Постановление № 1171 от 18.12.1997

ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

о Национальной программе улучшения перинатальной

медицинской помощи на 1997-2002 годы

N 1171  от  18.12.97

 (в силу 05.02.1998) 

Мониторул Офичиал ал Р.Молдова N 9 ст.66 от 05.02.1998

* * *

Утратил силу: 31.10.2012

Постановление Правительства № 796 от 25.10.2012

В целях улучшения медицинской помощи матери и ребенку, сохранения генофонда страны и внедрения высокоэффективных и недорогих технологий в данной отрасли Правительство Республики Молдова

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Национальную программу улучшения перинатальной медицинской помощи на 1997 – 2002 годы (прилагается).

2. Финансирование мероприятий, предусмотренных указанной программой, осуществить в пределах средств, выделенных для этих целей на соответствующие годы в государственном и местных бюджетах.

3. Министерству здравоохранения:

осуществить мероприятия, предусмотренные годовыми планами работы, в целях реализации Программы в период с 1997 по 2002 год;

обеспечить контроль и мониторинг программы на весь период ее реализации с ежегодным информированием об этом Правительства.

4. Органам местного публичного управления обеспечить осуществление на местах мер, предусмотренных указанной программой.

5. Принять к сведению, что техническое обеспечение выполнения настоящей программы взяло на себя Бюро UNICEF в Республике Молдова совместно с другими агентствами-донорами.

Утверждена

Постановлением Правительства

Республики Молдова

№ 1171 от 18 декабря 1997 г.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

улучшения перинатальной медицинской помощи на 1997-2002 гг.

I. АНАЛИЗ СИТУАЦИИ. ИЗЛОЖЕНИЕ ВОПРОСОВ

Структура перинатального ухода предусматривает наличие около 40 районных перинатальных центров (родильных домов), что требует значительных затрат, которые не могут покрываться за счет государства, нет ясной концепции разделения обязанностей на каждом уровне. Поскольку снизился уровень рождаемости, объем работы во всех 40 районных родильных домах значительно сократился. В 29 из них за год имеют место не более 1000 родов, а в остальных 11 – менее 700 родов в год. Таким образом, содержание этих родильных домов становится серьезной экономической проблемой для системы здравоохранения. Малое число родов в родильных домах сказывается отрицательно и на квалификации врачей данной области.

Тенденция к госпитализации преобладает на всех уровнях, что снижает роль первичной медицинской помощи поликлиник, амбулаторий, профилактической медицины. Неудовлетворительная воспитательная и профилактическая деятельность в семье и на уровне первичной медицинской помощи в значительной степени обусловливает множество проблем, которые возникают во время беременности и родов, а также с новорожденными (причиной которых являются внутриутробные инфекции, анемии, потребление алкоголя, курение и др.).

Указанные недостатки привели к существующему положению в республике. В 1996 году показатель материнской смертности составил 40,2 на 100000 живых новорожденных, что почти в 3 раза превышает среднеевропейский показатель. Структура материнской смертности свидетельствует, что экстрагенитальные осложнения занимают ведущее место – 33,3%. Около 57,3% беременных страдают экстрагенитальными заболеваниями. В структуре материнской смертности значительное место занимают экстрагенитальные заболевания – 33,3%, аборты – 23,9%, эклампсия – 19,0%, кровотечения – 9,5%, эмболия околоплодными водами – 9,5%, сепсис – 4,8%. Новорожденные с массой тела менее 2500 г рождаются в 4,5% случаях.

Отсутствие единства в аспектах обеспечения здоровья матери и ребенка в подготовке врача общего профиля обусловливает разногласия между первичным звеном и специализированной медицинской помощью.

Подготовка акушерок через существующую систему среднего медицинского образования не оправдала себя. Педагогические кадры не вовлечены в практическую деятельность, вследствие чего знания, передаваемые ими в процессе обучения, являются недостаточными. Из всего этого следует низкий уровень подготовки акушерок.

На всех уровнях оказания перинатальной медицинской помощи акцент ставился на экстенсивное развитие медицинской помощи: увеличение числа врачей, количества коек, приобретение для медицинских учреждений дорогостоящей аппаратуры (аппараты для ультразвукового исследования, кювезы и др.). В настоящее время аппаратура устарела, неисправна, нет запасных частей к ней, что привело к снижению качества медицинской помощи. Число акушерских коек в 1996 году составило 8,7 на 10000 населения или 3757 коек. Обеспеченность населения акушерами-гинекологами в 1996 году составила 2,5 врача на 10000 жителей. В настоящее время в республике работают 138 врачей-неонатологов, которые оказывают специализированную медицинскую помощь. В то же время сельские местности не обеспечены врачами-специалистами и врачами общего профиля, которые сосредоточены в городах и районных центрах. Таким образом, на уровне первичной медицинской помощи ощущается нехватка указанных врачей, которая, во многих случаях, объясняется тяжелыми условиями работы и отсутствием поддержки со стороны государства.

