Приказ N 18-A от 25.01.2023 об утверждении Регламента мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования
НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
П Р И К А З
об утверждении Регламента мониторинга и оценки поставщиков
медицинских и фармацевтических услуг, осуществляющих
деятельность в системе обязательного
медицинского страхования
№ 18-А от 25.01.2023
(в силу 01.02.2023)
Мониторул Офичиал ал Р. Молдова № 25-27 ст. 126 от 01.02.2023
* * *
В целях исполнения Закона № 1585/1998 об обязательном медицинском страховании (Официальный монитор Республики Молдова, 1998, № 38-39, ст.280), п.3.2 пп.3) Типового договора об оказании медицинской помощи (о предоставлении медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства № 770/2022 (Официальный монитор Республики Молдова, 2022, № 363-373, ст.871), п.2.3. пп.b), Постановления Правительства № 106/2022 о назначении и отпуске компенсируемых лекарств и/или медицинских изделий для лечения в амбулаторных условиях лиц, зарегистрированных у семейного врача (Официальный монитор Республики Молдова, 2022, № 61-67, ст.153), и в соответствии с п.29 пп.с) Устава Национальной медицинской страховой компании, утвержденного Постановлением Правительства № 156/2002 (Официальный монитор Республики Молдова, 2002, № 27-28, ст.232),
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Регламент мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования (прилагается).
2. Управлению оценки и мониторинга Национальной медицинской страховой компании осуществлять деятельность по мониторингу и оценке поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с Регламентом, предусмотренным п.1.
3. Приказ генерального директора Национальной медицинской страховой компании № 71-A/2018 "Об утверждении Регламента мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, зарегистрированных в системе обязательного медицинского страхования" (Официальный монитор Республики Молдова, 2018, № 121-125, ст.504) признать утратившим силу.
4. Настоящий приказ вступает в силу с даты опубликования в Официальном мониторе Республики Молдова.
| ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР | Ион ДОДОН |
| № 18-А. Кишинэу, 25 января 2023 г. | |
Утвержден
Приказом генерального директора НМСК
№ 18-А от 25.01.2023 г.
РЕГЛАМЕНТ
мониторинга и оценки поставщиков медицинских и
фармацевтических услуг, осуществляющих деятельность
в системе обязательного медицинского страхования
Глава I
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Регламент мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - Регламент), устанавливает компетенции и сферы ответственности в процедуре мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - СОМС), проводимой сотрудником или группой сотрудников Управления оценки и мониторинга (в дальнейшем - УОМ) Национальной медицинской страховой компании (в дальнейшем - НМСК).
2. Целью и задачами мониторинга и оценки является:
1) обеспечение соблюдения соответствия положениям договора об оказании медицинской помощи (о предоставлении медицинских услуг) в отношении объема, качества, сроков и стоимости медицинской помощи, оказанной бенефициарам обязательного медицинского страхования медико-санитарными учреждениями, контактируемыми НМСК;
2) обеспечение соблюдения положений договора, касательно лекарств и/или медицинских изделий, компенсируемых из фондов обязательного медицинского страхования;
3) обеспечение соблюдения положений Единой программы обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - Единая программа), соблюдения Методологических норм применения Единой программы;
4) обеспечение соблюдения положений методологических норм составления смет доходов и расходов (бизнес план), управления финансовыми средствами из фондов обязательного медицинского страхования поставщиками медицинских и фармацевтических услуг, осуществляющими деятельность в системе обязательного медицинского страхования;
5) обеспечение использования финансовых средств из фондов обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - ФОМС) согласно действующему законодательству;
6) обеспечение использования финансовых средств из ФОМС с соблюдением принципа экономической целесообразности, производительности, эффективности и законности;
7) предотвращение управленческой практики при распоряжении средствами ФОМС, противоречащей правовым положениям.
3. В рамках настоящего Регламента приведенные ниже основные понятия определяются следующим образом:
инвалидированный случай/услуга - пролеченный случай/услуга, который/ая не соответствует положениям договора и/или действующим нормативным актам и не принятый/ая к оплате вследствие осуществленной оценки;
завершенный случай/услуга – услуга/стационарное медицинское обслуживание, которое включает: госпитализацию пациента согласно критериям, установленным в Единой программе, обеспечение условий размещения/проживания и питания согласно утвержденным нормам питания, постановка диагноза и назначение и проведение лечения в соответствии с медицинскими стандартами по диагностике и лечению с соблюдением институциональных или национальных клинических протоколов и завершившиеся выпиской (за исключением смерти) после обоснования с применением удостоверений клинического, параклинического (в зависимости от случая) характера стабилизации, улучшения состояния с предоставлением конкретных рекомендаций на период после выписки;
декларация о беспристрастности и конфиденциальности - внутренний документ, заполняемый до начала оценки, которым член/члены группы НМСК принимают на себя обязательства о беспристрастности, недискриминации и справедливости, сохраняя конфиденциальность полученной информации персональных данных и сведений, связанных с деятельностью Поставщика, а также обязательство декларирования конфликта интересов;
распоряжение к требованию - внутренний документ НМСК о действиях, которые должны быть предприняты подразделениями НМСК вследствие фактов/требований, указанных в требовании;
группа по оценке/представитель НМСК - сотрудники УОМ НМСК, уполномоченные соответствующим приказом осуществлять мониторинг и оценку исполнения договора Поставщиком. При необходимости могут привлекаться специалисты из других подразделений НМСК (в том числе территориальных агентств), специалистов из других государственных учреждений и/или независимых экспертов;
оценка - совокупность действий, предпринятых в отношении исполнения Поставщиком положений договора об оказании медицинской помощи (предоставление медицинских услуг) и договора о выдаче лицам, зарегистрированным у семейного врача, компенсируемых лекарств и/или медицинских изделий из ФОМС;
внеплановая оценка - незапланированная оценка Поставщика, не включенного в План оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования, осуществляемая в целях реализации полномочий НМСК;
