Ordin nr.18-A din 25.01.2023 cu privire la aprobarea Regulamentului privind evaluarea şi monitorizarea prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală
COMPANIA NAŢIONALĂ DE
ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ
O R D I N
cu privire la aprobarea Regulamentului privind evaluarea şi
monitorizarea prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice,
încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală
nr. 18-A din 25.01.2023
(în vigoare 01.02.2023)
Monitorul Oficial al R. Moldova nr. 25-27 art. 126 din 01.02.2023
* * *
În scopul executării Legii nr.1585/1998 cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 1998, nr.38–39, art.280), pct.3.2 subpct.3) din Contractul-tip de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.770/2022 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2022, nr.363-373, art.871), pct.2.3. lit b) din Hotărârea Guvernului nr.106/2022 cu privire la prescrierea şi eliberarea medicamentelor şi dispozitivelor medicale compensate pentru tratamentul în condiţii de ambulatoriu al persoanelor înregistrate la medicul de familie (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2022, nr.61-67, art.153) şi în conformitate cu pct.29 lit.c) din Statutul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.156/2002 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2002, nr.27-28, art.232),
ORDON:
1. Se aprobă Regulamentul privind evaluarea şi monitorizarea prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (se anexează).
2. Direcţia evaluare şi monitorizare a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină va desfăşura acţiunile de evaluare şi monitorizare a prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, în conformitate cu Regulamentul prevăzut la pct.1.
3. Ordinul directorului general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr.71-A/2018 "Cu privire la aprobarea Regulamentului privind evaluarea şi monitorizarea prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală" (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2018, nr.121-125, art.504) se abrogă.
4. Prezentului ordin intră în vigoare la data publicării în Monitorul Oficial al Republicii Moldova.
| DIRECTOR GENERAL | Ion DODON |
| Nr.18-A. Chişinău, 25 ianuarie 2023. | |
Aprobat
prin Ordinul directorului general al CNAM
nr.18-A din 25.01.2023
REGULAMENT
privind evaluarea şi monitorizarea prestatorilor de servicii
medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării
obligatorii de asistenţă medicală
Capitolul I
DISPOZIŢII GENERALE
1. Regulamentul privind evaluarea şi monitorizarea prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare - Regulament) stabileşte competenţele şi responsabilităţile în procedura de monitorizare şi evaluare a prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare - SAOAM), exercitată de un angajat sau un grup de angajaţi ai Direcţiei evaluare şi monitorizare (în continuare – DEM) a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (în continuare - CNAM).
2. Obiectivele evaluării şi monitorizării sunt:
1) asigurarea corespunderii cu clauzele contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – AOAM) a volumului, calităţii, termenelor şi costului asistenţei medicale acordate persoanelor încadrate în SAOAM de către instituţiile medico-sanitare, contractate de CNAM;
2) asigurarea respectării clauzelor contractului privind eliberarea medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale compensate din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – FAOAM);
3) asigurarea respectării prevederilor Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – Program unic) şi Normelor metodologice de aplicare a Programului unic;
4) asigurarea respectării Normelor metodologice de elaborare a Devizului de venituri şi cheltuieli (business-plan) şi gestionarea mijloacelor financiare provenite din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală de către prestatorii de servicii medicale încadraţi în SAOAM;
5) asigurarea respectării devizelor de venituri şi cheltuieli aprobate în modul stabilit de actele normative;
6) asigurarea utilizării mijloacelor financiare din FAOAM, respectându-se principiile de eficienţă, eficacitate, economicitate şi legalitate;
7) prevenirea practicilor de gestionare contrar prevederilor legale a mijloacelor FAOAM.
3. În sensul prezentului Regulament, se definesc următoarele noţiuni principale:
caz/serviciu invalidat – caz/serviciu medical care nu corespunde prevederilor contractuale şi/sau actelor normative în vigoare şi neacceptat spre plată ca urmare a evaluării efectuate;
caz/serviciu rezolvat – caz/serviciu medical spitalicesc, care cuprinde: spitalizarea pacientului conform criteriilor de spitalizare, cu respectarea etapizării prevăzute în Normele metodologice de aplicare a Programului unic, cu asigurarea condiţiilor hoteliere şi alimentaţiei conform normelor alimentare aprobate, stabilirea diagnosticului şi aplicarea tratamentului conform standardelor medicale de diagnostic şi tratament/protocoalelor clinice naţionale/instituţionale şi finalizat cu externare (cu excepţia decesului) după argumentarea prin dovezi clinice, paraclinice (după caz) a stabilizării, ameliorării stării, cu prescrierea recomandărilor concrete pentru etapa următoare;
declaraţie de imparţialitate şi confidenţialitate - document intern, semnat până la evaluare, prin care reprezentantul CNAM/membrii echipei de evaluare îşi asumă desfăşurarea activităţii în mod imparţial, nediscriminatoriu şi echitabil, păstrând confidenţialitatea informaţiilor obţinute în cadrul evaluării şi obligativitatea de declarare a conflictului de interese;
dispoziţie la pretenţie – act intern al CNAM privind acţiunile ce urmează a fi întreprinse de către diviziunile CNAM, ca urmare a constatărilor/cerinţelor indicate în Pretenţie;
echipa de evaluare/reprezentantul CNAM - angajaţii DEM a CNAM împuterniciţi prin ordin să exercite monitorizarea şi evaluarea executării contractului de către Prestator. La necesitate pot fi antrenaţi specialişti din alte diviziuni ale CNAM (inclusiv din agenţiile teritoriale), specialişti din cadrul altor instituţii de stat şi/sau experţi independenţi;
evaluare - totalitatea acţiunilor de evaluare privind executarea de către Prestator a clauzelor contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul AOAM şi a contractului privind eliberarea medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale compensate din FAOAM;
evaluare inopinată – evaluarea unui prestator care nu este inclus în Planul de evaluare a prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, în scopul realizării atribuţiilor CNAM stabilite în actele normative în vigoare;
evaluare planificată - evaluare efectuată de către reprezentantul CNAM/echipa de evaluare în baza unui Plan de evaluare a prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în SAOAM, elaborat de DEM şi aprobat de către directorul general al CNAM;
evaluare repetată - evaluare prin care se apreciază calitatea şi corectitudinea estimărilor efectuate anterior, prin contrapunerea rezultatelor evaluării efectuate anterior cu rezultatele reale constatate;
mijloace dezafectate – mijloacele FAOAM utilizate în alte scopuri decât cele stabilite conform actelor normative privind SAOAM şi contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul AOAM/contractului privind eliberarea medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale compensate din FAOAM;
monitorizare – totalitatea acţiunilor de analiză a datelor din sistemele informaţionale gestionate de CNAM şi a dărilor de seamă/rapoartelor instituţiilor medico-sanitare şi farmaceutice încadrate în SAOAM, întru identificarea şi prevenirea riscurilor posibile, realizată din oficiu, precum şi de apreciere a nivelului/gradului de executare a cerinţelor înaintate prin pretenţiile semnate de directorul general al CNAM, înaintate Prestatorilor evaluaţi;
penalitate – despăgubire bănească pe care Prestatorul urmează să o plătească conform legii sau contractului în caz de neexecutare sau executare necorespunzătoare a obligaţiilor contractuale;
petiţie ─ cerere, reclamaţie, propunere, prin care se contestă un act administrativ sau nesoluţionarea în termenul stabilit de lege a unei cereri;
prejudiciu – daună cauzată FAOAM prin prezentarea spre achitare a documentelor de plată neautentice, a dărilor de seamă cu includerea serviciilor care de fapt nu au fost acordate sau nu trebuiau să fie achitate din FAOAM în conformitate cu prevederile Programului unic sau care au fost acordate în alt volum, inclusiv mijloacele dezafectate;
Prestator - instituţia medico-sanitară şi farmaceutică contractată de CNAM;
pretenţie – cerinţă legală, înaintată Prestatorului în cazul constatării neexecutării obligaţiilor contractuale, pentru înlăturarea iregularităţilor constatate ca urmare a evaluării şi restituirea prejudiciului cauzat FAOAM;
raport de evaluare – document întocmit de reprezentantul CNAM/membrii echipei de evaluare, care cuprinde constatări referitoare la aspectele evaluate.
