Hotărîre nr.14 din 20.05.2016 cu privire la Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală şi asupra conformităţii gestionării şi raportării situaţiilor financiare ale acestor fonduri de către Instituţiile Medico-Sanitare Publice Institutul de Medicină Urgentă, Spitalul Clinic Republican şi Institutul Mamei şi Copilului în anul 2015

CURTEA DE CONTURI

H O T Ă R Î R E

cu privire la Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului

privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală şi

asupra conformităţii gestionării şi raportării situaţiilor financiare ale acestor

fonduri de către Instituţiile Medico-Sanitare Publice Institutul de Medicină

Urgentă, Spitalul Clinic Republican şi Institutul Mamei şi

Copilului în anul 2015

nr. 14  din  20.05.2016

 (în vigoare 01.07.2016) 

Monitorul Oficial al R. Moldova nr. 184-192 art. 18 din 01.07.2016

* * *

Curtea de Conturi, în prezenţa ministrului Sănătăţii, dna Ruxanda Glavan; directorului general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, dl Dumitru Parfentiev; vicedirectorului general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, dna Diana Grosu-Axenti; şefului Direcţiei economie şi finanţe din cadrul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, dna Ecaterina Rebeja; directorului general al Agenţiei Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, dl Vladislav Zara; directorului IMSP Institutul de Medicină Urgentă, dl Mihail Ciocan; directorului IMSP Spitalul Clinic Republican, dl Anatol Ciubotaru; vicedirectorului pentru cercetare, inovare şi transfer al IMSP Institutul Mamei şi Copilului, dna Neli Revenco, precum şi a altor persoane responsabile, călăuzindu-se de art.2 alin.(1) şi art.4 alin.(1) lit.a) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008¹, a examinat Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală şi asupra conformităţii gestionării şi raportării situaţiilor financiare ale acestor fonduri de către Instituţiile Medico-Sanitare Publice Institutul de Medicină Urgentă, Spitalul Clinic Republican şi Institutul Mamei şi Copilului în anul 2015.

Misiunea de audit a fost realizată în temeiul art.28 şi art.31 din Legea nr.261-XVI din 05.12.2008 şi în conformitate cu Programele activităţii de audit pe anii 2015² şi, respectiv, 2016³ la Compania Naţională de Asigurări în Medicină (în continuare – CNAM), cu colectarea probelor de audit la instituţiile medico-sanitare publice de nivel republican Institutul de Medicină Urgentă (în continuare – IMSP IMU), Spitalul Clinic Republican (în continuare – IMSP SCR) şi Institutul Mamei şi Copilului (în continuare – IMSP IMC).

Auditul a fost efectuat în conformitate cu Standardele Internaţionale de Audit⁴ aplicate de Curtea de Conturi, inclusiv cu Liniile Directoare specifice⁵.

Examinînd rezultatele auditului şi audiind Rapoartele prezentate, precum şi explicaţiile persoanelor cu funcţii de răspundere prezente în şedinţa publică, Curtea de Conturi

_________________________

¹ Monitorul Oficial 237-240/864 din 31.12.2008 (în continuare – Legea nr.261-XVI din 05.12.2008)

² Hotărîrea Curţii de Conturi nr.57 din 08.12.2014 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2015”.

³ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.46 din 14.12.2015 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2016”.

⁴ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013 “Cu privire la aplicarea Standardelor Internaţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit de nivelul 3 – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400, în cadrul misiunilor de audit ale Curţii de Conturi” (ISSAI 100 “Principiile fundamentale ale auditului sectorului public”, ISSAI 300 “Principiile fundamentale ale auditului performanţei”, ISSAI 400 “Principiile fundamentale ale auditului de conformitate”).

⁵ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014 “Cu privire la aplicarea Liniilor Directoare de Audit (ISSAI 1000-9999) în cadrul auditului public”.

A CONSTATAT:

pentru anul 2015, aprobarea⁶ veniturilor şi cheltuielilor FAOAM s-a efectuat cu întîrziere, la 12.04.2015. Astfel, la începutul anului de referinţă CNAM s-a ghidat de un buget provizoriu⁷, fiind preconizate, la nivelul anului precedent, venituri în sumă de 4654,5 mil.lei şi cheltuieli în sumă de 4656,2 mil.lei, cu un deficit de 2,2 mil.lei. Ulterior, prin Legea FAOAM au fost aprobate venituri în sumă de 5160,1 mil.lei, cu o creştere de 10,8%, şi cheltuieli în sumă de 5260,1 mil.lei, cu o creştere de 13% faţă de bugetul provizoriu.

_________________________

⁶ Art.47 alin.(1) lit.e) din Legea finanţelor publice şi responsabilităţii bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014.

⁷ Ordinul directorului CNAM nr.668-A din 23.12.2014 privind fondurile provizorii ale AOAM (buget provizoriu) pe anul 2015.

Conţinutul Raportului de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2015, bazat pe probele colectate, denotă că procesele operaţionale ale CNAM la gestionarea FAOAM sînt organizate cu respectarea cadrului legal-normativ. În acelaşi timp, au fost identificate deficienţe şi neconformităţi la contractarea, acumularea, administrarea şi utilizarea mijloacelor FAOAM, ca rezultat al funcţionalităţii parţiale a sistemului de control intern, şi al deficienţelor manageriale ale sistemului instituţional, precum:

♦ planificarea veniturilor FAOAM aferente cuantumului primelor de asigurări obligatorii de asistenţă medicală, în cotă procentuală de 9%, a fost realizată în timp ce cadrul strategic de dezvoltare al CNAM pe perioada 2015-2016 prevedea menţinerea cotei de 8%, ceea ce impunea necesitatea asigurării corelaţiei între cadrul bugetar anual cu cel strategic al Companiei (2014-2018);

♦ planificarea transferurilor de la bugetul de stat pentru categoriile asigurate de Guvern nu s-a desfăşurat transparent şi suficient de justificat din cauza neactualizării cadrului legal aferent modului de calculare a transferurilor de către ministerele de resort, ceea ce nu a oferit stabilitate sistemului de asigurări obligatorii de asistenţă medicală şi nu a permis evaluarea nivelului de acoperire a costurilor la acordarea serviciilor de sănătate categoriei respective de persoane (2125,9 mil.lei);

♦ acumularea veniturilor în FAOAM fără respectarea ritmicităţii lunare şi depline a transferurilor a determinat situaţii de insuficienţă financiară a CNAM pe parcursul perioadei şi, implicit, neonorarea termenelor de achitare faţă de IMSP şi alţi furnizori. În aceste circumstanţe, CNAM a utilizat mijloacele fondului de rezervă (77,8 mil.lei) pentru achitarea integrală a volumului de servicii medicale din fondul de bază;

♦ procesul de contractare a volumului serviciilor medicale nu a fost documentat de către CNAM, prin întocmirea proceselor-verbale ale negocierilor privind stabilirea indicatorilor specifici (tariful şi complexitatea acestora), ceea ce nu oferă auditului justificări suficiente asupra conformităţii şi transparenţei contractării serviciilor medicale de către Companie;

♦ la raportarea serviciilor medicale prestate, instituţiile medicale au întocmit facturi în regim electronic, care în mod automat generează data eliberării facturii, dar fără posibilitatea de a introduce manual şi data livrării serviciilor, ceea ce a determinat înregistrarea neconformă a serviciilor medicale în evidenţa contabilă a Companiei;

♦ nerealizarea obiectivelor specifice din politicile de sănătate, aferente Fondului măsurilor de profilaxie, prin neinstituirea, conform prevederilor cadrului strategic⁸, de către Ministerul Sănătăţii şi CNAM a Consiliului coordonator a cauzat neaprobarea de către acesta a planului anual de mijloace financiare şi a priorităţilor măsurilor de profilaxie;

_________________________

⁸ Pct.6.2.1 din Hotărîrea Guvernului nr.1032 din 20.12.2013 “Cu privire la aprobarea Strategiei naţionale de sănătate publică pentru anii 2014-2020”.

♦ aprobarea de către CNAM a obiectivelor prioritare ale Fondului măsurilor de profilaxie în lipsa indicatorilor de rezultat, cu axarea pe indicatorii de produs/evenimente (număr de copii, de instruiri etc.), nu a asigurat evaluarea gradului de îndeplinire a scopurilor stabilite la executarea mijloacelor acestui Fond;

♦ la executarea Fondului de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale, managementul CNAM nu a asigurat organizarea unui sistem de consolidare a responsabilizării şi justificării gestionării optime a resurselor⁹ (154,3 mil.lei), în special a proceselor de documentare şi raportare, acceptare spre plată a cererilor de rambursare, precum şi de monitorizare a contractelor de finanţare, inclusiv a îndosarierii documentelor, ceea ce nu a oferit siguranţa informaţiilor privind progresul obţinut;

_________________________

⁹ Art.1 din Legea nr.229 din 23.09.2010 privind controlul financiar public intern.

Raportul Guvernului privind executarea fondurilor obligatorii de asistenţă medicală în anul 2015 include informaţii privind direcţiile de utilizare a mijloacelor FAOAM, inclusiv cheltuielile instituţiilor medicale sub aspectul tipurilor de instituţii şi categoriilor acestora. Astfel, au fost redate unele dificultăţi cu care se confruntă IMSP, inclusiv datoriile semnificative înregistrate la finele anului, precum şi insuficienţa de mijloace financiare pentru reparaţiile capitale şi procurarea utilajului medical etc. În scopul obţinerii asigurării rezonabile privind conformitatea administrării şi raportării mijloacelor FAOAM, auditul a urmărit evaluarea procesului de planificare, contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, raportare a uzurii mijloacelor fixe, precum şi de executare a contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale. În acest sens, în vederea acumulării probelor de audit au fost selectate spre auditare 3 instituţii medico-sanitare republicane, care au contractat servicii medicale în valori semnificative (579,7 mil.lei din totalul de 1422,9 mil.lei, sau 47% din mijloacele contractate de instituţiile republicane).

Astfel, reieşind din aspectele evaluate şi reflectate în Rapoartele auditului asupra conformităţii gestionării şi raportării situaţiilor financiare ale FAOAM de către Instituţiile Medico-Sanitare Publice Institutul de Medicină Urgentă, Spitalul Clinic Republican şi Institutul Mamei şi Copilului în anul 2015, au fost identificate unele deficienţe şi neconformităţi la contractarea, acumularea şi utilizarea mijloacelor FAOAM, ca rezultat al funcţionalităţii parţiale a sistemului de control intern, precum şi al unor carenţe ale sistemului instituţional implicat, cum ar fi:

♦ serviciile medicale spitaliceşti au fost contractate fără stabilirea indicelui de complexitate, ceea ce nu a asigurat transparenţa şi posibilitatea evaluării de către IMSP a nivelului de acoperire a costurilor real suportate în raport cu cele contractate;

♦ acordarea serviciilor medicale spitaliceşti pacienţilor asiguraţi peste numărul de cazuri contractate cu CNAM (IMSP SCR – cu 193 cazuri, IMSP IMC – cu 4523 cazuri) a determinat cheltuieli suplimentare şi costuri neacoperite în sumă de 50,2 mil.lei, ceea ce a generat înregistrarea datoriilor faţă de furnizori (139,6 mil.lei pentru 3 IMSP) şi insuficienţa mijloacelor financiare;

♦ IMSP auditate au achiziţionat medicamente şi produse parafarmaceutice depăşind suma limită planificată în planul de achiziţii (cu 49 mil.lei), situaţie condiţionată de încheierea contractelor pînă la contractarea serviciilor medicale cu CNAM şi elaborarea devizului de venituri şi cheltuieli pentru mijloacele contractate;

♦ executarea neconformă a contractelor de achiziţie a medicamentelor, determinată de factori ca: stabilirea condiţiilor contractuale şi a termenelor de livrare de către Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale fără coordonarea cu IMSP şi în lipsa sursei financiare disponibile; existenţa datoriilor faţă de furnizori; lipsa, în unele cazuri, a medicamentelor la depozitul furnizorului, precum şi neîntocmirea regulamentară de către IMSP a comenzilor de medicamente, a generat neasigurarea instituţiilor cu produse farmaceutice necesare pentru tratarea pacienţilor. Astfel, la IMSP IMU – la nivel de 75% pentru 3 contracte în sumă de 5,5 mil.lei din totalul de 35,5 mil.lei, au fost livrate medicamentele cu întîrziere de la 6 la 67 de zile; la IMSP SCR livrarea medicamentelor s-a realizat în cuantum de la 20,8% la 48,6% pentru 2 contracte în sumă de 14,5 mil.lei din totalul de 84,3 mil.lei; la IMSP IMC s-au livrat medicamente la nivel de 50% - 60% pentru 4 contracte în sumă de 4 mil.lei din totalul de 13,2 mil.lei, în 2 cazuri medicamentele solicitate nefiind livrate, iar în 9 cazuri – cu întîrziere de pînă la 6 luni;

♦ distribuirea medicamentelor şi consumabilelor din farmaciile spitalelor spre secţii nu a fost realizată în deplină măsură, ceea ce a determinat neasigurarea subdiviziunilor cu medicamentele necesare şi, respectiv, riscuri privind acordarea incompletă a serviciilor medicale sau achiziţionarea acestora din contul pacienţilor. Astfel, la IMSP IMU în 285 din 850 de bonuri de comandă-livrare a medicamentelor pentru 345 de poziţii nu au fost eliberate medicamentele solicitate, iar pentru 640 de poziţii au fost eliberate parţial (în sumă de 142,4 mii lei din 370,7 mii lei); la IMSP SCR – în 430 din 1308 bonuri de comandă-livrare pentru 1651 de poziţii (89,6%) cantitatea eliberată a fost mai mică decît cea solicitată, iar pentru 651 de poziţii (2,7 mil.lei) au fost eliberate medicamente fără bonurile respective perfectate de secţii; la IMSP IMC – în 89 din 523 de bonuri de comandă-livrare cantitatea de medicamente nu a fost eliberată din farmacie, iar în 79 de bonuri cantitatea de medicamente solicitate de secţiile spitalului nu a fost eliberată integral;

♦ completarea fişelor de prescripţii medicale cu introducerea corectărilor privind cantitatea, tipul şi dozele prescrise, prin ce nu s-a asigurat justificarea casării şi administrării reale de către pacienţi (122,6 mil.lei), precum şi raportarea medicamentelor destinate realizării Programelor naţionale în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti (53,2 mil.lei) nu prezintă o imagine reală şi fidelă a cheltuielilor pentru medicamente;

♦ IMSP auditate nu dispun de un soft interconectat între farmacie, secţii şi departamentul contabil, ceea ce nu permite ţinerea evidenţei conforme a medicamentelor şi transparenţa procesului de comandă de către secţie, eliberare de către farmacie, utilizare pentru tratarea pacienţilor şi casarea acestora;

♦ neincluderea uzurii în costul cazului tratat aferent serviciilor medicale spitaliceşti achitate în funcţie de complexitate, ceea ce nu asigură recuperarea valorii mijloacelor fixe şi finanţarea înlocuirii acestora;

♦ raportarea eronată de către IMSP IMU a realizării indicatorilor scontaţi la executarea proiectului investiţional finanţat din Fondul de dezvoltare al FAOAM a determinat nedeţinerea de către CNAM a datelor reale şi veridice (12,3 mil.lei);

♦ neasigurarea pînă în prezent a utilizării de către IMSP IMU a clădirii blocului nr.4 pentru acordarea serviciilor medicale (investiţii totale de 68,0 mil.lei) şi suportarea cheltuielilor suplimentare de întreţinere a acestuia (1,2 mil.lei);

♦ nerealizarea scopului proiectului investiţional de acordare a serviciilor medicale de calitate populaţiei de către Departamentul endourologie al IMSP SCR, determinată de neexecutarea lucrărilor de reconstrucţie şi reparaţie capitală a încăperilor ce urmau a fi finisate în noiembrie 2014.

Rezumînd cele menţionate în Rapoartele de audit şi în prezenta Hotărîre, se atestă că mecanismele şi instrumentele utilizate de instituţiile implicate în administrarea mijloacelor FAOAM sînt parţial funcţionale, iar pentru rezervele şi neconformităţile expuse sînt înaintate recomandări care ar trebui să prezinte utilitate acestora, astfel încît să asigure transparenţa, obiectivitatea şi fortificarea sistemului de control intern.

Reieşind din cele expuse, în temeiul art.7 alin.(1) lit.a), art.15, art.16 lit.c) şi art.34 alin.(3) din Legea nr.261-XVI din 05.12.2008, Curtea de Conturi

HOTĂRĂŞTE:

1. Se aprobă Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală şi asupra conformităţii gestionării şi raportării situaţiilor financiare ale acestor fonduri de către Instituţiile Medico-Sanitare Publice Institutul de Medicină Urgentă, Spitalul Clinic Republican şi Institutul Mamei şi Copilului în anul 2015, anexate la prezenta Hotărîre (Anexele nr.1, nr.2, nr.3 şi nr.4).