плановая оценка - осуществляется представителем/группой по оценке НМСК на основании плана по оценке поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, включенных в систему ОМС, разработанного УОМ и утвержденного Генеральным директором НМСК;
повторная оценка - оценка, посредством которой устанавливается качество и правильность произведенных ранее оценок, посредством сопоставления результатов оценки, осуществленной ранее, с фактически установленными результатами;
отвлеченные средства - средства ФОМС, использованные в других целях, чем предусмотренные в нормативных актах системы обязательного медицинского страхования и Договорах об оказании медицинской помощи (о предоставлении медицинских услуг) в рамках ОМС/контракта касательно компенсируемых лекарств и/или медицинских изделий;
мониторинг - совокупность действий по анализу данных из Информационных Систем НМСК и отчетов медико-санитарных и фармацевтических учреждений, входящих в систему ОМС, по выявлению и предотвращению возможных рисков, осуществляемых в офисе, в том числе, определения уровня исполнения претензий, подписанных генеральным директором НКСМ, выдвинутых оцененным Поставщикам;
пеня - денежная сумма, которую Поставщик обязан оплатить согласно законодательству или Договору в случае неисполнения или несоответствующего выполнения договорных обязательств;
жалоба - заявление, предложение, согласно которому оспаривается административный акт или невыполнение в предусмотренные законом сроки данного акта;
ущерб - потери/урон, понесенные ФОМС в результате предоставления к оплате неаутентичных документов, платежных документов с указанием к оплате услуг, которые фактически не были предоставлены или не должны оплачиваться из средств ФОМС в соответствии с положениями Единой программы, или которые были оказаны в ином объеме, в том числе отвлеченных средств;
Поставщик - медико-санитарное, фармацевтическое учреждение, независимо от формы собственности, заключившее Договора с НМСК;
требование - юридическое требование, представляемое Поставщику в случае установления фактов неисполнения договорных обязательств, об устранении нарушений, выявленных в ходе оценки, и о возмещении причиненного ущерба ФОМС;
отчет об оценке - документ, составленный членом/членами группы НМСК, который охватывает факты, установленные в отношении оцениваемых аспектов.
4. Ответственность за подлинность и достоверность установленных данных в отчете об оценке несет член/члены группы НМСК (каждый участник за установленные аспекты).
5. Ответственным за обобщение установленных данных в отчете об оценке является член НМСК/руководитель группы НМСК.
6. Организация деятельности члена НМСК/членов группы НМСК осуществляется членом НМСК/руководителем группы по оценке НМСК, координированным руководителем/заместителем руководителя УОМ.
Глава II
ПРОЦЕДУРА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
МОНИТОРИНГА ПЕРЕД ОЦЕНКОЙ
7. В офисе НКМС осуществляется мониторинг исполнения условий договора со стороны Поставщиков при разработке квартального плана оценки Поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, осуществляющих деятельность в СОМС (в дальнейшем - План оценки), перед началом проведения плановых/внеплановых оценок, непосредственно в рамках медико-санитарных и фармацевтических учреждений; при аналитической оценке, проводимой в отношении доступности, объема, качества, стоимости медицинских услуг, правильности отчетности, выдачи компенсируемых лекарств и/или медицинских изделий, правильности соблюдения австралийских Стандартов кодирования (ICD-10-AM) и надлежащего применения материалов медицинского кодирования заболеваний и вмешательств в рамках системы КСГ (DRG).
8. Мониторинг, осуществляемый в офисе НКМС, включает оценку данных информационных систем НМСК и отчетов/рапортов в целях выявления Поставщиков, не соблюдавших положений действующих нормативных документов в области СОМС, и возможных рисков в соответствии с оцениваемыми критериями риска, с последующим их включением в ежеквартальный План оценки. В зависимости от типа медицинской помощи, подлежащей оценке, мониторинг включает анализ информации баз данных НМСК и предоставленных отчетов/рапортов, сметы доходов и расходов, отчетов по исполнению сметы доходов и расходов, других отчетов об объеме медицинских услуг, предоставленных на основании договора, заключенного с НМСК.
Глава III
ПРОЦЕДУРА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОЦЕНКИ
9. План оценки на следующий отчетный квартал составляется и представляется на утверждение Генеральному директору НМСК до 25 числа последнего месяца предшествующего квартала.
10. После утверждения в течение 2 рабочих дней План оценки публикуется на веб-сайте НМСК.
11. Оценка осуществляется на основании приказа/распоряжения генерального директора НМСК/заместителя генерального директора, в котором указывается:
1) наименование Поставщика, который должен быть подвержен оценке;
2) тип, предмет и цель оценки в соответствии с договорными положениями;
3) представитель НМСК/члены группы по оценке, которые должны будут осуществлять оценку, с указанием фамилии, имени и должности;
4) период подлежащей оценке;
5) период осуществления оценки и срок представления отчета об оценке.
12. В зависимости от объема договора, плановая проверка за период одного года деятельности Поставщика будет осуществляться, как правило, в срок до 15 рабочих дней. Максимальный срок проведения запланированной оценки составляет 20 рабочих дней, за исключением случаев, когда оцениваемый период включает более 12 месяцев деятельности Поставщика.
13. Представитель НМСК/группа по оценке вправе инициировать проведение оценки в соответствии с установленной процедурой в порядке, утвержденном настоящим Регламентом, в случае соблюдения следующих условий:
1) уведомление Поставщика до начала оценки в случае планируемой оценки;
2) наличие/представление Поставщику приказа/распоряжения об осуществлении оценки;
3) составление Декларации о беспристрастности и конфиденциальности, подписанной представителем НМСК/и членом группы по оценке.
14. Представитель НМСК/группа по оценке имеют следующие права:
1) запрашивать у Поставщика исполнения договорных обязательств в отношении процесса оценки и мониторинга, проводимого НКМС;
2) запрашивать и получать пояснительные записки от должностных лиц Поставщика, ответственных за отклонения и нарушения, зафиксированные в отчете об оценке, а также и от других лиц, в целях выявления причин/обстоятельств, приведших к несоблюдению договорных обязательств;
3) снимать копии с оригинальных документов, которые были представлены. В случае, когда копии не могут быть сделаны по месту проведения оценки или когда они не могут быть представлены Поставщиком, представитель НМСК/член группы по оценке вправе на основании расписки об обязанности их возврата затребовать оригинальные документы/информационные носители.