В то же время не внедряются эффективные и недорогостоящие технологии, что было бы целесообразно в сложившейся в стране ситуации. Большинство врачей не уделяют должного внимания грудному вскармливанию, температурному контролю новорожденных, регионализации медицинской перинатальной помощи в стационарах, реанимации новорожденных с использованием при этом недорогостоящих технологий.

Следовательно, указанные причины и экономический кризис в стране разрушили в значительной степени данную область, а также оказали влияние на здоровье матери и ребенка.

Перинатальная смертность составила в 1996 году 15,2 на 1000 новорожденных и заняла первое место в структуре детской смертности, которая в 1996 году составила 19,5 на 1000 новорожденных. Ранняя неонатальная смертность составила 7,8 на 1000 новорожденных, а мертворождаемость – 7,4 на 1000 новорожденных.

В структуре перинатальной смертности выделяются следующие причины:

внутриутробная гипоксия плода – 4,9 на 1000 новорожденных;

респираторные заболевания у недоношенных детей (РДС) – 2,5 на 1000 новорожденных;

врожденные аномалии – 2,4 на 1000 новорожденных;

инфекции – 2,1 на 1000 новорожденных.

Ранняя неонатальная смертность в 1996 году была представлена следующим образом:

В динамике ранней неонатальной смертности в зависимости от веса при рождении (1980-1996 гг.) наблюдается довольно важный феномен, выраженный снижением этого показателя за 1988-1992 годы, когда на базе Научно-исследовательского института охраны здоровья матери и ребенка был создан и начал функционировать центр по уходу за недоношенными детьми, обеспеченный реанимационной для транспортировки недоношенных новорожденных, которая выезжает в районы республики во всех случаях рождения недоношенных детей. В этот же период были приложены усилия для подготовки и усовершенствования кадров соответствующего профиля, даны четкие рекомендации и обеспечен строгий контроль за их выполнением. Таким образом, показатель ранней неонатальной смертности снизился с 266,48 на 1000 новорожденных с массой 1000-1499 г в 1980 году до 111,78 в 1991 году, а в 1996 году вновь возрос до 283,51. Аналогичная тенденция отмечается и в группе с массой 1500-1999 г. Следует отметить снижение смертности и в группе выраженной недоношенности (до 999 г).

Важнейшими проблемами медицинской перинатальной помощи являются:

отсутствие недорогостоящей системы в области перинатальной медицинской помощи. Навязывание некоторых технологий, стоимость которых не может быть покрыта в нынешних условиях страны;

отсутствие четкой системы дифференциации случаев в зависимости от вида патологии и ее тяжести. Наличие сложных случаев на уровне первичной медицинской помощи, где нет возможности обеспечить адекватный уход и необходимую медицинскую помощь;

отсутствие прочности отрасли профилактики и перинатального ухода за женщинами. Неудовлетворительное сотрудничество акушерско-гинекологической службы с врачами общего профиля. Отсутствие сотрудничества между врачом, наблюдающим беременную женщину, и врачом, принимающим роды и ведущим послеродовой период. Не применяются такие технологии как гестограмма и амбулаторная медицинская карта беременной. Первичная медицинская помощь не соответствует требованиям по раннему выявлению беременных с риском при родах, по профилактике экстрагенитальных осложнений и урогенитальных инфекций, пропаганде здорового образа жизни. Врач общего профиля не знаком с этими понятиями;

при оказании акушерской и неонатальной помощи практически отвержена идея психологической и эмоциональной поддержки женщины при родах, не используются процедуры, предупреждающие затяжные роды или обеспечивающие раннее прикладывание к груди, правила реанимации новорожденного и т. д.

Все эти проблемы осложняются экономическим положением: не обеспечивается отопление родильных домов и палат для новорожденных, нерациональное питание матерей, что приводит к увеличению показателей анемии матерей и детей, ненадлежащее обеспечение медикаментами и основным медицинским оборудованием для реанимации новорожденных и оказания акушерской помощи матерям.

Сложность изложенных проблем диктует необходимость внедрения новых технологий в этой области, изменения программ подготовки и усовершенствования кадров, а также обеспечения специализированных учреждений основным оборудованием для оказания перинатальной медицинской помощи.

II. ЗАДАЧИ НАСТОЯЩЕЙ ПРОГРАММЫ

1. Снижение перинатальной смертности с 15,2 до 12 на 1000 новорожденных к концу 2003 года.