2. Hotărîrea şi Rapoartele de audit se remit:

2.1. Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, Ministerului Finanţelor şi se cere implementarea recomandărilor din Rapoartele de audit, cu determinarea acţiunilor concrete în vederea înlăturării problemelor, deficienţelor şi neconformităţilor constatate, precum şi cu stabilirea termenelor concrete şi persoanelor responsabile de implementarea acestora;

2.2. Instituţiilor Medico-Sanitare Publice Institutul de Medicină Urgentă, Spitalul Clinic Republican şi Institutul Mamei şi Copilului şi se cere:

2.2.1. examinarea Rapoartelor de audit la Consiliile de Administraţie, cu elaborarea şi aprobarea planului de acţini privind realizarea recomandărilor înaintate, stabilirea termenelor şi responsabililor de implementare;

2.2.2. implementarea recomandărilor din Rapoartele de audit în termenele stabilite;

2.3. Inspectoratului Fiscal Principal de Stat şi se cere examinarea oportunităţii de ajustare a modului de întocmire a facturilor cu posibilitatea introducerii manuale de către entităţi a termenelor de livrare;

2.4. Agenţiei Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale şi se cere să implice instituţiile medico-sanitare publice în cadrul procesului de negociere a contractelor cu furnizorii, inclusiv a clauzelor privind termenele de livrare şi achitare a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice;

2.5. Parlamentului şi Comisiei parlamentare permanente protecţie socială, sănătate şi familie, pentru informare;

2.6. Guvernului, pentru documentare şi luare de atitudine.

3. Se exclude din regim de monitorizare Hotărîrea Curţii de Conturi nr.21 din 30.06.2015 “Cu privire la Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 şi performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală” urmare a reiterării, în Rapoartele de audit anexate la prezenta Hotărîre, a recomandărilor neimplementate.

4. Despre implementarea recomandărilor de audit, precum şi despre măsurile întreprinse pentru executarea cerinţelor din subpunctele 2.1-2.4 din prezenta Hotărîre, se va informa Curtea de Conturi în termen de 12 luni din data publicării în Monitorul Oficial al Republicii Moldova.

5. Prezenta Hotărîre se publică în Monitorul Oficial al Republicii Moldova în conformitate cu art.34 alin.(7) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008.

Anexa nr.1

a Hotărîrea Curţii de Conturi

nr.14 din 20.05.2016

Destinatarii Raportului:

Parlamentul Republicii Moldova

Comisia parlamentară protecţie

socială, sănătate şi familie

Guvernul Republicii Moldova

Ministerul Sănătăţii

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

societatea civilă, alte părţi interesate

RAPORTUL

auditului asupra conformităţii Raportului Guvernului privind

executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă

medicală în anul 2015

ABREVIERI

I. REZUMAT EXECUTIV

Curtea de Conturi a efectuat misiunea de audit cu exprimarea opiniilor de audit, prin oferirea unei asigurări rezonabile¹ referitor la faptul că mijloacele financiare reflectate în Raportul privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2015 au fost administrate, utilizate şi raportate conform², prezentînd o imagine fidelă la consolidarea acestuia.

Criteriile de audit care au stat la baza formulării constatărilor prezentate în Raport sînt reglementările legal-normative, inclusiv cadrul regulator intern, în aspectele ce ţin de planificarea, contractarea, evidenţa, raportarea şi monitorizarea administrării mijloacelor FAOAM contractate, a medicamentelor, mijloacelor fixe şi uzurii acestora.

În anul 2015, aprobarea veniturilor şi cheltuielilor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – FAOAM) s-a efectuat cu întîrziere⁶, abia la 12.04.2015. Astfel, la începutul anului de gestiune CNAM s-a ghidat de un buget provizoriu⁷, fiind preconizate venituri la nivelul anului precedent în sumă de 4654,5 mil.lei, iar cheltuieli – de 4656,2 mil.lei, cu un deficit de 2,2 mil.lei. Ulterior, prin Legea FAOAM au fost aprobate veniturile – cu o creştere de 10,8% faţă de bugetul provizoriu, şi, respectiv, cheltuielile – cu o creştere de 13%.

În cadrul misiunii de audit au fost identificate carenţe şi neconformităţi la contractarea, acumularea, administrarea şi utilizarea mijloacelor FAOAM, ca rezultat al funcţionalităţii parţiale a sistemului de control intern, precum şi al deficienţelor manageriale ale sistemului instituţional. Astfel,

♦ planificarea veniturilor FAOAM a fost realizată cu abateri de la planificarea cadrului strategic, ceea ce a determinat necorelarea cadrului bugetar anual cu cel de dezvoltare strategică al Companiei;

♦ la planificarea transferurilor de la bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern a unor categorii stabilite de persoane, nu s-a ţinut cont de mărimea primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală precizată prin lege, precum şi de numărul de persoane asigurate, fapt ce a afectat procesul de planificare şi încasare a veniturilor FAOAM (2125,9 mil.lei) şi, ca rezultat, nerealizarea pe deplin a angajamentelor asumate de stat;

♦ acumularea veniturilor FAOAM prin neatingerea indicatorilor prognozaţi ai ritmicităţii lunare a transferurilor de la bugetul de stat a determinat situaţii de insuficienţă financiară a CNAM pe parcursul perioadei de gestiune, avînd un impact negativ asupra respectării termenelor de achitare faţă de IMSP şi alţi furnizori;

♦ procesul de contractare a volumului de servicii medicale nu a fost documentat de către CNAM, prin întocmirea proceselor-verbale ale negocierilor privind stabilirea indicatorilor specifici (tariful şi complexitatea acestora), ceea ce nu oferă auditului justificări suficiente asupra conformităţii şi transparenţei contractării serviciilor medicale de către Companie;

♦ neinstituirea, conform prevederilor cadrului strategic⁸, de către Ministerul Sănătăţii şi CNAM a Consiliului coordonator şi, respectiv, neaprobarea de către acesta a planului anual al mijloacelor pentru măsurile de profilaxie nu au asigurat realizarea obiectivelor specifice ale politicilor din domeniu;

♦ aprobarea obiectivelor prioritare în lipsa indicatorilor de rezultat, cu axarea pe indicatorii de produs/evenimente (număr de copii, de instruiri etc.), nu a permis evaluarea atingerii scopurilor stabilite la executarea mijloacelor Fondului măsurilor de profilaxie;

♦ neidentificarea acţiunilor şi costurilor aferente pentru 3 priorităţi aprobate a fost determinată, în unele cazuri, de funcţionalitatea parţială a sistemului instituţional la planificarea, realizarea şi monitorizarea Programului naţional⁹, care prevede necesitatea mijloacelor în aceste scopuri în sumă de 2,1 mil.lei;

♦ managementul CNAM nu a asigurat organizarea unui sistem de consolidare a răspunderii şi justificării gestionării optime a resurselor¹⁰ Fondului de dezvoltare (50,8 mil.lei), în special a proceselor de documentare şi raportare, acceptare spre plată a cererilor de rambursare, precum şi de monitorizare a contractelor de finanţare, inclusiv a îndosarierii documentelor, ceea ce nu asigură integritatea documentării şi nu oferă auditului posibilitatea evaluării realizării contractelor de finanţare;

♦ mijloacele alocate în Fondul de dezvoltare nu au fost suficiente pentru onorarea obligaţiunilor contractuale asumate în anii precedenţi în baza deciziilor Comisiei mixte, ceea ce a determinat alocarea mijloacelor suplimentare pentru acoperirea definitivă a acestora şi menţinerea obligaţiilor de achitare în perioadele următoare în sume semnificative (22,5 mil.lei);

♦ contractarea serviciilor medicale spitaliceşti în bază de DRG s-a realizat fără includerea indicelui de complexitate, ceea ce nu a asigurat transparenţa şi posibilitatea de evaluare a acoperirii costurilor real suportate în raport cu cele contractate de IMSP.

La realizarea obiectivelor statutare, CNAM, în cadrul activităţilor de control al calităţii şi volumului asistenţei medicale prestate, precum şi al gestionării mijloacelor financiare provenite din FAOAM, urma să acorde o atenţie sporită următoarelor deficienţe şi neconformităţi:

♦ achiziţionarea de medicamente şi produse parafarmaceutice (119,8 mil.lei) cu depăşirea sumei limită planificate (cu 49,1 mil.lei), situaţie condiţionată de încheierea contractelor pînă la contractarea serviciilor medicale cu CNAM pentru perioada de gestiune şi elaborarea devizului de venituri şi cheltuieli pentru mijloacele contractate;

♦ executarea neconformă a contractelor de achiziţie a medicamentelor prin nerespectarea cantităţii şi termenelor de livrare, determinată de factori, cum ar fi: stabilirea condiţiilor contractuale şi a termenelor de livrare de către AMDM fără coordonarea cu IMSP şi în lipsa sursei financiare disponibile; existenţa datoriilor faţă de furnizori; lipsa, în unele cazuri, a medicamentelor la depozitul furnizorului, precum şi neîntocmirea regulamentară de către IMSP a comenzilor de medicamente, a generat neasigurarea instituţiilor cu produsele necesare pentru tratarea pacienţilor;

♦ distribuirea medicamentelor şi produselor parafarmaceutice din farmaciile spitalelor spre secţii nu s-a realizat în deplină măsură, ceea ce a influenţat negativ asigurarea suficientă a subdiviziunilor cu medicamente şi, respectiv, apariţia riscurilor de acordare a serviciilor medicale incomplete sau de achiziţionare a acestora din contul pacienţilor;

♦ întocmirea neconformă a fişelor de prescripţii medicale, precum şi a bonurilor personificate de eliberare a medicamentelor nu a oferit asigurări privind corectitudinea şi plenitudinea casării medicamentelor utilizate la tratarea pacienţilor şi justificarea trecerii acestora la cheltuieli reale;

♦ neincluderea uzurii în costul cazului tratat în cadrul asistentei medicale spitaliceşti, achitate în bază de DRG, nu asigură recuperarea valorii activelor fixe şi finanţarea înlocuirii acestora.

În acest context, în vederea remedierii problemelor şi neconformităţilor constatate, auditul a înaintat recomandări care ar trebui să prezinte utilitate instituţiilor auditate şi părţilor implicate, astfel încît să asigure transparenţă şi obiectivitate, precum şi să fortifice sistemul de control intern la gestionarea şi raportarea mijloacelor FAOAM administrate şi utilizate de instituţiile implicate.

De asemenea, echipa de audit menţionează că în cadrul misiunii de audit a avut o comunicare suficientă cu entităţile auditate, iar constatările, concluziile şi recomandările auditului au fost discutate şi coordonate reciproc.

____________________________

¹ Pct.19 din ISSAI 4200 “Linii directoare privind auditul de conformitate asociat auditului situaţiilor financiare”.

² Anexa nr.1 la prezentul Raport de audit.

³ Art.23 alin.(2) din Legea finanţelor publice şi responsabilităţii bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014 (în continuare – Legea nr.181 din 25.07.2014).

⁴ Art.73 alin.(4) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

⁵ Planul de acţiuni al Guvernului pentru anii 2015-2016, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.680 din 30.09.2015.

⁶ Art.47 alin.(1) lit.e) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

⁷ Ordinul directorului CNAM nr.668-A din 23.12.2014 “Privind fondurile provizorii ale AOAM (buget provizoriu) pe anul 2015” (în continuare – Ordinul directorului CNAM nr.668-A din 23.12.2014).

⁸ Pct.6.2.1 din Hotărîrea Guvernului nr.1032 din 20.12.2013 “Cu privire la aprobarea Strategiei naţionale de sănătate publică pentru anii 2014-2020” (în continuare – Strategia naţională de sănătate publică pentru anii 2014-2020).

⁹ Hotărîrea Guvernului nr.90 din 13.12.2012 “Privind aprobarea Programului naţional de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2012-2016”.

¹⁰ Art.1 din Legea nr.229 din 23.09.2010 privind controlul financiar public intern (în continuare – Legea nr.229 din 23.09.2010).

II. INTRODUCERE

2.1. Mandatul legal şi perioada de audit

Auditul asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2015 a fost efectuat în temeiul art.28 şi art.31 alin.(2) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008¹¹ şi conform Programelor activităţii de audit ale Curţii de Conturi pe anii 2015¹² şi, respectiv, 2016¹³.

2.2. Scopul misiunii de audit

2.2.1. Scopul auditului

a constat în exprimarea opiniilor de audit, prin oferirea unei asigurări rezonabile referitor la faptul că mijloacele financiare reflectate în Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2015 sînt, din toate punctele semnificative, administrate, utilizate şi raportate conform prevederilor legale şi prezintă o imagine fidelă¹⁴.

2.2.2. Obiectivul cu scop special

a constat în obţinerea asigurării rezonabile că mijloacele FAOAM administrate şi raportate de IMSP în anul 2015, în aspectele de contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, raportare a uzurii mijloacelor fixe, precum şi de executare a contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale au fost elaborate în conformitate cu prevederile legale, prezentînd o imagine reală şi fidelă, prin oferirea datelor veridice şi exhaustive, la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM în exerciţiul bugetar 2015.

2.3. Responsabilitatea părţilor

Responsabilitatea conducerii Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină

a constat în organizarea, desfăşurarea şi dirijarea procesului aferent sistemului AOAM, cu aplicarea procedeelor şi mecanismelor admisibile pentru formarea şi gestionarea FAOAM, în volumul şi condiţiile prestabilite, precum şi în asigurarea plenitudinii Raportului privind executarea FAOAM în anul 2015, prezentat Guvernului.

Responsabilitatea conducerii entităţilor auditate (IMSP)

a constat în întocmirea şi prezentarea fidelă, în modul şi termenul stabilit, a informaţiilor privind gestionarea mijloacelor FAOAM, în conformitate cu cadrul normativ-legal, prin implementarea unui sistem de control intern necesar şi funcţional, ce ar garanta buna guvernare şi lipsa denaturărilor semnificative, cauzate fie de fraudă, fie de eroare.

Responsabilitatea echipei de audit

a constat în exprimarea opiniilor urmare a obţinerii probelor de audit suficiente şi adecvate pentru susţinerea constatărilor asupra gestionării şi raportării conforme, care furnizează o imagine fidelă şi corectă a mijloacelor FAOAM în anul de referinţă.

2.4. Metodologia de audit

Misiunea de audit a fost efectuată în conformitate cu Standardele Internaţionale de Audit aplicate de Curtea de Conturi¹⁵, inclusiv cu Liniile Directoare specifice¹⁶. Astfel, pentru obţinerea asigurării rezonabile referitor la faptul că mijloacele FAOAM au fost gestionate şi raportate conform şi furnizează o imagine fidelă şi corectă în anul 2015, auditul a evaluat funcţionalitatea unor elemente ale controlului intern, cu aplicarea procedurilor de fond, a diferitor tehnici şi metode analitice (Anexa nr.1 la prezentul Raport). Pentru realizarea scopului propus, reieşind din pragul de semnificaţie şi urmare a identificării şi evaluării riscurilor, au fost auditate următoarele aspecte semnificative:

♦ planificarea şi acumularea veniturilor FAOAM;

♦ conformitatea administrării şi plenitudinea raportării mijloacelor acumulate în Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente;

♦ conformitatea administrării şi plenitudinea raportării mijloacelor acumulate în Fondul măsurilor de profilaxie;

♦ conformitatea administrării şi plenitudinea raportării mijloacelor acumulate în Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale;

♦ conformitatea administrării şi plenitudinea raportării mijloacelor acumulate în Fondul de administrare a sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală;

♦ raportarea cheltuielilor de către IMSP contractate.

Criteriile care au stat la baza constatărilor de audit au constituit reglementările legal-normative în aspectele ce ţin de planificarea, contractarea, finanţarea, raportarea, monitorizarea şi controlul asupra mijloacelor FAOAM, precum şi cadrul de raportare financiară, care este conceput pentru oferirea unei imagini fidele a datelor/informaţiilor financiare ale entităţii ce stau la baza datelor sistematice şi consolidate în Raportului Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2015.

____________________________

¹¹ Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2008, nr.237-240, art.864.

¹² Hotărîrea Curţii de Conturi nr.57 din 08.12.2014 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2015”.

¹³ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.46 din 14.12.2015 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2016”.

¹⁴ Pct.24 din ISSAI 4200 “Linii directoare privind auditul de conformitate asociat auditului situaţiilor financiare”.

¹⁵ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013 “Cu privire la aplicarea Standardelor Internaţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit de nivelul 3 – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400, în cadrul misiunilor de audit ale Curţii de Conturi”.

¹⁶ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014 “Cu privire la aplicarea Liniilor Directoare de Audit (ISSAI 1000-9999) în cadrul auditului public”.

III. PREZENTARE GENERALĂ

Pe parcursul ultimelor două decenii în domeniul sănătăţii au fost puse în practică o serie de reforme, în contextul schimbărilor politice, sociale şi economice. Reformele implementate s-au axat pe introducerea sistemului AOAM şi mobilizarea resurselor în vederea sporirii eficienţei şi calităţii sectorului de sănătate publică.

Astfel, în perioada 2011-2015, cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii, ca pondere în PIB, au variat între 5,2% şi 5,4%, iar ca pondere în BPN, respectiv, între 13,3% şi 13,9%, înregistrînd o tendinţă de majorare de la 4,3 la 6,5 mlrd.lei, date prezentate în tabelul nr.1.

Potrivit datelor din tabel, se atestă că ponderea principală în cuantumul resurselor financiare destinate ocrotirii sănătăţii revine mijloacelor executate din FAOAM, urmate de cele din bugetul de stat, bugetele autorităţilor administrativ-teritoriale, precum şi de proiectele finanţate din surse externe.

Prin urmare, sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală reprezintă principala sursă de finanţare a ocrotirii şi promovării sănătăţii populaţiei, iar responsabil de administrarea procesului, inclusiv de controlul gestionării mijloacelor provenite din FAOAM¹⁷ şi de implementare a cadrului normativ-legal al AOAM, revine Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (în continuare – CNAM).

