1171/18.12.97 Hotărîre cu privire la Programul Naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale pentru anii 1997-2002

GUVERNUL REPUBLICII MOLDOVA

H O T Ă R Î R E

cu privire la Programul Naţional de ameliorare a asistenţei medicale

perinatale pentru anii 1997-2002

nr. 1171  din  18.12.97

 (în vigoare 05.02.1998) 

Monitorul Oficial al R.Moldova nr.9 art.66 din 05.02.1998

* * *

Abrogat: 31.10.2012

Hotărîrea Guvernului nr.796 din 25.10.2012

În scopul ameliorării asistenţei medicale a mamei şi copilului, păstrării genofondului ţării şi implementării tehnologiilor necostisitoare şi de înaltă eficacitate în domeniul respectiv, Guvernul Republicii Moldova

HOTĂRĂŞTE:

1. Se aprobă Programul Naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale pentru anii 1997-2002 (se anexează).

2. Finanţarea măsurilor prevăzute în programul nominalizat se va efectua în limita mijloacelor aprobate în aceste scopuri pentru anii respectivi în bugetul de stat şi bugetele locale.

3. Ministerul Sănătăţii:

va înfăptui măsurile prevăzute conform planurilor anuale de lucru în vederea implementării Programului în perioada anilor 1997-2002;

va asigura controlul şi monitorizarea Programului pe întreaga perioadă de implementare a lui, informînd anual Guvernul.

4. Organele administraţiei publice locale vor realiza pe teren măsurile prevăzute de Programul nominalizat.

5. Se ia act că suportul tehnic pentru realizarea Programului nominalizat şi-l asumă Biroul UNICEF din Republica Moldova în comun cu alte agenţii donatoare.

Anexă

la Hotărîrea Guvernului

Republicii Moldova

nr.1171 din 18 decembrie 1997

PROGRAMUL NAŢIONAL

de ameliorare a asistenţei medicale perinatale pentru anii 1997-2002

I. ANALIZA SITUAŢIEI. EXPUNEREA PROBLEMELOR

Structura îngrijirii perinatale presupune existenţa a circa 40 centre perinatale raionale (maternităţi), ceea ce necesită cheltuieli mari, care nu pot fi acoperite de stat; nu există o concepţie clară referitoare la sarcinile fiecărui nivel. Dat fiind nivelul scăzut de natalitate, volumul lucrului s-a redus substanţial în toate cele 40 maternităţi raionale. În 29 din ele au loc mai puţin de 1000 naşteri pe an, iar în celelalte 11 – mai puţin de 700 naşteri pe an. Astfel, întreţinerea acestor maternităţi devine o povară economică serioasă pentru sistemul de ocrotire a sănătăţii. Numărul redus de naşteri în maternităţi are şi impactul său asupra calificării medicilor din acest domeniu.

Tendinţa spre spitalizare predomină la toate nivelurile, astfel diminuîndu-se rolul asistenţei medicale primare a policlinicilor, ambulatoarelor, medicinei preventive. Activitatea preventivă şi educaţională insuficientă în familii şi la nivel de asistenţă medicală primară, condiţionează în mare măsură, numărul impunător de probleme ce apar în timpul sarcinii şi la naştere, precum şi la nou-născuţi (care au la originea lor infecţiile uterine, anemiile, consumul de alcool şi fumatul etc.).

Lacunele menţionate au condus la crearea situaţiei existente în republică. Rata mortalităţii materne a constituit 40,2 la 100000 nou-născuţi vii în 1996, ceea ce depăşeşte de circa 3 ori media în Europa. Rata complicaţiilor extragenitale în structura mortalităţii materne este considerabilă – 33,3%. Circa 57,3% dintre femeile gravide suferă de maladii extragenitale. Structura mortalităţii materne denotă că maladiile extragenitale deţin prioritate în decesul matern – 33,3%, avoturile – 23,9%, eclampsia – 19,0%, hemoragiile – 9,5%, embolia cu lichid amniotic – 9,5%, sepsisul – 4,8%. Nou-născuţii cu greutate mai mică de 2500 g se nasc în circa 4,5% cazuri.

Lipsa unităţii aspectelor de asigurare a sănătăţii mamei şi copilului la pregătirea medicului generalist condiţionează discordanţe dintre veriga primară şi asistenţa medicală specializată.

Pregătirea moaşelor nu s-a justificat prin sistemul existent de studii medii speciale. Cadrele didactice din aceste şcoli nu sînt antrenate în activitatea practică şi drept consecinţă procesul de transmitere a cunoştinţelor în timpul anilor de studii este dificil. Din toate acestea rezultă nivelul scăzut de pregătire a moaşelor.

La toate nivelurile asistenţei medicale perinatale accentul a fost pus pe dezvoltarea extensivă a asistenţei medicale: creşterea numărului de medici, numărului de paturi, procurarea echipamentului costisitor (aparate ultrasonografice, incubatoare etc.) pentru instituţiile medicale. Actualmente echipamentul este învechit, defectat, fără piese de rezervă, ceea ce a condus la diminuarea calităţii asistenţei medicale. Numărul paturilor obstetricale a constituit în 1996 8,7 pentru 10000 locuitori sau 3757 paturi. Asigurarea populaţiei cu medici obstetricieni-ginecologi a constituit în 1996 2,5 pentru 10000 locuitori. În timpul de faţă în republică lucrează 138 medici-neonatologi, care acordă asistenţă medicală specializată. Totodată, localităţile rurale nu sînt asigurate cu medici-specialişti şi generalişti, ei fiind concentraţi în oraşe şi centre raionale. Astfel, asistenţa medicală primară suferă un deficit de aceşti medici, în multe cazuri determinat de condiţiile grele de lucru şi lipsa de susţinere din partea statului.