4. Responsabilitatea privind autenticitatea şi veridicitatea constatărilor şi faptelor expuse în raportul de evaluare o poartă reprezentantul CNAM/echipa de evaluare (fiecare membru al echipei privind aspectele verificate).
5. Responsabil de generalizarea informaţiei incluse în raportul de evaluare este reprezentant CNAM/şeful echipei de evaluare.
6. Organizarea activităţii reprezentantului CNAM/echipei de evaluare se efectuează de către reprezentantul CNAM/şeful echipei de evaluare, coordonat de şeful/şeful adjunct al DEM.
Capitolul II
PROCEDURA DE EFECTUARE A MONITORIZĂRII ANTERIOR EVALUĂRII
7. Monitorizarea se efectuează din oficiu la elaborarea planului trimestrial de evaluare a Prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în SAOAM (în continuare – Plan de evaluare); la iniţierea evaluării planificate/inopinate în instituţiile medico-sanitare şi farmaceutice; la efectuarea unor estimări analitice ce vizează accesul, volumul, calitatea, costul serviciilor medicale, corectitudinea raportării, eliberarea medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale compensate, corectitudinea respectării Standardelor codificării australiene (ICD-10-AM) şi aplicarea corespunzătoare a materialelor pentru codificarea medicală a maladiilor şi intervenţiilor în cadrul sistemului DRG.
8. Monitorizarea din oficiu include evaluarea datelor din sistemele informaţionale gestionate de CNAM şi a dărilor de seamă/rapoartelor, în scopul identificării Prestatorilor care nu au respectat prevederile actelor normative privind SAOAM şi riscurilor posibile în conformitate cu criteriile de risc estimate, cu includerea ulterioară a acestora în Planul de evaluare. În funcţie de tipul de asistenţă medicală care urmează a fi evaluat, monitorizarea va include analiza informaţiei din sistemele informaţionale gestionate de CNAM şi a dărilor de seamă/rapoartelor, devizul de venituri şi cheltuieli, dările de seamă privind executarea devizului de venituri şi cheltuieli, alte rapoarte cu privire la volumul serviciilor medicale acordate în baza contractului încheiat cu CNAM.
Capitolul III
PROCEDURA DE EFECTUARE A EVALUĂRII
9. Planul de evaluare pentru trimestrul următor de gestiune se întocmeşte şi se prezintă spre aprobare directorului general al CNAM, până la data de 25 a ultimei luni din trimestrul curent de gestiune.
10. După aprobare, în termen de 2 zile lucrătoare, Planul de evaluare se publică pe pagina web a CNAM.
11. Evaluarea se efectuează în baza Ordinului/dispoziţiei directorului general al CNAM/directorului general adjunct, în care se indică:
1) denumirea Prestatorului care urmează a fi supus evaluării;
2) tipul, obiectul şi scopul evaluării în conformitate cu prevederile contractuale;
3) reprezentantul CNAM/membrii echipei care urmează să efectueze evaluarea, cu specificarea numelui, prenumelui şi funcţiei;
4) perioada supusă evaluării;
5) perioada efectuării evaluării şi termenul prezentării raportului de evaluare.
12. În funcţie de volumul contractului, evaluarea planificată pe perioada unui an de activitate a Prestatorului se va efectua, de regulă, în termen de până la 15 zile lucrătoare. Termenul maxim de efectuare a evaluării planificate este de 20 de zile lucrătoare, cu excepţia cazului când perioada evaluată cuprinde mai mult de 12 luni de activitate a Prestatorului.
13. Reprezentantul CNAM/echipa de evaluare are dreptul să iniţieze evaluarea conform procedurii stabilite de prezentul Regulament doar în cazul când sunt întrunite următoarele condiţii:
1) informarea Prestatorului în cazul evaluării planificate pînă la iniţierea evaluării;
2) prezentarea/remiterea Prestatorului a ordinului/dispoziţiei cu privire la efectuarea evaluării;
3) întocmirea Declaraţiei de imparţialitate şi confidenţialitate, semnată de către reprezentantul CNAM/membrul echipei de evaluare.
14. Reprezentantul CNAM/echipa de evaluare are următoarele drepturi:
1) să solicite de la Prestator onorarea obligaţiilor contractuale cu referire la procesul de evaluare şi monitorizarea realizat de CNAM;
2) să solicite şi să primească note explicative de la persoanele cu funcţii de răspundere din cadrul Prestatorului care sunt responsabile de abaterile şi încălcările consemnate în raportul de evaluare, precum şi de la alte persoane, pentru identificarea cauzelor care au generat nerespectarea prevederilor contractuale;
3) să facă copii de pe documentele originale care îi sunt prezentate. În cazul când copiile nu pot fi făcute la locul evaluării sau când acestea nu pot fi asigurate de Prestator, reprezentantul CNAM/membrii echipei de evaluare au dreptul să ridice documentele originale/purtătorii de informaţie contra unei recipise prin care se obligă să le restituie.