15. В процессе оценки представитель НМСК/группа по оценке обязан/a:
1) информировать Поставщика о его правах и обязанностях;
2) оценивать объективно и беспристрастно аспекты, согласно тематике оценки;
3) обеспечить соблюдение целостности и сохранности имущества и документации Поставщика, подвергаемого оценке;
4) не разглашать содержание документов и сведения, с которыми он ознакомился в процессе осуществления отметок, за исключением случаев, установленных законом;
5) по необходимости, прилагать к отчету об оценке документы или их копии, представленные Поставщиком или его сотрудниками в письменной форме;
6) составить отчет об оценке и представить один экземпляр Поставщику.
16. В процессе оценки Поставщик имеет право:
1) ознакомиться с приказом/распоряжением руководства НМСК относительно проведения оценки;
2) опротестовать действия представителя НМСК /группы по оценке;
3) представлять аргументы и объяснения в свою пользу;
4) запрашивать приложение к отчету об оценке любых документов или их копий, давать объяснения в письменной форме, а также запрашивать включения в отчет по оценки упоминаний в отношении некоторых фактов или прав/обязанностей;
5) затребовать однократно в письменном виде перенос даты начала плановой оценки по уважительной причине. В запросе Поставщик, в зависимости от обстоятельств, обязан представить аргументы по поводу отсрочки оценки с представлением подтверждающих документов.
6) ознакомиться с содержанием отчета об оценке.
17. Поставщик, подлежащий оценке, обязан:
1) представить документы и информацию, касающиеся предмета оценки, запрошенные группой по оценке, в сроки, указанные в приказе/распоряжении об оценке;
2) обеспечить группе по оценке доступ в служебные помещения во время установленных часов работы;
3) обеспечить присутствие руководителя или его представителя, руководителя подразделения, ответственного за проводимую оценку;
4) предоставить в распоряжение группы по оценке оснащенные служебные помещения для проведения оценки;
5) обеспечить доступ к информационным системам, находящимся в его управлении.
18. Деятельность по оценке включает следующие этапы:
1) начальный этап /подготовки проведения оценки, включающий процедуру по сбору информации о типах медицинской помощи и сумме договора, сбор и обработку данных из информационных систем НМСК и отчетов/рапортов;
2) деятельность по оценке с посещением Поставщика включает:
a) предварительное заседание/заседание по началу оценки - встреча с представителями Поставщика для представления приказа/распоряжения о проведении оценки, презентации представителя НМСК/группы по оценке, тематики и порядка проведения оценки;
b) непосредственно оценка/процесс оценки, предполагает оценку правильности и достоверности зарегистрированных транзакций, посредством анализа документов, установления их соответствия с положениями действующих нормативных актов, проверку эффективного использования средств ФОМС, соответствие с договорными положениями в отношении объема, сроков исполнения и стоимости медицинской помощи, оказанной лицам зарегистрированных в COMC, соблюдение положений национальных/институциональных клинических протоколов, медицинских стандартов диагностики и лечения, правильность применения австралийских стандартов кодирования ICD-10-АМ, обоснованность выдачи направлений и назначения/выдачи компенсируемых лекарств и/или медицинских изделий;
c) заключительное заседание/заседание по окончанию оценки, организуемое с обязательным участием ответственных лиц Поставщика и включающее представление выводов и результатов оценки.
19. Отчет об оценке составляется в течение 5 рабочих дней со дня завершения оценки и в обязательном порядке включает:
1) полное название Поставщика, адрес, банковские реквизиты, фискальный код и его контактные данные;
2) тип оценки;
3) предмет осуществления оценки;
4) данные в отношении документов и должных аспектов касательно оценки;
5) установленные факты и результаты оценки;
6) дословную ссылку на отклонения в исполнении положения договора и нормативных актов, допущенные Поставщиком;
7) сведения о продолжительности и периоде, подлежащем оценке;
8) фамилия, имя и должность лиц, проводивших оценку;
9) фамилия, имя и должность лиц, визирующих отчет об оценке.
20. Отчет об оценке визируется в течение 3 рабочих дней с даты его составления.
21. К отчету об оценке, по необходимости, в установленном порядке, прилагаются копии документов, подтверждающих нарушение нормативных актов, письменные объяснения ответственных лиц и/или работников Поставщика и другие документы.
22. Отчет об оценке составляется в двух экземплярах, каждый из которых подписывается обеими сторонами. Поставщик подтверждает подписью факт ознакомления с отчетом по оценке, в том числе, и в случае несогласия с изложенными фактами в отчете. В случае отказа Поставщика в подписании отчета об оценке данное обстоятельство указывается в отчете.
23. Один экземпляр отчета об оценке с приложенными документами, подтверждающими выявленные отклонения, вручается Поставщику.
24. В случае отказа Поставщика в получении отчета об оценке данный документ отправляется заказным письмом в срок не позднее 5 рабочих дней с даты его составления.
25. Отчеты об оценке публикуются ежеквартально на веб-сайте НМСК в разделе Поставщики медицинских и фармацевтических услуг.
26. В случае выявления инвалидированых услуг в контексте текущих договорных отношений, в течение 5 рабочих дней, Поставщик обязан внести изменения в отчеты и/или данные, представленные в информационных системах НМСК, согласно предписаниям отчета.
27. Поставщик в течение 5 рабочих дней с даты получения отчета об оценке вправе предоставить обоснованное заключение в случае несогласия с выводами представителя НМСК/группы по оценке с представлением дополнительных доказательств, подтвержденных документально.
28. Несогласие рассматривается представителем НМСК/группой по оценке, при необходимости с привлечением подразделений НМСК, в течение 5 рабочих дней с даты его получения.