În acelaşi timp, nu se implementează tehnologiile efective şi necostisitoare, ceea ce ar fi oportun în situaţia existentă în ţară. Majoritatea medicilor nu acordă atenţia necesară alimentaţiei naturale, controlului termic al nou-născuţilor, regionalizării asistenţei medicale perinatale în staţionar, resuscitării nou-născuţilor, utilizînd, totodată, tehnologiile cost-eficace.

Astfel, motivele nominalizate şi criza economică dezastruoasă din ţară au deteriorat în mare parte domeniul în cauză, precum şi sănătatea mamei şi copilului.

Mortalitatea perinatală a constituit în 1996 15,2 la 1000 nou-născuţi, ocupînd primul loc în structura mortalităţii infantile, care în 1996 se afla la nivel de 19,5 la 1000 nou-născuţi. Mortalitatea neonatală precoce a constituit 7,8 la 1000 nou-născuţi, iar mortinatalitatea 7,4 la 1000 nou-născuţi.

În structura mortalităţii perinatale se evidenţiază următoarele cauze:

hipoxia intrauterină a fătului – 4,9 la 1000 nou-născuţi;

patologie respiratorie la prematuri (SDR) – 2,5 la 1000 nou-născuţi;

malformaţii congenitale – 2,4 la 1000 nou-născuţi;

infecţiile – 2,1 la 1000 nou-născuţi.

Mortalitatea neonatală precoce în 1996 a fost reprezentată în felul următor:

În dinamica mortalităţii neonatale precoce, conform greutăţii la naştere (1980-1996), se observă un fenomen destul de important, exprimat prin micşorarea mortalităţii neonatale precoce în anii 1988-1992, cînd în baza Institutului de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Mamei şi Copilului a fost creat şi a început să funcţioneze un centru de asistenţă pentru prematuri, asigurat cu transport de reanimare a nou-născuţilor, care se deplasa în raioanele republicii în toate cazurile de prematuritate gravă. Tot în această perioadă au fost depuse eforturi pentru pregătirea şi perfecţionarea cadrelor în domeniul respectiv, fiind oferite recomandaţii concrete şi asigurîndu-se un control riguros asupra îndeplinirii lor. Astfel, indicele mortalităţii neonatale precoce de la 266,48 la 1000 nou-născuţi cu o greutate de 1000 şi 1499 g în 1980 s-a micşorat pînă la 111,78 în 1991, iar în 1996 a crescut din nou pînă la 283,51. Aceeaşi tendinţă se constată şi în grupul cu greutatea de 1500-1999 g. Putem menţiona că şi în grupul de prematuritate gravă (pînă la 999 g) s-a observat o reducere a mortalităţii.

Problemele majore existente în asistenţa medicală perinatală sînt următoarele:

lipsa unui sistem cost-efectiv în domeniul asistenţei medicale perinatale. Insistarea asupra unor tehnologii costul cărora nu poate fi acoperit în condiţiile actuale ale ţării;

lipsa unui sistem de triere a cazurilor în dependenţă de patologia şi gravitatea lor. Existenţa cazurilor dificile la nivelul asistenţei medicale primare unde nu poate fi acordată o îngrijire şi asistenţă adecvată;

netemeinicia ramurii preventive şi îngrijirii prenatale a femeilor. Colaborarea insuficientă a asistenţelor medicale obstetricale cu medicii generalişti. Lipsa colaborării dintre medicul care îngrijeşte femeia gravidă şi medicul responsabil de travaliu şi lăuzie. Nu se aplică astfel de tehnologii precum gravidograma şi fişa medicală a femeii gravide la domiciliu. Asistenţa medicală primară nu satisface cerinţele care îi sînt înaintate în depistarea precoce a femeilor gravide cu risc la naştere, prevenirea complicaţiilor extragenitale, infecţiilor urogenitale, consultingului în educaţia pentru sănătate. Medicul generalist nu este familiarizat cu aceste noţiuni;

în asistenţa obstetricală şi neonatală este practic abandonată ideea suportului psihologic şi emoţional al femeii la naştere, nu se utilizează procedee ce ar conduce la prevenirea unui travaliu prelungit sau care ar asigura alăptarea precoce la sîn, regulile de resuscitare a nou-născutului etc.

Toate aceste probleme sînt agravate de situaţia economică: nu se asigură încălzirea maternităţilor şi saloanelor pentru nou-născuţi, alimentaţia neraţională a mamelor, ceea ce conduce la majorarea indicilor de anemie la mamă şi copil, aprovizionarea absolut neadecvată cu medicamente şi echipament medical esenţial pentru resuscitarea nou-născuţilor, pentru asistenţa obstetricală a mamelor.

Complexitatea problemelor expuse dictează necesitatea implementării tehnologiilor noi în acest domeniu, modificarea programelor privind pregătirea şi reciclarea cadrelor, precum şi necesitatea aprovizionării cu echipament esenţial a instituţiilor specializate în acordarea asistenţei medicale perinatale.

