinut; Coloana 6 – se introduce data adresării pacientului; Coloana 7 – se introduce denumirea serviciului acordat: consultaţia medicului de familie/ investigaţii acordate pacientului/ servicii acordate pacientului; Coloana 8 – se introduce costul consultaţiei/investigaţiei/serviciului prestate în conformitate cu HG nr.1020/2011; Coloana 9 – se introduce numărul de consultaţii/investigaţii/servicii prestate pacientului; Coloana 10 – se introduce suma ce constituie cheltuielile aferente serviciului medical prestat pacientului; Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 10. |
|||||||||
[Anexa nr.2 în redacţia Ordinului CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar,
până la data de 10 a lunii următoare |
Anexa nr.3 la Ordinul directorului general al CNAM nr.135-A din 22.06.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind volumul serviciilor medicale acordate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) în cadrul asistenţei medicale urgente prespitaliceşti pentru luna _______________ 20___ |
|||||||||
| Nr. d/o | Nume, prenume | Anul naşterii | Tip document | Număr act de identitate | Data şi ora primirii solicitării | Adresa solicitării | Diagnosticul prezumtiv | Modul de rezolvare a cazului: spitalizat (instituţia în care a fost spitalizat/ lăsat pe loc | Costul solicitării |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________ Contabil-şef ______________________ L.Ş. Instrucţiune de completare Coloana 1 - se introduce numărul de ordine; Coloana 2 - se introduce numele şi prenumele pacientului; Coloana 3 - se introduce ziua, luna, anul naşterii; Coloana 4 - se introduce tipul documentului deţinut; Coloana 5 - se introduce numărul actului de identitate; Coloana 6 - se introduce data şi ora primirii solicitării; Coloana 7 - se introduce adresa solicitării; Coloana 8 - se introduce diagnosticul prezumtiv al pacientului; Coloana 9 - se introduce modul de rezolvare a cazului: spitalizat (instituţia în care a fost spitalizat)/ lăsat pe loc; Coloana 10 - se introduce costul solicitării reieşind din cheltuielile aferente acesteia; Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 10. |
|||||||||
[Anexa nr.3 în redacţia Ordinului CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar,
până la data de 10 a lunii următoare |
Anexa nr.4 la Ordinul directorului general al CNAM nr.135-A din 22.06.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul serviciilor medicale acordate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator pentru luna _______________ 20___ |
||||||||||
| Nr. d/o |
Nume, prenume | Anul naşterii | Tip document | Număr act de identitate | Data adresării | Profilul medicului specialist | Denumirea serviciului acordat (consultaţie/ investigaţie/ serviciu) | Cost consultaţie/ investigaţie/ serviciu conform HG nr.1020/2011 | Număr consultaţii/ investigaţii/ servicii | Suma |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11=9*10 |
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________ Contabil-şef ______________________ L.Ş. Instrucţiune de completare Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce numele şi prenumele pacientului; Coloana 3 – se introduce ziua, luna, anul naşterii; Coloana 4 – se introduce tipul documentului deţinut; Coloana 5 – se introduce numărul actului de identitate deţinut; Coloana 6 – se introduce data adresării pacientului; Coloana 7 – se introduce profilul medicului specialist ce a acordat asistenţă medicală; Coloana 8 – se introduce denumirea serviciului acordat (consultaţie/investigaţie/serviciu); Coloana 9 – se introduce costul serviciului acordat (consultaţie/investigaţie/serviciu) în conformitate cu HG nr.1020/2011; Coloana 10 – se introduce numărul de servicii (consultaţii/investigaţii/servicii) prestate pacientului; Coloana 11 – se introduce suma ce constituie costul serviciului medical prestat pacientului; Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 11. |
||||||||||
[Anexa nr.4 în redacţia Ordinului CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar,
până la data de 10 a lunii următoare |
Anexa nr.5 la Ordinul directorului general al CNAM nr.135-A din 22.06.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind volumul serviciilor medicale acordate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) în cadrul departamentului medicină urgentă/secţie de internare pentru luna ____________ 20___ |