15. În procesul evaluării, reprezentantul CNAM/echipa de evaluare este obligat/ă:
1) să informeze Prestatorul despre drepturile şi obligaţiile acestuia;
2) să aprecieze obiectiv şi echidistant toate aspectele ce ţin de tematica evaluării;
3) să asigure integritatea bunurilor şi documentaţiei Prestatorului supus evaluării;
4) să nu divulge conţinutul documentelor şi informaţiilor de care a luat cunoştinţă în procesul efectuării evaluării, cu excepţia cazurilor stabilite de lege;
5) să anexeze, după caz, la raportul de evaluare documente sau copii ale acestora, prezentate de Prestatorul supus evaluării şi explicaţiile în scris ale angajaţilor acestuia;
6) să întocmească raportul de evaluare şi să prezinte Prestatorului un exemplar al acestuia.
16. În procesul evaluării Prestatorul este în drept:
1) să ia cunoştinţă de ordinul/dispoziţia conducerii CNAM cu privire la efectuarea evaluării;
2) să conteste acţiunile reprezentantului CNAM/echipei de evaluare;
3) să prezinte dovezi şi explicaţii în favoarea sa;
4) să solicite anexarea la raportul de evaluare a oricăror documente sau copii ale acestora, să dea explicaţii în scris, precum şi să solicite includerea în raportul de evaluare a menţiunilor cu privire la unele fapte sau drepturi/obligaţii;
5) să solicite în scris, o singură dată, din motive întemeiate, amânarea datei de iniţiere a evaluării planificate. În solicitare, Prestatorul prezintă motivele pentru care solicită amânarea şi, după caz, documentele justificative în susţinerea acestora;
6) să ia cunoştinţă de conţinutul raportului de evaluare.
17. Prestatorul supus evaluării este obligat:
1) să prezinte documentele şi informaţiile ce ţin de obiectul evaluării, solicitate de echipa de evaluare, în limitele perioadei vizate de ordinul/dispoziţia de evaluare;
2) să permită accesul echipei de evaluare în încăperile sale de serviciu pe parcursul programului său de activitate;
3) să asigure prezenţa conducătorului sau reprezentantului său, a conducătorului subdiviziunii responsabile de aspectele ce ţin de tematica evaluării;
4) să pună la dispoziţia echipei de evaluare încăperi de serviciu amenajate pentru exercitarea evaluării;
5) să asigure accesul la sistemele informaţionale din gestiunea sa.
18. Activitatea de evaluare include următoarele etape:
1) etapa de iniţiere/pregătire a evaluării, care include proceduri de colectare a informaţiei privind tipurile de asistenţă medicală şi suma contractată, colectarea şi prelucrarea datelor din sistemele informaţionale gestionate de CNAM şi dările de seamă/rapoarte;
2) activitatea de evaluare la sediul Prestatorului, care include:
a) şedinţa de deschidere - întîlnirea cu reprezentanţii Prestatorului pentru prezentarea ordinului/dispoziţiei cu privire la evaluare, prezentarea reprezentantului CNAM/echipei de evaluare, tematicii şi modalităţilor de evaluare;
b) procesul de evaluare, ce presupune evaluarea corectitudinii şi conformităţii tranzacţiilor înregistrate prin examinarea documentelor, concordanţa acestora cu actele normative în vigoare, verificarea utilizării eficiente a mijloacelor FAOAM, corespunderea cu clauzele contractuale a volumului, termenele şi costul asistenţei medicale acordate persoanelor încadrate în SAOAM, respectarea prevederilor protocoalelor clinice naţionale/instituţionale, standardelor medicale de diagnostic şi tratament, corectitudinii aplicării standardelor codificării australiene ICD-10-AM, argumentării eliberării biletelor de trimitere şi prescrierii/eliberării medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale compensate;
c) şedinţa de închidere, care se organizează cu participarea obligatorie a factorilor de decizie ai Prestatorului şi include generalizarea şi prezentarea rezultatelor evaluării.
19. Raportul de evaluare se întocmeşte în termen de 5 zile lucrătoare din data finalizării evaluării şi va conţine, în mod obligatoriu:
1) denumirea completă a Prestatorului, adresa, rechizitele bancare, codul fiscal şi datele de contact ale Prestatorului;
2) tipul evaluării;
3) obiectul efectuării evaluării;
4) datele privind documentele, aspectele relevante scopului evaluării;
5) constatările şi rezultatele evaluării;
6) referinţele exprese la prevederile contractuale şi la actelor normative, încălcate de Prestator;
7) datele privind durata şi perioada supusă evaluării;
8) numele, prenumele şi funcţia persoanelor care au efectuat evaluarea;
9) numele, prenumele şi funcţia persoanelor care au supervizat raportul de evaluare.
20. Raportul de evaluare se supervizează în termen de 3 zile lucrătoare de la data întocmirii.
21. La raportul de evaluare se anexează, după caz, copiile documentelor examinate care confirmă încălcarea actelor normative, explicaţiile în scris ale persoanelor responsabile şi/sau ale angajaţilor Prestatorului şi alte documente.
22. Raportul de evaluare este întocmit în două exemplare, care se semnează de ambele părţi. Prestatorul confirmă prin semnătură faptul că a luat cunoştinţă de raportul de evaluare, inclusiv în cazul dezacordului cu faptele expuse în raport. În cazul când prestatorul refuză să semneze raportul de evaluare, se face menţiunea despre refuz.
23. Un exemplar al raportului de evaluare cu anexarea, după caz, a documentelor ce confirmă neregulile depistate, se înmânează Prestatorului.
24. Dacă Prestatorul refuză să primească raportul, acesta se expediază prin scrisoare recomandată, în termen de cel mult 5 zile lucrătoare de la data întocmirii.
25. Rapoartele de evaluare sunt publicate trimestrial pe pagina web a CNAM la rubrica Prestatorii de servicii medicale şi farmaceutice.
26. În cazul constatării serviciilor invalidate în contextul relaţiilor contractuale curente, în termen de 5 zile lucrătoare, Prestatorul va opera modificări în dările de seamă şi/sau datele raportate în sistemele informaţionale ale CNAM, conform indicaţiilor din raport.
27. Prestatorul are dreptul, în termen de 5 zile lucrătoare de la recepţionarea raportului de evaluare, să prezinte opinie motivată în cazul dezacordului cu constatările efectuate de reprezentantul CNAM/echipa de evaluare, însoţită de probe suplimentare argumentate documentar.