II. OBIECTIVELE PREZENTULUI PROGRAM

1. Reducerea mortalităţii perinatale de la 15,2 pînă la 12,0 la 1000 nou-născuţi către finele anului 2003.

2. Reducerea mortalităţii neonatale precoce de la 7,8 pînă la 6,0 la 1000 nou-născuţi în contul micşorării complicaţiilor legate de: hipoxia intrauterină; infecţiile intrauterine; complicaţiile respiratorii atribuite prematurităţii (SDR); traumatismului obstetrical.

3. Reducerea mortalităţii materne de la 40,2 pînă la 20,0 la 100000 nou-născuţi vii.

4. Instituirea unui sistem regionalizat de asistenţă medicală neonatală.

  Implementarea tehnologiilor aprobate de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii drept cost-efective la toate nivelurile asistenţei medicale pe verticală.

III. STRATEGIA PREZENTULUI PROGRAM

Strategia prezentului Program se bazează pe principiile elaborate şi adoptate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii (UNICEF), Fondul Naţiunilor Unite pentru Populaţie (FNUP), precum şi alte agenţii specializate. Strategia propusă în prezentul Program a fost testată sub aspect de cost-eficacitate şi a fost recunoscută drept cea mai potrivită pentru a fi implementată.

Prezentul Program a fost discutat şi aprobat la Conferinţa de perinatologie care s-a desfăşurat la Chişinău, în perioada 22-24 aprilie 1997.

Obiectivele prezentului Program reies din Planul de acţiuni recomandat de Summitul Mondial în Interesul Copiilor (1990) şi rezoluţiile Conferinţei Internaţionale pentru Populaţie şi Dezvoltare (CIPD) (1994).

La elaborarea prezentului Program s-a ţinut cont de următoarele ghiduri internaţionale: “Essential Care During Pregnancy and Childbirth”, Enkin, Et al, Oxford University Press, 1995, “A Three Day Course on Essential New-Born Care”, Draft December 1995, WHO Collaborating Centre for Maternal and Child Health, Instituto per l'Infanzia, Trieste, Italya. WHO Safe Motherhood Series, “Mother-Boby Package”, Raportul Misiunii OMS în Moldova, 21-27 septembrie, 1996, Prof.Ragnar Tunell.

Prezentul Program are drept scop de bază schimbarea atitudinii faţă de asistenţa medicală perinatală, atît a medicilor, cît şi a societăţii. O deosebită atenţie se va acorda sporirii rolului comunităţii, familiei în îngrijirea femeii gravide. Pe de altă parte, se va recurge la implementarea unor tehnologii noi cost-eficiente, fără a deteriora sistemul existent. Se vor depune eforturi pentru aplicarea în practică a cunoştinţelor şi informaţiei actuale din practica medicală mondială, medicina bazată pe demonstraţii, dovezi.

Se va concentra atenţia asupra fortificării verigii asistenţei medicale primare, precum şi centrelor de referinţă, adică nivelul secundar, care vor beneficia de echipament esenţial pentru a acorda asistenţă medicală obstetricală şi neonatală calitativă.

Se va acorda o importanţă deosebită îngrijirii antenatale şi preventive a femeilor de vîrstă reproductivă, precum şi integrării acestor aspecte în practica medicului generalist (de familie). Un anumit număr de obstetricieni-ginecologi, disponibili în urma modificării funcţiei maternităţii raionale, vor fi reorientaţi către medicina primară (în ambulatorii), şi astfel fiece localitate cu o populaţie mai mare de 6000 locuitori va beneficia de serviciile unui obstetrician. Totodată, va fi fortificată asistenţa medicală antenatală (consultaţiile de femei), unde cunoştinţele şi experienţa obstetricienilor-ginecologi vor fi utilizate spre beneficiul femeilor.

Accentul va fi pus pe importanţa pregătirii şi perfecţionării continue a medicilor specialişti (obstetricieni, neonatologi, pediatri, moaşe), precum şi a medicilor generalişti în domeniul perinatologiei. Aprofundarea cunoştinţelor şi aptitudinilor este una din condiţiile primordiale ale succesului prezentului Program. Se vor modifica principiile de pregătire a moaşelor.

Se va apela la o colaborare intersectorială pentru a realiza prezentul Program. La realizarea Programului vor fi implicate un şir de instituţii: Ministerul Sănătăţii, Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “N.Testemiţanu”, colegiile medicale, direcţiile sănătăţii din municipii, spitalele raionale centrale, precum şi un şir de organisme internaţionale şi organizaţii nonguvernamentale: UNICEF, OMS, FNUP, USAID, IPPF, Asociaţia de Planificare a Familiei şi alte organisme donatoare care vor susţine prezentul Program.

Implementarea prezentului Program are la bază dezvoltarea proiectelor-pilot, implicînd anumite raioane, ceea ce va permite evaluarea şi monitorizarea proiectului. Numai după aprecierea rezultatelor şi operarea rectificărilor necesare prezentul Program va fi implementat la nivel naţional.

