Memorandum din 16.01.2017 de înţelegere dintre Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova şi Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare cu privire la implementarea Proiectului "Reducerea poverii bolilor netransmisibile"

ACORD BILATERAL

MEMORANDUM DE ÎNŢELEGERE

dintre Ministerul Sănătăţii al republicii Moldova şi

Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare

cu  privire  la  implementarea  Proiectului

“Reducerea poverii bolilor netransmisibile”

 Chişinău, 16 ianuarie 2017

 (în vigoare 16.01.2017) 

Monitorul Oficial al R. Moldova nr. 190-200 art. 1093 din 16.06.2017

* * *

Notă: Ordinul MAE şi IE nr.424-T-05 din 31.05.2017

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, care reprezintă Guvernul Republicii Moldova şi Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare, acţionând prin Biroul de Cooperare al Elveţiei/Reprezentanţa Ambasadei Confederaţiei Elveţiene în Republica Moldova, care reprezintă Guvernul Confederaţiei Elveţiene, dornice de a menţine o cooperare eficientă în domeniul sănătăţii în Republica Moldova, au convenit următoarele:

Preambul

Respectarea principiilor democratice şi a drepturilor fundamentale ale omului – în special, conform prevederilor Declaraţiei Universale a Drepturilor Omului – inspiră politicile interne şi externe ale celor două Părţi şi constituie un element esenţial de aceiaşi importanţă cu obiectivele prezentului Memorandum de Înţelegere.

Prezentul Memorandum este bazat pe Acordul între Guvernul Republicii Moldova si Guvernul Confederaţiei Elveţiene cu privire la Asistenţa Umanitară şi Cooperarea Tehnică, semnat la Chişinău,la 20 septembrie 2001 şi în conformitate cu Articolul 7, punctul 7.1. al acestuia stipulează prevederile tehnice detaliate cu referire la implementarea Proiectului “Reducerea poverii bolilor netransmisibile”, prima fază.

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova (MS) şi Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare (SDC) vor fi împuternicite să îşi reprezinte Guvernele în vederea implementării acestui Memorandum.

Articolul 1

Obiectivul

Scopul principal al prezentului Memorandum este de a asigura condiţiile corespunzătoare pentru implementarea cu succes a primei faze a Proiectului “Reducerea poverii bolilor netransmisibile”.

Scopul general al Proiectului este de a contribui la îmbunătăţirea stării sănătăţii populaţiei Republicii Moldova în ceea ce priveşte bolile netransmisibile.

Proiectul îşi propune drept obiectiv obţinerea următoarelor rezultate:

1. Autorităţile naţionale de sănătate creează un mediu favorabil de politici pentru gestionarea descentralizată şi integrată a bolilor netransmisibile (BNT).

2. Populaţia din raioanele ţintă au acces şi folosesc servicii calitative integrate, inclusiv servicii outreach legate de BNT.

3. Populaţia din raioanele ţintă şi-a îmbunătăţit comportamentul său în căutarea îngrijirilor de sănătate şi şi-a redus comportamentul de risc a BNT.

Agenţia de Implementare a Proiectului (AI) este Institutul Elveţian Tropical si de Sănătate Publica (Swiss TPH), care a fost selectat prin intermediul unei licitaţii internaţionale. Swiss TPH va înfiinţa o Unitate de Facilitare a Proiectului (UFP) în Chişinău. UFP va fi gestionată de către un lider de echipă internaţional, doi specialişti principali naţionali angajaţi, un asistent de proiect şi personal auxiliar. Proiectul va activa prin intermediul grupurilor de lucru naţionale existente sau va acorda susţinere pentru crearea unor astfel de grupuri, în cazul în care este necesar. Acesta va mobiliza cât mai mult posibil experienţa locală, dar, de asemenea, experienţa elveţiană şi internaţională, după necesitate. Etapa actuală va fi pusă în aplicare în conformitate cu Documentul de Proiect (Anexa A).

Articolul 2

Contribuţia Părţii Elveţiene

Pentru implementarea Proiectului, Guvernul Confederaţiei Elveţiene, prin intermediul SDC, va pune la dispoziţie următoarele contribuţii:

a) programe de instruire orientate spre identificarea soluţiilor şi abordări bazate pe inovare pentru instituţiile din domeniul sănătăţii şi pentru practicieni din acest domeniu, precum documentarea şi diseminarea bunelor practici la nivel naţional şi raional, cu sprijinul instituţiilor din sectorul sănătăţii;

b) asistenţă tehnică pentru instituţiile partenere şi programe de instruire corespunzătoare pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii, precum şi activităţi de informare, educare şi comunicare pentru familii şi comunităţi din toate raioanele de pilotare;

c) servicii oferite de către experţi/consultanţi internaţionali şi locali;

d) implementarea proiectului, inclusiv fondurile administrate şi costurile operaţionale.

SDC va contribui la implementarea Proiectului cu suma maximă de 4′430′000 franci elveţieni, care va fi gestionată de către Swiss TPH în conformitate cu regulamentele SDC.

Debursarea contribuţiei elveţiene va fi efectuată în baza progresului Proiectului, cheltuielilor suportate şi a cerinţelor reale.

Articolul 3

Contribuţia Părţii Moldoveneşti

Guvernul Republicii Moldova, prin intermediul Ministerului Sănătăţii, va întreprinde următoarele acţiuni:

a) Conduce procesul de reformare şi facilitează dialogul politic cu Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei (MMPSF), Ministerul Educaţiei (ME), alte autorităţi de administrare publică şi omologi la nivel local şi naţional, pentru a asigura coerenţă în prevenirea BNT şi promovarea comportamentelor sănătoase.

b) Elaborează cadrul legal/normativ pentru funcţionarea cadrului instituţional şi asigură finanţarea corespunzătoare, în scopul acordării durabile a îngrijirilor integrate şi de calitate, inclusiv a serviciilor outreach, legate de bolile netransmisibile (BNT).

c) Asigură suportul administrativ şi financiar (transport) prin intermediul instituţiilor sistemului de sănătate în vederea participării la programe de educaţie medicală continuă în cadrul Proiectului a medicilor si asistenţilor medicali, precum si a altor categorii de personal medical, implicat în oferirea serviciilor medicale integrate legate de BNT.

d) Asigură spaţiul necesar pentru amplasarea Unităţii de Facilitare a Proiectului (UFP) al Agenţiei de Implementare (AI) în una dintre instituţiile de sănătate publică subordonate, facilitează colaborarea mai eficientă cu instituţiile naţionale (Centrul Naţional de Sănătate Publică, Compania Naţională de Asigurări în Medicină, Colegiul de medicină etc.) şi asigură integrarea activităţilor UFP în sistemul de ţară.

e) Facilitează colaborarea Agenţiei de Implementare cu echipele de sănătate inter-sectoriale şi cu alte grupuri de lucru tehnice la nivel naţional şi local, create cu scopul de a sprijini acţiunile de prevenire a BNT şi de a reduce comportamentul de risc.

f) Convoacă şi coordonează şedinţele Consiliului Coordonator, care vizează dirijarea Proiectului la cel mai înalt nivel, supravegherea calităţii implementării Proiectului şi livrarea corectă a rezultatelor şi produselor în conformitate cu Termenii de Referinţă(Anexa B), care sunt o parte integranta a prezentului Memorandum de Înţelegere.

g) Oferă suport pentru facilitarea obţinerii vizelor necesare şi a permisiunilor de şedere pe termen scurt şi lung pentru experţii care activează în cadrul prezentului Proiect.

h) Asigură scutirea de plata taxelor, taxelor vamale, impozitelor şi altor plăţi obligatorii pentru tot echipamentul, serviciile, vehiculele şi materialele finanţate în baza grantului, aşa cum este prevăzut în articolul 4.2 al Acordului între Guvernul Republicii Moldova şi Guvernul Confederaţiei Elveţiene cu privire la Asistenţa Umanitară şi Cooperarea Tehnică, la care se face referire în Preambulul prezentului Memorandum. Scutirea de asemenea va fi aplicată contribuţiilor din partea autorităţilor locale de nivelurile I şi II (sat, raion) şi celor din partea comunităţii/persoanelor individuale.

i) Contribuie la diseminarea produselor inovatoare şi soluţiilor inovatoare elaborate în cadrul Proiectului.

Articolul 4

Condiţii de suspendare

Condiţii de suspendare a contribuţiei din partea Elveţiei

În cazul în care angajamentele asumate de către părţile moldoveneşti conform Articolului 3,nu sunt îndeplinite în termenele stabilite, Guvernul Confederaţiei Elveţiene are dreptul de a suspenda Proiectul şi activitatea consultanţilor cu efect imediat. În acest caz, Guvernul Confederaţiei Elveţiene are dreptul de a rezilia prezentul Memorandum prin furnizarea unui preaviz de o lună sau orice altă dată, pe care Guvernul Confederaţiei Elveţiene o consideră ca fiind potrivită (acest termen nu va fi mai mic decât termenul stabilit în Art.10).

Condiţiile de suspendare a contribuţiei din partea Republicii Moldova

În cazul în care Ministerul Sănătăţii, în calitate de reprezentant al Guvernului Republicii Moldova, constată realizarea nesatisfăcătoare a angajamentelor asumate de Proiect, sau faptul că sarcinile nu sunt îndeplinite în timp util, sau Proiectul nu reacţionează prompt la recomandările şi observaţiile critice ale Consiliului Coordonator şi manifestă lipsă de cooperare, Ministerul Sănătăţii îşi rezervă dreptul de a suspenda Proiectul si activitatea consultanţilor cu efect imediat. În astfel de caz, Ministerul Sănătăţii are dreptul de a denunţa prezentul Memorandum prin prezentarea unui preaviz cu o luna înainte sau alt termen considerat de către partea moldovenească cel mai adecvat (acest termen nu va fi mai mic decât termenul stabilit în Articolul 10).

Articolul 5

Clauza anticorupţie

În cadrul acestui Memorandum, Părţile au un interes comun în combaterea corupţiei, care periclitează buna guvernare şi utilizarea corectă a resurselor necesare pentru dezvoltare, şi, în plus, pune în pericol concurenţa loială şi deschisă, bazată pe preţ şi calitate. Părţile nu vor propune niciodată, direct sau indirect, beneficii de orice natură şi nu vor accepta astfel de propuneri. Ele declară că orice ofertă, cadou, plată, remunerare sau beneficiu de orice fel şi sunt considerate drept un act ilegal sau practici corupte, nu a fost şi nici nu se va face, direct sau indirect, oricui în vederea atribuirii sau executării prezentului Memorandum.

Orice comportament corupt sau ilegal înseamnă o încălcare a prezentului Memorandum şi justifică încetarea acestuia, precum şi/sau recurgerea la măsuri corective suplimentare în conformitate cu legislaţia aplicabilă.

Articolul 6

Achiziţionarea bunurilor şi serviciilor

Achiziţionarea de bunuri şi servicii finanţate din contribuţia elveţiană se va realiza de către AI în conformitate cu regulile SDC. În acest sens, AI va lansa licitaţii (inclusiv internaţionale), va organiza toate procedurile de licitaţie şi va achita plăţile direct companiilor câştigătoare. Lista bunurilor va fi coordonată cu Ministerul Sănătăţii şi Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale şi aprobată de Consiliul Coordonator până la lansarea tenderului internaţional. Bunurile achiziţionate vor fi livrate direct la instituţiile beneficiare, în conformitate cu contractele semnate şi normele internaţionale respective.

Pe durata Proiectului, bunurile/echipamentele furnizate prin contribuţia financiară a SDC, pentru a fi utilizate în cadrul Proiectului, rămân la dispoziţia nerestricţionată a Proiectului şi nu vor fi deturnate de la instituţiile beneficiare fără acordul prealabil, în formă scrisă, al SDC şi AI.

Instituţiile beneficiare vor asigura inventarierea corespunzătoare a bunurilor/echipamentului respectiv. Inventarierea va fi actualizată trimestrial, cu indicarea stării tehnice, a persoanei responsabile şi a locaţiei fiecărui obiect în parte.

În cazul în care, din orice motiv, Proiectul ar trebui să fie întrerupt, utilizarea bunurilor furnizate din contribuţia Elveţiei va fi decisă în formă scrisă de către ambele Părţi.

La sfârşitul Proiectului, ambele Părţi vor conveni în formă scrisă dreptul de proprietate şi de utilizare a bunurilor livrate în timpul Proiectului, dar care încă nu sunt predate.

Articolul 7

Raportarea şi alte proceduri de implementare

Părţile vor organiza regulat şedinţe ale Consiliului Coordonator (de două ori pe an), pentru a monitoriza şi evalua implementarea Proiectului, precum şi eficienţa, eficacitatea şi impactul asistenţei oferite. La finele fazei Proiectului se va organiza Şedinţa de evaluare finală a Proiectului, la care se vor examina şi aprecia rezultatele implementării proiectului.

AI va asigura asistenţa necesară pentru Ministerul Sănătăţii în pregătirea rapoartelor de evaluare, în conformitate cu cerinţele expuse în Hotărârea Guvernului nr.561 din 19.08.2015, cu privire la reglementarea cadrului instituţional şi mecanismului de coordonare a asistenţei externe acordate Republicii Moldova de către organizaţiile internaţionale şi ţările donatoare.

MS va coopera şi va contribui la facilitarea desfăşurării activităţilor SDC cu privire la audit, monitorizare şi evaluare a impactului Proiectului. Costurile acestor activităţi vor fi acoperite din contribuţia Părţii Elveţiene.

MS va oferi SDC şi altă informaţie necesară pentru implementarea Proiectului, pe care SDC are dreptul rezonabil să o solicite, şi să faciliteze vizitele reprezentanţilor elveţieni la Proiect şi inspecţia de către reprezentanţii elveţieni a Proiectului, a proprietăţilor, bunurilor, registrelor şi a documentaţiei.

Independent de procedurile de raportare convenite, Părţile trebuie să se informeze reciproc şi prompt asupra oricărei situaţii apărute, care ar putea duce la imposibilitatea realizării Proiectului în modul convenit.

Articolul 8

Distribuirea acestui Memorandum de Înţelegere

Părţile se obligă să distribuie copiile prezentului Memorandum tuturor autorităţilor şi altor instituţii implicate în Proiectul de cooperare, sau celor care necesită informaţia despre conţinutul acestuia.

Articolul 9

Anexe

Documentul de Proiect (anexa A) şi Termenii de referinţă pentru Consiliul Coordonator al Proiectului “Reducerea poverii bolilor netransmisibile”, (anexa B) formează parte integrantă a prezentului Memorandum.

Articolul 10

Clauze finale

Acest Memorandum intră în vigoare la data de16.01.2017 şi include perioada de până la 30.06.2020.Acesta va rămâne valabil pânăcând ambele Părţivor îndeplini toate obligaţiile stipulate în prezentul Memorandum, cu excepţia cazului denunţării înaintea termenului, printr-o notificare scrisă, transmisă prin canale diplomatice, în acest scop de către oricare dintre Părţi cu o lună înainte.

Valabilitatea prezentului Memorandum, precum şi a Contractelor cu AI, între 1 iunie 2017 şi 30 iunie 2020 va depinde de reînnoirea sau extinderea de către Parlamentul Confederaţiei Elveţiene a perioadei de valabilitate a Legii federale din 24 martie 2006 privind cooperarea cu statele din Europa de Est şi CSI şi de aprobarea creditelor corespunzătoare. În cazul în care aceste condiţii nu sunt îndeplinite, Memorandumul în cauză va fi denunţat şi Contractul de mandat cu AI va fi reziliat la 31 mai 2017, caz în care Părţile nu vor mai avea alte obligaţii, decât cele de raportare financiară şi operaţională. SDC nu va purta răspundere pentru posibilele pierderi sau daune parvenite după denunţarea prezentului Memorandum sau drept urmare a denunţării acestuia.

Prezentul Memorandum poate fi modificat printr-un schimb de scrisori, adresate prin canale diplomatice, la solicitarea uneia din Părţi. Modificările vor intra în vigoare in conformitate cu prevederile prezentului Articol.

Divergenţele cu privire la interpretarea sau aplicarea dispoziţiilor prezentului Memorandum se vor soluţiona prin negocieri diplomatice între Părţi.

Semnat la Chişinău la 16 ianuarie 2017, în două exemplare originale, în limbile română şi engleză, toate textele fiind egal autentice.

În cazul apariţiei unor divergenţe în interpretarea sau aplicarea prevederilor prezentului Memorandum, textul în limba engleză va fi de referinţă.

Anexa A

Document de Proiect

“Reducerea poverii bolilor netransmisibile”

1 Context

1.1 Informaţiile principale despre contextul politic, economic, social şi de mediu

Republica Moldova a devenit independentă în 1991, odată cu destrămarea Uniunii Sovietice. După prăbuşirea Uniunii Sovietice, accesul economiei destul de mici a Republicii Moldova la piaţa de desfacere tradiţională a încetat brusc. Secesiunea efectivă a regiunii vorbitoare de limbă rusă Transnistria din Republica Moldova în anul 1992, în care era amplasată cea mai mare parte a industriei moldoveneşti, a slăbit şi mai mult economia Republicii Moldova şi a generat instabilitate politică. De la obţinerea independenţei, fostă republică sovietică, cândva prosperă, a căzut în declin şi a devenit una dintre cele mai sărace ţări din Europa.

Ţara a devenit republică parlamentară şi s-a angajat într-o reformă economică ambiţioasă şi tranziţia spre economia de piaţă. Deşi creşterea economică a ţării s-a îmbunătăţit în anii 2000, iar, în 2009, a fost una dintre cele mai mari creşteri economice din Regiunea Europeană, Republica Moldova încă se confruntă cu probleme economice majore, care s-au amplificat în 2015, în urma unei fraude bancare de proporţii care a afectat stabilitatea economică şi politică a ţării,a sărăcit şi a privat şi mai mult populaţia de drepturi şi a generat o criză financiară acută. Cel mai recent Barometru al Opiniei Publice arată că doar 18% din populaţie este mulţumită de calitatea vieţii, iar 73% are venituri care abia îi permite să acopere sau nu acoperă minimul necesar.¹

Tranziţia economică a provocat dificultăţi socio-economice mari pentru ţară şi înrăutăţirea stării sănătăţii populaţiei. Republica Moldova suportă o povară epidemiologică dublă deoarece ratele maladiilor comunicabile au crescut din momentul obţinerii independenţei, în timp ce maladiile non-comunicabile, cum ar fi bolile cardiovasculare şi cancerul, sunt, de asemenea, în creştere. Creşterea economică ulterioară a fost în favoarea persoanelor sărace şi speranţa de viaţă şi-a recâştigat nivelul înregistrat înainte de independenţă, dar este încă relativ mic comparativ cu alte ţări din Regiunea Europeană, iar mortalitatea are o rată mai mare în rândul persoanelor apte de muncă.

Sărăcia şi migraţia aferentă a unor segmente largi de populaţie sunt temele centrale ale procesului de dezvoltare în Republica Moldova. Din cauza lipsei oportunităţilor de generare a veniturilor, peste un milion de cetăţeni au părăsit Republica Moldova pentru a-şi găsi un loc de muncă în străinătate, deseori lăsând în urma lor copii şi vârstnici. Remitenţele trimise de lucrătorii migranţi constituie o sursă majoră de venit pentru gospodăriile din Republica Moldova, ajungând la 2,6 miliarde de dolari SUA în 2013 şi constituind peste 30% din PIB-ul ţării în anul respectiv² Republica Moldova este printre primele 30 de ţări din întreaga lume cu emigraţie sporită. Sărăcia, deşi este în continuă scădere, a înregistrat un nivel de 13% în 2013.³

^{______________________________________________________________}

¹ Institutul de Politici Publice, Barometrul Opiniei Publice 2015, noiembrie 2015.

 http://www.ipp.md/public/files/Barometru/Brosura_BOP_11.2015_prima_parte_final.pdf

² Policy Pater Series (PP/03/2014) GET Moldova (Seria de politici publice);

http://get-moldau.de/download/policypapers/2014/PP_03_2014_en.pdf

³ Pagina web a Băncii Mondiale: http://data.worldbank.org/country/moldova

Migraţia forţei de muncă afectează serviciile de sănătate pe mai multe dimensiuni. Plecarea medicilor din ţară şi într-o măsură mai mică a asistentelor medicale afectează accesul la asistenţa medicală în Republica Moldova. În plus, migranţii de muncă sunt grupul care beneficiază cel mai puţin de asigurări de sănătate. Ca o consecinţă, femeile însărcinate se prezintă tardiv la medic, abia la naştere, fără a beneficia de îngrijire prenatală în ţara în care se află, fapt care a fost menţionat ca factor care influenţează rata mortalităţii materne, recent în creştere. În afara de aceasta, persoanele în vârstă şi copiii lăsaţi în urmă de lucrătorii migranţi, deseori se confruntă cu dificultăţi în accesarea asistenţei medicale disponibile în afara comunităţii lor.