28. Dezacordul se examinează de către reprezentantul CNAM/echipa de evaluare, la necesitate cu implicarea diviziunilor CNAM, în termen de 5 zile lucrătoare de la data recepţionării acestuia.
29. Ca urmare a întocmirii raportului, după caz, a examinării dezacordului, reprezentantul CNAM/echipa de evaluare elaborează proiectul pretenţiei şi dispoziţiei la pretenţie, care se prezintă directorului general adjunct al CNAM/directorului general spre coordonare/semnare.
30. Pretenţia va stabili:
1) neregularităţile comise de Prestator, cu referinţe exprese la prevederile legale încălcate;
2) cerinţe legale privind înlăturarea încălcărilor depistate şi acţiunile necesare de întreprins, conform clauzelor contractuale privind Responsabilitatea părţilor/Drepturile şi obligaţiile părţilor, în contextul relaţiilor contractuale precedente/curente evaluate;
3) termenul în care urmează a fi înlăturate neregularităţile constatate.
31. Executarea obligaţiilor financiare prevăzute în pretenţie poate fi realizată în conformitate cu graficul stabilit de CNAM, ca urmare a solicitării în scris a Prestatorului.
32. Dispoziţia la pretenţie va stabili măsurile ce urmează a fi întreprinse de diviziunile CNAM, ca urmare a evaluării.
33. Prestatorul este în drept să conteste în instanţa de judecată raportul de evaluare/pretenţia, respectînd procedura prealabilă.
34. Rezultatele evaluărilor efectuate la instituţiile medico-sanitare publice se remit agenţiilor teritoriale ale CNAM şi fondatorilor pentru informare şi pentru întreprindere de măsuri ce se impun.
35. Recuperarea mijloacelor FAOAM şi a penalităţilor se realizează în conformitate cu prevederile capitolului V "Responsabilitatea Părţilor contractante" din contractul de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul AOAM şi capitolului II "Drepturile şi obligaţiile Părţilor" din contractul privind eliberarea medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale compensate din FAOAM.
Capitolul IV
MONITORIZAREA REZULTATELOR EVALUĂRII
36. Pretenţia şi dispoziţia la pretenţie se întocmesc în termen de pînă la 10 zile lucrătoare de la înmînarea raportului de evaluare Prestatorului. Un exemplar al pretenţiei se remite Prestatorului prin e-mail sau prin scrisoare recomandată.
37. Din motive întemeiate, pretenţia şi dispoziţia la pretenţie pot fi întocmite într-un alt termen decât cel stabilit la pct.36.
38. Prestatorul supus evaluării este obligat să înlăture neregularităţile indicate în pretenţie în termen de cel mult o lună de la data înmânării acesteia sau de la data recepţionării prin scrisoare recomandată ori în alt termen, mai mic, stabilit expres în pretenţie şi să prezinte dovezi documentare privind realizarea cerinţelor înaintate.
39. Aprecierea gradului de executare a revendicărilor din pretenţie se stabileşte de către reprezentantului CNAM/şeful echipei de evaluare.
Capitolul V
METODOLOGII DE EVALUARE ÎN FUNCŢIE DE TIPURILE
DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ
Secţiunea 1
Dispoziţii generale
40. Evaluarea Prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice încadraţi în SAOAM se efectuează pentru perioada curentă de gestiune, precum şi pentru perioada precedentă.
41. După caz, serviciile sunt invalidate în corespundere cu clauzele contractuale din capitolul "Responsabilitatea Părţilor".
Secţiunea a 2-a
EVALUAREA SERVICIILOR MEDICALE ÎN CADRUL ASISTENŢEI
MEDICALE URGENTE PRESPITALICEŞTI
42. Evaluarea prestării serviciilor medicale în cadrul asistenţei medicale urgente prespitaliceşti se efectuează în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic, Normelor metodologice de aplicare a Programului unic şi actelor normative ce reglementează activitatea serviciului de asistenţă medicală urgentă prespitalicească.
Secţiunea a 3-a
Evaluarea serviciilor în cadrul asistenţei
medicale primare
43. Evaluarea prestării serviciilor medicale în cadrul asistenţei medicale primare (AMP) se efectuează în conformitate cu clauzele contractului încheiat cu CNAM, Programului unic, Normelor metodologice de aplicare a Programului unic, Hotărîrii Guvernului nr.988/2018 pentru aprobarea Regulilor de organizare a asistenţei medicale primare şi ale altor acte normative ce reglementează AMP.
44. În cadrul evaluării serviciilor medicale se analizează:
1) asigurarea cu personal medical;
2) dotarea cu echipament medical;
3) utilizarea SI AMP;
4) accesul persoanelor înregistrate la medicul de familie la AMP, inclusiv la investigaţiile paraclinice şi la serviciile de fizioterapie şi reabilitare prevăzute în Programul unic;
5) corectitudinea înregistrării persoanelor la medicul de familie, conformitatea cu actele normative din domeniu;
6) corectitudinea prescrierii medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale compensate;
7) corectitudinea şi modul de eliberare a biletelor de trimitere la servicii medicale de înaltă performanţă şi spitalizări programate;
8) asigurarea cu medicamente, reactive şi dispozitive medicale pentru cazurile de urgenţă şi manopere medicale prevăzute la nivelul AMP;
9) după caz, realizarea indicatorilor de performanţă în cadrul AMP şi corectitudinea raportării acestora.
Secţiunea a 4-a
Evaluarea serviciilor medicale în cadrul asistenţei
medicale specializate de ambulator
45. Evaluarea prestării serviciilor în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator (AMSA) se efectuează în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic, Normelor metodologice de aplicare a Programului unic şi actelor normative ce reglementează activitatea serviciului de AMSA.
46. În cadrul evaluării serviciilor medicale se analizează:
1) asigurarea cu personal medical;
2) dotarea cu echipament medical;
3) utilizarea SI AMP;
4) accesul persoanelor la AMSA, inclusiv la investigaţii paraclinice şi servicii de fizioterapie şi reabilitare prevăzute în Programul unic;
5) corectitudinea prescrierii medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale compensate;
6) corectitudinea şi modul de eliberare a biletelor de trimitere la servicii medicale de înaltă performanţă şi spitalizări programate;
7) asigurarea cu medicamente, reactive şi dispozitive medicale pentru cazurile de urgenţă şi manopere medicale prevăzute la nivelul AMSA;
8) după caz, realizarea indicatorilor de performanţă în cadrul AMSA şi corectitudinea raportării acestora.