29. После составления отчета об оценке при необходимости рассмотрения несогласия представитель НМСК/группа по оценке подготавливает проект требования и распоряжение к требованию, с последующим представлением заместителю генерального директора НМСК/генеральному директору на согласование/подпись.
30. Требование устанавливает:
1) нарушения, допущенные Поставщиком, с обязательным указанием ссылок на правовые нормы;
2) юридические требования по устранению выявленных нарушений и применению необходимых действий в соответствии с положениями договора об Ответственности сторон/Права и обязанности сторон в контексте оцененных предыдущих/текущих договорных отношений;
3) срок на устранение выявленных нарушений.
31. Исполнение финансовых обязательств, предусмотренных Требованием, возможно в соответствии с графиком, установленным НМСК, и в результате рассмотрения письменного обращения Поставщика.
32. Распоряжение к требованию устанавливает меры, необходимые для реализации со стороны структур НМСК, как результаты оценки.
33. Поставщик вправе опротестовать в судебной инстанции отчет об оценке/ требования, соблюдая установленную процедуру.
34. Результаты оценок, проведенных в государственных медико-санитарных учреждениях направляются территориальным агентствам НМСК и учредителям для информирования и принятия необходимых мер.
35. Восстановление средств ФОМС и пени осуществляется в соответствии с положениями главы V "Ответственность Договаривающихся сторон" договора по оказанию медицинской помощи (на оказание медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования и главы II "Права и обязанности сторон" договора о выпуске лекарств и/или медицинских изделий, компенсируемых из ФOMС.
Глава IV
МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ ОЦЕНКИ
36. Требование и распоряжение к требованию составляются в срок до 10 рабочих дней с даты вручения Поставщику отчета об оценке. Один экземпляр Требования отправляется Поставщику по электронной почте или отправляется заказным письмом.
37. Исходя из обоснованных/уважительных причин, требование и распоряжение к требованию может быть составлено в иной срок, чем предусмотренный пунктом 36.
38. Поставщик, подвергшийся оценке, обязан устранить нарушения, указанные в Требовании, в срок не более одного месяца с даты его вручения или с даты получения заказным письмом или в иной, более короткий срок, установленный в Требовании, и представить официальное подтверждение согласно выдвинутым требованиям.
39. Оценка степени исполнения требований в претензии определяется представителем НМСК/руководителем группы оценки.
Глава V
МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВИДА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Раздел 1
Общие положения
40. Оценка поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, осуществляющих деятельность в COMC, проводится за текущий период а также за предыдущий период.
41. В зависимости от обстоятельств услуги признаются инвалидированными в соответствии с положениями договора в главе "Ответственность Сторон".
Раздел 2
Оценка медицинских услуг в рамках догоспитальной
скорой медицинской помощи
42. Оценка предоставления медицинских услуг в рамках догоспитальной скорой медицинской помощи осуществляется с соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК, Единой программы, Методологическими нормами применения Единой программы и нормативными актами, регламентирующими деятельность Службы догоспитальной скорой медицинской помощи.
Раздел 3
Оценка медицинских услуг в рамках первичной медицинской помощи
43. Оценка оказания медицинских услуг в рамках первичной медицинской помощи (ПМП) осуществляется в соответствии с пунктами договора, заключенного с НМСК, Единой программы, Методическими нормами применения Единой программы, Постановлением Правительства № 988/2018 об утверждении Правил организации оказания первичной медицинской помощи и других нормативных актов, регламентирующих ПМП.
44. При оценке медицинских услуг анализируются:
1) обеспечение медицинским персоналом;
2) оснащенность медицинским оборудованием;
3) использование ИС ПМП;
4) доступность лиц, состоящих на учете у семейного врача в ПМП, в том числе, к параклиническим обследованиям и физиотерапевтическим и реабилитационным услугам, предусмотренным Единой программой;
5) правильность регистрации лиц у семейного врача, соблюдение нормативных актов в данной отрасли;
6) правильность назначения компенсируемых лекарств и/или медицинских изделий;
7) правильность и порядок выдачи направлений на высокоспециализированные медицинские услуги и плановые госпитализации;
8) обеспечение лекарствами, реагентами и расходными материалами для ургентных случаев и медицинских процедур, предусмотренных на уровне ПМП;
9) при необходимости, достижение показателей эффективности в рамках ПМП и правильность их отчетности.
Раздел 4
Оценка медицинских услуг в рамках амбулаторной
специализированной медицинской помощи
45. Оценка предоставления услуг в рамках амбулаторно-специализированной медицинской помощи (АСМП) осуществляется в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК, Единой программы, методическими нормами применения Единой программы и нормативными актами, регулирующими деятельность службы АСМП.
46. В рамках оценки медицинских услуг анализируется:
1) обеспечение медицинским персоналом;
2) оснащенность медицинским оборудованием;
3) использование ИС AMП;
4) доступность населения к АСМП, включая параклинические исследования и физиотерапевтические и реабилитационные услуги, предусмотренные Единой программой;
5) правильность выписки рецептов на компенсируемые лекарства и/или медицинские изделия;
6) правильность и порядок выдачи направлений на получение высокоспециализированных медицинских услуг и плановые госпитализации;
7) обеспечение медикаментами, реагентами и расходными материалами для ургентных случаев и медицинских процедур, предусмотренных на уровне АСМП;
8) при необходимости, достижение показателей эффективности в рамках АСМП и правильность их отчетности.
Раздел 5
Оценка медицинских услуг в рамах стационарной медицинской помощи
47. Поставщики стационарных медицинских услуг оцениваются в соответствии с положениями договора, заключенного с НMCK, Единой программы, Методических норм применения Единой программы и нормативных актов, регулирующих деятельность Службы стационарной медицинской помощи.
48. При оценке медицинских услуг анализируются:
1) обеспечение медицинским персоналом;
2) оснащенность медицинским оборудованием;
3) использование Автоматизированной информационной системы "Стационарная медицинская помощь" (АИС СМП) и Информационной системы "Учет и отчетность о медицинских услугах в системе DRG (CASE-MIX)" (далее - ИС DRG);
4) доступность населения к стационарной медицинской помощи в соответствии с критериями госпитализации, включая медикаменты, расходные материалы, оперативные вмешательства, параклинические исследования, физиотерапевтические и реабилитационные услуги, высокоспециализированныe медицинские услуги, питание согласно регламенту и обеспечение условий размещения и проживание;
5) при необходимости, достижение показателей эффективности в рамках СМП и правильность их отчетности.