||||||||||
| Nr. d/o | Nume, prenume | Anul naşterii | Tip docu- ment |
Număr act de identitate | Data adresării | Profilul medicului specialist | Denumirea serviciului acordat (consultaţie/ investigaţie) | Cost consultaţie/ investigaţie conform HG nr.1020/2011 | Număr consultaţii/ investigaţii | Suma |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11=9*10 |
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________ Contabil-şef ______________________ L.Ş. Instrucţiune de completare Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce numele şi prenumele pacientului; Coloana 3 – se introduce ziua, luna, anul naşterii; Coloana 4 – se introduce tipul documentului deţinut; Coloana 5 – se introduce numărul actului de identitate deţinut; Coloana 6 – se introduce data adresării pacientului; Coloana 7 – se introduce profilul medicului specialist ce a acordat asistenţă medicală; Coloana 8 – se introduce denumirea serviciului acordat (consultaţie/investigaţie); Coloana 9 – se introduce costul serviciului acordat (consultaţie/investigaţie) în conformitate cu HG nr.1020/2011; Coloana 10 – se introduce numărul de servicii (consultaţie/investigaţie) prestate pacientului; Coloana 11 – se introduce suma ce constituie costul serviciului medical prestat pacientului; Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 11. |
||||||||||
[Anexa nr.5 în redacţia Ordinului CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar,
până la data de 10 a lunii următoare |
Anexa nr.6 la Ordinul directorului general al CNAM nr.135-A din 22.06.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind volumul serviciilor medicale acordate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) în cadrul îngrijirilor medicale comunitare şi la domiciliu pentru luna _______________ 20___ |
||||||||||
| Nr. d/o | Nume, prenume | Anul naşterii | Tip docu- ment |
Număr act de identitate | Data adresării/ iniţierii | Profilul medicului specialist | Denumirea serviciului acordat (consultaţie/ investigaţie/ serviciu/ vizită) | Cost consultaţie/ investigaţie/ serviciu/ vizită conform HG nr.1020/2011/ tarif aprobat | Număr consultaţii/ investigaţii/ servicii/vizite | Suma |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11=9*10 |
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________ Contabil-şef ______________________ L.Ş. Instrucţiune de completare Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce numele şi prenumele pacientului; Coloana 3 – se introduce ziua, luna, anul naşterii; Coloana 4 – se introduce tipul documentului deţinut; Coloana 5 – se introduce numărul actului de identitate deţinut; Coloana 6 – se introduce data adresării pacientului/iniţierii îngrijirii la domiciliu; Coloana 7 – se introduce profilul medicului specialist ce a acordat asistenţă medicală, în cazul îngrijirii la domiciliu nu se completează; Coloana 8 – se introduce denumirea serviciului acordat (consultaţie/investigaţie/serviciu/vizită); Coloana 9 – se introduce costul serviciului acordat (consultaţie/investigaţie/serviciu/vizită) prestat în conformitate cu HG nr.1020/2011/tarif aprobat; Coloana 10 – se introduce numărul de servicii acordate (consultaţii/investigaţii/servicii/vizite) oferite pacientului; Coloana 11 – se introduce suma ce constituie costul serviciului medical prestat pacientului, Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 11. |
||||||||||
[Anexa nr.6 în redacţia Ordinului CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar,
până la data de 10 a lunii următoare |
Anexa nr.7 la Ordinul directorului general al CNAM nr.135-A din 22.06.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind volumul serviciilor medicale acordate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) în cadrul serviciilor de înaltă performanţă pentru luna _________20___ |
|||||||||
| Nr. d/o |