Secţiunea a 5-a
Evaluarea serviciilor medicale în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti
47. Prestatorii de servicii medicale spitaliceşti sunt evaluaţi în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic, Normelor metodologice de aplicare a Programului unic şi actelor normative ce reglementează activitatea serviciului de asistenţă medicală spitalicească.
48. În cadrul evaluării serviciilor medicale se analizează:
1) asigurarea cu personal medical;
2) dotarea cu echipament medical;
3) utilizarea SI AMS şi SI DRG;
4) accesul persoanelor la asistenţa medicală spitalicească conform criteriilor de spitalizare, inclusiv la medicamente, dispozitive medicale, intervenţii, investigaţii paraclinice, servicii de fizioterapie şi reabilitare, servicii de înaltă performanţă, alimentaţie conform normativelor şi condiţii hoteliere;
5) după caz, realizarea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti şi corectitudinea raportării acestora.
49. În procesul evaluării serviciilor medicale raportate CNAM, se aplică următoarele criterii generale de invalidare:
1) cazul tratat al persoanei neasigurate, dar prezentată ca asigurată;
2) cazul tratat prezentat spre achitare, care de facto nu a fost efectuat;
3) cazul tratat prezentat spre achitare, care a fost achitat integral sau parţial de pacient sau de altă persoană fizică sau juridică;
4) cazul de spitalizare neîntemeiată:
a) caz programat – fără bilet de trimitere eliberat în conformitate cu prevederile Normelor metodologice de aplicare a Programului unic; spitalizat contrar prevederilor criteriilor de spitalizare prevăzute în protocolul clinic naţional/instituţional (în continuare – PCN/I); conform prevederilor Programului unic şi PCN/I necesar de rezolvat la nivel de AMP/AMSA; prezentat la program special spre achitare, însă spitalizat în afara listei de aşteptare remise de CNAM;
b) caz urgent – pacientul a fost spitalizat contrar criteriilor de spitalizare din PCN/I şi/sau conform diagnosticului stabilit la nivelul secţiei de internare/departamentului medicină de urgenţă/unitate primiri urgente (DMU/UPU), volumului de asistenţă medicală acordat, datelor justificative din punct de vedere medical şi social, pacientul putea fi tratat în condiţii de ambulator;
5) caz nerezolvat pentru cazurile programate şi urgente:
a) monitorizarea insuficientă şi tratamentul necorespunzător, cauzat de nerespectarea cerinţelor PCN/I şi standardelor medicale de diagnostic şi tratament (în continuare - SMDT);
b) externare neîntemeiată: neconfirmarea prin dovezi clinice, paraclinice (după caz) a ameliorării stării sănătăţii, lipsa recomandărilor privind continuarea tratamentului în condiţii de ambulator, inclusiv şi cazurile de abandon şi/sau de refuz ale tratamentului, necodificate în modul corespunzător;
c) cazul pacientului spitalizat, cu act medical neefectuat, necodificat în modul corespunzător;
6) cazul de transfer în altă instituţie – când transferul este efectuat cu aceeaşi patologie, care era posibil de rezolvat în instituţia dată.
50. Cazurile tratate contractate pe principiul buget global, care cad sub incidenţa a cel puţin unuia din criteriile menţionate la pct.49, vor fi invalidate în baza costului mediu de caz, reieşind din costurile cazurilor raportate de Prestator în perioada de gestiune.
Secţiunea a 6-a
Particularităţi în evaluarea Prestatorilor finanţaţi
în bază de DRG şi auditul codificării
51. Particularităţile de evaluare a Prestatorilor finanţaţi în bază de DRG vor include:
1) respectarea standardelor codificării australiene (ICD-10-AM);
2) aplicarea corespunzătoare a materialelor pentru codificarea medicală a maladiilor şi intervenţiilor în cadrul sistemului DRG, veridicitatea şi plenitudinea datelor, precum şi corespunderea înregistrărilor din fişa medicală a bolnavului din staţionar (în continuare - FMBS) pe suport de hârtie cu cele din fişa electronică (conform Setului minim de date la nivel de pacient);
3) în procesul de evaluare a cazurilor raportate în DRG se vor aplica şi criteriile generale de invalidare menţionate la pct.49.
52. Selectarea cazurilor pentru evaluare se va efectua în conformitate cu următoarele criterii de risc:
1) cazuri cu impact semnificativ asupra indicelui de complexitate al Prestatorului (numărul DRG - lor frecvente; număr sporit de cazuri grupate într-un anumit DRG; cotă înaltă de cazuri grupate în A-DRG; cazuri cu valori relative mari; număr sporit de cazuri ponderate);
2) cazuri invalidate conform Regulilor din grupa C şi setate cu valoarea "Cerere validare", dar pentru care nu a fost obţinut aviz pozitiv de revalidare;
3) cazuri care din oficiu sunt cunoscute că nu pot fi prestate în cadrul Prestatorului sau nu corespund clauzelor contractuale;
4) cazurile pe anumite tipuri de programe speciale în vederea evaluării corectitudinii raportării.
53. În toate situaţiile menţionate la pct.52 vor fi utilizate datele electronice la nivel de pacient, raportate de către Prestator, inclusiv rezultatele grupării şi validării cazurilor.
54. Cazurile vor fi invalidate, dacă vor fi constatate următoarele circumstanţe, cu impact asupra grupării cazului:
1) necorespunderea înregistrărilor din FMBS pe suport de hîrtie cu cele din fişa electronică (conform Setului minim de date la nivel de pacient);
2) nerespectarea convenţiilor şi standardelor de codificare a diagnosticelor şi procedurilor medicale;
3) divergenţe între diagnosticele şi procedurile (principale şi/sau secundare) în format electronic cu datele din FMBS;
4) completări şi/sau corecţii ale diagnosticelor şi procedurilor (principale şi/sau secundare), altor date aferente pacientului şi epizodului de spitalizare în FMBS pe suport de hîrtie, neautorizate de către medicul curant sau consultant.
55. Suma prejudiciului cauzat în cazurile invalidate conform pct.49 şi 54 se calculează după următoarea formulă:
∑reţinută = Ncazuri invalidate x ICMcaz invalidat x Tarif,
unde:
∑reţinută – valoarea sumară a cazurilor invalidate;
Ncazuri invalidate – numărul cazurilor invalidate menţionate în pretenţie;
ICM caz invalidat – indicele de complexitate calculat pentru cazurile invalidate;
Tarif – tariful în baza căruia a fost contractat Prestatorul, valabil pentru perioada supusă evaluării.