2. Снижение ранней неонатальной смертности с 7,8 до 6 на 1000 новорожденных за счет уменьшения осложнений, связанных с внутриутробной гипоксией, внутриутробной инфекцией, респираторной патологией новорожденных (РДС), акушерским травматизмом.

3. Сокращение материнской смертности с 40,2 до 20 на 100000 живых новорожденных.

4. Внедрение региональной системы неонатальной медицинской помощи.

5. Внедрение технологий, утвержденных ВОЗ как недорогостоящие, на всех уровнях медицинской помощи по вертикали.

III. СТРАТЕГИЯ НАСТОЯЩЕЙ ПРОГРАММЫ

Стратегия настоящей программы основывается на принципах, разработанных и утвержденных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Детским фондом Организации Объединенных Наций (UNICEF), Фондом Организации Объединенных Наций (FNUP), а также другими специализированными агентствами. Стратегия, предложенная в настоящей программе, оценена с точки зрения эффективности и признана наиболее оптимальной для внедрения.

Настоящая программа обсуждена и утверждена на Конференции перинатологов, которая состоялась в Кишинэу 22-24 апреля 1997 г.

Задачи настоящей программы вытекают из Плана деятельности, предложенного Международным саммитом в интересах детей (1990 г.), и резолюции Международной конференции для населения и развития (МКНР) (1994 г.).

При разработке настоящей программы учитывались следующие международные справочники: “Essential Care During Pregnancy and Childbirth”, Enkin, Et al, Oxford University Press, 1995 “A Three Day Course on Essential New-Born Care”, Draft December 1995, WHO Collaborating Centre for Maternal and Child Health, Instituto per IîInfanzia, Trieste, Italya. WHO Safe Motherhool Series, “Mother-Boby Package”, Доклад миссии ВОЗ в Молдове, 21-27 сентября 1996 г., Prof. Ragnar Tunell.

Основная цель настоящей программы – изменение отношения к перинатальной медицинской помощи как врачей, так и общества. Особое внимание будет уделено повышению роли общества, семьи в уходе за беременной женщиной. С другой стороны, будут внедряться новые недорогостоящие эффективные технологии, без разрушения существующей системы. Будут приложены усилия для внедрения в практику знаний и актуальной информации о мировой медицинской практике, основанной на доказательствах.

Будет сконцентрировано внимание на укреплении звена первичной медицинской помощи, а также перинатальных центров, то есть второго уровня, которые будут располагать основным оборудованием для оказания квалифицированной акушерской и неонатальной медицинской помощи.

Особое внимание будет оказано антенатальному и профилактическому уходу за женщинами репродуктивного возраста, а также объединению данных аспектов в практике врача общего профиля (семейного врача). Определенное число врачей акушеров-гинекологов, освобожденных в результате изменения функций районного родильного дома, будут реориентированы на оказание первичной медицинской помощи (в амбулатории) и таким образом каждый населенный пункт с населением более 6000 женщин будет обслуживаться одним акушером. В то же время будет укрепляться антенатальная медицинская помощь (женские консультации), где знания и опыт акушеров-гинекологов будут использоваться в интересах женщин.

Особое внимание будет уделено подготовке и постоянному усовершенствованию врачей-специалистов (акушеров, неонатологов, педиатров), врачей общего профиля и акушерок в области перинатологии. Углубление знаний и навыков является одним из условий первостепенной важности для успеха настоящей программы. Будут изменены принципы подготовки акушерок.

Для реализации данной программы будет применяться межведомственное сотрудничество.

К реализации настоящей программы будет вовлечен ряд учреждений: Министерство здравоохранения, Научно-исследовательский институт охраны здоровья матери и ребенка, Государственный медицинский и фармацевтический университет им. Н.Тестемицану, медицинские колледжи, управления здравоохранения муниципиев, центральные районные больницы, а также международные и неправительственные организации: ВОЗ, UNICEF, FNUP, USAID, IPPF, Ассоциация планирования семьи и другие организации-доноры, поддерживающие настоящую программу.

Внедрение настоящей программы основывается на развитии проектов-пилотов с привлечением определенных районов, что позволит осуществить оценку и мониторинг проекта. Только после оценки результатов и внесения необходимых изменений настоящая программа будет внедрена на национальном уровне.

Настоящая программа будет сконцентрирована на следующих областях и группах, способствующих реализации ее задач:

антенатальная помощь и помощь при родах всем беременным женщинам. Интеграция технологий по вертикали в зависимости от уровня. Внедрение технологий по горизонтали;

женщины с повышенной степенью риска в родах. Выявление и соотнесение их в зависимости степени тяжести риска;

недоношенные новорожденные с массой тела 1000-1999 г (см. таблицу) с применением адекватного термического контроля и адекватной реанимации. Снижение смертности в этой группе может быть достигнуто предупреждением внутриутробной гипоксии и асфиксии, профилактикой инфекций. Адекватная система позволит сократить смертность вследствие РДС;

снижение смертности новорожденных с массой 2000-2499 г и более 2500 г с внедрением трансверсальных технологий ухода и основного наблюдения за новорожденными.