În termeni absoluţi, cheltuielile totale pentru sănătate în Republica Moldova sunt de zece ori mai mici decât media Uniunea Europeană (UE) şi de două ori mai mici decât media Comunităţii Statelor Independente (CSI). Cu toate acestea, în condiţiile în care cheltuielile pentru sănătate reprezintă 13% din totalul cheltuielilor publice şi 5,7% din PIB, aceste cheltuieli sunt dintre cele mai mari faţă de UE şi CSI, în termeni relativi. Cheltuielile publice pentru sănătate au crescut semnificativ în ultimii zece ani: de la PPC $89 pe cap de locuitor în 2004 la PPC $263 pe cap de locuitor în 2014, dar reprezintă doar mai puţin de jumătate din cheltuielile totale pentru sănătate şi posibil se vor reduce în contextul constrângerilor bugetare actuale legate de creşterea modestă a PIB-ului⁴. Cheltuielile farmaceutice se bazează foarte mult pe cheltuielile suportate de pacienţi din mijloacele proprii pentru asistenţa medicală de ambulator. O proporţie de aproximativ 15% (conform datelor oficiale⁵) - 25% (conform sondajelor^6,7) din populaţie rămâne ne-asigurată şi este mai probabil că aceştia sunt locuitorii din mediul rural care lucrează în agricultură, sectorul informal şi lucrătorii migranţi. Chiar şi în cazul în care populaţia beneficiază de asigurare de sănătate, accesul la asistenţă medicală se limitează la pachetul de servicii de bază.

^{______________________________________________________________}

⁴ Valac D., şef al Direcţiei Buget, Finanţe, Asigurări, Ministerul Sănătăţii. Prezentarea făcută la şedinţa Consiliului sectorial al sănătăţii, 09 octombrie 2015

⁵ Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM) 2015, Raportul anual de activitate pentru 2014

⁶ Biroul Naţional de Statistică 2011. Accesul populaţiei la serviciile de sănătate: Rezultatele studiului în gospodării, august-octombrie 2010

⁷ Centrul PAS (2016). Studiul privind accesul la serviciilor de sănătate în Republica Moldova. Raport final 2016. Publicaţie tipărită.

1.2 Epidemiologia bolilor netransmisibile în Republica Moldova

Povara bolilor netransmisibile la nivel european şi mondial

Bolile netransmisibile sunt cauza principală a deceselor la nivel global, regional şi naţional. Regiunea Europeană are cea mai mare povară a bolilor netransmisibile la nivel mondial. Şase din zece decese la nivel mondial şi opt din zece decese în Regiunea Europeana a OMS sunt cauzate de bolile netransmisibile. Doua grupuri de boli - bolile cardiovasculare şi cancerul - cauzează aproape trei sferturi din mortalitatea din Regiunea Europeană, iar trei grupuri principale de boli – bolile cardiovasculare, cancerul şi tulburările mintale – sunt cauza a peste jumătate din povara bolilor (măsurată în ani de viaţă ajustaţi prin factorul de invaliditate - Disability Adjusted Life -Years (DALY)).

Mortalitatea prematură poate fi evitată: estimările indică faptul că cel puţin 80% din toate cazurile de boli cardiace, accidente vasculare cerebrale şi diabet zaharat de tip II şi cel puţin o treime din cazurile de cancer pot fi prevenite. Inegalitatea între povara bolilor netransmisibile în cadrul ţării şi între ţări demonstrează că potenţialul cu efect benefic pentru sănătate este încă enorm.⁸

Povara bolilor netransmisibile în Republica Moldova

Republica Moldova are în total aproximativ 3.514.000 locuitori. 52% din populaţie locuieşte în mediul rural. 50% din populaţie are vârsta cuprinsă între 30 şi 70 de ani, în timp ce 17% are vârsta mai mică de 15 ani. Speranţa de viaţă la naştere este de 68,8 ani (2013).⁹

La fel ca multe ţări, Republica Moldova se confruntă cu o povară din ce în ce mai mare a mortalităţii şi morbidităţii determinate de bolile netransmisibile(BNT). Probabilitatea de a deceda la o vârstă cuprinsă între 30 şi 70 de ani din cauza celor patru BNT principale (bolile cardiovasculare, cancerul, diabetul şi bolile respiratorii cronice) este de 26%.¹⁰

Prevalenţa acestui grup de boli în ţară este foarte mare - mai mult de jumătate din populaţie suferă de boli netransmisibile, inclusiv de boli cardiovasculare, cancer, boli respiratorii cronice, boli digestive şi diabet¹¹. Supravegherea BNT este limitată, există o lipsă a unui sistem de monitorizare a bolilor;lipseşte registrul de cancer al populaţiei.

BNT - principalele cauze ale deceselor în Republica Moldova: Se estimează că BNT au cauzat 89% din decesele totale în 2012 în Republica Moldova, cauza principală fiind bolile cardiovasculare (55%), urmate de cancer şi tulburările sistemului digestiv¹². Există discrepanţe semnificative între indicatorii de sănătate din Republicaşi cei din UE.

____________________________

⁸ Health 2020 A European policy framework and strategy for the 21st century, WHO 2013 (Sănătate 2020. Cadrul de politici europene şi strategia pentru secolul al XXI-lea, OMS, 2013)

⁹ http://data.un.org  [accesat on-line la 03.02.2016] 

¹⁰ http://www.who.int/nmh/countries/mda_en.pdf

¹¹ WHO (2014). Better noncommunicable disease outcomes: challenges and opportunities for health systems, No4. Health Policy Paper Series No. 14. http://www.uhcpartnership.net/wp-content/uploads/2014/03/Better-noncommunicable-disease-outcomes-Republic-of-Moldova-Country-Assessment.pdf  (OMS (2014). Rezultate mai bune privind maladiile noncomunicabile: provocări şi oportunităţi pentru sistemele de sănătate, nr.4. Seria politici în domeniul sănătăţii, nr.14.)

¹² Biroul Regional OMS pentru Europa, 2012

Tabelul 1

Rata standardizata a deceselor (RSD) în Republica Moldova

şi (media) UE pentru diverse BNT, la 100.000 populaţie, de toate vârstele, 2013

Sursa: European Health for All database (HFA-DB)

(Baza de date “Sănătate pentru toţi”), http://data.euro.who.int/hfadb/

Tendinţele BNT în Republica Moldova: Evoluţia ratei mortalităţii atribuite BNT în Republica Moldova arată o scădere constantă în ultimii ani, dar pentru anumite boli concrete rămâne semnificativ mare.

Tabelul 2

Evoluţia numărului de decese care pot fi atribuite BNT,

la 100.000 populaţie, de toate vârstele, 2005-2013

Sursa: European Health for All database (HFA-DB)

(Baza de date “Sănătate pentru toţi”), http://data.euro.who.int/hfadb/

Factorii de risc: Factorii esenţiali ai stilului de viaţă care sporesc riscul BNT sunt, printre altele: fumatul, alcoolismul, sedentarismul şi alimentaţia inadecvată. Potrivit Studiului STEPS din 2013, fiecare al treilea adult din Republica Moldova cu vârstă cuprinsă între 18 şi 69 de ani şi fiecare al doilea adult cu vârstă mai mare de 45 de ani au avut trei sau mai mulţi factori comportamentali cu risc pentru BNT. Bărbaţii tineri au avut un risc de 2,5 ori mai mare pentru BNT decât femeile tinere, iar peste jumătate dintre adulţii cu vârsta mai mare de 45 de ani sunt expuşi unui risc sporit pentru BNT.¹³

Potrivit datelor din 2010, 57,6% din mortalitatea totală a bărbaţilor şi 62,3% din mortalitatea femeilor ar putea fi atribuită cauzelor legate de fumat, în timp ce 18,8% din mortalitatea bărbaţilor şi 13,7% din mortalitatea femeilor ar putea fi determinată de consumul de alcool.^14,15

Bolile asociate cu excesul de greutate şi obezitatea constituie o altă problemă majoră pentru sănătatea publică. În Republica Moldova, circa 50% dintre adulţi (cu vârsta de 18 ani şi mai mare) sunt supraponderali sau obezi. Obezitatea (în total 15%) este distribuită în mod inegal între mediul urban (16,3%) şi cel rural (14,7%),şi între femei (17,1%) şi bărbaţi (13,3%). Obezitatea creşte proporţional cu vârsta, de la 1% în grupul cu vârsta cuprinsă între 18 şi 24 de ani, până la 25% în grupul de vârstă de 45-65 de ani. Proporţia scade în grupul de vârstă mai mare de 65 de ani.¹⁶

O particularitate a Republicii Moldova constă în rata mare a mortalităţii în grupul populaţiei apte de muncă. Acest grup de vârstă a înregistrat 456,2 decese la 100.000 populaţie în 2012 (bărbaţi – 696,4 şi femei - 201,0), constituind 44% din numărul total de decese (ponderea din numărul total de decese constituind 60% în rândul bărbaţilor şi 23% în rândul femeilor).¹⁷

Prevalenţa tulburărilor mintale rămâne ridicată în Republica Moldova. Crizele economice şi sociale au influenţat în mod negativ sănătatea mintală a populaţiei, înregistrându-se o creştere continuă a incidenţei tulburărilor mintale (500,22 la 100.000 populaţie în 2005 versus 576,13 în 2009).¹⁸

Variaţiile regionale ale BNT şi factorii de risc asociaţi: Hărţile de mai jos prezintă variaţiile regionale pentru obezitate, hipertensiune arterială şi diabet zaharat.

^{________________________________________________________________}

¹³ WHO. Prevalence of Noncommunicable Disease Risk Factors in the Republic of Moldova. STEPS 2013.(OMS. Prevalenţa factorilor de risc ai bolilor netransmisibile în Republica Moldova. Studiul STEPS 2013)

¹⁴ Ţurcanu G., Domente S., Buga M., Richardson E. Republica Moldova: Revizuirea sistemului sănătăţii. Sisteme de sănătate în tranziţie, 2012, 14(7):1-151. [accesat on-line: 03.02.2016] http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0006/178053/HiT-Moldova.pdf

¹⁵ Evaluarea structurii şi prestării asistenţei medicale primare în Republica Moldova. Proiect bazat pe studiu. Această lucrare este publicată şi ca nr.5 al Publicaţiei OMS “Seria politicilor publice în domeniul sănătăţii din Republica Moldova”, 2012.

¹⁶ Strategia Naţională de Sănătate Publică pentru anii 2014-2020, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr.1032 din 20 decembrie 2013

¹⁷ Centrul Naţional de Management în Sănătate, Anuarul statistic medical pentru anul 2013

¹⁸ http://www.euro.who.int/en/countries/republic-of-moldova/data-and-statistics

Harta 1

Incidenţa obezităţii la 10.000 populaţie, Republica Moldova, 2012

Sursa: Sistemul electronic de prezentare a datelor al CNMS, versiunea 2, 2013

Harta 2

Prevalenţa hipertensiunii arteriale la 10.000 populaţie, Republica Moldova, 2012

Sursa: Sistemul electronic de prezentare a datelor al CNMS, versiunea 2, 2013

Harta 3

Prevalenţa diabetului zaharat la 10.000 populaţie, Republica Moldova, 2012

Sursa: Sistemul electronic de prezentare a datelor al CNMS, versiunea 2, 2013

1.3 Principalele probleme cu care se confruntă asistenţa medicală primară, sănătatea publică şi promovarea sănătăţii în Republica Moldova

Povara bolilor netransmisibile subminează dezvoltarea socială şi economică în Republica Moldova şi, din acest motiv, reprezintă o prioritate urgentă pentru sănătatea publică. Reforma sistemului sănătăţii pentru consolidarea prestării şi calităţii asistenţei medicale primare a fost o prioritate din perioada înainte de anul 2000, când asistenţa medicală spitalicească excesivă a fost reorientată spre asistenţa medicală primară (AMP), pe baza modelului de medicină de familie descentralizată, finanţată din sistemul de asigurări medicale obligatorii. Sistemul de asigurări, însă, nu acoperă în mod corespunzător cheltuielile prestatorului şi cele ale pacientului, rezultând în cheltuieli exuberante suportate de pacienţi din mijloacele proprii şi limitând, în aşa mod, accesul la metodele terapeutice şi îngrijirile cruciale, în special în cazul bolilor cronice.

Sistemul sănătăţii şi structurile sale, stadiul actual al procesului de reformă: Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova 2007-2021 şi o varietate de alte planuri strategice stabilesc cursul reformei, dar nu conţin un plan de implementare integrat, cu strategii măsurabile, fapt care limitează punerea în aplicare a acestor documente. Reformele structurale, la nivel raional, s-au soldat cu o disensiune dintre asistenţa medicală spitalicească şi asistenţa medicală de ambulator specializată, pe de o parte, şi asistenţa medicală primară, pe de altă parte. Structurile, care formaseră anterior un sistem continuu, nu mai funcţionau în mod eficient împreună. În consecinţă, coordonarea între nivelurile de deservire a devenit fundamental redusă sau inexistentă, rezultând într-o distanţă semnificativă, în creştere, între administraţia centrală şi nivelul de AMP. Stadiul incomplet de realizare a reformei a condus la fragmentarea serviciilor din cauza responsabilităţilor neclare la nivel primar. Distribuţia personalului medical în cadrul sistemului AMP (medicii de familie şi asistentele medicale) este inegală, dar acoperirea cu personal pare a fi o problemă doar în regiunea de sud a Republicii Moldova. Mulţi medici de familie şi asistente medicale oferă servicii de o calitate destul de redusă şi menţinerea în funcţii a acestora este scăzută. Creşterea capacităţii de a oferi asistenţă de o calitate mai buna necesită o evaluare nu doar a nevoilor populaţiei, ci şi a nevoilor prestatorilor.

Calitatea asistenţei medicale: Evaluarea calităţii asistenţei medicale primare constituie, în prezent, o provocare, deoarece sistemul AMP are o capacitate de monitorizare şi evaluare limitată. Au fost elaborate o varietate de ghiduri privind practica clinică (GC) pentru asistenţa medicală spitalicească şi de ambulator şi, într-o anumită măsură, pentru medicina de familie. Cu toate acestea, punerea în aplicare, la nivel local, şi respectarea protocoalelor clinice este limitată. GC existente trebuie revizuite, pentru a include standardele moderne, şi transpuse în protocoale aplicabile pentru asistenţa medicală primară. Ţinând cont de tratamentul pe termen lung necesar pentru bolile netransmisibile (BNT), gestionarea medicamentelor trebuie să ţină cont de aceste ghiduri şi să ofere medicamentele specifice la un preţ accesibil. Va trebui adăugat elementul privind asigurarea continuităţii îngrijirilor – cu specificarea modalităţii de colaborare între diferitele niveluri şi prestatori, în contextul îngrijirilor centrate pe oameni - şi integrarea acestor îngrijiri. Ar putea fi necesară verificarea încrucişată a validităţii indicatorilor de sănătate şi a datelor statistice, pe baza cercetărilor operaţionale şi studiilor, pentru precizia lor.

Conceptele de supraveghere actuale mai degrabă respectă principiile de control şi nu utilizează instrumentele reţelelor de-la-egal-la-egal, tehnicile auditului intern şi procedurile de îmbunătăţire continuă a calităţii. Colaborarea între medici şi asistente medicale respectă modelele ierarhice. În timp ce mecanisme de evaluare colegială şi educaţia medicală continuă (EMC) au fost folosite în multe ţări, există necesitatea de a îmbunătăţi aceste mecanisme în sectorul AMP din Republica Moldova. Planificarea serviciilor integrate la nivel de comună/raion, aşa cum este menţionat mai sus, poate întări abordările echipei localizate şi îmbunătăţi coerenţa sistemului.

Colaborarea intersectorială: Integrarea şi colaborarea necesară între activităţile din domeniul sănătăţii, social şi al educaţiei, sau între medicii de familie, asistentele medicale şi serviciile sociale, la nivel raional, sunt ineficiente sau inexistente. Activităţile comunitare de prevenire şi informare, la nivelul AMP, sunt limitate deoarece medicii de familie nu sunt, de obicei, interesaţi de prestarea acestor servicii. Medicii de familie continuă să se concentreze în mare parte pe prestarea serviciilor curative, considerând de multe ori că activităţile de promovare a sănătăţii publice şi de prevenire sunt de o importanţă mai mică în condiţiile resurselor limitate. Există o nevoie considerabilă pentru a dezvolta abordări de muncă care ar permite executarea sarcinilor în echipă (echipe de medicină de familie), integrarea, în concepte mai holistice, a prestării serviciilor de asistenţă medicală primară şi dezvoltarea abordărilor inter-sectoriale privind prevenirea şi controlul BNT. Consolidarea capacităţilor este necesară pentru managementul bolilor cronice, dar şi pentru dezvoltarea contextelor de colaborare cu organizaţiile comunitare, autorităţile locale, serviciile sociale, sectorul educaţiei şi cu alţii. În mod ideal, pe lângă factorii de comportament, asistenţa medicală primara ar trebui să ţină cont, de asemenea, de factorii de mediu, care sunt predictori/factori de risc pentru bolile cronice (de exemplu, poluarea mediului, calitatea apei potabile, securitatea alimentară şi altele). Serviciile extinse(outreach) ar trebui să vizeze în mod special persoanele care nu utilizează serviciile de sănătate, deoarece starea lor de sănătate este mai puţin cunoscută. Aceste persoane ar putea fi expuse unui risc mai mare al BNTşi exacerbarea lor, ceea ce poate duce la o morbiditate care poate provoca o invaliditate prematură.

Comportamentul axat pe sănătate al populaţiei Republicii Moldova se caracterizează printr-o încredere mai mare în asistenţa medicală spitalicească şi în asistenţa medicală specializată, un sentiment scăzut de responsabilitate pentru propria sănătate şi abilitarea redusă a persoanelor pentru autoîngrijire şi autoeducaţie în sănătate. Comportamentul care favorizează sănătatea reflectă, de asemenea diferenţe clare de gen, atât în ceea ce priveşte comportamentele cu risc (de exemplu, consum mai mare de tutun şi de alcool în rândul bărbaţilor) şi comportamentul axat pe sănătate(de exemplu, cazuri mai rare de orientare spre sănătate în rândul bărbaţilor). Aceste modele comportamentale fac provocatoare mobilizarea comunităţii în favoarea sănătăţii şi necesită noi abordări pentru a transforma atitudinea comunităţilor faţă de o conducere (leadership) mai puternică pentru sănătate.

Promovarea sănătăţii: Creşterea gradului de conştientizare a riscurilor şi factorilor care influenţează stilul de viaţă, la nivel de comunitate, constituie baza unei posibile schimbări a comportamentului. Cu toate acestea, intervenţiile de promovare a sănătăţii în legătură cu BNT, sprijinite de stat, sunt ocazionale şi ne-sistematice. Sursele alternative de informaţii cu privire la sănătate sunt: anunţurile publicitare ale companiilor farmaceutice, contribuţiile în reviste care oferă cunoştinţe de bază şi internetul. Prevenirea secundară şi terţiară a BNT deseori se limitează la serviciile de consiliere oferite de către medicii de familie şi procedurile sistematice de screening, relativ deficiente. Informaţia privind sănătatea este, prin urmare, comunicată prin mai multe canale şi poate uneori induce în eroare. Alfabetizarea populaţiei în domeniul sănătăţii trebuie consolidată, astfel încât membrii comunităţii să poată identifica şi înţelege informaţia, de încredere şi pusă la dispoziţie în timp util, privind sănătatea. Informaţia de încredere privind sănătatea trebuie comunicată prin canale de încredere şi în mod coordonat în toate sectoarele implicate în domeniul sănătăţii publice.