56. Pentru cazurile invalidate în contextul relaţiilor contractuale curente, Prestatorul în termen de 5 zile lucrătoare de la recepţionarea raportului de evaluare, va seta în câmpul "Stare înregistrare" valoarea "Invalidată după evaluare CNAM" şi cazul va fi retransmis CNAM pentru regularizare. Pentru cazurile invalidate în contextul relaţiilor contractuale precedente, sumele prejudiciate, inclusiv penalitatea, vor fi reflectate în evidenţa contabilă conform pretenţiei emise de CNAM, în scopul reţinerii acestora din contul transferurilor ulterioare.
57. Auditul codificării se efectuează în trei etape:
1) etapa preaudit, care presupune selectarea aleatorie sau în baza criteriilor de risc a unui eşantion de cazuri;
2) efectuarea auditului codificării nemijlocit la sediul Prestatorului, după caz, la sediul CNAM;
3) etapa post-audit cu întocmirea şi prezentarea raportului de audit (parte integrantă a raportului de evaluare), care va conţine rezultatele auditului cu calcularea diferenţei de cost a cazurilor până la şi după audit.
58. Pentru cazurile supuse auditului în contextul relaţiilor contractuale curente, Presatorul, în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea raportului de evaluare va realiza prescripţiile recomandate. Prin SI DRG Presatorul va solicita definisarea cazurilor, va opera modificările şi va retransmite datele corectate.
59. În cazul în care Prestatorul nu s-a conformat sau s-a conformat parţial recomandărilor prescrise în raportul de evaluare, sau auditul a fost efectuat pentru cazurile realizate în contextul relaţiilor contractuale precedente, prin pretenţie CNAM reţine diferenţa de cost a cazurilor până la şi după efectuarea auditului codificării, conform raportului, sau conform corecţiilor efectuate, inclusiv penalitatea.
60. Ca urmare a regrupării cazurilor, efectuate în rezultatul auditului codificării, calcularea diferenţei de cost a cazurilor până la şi după auditul codificării se realizează după următoarea formulă:
∑reţinută = Ncazuri auditate x (ICMpână la audit – ICMdupă audit) x Tarif,
unde
∑reţinută – valoarea diferenţei sumare a costului cazurilor auditate până şi după Auditul codificării;
Ncazuri auditate – numărul cazurilor supuse auditului codificării;
ICM până la/după audit – indicele de complexitate a cazurilor supuse Auditului, calculat până la şi după audit;
Tarif – tariful în baza căruia a fost contractat Prestatorul, valabil pentru perioada supusă evaluării.
Secţiunea a 7-a
Evaluarea serviciilor medicale de înaltă performanţă
61. Evaluarea prestării serviciilor de înaltă performanţă se efectuează în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic, Normelor metodologice de aplicare a Programului unic şi actelor normative ce reglementează activitatea de acordare a serviciilor medicale de înaltă performanţă.
62. În cadrul evaluării serviciilor medicale se analizează:
1) asigurarea cu personal medical;
2) dotarea cu echipament medical, corespunzător ofertei prezentate pentru contractare;
3) corectitudinea raportării serviciilor medicale prestate, inclusiv în corespundere cu capacitatea echipamentului medical din dotare;
4) suma şi volumul serviciilor contractate/achitate contrapuse cu datele prezentate în darea de seamă despre volumul acordat de servicii de înaltă performanţă, Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii de înaltă performanţă (F 1-19/r), înregistrările din SIRSM şi numărul Trimiterilor-Extras (F 027/e).
Secţiunea a 8-a
Evaluarea îngrijirilor medicale comunitare
şi la domiciliu/paliative
63. Evaluarea prestării serviciilor medicale în cadrul îngrijirilor medicale comunitare şi la domiciliu/paliative (ÎMD/P) se efectuează în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic, Normelor metodologice de aplicare a Programului unic şi actelor normative ce reglementează activitatea de acordare a ÎMD/P.
64. În cadrul evaluării serviciilor medicale se analizează:
1) asigurarea cu personal medical, după caz, cu alţi specialişti;
2) dotarea cu echipamente/dispozitive medicale conform volumului contractual;
3) utilizarea sistemelor informaţionale ale CNAM (SI DRG);
4) accesul persoanelor la serviciile contractate, programarea acestora, inclusiv în hospice;
5) asigurarea cu medicamente şi dispozitivelor medicale;
6) datele din darea de seama despre volumul acordat de ÎMD/P contrapuse cu datele din Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu/paliative şi fişa medicală de ambulator a pacientului (F 025/e), dosarul medical a pacientului în cadrul îngrijirilor paliative, FMBS (hospice).
Capitolul VI
EVALUAREA PROCESULUI DE ELIBERARE A MEDICAMENTELOR
ŞI/SAU DISPOZITIVELOR MEDICALE COMPENSATE
DE CĂTRE PRESTATORII FARMACEUTICI
65. Evaluarea corectitudinii eliberării medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale compensate de către prestatorii farmaceutici se va efectua în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM şi actelor normative ce reglementează activitatea în domeniu.
66. Evaluarea se va efectua pentru perioada curentă de gestiune, cât şi pentru perioada precedentă. După caz, sumele primite nejustificat, inclusiv penalitatea, se transferă în corespundere cu clauzele contractuale.
67. Formularele reţetelor ce urmează a fi supuse evaluării se selectează aleatoriu din reţetele prezentate spre achitare CNAM, care se contrapun cu informaţia din baza de date privind medicamentele/dispozitivele medicale compensate.
68. În cadrul evaluării se analizează:
1) nivelul de asigurare a prestatorului cu medicamentele/dispozitivele medicale compensate din FAOAM;
2) aprovizionarea permanentă a farmaciilor şi filialelor acestora incluse în sistemul de compensare cu medicamentele şi dispozitivele medicale prevăzute în Lista medicamentelor şi dispozitivelor medicale compensate din FAOAM, aprobată în modul stabilit şi asigurarea disponibilităţii în stoc a denumirilor comerciale de medicamente din cadrul aceleiaşi denumiri comune internaţionale şi a tuturor modelelor de dispozitive medicale compensate din denumirile compensate, pornind de la cele mai mici preţuri disponibile;
3) verificarea corectitudinii prescripţiilor medicale şi a datelor obligatorii completate de către farmacist;
4) corectitudinea introducerii datelor din formularul de reţetă în sistemul informaţional şi veridicitatea informaţiei introduse în raportul despre medicamente şi/sau dispozitive medicale compensate;
5) corectitudinea aplicării adaosului comercial pentru medicamente şi/sau dispozitive medicale compensate;
6) corectitudinea reflectării în evidenţa contabilă a facturilor de achiziţionare a medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale, precum şi analiza mişcării medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale compensate, pentru confirmarea autenticităţii eliberării medicamentelor şi/sau dispozitivelor medicale către pacient.