Nume, prenume | Anul naşterii | Tip document | Număr act de identitate | Data prestării serviciului | Denumirea serviciului acordat | Cost serviciu conform tarif contractat | Număr servicii | Suma |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10=8*9 |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| TOTAL | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________ Contabil-şef ______________________ L.Ş. Instrucţiune de completare Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce numele şi prenumele pacientului; Coloana 3 – se introduce ziua, luna, anul naşterii; Coloana 4 – se introduce tipul documentului deţinut; Coloana 5 – se introduce numărul actului de identitate deţinut; Coloana 6 – se introduce data prestării serviciului; Coloana 7 – se introduce denumirea serviciului acordat; Coloana 8 – se introduce costul serviciului prestat în conformitate cu tariful contractat; Coloana 9 – se introduce numărul de serviciilor prestate pacientului; Coloana 10 – se introduce suma ce constituie costul serviciului medical prestat pacientului; Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 10. |
|||||||||
[Anexa nr.7 în redacţia Ordinului CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar,
până la data de 10 a lunii următoare |
Anexa nr.8 la Ordinul directorului general al CNAM nr.135-A din 22.06.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind volumul serviciilor medicale acordate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) în cadrul îngrijirilor paliative pentru luna ________ 20___ |
|||||||||||
| Nr. d/o | Numărul FMBS1 | Nume, prenume | Anul naşterii | Tip document | Număr act de identitate | Data internării/ iniţierii | Data externării2 | Denumire diagnostic | Număr zile-pat/ vizite | Tarif aprobat | Suma |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12=10*11 |
| 1. | |||||||||||
| 2. | |||||||||||
| 3. | |||||||||||
| Total | x | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
|
1.2 Notă: se completează doar în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti (hospice) Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________ Contabil-şef ______________________ L.Ş. Instrucţiune de completare Coloana 1 - se introduce numărul de ordine; Coloana 2 - se introduce numărul fişei medicale a bolnavului din staţionar (hospice); Coloana 3 - se introduce numele şi prenumele bolnavului; Coloana 4 - se introduce ziua, luna, anul naşterii; Coloana 5 - se introduce tipul documentului, cu bifarea în sistemul informaţional DRG "Act de identitate cetăţean străin fără IDNP"; Coloana 6 - se introduce numărul actului de identitate; Coloana 7 - se introduce data internării în staţionar (hospice)/iniţierii vizitei de îngrijire paliativă; Coloana 8 - se introduce data externării din staţionar (hospice); Coloana 9 - se introduce denumirea diagnosticului; Coloana 10 - se introduce numărul de zile-pat în cadrul staţionarului (hospice)/vizite la domiciliu; Coloana 11 - se introduce costul serviciului acordat conform tarifelor aprobate; Coloana 12 - se introduce suma ce constituie costul serviciului medical prestat pacientului; Rândul "Total" - se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 12. |
|||||||||||
[Anexa nr.8 introdusă prin Ordinul CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
| Se prezintă la CNAM (sediul central CNAM) lunar,
până la data de 10 a lunii următoare |
Anexa nr.9 la Ordinul directorului general al CNAM nr.135-A din 22.06.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind consumul medicamentelor costisitoare utilizate pentru serviciile medicale acordate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti/ asistenţei medicale specializate de ambulator pentru luna ___________ 20__ |
|||||||||||||
| Nr. d/o | Nume, prenume | Anul naşterii | Tip document | Număr act de identitate | Număr FMBS1 | Data externării2 | DCI | DC | Doza | Utilizarea medicamentului | |||
| Unitatea de măsură | Cantitatea | Suma, lei | |||||||||||
| Preţ per unitate de măsură | Cost total | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1. | |||||||||||||
| 2. | |||||||||||||
| 3. | |||||||||||||
| 4. | |||||||||||||
| 5. | |||||||||||||
|
1,2 Notă: se completează doar pentru medicamentele costisitoare utilizate în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________ Contabil-şef ______________________ L.