Prezentul Program se va concentra asupra următoarelor domenii şi grupuri care vor contribui la realizarea obiectivelor lui:

asistenţa antenatală şi la naştere a tuturor femeilor gravide. Integrarea tehnologiilor pe verticală în dependenţă de nivel. Implementarea tehnologiilor pe orizontală;

femeile cu un grad de risc sporit la naştere. Depistarea şi raportarea lor în dependenţă de gravitatea riscului;

nou-născuţii prematuri cu o greutate de 1000 şi 1999 g (vezi tabela de mai sus) prin implementarea controlului termic adecvat şi reanimării adecvate. Reducerea mortalităţii în acest grup se va realiza prin prevenirea hipoxiei sau asfixiei intrauterine, profilaxia infecţiilor. Un sistem adecvat de referire va permite reducerea mortalităţii în urma SDR;

reducerea mortalităţii nou-născuţilor cu o greutate la naştere între 2000 şi 2499 g şi mai mare de 2500 g prin implementarea tehnologiilor transversale de conduită şi îngrijire esenţială a nou-născuţilor.

Strategiile principale pentru implementarea prezentului Program sînt:

regionalizarea şi optimizarea structurii asistenţei medicale perinatale. Va fi creat un sistem de triere a naşterilor în dependenţă de vîrsta gestaţională şi gradul de risc al sarcinii, pentru transportarea ulterioară a femeilor gravide către centrele de referinţă. Transportul adecvat şi comunicaţiile vor fi punctele cheie pentru asigurarea viabilităţii şi eficacităţii sistemului respectiv. Drept factor cheie este considerat transportul “in utero”, ceea ce presupune funcţionarea adecvată a asistenţei medicale primare şi antenatale;

îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale antenatale şi educaţia femeilor în aceste probleme, precum şi asigurarea accesului liber la serviciile antenatale. Prioritate se va acorda asistenţei medicale primare. Integrarea serviciilor de planificare a familiei şi asistenţei medicale a femeilor;

îmbunătăţirea îngrijirii medicale în timpul sarcinii şi la naştere va fi efectuată pe verticală, de la asistenţa medicală primară pînă la asistenţa medicală terţiară. Tehnologiile noi vor fi implementate atît orizontal la toate nivelurile, cît şi la nivelurile specifice, în conformitate cu sarcinile lor strict determinate;

îmbunătăţirea asistenţei medicale neonatale;

pregătirea şi perfecţionarea medicilor-specialişti în domeniu, precum şi a medicilor generalişti. Se vor desfăşura cursuri de reciclare integrate (obstetrică, neonatologie, îngrijire antenatală), se vor elabora ghiduri naţionale, se vor organiza călătorii de studiu. Va fi susţinută integrarea tehnologiilor noi în programele de studii universitare şi medii speciale.

Tehnologiile implementate vor fi expuse la descrierea proiectelor respective.

Interferenţe cu alte programe

Prezentul Program are interferenţe cu un şir de alte programe şi proiecte.

Prezentul Program este plasat în contextul general al Concepţiei reformării asistenţei medicale din Republica Moldova în condiţii economice noi pentru anii 1997-2003 şi este ghidat de principiile acesteia. Accentul se pune pe asistenţa medicală primară, întărirea asistenţei medicale preventive, reducerea asistenţei medicale spitaliceşti şi întărirea asistenţei medicale ambulatorii, implementarea principiilor de autogestionare şi eficacitate, creşterea rolului medicului generalist în cadrul asistenţei medicale primare. În acest domeniu se va asigura interconexiunea cu Proiectele TACIS şi cele ale Băncii Mondiale privind reformele. Vor apărea posibilităţi de determinare a căilor de autofinanţare şi finalizare a prezentului Program în contextul reformării sistemului de finanţare a serviciilor asistenţei medicale.

Prezentul Program este orientat spre satisfacerea cerinţelor înaintate de Programul OMS “Sănătate pentru toţi către anul 2000” privind mortalitatea maternă şi mortalitatea infantilă, asistenţa mamei la naştere, îngrijirea antenatală, reformele în sistemul sănătăţii.

Prezentul Program este, de asemenea, orientat spre realizarea scopurilor către sfîrşitul decadei stabilite de Summitul Mondial în Interesul Copiilor (1990), pentru care a semnat şi Republica Moldova. Programul are puncte de tangenţă cu Programul de activitate a Comitetului Executiv UNICEF pentru perioada 1997-2001. Prezentul Program este o continuare logică a proiectului “Maternitate fără risc” încheiat între UNICEF şi Guvern.

Cheltuielile financiare necesare pentru implementarea prezentului Program vor fi suportate parţial de asistenţele internaţionale prin intermediul agenţilor lor pentru dezvoltare.

IV. DESCRIEREA PROIECTELOR

1. Regionalizarea asistenţei medicale perinatale

Pentru regionalizarea şi majorarea eficienţei sistemului asistenţei medicale perinatale sînt necesare următoarele modificări:

Stabilirea unei structuri noi a sistemului asistenţei medicale perinatale în III niveluri (conform anexei).

Nivelul I asigură asistenţa medicală a femeilor gravide care prezintă un risc obstetrical mic şi naştere normală (38-41 săptămîni), îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere de 2500 g şi mai mult.

La acest nivel se referă maternităţile raionale din: Drochia, Donduşeni, Ocniţa, Camenca, Briceni, Floreşti, Rîşcani, Glodeni, Făleşti, Sîngerei, Rezina, Teleneşti, Călăraşi, Rîbniţa, Şoldăneşti, Anenii Noi, Ştefan Vodă, Căuşeni, Slobozia, Criuleni, Străşeni, Nisporeni, Ungheni, Căinari, Cimişlia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcăneşti, Taraclia, municipiul Chişinău.

