Ordin nr.79-A din 18.04.2022 cu privire la raportarea serviciilor medicale prestate cetăţenilor străini refugiaţi din Ucraina, care nu sunt titulari ai dreptului de şedere în Republica Moldova, şi a cheltuielilor aferente

până la data de 10 a lunii următoare

Anexa nr.1

la Ordinul directorului general al CNAM

nr.79-A din 18.04.2022

DAREA DE SEAMĂ

privind volumul de asistenţă medicală spitalicească în cazurile de urgenţe

medico-chirurgicale şi COVID -19, acordat cetăţenilor refugiaţi din

Ucraina, cu excepţia serviciilor medicale prestate femeilor,

cu vârsta cuprinsă între 18 şi 55 ani

pentru luna _______________ 20___

Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________

Contabil-şef ______________________

L.Ş.

Instrucţiune de completare

Coloana 1 - se introduce numărul de ordine;

Coloana 2 - se introduce numărul fişei medicale a bolnavului de staţionar;

Coloana 3 - se introduce numele şi prenumele bolnavului;

Coloana 4 - se introduce ziua, luna, anul naşterii;

Coloana 5 - se introduce tipul internării;

Coloana 6 - se introduce tipul de document, cu bifarea în sistemul informaţional DRG "Act de identitate cetăţean străin fără IDNP";

Coloana 7 - se introduce numărul actului de identitate;

Coloana 8 - se introduce  data internării în staţionar;

Coloana 9 - se introduce data externării din staţionar;

Coloana 10 - se introduce codul diagnosticului principal la externare;

Coloana 11 - se introduce denumirea diagnosticului principal la externare;

Coloana 12 - se introduce secţia virtuală " Refugiaţi Ucraina", creată conform Circularei emise de CNAM nr.01-24/15 din 16.03.2022.

până la data de 10 a lunii următoare

Anexa nr.2

la Ordinul directorului general al CNAM

nr.79-A din 18.04.2022

DAREA DE SEAMĂ

privind volumul de asistenţă medicală primară în cazurile de urgenţe

medico-chirurgicale şi COVID-19, acordat cetăţenilor refugiaţi

din Ucraina, cu excepţia serviciilor medicale prestate

femeilor, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 55 ani

pentru luna _______________ 20___

Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________

Contabil-şef ______________________

L.Ş.

Instrucţiune de completare

Coloana 1 – se introduce numărul de ordine;

Coloana 2 – se introduce numele şi prenumele pacientului;

Coloana 3 – se introduce ziua, luna, anul naşterii;

Coloana 4 – se introduce tipul documentului deţinut;

Coloana 5 – se introduce numărul actului de identitate deţinut;

Coloana 6 – se introduce data adresării pacientului;

Coloana 7 – se introduce denumirea serviciului acordat: consultaţia medicului de familie/ investigaţii acordate pacientului/ servicii acordate pacientului;

Coloana 8 – se introduce costul consultaţiei/investigaţiei/serviciului prestate în conformitate cu HG nr.1020/2011;

Coloana 9 – se introduce numărul de consultaţii/investigaţii/servicii prestate pacientului;

Coloana 10 – se introduce suma ce constituie cheltuielile aferente serviciului medical prestat pacientului;

Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 10.

până la data de 10 a lunii următoare

Anexa nr.3

la Ordinul directorului general al CNAM

nr.79-A din 18.04.2022

DAREA DE SEAMĂ

privind volumul de asistenţă medicală urgentă prespitalicească în cazurile

de urgenţe medico-chirurgicale şi COVID -19, acordat cetăţenilor

refugiaţi din Ucraina, cu excepţia serviciilor medicale prestate

femeilor, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 55 ani

pentru luna _______________ 20___

Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________

Contabil-şef ______________________

L.Ş.