Ş. Instrucţiune de completare Coloana 1 - se introduce numărul de ordine a înregistrării; Coloana 2 - se introduce numele şi prenumele pacientului care a beneficiat de medicamentul costisitor; Coloana 3 - se introduce ziua, luna, anul naşterii; Coloana 4 - se introduce tip document, cu bifarea în sistemul informaţional DRG "Act de identitate cetăţean străin fără IDNP"; Coloana 5 - se introduce numărul actului de identitate; Coloana 6 - se introduce numărul fişei medicale a pacientului care a beneficiat de medicamentul costisitor; Coloana 7 - se introduce data externării din staţionar; Coloana 8 - se introduce Denumirea Comună Internaţională a medicamentului costisitor utilizat; Coloana 9 - se introduce Denumirea Comercială a medicamentului costisitor utilizat; Coloana 10 - se introduce doza medicamentului costisitor utilizat; Coloana 11 - se introduce unitatea de măsură a medicamentului costisitor utilizat (ex. comprimat, fiolă, capsulă, flacon etc.); Coloana 12 - se introduce cantitatea de medicament costisitor utilizat în perioada de raportare (per unitate de măsură); Coloana 13 - se introduce preţul per unitate de măsură a medicamentului costisitor utilizat în lei (incl. TVA), conform contractelor de achiziţie între instituţia medicală şi furnizorul de medicamente; Coloana 14 - se introduce costul total al cantităţii utilizate de medicamente costisitoare în perioada de raportare. |
|||||||||||||
[Anexa nr.9 introdusă prin Ordinul CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]
| Se prezintă la CNAM (sediul central CNAM) lunar,
până la data de 10 a lunii următoare |
Anexa nr.10 la Ordinul directorului general al CNAM nr.135-A din 22.06.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
RAPORT privind detalierea datelor la nivel de pacient care a beneficiat de consumabile costisitoare utilizate suplimentar costului cazului tratat în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti acordate copiilor refugiaţi din Ucraina (vârsta 0-18 ani) pentru luna ___________ 20__ |
|||||||||||||
| Nr. d/o | Nume, prenume | Anul naşterii | Tip docu- ment |
Număr act de identitate | Număr FMBS | Data inter- nării |
Data exter- nării |
Cod diag- nostic prin- cipal |
Denumire diagnostic principal | Cod proce- dură princi- pală |
Denumire procedură principală | Denumire consumabil costisitor1 | Valoare consumabil costisitor (inclusiv TVA), MDL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1. | 0,0 | ||||||||||||
| 2. | 0,0 | ||||||||||||
| 3. | |||||||||||||
| 4. | |||||||||||||
| TOTAL2 | 0,0 | ||||||||||||
|
1 Se includ consumabile costisitoare aprobate conform Ordinului ministrului sănătăţii şi al directorului general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr.1004/670-A din 15.12.2016 "Cu privire la aprobarea Listei programelor de activitate spitalicească, Listei intervenţiilor chirurgicale repartizate pe programe speciale, Listei consumabilelor costisitoare achitate suplimentar plăţii per "per caz" în cadrul programelor speciale în sistemul DRG", cu modificările ulterioare. 2 Suma din rândul total va coincide cu suma indicată în factura prezentată Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină spre achitare. Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________ Contabil-şef ______________________ L.Ş. Instrucţiune de completare Coloana 1 - se introduce numărul de ordine a înregistrării; Coloana 2 - se introduce numele şi prenumele pacientului care a beneficiat de consumabil costisitor; Coloana 3 - se introduce ziua, luna, anul naşterii; Coloana 4 - se introduce tip document, cu bifarea în sistemul informaţional DRG "Act de identitate cetăţean străin fără IDNP"; Coloana 5 - se introduce numărul actului de identitate; Coloana 6 - se introduce numărul fişei medicale a pacientului care a beneficiat de consumabil costisitor; Coloana 7 - se introduce data internării în staţionar; Coloana 8 - se introduce data externării din staţionar; Coloana 9 - se introduce diagnosticul principal (conform CIM 10OMS, cu patru caractere); Coloana 10 - se introduce denumirea diagnosticul principal (conform CIM 10OMS, cu patru caractere); Coloana 11 - se introduce codul procedurii (intervenţiei chirurgicale) principale (conform CIM 10 AM, versiunea 7.0, cu şapte caractere); Coloana 12 - se introduce denumirea procedurii (intervenţiei chirurgicale) principale (conform CIM 10 AM, versiunea 7.0, cu şapte caractere); Coloana 13 - se introduce denumirea consumabilului costisitor specificat în contractul de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) încheiat cu CNAM pe componentele indicate în modelul de raport; Coloana 14 - se introduce valoarea consumabilului costisitor, descifrat pe componente, în lei moldoveneşti (inclusiv TVA). Valoarea consumabilului costisitor se indică din factura în baza căreia a fost livrat prestatorului de servicii medicale de către furnizor. |
|||||||||||||
[Anexa nr.10 introdusă prin Ordinul CNAM nr.256-A din 16.11.2022, în vigoare 02.01.2023]