Постановление N 14 от 20.05.2016 по Отчетам аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования и соответствия управления и отражения в отчетности финансовых ситуаций этих фондов публичными медико-санитарными учреждениями Институт ургентной медицины, Республиканская клиническая больница и Институт матери и ребенка за 2015 год

СЧЕТНАЯ ПАЛАТА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

по отчетам аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов

обязательного медицинского страхования и соответствия управления и отражения

в отчетности финансовых ситуаций этих фондов публичными медико-санитарными

 учреждениями Институт ургентной медицины, Республиканская клиническая

больница и Институт матери и ребенка за 2015 год

№ 14  от  20.05.2016

 (в силу 01.07.2016) 

Мониторул Офичиал ал Р. Молдова № 184-192 ст. 18 от 01.07.2016

* * *

Счетная палата в присутствии министра здравоохранения г-жи Руксанды Главан; генерального директора Национальной медицинской страховой компании г-на Дмитрия Парфентьева; заместителя генерального директора Национальной медицинской страховой компании г-жи Дианы Гросу-Аксенти; начальника управления экономики и финансов в составе Национальной медицинской страховой компании г-жи Екатерины Ребежи; генерального директора Агентства по лекарствам и медицинским изделиям г-на Владислава Зара; директора ПМСУ Институт ургентной медицины г-на Михаила Чокана; директора ПМСУ Республиканская клиническая больница г-на Анатол Чуботару; заместителя директора по науке, инновациям и трансферу ПМСУ Институт матери и ребенка г-жи Нели Ревенко, а также других ответственных лиц, руководствуясь ст.2 (1) и ст.4 (1) a) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008¹, рассмотрела отчеты аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования и соответствия управления и отражения в отчетности финансовых ситуаций этих фондов публичными медико-санитарными учреждениями: Институт ургентной медицины, Республиканская клиническая больница и Институт матери и ребенка за 2015 год.

____________________

¹ Официальный монитор 237-240/864 от 31.12.2008 (далее – Закон № 261-XVI от 5.12.2008)

Аудиторская миссия была проведена на основании ст.28 и ст.31 Закона № 261-XVI от 5.12.2008 и в соответствии с программами аудиторской деятельности на 2015² и, соответственно, 2016³ годы в Национальной медицинской страховой компании (далее – НМСК), со сбором аудиторских доказательств в публичных медико-санитарных учреждениях республиканского уровня, Институт ургентной медицины (далее – ПМСУ ИУМ), Республиканская клиническая больница (далее – ПМСУ РКБ) и Институт матери и ребенка (далее – ПМСУ ИМТ).

____________________

² Постановление Счетной палаты № 57 от 8.12.2014 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015 год”.

³ Постановление Счетной палаты № 46 от 14.12.2015 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2016”.

Аудит был проведен в соответствии с Международными стандартами аудита⁴, применяемыми Счетной палатой, в том числе со специальными Руководящими принципами⁵.

____________________

⁴ Постановление Счетной палаты № 60 от 11.12.2013 “О применении Международных стандартов аудита Высших органов аудита 3 уровня – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 в рамках аудиторских миссий Счетной палаты” (ISSAI 100 “Основополагающие принципы аудита публичного сектора”, ISSAI 300 “Основополагающие принципы аудита эффективности”, ISSAI 400 “Основополагающие принципы аудита соответствия”).

⁵ Постановление Счетной палаты № 7 от 10.03.2014 “О применении Руководящих принципов аудита (ISSAI 1000-9999) в рамках публичного аудита”.

Рассмотрев результаты аудита и заслушав представленные отчеты, а также объяснения должностных лиц, присутствовавших на публичном заседании, Счетная палата

УСТАНОВИЛА:

на 2015 год утверждение⁶ доходов и расходов ФОМС осуществлялось с опозданием – 12.04.2015. Таким образом, в начале отчетного года НМСК руководствовалась временным бюджетом⁷, в котором предусматривались на уровне прошлого года доходы в размере 4654,5 млн.леев и расходы в размере 4656,2 млн.леев с дефицитом в 2,2 млн.леев. Впоследствии Законом о ФОМС были утверждены доходы в сумме 5160,1 млн.леев с ростом на 10,8% и расходы в сумме 5260,1 млн.леев с ростом на 13% по сравнению с временным бюджетом.

____________________

⁶ Ст.47 (1) e) Закона о публичных финансах и налогово-бюджетной ответственности № 181 от 25.07.2014.

⁷ Приказ директора НМСК № 668-А от 23.12.2014 о временных фондах ОМС (ориентировочный бюджет) на 2015 год.

Содержание Отчета по аудиту соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2015 год, основанное на собранных доказательствах, показывает, что операционные процессы НМСК по управлению ФОМС проводятся с соблюдением нормативно-законодательной базы. В то же время были выявлены недостатки и несоответствия при контрактации, накоплении, администрировании и использовании средств ФОМС, обусловленные неполной функциональностью системы внутреннего контроля и менеджерскими недостатками институциональной системы, такими как:

♦ планирование доходов ФОМС, связанных с размером взносов обязательного медицинского страхования, было реализовано в процентном соотношении 9%, в то время как стратегическая основа развития НМСК на 2015-2016 годы предусматривала сохранение ставки 8%, что предполагало необходимость обеспечения корреляции ежегодного прогноза бюджета со стратегическим планом Компании (на 2014-2018 годы);

♦ планирование трансфертов из государственного бюджета для категорий лиц, застрахованных за счет Правительства, не проводилось прозрачно и достаточно обоснованно в связи с неактуализацией законодательной базы, связанной с порядком исчисления трансфертов отраслевыми министерствами, что не обеспечило стабильность системы обязательного медицинского страхования и не позволило оценить уровень покрытия затрат на предоставление медицинских услуг соответствующей категории лиц (2125,9 млн.леев);

♦ накопление доходов в ФОМС без соблюдения ежемесячной ритмичности и поступления в полном объеме трансфертов обусловило ситуации нехватки финансовых средств у НМСК на протяжении периода и, соответственно, несоблюдения сроков оплаты перед ПМСУ и другими поставщиками. В этих обстоятельствах НМСК использовала средства резервного фонда (77,8 млн.леев) для полной оплаты объема медицинских услуг из основного фонда;

♦ процесс контрактации объема медицинских услуг не был документирован НМСК путем составления протоколов переговоров по установлению конкретных показателей (тарифа и их сложности), что не представляет аудиту достаточных подтверждений соответствия и прозрачности контрактации медицинских услуг Компанией;

♦ при составлении отчетности по предоставленным медицинским услугам медицинские учреждения заполняли фактуры в электронном режиме, который автоматически генерирует дату выдачи фактуры, однако без возможности ввести вручную дату поставки услуг, что обусловило ненадлежащую регистрацию медицинских услуг в бухгалтерском учете Компании;

♦ невыполнение конкретных целей политики в области здравоохранения, связанных с Фондом профилактических мероприятий, выраженное в неустановлении, в соответствии с положениями стратегической базы⁸, Министерством здравоохранения и НМСК Координационного совета обусловило неутверждение им годового плана финансовых средств и приоритетов профилактических мероприятий;

____________________

⁸ П.6.2.1 Постановления Правительства № 1032 от 20.12.2013 “Об утверждении Национальной стратегии общественного здоровья на 2014-2020 годы”.

♦ утверждение НМСК приоритетных задач Фонда профилактических мероприятий в отсутствие показателей результативности, основываясь на показателях продукт/мероприятия (количество детей, тренингов и т.д.), не обеспечило оценку степени достижения установленных целей по исполнению средств данного Фонда;

♦ при исполнении Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг менеджмент НМСК не обеспечил организацию эффективной системы консолидации ответственности и обоснования оптимального управления ресурсами⁹ (154,3 млн.леев), в частности, процессами по документированию и отчетности, принятию к оплате заявлений о возмещении расходов, а также по мониторингу договоров финансирования, в том числе подшивки документов в делах, что не обеспечило безопасность информации о достигнутом прогрессе;

____________________

⁹ Ст.1 Закона о государственном внутреннем финансовом контроле № 229 от 23.09.2010.

Отчет Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования в 2015 году содержит информацию о направлениях использования средств ФОМС, в том числе о расходах медицинских учреждений в разрезе видов учреждений и их категорий. Так, были отмечены некоторые трудности, с которыми сталкиваются ПМСУ, в том числе значительная задолженность, зарегистрированная на конец года, а также недостаточность финансовых средств для капитального ремонта и приобретения медицинского оборудования и др. В целях получения разумных доказательств относительно соответствия администрирования и отчетности средств ФОМС аудит был направлен на оценку процесса планирования, контрактации медицинских услуг, администрирования лекарств, отражения в отчетности износа основных средств, а также исполнения договоров финансирования для реализации инвестиционных проектов. В этой связи в целях сбора аудиторских доказательств были отобраны для аудирования 3 медико-санитарных учреждения республиканского уровня, которые контрактовали медицинские услуги в значительных объемах (579,7 млн.леев из общей суммы 1422,9 млн.леев, или 47% от средств, контрактованных учреждениями республиканского уровня).

Таким образом, исходя из оцененных аспектов и отраженных в отчетах по аудиту соответствия управления и отражения в отчетности финансовых средств ФОМС публичными медико-санитарными учреждениями институт ургентной медицины, Республиканская клиническая больница и Институт матери и ребенка за 2015 год, были выявлены некоторые недостатки и несоответствия в процессе контрактации, накопления и использования средств ФОМС, обусловленные неполной функциональностью системы внутреннего контроля, а также некоторыми недостатками соответствующей институциональной системы, такими как:

♦ стационарные медицинские услуги были законтрактованы без установления индекса сложности, что не обеспечило прозрачности и возможности оценки ПМСУ уровня покрытия реально понесенных затрат в сравнении с контрактованными средствами;

♦ оказание стационарных медицинских услуг застрахованным пациентам свыше контрактованного числа случаев с НМСК (ПМСУ РКБ – на 193 случаев больше, ПМСУ ИМР – на 4523 случаев больше) определило несение непокрытых дополнительных расходов и затрат в сумме 50,2 млн.леев, что обусловило регистрацию задолженности перед поставщиками (139,6 млн.леев для 3 ПМСУ) и нехватку финансовых средств;

♦ аудируемые ПМСУ приобрели лекарства и парафармацевтические изделия с превышением запланированного лимита в плане закупок (на 49 млн.леев), ситуация обусловлена заключением договоров до контрактации медицинских услуг с НМСК и разработки сметы доходов и расходов для контрактованных средств;

♦ ненадлежащее исполнение договоров закупки лекарственных средств, определяемое такими факторами, как: установление договорных условий и сроков поставки Агентством по лекарствам и медицинским изделиям без согласования с ПМСУ и в отсутствие источника финансовых ресурсов; наличие кредиторской задолженности перед поставщиками; отсутствие в некоторых случаях лекарственных препаратов на складе поставщика, а также нерегламентированное составление ПМСУ заказов на лекарства генерировали необеспечение учреждений необходимой фармацевтической продукцией для лечения больных. Так, в ПМСУ ИУМ – на уровне 75% по 3 договорам на сумму 5,5 млн.леев из общей суммы в 35,5 млн.леев были поставлены лекарства с задержкой от 6 до 67 дней; в ПМСУ РКБ поставка лекарственных средств была реализована в объеме от 20,8% до 48,6% по 2 договорам на сумму 14,5 млн.леев из общей суммы в 84,3 млн.леев; в ПМСУ ИМР были поставлены лекарства на уровне 50%–60% по 4 договорам на сумму 4 млн.леев из общей суммы в 13,2 млн.леев, в 2 случаях запрашиваемые лекарства не были поставлены, а в 9 случаях – с опозданием до 6 месяцев;

♦ распределение отделениям медикаментов и расходных материалов из аптек больниц не было реализовано в полной мере, что обусловило необеспечение подразделений необходимыми медикаментами и, соответственно, риски непредоставления в полном объеме медицинских услуг или их приобретения за счет пациентов. Так, в ПМСУ ИУМ в 285 из 850 накладных заказа-поставки лекарств по 345 позициям не были выданы запрашиваемые лекарства, а по 640 позициям были выданы частично (на сумму 142,4 тыс.леев из 370,7 тыс.леев); в ПМСУ РКБ – в 430 из 1308 накладных заказа-поставки лекарств по 1651 позиции (89,6%) количество выданных лекарств было меньше запрошенного, а по 651 позиции (2,7 млн.леев) были выданы лекарства в отсутствие соответствующих накладных, составленных отделениями; в ПМСУ ИМР – по 89 из 523 накладных заказа-поставки лекарств необходимое количество лекарств не было выдано из аптеки, а по 79 накладным количество препаратов, запрашиваемых отделениями больницы, не было выдано в полном объеме;

♦ заполнение медицинских карточек с внесением корректировок относительно объема, типа и назначенной дозы, чем не было обеспечено обоснование списания и их реальное администрирование пациентам (122,6 млн.леев), а также отражение в отчетности лекарственных средств, предназначенных для реализации Национальных программ в рамках стационарной медицинской помощи (53,2 млн.леев) не обеспечивает реального и достоверного отражения расходов на лекарства;

♦ аудируемые ПМСУ не обладают взаимосвязанным программным обеспечением (soft) между аптекой, отделениями и отделом бухгалтерского учета, что не позволяет ведение надлежащего учета лекарственных средств и прозрачность процесса их заказа отделениями, выпуска из аптеки, использования для лечения пациентов и их списания;

♦ невключение износа в стоимость пролеченного случая, связанного со стационарными медицинскими услугами, оплаченными в зависимости от их сложности, что не обеспечивает восстановления стоимости основных средств и финансирования их замены;

♦ искажение отчетности ПМСУ ИУМ о выполнении ожидаемых показателей при исполнении инвестиционного проекта, финансируемого из Фонда развития ФОМС, определяет невладение НМСК реальными и достоверными данными (12,3 млн.леев);

♦ необеспечение до настоящего времени использования ПМСУ ИУМ здания блока № 4 для предоставления медицинских услуг (общий объем инвестиций – 68,0 млн.леев) и несение дополнительных расходов на его содержание (1,2 млн. леев);

♦ невыполнение цели инвестиционного проекта, направленной на предоставление качественных медицинских услуг населению департаментом эндоурологии ПМСУ РКБ, обусловленное неисполнением работ по реконструкции и капитальному ремонту помещений, которые должны были быть завершены в ноябре 2014 года.

Подводя итог информации, представленной в отчетах аудита и в настоящем Постановлении, отмечается, что механизмы и инструменты, используемые учреждениями, вовлеченными в администрирование средств ФОМС, являются частично функциональными, а в отношении изложенных резервов и несоответствий были сформулированы рекомендации, которые призваны способствовать им в обеспечении прозрачности, объективности и укреплении системы внутреннего контроля.

Исходя из вышеизложенного, на основании ст.7 (1) а), ст.15, ст.16 с) и ст.34 (3) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 Счетная палата

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Отчеты по аудиту соответствия управления и отражения в отчетности финансовых средств ФОМС публичными медико-санитарными учреждениями: Институт ургентной медицины, Республиканская клиническая больница и Институт матери и ребенка, за 2015 год, которые прилагаются к настоящему Постановлению (Приложения № 1, № 2, № 3 и № 4).

2. Настоящее Постановление и Отчет аудита направить:

2.1. Министерству здравоохранения, Национальной медицинской страховой компании, Министерству финансов и потребовать внедрения рекомендаций из отчетов аудита с определением конкретных действий по устранению выявленных проблем, недостатков и несоответствий, а также с установлением конкретных сроков и ответственных лиц за их выполнение;

2.2. Публичным медико-санитарным учреждениям Институт ургентной медицины, Республиканская клиническая больница и Институт матери и ребенка и потребовать:

2.2.1. рассмотрения Отчетов аудита на заседаниях Административных советов с разработкой и утверждением плана действий по реализации направленных рекомендаций, установлением сроков и ответственных за их внедрение;

2.2.2. внедрения рекомендаций из Отчетов аудита в установленные сроки;

2.3. Главной государственной налоговой инспекции и потребовать рассмотрения целесообразности приведения в соответствие порядка составления фактур с возможностью ручного ввода субъектами сроков поставки;

2.4. Агентству по лекарствам и медицинским изделиям и потребовать привлечения публичных медико-санитарных учреждений в рамках процесса переговоров по заключению договоров с поставщиками, в том числе касаемо условий о сроках поставки и оплаты лекарственных средств и парафармацевтической продукции;

2.5. Парламенту и Постоянной парламентской комиссии по социальной защите, здравоохранению и семье для информирования;

2.6. Правительству для информирования и принятия к сведению.

3. Исключить из режима мониторинга Постановление Счетной палаты № 21 от 30.06.2015 “Об отчетах аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год, и эффективности институциональной системы по администрированию средств фондов обязательного медицинского страхования” в связи с повторением в Отчетах аудита, прилагаемых к настоящему Постановлению, неисполненных рекомендаций.

4. О внедрении рекомендаций аудита, а также о принятых мерах по выполнению подпунктов 2.1–2.4 настоящего Постановления проинформировать Счетную палату в течение 12 месяцев со дня опубликования в Официальном мониторе Республики Молдова.

5. Настоящее Постановление опубликовать в Официальном мониторе Республики Молдова в соответствии со ст.34 (7) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008.

Приложение № 1

к Постановлению Счетной палаты

№ 14 от 20.05.2016

Получатели Отчета:

Парламент Республики Молдова

Парламентская комиссия по социальной

защите, здравоохранению и семье

Правительство Республики Молдова

Министерство здравоохранения

Национальная компания медицинского страхования

гражданское общество, другие заинтересованные стороны

ОТЧЕТ

аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов

обязательного медицинского страхования за 2015 год

I. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Счетная палата провела аудиторскую миссию с составлением аудиторских заключений, предоставляющих достаточную уверенность¹ относительно того, что финансовые средства, отраженные в Отчете об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2015 бюджетный год, были администрированы, использованы и отражены в надлежащем порядке² и представляют реальное состояние при его консолидации.

Критерии аудита, которые легли в основу формулирования констатаций, представленных в Отчете, являются положения законодательно-нормативных актов, в том числе внутренней нормативной базы в сфере планирования, контрактации, учета, отчетности и мониторинга администрирования контрактованных средств ФОМС, лекарств, основных средств и их износа.

В 2015 году утверждение доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) было проведено с опозданием⁶ лишь 12.04.2015. Таким образом, в начале отчетного года НМСК руководствовалась временным бюджетом⁷, в котором ожидаемые доходы были предусмотрены на уровне предыдущего года в сумме 4654,5 млн.леев, а расходы – 4656,2 млн.леев, с дефицитом в 2,2 млн.леев. Впоследствии Законом о ФОМС были утверждены доходы в размере на 10,8% больше по сравнению с временным бюджетом и, соответственно, расходы – на 13% больше.

В ходе аудиторской миссии были выявлены недостатки и несоответствия, допущенные при контрактации, накоплении, управлении и использовании средств ФОМС, в связи с неполной функциональностью системы внутреннего контроля, а также менеджерские недостатки институциональной системы. Так,

♦ планирование доходов ФОМС было проведено с отклонениями от планирования согласно стратегической основе, что обусловило несогласованность годового бюджетного прогноза с бюджетом стратегического развития Компании;

♦ при планировании трансфертов из государственного бюджета для страхования за счет Правительства ряда установленных категорий лиц не был учтен размер страхового взноса по обязательному медицинскому страхованию, уточненный законом, а также количество застрахованных лиц, что отрицательно повлияло на процесс планирования и поступления доходов ФОМС (2125,9 млн.леев) и, как следствие, обусловило невыполнение в полном объеме обязательств, взятых на себя государством;

♦ при накоплении доходов ФОМС не были достигнуты запланированные показатели ритмичности ежемесячных трансфертов из государственного бюджета, что определило недостаточность финансовых средств у НМСК в течение отчетного периода и негативно повлияло на соблюдение сроков осуществления выплат в адрес ПМСУ и других поставщиков;

♦ процесс контрактации объема медицинских услуг не был документирован НМСК путем составления протоколов переговоров по установлению конкретных показателей (стоимости и их сложности), что не дает аудиту достаточных подтверждений относительно соответствия и прозрачности контрактации медицинских услуг Компанией;

♦ неустановление Министерством здравоохранения и НМСК в соответствии с положениями стратегической основы⁸ Координационного совета и, соответственно, неутверждение им годового плана для средств на профилактические мероприятия не обеспечили достижения конкретных целей политики в этой области;

♦ утверждение приоритетных целей в отсутствие показателей результативности, фокусирование на показателях продукт/событие (количество детей, тренингов и др.) не позволили оценить степень достижения поставленных целей по исполнению средств Фонда профилактических мероприятий;

♦ неопределение действий и затрат по 3 утвержденным приоритетам было обусловлено в некоторых случаях неполной функциональностью институциональной системы при планировании, реализации и мониторинге Национальной программы⁹, которая предусматривает потребность в средствах на эти цели в сумме 2,1 млн.леев;

♦ менеджмент НМСК не обеспечил организации системы закрепления ответственности и обоснования оптимального управления ресурсами¹⁰ из Фонда развития (50,8 млн.леев), в частности, процессов по документированию и отчетности, принятию к оплате заявлений о возмещении расходов, а также по мониторингу договоров финансирования, в том числе подшиванию документов в делах, что не обеспечивает сохранность документации и не дает аудиту возможность оценить уровень выполнения договоров о финансировании;

♦ средства, выделенные в Фонд развития, были недостаточными для погашения договорных обязательств, взятых на себя в предыдущие годы на основании решений Смешанной комиссии, что обусловило выделение дополнительных средств для их окончательного покрытия и сохранение обязательств по оплате в последующие периоды в значительных суммах (22,5 млн.леев);

♦ контрактация стационарных медицинских услуг на основе ДСГ (DRG) была проведена без включения индекса сложности, что не обеспечило прозрачность и возможность оценки покрытия реально понесенных расходов в сравнение с расходами, законтрактованными ПМСУ.

В процессе реализации уставных задач НМСК в рамках мероприятий по контролю качества и предоставленных объемов медицинской помощи, а также управления финансовыми средствами, полученными из ФОМС, должна обратить особое внимание на следующие недостатки и несоответствия:

♦ приобретение медикаментов и парафармацевтической продукции (119,8 млн.леев) с превышением предельной запланированной суммы (на 49,1 млн.леев), ситуация обусловлена заключением договоров до контрактации медицинских услуг с НМСК на отчетный период и составлением сметы доходов и расходов по контрактованным средствам;

♦ ненадлежащее исполнение договоров закупок лекарств, выраженное в несоблюдении объемов и сроков поставки, обусловленное такими факторами, как: установление договорных условий и сроков поставки АЛМИ без их согласования с ПМСУ и в отсутствие источника финансовых ресурсов; наличие задолженности перед поставщиками; отсутствие в некоторых случаях лекарственных препаратов на складе поставщика, а также ненадлежащее оформление ПМСУ заказов на лекарства привели к необеспечению учреждений необходимой продукцией для лечения пациентов;

♦ выдача отделениям лекарственных средств и парафармацевтической продукции из больничных аптек не была реализована в полной мере, что негативно повлияло на достаточное обеспечение подразделений лекарствами и, соответственно, возникновение рисков неполного предоставления медицинских услуг или их приобретения за счет пациентов;

♦ ненадлежащее заполнение бланков медицинских рецептов, а также персонифицированных кассовых талонов для отпуска лекарственных средств не предоставляют гарантии правильности и полноты списания медикаментов, используемых при лечении больных, и подтверждения их отражения на фактические расходы;

♦ невключение износа в стоимость пролеченного случая в рамках стационарной медицинской помощи, оплаченной на основании ДСГ (DRG), не обеспечивает возмещения стоимости основных средств и финансирования их замены.

В этой связи в целях устранения выявленных проблем и несоответствий аудит сформулировал рекомендации, которые должны принести пользу аудируемым учреждениям и вовлеченным сторонам и, таким образом, обеспечить прозрачность и объективность, а также укрепить систему внутреннего контроля по управлению и отчетности средств ФОМС, администрируемых и используемых соответствующими учреждениями.

Кроме того, аудиторская группа отмечает, что в ходе аудиторской миссии поддерживала достаточную коммуникацию с аудируемыми субъектами, а констатации, выводы и рекомендации аудита были совместно обсуждены и согласованы.

____________________

¹ П.19 ISSAI 4200 “Руководящие указания по аудиту соответствия совместно с аудитом финансовой отчетности”.

² Приложение № 1 к настоящему Отчету аудита.

³ Ст.23 (2) Закона о публичных финансах и налогово-бюджетной ответственности № 181 от 25.07.2014 (далее – Закон № 181 от 25.07.2014).

⁴ Ст.73 (4) Закона № 181 от 25.07.2014.

⁵ План действий Правительства на 2015-2016 годы, утвержденный Постановлением Правительства № 680 от 30.09.2015.

⁶ Ст.47 (1) e) Закона № 181 от 25.07.2014.

⁷ Приказ директора НМСК № 668-А от 23.12.2014 “О временных фондах ОМС (ориентировочный бюджет) на 2015 год” (далее – Приказ директора НМСК № 668-А от 23.12.2014).

⁸ П.6.2.1 Постановления Правительства № 1032 от 20.12.2013 “Об утверждении Национальной стратегии общественного здоровья на 2014-2020 годы” (далее – Национальная стратегия общественного здоровья на 2014-2020 годы).

⁹ Постановление Правительства № 90 от 13.12.2012 “Об утверждении Национальной программы по борьбе с вирусными гепатитами B, C и D на 2012-2016 годы”.

¹⁰ Ст.1 Закона № 229 от 23.09.2010 о государственном внутреннем финансовом контроле (далее – Закон № 229 от 23.09.2010).

II. ВВЕДЕНИЕ

2.1. Законный мандат и период аудита

Аудит соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2015 год был проведен в соответствии со ст.28 и ст.31 (2) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008¹¹ и в соответствии с Программами аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015¹² и, соответственно, 2016 год¹³.

2.2. Цель аудиторской миссии

2.2.1. Цель аудита

состояла в выражении аудиторского мнения с предоставлением разумных доказательств относительно того, что финансовые средства, отраженные в Отчете Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2015 год, по всем существенным аспектам были администрированы, использованы и отражены в отчетности в соответствии с требованиями законодательства и представляют достоверное отражение ситуации¹⁴.

2.2.2. Специальная цель

состояла в получении разумных доказательств относительно того, что средства ФОМС, администрируемые и отраженные в отчетности ПМСУ за 2015 год, с точки зрения контрактации медицинских услуг, управления лекарствами, отражения в отчетности износа основных средств, а также исполнения договоров о финансировании для реализации инвестиционных проектов, были разработаны в соответствии с законодательством, представляют реальное и достоверное отражение ситуации, предоставив достоверные и исчерпывающие данные, при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 бюджетный год.

2.3. Ответственность сторон

Ответственность руководства Национальной медицинской страховой компании

состояла в организации, проведении и управлении процессом, связанным с системой ОМС, с применением допустимых процедур и механизмов по формированию и управлению ФОМС в установленных объемах и условиях, а также в обеспечении полноты составления Отчета об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2015 год, представленного Правительству.

Ответственность руководства аудируемых субъектов (ПМСУ)

состояла в составлении и представлении в установленном порядке и сроке точной информации об администрировании средств ФОМС в соответствии с нормативно-законодательной базой, путем внедрения необходимой и функциональной системы внутреннего контроля, которая гарантировала бы надлежащее управление и отсутствие существенных искажений, обусловленных мошенничеством либо ошибкой.

Ответственность аудиторской группы

состояла в выражении мнений в результате получения достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций относительно надлежащего управления и отчетности, обеспечивающих реальное и правильное отражение средств ФОМС за отчетный год.

2.4. Методология аудита

Аудиторская миссия была проведена в соответствии с Международными стандартами аудита, применяемыми Счетной палатой¹⁵, в том числе со специфическими Руководящими принципами¹⁶. Так, для получения достоверных доказательств относительно того, что средства ФОМС были администрированы и отражены в отчетности надлежащим образом и представляют реальное и правильное положение за 2015 год, аудит оценил функциональность некоторых элементов внутреннего контроля с применением процедур по существу различных аналитических техник и методов (Приложение № 1 к настоящему Отчету). Для достижения поставленной цели исходя из порога существенности и в результате выявления и оценки рисков, аудиту были подвергнуты следующие существенные аспекты:

♦ планирование и накопление доходов ФОМС;

♦ соответствие администрирования и полнота отражения средств, поступивших в Фонд оплаты текущих медицинских услуг;

♦ соответствие администрирования и полнота отражения средств, поступивших в Фонд профилактических мероприятий;

♦ соответствие администрирования и полнота отражения средств, поступивших в Фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг;

♦ соответствие администрирования и полнота отражения средств, поступивших в Фонд управления системой обязательного медицинского страхования;

♦ отчетность по расходам контрактованных ПМСУ.

Критерии, которые легли в основу констатаций аудита, были положения нормативно-законодательных актов в аспектах, касающихся планирования, контрактации, финансирования, отчетности, мониторинга и контроля над средствами ФОМС, а также в основу финансовой отчетности, которая предназначена для достоверного отражения финансовых сведений/информаций субъекта, которые лежат в основе систематических и консолидированных данных в Отчете Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

____________________

¹¹ Официальный монитор Республики Молдова, 2008 год, № 237-240, ст.864.

¹² Постановление Счетной палаты № 57 от 08.12.2014 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015 год”.

¹³ Постановление Счетной палаты № 46 от 14.12.2015 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2016 год”.

¹⁴ П.24 ISSAI 4200 “Руководящие указания по аудиту соответствия, совместно с аудитом финансовой отчетности”.

¹⁵ Постановление Счетной палаты № 60 от 11.12.2013 “О применении Международных стандартов аудита Высших органов аудита 3 уровня – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 в рамках аудиторских миссий Счетной палаты”.

¹⁶ Постановление Счетной палаты № 7 от 10.03.2014 “О применении Руководящих принципов аудита (ISSAI 1000-9999) в рамках публичного аудита”.

III. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

На протяжении последних двух десятилетий в сфере здравоохранения был реализован ряд реформ в контексте политических, социальных и экономических изменений. Реформы были направлены на введение системы ОМС и мобилизацию ресурсов в целях повышения эффективности и качества сектора общественного здравоохранения.

Таким образом, в 2011-2015 годы удельный вес расходов на здравоохранение в ВВП колебался между 5,2% и 5,4%, а удельный вес в НПБ, соответственно, между 13,3% и 13,9%, при этом отмечается тенденция их увеличения с 4,3 до 6,5 млрд.леев, данные представлены в таблице № 1.

Согласно данным из таблицы отмечается, что основной удельный вес в объеме финансовых ресурсов, предназначенных для охраны здоровья, занимают исполненные средства из ФОМС, затем следуют средства из государственного бюджета, бюджетов административно-территориальных единиц, а также проекты, финансируемые из внешних источников.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования является основным источником финансирования охраны и укрепления здоровья населения, а ответственность за администрирование процесса, в том числе контроль за управлением средствами, полученными из ФОМС¹⁷, и внедрение нормативно-законодательной базы ОМС возложены на Национальную медицинскую страховую компанию (далее – НМСК).

Формирование ФОМС осуществляется из взносов ОМС в процентном соотношении, уплачиваемых работниками и работодателями, а также физическими лицами в фиксированной сумме, из прочих доходов (банковские проценты, штрафы и пени), трансфертов из государственного бюджета (на страхование за счет Правительства установленных категорий, компенсацию упущенных доходов, реализацию национальных программ по охране здоровья и проекта “Модернизация сектора здравоохранения”).

Таким образом, НМСК в качестве единого администратора управляет в соответствии с требованиями законодательства¹⁸ следующими 5 фондами:

♦ Фонд оплаты текущих медицинских услуг (основной фонд), который направлен на улучшение здоровья населения путем обеспечения доступа к качественной медицинской помощи;

♦ Резервный фонд обязательного медицинского страхования, который направлен на улучшение здоровья населения путем покрытия дополнительных расходов, связанных с заболеваниями, острыми заболеваниями и трудоустройством врачей-резидентов для оказания медицинской помощи населению;

♦ Фонд профилактических мероприятий (предупреждение рисков заболевания), который направлен на улучшение здоровья населения путем обеспечения реализации национальных программ в области здравоохранения и улучшение качества жизни пациентов, требующих специфической медицинской помощи;

♦ Фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг, направленный на модернизацию материально-технической базы медицинских учреждений;

♦ Фонд управления системой обязательного медицинского страхования, направленный на эффективное управление ФОМС и обеспечение доступа населения к качественным медицинским услугам, в объеме, предусмотренном единой Программой обязательного медицинского страхования.

Институциональная основа управления и полномочия руководящих органов НМСК представлены в приложении № 2 к настоящему Отчету.

3.1. Свод показателей ФОМС за 2015 год

В бюджетном 2015 году утвержденные и исполненные доходы и расходы ФОМС увеличились по сравнению с уровнем предыдущего года. Синтез динамики доходов и расходов ФОМС за 2015 год по сравнению с 2014 годом, представлен в таблице № 2.

Согласно данным таблицы, Законом о ФОМС на 2015 год № 74 от 12.04.2015 были утверждены доходы в сумме 5160,1 млн.леев и расходы в сумме 5260,1 млн.леев, и исполнены доходы на уровне 98,1% (5062,9 млн.леев) или на 9,2 п.п. больше по сравнению с предыдущим годом и, соответственно, расходы на уровне 98,0% (5152,5 млн.леев) с увеличением на 10,1 п.п. по сравнению с 2014 годом. Вместе с тем рост доходов и расходов ФОМС не обеспечивает покрытия уровня роста инфляции и средней заработной платы по экономике.

