Ordin nr.43-A din 18.03.2005 cu privire la aprobarea unui formular tipizat
COMPANIA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ
O R D I N
cu privire la aprobarea unui formular tipizat
nr. 43-A din 18.03.2005
(în vigoare 07.04.2006)
Monitorul Oficial al R.Moldova nr.55-58 art.206 din 07.04.2006
* * *
În conformitate cu Regulamentul privind prescrierea medicamentelor compensate pentru tratament în condiţii de ambulator a persoanelor asigurate,
ORDON:
1. Se aprobă modelul formularului 2-25/r "Dare de seamă privind reţetele compensate " (se anexează).
2. Formularul aprobat prin prezentul ordin va fi prezentat CNAM de către Agenţiile Teritoriale lunar, pînă pe data de 20 a lunii următoare.
3. Controlul asupra executării prezentului ordin se pune în seama Şefului DTAMSI dlui Gh.Damaşcan şi Şefului DEMP dlui A.Şarco.
| DIRECTORUL GENERAL | |
| AL COMPANIEI NAŢIONALE | |
| DE ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ | Gheorghe RUSSU |
Chişinău, 18 martie 2005. |
|
| Nr.43-A. |
| Se prezintă lunar pînă la data de 15 a lunii următoare |
Formular 2-25/r APROBAT prin ordinul CNAM nr.68-A din 1 martie 2006 |
|
_____________________ (data prezentării) |
_________________________ (denumirea Agenţiei teritoriale) |
|
DARE DE SEAMĂ privind medicamentele parţial/integral compensate în luna ___________ 200 |
|||||||||
|
Cod medicament şi/sau doză |
Substanţa activă cu specificarea dozei compensate |
Nr. reţetelor eliberate |
Cantitatea (nr. de comp., comp. film, inj., etc. ) |
Preţul cu amănuntul, lei |
Suma compensată, lei |
Suma achitată de către pacient, lei |
|||
|
total |
inclusiv TVA |
total |
inclusiv TVA |
total |
inclusiv TVA |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Denumirea farmaciei nr. contractului data contractului |
|||||||||
|
TOTAL pe farmacie |
|||||||||
|
Denumirea farmaciei nr. contractului data contractului |
|||||||||
|
TOTAL pe farmacie |
|||||||||
|
TOTAL GENERAL |
|||||||||
|
Director AT L.Ş. |
____________________________
(Numele, prenumele) |
____________________________
(semnătura) |
|
Contabil-şef |
____________________________ (Numele, prenumele) |
____________________________ (semnătura) |
[Formularul în redacţia Ordinului CNAM nr.68-A din 01.03.2006, în vigoare 16.06.2006]