Constituirea FAOAM se face din primele AOAM în cotă procentuală, achitate de angajaţi şi angajatori, precum şi de persoanele fizice în sumă fixă, din alte venituri (dobînzi bancare, amenzi şi penalităţi), din transferuri de la bugetul de stat (pentru asigurarea de către Guvern a categoriilor stabilite, compensarea veniturilor ratate, realizarea programelor naţionale de ocrotire a sănătăţii şi a proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii”).

Astfel, CNAM, în calitate de unic gestionar, administrează, în corespundere cu prevederile legale¹⁸, următoarele 5 fonduri:

♦ Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente (fondul de bază), avînd ca scop îmbunătăţirea sănătăţii populaţiei prin asigurarea accesului la asistenţa medicală de calitate;

♦ Fondul de rezervă al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, avînd ca scop îmbunătăţirea sănătăţii populaţiei prin acoperirea cheltuielilor suplimentare legate de îmbolnăviri, afecţiuni urgente şi încadrarea medicilor rezidenţi pentru acordarea asistenţei medicale populaţiei;

♦ Fondul măsurilor de profilaxie (de prevenire a riscurilor de îmbolnăvire), avînd ca scop îmbunătăţirea sănătăţii populaţiei prin asigurarea realizării programelor naţionale în sănătate şi creşterea calităţii vieţii pacienţilor ce necesită asistenţă medicală specifică;

♦ Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale, avînd ca scop modernizarea bazei tehnico-materiale a instituţiilor medicale;

♦ Fondul de administrare a sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, cu scopul de gestionare eficientă a FAOAM şi asigurare a accesului populaţiei la servicii de sănătate de calitate, în volumul prevăzut de Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Cadrul instituţional de administrare şi atribuţiile organelor de conducere ale CNAM sînt prezentate în Anexa nr.2 la prezentul Raport.

3.1. Sumarul indicatorilor FAOAM pentru anul 2015

În exerciţiul bugetar 2015, veniturile şi cheltuielile aprobate şi executate ale FAOAM au înregistrat o creştere, comparativ cu nivelul anului precedent. Sinteza evoluţiei veniturilor şi cheltuielilor FAOAM pe anul 2015, comparativ cu 2014, este prezentată în Tabelul nr.2.

Potrivit datelor din tabel, prin Legea FAOAM pe anul 2015 nr.74 din 12.04.2015 au fost aprobate venituri în sumă de 5160,1 mil.lei şi cheltuieli în sumă de 5260,1 mil.lei, fiind executate venituri la nivel de 98,1% (5062,9 mil.lei), în creştere cu 9,2 p.p. faţă de anul precedent, şi, respectiv, cheltuieli la nivel de 98,0% (5152,5 mil.lei), în creştere cu 10,1 p.p. comparativ cu 2014. Cu toate acestea, sporirea veniturilor şi cheltuielilor FAOAM nu asigură acoperirea nivelului de majorare a inflaţiei şi a salariului mediu pe economie.

Prin urmare, neexecutarea veniturilor FAOAM în deplină măsură a fost determinată de încasările sub nivelul planificat a primelor AOAM în sumă fixă, în cuantum de 87,1%, a transferurilor de la bugetul de stat pentru asigurarea medicală a categoriilor asigurate de Guvern, în volum de 95,1%, a transferurilor de la bugetul de stat pentru veniturile ratate, în mărime de 85,7%, precum şi a transferurilor de la bugetul de stat pentru realizarea proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii”, la nivel de 72,7%. Încasările primelor AOAM în cotă procentuală s-au executat cu 34,0 mil.lei faţă de nivelul aprobat, fiind acumulate cu 19,2% mai mult faţă de anul precedent. Totodată, transferurile de la bugetul de stat pentru realizarea programelor naţionale au fost executate integral, în sumă de 36,0 mil.lei, cărora le revine o cotă de 0,7% din totalul veniturilor FAOAM.

În ceea ce priveşte cheltuielile FAOAM, potrivit datelor din tabel se atestă că 4 din cele 5 fonduri au fost executate sub nivelul planificat. Astfel, Fondul de dezvoltare a înregistrat un nivel de executare de 95,7%, Fondul de administrare – 97,1%, Fondul măsurilor de profilaxie – 25,4%, şi Fondul de rezervă – 19,7%. Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente la 31.12.2015 a fost executat integral în sumă de 4899,6 mil.lei.

____________________________

¹⁷ Legea nr.131 din 08.06.2012 privind controlul de stat asupra activităţii de întreprinzător.

¹⁸ Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2015 nr.74 din 12.04.2015 (în continuare – Legea FAOAM pe anul 2015 nr.74 din 12.04.2015).

IV. CONSTATĂRI ŞI CONCLUZII

4.1. Planificarea şi acumularea veniturilor FAOAM

În anul 2015, aprobarea veniturilor şi cheltuielilor FAOAM s-a efectuat cu întîrziere, abia la 12.04.2015. Astfel, CNAM la începutul anului 2015 s-a ghidat de un buget provizoriu¹⁹, fiind preconizate, la nivelul anului precedent, venituri în sumă de 4654,5 mil.lei şi cheltuieli în sumă de 4656,7 mil.lei, cu un deficit de 2,2 mil.lei. Ulterior, prin Legea FAOAM au fost aprobate veniturile, cu o creştere de 10,9% faţă de bugetul provizoriu, şi cheltuielile – cu o creştere de 13%.

Analiza datelor privind aprobarea şi executarea veniturilor FAOAM, prezentate în tabelul nr.2, permite auditului să ateste executarea acestora la nivel de 98,1%, comparativ cu nivelul aprobat. Neexecutarea veniturilor FAOAM în anul bugetar precedent a fost condiţionată de încasarea sub nivelul planificat a următoarelor componente:

♦ transferurile de la bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern a categoriilor stabilite de persoane au fost executate cu 108,7 mil.lei mai puţin (95,1%), ponderea acestora constituind 42% în totalul veniturilor FAOAM;

♦ primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă, achitate de persoanele fizice au fost executate cu 13,4 mil.lei mai puţin (87,1%), deţinînd o pondere de 1,8% în totalul veniturilor FAOAM;

♦ transferurile de la bugetul de stat pentru realizarea proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii” au fost executate sub nivelul planificat cu 13,1 mil.lei (72,7%), revenindu-le o pondere de 0,7% în totalul veniturilor FAOAM.

Totodată, se atestă şi o creştere a încasărilor primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în formă de contribuţie procentuală la salariu şi la alte recompense cu 1,2 p.p. faţă de nivelul aprobat, înregistrînd o pondere de 54,6% în totalul veniturilor FAOAM. Această majorare a fost determinată de creşterea cu un punct procentual (de la 8% la 9%) a acestora, comparativ cu anul precedent.

Planificarea veniturilor FAOAM a fost realizată cu abateri de la cadrul de dezvoltare strategică al Companiei.

Programul de activitate al Guvernului, de rînd cu alte documente de planificare a politicilor publice, acoperă sectoarele respective şi prevede acţiuni pentru îmbunătăţirea activităţii acestora. Planificarea strategică este un proces continuu, iar necesitatea modificării unor priorităţi poate rezulta din schimbările de context (de ordin economic, social etc.) sau din disponibilitatea resurselor (în special, financiare). Astfel, procesul de elaborare/modificare a priorităţilor, în general, şi a politicilor publice, în particular, trebuie să fie strîns corelat cu procesul de planificare anuală.

Prin urmare, la acest capitol auditul atestă că veniturile FAOAM în anul 2015, şi anume cele provenite din primele de asigurări obligatorii de asistenţă medicală calculate în cotă procentuală, au fost executate cu 9,2% mai mult comparativ cu anul precedent. Această creştere a fost determinată de majorarea cuantumului primelor respective, de la 8% la 9%, în pofida faptului că cadrul strategic al Companiei²⁰ prevede o tendinţă lentă de majorare a veniturilor, inclusiv stabilirea cuantumului acestor prime la nivel de 8% pentru anul 2015 şi menţinerea acestei cote pentru anul 2016. În acest context, auditul relevă că solicitarea anuală de către CNAM a majorării cotei primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în formă de contribuţie procentuală la salariu şi la alte recompense, fără a ţine cont de prognozarea strategică, generează necorelarea cadrului bugetar anual cu cel de dezvoltare strategică al Companiei.

Totodată, neactualizarea cadrului legal din domeniu aferent modului de calculare a transferurilor de la bugetul de stat pentru categoriile de persoane stabilite de Guvern (aplicarea cuantumului de cel puţin 12,1% din totalul cheltuielilor aprobate ale bugetului de stat, cu excepţia cheltuielilor efectuate din veniturile cu destinaţie specială prevăzute în legislaţie) nu asigură stabilitate sistemului AOAM şi nu permite evaluarea nivelului de acoperire a costurilor la acordarea serviciilor de sănătate persoanelor asigurate de Guvern (situaţie redată în figura nr.1).

În anul 2015 transferurile de la bugetul de stat înregistrează o tendinţă de diminuare în totalul veniturilor FAOAM.

Analiza evoluţiei structurii veniturilor FAOAM pe anii 2011-2015, redată în figura nr.1, atestă o relaţie invers proporţională dintre transferurile de la bugetul de stat şi veniturile acumulate din primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală şi alte venituri, în special diminuarea transferurilor de la bugetul de stat şi creşterea celorlalte venituri.

Figura nr.1

Sursă: Sinteza executării FAOAM în anii 2010-2015.

În anul 2015 transferurile de la bugetul de stat înregistrează o tendinţă de diminuare în totalul veniturilor FAOAM

Potrivit datelor din Figura nr.1, se relevă că în 2010 transferurile de la bugetul de stat au înregistrat o pondere de 56,3%, pe cînd în anul 2015 cuantumul acestora în veniturile FAOAM s-a diminuat pînă la 43,4%, în pofida faptului că categoriile şi numărul de persoane asigurate de către Guvern s-au majorat, respectiv, cu 93,6 mii, înregistrînd în anul 2015 un număr de 1673,5 mii de persoane. Astfel, în baza datelor prezentate de Companie, auditul a analizat structura categoriilor de persoane asigurate de către Guvern şi atestă că ponderea semnificativă revine pensionarilor ce înregistrează un număr de 499,2 mii (30%), elevii din învăţămîntul primar, gimnazial, liceal şi mediu de cultură generală – 469,2 mii persoane (28%), copiii cu vîrstă preşcolară – 324,3 mii persoane (10%), persoanele cu dizabilităţi severe, accentuate şi medii – 166484 persoane (10%) etc. În acest context, se atestă că ponderea transferurilor de la bugetul de stat în totalul veniturilor FAOAM este în descreştere, iar numărul persoanelor asigurate de către Guvern se majorează.

Guvernul, în calitatea sa de asigurator pentru categoriile de persoane stabilite (neangajate), anual transferă, potrivit cadrului legal²¹, mijloace în mărimea unei cote procentuale din totalul cheltuielilor aprobate ale bugetului de stat, cu excepţia cheltuielilor efectuate din veniturile cu destinaţie specială nu mai mică de 12,1%.

Astfel, verificarea de către audit a corectitudinii planificării veniturilor FAOAM, prin aplicarea formulei de calcul al transferurilor de la bugetul de stat pentru asigurarea categoriilor stabilite, atestă că CNAM nu deţine informaţii privind modalitatea şi calculele justificate aferente, acestea fiind solicitate în mod repetat, însă fără a primi răspunsurile de rigoare din partea Ministerului Finanţelor. La baza planificării acestei componente CNAM a aplicat indicele preţurilor de consum prezentat de Ministerul Finanţelor.

Prin urmare, la solicitarea auditului privind prezentarea formulei de calcul al transferurilor de la bugetul de stat, Ministerul Finanţelor a relatat următoarele:

“Potrivit calculului pentru anul 2015, efectuat reieşind din aplicarea procentului de 12,1% la suma cheltuielilor de la care se calculează transferurile, suma transferurilor a constituit 2103,2 mil.lei. Totodată, în Legea bugetului de stat pe anul 2015, transferurile de la bugetul de stat către fondurile respective au fost incluse în sumă de 2234,6 mil.lei, ceea ce nu contravine prevederilor legale”.

În acest context, auditul atestă că normele legale²² actuale nu admit stabilirea prin alte acte normative decît Legea bugetară anuală a unor sume sau cote procentuale din buget. Cele menţionate denotă necesitatea racordării cadrului legal²³ aferent modului de calculare a transferurilor de la bugetul de stat către FAOAM, care, în opinia auditului, nu este bazat pe indicatori concreţi (număr de persoane asigurate de Guvern şi cuantumul asigurării de către stat) ce pot fi cuantificaţi şi evaluaţi, pentru acoperirea costurilor serviciilor medicale prestate acestor persoane.

Totodată, este relevant că analiza elementelor componente care stau la baza formulei de calcul al transferurilor de la bugetul de stat, şi anume cheltuielile componentei de bază, precum şi cheltuielile efectuate din veniturile cu destinaţie specială ale bugetului de stat atestă că, în legătură cu modificarea structurii bugetului de stat, se înregistrează o majorare semnificativă a cheltuielilor efectuate din veniturile cu destinaţie specială ale bugetului respectiv, situaţie redată în tabelul nr.3.

Potrivit datelor din tabel, auditul denotă că ponderea cheltuielilor efectuate din veniturile cu destinaţie specială ale bugetului de stat în cheltuielile bugetului de stat la componenta de bază în anul 2011 a înregistrat un cuantum de 4,5%, pe cînd în anul 2015 nivelul acestuia a crescut pînă la 39,1%, ceea ce determină reducerea bazei de calcul al transferurilor de la bugetul de stat şi nu asigură nivelul de acoperire a costurilor medicale suportate pentru asigurarea persoanelor stabilite de către Guvern.

Astfel, analiza efectuată de audit privind evoluţia nivelului de acoperire a costului poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală achitat de către Guvern este reflectată în figura nr.2.

Figura nr.2

Sursă: Calcule efectuate de audit în baza informaţiilor prezentate de CNAM.

Potrivit datelor din figura nr.2, auditul atestă o tendinţă de reducere a nivelului de acoperire de către Guvern a primelor AOAM. Astfel, dacă în anul 2011 Guvernul pentru asigurarea unei persoane achita 1071 lei, ceea ce reprezenta 38,7% din mărimea primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculată în sumă fixă (2772 lei), atunci pentru anul 2015 Guvernul a achitat 1346 lei/persoană, ceea ce reprezintă 33,2% din mărimea primei de 4056 lei, sau 66,4% din mărimea primei cu reduceri aplicate de 50% (2028 lei). În acest context, auditul relevă că la planificarea transferurilor de la bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern a unor categorii de persoane stabilite nu se ţine cont de numărul de persoane asigurate, precum şi de mărimea primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală stabilită prin lege, fapt ce afectează procesul de planificare, precum şi plenitudinea încasării veniturilor FAOAM.

Acumularea veniturilor FAOAM prin neatingerea indicatorilor prognozaţi ai ritmicităţii lunare a transferurilor de la bugetul de stat a determinat situaţii de insuficienţă financiară a CNAM pe parcursul perioadei de gestiune, avînd un impact negativ asupra respectării termenelor de achitare faţă de IMSP şi alţi furnizori.

În anul 2015, Compania s-a confruntat cu situaţii de neonorare a clauzelor contractuale privind termenele de achitare atît a avansurilor lunare, cît şi a tranşelor integrale faţă de IMSP, circumstanţe determinate de insuficienţa mijloacelor financiare acumulate în contul unic trezorerial. Astfel, analiza auditului privind ritmicitatea achitărilor lunare a transferurilor de la bugetul de stat, precum şi a veniturilor din primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală este prezentată în tabelul nr.4.

Datele din tabel atestă că în anul 2015 veniturile FAOAM au fost acumulate cu 97,1 mil.lei mai puţin decît nivelul planificat, situaţie determinată de neexecutarea integrală a transferurilor de la bugetul de stat cu 121,9 mil.lei. Analiza transferurilor lunare de la bugetul de stat relevă că doar în 3 din 12 luni au fost virate mijloace peste nivelul planificat, în special în luna decembrie, cînd au fost transferate mijloace în sumă de 479,3 mil.lei, ceea ce reprezintă 240% faţă de nivelul planificat lunar. Pentru celelalte 9 luni, transferurile de la bugetul de stat au înregistrat abateri negative faţă de nivelul planificat lunar, de la 11,8 mil.lei la 84,0 mil.lei, situaţie ce a influenţat neachitarea conformă a serviciilor contractate cu IMSP.

Totodată, în baza analizei acumulării veniturilor FAOAM din primele de asigurări obligatorii de asistenţă medicală şi altor venituri incluse, auditul a constatat că acestea au fost încasate cu 24,7 mil.lei mai mult faţă de nivelul planificat, înregistrînd o acumulare peste nivelul planificat în 7 din 12 luni, de la 0,9 mil.lei pînă la 24,7 mil.lei.

În anul 2015 au fost realizaţi şi acceptaţi spre achitare 2 din 3 indicatori debursabili în cadrul proiectului “Modernizarea sectorului sănătaţii”.