Основными направлениями внедрения настоящей программы являются:

разделение по регионам и улучшение структуры перинатальной медицинской помощи. Будет создана система сортировки родов в зависимости от возраста и степени риска беременности с последующей транспортировкой беременных женщин в перинатальные центры. Адекватные транспорт и сообщение будут основополагающими в обеспечении эффективности и жизнеспособности данной системы. Ключевым фактором считается транспорт “in utero”, предусматривающий функционирование первичной медицинской и антенатальной помощи;

улучшение качества антенатальной медицинской помощи и просвещение женщин по этим вопросам, а также обеспечение свободного доступа к антенатальным службам. Приоритетной станет первичная медицинская помощь. Интеграция услуг по планированию семьи и оказанию медицинской помощи женщинам;

улучшение медицинского ухода в период беременности и в родах будет производиться по вертикали, от первичной медицинской помощи до третичной медицинской помощи. Новые технологии будут внедряться как по горизонтали на всех уровнях, так и специальных уровнях в соответствии с четко поставленными задачами;

улучшение неонатальной медицинской помощи;

подготовка и усовершенствование врачей-специалистов в данной области и врачей общего профиля. Будут проводиться интегрированные курсы переподготовки (акушерство, неонатология, антенатальный уход), будут изданы национальные справочники, организованы поездки с познавательной целью. Будет оказана поддержка внедрению новых технологий в учебные программы высшего и среднего специального обучения.

Внедренные технологии будут описаны дополнительно в проектах.

Связь с другими программами

Настоящая программа связана с рядом других программ и проектов.

Настоящая программа вписывается в общий контекст Концепции реформ медицинской помощи в Республике Молдова в новых экономических условиях на 1997-2003 годы и руководствуется ее принципами. Акцент делается на первичной медицинской помощи, укреплении профилактической медицинской помощи, сокращении больничной медицинской помощи и укреплении амбулаторной медицинской помощи, внедрении принципа эффективность/ самоокупаемость, повышении роли врача общего профиля в оказании первичной медицинской помощи. В данной области будет обеспечиваться взаимосвязь с проектами реформ TACIS и Всемирного банка. Появятся возможности определения путей самофинансирования и завершения внедрения настоящей программы в контексте реформирования системы финансирования медицинских услуг.

Настоящая программа направлена на удовлетворение требований программы ВОЗ “Здоровье для всех к 2000 году” относительно материнской и детской смертности, помощи матери в родах, антенатального ухода, реформ в системе здравоохранения.

Настоящая программа направлена также на реализацию ее задач к концу декады, установленной Всемирным саммитом в интересах детей (1990 г.), к которому присоединилась Республика Молдова. Программа имеет много общего с программой деятельности исполнительного комитета UNICEF на 1997 – 2001 годы. Настоящая программа является логическим продолжением проекта “Материнство без риска”, заключенного между UNICEF и Правительством.

Финансовые затраты, необходимые для внедрения настоящей программы, частично будут покрыты международными службами через своих агентов по развитию.

IV. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТОВ

1. Региональное разделение перинатальной медицинской службы

Для регионального развития и повышения эффективности системы перинатальной медицинской помощи необходимы следующие изменения:

Установление новой структуры системы перинатальной медицинской помощи в трех уровнях (согласно приложению).

Первый уровень обеспечивает медицинскую помощь беременным с минимальным гинекологическим риском и нормальными родами (38-41 неделя), уход за новорожденными с массой при рождении 2500 г и более.

К этому уровню относятся родильные дома Дрокиевского, Дондушенского, Каменского, Окницкого, Бриченского, Фэлештского, Сынджерейского, Резинского, Флорештского, Теленештского, Кэлэрашского, Рыбницкого, Шолдэнештского, Анений Ной, Штефан-Водэ, Криуленского, Слобозийского, Кэушенского, Стрэшенского, Ниспоренского, Унгенского, Кэинарского, Чимишлийского, Басарабяского, Яловенского, Леовского, Кантемирского, Комратского, Вулкэнештского, Тараклийского районов, муниципия Кишинэу.

Второй уровень обеспечивает медицинскую помощь беременным женщинам, представляющим умеренный гинекологический риск и роды в сроке между 32 и 37 неделями, уход за новорожденными с массой при рождении между 2000 и 2500 г. К этому уровню относятся родильные дома Сорокского, Орхейского, Единецкого, Чадыр-Лунгского, Хынчештского, Кахулского районов, муниципиев Бэлць и Бендер. Вышеуказанные районные родильные дома будут центрами первого уровня для населенных пунктов, в которых они расположены.