Complimentaritatea intervenţiilor: Proiectul este informat cu privire la activităţile actuale şi în curs din domeniul sănătăţii din Republica Moldova şi va încerca să acţioneze complimentar intervenţiilor altor donatori în domeniul sănătăţii. Sistemul sănătăţii din Republica Moldova a beneficiat de sprijinul constant al donatorilor în domeniul BNT. Următorii parteneri continuă să sprijine Guvernul Republicii Moldova şi Ministerul Sănătăţii în soluţionarea aspectelor legate de prevenirea, controlul şi managementul BNT: OMS joacă, în prezent, un rol principal în dezvoltarea sistemelor de monitorizare bazată pe studii şi rapoarte (Studiul STEPS şi activităţile de monitorizare). ONU a oferit asistenţă tehnică pentru a sprijini reforma sistemului de sănătate publică, inclusiv cu un accent pe tratamentul şi prevenirea bolilor netransmisibile. Banca Mondială (BM) s-a concentrat pe îmbunătăţirea asistenţei medicale şi a infrastructurii medicale în mediul rural şi a sprijinit, de asemenea, elaborarea ghidurilor clinice pentru asistenţa medicală primară. În cadrul Programului de transformare a sănătăţii în Moldova, BM sprijină revizuirea schemei curente de salarizare pe bază de performanţă, precum şi elaborarea unui manual privind calitatea asistenţei medicale în cadrul asistenţei medicale primare. Centrul Strategii şi Politici de Sănătate (CSPS) implementează proiecte ale BM prin acordarea sprijinului şi contribuind la dezvoltarea, îmbunătăţirea şi consolidarea performanţei sectorului sănătăţii şi a sectorului social, consolidarea capacităţilor şi sprijinirea reformei sectorului sănătăţii şi a sectorului social. În special, în 2003-2015, CSPS a implementat cu succes peste 40 de proiecte în sectoarele sănătăţii şi social, axate pe reforma sectorului sănătăţii, finanţarea sistemului sănătăţii, promovarea sănătăţii şi prevenirii maladiilor, prevenirea şi depistarea bolilor netransmisibile, programe de screening al populaţiei, managementul calităţii, managementul asistenţei medicale etc.

Un proiect major de Promovare a Sănătăţii şi Prevenire a Maladiilor a fost finanţat de Uniunea Europeană în 2003-2005. Obiectivul general al proiectului a fost îmbunătăţirea, pe termen lung, a sănătăţii populaţiei Republicii Moldova prin sporirea numărului activităţilor axate pe promovarea sănătăţii şi prevenirea maladiilor (PS şi PM), inclusiv sănătatea mediului, prin intermediul unei colaborări între diverse autorităţi guvernamentale, institute naţionale şi instituţii medicale. Acest proiect a condus la iniţiativa privind Reforma sănătăţii publice 2005-2007, îmbunătăţirea planificării serviciilor medicale şi a procedurilor de management financiar în sistemul sănătăţii; precum şi dezvoltarea indicatorilor de performanţă pentru serviciile de asistenţă medicală primară şi secundară, incluse în contractele Companiei Naţionale de asigurări în medicină cu prestatorii de servicii medicale. De asemenea, proiectul a dezvoltat modelul de AMP descentralizată şi a consolidat capacitatea managerilor instituţiilor medicale, a asistentelor medicale şi a medicilor de familie. UE sprijină monitorizarea şi evaluarea sistemului sănătăţii, punerea în aplicare a planului privind resursele umane pentru sectorul sănătăţii, activităţi privind controlul tutunului, şi mai sprijină Centrul Naţional de Sănătate Publică şi un centru de simulare din cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie.

Ministerul Federal German pentru Cooperare Economică şi Dezvoltare (BMZ), în colaborare cu Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, sprijină un proiect de îmbunătăţire a calităţii serviciilor de sănătate (2014 - 2017). Strategia pe termen lung pentru îmbunătăţirea asistenţei medicale are drept scop promovarea asistenţei medicale primare prin intermediul medicilor de familie şi asistentelor medicale şi reorganizarea substanţială a serviciilor spitaliceşti. Urmează să fie create reţele ale prestatorilor de servicii, flexibile şi eficiente, pentru a înlocui structurile rigide actuale. Acest proiect analizează îmbunătăţirea infrastructurii spitaliceşti, asigurarea cu echipamente moderne şi realocarea paturilor spitaliceşti destinate pacienţilor cu maladii acute pentru îngrijirile pe termen lung.

Guvernul Norvegiei continuă să pună în aplicare Programul său în domeniul sănătăţii şi al ştiinţelor medicale, în colaborare cu Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, pentru 2015-2017.

1.4 Cadrul juridic şi de politici naţional şi internaţional

În ultimul deceniu, Ministerul Sănătăţii a înregistrat progrese semnificative în stabilirea unui cadru juridic şi de politici, amplu şi bine dezvoltat, relevant pentru controlul BNT. Sub dirijarea Ministerului Sănătăţii şi cu sprijinul din partea partenerilor de dezvoltare, au fost iniţiate, elaborate şi aprobate o serie de politici (legi, strategii şi programe naţionale), unele dintre ele fiind în stadiul de implementare.

Caseta 1 de mai jos prezintă o trecere în revistă a principalelor legi, strategii naţionale şi programe relevante pentru BNT şi sănătatea publică. O prezentare generală a fiecărui document este prezentată mai jos.

Caseta 1: Prezentarea generală a politicilor naţionale şi a cadrului de reglementare pentru BNT

Legea privind Supravegherea de Stat a Sănătăţii Publice19 (nr.10 din 03.05.2009) instituie cadrul organizatoric şi condiţiile generale pentru sănătatea publică, şi stabileşte domeniile prioritare pentru sănătatea publică şi rolurile, responsabilităţile şi competenţele fiecărui actor: Guvernul, Ministerul Sănătăţii, alte autorităţi publice centrale în domeniul sănătăţii, precum şi autorităţile publice locale, precum şi drepturile şi responsabilităţile persoanelor fizice şi juridice. Legea conţine structura organizatorică pentru sistemul de sănătate publică la nivel naţional şi regional. Printre diferitele funcţii în domeniul sănătăţii publice, sunt descrise şi atribuite funcţiile referitoare la sănătatea nutriţională, promovarea sănătăţii, prevenirea şi controlul bolilor netransmisibile. Mai multe detalii cu privire la organizarea sistemului de sănătate publică sunt prezentate în Secţiunea privind Sănătatea Publică.

Legea privind controlul tutunului²⁰ (nr.124 din 29.05.2015)introduce prevederile Convenţiei-cadru a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii privind controlul tutunului, şi anume:

• Reglementarea ingredientelor, condiţiile privind etichetarea produselor din tutun (avertismentele de sănătate trebuie să ocupe întreaga suprafaţă rezervată lor)

• Interzicerea completă a publicităţii şi a promovării prin sponsorizare a produselor din tutun

• Interzicerea completă a fumatului în spaţiile publice închise şi în spaţiile publice în aer liber

• Interzicerea completă a parteneriatului cu industria tutunului şi a sprijinului industriei tutunului

• Stabilirea obligaţiilor sistemului de sănătate publică de a monitoriza calitatea aerului

• Sporirea numărului de măsuri de reducere a dependenţei de tutun şi stimularea renunţării la fumat.

Din iunie 2016 intră în vigoare interzicerea fumatului în spaţiile publice închise şi din ianuarie 2018, noile condiţii privind etichetarea produselor din tutun.

Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova (pentru 2007-2021)²¹ are următoarele obiective generale: majorarea speranţei de viaţă la naştere şi sporirea duratei de viaţă sănătoasă; asigurarea calităţii vieţii şi reducerea diferenţelor în termeni de sănătate pentru toate grupurile sociale; consolidarea parteneriatului intersectorial vizând fortificarea sănătăţii populaţiei; sporirea responsabilităţii individului pentru propria sănătate.Politica este structurată în 14 priorităţi. Controlul BNT este bine acoperit, şi câteva capitole conţin factorii de risc şi managementul BNT: Capitolul VII, este în totalitate dedicat controlului BNT. Capitolul III: Promovarea sănătăţii şi prevenirea bolilor, Capitolul IX: Alimentarea raţională şi activitatea fizică sporită şi Capitolul X: O societate fără tutun, alcool şi droguri, sunt direct legate de prevenirea şi managementul BNT. Politica Naţională de Sănătate stabileşte obiectivele strategice în fiecare din aceste domenii şi acţiunile necesare pentru atingerea acestor obiective.

^{_______________________________________________________________}

¹⁹ Parlamentul Republicii Moldova. Legea nr.10 din 03.02.2009 privind supravegherea de stat a sănătăţii publice. Monitorul Oficial nr.67, art.183, în vigoare din 03.05.2009. http://lex.justice.md/md/331169/

²⁰ Parlamentul Republicii Moldova. Legea nr.124 din 29.05.2015 privind controlul tutunului. Monitorul Oficial nr.185-189, art.374, în vigoare din 17.09.2015. http://lex.justice.md/md/359825/

²¹ Guvernul Republicii Moldova. Hotărârea nr.886 din 06.08.2007 privind aprobarea Politicii Naţionale de Sănătate a Republicii Moldova. Monitorul Oficial nr.127-130, art.931 http://lex.justice.md/md/324940/

Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017²² este structurată în jurul consolidării pilonilor sistemului sănătăţii: dirijare, finanţare, generare de resurse şi prestarea asistenţei medicale, care sunt necesare pentru realizarea cu succes a oricărei intervenţii, având ca scop îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, sporirea nivelului de protecţie financiară în accesarea serviciilor de sănătate şi creşterea capacităţii de răspuns a sistemului la aşteptările populaţiei. Cu toate că Strategia în sine nu prevede măsuri specifice pentru BNT, Planul de acţiuni are o serie de activităţi relevante pentru programele BNT, inclusiv:

• Redefinirea rolurilor ce revin autorităţilor administraţiei publice locale şi perfecţionarea mecanismului de colaborare dintre nivelul regional şi central.

• Consolidarea parteneriatului intersectorial şi a parteneriatelor cu populaţia, societatea civilă în luarea deciziilor de sănătate.

• Îmbunătăţirea finanţării sistemului de sănătate. Sporirea echităţii şi transparenţei în alocarea resurselor şi protecţiei financiare a cetăţenilor.

• Promovarea asistenţei medicale integrate şi asigurarea continuităţii serviciilor medicale.

• Sporirea rolului şi autorităţii asistenţei medicale primare în sistemul naţional de sănătate, cu accent prioritar pe măsurile de prevenire a maladiilor. Definirea rolului asistenţei medicale specializate de ambulator. Modernizarea serviciilor de asistenţă spitalicească.

• Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri comunitare şi la domiciliu.

• Fortificarea serviciilor de sănătate public.

• Reducerea ponderii bolilor netransmisibile.

• Îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale şi creşterea nivelului de satisfacţie a pacienţilor.

• Consolidarea capacităţilor şi managementul resurselor umane

• Managementul raţional al medicamentelor. Asigurarea accesibilităţii fizice şi economice a medicamentului.

Strategia naţională de prevenire şi control al bolilor netransmisibile pe anii 2012–2020²³. Scopul Strategiei este reducerea semnificativă a poverii bolilor netransmisibile şi evitarea morţii premature prin implementarea unor acţiuni integrate, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi sporirea speranţei de viaţă sănătoasă şi a speranţei de viaţă la naştere. Unul dintre obiectivele generale ale Strategiei este reducerea cu 17% a mortalităţii cauzate de bolile netransmisibile ce pot fi prevenite, până în anul 2020 (2% pe an). Strategia stabileşte 11 obiective specifice, care sunt mai degrabă priorităţile principale: (1) stabilirea unui mecanism multisectorial; (2) dezvoltarea planului de prevenire şi control al bolilor netransmisibile; (3) eficientizarea controlului factorilor de risc, precum şi depistarea precoce; (4) educaţia pentru sănătate a populaţiei inclusă în curricula şcolară; (5) implementarea Convenţiei-cadru a OMS privind controlul tutunului, aplicarea Cartei europene pentru combaterea obezităţii, promovarea alimentaţiei sănătoase, combaterea eficace a abuzului de alcool, promovarea activităţilor fizice, precum şi reducerea expunerii populaţiei la mediul ambiant poluat; (6) asigurarea unei infrastructuri adecvate a sistemului de sănătate publică; (7) intervenţiile primare şi secundare de prevenire; (8) creşterea accesului populaţiei la serviciile medicale; (9) parteneriate durabile în prestarea serviciilor geriatrice; (10) utilizarea tehnologiilor moderne de colectare a informaţiilor; (11) instituirea unui sistem de înaltă calitate de monitorizare a bolilor netransmisibile şi a factorilor ce le determină. Un Plan Naţional de Acţiuni pentru anii 2016-2020 a fost tocmai elaborat pentru implementarea Strategiei. Rezultatele scontate sunt următoarele:

• Reducerea cu 17% a mortalităţii cauzate de bolile netransmisibile, până în anul 2020 (2% pe an).

• Reducerea cu 3% a prevalenţei consumului curent de tutun

• Reducerea cu 5% a inactivităţii fizice şi sedentarismului

• Reducerea cu 30% a consumului mediu de sare

• Reducea cu 10% a prevalenţei hipertensiunii arteriale

• Asigurarea de 0 creştere a obezităţii

• Reducerea cu 5% a valorii medii a glucozei sanguine

• Creşterea cu 25% a accesului la medicamente

Strategia Naţională de Sănătate Publică pentru anii 2014-2020²⁴ stabileşte 9 domenii prioritare de intervenţie pentru a atinge scopul se îmbunătăţire a sănătăţii populaţiei, reducere a inechităţilor în sănătate prin consolidarea Serviciului de Supraveghere de Stat a Sănătăţii Publice (SSSSP).

1. Supravegherea sănătăţii populaţiei

2. Urgenţele de sănătate publică

3. Protecţia sănătăţii

4. Promovarea sănătăţii

5. Prevenirea şi depistarea precoce a bolilor

6. Asigurarea guvernării pentru sănătate a populaţiei

7. Asigurarea domeniului sănătăţii publice cu resurse umane competente şi suficiente

8. Structurile organizaţionale şi finanţarea Serviciului de Supraveghere de Stat a Sănătăţii Publice

9. Cercetarea ştiinţifică în sănătatea publică

Fiecare dintre aceste priorităţi descrie problemele identificate, obiectivele specifice, sarcinile şi acţiunile strategice. Planul de acţiuni conţine costurile şi stabileşte termenele de realizare, părţile responsabile şi indicatorii de monitorizare.

^{_______________________________________________________________}

²² Guvernul Republicii Moldova. Hotărârea nr.1471 din 24.12.2007 privind aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate pentru anii 2008-2017. Monitorul Oficial nr.8-10, art 43 http://lex.justice.md/md/326615/

²³ Parlamentul Republicii Moldova. Hotărârea nr.182 din 12.04.2012 privind aprobarea Strategiei Naţionale de prevenire şi control al bolilor netransmisibile pentru anii 2012-2020. Monitorul Oficial nr.126-129, art. 412. În vigoare din 12.04.2012.

http://lex.justice.md/viewdoc.php?action=view&view=doc&id=343682&lang=1

²⁴ Hotărârea Guvernului RM nr.1032 din 20.12.2013 privind aprobarea Strategiei Naţionale de Sănătate Publică pentru anii 2014-2020. Monitorul Oficial nr.304-310, art 1139. http://lex.justice.md/viewdoc.php?action=view&view=doc&id=343682&lang=1

Programul de activitate al Guvernului pentru anii 2015-2018²⁵ prevede următoarele priorităţi-cheie:

• Promovarea modului sănătos de viaţă.

• Armonizarea legislaţiei Republicii Moldova la acquis-ul comunitar, aprobarea Codului Sănătăţii, în calitate de bază legislativă pentru asistenţa medicală.

• Dezvoltarea şi implementarea sistemelor informaţionale integrate în sănătate, aprobarea şi implementarea Strategiei e-Sănătate.

• Modernizarea serviciului sănătăţii publice, cu accent pe regionalizarea serviciilor spitaliceşti de înaltă performanţă, promovarea modului sănătos de viaţăşi protecţia populaţiei împotriva riscurilor pentru sănătate, asigurarea coordonării la nivel local.

• Intensificarea acţiunilor în domeniul controlului tutunului, inclusiv prin creşterea accizelor pentru produsele din tutun şi băuturile alcoolice

• Modernizarea asistenţei medicale primare şi a celei de ambulator, în special privind maladiile netransmisibile, planificarea familiei, servicii comunitare de sănătate şi sănătatea mintală.

Programul naţional privind controlul tutunului pentru anii 2012-2016²⁶. Scopul Programului este ameliorarea stării de sănătate a populaţiei prin reducerea consumului de tutun, precum şi asigurarea punerii în aplicare a Convenţiei-cadru a OMS privind controlul tutunului (CCCT), la care Republica Moldova a aderat în anul 2009.Programul prevede realizarea următoarelor obiective:

• Alinierea legislaţiei naţionale în domeniul controlului asupra tutunului, în conformitate cu dispoziţiile CCCT şi acquis-ul comunitar;

• Instituirea unui sistem naţional de supraveghere şi monitorizare a morbidităţii şi mortalităţii;

• Identificarea precoce şi cuprinderea în programe de consiliere a 50% din populaţia fumătoare, precum şi de tratament, la adresare, a persoanelor dependente de tutun;

• Informarea şi educarea populaţiei la un nivel de 60%, şi a copiilor şi tinerilor la un nivel de 90%, în privinţa diferitelor consecinţe ale consumului de tutun;

• Implementarea interdicţiilor privind accesul la articolele din tutun al persoanelor până la 18 ani, fumatul în locurile publice;

• Introducerea pictogramelor de avertizare pe ambalajele articolelor din tutun, cu creşterea dimensiunii existente a avertismentelor cu cel puţin 50%;

• Introducerea restricţiilor comprehensive pentru toate formele de publicitate a produselor din tutun;

• Prezentarea propunerilor Ministerului Finanţelor privind impozitarea produselor ce conţin tutun ca parte componentă a Cadrului Bugetar pe Termen Mediu;

• Asigurarea transparenţei importurilor şi reducerea cu 100% a importului ilicit de articole din tutun.

Programul naţional are, de asemenea, un plan de implementare cu costuri, care arată o valoare estimată de 29,8 milioane lei (echivalentul a 1,5 milioane de euro). Principalele surse de finanţare sunt: Compania Naţională de Asigurări în Medicină (42%), Bugetul de Stat (27%), din resursele externe (6%) şi un deficit de finanţare de 26%.

Programul naţional privind controlul alcoolului pe anii 2012-2020²⁷are scopul principal de a preveni şi reduce efectele negative ale consumului nociv de alcool asupra sănătăţii publice, stării sociale şi economice prin politici eficiente şi măsuri intersectoriale la nivel naţional şi local.În Program sunt trasate următoarele obiective specifice

1. Reducerea nivelului morbidităţii şi mortalităţii condiţionate de consumul nociv de alcool;

2. Eficientizarea legislaţiei naţionale în reducerea consumului nociv de alcool;

3. Estimarea situaţiei, colectarea şi analiza datelor de cercetare bazate pe dovezi pentru sporirea nivelului de cunoştinţe şi de conştientizare a populaţiei;

4. Fortificarea colaborării intersectoriale în domeniul controlului alcoolului la nivel central şi la nivel de comunitate;

5. Obţinerea asistenţei de consultanţă, finanţării externe şi suportului de asistenţă pentru măsurile de reducere a consumului de alcool.

Programul stabileşte ţinte pentru diferite pentru planul de implementare pe termen mediu şi lung. Costurile de implementare estimate constituie 41.8 milioane lei (echivalentul a 2 milioane de euro), din care 41% se prevede să fie alocate de Bugetul de Stat, 27% de CNAM şi 32% rămân neacoperite.

Există legi privind impozitarea şi reglementarea comercializării băuturilor alcoolice în sectorul comerţului cu amănuntul, care au fost modificate şi completate în 2012 pentru a creşte vârsta minimă admisa pentru consumul de alcool şi restricţiile privind comercializarea băuturilor alcoolice, cu toate că aplicarea este slabă. Legislaţia se referea îndeosebi la băuturile tari şi bere până în 2012, vinul fiind exclus. Există o nouă iniţiativă legislativă care solicită o reglementarea mai puternică, dar este discutată de mai mulţi ani şi nu este încă aprobată.

Programul naţional de profilaxie şi combatere a diabetului zaharat pentru anii 2011- 2015²⁸ are scopul de a creşte rata depistării precoce a diabetului zaharat până la 30% în rândul persoanelor cu factori de risc şi reduce mortalitatea cauzată de diabet şi complicaţiile tardive ale acestuia cu circa 5-10%. Programul se axează pe prevenirea, depistarea precoce, diagnosticul specializat şi tratamentul diabetului zaharat, cercetările ştiinţifice şi pregătirea cadrelor. Planul de implementare a Programului prevede costuri totale de realizare în valoare de 1,0 miliarde de lei (echivalentul a 50 de milioane de euro), din care 81% urmau să fie acoperite de CNAM, 11% din Bugetul de Stat şi 9% constituiau fonduri neacoperite.