Pentru anul 2015, în veniturile FAOAM au fost planificate transferuri de la bugetul de stat pentru realizarea proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii”, în sumă de 48,3 mil.lei, conform Acordului de finanţare dintre Republica Moldova şi Asociaţia Internaţională pentru Dezvoltare. Acordul de finanţare pentru Operaţiunea de modernizare a sectorului sănătăţii în Republica Moldova a fost semnat la 11.07.2014 şi a intrat în vigoare la 08.04.2015. Obiectivul operaţiunii a fost stabilit în vederea reducerii riscurilor bolilor nontransmisibile şi îmbunătăţirii eficienţei serviciilor de sănătate.

Astfel, în anul 2015 transferurile de la bugetul de stat pentru realizarea proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii” au fost executate în sumă de 35,1 mil.lei, sau cu 13,1 mil.lei mai puţin (72,8%). Această situaţie a fost determinată de debursarea a 2 indicatori din 3 planificaţi. Prin urmare, în anul 2015 au fost realizate următoarele acţiuni:

• aprobarea unui pachet revizuit de medicamente compensate pentru tratamentul ambulatoriu cu medicamente anti-hipertensive. Pentru debursarea acestui indicator a fost definitivată metodologia de includere a medicamentelor în lista celor compensate, prin modificarea şi completarea cadrului normativ²⁴, în baza căruia a fost aprobat un pachet revizuit de medicamente compensate, pentru care rata medie de rambursare pentru medicamentele generice de prima linie în trei categorii anti-hipertensive este de cel puţin 70%. Debursarea respectivă s-a efectuat în sumă de 1294000 DST, fiind echivalentul a 1,8 mil. dolari SUA;

• aprobarea modificărilor la Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate, inclusiv a măsurilor de raţionalizare a spitalelor. Pentru debursarea acestui indicator au fost operate modificări şi completări ale cadrului normativ²⁵, prin introducerea unor măsuri şi activităţi aferente mecanismului de organizare a serviciilor medicale spitaliceşti în regiunile de sănătate, fiind aprobată debursarea a 678 000 DST, cu un echivalent de 0,9 mil. dolari SUA;

• revizuirea şi implementarea schemei de stimulare bazată pe performanţa în asistenţa medicală primară. Pentru debursarea acestui indicator au fost operate modificări prin completarea cadrului regulator aferent indicatorilor de performanţă stabiliţi la acordarea asistenţei medicale primare, însă din considerentul apariţiei unor neclarităţi şi din necesitatea unor discuţii suplimentare a fost recomandată includerea acestei acţiuni în asistenţa tehnică ulterioară acordată de Banca Mondială, cu debursarea în anul 2016.

Concluzie

În aceste circumstanţe, auditul relevă că atît Compania, cît şi instituţiile implicate (Ministerul Finanţelor, Ministerul Sănătăţii) nu au asigurat desfăşurarea unui proces transparent şi suficient de justificat de planificare a transferurilor de la bugetul de stat pentru categoriile asigurate de Guvern, prin ce a fost afectată acumularea veniturilor FAOAM.

Astfel, neactualizarea cadrului legal aferent modului de calculare a transferurilor nu oferă stabilitate sistemului AOAM şi nu permite evaluarea nivelului de acoperire a costurilor la acordarea serviciilor de sănătate persoanelor asigurate de Guvern.

____________________________

¹⁹ Ordinul directorului CNAM nr.668-A din 23.12.2014.

²⁰ Strategia de dezvoltare instituţională a CNAM pentru anii 2014-2018, aprobată prin Decizia Consiliului de Administraţie al CNAM din 30.12.2013.

²¹ Art.4 alin.(4) din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998 cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală (în continuare – Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998).

²² Art.17 alin.(3) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

²³ Art.9 din Legea nr.1593-XV din 26.12.2002 cu privire la mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

²⁴ Ordinul comun al ministrului Sănătăţii şi directorului general al CNAM nr.492/139 din 22.04.2013 “Cu privire la medicamentele compensate din FAOAM”.

²⁵ Hotărîrea Guvernului nr.672 din 25.09.2015 “Cu privire la modificarea şi completarea Anexei la Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017”.

4.2. Conformitatea administrării şi plenitudinea raportării mijloacelor acumulate în Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente

Contractarea serviciilor medicale pentru anul 2015 s-a realizat în 2 etape, iniţial la nivelul anului precedent şi ulterior ajustată în semestrul II al anului, situaţie determinată de aprobarea întîrziată a Legii FAOAM.

Pentru îmbunătăţirea sănătăţii populaţiei prin asigurarea accesului la asistenţă medicală de calitate, în conformitate cu prevederile normative²⁶, în Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente se repartizează nu mai puţin de 94% din veniturile FAOAM, exceptînd veniturile cu destinaţie specială.

În anul 2015, aprobarea veniturilor şi cheltuielilor FAOAM a avut loc cu întîrziere, astfel încît pentru asigurarea continuităţii activităţii sale, CNAM s-a ghidat la începutul anului de un buget provizoriu, fiind preconizate mijloace pentru contractarea IMSP din fondul de bază la nivelul anului precedent, în sumă de 4458,7 mil.lei. Ulterior, în baza Legii FAOAM au fost aprobate mijloace în sumă de 4899,6 mil.lei, cu o creştere de 10% faţă de nivelul aprobat provizoriu, precum şi cu 11,4% faţă de executarea fondului în anul precedent, situaţie determinată în mare parte de creşterea salariului minim pe economie etc.

Structura cheltuielilor executate din Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente în anul 2015, pe tipuri de asistenţă medicală, este prezentată în tabelul nr.5.

Datele din tabel atestă că în anul 2015 mijloacele fondului de bază au fost executate cu 499,8 mil.lei, sau cu 11,1 p.p. mai mult comparativ cu anul precedent. Astfel, ponderea semnificativă alocată din mijloacele FAOAM revine asistenţei medicale spitaliceşti – 49,0% (2401,2 mil.lei), înregistrînd o reducere de 0,9 p.p. comparativ cu anul 2014 (49,9%). Reieşind din direcţiile strategice, acestea au fost direcţionate preponderent către asistenţa medicală primară – 31,1% (1525,2 mil.lei), sau cu 0,6 p.p. mai mult faţă de anul precedent.

Totodată, analiza structurii creanţelor şi datoriilor înregistrate de CNAM, pe tipuri de asistenţă medicală, este reflectată în tabelul nr.6.

Potrivit datelor din tabel se relevă că în anul de referinţă datoriile faţă de instituţiile medico-sanitare contractate au fost achitate în sumă de 102,5 mil.lei. Astfel, în 2014 au fost înregistrate datorii semnificative faţă de toate tipurile de asistenţă medicală, iar în 2015 soldul acestora la 31.12.2015 a fost de 2,9 mil.lei, care revine doar asistenţei medicale spitaliceşti. O situaţie similară se relevă şi la capitolul creanţe, acestea înregistrînd o diminuare pentru asistenţa medicală spitalicească de la 0,4 în anul precedent la 0,1 în anul 2015.

Totodată, se atestă că la 31.12.2015 IMSP contractate de CNAM au înregistrat datorii creditoare în sumă de 440,1 mil.lei, inclusiv pentru retribuirea muncii – 108,5 mil.lei, produse alimentare – 11,1 mil.lei, medicamente – 191,1 mil.lei, şi alte cheltuieli – 129,3 mil.lei.

Analiza soldului mijloacelor băneşti la 31.12.2015 al instituţiilor medicale contractate (328,9 mil.lei) atestă o creştere a acestuia faţă de cel precedent cu 127,3 mil.lei, situaţie determinată de transferarea tardivă (în luna decembrie) a mijloacelor din bugetul de stat (278,0 mil.lei).

În vederea executării conforme a mijloacelor Fondului de bază, anual pînă la 31 decembrie, CNAM încheie contracte de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul AOAM, în conformitate cu Programul Unic şi cu Normele metodologice de aplicare a acestuia. În acest context, reieşind din condiţiile şi factorii externi care au determinat aprobarea întîrziată a mijloacelor FAOAM, în semestrul al II-lea al anului 2015, modalitatea de contractare a serviciilor medicale spitaliceşti a suportat modificări ce ţin de gruparea şi delimitarea cazurilor contractate cu instituţiile medico-sanitare. Potrivit cadrului normativ ajustat, unitatea de măsură a activităţii spitaliceşti de scurtă durată este cazul tratat, care este delimitat în acut şi cronic. Prin urmare, cazurile acute tratate urmau a fi prestate în cadrul programelor generale şi speciale (Tratament operator pentru cataractă, Protezare şold şi genunchi, Cardiologie intervenţională, Protezări vasculare, Chirurgie endovasculară, Cardiochirurgie, Neurochirurgia facturilor coloanei vertebrale), iar cazurile cronice tratate – prestate pe profile (geriatrie, reabilitare şi îngrijiri paliative).

Astfel, se atestă că la contractarea iniţială a serviciilor medicale pentru anul 2015 în funcţie de complexitatea cazurilor (DRG şi CASE-MIX), în contract a fost indicat tariful propriu şi suma contractuală, pe cînd după ajustările efectuate în semestrul al II-lea al anului a fost stabilit suplimentar numărul-limită de cazuri, care au fost delimitate în cazuri acute şi cronice.

În acest context, auditul menţionează că anterior²⁷ Curtea de Conturi a auditat mijloacele din împrumutul extern alocat de Banca Mondială (817,3 mii dolari SUA), care a avut obiectivul de sporire a calităţii serviciilor medicale prestate de instituţiile medicale, prin elaborarea şi implementarea la nivel naţional a unui sistem de finanţare bazat pe indicatorii de complexitate a cazurilor tratate. Astfel, începînd cu anul 2013, în scopul implementării acestui sistem de plată bazat pe DRG, CNAM a iniţiat contractarea instituţiilor medico-sanitare cu profil spitalicesc utilizînd următorii indicatori: numărul de cazuri contractate, indicele de complexitate şi tariful propriu calculat.

Auditarea procesului de contractare pentru 14 IMSP de nivel republican, care au beneficiat în anul 2015 de mijloace financiare din FAOAM în valori semnificative, a permis auditului să constate că contractarea serviciilor medicale spitaliceşti în bază de DRG s-a realizat fără menţionarea indicelui de complexitate (componenta care exprimă resursele necesare spitalului în concordanţă cu numărul şi tipul pacienţilor trataţi). Astfel, pe parcursul anilor 2013-2015, IMSP respective au tins să realizeze cazuri mai complexe, înregistrînd o majorare a acestui indicator (IMSP IMU – de la 1,5880 la 1,7812; IMSP SCR – de la 1,6794 la 1,8148, şi IMSP IMC – de la 1,2202 la 1,4745). În aceste condiţii, auditul relevă că nestabilirea indicatorilor măsurabili la contractarea serviciilor medicale spitaliceşti nu asigură transparenţa şi obiectivitatea modului de calculare a sumei contractate, precum şi nu determină posibilitatea evaluării costurilor/resurselor contractate cu cele real executate de IMSP.

Procesul de contractare a volumului serviciilor medicale şi a indicatorilor specifici privind tariful şi complexitatea acestora nu a fost documentat de către CNAM prin întocmirea proceselor-verbale ale negocierilor şi metodelor de stabilire a acestora, problemă constatată de audit şi în rapoartele precedente²⁸. Aceste circumstanţe nu oferă auditului justificări privind conformitatea şi transparenţa contractării serviciilor medicale de către CNAM.

Notă: CNAM, în cadrul contractării serviciilor medicale pentru anul 2016, a iniţiat înregistrarea audio a şedinţelor de negociere a serviciilor medicale contractate cu instituţiile medico-sanitare.

Modalitatea de achitare a serviciilor medicale contractate cu IMSP este reglementată prin Normele metodologice de aplicare a Programului unic al AOAM în anul 2015 şi prevederile contractuale²⁹, potrivit cărora CNAM achită lunar prestatorilor, în limita mijloacelor financiare disponibile, pînă la data de 15 a lunii respective, plăţi în avans, în mărime de pînă la 80% din 1/12 parte din suma contractată anual şi, după prezentarea facturilor de plată (trimestrial), achită integral suma pentru îndeplinirea cazurilor tratate (în limita a 1/4 din sumele contractate cumulativ de la începutul anului).

Verificările auditului privind conformitatea achitării de către CNAM a serviciilor medicale spitaliceşti atestă că, în 14 din 56 de avansuri lunare acordate celor 14 instituţii medicale auditate nu a fost respectat cuantumul avansului aprobat, fiind transferate mijloace în proporţie de la 52% pînă la 79%. Totodată, analiza respectării termenelor de achitare a avansurilor către IMSP (pînă la data de 15 a lunii), stabilite în Normele metodologice şi în clauzele contractuale, a relevat că 42% din avansurile acordate au fost achitate după data de 15 a lunii, cu întîrziere de la 3 la 15 zile. Astfel, auditul denotă că aceste situaţii au fost determinate de neîncasarea ritmică a veniturilor aprobate, precum şi virarea cu întîrziere a transferurilor de la bugetul de stat.

Totodată, potrivit prevederilor contractuale, IMSP sînt obligate să prezinte CNAM, pînă la data de 18 a lunii imediat următoare trimestrului de gestiune, facturi aferente serviciilor medicale prestate, cu excepţia trimestrului IV, pentru care factura trebuie prezentată pînă la data de 27 decembrie a anului de gestiune. Astfel, verificarea auditului privind conformitatea realizării prevederilor contractuale la acest capitol atestă că în 5 cazuri au fost prezentate facturi în termen de peste circa 5-20 de zile de la termenul stabilit. Totodată, în 13 cazuri nu corespunde data din facturile trimestriale şi cea din evidenţa contabilă a CNAM. În acest context, CNAM a explicat această situaţie prin: “existenţa unei probleme de sistem, şi anume generarea automată de către sistemul E-factură doar a datei eliberării facturii, neavînd posibilitatea de a introduce manual şi data livrării serviciilor”.

Verificările auditului, în baza rapoartelor a 14 IMSP contractate, privind plenitudinea consolidării datelor aferente executării de casă a mijloacelor din Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente şi raportate de către CNAM nu au stabilit abateri.

Concluzie

Contractarea serviciilor medicale pentru anul 2015 a fost influenţată de unii factori interni şi externi, precum: neîntocmirea proceselor-verbale de negociere cu IMSP a serviciilor contractate din FAOAM; nestipularea în contracte a indicelor de complexitate; aprobarea întîrziată a Legii FAOAM; neatingerea indicatorilor prognozaţi ai ritmicităţii lunare a veniturilor aprobate şi imposibilitatea indicării în facturile emise a informaţiilor privind data livrării şi cea de întocmire a facturii emise, care au determinat imposibilitatea evaluării indicilor contractaţi, instabilitatea financiară atît a CNAM, cît şi a IMSP contractate, înregistrarea neconformă a serviciilor facturate, neinfluenţînd raportarea deplină a executării de casă a acestora.

____________________________

²⁶ Pct.9 din Regulamentul cu privire la modul de constituire şi administrare a fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002 (în continuare – Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002).

²⁷ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.22 din 06.05.2014 “Privind Raportul auditului operaţional al Proiectului “Serviciului de sănătate şi asistenţă socială” pentru perioada 2011-2013”.

²⁸ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.21 din 30.06.2015 “Cu privire la Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 şi performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală” şi Hotărîrea Curţii de Conturi nr.35 din 03.07.2014 “Cu privire la Rapoartele auditurilor situaţiilor financiare şi conformităţii gestionării fondurilor publice la Instituţia Medico-Sanitară Publică Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă şi la Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul Oncologic în anul 2013”.

²⁹ Pct.4.1-4.6 din Contractul-tip de prestare a serviciilor medicale, încheiat cu IMSP pentru anul 2015.

4.3. Conformitatea administrării şi plenitudinea raportării mijloacelor acumulate în Fondul măsurilor de profilaxie

Executarea parţială a mijloacelor Fondului măsurilor de profilaxie a cauzat nerealizarea obiectivelor prioritare aprobate şi a scopurilor stabilite.

Starea sănătăţii populaţiei este un indice al dezvoltării sociale a ţării, o reflectare a bunăstării social-economice şi morale a poporului, a condiţiilor de trai şi a consumului de servicii medicale, precum şi a gradului de educaţie adecvată despre factorii de risc şi necesitatea de a respecta un mod sănătos de viaţă. Astfel, în scopul îmbunătăţirii acestui indicator prin asigurarea realizării programelor naţionale în sănătate şi creşterea calităţii vieţii pacienţilor ce necesită asistenţă medicală specifică, a fost instituit Fondul măsurilor de profilaxie, căruia, potrivit cadrului legal³⁰, îi revine 1% din veniturile FAOAM.

Prin urmare, pentru realizarea acestui scop, în anul 2015 au fost aprobate mijloace în sumă de 50,7 mil.lei, fiind executate în sumă de 12,9 mil.lei.

În acest context, se denotă că în anul 2015 executarea mijloacelor Fondului măsurilor de profilaxie a înregistrat o tendinţă de descreştere pînă la 25% în raport cu nivelul aprobat. Astfel, evoluţia executării mijloacelor Fondului măsurilor de profilaxie pe anii 2011-2015 este prezentată în figura nr.3

Figura nr.3

Sursă: Rapoartele Guvernului privind executarea FAOAM pentru anii 2011-2015.

Datele prezentate în figură reflectă o tendinţă de executare parţială a Fondului, ce descreşte de la an la an. Astfel, în perioada 2011-2015, acesta a fost valorificat la nivel de 43,1% - 44,5%, în anii 2011 şi 2012 - la nivel de 73,1 şi 74,5% pentru anii 2013 şi, respectiv 2014, pe cînd în 2015 – a fost atins un nivel de 25,4%.

