Ordin nr.214/58-A din 02.03.2020 cu privire la modificarea Ordinului MS şi CNAM "Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi dărilor de seamă în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală"

Sociale al Republicii Moldova

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr.1-65/r
aprobat prin ordinul comun MSMPS şi CNAM

nr.214/58-A din 2 martie 2020

REGISTRUL

persoanelor cărora li s-au acoperit cheltuielile de transport public

suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de

chimioterapie în condiţii de ambulator (în staţionarul de zi)

codul     

 denumirea instituţiei medico-sanitare

1. Persoana responsabilă de completare______________________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei

Început "_______________" 20__

Terminat " _______________" 20___

Instrucţiune de completare a registrului

* Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce luna pe parcursul căreia pacienţilor li s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi).

Coloana 3. Se introduce numele, prenumele pacientului căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi).

Coloana 4. Se introduce numărul de identificare de stat (IDNP) sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte pentru persoanele care nu deţin IDNP a pacienţilor cărora s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi).

Coloana 5. Se introduce adresa domiciliului pacientului, căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi).

Coloana 6. Se introduce suma restituită pentru cheltuielile de transportul public.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-63/d
aprobat prin ordinul comun MSMPS şi CNAM

nr.214/58-A din 2 martie 2020

codul instituţiei 

 denumirea instituţiei medico-sanitare / prestatorului de servicii medicale

DARE DE SEAMĂ*

privind prestarea serviciilor de dializă persoanelor asigurate

în condiţii de ___________________________

                     (ambulator / staţionar)**

pentru luna ____________ 20___

1. Numărul de şedinţe de dializă efectuate:

Total

2. Numărul de pacienţi dializaţi:

Total

X

Conducătorul instituţiei medico-sanitare/

prestatorul de servicii medicale _____________________

Contabil-şef _____________________

L.Ş.

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE

a Dării de seamă privind volumul serviciilor de dializă acordat

în condiţii de ambulator/staţionar

* Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registru de evidenţă a hemodializelor şi altor metode еxtrarenale de tratament (dializa peritoneală, hemofiltrarea, hemodiafiltrarea, hemosorbţia, plazmofereza)" formularul nr.1-50/e, aprobat prin Ordinul MS nr.139 din 28.05.02.

** Instituţiile medico-sanitare care prestează servicii de dializă în condiţii de ambulator/staţionar prezintă 2 dări de seamă pentru serviciile acordate, în funcţie de tipul de asistenţă.

Rîndul "în condiţii de" – se introduce tipul de asistenţă medicală (ambulator / staţionar).

Coloanele se completează corespunzător rîndurilor:

În punctul 1:

coloana 1 – se introduce denumirea serviciului de dializă specificat în contract;

coloana 2 – se introduce numărul de şedinţe de dializă efectuate pe parcursul lunii;

rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei.

În punctul 2:

coloana 1 – se introduce numărul de ordine pentru pacienţii care au beneficiat de serviciile medicale de dializă;

coloana 2 – se introduce numele, prenumele pacienţilor care au beneficiat de serviciile medicale de dializă;

coloana 3 – se introduce numărului de identificare de stat (IDNP) sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte, pentru persoanele care nu deţin IDNP-ul a pacienţilor, care au beneficiat de serviciile medicale de dializă;

coloana 4 – se introduce domiciliul pacientului;

coloana 5 – se introduce numărul de şedinţe pentru pacienţi care au beneficiat de setul standard de dializă cu administrarea suplimentară a medicamentelor costisitoare pentru tratamentul/profilaxia complicaţiilor ce pot surveni la pacienţii dialitici trataţi îndelungat;

coloana 6 – se introduce numărul de şedinţe pentru pacienţi care au benefeciat de setul standard de dializă fără administrarea medicamentelor costisitoare;

coloana 7 – se introduce numărul total de şedinţe pentru pacienţi dializaţi.

rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei.".

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială)

lunar până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-66/d
aprobat prin ordinul comun MSMPS şi CNAM

nr.214/58-A din 2 martie 2020

codul     

 denumirea instituţiei medico-sanitare

DAREA DE SEAMĂ

privind acoperirea cheltuielilor de transport public suburban şi

interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie

în condiţii de ambulator (în staţionarul de zi)

pentru luna ___________ 20__