^{_______________________________________________________________}

²⁵ Programul de activitate al Guvernului RM pentru anii 2015-2018.

http://www.parlament.md/LinkClick.aspx?fileticket=uskJCCIZKzg%3D&tabid=128&mid=506&language=ro-RO   

²⁶ Hotărârea Guvernului RM nr.100 din 16.02.2012 privind aprobarea Programului naţional privind controlul tutunului pentru anii 2012-2016. Monitorul Oficial nr.42-25. art.142.

http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&id=342337 

²⁷ Hotărârea Guvernului RM nr.360 din 06.06.2012 privind aprobarea Programului naţional privind controlul alcoolului pe anii 2012-2020. Monitorul Oficial nr.120-125, art.419

http://lex.justice.md/md/343538/

²⁸ Hotărârea Guvernului RM nr.549 din 21.07.2011 privind aprobarea Programul naţional de profilaxie şi combatere a diabetului zaharat pentru anii 2011- 2015. Monitorul Oficial nr.122-127, art.621

http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=339463

Programul naţional de prevenire şi control al bolilor cardiovasculare pentru anii 2014-2020²⁹care are obiectivul general de a majora durata vieţii populaţiei şi reduce mortalitatea cardiovasculară (MCV) cu 10% până în anul 2020.Programul are şapte obiective specifice:

1. Reducerea riscului de apariţie a bolilor cardiovasculare şi sporirea ratei de depistare precoce a acestora;

2. Modernizarea metodelor de diagnostic specializat şi tratament;

3. Dezvoltarea cardiologiei intervenţionale vasculare şi valvulare, parte componentă a asistenţei medicale înalt specializate;

4. Optimizarea diagnosticului şi tratamentului aritmiilor cardiace;

5. Fortificarea şi dezvoltarea serviciului de chirurgie cardiovasculară;

6. Crearea serviciului de reabilitare cardiovasculară la nivel spitalicesc, ambulatoriu şi la domiciliu, de prevenţie secundară, terţiară şi îngrijiri paliative;

7. Optimizarea programelor de instruire postuniversitară, de pregătire a cadrelor în cardiologie şi prioritizarea cercetărilor ştiinţifice.

Bugetul total estimat constituie 7,5 miliarde lei (echivalentul a 375,4 milioane de euro), din care 48% urmează să fie acoperiţi de CNAM şi 51% rămân neacoperite.

Programul naţional de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic 2012-2017³⁰ este un program multisectorial, cu componente principale care depind de realizarea lor de către Ministerul Economiei şi Ministerul Agriculturii, în afară de Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Finanţelor. Obiectivele Programului sunt:

1. Reducerea prevalenţei anemiei fierodeficitare cu cel puţin 30% printre femeile gravide şi copiii cu vârsta de până la 5 ani prin introducerea şi menţinerea durabilă a fortificării făinii de grâu cu fier şi acid folic;

2. Asigurarea fortificării cu fier şi acid folic a întregii cantităţi de făină de grîu importată sau produsă la întreprinderile de morărit autohtone;

3. Asigurarea utilizării făinii de grâu fortificate cu fier şi acid folic la toate întreprinderile din industria alimentară;

4. Asigurarea utilizării a 100% de pâine şi produse de panificaţie fortificate cu fier şi acid folic în toate instituţiile de educaţie şi învăţământ;

5. Creşterea nivelului de cunoştinţe ale femeilor gravide privind necesitatea suplimentării cu fier şi acid folic şi a nivelului de utilizare a preparatelor cu fier şi acid folic în dozele şi pe durata recomandată până la un nivel de cel puţin 70%;

6. Instituirea unui sistem eficient de management, coordonare, monitorizare şi evaluare a Programului.

Costurile totale estimate ale acestui Program constituie 101,6 mln.lei (echivalentul a 5,1 milioane de euro), din care se preconizează că principala sursă de finanţare să fie CNAM (74,7%), restul sumei se preconizează să fie acoperit din alte surse (24,7%) şi 0,6 % din Bugetul Public.

Programul naţional de eradicare a tulburărilor prin deficit de iod până în anul 2015³¹ are ca scop eliminarea, până în anul 2015, a tulburărilor cauzate de deficitul de iod prin asigurarea şi menţinerea iodării sării ca strategie principală de sănătate publică. Programul este orientat spre realizarea asigurarea importului şi plasării pe piaţă a cel puţin 95% de sare alimentară adecvat iodată; creşterea ratei de utilizare a sării alimentare adecvat iodate până la cel puţin 90% dintre gospodării; atingerea ponderii întreprinderilor de fabricare a pâinii şi a produselor de panificaţie care utilizează sarea alimentară iodată la un nivel de 100%; atingerea ponderii întreprinderilor din industria alimentară care utilizează sarea alimentară iodată la un nivel de 100%. Costul estimat este de 4,5 milioane lei (echivalentul a 229 de mii de euro), din care 74% urmează să fie acoperit din Bugetul de Stat, iar 25% au rămas neacoperite.

Programul naţional în domeniul alimentaţiei şi nutriţiei pentru anii 2014-2020³² este, de asemenea, un program multisectorial, aprobat printr-o Hotârăre de Guvern contrasemnată de Ministrul Sănătăţii, Ministrul Agriculturii şi Industriei alimentare, Ministrul Educaţiei şi Ministrul Finanţelor. Scopul Programului constă în reducerea poverii morbidităţii şi a dizabilităţii prevenibile şi a mortalităţii premature evitabile din cauza bolilor netransmisibile legate de dietă, subnutriţie şi deficienţele nutriţionale. Cele şapte obiective specifice ale Programului sunt:

1. Instituirea unei administrări adecvate în domeniul sănătăţii nutriţionale şi asigurarea funcţionării durabile a acesteia;

2. Creşterea proporţiei alăptării exclusive în primele 6 luni de viaţă până la 60% şi medianei duratei alăptării până la cel puţin 4 luni;

3. Reducerea expunerii la factorii de risc determinaţi de inegalitate şi deficienţele de micronutrimente în cel puţin 80% din instituţiile de învăţământ, 70% din spitale şi 30% din locurile de muncă;

4. Reducerea consumului de grăsimi saturate, de acizi graşi trans şi zero creştere în prevalenţa obezităţii la copii şi adulţi.

5. Prevenirea şi controlul factorilor ce determină bolile netransmisibile prin acoperire universală cu servicii de AMP;

6. Creşterea nivelului de cunoştinţe al populaţiei în domeniul alimentaţiei sănătoase pînă la cel puţin 50%;

7. Fortificarea supravegherii, monitorizării, evaluării şi cercetării

Bugetul total estimat este de 6,5 milioane lei (echivalentul a 323.000 euro), din care 74% urmează să fie alocaţi din Bugetul de Stat, 22% de CNAM şi 4% rămân neacoperite.

Programul Naţional privind Sănătatea Mintală pentru anii 2012-2016³³ prevede ameliorarea sănătăţii mintale a populaţiei prin dezvoltarea serviciilor integrate de sănătate mintală şi creşterea funcţionalităţii sistemului de acordare a asistenţei psihiatrice, cu apropierea acestora de comunitate. Obiectivele specifice includ:

1. Elaborarea unui sistem de servicii de sănătate mintală adaptat necesităţilor populaţiei şi normelor internaţionale;

2. Extinderea reţelei de servicii comunitare de sănătate mintală cu acoperirea a minimum 50% din populaţie, cu optimizarea activităţii serviciului de ambulator;

3. Asigurarea respectării drepturilor omului şi demnităţii umane în cadrul acordării serviciilor de asistenţă medicală în domeniul sănătăţii mintale;

4. Organizarea acţiunilor de incluziune socioprofesională şi familială a persoanelor cu dizabilităţi mintale, prin dezvoltarea în fiecare teritoriu, la nivel de comunitate, a serviciilor integrate de suport medico-social pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală.

Costurile totale estimate constituie 287 milioane lei (echivalentul a 14,3 milioane de euro), din care 38% urmează să fie acoperite de CNAM, 8% din Bugetul de Stat, iar 54% au rămas neacoperite.

^{_______________________________________________________________}

²⁹ Hotărârea Guvernului RM nr.300 din 06.05.2014 privind aprobarea Programului naţional de prevenire şi control al bolilor cardiovasculare pentru anii 2014-2020. Monitorul Oficial nr.104-109, art.327.

http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=352739

³⁰ Hotărârea Guvernului RM nr.171 din 19.03.2012 privind aprobarea Programului naţional de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic până în anul 2017. Monitorul Oficial nr.54-59, art.201

 http://lex.justice.md/md/342540/

31 Hotărârea Guvernului RM nr.596 din 03.08.2011 privind aprobarea Programului naţional de eradicare a tulburărilor prin deficit de iod până în anul 2015. Monitorul Oficial nr.131-133, art.666

http://lex.justice.md/md/339796/

³² Hotărârea Guvernului RM nr.730 din 08.09.2014 privind aprobarea Programului naţional în domeniul alimentaţiei şi nutriţiei pentru anii 2014-2020 şi Planului de acţiuni pentru anii 2014-2016 privind implementarea Programului naţional. Monitorul Oficial nr.270-274, art.7795, 12.09.2014

http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=354645

³³ Hotărârea Guvernului RM nr.1025 din 28.12.2012 privind aprobarea Programului Naţional privind Sănătatea Mintală pentru anii 2012-2016. Monitorul Oficial nr.6-9, art.35, 11.01.2013

Programul de stat privind dezvoltarea şi consolidarea Serviciului de Supraveghere de Stat a Sănătăţii Publice pentru anii 2011-2016³⁴: prevede reorganizarea serviciului la trei niveluri: la nivelul naţional, la nivelul de performanţă (municipal, raional), la nivelul teritorial (municipal, raional). Obiectivele specifice includ:

1. Alinierea managementului la cele mai bune practici internaţionale

2. Îmbunătăţirea sistemului de instruire a resurselor umane

3. Consolidarea capacităţilor sistemului informaţional integrat

4. Dezvoltarea şi consolidarea capacităţilor serviciilor de sănătate publică

5. Implementarea managementului calităţii serviciilor de sănătate publică

6. Elaborarea şi implementarea programelor complexe de dezvoltare de comunicare

7. Instituirea unui sistem naţional de pregătire, răspuns şi lichidare a consecinţelor urgenţelor în domeniul sănătăţii publice

8. Dezvoltarea capacităţilor de cercetare în domeniul sănătăţii publice

Bugetul total se estimează la 189 milioane lei (9,5 milioane euro), din care doar 19% trebuie acoperite din Bugetul de Stat, în timp ce 81% au rămas neacoperite.

În domeniul siguranţei produselor alimentare şi a sănătăţii nutriţionale, o serie de politici şi regulamente pentru implementarea lor au fost aprobate de către Guvern. Legea nr.9 din 3 februarie 2009 privind supravegherea de stat a sănătăţii publice (art.38), prevede direcţiile de acţiune pentru asigurarea sănătăţii nutriţionale, inclusiv următoarele:³⁵

- Promovarea alăptării;

- Îmbunătăţirea produselor alimentare pentru a reduce conţinutul de sare, zahăr şi grăsimi, în special de acizi graşi saturaţi;

- Reducerea consumului de produse alimentare cu densitate energetică ridicată, dar sărace în nutrimente;

- Asigurarea accesului populaţiei la produsele alimentare sănătoase, în special la fructe şi legume;

- Prin etichetarea, prezentarea şi publicitatea produselor alimentare se va asigura o informare corectă şi adecvată a consumatorului despre valoarea nutriţională a acestora;

- Promovarea cunoştinţelor şi formarea deprinderilor de alimentaţie raţională;

- Asigurarea accesului categoriilor socialmente vulnerabile ale populaţiei la produsele alimentare de primă necesitate;

- Asigurarea suplimentelor alimentare;

- Modificarea determinanţilor sociali, economici şi de mediu în stilul de viaţă şi creşterea activităţii fizice;

- Asigurarea unei alimentaţii adecvate şi a educaţiei fizice în instituţiile preşcolare, cele de învăţământ general şi superior;

- Monitorizarea statutului nutriţional al populaţiei.

Cu referire la acţiunile specifice legate de nutriţie, activitatea fizică şi abordarea factorilor determinanţi majori ai sănătăţii, aşa cum este prevăzut în Politica Naţională de Sănătate şi Legea nr.10 din 2009, Guvernul a aprobat următoarele acte legislative şi normative care au implicat eforturi multisectoriale:

- Programul naţional de eradicare a tulburărilor prin deficit de iod până în anul 2015 (continuare a două programe naţionale anterioare), Regulamentul sanitar privind sarea alimentară, (Hotărârea de Guvern nr.596 din 3 august 2011);

- Programul naţional de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic până în anul 2017 (Hotărârea de Guvern nr.171 din 19 martie 2012);

- Programul naţional de profilaxie şi combatere a diabetului zaharat pentru anii 2011-2015 (continuare a două programe anterioare), Programul naţional de promovare a modului sănătos de viaţă pentru anii 2007-2015 (Hotărârea de Guvern nr.658 din 12 iunie 2007)

- Regulamentul sanitar privind menţiunile nutriţionale şi de sănătate înscrise pe produsele alimentare (Hotărârea de Guvern nr.196 din 25 martie 2011);

- Regulamentul sanitar privind preparatele pentru sugari şi copii mici (Hotărârea de Guvern nr.338 din 11 mai 2011);

- Regulamentul privind etichetarea produselor alimentare (Hotărârea de Guvern nr.996 din 20 august 2003). Normele sanitare privind etichetarea nutriţională, etichetarea produselor alimentare cu destinaţie dietetică specială, etichetarea produselor alimentare genetic modificate sau provenite din organisme genetic modificate, au fost aprobate de Ministerul Sănătăţii la 31 mai 2004, nr.01-04.

- Prin Ordinul medicului sanitar de stat al Republicii Moldova nr.13 din 31 iulie 2007, vânzarea de alimente cu densitate cu energetică ridicată, cu un conţinut ridicat de grăsimi şi sărace în nutrimente, a fost interzisă în cadrul instituţiilor pentru copii.

^{_______________________________________________________________}

³⁴ Hotărârea Guvernului RM nr.165 din 17.03.2011 privind aprobarea Programului de Stat privind dezvoltarea şi consolidarea Serviciului de Supraveghere de Stat a Sănătăţii Publice pentru anii 2011-2016. Monitorul Oficial nr.43-45, art.198, 25.03.2011

³⁵ Centrul PAS (2012).Monitorul Sănătăţii: Prevenirea şi controlul bolilor netransmisibile în viziunea politicilor nutriţionale şi de activitate fizică. Centrul PAS (în limba română),

http://pas.md/ro/PAS/Studies/Details/9

Implementarea

Politicile descrise mai sus demonstrează angajamentul politic de a aborda din ce în ce mai mult BNT prin intermediul unor strategii bazate pe dovezi şi abordări multi-sectoriale, dar aceste documente trebuie puse în aplicare şi operaţionalizate, precum şi monitorizate în modul corespunzător.³⁶

Ministerul Sănătăţii (MS) standardizează abordarea privind monitorizarea şi evaluarea fiecărui program naţional, a fiecărei evaluări şi revizuiri, precum şi abordarea privind monitorizarea implementării acestora, recunoscând punctele slabe ale procesului actual de implementare şi monitorizare.

Cercetările privind BNT şi factorii ce le determină nu sunt prioritizate în modul corespunzător şi fondurile publice nu sunt aliniate la aceste priorităţi. Capacitatea MS de elaborare a politicilor publice este destul de limitată din cauza insuficienţei de personal şi a fluctuaţiei mari a personalului, iar în aceste condiţii, multe dintre programele naţionale sunt elaborate de centre specializate (cum ar fi Institutul de Cardiologie sau Institutul Oncologic), fiind acordată o importanţă mai mare tratamentului BNT, iar măsurile de prevenire şi depistare precoce fiind mai puţin descrise şi asigurate cu resurse.

După cum este menţionat mai jos, monitorizarea cheltuielilor efective în cadrul programelor naţionale în domeniul sănătăţii, pe categorii, şi prezentarea rapoartelor publice nu se face în mod sistematic. Una dintre persoanele importante intervievate, fost angajat al MS, a declarat că raportarea este deseori declarativă şi formală, fără o recunoaştere adecvată a provocărilor şi a rezultatelor reale.

Iniţiativa comună a Uniunii Europene/OMS privind

acoperirea universal cu servicii de sănătate în Republica Moldova

În anul 2013, în colaborare cu OMS, Guvernul Republicii Moldova a sprijinit elaborarea profilurilor locale de sănătate în 4 regiuni (Edineţ, Cahul, Orhei şi Chişinău). Profilurile de sănătate cuprind un set de indicatori de sănătate într-o anumită zonă, care permite analiza sănătăţii populaţiei în ansamblu şi a factorilor determinanţi socio-economici, de mediu şi ai stilului de viaţă pentru sănătate. Profilurile pot fi folosite la elaborarea politicilor de sănătate bazate pe dovezi care să răspundă nevoilor la nivel local, armonizând, în acelaşi timp, acţiunile de la nivel local cu ţintele naţionale.³⁷

Bolile netransmisibilepe Agenda Globală de Dezvoltare Durabilă

La nivel mondial, noua Agendă de Dezvoltare Durabilă adoptată de Adunarea Generală la 25 septembrie 2015 identifică 17 obiective şi 169 de ţinte pe trei dimensiuni (economică, socială şi de mediu) ale dezvoltării durabile. Obiectivul 3 este asigurarea “unei vieţi sănătoase şi promovarea bunăstării pentru toţi, la toate vârstele”, iar următoarele obiective şi indicatori sunt cele mai rele relevante pentru aspectele legate de BNT³⁸:

^{_______________________________________________________________}

³⁶ WHO: addressing the non-communicable diseases in Republic of Moldova video (17 min). (OMS: Abordarea bolilor netransmisibile în Republica Moldova).

https://www.youtube.com/watch?v=xjZmCZnRmsI&feature=youtu.be

³⁷ http://www.un.md/viewnews/146/

³⁸ Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. Resolution adopted by the General Assembly on 25 September 2015/70/L.1)] 70/1. (Transformarea lumii noastre: Agenda pentru o dezvoltare durabilă până în anul 2030. Rezoluţia adoptată de Adunarea Generală la 25 septembrie 2015/70/ L.1)] 70/1

1.5 Viziunea Proiectului

Obiectivul general al acestui Proiect este de a contribui la îmbunătăţirea sănătăţii şi a bunăstării populaţiei Republicii Moldova, în special în mediul rural, prin reducerea poverii BNT.

Viziunea Proiectului se realizează prin următoarele intervenţii:

• consolidarea sistemului naţional de coordonare a prevenirii, supravegherii şi controlului BNT, în scopul organizării răspunsului inter-sectorial la BNT, cu o planificare îmbunătăţită, o mai bună colaborare şi management al intervenţiilor în domeniul sănătăţii;

• îmbunătăţirea calităţii şi reorganizarea serviciilor de sănătate în cadrul AMP în îngrijiri integrate, în scopul îmbunătăţirii calităţii serviciilor de medicină de familie, a serviciilor de sănătate publică şi a serviciilor sociale disponibile pentru populaţie, inclusiv în scopul îmbunătăţirii managementului BNTşi prevenirii secundare a agravării maladiilor;

• consolidarea rolului autorităţilor locale şi al comunităţilor în implementarea planurilor locale de acţiune pentru sănătate, bazate pe nevoi, pentru a obţine o scădere a comportamentelor cu risc pentru sănătate, în legătură cu BNT, şi o îmbunătăţire a formelor de comportament axat pe sănătate, în raionul şi comunităţile ţintă.

Bolile cronice sunt cauzate de o interacţiune complexă a factorilor de mediu şi a factorilor care influenţează stilul de viaţă, bazată pe susceptibilitatea genetică, şi în cele mai multe cazuri necesită un tratament şi management pe tot parcursul vieţii. Vârsta înaintată şi patologiile multiple complică managementul maladiilor şi necesită un răspuns centrat pe oameni şi pe calitatea vieţii, într-un context medico-social şi inter-sectorial, şi nu un răspuns profesional clasic ca în cazul pacienţilor cu boli acute.

Acest Proiect respectă principiile OMS de îngrijiri integrate, centrate pe oameni³⁹, şi urmăreşte implementarea Pachetului OMS de intervenţii esenţiale pentru BNT (Protocolul PEN)⁴⁰ la nivel de comunitate.