Această situaţie a fost motivată de Companie prin:“ suspendarea efectuării unor cheltuieli din bugetul de stat, constrîngerile bugetare existente şi cele pe termen mediu dictate de conjunctura economico-financiară regională şi internă nefavorabilă, mijloacele financiare disponibile ale bugetului FAOAM fiind direcţionate exclusiv la onorarea angajamentelor de strictă necesitate publică”.

În context, auditul relevă că factorii interni şi externi care au influenţat neexecutarea în deplină măsură a mijloacelor Fondului de profilaxie au determinat nerealizarea obiectivelor prioritare aprobate şi a scopurilor stabilite.

Astfel, în anul de referinţă obiectivele prioritare acoperite de mijloacele acestui Fond au fost executate la un nivel redus (5 din 12 priorităţi), şi anume (ponderea acestora este prezentată în figura nr 4):

• desfăşurarea activităţilor de promovare a modului sănătos de viaţă şi a educaţiei pentru sănătate conform datelor speciale ale ONU, OMS şi Republicii Moldova – 9,5 mil.lei;

• combaterea şi profilaxia rabiei prin reducerea numărului de cazuri mortale determinate de virusul rabic transmis de la animal la om prin muşcătură – 2,0 mil.lei;

• reducerea cazurilor de procese patologice inflamatorii şi procese precanceroase şi canceroase prin efectuarea screeningului – 0,6 mil.lei;

• reducerea mortalităţii şi morbidităţii prin vaccinare contra Hepatitei B la adulţi – 0,8 mil.lei;

• reducerea mortalităţii şi morbidităţii prin profilaxie şi combatere a diabetului zaharat – 0,04 mil.lei.

Figura nr.4

Sursa: Notă informativă prezentată de CNAM pentru anul 2015.

Evaluarea de către audit a controlului intern asupra procesului de aprobare a priorităţilor, stabilire a obiectivelor şi indicatorilor de performanţă aferenţi atestă unele neconformităţi prin nerespectarea cadrului regulator intern, şi anume:

• neinstituirea, conform prevederilor cadrului strategic³¹, de către Ministerul Sănătăţii şi CNAM a Consiliului coordonator şi, respectiv, neaprobarea de către acesta a planului anual al măsurilor de profilaxie, ceea ce nu a asigurat realizarea obiectivelor specifice ale politicilor din domeniu;

• paprobarea obiectivelor prioritare în lipsa indicatorilor de rezultat, cu luarea în calcul a indicatorilor de produs/evenimente, ceea ce nu a asigurat evaluarea atingerii scopurilor stabilite la executarea mijloacelor Fondului măsurilor de profilaxie;

• neidentificarea acţiunilor şi costurilor aferente pentru 3 priorităţi aprobate, în unele cazuri fiind determinată de nefuncţionalitatea sistemului instituţional în planificarea, realizarea şi monitorizarea Programului naţional³² care indică necesitatea mijloacelor în aceste scopuri în sumă de 2,1 mil.lei.

La implementarea managementului financiar public intern în cadrul administrării Fondului măsurilor de profilaxie, CNAM dispune de unele rezerve ce au determinat acceptarea, achitarea şi monitorizarea neconformă a unor activităţi, acceptînd documente eronate ce confirmă executarea prevederilor contractului.

În anul 2015, pentru realizarea acţiunilor şi priorităţilor stabilite la administrarea mijloacelor Fondului măsurilor de profilaxie, CNAM a încheiat 7 contracte de achiziţii publice şi 3 acorduri adiţionale, în sumă de 10,4 mil.lei. Astfel, pentru obţinerea unei asigurări rezonabile că procesul de achiziţii publice a fost desfăşurat în corespundere cu cadrul normativ-legal, auditul a selectat 2 licitaţii publice, urmare a cărora au fost contractate şi achitate bunuri şi servicii în sumă de 9,4 mil.lei.

Astfel, în baza probelor obţinute la verificarea conformităţii desfăşurării procesului de achiziţii publice pentru procurarea vaccinului antirabic şi serviciilor aferente derulării evenimentului Caravana Sănătăţii din cadrul Campaniei pentru Promovarea modului sănătos de viaţă, nu au fost identificate abateri.

Verificările auditului privind executarea a 3 contracte de achiziţie a serviciilor aferente derulării evenimentului Caravana Sănătăţii din cadrul Campaniei pentru Promovarea modului sănătos de viaţă (9,5 mil.lei), în special cu privire la respectarea cantităţilor de livrare, precum şi a termenelor de livrare, atestă unele neconformităţi, şi anume:

• nerespectarea termenelor de livrare stabilite în formularul contractului (F4.1), care prevede data livrării cel tîrziu în octombrie 2015, pe cînd bunurile au fost achiziţionate efectiv în lunile octombrie-decembrie 2015 (0,6 mil.lei din 1,1 mil.lei). Acordul adiţional încheiat la 02.11.2015 nu stabileşte clauze privind ajustarea termenului de livrare, ceea ce nu asigură stabilirea pîrghiilor de evaluare şi penalizare a furnizorului;

• acceptarea şi achitarea neconformă a 4 activităţi aferente organizării flash-moburi-lor în susţinerea Campaniei în localităţile selectate³³, în special cu tematica alăptării naturale de la naştere a copiilor, cu participarea a 15 mame cu bebeluşi, în sumă de 44,0 mii lei. Astfel, auditul relevă că orgnizarea acestor activităţi a fost acceptată de la furnizor în baza actelor de îndeplinire a lucrărilor, fără a indica numărul şi contingentul mamelor participante. Această situaţie a fost motivată de CNAM prin realizarea altor activităţi cu participarea tinerilor animatori care au antrenat mamele, copiii, precum şi alţi tineri participanţi în cadrul evenimentului. În aceste circumstanţe, se atestă că informaţiile prezentate, acceptate şi achitate de CNAM nu oferă auditului o justificare certă a acestor cheltuieli suportate;

• acceptarea contractării şi achitării cheltuielilor în sumă de 1,1 mil.lei, ce ţin de campania media de informare şi educare a modului sănătos de viaţă prin posturile de radio şi TV. De menţionat că prevederile legale³⁴ stipulează că publicitatea socială reprezintă interesele societăţii şi ale statului în ce priveşte propagarea unui mod de viaţă sănătos, ocrotirea sănătăţii, protecţia socială a populaţiei etc., nu are scop lucrativ şi urmăreşte obiective filantropice şi de importanţă socială. Prin urmare, producerea şi difuzarea gratuită a publicităţii sociale de către agenţii de publicitate se consideră activitate de binefacere şi se bucură de înlesnirile prevăzute de legislaţie. În acest context, auditul a stabilit că au fost plasate rubrici TV în baza contractului de intermediere cu un alt agent economic, care ulterior nu a achitat serviciile de publicitate companiei media (0,3 mil.lei).

Anterior, Curtea de Conturi³⁵ a constatat insuficienţa controlului intern la acest capitol şi a înaintat recomandări în vederea intensificării elementelor acestuia privind procesul de contractare, executare şi aprobare a proiectelor din Fondul de profilaxie, cu stabilirea indicatorilor măsurabili şi responsabilităţilor clare ce ar permite evaluarea realizării scopurilor propuse şi a impactului utilizării mijloacelor FAOAM.

Astfel, potrivit standardelor de audit³⁶, modificarea documentaţiei justificative în baza cărora sînt întocmite situaţiile financiare sau evitarea controalelor interne sînt caracteristici ale fraudei şi impune managementului entităţii necesitatea intensificării proceselor de control intern.

Cît priveşte verificarea respectării preţului de achiziţie pentru bunurile livrate, auditul nu a identificat abateri, acestea fiind în corespundere cu prevederile contractuale, inclusiv cu Acordul adiţional.

De asemenea, verificările auditului privind executarea contractului de achiziţie a vaccinului antirabic, în valoare de 1,8 mil.lei, nu au identificat abateri.

Raportarea către Guvern privind cheltuielile din Fondul măsurilor de profilaxie³⁷ a prezentat utilizarea acestuia în scopul realizării subprogramului “Programe naţionale şi speciale în domeniul ocrotirii sănătăţii”, nefiind indicate politice strategice³⁸ care stau la baza realizării acţiunilor, perioadele concrete şi indicatorii de monitorizare, ceea ce nu oferă posibilitatea evaluării implementării politicilor în domeniul sănătăţii publice, precum şi a Programului de activitate al Guvernului pentru anii 2015-2016³⁹.

Concluzie

În anul 2015, managementul CNAM nu a realizat gestionarea optimă a resurselor conform obiectivelor stabilite, ceea ce a determinat executarea parţială a mijloacelor Fondului măsurilor de profilaxie, neexecutarea obiectivelor prioritare aprobate şi a scopurilor din programele naţionale de sănătate.

Totodată, nerespectarea de către CNAM a normelor legale⁴⁰ a generat acceptarea spre plată şi monitorizarea neconformă a unor activităţi în baza documentelor justificative eronate ce confirmă executarea prevederilor contractuale.

____________________________

³⁰ Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002.

³¹ Pct.6.2.1 din Strategia de sănătate publică pentru anul 2014-2020.

³² Hotărîrea Guvernului nr.90 din 13.12.2012 “Privind aprobarea Programului naţional de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2012-2016”.

³³ Oraşele Soroca, Ungheni, Ialoveni şi Cimişlia.

³⁴ Art.21 din Legea nr.1227-XIII din 27.06.1997 cu privire la publicitate.

³⁵ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.36 din 03.07.2014 “Cu privire la Raportul auditului asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2013”.

³⁶ Pct.3 (A1) din ISSAI 1240 “Responsabilităţile auditorului referitoare la fraudă într-un audit al situaţiilor financiare”.

³⁷ Pct.2 din Raportul Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2015.

³⁸ Strategia de sănătate publică pentru anii 2014-2020; Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017, aprobată prin Hotărîrea Guvernului nr.1741 din 24.12.2007.

³⁹ Planul de acţiuni al Guvernului pentru anii 2015-2016.

⁴⁰ Art.3 din Legea nr.229 din 23.09.2010.

4.4. Conformitatea administrării şi plenitudinea raportării mijloacelor acumulate în Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale

Mijloacele alocate în Fondul de dezvoltare nu au fost suficiente pentru onorarea obligaţiunilor contractuale asumate în anii precedenţi, ceea ce necesită alocarea în anul următor a mijloace pentru acoperirea definitivă a acestora. Totodată, managementul CNAM nu a asigurat un sistem organizat de consolidare a răspunderii şi gestionării optime a resurselor⁴¹ Fondului de dezvoltare, în special a proceselor de documentare şi raportare, acceptare spre plată a cererilor de rambursare, precum şi de monitorizare a contractelor de finanţare, inclusiv a îndosarierii documentelor ce justifică executarea acestora (50,8 mil.lei).

În anul 2015 pentru Fondul de dezvoltare, care a avut ca scop modernizarea bazei tehnico-materiale a acestora, au fost aprobate mijloace financiare în sumă de 161,2 mil.lei, efectiv fiind utilizate 154,3 mil.lei, sau la nivel de 95,7.

Analiza situaţiei privind valoarea angajamentelor asumate de CNAM în contractele de finanţare încheiate în anii precedenţi este redată în tabelul nr.7.

Potrivit datelor din tabel, la începutul anului 2015 valoarea contractelor nefinanţate a însumat 230,7 mil.lei, fiind achitate pe parcursul anului obligaţiuni în sumă de 154,3 mil.lei pentru contractele de finanţare încheiate în anii precedenţi: 2012 – 1,0 mil.lei, 2013 – 70,0 mil.lei, şi 2014 – 83,3 mil.lei. Prin urmare, Compania la finele anului 2015 nu a avut suficiente mijloace pentru onorarea obligaţiunilor contractuale asumate, care potrivit calculelor auditului constituie 76,4 mil.lei şi urmează a fi achitate în anul următor. Această situaţie a fost determinată de deciziile Comisiei mixte de aprobare a finanţării proiectelor investiţionale în sume ce au depăşit semnificativ nivelul alocaţiilor aprobate şi repartizate Fondului respectiv. Situaţia privind obligaţiile CNAM faţă de proiectele investiţionale nu a fost reflectată în Raportul Guvernului privind executarea FAOAM pentru anul 2015.

Notă: CNAM a prezentat informaţii privind soldul obligaţiilor asumate neachitate aferente contractelor de finanţare a proiectelor investiţionale ce urmează a fi achitate în anul 2016 în sumă de 22,5 mil.lei, fiind motivată diminuarea obligaţiunilor prin: rezilierea, expirarea şi nesemnarea de către ambele părţi a unor contracte de finanţare, precizarea prin diminuare a valorii contractelor de finanţare în baza contractelor de achiziţie/de antrepriză încheiate de instituţiile medicale cu furnizorii, precum şi de neprezentarea de către unii beneficiari a actelor justificative ce reprezintă cheltuieli aferente implementării proiectelor investiţionale.

În contextul evaluării funcţionalităţii sistemului de control intern în cadrul gestionării Fondului de dezvoltare, CNAM dispune de un cadru regulator intern⁴² care stabileşte procedura de gestionare a Fondului. Astfel, se atestă că procedura respectivă cuprinde descrierea procesului cu stabilirea responsabilităţilor, inclusiv fiind aprobat şi modelul tipizat al documentelor ce necesită a fi întocmite pentru fiecare etapă în parte.

În cadrul verificării de către audit a conformităţii solicitării şi efectuării tranşelor de achitare a contractelor de finanţare, a fost selectat un eşantion de 20 de contracte achitate în sumă de 50,8 mil.lei din totalul de 154,3 mil.lei. Eşantionul stabilit reprezintă un cuantum de circa 35% din contractele achitate în anul 2015, în baza căruia au fost constate abateri şi neconformităţi determinate de funcţionalitatea parţială a controlului intern al CNAM, ce nu asigură plenitudinea şi justificarea mijloacelor finanţate, şi anume:

♦ în anul de referinţă, pentru proiectele selectate au fost acceptate şi achitate 60 de cereri de rambursare fără respectarea prevederilor cadrului regulator, prin necompletarea de către finanţator a datelor ce confirmă recepţionarea, examinarea şi aprobarea cererilor de rambursare înaintate;

♦ documentarea de către CNAM a dosarelor aferente contractelor de finanţare a proiectelor investiţionale nu dispune de reglementări interne şi nu stipulează persoanele responsabile, situaţie ce a determinat ca în dosarele verificate să nu fie asigurată plenitudinea documentelor necesare, acestea nefiind conform⁴³ cusute, numerotate şi ştampilate. Astfel, procesul de îndosariere existent nu asigură integritatea documentării şi nu oferă auditului posibilitatea evaluării realizării conforme a contractelor de finanţare;

♦ lipsa rapoartelor de progres la 25 de cereri de rambursare nu oferă justificarea realizării obiectivelor şi indicatorilor contractaţi;

♦ la 30 de cereri de rambursare au fost anexate rapoarte de progres cu informaţii generale prezentate de instituţiile contractante, fără indicarea acţiunilor planificate şi cele real executate. De asemenea, în rapoartele de progres înaintate de IMSP nu sînt indicate oportunităţile şi dificultăţile cu care se confruntă pe parcursul derulării proiectelor investiţionale finanţate, deşi unele din acestea anexează scrisori de reclamaţii înaintate de furnizorii de servicii contractaţi pentru nerespectarea clauzelor de achitare în termen;

♦ nerespectarea termenelor de achitare a cererilor de rambursare pentru 49 din 54 de cereri. Astfel, potrivit clauzelor contractuale, CNAM urma să achite cererile de rambursare prezentate de IMSP în 10 zile calendaristice din data recepţionării acestora, pe cînd transferurile au fost efectuate cu întîrziere de la 21 de zile la circa 1 an (10-12 luni). Această situaţie a fost condiţionată de asumarea în perioadele precedente a obligaţiunilor excesive de către CNAM în baza deciziilor Comisiei mixte, precum şi de insuficienţa mijloacelor financiare în perioada de raportare;

♦ din 20 de contracte de finanţare a proiectelor investiţionale încheiate cu IMSP, auditului i-au fost prezentate rapoartele finale de realizare a proiectului doar pentru 4 cazuri, CNAM nedispunînd de date relevante în acest sens, ceea ce nu justifică realizarea conformă a indicatorilor de rezultat stabiliţi în contract.

În raportarea către Guvern a cheltuielilor din Fondul de dezvoltare⁴⁴ CNAM a menţionat mijloacele utilizate la acest capitol, comparativ cu cele aprobate, direcţiile de utilizare a acestora, însă nu a raportat realizarea scopurilor propuse în proiectele investiţionale, în special modernizarea bazei tehnico-materiale a instituţiilor medicale şi, ca rezultat, beneficierea de servicii medicale performante de către pacienţi.

Concluzie

În anul 2015, mijloacele alocate în Fondul de dezvoltare nu au fost suficiente pentru onorarea obligaţiunilor contractuale asumate în anii precedenţi în baza deciziilor Comisiei mixte, ceea ce a determinat alocarea unor resurse suplimentare pentru acoperirea definitivă a acestora şi menţinerea obligaţiilor de achitare în perioadele următoare, în sume semnificative (22,5 mil.lei).