49. В процессе оценки медицинских услуг, предоставленных в НMCK, применяются следующие общие критерии признания инвалидирования:
1) пролеченный случай незастрахованного лица, представленного как застрахованного;
2) пролеченный случай, представленный к оплате, но который "de facto" не был предоставлен/осуществлен;
3) представленный к оплате пролеченный случай, полностью или частично оплаченный пациентом либо другим физическим или юридическим лицом;
4) случай необоснованной госпитализации:
a) в случае плановой госпитализации - без направления, оформленного в соответствии с положениями Методических норм применения Единой программы; госпитализированы вопреки/без соблюдения положения критериев госпитализации, предусмотренных в национальном/институциональном клиническом протоколе (далее - H/ИKП); согласно положениям Единой программы и HKП/B, пациент мог получать лечение в амбулаторных условиях; представлен к оплате по специальной программе, но госпитализирован вне листа ожидания, предоставленного/направленного НMCK;
b) срочный/неотложный случай - больной госпитализирован без соблюдения положения критериев госпитализации H/ИKП и/или согласно диагнозу, установленному приемным отделением/отделением неотложной медицины, и после оказанной медицинской помощи, согласно достоверным с медицинской и социальной точки зрения данным, пациент мог получать лечение в амбулаторных условиях;
5) незавершенный случай для случаев плановой и срочной госпитализации:
a) недостаточный мониторинг и несоответствующее лечение, как следствие несоблюдения требований H/ИKП и медицинских стандартов диагностики и лечения (далее - СДЛ);
b) необоснованная выписка: отсутствие клинических, параклинических (по обстоятельствам) достоверных подтверждений улучшения состояния здоровья, отсутствие рекомендаций по продолжению лечения в амбулаторных условиях, включая также случаи отказа от госпитализации/продолжения лечения в стационаре, незакодированные надлежащим образом;
c) случай госпитализации пациента с неосуществленной/незавершенной медицинской процедурой/вмешательством, незакодированный надлежащим образом;
6) случай перевода/необоснованного перевода в другое учреждение - перевод, осуществленный с той же патологией, лечение которой доступно и в данном учреждении.
50. Пролеченные случаи, кoнтрактированные по принципу "глобальный бюджет", отвечающие минимум одному из критериев пункта 49, будут признаны инвалидированными на основании средней стоимости случая, исходя из стоимости случаев, представленных Поставщиком за отчетный период.
Раздел 6
Особенности оценки Поставщиков, финансируемых
на основе КСГ (DRG) и аудит кодификации
51. Особенности оценки поставщиков, финансируемых на основе КСГ (DRG), включают:
1) соблюдения австралийских Стандартов кодирования (ICD-10-AM);
2) надлежащее применение материалов медицинского кодирования заболеваний и вмешательств в рамках системы КСГ (DRG), достоверность и полнота данных, а также соответствие записей в истории болезни стационарного больного (далее - ИБСБ) на бумажном носителе с данными электронной истории болезни (согласно Минимальному набору данных о пациенте);
3) в процессе оценки случаев, предоставленных в рамках КСГ (DRG), будут применены и общие критерии инвалидирования, предусмотренные п.49.
52. Выборка случаев для оценки будет осуществляться в соответствии со следующими критериями риска:
1) случаи со значительным влиянием на индекс сложности Поставщика (количество и частота КСГ (DRG); значительное число случаев, сгруппированных в определенную КСГ (DRG); высокая доля КСГ (DRG), отнесенная в А-КСГ (DRG); случай с высоким относительным весовым/затратным коэффициентом; значительное количество "взвешенных/пондерированных случаев");
2) случаи инвалидированных по правилам группы "С" и в Информационной системе "Учет и отчетность о медицинских услугах в системе DRG (CASE-MIX)" (далее - ИС DRG), отмеченные значением "Заявление на валидацию" в поле "Статус регистрации", но по которым не получено положительное заключение о ревалидации;
3) пролеченные случаи определены в рамках мониторинга в офисе НКМС как несоответствующие положениям Договора или реализация/предоставление которых "невозможны" со стороны поставщиков;
4) случаи по определенным видам специальных программ в целях оценки правильности отчетности.
53. Во всех ситуациях, упомянутых в п.52, будут использоваться электронные данные на уровне пациента, предоставленные Поставщиком, включая результаты группировки и валидирования.
54. Случаи будут инвалидированы при условии констатации следующих обстоятельств, влияющих на группировку случая:
1) несоответствие записей в ИБСБ на бумажном носителе с данными электронной истории болезни (согласно Минимальному набору данных о пациенте);
2) несоблюдение конвенций и Стандартов по кодированию диагнозов и медицинских процедур; 3) расхождения между данными по диагнозам и процедурам (основными и/или вторичными) в электронном формате с данными из ИБСБ;
4) дополнения и/или исправления диагнозов и процедур (основных и/или вторичных), других данных, относящихся к пациенту и эпизоду госпитализации в ИБСБ на бумажном носителе, не заверенные лечащим врачом или консультантом.
55. Расчет суммы ущерба в результате инвалидирования случаев, согласно пп.49 и 54, осуществляется по следующей формуле:
∑удержанная = N инвалидированные случаи × ICM инвалидированых случаев × Тариф,
где:
∑удержанная - общая сумма инвалидированных случаев;
Nинвалидированных случаев - количество инвалидированных случаев, указанных в Требовании;
ICMннвалидированных случаев- коэффициент сложности, рассчитанный для инвалидированых случаев;
Тариф - тариф, на базе которого был заключен договор с Поставщиком, действительный в течение оцениваемого периода.