Таким образом, неисполнение в полной мере доходов ФОМС было обусловлено поступлением ниже запланированного уровня страховых взносов ОМС в фиксированном размере в объеме 87,1%, трансфертов из государственного бюджета на медицинское страхование категорий лиц, застрахованных за счет Правительства, в объеме 95,1%, трансфертов из государственного бюджета на упущенные доходы в размере 85,7%, а также трансфертов из государственного бюджета на реализацию проекта “Модернизация сектора здравоохранения” – на уровне 72,7%. Поступления страховых взносов ОМС в процентном соотношении были исполнены на 34,0 млн.леев больше по сравнению с утвержденным уровнем, и было накоплено на 19,2% больше по сравнению с предыдущим годом. При этом трансферты из государственного бюджета для реализации национальных программ были исполнены в полном объеме в сумме 36,0 млн.леев, их удельный вес составляет 0,7% от общей суммы доходов ФОМС.

Относительно расходов ФОМС, согласно данным из таблицы отмечается, что 4 из 5 фондов были исполнены ниже запланированного уровня. Так, Фонд развития был исполнен на уровне 95,7%, Фонд управления – 97,1%, Фонд профилактических мероприятий – 25,4%, а Резервный фонд – 19,7%. Фонд оплаты текущих медицинских услуг по состоянию на 31.12.2015 был исполнен в полном объеме в сумме 4899,6 млн.леев.

____________________

¹⁷ Закон № 131 от 8.06.2012 о государственном контроле предпринимательской деятельности.

¹⁸ Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2015 год № 74 от 12.04.2015 (далее – Закон о ФОМС на 2015 год № 74 от 12.04.2015).

IV. КОНСТАТАЦИИ И ВЫВОДЫ

4.1. Планирование и накопление доходов ФОМС

В 2015 году утверждение доходов и расходов ФОМС осуществлялось с опозданием лишь 12.04.2015. Таким образом, НМСК в начале 2015 года руководствовалась временным бюджетом¹⁹, в котором планировались на уровне прошлого года доходы в размере 4654,5 млн.леев и расходы в размере 4656,7 млн.леев, с дефицитом в 2,2 млн.леев. Впоследствии Законом о ФОМС были утверждены доходы на 10,9% больше по сравнению с временным бюджетом и расходы – на 13% больше.

Анализ данных об утверждении и исполнении доходов ФОМС, представленный в таблице № 2, позволяет аудиту определить их исполнение на уровне 98,1% по сравнению с утвержденным уровнем. Неисполнение доходов ФОМС в предыдущем бюджетном году было обусловлено взиманием ниже запланированного уровня средств по следующим компонентам:

♦ трансферты из государственного бюджета для страхования за счет Правительства установленных категорий лиц были исполнены на 108,7 млн.леев меньше (95,1%), их удельный вес составил 42% в общем объеме доходов ФОМС;

♦ взносы обязательного медицинского страхования в фиксированной сумме, уплаченные физическими лицами, были исполнены на 13,4 млн.леев меньше (87,1%), и их удельный вес составил 1,8% в общем объеме доходов ФОМС;

♦ трансферты из государственного бюджета для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения” были исполнены ниже запланированного уровня на 13,1 млн.леев (72,7%), их удельный вес составил 0,7% в общем объеме доходов ФОМС.

Вместе с тем наблюдается и рост поступлений страховых взносов обязательного медицинского страхования в процентном отношении к заработной плате и другим выплатам на 1,2 п.п. по сравнению с утвержденным уровнем, которые составляют 54,6% в общем объеме доходов ФОМС. Это увеличение было обусловлено их ростом на один процентный пункт (с 8% до 9%) по сравнению с предыдущим годом.

Планирование доходов ФОМС было проведено с отклонениями от положений стратегического развития Компании.

Программа деятельности Правительства наряду с другими документами по планированию государственной политики охватывает соответствующие секторы и предусматривает меры по улучшению их деятельности. Стратегическое планирование – это непрерывный процесс, а необходимость изменения приоритетов может возникнуть в результате изменения обстоятельств (экономических, социальных и т.д.) или наличия ресурсов (особенно финансовых). Таким образом, процесс разработки/изменения приоритетов, в целом, и государственной политики, в частности, должен быть тесно связан с процессом ежегодного планирования.

Следовательно, по данному разделу аудит отмечает, что доходы ФОМС в 2015 году, а именно доходы от взносов обязательного медицинского страхования, исчисленных в процентном соотношении, были исполнены на 9,2% больше по сравнению с предыдущим годом. Этот рост был обусловлен увеличением размера соответствующих страховых взносов с 8% до 9%, несмотря на то, что стратегическая база Компании²⁰ предусматривает тенденцию медленного роста доходов, в том числе установление размера этих взносов на уровне 8% на 2015 год и сохранение данного показателя на 2016 год. В этом контексте аудит отмечает, что ежегодное требование НМСК о повышении ставки страхового взноса обязательного медицинского страхования в процентном отношении к заработной плате и другим выплатам без учета стратегического прогнозирования генерирует несогласованность ежегодного бюджетного прогноза с бюджетом стратегического развития Компании.

Вместе с тем неактуализация законодательной базы в данной области, связанной с порядком исчисления трансфертов из государственного бюджета для установленных Правительством категорий лиц (применение не менее 12,1% от общего объема утвержденных расходов государственного бюджета, за исключением расходов, осуществляемых за счет доходов специального назначения, предусмотренных законодательством), не обеспечивает стабильность системы ОМС и не позволяет оценить уровень покрытия затрат на предоставление медицинских услуг лицам, застрахованным за счет Правительства (ситуация представлена на рисунке № 1).

В 2015 году трансферты из государственного бюджета регистрировали тенденцию уменьшения в общем объеме доходов ФОМС.

Анализ эволюции структуры доходов ФОМС за 2011-2015 годы, представленный на рисунке № 1, указывает на обратно пропорциональное соотношение между трансфертами из государственного бюджета и доходами от страховых взносов обязательного медицинского страхования и другими доходами, в частности, уменьшение трансфертов из государственного бюджета и рост остальных доходов.

Источник. Синтез исполнения ФОМС за 2010-2015 годы.

Согласно данным из рисунка № 1 отмечается, что в 2010 году трансферты из государственного бюджета зарегистрировали удельный вес 56,3%, тогда как в 2015 году их размер в доходах ФОМС снизился до 43,4% вопреки тому, что категории и количество лиц, застрахованных за счет Правительства, увеличились, соответственно, на 93,6 тыс., и составили в 2015 году 1673,5 тыс. человек. Таким образом, на основании представленных Компанией данных аудит проанализировал структуру категорий лиц, застрахованных за счет Правительства, и отмечает, что их значительный удельный вес приходится на пенсионеров, зарегистрированных в количестве 499,2 тыс. (30%), учащихся начального, гимназического, лицейского и среднего образования – 469,2 тыс. человек (28%), детей дошкольного возраста – 324,3 тыс. человек (10%), лица с тяжелой, выраженной и средней степенью ограничения возможностей – 166484 человек (10%) и др. В этом контексте отмечается, что удельный вес трансфертов из государственного бюджета в общем объеме доходов ФОМС сокращается, а число лиц, застрахованных за счет Правительства, увеличивается.

Правительство в качестве страховщика для установленных категорий лиц (неработающие) ежегодно перечисляет в соответствии с законодательством²¹ средства в размере доли процента от общего объема утвержденных расходов государственного бюджета, за исключением расходов, осуществляемых за счет доходов специального назначения, не менее 12,1%.

Так, аудиторская проверка правильности планирования доходов ФОМС путем применения формулы расчета трансфертов из государственного бюджета для страхования установленных категорий лиц, выявила, что НМСК не располагает информацией о порядке и обосновании соответствующих расчетов, которые были запрошены неоднократно, однако соответствующие ответы со стороны Министерства финансов не были получены. За основу планирования этого компонента НМСК применила индекс потребительских цен, представленный Министерством финансов.

Таким образом, на запрос аудита о представлении формулы расчета трансфертов из государственного бюджета Министерство финансов заявило следующее:

“Согласно расчету на 2015 год, произведенному с учетом применения коэффициента 12,1% к сумме расходов, от которой исчисляются трансферты, сумма трансфертов составила 2103,2 млн.леев. Вместе с тем в Законе о государственном бюджете на 2015 год трансферты из государственного бюджета в соответствующие фонды были предусмотрены в сумме 2234,6 млн.леев, что не противоречит положениям законодательства”.

В этом контексте аудит отмечает, что существующие законодательные положения²² не допускают установления посредством других нормативных актов, кроме как Законом о бюджете на год, каких-либо сумм или процентных ставок из бюджета. Отмеченное выше указывает на необходимость приведения в соответствие законодательства²³, связанного с порядком исчисления трансфертов из государственного бюджета в ФОМС, который, по мнению аудита, не основан на конкретных измеряемых и оцененных показателях (количество лиц, застрахованных за счет Правительства, и размер страховой суммы за счет государства), для покрытия расходов на медицинские услуги, оказанные этим лицам.

Вместе с тем примечательно, что анализ составляющих элементов, которые лежат в основе формулы расчета трансфертов из государственного бюджета, а именно: расходы основного компонента, а также расходы, осуществляемые за счет доходов специального назначения государственного бюджета, показывает, что в связи с изменением структуры государственного бюджета, регистрируется значительное повышение расходов, осуществляемых за счет доходов специального назначения соответствующего бюджета, ситуация отражена в таблице № 3.

Согласно данным из таблицы, аудит отмечает, что удельный вес расходов, осуществляемых за счет доходов специального назначения государственного бюджета в расходах государственного бюджета, по основному компоненту в 2011 году зарегистрировал 4,5%, тогда как в 2015 году его уровень вырос до 39,1%, что определяет сокращение базы для расчета трансфертов из государственного бюджета и не обеспечивает уровень покрытия расходов на медицинское страхование, понесенных для страхования категорий лиц, установленных Правительством.

Так, проведенный аудитом анализ эволюции уровня покрытия стоимости полиса обязательного медицинского страхования за счет Правительства отражен на рисунке № 2.

Источник. Расчеты, произведенные аудитом на основании информации, представленной НМСК.

Согласно данным из рисунка № 2, аудит отмечает тенденцию снижения уровня охвата Правительством взносов ОМС. Так, если в 2011 году Правительство для страхования одного человека оплачивало 1071 леев, что представляет 38,7% от размера взноса обязательного медицинского страхования, исчисленного в фиксированной сумме (2772 леев), то на 2015 год Правительство оплачивало 1346 леев/человека, что составляет 33,2% от размера взноса в 4056 леев, или 66,4% от размера взноса с применением скидки 50% (2028 леев). В этом контексте аудит отмечает, что при планировании трансфертов из государственного бюджета для страхования Правительством ряда установленных категорий лиц не учитывается количество застрахованных лиц, а также размер взноса обязательного медицинского страхования, установленный законом, что сказывается на процесс планирования, а также на полноту поступления доходов ФОМС.

Накопление доходов ФОМС при недостижении запланированных показателей ритмичности ежемесячных трансфертов из государственного бюджета обусловило ситуации нехватки финансовых средств у НМСК на протяжении отчетного периода, что негативно повлияло на соблюдение сроков осуществления выплат ПМСУ и другим поставщикам.

В 2015 году Компания столкнулась с ситуацией невыполнения условий договора относительно сроков выплаты как ежемесячных авансовых платежей, так и полных траншей перед ПМСУ, эти обстоятельства были обусловлены нехваткой финансовых средств, накопленных на едином казначейском счете. Таким образом, анализ аудитом ритмичности ежемесячных выплат трансфертов из государственного бюджета, а также доходов от взносов обязательного медицинского страхования, представлен в таблице № 4.

Данные из таблицы показывают, что в 2015 году было накоплено доходов ФОМС на 97,1 млн.леев меньше запланированного уровня, ситуация была определена неполным исполнением трансфертов из государственного бюджета на 121,9 млн.леев. Анализ ежемесячных трансфертов из государственного бюджета показывает, что только за 3 из 12 месяцев были перечислены средства выше запланированного уровня, в частности, в декабре, когда были перечислены средства в сумме 479,3 млн.леев, что составляет 240% по сравнению с запланированным на этот месяц уровнем. Для остальных 9 месяцев трансферты из государственного бюджета зарегистрировали отрицательные отклонения от запланированного на месяц уровня от 11,8 млн.леев до 84,0 млн.леев, что обусловило ненадлежащую оплату услуг, законтрактованных у ПМСУ.

Вместе с тем на основании анализа поступлений доходов ФОМС от взносов обязательного медицинского страхования и иных сопутствующих доходов, аудитом установлено, что они поступили в объеме на 24,7 млн.леев больше запланированного уровня, тем самым было зарегистрировано накопление выше запланированного уровня за 7 из 12 месяцев от 0,9 млн.леев до 24,7 млн.леев.

В 2015 году были выполнены и приняты к оплате 2 из 3 показателей, для которых выделяются средства в рамках проекта “Модернизация сектора здравоохранения”.

На 2015 год в доходах ФОМС были запланированы трансферты из государственного бюджета для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения” в сумме 48,3 млн.леев в соответствии с Соглашением о финансировании между Республикой Молдова и Международной ассоциацией развития. Соглашение о финансировании операции по модернизации сектора здравоохранения в Республике Молдова было подписано 11.07.2014 и вступило в силу 8.04.2015. Цель операции была направлена на снижение рисков неинфекционных заболеваний и повышение эффективности услуг здравоохранения.

Так, в 2015 году трансферты из государственного бюджета для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения” были исполнены в сумме 35,1 млн.леев, или на 13,1 млн.леев меньше (72,8%). Эта ситуация была обусловлена обеспечением финансовыми средствами 2 показателей из 3 запланированных. Таким образом, в 2015 году были реализованы следующие действия:

• утверждение пересмотренного пакета компенсированных медикаментов для лечения в амбулаторных условиях антигипертензивными препаратами. Для выделения средств по этому показателю была определена методология включения лекарств в список компенсируемых путем изменения и дополнения нормативной базы²⁴, на основании которой был утвержден пересмотренный пакет компенсируемых лекарств, для которого средняя ставка погашения стоимости генерических препаратов первой линии в три категории антигипертензивных препаратов составляет не менее 70%. Выдача соответствующего транша была произведена в сумме 1294000 СПЗ, эквивалент 1,8 млн. долларов США;

• утверждение изменений в Стратегии развития системы здравоохранения, в том числе мер по рационализации больниц. Для финансового обеспечения этого показателя были внесены изменения и дополнения в нормативную базу²⁵ путем введения мер и мероприятий, связанных с механизмом организации стационарных медицинских услуг в секторах здравоохранения, была утверждена выплата 678000 СПЗ, эквивалент 0,9 млн. долларов США;

• пересмотр и внедрение схемы для стимулирования, основанного на эффективности, в рамках первичной медицинской помощи. Для финансового покрытия этого показателя были внесены изменения путем дополнения регулирующей базы, связанной с установленными показателями эффективности при предоставлении первичной медицинской помощи, однако по причине возникновения некоторых неясностей и из-за необходимости проведения дополнительных дискуссий было рекомендовано включить данное действие в последующую техническую поддержку, предоставленную Всемирным банком, с ее выплатой в 2016 году.

Вывод

В этих условиях аудит отмечает, что Компания, также как и вовлеченные учреждения (Министерство финансов, Министерство здравоохранения) не обеспечили проведения прозрачного и достаточно обоснованного процесса планирования трансфертов из государственного бюджета для категорий, застрахованных за счет Правительства, что отрицательно повлияло на накопление доходов ФОМС.

Таким образом, неактуализация законодательства, связанного с порядком исчисления трансфертов, не обеспечивает стабильности системы ОМС и не позволяет оценить уровень покрытия затрат на предоставление медицинских услуг лицам, застрахованным за счет Правительства.

____________________

¹⁹  Приказ № 952 от 28.09.2012

²⁰ Стратегия институционального развития НМСК на 2014-2018 годы, утвержденная Решением Административного совета НМСК от 30.12.2013.

²¹ Ст.4 (4) Закона № 1585-XIII от 27.02.1998 “Об обязательном медицинском страховании (далее – Закон № 1585-XIII от 27.02.1998).

²² Ст.17 (3) Закона № 181 от 25.07.2014.

²³ Ст.9 Закона № 1593-XV от 26.12.2002 о размере, порядке и сроках уплаты взносов обязательного медицинского страхования.

²⁴ Совместный приказ министра Здравоохранения и генерального директора НМСК № 492/139 от 22.04.2013 “О компенсированных медикаментах из фондов обязательного медицинского страхования”.

²⁵ Постановление Правительства № 672 от 25.09.2015 “О внесении изменений и дополнений в Приложение к Стратегии развития системы здравоохранения на 2008-2017 годы”.

4.2. Соответствие администрирования и полнота отражения средств, поступивших в Фонд оплаты текущих медицинских услуг

Контрактация медицинских услуг на 2015 год была проведена в 2 этапа, сначала на уровне предыдущего года и впоследствии была скорректирована во втором полугодии, данная ситуация была обусловлена запоздалым принятием Закона о ФОМС.

Для улучшения здоровья населения путем обеспечения доступа к качественной медицинской помощи в соответствии с положениями нормативных актов²⁶ в Фонд оплаты текущих медицинских услуг распределяются не менее 94% от доходов ФОМС, за исключением доходов специального назначения.

В 2015 году утверждение доходов и расходов ФОМС состоялось с опозданием, таким образом, для обеспечения непрерывности своей деятельности НМСК вначале руководствовалась временным бюджетом, в котором были предусмотрены средства для заключения договоров с ПМСУ из основного фонда на уровне предыдущего года, в сумме 4458,7 млн.леев. Впоследствии, на основании Закона о ФОМС были утверждены средства в сумме 4899,6 млн.леев, на 10% больше по сравнению с временно утвержденным уровнем, а также на 11,4% больше по сравнению с исполнением фонда в предыдущем году, эта ситуация в значительной мере была обусловлена ростом минимальной заработной платы и т.д.

Структура расходов, осуществленных из Фонда оплаты текущих медицинских услуг в 2015 году по видам медицинской помощи, представлена в таблице № 5.

Данные из таблицы показывают, что в 2015 году средства основного фонда были исполнены на 499,8 млн.леев, или на 11,1 п.п. больше по сравнению с предыдущим годом. Таким образом, значительную долю, оплачиваемую из средств ФОМС, занимает стационарная медицинская помощь – 49,0% (2401,2 млн.леев), которая сократилась на 0,9 п.п. по сравнению с 2014 годом (49,9%). Исходя из стратегических направлений, средства были направлены преимущественно на первичную медицинскую помощь – 31,1% (1525,2 млн.леев), или на 0,6 п.п. больше по сравнению с предыдущим годом.

Кроме того, анализ структуры дебиторской и кредиторской задолженности, зарегистрированной НМСК по видам медицинской помощи отражен в таблице № 6.

Согласно данным из таблицы отмечается, что за отчетный год обязательства перед контрактованными медико-санитарными учреждениями были оплачены в сумме 102,5 млн.леев. Так, в 2014 году были зарегистрированы значительные обязательства по всем видами медицинской помощи, а в 2015 году их остаток на 31.12.2015 составил 2,9 млн.леев, которые относятся только к стационарной медицинской помощи. Аналогичная ситуация отмечается и в плане дебиторской задолженности, которая по стационарной медицинской помощи сократилась с 0,4 в предыдущем году до 0,1 в 2015 году.

Вместе с тем отмечается, что по состоянию на 31.12.2015 ПМСУ, заключившие договора с НМСК, зарегистрировали кредиторскую задолженность в сумме 440,1 млн.леев, в том числе по оплате труда – 108,5 млн.леев, продуктам питания –11,1 млн.леев, лекарствам – 191,1 млн.леев, другим расходам – 129,3 млн.леев.

Анализ сальдо денежных средств на 31.12.2015 контрактованных медицинских учреждений (328,9 млн.леев) показывает его рост по сравнению с предыдущим на 127,3 млн.леев, данная ситуация определена перечислением с опозданием (в декабре) средств из государственного бюджета (278,0 млн.леев).

В целях надлежащего исполнения средств Основного фонда ежегодно до 31 декабря НМСК заключает договоры на предоставление медицинской помощи (оказание медицинских услуг) в рамках ОМС в соответствии с Единой программой и Методологическими нормами по ее применению. В связи с этим, исходя из условий и внешних факторов, которые обусловили запоздалое утверждение средств ФОМС во II полугодии 2015 года, в порядок контрактации стационарных медицинских услуг были внесены изменения, касающиеся группировки и разграничения случаев, законтрактованных с медико-санитарными учреждениями. Согласно скорректированной нормативной базе, единицей измерения краткосрочной стационарной деятельности является пролеченный случай, который определяется как острый и хронический. Следовательно, острые пролеченные случаи должны были быть оказаны в рамках общих и специальных программ (Хирургическое лечение катаракты, Протезирование бедра и колена, Интервенционная кардиология, Сосудистое протезирование, Эндоваскулярная хирургия, Кардиохирургия, Нейрохирургия переломов позвоночника), а хронические пролеченные случаи – должны были быть оказаны по профилям (гериатрии, реабилитации и паллиативной помощи).

Так, отмечается, что при первоначальной контрактации медицинских услуг на 2015 год с учетом сложности случаев (DRG и CASE-MIX) в договоре был указан собственный тариф и договорная сумма, однако после внесения корректировок во II полугодии дополнительно было установлено предельное число случаев, которые были разграничены на острые и хронические случаи.

В этом контексте аудит отмечает, что ранее²⁷ Счетная палата провела аудит средств из внешнего кредита, выделенного Всемирным банком (817,3 тыс. долларов США), целью которого было повышение качества медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями, путем разработки и внедрения на национальном уровне системы финансирования, основанной на показателях сложности пролеченных случаев. Так, начиная с 2013 года в целях внедрения данной системы оплаты на основе ДСГ (DRG) НМСК инициировала заключение договоров с медико-санитарными учреждениями стационарного профиля, используя следующие показатели: число законтрактованных случаев, индекс сложности и рассчитанный собственный тариф.

Аудирование процесса контрактации 14 ПМСУ республиканского уровня, которые получили в 2015 году финансовые средства из ФОМС в существенных значениях, позволило аудиту констатировать, что контрактация стационарных медицинских услуг на основе ДСГ (DRG) была проведена без указания индекса сложности (компонент, который выражает необходимые ресурсы больницы в соответствии с количеством и типом пролеченных пациентов). Так, на протяжении 2013-2015 годов указанные ПМСУ стремились лечить более сложные случаи, в результате чего был зарегистрирован рост этого показателя (ПМСУ ИУМ – с 1,5880 до 1,7812; ПМСУ РКБ – с 1,6794 до 1,8148, и ПМСУ ИМР – с 1,2202 до 1,4745). В этих условиях аудит отмечает, что неустановление измеряемых показателей при контрактации стационарных медицинских услуг не обеспечивает прозрачность и объективность способа расчета контрактованной суммы, а также не определяет возможность оценки затрат/ресурсов по контракту в сравнение с фактически исполненными расходами ПМСУ.

Процесс контрактации объема медицинских услуг и конкретных показателей с учетом их стоимости и сложности не был документирован НМСК путем составления протоколов переговоров и методов их установления, данная проблема была отмечена аудитом и в предыдущих отчетах²⁸. Эти обстоятельства не предоставляют аудиту подтверждения соответствия и прозрачности процесса контрактации медицинских услуг НМСК.

Примечание: НМСК в ходе контрактации медицинских услуг на 2016 год ввела аудиозапись заседаний по ведению переговоров с медико-санитарными учреждениями для контрактации медицинских услуг.

Порядок оплаты медицинских услуг, законтрактованных у ПМСУ, регулируется Методологическими нормами по применению Единой программы ОМС в 2015 году и положениями договора²⁹, согласно которым НМСК оплачивает ежемесячно поставщикам в пределах имеющихся финансовых средств до 15 числа соответствующего месяца авансовые платежи в размере до 80% от 1/12 части суммы договора на год и после выставления счета к оплате (ежеквартально) оплачивает в полном объеме сумму за исполненные пролеченные случаи (в пределах 1/4 от суммы по контракту нарастающим итогом с начала года).

Аудиторская проверка соответствия оплаты НМСК стационарных медицинских услуг показывает, что в 14 из 56 ежемесячных авансов, выданных 14 проаудированным медицинским учреждениям, не соблюдался утвержденный размер аванса, а перечислялись средства в объеме от 52% до 79%. Вместе с тем анализ соблюдения сроков оплаты авансовых платежей ПМСУ (до 15 числа месяца), установленных Методологическими нормами и условиями договора, показал, что 42% выданных авансов были оплачены после 15 числа месяца с задержкой от 3 до 15 дней. Таким образом, аудит отмечает, что эти ситуации были обусловлены непоступлением в установленные сроки утвержденных доходов, а также перечислением с опозданием трансфертов из государственного бюджета.

Кроме того, согласно договорным положениям ПМСУ обязаны представить в НМСК до 18 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, фактуры на предоставленные медицинские услуги, за исключением IV квартала, за который фактура должна быть представлена не позднее 27 декабря отчетного года. Так, аудиторская проверка соответствия реализации положений договора по этой части показывает, что в 5 случаях были представлены фактуры с превышением установленного срока от 5 до 20 дней. Также в 13 случаях дата по ежеквартальным фактурам не соответствует дате по бухгалтерскому учету НМСК. В этом контексте НМСК объяснила ситуацию: “наличием проблемы в системе, а именно автоматической генерацией в системе Э–фактура только даты выдачи фактуры, не имея возможности ввести вручную и дату поставки услуг”.

Аудиторская проверка на основании отчетов 14 законтрактованных ПМСУ, полноты консолидации данных, связанных с кассовым исполнением средств из Фонда оплаты текущих медицинских услуг, отраженных в отчетности НМСК, не выявила отклонений.

Вывод

Контрактация медицинских услуг на 2015 год проводилась под воздействием ряда внутренних и внешних факторов, а именно: несоставление протоколов переговоров с ПМСУ при контрактации услуг за счет ФОМС; неустановление в договорах показателей сложности; утверждение с опозданием Закона о ФОМС; недостижение запланированных показателей ритмичности поступления утвержденных ежемесячных доходов и невозможность указания в фактурах информации о дате поставки услуг и оформления выданной фактуры, которые обусловили невозможность оценки законтрактованных показателей, финансовую нестабильность как НМСК, так и контрактованных ПМСУ, ненадлежащую регистрацию услуг, за которые выставлен счет к оплате, которые однако не повлияли на полноту отражения в отчетности их кассового исполнения.

____________________

²⁶ П.9 Положения о порядке образования и управления фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002 (далее – Положение, утвержденное Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002).

²⁷ Постановление Счетной палаты № 22 от 06.05.2014 “Об Отчете операционного аудита Проекта “Услуги здравоохранения и социальной помощи” за 2011-2013 годы”.

²⁸ Постановление Счетной палаты № 21 от 30.06.2015 “Об Отчетах аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования при исполнении бюджета 2014 года и эффективности институциональной системы по администрированию средств фондов обязательного медицинского страхования” и Постановление Счетной палаты № 35 от 03.07.2014 “Об Отчетах аудитов финансовых ситуаций и соответствия управления публичными фондами в Публичном медико-санитарном учреждении Научно-практический национальный центр ургентной медицины и Публичном медико-санитарном учреждении Онкологический институт за 2013 год”.

²⁹ П.4.1-4.6 Типового договора об оказании медицинских услуг, заключенного с ПМСУ на 2015 год.

4.3. Соответствие администрирования и полнота отражения в отчетности денежных средств, поступивших в Фонд профилактических мероприятий

Неполное исполнение средств Фонда профилактических мероприятий обусловило невыполнение утвержденных приоритетных задач и поставленных целей.

Состояние здоровья населения является одним из показателей социального развития страны, отражением социально-экономического и морального благосостояния народа, условий жизни и потребления медицинских услуг, а также степени соответствующей осведомленности о факторах риска и необходимости соблюдения здорового образа жизни. Таким образом, в целях улучшения этого показателя путем обеспечения реализации национальных программ в области здравоохранения и повышения качества жизни пациентов, требующих специфической медицинской помощи, был создан Фонд профилактических мероприятий, который, согласно законодательной базе³⁰, составляет 1% от доходов ФОМС.

Следовательно, для достижения этой цели в 2015 году были утверждены средства в сумме 50,7 млн.леев, и исполнены в сумме 12,9 млн.леев.

В этом контексте отмечается, что в 2015 году исполнение средств Фонда профилактических мероприятий зарегистрировало тенденцию снижения до 25% по сравнению с утвержденным уровнем. Так, динамика исполнения средств Фонда профилактических мероприятий за 2011-2015 годы представлена на рисунке № 3.

Источник. Отчеты Правительства об исполнении ФОМС за 2011-2015 годы.

Представленные на рисунке данные отражают тенденцию частичного исполнения Фонда, которая сокращается из года в год. Так, в 2011-2015 годы он был освоен на уровне 43,1%–44,5%, в 2011 и 2012 годы – на уровне 73,1, и 74,5% в 2013 и, соответственно, 2014 году, в то время, как в 2015 году был достигнут уровень 25,4%.

Сложившуюся ситуацию Компания мотивирует тем, что “в связи с приостановлением осуществления некоторых расходов из государственного бюджета, нынешними и среднесрочными бюджетными ограничениями, продиктованными неблагоприятной внутренней и региональной финансово-экономической конъюнктурой, финансовые средства бюджета ФОМС были направлены исключительно на выполнение обязательств острой публичной необходимости”.

В этом контексте аудит отмечает, что внутренние и внешние факторы, которые повлияли на неисполнение в полном объеме средств Фонда профилактических мероприятий обусловили невыполнение утвержденных приоритетных задач и поставленных целей.

Так, в отчетном году приоритетные цели, покрываемые из средств данного Фонда, были выполнены на низком уровне (5 из 12 приоритетов), а именно (их удельный вес представлен на рисунке № 4):

• проведение мероприятий по продвижению здорового образа жизни и воспитанию в сфере здравоохранения, согласно специальным данным ООН, ВОЗ и Республики Молдова – 9,5 млн.леев;

• борьба и профилактика бешенства за счет сокращения числа смертельных случаев, обусловленных рабическим вирусом, переданным от животного к человеку через укус – 2,0 млн.леев;

• сокращение случаев патологических воспалительных процессов и предраковых и раковых процессов путем скрининга – 0,6 млн.леев;

• снижение смертности и заболеваемости путем вакцинации против Гепатита B у взрослых – 0,8 млн.леев;

• снижение смертности и заболеваемости путем профилактики и борьбы с сахарным диабетом – 0,04 млн.леев.

Источник. Пояснительная записка, представленная НМСК на 2015 год.

Аудиторская оценка внутреннего контроля над процессом утверждения приоритетов, установления целей и соответствующих показателей эффективности выявила некоторые несоответствия, связанные с несоблюдением внутренней нормативной базы, а именно:

• неустановление Министерством здравоохранения и НМСК в соответствии с положениями стратегической основы³¹ Координационного совета и, соответственно, неутверждение им годового плана профилактических мероприятий, что не обеспечило достижения конкретных целей политики в данной области;

• утверждение приоритетных целей в отсутствие показателей результативности, учитывая показатели продукта/события, что не обеспечило оценку степени достижения поставленных целей по исполнению средств Фонда профилактических мероприятий;

• неопределение действий и затрат для 3 утвержденных приоритетов в некоторых случаях была обусловлена нефункциональностью институциональной системы в области планирования, реализации и мониторинга Национальной программы³², которая указывает на потребность в средствах на эти цели в сумме 2,1 млн.леев.

При внедрении внутреннего государственного финансового менеджмента в рамках администрирования Фонда профилактических мероприятий, НМСК имеет некоторые резервы, которые определили ненадлежащий прием, оплату и мониторинг ряда действий, а именно, принимались недостоверные документы, подтверждающие выполнение условий договора.

В 2015 году для реализации установленных действий и приоритетов по управлению средствами Фонда профилактических мероприятий, НМСК заключила 7 договоров закупок и 3 дополнительных соглашений на сумму 10,4 млн.леев. Так, для получения разумной гарантии того, что процесс закупок был проведен в соответствии с нормативно-законодательной базой, аудитом были отобраны 2 открытых аукциона, в результате которых были заключены контракты и оплачены товары и услуги на сумму 9,4 млн.леев.

Таким образом, на основании доказательств, полученных при проверке соответствия проведения процесса государственных закупок для приобретения вакцины против бешенства и услуг, связанных с проведением мероприятия Караван здоровья в рамках кампании по продвижению здорового образа жизни, не были выявлены отклонения.