Totodată, managementul CNAM nu a asigurat un sistem organizat de consolidare a răspunderii şi justificării gestionării optime a resurselor⁴⁵ Fondului respectiv, în special a proceselor de documentare şi raportare, acceptare spre plată a cererilor de rambursare, precum şi de monitorizare a contractelor de finanţare, inclusiv a îndosarierii documentelor ce justifică executarea acestora (50,8 mil.lei).

____________________________

⁴¹ Art.1 din Legea nr.229 din 23.09.2010.

⁴² Anexa nr.32 la Ordinul directorului CNAM nr.193-A din 30.04.2014 “Cu privire la aprobarea procedurilor de sistem şi operaţionale în cadrul CNAM” (în continuare – Ordinul nr.193-A din 30.04.2014).

⁴³ Pct.6 din Anexa nr.32 la Ordinul nr.193-A din 30.04.2014.

⁴⁴ Pct.4.4 din Raportul Guvernului privind executarea FAOAM pentru anul 2015.

⁴⁵ Art.1 din Legea nr.229 din 23.09.2010.

4.5. Conformitatea administrării şi plenitudinea raportării mijloacelor acumulate în Fondul de administrare a sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală

În scopul gestionării eficiente a mijloacelor FAOAM şi asigurării accesului populaţiei la servicii de sănătate de calitate în volumul prevăzut de Programul unic al AOAM, în Fondul de administrare, potrivit cadrului normativ⁴⁶, se repartizează mijloace de pînă la 2% din veniturile FAOAM, exceptînd sumele cu destinaţie specială. Astfel, pentru anul 2015, CNAM a planificat mijloace în sumă de 72,8 mil.lei, fiind executate la nivelul de 97,1% (70,7 mil.lei). Comparativ cu anul precedent, cheltuielile Fondului de administrare au crescut cu 11,2 mil.lei, ceea ce reprezintă 18,8%. Structura cheltuielilor este reflectată în tabelul nr.8.

Potrivit datelor din tabel, se atestă că în anul 2015 ponderea semnificativă a cheltuielilor executate din Fondul de administrare a sistemului AOAM revine cheltuielilor curente, în sumă de 57,3 mil.lei, şi anume: retribuirea muncii – 36,7 mil.lei, materiale procurate şi servicii prestate – 10,9 mil.lei, contribuţiile de asigurări sociale de stat obligatorii şi primele de asigurări obligatorii de asistenţă medicală – 9,6 mil.lei. Totodată, au fost executate mijloace în sumă de 13,2 mil.lei pentru întreţinerea mijloacelor fixe cu destinaţie general-administrativă – 13,1 mil.lei.

În conformitate cu Hotărîrea Guvernului nr.32 din 15.01.2013⁴⁷, în anul 2013 CNAM i-a fost transmis în gestiune, cu titlu gratuit, clădirea din strada Vlaicu Pîrcălab nr.46, cu suprafaţa de 1147,8 m2, care este atribuită la monumente de arhitectură de categorie naţională. Astfel, în vederea restaurării acestui imobil, au fost alocate mijloace în sumă totală de 23,2 mil.lei, dintre care în anul 2015 au fost executate lucrări în sumă de 16,9 mil.lei, fiind achitate 11,8 mil.lei, iar 5,1 mil.lei stinse din contul avansului acordat în perioadele precedente. Verificările auditului privind nivelul de executare şi conformitatea realizării clauzelor contractuale cu prestatorul de servicii au constatat următoarele:

• nerespectarea termenelor de executare a lucrărilor (17.12.2015), ca rezultat al imposibilităţii de realizare a acestora în perioada rece a anului, ceea ce a determinat prelungirea termenelor de executare pînă la 30.04.2016;

• iniţierea executării contractului cu întîrziere, ca rezultat al dificultăţilor întimpinate la autorizarea şi certificarea documentaţiei de construcţie eliberate de autorităţile publice locale;

• neracordarea, la etapa contractării serviciilor, a obiectului la reţelele de gaze naturale pentru cazangeria autonomă, precum şi apariţia unor probleme la executarea lucrărilor de interior, ceea ce a determinat necesitatea cheltuielilor suplimentare (3,8 mil.lei) şi prelungirea contractului.

Concluzie

În vederea restaurării unui imobil (sediul CNAM), din Fondul de administrare a sistemului AOAM au fost alocate mijloace în sumă totală de 23,2 mil.lei, dintre care în anul de raportare – 11,8 mil.lei, pentru executarea lucrărilor de reconstrucţie, care s-au realizat în condiţii de nerespectare a termenelor de desfăşurare a acestora, ca rezultat al imposibilităţii de executare a lor în perioada rece a anului; neracordare, la etapa contractării serviciilor, a obiectului la reţelele de furnizare a gazelor naturale pentru cazangeria autonomă, precum şi de apariţie a unor probleme la executarea lucrărilor de interior, ceea ce a determinat necesitatea cheltuielilor suplimentare (3,8 mil.lei) şi prelungirea contractului.

____________________________

⁴⁶ Pct.9 din Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002.

⁴⁷ Hotărîrea Guvernului nr.32 din 15.01.2013 “Cu privire la transmiterea unui imobil”.

4.6 Raportarea cheltuielilor de către IMSP contractate

Potrivit prevederilor statutare, CNAM, în cadrul realizării obiectivelor de organizare, desfăşurare şi dirijare a procesului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, desfăşoară activităţi de control al calităţii şi volumului asistenţei medicale prestate, precum şi gestionării mijloacelor financiare provenite din FAOAM, în limita serviciilor medicale contractate. În acest context, în Raportul privind executarea FAOAM pe anul 2015 (Capitolul V) CNAM a reflectat cheltuielile instituţiilor medicale sub aspectul tipurilor de instituţii şi categoriilor de cheltuieli. În cadrul acestui capitol au fost redate şi unele dificultăţi cu care se confruntă IMSP, inclusiv datoriile semnificative înregistrate la finele anului, insuficienţa de mijloace financiare pentru reparaţii capitale şi procurarea utilajului medical etc.

În scopul îmbunătăţirii sănătăţii populaţiei prin asigurarea accesului la asistenţa medicală de calitate persoanelor asigurate, anual, pînă la 31 decembrie, CNAM încheie contracte de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale în cadrul AOAM), în conformitate cu Programul unic⁴⁸ şi Normele metodologice de aplicare a acestuia⁴⁹. Astfel, în anul bugetar precedent, CNAM a încheiat contracte cu 437 de instituţii medico-sanitare, sau cu 15 mai mult comparativ cu anul precedent. Majorarea numărului de instituţii medicale contractate, de la 422 la 437, este determinată de procesul de definitivare a autonomiei instituţionale în cadrul asistenţei medicale primare şi de ambulatoriu, prin contractarea directă a Centrelor de Sănătate şi Centrelor Stomatologice raionale, precum şi de contractarea unui număr mai mare de instituţii medico-sanitare private, comparativ cu anul precedent (67 de instituţii medicale faţă de 64 contractate în 2014).

În vederea obţinerii unor asigurări rezonabile că mijloacele financiare alocate din FAOAM au fost utilizate în mod conform şi ulterior au fost raportate date veridice şi exhaustive în dările de seamă, auditul a verificat conformitatea administrării şi raportării în anul 2015 a mijloacelor FAOAM contractate în sume semnificative (47%) de către 3 IMSP republicane: IMSP Spitalul Clinic Republican – 248,4 mil.lei, IMSP Institutul de Medicină Urgentă – 228,9 mil.lei, şi IMSP Institutul Mamei şi Copilului – 195,3 mil.lei. Auditul a urmărit evaluarea întregului proces de planificare, contractare, administrare şi raportare a mijloacelor FAOAM prin prisma sistemului instituţional implicat.

În acest context, în cadrul verificărilor de audit au fost identificate următoarele (detalii prezentate în Anexele nr.2, nr.3 şi nr.4):

• contractarea serviciilor medicale spitaliceşti în bază de DRG s-a realizat fără includerea indicelui de complexitate, ceea ce nu a asigurat posibilitatea evaluării acoperirii costurilor real suportate în raport cu cele contractate;

• 2 IMSP auditate au achiziţionat medicamente şi produse parafarmaceutice (119,8 mil.lei) depăşind cu 49,1 mil.lei suma limită planificată în planul de achiziţii (70,7 mil.lei), situaţie condiţionată de încheierea contractelor pînă la contractarea serviciilor medicale cu CNAM pentru perioada de gestiune şi elaborarea devizului de venituri şi cheltuieli pentru mijloacele semnificative contractate. Astfel, la contractarea medicamentelor instituţiile nu au dispus de informaţii privind posibilul volum de servicii şi mijloace ce urmau a fi contractate din FAOAM;

• executarea neconformă a contractelor de achiziţie a medicamentelor prin nerespectarea cantităţii şi termenelor contractuale de livrare a generat neasigurarea instituţiilor cu medicamente necesare pentru tratarea pacienţilor;

• IMSP SCR a planificat şi raportat medicamente în sumă totală de 114,9 mil.lei, dintre care 53,2 mil.lei pentru medicamentele destinate Programelor naţionale pentru anul 2015, care au fost incluse în contractele de finanţare pentru asistenţa medicală spitalicească. În acest context, se relevă că modalitatea de contractare a produselor farmaceutice pentru asigurarea desfăşurării Programelor naţionale şi de raportare la cheltuielile aferente asistenţei medicale spitaliceşti, fără menţionarea lor separată, nu oferă date corecte privind cheltuielile pentru medicamentele utilizate în prestarea serviciilor medicale pacienţilor internaţi în IMSP SCR;

• executarea parţială de către furnizori a contratelor privind achiziţionarea de medicamente la nivel de circa 48,6 - 75% a fost generată de factori, ca: nestabilirea condiţiilor contractuale şi a termenelor rezonabile de livrare de către AMDM fără coordonarea cu IMSP şi în lipsa sursei financiare disponibile; existenţa datoriilor faţă de furnizori; lipsa, în unele cazuri, a medicamentelor la depozitul furnizorului, precum şi neîntocmirea regulamentară de către IMSP a comenzilor de medicamente. Aceste circumstanţe au determinat neasigurarea IMSP auditate cu necesarul de medicamente în scopul prestării serviciilor medicale integrale şi calitative pacienţilor;

• distribuirea medicamentelor şi produselor parafarmaceutice din farmaciile spitalelor spre secţii nu s-a realizat în măsura solicitărilor/necesităţilor (în unele cazuri, la nivel de 17-38,4%), ceea ce a cauzat neasigurarea subdiviziunilor şi, respectiv, riscuri privind acordarea serviciilor medicale incomplete sau achiziţionarea medicamentelor din contul pacienţilor;

• întocmirea neconformă a fişelor de prescripţii medicale, precum şi a bonurilor de eliberare a medicamentelor personificate nu oferă asigurări privind corectitudinea şi plenitudinea casării medicamentelor utilizate la tratarea pacienţilor şi justificarea trecerii acestora la cheltuieli reale (IMSP IMU – 71 din 138 de fişe medicale; IMSP SCR – 93 din 304 fişe medicale, iar în 133 de fişe medicamentele au fost achiziţionate de pacienţi; IMSP IMC – 149 din 534 de fişe medicale). Astfel, în baza celor constatate se atestă că neconformităţile depistate la toate etapele de asigurare a medicamentelor pentru tratarea pacienţilor nu oferă auditului asigurări privind corectitudinea şi plenitudinea casării medicamentelor real utilizate la tratarea pacienţilor şi justificarea trecerii acestora la cheltuieli reale (180,6 mil.lei pentru 3 IMSP auditate);

• IMSP auditate nu dispun de un soft interconectat între farmacie, secţii şi departamentul contabil, ceea ce nu asigură evidenţa conformă a medicamentelor şi transparenţa procesului de comandă de către secţie, eliberare de către farmacie, utilizare pentru tratarea pacienţilor şi casarea acestora;

• neincluderea uzurii în costul cazului tratat, calculat în bază de DRG, ceea ce nu asigură recuperarea valorii activelor fixe şi finanţarea înlocuirii acestora (53,0 mil.lei).

Totodată, verificările auditului privind conformitatea executării prevederilor contractelor de finanţare de către IMSP şi CNAM pentru implementarea proiectelor investiţionale desemnate cîştigătoare, au stabilit neconformităţi şi probleme, cum ar fi:

♦ neasigurarea pînă în prezent a utilizării de către IMSP IMU a clădirii blocului nr.4 pentru acordarea serviciilor medicale (investiţii de 68,0 mil.lei) şi suportarea cheltuielilor suplimentare de întreţinere a acestuia (1,2 mil.lei);

♦ atingerea unui nivel scăzut de utilizare a echipamentului (172 de pacienţi), ţinînd cont de numărul de persoane înregistrate cu epilepsii (circa 30 mii), ceea ce generează costuri semnificative/pierderi determinate inclusiv de uzura morală a echipamentului pentru IMSP IMU;

♦ raportarea eronată de către IMSP IMU a realizării indicatorilor scontaţi la executarea proiectului investiţional finanţat din Fondul de dezvoltare al FAOAM a determinat nedeţinerea de către CNAM a datelor reale şi veridice (12,3 mil.lei);

♦ admiterea de către IMSP SCR a majorării volumului şi valorii lucrărilor executate (cu circa 1,0 mil.lei) în lipsa identificării resurselor financiare, ceea ce a generat situaţii de incapacitate de plată a obligaţiunilor asumate şi majorarea datoriilor instituţiei la finele perioadei de gestiune (2,3 mil.lei);

♦ nerealizarea de către Departamentul endourologie al IMSP SCR a scopului proiectului investiţional de acordare a serviciilor medicale de calitate populaţiei, determinată de neexecutarea lucrărilor de reconstrucţie şi reparaţie capitală a încăperilor ce urmau a fi finisate în noiembrie 2014. Totodată, responsabilii IMSP SCR nu dispun de informaţii certe privind termenele de dare în exploatare, la momentul de faţă nefiind întocmite procesele-verbale de terminare a lucrărilor şi de recepţie finală;

♦ la realizarea proiectului investiţional “Crearea departamentelor Endourologie şi Tratament al aritmiilor cardiace în IMSP SCR”, echipamentul de electrofiziologie, în valoare de 10,9 mil.lei, transmis cu titlu gratuit în anul 2014 către IMSP Institutul de Cardiologie, şi serviciile prestate cu acest echipament nu sînt incluse în Programul unic al AOAM⁵⁰, iar costul serviciilor respective nu este aprobat de Ministerul Sănătăţii şi nu este inclus în Catalogul de tarife. Astfel, CNAM nu dispune de posibilitatea de a contracta aceste servicii medicale, fapt ce impune riscuri financiare pentru IMSP Institutul de Cardiologie prin suportarea unor cheltuieli neacoperite, care, în consecinţă, generează pierderi.

Concluzie

În perioada audită, 3 IMSP republicane verificate au contractat mijloace din contul FAOAM pentru prestarea serviciilor medicale în sumă totală de 579,7 mil.lei, care deţin o pondere de 40,7% din totalul mijloacelor contractate de instituţiile de nivel republican de la CNAM (1422,9 mil.lei), şi 24,1% din mijloacele contractate pentru asistenţa medicală spitalicească (2401,2 mil.lei).

În baza activităţii de audit desfăşurate cu scop special s-a constatat că administrarea şi raportarea în anul 2015 a mijloacelor FAOAM de către aceste instituţii au fost însoţite de neconformităţi în aspectele de contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, precum şi de executare a contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale. Astfel, carenţele menţionate au fost determinate de:

♦ contractarea serviciilor medicale în lipsa indicelui de complexitate, ceea ce a generat neasigurarea transparenţei şi imposibilitatea evaluării acestui proces;

♦ neconformităţi la administrarea şi casarea reală a medicamentelor către pacienţi (133,3 mil.lei);

♦ nerealizarea scopurilor, în perioada 2012-2015, a 4 proiecte investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale (88,2 mil.lei), fapt ce nu a asigurat acordarea serviciilor medicale de calitate populaţiei, cu suportarea, în unele cazuri, a pierderilor şi cheltuielilor suplimentare fără acoperire financiară.

Neconformităţile constatate de audit, precum şi implementarea lentă a sistemului de control intern în cadrul IMSP auditate sînt consecinţe ale neasigurării de către Ministerul Sănătăţii cu manageri ce ar dispune de cunoştinţe temeinice în domeniile planificării şi managementului proiectelor, prognozării, gestionării financiare, negocierii, contractării şi administrării resurselor, prin ce nu se asigură realizarea Planului de acţiuni pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017.

____________________________

⁴⁸ Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 “Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală” (în continuare – Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007).