56. Для инвалидированных случаев в рамках текущих договорных отношений Поставщик в течение 5 рабочих дней с даты получения отчета об оценке в ИС DRG в поле "Статус регистрации" отмечает значение "Инвалидирован после оценки НМСК" и предоставляет случай в НКМС для регуляризации. Для инвалидированных случаев в рамках предыдущих договорных отношений сумма ущерба, в том числе начисленная пеня, будет отражена в бухгалтерском учете, согласно Требованию НМСК, с целью удержания данной суммы за счет последующих перечислений.
57. Аудит кодификации проводится в три этапа:
1) пре-аудит, предполагает расчет/определение лота аудита (количество пролеченных случаев) по принципу "слепой"/или "случайной" выборки или на основании критериев риска;
2) непосредственно проведение аудита кодификации с посещением Поставщика или в офисе НМСК, по обстоятельствам;
3) пост-аудит, этап, связанный с подготовкой и представлением отчета аудита кодификации (неотъемлемой части отчета об оценке), содержанием которого являются результаты аудита и расчет разницы стоимости пролеченных случаев "до" и "после" аудита.
58. Для пролеченных случаев, включенных в аудит кодификации, в рамках текущих договорных отношений, Поставщик течение 5 рабочих дней с даты получения отчета об оценке, вносит изменения, согласно рекомендованным предписаниям. В данном контексте Поставщик посредством ИС DRG, посредством дефинисации случаев, внесет изменения и повторно представит исправленные данные.
59. В случае невыполнения или частичного выполнения рекомендованных предписаний со стороны Поставщика согласно отчету или при проведении аудита кодификации по пролеченным случаям, предоставленным в рамках предыдущих договорных отношений, НМСК на основании Требования удержит разницу в сумме равной стоимости пролеченных случаев "до" и "после" аудита, согласно отчету или согласно внесенным изменениям включая пеню.
60. В результате регруппировки случаев как следствие аудита кодификации расчет разницы стоимости пролеченных случаев "до" и "после" аудита осуществляется по следующей формуле:
∑удержанная = N аудитированных случаев × (ICM "до аудита" - ICM "после аудита") × Тариф,
где:
∑удержанная - разница стоимости пролеченных случаев "до" и "после" аудита;
Nаудитированных случаев - количество случаев, включенных в аудит;
ICM "до аудита"/ICM "после аудита" - коэффициент сложности случаев, включенных в аудит, рассчитанный "до" и "после" аудита;
Тариф - тариф, на базе которого был заключен договор с Поставщиком, действительный в течение оцениваемого периода.
Раздел 7
Оценка высокоспециализированных медицинских услуг
61. Оценка предоставления высокоспециализированных медицинских услуг осуществляется в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК, Единой программы, методическими нормами применения Единой программы и нормативными актами, регламентирующими деятельность по оказанию высокоспециализированных медицинских услуг.
62. При оценке медицинских услуг анализируются:
1) обеспечение медицинским персоналом;
2) оснащенность медицинским оборудованием, соответственно предложению представленного для заключения договора;
3) правильность отчетности оказанных медицинских услуг, в том числе в соответствии с возможностью медицинского оборудования;
4) количество и объем договорных/платных услуг по сравнению с данными, представленными в отчете об объеме оказанных высокоспециализированных услуг, Регистра застрахованных лиц, которым оказаны высокоспециализированные услуги (Фoрма 1-19/r), записи из Информационной системы "Учет и отчетность медицинских услуг" (SIRSM) и количество Направлений - Выписок (Фoрма № 027/e).
Раздел 8
Оценка коммунитарных медицинских услуг и
медицинских услуг на дому/паллиативных услуг
63. Оценка предоставления медицинских коммунитарных услуг и на дому/паллиативных услуг (МУД/П) осуществляется в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК, Единой программы, Методологическими нормами применения Единой программы и нормативными актами, регламентирующими деятельность МУД/П.
64. В оценке медицинских услуг анализируется:
1) обеспечение медицинским персоналом, в зависимости от обстоятельств, и другими специалистами;
2) оснащенность медицинским оборудованием/изделиями согласно договорному объему;
3) использование информационных систем Национальной медицинской страховой компании (ИС DRG);
4) доступность населения к услугам договора, их планирование, в том числе в хосписах;
5) обеспечение лекарствами и расходными материалами;
6) отчетные данные об объеме предоставленного МУД/П с противопоставлением данным Регистра застрахованных лиц, воспользовавшихся коммунитарными медицинскими услугами и на дому/паллиативными услугами, и амбулаторной медицинской карты больного (Ф № 025/е), медицинской картой больного в рамках паллиативной помощи, ИБСБ (хоспис).
Глава VI
Оценка процесса выдачи фармацевтическими поставщиками
компенсированных лекарств и/или медицинских изделий
65. Оценка правильности выдачи фармацевтическими поставщиками компенсированных лекарств и/или медицинских изделий осуществляется в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК и нормативными актами, регулирующими деятельность данной области.
66. Оценка будет произведена как за текущий отчетный период, так и за предыдущий период. В зависимости от обстоятельств суммы, полученные необоснованно, включая пеню, переводятся в соответствии с условиями договора.
67. Бланки рецептов, подлежащие оценке, будут выбраны случайным образом из рецептов, представленных к оплате НМСК, которые будут сопоставлены с данными базы данных по компенсированным лекарствам/медицинским изделиям.
68. При оценке анализируется:
1) уровень обеспечения Поставщика компенсированными лекарствами/медицинскими изделиями из ФОМС;
2) бесперебойное обеспечение аптек и их филиалов, включенных в систему компенсации, лекарствами/медицинскими изделиями, предусмотренными Списком лекарств и медицинских изделий, компенсируемых из фондов обязательного медицинского страхования, утвержденном в установленном порядке, и обеспечение наличия в запасе торговых наименований лекарств того же общего международного наименования и всех моделей медицинских изделий компенсируемых наименований исходя из наименьших имеющихся цен;
3) правильность указания медицинских предписаний и содержания полей для обязательных данных, заполненных фармацевтом;
4) правильность ввода данных из бланка рецепта в информационную систему "Компенсированные лекарства" и достоверность данных, внесенных в отчет о компенсированных лекарствах/медицинских изделиях;
5) правильность применения коммерческой надбавки в отношении компенсированных лекарств/медицинских изделий;
6) правильность отражения в бухгалтерском отчете счета-фактуры на покупку компенсированных лекарств/медицинских изделий для подтверждения подлинности отпуска пациенту лекарств и/или компенсируемых медицинских изделий.