Аудиторская проверка выполнения 3 договоров закупок услуг, связанных с проведением мероприятия Караван здоровья в рамках кампании по продвижению здорового образа жизни (9,5 млн.леев), в частности, по соблюдению объемов поставки, а также сроков доставки, были выявлены некоторые несоответствия, а именно:

• несоблюдение сроков поставки, установленных в форме договора (F4.1), в которой указывается дата поставки самое позднее в октябре 2015 года, а на самом деле товары были приобретены в октябре-декабре 2015 года (0,6 млн.леев из 1,1 млн.леев). Дополнительное соглашение, заключенное 2.11.2015, не предусматривает корректировку срока поставки, что не обеспечивает создания рычагов для оценки деятельности и применения штрафных санкций к поставщику;

• ненадлежащий прием и оплата 4 действий по организации флэшмобов в поддержку кампании в отобранных населенных пунктах³³, в частности, на тему естественного грудного вскармливания с рождения детей, с участием 15 матерей с их детьми, на сумму 44,0 тыс.леев. Так, аудит отмечает, что прием услуг по организации этих действий от поставщика приводился на основании актов о выполненных работах без указания количества и контингента матерей-участниц. Данная ситуация объясняется НМСК тем, что были проведены другие мероприятия с участием молодых артистов, которые привлекали матерей, детей, а также других молодых участников в рамках события. При таких обстоятельствах отмечается, что представленные сведения, принятые и оплаченные НМСК, не являются для аудита четким подтверждением понесенных расходов;

• прием контрактации и оплаты расходов в сумме 1,1 млн.леев, связанных с медиакампанией по информированию и воспитанию здоровому образу жизни на радио и ТВ. Следует отметить, что положения законодательства³⁴ предусматривают, что социальная реклама представляет интересы общества и государства в том, что касается пропаганды здорового образа жизни, охраны здоровья, социальной защиты населения и т.д., не направлена на извлечение прибыли, а преследует благотворительные цели общественного значения. Таким образом, производство и бесплатное распространение социальной рекламы рекламодателями считается благотворительной деятельностью и пользуется льготами, предусмотренными законодательством. В этом контексте аудитом установлено, что на ТВ были размещены рубрики на основании договора посредничества, заключенного с другим экономическим агентом, который впоследствии не оплатил рекламные услуги телевизионной компании (0,3 млн.леев).

Ранее Счетной палатой³⁵ была установлена недостаточность внутреннего контроля в этой области и выдвинуты рекомендации по усилению его элементов, касающихся процесса контрактации, исполнения и утверждения проектов за счет Фонда профилактических мероприятий, с установлением измеряемых показателей и четких обязанностей, которые позволят оценить степень достижения поставленных целей и воздействия от использования средств ФОМС.

Так, в соответствии со стандартами аудита³⁶, изменения в подтверждающих документах, на основе которых составляется финансовая отчетность, или избежание внутренних контролей являются характеристиками мошенничества и требуют от менеджмента субъекта усиления процессов внутреннего контроля.

Что касается проверки соблюдения закупочных цен на поставленные товары, аудит не выявил нарушений, цены соответствуют договорным условиям, в том числе дополнительному Соглашению.

Кроме того, проверки аудита по исполнению контракта на приобретение антирабической вакцины на сумму 1,8 млн.леев не выявили отклонений.

В отчетности перед Правительством по расходам из Фонда профилактических мероприятий³⁷ представлено его использование в целях реализации подпрограммы “Национальные и специальные программы в области здравоохранения” без указания стратегических политик³⁸, лежащих в основе выполнения действий, конкретных периодов и показателей мониторинга, что не дает возможности оценить уровень внедрения политики в области общественного здравоохранения, а также Программы деятельности Правительства на 2015-2016 годы³⁹.

Вывод

В 2015 году менеджмент НМСК не обеспечил оптимального управления ресурсами в соответствии с намеченными целями, что обусловило неполное исполнение средств Фонда профилактических мероприятий, неисполнение утвержденных приоритетных задач и целей из национальных программ в области здравоохранения.

Вместе с тем несоблюдение НМСК законодательных норм⁴⁰ обусловило принятие к оплате и ненадлежащий мониторинг ряда действий на основании недостоверных документов, подтверждающих исполнение договорных условий.

____________________

³⁰ Положение, утвержденное Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002.

³¹ П.6.2.1 Стратегии общественного здоровья на 2014-2020 годы.

³² Постановление Правительства № 90 от 13.12.2012 “Об утверждении Национальной программы по борьбе с вирусными гепатитами B, C и D на 2012-2016 годы”.

³³ Города Сорока, Унгень, Яловень и Чимишлия.

³⁴ Ст.21 Закона о рекламе № 1227-XIII от 27.06.1997.

³⁵ Постановление Счетной палаты № 36 от 3.07.2014 “Об Отчете аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2013 бюджетный год”.

³⁶ П.3 (A1) ISSAI 1240 “Обязанности аудитора в отношении мошенничества при аудите финансовой отчетности”.

³⁷ П.2 Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

³⁸ Стратегия в области общественного здоровья на 2014-2020 годы; Стратегия развития системы здравоохранения на 2008-2017 годы, утвержденная Постановлением Правительства № 1741 от 24.12.2007.

³⁹ План деятельности Правительства на 2015-2016 годы.

⁴⁰ Ст.3 Закона № 229 от 23.09.2010.

4.4. Соответствие администрирования и полнота отражения средств, поступивших в Фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг

Средства, выделенные в Фонд развития, не были достаточными для выполнения договорных обязательств, взятых на себя в предыдущие годы, в связи с чем необходимо выделить в следующем году средства для их окончательного погашения. Вместе с тем руководство НМСК не обеспечило организованную систему консолидации ответственности и оптимального управления ресурсами⁴¹ Фонда развития, в частности, процессов документирования и отчетности, принятия к оплате заявлений о возмещении расходов, а также мониторинга договоров финансирования, в том числе подшивки в делах документов, подтверждающих их исполнение (50,8 млн.леев).

В 2015 году в Фонд развития, который был направлен на модернизацию материально-технической базы, были утверждены финансовые средства в сумме 161,2 млн.леев, фактически были использованы 154,3 млн.леев, или на уровне 95,7%.

Анализ ситуации касаемо стоимости обязательств, взятых на себя НМСК по договорам финансирования, заключенным в предыдущие годы, представлен в таблице № 7.

Согласно данным из таблицы, на начало 2015 года стоимость непрофинансированных договоров составила 230,7 млн.леев, в течение года были оплачены обязательства на сумму 154,3 млн.леев по договорам финансирования, заключенным в предыдущие годы: в 2012 году – 1,0 млн.леев, в 2013 году – 70,0 млн.леев и в 2014 году – 83,3 млн.леев. Следовательно, Компания к концу 2015 года не располагала достаточными средствами для выполнения взятых на себя договорных обязательств, которые по расчетам аудита составляют 76,4 млн.леев и должны быть оплачены в следующем году. Эта ситуация была обусловлена решениями Смешанной комиссии по утверждению финансирования инвестиционных проектов в суммах, существенно превышающих уровень утвержденных ассигнований и выделенных соответствующему Фонду. Ситуация с обязательствами НМСК по инвестиционным проектам не была отражена в Отчете Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

Примечание: НМСК представила сведения об остатке неоплаченных взятых на себя обязательств по договорам финансирования инвестиционных проектов, которые должны быть оплачены в 2016 году в сумме 22,5 млн.леев, сокращение обязательств было мотивировано расторжением, истечением срока действия и отказом от подписания обеими сторонами договоров финансирования, уточнением путем занижения стоимости договоров финансирования на основе договоров закупки/подряда, заключенных медицинскими учреждениями с поставщиками, а также непредставлением некоторыми бенефициарами подтверждающих документов, которые представляют расходы по реализации инвестиционных проектов.

В контексте оценки функциональности системы внутреннего контроля в рамках управления Фондом развития НМСК располагает внутренней нормативной базой⁴², которая устанавливает процедуру управления Фондом. Так, отмечается, что указанная процедура включает описание процесса с установлением обязанностей, в том числе был утвержден типовой образец документов, которые должны быть составлены на каждом этапе в отдельности.

В ходе проверки аудитом соответствия запроса и осуществления транша для оплаты договоров финансирования была отобрана выборка из 20 оплаченных договоров на сумму 50,8 млн.леев из общей суммы 154,3 млн.леев. Установленная выборка представляет около 35% уплаченных договоров в 2015 году, по которым были констатированы отклонения и несоответствия, обусловленные неполной функциональностью внутреннего контроля НМСК, что не обеспечивает полноту и обоснование финансируемых средств, а именно:

♦ в отчетном году для отобранных проектов были приняты и оплачены 60 заявок о возмещении расходов без соблюдения положений нормативной базы путем незаполнения финансирующим органом данных, подтверждающих получение, рассмотрение и утверждение представленных заявлений о возмещении расходов;

♦ документирование НМСК дел по договорам финансирования инвестиционных проектов не обеспечено внутренними положениями и не установлены ответственные лица, данная ситуация привела к тому, что в проверенных делах не была обеспечена полнота необходимых документов, они не были соответственно⁴³ прошиты, пронумерованы и скреплены печатями. Таким образом, существующий процесс составления дел не обеспечивает сохранность документации и не дает возможность аудиту оценить соответствие реализации договоров финансирования;

♦ отсутствие отчетов о прогрессе по 25 заявлениям о возмещении расходов не предоставляет подтверждения выполнения целей и законтрактованных показателей;

♦ к 30 заявлениям о возмещении расходов были приложены отчеты о прогрессе, содержащие общие сведения, представленные законтрактованными учреждениями, без указания запланированных и фактически исполненных действий. Кроме того, в отчетах о прогрессе, представленных ПМСУ, не указаны возможности и трудности, с которыми они сталкиваются в процессе реализации финансируемых инвестиционных проектов, хотя некоторые из них прилагают письма, жалобы, предъявленные законтрактованными поставщиками услуг в связи с нарушением договорных условий о произведении выплат в установленный срок;

♦ несоблюдение сроков оплаты заявлений о возмещении расходов по 49 из 54 заявлений. Так, согласно условиям договора, НМСК должна оплатить представленные ПМСУ заявления о возмещении расходов в течение 10 календарных дней с даты их получения, однако перечисления денег были произведены с опозданием от 21 дня до около 1 года (10-12 месяцев). Эта ситуация была обусловлена тем, что НМСК в предыдущие периоды взяла на себя чрезмерные обязательства на основании решений Смешанной комиссии, а также недостаточностью финансовых средств в отчетный период;

♦ из 20 договоров о финансировании инвестиционных проектов, заключенных с ПМСУ, аудиту были представлены окончательные отчеты о реализации проекта только по 4 случаям, поскольку НМСК не располагает соответствующими данными, что не подтверждает надлежащее выполнение показателей результативности, установленных в договоре.

В отчетности перед Правительством по расходам из Фонда развития⁴⁴ НМСК указала используемые средства по данному разделу в сравнении с утвержденными средствами, направления их использования, однако не отчиталась о достижении поставленных целей инвестиционных проектов, в частности, о модернизации материально-технической базы медицинских учреждений и, как результат, предоставлении высококачественных медицинских услуг пациентам.

Вывод

В 2015 году средства, выделенные в Фонд развития, были недостаточны для погашения договорных обязательств, взятых на себя в предыдущие годы на основании решений Смешанной комиссии, что обусловило выделение дополнительных ресурсов для их окончательного покрытия и сохранение обязательств по оплате в последующие периоды в значительных суммах (22,5 млн.леев).

Кроме того, руководство НМСК не обеспечило организованную систему консолидации ответственности и обоснования оптимального управления ресурсами⁴⁵ Фонда, в частности, процессов по документированию и отчетности, принятии к оплате заявлений о возмещении расходов, а также мониторинг договоров финансирования, в том числе подшивку в делах документов, подтверждающих их исполнение (50,8 млн.леев).

____________________

⁴¹ Ст.1 Закона № 229 от 23.09.2010.

⁴² Приложение № 32 к Приказу директора НМСК № 193-А от 30.04.2014 “Об утверждении системных и операционных процедур в рамках НМСК” (далее – Приказ № 193-А от 30.04.2014).

⁴³ П.6 Приложения № 32 к Приказу № 193-А от 30.04.2014.

⁴⁴ П.4.4 Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

⁴⁵ Ст.1 Закона № 229 от 23.09.2010.

4.5. Соответствие администрирования и полнота отражения средств, поступивших в Фонд управления системой обязательного медицинского страхования

В целях эффективного управления средствами ФОМС и обеспечения доступа населения к качественным медицинским услугам в объеме, предусмотренном Единой программой обязательного медицинского страхования, в Фонд управления, согласно нормативной базе⁴⁶, распределяются средства в размере до 2% от доходов ФОМС, за исключением сумм специального назначения. Таким образом, на 2015 год НМСК запланировала средства в сумме 72,8 млн.леев, которые были исполнены на уровне 97,1% (70,7 млн.леев). По сравнению с предыдущим годом расходы Фонда управления увеличились на 11,2 млн.леев, что составляет 18,8%. Структура расходов отражена в таблице № 8.

Согласно данным из таблицы, отмечается, что в 2015 году значительная доля исполненных расходов из Фонда управления системой ОМС относится к текущим расходам в сумме 57,3 млн.леев, а именно: оплата труда – 36,7 млн.леев, приобретенные материалы и предоставленные услуги – 10,9 млн.леев, взносы обязательного государственного социального страхования и взносы обязательного медицинского страхования – 9,6 млн.леев. В то же время были исполнены средства в сумме 13,2 млн.леев на содержание основных средств общего и административного назначения – 13,1 млн.леев.

В соответствии с Постановлением Правительства № 32 от 15.01.2013⁴⁷ в 2013 году НМСК безвозмездно было передано в управление здание по улице Влайку Пыркэлаб, 46, площадью 1147,8 м², которое отнесено к памятникам архитектуры национальной категории. Таким образом, в целях восстановления этого объекта были выделены средства на общую сумму 23,2 млн.леев, из которых в 2015 году были выполнены работы на сумму 16,9 млн.леев, и оплачено 11,8 млн.леев, а 5,1 млн.леев были погашены за счет аванса, предоставленного в предыдущие периоды. Аудиторская проверка уровня исполнения и соответствие выполнения договорных условий с поставщиком услуг установила следующее:

• несоблюдение сроков выполнения работ (17.12.2015) в связи с невозможностью их реализации в холодный период года, что обусловило продление сроков исполнения до 30.04.2016;

• начало исполнения договора с опозданием в связи с возникшими трудностями в лицензировании и сертификации документации на строительство, выданной органами местного публичного управления;

• неподключение на этапе контрактации услуг объекта к сетям природного газа для автономной котельной, а также возникновение проблем при выполнении работ внутри помещений, что обусловило потребность в дополнительных расходах (3,8 млн.леев) и продление договора.

Вывод

На восстановление одного здания (офис НМСК) из Фонда управления системой ОМС были выделены средства на общую сумму 23,2 млн.леев, из которых в отчетном году – 11,8 млн.леев для выполнения работ по реконструкции, которые были реализованы в условиях несоблюдения сроков их проведения в связи с невозможностью их выполнения в холодное время года; неподключения на этапе контрактации услуг объекта к сетям снабжения природным газом для автономной котельной, а также возникновение проблем при выполнении работ внутри помещений, что обусловило потребность в дополнительных расходах (3,8 млн.леев) и продление договора.

____________________

⁴⁶ П.9 Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002.

⁴⁷ Постановление Правительства № 32 от 15.01.2013 “О передаче объекта недвижимости”.

4.6. Отражение в отчетности расходов, контрактованных ПМСУ

Согласно уставным положениям, НМСК в рамках реализации целей по организации, осуществлению и управлению процессом обязательного медицинского страхования, проводит мероприятия по контролю качества и объемов предоставляемой медицинской помощи, а также управления финансовыми средствами, полученными из ФОМС, в пределах законтрактованных медицинских услуг. В связи с этим в Отчете об исполнении ФОМС за 2015 (Глава V) НМСК отразила расходы медицинских учреждений в разрезе видов учреждений и категорий расходов. В этой главе были представлены и некоторые трудности, с которыми сталкиваются ПМСУ, в том числе значительная задолженность, зарегистрированная на конец года, недостаточность финансовых средств на капитальный ремонт и приобретение медицинского оборудования и др.

В целях улучшения здоровья населения путем обеспечения доступа застрахованных лиц к качественной медицинской помощи, ежегодно до 31 декабря НМСК заключает договоры на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг в рамках ОМС) в соответствии с Единой программой⁴⁸ и Методологическими нормами ее применения⁴⁹. Так, в предыдущем бюджетном году НМСК заключила договора с 437 медико-санитарными учреждениями, или на 15 больше по сравнению с предыдущим годом. Увеличение количества контрактованных медицинских учреждений с 422 до 437 было определено процессом доработки институциональной автономии в рамках первичной и амбулаторной медицинской помощи, путем прямой контрактации районных медицинских центров и стоматологических центров, а также путем заключения договоров с большим количеством частных медико-санитарных учреждений по сравнению с предыдущим годом (67 медицинских учреждений к 64 законтрактованным в 2014 году).

В целях получения разумных доказательств, подтверждающих, что денежные средства, выделенные из ФОМС, были использованы надлежащим образом, и впоследствии в отчетности были отражены достоверные и исчерпывающие данные, аудит проверил соответствие администрирования и отражения в отчетности в 2015 году средств ФОМС, законтрактованных в значительных суммах (47%) 3 ПМСУ республиканского уровня: ПМСУ Республиканская клиническая больница – 248,4 млн.леев, ПМСУ Институт ургентной медицины – 228,9 млн.леев, ПМСУ Институт матери и ребенка – 195,3 млн.леев. Аудит был направлен на оценку всего процесса планирования, контрактации, управления и отчетности средств ФОМС через призму соответствующей институциональной системы.

В этой связи, в ходе аудиторских проверок было установлено следующее (детали представлены в приложениях № 2, № 3 и № 4):

• контрактация стационарных медицинских услуг на основе ДСГ (DRG) была проведена без включения индекса сложности, что не обеспечило возможность оценки покрытия реально понесенных расходов в соотношении с контрактованными расходами;

• 2 аудируемые ПМСУ приобрели лекарства и парафармацевтические изделия (119,8 млн.леев) с превышением на 49,1 млн.леев предельной суммы, предусмотренной в плане закупок (70,7 млн.леев), ситуация обусловлена заключением договоров до контрактации медицинских услуг с НМСК на отчетный период и составлении сметы доходов и расходов по значительным объемам контрактованных средств. Таким образом, при контрактации лекарственных средств учреждения не располагали информацией о возможном объеме услуг и средств, которые должны были быть законтрактованы из ФОМС;

• ненадлежащее исполнение договоров закупки лекарств, выраженное в несоблюдении договорных условий относительно объемов и сроков поставки генерировало необеспечение учреждений необходимыми лекарственными препаратами для лечения пациентов;

• ПМСУ РКБ запланировало и отразило в отчетности лекарства на общую сумму 114,9 млн.леев, из которых 53,2 млн.леев для лекарственных средств, предназначенных для Национальных программ на 2015 год, которые были включены в договоры о финансировании стационарной медицинской помощи. В этом контексте отмечается, что порядок контрактации фармацевтической продукции для обеспечения проведения Национальных программ и их отнесение на расходы по стационарной медицинской помощи, без их указания в отдельности, не генерирует правильные данные о расходах на лекарства, используемые для оказания медицинских услуг пациентам, госпитализированным в ПМСУ РКБ;

• частичное исполнение поставщиками договоров о закупке лекарств на уровне около 48,6–75% было обусловлено такими факторами, как: неустановление АЛМИ договорных условий и разумных сроков поставки, без их согласования с ПМСУ и в отсутствие источника финансовых ресурсов; наличием кредиторской задолженности перед поставщиками; отсутствием, в некоторых случаях, лекарственных препаратов на складе поставщика, а также необеспечение регламентированного составления ПМСУ заказа на лекарства. Эти обстоятельства обусловили необеспечение аудируемых ПМСУ необходимым объемом лекарственных средств в целях оказания полных и качественных медицинских услуг пациентам;

• распределение лекарственных средств и парафармацевтической продукции из аптек больниц отделениям не было реализовано в мере запросов/потребностей (в некоторых случаях, на уровне 17-38,4%), что обусловило необеспечение ими подразделений и, соответственно, риски предоставления неполных медицинских услуг или приобретения лекарств за счет пациентов;

• ненадлежащее заполнение бланков медицинских рецептов, а также кассовых чеков и выдачи персонифицированных лекарств не дает гарантий правильности и полноты списания медикаментов, используемых при лечении пациентов, и обоснования их отнесения на фактические расходы (ПМСУ ИУМ – 71 из 138 медицинских карточек; ПМСУ РКБ – 93 из 304 медицинских карточек, а в 133 медицинских карточках лекарства были приобретены пациентами; ПМСУ ИМР – 149 из 534 медицинских карточек). Таким образом, на основании вышеизложенного отмечается, что выявленные несоответствия на всех этапах обеспечения лекарственными средствами для лечения пациентов не дают аудиту гарантий в отношении правильности и полноты списания медикаментов, реально используемых при лечении больных, и обоснования их отнесения на реальные расходы (180,6 млн.леев для 3 аудируемых ПМСУ);

• аудируемые ПМСУ не обладают программным обеспечением, взаимосвязанным между аптекой, отделениями и отделом бухгалтерского учета, что не обеспечивает должный учет лекарственных средств и прозрачность процесса их заказа отделениями, выпуска из аптеки, использования для лечения пациентов и их списания;

• невключение износа в стоимость пролеченного случая, рассчитанную на основе ДСГ (DRG), что не обеспечивает возмещения стоимости основных средств и финансирования их замены (53,0 млн.леев).

Вместе с тем аудиторские проверки соответствия исполнения положений договоров о финансировании со стороны ПМСУ и НМСК на реализацию победивших инвестиционных проектов выявили несоответствия и проблемы, такие как:

• необеспечение до настоящего времени использования ПМСУ ИУМ здания блока № 4 для предоставления медицинских услуг (инвестиции в размере 68,0 млн.леев) и несение дополнительных расходов на его содержание (1,2 млн.леев);

• низкий уровень использования оборудования (172 больных), с учетом количества зарегистрированных больных эпилепсией (около 30 тыс.), что генерирует значительные расходы/убытки, обусловленные, в том числе, моральным износом оборудования ПМСУ ИУМ;

• искажение отчетности ПМСУ ИУМ о реализации ожидаемых показателей при исполнении инвестиционного проекта, финансируемого из Фонда развития ФОМС, определило невладение НМСК фактическими данными и достоверной информацией (12,3 млн.леев);

• допущение ПМСУ РКБ увеличения объема и стоимости выполненных работ (на около 1,0 млн.леев) без установления финансовых ресурсов, что привело к ситуациям неплатежеспособности по взятым на себя обязательствам и увеличению задолженности учреждения на конец отчетного периода (2,3 млн.леев);

• невыполнение Департаментом эндоурологии ПМСУ РКБ цели инвестиционного проекта по предоставлению качественных медицинских услуг населению, обусловленное неисполнением работ по реконструкции и капитальному ремонту помещений, которые должны были быть завершены в ноябре 2014 года. Вместе с тем ответственные лица ПМСУ РКБ не располагают четкой информацией о сроках сдачи в эксплуатацию, до настоящего времени не были составлены протоколы о завершении работ и их окончательной приемки;

• при реализации инвестиционного проекта “Создание департаментов эндоурологии и лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ” оборудование электрофизиологии стоимостью 10,9 млн.леев, переданное безвозмездно в 2014 году ПМСУ Институту кардиологии, и услуги, оказываемые с помощью данного оборудования, не были включены в Единую программу ОМС⁵⁰, а стоимость соответствующих услуг не была утверждена Министерством здравоохранения и не включена в Каталог цен. Таким образом, у НМСК нет возможности контрактовать эти медицинские услуги, и этот факт создает для ПМСУ Института кардиологии финансовый риск несения непокрытых расходов, что, в конечном итоге, генерирует убытки.

Вывод

За аудируемый период 3 ПМСУ республиканского уровня, подвергнутые проверке, законтрактовали средства за счет ФОМС для оказания медицинских услуг на общую сумму 579,7 млн.леев, которые занимают 40,7% долю в общем объеме средств, контрактованных учреждениями республиканского уровня с НМСК (1422,9 млн.леев), и 24,1% от средств, контрактованных для стационарной медицинской помощи (2401,2 млн.леев).

На основании аудиторской деятельности, осуществляемой с определенной целью, было установлено, что управление и отражение в отчетности в 2015 году средств ФОМС на эти учреждения сопровождались рядом несоответствий в аспекте контрактации медицинских услуг, администрирования лекарств, а также исполнения договоров финансирования для реализации инвестиционных проектов. Таким образом, указанные недостатки были определены:

♦ контрактацией медицинских услуг в отсутствие индекса сложности, что обусловило необеспечение прозрачности и невозможность оценки этого процесса;

♦ несоответствиями при администрировании лекарств пациентами и их фактическом списании (133,3 млн.леев);

♦ недостижением целей за 2012-2015 годы 4 инвестиционных проектов, финансируемых из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг (88,2 млн.леев), что не обеспечило предоставление качественных медицинских услуг населению, с несением в некоторых случаях потерь и дополнительных затрат в отсутствие финансового покрытия.

Несоответствия, констатируемые в ходе аудита, а также медленное внедрение системы внутреннего контроля в рамках аудируемых ПМСУ являются последствиями необеспечения Министерством здравоохранения менеджерами, располагающими глубокими знаниями в области планирования и управления проектами, прогнозирования, финансового управления, ведения переговоров, заключения договоров и администрирования ресурсов, что не обеспечивает реализацию Плана действий по внедрению Стратегии развития системы здравоохранения на 2008-2017 годы.

____________________

⁴⁸ Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования” (далее – Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007).

⁴⁹ Приказ министра здравоохранения № 400/219 от 28.05.2015 “Об утверждении Методологических норм применения в 2015 году Единой программы обязательного медицинского страхования”.

⁵⁰ Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования”.

V. ВНЕДРЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ И РЕКОМЕНДАЦИЙ,

ВЫДВИНУТЫХ СЧЕТНОЙ ПАЛАТОЙ

Проверка уровня выполнения требований и внедрения рекомендаций из Отчета аудита, утвержденного Постановлением Счетной палаты № 21 от 30.06.2015, показывает, что некоторые из них были выполнены или находятся в процессе исполнения. Так,

• проверенные публичные медико-санитарные учреждения завершили ремонтные работы и необходимую подготовку помещений, в которых установлено закупленное высококачественное медицинское оборудование;

• был разработан проект поправок в Закон об обязательном медицинском страховании и выдвинуто предложение об использовании денежных средств из остатков ФОМС в течение года для покрытия кассового дефицита, который формируется в результате несоблюдения периодичности поступлений доходов ФОМС;

• Министерством здравоохранения и НМСК было пересмотрено законодательство в целях установления критериев контрактации медицинских услуг, с предложением об изменении принципа разработки и утверждения Методологических норм по применению Единой программы обязательного медицинского страхования, путем разделения положений в двух отдельных документах. Таким образом, основные принципы заключения договоров с поставщиками медицинских услуг были приведены в соответствие с положениями национальной политики в области здравоохранения, приоритетами использования публичных финансовых средств, основанными на эффективности и прозрачности их использования;

• был разработан проект по регулированию процесса администрирования финансовых средств из Резервного фонда НМСК;

• был разработан и утвержден график мониторинга исполнения инвестиционных договоров с указанием ответственных лиц. В связи с этим было проведено шесть миссий по мониторингу с составлением 6 протоколов;

• был признан утратившим силу совместный Приказ министра здравоохранения и директора НМСК № 612/331 от 29.07.2015 “Об утверждении Положения о критериях и порядке отбора и осуществления инвестиционных проектов, финансируемых из Фонда развития”. Таким образом, до 18.02.2016 Министерство здравоохранения доработало проект Положения о критериях и порядке отбора и осуществления инвестиционных проектов, финансируемых из Фонда развития;

• были внесены изменения и дополнения в Стратегию развития системы здравоохранения на 2008-2017 годы, были включены конкретные цели, направления действий и конкретные мероприятия для каждого направления, с указанием сроков и лиц, ответственных за их выполнение;

• были пересмотрены и скорректированы этапы контрактации медико-санитарных учреждений с установлением положений о сроках и ответственных лицах за выполнение действий;

• были скорректированы показатели эффективности, включенные в Методологические нормы по применению Единой программы ОМС на 2015 год;

• был инициирован этап контрактации консультанта в рамках проекта “Модернизация сектора здравоохранения” компонента “Техническая помощь” для разработки и оказания помощи в реализации схемы, основанной на результативности, для повышения эффективности и качества предоставляемых медицинских услуг.

Вывод

В результате аудиторской проверки выполнения требований и внедрения рекомендаций, внесенных предыдущим Постановлением Счетной палаты, отмечается удовлетворительный уровень их исполнения. Таким образом, аудитом установлено, что руководством вышеуказанных субъектов были приняты некоторые меры для улучшения/повышения эффективности управления средствами ФОМС. Одновременно подчеркивается неисполнение некоторых требований/рекомендаций, что обусловило сохранение и в аудируемом периоде некоторых проблемных ситуаций, в связи с чем были повторно изложены соответствующие рекомендации.

Повторное изложение рекомендаций, направленных Национальной компании медицинского страхования:

1. Рассмотреть целесообразность разработки внутренних нормативных положений в целях обеспечения представления поставщиками медицинских услуг реализуемых показателей, которые необходимо указать в фактуре по поставке медицинских услуг.

2. Обеспечить механизмы и ресурсы для мониторинга и оценки эффективности использования средств ФОМС, в том числе Фонда развития, а также для снижения возможных рисков на всех этапах управления (контрактации, внедрения/исполнения и мониторинга).

3. Разработать и утвердить положения о процессе внутреннего контроля при организации и проведении процедуры закупки на разумных условиях и сроках, что обеспечит соблюдение принципов экономичности, эффективности и результативности.

4. Обеспечить консолидированный учет и отчетность по контрактованным обязательствам за счет ФОМС, в том числе инвестиционных проектов из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг.

VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ АУДИТА

На основании проводимых мероприятий аудиторская группа установила, что деятельность и операции аудируемого субъекта, осуществляемые в процессе администрирования и управления фондами обязательного медицинского страхования, соответствуют по существенным аспектам, применяемым критериям, за исключением некоторых процессов по: (i) контрактации медицинских услуг из ФОМС; (ii) утверждению, установлению и исполнению действий, оплачиваемых из средств Фонда профилактических мероприятий в отсутствие показателей результативности (12,9 млн.леев) и, в некоторых случаях, с допущением недостоверных документов; (iii) документированию и мониторингу реализации целей, связанных с инвестиционными проектами, финансируемыми из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг (50,8 млн.леев).

Аудиторская группа выражает мнение с оговоркой в отношении финансовой отчетности ФОМС. Так, показатели, отраженные в Отчете Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год, представляют достоверную информацию по всем существенным аспектам в соответствии с требованиями законодательства, за исключением отчетности по кассовому исполнению финансовых средств, связанных с Фондом профилактических мероприятий (12,9 млн.леев) и Фондом развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг (154,3 млн.леев), а также по расходам средств ФОМС, используемых медико-санитарными учреждениями на лекарства, отраженные и консолидированные в данном Отчете (133,3 млн.леев).

Обоснование мнения с оговоркой о финансовой отчетности

Согласно законодательным положениям в области публичных финансов, НМСК представляет Правительству отчеты об исполнении ФОМС⁵¹, в том числе о степени достижения эффективности в рамках осуществляемых программ⁵². В этой связи аудит отмечает, что при составлении отчетности по кассовому исполнению средств ФОМС НМСК не соблюдались требования законодательства, а именно, не представила Правительству отчетность по расходам за счет Фонда профилактических мероприятий и Фонда развития при отсутствии показателей результативности и мониторинга, чем не были обеспечены данные и возможность оценки реализации политики в области общественного здравоохранения, а также Плана действий Правительства на 2015-2016 годы⁵³.

Вместе с тем в кассовом исполнении средств из Фонда оплаты текущих медицинских услуг аудит не выявил отклонений, однако при аудировании порядка управления и отчетности средств ФОМС законтрактованными медико-санитарными учреждениями были выявлены резервы, касающиеся отражения в отчетности фактических расходов на лекарства в отсутствие подтверждения их списания и реального администрирования пациентам, выраженные в том, что при заполнении бланков медицинских рецептов и квитанций для выдачи лекарств были внесены корректировки касаемо их объема, типа и назначенной дозы (80,1 млн.леев), а также отражения в отчетности лекарственных средств, предназначенных для реализации Национальных программ в рамках стационарной медицинской помощи (53,2 млн.леев).

____________________

⁵¹ Ст.23 (2) Закона о публичных финансах и налогово-бюджетной ответственности № 181 от 25.07.2014 (далее – Закон № 181 от 25.07.2014).

⁵² Ст.73 (4) Закона № 181 от 25.07.2014.

⁵³ План действий Правительства на 2015-2016 годы, утвержденный Постановлением Правительства № 680 от 30.09.2015.

VII. РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации Министерству здравоохранения

5. Разработать и внедрить единую программу учета и распределения лекарств для всех ПМСУ.

6. Разработать план действий, с установлением обязанностей и вовлеченных сторон, для корректировки относительной величины, которая имела бы в своем составе износ основных средств.

7. Анализировать и оценить затраты на высококачественные диагностические медицинские услуги, предоставляемые с помощью оборудования нового поколения, с разработкой и утверждением тарифов на эти услуги, и привести в соответствие положения Постановления Правительства № 1020 от 29.12.2011 “О тарифах на медико-санитарные услуги”.

8. Разработать план конкретных действий по усилению контрольной деятельности по реализации положений Приказа Министерства здравоохранения “Об обеспечении лекарствами госпитализированных больных”⁵⁴.

Министерству здравоохранения и Национальной медицинской страховой компании

9. Планировать доходы ФОМС в соответствии с политикой в области здравоохранения и стратегической основой развития Компании;

10. Внедрить безусловные положения законодательной базы, связанные с государственным внутренним финансовым контролем за управлением Фондом профилактических мероприятий, путем:

a) утверждения приоритетов и конкретных действий в соответствии с политикой в области здравоохранения, в том числе с определением показателей результативности;

b) разработки и утверждения в соответствии с законодательными актами⁵⁵ положения об управлении Фондом профилактических мероприятий.