⁴⁹ Ordinul ministrului sănătăţii nr.400/219 din 28.05.2015 “Privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

⁵⁰ Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 “Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

V. IMPLEMENTAREA CERINŢELOR ŞI RECOMANDĂRILOR

 ÎNAINTATE DE CURTEA DE CONTURI

Verificarea nivelului de executare a cerinţelor şi de implementare a recomandărilor din Raportul de audit aprobat prin Hotărîrea Curţii de Conturi nr.21 din 30.06.2015 denotă că unele dintre acestea au fost executate sau sînt în curs de executare. Astfel,

• instituţiile medico-sanitare publice auditate au finalizat lucrările de reparaţie şi de pregătire necesară a spaţiilor, fiind instalate echipamentele medicale de performanţă achiziţionate;

• a fost elaborat proiectul de modificare a Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, fiind înaintată propunerea de utilizare a mijloacelor băneşti din soldul FAOAM pe parcursul anului, pentru acoperirea deficitului de casă care se formează ca urmare a încasărilor neritmice a veniturilor FAOAM;

• a fost revizuit, de către Ministerul Sănătăţii şi CNAM, cadrul legal în vederea stabilirii criteriilor de contractare a serviciilor madicale, fiind propus spre modificare principiul de elaborare şi aprobare a Normelor metodologice de aplicare a Programului unic al AOAM, prin separarea prevederilor în două acte distincte. Prin urmare, principiile de bază pentru contractarea prestatorilor de servicii medicale au fost aliniate la prevederile politicilor naţionale în domeniul sănătăţii, priorităţile de utilizare a mijloacelor financiare publice bazate pe eficienţă şi transparenţă în utilizarea acestora;

• a fost elaborat proiectul de reglementare a procesului de administrare a mijloacelor financiare din Fondul de rezervă al CNAM;

• a fost elaborat şi aprobat graficul de monitorizare a executării contractelor investiţionale, cu nominalizarea persoanelor responsabile. În acest context, au fost efectuate şase misiuni de monitorizare, cu perfectarea a 6 procese-verbale;

• a fost abrogat Ordinul comun al ministrului Sănătăţii şi directorului CNAM nr.612/331-A din 29.07.2015 “Cu privire la aprobarea Regulamentului privind criteriile şi modalitatea de selectare şi derulare a proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare”. Astfel, la 18.02.2016 Ministerul Sănătăţii a definitivat proiectul Regulamentului cu privire la criteriile şi modalitatea de selectare şi derulare a proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare;

• au fost introduse modificări şi completări în Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017, fiind incluse obiective specifice, direcţii de acţiuni şi activităţi concrete pentru fiecare direcţie, cu stipularea termenelor şi responsabililor de realizarea acestora;

• au fost revizuite şi ajustate etapele de contractare a instituţiilor medico-sanitare, cu stabilirea clauzelor privind termenele şi responsabilii de activităţi;

• au fost revizuiţi indicatorii de performanţă incluşi în Normele metodologice de aplicare a Programului unic al AOAM pentru anul 2015;

• a fost iniţiată etapa de contractare în cadrul proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii” din componenta “Asistenţă tehnică” a unui consultant în vederea elaborării şi asistenţei în implementarea schemei bazate pe performanţă pentru îmbunătăţirea eficienţei şi calităţii serviciilor medicale prestate.

Concluzie

Verificările auditului privind executarea cerinţelor şi implementarea recomandărilor înaintate prin Hotărîrea precedentă a Curţii de Conturi relevă un nivel satisfăcător de conformare la acestea. Astfel, auditul a constatat realizarea de către factorii de decizie vizaţi a anumitor acţiuni în vederea îmbunătăţirii/eficientizării administrării mijloacelor FAOAM. Concomitent, se evidenţiază neexecutarea unor cerinţe/recomandări, ceea ce a generat menţinerea şi în perioada auditată a unor situaţii problematice, fiind reiterate recomandările corespunzătoare.

Recomandări reiterate Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

1. Să examineze oportunitatea elaborării reglementărilor interne în vederea asigurării prezentării de către prestatorii de servicii medicale a indicatorilor realizaţi, care urmează să fie reflectaţi în factura de livrare a serviciilor medicale;

2. Să asigure mecanisme şi resurse pentru monitorizarea şi evaluarea utilizării eficiente a mijloacelor FAOAM, inclusiv a Fondului de dezvoltare, precum şi diminuarea riscurilor posibile la toate etapele de administrare (contractare, implementare/executare şi monitorizare);

3. Să elaboreze şi să aprobe reglementări privind procesul de control intern la organizarea şi desfăşurarea procedurii de achiziţie în condiţii şi termene rezonabile, ce ar asigura respectarea principiilor de economicitate, eficienţă şi eficacitate.

4. Să asigure evidenţa şi raportarea consolidată a angajamentelor contractate din FAOAM, inclusiv a proiectelor investiţionale din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale.

VI. OPINII DE AUDIT

În baza activităţilor desfăşurate, echipa de audit a constatat că activităţile şi tranzacţiile entităţii auditate în procesul administrării şi gestionării fondurilor obligatorii de asistenţă medicală sînt în conformitate, în aspectele semnificative, cu criteriile aplicate, exceptînd unele procese de: (i) contractare a serviciilor medicale din FAOAM; (ii) aprobare, stabilire şi executare a activităţilor achitate din mijloacele Fondului măsurilor de profilaxie în lipsa indicatorilor de rezultat (12,9 mil.lei) şi, în unele cazuri, admiterea documentelor eronate; (iii) documentare şi monitorizare a realizării scopurilor aferente proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale (50,8 mil.lei).

Echipa de audit exprimă opinie cu rezerve asupra situaţiilor financiare ale FAOAM. Astfel, indicatorii reflectaţi în Raportul Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2015 prezintă informaţii fidele din toate punctele de vedere semnificative, conform prevederilor legale, cu excepţia raportării executării de casă a mijloacelor financiare aferente Fondului măsurilor de profilaxie (12,9 mil.lei) şi Fondului de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor de servicii medicale (154,3 mil.lei), precum şi a cheltuielilor mijloacelor FAOAM utilizate de instituţiile medico-sanitare publice aferente medicamentelor raportate şi consolidate în acest Raport (133,3 mil.lei).

Baza opiniei financiare cu rezerve

Potrivit prevederilor legale în domeniul finanţelor publice, CNAM prezintă Guvernului rapoarte privind executarea FAOAM⁵¹, inclusiv nivelul de realizare a performanţei în cadrul programelor⁵². În acest sens, auditul relevă că la raportarea executării de casă a mijloacelor FAOAM, CNAM nu a respectat prevederile cadrului legal prin neraportarea către Guvern a cheltuielilor din Fondul măsurilor de profilaxie şi Fondul de dezvoltare în lipsa indicatorilor de rezultat şi de monitorizare, ceea ce nu oferă date şi posibilitatea de evaluare a implementării politicilor în domeniul sănătăţii publice, precum şi a Planului de acţiuni al Guvernului pentru anii 2015-2016⁵³.

Totodată, la executarea de casă a mijloacelor Fondului pentru achitarea serviciilor medicale curente, auditul nu a identificat abateri, însă auditarea modului de administrare şi raportare a mijloacelor FAOAM de către instituţiile medico-sanitare publice contractate atestă rezerve la raportarea cheltuielilor efective de medicamente, care nu asigură justificarea casării şi administrării reale către pacienţi, cauzate de completarea fişelor de prescripţii medicale şi a bonurilor de eliberare a medicamentelor cu introducerea corectărilor privind cantitatea, tipul şi dozele prescrise (80,1 mil.lei), precum şi de raportarea medicamentelor destinate realizării Programelor Naţionale în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti (53,2 mil.lei).

____________________________

⁵¹ Art.23 alin.(2) din Legea finanţelor publice şi responsabilităţii bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014 (în continuare – Legea nr.181 din 25.07.2014).

⁵² Art.73 alin.(4) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

⁵³ Planul de acţiuni al Guvernului pentru anii 2015-2016, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.680 din 30.09.2015.

VII. RECOMANDĂRI

Recomandări Ministerului Sănătăţii:

5. Să elaboreze şi să implementeze un program unic de evidenţă şi distribuire a medicamentelor pentru toate IMSP.

6. Să elaboreze un plan de acţiuni, cu stabilirea responsabilităţilor şi părţilor implicate, pentru ajustarea valorii relative care să includă uzura mijloacelor fixe în componenţa acesteia.

7. Să analizeze şi să evalueze costurile serviciilor medicale de investigaţii performante, acordate prin utilizarea echipamentelor de ultimă generaţie, cu elaborarea şi aprobarea tarifelor aferente acestor servicii, şi ajustarea prevederilor Hotărîrii Guvernului nr.1020 din 29.12.2011 “Cu privire la tarifele pentru serviciile medico-sanitare”.

8. Să elaboreze un plan de acţiuni concrete privind intensificarea activităţilor de control pentru realizarea prevederilor Ordinului ministrului Sănătăţii “Privind asistenţa cu medicamente a bolnavilor spitalizaţi”⁵⁴.

Ministerului Sănătăţii şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

9. Să planifice veniturile FAOAM conform cadrului de politici în domeniul sănătăţii şi celui de dezvoltare strategică al Companiei;

10. Să implementeze prevederi necondiţionate ale cadrului legal aferente controlului financiar public intern la gestionarea Fondului măsurilor de profilaxie, prin:

a. aprobarea priorităţilor şi acţiunilor concrete în conformitate cu documentele de politici în domeniul sănătăţii, inclusiv cu stabilirea indicatorilor de rezultat;

b. elaborarea şi aprobarea conform documentelor de politici⁵⁵ a regulamentului privind gestionarea Fondului de profilaxie.

Ministerului Sănătăţii şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, de comun cu Ministerul Finanţelor:

11. Să revizuiască modalitatea de calcul şi cadrul legal privind transferurile de la bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern a unor categorii de persoane prin excluderea cotei procentuale şi asigurarea minimului garantat de stat, cu stabilirea indicatorilor măsurabili.

Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

12. Să documenteze procesul de negociere a contractării serviciilor medicale cu insituţiile medico-sanitare în baza indicatorilor măsurabili ce ar asigura transparenţa şi plenitudinea racordării costurilor serviciilor medicale cu cele real suportate, ţinînd cont de indicele de complexitate.

13. Să contracteze serviciile medicale aferente asistenţei spitaliceşti în bază de DRG, cu stipularea în contract a indicatorilor măsurabili, precum tariful, indicele de complexitate şi numărul cazurilor tratate.

14. Să implementeze sistemul de control intern potrivit cerinţelor legale, cu elaborarea politicii specifice interne cu privire la fraudă şi corupţie în cadrul administrării mijloacelor FAOAM, stabilirea măsurilor şi acţiunilor de sancţionare corespunzătoare, în vederea reducerii posibilităţii de apariţie a fraudei.

15. Să revizuiască cadrul regulator intern cu ajustarea proceselor de documentare şi raportare, acceptare spre plată a cererilor de rambursare, de monitorizare a contractelor de finanţare, îndosariere a documentelor ce justifică executarea proiectelor investiţionale finanţate, raportarea obligaţiilor asumate anterior etc.

16. Să delimiteze strict, în structura cheltuielilor FAOAM, valoarea medicamentelor aferente serviciilor de asistenţă medicală contractate de valoarea medicamentelor cu destinaţie specială, inclusiv destinate Programelor naţionale, cu stabilirea indicatorilor de rezultat.

____________________________

⁵⁴ Ordinul nr.322 din 22.11.2002.

⁵⁵ Pct.4.1.3 şi pct.8.2.4 din Strategia naţională de sănătate publică pentru anii 2014-2020.

ANEXE

Anexa nr.2

la Hotărîrea Curţii de Conturi

nr.14 din 20.05.2016

Destinatarii Raportului:

Parlamentul Republicii Moldova

Comisia parlamentară protecţie

socială, sănătate şi familie

Guvernul Republicii Moldova

Ministerul Sănătăţii

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

IMSP Institutul de Medicină Urgentă

societatea civilă, alte părţi interesate

Raportul auditului

conformităţii gestionării şi raportării situaţiilor financiare ale FAOAM

 de către IMSP Institutul de Medicină Urgentă în anul 2015

ABREVIERI

I. REZUMAT EXECUTIV

Curtea de Conturi a efectuat misiunea de audit cu scop special prin exprimarea opiniilor de audit asupra faptului că mijloacele FAOAM administrate şi raportate de IMSP IMU în anul 2015, în aspectele de contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, raportare a uzurii mijloacelor fixe, precum şi executare a contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale, au fost în conformitate cu prevederile legale, prezentînd o imagine reală şi fidelă, prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2015.

Criteriile de audit care au stat la baza formulării constatărilor prezentate în Raport sînt reglementările legal-normative, inclusiv cadrul regulator intern în aspectele ce ţin de planificarea, contractarea, evidenţa, raportarea şi monitorizarea administrării mijloacelor FAOAM contractate, a medicamentelor, mijloacelor fixe şi uzurii acestora.

Veniturile şi cheltuielile IMSP IMU în anul 2015 au constituit 260,0 mil.lei, respectiv, 261,9 mil.lei, înregistrînd o tendinţă de majorare cu 0,7 p.p. faţă de anul 2014 şi cu 12,5 p.p. faţă de anul 2013 la capitolul venituri; cu 2,1 p.p. faţă de anul 2014 şi cu 9,9 p.p. faţă de anul 2013 la capitolul cheltuieli. Totodată, se atestă că ponderea semnificativă a veniturilor instituţiei în anul de referinţă revine veniturilor din FAOAM, în sumă de 227,9 mil.lei, ceea ce reprezintă 87,7%. Cheltuielile efective din mijloacele FAOAM au fost executate în cuantum de 86,5% (226,1 mil.lei) din cheltuielile totale ale instituţiei. Astfel, cota semnificativă din totalul cheltuielilor FAOAM revine celor de retribuire a muncii – 47,7%, şi altor cheltuieli (contribuţii sociale şi medicale) – 35,9%, pentru medicamente şi alimentarea pacienţilor – 12,3%.

În cadrul misiunii de audit au fost identificate deficienţe şi neconformităţi la contractarea, acumularea şi utilizarea mijloacelor FAOAM, ca rezultat al funcţionalităţii parţiale a sistemului de control intern, precum şi al unor carenţe ale sistemului instituţional implicat, care se exprimă prin:

• contractarea serviciilor medicale spitaliceşti (DRG, Case-Mixt) fără indicarea în contract a indicelui de complexitate, ceea ce nu asigură transparenţa şi obiectivitatea modului de calculare a sumei contractate şi nu permite managementului instituţiei evaluarea costurilor reale în raport cu cele contractate;

• neacoperirea unor servicii medicale complexe cu resurse financiare echilibrate cu costurile reale, a determinat insuficienţa financiară (1,4 mil.lei pentru 263 de cazuri);

• nerespectarea integrală a condiţiilor şi termenelor de achitare de către CNAM pe parcursul anului 2015, a generat incapacitatea de plată şi neacoperirea datoriilor faţă de furnizori, inclusiv pentru medicamente (11,1 mil.lei);

• neeliberarea integrală din farmacie a medicamentelor solicitate a determinat neasigurarea subdiviziunilor cu medicamentele necesare, generînd riscuri de acordare a serviciilor medicale, prin aplicarea tratamentelor incomplete pentru pacienţi sau de achiziţionare a medicamentelor din contul acestora;

• nerespectarea condiţiilor de livrare în cantitatea şi termenele prevăzute de către furnizori, condiţionată de existenţa datoriilor, determină neasigurarea spitalului cu necesarul de medicamente în scopul prestării serviciilor medicale integrale şi calitative pacienţilor;

• nedispunerea de documente justificative exhaustive privind înaintarea comenzilor către furnizori, cauzată de funcţionalitatea parţială a controlului intern, nu asigură deţinerea probelor suficiente în caz de posibile litigii cu furnizorii;

• completarea fişelor de prescripţii medicale cu introducerea corectărilor aferente cantităţii, tipului şi dozelor prescrise nu asigură justificarea casării şi administrării reale a medicamentelor de către pacienţi (13,5 mil.lei);

• neincluderea amortizării activelor fixe implicate în procesul de prestare a serviciilor medicale în costul cazului tratat, în cadrul asistentei medicale spitaliceşti achitate în bază de DRG, nu asigură recuperarea valorii şi finanţarea înlocuirii acestora;

• desfăşurarea procedurii de achiziţii publice de către Grupul de lucru şi ulterior încheierea contractelor în lipsa confirmării disponibilităţii de resurse financiare suficiente, generează incapacitatea de plată a instituţiei;

• raportarea eronată a realizării indicatorilor scontaţi la executarea proiectului investiţional finanţat din Fondul de dezvoltare al FAOAM a cauzat nedeţinerea de către CNAM a datelor reale şi veridice;

• nerealizarea în termenele stabilite (iulie 2015) a scopului proiectului investiţional, generată de neconformităţile constatate anterior, nu a asigurat utilizarea pînă în prezent a clădirilor blocului curativ nr.IV şi a celui de reanimare (investiţii FAOAM – 60 mil.lei), inclusiv a utilajelor medicale de performanţă (investiţii FAOAM – 8 mil.lei), şi a determinat suportarea cheltuielilor suplimentare de întreţinere a acestora în sumă de 1,2 mil.lei;

• desfăşurarea procedurii de achiziţie a echipamentului medical (HD EEG 256 de canale) cu întîrziere de circa 1 an din data încheierii contractului de finanţare nu a asigurat atingerea în termenele stabilite a obiectivelor scontate ale proiectului investiţional;

• neatingerea scopului propus de utilizare eficientă a echipamentului costisitor şi performant din contul Fondului de dezvoltare (HD EEG), prin prestarea unui nivel scăzut de investigaţii medicale.

Prin urmare, în scopul remedierii problemelor şi neconformităţilor constatate, auditul a înaintat recomandări care ar trebui să prezinte utilitate instituţiilor auditate şi părţilor implicate, astfel încît să asigure transparenţa şi obiectivitatea modului de calculare a sumei contractate şi posibilitatea managementului instituţiei de evaluare a costurilor reale în raport cu cele contractuale, precum şi să fortifice sistemul de control intern în procesul de administrare a medicamentelor pentru tratarea pacienţilor.