Глава VII
МЕТОДОЛОГИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОЦЕНКЕ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ, ПОСТУПАЮЩИХ ИЗ ФОМС
Раздел 1
Анализ финансовой деятельности
69. Деятельность по оценке осуществляется за текущий период (семестр, 9 месяцев), а также и за предыдущий период.
70. Оценка правильности исполнения сметы доходов и расходов будет осуществляться на основании подтверждающих документов, в том числе и по следующим аспектам:
1) исполнение расходов на оплату труда было осуществлено в строгом соответствии с соблюдением положений действующих нормативных актов на выплату заработной платы работникам публичных медико-санитарных учреждений, осуществляющих деятельность в СОМС, а также и других нормативных актов, которые регламентируют трудовые отношения других поставщиков, включенных в СОМС;
2) исполнение расходов на лекарства и медицинские изделиями, в соответствии с реальной потребностью для каждого подразделения, согласно стандартам лечения, в соответствии с документами, подтверждающими расходы из средств ФОМС;
3) исполнение расходов на питание пациентов было осуществлено с соблюдением положений действующих нормативных актов и цен на продукты питания, на которые был заключен договор, а также документальное подтверждение расходов из средств ФОМС;
4) соблюдение нормативов по складским запасам материальных ценностей, утвержденных министром здравоохранения и генеральным директором НМСК;
5) исполнение затрат, которые не могут быть учтены отдельно, распределяются по статьям затрат пропорционально, в соответствии с условиями Сметы доходов и расходов (бизнес-план) из средств фондов обязательного медицинского страхования, а также Методологических норм формирования этой сметы и управления финансовыми средствами фондов обязательного медицинского страхования поставщиками медицинских услуг, осуществляющими деятельность в системе обязательного медицинского страхования, утвержденных министром здравоохранения и генеральным директором НМСК;
6) исполнение минимальных ставок расходов, запланированных на оплату услуг по параклиническим исследованиям, предоставляемых другими поставщиками по направлению семейного врача/врача-профильного специалиста, приведенных в приложении № 4 к Единой программе ОМС;
7) соответствие с обязательствами в области государственных закупок по контрактным условиям и выполнение их в целях и пределах размеров финансовых средств, запланированных в смете;
8) управление доходами и расходами по каждому источнику дохода и виду контрактированной медицинской помощи.
Раздел 2
Оценка расходов на оплату труда
71. В рамках оценки расходов на оплату труда будет рассматриваться:
1) правильность установления зарплатных сеток в зависимости от каждой категории работников, согласно положениям Регламента начисления и выплаты заработной платы работникам публичных медико-санитарных учреждений в СОМС, а также и других нормативных актов, регламентирующих трудовые отношения других поставщиков, осуществляющих деятельность в СОМС;
2) правильность начисления основной ставки, доплат и надбавок к основной ставке заработной платы руководящим работникам;
3) правильность и соответствие фактического личного состава работников согласно нормативам, установленным по типам медицинской помощи, в целях установления недопущения дополнительных выплат в связи с необоснованным превышением норматива численности персонала;
4) правильность начисления и выплаты надбавок к заработной плате, надбавок, установленных за индивидуальные профессиональные достижения в труде, и премий, выплаченных из фонда заработной платы;
5) правильность начисления и выплаты заработной платы работникам по совместительству;
6) правильность начисления и выплаты заработной платы работникам по совместительству вакантных должностей, временно вакантных или временно отсутствующих;
7) соответствие отчетности расходов на оплату труда исключительно по работникам, деятельность которых непосредственно связана с исполнением договора об оказании медицинской помощи.
72. Группа по оценке/представитель НМСК рассмотрит приказы в связи с изменениями трудового стажа, образования, приказы о применении взысканий и т.д., сопоставит данные, приведенные в зарплатных ведомостях со средствами, перечисленными на счета банковских карт работников.
73. В рамках оценки правильности расходования средств, выделенных на оплату труда, будут сопоставлены итоговые суммы из зарплатных ведомостей и их отражение в бухгалтерском учете. В результате будет установлено:
1) были ли правильно начислены в ведомостях заработной платы суммы заработной платы для каждого работника в отдельности и в сумме по ведомостям заработной платы;
2) были ли правильно зарегистрированы начисленные и выплаченные суммы путем сопоставления ведомостей начисленной заработной платы с ведомостями сумм, перечисленных на счета банковских карт работников;
3) не были ли допущены случаи одновременного начисления зарплаты и пособия по временной нетрудоспособности за один и тот же период;
4) соответствуют ли суммы заработной платы, начисленной за месяц, суммам, отраженным в кредите счета 531 "Обязательства персоналу по оплате труда".
74. В ходе оценки анализируется правильность начисления заработной платы при выполнении работы по совместительству сотрудников с проведением внезапных оценок, в зависимости от обстоятельств, с целью исключения двойного начисления заработной платы за одни и те же часы работы по основному месту работы и по совместительству.
Раздел 3
Легальность расходов на питание пациентов
75. В рамках оценки эффективного использования финансовых средств на питание пациентов будет проверяться полнота регистрации в бухгалтерском учете приобретенных продуктов питания, правильность их отнесения к расходам, а также образование остатков продуктов питания на конец отчетного периода посредством сопоставления данных бухгалтерского учета с указанными в отчете F. 1-16/d.
76. В случае перерасхода или неиспользования средств, запланированных по статье "питание пациентов", будет оцениваться соответствие фактических расходов согласно нормам и суммам, предусмотренным по данной статье.