__________________________

³⁹ Strategia globală a OMS cu privire la serviciile de sănătate integrate, centrate pe oameni, 2016-2026, în curs de pregătire

⁴⁰ http://www.who.int/nmh/publications/essential_ncd_interventions_lr_settings.pdf

1.6 Datele de intrare (input-urile) ale Proiectului

La nivelul tuturor rezultatelor, modalităţile de implicare a Proiectului includ:

• Consolidarea capacităţilor

• Actualizarea standardelor bazată pe dovezi

• Inovare şi abordări noi

• Sprijin pentru planificare şi coordonare, inclusiv sprijinirea echipelor raionale pentru sănătate

• Generare de dovezi

• Pledoarie (advocacy) şi dialoguri de politici

1.7 Parcursuri pentru schimbare - De la date de intrare (input-uri) la rezultate intermediare

Parcursul pentru calitatea serviciilor, managementul maladiilor şi reorganizarea serviciilor (datele de intrare 1-3)

Prevenirea şi tratamentul pe termen lung al bolilor cronice, patologiile multiple la persoanele în vârstă şi în special prevenirea agravării maladiilor necesită o abordare bazată pe managementul îngrijirilor, care respectă alte principii decât cele pentru îngrijirile acordate pacienţilor cu boli acute. Prin consolidarea capacităţilor în baza abordării “formarea-formatorilor”, utilizarea dovezilor bazate pe standardele clinice şi standardele de management, precum şi introducerea abordărilor noi, Proiectul contribuie la îmbunătăţirea complexităţii şi a calităţii serviciilor oferite persoanelor la nivel de comunitate. Aceasta ajută la crearea capacităţilor clinice şi de management, pe baza celor mai recente dovezi la nivel naţional şi local, care ar trebui, la rândul lor, transpuse în îmbunătăţirea practicilor de management al bolilor cronice de către prestatorii de servicii medicale. Consolidarea capacităţilor trebuie însoţită deconsolidarea abilităţilor medicului de familie – ale echipei de asistenţă medicală, inclusiv ale asistentelor medicale comunitare, şi transferarea sarcinilor, cu consolidarea simultană a rolului asistentelor medicale în favoarea activităţilor de prevenire şi a activităţilor în cadrul serviciilor medicale extinse la nivelul comunitatii (outreach). De asemenea, aceasta implică eforturi continue pentru asigurarea calităţii îngrijirilor, printre altele, prin intermediul mecanismului de evaluare colegială şi schimb de bune practici. Pentru ca serviciile să fie mai accesibile şi să ajute populaţiile-ţintă, Proiectul facilitează introducerea unor noi abordări, cum ar fi serviciile medicale mobile (outreach) şi îngrijirile integrate şi punerea lor în aplicare de către lucrătorii şi managerii instituţiilor medicale şi de asistenţă socială. În conformitate cu principiile “îngrijirilor centrate pe oameni”, abordarea îngrijirilor integrate mobilizează mai multe resurse la nivel raional şi comunitar, pentru a garanta un pachet de îngrijiri complex şi o mai bună calitate a vieţii bolnavilor cronici. Acest lucru include elaborarea profilurilor comunitare de sănătate, evaluarea nevoilor pacienţii cu boli cronice şi planificarea acţiunilor comune, inclusiv a serviciilor medicale, sociale şi complimentare la nivel de raion şi de comunitate.

Acest parcurs conduce la un management mai bun al bolilor cronice, folosind standarde bazate pe dovezi, şi la servicii medicale extinse la nivelul comunitatii (outreach), mai multe şi mai bune, oferite bolnavilor cronici care nu se pot deplasa la centrele medicilor de familie. Acest parcurs este legat de parcursul pentru colaborarea intersectorială care implică profilurile comunitare de sănătate şi planificarea acţiunilor pentru sănătate.

Parcursul pentru colaborarea inter-sectorială în scopul promovării sănătăţii (datele de intrare 3-4)

În baza mandatului public, autorităţile locale joacă un rol principal în asigurarea condiţiilor pentru o viaţă sănătoasă pentru populaţie. Prin intermediul unei echipe de specialişti locali (cu experienţă în domeniul profilurilor locale de sănătate), Proiectul sprijină comisiile inter-sectoriale locale pentru sănătate (la nivel de raion), pentru a identifica riscurile pentru sănătate, prin elaborarea unor profiluri comunitare de sănătate şi activitatea ulterioară de planificare în vederea dezvoltării unei “comunităţi sănătoase”. Profilurile de sănătate vor folosi datele locale cu privire la nevoile legate de sănătate ale populaţiei, factorii de risc pentru oameni şi mediu, precum şi contextul serviciilor disponibile pentru a răspunde mai bine nevoilor populaţiei cu un accent pe pacienţii cu boli cronice.

Activităţile de consolidare a capacităţilor întăresc capacitatea acestor echipe de a evalua, conceptualiza, gestiona şi monitoriza proiectele de îmbunătăţire a sănătăţii, pe baza planurilor de acţiune stabilite. Aceste planuri promovează abordarea îngrijirilor integrate, îmbinând servicii medicale şi sociale, cu includerea îngrijirilor complimentare, după caz. Promovarea sănătăţii pentru schimbarea comportamentului joacă un rol important în reducerea riscurilor şi va fi promovată de către Proiect pentru a oferi un mediu mai favorabil pentru sănătate şi pentru comportamentul axat pe sănătate pentru membrii comunităţii.

Comisiile pentru sănătate sunt sprijinite de echipele medicilor de familie în organizarea şi prestarea serviciilor şi de Centrele de Sănătate Publică în stabilirea profilurilor de sănătate, planificarea acţiunilor pentru sănătate, organizarea activităţilor de promovare a sănătăţii.

La etapa actuală, Proiectul mobilizează o echipă naţională de formatori pentru a consolida capacităţile Institutului Naţional de Sănătate Publică, la nivel naţional şi regional, pentru a se angaja în activităţi de promovare a sănătăţii la nivel de comunitate şi pentru a elabora profilurile comunitare de sănătate şi planurile de acţiune pentru sănătate, astfel încât aceste documente să poată sprijini activitatea comisiilor pentru sănătate. În acelaşi timp, şi prin intermediul parcursului pentru calitatea serviciilor, Proiectul consolidează răspunsul organizaţional şi practica clinică a centrelor de sănătate şi abordarea integrată faţă de îngrijirile acordate pacienţilor cu boli cronice, aşa cum este descris mai sus. Acest lucru favorizează, de asemenea, rolul de lider al echipelor raionale din medicina de familie şi al comisiilor comunitare pentru sănătate.

Acest parcurs conduce la consolidarea comunităţilor pentru gestionarea factorilor de risc în legătură cu BNT şi luarea de măsuri eficiente privind sănătatea pentru cetăţenii acestor comunităţi, pe baza unei înţelegeri mai bune a nevoilor legate de sănătatea acestora. Strategia de reducere a riscurilor se află în centrul activităţilor de promovare a sănătăţii la nivel de comunitate, sprijinite de centrele regionale de sănătate publică. Acest parcurs este strâns legat de toate celelalte parcursuri şi, prin urmare, constituie activitatea de bază a Proiectului.

Parcursul pentru abilitarea comunităţii în favoarea sănătăţii şi a comportamentelor mai sănătoase (datele de intrare 3-5)

Implicarea oamenilor în activităţi care vizează sănătatea necesită o conducere (leadership) individuală şi de grup pentru a transpune serviciile într-o sănătate mai bună. Prin intermediul ONG-urilor partenere contractate, Proiectul consolidează capacităţile de conducere (leadership) ale grupurilor comunitare şi ale persoanelor selectate, şi facilitează acţiunile care vizează sănătatea, axate pe comunitate, în cadrul planului de acţiune elaborat în baza profilurilor de sănătate locale. Mecanismele de feedback organizate (de exemplu, planificarea participativă, cercetările operaţionale, participarea comunităţii) ajută la adaptarea serviciilor medicale locale şi a activităţilor participative de promovare a sănătăţii la nevoile oamenilor, şi la monitorizarea abilitării comunităţilor privind sănătatea.

Acest parcurs creează comunităţi abilitate, mai receptive la servicii şi mesaje privind sănătatea publică, care sunt adaptate la nevoile lor. Conducerea comunităţii ajută comisiile pentru sănătate în planificarea acţiunilor care vizează sănătatea şi monitorizarea activităţilor, precum şi în diseminarea mai adecvată a mesajelor, creând astfel un mediu mai favorabil pentru o schimbare pozitivă a comportamentului. Acest parcurs este strâns legat de parcursul pentru colaborarea intersectorială şi parcursul pentru generarea dovezilor. Mecanismele de feedback bazate pe cercetările operaţionale stimulează elaborarea şi monitorizarea profilurilor de sănătate şi a planurilor de acţiune centrate pe oameni, precum şi generarea de bune practici.

Parcursul pentru generarea dovezilor, elaborarea politicilor şi durabilitate (datele de intrare 4-6)

Pentru a obţine îngrijiri integrate şi o promovare a sănătăţii, eficiente şi eficace, găsirea soluţiilor durabile este imperios necesară, în special în ceea ce priveşte resursele şi finanţarea. Prin intermediul consultanţilor locali, Proiectul va analiza şi multiplica cele mai bune practici ale Republicii Moldova şi ale altor ţări, şi va propune modalităţi inovatoare de utilizare a resurselor disponibile. Generarea de dovezi prin intermediul cercetărilor operaţionale va sta la baza dialogurilor de politici, va înlesni adaptarea mediului de reglementare, va îmbunătăţi coordonarea activităţilor inter-sectoriale, va facilita planificarea descentralizată a acţiunilor pentru sănătate şi va contribui, astfel, la procesul de luare a deciziilor şi de coordonare la nivel naţional. Acest parcurs reprezintă ciclul de învăţare şi de inovare al Proiectului, care va verifica dacă cunoştinţele şi dovezile generate sunt introduse în activitatea organelor de decizie şi de reglementare, care, la rândul său, înlesneşte crearea unui mediu favorabil pentru îngrijirile centrate pe oameni, măsurile de prevenire şi îngrijirile integrate pentru BNT.

1.8 Produsele şi reperele acestora

Produsul 1: Ghidurile naţionale privind îngrijirile în BNTşi protocoalele conexe pentru medicii de familie sunt revizuite şi actualizate

Prin facilitarea activităţii grupului de lucru naţional, Proiectul susţine MS în revizuirea şi elaborarea ghidurilor/standardelor/protocoalelor, după caz, pentru a include aspecte legate de “Strategia globală privind serviciile de sănătate integrate, centrate pe oameni” a OMS⁴¹. Actualizarea standardelor se concentrează pe:

• trecerea de la serviciile spitaliceşti la serviciile de ambulator,

• consolidarea rolului serviciilor de medicină de familie în jurul echipei formate din medicul de familie -asistenta medicală (echipa din medicina de familie),

• cooperarea strânsă cu alţi prestatori de servicii comunitare în cadrul abordării de îngrijiri integrate.

“Pachetul de intervenţii esenţiale pentru maladiile noncomunicabile (PEN) pentru asistenţa medicală primară în instituţiile medicale cu resurse limitate” (2014) al OMS⁴²oferă dovezi pentru revizuirea şi organizarea instruirilor privind noile protocoale clinice pentru prevenirea, depistarea timpurie şi controlul BNTla nivel de AMP, interacţiunea beneficiar-prestator şi protocoalele pentru managementul maladiilor.

Pe baza protocoalelor actualizate vor fi elaborate pachete de instruire adecvate şi organizate cursuri de formare a formatorilor, pentru consolidarea capacităţilor echipelor locale din medicina de familie, comisiile raionale pentru sănătate şi centrele regionale de sănătate publică.

Proiectul va facilita activitatea grupurilor de lucru naţionale pentru promovarea colaborării intersectoriale, la nivel naţional, şi dezvoltarea unui mediu favorabil pentru prevenirea şi îngrijirile necesare în BNT. Integrarea îngrijirilor în toate sectoarele, la nivel de comunitate, cu antrenarea echipei din medicina de familie, care va juca un rol important de coordonare, necesită colaborarea între ministerele relevante, la nivel naţional, eventual cu Centrul Naţional de Sănătate Publică (CNSP), ca agenţie-lider.

Prin intermediul grupului de lucru naţional, Proiectul sprijină finalizarea ghidurilor naţionale privind supravegherea BNTşi elaborarea protocoalelor de screening pe baza factorilor de risc pentru medicii de familie. Cercetările operaţionale complimentare (de exemplu, studii de referinţă şi de comparaţie, cercetări calitative şi cantitative privind cunoştinţele şi practicile oamenilor privind BNT, sondajul de evaluare a gradului de satisfacţie a pacienţilor, ancheta gospodăriilor casnice şi alte subiecte) îmbunătăţeşte disponibilitatea datelor şi ajută la orientarea procesului de implementare a Proiectului.

Proiectul va facilita activitatea grupului de lucru naţional care va analiza mecanismele financiare actuale şi fluxurile de finanţare prin care sunt finanţate activităţile privind îngrijirile integrate comunitare din diferite surse, cum ar fi Fondul de asigurări medicale (FAM), Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei, fondurile din sursele administraţiei publice locale şi din alte surse. Suplimentar, Proiectul identifică surse şi mecanisme potenţiale, pentru a obţine finanţare pentru domenii concrete, cum ar fi activităţile de promovare a sănătăţii comunitaţii, pentru a sprijini administraţia publică raională şi locală în finanţarea planurilor locale de acţiune pentru sănătate (Rezultatul 3).

Prin intermediului unui consultant, Proiectul va facilita activitatea FAM pentru elaborarea informaţiilor privind costurile pachetelor de îngrijiri integrate pentru BNT concrete, inclusiv ale activităţilor de promovare a sănătăţii comunităţii şi de prevenire a maladiilor. Proiectul utilizează instrumentele OMS de determinare a costurilor pentru extinderea activităţilor privind BNT⁴³şi alte instrumente relevante, pentru a identifica modele cost-eficiente pentru prevenirea, diagnosticarea, îngrijirea şi managementul pe termen lung al BNT. Pe baza acestor constatări, a acţiunilor propuse şi a evaluării rezultatelor, Proiectul elaborează recomandări privind politicile pentru adaptarea fluxurilor de finanţare, după caz, şi oferă informaţiile necesare pentru prioritizarea optimă a posibilelor intervenţii.

^{_______________________________________________________________}

⁴¹ http://www.who.int/servicedeliverysafety/areas/people-centred-care/en/

⁴² Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2013. Instrumente de implementare: Pachetul de intervenţii esenţiale pentru maladiile noncomunicabile (PEN) pentru asistenţa medicală primară în instituţiile medicale cu resurse limitate. Geneva. Elveţia

⁴³ Extinderea acţiunii împotriva maladiilor noncomunicabile: Cât va costa extinderea?

http://www.who.int/nmh/publications/cost_of_inaction/en/

Produsul 2: Conceptul de asistenţă medicală comunitară este operaţional şi repartizarea sarcinilor la nivel de AMP este revizuită

Rolul şi poziţia asistenţilor medicali comunitari care asigură legătura între medicina de familie şi serviciile comunitare de sănătate este controversată şi rămâne neclară. Prin intermediul grupului de lucru naţional şi al consultărilor individuale, Proiectul evaluează practicile curente de angajare a personalului şi structurile organizaţionale din cadrul sistemului medicinii de familie şi revizueşte rolul şi funcţia diferitelor cadre în vederea consolidării abordării de echipe. Acesta sprijină MS în clarificarea şi elaborarea conceptului de asistent medical comunitar şi îl operaţionalizează în cadrul raioanelor şi comunităţile Proiectului, cu scopul de a testa cea mai bună modalitate de prestare a serviciilor de prevenire şi de management al BNT, definind totodată roluri şi pachete de servicii clare pentru asistenţii medicali comunitari. Cercetările operaţionale însoţesc acest proces, iar constatările sunt prezentate la nivel local pentru a furniza informaţii pentru elaborarea şi cizelarea în continuare a modelului.

Modelul de asistenţă medicală comunitară are ca scop optimizarea şi integrarea asistenţei între asistenţa socială, asistenţa mintală şi asistenţa medicală clinică, la nivel de comunitate, în localităţile-pilot, în care resursele umane şi instituţiile medicale permit acest lucru. Acest model consolidează coordonarea şi standardizarea activităţilor din cadrul serviciilor extinse (outreach) între asistenţa medicală comunitară şi alţi actori comunitari.

Produsul 3: Capacităţile naţionale privind principiile de promovare a sănătăţii sunt consolidate

O echipă de formatori naţionali în domeniul promovării sănătăţii este creată. Prin intermediul acestei echipe, Proiectul consolidează capacităţile de promovare a sănătăţii aşa cum este descris în Carta de la Ottawa şi în cărţile (declaraţiile) ulterioare. Pe baza consultărilor individuale şi asistenţei tehnice, Proiectul ajută MS în revizuirea Strategiei Naţionale de promovare a sănătăţii pe baza dovezilor internaţionale. Proiectul facilitează un grup naţional de lucru din care fac parte autorităţile naţionale şi locale şi alţi factori interesaţi pentru definirea şi actualizarea rolurilor CNSP şi ale echipele sale regionale în domeniul promovării sănătăţii. Prin intermediul asistenţei sale tehnice, Proiectul sprijină centrele de sănătate publică raionale în organizarea şi desfăşurarea activităţilor de promovare a sănătăţii la nivel descentralizat.

Produsul 4: Capacităţile sunt consolidate pe baza Ghidurilor actualizate privind AMP şi medicina de familie

Pe baza evaluării gradului de pregătire a sistemului sănătăţii, necesităţile de instruire manageriale şi tehnice sunt definite şi prezentate într-un plan comprehensiv de consolidare a capacităţilor pentru centrele de AMP (inclusiv asistenţii medicali comunitari) şi pentru sistemul de sănătate publică. Proiectul sprijină elaborarea curriculei pentru instruirea înainte de angajare şi în timpul angajării pentru a contribui la îmbunătăţirea capacităţilor prestatorilor de servicii de AMP privind managementul bolilor cronice şi sistemul de referire (astfel cum sunt definite în legile, politici şi regulamentele revizuite) la nivel local. Suportul tehnic oferit de experţii elveţieni ai Institutului Elveţian de Sănătate Publică şi Boli Tropicale şi Fundaţia CRED în domeniul medicinii de familie, Institutul de Ştiinţe în domeniul Nursingului din cadrul Universităţii din Basel, experţii locali din cadrul asociaţiilor de nursing şi asociaţiilor de medici de familie şi experţi universitari sprijină examinarea, revizuirea şi instruirile privind noua curriculă. La nivel de comunitate, Proiectul consolidează capacităţile echipelor din medicina de familie privind rolul de conducere a coordonării în domeniul promovării sănătăţii. Consolidarea capacităţilor include abilităţi de consiliere/comunicare pentru consilierea individuală şi de grup, precum şi metode de instruire a pacienţilor cu privire la BNT în vederea îmbunătăţirii activităţilor de prevenire secundare şi terţiare. În paralel, Proiectul dezvoltă şi implementează instrumente pentru monitorizarea pacienţilor cu BNTşi evaluarea calităţii vieţii bolnavilor cronici.

Un cadru de formatori naţionali lucrează în raioanele şi comunităţile ţintă pentru a sprijini punerea în aplicare corectă a standardelor şi protocoalelor actualizate.

La prima etapă a Proiectului, un număr tot mai mare de instruiri pentru echipele echipelor din medicina de familie şi alţi prestatori de servicii de AMP este complimentat de evaluarea necesităţii fiecărei achiziţii posibile de echipamente, pentru a diagnostica şi gestiona bolile cronice.

Produsul 5: Gama de servicii este adaptată la nivel de raion şi comunitate, pentru a oferi îngrijiri integrate

Prin intermediul experţilor locali şi asistenţei tehnice, Proiectul consolidează capacităţile la nivel de medicină de familie şi ajută la realizarea repartizării sarcinilor în cadrul echipelor, pentru a face faţă în mod adecvat intereselor pacientului. Proiectul examinează cele mai bune practici naţionale şi internaţionale (de exemplu, grupurile de autoajutorare pentru pacienţii cu BNT, sisteme pacienţi-experţi, întâlniri de-la-egal-la-egal) şi consolidează capacităţile de moderare a proceselor de-la-egal-la-egal/colegiale la nivelul centrelor şi oficiilor de sănătate.

Urmare a formării-formatorilor privind promovarea sănătăţii comunităţii (Produsul 3), la nivel naţional, echipele din medicina de familie sunt instruite şi sprijinite prin intermediul centrelor raionale şi regionale de sănătate publică şi al experţilor naţionali pentru a lucra în mod eficient cu privire la activităţile comunitare de promovare a sănătăţii şi pentru a sprijini consiliile raionale şi comunitare pentru sănătate să planifice şi să desfăşoare campanii de promovare a sănătăţii comunitare.

Prin intermediul consultanţilor locali, experţilor naţionali şi asistenţei tehnice, Proiectul consolidează capacităţile echipelor din medicina de familie de a lucra în echipe intersectoriale, conduce şi coordona acţiunile în domeniul sănătăţii la nivel de raion şi comunitate, în special în cadrul profilurilor locale de sănătate (elaborate în cadrul Produsului 10).