Nivelul II asigură asistenţa medicală a femeilor gravide care prezintă un risc obstetrical moderat şi naştere cu termenul gestaţional între 32 şi 37 săptămîni, îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere între 2000 şi 2500 g.

La acest nivel se referă maternităţile din raioanele: Soroca, Orhei, Edineţ, Ceadîr-Lunga, Hînceşti, Cahul, maternităţile municipale Bălţi şi Bender. Maternităţile raionale sus-numite vor fi şi centre de nivelul I pentru localităţile în care sînt amplasate.

Nivelul III asigură asistenţă medicală a femeilor gravide care prezintă un risc obstetrical sporit şi naştere cu termenul gestaţional de 28-32 săptămîni, îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere mai mică de 2000 g.

La acest nivel se referă următoarele maternităţi:

Maternitatea şi Centrul Neonatal al Spitalului Municipal nr.1, care este centru de nivelul II pentru suburbiile municipiului Chişinău şi centru de nivelul III pentru municipiu;

Maternitatea şi Centrul Neonatal al Institutului de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului care este centru de nivelul II pentru unele raioane din zona Centru şi centru de nivelul III pentru restul ţării.

Stabilirea sistemului de referinţă conform unităţilor teritorial-administrative existente. La această divizare se vor lua în considerare capacităţile existente ale maternităţilor, căile de acces şi comunicaţie, eventuala divizare administrativă.

Sistemul actual va permite redistribuirea numărului de naşteri. Un centru perinatal de referinţă (nivelul II) va asista circa 2000 naşteri anual (unele centre ca Bălţi, Orhei, Bender – circa 3000), iar centrele de nivelul II-III, Spitalul Municipal nr.1 şi Maternitatea şi Centrul Neonatal al Institutului de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului – circa 4500 naşteri. Astfel, instituţiile de nivelul I de asistenţă medicală vor deservi cel mult 1000 naşteri anual, iar accentul va fi pus pe asistenţa antenatală şi prevenirea complicaţiilor extragenitale.

Se va întocmi o listă de echipament esenţial necesar pentru fiecare nivel. Se va recurge la o evaluare a capacităţilor existente în fiecare instituţie medicală. În urma acestei evaluări se va purcede la înzestrarea unităţilor medicale, în dependenţă de nivel, conform recomandărilor OMS, UNICEF. Prioritate va fi acordată asistenţei medicale primare, precum şi centrelor secundare. Conform listei de echipament esenţial, elaborată de Ministerul Sănătăţii, va fi asigurată asistenţa obstetricală de urgenţă şi sistemul de îngrijire esenţială a nou-născutului.

Se va crea un sistem pentru a evita separarea mamei de copil şi pentru a facilita alăptarea. De asemenea, se vor stabili criteriile privind transferarea mamelor cu nou-născuţii de la nivelul III la nivelul II, şi ulterior la nivelul primar. În urma acestui fapt se va reduce perioada de spitalizare, se va micşora numărul pacienţilor la centrele de nivelul III şi se va asigura continuitatea îngrijirii.

Se va întocmi lista procedurilor medicale conform fiecărui nivel şi indicaţiile pentru a se adresa la centrul de referinţă. Pînă la finele anului 1997 se va întocmi lista procedurilor medicale, în dependenţă de nivelul instituţiei medicale şi gradul de gravitate a cazului, precum şi criteriile de adresare la centrul de referinţă. Se va apela la serviciile consultanţilor externi, se vor utiliza ghidurile OMS/UNICEF. Aceste indicaţii vor fi introduse în practica instituţiilor medicale şi în programul cursurilor de reciclare printr-o dispoziţie specială a Ministerului Sănătăţii.

Se va institui un sistem de transport prin intermediul căruia centrul de nivelul II va dispune de o ambulanţă pentru transportarea de urgenţă a nou-născutului la centrul perinatal de referinţă, înzestrată cu echipament pentru reanimarea şi controlul termic al nou-născutului. Fiecare centru de nivelul III va avea la dispoziţie două automobile de acest tip.

Se va institui un sistem computerizat pentru centrele de nivelul II şi III, care va acorda servicii Institutului de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. Sistemul nominalizat va servi drept baza de date şi, totodată, va asigura o comunicare operativă între centrele de nivelul II şi III.

2. Îmbunătăţirea asistenţei medicale antenatale la naştere

În toate serviciile de asistenţă medicală antenatală se va aplica gravidograma. Pentru aplicarea gravidogramei vor fi organizate cursuri speciale de pregătire şi recilcare a specialiştilor.

Se va introduce fişa medicală de supraveghere a gravidei la domiciliu, recomandată de OMS. Fişa va fi verificată în raioanele-pilot pentru a fi introdusă ulterior în întreaga republică.

Serviciile de asistenţă medicală antenatală vor fi implicate în educaţia populaţiei, în problemele planificării familiei şi sănătăţii reproductive. Se va asigura o bună funcţionare a cabinetelor de planificare a familiei la toate consultaţiile pentru femei. Dat fiind importanţa informaţiei, educaţiei şi comunicaţiei pentru sănătatea femeilor şi a copiilor acest compartiment nu este examinat în prezentul Program, ci într-un proiect suplimentar. Totodată, prezentul Program va accentua importanţa informaţiei, educaţiei şi comunicaţiei în următoarele domenii: alăptarea, planificarea familiei, alimentarea în perioada sarcinii, sănătatea copilului în primul an de viaţă, utilizarea ghidului “A şti pentru a trăi”. Sfaturi antenatale privind aceste probleme vor fi incluse în protocoalele şi ghidurile naţionale pentru asistenţa antenatală.