Министерству здравоохранения и Национальной медицинской страховой компании совместно с Министерством финансов

11. Пересмотреть порядок расчета и законодательную базу относительно трансфертов из государственного бюджета для страхования за счет Правительства ряда категорий лиц, путем исключения процентной ставки и обеспечение прожиточного минимума, гарантированного государством, с установлением измеряемых показателей.

Национальной медицинской страховой компании

12. Документировать процесс ведения переговоров по контрактации медицинских услуг с медико-санитарными учреждениями на основе измеряемых показателей, что обеспечит прозрачность и полноту согласования стоимости медицинских услуг с реально понесенными расходами, с учетом индекса сложности.

13. Контрактовать медицинские услуги, связанные со стационарной медицинской помощью на основе ДСГ (DRG), с указанием в договоре измеряемых показателей, таких как стоимость, индекс сложности и число пролеченных случаев.

14. Внедрить систему внутреннего контроля в соответствии с требованиями законодательства, с разработкой конкретной внутренней политики в отношении мошенничества и коррупции в рамках управления средствами ФОМС и установлением соответствующих мер наказания, в целях снижения вероятности возникновения мошенничества.

15. Пересмотреть внутреннюю регулирующую базу с корректировкой процессов документирования и отчетности, принятия к оплате заявлений о возмещении расходов, мониторинга договоров финансирования, подшивки в делах документов, подтверждающих исполнение финансируемых инвестиционных проектов, отражения в отчетности ранее взятых на себя обязательств и др.

16. Строго разграничить в структуре расходов ФОМС стоимость лекарств, используемых для оказания контрактованных медицинских услуг, от стоимости лекарственных средств специального назначения, в том числе предназначенных для Национальных программ, с установлением показателей результативности.

____________________

⁵⁴ Приказ № 322 от 22.11.2002.

⁵⁵ П.4.1.3 и п.8.2.4 Национальной стратегии общественного здоровья на 2014-2020 годы.

Приложение № 1

Процедуры, подвергнутые проверке, и применяемые критерии

Приложение № 2

Административная институциональная база и полномочия

руководящих органов Национальной медицинской страховой компании

Национальная медицинская страховая компания, согласно законодательным положениям⁵⁶, имеет исключительное право управления Фондами обязательного медицинского страхования и несет ответственность за:

• организацию, проведение и руководство процессом обязательного медицинского страхования;

• обеспечение контроля качества оказываемой медицинской помощи и использования финансовых средств, выделенных из ФОМС;

• ведение переговоров, заключение договоров по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам и финансированию медицинских услуг, с поставщиками страховых услуг;

• проверку выполнения договорных условий поставщиками;

• внедрение нормативной базы по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно Уставу, НМСК имеет право разрабатывать инструкции и издавать приказы, связанные с деятельностью Компании, а также разрабатывать проекты нормативных актов, необходимых для внедрения в практику обязательного медицинского страхования.

Административный совет является высшим органом управления Компанией, созданный Правительством, который включает 15 членов и имеет следующие полномочия:

• определение основных направлений деятельности Компании;

• согласование средних тарифов на медицинские услуги и Единой программы ОМС;

• утверждение проекта сметы доходов и расходов ФОМС;

• утверждение годовых отчетов об исполнении ФОМС и т.д.

Смешанная комиссия по отбору, оценке и мониторингу инвестиционных проектов, финансируемых из фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг⁵⁷ (руководимая министром здравоохранения), имеет следующие полномочия:

• организация, проведение и отбор инвестиционных проектов, финансируемых из Фонда развития и модернизации публичных медико-санитарных учреждений;

• оценка представленных предложений к проекту и внесение решения по их отбору НМСК для заключения договоров о финансировании;

• осуществление мониторинга выполнения инвестиционных проектов.

Министерство здравоохранения является учредителем специализированных медицинских учреждений, больниц и Центров здоровья, хотя соглашения о финансировании с ними заключает напрямую НМСК.

Согласно установленным нормам⁵⁸, Министерство здравоохранения имеет полномочия по:

• разработке государственной политики в области развития системы здравоохранения;

• аргументированию потребности в финансовых ресурсах для функционирования системы здравоохранения, в том числе по обоснованию бюджета ФОМС;

• разработке и утверждению совместно с НМСК Методологических норм по применению Единой программы;

• обеспечению закупки медицинского оборудования и транспортных средств, необходимых медико-санитарным учреждениям из системы здравоохранения, материально-технической поддержки и контроля за эффективным и рациональным использованием бюджетных средств и государственного имущества, находящегося в управлении подведомственных публичных медико-санитарных учреждений, и т.д.

Главная государственная налоговая инспекция в соответствии с предоставленными ей правами обеспечивает учет и контроль за правильностью исчисления и своевременным перечислением на счет НМСК взносов обязательного медицинского страхования, установленных в процентах, а также сбор соответствующих штрафов и финансовых санкций.

____________________

⁵⁶ Закон № 1585-XIII от 27.02.1998.

⁵⁷ Приказ генерального директора НМСК № 663/175-A от 27.09.2010.

⁵⁸ Постановление Правительства № 397 от 31.05.2011 “Об утверждении Положения об организации и функционировании Министерства здравоохранения, структуры и предельной штатной численности его центрального аппарата”.

Приложение № 2

к Постановлению Счетной палаты

№ 14 от 20.05.2016 г.

Получатели Отчета:

Парламент Республики Молдова

Комиссия по социальной

защите, здравоохранению и семье

Правительство Республики Молдова

Министерство здравоохранения

Национальная компания медицинского страхования

ПМСУ Институт ургентной медицины

гражданское общество, другие заинтересованные стороны

ОТЧЕТ

аудита соответствия управления и отчетности финансовых

ситуаций ФОМС ПМСУ Институтом ургентной медицины

за 2015 год

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Счетная палата осуществила аудиторскую миссию со специальной целью путем составления заключений аудита по факту, что администрирование и отчетность средств ФОМС ПМСУ ИУМ в 2015 году по аспектам заключения договоров по предоставлению медицинских услуг, администрирования лекарств, отражения в отчетности износа основных средств, а также выполнения договоров финансирования для реализации инвестиционных проектов осуществлялись в соответствии с законодательными положениями, представляя реальное и верное отражение положения путем предоставления надежных и исчерпывающих данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

Критериями аудита, которые послужили основой для формулирования констатаций, представленных в Отчете, являются положения законодательно-нормативной базы, в том числе внутренняя нормативная база по аспектам планирования, заключения договоров, учета, отчетности и мониторинга администрирования контрактованных средств ФОМС, лекарств, основных средств и их износа.

Доходы и расходы ПМСУ ИУМ в 2015 году составили 260,0 млн.леев и, соответственно, 261,9 млн.леев, регистрируя тенденцию роста по доходам на 0,7 п.п. по сравнению с 2014 годом и на 12,5 п.п. по сравнению с 2013 годом; а по расходам – на 2,1 п.п. по сравнению с 2014 годом и на 9,9 п.п. по сравнению с 2013 годом. Также отмечается, что значительную долю доходов учреждения в 2015 году занимают доходы из ФОМС в сумме 227,9 млн.леев, что составляет 87,7%. Фактические расходы из средств ФОМС были исполнены в размере 86,5% (226,1 млн.леев) от общего объема расходов учреждения. Таким образом, значительную часть в общих расходах ФОМС занимает оплата труда – 47,7% и прочие расходы (взносы социального и медицинского страхования) – 35,9%, расходы на лекарства и питание больных – 12,3%.

В рамках аудиторской миссии были выявлены недостатки и несоответствия при контрактации договоров, накоплении и использовании средств ФОМС в результате частичной функциональности системы внутреннего контроля, а также некоторые недостатки в вовлеченной институциональной системе, которые выражаются в следующем:

• заключение договоров на оказание стационарных медицинских услуг (DRG, Case-Mix) без включения в договор индекса сложности случая, что не обеспечивает прозрачность и объективность порядка расчета суммы договора и не позволяет руководству учреждения оценивать реальные затраты по сравнению с контрактованными договорами;

• непокрытие ряда комплексных медицинских услуг финансовыми ресурсами, сбалансированными с фактическими затратами, привело к недостаточности финансовых средств (1,4 млн.леев для 263 случаев);

• недостаточное соблюдение условий и сроков выплаты НМСК в течение 2015 года обусловило неспособность оплатить и погасить задолженности перед поставщиками, в том числе за лекарства (11,1 млн.леев);

• невыдача в полной мере из аптеки всех запрашиваемых лекарств привела к необеспечению подразделений необходимыми лекарствами, генерируя риски предоставления медицинских услуг путем неполного лечения пациентов или закупку лекарств за их счет;

• несоблюдение условий поставки по количеству и срокам, установленных поставщиками, обусловленных существованием долгов, приводит к необеспечению больницы необходимыми лекарствами для оказания полных и качественных медицинских услуг пациентам;

• невладение исчерпывающими обоснованными документами по направлению заказов поставщикам, связанными с частичной функциональностью внутреннего контроля, не обеспечивает достаточных доказательств в случае возможных судебных процессов с поставщиками;

• заполнение карточек медицинских предписаний с внесением поправок, относящихся к количеству, типу и назначенной дозировке, не дает оснований для списания и фактического администрирования лекарств пациентами (13,5 млн.леев);

• невключение износа основных средств, участвующих в процессе предоставления медицинских услуг, в стоимость пролеченного случая в рамках стационарной медицинской помощи на основе ДСГ (DRG), не обеспечивает восстановления стоимости и финансирования их замены;

• проведение процедуры государственной закупки рабочей группой, а затем заключение договоров без подтверждения наличия достаточных финансовых средств генерируют неплатежеспособность учреждения;

• неправильное отражение в отчетности достижения ожидаемых показателей по выполнению инвестиционного проекта, финансируемого из Фонда развития ФОМС, вызвало невладение НМСК реальными и достоверными данными;

• недостижение в установленные сроки (июль 2015) цели инвестиционного проекта, вызванное ранее выявленными несоответствиями, не обеспечило использования до настоящего времени здания лечебного блока № IV и блока реанимации (инвестиции ФОМС – 60 млн.леев), в том числе современного медицинского оборудования (инвестиции ФОМС – 8 млн.леев) и привело к понесению дополнительных затрат на их содержание в размере 1,2 млн.леев;

• проведение процесса закупки медицинского оборудования (HD EEG с 256 каналами) с задержкой около одного года с момента заключения договора по финансированию не обеспечило достижения в установленные сроки ожидаемых от инвестиционного проекта задач;

• недостижение поставленной цели по эффективному использованию дорогостоящего и современного оборудования за счет Фонда развития (HD EEG) путем предоставления низкого уровня медицинских исследований.

Таким образом, для устранения проблем и выявленных недостатков аудит направил рекомендации, которые должны быть полезны аудированным учреждениям и заинтересованным сторонам в целях обеспечения прозрачности и объективности порядка расчета контрактованной суммы договора и возможности руководства учреждения оценить реальные затраты по отношению к договорным, а также укрепить систему внутреннего контроля в процессе администрирования лекарств для лечения пациентов.

В этом контексте аудиторская группа отмечает, что поддерживала достаточную связь с аудируемой организацией на протяжении аудиторской миссии, а констатации, выводы и рекомендации аудита были обсуждены и согласованы.

II. ВВЕДЕНИЕ

2.1. Законный мандат и период аудита

Аудит, имеющий специальную цель относительно соответствия управления и отчетности финансовых ситуаций ФОМС ПМСУ ИУМ за 2015 год, был проведен на основании ст.28 и ст.31(2) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008¹ и в соответствии с Программами аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015² и, соответственно, на 2016³ годы.

2.2. Цель аудиторской миссии

Цель аудита заключалась в составлении аудиторских заключений путем получения разумного подтверждения относительно того, что использование средств ФОМС, администрированных и отраженных в отчете ПМСУ ИУМ за 2015 год, по аспектам заключения договоров по предоставлению медицинских услуг, администрирования лекарств, отражения в отчетности износа основных средств, а также выполнения договоров финансирования по реализации инвестиционных проектов осуществлялось в соответствии с законодательными положениями, предоставляя реальное и надежное отражение положения путем предоставления исчерпывающих и достоверных данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

2.3. Ответственность сторон

Ответственность аудиторской группы заключалась в составлении аудиторских заключений в результате получения достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций относительно надлежащего управления и отражения в отчетности средств ФОМС, используемых ПМСУ ИУМ.

Ответственность руководства аудируемого субъекта заключалась в подготовке и соответствующем представлении в установленный срок и порядке информации об управлении средствами ФОМС в соответствии с законодательно-нормативной базой путем внедрения необходимой и функциональной системы внутреннего контроля, которая обеспечит надлежащее управление и отсутствие существенных искажений, допущенных вследствие мошенничества или ошибки.

2.4. Методология аудита

Аудиторская миссия проводилась в соответствии с Международными стандартами аудита, применяемыми Счетной палатой⁴, с применением специфического руководства⁵. Так, для получения достаточного подтверждения относительно того, что средства ФОМС управлялись и отражались в отчетности надлежащим образом, предоставляя реальное и надежное отражение ситуации за 2015 год, аудитом были оценены некоторые элементы системы внутреннего контроля и применялись процедуры по существу путем различных техник и аналитических методов (приложение № 1). Для реализации предложенной цели, исходя из уровня существенности и в результате выявления областей, подвергаемых риску, были проверены следующие аспекты:

♦ соответствие планирования, заключения договоров, исполнения и оплаты оказываемых медицинских услуг;

♦ соответствие обеспечения лекарствами, необходимыми для лечения пациентов;

♦ соответствие учета и отчетности расходов по износу основных средств;

♦ соответствие использования средств из фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг.

Критериями, которые являются основой для констатаций аудита, были законодательно-нормативные положения по аспектам, связанным с планированием, заключением договоров, исполнением и отчетностью средств ФОМС, а также базой по составлению финансовой отчетности, которая предназначена для отображения точных данных/финансовой информации учреждения, которые являются основой для систематических и консолидированных данных, представленных в Отчете Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

____________________

¹ Закон о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 (с последующими изменениями).

² Постановление Счетной палаты № 57 от 8.12.2014 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015 год”.

³ Постановление Счетной палаты № 46 от 14.12.2015 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2016 год”.

⁴ Постановление Счетной палаты № 60 от 12.11.2013 “О применении Международных стандартов аудита Высших органов аудита 3 уровня – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 в рамках аудиторских миссий Счетной палаты”.

⁵ Постановление Счетной палаты № 7 от 10.03.2014 “Руководство по применению руководящих указаний аудита (ISSAI 1000-9999) в рамках публичного аудита”.

III. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

3.1. Институциональная база по организации и администрированию средств ФОМС в рамках ПМСУ ИУМ

ПМСУ ИУМ является публичным медико-санитарным учреждением национального уровня, которое осуществляет лечебно-профилактическую, научную и методическо-организаторскую помощь в области неотложной медицины.

Статус учреждения с прерогативами научных исследований в области ургентной медицины был присужден 11.04.2014 на основании Приказа министра здравоохранения № 322, когда Национальный научно-практический центр был преобразован в ПМСУ Институт ургентной медицины, который в соответствии с положениями устава имеет цель по укреплению здоровья населения путем организации и оказания медицинской помощи на основе применения современных медицинских технологий и оказания экономически эффективных и качественных медицинских услуг.

В ходе реорганизации этого учреждения в течение 2015 года был сделан целый ряд изменений в организационной структуре⁶, которая в окончательном варианте⁷ организует деятельность учреждения в 13 клинических отделениях с мощностью 600 коек, 3 научных лабораториях, 7 отделах и вспомогательной службе. Так, в 2015 году ПМСУ ИУМ было излечено 24572 пациента, из которых 19871 пациент имел статус застрахованного, что составляет 80% из всех пролеченных пациентов.

Кроме того, реформы в области оказания скорой догоспитальной медицинской помощи продолжились и в 2015 году путем создания Национального центра скорой догоспитальной медицинской помощи в результате слияния региональной станции скорой медицинской помощи “Север”, региональной станции скорой медицинской помощи “Юг”, региональной станции скорой медицинской помощи “Центр” и региональной станции скорой медицинской помощи «АТО Гагаузия», а также и станций скорой медицинской помощи со всего мун.Кишинэу. Таким образом, начиная с 4 квартала 2015 года срочные догоспитальные медицинские услуги, включенные НМСК в договор с ПМСУ ИУМ, были переданы Национальному центру скорой догоспитальной медицинской помощи.

Администрирование ПМСУ ИУМ проводится Министерством здравоохранения (в качестве учредителя), административным советом, ревизионной комиссией и директором (в качестве администратора).

Таким образом, в рамках институциональной системы, Министерство здравоохранения обладает исключительными полномочиями по утверждению организационной структуры и штатного расписания, утверждению и выделению бюджетных средств на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт зданий, приобретение дорогостоящего оборудования и медицинского транспорта, в том числе по согласованию сметы доходов и расходов (бизнес-плана) ПМСУ ИУМ и поправок к ней и т.д.

Административный совет является коллегиальным органом управления и надзора учреждения, представляющим интересы государства и несущим ответственность за рассмотрение и утверждение годовых планов работы, рассмотрение и представление для согласования учредителю сметы доходов и расходов, утверждение плана закупки товаров, услуг и работ, в том числе рассмотрение и утверждение квартальных и годовых отчетов о деятельности учреждения.

Ревизионная комиссия контролирует экономическую и финансовую деятельность учреждения, а ответственным и уполномоченным лицом с правом экономического и оперативного управления ПМСУ ИУМ является директор учреждения.

Кроме того, важную роль в деятельности учреждения занимает Национальная медицинская страховая компания, которая в качестве управляющего средствами ФОМС несет ответственность за: ведение переговоров и заключение договоров на оказание медицинских услуг; проверку выполнения договорных условий поставщиками медицинских услуг, включая проверку качества медицинской помощи, предоставляемой ПМСУ.

3.2. Обобщение экономических показателей учреждения

Доходы и расходы ПМСУ ИУМ в 2015 году составили 260,0 млн.леев и, соответственно, 262,0 млн.леев, зарегистрировав тенденцию роста по доходам на 0,7 п.п. по сравнению с 2014 годом и на 12,5 п.п. по сравнению с 2013 годом и по расходам на 2,1 п.п. по сравнению с 2014 годом и на 9,9 п.п. по сравнению с 2013 годом.

Синтез доходов и расходов по источникам финансирования и направлениям использования, в том числе остатки денежных средств, дебиторская и кредиторская задолженности учреждения по состоянию на 31.12.2015 представлены в таблице № 1.

Согласно данным из таблицы отмечается, что значительный удельный вес доходов учреждения в 2015 году приходился на доходы, поступившие из ФОМС, в размере 87,7% (227,9 млн.леев), затем на прочие доходы – 8,75% (22,7 млн.леев), а также доходы от оказания платных услуг – 3,3% (8,6 млн.леев).

Фактические расходы из средств ФОМС были выполнены в размере 86,5% от общего объема расходов учреждения. Таким образом, значительную долю общих расходов ФОМС занимают расходы на оплату труда – 47,7% (108,1 млн.леев). Они зарегистрировали снижение на 8,9% по сравнению с прошлым годом, или на 9,3 млн.леев меньше.

Что касается других расходов (взносы государственного социального страхования и медицинского страхования, коммунальные услуги, ремонт и т.д.), на них приходится доля 35,9%, а расходы, связанные с приобретением лекарств и питанием пациентов – 12,3% и, соответственно, 1,8% от общего объема выполненных расходов за 2015 год.

Кроме того, в соответствии с данными из таблицы отмечается, что учреждение по состоянию на 31.12.2015 зарегистрировало кредиторские задолженности в размере 36,4 млн.леев, из которых 33,0 млн.леев являются обязательствами по предоставлению контрактованных услуг из ФОМС (в том числе 11,1 млн.леев за лекарства). Так, по состоянию на 31.12.2015 учреждение зарегистрировало на расчетных счетах средства в размере 11,5 млн.леев, из которых 6,1 млн.леев – из средств ФОМС.

____________________

⁶ Приказ министра здравоохранения № 653 от 14.08.2015 об изменении организационной структуры ПМСУ ИУМ; Приказ министра здравоохранения № 745 от 12.10.2015 об изменении организационной структуры ПМСУ ИУМ.

⁷ Приказ министра здравоохранения № 1025 от 31.12.2015 об утверждении организационной структуры ПМСУ ИУМ.

IV. КОНСТАТАЦИИ, ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

4.1. Соответствие планирования, заключения договоров, исполнения и оплаты медицинских услуг

Система обязательного медицинского страхования имеет обязательный характер и предоставляет всем гражданам равные возможности получать определенный объем медицинской помощи, которая предусмотрена в Единой программе, утвержденной Правительством. Таким образом, для предоставления медицинских услуг для застрахованных и незастрахованных лиц⁸ ежегодно ПМСУ ИУМ заключает с НМСК договор по предоставлению медицинской помощи (предоставление медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования.

На 2015 год ПМСУ ИУМ располагает данными и анализом о необходимых средствах по источникам финансирования для покрытия расходов учреждения.

Для достижения поставленных задач, установленных в Положении ПМСУ ИУМ, учреждение планирует свои доходы и расходы для того, чтобы избежать риска в своей деятельности. При планировании доходов и расходов учреждение руководствуется Методологическими нормами⁹ (для средств ФОМС) и Приказом директора ПМСУ ИУМ относительно организации и осуществления процесса планирования необходимых товаров, работ и услуг на 2015 год¹⁰, которые устанавливают порядок формирования доходов по источникам и обоснование расходов отдельно по статьям. В этом контексте аудит отмечает, что ПМСУ ИУМ на запрос о необходимых средствах для предоставления медицинских услуг имеет анализ необходимых средств, которые должны быть покрыты как из ФОМС, так и из других источников финансирования.

31.12.2014 ПМСУ ИУМ заключил договор с НМСК на общую сумму 221,5 млн.леев для предоставления 4 видов медицинской помощи (стационарной, скорой догоспитальной, амбулаторной медицинской помощи и высококвалифицированных медицинских услуг). Впоследствии, в течение 2015 года эта сумма была увеличена до 229,0 млн.леев, или на 7,5 млн.леев путем заключения 10 дополнительных соглашений для корректировки и пополнения стоимости медицинских услуг, включенных в основной договор на уровне прошлого года, а также для покрытия затрат, связанных с набором врачей-резидентов (0,2 млн.леев). Так, анализ средств ФОМС, контрактованных по видам медицинской помощи в 2015 году, отражается на диаграмме № 1.

Источник. Информации из договора по оказанию медицинских услуг на 2015 год

Данные из диаграммы показывают, что значительный удельный вес средств ФОМС предназначен для стационарной медицинской помощи, были контрактованы и откорректированы в течение 2015 года средства в сумме 146,1 млн.леев, которой соответствует доля 64%, для скорой догоспитальной помощи были контрактованы средства на уровне 33% от общего объема заключенных договоров. Также были контрактованы и услуги амбулаторной медицинской помощи в размере 6,6 млн.леев и высококвалифицированные медицинские услуги в размере 0,8 млн.леев, на которые приходится 3% и, соответственно, 0,3%.

Заключение договоров на оказание стационарных медицинских услуг на основании ДСГ (DRG) было осуществлено без включения в договор индекса сложности случаев, что не обеспечивает возможности оценить уровень покрытия фактически понесенных расходов по отношению к контрактованным расходам.

Контрактация стационарных медицинских услуг на 31.12.2014 была осуществлена путем выплаты пролеченного случая в рамках системы ДСГ (DRG, Case-Mix) на уровне прошлого года, а впоследствии 28.07.2015 была скорректирована с разграничением острых случаев по виду программ (общая программа, специальная программа «Лечение с операцией по удалению катаракты» и специальная программа «Протезирование тазобедренного и коленного сустава»).

В 2015 году должно было продолжиться заключение договоров на предоставление медицинских услуг на основе системы ДСГ (DRG) в зависимости от эффективности и сложности пролеченных случаев. Так, в соответствии с Методологическими нормами¹¹ «для больниц, компенсируемым в зависимости от сложности случаев (DRG и CASE-MIX), в договоре определяется предельное число острых случаев, которые могут быть предоставлены, основной тариф и сумма договора». Таким образом, индекс сложности случаев является тем компонентом, указывающим на ресурсы, необходимые больнице в соответствии с количеством и типом пролеченных пациентов¹². Анализ данных о динамике основных компонентов, стоящих в основе контрактации в рамках системы ДСГ (DRG), представлен в таблице № 2.

Данные, представленные в таблице, подчеркивают, что ПМСУ ИУМ владел только в 2013 году информацией относительно тарифа, ИСС и количества случаев, включенных в договор с НМСК. В 2014 и 2015 годах отмечается частичное отражение показателей, которые устанавливают договорную сумму. Так, в 2014 году был определен в договоре только базовый тариф. Также в 2015 году в первоначальном договоре был указан только основной тариф, а затем после корректировки путем разграничения по программам было установлено и число пролеченных случаев¹³, без установления индекса сложности случаев. В этом контексте отмечается, что при заключении договора на предоставление стационарной медицинской помощи на основании ДСГ (DRG), договорные положения не включают индексы сложности, хотя деятельность ПМСУ ИУМ направлена на выполнение более сложных случаев, регистрируя в 2015 году ИСС – 1,7812 по сравнению с 1,6499, выполненным в 2014 году, и 1,5880 – в 2013 году. Таким образом, отмечается, что неустановление измеряемых показателей при заключении договоров на оказание стационарных медицинских услуг не обеспечивает прозрачность и объективность порядка расчета суммы договора. Эта ситуация создает невозможность оценить реальную стоимость затрат учреждения по сравнению с контрактованными затратами/средствами.

В то же время анализ данных из таблицы № 2 показывает тенденцию к снижению числа пролеченных случаев с 20727 в 2013 году до 19871 в 2015 году, учреждение сосредоточило внимание на выполнении сложных и комплексных случаев. Так, ПМСУ ИУМ предоставил стационарные медицинские услуги застрахованным пациентам, превышая число случаев, включенных в договор с НМСК, которые были выполнены в 2013 году на 127 случаев, а в 2015 году – на 303 случая больше контрактованного уровня. Аудит отмечает, что в 2015 году первоначально была контрактована сумма 118,0 млн.леев для пролеченных случаев, а затем была скорректирована на сумму 120,5 млн.леев в конце года. Это изменение было произведено за счет неисполнения средств на покупку кристаллов и эндопротезов бедра и колена. Таким образом, отмечается, что за 2013 год ПМСУ ИУМ зарегистрировал расходы на предоставление медицинских услуг застрахованным пациентам, которые не имели финансового покрытия в размере 5,0 млн.леев, а в 2014 году – 3,9 млн.леев. В этих условиях отмечается, что полученные в 2015 году средства были направлены на погашение долгов, накопленных в предыдущие годы за лекарства, использованные для оказания медицинских услуг, которые не имели финансового покрытия (16,5 млн.леев).

В 2015 году ПМСУ ИУМ в процессе оказания медицинских услуг понес более высокие затраты, чем были контрактованы, возникающие из-за сложности пролеченных случаев, что вызвало недостаточность финансовых средств в деятельности учреждения.

Анализ структуры реальных затрат одного пролеченного случая (для удаления катаракты методом факоэмульсификации с “pseudofac foldabil”) свидетельствует о том, что в этом случае ПМСУ ИУМ понес расходы в сумме 9230,4 леев, в то время как договорная стоимость этого случая составила от 3880,94 лея до 6364,52 лея (рассчитывается на основе реально выполненного ИСС). Структура фактических затрат для этого случая показана в таблице № 3.

Согласно данным из таблицы отмечается, что для пролеченного случая для удаления катаракты учреждение понесло расходы в размере 9230,42 лея, из которых 68,5% на дорогостоящие материалы (6322,45 лея), 19,4% – на оборудование и медицинские инструменты (1794,29 лея), на лекарства и оплату труда в размере 6,8% и, соответственно, 4,9%, а на косвенные расходы приходится доля 0,4%. Это в ситуации, когда контрактованный НМСК случай находится на уровне от 42% до 68%, показатели рассчитываются на основе фактически выполненного в 2015 году ИСС (0,8091 и 1,0778). Таким образом, в отчетном году для реализации 263 пролеченных случаев учреждение понесло финансово непокрытые расходы в размере 1,4 млн.леев.

Также важно отметить, что ПМСУ ИУМ несет значительные расходы и для оказания медицинской помощи застрахованным пациентам, которые были госпитализированы в Департамент скорой медицинской помощи, которые контрактованы в рамках стационарной медицинской помощи на уровне 22%. Согласно информациям, представленным ПМСУ ИУМ в 2015 году, для оказания медицинских услуг, контрактованных из ФОМС, учреждение зарегистрировало расходы в размере 22,8 млн.леев, которые были контрактованы на уровне 4,5 млн.леев. В этом контексте отмечается, что включение в договор пролеченных случаев по более низкой цене, чем фактически понесло учреждение, определяет непокрытие фактических затрат и финансовую недостаточность (19,7 млн.леев).

Исходя из правовых норм, особенно гарантирование государством права на охрану здоровья, в рамках предыдущей аудиторской миссии¹⁴ Министерству здравоохранения было направлено требование о создании механизмов для обеспечения финансового покрытия понесенных расходов для социально незащищенных лиц (незастрахованных). Так, аудит отмечает, что согласно представленной информации Министерство здравоохранения при поддержке проекта Twinning инициировало процесс разработки Кодекса здравоохранения, в котором рассматриваются механизмы для покрытия расходов, понесенных ПМСУ для оказания медицинских услуг для незастрахованных социально незащищенных слоев населения. В этом контексте отмечается, что до настоящего времени этот процесс не был завершен, и публичные медико-санитарные учреждения продолжают сталкиваться с понесением финансово не покрытых расходов. В 2015 году ПМСУ ИУМ предоставил медицинские услуги 676 лицам, регистрируя финансово не покрытые расходы в размере 1,4 млн.леев.

Неполное соблюдение договорных условий по оплате медицинских услуг в течение отчетного периода приводит к неспособности платить поставщикам и выплачивать долги в установленные сроки.

Согласно данным из приложения № 3, отмечается, что НМСК не соблюдала полностью условия по оплате медицинских услуг, включенных в договор. В соответствии с Методологическими нормами¹⁵ НМСК должна перечислять ежемесячно поставщикам авансовые платежи в размере до 80% от 1/12 части годовой суммы договора, но фактически эта сумма перечислялась в 4 из 12 месяцев, в то время как в другие месяцы были перечислены денежные средства в размере от 60% до 78,2%. В результате анализом и проверкой поступления финансовых средств от НМСК установлено, что это было осуществлено непропорционально, финансовые средства перечислялись ниже предусмотренного уровня в 8 из 12 месяцев (ситуация изложена в приложении № 3). Кроме того отмечается и несоблюдение сроков оплаты, то есть до 15 числа соответственного месяца НМСК следовало производить перечисления ежемесячных авансов, однако они были получены с опозданием от 3 до 12 дней (в 8 из 12 месяцев). Эта ситуация была связана с задержкой корректировки договора по оказанию медицинской помощи, приводя к непокрытию долгов (11,1 млн.леев) и неспособности учреждения оплачивать поставщикам, что представляет собой риск появления судебных процессов за несвоевременное выполнение договорных условий.

Проверки полноты отражения в отчетности ПМСУ ИУМ исполнения средств ФОМС, связанных с объемом оказываемых контрактованных медицинских услуг, не выявили ошибок.

____________________

⁸ Предоставление медицинских услуг в рамках оказания стационарных и догоспитальных медицинских услуг.

⁹ Методологические нормы по применению в 2015 году Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденные совместным приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 400/219-А от 28.05.2015 (далее – Методологические нормы, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 400/219-А от 28.05.2015).

¹⁰ Приказ директора ПМСУ ИУМ № 173 от 7.08.2014 “Об определении потребностей на 2015 год”.

¹¹ П.166 из Методологических норм, утвержденных совместным приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 400/219-А от 28.05.2015.

¹² П.2 совместного приказа НМСК и Министерства здравоохранения № 397/125-А от 5.04.2013 “Об утверждении Положения о способе кодирования, сбора, отчетности и подтверждения данных на уровне пациентов в рамках финансирования больниц на основе DRG (CASE-MIXT)”.

¹³ П.166 из Методологических норм, утвержденных совместным приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 400/219-А от 28.05.2015.

¹⁴ Постановление Счетной палаты № 35 от 3.07.2014 “Об Отчетах аудитов финансовых ситуаций и соответствия управления публичными фондами в публичном медико-санитарном учреждении Национальном научно-практическом центре скорой медицинской помощи и публичном медико-санитарном учреждении Институте онкологии в 2013 году» (далее – Постановление Счетной палаты № 35 от 3.07.2014).

¹⁵ П.180 из Методологических норм по применению в 2015 году Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденных совместным приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 400/219-А от 28.05.2015.

4.2. Соответствие обеспечения лекарствами, необходимыми для лечения пациентов

В 2015 году ПМСУ ИУМ приобрел лекарства и парафармацевтическую продукцию, превысив лимитную сумму, запланированную в плане закупок (на 12,5 млн.леев), ситуация обусловлена заключением договоров до контрактации медицинских услуг с НМСК на отчетный период и до составления сметы доходов и расходов для значительных средств. Также ненадлежащее исполнение договоров на закупку лекарств путем несоблюдения количества и договорных сроков поставки, определенной наличием задолженностей поставщикам, привело к необеспечению учреждения необходимыми лекарствами для лечения пациентов.