Produsul 6: Acoperirea cu servicii de AMP în comunităţi este realizată de echipele intersectoriale

Proiectul consolidează acoperirea cu servicii de AMP în funcţie de nevoile pacientului. Acesta susţine autorităţile publice locale să asigure coordonarea şi colaborarea între diferiţi prestatori de servicii, cum ar fi serviciile de AMP, serviciile sociale şi ONG-urile care oferă îngrijiri la domiciliu, inclusiv schimbul de informaţii, de documente şi planuri de activitate comune. Prin angajarea membrilor echipelor din medicina de familie conform normelor naţionale, prin actualizarea repartizării sarcinilor în cadrul unui sector şi între sectoare, s-ar putea elibera resurse umane pentru a intensifica acoperirea cu servicii.

Produsul 7: Mecanismul de evaluare colegială pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii medicinii de familie (cercurile calităţii) este stabilit

Calitatea asistenţei medicale este determinată de eforturile întregii echipe din medicina de familie şi are un impact direct asupra satisfacţiei pacientului. Proiectul se angajează în efectuarea analizei organizaţionale la nivelul echipei raionale şi comunitare şi al prestatorilor de servicii de medicina de familie şi consolidează capacităţile de dezvoltare organizaţională. Abordarea care implică multipli factori interesaţi privind managementul calităţii (MC) facilitează orientarea pacientului, accentul pe calitatea procesului şi introduce elementul de îmbunătăţire continuă. Proiectul consolidează capacităţile privind managementul calităţii şi introduce mecanisme pentru evaluarea şi auditul calităţii procesului, cum ar fi examinări interne/misiuni de audit intern, fie prin liste de verificare, examinarea sistematică a fişelor pacienţilor sau evaluări colegiale. Proiectul sprijină moderarea grupurilor de evaluare colegială (cercurile calităţii) pentru a face schimb de bune practici şi identifica domeniile pentru îmbunătăţire. Sondajele de evaluare a gradului de satisfacţie a pacienţilor completează identificarea domeniilor pentru îmbunătăţire şi poate ajuta în contextul planurilor intersectoriale locale de acţiune pentru sănătate, pentru evaluarea eficacităţii intervenţiilor identificate. La o etapă ulterioară a procesului de implementare, Proiectul va elabora un set de criterii relevante privind calitatea pentru efectuarea comparaţiilor între raioane, în scopul identificării celor mai bune practici la o scară mai mare (analiza comparativă (benchmarking).

Produsul 8: Echipele intersectoriale raionale pentru sănătate sunt create şi îşi desfăşoară activitatea

Proiectul îşi începe activitatea cu identificarea celor mai bune practici de prevenire a maladiilor şi de promovare a sănătăţii, la nivel de raion şi comunitate, pentru a furniza informaţii pentru activităţi şi pentru a selecta partenerii de implementare în raioanele-pilot la începutul Proiectului. Pe baza dovezilor obţinute pe baza acestei analize preliminare şi prin intermediul consultanţilor locali, Proiectul sprijină autorităţile raionale, AMP şi Centrele de Sănătate Publica să faciliteze crearea echipei intersectoriale “Comunitate sănătoasă”, bazată pe structurile existente în raion. Această echipă raională este consolidată pentru a deveni un centru de coordonare şi management pentru sistemul de sănătate publică, la nivel raional, şi pentru a contribui la o mai bună planificare a sănătăţii la nivel raional. Echipa raională “Comunitate sănătoasă” este, de asemenea, sprijinită pentru a înţelege mai bine noţiunea de promovare a sănătăţii şi abordări participative. Urmare a consolidării capacităţilor, echipa raională “Comunitate sănătoasă” sprijină crearea (în cazul în care nu sunt deja create), gestionarea, monitorizarea şi îndrumarea echipelor locale, în comunităţi, să facă acelaşi lucru în ariile lor de deservire. Granturile mici, analizele comparative şi alte stimulente sunt folosite pentru a stimula iniţiativa comunităţilor de creare a echipelor intersectoriale şi participare la planificarea acţiunilor şi activităţilor de prevenire şi de promovare a sănătăţii în contextul BNT. Selectarea echipei locale din comunitate, care beneficiază de sprijin, depinde de angajamentul demonstrat şi de sprijinul dedicat al actorilor şi sectoarelor relevante (cu cofinanţare şi angajament din partea AMP şi APL-uri). Echipele locale “Comunitate sănătoasă” sunt, de asemenea, sprijinite să înţeleagă importanţa prevenirii BNT şi a promovării sănătăţii pentru managementul bolilor cronice şi problemele aferente.

Echipele locale pentru sănătate,la nivel de comunitate, se bazează pe experienţa de succes a Asociaţiei Keystone Moldova în activitatea cu grupurile de voluntari comunitari⁴⁴. Membrii echipei sunt selectaţi din rândul factorilor interesaţi multisectoriali din comunitate, care lucrează cu populaţiile vulnerabile expuse riscului BNT: organizaţiile comunitare, persoanele care prestează servicii de îngrijire pacienţilor cu boli cronice, persoanele din cadrul serviciilor extinse la nivelul comunitatiie (outreach) sau orice alţi membri ai comunităţii, interesaţi de voluntariat pentru sănătate. Echipele sunt formate în strânsă colaborare cu administraţia locală şi cu personalul din asistenţa medicală primară şi lucrează ca persoane de legătură între comunităţi, APL-uri şi sistemul AMP. Acestea consolidează legăturile dintre sistemul AMP şi comunităţi prin intermediul mecanismelor participative, acceptabile la nivel local (mecanisme de feedback sau de responsabilitate care urmează să fie determinate). Activităţile de abilitare ţintesc, în mod special, rudele sau membrii familiei care îngrijesc de pacienţii cu boli cronice şi care oferă deseori îngrijirile zilnice necesare pacienţilor, fără a avea o pregătire sau sprijin corespunzător din partea sistemului sănătăţii. Prin identificarea nevoilor şi parteneriatele cu echipele locale pentru sănătate, la nivel de comunitate, noi organizate, persoanele care prestează servicii de îngrijire (membrii de familie/rudele) primesc sprijin la domiciliu.

____________________________________

⁴⁴ Keystone Moldova a implementat cu succes un program în peste 150 de comunităţi ale Republicii Moldova, cu participarea grupurilor comunitare de sprijin pentru dezinstituţionalizarea persoanelor cu dizabilităţi. Acestea au lucrat intens la crearea unor modele durabile care sunt sprijinite la nivel local de către APL. Un punct central al activităţii l-a constituit incluziunea socială a populaţiilor vulnerabile.

Produsul 9: Profilurile locale de sănătate sunt elaborate şi planurile locale de acţiune sunt implementate

Constatările evaluării gradului de pregătire a sistemului sănătăţii şi discuţiile în cadrul grupurilor de lucru naţionale şi regionale privind BNT furnizează informaţii pentru elaborarea Profilurilor locale de sănătate şi a planurilor de acţiune pentru sănătate la nivel de raion şi comună/raion. Facilitatorii naţionali şi internaţionali mobilizaţi prin intermediul Proiectului desfăşoară cursuri introductive, la nivel de raion, pentru echipa intersectorială privind promovarea sănătăţii şi elaborarea profilurilor de sănătate comunitare şi planificarea participativă. De asemenea, facilitatorii sprijină şi consolidează capacităţile centrului de sănătate publică raional pentru a sprijini actualizarea periodică a profilurilor de sănătate şi a planurilor locale de acţiune ale raionului. Ca urmare a cursurilor introductive, echipele comunitare pentru sănătate din raion sunt facilitate pentru crearea Profilului local de sănătate pentru raion, folosind metodologia OMS stabilită. Acest lucru implică revizuirea priorităţilor populaţiei, a datelor statistice privind serviciile medicale, a dovezilor epidemiologice privind factorii determinanţi şi factorii de risc ai BNTşi a recomandărilor formulate de factorii interesaţi.

După elaborarea profilului local de sănătate, echipa intersectorială comunitară pentru sănătate a raionului pregăteşte un plan de acţiune raional pentru consolidarea capacităţilor APL-urilor şi ale echipelor comunitare pentru sănătate de examinare şi validarea constatărilor conţinute în profilul local de sănătate, la nivel de raion, pentru comunitatea respectivă. Planul de acţiune include un plan de monitorizare pentru raion şi evaluarea şi monitorizarea la nivel de comunitate. Pe baza profilului de sănătate, acestea sprijină elaborarea participativă a unui plan de acţiune, după care îl prezintă comunităţilor şi solicită aprobarea de către Consiliul local. Aceste planuri multidisciplinare şi intersectoriale de acţiune pentru sănătate (cu un accent pe BNT) sunt implementate de către actorii locali şi monitorizate (prin metode de cercetări operaţionale, suplimentar altor metode) pentru a înţelege mai bine ce acţiuni intersectoriale (planuri, campanii de screening, campanii de informare, mecanisme de management al BNT etc.) ale comunităţilor, ale autorităţilor administraţiei publice locale şi ale AMP/sistemului sănătăţii publice cel mai bine reduc povara BNT asupra oamenilor şi asupra sistemului în localităţile-ţintă. Grupurile comunitare pentru sănătate participă la procesele participative conduse de APL de elaborare şi implementare a planurilor comunitare de acţiune pentru sănătate, în colaborare cu actorii relevanţi din toate sectoarele, inclusiv cu specialiştii din domeniul asistenţei medicale primare.

Planurile comunitare de acţiune pentru sănătate se bazează pe evaluarea nevoilor locale privind BNTşi transmiterea mesajelor (existente şi de perspectivă). Echipele comunitare pentru sănătate sunt sprijinite să poarte discuţii în focus-grupuri cu privire la trimiterea mesajelor în vederea reducerii cazurilor de BNT şi să identifice canale locale adecvate pentru comunicarea privind sănătatea. Echipele beneficiază de consolidarea capacităţilor, facilitare, sprijin şi formare continuă oferite de consultanţii naţionali şi internaţionali pentru desfăşurarea campaniilor de promovare a sănătăţii. Liderii de promovare a sănătăţii, la nivel de raion şi comunitate, sunt antrenaţi în mobilizarea, la nivel de comunitate, a grupurilor de iniţiativă locale sau a voluntarilor pentru promovarea sănătăţii.

Campaniile de sensibilizare privind BNTşi comportamentele cu risc sunt o activitate de bază a strategiilor raionale de promovare a sănătăţii şi a planurilor comunitare de acţiune pentru sănătate, sub coordonarea sistemului naţional de sănătate publică. Campaniile media şi alte eforturi de educaţie pentru sănătate sunt completate de abordări inovatoare de pledoarie (advocacy), la nivel comunitar (de exemplu, pe baza experienţei Keystone Moldova privind teatrul social, relatarea povestirilor, media socială, activităţi de comunicare prin intermediul reţelelor de advocacy şi autoreprezentare ale persoanelor cu boli cronice/asociaţiilor de pacienţi etc.).

Produsul 10: Grupurile comunitare sunt instruite privind abilităţile de conducere (leadership) şi promovare a sănătăţii pentru schimbarea comportamentelor cu risc pentru BNT

Capacitatea echipelor comunitare pentru sănătate, raionale şi locale, de desfăşurare a activităţilor de prevenire a BNTşi de promovare a sănătăţii împreună cu actorii locali, inclusiv cu pacienţii, depinde în mare măsură de abilităţile de conducere (leadership) ale liderilor de echipe, pentru a stimula şi mobiliza actorii din comunitate. Cu ajutorul asistenţei tehnice şi al specialiştilor locali, Proiectul consolidează capacităţile conducătorilor echipelor locale, ale organizaţiilor comunitare şi ale asociaţiilor pacienţilor, precum şi ale grupurile care nu au legătură cu sănătatea (de exemplu, şcoala, locul de muncă/sectorul privat etc.), în scopul generării răspunsului intersectorial. Pentru a forma abilităţi de conducere (leadership) locale, Proiectul va lucra prin intermediul partenerilor locali contractaţi şi asistenţei tehnice pentru a testa şi pune în aplicare o abordare acceptabilă la nivel local, în scopul abilitării grupurilor comunitare pentru măsuri axate pe sănătate.

Reperele produselor

Produsele conduc la atingerea următoarelor repere, pe baza cărora va fi măsurată realizarea produselor:

• Standarde privind BNT actualizate şi managementul calităţii sunt preluate la nivel de AMP (Produsele 1, 4 şi 7)

• Conceptul asistenţei medicale comunitare este operaţionalizat (produsul 2)

• Colaborarea intersectorială în domeniul promovării sănătăţii este realizată prin intermediul profilurilor de sănătate locale (Produsele 5, 6 şi 8)

• O înţelegere comună privind promovarea sănătăţii şi îngrijirile centrate pe pacient (şi rolurile respective ale instituţiilor naţionale) este asigurată (Produsele 3, 8 şi 9)

• Grupurile comunitare sunt organizate şi instruite pentru a sprijini sau conduce activităţile de promovare a sănătăţii (Produsele 8 şi 10)

1.9 Rezultate intermediare şi ipoteze

Proiectul se va baza pe reperele produselor pentru obţinerea rezultatelor intermediare, înainte de obţinerea rezultatelor finale ale Proiectului. Reperele vor contribui la realizarea simultană a mai multor rezultate intermediare. Rezultatele intermediare aşteptate sunt:

• Bolile cronice sunt gestionate în conformitate cu standardele şi serviciile de îngrijiri integrate sunt oferite pacienţilor la nivel de comunitate

• Servicii extinsela nivelul comunitatii sunt oferite pacienţilor cu boli cronice

• Promovarea sănătăţii este realizată şi coordonată prin intermediul colaborării intersectoriale

• Comunităţile sunt abilitate să gestioneze riscurile pentru sănătate şi să ia măsuri pentru a îmbunătăţi sănătatea acestora

• Dovezile generate de către Proiect sunt utilizate pentru a influenţa politicile naţionale privind factorii de risc pentru BNT şi promovarea sănătăţii

Pentru a îndeplini rezultatele Proiectului, trebuie îndeplinite mai multe ipoteze.

Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri integrate, la nivel descentralizat, optimizarea organizării activităţii echipelor medicilor de familie, inclusiv asistenţa comunitară, şi integrarea lor în cadrul comisiei raionale şi comunitare pentru sănătate pe baza planurilor de acţiune pentru sănătate promovat de comisiile pentru sănătate (colaborarea intersectorială) conduce la îndeplinirea Rezultatului 2 privind serviciile de AMP de o calitate înaltă. Cercetările operaţionale oferă mecanismele de feedback necesare pentru adaptarea permanentă a serviciilor la nevoile oamenilor. În cazul în care Ipotezele 3 (conducerea asigurată de către MS) şi 5 (disponibilitatea de a se angaja în realizarea reformei) sunt îndeplinite, mortalitatea cauzată de BNT va fi redusă şi bunăstarea bolnavilor cronici se va îmbunătăţi.

Câteva ipoteze principale privind schimbarea

Parcursurile pentru schimbare depind de o serie de ipoteze. Doar cele mai semnificative ipoteze sunt prezentate mai jos şi în graficul Teoriei Schimbării.

• Ipoteza 1: Contextul de reglementare a BNT şi de promovare a sănătăţii este consolidat

• Ipoteza 2: Finanţarea pentru promovarea sănătăţii şi îngrijirile integrate este pusă la dispoziţie la nivelurile relevante

• Ipoteza 3: MS dă dovadă de conducere (leadership) în realizarea reformei sănătăţii

• Ipoteza 4: Membrii comunităţii sunt dispuşi să se angajeze în acţiunile comunitare pentru sănătate

• Ipoteza 5: Prestatorii de servicii medicale sunt dispuşi să se angajeze în reformele privind AMP

Promovarea sănătăţii comunitare în conformitate cu priorităţile identificate pe baza profilurilor de sănătate locale şi a planurilor comunitare de acţiune şi prin intermediul colaborării intersectoriale, coordonate de comisiile comunitare pentru sănătate, conduce la o reducere a morbidităţii determinate de BNT prin reducerea factorilor de risc contextuali şi specifici persoanelor şi îmbunătăţirea formelor de comportament axate pe sănătate în rândul persoanelor expuse riscului (Rezultatul 3). Adaptarea continuă a activităţilor cu utilizarea informaţiilor introduse în procesul de planificare şi evaluare la nivel de comunitate în baza cercetărilor operaţionale va îmbunătăţi sănătatea şi bunăstarea oamenilor. Acest lucru se va întâmpla în cazul în care Ipotezele 2 (Finanţarea pentru promovarea sănătăţii şi îngrijirile integrate este pusă la dispoziţie) şi 4 (Disponibilitatea de a se angaja în acţiunile comunitare pentru sănătate) sunt îndeplinite. Constatările cercetărilor operaţionale, împreună cu capacităţile instituţiilor de la nivel central (Centrul Naţional de Sănătate Publică, CNSP) de sprijinire a serviciilor de sănătate şi de promovare a serviciilor medicale descentralizate conduc la crearea unui mediu favorabil pentru îngrijirile comunitare integrate (Rezultatul 1), în cazul în care Ipotezele 1 (Consolidarea contextului de reglementare a BNT) şi 3 (Conducerea este asigurată de către MS) sunt îndeplinite. Mecanismele de feedback din domeniu şi comunităţile implicate (cercetările operaţionale) arată eficacitatea politicilor şi a mediului de reglementare şi ajută la identificarea domeniilor de îmbunătăţire.

1.10 Rezultatele Proiectului

Rezultatul 1: Autorităţile naţionale din domeniul sănătăţii creează un mediu de politici favorabil pentru managementul descentralizat şi integrat al BNT

Proiectul facilitează procesul în care sunt antrenate asociaţiile profesionale, instituţiile prestatoare de servicii de instruire, organizaţiile societăţii civile, autorităţile administraţiei publice locale şi MS pentru a defini mai bine rolurile şi responsabilităţile pentru prevenirea, diagnosticare BNT şi acordarea îngrijirilor necesare, inclusiv revizuirea pachetului de servicii şi repartizarea adecvată a sarcinilor (abordarea bazată pe lucrul în echipă pentru medicii de familie, asistentele medicale ale medicilor de familie/un concept clar cu privire la asistenţa medicală comunitară, asistenţii medicali comunitari) şi cu privire la promovarea sănătăţii.

Acestea consolidează capacităţile naţionale de creare a echipei pentru instruiri în domeniul îngrijirilor pentru BNT în medicina de familie, asistenţă medicală şi asistenţă comunitară, cu scopul de a sprijini echipele pentru medicina de familie, la nivel descentralizat. În colaborare cu CNSP, Proiectul dezvoltă o abordare de promovare a sănătăţii comunitare şi creează echipe pentru instruiri, pentru a sprijini Centrele regionale de sănătate publică, care, la rândul lor, sprijină comisiile raionale şi comunitare pentru sănătate.

Rezultatul 2: Populaţia din raioanele-ţintă are acces şi utilizează îngrijirile integrate de calitate, inclusiv servicii extinse pentru BNT.

În contextul asigurării continuităţii îngrijirilor de către comunitate - AMP - medicina de urgenţă - medicina spitalicească, acest rezultat se concentrează pe reorganizarea serviciilor de sănătate la nivel de AMP în îngrijiri integrate. Proiectul prevede îmbunătăţirea capacităţii şi a calităţii diagnosticării, tratamentului şi managementului BNT la nivel de AMP. Echipele din medicina de familie dispun de capacităţi pentru gestionarea BNT la nivel local, eliminând necesitatea referirilor excesive la nivelurile superioare ale asistenţei medicale şi folosirea excesivă a asistenţei medicale de urgenţă.Echipele din medicina de familie constituie punctul de intrare principal pentru pacienţii cu BNTşi nivelul de asistenţă medicală la care pacienţii cu BNT sunt diagnosticaţi, trataţi şi monitorizaţi. În mod ideal, echipele coordonează activităţile legate de tratament şi îngrijiri, precum şi prevenirea secundară şi terţiară a agravării maladiilor. Abordarea bazată pe formarea-formatorilor aduce instruirile elaborate în cadrul Rezultatului 1 mai aproape de localităţi, pentru a evita deplasările îndelungate pentru participarea la instruiri, fapt care duce la absentarea de la locul de muncă. Serviciile de înaltă calitate - nu doar îngrijirile pentru BNT – sporeşte siguranţa pacienţilor, garantează efectele pozitive ale tratamentului şi îmbunătăţesc acceptarea serviciilor, aderenţa la tratament şi actualizarea recomandărilor serviciilor de consiliere. Proiectul introduce, de asemenea, metode de schimb/de învăţare de-la-egal-la-egal/colegiale pentru a împărtăşi cele mai bune practici şi pentru a asigura angajarea în îmbunătăţirea continuă a calităţii. La nivelul de comunitate, Proiectul consolidează capacităţile echipelor din medicina de familie de îndeplinire a rolului de conducere a coordonării pe baza profilurilor de sănătate locale şi a planurilor de acţiune comunitare pentru sănătate.