Vor fi întocmite scheme de acţiune în caz de urgenţe obstetricale, care vor fi aduse la cunoştinţa femeilor gravide în timpul consultaţiilor antenatale.

Vor fi elaborate ghiduri clinice privind cazurile complicate (hemoragii, sepsis puerperal, travaliu obstrucţionat, eclampsia etc.) pentru toate nivelurile. Ele vor fi examinate şi aduse la cunoştinţa personalului antrenat la îngrijire (obstetricieni, moaşe, anesteziologi, asistente medicale, neonatologi). Îndrumările privind diagnosticul, conduita şi locul spitalizării corecte a gravidelor cu risc obstetrical sporit vor include, de asemenea, sfaturile date pacienţilor la externare.

Pe lîngă centrele de perinatologie de nivelul II vor funcţiona cabinete de consulting genetic şi de diagnostic antenatal care vor investiga femeile gravide îndreptate de la nivelul asistenţei medicale primare. Vor fi create secţii pentru naşterile premature, cu transportarea gravidelor cu iminenţă de naştere.

Vor fi îmbunătăţite condiţiile psiho-sociale ale femeilor gravide şi ale femeilor la naştere. Se va recurge la modificarea conduitei la naştere în corespundere cu necesităţile femeilor. Pe lîngă centrele de planificare a familiei şi consultingului antenatal vor fi instituite grupuri pentru suportul psiho-social al mamelor (”şcoala mamei” şi “şcoala tatei”). În prezentul Program vor fi prevăzute cursuri de reciclare a persoanelor care vor fi implicate în activitatea acestor centre. Se va institui o unitate de psiholog şi medic perinatolog în centrele de gradul II şi III.

Se vor promova următoarele modalităţi de conduită la naştere: implementarea partogramei recomandate de OMS, a vacuum-extracţiei ca formă de prevenire a hipoxiei intrauterine şi a travaliului prolongat, observaţia continuă a frecvenţei contracţiilor cardiace a fătului, precum şi fetocardiomonitoringul electronic selectiv. Pentru medici şi moaşe se vor organiza cursuri de reciclare.

Perfecţionarea tehnologiilor şi standardelor sanitaro-igienice existente în maternităţi şi secţiile nou-născuţilor. Recurgerea la metode mai eficiente de antisepsie. Vor fi organizate cursuri de reciclare pentru epidemiologi şi personalul sanitar în problemele infecţiei şi controlului ei.

3. Îmbunătăţirea asistenţei medicale neonatale

În toate maternităţile vor fi create condiţii şi se va încuraja aflarea mamei şi copilului împreună, alăptarea precoce a nou-născutului conform celor 10 paşi recomandaţi de OMS/UNICEF. Se vor crea condiţii pentru ca în centrele de îngrijire a nou-născuţilor prematur să se afle şi mamele. Pentru încălzirea nou-născuţilor prematur se va utiliza metoda skin-to-skin.

Se va introduce controlul permanent al temperaturii la nou-născuţii prematuri cu o greutate mai mică de 2000 g. În fiecare maternitate se va aplica un program de preîntîmpinare a hipotermiei. Pentru toţi specialiştii vor fi organizate seminare în domeniul controlului termic.

Se va adopta un model unic de resuscitare la toate nivelurile. De asemenea se va întocmi lista de efectuare a resuscitaţiei la copii. Pentru specialiştii care vor efectua resuscitarea se vor organiza cursuri speciale de reciclare. De asemenea, toţi specialiştii neonatologi, obstetricieni, moaşe şi asistente medicale, care vor fi implicaţi în resuscitarea nou-născutului vor fi atestaţi.

Pentru specialiştii de nivelul II şi III al asistenţei medicale perinatale vor fi organizate cursuri speciale de tratare a SDR (Sindrom de Distres Respirator). Se vor crea condiţii adecvate pentru tratamentul şi îngrijirea prematurilor cu o greutate de 2000 g la nivelul II şi III. Se va acorda importanţă transportului “în utero” către aceste centre, depistării şi transportării femeilor gravide cu iminenţă de naştere prematură la centrele respective. Totodată, centrele de referinţă vor fi asigurate cu transport specializat înzestrat cu echipament pentru controlul termic, reanimare şi controlul funcţiilor vitale ale nou-născutului prematur. Se vor organiza cursuri de reciclare pentru asistentele medicale din secţiile de neonatologie. În cadrul acestor cursuri asistentele vor căpăta deprinderi esenţiale de a îngriji nou-născutul şi vor însuşi probleme specifice: îngrijirea nou-născutului cu o greutate mică la naştere, resuscitarea, terapia cu oxigen, ventilaţie asistată şi CPAP, control termic şi metoda “Kangaroo”, alimentaţia parenterală, monitoringul, înregistrarea datelor, prevenirea infecţiilor, suportul psihologic pentru mame etc.

La Centrul Naţional de Genetică va continua screeningul nou-născuţilor la fenilcetonurie şi hipoterioză reieşind din considerentele că fenilcetonuria constituie 1:4000, iar hipoterioza 1:5000 nou-născuţi.

