Ordin nr.15-A din 25.01.2005 despre aprobarea Formularului tipizat
COMPANIA NAŢIONALĂ DE
ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ
O R D I N
despre aprobarea Formularului tipizat
nr. 15-A din 25.01.2005
(în vigoare 07.04.2006)
Monitorul Oficial al R.Moldova nr.55-58 art.205 din 07.04.2006
* * *
În conformitate cu Regulamentul privind prescrierea medicamentelor compensate pentru tratament în condiţii de ambulator a persoanelor asigurate,
ORDON:
I. Se aprobă formularul nr.1-26/r "Raport despre medicamentele compensate eliberate" (se anexează).
II. Raportul aprobat prin prezentul Ordin va fi prezentat agenţiilor teritoriale de către instituţiile medico-sanitare (farmaceutice) lunar pînă la data de 5 a lunii următoare.
III. Directorii agenţiilor teritoriale ale CNAM:
- vor informa instituţiile medico-sanitare (farmaceutice) contractate despre prevederile prezentului Ordin;
- vor asigura recepţionarea şi totalizarea dărilor de seamă în termenii stabiliţi;
- vor transmite CNAM dările de seamă lunar, pînă la data de 8 a lunii următoare.
IV. Se pune în seama vicedirectorului CNAM, dl Vasile Pascal, controlul asupra informării şi executării de către agenţiile teritoriale a prezentului ordin.
| DIRECTORUL GENERAL AL COMPANIEI | |
| NAŢIONALE DE ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ | Gheorghe RUSSU |
Chişinău, 25 ianuarie 2005. |
|
| Nr.15-A. |
|
Formular nr.1-26/r aprobat prin ordinul CNAM nr.68-A din 1 martie 2006 Se prezintă lunar pînă la data de 5 a lunii următoare RAPORT despre medicamentele parţial/integral compensate eliberate pentru luna___________ 200_ _________________________________________ denumirea instituţiei medico-sanitare (farmaceutice) Contractul Nr. ______________ din ________________ |
||||||||||||||||||
|
Nr. d/o |
Reţetă |
Data pre-scrierii reţetei |
Nume, prenume pacient |
Poliţa de asigurare |
Denu-mirea comună internaţ. a medica-ment. |
Dozaj |
Denu-mirea comer-cială a medica-ment. |
Canti-tatea (nr. comp., comp. film, inj., etc.) |
IDNP medic de familie |
Preţ cu amănuntul |
Suma compensată |
Suma achitată de pacient |
Data elibe-rării medica-men-tului |
|||||
|
Se-ria |
Nu-măr |
|||||||||||||||||
|
Se-ria |
Nu-măr |
total |
inclu-siv TVA |
total |
inclu-siv TVA |
total |
inclu-siv TVA |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
Total |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
||||||||
|
Conducător farmacie |
_____________________ (Nume, prenume) |
_____________________ (semnătura) |
||||||||||||||||
|
Contabil şef L. Ş. |
_____________________ (Nume, prenume) |
_____________________ (semnătura) |
||||||||||||||||
|
Instrucţiune de completare a Registrului: * Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei. Coloana 2. Se introduce seria reţetei eliberate pacientului. Coloana 3. Se introduce numărul reţetei eliberate pacientului. Coloana 4. Se introduce data prescrierii reţetei. Coloana 5. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 6. Se introduce seria poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 7. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 8. Se introduce denumirea comună internaţională a medicamentului. Coloana 9. Se introduce doza medicamentului prescris. Coloana 10. Se introduce denumirea comercială a medicamentului. Coloana 11. Se introduce numărul de comprimate prescrise. Coloana 12. Se introduce codul personal al medicului de familie (IDNP). Coloana 13. Se introduce preţul cu amănuntul al medicamentului. Coloana 14. Se introduce suma compensată a medicamentului. Coloana 15. Se introduce suma achitată de pacient. Coloana 16. Se introduce data eliberării medicamentului. |
||||||||||||||||||
[Formularul în redacţia Ordinului CNAM nr.68-A din 01.03.2006, în vigoare 16.06.2006]