77. Прием продуктов питания будет оцениваться путем сверки записей в первичных документах с записями в накопительной ведомости за месяц, а также посредством проверки правильности внесения результатов в накопительную ведомость на основании первичных документов (налоговые накладные, акты на закупку и т.д.) в количественном и стоимостном выражении.
78. Оценка правильности отнесения к расходам продуктов питания осуществляется посредством сверки записей в меню-требованиях (меню-раскладок) с указанными в накопительной ведомости в отношении потребления продуктов питания на каждого ответственного лица, их сопоставления с данными приемного отделения и с медицинской статистикой.
79. Оцениваются исправления, осуществленные в случае изменения количества пациентов, представленных к питанию на завтрак текущего дня, по сравнению с количеством пациентов за предшествовавший день (поступивших или выписанных), с сопоставлением данных из регистра пациентов по отделениям.
80. В ходе оценки правильности учета продуктов питания будет устанавливаться:
1) подтвердились ли записи в накопительных ведомостях по потреблению продуктов питания ежедневными меню-требованиями;
2) соответствуют ли документы на прием продуктов в пищевом блоке с первичными документами из бухгалтерии;
3) была ли обеспечена правильность отнесения к расходам продуктов питания на основании расходных чеков.
81. В рамках оценки правильности распределения расходов на питание пациентов будет учитываться доля расходов на застрахованных и не застрахованных лиц, диагностированных с социально-обусловленными заболеваниями, имеющими серьезное влияние на общественное здоровье, а также расходов на пациентов, получивших услуги на платной основе, согласно расчету (отношение между общими расходами на питание и общим количеством койко-дней в медицинском учреждении, умноженное на количество койко-дней застрахованных лиц).
82. В рамках оценки будет рассматриваться соответствие запаса продовольственных продуктов на складе и в пищевом блоке с данными бухгалтерского учета и первичных документов для установления полноты ассортимента продуктов питания, срока годности, количества приобретенных продуктов и т.д.
83. Организация питания пациентов, а также заполнение бланков учета деятельности диетической службы будет оцениваться в рамках Регламента организации питания пациентов в больничных медико-санитарных учреждениях, утвержденного Министерством здравоохранения, труда и социальной защиты.
Раздел 4
Легальность расходов на лекарственные средства, парафармацевтические
препараты и расходные материалы, использованные в процессе
предоставления медицинских услуг в рамках ОМС
84. При оценке расходов на лекарства, парафармацевтические препараты и расходные материалы (в дальнейшем - лекарственные средства), использованные в процессе предоставления медицинских услуг в рамках ОМС учитывается обеспечение правильности ведения бухгалтерского учета лекарственных средств, правильности составления документации и осуществленных операций, а также рационального расходования финансовых средств, предусмотренных для закупки лекарственных средств.
85. В рамках оценки анализируется правильность планирования средств на закупку лекарственных средств в целях постоянного обеспечения ими Поставщика.
86. При оценке правильности планирования финансовых средств, предназначенных для закупки лекарственных средств, будет учитываться определение стоимости среднего расхода (потребления) на одного больного за один курс лечения лекарственными средствами, включенных в Фармакотерапевтический формуляр, разработанный в соответствии с медицинскими стандартами по диагностике и лечению с учетом цен на лекарственные средства, фигурирующих в договорах.
87. При оценке соблюдения процесса закупки лекарственных средств (децентрализованно), а также исполнения договоров по закупке, выборочно сопоставляются данные из договоров, заключенных с экономическими агентами, с данными из налоговых накладных.
88. Оценка оснащенности Поставщика необходимым ассортиментом лекарственных средств будет осуществляться посредством анализа выборки заказов-нарядов на поставку посредством сопоставления ассортимента и количества, запрошенных отделениями и отпущенных аптекой Поставщика, и личный заказ-наряд на поставку у пациента при выписке, включая источники происхождения принятых лекарственных средств. В случае отпуска меньших количеств, чем были запрошены, и наличие в заказе-наряде лекарственных средств, купленных пациентом за свой счет, будут анализироваться причины, обусловившие отсутствие лекарственных средств, и применятся условия договора об оказании медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования.
89. Группа по оценке проведет анализ правильности распределения, учета и составления отчетности по лекарственным средствам с использованием следующих методов:
1) обеспечение аптекой, бухгалтерией и подразделениями Поставщика количественно-суммового учета лекарственных средств и другой фармацевтической продукции, согласно закупочным ценам;
2) соблюдение основного принципа распределения лекарственных средств в стационаре, а именно, отпуска лекарств для конкретного пациента, для которого составляется персональный заказ-наряд;
3) сопоставление отчетности, составленной фармацевтом, с отчетами по расходу лекарственных средств в отделениях, лабораториях и т.д. и с листом назначений;
4) оценка правильности данных о фактических расходах, включенных в форму отчета F 1/16d, посредством суммирования расходов на лекарственные средства, приобретенные за счет ФОМС, отраженных в отчетах, для всех отделений и за весь отчетный период;
5) оценка правильности данных о кассовых расходах, включенных в форму отчета F 1/16d, посредством суммирования денежных переводов из банковских выписок за отчетный период;
6) осуществление выборочной инвентаризации лекарственных средств и медицинских принадлежностей в аптеке и в подразделениях Поставщика, подвергнутого оценке.
90. В случае обнаружения недостачи/избытка в результате инвентаризации, недостача будет подлежать возмещению за счет виновных лиц, а избытки будут отражены в бухгалтерском учете с разнесением по соответствующим счетам.
Раздел 5
Правильность отражения расходов по статье "Прочие расходы"
91. Оценка отображения расходов по статье "Прочие расходы" направлена на обеспечение достоверности в отчетности о расходах, используемых исключительно, для оказания услуг в рамках СОМС и соблюдения пропорциональности распределения расходов, по расходным подстатьям, исходя из полученных доходов или услуг, предоставленных в рамках СОМС и предоставленных из других источников.
92. В процессе оценки будет анализироваться соблюдение положений действующих нормативных актов в отношении выбора Поставщиком способа отчетности о понесенных расходах из средств ФОМС и изложении их в политике бухгалтерского учета.