Одним из основных компонентов, формирующих стоимость одного пролеченного случая, являются лекарства, назначенные пациентам для предупреждения заболевания, улучшения и лечения болезней, а также для оказания первой медицинской помощи. Так, анализ остатков лекарств и парафармацевтической продукции (в том числе реактивов, имплантов, протезов и т.д.) по источникам финансирования приведен в таблице № 4.

Согласно данным из таблицы отмечается, что по состоянию на 31.12.2015 остаток лекарств увеличился на 2,7 млн.леев (от 7,8 до 10,5 млн.леев). Так, значительная доля из общего объема лекарств и парафармацевтической продукции приходится на препараты, приобретенные за счет средств, контрактованных с НМСК, на которые приходится 87,6%. В этом контексте отмечается, что ПМСУ ИУМ по состоянию на 31.12.2015 отчиталось об использовании лекарств в размере 35,9 млн.леев, что составляет 17,8% от общих контрактованных доходов с НМСК (229,1 млн.леев). Анализ стоимости запланированных и отраженных в отчете лекарств представлен в таблице № 5.

Согласно данным из таблицы отмечается, что в 2015 году на закупку лекарств первоначально были запланированы средства в размере 26,6 млн.леев, а после корректировки договора с НМСК их стоимость была увеличена на 14,1 млн.леев. Эти средства преимущественно были направлены для стационарной медицинской помощи – 8,1 млн.леев, для скорой догоспитальной медицинской помощи – 5,5 млн.леев, для специализированной амбулаторной медицинской помощи и для высококвалифицированных медицинских услуг – 0,1 млн.леев и, соответственно, 0,4 млн.леев.

Кроме того, следует отметить, что на конец отчетного года ПМСУ ИУМ отразил в отчете кассовое исполнение лекарств на сумму 28,0 млн.леев, или на 12,7 млн.леев меньше запланированного уровня, что составляет 68,8%, будучи администрированными в размере 26,2 млн.леев в рамках стационарной медицинской помощи, на которую приходится 80,8% из всех лекарств, отраженных в отчете НМСК. Вместе с тем для обеспечения непрерывной деятельности учреждения путем предоставления качественных медицинских услуг ПМСУ ИУМ по состоянию на 31.12.2015 сформировал из средств ФОМС запасы лекарств в размере 10,5 млн.леев.

В течение 2015 года ПМСУ ИУМ закупил лекарства и парафармацевтическую продукцию централизованно посредством АЛМИ (43 договора на сумму 30,8 млн.леев), а также самостоятельно (39 договоров общей стоимостью 4,7 млн.леев), общая стоимость их превысила на 12,5 млн.леев лимитную сумму, запланированную в плане закупок (23,0 млн.леев). Эта ситуация была мотивирована учреждением специфики больничного профиля и сложности случаев, а также путем заключения договоров до разработки сметы доходов и расходов на 2015 год, таким образом, учреждение не располагало информацией о возможном объеме услуг и средств, которые должны были быть контрактованы из ФОМС.

Кроме того, учреждение проинформировало, что оно не имеет возможности участвовать в переговорах по договорным условиям, потому что АЛМИ передает первоначально договоры на подписание и штамповку поставщику лекарств, а затем, в последнюю инстанцию, они представляются для подписания руководству публичного медико-санитарного учреждения.

Так, по этому разделу аудит проверил выполнение 3 договоров на закупку лекарств и парафармацевтической продукции в размере 5,5 млн.леев из суммы контрактованных лекарств 35,5 млн.леев путем проверки соответствия запрошенного и поставленного количества, сроков поставки и оплаты, констатировав следующее:

♦ частичная поставка поставщиками лекарств, запрашиваемых ПМСУ ИУМ, заключенные договора были выполнены на уровне около 75%, ситуация обусловлена существованием долгов, что приводит к необеспечению учреждения необходимыми лекарствами для оказания полных и качественных медицинских услуг пациентам;

♦ ненадлежащее выполнение путем несоблюдения договорных сроков поставки (через 3 дня после отправки заявки), учреждение получало лекарства в 22 случаях с задержкой от 6 до 67 дней, что обуславливает необеспечение в необходимые сроки медицинских подразделений лекарствами;

♦ запрос лекарств от поставщиков без оформления заказов в письменной форме в 37 случаях демонстрирует отсутствие у учреждения подтверждающих документов по предварительным заказам, что не обеспечивает владение достаточными доказательствами в случае возникновения с ними судебных процессов.

Накопленные ПМСУ ИУМ в 2015 году задолженности являются в основном текущими обязательствами, срок оплаты которых был превышен и является риском по отношению к поставщикам.

В этой связи отмечается, что из-за отсутствия по состоянию на 31.12.2015 финансовых средств на закупку лекарств, учреждение зарегистрировало задолженности на сумму 11,1 млн.леев из средств НМСК, что приводит к неспособности выплатить сформированные долги. Анализ структуры сроков оплаты задолженностей по лекарствам показан в таблице № 6.

Данные из таблицы свидетельствуют, что остаток задолженности за лекарства по состоянию на 31.12.2015 уменьшился на 5,4 млн.леев по сравнению с предыдущим годом. Так, значительная доля приходится на текущие задолженности в сумме 5,2 млн.леев, по которым срок оплаты не наступил, и 4,6 млн.леев, срок оплаты по которым превышен до 30 дней. Кроме того, по состоянию на 31.12.2015 ПМСУ ИУМ зарегистрировал и просроченные обязательства более чем на 90 и более 365 дней в размере 1,2 млн.леев и, соответственно 0,01 млн.леев.

Распределение из аптеки лекарств и парафармацевтической продукции в отделения не было реализовано в полной мере, что привело к необеспечению подразделений необходимыми лекарствами и, соответственно, к риску относительно проведения неполного лечения или приобретения лекарств за счет пациентов.

При оценке соответствия распределения и учета приобретенных лекарств, аудит проверил процесс заявки-поставки лекарств и парафармацевтических препаратов из аптеки в отделения и их распределение пациентам. Так, в результате сопоставления заявок на выдачу лекарств (850 заявок) 42 отделениям с заявками на выдачу из аптеки, было установлено, что в 285 заявках количество запрашиваемых подразделениями лекарств не соответствует фактическому количеству, выданному из аптеки, ситуация представлена в таблице № 7.

Данные из таблицы свидетельствуют о том, что по 285 заявкам (с 6031 позицией лекарств) были частично выданы 640 позиций лекарств (10,6%), а по другим 345 заявкам не были выданы запрашиваемые лекарства. Таким образом, частичная выдача или в некоторых случаях невыдача лекарств приводит к недостаточному обеспечению отделений необходимыми препаратами для оказания медицинских услуг и, соответственно, наличию рисков по предоставлению медицинских услуг с неполным лечением пациентов или покупку лекарств за счет пациентов.

Анализ аудита относительно уровня покрытия выданными в августе 2015 года лекарствами из аптеки в отделения, разграниченным по фармацевтическим группам, показан в приложении № 2. Согласно данным из таблицы, в отчетном месяце не были выданы запрошенные лекарства и парафармацевтические препараты на сумму 228,3 тыс.леев, что составляет 38,4%. Таким образом, значительный удельный вес приходится на парафармацевтические препараты (шприцы, медицинская марля, вата, гидроскопические системы для переливания, хирургические маски и т.д.), которые были выданы в размере 39,8 тыс.леев из запрошенных 100,0 тыс.леев (36,2%) а также препараты из группы заменителей плазмы, выданные на уровне 55,2% (39,8 тыс.леев из 72,1 тыс.леев) и из группы антитромбоцитов, выполнение по которым составило 20,9% (6,7 тыс.леев из 32,2 тыс.леев). В этом контексте аудит отмечает, что лекарства и парафармацевтические препараты, частично выданные в августе 2015 года, являются обязательными и используются часто, а их отсутствие не обеспечивает полноту лечения пациентов.

Заполнение карточек врачебных предписаний для пациентов с введением поправок относительно количества, типа и назначенной дозы не обеспечивает обоснование списания и администрирования лекарств пациентами.

В рамках аудита процесса распределения лекарств пациентам было проверено 138 медицинских карточек пролеченных в августе 2015 года пациентов в рамках 2 отделений больницы и определено, что 71 медицинская карточка (51%) была составлена без соблюдения нормативных положений¹⁶, включая поправки относительно количества, типа и назначенной и выданной дозы (13,5 млн.леев).

Такая ситуация не позволяет аудиту получить достаточную уверенность полноты распределения пациентам назначенных лекарств, а также обоснованность обеспечения списания применяемых лекарств и зарегистрированных фактических затрат.

____________________

¹⁶ Приложение № 7 к Приказу министра здравоохранения № 426 от 11.05.2012 “Об утверждении статистических форм отчета первичного медицинского учета”.

4.3. Соответствие учета и отчетности расходов по износу основных средств

Невключение износа в стоимость пролеченного случая для стационарной медицинской помощи, оплаченной на основе ДСГ (DRG), не обеспечивает восстановления стоимости основных средств и финансирования их замены.

Другой составляющей, которая отражается в Отчете о выполнении сметы доходов и расходов за 2015 год ПМСУ ИУМ, является износ основных средств на сумму 4,5 млн.леев, который направлен на обеспечение восстановления стоимости основных средств и финансирование их замены. Так, стоимость активов учреждения способствует достижению результативности в отношении медицинской помощи, при которой большая стоимость активов ассоциируется с возможностью учреждения предоставлять широкий спектр качественных и современных медицинских услуг пациентам. Ситуация относительно основных средств ПМСУ ИУМ по состоянию на 31.12.2015 отражена в таблице № 8.

Согласно информации из таблицы, в 2015 году наблюдается увеличение стоимости основных средств на 100,0 млн.леев по сравнению с предыдущим годом, в основном за счет поступления основных средств по категориям машин, оборудования и передаточных устройств (149,6 млн.леев), транспортных средств (1,4 млн.леев) и инструмент и инвентарь (1,3 млн.леев). Анализ источников финансирования поступивших в соответствующем году основных средств показывает, что 139,9 млн.леев (92%) поступили из безвозмездных источников (от учредителя), 9,4 млн.леев – от НМСК и 2,4 млн.леев – от платных услуг.

Также отмечается, что остаток основных средств на конец года был сокращен путем передачи транспортных средств Национальному центру скорой догоспитальной стационарной медицинской помощи в результате реорганизации скорой догоспитальной медицинской помощи (39,1 млн.леев) и списания некоторых машин, оборудования и передаточных устройств (11,0 млн.леев).

В ходе их эксплуатации на 2015 год ПМСУ ИУМ начислил износ в размере 19,6 млн.леев, что составляет средний уровень накопления износа 7%.

Таким образом, в целях управления финансовой деятельностью в оптимальных условиях необходимо признать фонд износа, который включается в себестоимость и должен использоваться для замены эксплуатируемых основных средств. Нормативная база по включению износа основных средств в качестве составной части затрат на продукцию регламентируется как в Методических указаниях по отражению в бухгалтерском учете производственных затрат и исчислению себестоимости продукции и услуг¹⁷, так и в Методологии по установлению тарифов на медико-санитарные услуги¹⁸, которые предусматривают, что производственные расходы оцениваются по бухгалтерской стоимости используемых ресурсов, в том числе суммы износа основных средств, предназначенных для производства.

В этом контексте отмечается, что для пролеченных случаев в рамках стационарной медицинской помощи, возмещаемых на основании ДСГ (DRG), контрактованных и уплаченных НМСК, ПМСУ ИУМ представляет информацию об износе основных средств в Отчете о выполнении сметы доходов и расходов, который в 2015 году составил 4,5 млн.леев, однако этот компонент на включен в структуру пролеченного случая. В этой связи аудит отмечает, что ПМСУ ИУМ отражает в бухгалтерском учете износ основных средств с его разграничением по отдельным счетам по категориям, направлениям использования и источникам финансирования, сообщая Компании эти затраты, которые однако не признаются и финансово не покрываются, что не обеспечивает достижения основной цели этого компонента путем восстановления стоимости финансовых активов и финансирования их замены.

Проверки относительно полноты отражения в отчетности ПМСУ ИУМ износа основных фондов не констатировали ошибки.

____________________

¹⁷ П.8 из Методических указаний по отражению в бухгалтерском учете производственных затрат и исчислению себестоимости продукции и услуг, утвержденных Министерством финансов № 118 от 6.08.2013 «Об утверждении национальных стандартов по бухгалтерскому учету».

¹⁸ П.4 из приложения № 2 к Постановлению Правительства № 1020 от 29.12.2011 “О тарифах на медико-санитарные услуги” (далее – Постановление Правительства № 1020 от 29.12.2011).

4.4. Соответствие использования средств из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг

Ненадлежащее использование средств, выделяемых на проекты, финансируемые за счет средств Фонда развития за аудируемый период, начатые в предыдущие годы (2013-2014), обусловило недостижение целей, установленных в договорах о финансировании: (i) необеспечение до настоящего времени эксплуатации здания блока № 4 для предоставления медицинских услуг (инвестиции в сумме 68,0 млн.леев) и понесение дополнительных расходов на его обслуживание (1,2 млн.леев); (ii) регистрация очень низкого уровня использования оборудования (для 172 пациентов) с учетом числа людей, страдающих эпилепсией (около 30 тысяч), что приводит к значительным затратам/убыткам для учреждения.

В 2015 году ПМСУ ИУМ получил финансовые средства из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг ФОМС в размере 11,0 млн.леев для реализации двух инвестиционных проектов, представленных и утвержденных для финансирования в декабре 2013 года Смешанной комиссией.

Проверки аудита относительно соответствия соблюдения условий договора сторонами, вовлеченными в реализацию инвестиционных проектов, назначенными победителями, установили следующее.

♦ Инвестиционный проект «Укрепление материально – технической базы ПМСУ ИУМ путем оснащения IV блока и блока реанимации медицинским оборудованием» – 8,0 млн.леев.

• Для достижения предлагаемой цели в инвестиционном проекте «Повышение качества оказываемой населению медицинской помощи и улучшение условий труда работников путем укрепления материально-технической базы ПМСУ ИУМ в результате оснащения IV блока и блока реанимации современным медицинским оборудованием» в прилагаемую спецификацию ПМСУ ИУМ включена мебель (шкафы, сейфы, стулья, диваны, полки и т.д.) для оснащения IV блока и блока реанимации. Таким образом, вопреки регламентированным положениям¹⁹, закупка мебели не соответствует критериям соответствия для реализации инвестиционных проектов или целей для использования²⁰ финансовых средств, накопленных в Фонде развития. В этом контексте следует отметить, что средства этого Фонда предназначены для «приобретения современного медицинского оборудования», а Смешанная комиссия не проанализировала эту ситуацию, допустив использование/распределение средств ФОМС на неустановленные цели.

• Подписание договора о финансировании с НМСК было произведено на месяц позже (24.12.2014), чем заключение договоров на закупку мебели (17.11.2014). Таким образом, в нарушение регламентированных положений²¹, процедуры государственных закупок и впоследствии заключение соответствующих договоров были произведены рабочей группой ПМСУ ИУМ при отсутствии подтверждения наличия достаточных финансовых ресурсов. Так, рабочая группа не рассмотрела и не конкретизировала потребности закупающего органа в ценностях, руководствуясь в пределах выделенных в этой связи средств, таким образом, генерируя для учреждения ситуации, связанные с неспособностью оплаты.

• Заявки о возмещении, представленные ПМСУ ИУМ для НМСК (№ 1 от 22.01.2015 и № 2 от 23.06.2015), были оплачены с задержкой около 5 месяцев, что противоречит договорным условиям, которые устанавливают период для оплаты 10 календарных дней с даты поступления заявки на возмещение. Эта задержка была обусловлена недостаточностью финансовых средств, накопленных в Фонде развития, необходимых для оплаты излишних обязательств, взятых НМСК в соответствии с решениями Смешанной комиссии, принятыми в предыдущие периоды.

• При осмотре аудитом материальных ценностей, закупленных на счет Фонда развития, было установлено, что они хранятся в помещениях IV блока и не используются для предоставления медицинских услуг. Таким образом, аудит отмечает, что цель инвестиционного проекта не была достигнута, а ожидаемые показатели не были реализованы, в частности:

√ определение возможности сдачи в эксплуатацию в течение разумного срока отремонтированных блоков;

√ дополнительное предоставление медицинских услуг – около 180 больничных коек;

√ быстрая и качественная диагностика болезней и др. с применением современного медицинского оборудования и т.д.

• ПМСУ ИУМ (23.06.2015) неправильно отчитался о результатах, касающихся успеха и влияния инвестиционного проекта, финансируемого из Фонда развития, а именно: «Проект был успешно реализован, учреждение получило современное медицинское оборудование, которое имеет важное значение для предоставления качественной медицинской помощи, что способствует модернизации и повышению эффективности современной медицины в учреждении» и, соответственно, «Посредством этого проекта был внесен вклад в развитие современных медицинских услуг, что способствует облегчению доступа для всех граждан к качественному медицинскому обслуживанию». Так, на основе анализа документов, интервью с ответственными лицами и осмотра объектов с выходами на места проверки, аудит установил, что до настоящего времени IV блок (реконструированный за счет государственных средств) не был сдан в эксплуатацию, мебель не установлена и не используется по назначению (хранится в здании около 1 года) и, соответственно, не было увеличено количество больничных коек (на 180), не были предоставлены качественные медицинские услуги населению и т.д.

Вместе с тем аудит отмечает, что до конца 2014 года здания IV блока и блока реанимации были отремонтированы, а стоимость работ (на 31.12.2014) составила 96,6 млн.леев, в том числе средства, финансируемые из Фонда развития ФОМС – 60 млн.леев (2012 г. – 30 млн.леев, 2013 г. – 30 млн.леев). По этим работам не была сделана окончательная приемка, а отремонтированный IV медицинский блок не был сдан в эксплуатацию и не используется по назначению в течение около двух лет с момента завершения работ и около одного года после подписания акта приема выполненных работ (12.02.2015), накапливая расходы, связанные с его содержанием, в размере 1,2 млн.леев (теплоэнергия – 1,2 млн.леев; вода и канализация – 0,04 млн.леев, электричество – 0,4 млн.леев, а также моральный и физический износ (в некоторых местах стены повреждены).

Таким образом, согласно мотивациям ПМСУ ИУМ, окончательная приемка работ и сдача в эксплуатацию объекта не состоялись по следующим причинам:

√ не были выполнены работы по реконструкции трансформаторной подстанции электроэнергии (около 5 млн.леев);

√ не была смонтирована станция по охлаждению кондиционированного воздуха и медицинского газа (около 5 млн.леев);

√ не была оборудована выхлопная система для дыма (около 0,4 млн.леев);

√ не были установлены раздвижные двери в отделениях реанимации и интенсивной терапии (около 1,2 млн.леев);

√ не была сдана в эксплуатацию площадка для вертолета со всеми отсеками (около 1,2 млн.леев);

√ не были получены согласования (для эксплуатации блоков) из муниципального центра общественного здоровья и пожарно-спасательного управления Службы гражданской защиты и чрезвычайных ситуаций из-за некоторых отклонений от норм в области строительства и эксплуатации.

В этом контексте аудит отмечает, что в процессе аудита в 2014 году ПМСУ ИУМ Счетная палата²² констатировала некоторые несоответствия в данном разделе, которые в результате привели к дополнительным расходам и недостижению целей проекта.

Таким образом, выполнение работ с отклонениями от норм в строительстве, необходимость выполнения ряда дополнительных работ (не предусмотренных в проектной документации), а также отсутствие/нехватка финансовых средств привели к неиспользованию до настоящего времени здания лечебного IV блока и блока реанимации (инвестиции ФОМС в размере 60 млн.леев), недостижению целей проекта по оснащению их современным медицинским оборудованием (мебель) на сумму 8,0 млн.леев.

Эти обстоятельства привели, до настоящего момента, к ненадлежащему использованию ПМСУ ИУМ государственных средств (в том числе из Фонда развития – 68,0 млн.леев) на сумму около 104,0 млн.леев, что обусловило отвлечение (вывод из оборота) средств ФОМС (8 млн.леев), которые могли бы быть реально направлены на модернизацию системы здравоохранения путем повышения качества оказываемых населению медицинских услуг.

♦ Инвестиционный проект «Укрепление системы здравоохранения в эпилептологии и расстройствах сознания путем внедрения методов исследования HD EEG высокой плотности. Организация службы предоперационного и хирургического лечения пациентов с эпилепсией, устойчивой к лекарствам» – 3,0 млн.леев.

♦ Указание в инвестиционном проекте конкретного названия необходимого медицинского оборудования, которое является продуктом компании из США. Это свидетельствует о том, что учреждение на начальном этапе знало, какое оборудование будет закуплено и, соответственно, его производителя. Эти обстоятельства генерируют ситуации по приобретению оборудования без соблюдения основных принципов процедуры государственных закупок (эффективности использования государственных средств, обеспечение широкого участия экономических операторов и т.д.) путем содействия некоторым экономическим операторам.

♦ Инициирование процедуры закупки медицинского оборудования 3.10.2014 состоялось с задержкой примерно на один год (10 месяцев) с момента заключения договора о финансировании (24.12.2013). Таким образом, затягивание процедуры государственной закупки оборудования не обеспечило достижения в оптимальные сроки ожидаемых целей проекта.

♦ Организация и проведение закупки медицинского оборудования рабочей группой ПМСУ ИУМ делегировано²³ АЛМИ, не обеспечив однозначного применения законодательства ко всем учреждениям, которые подпадают под действие Закона № 92 от 26.04.2012, а также осуществления правильной/соответствующей процедуры государственной закупки.

♦ Документация для торгов была предоставлена 6 экономическим операторам, а до истечения предельного срока открытия торгов было представлено одно предложение. В этом контексте отмечается, что единственный экономический оператор, который участвовал в процедуре закупок и был назначен рабочей группой победителем, предоставил запрошенное медицинское оборудование на сумму 3,4 млн.леев (2,8 млн.леев без НДС). Таким образом, аудит отмечает, что закупающий орган не обеспечил соблюдения законодательных положений²⁴, касающихся принципов эффективного использования государственных финансов и обеспечения лояльной конкуренции за счет широкого участия экономических операторов в процедуре государственной закупки.

♦ Рабочая группа согласовала и назначила выигравшим предложение на сумму 3,4 млн.леев, хотя ПМСУ ИУМ определил для этой цели финансовые ресурсы из Фонда развития ФОМС лишь в размере 3,0 млн.леев. В этом контексте аудит отмечает, что закупающий орган при отсутствии достаточных ресурсов взял на себя обязательства, которые в итоге могут привести к понесению учреждением дополнительных неэффективных расходов.

Справка. Аудит отмечает, что дела, касающиеся этого публичного торга, не были представлены аудиту, будучи взяты Национальным центром по борьбе с коррупцией (8.04.2015) в процесс расследования ряда уголовных дел. Таким образом, у аудита не было возможности проанализировать и проверить представленные оферты, техническое задание и другие соответствующие документы (опровержения, спецификации и т.д.), за исключением протокола рабочей группы по оценке предложений от 5.11.2014; приглашения к участию в торгах; Отчеты о закупке товаров в рамках процедуры государственной закупки от 7.11.2014), извлеченные в электронном виде из программного обеспечения АГЗ.

• Создание гарантии для обеспечения выполнения договора (167,9 тыс.леев, или 5% от стоимости договора) за счет задолженности ПМСУ ИУМ без соблюдения условий, указанных в документации для торгов, а именно, установление гарантии надлежащего выполнения, выданной коммерческим банком. В связи с этим аудит отмечает необеспечение надлежащего выполнения положений договора на закупку, качества поставленных товаров и сопутствующих услуг путем использования государственных средств по назначению и достижения желаемой цели.

• Передача и установка оборудования были произведены на основе двустороннего акта приема-передачи, заключенного между сторонами 12.12.2014, и налоговой накладной от той же даты. В соответствии с актом, подписанным обеими сторонами, оборудование было установлено и сдано в эксплуатацию в период с 16 по 18 декабря 2014 года. Также отмечается, что соответствующие акты, связанные с установкой и вводом оборудования в эксплуатацию (сертификаты происхождения, качества и гарантии, технический паспорт, лицензии для применяемых программ и т.д.) не были представлены аудиту.

• Документы, подтверждающие установку, ввод в эксплуатацию и использование по назначению оборудования, не были запрошены и представлены НМСК и, соответственно, не были приложены к делу. Таким образом, НМСК не имеет никаких подтверждающих документов и не были приняты достаточные меры по осуществлению мониторинга (в том числе и физического), чтобы обеспечить достаточную уверенность в отношении достижения цели инвестиционного проекта путем внедрения методов исследования HD EEG высокой плотности, организации лечения и значительного сокращения числа больных с эпилепсией, устойчивой к лекарствам.

• В течение примерно одного года со дня ввода в эксплуатацию оборудования (январь 2015 – март 2016 года) были исследованы 172 пациента. Анализ аудита относительно интенсивности/частоты использования современного и дорогостоящего оборудования (3,4 млн.леев), приобретенного за счет публичных средств (ФОМС), показывает, что поток пациентов, исследованных в этот период, составил около 0,4 пациента в день (172 исследования/ 440 дней). Кроме того, средний уровень использования данного оборудования состоит в одном исследовании за 3 дня, то есть используется один раз в 3 дня (440 дней/ 172 исследования). Эти показатели свидетельствуют о низком уровне использования оборудования, не обеспечивая эффективность и результативность его использования с учетом количества людей, страдающих эпилепсией (около 30 тысяч).

• Вместе с тем аудит анализировал уровень износа оборудования (336,0 тыс.леев в год, или 28,0 тыс.леев в месяц) по отношению к общему количеству выполненных исследований (172 исследования). В этом аспекте отмечается, что только реальный размер износа оборудования, связанного с исследованием, составляет около 2,4 тыс.леев (420 тыс.леев (15 месяцев)/ 172 исследования). Таким образом, низкий уровень использования оборудования обуславливает высокую стоимость исследований, а отсутствие ресурсов для их покрытия приводит, в конечном счете, к убыткам для ПМСУ ИУМ. В этом контексте следует отметить, что на 2015 год ПМСУ ИУМ не включил в договор с НМСК услуги электроэнцефалографии высокой плотности, были контрактованы только компьютеризированные услуги электроэнцефалографии, стоимость одного исследования составляет 145 леев. В результате аудит указывает, что для этого вида современных, инновационных медицинских услуг не установлены тарифы в регламентированном порядке²⁵.

• В договоре на закупку, заключенном с экономическим оператором, ПМСУ ИУМ взял обязательство оплатить оборудование в течение 30 дней после установки (16.12.2014), то есть до середины января 2015 года. Так, учреждение направило заявку на возмещение (№ 1 от 22.01.2015), которое было оплачено с задержкой около 5 месяцев (30.06.2015), что противоречит договорным условиям, которые устанавливают срок оплаты 10 календарных дней со дня получения заявления на возмещение. В этих условиях для выполнения своих обязательств и во избежание начисления штрафов, ПМСУ ИУМ отвлек финансовые средства, предназначенные для других направлений (из других источников), для оплаты оборудования.

В этих условиях аудит отмечает, что при реализации инвестиционного проекта ПМСУ не достигло поставленной цели: «значительно уменьшить число пациентов, страдающих эпилепсией, путем правильного применения хирургического метода лечения», учитывая существенное количество зарегистрированных больных (100 тысяч в 2012 году), а низкий уровень использования оборудования приводит к значительным затратам/убыткам для учреждения.

____________________

¹⁹ П.4 из совместного приказа Министерства здравоохранения и НМСК № 663/175-А от 27.09.2010 “Об утверждении Положения о критериях и порядке отбора и осуществления инвестиционных проектов, финансируемых из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг».

²⁰ П.15¹ Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002 «Об утверждении Положения о порядке создания фондов обязательного медицинского страхования и управления ими».

²¹ П.7 Постановления Правительства № 1380 от 10.12.2007 «Об утверждении Положения о деятельности рабочей группы по закупкам».

²² Постановление Счетной палаты № 35 от 3.07.2014 об Отчетах аудитов финансовых ситуаций и соответствия управления публичными фондами в публичном медико-санитарном учреждении Национальном научно-практическом центре скорой медицинской помощи и публичном медико-санитарном учреждении Институте онкологии в 2013 году.

²³ Ст.7 (1) h) Закона о медицинских изделиях № 92 от 26.04.2012.

²⁴ Ст.6 и ст.29 (1) Закона о государственных закупках № 96-XVI от 13.04.2007.

²⁵ Постановление Правительства № 1020 от 29.12.2011.

V. ЗАКЛЮЧЕНИЯ АУДИТА

На основании проведенной аудиторской деятельности аудиторская группа установила, что деятельность и операции аудируемого субъекта в процессе администрирования и отчетности средств ФОМС ПМСУ ИУМ за 2015 год, по аспектам заключения договоров по предоставлению медицинских услуг, администрирования лекарств, отражения в отчетности износа основных средств, а также выполнения договоров финансирования для реализации инвестиционных проектов осуществляются в соответствии с применяемыми критериями, за исключением ряда аспектов, которые характеризуют процессы: (i) обеспечения прозрачности при контрактации медицинских услуг (228,9 млн.леев), (ii) администрирования лекарств для лечения больных (35,9 млн.леев), (iii) достижения низкого уровня использования оборудования (172 пациента), принимая во внимание количество людей, страдающих эпилепсией (около 30 тысяч), что приводит к значительным затратам/убыткам для учреждения.

Аудиторская группа отмечает, что информации, предоставленные ПМСУ ИУМ об исполнении средств ФОМС, связанных с контрактацией медицинских услуг, администрированием лекарств и отражением в отчетности износа основных средств, дают правильное и достоверное отражение положения путем предоставления исчерпывающих и надежных данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год, за исключением недостатков при отражении в отчетности расходов на лекарства, которые не обеспечивают обоснованность списания и фактического администрирования препаратов пациентами, связанных с заполнением карточек медицинских предписаний с внесением поправок, относящихся к количеству, типу и дозировке лекарств (13,5 млн.леев), а также неправильного отражения в отчетности реализации ожидаемых показателей при выполнении инвестиционного проекта, финансируемого из Фонда развития ФОМС, что привело к невладению НМСК реальными и достоверными данными (12,3 млн.леев).

VI. РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации ПМСУ Институту ургентной медицины и Национальной медицинской страховой компании

1. Запрашивать и впоследствии заключать договоры для стационарной медицинской помощи на основе ДСГ (DRG), в зависимости от исполнения и сложности случаев, с указанием в договоре измеряемых показателей, таких как тариф, индекс сложности и число пролеченных случаев.

Рекомендации ПМСУ Институту ургентной медицины

2. Разработать на основании нормативной базы повествовательное и картографическое описание процесса запроса и распределения лекарств из аптеки в отделения и больным, с интенсификацией внутреннего контроля.

3. Запрашивать и вносить в процессе переговоров на заключение договоров с экономическими поставщиками предложения по установлению разумных сроков для оплаты контрактованных услуг, учитывая значительную стоимость заключенных договоров.

4. Разработать план конкретных действий с установлением сроков и ответственных лиц за устранение несоответствий и появившихся недостатков, с ускорением достижения поставленной цели за счет средств, выделенных из ФОМС и используемых в рамках инвестиционных проектов «Укрепление материально-технической базы ПМСУ ИУМ путем оснащения IV блока и блока реанимации медицинским оборудованием» и «Укрепление системы здравоохранения в эпилептологии и расстройствах сознания путем внедрения методов исследования HD EEG высокой плотности. Организация службы предоперационного и хирургического лечения пациентов с эпилепсией, устойчивой к лекарствам».

5. Осуществлять мониторинг реализации договорных условий с поставщиками лекарств и парафармацевтической продукции, в том числе с обязательным представлением учреждением обоснованных запросов лекарств.

Приложение № 1

Приложение № 2

Анализ остатков выданных лекарств по отношению к заявленным

Приложение № 3

Анализ ежемесячной ритмичности перечислений,

произведенных НМСК за контрактованные с ПМСУ ИУМ

медицинские услуги на 2015 год

Приложение № 3

к Постановлению Счетной палаты

№ 14 от 20.05.2016 г.

Получатели Отчета:

Парламент Республики Молдова

Парламентская комиссия по социальной

защите, здравоохранению и семье

Правительство Республики Молдова

Министерство здравоохранения

ПМСУ Республиканская клиническая больница

гражданское общество, другие заинтересованные стороны

ОТЧЕТ

аудита соответствия управления и отражения в отчетности финансовых

ситуаций ФОМС ПМСУ Республиканская клиническая больница

за 2015 год

I. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Счетная палата провела аудиторскую миссию со специальной целью с составлением аудиторских заключений, предоставляющих достаточную уверенность относительно того, что средства ФОМС, управляемые и отраженные в отчетности ПМСУ Республиканская клиническая больница (далее – ПМСУ РКБ), с точки зрения порядка контрактации медицинских услуг, администрирования лекарственных препаратов, отражения в отчетности износа основных средств, а также исполнения договоров о финансировании для реализации инвестиционных проектов были администрированы в соответствии с требованиями законодательства, представляют реальное и достоверное отражение ситуации путем предоставления достоверных и исчерпывающих данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год. В целях обеспечения доверия получателей отчетов выводы, изложенные в Отчете аудита, подкреплены информацией и независимой оценкой в соответствии со Стандартами аудита, применяемыми Счетной палатой¹.

