Приказ N 15-A от 25.01.2005 об утверждении типовой формы
НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
П Р И К А З
об утверждении типовой формы
N 15-A от 25.01.2005
(в силу 07.04.2006)
Мониторул Офичиал ал Р.Молдова N 55-58 ст.205 от 07.04.2006
* * *
В соответствии с Положением о порядке назначения компенсированных медикаментов для амбулаторного лечения застрахованных лиц
ПРИКАЗЫВАЮ:
I. Утвердить форму N I-26/r "Отчет об отпущенных компенсированных медикаментах" (прилагается).
II. Отчет, утвержденный настоящим приказом, представляется территориальным агентствам медицинско-санитарными (фармацевтическими) учреждениями ежемесячно до 5 числа следующего месяца.
III. Директора территориальных агентств НМСК:
- проинформируют медицинско-санитарные (фармацевтические) учреждения, с которыми заключены договора, о положениях данного приказа;
- обеспечат прием отчетов и подведение итогов по ним в установленные сроки;
- предоставят НМСК отчеты ежемесячно до 8 числа следующего месяца.
IV. Возложить на заместителя директора НМСК г-на Василе Паскал контроль за информированием и исполнением территориальными агентствами положений данного приказа.
| ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР | |
| НАЦИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ | |
| СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ | Георге РУССУ |
Кишинэу, 25 января 2005 г. |
|
| N 15-А. |
|
Форма № 1-26/r Утверждена приказом НМСК № 68-А от 1 марта 2006 года Представляется ежемесячно до 5 числа следующего месяца ОТЧЕТ об отпущенных частично/полностью компенсированных медикаментах за месяц ___________ 200_ ____________________________________________________________ наименование медицинско-санитарного (фармацевтического) учреждения Договор №______________ от ________________ |
||||||||||||||||||
|
№ п/п |
Рецепт |
Дата выдачи рецепта |
Фами- |
Страховой полис |
Общее меж-дуна-родное наиме-нова-ние меди-камен-та |
Дози- |
Ком-мер-ческое наи-мено-вание меди-камен-та |
Кол-во назна-чен-ных таб-леток |
IDNP семей-ного врача |
Розничная цена |
Компенси-рованная сумма |
Сумма, выплачен-ная паци-ентом |
Дата отпус-ка меди-камен-та |
|||||
|
Се-рия |
Но-мер |
|||||||||||||||||
|
Се-рия |
Но-мер |
все-го |
вклю-чая НДС |
все-го |
вклю-чая НДС |
все-го |
вклю-чая НДС |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
Итого |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
||||||||
|
Руководитель М.П. |
___________________________ (Фамилия, имя) |
____________________________ (подпись) |
||||||||||||||||
|
Главный бухгалтер |
___________________________ (Фамилия, имя) |
____________________________ (подпись) |
||||||||||||||||
|
Инструкция по заполнению Регистра: * Регистр заполняется только для застрахованных лиц системы обязательного медицинского страхования. Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи. Колонка 2. Вписывается серия рецепта, выданного пациенту. Колонка 3. Вписывается номер рецепта, выданного пациенту. Колонка 4. Вписывается дата выдачи рецепта. Колонка 5. Вписываются полные фамилия и имя пациента. Колонка 6. Вписывается серия страхового полиса пациента. Колонка 7. Вписывается номер страхового полиса пациента. Колонка 8. Вписывается общее международное наименование медикамента. Колонка 9. Вписывается доза назначенного медикамента. Колонка 10. Вписывается коммерческое наименование медикамента. Колонка 11. Вписывается количество назначенных таблеток. Колонка 12. Вписывается персональный код семейного врача (IDNP). Колонка 13. Вписывается розничная цена медикамента. Колонка 14. Вписывается компенсированная сумма медикамента. Колонка 15. Вписывается сумма, выплаченная пациентом. Колонка 16. Вписывается дата отпуска медикамента. |
||||||||||||||||||
[Формуляр в редакции Приказа НМСК N 68-А от 01.03.2006, в силу 16.06.2006]