Capitolul VII
METODOLOGIA DE EVALUARE PRIVIND UTILIZAREA
EFICIENTĂ A MIJLOACELOR PROVENITE DIN FAOAM
Secţiunea 1
Analiza activităţii financiare
69. Evaluarea se efectuează pentru anul curent de gestiune (semestru, 9 luni), cît şi pentru perioada retrospectivă.
70. Evaluarea corectitudinii executării devizului de venituri şi cheltuieli se efectuează în baza documentelor justificative şi include următoarele aspecte:
1) executarea cheltuielilor pentru remunerarea muncii în strictă conformitate cu prevederile actelor normative privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în SAOAM şi alte acte normative ce reglementează raporturile de muncă ale altor prestatori încadraţi în SAOAM;
2) executarea conformă a cheltuielilor pentru medicamente şi dispozitive medicale şi acoperirea necesităţilor reale pentru fiecare subdiviziune, conform standardelor de diagnostic şi tratament, precum şi argumentarea documentală a cheltuielilor suportate din mijloacele FAOAM;
3) executarea cheltuielilor pentru alimentarea pacienţilor cu respectarea prevederilor actelor normative în vigoare, preţurilor la produsele alimentare contractate, precum şi argumentarea documentală a cheltuielilor suportate din mijloacele FAOAM;
4) respectarea normativelor stocurilor de valori materiale aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi directorului general al CNAM;
5) executarea cheltuielilor care nu pot fi raportate separat, cu respectarea proporţionalităţii acestora pe articole de cheltuieli conform prevederilor Normelor Metodologice de elaborare a Devizului de venituri şi cheltuieli (business-plan) şi gestionarea mijloacelor financiare provenite din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală de către prestatorii de servicii medicale încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi directorului general al CNAM;
6) valorificarea cheltuielilor planificate pentru investigaţiile paraclinice prestate de alţi prestatori la trimiterea medicului de familie/ specialistului de profil, specificate în anexa nr.4 la Programul unic;
7) corespunderea angajamentelor asumate în domeniul achiziţiilor scopurilor prevăzute în contract şi executarea acestora în limitele mijloacelor financiare planificate în acest scop în Devizul de venituri şi cheltuieli;
8) gestionarea veniturilor şi cheltuielilor pe fiecare sursă de venit şi pe fiecare tip de asistenţă medicală contractat.
Secţiunea a 2-a
Evaluarea cheltuielilor pentru retribuirea muncii
71. În cadrul evaluării cheltuielilor pentru retribuirea muncii se examinează:
1) corectitudinea stabilirii grilelor salariilor de funcţie pentru fiecare categorie de angajaţi conform prevederilor Regulamentului privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în SAOAM şi alte acte normative ce reglementează raporturile de muncă ale altor prestatori încadraţi în prestarea serviciilor medicale în SAOAM;
2) corectitudinea calculării părţii fixe, variabile şi altor norme şi garanţii salariale personalului de conducere;
3) corespunderea efectivului real al angajaţilor cu normativele stabilite pe tipuri de asistenţă medicală, întru neadmiterea plăţilor suplimentare în legătură cu majorarea neîntemeiată a normativului de personal;
4) corectitudinea calculării şi acordării sporurilor, indicatorilor de performanţă profesională şi premiilor achitate din fondul de salarizare;
5) corectitudinea calculării şi achitării salariului pentru munca prin cumul a angajaţilor;
6) corectitudinea calculării şi achitării suplimentelor de plată pentru cumularea funcţiilor vacante, temporar vacante sau temporar absente;
7) conformitatea raportării cheltuielilor pentru retribuirea muncii, exclusiv pentru angajaţii activitatea cărora ţine nemijlocit de realizarea contractului de acordare a asistenţei medicale.
72. Echipa de evaluare/reprezentantul CNAM examinează ordinele emise în legătură cu modificarea vechimii în muncă, studiile, ordinele de sancţionare, etc., contrapune datele din listele de calcul a salariului cu transferurile efectuate la conturile de card bancar ale angajaţilor.
73. În cadrul evaluării corectitudinii cheltuielilor alocate pentru retribuirea muncii se contrapun totalurile din listele de plată şi reflectarea acestora în evidenţa contabilă, pentru a stabili:
1) calcularea corectă în listele de plată a totalurilor la plata salariului pentru fiecare angajat în parte şi în total pe listele de plată;
2) înregistrarea corectă a sumelor calculate şi achitate prin contrapunerea listelor salariului calculat cu listele sumelor transferate la conturile de card bancar ale angajaţilor;
3) excluderea cazurilor de calculare concomitentă a salariului şi îndemnizaţiei pentru incapacitate temporară de muncă pentru aceeaşi perioadă;
4) corespunderea sumelor salariului lunar calculat cu sumele reflectate în creditul contului contabil 531 "Datorii faţă de personal privind retribuirea muncii".
74. În cadrul evaluării se analizează corectitudinea salarizării în cadrul prestării muncii prin cumul a angajaţilor, după caz, cu efectuarea evaluărilor inopinate, de contrapunere, pentru excluderea calculării duble a plăţilor salariale pentru unele şi aceleaşi ore de activitate în funcţia de bază şi prin cumul.
Secţiunea a 3-a
Evaluarea cheltuielilor pentru alimentarea pacienţilor
75. În cadrul evaluării utilizării eficiente a mijloacelor financiare pentru alimentarea pacienţilor se verifică plenitudinea înregistrării în evidenţa contabilă a produselor alimentare achiziţionate, corectitudinea trecerii la cheltuieli, precum şi formarea soldurilor produselor alimentare la sfârşitul perioadei de gestiune prin contrapunerea datelor evidenţei contabile cu cele indicate în darea de seamă F. 1-16/d.
76. În cazul depăşirii sau nevalorificării mijloacelor planificate la articolul alimentarea pacienţilor, se evaluează corespunderea cheltuielilor reale conform normelor şi a sumelor planificate la articolul dat.
77. Recepţionarea produselor alimentare se evaluează prin verificarea înscrierilor în documentele primare cu înscrierile în borderoul cumulativ lunar, precum şi prin verificarea corectitudinii înscrierii rezultatelor în borderoul cumulativ, în baza documentelor primare (facturi fiscale, acte de achiziţie, etc.) în expresie cantitativă şi valorică.