В системе обязательного медицинского страхования ПМСУ РКБ является публичным учреждением национального уровня, основная цель которого направлена на укрепление здоровья населения Республики Молдова, организацию и обеспечение медицинской помощью, основанной на современных медицинских технологиях, и предоставление экономически эффективных и качественных медицинских услуг². Так, на конец 2015 года ПМСУ РКБ зарегистрировала общий объем доходов в сумме 362,3 млн.леев, наиболее значительный удельный вес составляют финансовые средства, полученные из ФОМС – 71,1%, которые увеличились по сравнению с прошлым годом на 10,4 п.п. Кроме того, расходы, понесенные учреждением за счет финансовых средств, полученных на основании договора о предоставлении медицинской помощи в рамках ОМС, зарегистрировали в 2015 году увеличение на 38,3 млн.леев по сравнению с 2014 годом. Наиболее значительный рост зарегистрировали расходы на лекарства и расходные материалы, оплату труда и затраты на износ основных средств, рассчитанные исходя из доли доходов от НМСК в общем объеме накопленных доходов.

В ходе проведения аудиторской миссии со специальной целью были выявлены некоторые несоответствия и недостатки функционирования внутреннего контроля, связанные с обеспечением учреждения необходимыми медикаментами для лечения госпитализированных больных, а именно:

♦ отсутствие подтверждающих документов о запросе лекарственных средств у поставщиков;

♦ неполное освобождение из аптеки лекарственных средств, запрашиваемых отделениями, а также отсутствие документов, подтверждающих их необходимость;

♦ ненадлежащее заполнение медицинских карточек;

♦ ненадлежащее заполнение чеков о выдаче лекарств после даты выписки пациентов из больницы;

♦ отсутствие взаимосвязанного программного обеспечения (soft) между аптекой, отделениями и отделом бухгалтерского учета, чем не обеспечивается надлежащий учет и прозрачность процесса назначения, заказа-выдачи медикаментов, использования для лечения пациентов и их списания.

Эти обстоятельства отрицательно влияют на обеспечение отделений необходимыми медикаментами для оказания качественных медицинских услуг застрахованным пациентам и не позволяют аудиту высказать мнение относительно правильности и полноты списания используемых медикаментов, а также обоснования их отнесения на расходы периода.

Планирование потребностей в финансовых средствах ПМСУ РКБ, контрактация медицинских услуг из ФОМС и поступление соответствующих финансовых средств были проведены в отсутствие прозрачности и обоснования реально необходимых финансовых средств, аудитом установлено следующее:

♦ потребности учреждения в финансовых средствах для обеспечения предоставления качественных медицинских услуг в полном объеме были покрыты договорной суммой на уровне 53,7%;

♦ этап контрактации не был проведен прозрачно в зависимости от эффективности и сложности пролеченных случаев в учреждении, а договор не включает в себя все элементы, связанные с системой ДСГ (Case-Mix);

♦ реализация ПМСУ РКБ в течение 2015 года сложных случаев обусловила осуществление дополнительных расходов, непокрытых договором и, соответственно, привела к нехватке финансовых средств (7,5 млн.леев);

♦ необеспечение ПМСУ РКБ надлежащего и своевременного поступления финансовых средств, связанных с оплатой контрактованных медицинских услуг из ФОМС, обусловило невыполнение в срок обязательств перед поставщиками, накопление долгов, а также неполное и ненадлежащее исполнение договоров о закупке лекарств.

Относительно соответствия использования средств из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг за счет ФОМС отмечается, что задержка оплаты капитальных работ и необходимость устранения ряда недостатков, возникших в ходе реализации инвестиционного проекта “Создание департаментов эндоурологии и лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ”, определили недостижение цели проекта и ненадлежащее, неэффективное и нерезультативное использование государственных средств на сумму около 11,5 млн.леев. Кроме того, неутверждение Министерством здравоохранения стоимости исследований, проведенных ПМСУ Институт кардиологии при помощи оборудования электрофизиологии, их невключение в Каталог цен, а также в Единую программу ОМС не позволяет контрактовать эти услуги с НМСК и создает для ПМСУ Институт кардиологии риск несения непокрытых расходов и регистрации в будущем убытков или непредоставления медицинских услуг пациентам.

Также аудит отмечает, что отражение в отчете об исполнении сметы доходов и расходов суммы износа основных средств без его включения в стоимость пролеченного случая в рамках стационарной медицинской помощи, оплачиваемой на основе ДСГ (DRG), не обеспечивает возмещения стоимости активов на протяжении всего периода их функционирования.

____________________

¹ ISSAI 100 “Основополагающие принципы аудита публичного сектора”, ISSAI 400 “Основополагающие принципы аудита соответствия”, утвержденные Постановлением Счетной палаты № 60 от 11.12.2013 “О применении Национальных стандартов аудита Высших органов аудита 3 уровня – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 в рамках аудиторских миссий Счетной палаты”.

² Положение о ПМСУ РКБ, утвержденное Приказом министра здравоохранения № 1020 от 29.12.2015.

II. ВВЕДЕНИЕ

2.1. Законный мандат и период аудита

Аудит со специальной целью проверки соответствия порядка контрактации, управления и отражения в отчетности финансовых ситуаций ФОМС в ПМСУ РКБ в 2015 году был проведен в соответствии со ст.28 и с.31 Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 и в соответствии с Программами аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015³ и, соответственно, 2016⁴ годы.

____________________

³ Постановление Счетной палаты № 57 от 08.12.2014 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015 год”.

⁴ Постановление Счетной палаты № 46 от 14.12.2015 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2016 год”.

2.2. Цель аудиторской миссии

Цель аудита состояла в получении достаточной уверенности путем выражения аудиторских заключений относительно того, что средства ФОМС, управляемые и отраженные в отчетности ПМСУ РКБ, с точки зрения контрактации медицинских услуг, администрирования лекарственных препаратов, отражения в отчетности износа основных средств, а также исполнения договоров о финансировании для реализации инвестиционных проектов, были администрированы в соответствии с требованиями законодательства, представляют реальное и правильное отражение ситуации путем предоставления достоверных и исчерпывающих данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

2.3. Ответственность сторон

Ответственность аудиторской группы состояла в получении достаточных, релевантных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций и выражения аудиторских мнений относительно соответствия управления и отчетности средств ФОМС ПМСУ РКБ, обеспечивающих реальное и правильное отражение ситуации путем предоставления достоверных и исчерпывающих данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

Ответственность руководства ПМСУ РКБ состояла в составлении и отражении в отчетности в установленном порядке и сроке, информации об управлении средствами ФОМС в соответствии с законодательной и нормативной базой путем внедрения необходимой и эффективной системы внутреннего контроля, которая гарантировала бы надлежащее управление, а также отсутствие существенных искажений, обусловленных мошенничеством или ошибкой.

2.4. Методология аудита

Аудиторская миссия была проведена в соответствии с Международными стандартами аудита, применяемыми Счетной палатой⁵, с применением специальных Руководящих принципов⁶. Так, для получения обоснованных доказательств того, что средства ФОМС были администрированы и отражены в отчетности в надлежащем порядке и представляют реальную и достоверную ситуацию за 2015 год, аудит провел оценку некоторых элементов внутреннего контроля и применил процедуры по существу посредством различных техник и аналитических методов (Приложение № 1). Для реализации установленной цели и с учетом порога существенности были определены области, подверженные рискам, и были проаудированы следующие аспекты:

• соответствие планирования, контрактации, исполнения и поступления денежных средств, связанных с медицинскими услугами, оказываемыми в рамках ОМС;

• соответствие обеспечения необходимыми медикаментами для лечения застрахованных пациентов;

• соответствие учета и отчетности расходов на износ основных средств;

• соответствие использования учреждением средств из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг.

Критериями, на которых основаны выводы аудита, явились положения законодательных и нормативных актов в сферах, касающихся планирования, контрактации, исполнения и отчетности средств ФОМС, а также база для финансовой отчетности, предназначенная для обеспечения предоставления реалистичных финансовых данных/информаций о субъекте, которые лежат в основе систематизированных и консолидированных данных Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

____________________

⁵ Постановление Счетной палаты № 60 от 11.12.2013 “О применении Международных стандартов аудита Высших органов аудита 3 уровня – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 в рамках аудиторских миссий Счетной палаты”.

⁶ Постановление Счетной палаты № 7 от 10.03.2014 “О применении Руководящих принципов аудита (ISSAI 1000-9999) в рамках публичного аудита”.

III. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

3.1. Институциональная база по организации и управлению медицинской помощью в системе ОМС в рамках ПМСУ РКБ

ПМСУ РКБ является публичным учреждением республиканского уровня, включенным в систему обязательного медицинского страхования, основной целью которого является улучшение здоровья населения посредством организации и обеспечения медицинской помощи, основанной на современных медицинских технологиях, и предоставление высокоэффективных и качественных медицинских услуг⁷. ПМСУ РБК осуществляет некоммерческую деятельность на принципах самофинансирования, бесприбыльности, на основании действующего законодательства и собственного Положения.

Институциональная база руководства и управления ПМСУ РКБ представлена:

♦ Министерством здравоохранения в качестве учредителя – обладает полномочиями по предложению/принятию решений о создании, реорганизации или ликвидации учреждения, приему на работу и освобождении от должности директора и заместителей, утверждению организационной структуры и штатного расписания, согласованию сметы доходов и расходов, согласованию операций с третьими лицами, по которым сумма договора превышает 25% от суммы запланированных основных средств и т.д.;

♦ Административным советом в качестве коллегиального органа управления и надзора за учреждением, представляющего интересы государства, наделенного полномочиями по рассмотрению и утверждению планов, квартальных и годовых отчетов о деятельности, рассмотрению и представлению на согласование учредителю сметы доходов и расходов и др.;

♦ Директором учреждения в качестве ответственного лица, наделенного правом хозяйственного управления и оперативного руководства ПМСУ РКБ;

♦ Национальной медицинской страховой компанией в качестве управляющего средствами фондов обязательного медицинского страхования, наделенного полномочиями по организации, проведению и управлению процессом обязательного медицинского страхования, ведению переговоров и заключению с поставщиками услуг договоров финансирования медицинских услуг, контролю качества предоставляемой медицинской помощи и внедрению нормативной базы, связанной с медицинским страхованием и др.

ПМСУ РКБ предоставляет широкий спектр комплексных медицинских услуг с использованием уникального современного оборудования, а стационарные медицинские услуги оказываются на базе 775 коек. В течение 2015 года ежедневно были заняты 650 коек, в основном хирургического профиля (66,9%). Кроме того, по медицинской и научной части учреждение включает 12 терапевтических отделений, 17 хирургических отделений, 7 отделений интенсивной терапии и реанимации и 5 лабораторий.

____________________

⁷ Положение о ПМСУ РКБ, утвержденное Приказом министра здравоохранения № 1020 от 29.12.2015.

3.2. Свод показателей доходов и расходов ПМСУ РКБ в динамике за 2013-2015 годы

В конце 2015 года ПМСУ РКБ зарегистрировала доход в сумме 362,3 млн.леев, или на 42,7 млн.леев больше по сравнению с тем же периодом предыдущего года. Значительный удельный вес в общей структуре доходов занимают ресурсы, поступившие из ФОМС на основании договора на предоставление медицинской помощи в рамках ОМС – 71,1%, которые увеличились на 22,9 млн.леев по сравнению с 2014 годом и на 41,2 млн.леев по сравнению с 2013 годом. Динамика доходов и расходов ФОМС за 2013-2015 годы представлена в следующей таблице:

Приведенные выше данные показывают увеличение расходов, из которых наиболее значительный объем был направлен на приобретение медикаментов и расходных материалов – 38,6%, оплату труда – 22,6% и на расходы, связанные с износом основных средств, – 12,6%. Вместе с тем имеющаяся задолженность перед поставщиками зарегистрировала высокий уровень на протяжении анализируемого периода, их сумма на начало 2015 года составила около 40% от расходов ФОМС, которая сократилась незначительно к концу отчетного периода.

Темпы роста поступивших доходов по договорам на предоставление медицинской помощи в рамках ОМС в 2015 году составили около 110% по сравнению с 2014 годом. Вместе с тем этот рост не прямо пропорционален Индексу потребительских цен, который значительно вырос на протяжении 2013-2015 годов⁸. Так, аудиторский анализ этих показателей показывает, что в 2013 и 2014 годах сумма, контрактованная из ФОМС, превысила Индекс потребительских цен на 5,4 п.п. и, соответственно, на 4,4 п.п., тогда как в 2015 году она зарегистрировала отрицательный уровень – 3 п.п.

____________________

⁸ Индекс потребительских цен: в 2013 году – 105,2%; в 2014 году – 104,7% и в 2015 году – 113,6%.

IV. КОНСТАТАЦИИ АУДИТА

4.1. Соответствие планирования, контрактации, исполнения и оплаты предоставляемых медицинских услуг

При контрактации медицинских услуг за счет ФОМС учреждение располагало данными анализа потребностей в финансовых средствах, однако невключение индекса сложности не обеспечивает прозрачность и объективность порядка расчета договорной стоимости с учетом сложности медицинских услуг, что обусловило нехватку финансовых средств в сумме 7,5 млн.леев. Кроме того, порядок расчета необходимой фактической стоимости одного пролеченного случая, не учитывая реальные возможности ФОМС, указывает менеджменту учреждения на необходимость разработки плана мероприятий по оптимизации расходов.

Учитывая цель, которая была сформулирована в собственном Положении о деятельности, ПМСУ РКБ запланировала свою финансово-экономическую деятельность на базе сметы доходов и расходов (бизнес-плана) отдельно для каждого вида медицинской помощи, контрактованной из ФОМС, в соответствии с Методологическими нормами⁹. Таким образом, аудит отмечает, что до подписания договора с НМСК учреждение разработало анализ потребностей в финансовых средствах для покрытия своих расходов на 2015 год, исходя из потенциала больницы за предыдущие годы, общая сумма которых составила 463,0 млн.леев.

Впоследствии в соответствии с положениями Методологических норм по применению в 2015 году Единой программы обязательного медицинского страхования¹⁰, ПМСУ РКБ заключила договор на предоставление медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования на сумму 170,2 млн.леев, которая увеличилась до 248,4 млн.леев на основании дополнительных соглашений. Значительная доля выделенных финансовых средств относится к стационарной медицинской помощи – в размере 96,0%, на специализированную амбулаторную медицинскую помощь и высококачественные медицинские услуги приходится 2,2% и, соответственно, на 1,8%, а именно:

Источник. Разработано аудитом на основании договора на предоставление

медицинской помощи в рамках ОМС ПМСУ РКБ.

В этом контексте аудит отмечает, что уточненная впоследствии сумма договора удовлетворяет потребности учреждения на 2015 год в объеме 53,7%, в то время как 46,3% остаются без финансового покрытия.

Согласно Методологическим нормам, методом оплаты в рамках стационарной медицинской помощи острых и хронических случаев является оплата за “пролеченный случай” по системе ДСГ (Case-Mix)¹¹. В этом аспекте отмечается, что, если в предыдущие периоды учреждения контрактовались в зависимости от сложности случаев (DRG Case-Mix), в 2015 году этот показатель не был установлен. Таким образом, в договоре была указана только сумма договора, собственный тариф и предельное число случаев, которые могут быть оказаны, с разграничением острых случаев от хронических и их разделением на программы¹².

Отмечается, что в соответствии с положениями законодательства¹³ для определения договорной стоимости медицинских услуг, контрактованных на основании ДСГ (DRG), применяется индекс сложности случаев – компонент, который выражает необходимые ресурсы больницы в соотношении с числом и видом пролеченных пациентов. Индекс сложности случаев это показатель (без стоимостного выражения), который указывает на сложность медицинских случаев пролеченных в больнице, и насколько дорогими они являются, на данный показатель влияет непосредственно стационарная деятельность медицинского учреждения. В этой связи аудит представляет в таблице № 2 эволюцию составляющих элементов, которые легли в основу заключения договоров в рамках системы ДСГ (DRG) за 2013-2015 годы:

Согласно представленным в таблице данным отмечается, что фактически контрактация на основании системы ДСГ (DRG) со всеми составными элементами была произведена только в 2013 году. В 2014 и 2015 годы в договор на предоставление медицинской помощи были включены только тариф и сумма договора, а на 2015 год количество случаев было предусмотрено в дополнительном соглашении, подписанном после принятия Закона о ФОМС, однако без указания индекса сложности случаев.

Этот факт свидетельствует о том, что невключением в условия договора всех показателей, которые лежат в основе системы ДСГ (DRG), в процессе контрактации стационарных медицинских услуг из ФОМС не была обеспечена прозрачность и объективность порядка расчета суммы договора. Эти обстоятельства не позволяют оценить законтрактованные финансовые средства для оказания медицинских услуг в сравнении с индексом сложности, зарегистрированным учреждением, который имеет тенденцию увеличения на протяжении указанных периодов. Таким образом, отмечается рост индекса сложности с 1,6794 в 2013 году до 1,7258 в 2014 году и до 1,8148 в 2015 году, что указывает на рост сложности пролеченных случаев. Следовательно, аудит отмечает, что ПМСУ РКБ в качестве учреждения республиканского уровня фокусируется на лечении сложных и дорогостоящих случаев. Вместе с тем аудит отмечает, что учреждение не ознакомлено с порядком определения тарифа для одного пролеченного случая и индексом сложности, применяемым при его расчете, хотя ежеквартально данные по видам и сложности пролеченного случая вводятся в информационную систему учреждения, которые впоследствии передаются НМСК в целях ее формирования.

Другой аспект, выявленный аудитом, состоит в том, что ПМСУ РКБ в оферте стационарных медицинских услуг на 2015 год, представленной НМСК, предлагало контрактацию 21992 случаев, однако первоначально было законтрактовано 21090 случаев и впоследствии дополнительным соглашением от ноября 2015 года было уточнено 22289 случаев. Фактически, в 2015 году учреждение предоставило медицинские услуги застрахованным пациентам в количестве 22482, или на 193 случаев больше по сравнению с контрактованным уровнем. Следовательно, по данным из представленной выше таблицы, для оказания стационарных медицинских услуг застрахованным пациентам ПМСУ РКБ не располагало финансовыми средствами в объеме 2,4 млн.леев.

В декабре 2015 года ПМСУ РКБ запросила у НМСК оплатить дополнительно предоставленные пролеченные случаи (193 случаев), однако НМСК сообщила, что выполнила свои договорные обязательства перед учреждением, а оплата осуществляется на основании заключенного договора об оказании медицинской помощи.

Эти обстоятельства свидетельствуют о том, что непокрытие договорной суммой затрат и расходов, понесенных учреждением, обуславливает нехватку финансовых средств и регистрацию задолженности перед поставщиками.

Аудитом был проведен анализ затрат по каждому отделению путем приведения в соответствие тарифа на один пролеченный случай с индексом сложности, зарегистрированным в 2015 году и числом исполненных случаев, по сравнению с указанным тарифом и финансовыми средствами, контрактованными из ФОМС. Таким образом, аудит выявил недостачу финансовых средств в сумме 7,5 млн.леев между договорной стоимостью (156,5 млн.леев) и проведенными расчетами (Приложение № 2).

Также аудит отмечает, что важной составляющей стоимости пролеченного случая является дорогие расходные материалы. Так, в 2015 году из 66 запрашиваемых позиций на сумму 99,3 млн.леев НМСК утвердила и оплатила 17 позиций на сумму 8,6 млн.леев. Эти обстоятельства определяют оплату дорогостоящих расходных материалов, необходимых для проведения учреждением сложных хирургических вмешательств, и не исключают риск их оплаты пациентами.

Вместе с тем ПМСУ РКБ был проведен расчет необходимой средней стоимости пролеченных случаев на 2015 год, которая включает основные расходы на лекарства, питание и износ. Сравнительная информация, касающаяся стоимости пролеченных случаев, скорректированной с индексом сложности, и необходимой средней стоимости пролеченных случаев в отделениях учреждения, представлена в приложении № 3 и указывает на превышение суммы договора на 185,9 млн.леев, или примерно на 54%. Эта ситуация свидетельствует об острой необходимости проведения руководством учреждения финансово-экономического и структурного анализа стоимости одного пролеченного случая для оценки включенных расходов и разработки плана мер по их оптимизации.

Ненадлежащее и несвоевременное поступление в ПМСУ РКБ финансовых средств, связанных с оплатой медицинских услуг, контрактованных из ФОМС, определяет невыполнение в срок обязательств перед поставщиками и накопление долгов.

В соответствии с действующими нормативными положениями¹⁴ оплата медицинских услуг в рамках стационарной медицинской помощи из ФОМС осуществляется:

• ежемесячно в пределах имеющихся финансовых средств до 15 числа соответствующего месяца авансовыми платежами в размере до 80% от 1/12 части суммы договора на год;

• ежеквартально после представления платежных фактур.

В связи с этим в результате анализа порядка поступления в ПМСУ РКБ финансовых средств из ФОМС аудитом выявлены некоторые несоответствия, касающиеся диспропорциональности поступления доходов по договору, информация представлена в таблице № 3.

Данные из таблицы показывают, что ПМСУ РКБ начала финансовый год с недостаточностью финансирования из ФОМС, аванс за январь поступил в размере 60,0% 20 числа, остальные 20,0% были перечислены в феврале. Кроме того, хотя после принятия Закона о ФОМС на 2015 год договор с НМСК был пересмотрен с целью увеличения суммы договора, сумма перечисленного учреждению аванса осталась на первоначальном уровне, что обусловило недостаточность финансирования за июль-декабрь, доля аванса варьировала между 40% и 54%. В то же время НМСК превысила срок перечисления аванса в 5 из 12 месяцев (январь, февраль, март, май, ноябрь) от 3 до 22 дней. Эти обстоятельства создали для учреждения ситуации непокрытия зарегистрированных расходов в результате оказания медицинских услуг и невыполнения обязательств перед экономическими агентами, что создает риск возбуждения ими судебных исков.

____________________

⁹ Методологические нормы по формированию сметы доходов и расходов (бизнес-плана) и управления финансовыми средствами, полученными из фондов обязательного медицинского страхования медико-санитарными учреждениями, включенными в систему обязательного медицинского страхования, утвержденные совместным Приказом Министерства здравоохранения и НМСК от 26.10.2012.

¹⁰ Методологические нормы применения в 2015 году Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденные совместным Приказом Министерства Здравоохранения и НМСК № 1490/672-А от 29.12.2014.

¹¹ П.165 Методологических норм по применению в 2015 году Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденные совместным Приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 400/219-28.05.2015 (далее – Методологические нормы, утвержденные совместным Приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 400/219-28.05.2015).

¹² Общая программа; специальная программа “Хирургическое лечение катаракты”; специальная программа “Кардиохирургия”; специальная программа “Сосудистое протезирование”; специальная программа “Эндоваскулярная хирургия”; специальная программа “Нейрохирургия переломов позвоночника”.

¹³ Совместный приказ Министерства здравоохранения и НМСК № 397/125 от 05.04.2013.

¹⁴ Методологические нормы применения в 2015 году Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденные совместным Приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 400/219 от 28.05.2015.

4.2. Соответствие обеспечения необходимыми медикаментами для лечения пациентов

Лечение госпитализированных пациентов осуществляется на основании стандартов для нозологических форм, разработанных и утвержденных приказом министра здравоохранения, а общим принципом создания ассортимента лекарственных препаратов является продвижение основных жизненно важных лекарств. Так, на конец отчетного периода ПМСУ РКБ отразила в отчете расходы на используемые лекарства в сумме 114,9 млн.леев, что составляет 38,6% от общего объема расходов. По данному аспекту аудит отмечает, что расходы на лекарства, отраженные учреждением, включают в себя и лекарственные препараты, предназначенные для Национальных программ на 2015 год, в сумме 53,2 млн.леев, которые были включены в договор о финансировании стационарной медицинской помощи.

В целях обеспечения необходимыми медикаментами для проведения лечения госпитализированных больных в течение 2015 года были зарегистрированы поступления в сумме 141,5 млн.леев и выбытие средств в сумме 175,8 млн.леев, конечное сальдо уменьшилось по сравнению с предыдущим периодом на 34,2 млн.леев. Указанная ситуация представлена в таблице № 4:

Данные из таблицы свидетельствуют о снижении запасов медикаментов на конец отчетного периода, однако их достаточно для покрытия потребностей на следующий отчетный период. Наибольший удельный вес в общем объеме занимают лекарства, приобретенные из средств НМСК, в 2015 году учреждение зарегистрировало поступления в сумме 106,6 млн.леев.

Заключение договоров на приобретение лекарственных препаратов осуществляется до контрактации медицинских услуг с НМСК и планирования соответствующих ресурсов, что определяет недостаточность средств, необходимых учреждению для обеспечения больных лекарствами.

Процесс планирования потребностей в лекарственных препаратах начинается в июле путем составления отделами больницы списка необходимых препаратов, который после его консолидации и утверждения передается в Агентство по лекарствам и медицинским изделиям (далее – АЛМИ или Агентство)¹⁵. В результате проведения процедур закупок АЛМИ на 2015 год ПМСУ РКБ заключила договоры о закупке лекарств и парафармацевтической продукции на сумму 84,3 млн.леев, из которых 63,6 млн.леев – до 31.12.2015. После заключения договора на предоставление медицинской помощи за счет ФОМС для приобретения медикаментов учреждение запланировало финансовые средства в сумме 47,7 млн.леев, что покрывает только 56,6% от общей суммы договоров закупки лекарственных средств, заключенных учреждением с экономическими агентами.

В этом контексте аудит отмечает, что расчет расходов на лекарства, предусмотренный в смете доходов и расходов на 2015 год, был проведен ПМСУ РКБ в соответствии с действующим законодательством¹⁶ путем умножения нормы лекарств на один пролеченный случай исходя из потребностей на 2015 год на число запланированных пролеченных случаев. Следовательно, порядок расчета не предусматривает включение стоимости лекарственных препаратов по заключенным договорам, что может генерировать риск нехватки необходимых доходов учреждения для обеспечения лечебного процесса медикаментами.

Учреждение проинформировало, что “методология контрактации медикаментов, расходных материалов и парафармацевтической продукции, применяемая АЛМИ, создает расхождения при составлении бизнес-плана больницы, поскольку на момент подачи списка препаратов, необходимых отделениям, в адрес АЛМИ для их включения в качестве объекта открытых торгов и договоров закупок на следующий год сумма, которая будет контрактована, неизвестна. В результате сумма, контрактованная с НМСК, не обеспечивает финансовое покрытие договоров о закупке лекарственных средств, расходных материалов и парафармацевтических изделий, заключенных в сентябре-октябре предыдущего года”.

В течение отчетного года за счет финансовых средств, контрактованных из ФОМС на основании дополнительных соглашений, для приобретения медикаментов и расходных материалов была уточнена сумма в 132,6 млн.леев. В этой связи аудит представляет долю выделяемых ресурсов на лекарства по видам медицинской помощи и фактические расходы за 2015 год.

Данные из таблицы показывают, что из контрактованных источников по видам медицинской помощи наиболее значительный объем финансовых средств на приобретение медикаментов был выделен для стационарной медицинской помощи – 97,8%.

Вместе с тем аудит отмечает, что соответствующие уточнения были внесены в результате заключения дополнительных соглашений во II полугодии 2015 года после вступления в силу Закона о ФОМС на соответствующий год¹⁷. Таким образом, по мнению аудита, запоздалое утверждение Закона о ФОМС определяет недостатки в процессе контрактации медицинских услуг ПМСУ и НМСК и, соответственно, в обеспечении учреждения необходимыми лекарственными средствами для лечения госпитализированных больных.

В 2015 году договоры о закупке лекарств были исполнены частично и с нарушениями, что привело к необеспечению больницы необходимыми медикаментами для оказания больным качественных медицинских услуг в полном объеме. Кроме того, неполная функциональность внутреннего контроля определяет невладение всеми необходимыми документами, подтверждающими направление заказов поставщикам, что не гарантирует наличия достаточных доказательств в случае возможных судебных разбирательств с поставщиками.

Аудиторская оценка данного этапа была проведена на основании выборки из двух договоров на общую сумму 14,5 млн.леев, или 17,2% от контрактованной общей суммы (50 договоров закупок на сумму 84,3 млн.леев), и установила следующее:

▪ у ПМСУ РКБ отсутствуют подтверждающие документы о запросе лекарственных средств, поскольку внесение заказов поставщикам осуществлялось преимущественно в устной форме, что было вызвано недостаточностью внутреннего контроля и может отрицательно повлиять на положение учреждения в случае возникновения судебных разбирательств с экономическими агентами-поставщиками;

▪ договоры были выполнены с нарушениями без соблюдения установленных в договоре сроков поставки, что обусловило отсутствие необходимых лекарств для своевременного предоставления медицинских услуг пациентам;

▪ запрошенные лекарства были поставлены частично (около 68% от запрашиваемого объема), а на конец отчетного периода соответствующие договоры были исполнены на уровне 46%, данная ситуация отрицательно повлияла на степень обеспеченности учреждения медикаментами для оказания качественных и полных медицинских услуг застрахованным пациентам.

Увеличение задолженности перед экономическими агентами может определить риск приостановления поставок лекарств и парафармацевтической продукции, а также возникновения споров по взысканию задолженностей.

До 31.12.2015 ПМСУ РКБ зарегистрировало обязательства по медикаментам и расходным материалам в сумме 73,3 млн.леев, обусловленные нехваткой финансовых средств на их приобретение. Самые значительные задолженности за приобретение медикаментов были зарегистрированы перед 9 поставщиками на сумму 62,7 млн.леев, сроки оплаты были структурированы следующим образом:

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что долг перед поставщиками лекарств, подвергнутыми анализу, увеличился по сравнению с началом отчетного периода на 42,1 млн.леев. Хотя долги ПМСУ РКБ являются текущими обязательствами, долю в размере 76,2% составляют долги, срок оплаты которых превышен на 120-180 дней, а долги, по которым срок оплаты не наступил, составляют 19,1%. Вместе с тем отмечается, что из общего объема задолженностей по лекарственным средствам, зарегистрированных на 31.12.2015, около 50% (36,8 млн.леев) представляют обязательства по договорам, связанным с Национальными программами на 2015 год.

ПМСУ РКБ сообщила, что в течение года направила запрос в НМСК о финансовом покрытии Национальных программ, которые были профинансированы частично (на уровне 51,8%, или в сумме 39,4 млн.леев).

По мнению аудита, эти обстоятельства могут генерировать риск приостановления поставок лекарств и парафармацевтической продукции учреждению и возникновения споров по взысканию задолженностей.

Неполная выдача лекарств, запрашиваемых отделениями ПМСУ РКБ, а также отсутствие документов, подтверждающих их необходимость, не обеспечивают надлежащую функциональность внутреннего контроля и негативно влияют на обеспечение отделений необходимыми медикаментами для оказания качественных медицинских услуг застрахованным пациентам, что создает необходимость приобретения лекарств пациентами.

Согласно действующим нормативным положениям¹⁸, распределение лекарственных средств осуществляется путем их выдачи для нужд отделений и пациентов на основании накладной заказа-поставки, которая является документом первичного материально-финансового учета, содержащим предписания лекарств, другой фармацевтической продукции, парафармацевтических изделий и расходных материалов.

В этой связи аудит провел оценку соответствия процесса распределения лекарственных средств и парафармацевтической продукции из аптек отделениям. В результате сопоставления накладных заказа-поставки, заполненных отделениями больницы за март, и накладных, выданных аптекой (1308 накладных), было установлено, что были исполнены в полном объеме 878 накладных (67,1%), 430 из них были исполнены частично (32,9%). На основании 430 частично исполненных накладных заказа-поставки было запрошено 10690 препаратов и выдано из аптеки 8046 препаратов, что удовлетворяет потребности на уровне 75,3%, ситуация представлена в таблице № 7:

Вместе с тем за 14 дней марта месяца, отобранных случайным образом, аудиторский анализ положения по выдаче запрашиваемого количества препаратов показывает, что из запрашиваемых 1842 позиций по 1651 (89,6%) позиции выданное количество было меньше запрошенного.

По мнению аудита, описанные выше ситуации касаемо частичной поставки запрашиваемых лекарственных средств или их непоставки аптекой негативно влияют на обеспечение отделений необходимыми медикаментами для оказания качественных медицинских услуг пациентам, что может определить их приобретение самими пациентами.

В процессе анализа накладных заказа-поставки, выданных аптекой за март, аудит выявил 118 накладных, по которым из аптеки были выданы 375 препаратов на сумму 2,5 млн.леев в отсутствие накладных заказа-поставки, заполненных отделениями. Кроме того, в накладных заказа-поставки, выданных аптекой за 14 дней марта месяца, отобранных случайным образом, аудитом выявлены случаи выдачи лекарств, которые не содержались в накладных заказа-поставки, составленных отделениями больницы, на сумму 0,15 млн.леев (276 наименований медикаментов).

Таким образом, выдача лекарственных средств в отсутствие поданных заявок не гарантирует подтверждения их необходимости и свидетельствует о наличии недостатков, связанных с функционированием внутреннего контроля.

Ненадлежащее заполнение в медицинских карточках предписаний для лечения пациентов, а также персонифицированных чеков о выдаче лекарств после даты выписки пациента из больницы не дают гарантии правильности и полноты списания медикаментов, используемых при лечении больных, и обоснования их отнесения на реальные расходы, определив и возможный показатель мошенничества.