Третий уровень обеспечивает медицинскую помощь беременным с повышенным гинекологическим риском и родами в срок 28-32 недель, уход за новорожденными с массой при рождении ниже 2000 г.

К этому уровню относятся следующие родильные дома:

родильный дом и неонатальный центр муниципальной больницы № 1, который является центром второго уровня для пригорода муниципия Кишинэу и центром третьего уровня для муниципия;

родильный дом и неонатальный центр Научно-исследовательского института охраны здоровья матери и ребенка, который является центром второго уровня для некоторых районов Центральный зоны и центром третьего уровня для остальной части страны.

Установление необходимой системы соотнесения согласно существующим территориально-административным единицам. При таком распределении будут учитываться имеющиеся мощности родильных домов, пути подхода и коммуникации, существующее административное деление.

Предлагаемая система позволит распределить количество родов. Один перинатальный центр (второго уровня) обеспечит 2000 родов в год (некоторые центры – Бэлць, Орхей, Бендер – около 3000), а центры второго и третьего уровней – муниципальная больница № 1 с родильным домом и неонатальный центр Научно-исследовательского института охраны здоровья матери и ребенка – около 4500 родов. Таким образом, учреждения первого уровня медицинской помощи будут обслуживать не более 1000 родов в год, а основное внимание будет уделяться антенатальной помощи и предупреждению экстрагенитальных осложнений.

Будет составлен перечень основного оборудования, необходимого для каждого уровня. Будет произведена оценка мощности каждого лечебного учреждения. Результаты этой оценки позволят перейти к оснащению медицинских учреждений в зависимости от уровня согласно рекомендациям ВОЗ, UNICEF. Приоритетное внимание будет уделено первичному медицинскому обслуживанию, а также медицинским центрам второго уровня. Согласно перечню необходимого оборудования, разработанного Министерством здравоохранения, будет обеспечена срочная акушерская помощь и система ухода за новорожденными.

Будет создана система совместного пребывания матери и ребенка для облегчения кормления грудью. Также будут установлены критерии перевода матери с новорожденным из III уровня во II, а в дальнейшем – на первичный уровень. В результате этого будет сокращен период госпитализации, снизится число пациентов в центрах III уровня и будет обеспечена преемственность ухода.

Будет составлен перечень медицинских процедур для каждого уровня и показаний для обращения в перинатальный центр. До конца 1997 года будет составлен перечень медицинских процедур в зависимости от уровня медицинского учреждения и степени тяжести случая, а также критерии для обращения в перинатальный центр. Будут использованы услуги зарубежных консультантов, а также справочники ВОЗ и UNICEF. Эти рекомендации будут внедрены в практику медицинских учреждений и в программу курсов усовершенствования специальным распоряжением Министерства здравоохранения.

Будет создана система перевозок, в которой учреждение II уровня будет располагать машиной скорой помощи для срочной перевозки новорожденного в перинатальный центр, которая будет оснащена оборудованием для реанимации и термического контроля за новорожденным. Каждый центр III уровня будет располагать двумя такими машинами.

Будет установлена компьютерная система для центров II и III уровней, которая будет оказывать услуги Научно-исследовательскому институту в области охраны здоровья матери и ребенка. Указанная система будет служить базой данных и в то же время будет обеспечивать оперативную связь между центрами II и III уровней.

2. Улучшение антенатальной медицинской помощи при родах

Во всех службах антенатальной медицинской помощи будет введена гестограмма. Для ее применения будут организованы специальные курсы подготовки и усовершенствования специалистов.

Будет введена амбулаторная медицинская карта беременной, рекомендованная ВОЗ. Карта пройдет проверку в районах-пилотах для дальнейшего внедрения на всей территории республики.

Службы антенатальной медицинской помощи будут привлечены к воспитанию населения, к вопросам планирования семьи и репродуктивного здоровья. Будет обеспечена четкая работа кабинетов планирования семьи во всех женских консультациях. Учитывая значение информации, воспитания и общения для здоровья женщины и ребенка, этот раздел не включен в настоящую программу, он будет представлен в дополнительном проекте. В то же время в настоящей программе подчеркивается важность информации, воспитания и общения в следующих областях: естественное вскармливание, планирование семьи, питание во время беременности, здоровье ребенка на первом году жизни, использование справочника “Знать, чтобы жить”. Рекомендации по этим вопросам будут включены в протоколы и национальные справочники по антенатальному обслуживанию.

Будут разработаны схемы действий в срочных акушерских ситуациях, которые будут доведены до сведения беременных во время антенатальной консультации.