78. Evaluarea corectitudinii trecerii la cheltuieli a produselor alimentare se efectuează prin verificarea înregistrărilor din meniurile-cerere (meniurile de repartiţie) cu cele din borderoul cumulativ privind consumul de produse alimentare pentru fiecare persoană gestionară, confruntarea acestora cu datele din secţia de internare şi statistică medicală.
79. Se evaluează corecţiile efectuate în cazul modificării numărului pacienţilor prezenţi pentru alimentare la dejun din ziua curentă faţă de numărul de pacienţi din ziua precedentă (internaţi sau externaţi), cu contrapunerea datelor din registru de evidenţă a pacienţilor din secţii.
80. Evaluarea corectitudinii evidenţei produselor alimentare are drept scop:
1) confirmarea înscrierilor în borderourile cumulative de consum a produselor alimentare cu meniurile-cereri zilnice;
2) corespunderea datelor din documentele de primire a produselor în blocul alimentar cu documentele primare din contabilitate;
3) asigurarea corectitudinii trecerii la cheltuieli a produselor alimentare în baza bonurilor de consum.
81. În cadrul evaluării corectitudinii atribuirii cheltuielilor pentru alimentarea pacienţilor se ţine cont de cota cheltuielilor atît pentru persoanele asigurate şi neasigurate diagnosticate cu maladii social-condiţionate cu impact major asupra sănătăţii publice, cît şi a cheltuielilor pentru persoanele care au beneficiat de servicii contra plată, conform calculului (raportul dintre cheltuielile totale pentru alimentare şi numărul zile/pat total în instituţia medicală înmulţit la numărul zile/pat persoane asigurate).
82. În cadrul evaluării se examinează corespunderea stocului de produse alimentare la depozit şi blocul alimentar cu datele evidenţei contabile şi documentelor primare, pentru a stabili plenitudinea produselor alimentare, termenul de valabilitate, calitatea produselor achiziţionate etc.
83. Procesul de alimentare a pacienţilor, precum şi completarea formularelor de evidenţă a activităţii serviciului dietetic se evaluează prin prisma Regulamentului de organizare a alimentaţiei pacienţilor în instituţiile medico-sanitare spitaliceşti, aprobat de Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale.
Secţiunea a 4-a
Evaluarea cheltuielilor pentru medicamentele,
dispozitivele medicale utilizate în procesul
prestării serviciilor medicale în cadrul AOAM
84. La evaluarea cheltuielilor pentru medicamentele, dispozitivele medicale utilizate în procesul prestării serviciilor medicale în cadrul AOAM se verifică corectitudinea ţinerii evidenţei contabile a medicamentelor şi dispozitivelor medicale (în continuare - medicamente), corectitudinea întocmirii documentaţiei şi operaţiunilor efectuate, precum şi gestionarea eficientă a mijloacelor financiare, prevăzute pentru achiziţionarea medicamentelor.
85. În cadrul evaluării se analizează planificarea corectă a mijloacelor pentru achiziţionarea medicamentelor, întru asigurarea continuă a Prestatorului cu medicamente şi dispozitive medicale.
86. La evaluarea corectitudinii planificării mijloacelor financiare destinate pentru achiziţionarea medicamentelor se ţine cont de determinarea valorii consumului mediu pentru un bolnav la un curs de tratament, a medicamentelor incluse în Formularul Farmacoterapeutic elaborat în conformitate cu standardele medicale de diagnostic şi tratament şi preţurile la medicamente conform contractelor.
87. La evaluarea respectării procesului de desfăşurare a achiziţiilor de medicamente (descentralizat), precum şi executarea contractelor de achiziţie se contrapun selectiv contractele încheiate cu operatorii economici cu datele din facturile fiscale.
88. Evaluarea asigurării Prestatorului cu sortimentul necesar de medicamente se efectuează prin analiza unui eşantion de bonuri de comandă-livrare, prin contrapunerea sortimentului şi cantităţii solicitate de către secţii şi eliberate de către farmacia Prestatorului şi bonul de comandă-livrare personal al pacientului la externare, inclusiv sursele de provenienţă a medicamentelor administrate. În cazul eliberării unor cantităţi mai mici decât cele solicitate şi prezenţa în bonul de comandă-livrare a medicamentelor procurate din cont propriu, se analizează cauzele care au condiţionat lipsa medicamentelor şi se aplică prevederile contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul AOAM.
89. Echipa de evaluare analizează corectitudinea distribuirii, evidenţa şi decontarea medicamentelor utilizând următoarele metode:
1) asigurarea de către farmacie, contabilitate şi secţiile Prestatorului a evidenţei cantitativ-valorice a medicamentelor şi dispozitivelor medicale, conform preţurilor de achiziţii;
2) respectarea principiului de bază al distribuirii medicamentelor în spital şi anume, eliberarea medicamentelor pacientului concret pentru care se întocmeşte Bonul de comandă-livrare personal;
3) contrapunerea Raportului de gestiune, întocmit de farmacist, cu dările de seamă privind rulajul de medicamente în secţii, laboratoare etc. şi cu fişele de indicaţii;
4) evaluarea corectitudinii datelor privind cheltuielile efective incluse în darea de seamă F. 1-16/d prin metoda sumării cheltuielilor de medicamente achiziţionate din contul FAOAM reflectate în rapoartele de gestiune pe toate secţiile şi pe toată perioada de gestiune;
5) evaluarea corectitudinii datelor privind cheltuielile de casă incluse în darea de seamă F. 1-16/d prin metoda sumării transferurilor băneşti din extrasele bancare pe perioada de gestiune;
6) efectuarea inventarierii selective a medicamentelor şi dispozitivelor medicale în farmacie şi în secţiile Prestatorului supus evaluării.
90. În cazul stabilirii lipsurilor/surplusurilor în urma inventarierii, lipsurile se dispun spre recuperare din contul persoanelor vinovate, iar surplusurile se reflectă în evidenţa contabilă la conturile corespunzătoare.
Secţiunea a 5-a
Corectitudinea reflectării cheltuielilor la articolul "Alte cheltuieli"
91. Evaluarea reflectării cheltuielilor la articolul "Alte cheltuieli" are drept scop asigurarea verificării corectitudinii raportării cheltuielilor utilizate, exclusiv, pentru prestarea serviciilor în cadrul SAOAM, proporţionalităţii atribuirii cheltuielilor pe subarticole de cheltuieli, reieşind din veniturile obţinute sau serviciile prestate în cadrul SAOAM şi celor prestate din alte surse.
92. În procesul de evaluare se analizează respectarea prevederilor actelor normative privind alegerea de către Prestator a metodei de raportare a cheltuielilor suportate din mijloacele FAOAM şi expunerea acesteia în Politica de contabilitate.