Proiectul consolidează rolul autorităţilor locale de a conduce procesul de integrare a serviciilor. Proiectul sprijină echipele comunitare să definească mai bine serviciile, structurile partenere şi contextele de colaborare pentru acest tip de colaborare. Acest lucru este realizat prin consolidarea capacităţii de colaborare intersectorială între serviciile de sănătate, serviciile de asistenţă socială, serviciilede educaţie şi alte servicii complimentare. Capacităţile pentru serviciile de prevenire, activitatea interdisciplinară şi colaborarea cu instituţiile comunitare şi nonguvernamentale sunt consolidate.

Rezultatul 3: Populaţia din raioanele-ţintă şi-a îmbunătăţit comportamentul axat pe sănătate şi a redus comportamentele cu riscuri pentru BNT

Proiectul consolidează rolul autorităţilor locale de implementare a planurilor locale de acţiune pentru sănătate: Proiectul consolidează capacităţile raionale şi comunitare de evaluare a sănătăţii comunităţii, de elaborare şi implementarea planurilor de acţiune pentru sănătate, de monitorizare şi evaluarea rezultatelor procesului de îmbunătăţire. Echipa raională creează profilul local de sănătate, facilitează şi sprijină crearea echipelor comunitare pentru validarea profilului şi pentru elaborarea planuri comunitare de acţiune. Planurile de acţiune sunt concepute pentru a crea platforma locală “Comunitate sănătoasă”, prin intermediul platformelor şi structurilor existente sau noi, pentru a spori nivelul de informare cu privire la riscurile BNT şi creşte diagnosticarea şi adresabilitatea la asistenţa medicală, care, la rândul său, contribuie la schimbarea stilului de viaţă şi a comportamentelor nesănătoase. Grupurile comunitare stabilesc, sub conducerea echipelor din medicina de familie, grupuri de pacienţi pentru a facilita sprijinul pentru autoîngrijire şi activitatea menită să contribuie la apariţia unei voci structurate a pacienţilor, pentru a face sistemul sănătăţii mai receptiv la nevoile pacienţilor. Ţintele pe termen lung sunt îndeplinite prin valorificarea lecţiilor însuşite în procesul de mobilizare a comunităţii în favoarea modelului de sănătate “Clubul familiei, pilotat în cadrul Proiectului “Modernizarea sistemului perinatal din Republica Moldova”, Proiectului “Acţiunea comunitară pentru sănătate”, sprijinit de SDC în Kârgâzstan, şi în baza experienţei vaste a Asociaţiei Keystone Moldova în domeniul dezvoltării şi mobilizării comunitare prin intermediul grupurilor de voluntari comunitari.

Colaborarea intersectorială între Centrele de Sănătate Publică şi AMP la nivel municipal şi raional: Politicile, strategia şi planurile elaborate împreună cu factorii naţionali politici şi instituţionali interesaţi sunt angajate cu un accent pe îmbunătăţirea, în termeni practici, a colaborării intersectoriale şi pe acţiuni de reducerea poverii BNT la nivel local. La nivel municipal şi raional, vor fi instituite grupuri de lucru pentru a crea o platformă participativă pentru cooperarea cu (APL), cabinetele medicilor de familie, reprezentanţii comunităţii şi Centrele de Sănătate Publică, pentru a stabili punţi de legătură şi defini un teren comun pentru serviciile de prevenire, tratament şi îngrijiri pentru BNT. Angajamentul la nivel naţional este permanent solicitat, în special prin intermediul diferitelor grupuri de lucru naţionale, grupul consultativ şi mecanismelor de comunicare.

Lista detaliată a rezultatelor, activităţile şi mijloacelor de verificare a rezultatelor propuse este prezentată în matricea logică din Anexa 8.1.

2 Strategia de implementare

2.1 Principiile de implementare

Comunităţile/populaţia se află în centrul logicii de intervenţie: Conform definiţiei OMS a sistemului sănătăţii⁴⁵, eforturile de prevenire trebuie să înceapă la nivelul fiecărei persoane, familii şi comunităţi, promovarea sănătăţii având cel mai mare succes atunci când se concentrează pe probleme de importanţă pentru comunităţi. Grupurile comunitare primesc sprijin pentru consolidarea capacităţilor pentru participarea semnificativă la elaborarea şi implementarea planurilor comunitare de acţiune pentru sănătate, în parteneriat cu APL şi alţi actori sectoriali care lucrează la nivel local în domeniul BNT, cum ar fi profesorii, prestatorii de servicii de AMP, asistenţii sociali şi poliţia. Aceste planuri se concentrează pe educarea membrilor comunităţii cu privire la riscurile BNT pentru sănătate, comportamentele dăunătoare, opţiunile de autoîngrijire, tratament, monitorizarea prin intermediul serviciilor locale de sănătate la nivel de AMP. Activităţile de pledoarie (advocacy) pentru schimbarea comportamentului sunt desfăşurate în continuare printr-o varietate de canale de comunicare complimentare, cum ar fi consolidarea capacităţilor organizaţiilor comunitare de promovare a sănătăţii şi de autoreprezentare, campaniile media, colaborarea cu şi consolidarea capacităţilor actorilor care nu sunt din domeniul sănătăţii, cum ar fi sectorul educaţiei sau sectorul asistenţei sociale, precum şi modalităţi inovatoare de instruire.

^{_______________________________________________________________}

⁴⁵ http://www.who.int/healthsystems/hss_glossary/en/index5.html

Generarea dovezilor şi schimbul de cunoştinţe pentru multiplicarea, extinderea şi durabilitatea acţiunilor: Grupurile de lucru naţionale, structurile descentralizate şi partenerii menţionaţi mai sus sunt antrenaţi pentru a împărtăşi lecţiile însuşite în procesul de implementare. Proiectul se angajează în valorificarea continuă şi generarea de dovezi prin intermediul monitorizării şi evaluării, cercetărilor operaţionale şi altor studii (de exemplu, studiul KAP şi studiul economic) şi împărtăşeşte experienţele şi lecţiile însuşite la nivel raional şi naţional în cadrul atelierelor de lucru şi conferinţelor. Diferite grupuri de lucru sunt folosite în calitate de platforme de comunicare pentru a distribui cunoştinţele Proiectului. Există un interes considerabil din partea epidemiologilor din domeniul bolilor cronice din cadrul Swiss TPH de a se angaja în domeniul cercetărilor epidemiologice comparative pe termen lung între Elveţia şi Europa de Est. Proiectul oferă o platformă pentru a se angaja în cercetări epidemiologice pe termen lung (cohorte) în Republica Moldova, care ar putea genera dovezi ştiinţifice solide cu privire la impactul Proiectului în reducerea poverii BNT asupra populaţiei. În acest scop, poate fi solicitată finanţare suplimentară pentru cercetări (de exemplu, SCOPES - cooperarea ştiinţifică între Europa de Est şi Elveţia).

Armonizarea, complementaritatea şi proprietatea naţională asupra Proiectului: Proiectul se aliniază la strategiile şi priorităţile de dezvoltare sectoriale naţionale şi urmăreşte să sprijine crearea grupurilor de factori interesaţi pentru a evalua nevoile, discuta, elabora modalităţile de intervenţie şi crea punţi de legătură pentru colaborarea între diferiţi donatori şi grupuri de interese instituţionale care au tangenţă cu prevenirea BNTşi acordarea îngrijirilor necesare. Prin sprijinirea comisiilor locale compuse din factori interesaţi să preia conducerea în elaborarea abordărilor strategice şi a strategiilor de intervenţie, proprietatea naţionalăşi încrederea în intervenţiile Proiectul creşte, iar extinderea de către partenerii de implementare, cum ar fi MS, va fi facilitată.

Complimentaritatea şi sinergiile cu alte proiecte în curs de desfăşurare din sectorul sănătăţii din Republica Moldova

Proiectul se bazează pe sprijinul trecut şi actual oferit de către SDC pentru reforma sectorului sănătăţii, regionalizare, calitatea asistenţei medicale, promovarea sănătăţii, precum şi acţiunea comunitară pentru sănătate în Republica Moldova. Investiţiile anterioare în cadrul Proiectului în domeniul perinatologiei, precum şi eforturile continue întreprinse în cadrul Proiectului REPEMOL (urgenţe pediatrice), Proiectului “Generaţie sănătoasă” (servicii prietenoase tinerilor), Proiectului “Sănătate mintală” (funcţionalitatea sistemului de AMP pentru utilizatorii serviciilor de sănătate mintală) şi parteneriatul strategic cu OMS pentru consolidarea sectorului sănătăţii oferă informaţii pentru elaborarea şi alegerea strategică a intervenţiilor, pentru a asigura valorificarea realizărilor anterioare, sinergiilor cu eforturile actuale şi eliminarea lacunelor identificate în mod colectiv cu partenerii şi proiectele care au obiective comune.

Proiectul complementează programele altor donatori şi sprijină domenii care pot lipsi în alte abordări pentru un pachet comprehensiv integrat (pe baza analizei factorilor interesaţi). Împreună cu comunităţile, autorităţile publice locale şi sistemul sănătăţii, Proiectul îşi propune să sprijine integrarea în viitor a serviciilor la nivel comunitar, care sunt ghidate de nevoile medicale imediate ale oamenilor.

Planificarea şi implementarea participativă prin intermediul partenerilor naţionali şi descentralizaţi existenţi

Proiectul lucrează cu şi prin intermediul partenerilor locali. MS şi OMS sunt partenerii strategici principali. Alţi factori interesaţi principali includ: Asociaţia de Nursing din Moldova, Colegiul Naţional de Medicină şi Farmacie (care pregăteşte asistente medicale şi moaşe), Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie, Asociaţia Medicilor de Familie, Centrul Naţional de Formare Continuă a asistenţilor medicali şi moaşelor, autorităţile publice locale şi factorii interesaţi comunitari. Expertiza tehnică regională şi elveţiană sprijină partenerii locali din Republica Moldova în implementarea abordărilor agreate. Procesele participative sunt utilizate pentru a asigura controlul şi pentru a incorpora toate activităţile Proiectului în cadrul structurii existente sau pentru a crea împreună noi structuri mai adecvate în funcţie de necesităţi.

Aspecte transversale (asigurarea guvernării şi dimensiunea de gender)

Reducerea barierelor legate de gen în calea prevenirii, îngrijirilor şi tratamentului pentru BNT: BNT afectează în mod disproporţionat pe cei săraci din mediul rural, iar pe cei marginalizaţi chiar mai acut. Atât bărbaţii, cât şi femeile, sunt afectaţi de BNT în mod diferit. Proiectul identifică, împreună cu comisiile comunitare, barierele legate de gen care limitează recunoaşterea comportamentelor nesănătoase concrete, inclusiv aderenţa redusă la tratament şi utilizarea scăzută a serviciilor pentru BNT şi efectul lor pe termen lung.

Abordarea diferenţelor de gen în domeniul BNT implică analiza modului în care bărbaţii sunt afectaţi în mod disproporţionat de factorii de risc pentru BNT şi se adresează mai rar la serviciile de asistenţă medicală.

Prevenirea şi controlul bolilor cronice necesită analizarea impactului cumulativ al genului şi vârstei asupra persoanelor. În acest sens, Proiectul adoptă o perspectivă asupra sănătăţii pe întreaga durată a vieţii. Abordarea pe întreaga durată a vieţii ţine cont de perspectiva temporală şi socială, examinarea experienţelor individuale şi a modelelor actuale şi anterioare privind sănătatea şi maladiile, luând în considerare contextul sociocultural, de mediu şi economic. Se ţine cont de diferite perioade ale vieţii: perioada timpurie a vieţii, copilăria, adolescenţa, maturitatea, iar diferitele etape ale maturităţii: de la vârsta reproductivă până la etapa vieţii profesionale, precum şi vârsta înaintată. Fiecare etapă a vieţii afectează sănătatea şi evoluţia maladiilor, având astfel un impact asupra şanselor de îmbătrânire sănătoasă. Prin intermediul cercetărilor şi al procesului de monitorizare şi evaluare, Proiectul generează dovezi cu privire la stilurile de viaţă ale adulţilor având în vedere relevanţa pentru sănătate şi evoluţia sănătăţii. În strânsă cooperare cu Proiectul “Generaţie sănătoasă”, datele generate de Sondajul HBSC (Health Behaviour in School-aged Children - Comportamentul axat pe sănătate în rândul copiilor de vârstă şcolară) complementează dovezile privind stilul de viaţă al adolescenţilor.

Asigurarea unei guvernări/administrări funcţionale care promovează răspunderea: Proiectul recunoaşte legăturile dintre asigurarea guvernării şi descentralizare, cele mai multe domenii în care mecanismele de control necesită îmbunătăţiri şi implicarea factorilor interesaţi numeroşi pentru asigurarea răspunderii funcţionale, adică administraţia publică locală şi centrală, prestatorii de servicii medicale, precum şi populaţia generală. Asigurarea guvernării este asigurată prin îmbunătăţirea capacităţilor manageriale şi a proceselor de la toate nivelurile şi printr-o participare mai largă a populaţiei în domeniul asistenţei medicale prin consolidarea vocii pacienţilor. Răspunderea la toate nivelurile sectorului serviciilor medicale şi la nivel de comunitate este o prioritate.

Procesele participative sunt în centrul profilurilor locale de sănătate şi al planului de acţiune, astfel încât serviciile de reorganizare să se bazeze pe nevoile oamenilor.

Depăşirea excluziunii sociale şi a marginalizării cauzate de BNT: Persoanele afectate de BNT pot fi marginalizate din cauza stării lor de sănătate sau din cauza faptului că problemele lor de sănătate sunt stigmatizate (de exemplu, pacienţii care sunt izolaţi acasă din cauza bolilor cronice, victimele violenţei domestice sau victimele violenţei interpersonale, alcoolismul, obezitatea, diabetul etc.). Ajutorarea celor mai vulnerabilişi a celor mai afectaţi de BNT este elementul central al activităţii Proiectului la nivel de comunitate. Extinderea ariei de acoperire cu serviciişi a îngrijirilor integrate sunt modalităţi de eliminare a decalajului dintre serviciile medicale şi persoanele care nu le utilizează.

2.2 Selectarea raioanelor pentru implementarea Proiectului

Pe parcursul primului an de activitate, Proiectul este implementat în maximum 4 raioane, pentru a defini şi actualiza instrumentele propuse, pentru a integra în structurile partenere, identifica şi operaţionaliza potenţialele sinergii cu alte programe ale SDC şi ale altor donatori, identifica şi analiza în mod sistematic cele mai bune practici existente şi pregăti pentru difuzare. Cele 4 raioane vor fi identificate în strânsă colaborare cu MS şi SDC pe baza unor criterii precum:

• Prezenţa unor programe cruciale pentru dezvoltarea sinergiilor: de exemplu, Programul de Sănătate Mintală, finanţat de SDC, Programul de asistenţa medicală spitalicească, finanţat de GIZ.

• Prezenţa prestatorilor de servicii cruciale pentru a facilita colaborarea intersectorială: de exemplu, echipele funcţionale din medicina de familie şi prestatorii de servicii sociale, ONG-urile antrenate în prestarea îngrijirilor la domiciliu.

• Echipe raionale înaltmotivate: de exemplu, existenţa unor echipe multisectoriale funcţionale pentru coordonare, echipe din medicina de familie motivate...

• Cel puţin una dintre echipele raionale selectate trebuie să aibă un profil local de sănătate deja elaborat

• Cele mai bune practici existente privind unele dintre subiectele Proiectului

Criteriile de selectare vor fi finalizate la începutul Proiectului. Nu toate criteriile trebuie îndeplinite doar într-un singur raion din toate raioanele care urmează să fie selectate.

Începând cu anul doi de implementare, activităţile Proiectului vor fi lansate într-un număr total de 8-10 raioane. Criteriile de selectare exacte şi selectarea finală a raioanelor vor fi elaborate şi agreate în cadrul şedinţei Comitetului Coordonator al Proiectului. Raioanele vor fi selectate, de asemenea, urmare a organizării sistemului de sănătate publică din Republica Moldova (de exemplu, sistemul de referire, crearea asociaţiilor cu centrele regionale de sănătate publică etc.).

3 Organizare, management şi administrare

3.1 Perioada iniţială şi repartizarea anuală preliminară a etapei

3.2 Managementul Proiectului

3.2.1 Unitatea de Implementare a Proiectului propusă

Proiectul îşi desfăşoară activitatea în Republica Moldova prin intermediul Unităţii de Facilitare a Proiectului (UFP), pe baza Acordului privind Proiectul, semnat de SDC şi Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova.

Înregistrarea Proiectului prin intermediul Fundaţiei CRED România: Pentru a facilita desfăşurarea activităţilor în Republica Moldova, Proiectul va fi înregistrat, în Republica Moldova, de către Fundaţia Română CRED (Centrul Româno-Elveţian pentru Dezvoltarea Sistemului de Sănătate), care va fi, de asemenea, responsabilă de gestionarea administrativă a UFP (contracte locale, închiriere, managementul de birou).

Coordonatorul internaţional al echipei este responsabil de managementul local al Proiectului.

UFP mai cuprinde:

• Doi specialişti superiori naţionali - un specialist în domeniul sănătăţii publice şi un specialist în domeniul medico-social - oferă sprijin tehnic şi administrativ Coordonatorului echipei pe aspecte legate de AMP, colaborarea intersectorială, promovarea sănătăţii şi sănătatea comunităţii.

• Asistentul de proiect sprijină UFP la nivelul tuturor componentelor.

• Coordonatorii raionali, din raioanele-ţintă, facilitează desfăşurarea activităţilor locale. Proiectul va identifica scenarii pentru a asigura această funcţie şi dezvolta un sistem de stimulente pentru activitatea suplimentară pe care urmează să o realizeze.

• Personalul auxiliar include: un manager financiar, un manager administrativ/de birou, precum şi un şofer/logistician.

• Grupul de consultanţi locali şi internaţionali: Proiectul va mobiliza expertiza locală, regională şi internaţională, în funcţie de necesităţile care pot apărea.

Organigrama UFP este prezentată în Anexa 8.5.

Înainte de etapa iniţială, Dr. Lajos Kovacs şi Dr. Natalia Zarbailov au fost selectaţi pe bază de concurs pentru funcţiile de Coordonator internaţional al echipei şi, respectiv, Specialist superior în domeniul sănătăţii publice, iar CV-urile lor au fost evaluate de către SDC. Toate celelalte funcţii din cadrul UFP vor fi suplinite pe baza de concurs, la începutul etapei de implementare.

3.2.2 Expertiza locală şi regională

UFP îşi desfăşoară activitatea prin intermediul partenerilor principali din Republica Moldova, instituţiile de referinţă şi de instruire, cum ar fi, printre altele, Centrul Naţional de Sănătate Publică, Asociaţia Medicilor de Familie, Asociaţia de Nursing din Moldova, Colegiul Naţional de Medicină şi Farmacie, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie, Centrul Naţional de Formare Continuă a asistenţilor medicali şi moaşelor. Proiectul consolidează capacităţile acestor instituţii de realizare a diferitelor etape ale procesului de consolidare a medicinii de familie, a sistemului de AMP şi a sistemului de sănătate publică.

Facilitare: UFP sprijină realizarea sau coordonarea pachetelor de activităţi de către factorii interesaţi la nivel naţional. În acest scop, manageri de sarcini pentru pachetele de activităţi concrete trebui desemnaţi din partea factorilor interesaţi naţionali, pentru a fi principalul punct de contact pentru UFP.

UFP mobilizează expertiză locală suplimentară în funcţie de necesităţi, prin subcontractarea consultanţilor individuali sau instituţionali identificaţi în baza unei selectări în bază de concurs, pentru pachete de activităţi concrete. Acest lucru este în mod special prevăzut pentru a sprijini realizarea, la nivel local, a activităţilor comunitare în raioane.