Будут разработаны клинические справочники по осложнениям (кровотечения, послеродовой сепсис, затрудненные роды, эклампсия и т. д.) для всех уровней. Они будут рассмотрены и доведены до сведения персонала, привлеченного к уходу (акушеры, анестезиологи, медсестры, неонатологи). Рекомендации по диагностике, ведению и правильной госпитализации беременных с высоким риском в родах будут включать также советы пациентам при выписке.

Наряду с перинатальными центрами II уровня будут функционировать и кабинеты генетической консультации и антенатальной диагностики, которые будут обследовать беременных, поступающих из учреждений первичной медицинской помощи. Будут созданы отделения для преждевременных родов с перевозкой беременных с преждевременным началом родовой деятельности.

Будут улучшены психосоциальные условия беременных и рожениц. Будет изменено ведение родов в соответствии с потребностями женщины. При центрах планирования семьи и при антенатальных консультациях будут созданы группы по психосоциальной поддержке матерей (“школа матери” и “школа отца”). В настоящей программе будут предусмотрены курсы усовершенствования для персонала, вовлеченного в деятельность этих центров. Будет учреждена должность психолога и врача-перинатолога в центрах II и III уровней.

Будут внедрены следующие формы ведения родов: внедрение партограммы, рекомендованной ВОЗ, вакуум-экстракция как форма предупреждения внутриутробной гипоксии и затянувшихся родов, непрерывное наблюдение за сердечными сокращениями плода, а также избирательный электронный фетокардиомониторинг. Для врачей и акушерок будут организованы курсы усовершенствования.

Совершенствование технологий и санитарно-гигиенических стандартов, существующих в родильных домах и отделениях новорожденных. Использование более эффективных методов антисептики. Будут организованы курсы усовершенствования для эпидемиологов и санитарного персонала по проблемам инфекции и ее контроля.

3. Улучшение неонатальной медицинской помощи

Во всех родильных домах будут созданы условия для совместного пребывания матери и ребенка, раннего прикладывания ребенка к груди согласно 10 шагам, рекомендованным ВОЗ и UNICEF. Будут созданы условия для того, чтобы в центрах по уходу за недоношенными новорожденными находились и матери. Для терморегуляции недоношенных новорожденных будет использован метод “Skin-toskin”.

Будет введен постоянный контроль за температурой недоношенных новорожденных с массой менее 2000 г. В каждом родильном доме будет применена программа по предупреждению гипотермии. Для всех специалистов будут организованы семинары по вопросам термического контроля.

Будет принята единая схема реанимации на всех уровнях. Будет также составлен перечень реанимационных мероприятий у новорожденных. Для специалистов, которые будут осуществлять реанимацию, будут организованы специальные курсы усовершенствования. Все специалисты-неонатологи, акушеры и медицинские сестры, проводящие реанимацию новорожденных, будут также аттестованы.

Для специалистов II и III уровней перинатальной медицинской помощи будут организованы специальные курсы по лечению РДС (респираторный дистресс-синдром). Будут созданы адекватные условия для лечения и ухода за недоношенными с массой менее 2000 г на II и III уровнях. Будет уделяться внимание перевозке “in utero” к этим центрам, выявлению и перевозке беременных с угрозой преждевременных родов в соответствующие центры. В то же время антенатальные центры будут обеспечены специализированным транспортом, оснащенным оборудованием для термического контроля, реанимации и контроля за жизненно важными функциями недоношенного новорожденного. Будут организованы курсы повышения квалификации медицинских сестер отделений новорожденных, на которых они получат основные навыки по уходу за новорожденными и изучат специфические вопросы: уход за новорожденными с низкой массой тела при рождении, реанимирование, использование кислорода в лечебных целях, вспомогательная вентиляция и СРАП, термический контроль и метод “Kongaroo”, парентеральное питание, мониторинг, запись данных, предупреждение инфекций, психологическая поддержка матери и т. д.

В Национальном генетическом центре будет продолжен скриннинг новорожденных на фенилкетонурию и гипотиреоз, исходя из того, что фенилкетонурия составляет 1:4000, а гипотериоз 1:5000 новорожденных.

4. Подготовка и усовершенствование кадров

Разработка программы обучения, предусматривающей вопросы антенатальной помощи, помощи при родах и неонатальной помощи. При разработке данной программы понадобится консультация зарубежных специалистов. Программа будет включать антенатальную (гравидограмма, медицинская карта на дому, дородовый патронаж и т. д.), интранатальную (партограмма, ведение родов, перинатальная помощь, ориентированная на семью, и т. д.) и неонатальную (уход за новорожденным, реанимация, термический контроль и т. д.) медицинскую помощь.