Instrucţiune de completare

Coloana 1 - se introduce numărul de ordine;

Coloana 2 - se introduce numele şi prenumele pacientului;

Coloana 3 - se introduce ziua, luna, anul naşterii;

Coloana 4 - se introduce tipul documentului deţinut;

Coloana 5 - se introduce numărul actului de identitate;

Coloana 6 - se introduce data şi ora primirii solicitării;

Coloana 7 - se introduce adresa solicitării;

Coloana 8 - se introduce diagnosticul prezumtiv al pacientului;

Coloana 9 - se introduce modul de rezolvare a cazului: spitalizat (instituţia în care a fost spitalizat)/ lăsat pe loc;

Coloana 10 - se introduce costul solicitării reieşind din cheltuielile aferente acesteia;

Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 10.

până la data de 10 a lunii următoare

Anexa nr.4

la Ordinul directorului general al CNAM

nr.79-A din 18.04.2022

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul de asistenţă medicală specializată de ambulator în cazurile

de urgenţe medico-chirurgicale şi COVID -19, acordat cetăţenilor refugiaţi

 din Ucraina, cu excepţia serviciilor medicale prestate

 femeilor, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 55 ani

pentru luna _______________ 20___

Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________

Contabil-şef ______________________

L.Ş.

Instrucţiune de completare

Coloana 1 – se introduce numărul de ordine;

Coloana 2 – se introduce numele şi prenumele pacientului;

Coloana 3 – se introduce ziua, luna, anul naşterii;

Coloana 4 – se introduce tipul documentului deţinut;

Coloana 5 – se introduce numărul actului de identitate deţinut;

Coloana 6 – se introduce data adresării pacientului;

Coloana 7 – se introduce profilul medicului specialist ce a acordat asistenţă medicală;

Coloana 8 – se introduce denumirea serviciului acordat (consultaţie/investigaţie/serviciu);

Coloana 9 – se introduce costul serviciului acordat (consultaţie/investigaţie/serviciu) în conformitate cu HG nr.1020/2011;

Coloana 10 – se introduce numărul de servicii (consultaţii/investigaţii/servicii) prestate pacientului;

Coloana 11 – se introduce suma ce constituie costul serviciului medical prestat pacientului;

Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 11.

până la data de 10 a lunii următoare

Anexa nr.5

la Ordinul directorului general al CNAM

nr.79-A din 18.04.2022

DAREA DE SEAMĂ

privind volumul de servicii medicale în cadrul departamentului medicină urgentă/

secţie de internare în cazurile de urgenţe medico-chirurgicale şi COVID -19,

acordat cetăţenilor refugiaţi din Ucraina, cu excepţia serviciilor medicale

prestate femeilor, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 55 ani

pentru luna _______________ 20___

Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________

Contabil-şef ______________________

L.Ş.

Instrucţiune de completare

Coloana 1 – se introduce numărul de ordine;

Coloana 2 – se introduce numele şi prenumele pacientului;

Coloana 3 – se introduce ziua, luna, anul naşterii;

Coloana 4 – se introduce tipul documentului deţinut;

Coloana 5 – se introduce numărul actului de identitate deţinut;

Coloana 6 – se introduce data adresării pacientului;

Coloana 7 – se introduce profilul medicului specialist ce a acordat asistenţă medicală;

Coloana 8 – se introduce denumirea serviciului acordat (consultaţie/investigaţie);

Coloana 9 – se introduce costul serviciului acordat (consultaţie/investigaţie) în conformitate cu HG nr.1020/2011;

Coloana 10 – se introduce numărul de servicii (consultaţie/investigaţie) prestate pacientului;

Coloana 11 – se introduce suma ce constituie costul serviciului medical prestat pacientului;

Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzătoare coloanei 11."

până la data de 10 a lunii următoare

Anexa nr.6

la Ordinul directorului general al CNAM

nr.79-A din 18.04.2022

DAREA DE SEAMĂ

privind utilizarea medicamentelor costisitoare în cazurile de urgenţe medico-

chirurgicale şi COVID-19 în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti, acordate

cetăţenilor refugiaţi din Ucraina, cu excepţia serviciilor medicale

acordate femeilor, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 55 de ani

pentru luna ___________ 20__

Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________

Contabil-şef ______________________

L.Ş.