Expertiza regională suplimentară din România şi din alte ţări va fi mobilizată, după caz. În cadrul procesului de reformare a sectorului sănătăţii în anii 1990 şi la începutul anilor 2000, România a dobândit experienţă vastă în domeniul descentralizării asistenţei medicale primare şi al practicilor medicilor de familie, precum şi asigurarea calităţii sistemului medicinii de familie, asistenţa medicală comunitară şi extinderea abordărilor integrate în cadrul îngrijirilor comunitare. Sistemele de stimulare pentru practicile unui singur medic de familie au fost puse în aplicare cu peste 10 ani în urmă. Reforma sectorului sănătăţii din România a generat, de asemenea, experienţe valoroase pentru municipalităţile locale abilitate, care au atras noi responsabilităţi în domeniul sănătăţii şi în domeniul social la nivel de comunitate. Experienţa României este mobilizată prin intermediul Fundaţiei CRED în următoarele domenii: dezvoltarea organizaţională, managementul calităţii şi îmbunătăţirea continuă a calităţii în domeniul sănătăţii, dezvoltarea, validarea şi implementarea ghidurilor de practică clinică (GC) şi protocoalele locale în conformitate cu modelele UE şi cu ghidurile Reţelei internaţionale, planificarea şi finanţarea asistenţei medicale (cu accent pe BNT), cu ajutorul instrumentelor UNFPA şi ale OMS (OneHealth), asistenţa medicală comunitară şi serviciile extinse (outreach), precum şi modele integrate de îngrijiri comunitare.

3.2.3 Sprijinul oferit de Swiss TPH

Swiss TPH oferă sprijin tehnic şi management pentru UFP şi este responsabilă de planificarea, gestionarea, obţinerea şi monitorizarea rezultatelor Proiectului şi prezentarea la timp a rapoartelor tehnice şi financiare.

Swiss TPH mobilizează expertiza elveţiană şi internaţională, la necesitate, în special prin intermediul Institutului de Ştiinţe în domeniul Nursingului (Institute of Nursing Science) din cadrul Universităţii din Basel şi al Asociaţiei Elveţiene de Medicina Familiei.

Institutul oferă servicii de sprijin pentru managementul serviciilor de asistenţă medicală primară, elaborarea şi analizarea politicilor, asigurarea guvernării în domeniul sănătăţii, promovarea sănătăţii comunităţii şi a acţiunilor comunitare pentru sănătate.

Proiectul are o componentă privind cercetările operaţionale, care validează abordările şi rezultatele Proiectului, oferă dovezi privind factorii determinanţi, specifici pentru ţară, ai BNT, lucrările privind povara regională a estimării bolilor şi oferă recomandări privind procesul de implementare a Proiectului şi de elaborare a politicilor.

3.2.4 Mecanismul de coordonare

Consiliul Coordonator al proiectului va fi instituit de către SDC la începutul etapei de implementare. Următorii factori interesaţi vor fi reprezentaţi în Consiliul Coordonator: SDC, Ministerul Sănătăţii, reprezentanţi ai altor ministere, după caz, şi UFP (pentru lucrările de secretariat).

Sarcinile Consiliul Coordonator vor include, printre altele:

• analiza generală a progreselor Proiectului

• analiza impactului Proiectului

• asigurarea compatibilităţii generale şi a sinergiilor cu alte iniţiative

• alinierea obiectivelor Proiectului la eforturile generale ale MS în domeniul reformelor

• discuţii pe marginea unor posibile reforme ale cadrului de reglementare pe baza dovezilor generate de Proiect

3.3 Proceduri administrative (contabilitatea, managementul financiar, auditul extern)

UFP îşi desfăşoară activitatea în conformitate cu Manualul privind Biroul de Proiect, care urmează să fie elaborat la începutul etapei de implementare. Procedurile financiare şi operaţionale descrise în acest manual sunt elaborate în conformitate cu condiţiile generale SDC privind desfăşurarea activităţii, iar sistemul de contabilitate a Proiectului este creat în conformitate cu procedura de contabilitate a SDC (SDC′s accounting procedure - SAP).

Swiss TPH este responsabil pentru consolidarea contabilităţii la nivel local şi centralizat şi va prezenta rapoartele financiare către SDC.

UFP şi Swiss TPH va organiza auditul financiar extern în fiecare an, care va fi efectuat la nivel local şi la sediul central, în conformitate cu regulamentul SDC. Echipa Proiectului este la curent cu faptul că sistemele de control intern ale Biroului Proiectului vor fi supuse auditului.

4 Resurse

Reflecţii privind cost-eficienţa şi raportul cost-beneficiu

Proiectul analizează fluxurile actuale de finanţare a promovării sănătăţii şi, pe baza cercetărilor şi evaluării costurilor/evaluărilor economice, demonstrează modalităţi cost-eficiente de finanţare şi de implementare a intervenţiilor de promovare a sănătăţii la nivel naţional şi raional.

La nivel de raion şi comunitate, integrarea mai bună a îngrijirilor în BNT pe baza unei calităţi mai bune a îngrijirilor şi a coordonării intersectoriale îmbunătăţite ar trebui transpusă în costuri reduse şi valoare adăugată în eficienţa serviciului.

Prioritizarea serviciilor la nivel de AMP în funcţie de calitate, disponibilitate şi acces, în special pentru grupurile vulnerabile, va rezulta în pachete de servicii mai cost-eficiente şi eficace.

Intervenţia Proiectului este sprijinită de cercetările operaţionale, ghidurile privind practica clinică bazată pe dovezi, evaluările economice şi o planificare şi management mai bun al resurselor.

Utilizarea expertizei

Proiectul îşi desfăşoară activitatea prin intermediul grupurilor de lucru existente (sau facilitează crearea unor grupuri de lucru naţionale, dacă este necesar) pentru a avansa principalele activităţi ale Proiectului: de exemplu, colaborarea cu grupurile de calitate existente în cadrul MS şi în cadrul municipalităţilor.

Proiectul mobilizează cât mai multă expertiză locală, precum şi reţelele regionale şi internaţionale (colaborarea îndelungată a Swiss TPH cu medicii elveţieni/spitalele elveţiene în furnizarea asistenţei tehnice pentru ţările în tranziţie). De asemenea, Swiss TPH caută şi explorează oportunităţi de a lucra cu alţi experţi internaţionali în BNT, promovarea sănătăţii şi conducere (leadership) pentru a aduce cele mai noi abordări internaţionale testate, cu scopul asigurării inovării în cadrul intervenţiilor şi strategiilor Proiectului. Sinergiile cu proiectele în domeniul sănătăţii, sprijinite financiar de SDC, din România şi Regiunea Balcanilor de Vest este promovată în mod activ.

5 Monitorizare şi evaluare

Generarea, colectarea şi analizarea datelor:

Proiectul beneficiază de un sistem complet de monitorizare şi evaluare bazat pe matricea logică a Proiectului, care sprijină pilotarea Proiectului şi generarea de dovezi, pentru a contribui la dialogurile despre politici şi la procesul de luare a deciziilor. Datele de monitorizare vor fi generate din mai multe surse:

• Datele colectate sistematic de sistemul informaţional privind managementul în sănătate.

• Datele privind indicatori concreţi ai Proiectului, colectate de echipa Proiectului şi partenerii săi, în special datele legate de profilurile locale de sănătate ale raionului.

• Studii (de exemplu, studiile de referinţă, studiile privind populaţia) şi cercetările operaţionale efectuate de cercetătorii locali şi internaţionali vor fi esenţiale în modelarea abordărilor noi ale Proiectului prin evaluarea eficacităţii abordărilor pilotate şi măsurarea progresului şi a rezultatelor Proiectului.

Studiul la începutul/şi la sfârşitul Proiectului şi alte studii:

Studiul la începutul Proiectului este efectuat în cursul primului an al etapei de implementare. UFP, cu suportul echipei de sprijin, preia conducerea în coordonarea Studiului la începutul Proiectului, în colaborare cu agenţiile naţionale care furnizează date. Se prevede ca Studiul la începutul Proiectului să includă:

• Studiul privind instituţiile de asistenţă medicală primară (Studiul calităţii asistenţei medicale)

• Studiul privind gospodăriile casnice care integrează evaluarea KAP

• Studiul economic al fluxurilor de finanţare pentru promovarea sănătăţii

Pot fi efectuate studii suplimentare, pe măsură ce Proiectul se desfăşoară şi apar noi necesităţi de colectare a datelor. Cercetările operaţionale examinează eficacitatea logicii de intervenţie. Se aşteaptă ca această primă etapă de implementare să furnizeze dovezi pozitive, suficiente pentru a pregăti o posibilă etapă de extindere a Proiectului, care ar valorifică lucrurile însuşite şi posibilităţile oferite pentru aprofundarea inovării.

Diseminarea datelor şi schimbul de cunoştinţe:

Echipa de sprijin şi UFP asigură că dovezile generate prin intermediul sistemului de monitorizare şi evaluare să beneficieze de un grad mare de vizibilitate în cadrul forurilor naţionale, regionale şi internaţionale, cum ar fi conferinţele, publicaţiile etc. Diferite abordări sunt utilizate pentru a asigura diseminarea adecvată a datelor:

• Proiectul se angajează în valorificarea şi generarea de dovezi şi împărtăşeşte experienţele continue şi lecţiile învăţate la nivel regional şi naţional, prin intermediul atelierelor de muncă şi al conferinţelor. Grupurile naţionale de lucru, autorităţile publice raionale şi locale şi alţi parteneri sunt implicaţi în schimbul lecţiilor însuşite în procesul implementării. O platformă utilă pentru diseminarea lecţiilor însuşite la periferie ar putea fi Congresul Autorităţilor Locale din Moldova (CALM).

• Schimbul de cunoştinţe prin învăţarea reciprocă între unităţile de AMP: dezvoltarea evaluărilor colegiale pentru îmbunătăţirea calităţii la nivel de instituţii medicale de AMP facilitează comunicarea şi schimburile între instituţiile medicale.

• Schimbul de cunoştinţe între toate sectoarele: promovarea colaborării intersectoriale în managementul de caz şi promovarea sănătăţii vor facilita dialogul între specialişti, la nivel de comunitate, în timp ce profilurile locale de sănătate ar putea fi folosite pentru a stimula schimbul, la nivel de raion, de informaţii despre priorităţile privind sănătatea.

• Vizitele de schimb ale autorităţilor publice locale şi organizaţiilor comunitare/grupurilor de iniţiativă între raioane sunt folosite pentru diseminarea, la nivel de comunitate, a bunelor practici de promovare a sănătăţii şi managementul BNT.

• Proiectul creează canale de comunicare pentru un schimb periodic şi transparenţă, cum ar fi pagina web şi registrul de date, participarea la şedinţele anuale ale organizaţiilor profesionale locale şi altele.

Sistemul de raportare: UFP prezintă rapoarte consolidate în conformitate cu cerinţele de raportare ale SDC. Unitatea pregăteşte planul anual de activitate şi bugetul anual consolidat al Proiectului, convenite în fiecare an, în timpul şedinţelor de planificare cu participarea tuturor părţilor, ţinând cont de priorităţile instituţiilor partenere din Republica Moldova, care vor fi aprobate de Consiliul Coordonator a Proiectului.

Evaluările: Înainte de exerciţiul de planificare anuală cu participarea partenerilor, va fi efectuată o evaluare anuală a implementării Proiectului cu implicarea tuturor factorilor interesaţi. Evaluarea periodică va fi efectuată şi la etapa de pregătire pentru şedinţele Consiliul Coordonator a Proiectului. O singură evaluare internă urmează să fie realizată la mijlocul perioadei de implementare a Proiectului. Se propune ca SDC să efectueze o evaluare externă, la finalizarea Proiectului, pentru a contribui în aşa mod la crearea conceptului pentru a doua etapă a Proiectului.

5.1 Lista de acronime

5.2 Structura UFP

Reducerea poverii bolilor netransmisibile în Republica Moldova

Structura organizatorică a Echipei Proiectului

 şi a Unităţii de Facilitare a Proiectului (UFP)

5.3 Structura instituţională a Proiectului

Anexa B

TERMENI DE REFERINŢĂ

Consiliul Coordonator al proiectului

“Reducerea poverii bolilor netransmisibile”, prima fază

I. Dispoziţii generale

1.1. Aceşti Termeni de Referinţă (TdR) stabilesc structura, modul de funcţionare şi competenţele Consiliului Coordonator (CC), pentru proiectului “Reducerea poverii bolilor netransmisibile”, prima fază: 01.07.2016 – 30.06.2020.

1.2. Proiectul “Reducerea poverii bolilor netransmisibile” este implementat de către Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova (MS) şi în parteneriat cu Institutul Elveţian Tropical şi de Sănătate Publica (Swiss TPH), cu suportul financiar din partea Agenţiei Elveţiene pentru Dezvoltare şi Cooperare (SDC).

1.3 Obiectivul general al Proiectului este de a contribui la îmbunătăţirea stării sănătăţii populaţiei Republicii Moldova în ceea ce priveşte bolile netransmisibile.

1.4. CC este stabilit în conformitate cu Memorandumul de Înţelegere (MdÎ) semnat între Ministerul Sănătăţii (MS) şi SDC şi are responsabilităţi determinate de prevederile Acordului semnat între Guvernul Republicii Moldova şi Guvernul Confederaţiei Elveţiene privind Asistenţa Umanitară şi Cooperarea Tehnică din data de 20 septembrie 2001. TdR sunt o anexă la MdÎ semnat între MS şi SDC şi constituie o parte integrantă a acestuia.

II. Funcţiile şi rolul Consiliului Coordonator

2.1. Consiliul Coordonator îşi exercită autoritatea sa strict pe durata proiectelor. El asigură o coordonare generală privind implementarea proiectului.

2.2. Funcţia primară a CC este de a armoniza opiniile şi abordările în vederea sporii durabilităţii şi impactului proiectului. Scopul lui este, de asemenea, de a asigura o bună coordonare a proiectului şi o mai bună sincronizare a activităţilor prin schimbul regulat de informaţii între partenerii-cheie de implementare a proiectului, SDC, MS şi alţi actori relevanţi.

2.3. Rolul Consiliului Coordonator este de:

- a-şi asuma responsabilitatea generală privind implementarea cu succes a proiectului şi obţinerea rezultatelor, asigurând o utilizare raţională şi eficientă a resurselor disponibile pentru implementarea proiectului;

- a asigura calitatea şi oportunitatea scopului proiectului, a rezultatelor şi activităţilor, astfel ca proiectul să fie implementat în conformitate cu prevederile MdÎ semnat, politicile guvernamentale şi legislaţia naţională;

- a verifica corespunderea activităţilor proiectului cu standardele celor mai bune practici;

- a aproba rapoartele narative şi financiare, elaborate de agenţia de implementare (Swiss TPH) şi planurile acesteia de activitate;

- a analiza evoluţia proiectului (inclusiv realizările, constrîngerile şi lecţiile învăţate), de a oferi regulat un feedback privind derularea proiectului, de a identifica cele mai bune modalităţi de a depăşi constrîngerile, de a propune unele acţiuni necesare de îmbunătăţire, de a asigura responsabilitatea implementării şi de a face recomandări cu privire la modul de îmbunătăţire a calităţii şi al impactului intervenţiilor curente şi de viitor;

- a reconcilia diferenţele de opinie şi de abordări şi de comun acord de a identifica soluţii;

- a facilita cooperarea dintre partenerii relevanţi şi părţile interesate, asigurînd o coordonare şi comunicare eficientă şi continuă între partenerii proiectului şi beneficiarii acestora;

- a aborda orice problemă care are impact asupra proiectului;

- a asigura legătura dintre proiect şi agenţiile guvernamentale relevante.

III. Componenţa Consiliului Coordonator şi responsabilităţile membrilor

3.1. CC este compus din reprezentanţii instituţiilor membre de bază (permanente):

- Ministerul Sănătăţii;

- BCE-M (Biroul de Cooperare al Elveţiei în Moldova);

- Swiss TPH ;

- Unitatea de Facilitare a Proiectului (UFP) în Chişinău.

3.2. Reprezentanţii instituţiilor membre de bază vor frecventa şedinţele CC şi vor fi pregătiţi pentru acestea în baza documentaţiei oferite.

3.3. În caz de boală a unui reprezentant, călătorii de lungă durată în afara ţării sau în alte circumstanţe similare, instituţia-membru de bază va delega o altă persoană pentru a participa la şedinţa CC.

3.4. Reprezentanţii altor organizaţii/agenţii relevante pentru proiect pot fi invitaţi la şedinţele CC pentru a partaja informaţii şi a participa la discuţii, ori de câte ori va fi necesar:

- Organizaţia Mondială a Sănătăţii;

- Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei;

- Autorităţile Publice Locale;

- Centrul Naţional de Sănătate Publică şi Centrele raionale de sănătate publică;

- Şcoală de Management în Sănătate Publică;

- Compania Naţională de Asigurări în Medicină;

- Prestatori de AMP;

- Reprezentanţi ai asociaţiilor profesionale (Sănătate Publică, AMP);

- Reprezentanţi ai organizaţiilor neguvernamentale;

- Alţi participanţi relevanţi.

3.5. CC este prezidat de viceministrul sănătăţii, responsabil pentru domeniul la care se referă proiectul.

3.6. Agenţia de Implementare (Swiss TPH şi UFP locală) va oferi suportul logistic şi de secretariat necesar pentru CC prin pregătirea agendei, a materialelor şi informaţiei necesare, invitarea participanţilor (în numele MS), întocmirea proceselor-verbale (minutelor şedinţelor) şi oferirea altui suport logistic solicitat (de exemplu: asigurarea disponibilităţii echipamentului necesar etc.)

IV. Modul de operare

4.1. CC se întruneşte o dată la fiecare şase luni. Şedinţele sunt convocate de către MS (cu suportul logistic al echipei de implementare a proiectului). Şedinţele suplimentare (ad-hoc) pot fi convocate la cererea oricărui membru de bază al CC comun.

4.2. Şedinţele CC pot avea loc doar dacă sunt prezenţi reprezentanţii MS şi BCE-M.

4.3. Locul de desfăşurare a şedinţelor CC este sediul MS. În unele cazuri, ca excepţie, preşedintele CC poate propune o altă locaţie care îndeplineşte toate cerinţele necesare pentru un astfel de scop. Şedinţele CC vor avea o durată limită de 1,5 ore cu excepţia cazului cînd s-a convenit altfel.

4.4. Deciziile sunt luate prin consens şi reflectate în procesul-verbal (minutele şedinţei).

4.5. Membrii de bază ai CC vor fi consultaţi privind data preliminară şi subiectele pentru discuţii, care vor fi incluse în agenda şedinţelor.

4.6. Agenda va fi elaborată de către echipele de implementare ale Proiectului şi remisă MS şi BCE-M pentru comentarii şi aprobare cu cel puţin trei săptămâni înainte de la data şedinţei CC comun.

4.7. MS va aproba data şedinţei şi agenda cu cel puţin o săptămână înainte de şedinţă prin emiterea unei dispoziţii/ordin.

4.8. După aprobarea oficială de către MS a datei şi agendei, managerul Proiectului va informa fără întârziere toţi participanţii (membrii de bază şi cei invitaţi) şi va distribui copiile dispoziţiei/ordinului MS şi agenda cu toate documentele necesare ataşate.

4.9. Agenda va include următoarea informaţie:

- Data şi locul desfăşurării;

- Lista participanţilor;

- Obiectivele şedinţei;

- Subiectele pentru discuţii.

4.10. Documentaţia ataşată va include:

- Procesul-verbal (minutele) şedinţei anterioare (copie)

- Informaţii / prezentări ale subiectelor pentru discuţii;

- Un rezumat al raportului de progres al proiectului (narativ şi financiar);

- Planul de activitate pentru următoarea perioadă;

- Alte materiale relevante.

4.11. Agenda şi documentele ataşate vor fi în limba română. Traducerea în limba engleză se va face doar la cerere.

4.12. Managerul de proiect va face notiţe la fiecare şedinţa a CC. Procesul-verbal (minutele) va include următoarele:

- data şi locul desfăşurării şedinţei;

- participanţii (prezenţi, absenţi);

- obiectivele şedinţei şi subiectele de discuţie ce au fost incluse în agendă;

- rezumatul discuţiilor şi propunerile din timpul şedinţei;

- deciziile luate de către CC;

- semnăturile.

4.13. Proiectul procesului-verbal (în limba română şi engleză) va fi expediat tuturor membrilor de bază pentru revizuire şi comentarii în termen de 2 săptămâni după şedinţă. Ei vor avea o săptămână pentru a oferi comentarii la proiectul procesului-verbal.

4.14. Versiunea finală a procesului-verbal va fi semnată de către MS (Vice-ministru) şi BCE-M (Directorul) - în două exemplare în limba română şi două exemplare în limba engleză. Originalele semnate ale proceselor-verbale vor fi păstrate de către MS şi BCE-M, în timp ce Agenţia de Implementare (Swiss TPH şi UFP locală) va primi copiile acestui document.

4.15. Prin acordul CC, deciziile luate în afara şedinţelor vor fi considerate acceptabile şi vor fi efectuate prin schimb de scrisori/mesaje electronice. Toate deciziile în afara şedinţelor, de asemenea, vor fi documentate printr-un proces-verbal prezentat la următoarea şedinţă a CC.