Подготовка инструкторов для последующих семинаров усовершенствования в области перинатологии с участием сотрудников кафедр акушерства и гинекологии, педиатрии и неонатологии Государственного медицинского и фармацевтического университета им. Н.Тестемицану, медицинского колледжа, а также ответственных лиц Министерства здравоохранения на местах. В дальнейшем будут организованы курсы для всех медицинских работников (неонатологов, акушерок, медицинских сестер, семейных врачей).

Создание рабочих групп для разработки национальных справочников по различным проблемам перинатологии. Они включают следующие аспекты: антинатальная, интранатальная, постнатальная медицинская помощь, основной уход за новорожденными, различные аспекты неонатальной помощи (реанимация, термический контроль и т. д.), воспалительные заболевания урогенитальной системы, заболевания, передаваемые половым путем, и СПИД, предупреждение и лечение бесплодия, ведение абортов и предупреждение связанных с ними осложнений, дородовая подготовка к грудному вскармливанию, планирование семьи и т. д. Будут использованы рекомендации ВОЗ, “Mother Baby Package”, а также опыт развитых стран.

Рабочие группы будут составлены из лиц, которые пройдут соответствующие курсы, а также членов соответствующих профессиональных обществ (акушеров, неонатологов, медицинских сестер, акушерок и т. д.). Разрабатываемые справочники до утверждения будут рассматриваться в профессиональных обществах.

Государственный медицинский и фармацевтический университет им. Н.Тестемицану в сотрудничестве с Министерством здравоохранения включат программу по перинатологии в программу подготовки семейного врача и в программу подготовки врача общего профиля. Также будут организованы подготовительные курсы для медицинских сестер и акушерок, которые будут входить в учебные программы медицинских колледжей.

Изменение концепции подготовки акушерок и медицинских сестер с разработкой специальной программы подготовки акушерок в системе высшего образования. Таким образом, изменится роль акушерки в оказании перинатальной медицинской помощи.

Для профессиональной подготовки и усовершенствования врачей-специалистов периодически будет организован приезд в Республику Молдова зарубежных врачей и ученых, которые будут читать лекции на определенные темы. Будут также финансироваться учебные командировки врачей из Республики Молдова в зарубежные клиники с целью усовершенствования и обмена опытом.

Будут организованы подготовительные курсы согласно специальной программе для врачей – специалистов по ультразвуковому исследованию, с последующей их аттестацией.

V. ГОДОВОЙ ПЛАН РАБОТЫ

1997 год – год подготовки к разработке программы

Разработка учебной программы по перинатологии для врачей-специалистов, акушерок и врачей общего профиля.

Мероприятия, которые будут продолжаться и на протяжении 1998 года

Подготовка инструкторов на кафедрах акушерства-гинекологии и педиатрии/неонатологии Государственного медицинского и фармацевтического университета им. Н.Тестимицену.

Обучение сотрудников специализированных кафедр Государственного медицинского и фармацевтического университета им. Н.Тестемицану, медицинских колледжей.

Организация и оборудование кабинетов подготовки (треннинга) на базе лактационных центров, созданных в рамках проекта “Больница – друг ребенка”.

Разработка документов для поддержки настоящей программы, которые требуют утверждения решением министерства: объем медицинской помощи в зависимости от уровня, гравидограмма, список основного оборудования и т. д.

Создание рабочей группы для разработки справочников в области антенатальной и неонатальной помощи, объема перинатальной медицинской помощи в практике семейного врача и т. д. (согласно требованиям настоящей программы). Их рассмотрение в отраслевых и межотраслевых научных обществах, включение их в решения министерства.

Первичное исследование с целью оценки положения в областях, указанных в настоящей программе. Будут использованы справочники ВОЗ/UNICEF. Исследование будет проводиться в первом районе-пилоте, а также в районах, которые будут находиться в программе на первом месте в целях реализации проекта-пилота.

Январь – декабрь 1998 года

Внедрение проекта-пилота (Орхейский район).

Подготовительные курсы для всего медицинского персонала Орхейского района и районов, относящихся к Орхейскому перинатальному центру второго уровня: Резинского, Теленешсткого, Рыбницкого, Шолдэнештского.

Обеспечение необходимым оборудованием центров II и III уровней района-пилота.

Подготовка врачей и медицинского персонала муниципия Кишинэу на подготовительных курсах по перинатологии согласно разработанной программе, а также врачей Дубэсарского, Криуленского, Стрэшенского, Ниспоренского, Кэинарского, Кэлэрашского районов.

Внедрение технологий по горизонтали в районе-пилоте и муниципии Кишинэу.

Мониторинг и реализация проекта-пилота к концу первого года. Заключительный доклад и рекомендации.

Январь – декабрь 1999 года

Консолидация проекта-пилота и начало внедрения в национальном масштабе.