В целях оценки процесса обеспечения пациентов лекарствами аудит проанализировал медицинские карточки пациентов, выписанные в апреле 2015 года в 3 отделениях ПМСУ РКБ (304 карточки), и определил их ненадлежащее составление¹⁹, поскольку были выявлены корректировки в медицинских карточках, а также в чеках о выдаче медикаментов пациентам на уровне 30,6% и, соответственно, 12,5%. Другим аспектом, установленным аудитом в рамках анализа, является заполнение чеков о выдаче лекарств позднее даты начала лечения в 64 случаях (21,1%) и после даты выписки пациента в 41 случае (13,5%).

Таким образом, ненадлежащее заполнение медицинских карточек пациентов и чеков о выдаче лекарственных средств, а также заполнение чеков позднее даты госпитализации пациента не позволяют аудиту получить разумные доказательства относительно полноты лечения пациентов, списания медикаментов и реально понесенных учреждением расходов (63,5 млн.леев).

Вместе с тем в 133 медицинских карточках (43,8%) аудит выявил отметку о закупке лекарств самими госпитализированными застрахованными пациентами, данная ситуация была мотивирована медсестрой тем, что ПМСУ РКБ не располагала достаточными медикаментами для проведения процесса лечения пациентов, госпитализированных в отделении. Незначительное число медикаментов закупаются пациентами из-за аллергии на лекарства, предоставленные больницей, или по другим причинам, большинство, однако, приобретаются ими из-за их отсутствия в аптеке больницы.

ПМСУ РКБ не располагает взаимосвязанным программным обеспечением (soft) между аптекой, отделениями и отделом бухгалтерского учета, что не обеспечивает надлежащего учета лекарственных средств и прозрачности процесса их заказа отделением, выпуска из аптеки, использования для лечения пациентов и их списания.

Учет и администрирование лекарственных средств в аптеке учреждения, его отделениях и бухгалтерии не осуществляются в установленном порядке²⁰ таким образом, чтобы можно было проследить движение любого лекарства от аптеки до пациента, по каждому типу помощи лекарствами (бюджетной, специальной или гуманитарной помощи). В этой связи аудит отмечает, что ПМСУ РКБ не располагает взаимосвязанным программным обеспечением (soft) между аптекой, отделениями и отделом бухгалтерского учета. Аптека использует отдельную программу учета от отделений учреждения, которые ведут учет лекарственных средств на основе программного обеспечения, разработанного внутренним отделом ИТ.

Таким образом, по мнению аудита, отсутствие взаимосвязи между указанными программами создает трудности при ведении учета лекарственных средств и парафармацевтической продукции и не обеспечивает прозрачность процесса обеспечения медикаментами пациентов.

____________________

¹⁵ П.7 подп.5 Положения об организации и функционировании Агентства по лекарствам и медицинским изделиям, утвержденного Постановлением Правительства № 71 от 23.01.2013.

¹⁶ П.21 Методологических норм по формированию сметы доходов и расходов и управлению финансовыми средствами публичными медико-санитарными учреждениями, включенными в систему обязательного медицинского страхования, утвержденных совместным Приказом Министерства здравоохранения № 01-3/1/13-163 от 27.12.2013, НМСК № 01/17-1441 от 27.12.2012 и Профсоюза “Здоровье” № 04/526 от 28.12.2013.

¹⁷ Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2015 год № 74 от 12.04.2015.

¹⁸ Приказ министра Здравоохранения № 322 от 22.11.2002 “О помощи лекарствами госпитализированным больным”.

¹⁹ Приказ министра Здравоохранения № 426 от 11.05.2012 “Об утверждении форм статистического учета первичной медицинской помощи”.

²⁰ П.6.6 Положения о помощи госпитализированным больным, утвержденного Приказом министра здравоохранения № 322 от 22.11.2001.

4.3. Соответствие учета и отчетности расходов по износу основных средств

Отчетность по фактическим расходам, связанным с износом основных средств, представленным в отчете об исполнении сметы доходов и расходов без их включения в стоимость пролеченного случая в рамках стационарной медицинской помощи, оплачиваемой на основе ДСГ (DRG), не обеспечивает восстановления их стоимости на протяжении всего периода эксплуатации.

В соответствии с действующими нормативными положениями²¹ ПМСУ РКБ отразила в отчете о выполнении сметы доходов и расходов за счет средств ФОМС за 2015 год износ основных средств на сумму 37,4 млн.леев, исходя из доли полученных доходов от НМСК в общих накопленных доходах. Аудит отмечает, что порядок определения и отражения в отчетности суммы износа не обеспечивает достоверные данные об износе основных средств, используемых в процессе оказания медицинских услуг.

Так, аудит представляет ситуацию основных средств в рамках ПМСУ РКБ отдельно по видам и источникам их поступления:

Данные из таблицы показывают, что в 2015 году конечный остаток основных средств зарегистрировал увеличение на 152,7 млн.леев по сравнению с начальным остатком, обусловленное вводом в эксплуатацию машин и оборудования, финансируемых из бюджета, которые занимают значительную долю (62%) в общем объеме основных средств. Этот факт повлиял на увеличение износа за отчетный период, конечное сальдо увеличилось на 52,0 млн.леев, средняя ставка его накопления составляет 5,7%.

Вместе с тем отмечается, что сумма начисленного износа в течение года ПМСУ РКБ на управленческих счетах составляет 45,2 млн.леев.

Исходя из того, что износ представляет собой равномерное восстановление первоначальной стоимости основных средств в течение срока их полезного использования, накопленный фонд путем начисления износа должен обеспечивать восстановление стоимости основных средств и финансирование их замены. Так, Методические указания по бухгалтерскому учету производственных затрат и калькуляции себестоимости продукции и услуг²² устанавливают, что затраты на производство оцениваются по балансовой стоимости, в том числе сумме амортизации основных средств производственного назначения. Вместе с тем, согласно положениям Методики установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг, в стоимость услуг здравоохранения должен быть включен износ основных средств, за исключением стоимости износа законсервированных основных средств, переданных в аренду, полученных безвозмездно за счет пожертвований, грантов, гуманитарной помощи, жилых объектов социально-культурного назначения²³.

В этом контексте аудит отмечает, что фактические расходы на износ основных средств, отраженные в отчете об исполнении сметы доходов и расходов, не были включены в стоимость пролеченного случая в рамках стационарной медицинской помощи, оплачиваемой на основе ДСГ (DRG), что не обеспечивает достижения основной цели, направленной на восстановление стоимости основных средств в течение срока их полезного использования, и финансирования их замены.

____________________

²¹ Форма № 1-16/d, утвержденная совместным Приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 205/94-А от 19.03.2015.

²² П.8 Методических указаний по бухгалтерскому учету производственных затрат и калькуляции себестоимости продукции и услуг, утвержденных Приказом министра финансов № 118 от 06.08.2013.

²³ П.25 Методологии установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг, утвержденной Постановлением Правительства № 1020 от 29.12.2011 “О тарифах на медико-санитарные услуги”.

4.4. Соответствие использования средств Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг из ФОМС

В 2015 году НМСК выделила ПМСУ РКБ финансовые средства из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг в сумме 6,3 млн.леев, в том числе для финансирования:

√ инвестиционного проекта “Создание отделений эндоурологии и лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ” – 5,1 млн.леев;

√ инвестиционного проекта “Перемещение и ремонт отделения консультативной поликлиники ПМСУ РКБ. Реконструкция и ремонт морфопатологического отделения в рамках РКБ” (5,4 млн.леев) – 1,2 млн.леев.

Аспекты, касающиеся процедуры выдвижения и утверждения инвестиционных проектов, контрактации их финансирования, проведения закупок, заключения договоров, их исполнения и т.д., были представлены в Отчете об эффективности институциональной системы по администрированию средств ФОМС за 2014 год²⁴. Так, на тот момент было установлено, что соответствующие проекты не были профинансированы в полном объеме НМСК из-за недостаточности финансовых средств в Фонде развития, а также недостижение намеченной цели некоторых из них, в связи с чем ПМСУ РКБ зарегистрировала долги перед экономическими агентами.

В этом контексте для обеспечения непрерывности предыдущих аудитов в 2015 году в результате проверки соответствия и полноты поступления от НМСК финансовых средств, связанных с инвестиционными проектами и, соответственно, оплатой ПМСУ РКБ долгов перед экономическими агентами, образованных в ходе их реализации, а также достижения поставленных целей, аудит установил ряд несоответствий.

В рамках инвестиционного проекта “Создание департаментов эндоурологии и лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ” (7,6 млн.леев) в 2015 году ПМСУ РКБ получило из Фонда развития 5,1 млн.леев и должно было оплатить соответствующую сумму генеральному подрядчику за проведение работ по перемещению и капитальному ремонту помещений отделения эндоурологии (выполненных и завершенных в 2014 году).

Таким образом, аудиторские проверки установили ряд несоответствий, таких как:

- допущение увеличения объема и стоимости выполненных работ (около 1,0 млн.леев) в отсутствие определения достаточных финансовых ресурсов, что привело к ситуации неплатежеспособности по взятым на себя обязательствам и увеличения кредиторской задолженности учреждения, которая на конец отчетного периода составила 2,3 млн.леев и была погашена частично в начале 2016 года;

- ненадлежащее составление проектной документации, технических условий и др., что обусловило возникновение и необходимость выполнения дополнительных работ;

- хотя работы по реконструкции и капитальному ремонту помещений должны были быть завершены в ноябре 2014 года, по состоянию на апрель 2016 года они не использовались в целях предоставления качественных медицинских услуг населению, а экономический агент выполнял работы по корректировке (согласно санитарным требованиям) отдельных элементов строительства и ликвидации обнаруженных недостатков. Кроме того, ответственные лица ПМСУ РКБ не располагают четкой информацией о сроках сдачи в эксплуатацию департамента эндоурологии, и до настоящего времени не были составлены протоколы о завершении работ и окончательной приемке.

Таким образом, изложенные обстоятельства обусловили ненадлежащее использование средств ФОМС (11,5 млн.леев) и генерировали для ПМСУ РКБ случаи несоблюдения сроков оплаты контрактованных работ, неприменения до настоящего времени помещений по назначению, а также невыполнения цели проекта: “обеспечение доступа населения к медицинским услугам высокого качества”.

Одновременно отмечается, что цель отдельного инвестиционного проекта “Создание департаментов эндоурологии и лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ” состояла в приобретении оборудования электрофизиологии на сумму 10,9 млн.леев (из средств Фонда развития) и его безвозмездной передаче в 2014 году от ПМСУ РКБ в адрес ПМСУ Институт кардиологии (введенного в эксплуатацию 18.12.2014). Предыдущая миссия аудита²⁵ выявила определенные ситуации риска, которые не обеспечивали непрерывность и долговременность использования Институтом кардиологии полученного оборудования, а именно:

• исследования (электрофизиологические исследования сердца) не были предусмотрены Единой программой ОМС, поэтому НМСК не располагает возможностью для контрактации этих услуг;

• фактическая стоимость одного исследования составляет 53,6 тыс.леев (в том числе стоимость расходных материалов – 45,1 тыс.леев), в то время как стоимость пролеченного случая, контрактованного учреждением с НМСК, составляет в среднем 3,0 тыс.леев;

• учреждение располагает ограниченным количеством расходных материалов в отсутствие необходимых финансовых средств, тем самым субъект подвергнут риску невозможности предоставления услуг по обследованию пациентов.

Согласно информации, представленной ПМСУ Институт кардиологии, аудит отмечает, что за период работы оборудования (январь 2015 года – март 2016 года) были проведены 353 операции, из которых 35 процедур электрофизиологии и аблации и 318 процедур по имплантации кардиостимуляторов.

В целях обеспечения ПМСУ Институт кардиологии дорогостоящими расходными материалами в рамках специальных программ НМСК в июле 2015 года законтрактовала средства в сумме 5,4 млн.леев, из которых: 2,5 млн.леев – на расходные материалы для процедуры электрофизиологии и аблации, а 2,9 млн.леев – на имплантацию кардиостимуляторов.

Впоследствии 21.12.2015 НМСК внесла изменения в договор о предоставлении медицинской помощи с исключением из раздела “дорогостоящих расходных материалов” суммы в размере 2,5 млн.леев, предназначенной для закупки расходных материалов для процедуры электрофизиологии и аблации. По мнению аудита, эта ситуация произошла из-за того, что ПМСУ Институт кардиологии до конца 2015 года не использовал по назначению выделенные средства (2,5 млн.леев), то есть не приобрел необходимые расходные материалы.

В настоящее время ПМСУ Институт кардиологии в целях обеспечения непрерывности использования медицинского оборудования, приобрел (в марте 2016 года) расходные материалы, необходимые для проведения исследования, на сумму 2,0 млн.леев.

Вместе с тем отмечается наличие некоторых резервов по данному разделу, а именно: (i) упомянутые исследования до сих пор не были включены в Единую программу ОМС²⁶; (ii) их стоимость не была утверждена Министерством здравоохранения и не включена в Каталог цен. Таким образом, НМСК не располагает возможностью контрактации этих медицинских услуг, что создает финансовые риски для ПМСУ Институт кардиологии путем несения отдельных непокрытых расходов, что, соответственно, генерирует убытки.

В контексте вышеизложенного и согласно сведениям, представленным ПМСУ Институт кардиологии, стоимость одного исследования в зависимости от патологии колеблется от 29,0 тыс.леев до 109,0 тыс.леев, а стоимость включенных расходных материалов составляет около 90%.

Таким образом, исходя из значительной стоимости исследований и для обеспечения оказания всего спектра медицинских услуг, ПМСУ Институт кардиологии, совместно с Министерством здравоохранения необходимо усилить меры по утверждению стоимости электрофизиологических исследований. Таким образом, НМСК будет иметь возможность контрактовать и оплачивать эти высокоспециализированные услуги, а ПМСУ Институт кардиологии будет обеспечен достаточными финансовыми средствами для покрытия соответствующих расходов и издержек.

♦ Инвестиционный проект “Перемещение и ремонт отделения консультативной поликлиники ПМСУ РКБ. Реконструкция и ремонт морфопатологического отделения в рамках РКБ” (5,4 млн.леев) был оплачен НМСК из Фонда развития в сумме 1,2 млн.леев (задолженность с 2014 года), которая была получена ПМСУ РКБ и впоследствии перечислена в полном объеме поставщику.

При осмотре объектов аудиторская миссия установила, что работы были выполнены, а отремонтированные помещения используются по назначению для предоставления соответствующих медицинских услуг.

____________________

²⁴ Постановление Счетной палаты № 21 от 30.06.2015 “Об Отчетах аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год и эффективности институциональной системы по администрированию средств фондов обязательного медицинского страхования” (далее – Постановление Счетной палаты № 21 от 30.06.2015).

²⁵ Постановление Счетной палаты № 21 от 30.06.2015.

²⁶ Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования”.

V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ АУДИТА

На основании проводимой аудиторской деятельности аудиторская группа установила, что деятельность и операции аудируемого субъекта в процессе администрирования и отчетности средств ФОМС ПМСУ Республиканская клиническая больница в 2015 году в аспекте контрактации медицинских услуг, администрирования лекарств, отражения в отчетности износа основных средств, а также исполнения договоров о финансировании для реализации инвестиционных проектов соответствуют применяемым критериям, за исключением некоторых вопросов, касающихся (i) прозрачности процесса контрактации медицинских услуг (248,4 млн.леев); (ii) администрирования лекарственных препаратов для лечения пациентов (114,9 млн.леев); (iii) невыполнения намеченной цели одного инвестиционного проекта, выраженного в неиспользовании помещения по назначению (11,5 млн.леев).

Аудиторская группа отмечает, что представленная ПМСУ Республиканская клиническая больница информация об исполнении средств ФОМС в аспекте контрактации предоставляемых медицинских услуг, администрирования медикаментов и отражения в отчетности износа основных средств, представляет собой реальное и правильное отражение ситуации и предоставляет достоверные и исчерпывающие данные при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС на 2015 год, за исключением расходов на лекарства, выраженных в: (i) заполнении медицинских карточек и чеков о выдаче лекарственных средств пациентам с внесением поправок в отношении предписанного объема, типа и дозы, что не обеспечивает обоснования списания и реального администрирования лекарств пациентам (63,5 млн.леев); (ii) включении в счет за стационарную медицинскую помощь медикаментов, предусмотренных для Национальных программ (53,2 млн.леев).

VI. РЕКОМЕНДАЦИИ

ПМСУ Республиканская клиническая больница и Национальной медицинской страховой компании:

1. Обеспечить запрос и последующую контрактацию стационарной медицинской помощи на основе ДСГ (DRG), в зависимости от эффективности и сложности случаев, с указанием в договоре измеряемых показателей, таких как тариф, индекс сложности и количество пролеченных случаев.

ПМСУ Республиканская клиническая больница:

2. Разработать и утвердить план действий с установлением ответственных лиц и сроков реализации для обеспечения оценки потребностей, приоритета и экономичности расходов учреждения и принятия мер по их оптимизации.

3. Составить и утвердить в соответствии с существующими нормативными положениями повествовательное и картографическое описание процесса внутреннего контроля, связанного с обеспечением необходимыми медикаментами для лечения больных.

4. Обеспечить мониторинг выполнения договорных условий с поставщиками лекарственных препаратов и парафармацевтической продукции, в том числе обязательное обеспечение учреждением обоснования заказов на лекарства у поставщика.

5. Разработать план конкретных действий с установлением сроков и лиц, ответственных за устранение возникающих несоответствий и недостатков, ускорение реализации намеченной цели, связанной со средствами, выделяемыми из ФОМС и используемыми в рамках инвестиционного проекта “Создание отделения эндоурологии и лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ”.

Агентству по лекарствам и медицинским изделиям, Агентству государственных закупок и ПМСУ Республиканская клиническая больница:

6. Обеспечить в рамках процесса переговоров по заключению договоров с поставщиками, установления разумных сроков для оплаты запрашиваемых, закупленных и контрактованных медикаментов и парафармацевтической продукции.

Приложение № 1

Процедуры, подвергнутые проверке, и применяемые критерии

Приложение № 2

Стоимость пролеченных случаев в отделениях ПМСУ РКБ,

скорректированная с индексом сложности случая,

реализованным в течение 2015 года

Приложение № 3

Средняя стоимость

одного пролеченного случая в отделениях ПМСУ РКБ,

по сравнению с тарифом НМСК

Приложение № 4

к Постановлению Счетной палаты

№ 14 от 20.05.2016 г.

Получатели Отчета:

Парламент Республики Молдова

Комиссия по социальной защите,

здравоохранению и семье

Правительство Республики Молдова

Министерство здравоохранения

Национальная компания медицинского страхования

ПМСУ Институт матери и ребенка

гражданское общество, другие заинтересованные стороны

ОТЧЕТ

аудита соответствия управления и отчетности финансовых ситуаций ФОМС

ПМСУ Институтом матери и ребенка за 2015 год

I. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Для оценки использования финансовых средств за счет ФОМС в 2015 году аудиторская группа осуществила аудиторскую миссию со специальной целью по соответствию управления и отчетности средств ФОМС Публичным медико-санитарным учреждением Институтом матери и ребенка, данные по которому консолидируются Национальной медицинской страховой компанией и отражаются в Отчете Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2015 год.

Для обеспечения доверия бенефициаров к констатациям аудита путем предоставления информации и независимых оценок настоящий Отчет был разработан в соответствии со Стандартами аудита, с применением передовых практик в области аудита соответствия, ассоциированного с аудитом финансовых ситуаций.

Планирование финансовых средств, необходимых для достижения главной цели ПМСУ ИМР по улучшению здоровья населения путем предоставления качественных медицинских услуг, было проведено после заключения договоров на выделение финансовых средств из ФОМС, таким образом, не обеспечивая покрытие фактических расходов учреждения и влияя на финансовую ситуацию, а также на процесс выздоровления пациента.

Заключение договоров на выделение финансовых средств из ФОМС для оказания стационарных медицинских услуг на основании тарифа на пролеченный острый случай и, соответственно, пролеченный хронический случай, число случаев (40188 острых случаев и 775 хронических случаев), без обоснованных расчетов и без применения индекса сложности случаев не обеспечивает прозрачность и подвергает риску финансовое равновесие учреждения.

При заключении договоров на оказание стационарных медицинских услуг методом расчета договорной суммы на основании ДСГ (диагностически связанных групп) договорные положения не включают в себя индекс сложности случаев, хотя деятельность ПМСУ ИМР направлена на реализацию более сложных случаев, регистрируя в 2015 году ИСС (индекс сложности случая) от 1,4745 по сравнению с 1,4321, выполненным в 2014 году, и 1,2202 – в 2013 году. Таким образом отмечается, что неустановление измеряемых показателей при заключении договоров на оказание стационарных медицинских услуг не обеспечивает прозрачность и объективность порядка расчета договорной суммы. Эта ситуация обуславливает невозможность оценить стоимость договора с реальными затратами, учитывая сложность медицинских услуг, оказываемых учреждением.

В ходе проверки соответствия учета, распределения и отражения в отчетности лекарств были выявлены некоторые несоответствия, а именно:

♦ несоответствие количества лекарств, указанных в заявках на выдачу лекарств отделениям учреждения, с количеством лекарств, выданных из аптеки.

♦ несоответствие лекарств, указанных в медицинских предписаниях для пациентов, госпитализированных в 5 отделений, и накладных о выдаче лекарств.

В этом контексте отмечается, что внутренний контроль, связанный с процессом запроса, движения и распределения лекарств, сопровождался несоответствиями, что определило необеспечение надлежащей регистрации и надлежащего использования лекарств и парафармацевтической продукции в ПМСУ ИМР, влияя, таким образом, на право пациента на гарантированное и качественное лечение.

В процессе выполнения договоров на закупку лекарств и парафармацевтической продукции были отмечены несоответствия и недостатки, такие как: непредоставление экономическими агентами гарантии надлежащего выполнения, неуплата ПМСУ ИМР задолженности, связанной с лекарствами (2,6 млн.леев), что привело в некоторых случаях к задержкам срока их поставки, а также к риску несвоевременной поставки учреждению этой продукции, что ставит под угрозу непрерывность предписанного лечения. В результате по 74 договорам (20,9 млн.леев) были представлены 8 банковских гарантий надлежащего выполнения и 7 гарантийных писем, подписанных экономическими агентами, таким образом, не будучи покрытыми денежными средствами в размере 19,1 млн.леев.

Аудит отмечает, что по контрактованным и оплаченным НМСК пролеченным случаям ПМСУ ИМР предоставляет информацию об износе основных средств в Отчете о выполнении сметы доходов и расходов, а невключение амортизации (11,2 млн.леев) в стоимость пролеченного случая не обеспечивает восстановление стоимости основных средств и финансирование их замены.

С целью устранения установленных проблем и недостатков аудит направил рекомендации по планированию и надлежащей контрактации средств за счет ФОМС; регламентированию и внедрению внутреннего контроля, связанного с процессами планирования, заключения договоров, закупок, поставок и распределения лекарств, необходимых для лечения больных; обеспечению надлежащей регистрации публичного имущества; а также по пересмотру условий договора найма, с их приведением в соответствие с законодательно-нормативной базой и т.д.

В этом контексте аудиторская группа поддерживала достаточную связь с учреждением на протяжении аудиторской миссии, в том числе на этапе отчетности, были представлены и обсуждены констатации, выводы и рекомендации аудита.

II. ВВЕДЕНИЕ

2.1. Законный мандат и период аудита

Аудит, имеющий специальную цель относительно соответствия управления и отчетности средств ФОМС ПМСУ Институтом матери и ребенка за 2015 год, ассоциированный с аудитом финансовых ситуаций ФОМС, был проведен на основании ст.28 и ст.31 Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 и в соответствии с Программами аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015¹ и, соответственно, на 2016² годы.

2.2. Цель аудиторской миссии

Цель аудита заключается в составлении аудиторских заключений путем получения разумного подтверждения относительно того, что использование средств ФОМС, администрированных и отраженных в отчете Публичным медико-санитарным учреждением Институтом матери и ребенка в 2015 году, по аспектам заключения договоров по предоставлению медицинских услуг, администрирования лекарств, отражения в отчетности износа основных средств, а также выполнения договоров финансирования по реализации инвестиционных проектов осуществлялось в соответствии с законодательными положениями, предоставляя реальное и надежное отражение положения путем предоставления исчерпывающих и достоверных данных для консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

2.3. Ответственность сторон

Ответственность аудиторской группы заключалась в составлении заключения в результате получения достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций относительно надлежащего управления и отчетности, которые дают достоверное и правильное отражение средств ФОМС, используемых ПМСУ ИМР.

Ответственность руководства аудируемого субъекта заключалась в составлении и соответствующем представлении в установленном порядке и сроки информации об управлении средствами ФОМС в соответствии с законодательно-нормативной базой путем внедрения необходимой и эффективной системы внутреннего контроля, гарантирующей надлежащее управление и отсутствие существенных искажений, допущенных вследствие мошенничества или ошибки.

2.4. Методология аудита

Аудиторская миссия проводилась в соответствии со Стандартами аудита, применяемыми Счетной палатой³ с применением специфических руководящих принципов⁴. Так, с целью получения достаточных и адекватных аудиторских доказательств для оценки системы внутреннего контроля, были опрошены лица, ответственные за процедуры закупки, учета и списания имущества. Вместе с тем аудиторские доказательства были собраны на месте, применяя процедуры по существу и с использованием различных техник и методов (рассмотрение, наблюдение, подтверждение, перерасчет, интервью и т.д.). Были сопоставлены первичные документы с регистрациями в бухгалтерском учете и финансовой отчетности; было оценено соответствие финансовых и имущественных операций, которые были основой для составления отчетов. Для достижения предложенной цели, исходя из уровня существенности, аудиту были подвергнуты следующие аспекты:

1) соответствие планирования средств ФОМС;

2) соответствие заключения договоров, исполнения, оплаты и отражения в отчетности медицинских услуг;

3) соответствие процесса закупки лекарств;

4) соответствие ведения учета, распределение и отчетности лекарств;

5) соответствие администрирования и отчетности расходов по основным средствам и их износу;

6) соответствие использования средств из фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг.

Для проверки вышеуказанных аспектов были изучены особенности законодательства и нормативных актов, а также запрошены разъяснения от ответственных лиц.

Критерии, которые являются основой для констатаций аудита (приложение № 1 к настоящему Отчету), представляют собой законодательно-нормативные положения по аспектам планирования, заключения договоров, исполнения и отчетности средств ФОМС, а также база по составлению финансовой отчетности, которая предназначена для предоставления надежных данных/ финансовой информации учреждения, стоящей в основе систематических и консолидированных данных в Отчете Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

____________________

¹ Постановление Счетной палаты № 57 от 8.12.2014 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015 год”.

² Постановление Счетной палаты № 46 от 14.12.2015 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2016 год”.

³ Постановление Счетной палаты № 60 от 11.12.2013 “О применении Международных стандартов аудита Высших органов аудита 3 уровня – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 в рамках аудиторских миссий Счетной палаты” (ISSAI 100 “Основополагающие принципы аудита публичного сектора”; ISSAI 200 “Основополагающие принципы финансового аудита”; ISSAI 400 “Основополагающие принципы аудита соответствия”.

⁴ ISSAI 1700, 1800.

III. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

ПМСУ ИМР является публичным медико-санитарным учреждением национального уровня, со статусом юридического лица, которое осуществляет свою деятельность на принципах самофинансирования, бесприбыльности, в соответствии с действующим законодательством и на основании Положения учреждения⁵.

Основной целью учреждения является улучшение здоровья населения путем организации и развития медицинской помощи, основанной на медицинских технологиях высокой эффективности, оказании качественных и эффективных медицинских услуг и осуществлении научной деятельности в сфере медицины.

Институциональная система, установленная в рамках обязательного медицинского страхования в ПМСУ ИМР, представлена:

♦ Министерством здравоохранения в качестве учредителя учреждения, ответственным за утверждение штатного расписания, утверждение сдачи внаем, безвозмездное пользование ценностей и помещений; выделение финансовых средств для строительства, реконструкции, капитального ремонта зданий, приобретение дорогостоящего оборудования и медицинского транспорта и др.;

♦ Национальной медицинской страховой компанией в качестве управляющего средствами ФОМС, ответственной за заключение договоров на оказание медицинских услуг, а также за контроль качества контрактованной медицинской помощи;

♦ административным советом, органом управления и контроля за деятельностью учреждения, созданным учредителем на 5 лет, имеющим следующие полномочия по: рассмотрению и утверждению планов деятельности, квартальных и годовых отчетов; утверждению штатного расписания и тарифных списков работников, утверждению планов закупок товаров, работ и услуг;

♦ директором учреждения, ответственным за оперативное руководство и управление учреждением, которое в течение аудируемого периода было осуществлено генеральным директором (до 15.02.2016), а затем новым директором, назначенным на должность Министерством здравоохранения на конкурсной основе.

В рамках учреждения функционируют 67 клинических отделений и лабораторий с мощностью 1003 койки: департамент срочной медицины; департамент репродуктивного здоровья и медицинской генетики; специализированный консультативный департамент; департамент медицинского управления; 12 вспомогательных подразделений и 10 научных лабораторий.

____________________

⁵ Положение Публичного медико-санитарного учреждения Института матери и ребенка, утвержденное Приказом министра здравоохранения № 88 от 1.02.2013, зарегистрировано в Государственной регистрационной палате 19.02.2013.

IV. КОНСТАТАЦИИ АУДИТА

4.1. Соответствие планирования средств ФОМС

Планирование финансовых средств, необходимых для осуществления эффективной деятельности и достижения основной цели ПМСУ ИМР по улучшению здоровья населения путем предоставления качественных медицинских услуг, было осуществлено после заключения договора на выделение финансовых средств из ФОМС, которые не обеспечивают покрытие фактических расходов учреждения, влияя на финансовую ситуацию и, соответственно, на процесс выздоровления пациента.

Для обеспечения непрерывности оказания медицинской помощи в 2015 году ПМСУ ИМР заключил 31 декабря 2014 года договор с НМСК на оказание услуг медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования для застрахованных лиц, с внесением изменений путем 6 дополнительных соглашений для корректировки договорной стоимости на сумму 195,3 млн.леев, в том числе 185,4 млн.леев – для стационарной медицинской помощи, 9,0 млн.леев – для специализированной амбулаторной медицинской помощи, а также 0,9 млн.леев – для высококвалифицированных медицинских услуг.

Аудитом установлено, что планирование доходов и расходов было произведено после заключения договора с НМСК в соответствии с Методологическими нормами⁶ путем составления сметы доходов и расходов (бизнес-плана). В результате расходы учреждения планируются в пределах имеющихся контрактованных сумм, без знания учреждением точной и реальной информации о необходимых финансовых средствах для обеспечения дальнейшей деятельности. Такая ситуация риска может привести к невозможности оплаты обязательств перед сотрудниками, поставщиками, третьими лицам и т.д.

Необходимо отметить, что в Постановлении Счетной палаты № 48 от 26.07.2013 были предложены рекомендации по обеспечению процесса планирования реальных потребностей для эффективного функционирования учреждения, а также средств, поступающих из ФОМС на основании точных расчетов до контрактации соответствующих услуг. Таким образом, аудит подчеркивает, что в 2015 году учреждение не выполнило эту рекомендацию.

Справка. Во время аудита ПМСУ ИМР представил расчеты по планированию реальных потребностей для эффективного функционирования учреждения в 2016 году, которые будут применяться для корректировки контрактации средств ФОМС за предоставленные медицинские услуги.

____________________

⁶ Методологические нормы № 01/17/1441 от 27.12.2012 “О формировании сметы доходов и расходов (бизнес-плана) и управлении финансовыми средствами публичными медико-санитарными учреждениями, включенными в систему обязательного медицинского страхования”.

4.2. Соответствие заключения договоров, исполнения, оплаты и отражения в отчетности медицинских услуг

Заключение договоров на выделение финансовых средств из ФОМС для оказания стационарных медицинских услуг на основании тарифа на пролеченный острый случай и числа контрактованных случаев (40188 острых случаев) без индекса сложности не позволяет руководству учреждения оценить уровень покрытия понесенных расходов по отношению к контрактованным расходам.

В 2015 году ПМСУ ИМР получил общие доходы в сумме 245,5 млн.леев, которые увеличились по сравнению с прошлым годом на 20,1 млн.леев (225,4 млн.леев), а по сравнению с 2013 годом – на 75,9 млн.леев (169,6 млн.леев).

Источники формирования и структура доходов учреждения за 2013-2015 годы представлены в следующей таблице.

Данные из таблицы показывают, что значительная часть доходов (195,3 млн.леев) представляет собой доходы, поступившие из ФОМС, далее следуют доходы от оказания платных услуг (6,3 млн.леев).

Учет фактических расходов ведется отдельно, по источникам финансирования, что позволило аудиту оценить использование по назначению средств, поступивших из ФОМС. Отражение их в отчете, представленном НМСК (форма № 1-16/д), производится на основании данных бухгалтерского учета.

Фактические расходы по услугам, контрактованным за счет средств ФОМС, структурированные по статьям, представлены на следующей диаграмме.

Источник. Отчет (форма № 1-16/д) о выполнении сметы доходов и расходов

ПМСУ Института матери и ребенка за счет средств ФОМС.

Представленные на диаграмме данные свидетельствуют, что наиболее существенный удельный вес в фактических расходах занимают: расходы на оплату труда (49,9%); расходы на приобретение лекарств (14,6%); взносы государственного социального страхования и медицинского страхования (13,2%); накладные расходы (8,1%); питание пациентов (3,8%).