4. Pregătirea şi reciclarea cadrelor

Elaborarea Programului de instruire care va include problemele ce ţin de asistenţa antenatală, la naştere şi neonatală. Pentru elaborarea acestui Program va fi necesară o consultaţie externă. Programul va include: asistenţa antenatală (gravidograma, fişa medicală la domiciliu, sfatul antenatal etc.), intranatală (partograma, conduita la naştere, asistenţa perinatală, centrată spre familii etc.) şi neonatală (îngrijirea esenţială a nou-născutului, reanimare, control termic etc.).

Pregătirea instructorilor pentru seminarele ulterioare de reciclare în domeniul perinatologiei, la care vor participa colaboratorii catedrelor de obstetrică şi ginecologie, pediatrie şi neonatologie ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “N.Testemiţanu”, Colegiului medical, precum şi factorii de decizie din cadrul Ministerului Sănătăţii de pe teren. Ulterior vor fi organizate cursuri de instruire pentru toţi lucrătorii medicali (obstetricieni, neonatologi, moaşe, asistente medicale, medici de familie).

Crearea grupurilor de lucru pentru elaborarea ghidurilor naţionale în diverse probleme de perinatologie. Ele vor include următoarele aspecte: asistenţa antenatală, intranatală şi postnatală, îngrijirea esenţială a nou-născutului, diverse aspecte ale asistenţei neonatale (resuscitare, control termic etc.), maladiile inflamatorii ale tractului uro-genital, maladiile sexual transmisibile şi SIDA, prevenţia şi tratamentul infertilităţii, conduita şi prevenirea complicaţiilor avortului, pregătirea antenatală privind alăptarea la sîn, planificarea familiei etc. Se vor utiliza recomandările OMS, “Mother Baby Package”, precum şi experienţa ţărilor dezvoltate.

Grupurile de lucru vor fi formate din persoanele care vor urma cursurile respective, precum şi membrii asociaţiilor profesioniste respective (a obstetricienilor, neonatologilor, pediatrilor, asistentelor medicale, moaşelor etc.). Ghidurile elaborate, pînă la aprobare, vor fi examinate în asociaţiile profesioniste.

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “N.Testemiţanu” în colaborare cu Ministerul Sănătăţii va include programele de instruire în perinatologie pentru medicii de familie şi în programul de pregătire a medicilor generalişti. De asemenea, vor fi organizate cursuri de pregătire pentru asistentele medicale şi moaşe, cursuri ce vor fi integrate în programele de studii ale colegiilor medicale.

Modificarea concepţiei pregătirii moaşelor şi a asistentelor medicale, elaborînd un program special de pregătire a moaşelor prin sistemul de învăţămînt universitar. Astfel se va modifica rolul moaşei în asistenţa medicală perinatală.

Pentru reciclarea şi pregătirea profesională a medicilor specialişti vor fi organizate vizite periodice ale medicilor şi savanţilor străini în Republica Moldova. Aceşti savanţi vor ţine prelegeri pe anumite teme. De asemenea, vor fi susţinute financiar deplasările de studiu ale medicilor din Republica Moldova în clinicile din străinătate în scopul perfecţionării şi schimbului de experienţă.

Vor fi organizate cursuri de pregătire, conform unui program special pentru medicii specialişti în ultrasonografie, cu atestarea lor ulterioară.

V. PLANUL ANUAL DE LUCRU

1997. Anul pregătitor pentru elaborarea Programului

Elaborarea unui program de studiu în perinatologie pentru medicii specialişti, moaşe şi medicii generalişti.

Acţiuni care vor continua şi pe parcursul anului 1998

Pregătirea instructorilor în cadrul catedrelor de obstetrică-ginecologie şi pediatrie/neonatologie ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “N.Testemiţanu”.

Instruirea colaboratorilor catedrelor specializate ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “N.Testemiţanu”, colegiilor medicale.

Crearea şi utilarea cabinetelor de pregătire (de training) în baza centrelor de lactaţie create în cadrul proiectului “Spitalul – prieten al copilului”.

Elaborarea documentelor de suport ale prezentului Program, care necesită aprobarea prin decizii ministeriale: volumul asistenţei medicale în dependenţă de nivel, gravidograma, lista echipamentului esenţial etc.

Constituirea unui grup de lucru pentru elaborarea ghidurilor naţionale în domeniile asistenţei medicale antenatale şi neonatale, volumul asistenţei medicale perinatale în practica medicului de familie etc. (conform celor stipulate în prezentul Program). Examinarea lor în societăţile ştiinţifice ramurale şi interramurale, includerea lor în deciziile ministeriale.

Studiul iniţial privind aprecierea situaţiei în domeniile evidenţiate în prezentul Program. Vor fi utilizate ghidurile OMS/UNICEF. Studiul va fi efectuat în primul raion-pilot, precum şi în raioanele care se vor afla pe primul loc în Program în scopul realizării proiectului-pilot.

Ianuarie – decembrie 1998

Implementarea proiectului-pilot (raionul Orhei).

Cursurile de pregătire pentru tot personalul medical din raionul Orhei şi raioanele ale căror centru de referinţă de gradul II va fi Centrul Perinatal din Orhei: Rezina, Teleneşti, Rîbniţa, Şoldăneşti.

Aprovizionarea cu echipamentul necesar a centrelor de nivelul II şi III din raionul-pilot.

Pregătirea medicilor şi personalului medical din municipiul Chişinău la cursurile de pregătire în domeniul perinatologiei, conform programului elaborat, precum şi a medicilor din raioanele Dubăsari, Criuleni, Străşeni, Nisporeni, Căinari, Călăraşi.