Организация подготовительных курсов в Бэлцком, Чадыр-Лунгском и Кахулском перинатальных центрах и прилегающих районах: Рышканском, Глоденском, Фэлештском, Сынджерейском, Унгенском, Комратском, Вулкэнешстком, Тараклийском, Леовском, Кантемирском.

Обеспечение необходимым медицинским оборудованием всех первичных перинатальных медицинских центров.

Обеспечение основным оборудованием Бэлцкого, Чадыр-Лунгского и Кахулского перинатальных центров II уровня.

Установление Lan-system между перинатальными центрами II и III уровней.

Январь – декабрь 2000 года

Организация подготовительных курсов в г.Сорока, Единец, Хынчешть, Бендер и прилегающих районах: Дрокиевском, Дондушенском, Каменском, Бриченском, Окницком, Яловенском, Чимишлийском, Басарабяском, Штефан-Водэ, Анений Ной, Кэушенском, Слобозийском, Григориопольском.

Обеспечение основным медицинским оборудованием Сорокского, Единецкого, Хынчештского перинатальных центров II уровня.

Внедрение технологий по горизонтали в национальном масштабе. Мониторинг и оценка их эффективности. Будут использованы показатели, полученные при первичной подготовке.

Внедрение программы специальной подготовки по перинатологии в программу подготовки семейного врача.

Январь – декабрь 2001 года

Внедрение настоящей программы во всех районах республики.

Обеспечение медицинским оборудованием Бендерского перинатального центра.

Командировки с целью мониторинга и оценки.

Подготовительные курсы для врача общего профиля (семейного врача). Внедрение программы сквозь призмы реформ. Оценка и рекомендации по самофинансированию настоящей программы. Консультации за рубежом.

Январь – декабрь 2002 года

Мониторинг и оценка программы. Изучение эффективности настоящей программы.

Окончательный отчет о выполнении программы. Отчет перед спонсорами.

VI. МЕНЕДЖМЕНТ НАСТОЯЩЕЙ ПРОГРАММЫ

На национальном уровне создается координационный комитет по внедрению настоящей программы. Данный комитет образуется на базе рабочей группы “Материнство без риска”, которая существует с июня 1996 г.

Будут созданы также местные координационные комитеты программы.

Национальный комитет:

Министерство здравоохранения, главное управление охраны здоровья матери и ребенка;

Научно-исследовательский институт охраны здоровья матери и ребенка;

UNICEF;

ВОЗ;

USAID;

UNDP/UNFPA;

SOROS;

IPPF/APF;

TACIS;

Национальное общество акушеров;

Национальное общество неонатологов;

Национальное общество педиатров;

Национальное общество медицинских сестер;

Ассоциация женщин Молдовы.

Местный комитет:

главный врач района;

районный исполнительный комитет;

общественные внеправительственные организации.

Руководителем настоящей программы будет национальный координатор и его заместитель на весь период внедрения настоящей программы.

Главным агентством по внедрению является Министерство здравоохранения через Научно-исследовательский институт охраны здоровья матери и ребенка.

Исполнительным агентством настоящей программы в техническом обеспечении является бюро UNICEF в Молдове через программу “Здоровье”, проект “Материнство без риска”. В то же время имеется возможность некоторые специфические задачи возложить, согласно рабочему плану и представленным проектам, на другие донорские агентства-спонсоры, которые будут выполнять их в рамках настоящей программы, обеспечивая финансовую и техническую поддержку.

VII. СОГЛАСОВАНИЕ НАСТОЯЩЕЙ ПРОГРАММЫ

Настоящая программа будет согласована прежде всего с организациями, обеспечивающими ее финансирование. Также возникает необходимость согласования с проектами, относящимися к реформам в области здравоохранения (Всемирный банк, TACIS, ВОЗ), здоровья матери и ребенка (ВОЗ, USAID), другими проектами UNICEF (“Больница – друг ребенка”, “Дефицит микронутриентов”, “Основные медикаменты”, Расширенная программа иммунизации, контроль IRA и MD и др.).

VIII. ОЦЕНКА И МОНИТОРИНГ

Оценка и мониторинг настоящей программы будут проводиться в соответствии с показателями, разработанными в предварительном исследовании. По ходу внедрения проекта и по его завершении будут представляться отчеты.

Для мониторизации и оценки настоящей программы, а также для создания адекватной системы перинатального наблюдения необходимо специальное исследование. Будут разработаны показатели для мониторинга, а также для оценки результатов. Для этих целей будет создан отдел перинатальной эпидемиологии в составе Научно-исследовательского института охраны здоровья матери и ребенка.

IX. ФИНАНСИРОВАНИЕ ПРОГРАММЫ