В оферте стационарной медицинской помощи на 2015 год, предоставленной НМСК, ПМСУ ИМР предложил для контрактации 54996 случаев (острых и хронических), с индексом сложности случая 1,4144. Реально были включены в договор 40188 случаев на основании единого тарифа (3400 леев), а тариф для хронического случая был установлен Министерством здравоохранения (5169 леев).

В таблице № 2 представлена информация об острых и хронических пролеченных случаях, контрактованных и фактически выполненных ПМСУ ИМР в 2015 году.

В соответствии с нормами⁷, касающимися способа оплаты и критериев для заключения договоров с поставщиками медицинских услуг, для больниц, выплачиваемый в зависимости от сложности случаев (DRG, Case-Mix), договор по оказанию услуг определяет предельное число острых случаев, которые могут быть предоставлены, основной тариф и сумму договора. Так, в первоначальном договоре по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС, заключенном между НМСК и ПМСУ ИМР на 2015 год, был указан только основной тариф, а последующим внесением изменений путем разграничения по программам было установлено и число пролеченных случаев, без указания индекса сложности пролеченного случая. Данные, приведенные в таблице № 2, показывают, что в процессе заключения договоров по оказанию стационарных медицинских услуг на основании ДСГ (DRG), договорные положения не включают индекс сложности случаев, хотя деятельность учреждения направлена на выполнение более сложных случаев, зарегистрировав в 2015 году ИСС 1,4745 по сравнению с 1,4321, выполненный в 2014 году и 1,2202 – в 2013 году. Таким образом, отмечается, что неустановление измеряемых показателей при заключении договоров на оказание стационарных медицинских услуг не обеспечивает прозрачность и объективность порядка расчета суммы договора. Эта ситуация создает невозможность оценить реальную стоимость затрат по договору, учитывая сложность медицинских услуг, оказываемых учреждением.

Вместе с тем анализ данных из таблицы № 2 свидетельствует о том, что в 2015 году учреждение заключило договор на пролеченные случаи на основании ДСГ (DRG) в сумме 185,3 млн.леев, в то время как по расчетам учреждение должно было получить 228,0 млн.леев. Таким образом, аудит отмечает, что стоимость предоставленных медицинских услуг не полностью покрывается за счет финансовых ресурсов, что привело к понесению ПМСУ непокрытых расходов по 4523 случаям (42,7 млн.леев) и образованию кредиторской задолженности перед поставщиками, особенно за лекарства (2,6 млн.леев, 20,6%).

В процессе аудита ПМСУ ИМР аргументированно запросил увеличить сумму договора, связанную с реально предоставленными медицинскими услугами в 2015 году, которая превышает на 4523 случая объем случаев, включенных в договор. В результате рассмотрения соответствующего запроса НМСК сообщила учреждению, что “в течение 2015 года оплата была произведена на основании договора по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС и задолженности перед ПМСУ Институтом матери и ребенка нет”.

Отмечается, что порядок оплаты медицинских услуг, контрактованных с медико-санитарными учреждениями, регламентирован Методологическими нормами применения в 2015 году Единой программы ОМС и договорными условиями⁸, согласно которым НМСК оплачивает ежемесячно поставщикам в пределах имеющихся финансовых средств до 15 числа соответствующего месяца авансовые платежи в размере до 80% от 1/12 части годовой суммы договора, и после представления накладных на оплату (поквартально) оплачивает полностью сумму за выполнение пролеченных случаев (в пределах ¹/₄ от годовой суммы договора с начала года).

Проверкой поступления финансовых средств от НМСК установлено, что выплаты производились путем оплаты ежемесячных авансов в размере от 71,0% до 79,0% в 3 месяца, контрактованные потребности ПМСУ ИМР не были покрыты полностью, что привело к финансовой нестабильности учреждения и повлияло на лечение пациента. Таким образом, учреждение получило на 1,9 млн.леев меньше, чем было оговорено в договоре по оказанию медицинских услуг, заключенном с НМСК (приложение № 2 к настоящему Отчету). Аудит отмечает, что часть ресурсов была выделена преимущественно в декабре месяце, что привело в конце года к наличию остатков финансовых средств в размере 14,7 млн.леев.

ПМСУ ИМР проинформировал, что не получил сумму 1,9 млн.леев, потому что в I квартале 2015 года НМСК уменьшила стоимость неподтвержденных услуг (на 0,2 млн.леев), высококвалифицированных медицинских услуг (на 0,04 млн.леев), а средства в сумме 1,6 млн.леев будут оплачены НМСК в 2016 году. В то же время затраты на транспортировку больных для диализа были исполнены на 0,02 млн.леев меньше, чем контрактованный уровень.

Вместе с тем отмечается, что информация, предоставленная ПМСУ ИМР об исполнении средств ФОМС, связанных с контрактацией медицинских услуг, дает правильное и достоверное отражение положения путем предоставления надежных и исчерпывающих данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015.

____________________

⁷ п.166 Методологических норм.

⁸ п.4.1-4.6 Договора по оказанию медицинских услуг, заключенного с медико-санитарными учреждениями.

4.3. Соответствие процесса закупок лекарств

В процессе выполнения договоров на закупку лекарств и парафармацевтической продукции были выявлены несоответствия и пробелы, что привело к задержкам, в некоторых случаях, срока их поставки, а также к риску несвоевременного обеспечения учреждения лекарствами, таким образом, подвергая опасности непрерывность лечения пациента.

С целью обеспечения непрерывности процесса медицинской помощи ПМСУ ИМР в 2015 году закупил лекарства и парафармацевтическую продукцию из средств ФОМС. Так, аудит установил, что для снабжения лекарствами и парафармацевтической продукцией учреждение заключило в аудируемом периоде 74 договора (20,9 млн.леев), из которых 58 договоров (78,4%) в размере 20,7 млн.леев были заключены в результате централизованной организации государственных закупок посредством АЛМИ, а 16 договоров (0,3 млн.леев) были заключены в результате самостоятельно проведенных процедур. В этом контексте указывается, что общая сумма договоров не превысила установленный в Плане закупок⁹ лимит в размере 24,8 млн.леев, что обусловило контрактацию обязательств по приобретению товаров в пределе предоставленной финансовой поддержки.

В результате проверок аудит установил, что не все договоры на закупку лекарств на 2015 год сопровождаются гарантиями надлежащего выполнения в соответствии с условиями договоров (п.2). Таким образом, из 74 договоров аудиторской группе были представлены только 8 гарантий, выданных финансовыми учреждениями, и 7 гарантийных писем надлежащего выполнения, подписанных экономическими агентами. Следовательно, не покрываются гарантией надлежащего выполнения 59 договоров на общую сумму 19,1 млн.леев.

Выполнение в полном объеме и в разумные сроки обязательств со стороны экономических операторов на поставку лекарств является одним из факторов, который обеспечивает предоставление качественных медицинских услуг. В связи с этим были отобраны для проверки 4 договора на закупку лекарств и парафармацевтической продукции на сумму 13,2 млн.леев, которые были оплачены из средств ФОМС, были констатированы несоответствия относительно полного выполнения поставок экономическими агентами. Эта ситуация оказывает негативное влияние на основную цель ПМСУ, а именно, улучшение состояния здоровья населения путем оказания качественных и эффективных медицинских услуг.

Заказ лекарств составляется начальником аптеки ПМСУ ИМР в письменной форме, а затем отправляется по факсу или по телефону экономическому агенту. Следует отметить, что из проанализированной аудитом 31 заявки, которые были представлены трем экономическим агентам (приложение № 3 к настоящему Отчету), аудит подчеркивает, что они не поставляют лекарства в запрашиваемых количествах, нарушая сроки поставки, установленные в Договоре на закупку лекарств. Таким образом, аудит отмечает наличие риска необеспечения пациентов лекарствами, необходимыми для лечения, ситуация обусловлена следующими несоответствиями:

♦ в 2 случаях (5,9%) экономический агент не поставил в течение 2015 года лекарства, запрошенные ПМСУ ИМР;

♦ в 2 случаях (26,5%) экономический агент поставил лекарства с задержкой (до 6 месяцев), хотя в договоре предусмотрено, что поставка товаров производится в течение 3-х дней с момента получения запроса;

♦ в 23 случаях (67,7%) экономический агент поставил меньшее количество лекарств, чем было запрошено. Экономические агенты объясняют возникшую ситуацию отсутствием необходимых лекарств.

В этом контексте аудит отмечает, что отсутствие лекарств или поставка их со значительным опозданием нарушает весь медицинский процесс деятельности и влияет на полноту лечения.

В результате проверки порядка поставки лекарств по состоянию на 31.12.2015 было установлено, что 4 экономических агента поставили в полном объеме лекарства, запрашиваемые учреждением по 17 позициям на сумму 0,2 млн.леев, в то время как количество по 11 позициям в сумме 0,3 млн.леев не было поставлено полностью (приложение № 4 к настоящему Отчету). Эта ситуация свидетельствует о том, что экономические агенты не выполняют своих обязательств, установленных в договоре, что создает риск неспособности обеспечить пациентов необходимыми лекарствами и парафармацевтической продукцией.

В свою очередь ПМСУ ИМР осуществляет оплату закупленных лекарств с отклонениями от установленных в договорах сроков (20 банковских дней), регистрируя задолженности перед экономическими агентами как на начало, так и на конец периода. Анализ в динамике задолженностей показывает на снижение их по сравнению с предыдущим годом (приложение № 5 к настоящему Отчету).

Согласно данным бухгалтерского учета на 31.12.2015, ПМСУ ИМР зарегистрировал дебиторскую задолженность в сумме 0,4 млн.леев, которая снизилась на 5,4 млн.леев по сравнению с ситуацией на 31.12.2014. Тем не менее по состоянию на 31.12.2015 кредиторская задолженность составила 12,5 млн.леев (из которой 2,6 млн.леев (20,6%) является задолженностью, связанной с лекарствами), которая уменьшилась на 7,8 млн.леев по сравнению с прошлым годом. Ситуация об эволюции задолженности по приобретенным и оплаченным из ФОМС лекарствам показана на диаграмме № 2.

Источник. Информация, представленная ПМСУ Институтом матери и ребенка.

Данные, представленные на диаграмме, показывают, что в аудируемом периоде ПМСУ ИМР зарегистрировал тенденцию к сокращению задолженности перед поставщиками лекарств. Вместе с тем аудит отмечает, что несвоевременная оплата в срок обязательств в результате недостаточности финансовых средств приводит в некоторых случаях к ситуации непоставки лекарств и парафармацевтической продукции поставщиками.

ПМСУ ИМР объяснил, что учреждение не участвует в процессе организации и проведения централизованных закупок лекарств, парафармацевтической продукции и других товаров медицинского назначения. Это относится к компетенции Агентства по лекарствам и медицинским изделиям, которое направляет договоры с условиями, которые должны быть подписаны, а учреждение в таких обстоятельствах не может внести никаких изменений. Таким образом, сроки, связанные с поставкой и оплатой лекарств, четко изложены в договоре, составленном Агентством, которые не являются обоснованными и очень ограничены, ситуация, которая вызывает неисполнение договорных обязательств обеими сторонами.

____________________

⁹ План закупок на 2015 год, исходя из строго необходимого и ограниченного финансирования, утвержденный генеральным директором ПМСУ Института матери и ребенка.

4.4. Соответствие ведения учета, распределения и отчетности лекарств

Внутренний контроль, связанный с процессом учета и распределения лекарств, сопровождается недостатками, определяющими необеспечение соответствующей регистрации и надлежащее использование лекарств и парафармацевтической продукции в рамках ПМСУ Института матери и ребенка, влияя, таким образом, на право пациента на гарантированное и качественное лечение.

С целью обеспечения лечебного процесса на 2015 год ПМСУ ИМР подготовил и представил (10.07.2014) АЛМИ потребность в лекарствах и других изделиях медицинского назначения для организации и проведения процедур закупок. Таким образом, на момент подачи заявки учреждение не имело прогноза финансовых средств для этих целей, договор по предоставлению медицинских услуг был заключен 31 декабря 2014 года. Эта ситуация обуславливает финансовое непокрытие договоров по закупкам лекарств, заключенных между ПМСУ и экономическими агентами, а также и формирование долгов.

Анализ источников финансирования, движения лекарств и парафармацевтической продукции в ПМСУ ИМР отражен в таблице № 3.

Представленные данные показывают, что ПМСУ ИМР получал финансовые средства из 5 источников финансирования для обеспечения лекарствами, наиболее значительный удельный вес приходится на лекарственные препараты, приобретенные за счет контрактованных и профинансированных средств из ФОМС, за ними следуют лекарства, полученные бесплатно.

Таким образом, поступление и выбытие лекарственных препаратов регистрируются в аптеке учреждения на основании программы учета лекарств, согласно персонифицированным накладным о выдаче лекарств, и программы «Оникс».

Необходимо отметить, что программа учета лекарств, согласно персонифицированным накладным о выдаче лекарств, функционирует с трудностями и в соответствии с объяснениями участвующих сотрудников, необходимо очень много времени, чтобы получить доступ и ввести информацию. Таким образом, неустановление срока гарантии и обязательств поставщика информационной программы по предоставлению обслуживания программы в случае ее поломки обусловило нефункциональность программы.

Эти обстоятельства создают ситуации потери информации, что может повлиять на всю систему учета лекарств, будучи не в состоянии обеспечить полноту представленных данных.

Процесс распределения лекарств пациентам, госпитализированным в ПМСУ ИМР, сопровождается несоответствиями, которые определяют некоторые резервы по этому разделу, а также и необходимость укрепления внутреннего контроля.

В соответствии с нормативной базой выдача лекарств для потребностей отделения и пациентов производится на основе заявок на выдачу лекарств.

Аудит отмечает, что в результате сопоставления заявок на выдачу лекарств из отделений с заявками из аптеки за сентябрь 2015 года (523 заявки) были установлены некоторые несоответствия, такие как:

♦ по 89 заявкам – аптекой не было выдано запрашиваемое подразделениями учреждения количество лекарств;

♦ по 79 заявкам – количество лекарств, запрашиваемых подразделениями учреждения, не соответствует выданному количеству из аптеки;

♦ по 26 заявкам – аптека не поставила запрашиваемое количество лекарств, даже если это количество лекарств имелось в наличии в то время в аптеке, что указывает на нарушения в процессе поставок лекарств подразделениям, необеспечения, таким образом, доступ пациентов к качественному лечению.

Учреждение объяснило это тем, что «в потребностях, представленных Агентством по лекарствам и медицинским изделиям, количество лекарств, запрашиваемое учреждением, гораздо меньше, чем годовые потребности».

С целью проверки аудитом ситуаций несоответствия количества лекарств, запрашиваемых учреждением, с выданным количеством, для проверки были отобраны 534 медицинских предписания и персонифицированные накладные о выдаче лекарств из 5 отделений.

Так, по сентябрю 2015 года аудитом установлено, что по 149 пациентам были выявлены ситуации, когда лекарства, указанные лечащими врачами в листках врачебных назначений для пациентов, не были обнаружены в накладных о выдаче лекарств по причине их отсутствия, как в отделениях, так и в аптеке. Таким образом, это показывает, что этим пациентам не были предоставлены необходимые лекарства по рецепту или некоторые из них были приобретены ими за собственный счет. Аудит не может подтвердить количество лекарств, купленных пациентами, по причине того, что в аудируемых отделениях не ведется учет купленных ими лекарств. Таким образом, аудит отмечает, что ненадлежащее снабжение ПМСУ ИМР необходимыми лекарственными препаратами влияет на право пациента на качественное и гарантированное государством лечение.

Учреждение пояснило, что «эта ситуация появилась по причине того, что некоторые препараты, указанные в карточках врачебных назначений для пациентов, были заменены на другой аналогичный препарат, существующий на тот момент в отделении, другие были получены из аптеки в недостаточном количестве. Тем не менее имеются случаи, когда родители отказываются от введения лекарства ребенку, потому что ребенок ранее получал другой препарат и они желают продолжить лечение тем же препаратом, а некоторые препараты приобретаются пациентами, поскольку они отсутствуют в учреждении».

В этой связи аудит отмечает, что при выписке пациента распечатывается накладная о выдаче лекарств (количество/стоимость), которые были использованы для лечения пациента, подписывается врачом и главной медсестрой. Аудит указывает, что в результате проверки соответствующих заявок в пяти отделениях было обнаружено отсутствие надлежащих подписей на 57 заявках.

Вместе с тем аудит отмечает, что учреждение не разработало Внутреннее положение, касающееся приема и движения лекарств, а в рамках ПМСУ ИМР не сформирована постоянная комиссия по контролю и надзору за хранением и использованием лекарств в отделениях учреждения, согласно институциональным нормам¹⁰, ситуация, которая может привести к недостаткам в процессе хранения и использования лекарств.

Справка. В ходе аудита, на основании приказа генерального директора ПМСУ Института матери и ребенка от 1.19.2016 (№ 01-19/11) была создана постоянная комиссия по контролю и надзору за хранением и использованием лекарств в отделениях ПМСУ Института матери и ребенка, было утверждено Положение постоянной комиссии по контролю и надзору за хранением и использованием лекарств в отделениях учреждения и номинальный состав этой комиссии.

При оценке в 2-х отделениях соответствия ведения учета и движения лекарств и парафармацевтической продукции не были обнаружены отклонения от законодательных положений¹¹, за исключением ситуации несоблюдения нормативной базы¹² по проведению, по меньшей мере, 2 раза в месяц выборочной проверки правильности ведения учета лекарств в аптеке и в отделениях бухгалтером, ответственным за ведение учета лекарств.

Отмечается, что относительно отчетности ежемесячных расходов лекарств и парафармацевтической продукции, использованных при предоставлении медицинской помощи, отдельно по источникам финансирования, до 5 числа каждого следующего за отчетным месяца главные медицинские сестры составляют отчет о расходах лекарств, а начальник аптеки готовит отчет об управлении аптекой, который впоследствии представляется в бухгалтерию для проверки, а также заместителю директора учреждения для утверждения.

Аудит отмечает, что в результате сравнения стоимости остатков лекарств из отчетов 27 отделений с информацией из отчета аптеки и данными бухгалтерского учета за сентябрь 2015 года, было установлено их соответствие.

Относительно правильности регистрации и ведения учета лекарств в бухгалтерии было установлено, что этот учет ведется в стоимостном выражении, с разграничением по видам и группам лекарств. В то же время учреждение ведет количественный учет только по кислороду, азоту и расходным материалам, в то время как в соответствии с нормативной базой¹³ количественный учет должен вестись и для других групп лекарств (наркотических, психотропных веществ и т.д.).

Кроме того, информационные системы, используемые в аптеке и в бухгалтерии по учету лекарств, не дают возможность отслеживать их движение до пациента. Этот процесс может осуществляться только в отделениях учреждения.

Отмечается, что в результате анализа остатков лекарств на начало 2015 года, которые были включены в Отчет о выполнении сметы доходов и расходов ПМСУ за счет средств ФОМС (форма № 1-16/д), аудит подчеркивает, что учреждение включило только остаток лекарств из аптеки учреждения на сумму 4,9 млн.леев, но не включило и остаток лекарств из отделений учреждения в размере 8,4 млн.леев, который был зарегистрирован на 1.01.2015. В этих условиях аудит отмечает, что остаток лекарств по состоянию на 1.01.2015 из отчета не отражает достоверно реальную ситуацию.

Таким образом, аудит отмечает, что на конец аудируемого периода остаток лекарств, представленный НМСК ПМСУ Институтом матери и ребенка (14,5 млн.леев) включает и остаток из отделений (8,3 млн.леев).

Аудит также отмечает, что во всех отделениях учреждения учет лекарств автоматизирован, за исключением отделений клиники имени Емилиана Коцаги, которые не имеют доступа к программе учета лекарств согласно персонифицированным накладным. Руководство ПМСУ ИМР не владеет полной и оперативной информацией о движении лекарств в учреждении (4,6 млн.леев) из-за отсутствия доступа к информационным системам учреждения, соответствующие записи делаются вручную. Эти условия снижают прозрачность процесса движения лекарств, а также создают повышенный риск неверной регистрации данных, и, как следствие, недостоверной отчетности.

Кроме того отмечается, что в соответствии с утвержденным штатным расписанием на 2015 год в состав клиники имени Емилиана Коцаги входит подразделение аптеки с численностью 4,5 единицы, в Регламенте аптеки ПМСУ регламентирована деятельность фармацевтического подразделения клиники имени Емилиана Коцаги, а в организационной структуре учреждения, утвержденной в соответствии с правовыми нормами, такого подразделения в настоящее время не зарегистрировано.

Проверки относительно полноты отражения в отчетности ПМСУ Института матери и ребенка средств ФОМС, связанных с расходами на лекарства, выявили несоответствия при распределении лекарств пациентам, а также частичное обеспечение больничных отделений необходимыми лекарствами для лечения пациентов, ситуация, которая не анализируется и не оценивается руководством учреждения.

____________________

¹⁰ п.6.7 из Приказа министра здравоохранения № 322 от 22.11.2002 «Об обеспечении лекарствами госпитализированных больных».

¹¹ Приказ министра здравоохранения № 71 от 3.03.1999 «О хранении, учете и выделении продуктов и наркотических, токсичных и психотропных веществ».

¹² п.6.1.11 из Приказа министра здравоохранения № 322 от 22.11.2002 «Об обеспечении лекарствами госпитализированных больных» (далее – Приказ министра здравоохранения № 322 от 22.11.2002).

¹³ п.6.1.1 из Приказа министра здравоохранения № 322 от 22.11.2002.

4.5. Соответствие администрирования и отражения в отчетности расходов по основным средствам и их износу

Невключение износа в стоимость пролеченного случая для стационарной медицинской помощи, оплаченной на основе ДСГ (DRG), не обеспечивает восстановление стоимости основных средств и финансирование их замены.

Другой составляющей, которая отражается в Отчете о выполнении сметы доходов и расходов за 2015 год ПМСУ ИМР, является износ основных средств на сумму 11,2 млн.леев, целью которого является обеспечение восстановления стоимости основных средств и финансирование их замены. Согласно информации, представленной учреждением, в 2015 году наблюдается увеличение стоимости основных фондов на 110,7 млн.леев по сравнению с предыдущим годом в основном за счет ввода основных средств по категории машин, оборудования и передаточных устройств (120,2 млн.леев), здания (14,2 млн.леев) и прочие активы (0,1 млн.леев). Анализ источников финансирования поступивших основных средств показывает, что наиболее значительные основные средства поступили за счет безвозмездных источников от учредителя (98,5 млн.леев), пожертвований (4,0 млн.леев) и платных услуг (0,3 млн.леев) и т.д.

В рамках их эксплуатации ПМСУ ИМР начислил износ в сумме 186,9 млн.леев, что составляет около 44% от их стоимости.

Аудит отмечает, что для пролеченных случаев, включенных в договор и оплаченных в зависимости от сложности, учреждение показывает фактические расходы об износе основных средств в Отчете о выполнении сметы доходов и расходов (которые в 2015 году составили 11,2 млн.леев). Таким образом отмечается, что износ не включен в стоимость пролеченного случая для стационарной медицинской помощи, оплаченной на основе ДСГ (DRG). В результате аудит свидетельствует, что ПМСУ ИМР отражает в бухгалтерском учете износ основных средств с разделением по отдельным счетам по категориям, направлениям их использования и источникам финансирования и отчитывается перед НМСК об этих затратах, которые не признаются и финансово не покрываются, что не обеспечивает достижение основной цели этого компонента путем восстановления стоимости финансовых активов и финансирование их замены.

Вместе с тем отмечается, что информации ПМСУ ИМР об исполнении средств ФОМС, связанных с износом основных средств, представляют реальную и надежную картину путем предоставления достоверных и исчерпывающих данных для консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

Аудит также констатировал, что некоторые проблемы, связанные с соответственной регистрацией основных средств учреждения, выявленные предыдущими миссиями аудита, остаются нерешенными до настоящего времени, а именно:

♦ нерегистрация надлежащим образом в кадастровых органах прав на имущество площадью 1761,8 м², зарегистрированное в бухгалтерском учете, что вызывает риск необеспечения целостности публичной собственности;

♦ нерегистрация соответствующим образом¹⁴ здания бывшего Национального центра репродуктивного здоровья и медицинской генетики (площадью 1073,1 м²) и прилегающего земельного участка (0,2645 га), а также прав на них.

С целью использования свободных помещений учреждение сдавало внаем по состоянию на 31.12.2015 общую площадь 700,34 м².

Аудит отмечает, что 20.11.2014 ПМСУ ИМР, с согласия Министерства здравоохранения, заключил два договора найма с экономическим агентом, а именно: договор найма № 17 и договор найма № 18.

Существенным является то, что 7.11.2014, до заключения договора № 17 от 20.11.2014 с экономическим агентом, учреждение запросило у Министерства здравоохранения утверждение «передачи внаем общей площади 87,07 кв. метров с целью осуществления фармацевтической деятельности, расположенной на первом этаже педиатрического блока ПМСУ Института матери и ребенка, другому экономическому агенту, а именно, экономическому агенту, который включен в договор субаренды». Через 10 дней (17.11.2014) ПМСУ Институт матери и ребенка отозвал свой запрос. Эта ситуация свидетельствует о том, что ПМСУ ИМР общался и знал о требованиях и условиях субарендатора.

Согласно договорам найма № 17 и № 18, ПМСУ ИМР предоставил внаем одному экономическому агенту площадь 87,07 м² и, соответственно, 40,00 м² для консультаций в области медицинской оптики и продажи медицинской оптики сроком на 49 лет, с ежемесячной оплатой в размере 9,5 тыс.леев, и соответственно, 4,4 тыс.леев. Арендодатель (ПМСУ Институт матери и ребенка) в соответствии с договорами обязался предоставить арендатору в течение 10 дней с момента вступления в силу договоров арендованные активы с составлением акта приема-передачи. Арендатор, согласно договорным условиям, обязался сделать за свой счет ремонт (950,0 тыс.леев) в помещениях, предназначенных для хранения архива, расположенного в подвале педиатрического блока ПМСУ ИМР.

В соответствии с п.6.1 из договоров найма «арендатор имеет право передать арендованные активы в субаренду. Арендодатель (ПМСУ Институт матери и ребенка) и уполномоченный орган (Министерство здравоохранения) в результате подписания договора (найма) дают свое согласие на последующую субаренду».

Впоследствии 20.02.2015 и 10.12.2015 арендатор передал в субаренду эти помещения экономическому агенту, с которым ПМСУ Институт матери и ребенка в ноябре 2014 года вел переговоры о предоставлении этих помещений. Необходимо отметить, что арендная плата субарендатора больше примерно на 34,5 тыс.леев в год.

В результате проверки процесса сдачи внаем и договорных условий по сдаче внаем помещений, порядка выполнения условий, условий по изменению и расторжению договоров, аудит выявил следующие несоответствия:

♦ несоздание комиссии для определения неиспользуемых активов и, соответственно, неустановление активов¹⁵, не используемых в технологичном процессе, которые являются объектом найма;

♦ несоблюдение ПМСУ ИМР положений нормативных актов¹⁶, регламентирующих процедуру отбора арендаторов, по необоснованным документам, свидетельствующим о выборе процедуры, которая не обеспечивает проведение этой процедуры соответствующим и прозрачным образом;

♦ неспособность ПМСУ ИМР установить реальный период неиспользования временно свободных помещений. Так, в случае возникновения необходимости в использовании этих помещений по назначению, при расторжении договоров¹⁷ арендатор вправе потребовать компенсацию стоимости проведенных улучшений¹⁸. В этих условиях отмечается риск возмещения медицинским учреждением расходов, документированных арендатором по проведению ремонтных работ (950,0 тыс.леев);

♦ ненадлежащее установление срока найма неиспользованных помещений на 49 лет в условиях, когда ведомственная нормативная база¹⁹ ограничивает этот срок до одного года.

____________________

¹⁴ Постановление Правительства № 1022 от 28.12.2012 “О реорганизации некоторых государственных учреждений здравоохранения”.

¹⁵ п.6 из Постановления Правительства № 480 от 28.03.2008 года «Об утверждении Положения о порядке определения и продажи активов, не используемых предприятиями».

¹⁶ Постановление Правительства № 483 от 29.03.2008 «Об утверждении Положения о порядке сдачи внаем неиспользуемых активов».

¹⁷ п.5.4 из Договоров найма № 17 и № 18 от 11.20.2014.

¹⁸ Ст.909 (1) Гражданского кодекса № 1107 от 6.06.2002 (Третья книга – обязательства).

¹⁹ п.14 Приказа министра здравоохранения № 952 от 9.28.2012 «Об утверждении Положения».

4.6. Соответствие использования средств Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг

В 2015 году НМСК выплатила ПМСУ ИМР финансовые средства из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг в размере 5,3 млн.леев, в том числе для финансирования:

√ инвестиционного проекта «Капитальная реконструкция отделений: радиологического, томографии, эндоскопии, детского консультативного в рамках ПМСУ Института матери и ребенка» (3,5 млн.леев);

√ инвестиционного проекта «Завершение капитального ремонта блока УГН клиники имени Ем.Коцаги» (1,8 млн.леев).

Проверка реализации указанных инвестиционных проектов свидетельствует о некоторых проблематичных ситуациях, а именно:

♦ при заключении договора о финансировании с НМСК не были определены цели и его стоимость, что не способствует контролю за выполнением целей, а также и договора о финансировании в целом;

♦ в некоторых случаях процедуры государственных закупок были организованы и проведены с большой задержкой от даты подписания договора о финансировании (от 4 до 6 месяцев), что не обеспечивает достижение в оптимальные сроки ожидаемой цели проекта;

♦ увеличение/уменьшение стоимости договоров на закупку строительных работ свидетельствует о ненадлежащей процедуре государственных закупок путем разработки несоответствующей проектной документации и/или технических требований (технического задания), связанных с предусмотренными работами.

V. ЗАКЛЮЧЕНИЯ АУДИТА

На основании проведенной аудиторской деятельности аудиторская группа установила, что деятельность и операции аудируемой организации в процессе администрирования и отчетности средств ФОМС ПМСУ Институтом матери и ребенка за 2015 год по аспектам заключения договоров по предоставлению медицинских услуг, администрирования лекарств, отражения в отчетности износа основных средств, а также выполнения договоров о финансировании для реализации инвестиционных проектов, соответствуют применяемым критериям, за исключением аспектов, которые характеризуют процессы: (i) обеспечения прозрачности процесса при контрактации медицинских услуг (195,3 млн.леев), (ii) администрирования лекарств для лечения больных (29,8 млн.леев), (iii) передачи внаем площади 127,07 м² в отсутствие решения о создании комиссии для определения неиспользуемых активов учреждения и проведения процесса отбора арендаторов и подписания договоров сроком на 49 лет.

Аудиторская группа отмечает, что информации ПМСУ Института матери и ребенка об исполнении средств ФОМС, связанные с контрактацией медицинских услуг, администрированием лекарств и отражением в отчетности износа основных средств дают правильное и достоверное отражение положения путем предоставления надежных и исчерпывающих данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год, за исключением недостатков при отражении в отчетности расходов на лекарства, определенных при заполнении медицинских предписаний с введением поправок, относящихся к количеству, типу и дозировке лекарств, что не обеспечивает обоснованность списания и фактического администрирования лекарств пациентами (3,1 млн.леев).

VI. РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации ПМСУ Институту матери и ребенка и Национальной медицинской страховой компании

1. Обеспечивать запрос и впоследствии контрактацию стационарной медицинской помощи на основе ДСГ (DRG) в зависимости от эффективности и сложности пролеченных случаев, с установлением в договоре измеряемых показателей, таких как: тариф, индекс сложности и число пролеченных случаев.

Рекомендации ПМСУ Институту матери и ребенка

2. Разработать в соответствии с нормативной базой письменные процедуры внутреннего контроля, связанные с обеспечением процесса лечения больных лекарствами, с указанием ответственных лиц, участвующих на каждом этапе, а также с регламентированием:

2.1 порядка определения потребности в лекарствах в необходимом ассортименте с обеспечением подтверждения наличия финансовых средств для их приобретения;

2.2 осуществления мониторинга договорной дисциплины при заключении и гарантировании выполнения договорных обязательств по оплате зарегистрированных задолженностей, сформированных по запасам лекарств;

2.3 порядка обеспечения отделений лекарствами, необходимыми для лечения больных.

3. Обеспечить мониторинг выполнения условий договоров с поставщиками лекарств и парафармацевтической продукции, в том числе обеспечить обязательное обоснование учреждением запросов лекарств.

4. Пересмотреть организационную структуру учреждения для обеспечения соответствия деятельности подразделений, особенно аптек.

5. Разработать и утвердить письменные процедуры внутреннего контроля по предоставлению внаем неиспользуемых помещений, а также осуществлять мониторинг и контроль за выполнением заключенных договоров.

6. Привести в соответствие с реальной ситуацией данные относительно недвижимого имущества, отраженные в Постановлении Правительства № 351 от 23.05.2005 .

7. Завершить разграничение государственной и частной собственности (1761,8 м²) с регистрацией ее в кадастровых органах и в бухгалтерском учете, а также здания бывшего Национального центра репродуктивного здоровья и медицинской генетики (площадью 1073,1 м²) и прилегающего земельного участка (0,2645 га).

Приложение № 1

Процедуры, подвергнутые проверке, и примененные критерии

Приложение № 2

Анализ ежемесячной ритмичности перечислений,

произведенных НМСК за контрактованные с

ПМСУ ИМР медицинские услуги

Приложение № 3

Приложение № 4

Приложение № 5