Implementarea tehnologiilor transversale în raionul-pilot şi municipiul Chişinău.

Monitorizarea şi realizarea proiectului-pilot la finele primului an. Raportul final şi recomandaţii.

Ianuarie – decembrie 1999

Consolidarea proiectului-pilot şi începutul implementării lui la scară naţională.

Organizarea cursurilor de pregătire în centrele perinatale Bălţi, Ceadîr-Lunga şi Cahul şi raioanele de referinţă: Rîşcani, Glodeni, Făleşti, Sîngerei, Ungheni, Comrat, Vulcăneşti, Taraclia, Leova, Cantemir.

Aprovizionarea cu echipament medical necesar a tuturor centrelor medicale perinatale primare.

Asigurarea cu echipament esenţial a centrelor perinatale de nivelul II din Bălţi, Ceadîr-Lunga şi Cahul.

Stabilirea unui Lan-system între centrele perinatale de nivelul II şi III.

Ianuarie – decembrie 2000

Organizarea cursurilor de pregătire în Soroca, Edineţ, Hînceşti, Bender şi în raioanele de referinţă: Drochia, Donduşeni, Camenca, Briceni, Ocniţa, Ialoveni, Cimişlia, Basarabeasca, Ştefan Vodă, Anenii Noi, Căuşeni, Slobozia, Grigoriopol.

Aprovizionarea cu echipament medical esenţial a centrelor perinatale de nivelul II din Soroca, Edineţ şi Hînceşti.

Implementarea tehnologiilor transversale la scară naţională. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei lor. Se vor utiliza indicatorii obţinuţi şi monitorizaţi în cadrul instruirii iniţiale.

Introducerea programului de pregătire esenţială în perinatologie în programul de pregătire a medicului de familie.

Ianuarie – decembrie 2001

Implementarea prezentului Program în toate raioanele ţării.

Aprovizionarea cu echipament medical a centrului perinatal de referinţă Bender.

Deplasări de monitorizare şi evaluare.

Cursuri de pregătire pentru medicii generalişti (de familie). Integrarea Programului prin prisma reformelor. Evaluarea şi recomandări privind autofinanţarea prezentului Program. Consultaţii externe.

Ianuarie – decembrie 2002

Monitorizarea şi evaluarea Programului. Studiul de apreciere a eficacităţii prezentului Program.

Raportul final al Programului. Raportul pentru donatori.

VI. MANAGEMENTUL PREZENTULUI PROGRAM

La nivelul naţional se creează un Comitet de coordonare al prezentului Program. Acest comitet se instituie în baza grupului de lucru “Maternitate fără risc”, deja existent din iunie 1996.

De asemenea se vor înfiinţa comitetele locale de coordonare a Programului.

Comitetul Naţional:

Ministerul Sănătăţii/direcţia principală asistenţa medicală a mamei şi copilului

Institutul Ştiinţific în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului

UNICEF

OMS

USAID

UNDP/UNFPA

SOROS

IPPF/APF

TACIS

Asociaţia Naţională a Obstetricienilor

Asociaţia Naţională a Neonatologilor

Asociaţia Naţională a Pediatrilor

Asociaţia Naţională a Asistentelor Medicale

Asociaţia Femeilor din Moldova

Comitetul local:

medicul-şef al raionului

executivul raional

organizaţiile nonguvernamentale locale.

Prezentul Program va fi condus de un coordonator de proiect naţional, care va fi asistat de un asistent al coordonatorului pe întreaga perioadă a derulării Programului.

Agenţia principală de implementare este Ministerul Sănătăţii prin intermediul Institutului de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului.

Agenţia de executare a prezentului Program în vederea asistenţei tehnice este biroul UNICEF din Moldova prin Programul sănătate, Proiectul Maternitate fără risc. În acelaşi timp există posibilitatea asumării unor sarcini specifice, conform planului de activităţi şi proiectelor descrise, altor agenţii donatoare, care le vor executa în contextul prezentului Program prin finanţarea lor şi suportul tehnic.

VII. COORDONAREA PREZENTULUI PROGRAM

Prezentul Program va fi coordonat în primul rînd cu organismele care asigură finanţarea acestuia. De asemenea va fi necesară coordonarea cu proiectele ce ţin de reformele în domeniul sănătăţii (Banca Mondială, TACIS, OMS), sănătatea mamei şi copilului (OMS, USAID), alte proiecte UNICEF (Proiectul Spitalul-Prieten al Copilului, Proiectul Deficienţa de Micronutrienţi, Proiectul Medicamente Esenţiale, Program Extins de Imunizări, Control IRA şi MD etc.).

VIII. EVALUARE ŞI MONITORIZARE

Evaluarea şi monitorizarea prezentului Program se va efectua de comun acord cu indicatorii elaboraţi în cadrul studiului realizat înainte de demararea Programului. La mijlocul proiectului şi la finele lui se vor prezenta raporturi.

Pentru monitorizarea şi evaluarea prezentului Program, precum şi pentru crearea unui sistem adecvat de supraveghere perinatală se va recurge la un studiu special. Vor fi elaboraţi indicatorii de monitorizare, precum şi de evaluare a rezultatelor. Pentru aceasta va fi susţinută crearea unei secţii de epidemiologie perinatală la Institutul Ştiinţific în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului.

IX. FINANŢAREA PREZENTULUI PROGRAM