Instrucţiune de completare

Coloana 1 - se indică numărul de ordine a înregistrării;

Coloana 2 - se indică numele şi prenumele pacientului care a beneficiat de medicamentul costisitor;

Coloana 3 - se introduce ziua, luna, anul naşterii;

Coloana 4 - se indică tipul documentului, cu bifarea în sistemul informaţional DRG "Act de identitate cetăţean străin fără IDNP";

Coloana 5 - se indică numărul actului de identitate;

Coloana 6 - se indică numărul fişei medicale a pacientului care a beneficiat de medicamentul costisitor;

Coloana 7 - se indică data externării din staţionar;

Coloana 8 - se indică Denumirea Comună Internaţională a medicamentului costisitor utilizat; Coloana 9 - se indică Denumirea Comercială a medicamentului costisitor utilizat;

Coloana 10 - se indică doza medicamentului costisitor utilizat;

Coloana 11 - se indică unitatea de măsură a medicamentului costisitor utilizat (ex. comprimat, fiolă, capsulă,  flacon etc.);

Coloana 12 - se indică cantitatea de medicament costisitor utilizat în perioada de raportare (per unitate de măsură);

Coloana 13 - se indică preţul per unitate de măsură a medicamentului costisitor utilizat în lei (incl. TVA), conform contractelor de achiziţie între instituţia medicală şi furnizorul de medicamente;

Coloana 14 - se indică costul total al cantităţii utilizate de medicamente costisitoare în perioada de raportare.

până la data de 10 a lunii următoare

Anexa nr.7

la Ordinul directorului general al CNAM

nr.79-A din 18.04.2022

RAPORT

privind detalierea datelor la nivel de pacient care a beneficiat de consumabile

costisitoare utilizate suplimentar cazului tratat în urgenţe medico-chirurgicale

în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti, acordate cetăţenilor refugiaţi

din Ucraina, cu excepţia serviciilor medicale acordate femeilor,

cu vârsta cuprinsă între 18 şi 55 de ani

pentru luna ___________ 20__

¹ Se includ consumabile costisitoare aprobate conform Ordinului ministrului sănătăţii şi al directorului general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr.1004/670-A din 15.12.2016 "Cu privire la aprobarea Listei programelor de activitate spitalicească, Listei intervenţiilor chirurgicale repartizate pe programe speciale, Listei consumabilelor costisitoare achitate suplimentar plăţii per "per caz" în cadrul programelor speciale în sistemul DRG", cu modificările ulterioare.

² Suma din rândul total va coincide cu suma indicată în factura prezentată Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină spre achitare.

Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________

Contabil-şef ______________________

L.Ş.

Instrucţiune de completare

Coloana 1 - se indică numărul de ordine a înregistrării;

Coloana 2 - se indică numele şi prenumele pacientului care a beneficiat de consumabil costisitor;

Coloana 3 - se introduce ziua, luna, anul naşterii;

Coloana 4 - se indică tip document, cu bifarea în sistemul informaţional DRG "Act de identitate cetăţean străin fără IDNP";

Coloana 5 - se indică numărul actului de identitate;

Coloana 6 - se indică numărul fişei medicale a pacientului care a beneficiat de consumabil costisitor;

Coloana 7 - se indică data internării în staţionar;

Coloana 8 - se indică data externării din staţionar;

Coloana 9 - se indică diagnosticul principal (conform CIM 10OMS, cu patru caractere);

Coloana 10 - se indică denumirea diagnosticul principal (conform CIM 10OMS, cu patru caractere);

Coloana 11 - se indică codul procedurii (intervenţiei chirurgicale) principale (conform CIM 10 AM, versiunea 7.0, cu şapte caractere);

Coloana 12 - se indică denumirea procedurii (intervenţiei chirurgicale) principale (conform CIM 10 AM, versiunea 7.0, cu şapte caractere);

Coloana 13 - se indică denumirea consumabilului costisitor specificat în contractul de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) încheiat cu CNAM pe componentele indicate în modelul de raport;

Coloana 14 - se indică valoarea consumabilului costisitor, descifrat pe componente, în lei moldoveneşti (inclusiv TVA). Valoarea consumabilului costisitor se indică din factura în baza căreia a fost livrat prestatorului de servicii medicale de către furnizor.