De asemenea, echipa de audit menţionează că în cadrul misiunii de audit a avut o comunicare suficientă cu entitatea auditată, constatările, concluziile şi recomandările auditului fiind de comun discutate şi coordonate.

II. INTRODUCERE

2.1 Mandatul legal şi perioada de audit

Auditul cu scop special al conformităţii gestionării şi raportării situaţiilor financiare ale FAOAM de către IMSP IMU în anul 2015 a fost efectuat în temeiul art.28 şi art.31 alin.(2) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008¹ şi conform Programelor activităţii de audit pe anii 2015² şi, respectiv, 2016³.

2.2 Scopul misiunii de audit

Scopul auditului a constat în exprimarea opiniilor de audit prin oferirea unei asigurări rezonabile referitor la faptul că mijloacele FAOAM administrate şi raportate de IMSP IMU în anul 2015, în aspectele de contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, raportare a uzurii mijloacelor fixe, precum şi executare a contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale, au fost în conformitate cu prevederile legale, prezentînd o imagine reală şi fidelă prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2015.

2.3 Responsabilitatea părţilor

Responsabilitatea echipei de audit a constat în exprimarea opiniilor de audit urmare a obţinerii probelor de audit suficiente şi adecvate pentru susţinerea constatărilor asupra gestionării şi raportării conforme a mijloacelor FAOAM de către IMSP IMU.

Responsabilitatea conducerii entităţii auditate a constat în întocmirea şi prezentarea fidelă, în modul şi termenul stabilit, a informaţiilor privind gestionarea mijloacelor FAOAM conform cadrului normativ-legal, prin implementarea unui sistem de control intern necesar şi funcţional ce ar garanta buna guvernare şi lipsa denaturărilor semnificative, cauzate fie de fraudă, fie de eroare.

2.4 Metodologia de audit

Misiunea de audit a fost efectuată în conformitate cu Standardele Internaţionale de Audit aplicate de Curtea de Conturi⁴, cu aplicarea Liniilor Directoare specifice⁵. Astfel, pentru obţinerea asigurării rezonabile referitor la faptul că mijloacele FAOAM au fost gestionate şi raportate conform, furnizînd o imagine fidelă şi corectă a situaţiei din anul 2015, auditul a evaluat unele elemente ale controlului intern şi a aplicat proceduri de fond prin diferite tehnici şi metode analitice (Anexa nr.1). Pentru realizarea scopului propus, reieşind din pragul de semnificaţie şi urmare a identificării domeniilor supuse riscurilor, au fost auditate următoarele aspecte:

√ conformitatea planificării, contractării, executării şi achitării serviciilor medicale prestate;

√ conformitatea asigurării cu medicamente necesare pentru tratarea pacienţilor;

√ conformitatea evidenţei şi raportării cheltuielilor privind uzura mijloacelor fixe;

√ conformitatea utilizării mijloacelor din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale.

Criteriile care au stat la baza constatărilor de audit au fost reglementările legal-normative în aspectele ce ţin de planificarea, contractarea, executarea şi raportarea mijloacelor FAOAM, precum şi cadrul de raportare financiară, conceput pentru a asigura oferirea unei imagini fidele a datelor/informaţiilor financiare ale entităţii ce stau la baza datelor sistematice şi consolidate prezentate în Raportul Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2015.

______________________

1 Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008 (cu modificările ulterioare).

2 Hotărîrea Curţii de Conturi nr.57 din 08.12.2014 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2015”.

3 Hotărîrea Curţii de Conturi nr.46 din 14.12.2015 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2016”.

4 Hotărîrea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013 “Cu privire la aplicarea Standardelor Internaţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit de nivelul 3 – SSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400, în cadrul misiunilor de audit ale Curţii de Conturi

5 Hotărîrea Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014 “Cu privire la aplicarea Liniilor Directoare de Audit (ISSAI 1000- 9999) în cadrul auditului public”.

III. PREZENTARE GENERALĂ

3.1 Cadrul instituţional în organizarea şi administrarea mijloacelor FAOAM în cadrul IMSP IMU

IMSP IMU este o instituţie medico-sanitară publică de nivel naţional, care exercită asistenţă curativ-profilactică, ştiinţifică şi organizator-metodică în domeniul medicinei de urgenţă.

Statutul de instituţie cu prerogative de cercetări ştiinţifice în domeniul medicinei de urgenţă a fost atribuit la 11.04.2014 în baza Ordinului ministrului Sănătăţii nr.322, cînd Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic a fost reorganizat în IMSP Institutul de Medicină Urgentă, care potrivit prevederilor statutare are ca scop fortificarea sănătăţii populaţiei, prin organizarea şi asigurarea asistenţei medicale bazate pe tehnologii medicale de performanţă şi prestarea serviciilor medicale cost-eficiente şi calitative.

În cadrul reorganizării instituţiei pe parcursul anului 2015, au fost efectuate un şir de modificări ale organigramei⁶, care în varianta finală aprobată⁷ organizează activitatea instituţiei în cadrul a 13 departamente clinice, cu capacitatea de 600 de paturi, 3 laboratoare ştiinţifice şi 7 secţii şi servicii auxiliare. Astfel, în anul 2015 de către IMS IMU au fost trataţi 24572 de pacienţi, dintre care 19871 de pacienţi au statut de asigurat, ceea ce reprezintă 80% din totalul pacienţilor trataţi.

De asemenea, reformele în domeniul asistenţei medicale urgente prespitaliceşti au continuat şi în anul 2015 prin instituirea Centrului Naţional de Asistenţă Medicală Urgentă Prespitalicească, ca urmare a fuziunii Staţiei Zonale de Asistenţă Medicală Urgentă “Nord”, a Staţiei Zonale de Asistenţă Medicală Urgentă “Sud”, a Staţiei Zonale de Asistenţă Medicală Urgentă “Centru” şi a Staţiei Zonale de Asistenţă Medicală “UTA Găgăuzia”, precum şi a staţiilor de asistenţă medical urgentă din raza mun. Chişinău. Astfel, începînd cu trimestrul 4 al anului de referinţă, serviciile medicale urgente prespitaliceşti contractate cu IMSP IMU de către CNAM au fost preluate de Centrul Naţional de Asistenţă Medicală Urgentă Prespitalicească.

Administrarea IMSP IMU este realizată de Ministerul Sănătăţii (în calitate de fondator), Consiliul administrativ, Comisia de cenzori şi Director (în calitate de administrator).

Astfel, în cadrul sistemului instituţional, Ministerul Sănătăţii deţine atribuţii exclusive de aprobare a organigramei şi a statelor de personal, de aprobare şi alocare a mijloacelor bugetare pentru construcţie, reconstrucţie, reparaţie capitală a edificiilor, de procurare a utilajului costisitor şi a transportului sanitar, inclusiv de coordonare a devizului de venituri şi cheltuieli (business-plan) al IMS IMU şi a modificărilor la acesta etc.

Consiliul administrativ este organul colegial de administrare şi supraveghere a instituţiei, reprezentînd interesele statului şi fiind responsabil de examinarea şi aprobarea planurilor anuale de activitate ale acesteia, examinarea şi prezentarea pentru coordonare Fondatorului a devizului de venituri şi cheltuieli, aprobarea planului de achiziţie a bunurilor, serviciilor şi lucrărilor, inclusiv examinarea şi aprobarea rapoartelor trimestriale şi anuale privind activitatea instituţiei.

Comisia de cenzori exercită controlul activităţii economico-financiare a IMSP, iar persoana responsabilă şi abilitată cu dreptul de gestiune economică şi conducere operativă a acesteia este Directorul instituţiei.

De asemenea, un rol important în cadrul activităţii instituţiei îl are Compania Naţională de Asigurări în Medicină, care, în calitatea sa de gestionar al mijloacelor FAOAM, este responsabilă de: negocierea şi încheierea contractelor de prestare a serviciilor medicale; verificarea executării clauzelor contractuale de către prestatorii de servicii medicale, inclusiv controlul calităţii asistenţei medicale acordate de IMSP.

3.2 Sumarul indicatorilor economici ai entităţii

Veniturile şi cheltuielile IMSP IMU în anul 2015 au constituit 260,0 mil.lei, respectiv, 262,0 mil.lei, înregistrînd o tendinţă de majorare cu 0,7 p.p. faţă de anul 2014 şi cu 12,5 p.p. faţă de anul 2013 la capitolul venituri, cu 2,1 p.p. faţă de anul 2014 şi cu 9,9 p.p. faţă de anul 2013 la capitolul cheltuieli.

Sinteza veniturilor şi cheltuielilor pe sursele de finanţare şi direcţiile de utilizare, inclusiv soldurile mijloacelor băneşti, creanţelor şi datoriilor instituţiei la 31.12.2015, sînt prezentate în tabelul nr.1.

Potrivit datelor din tabel, se atestă că ponderea semnificativă a veniturilor instituţiei în anul 2015 revine veniturilor din FAOAM, în cuantum de 87,7% (227,9 mil.lei), urmate de alte venituri – 8,75% (22,7 mil.lei), şi de serviciile contra plată – 3,3% (8,6 mil.lei).

Cheltuielile efective din mijloacele FAOAM au fost executate în cuantum de 86,5% din cheltuielile totale ale instituţiei. Astfel, cota semnificativă din totalul cheltuielilor FAOAM revine cheltuielilor de retribuire a muncii – 47,7% (108,1 mil.lei). Acestea au înregistrat o diminuare cu 8,9% faţă de anul precedent, sau cu 9,3 mil.lei mai puţin.

Sub aspectul altor cheltuieli (contribuţii sociale şi medicale, servicii comunale, reparaţii etc.), acestora le revine o cotă de 35,9%, iar cheltuielilor aferente medicamentelor şi alimentării pacienţilor – 12,3%, respectiv, 1,8% din totalul cheltuielilor executate în anul 2015.

De asemenea, potrivit datelor din tabel, se denotă că entitatea la 31.12.2015 a înregistrat datorii creditoare în sumă de 36,4 mil.lei, dintre care 33,0 mil.lei sînt angajamente urmare a prestării serviciilor contractate din FAOAM (inclusiv 11,1 mil.lei pentru medicamente). Astfel, la 31.12.2015 entitatea a înregistrat în conturile de decontare mijloace în sumă de 11,5 mil.lei, dintre care 6,1 mil.lei – din mijloacele FAOAM.

______________________

6 Ordinul ministrului sănătăţii nr.653 din 14.08.2015 privind modificarea organigramei IMSP IMU; Ordinul ministrului sănătăţii nr.745 din 12.10.2015 privind modificarea organigramei IMSP IMU.

7 Ordinul ministrului sănătăţii nr.1025 din 31.12.2015 privind aprobarea organigramei IMSP IMU.

IV. CONSTATĂRI, CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI

4.1 Conformitatea planificării, contractării, executării şi achitării serviciilor medicale prestate

Sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală are un caracter obligatoriu şi oferă tuturor cetăţenilor posibilităţi egale la obţinerea unui volum definit de servicii medicale, care este prevăzut în Programul unic aprobat de Guvern. Astfel, pentru asigurarea prestării serviciilor medicale persoanelor asigurate şi neasigurate⁸, anual IMSP IMU încheie cu CNAM contractul de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Pentru anul 2015, IMSP IMU dispune de date şi analize privind necesarul de mijloace pe surse de finanţare pentru acoperirea cheltuielilor instituţiei.

În vederea atingerii obiectivelor stabilite în Regulamentul IMSP IMU, aceasta îşi planifică veniturile şi cheltuielile pentru evitarea situaţiilor de risc în activitatea sa. La planificarea veniturilor şi cheltuielilor, instituţia se ghidează de Normele metodologice⁹ (pentru mijloacele FAOAM) şi Ordinul directorului IMSP IMU privind organizarea şi desfăşurarea procesului de planificare a necesităţilor de bunuri, lucrări şi servicii pentru anul de activitate 2015¹⁰, care stabilesc modul de formare a veniturilor pe surse şi justificarea cheltuielilor separat pe articole. În acest context, auditul relevă că IMSP IMU, la solicitarea mijloacelor necesare pentru acordarea serviciilor medicale, dispune de o analiză a necesarului de mijloace ce urmează a fi acoperite atît din FAOAM, cît şi din alte surse de finanţare.

La 31.12.2014 IMSP IMU a încheiat cu CNAM un contract în sumă totală de 221,5 mil.lei pentru acordarea a 4 tipuri de asistenţă medicală (spitalicească, urgentă prespitalicească, specializată de ambulatoriu şi de înaltă performanţă). Ulterior, pe parcursul anului 2015, suma a fost majorată la 229,0 mil.lei, sau cu 7,5 mil.lei, prin încheierea a 10 acorduri adiţionale pentru ajustarea şi suplinirea valorii serviciilor medicale contractate iniţial la nivelul anului precedent, precum şi pentru acoperirea cheltuielilor legate de încadrarea medicilor rezidenţi (0,2 mil.lei). Astfel, analiza mijloacelor FAOAM contractate pe tipuri de asistenţă medicală în anul 2015 este reflectată în diagrama nr.1

Diagrama nr.1

Sursă: Date din Contractul de prestare a serviciilor medicale pentru anul 2015.

Datele din diagramă atestă că ponderea semnificativă din mijloacele FAOAM o deţine asistenţa medicală spitalicească, fiind contractate şi ajustate pe parcursul anului 2015 mijloace în sumă de 146,1 mil.lei, cărora le revine un cuantum de 64%, şi asistenţa medicală prespitalicească, fiind contractate mijloace la nivel de 33% din totalul contractat. De asemenea, au fost contractate şi servicii de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu, în sumă de 6,6 mil.lei, şi servicii de înaltă performanţă, în sumă de 0,8 mil.lei, cărora le revine un cuantum de 3% şi, respectiv, de 0,3%.

Contractarea serviciilor medicale spitaliceşti în bază de DRG s-a realizat fără indicarea indicelui de complexitate, ceea ce nu asigură posibilitatea evaluării gradului de acoperire a costurilor real suportate în raport cu cele contractate.

Contractarea asistenţei medicale spitaliceşti la 31.12.2014, s-a efectuat prin modalitatea de plată a cazului tratat în cadrul sistemului DRG (Case-Mix) la nivelul anului precedent, iar ulterior la 28.07.2015 a fost ajustată cu delimitarea cazurilor acute pe tipuri de programe (programul general, programul special “Tratament operator pentru cataractă” şi programul special “Protezare şold şi genunchi”).

În anul 2015 urma să continue contractarea asistenţei medicale spitaliceşti în baza sistemului DRG în funcţie de performanţa şi complexitatea cazurilor tratate. Astfel, potrivit Normelor metodologice¹¹, “pentru spitalele rambursate în funcţie de complexitatea cazurilor (DRG şi CASE-MIX) în contract se specifică numărul-limită de cazuri acute care pot fi prestate, tariful de bază şi suma contractuală”. Prin urmare, indicele de complexitate a cazurilor este acea componentă care exprimă resursele necesare spitalului în concordanţă cu numărul şi tipul pacienţilor trataţi¹². Analiza datelor privind evoluţia elementelor componente ce stau la baza contractării în cadrul sistemului DRG este prezentată în tabelul nr.2.

Datele prezentate în tabel relevă că IMSP IMU deţinea doar pe anul 2013 informaţii privind tariful, ICM şi numărul de cazuri contractate cu CNAM. În anii 2014 şi 2015 se atestă stipularea parţială a indicatorilor ce stabilesc suma contractuală. Astfel, în anul 2014 a fost determinat în contract numai tariful de bază. De asemenea, în anul 2015, în contractul iniţial a fost indicat doar tariful de bază, iar ulterior ajustării prin delimitarea pe programe s-a stabilit şi numărul de cazuri tratate¹³, nefiind stipulat indicele de complexitate a cazului tratat. În acest context, se relevă că, la contractarea serviciilor medicale spitaliceşti în bază de DRG, prevederile contractuale nu includ indicele de complexitate, deşi IMSP IMU tinde să realizeze cazuri mai complexe înregistrînd în anul 2015 un ICM de 1,7812 faţă de 1,6499 executat în anul 2014 şi de 1,5880 – în anul 2013. Astfel, se atestă că prin nestabilirea indicatorilor măsurabili la contractarea serviciilor medicale spitaliceşti nu se asigură transparenţa şi obiectivitatea modului de calculare a sumei contractuale. Această situaţie determină imposibilitatea evaluării costurilor/resurselor contractate cu cele real executate de instituţie.

Totodată, analiza datelor din tabelul nr.2 denotă o tendinţă de reducere a numărului de cazuri tratate, de la 20727 în 2013 la 19871 în anul 2015, instituţia axîndu-se pe executarea cazurilor dificile şi complexe. Astfel, IMSP IMU a acordat servicii medicale spitaliceşti pacienţilor asiguraţi depăşind numărul de cazuri contractate cu CNAM, fiind executate în anul 2013 cu 127 cazuri, iar în 2015 – cu 303 cazuri mai mult faţă de nivelul contractat. Auditul relevă că în anul 2015 iniţial a fost contractată suma de 118,0 mil.lei pentru cazurile tratate, ulterior fiind ajustată cu suma de 120,5 mil.lei la finele anului. Această modificare a fost efectuată din contul neexecutării mijloacelor pentru achiziţionarea cristalinelor şi endoprotezelor la şold şi genunchi. Prin urmare, pentru anul 2013 se denotă că IMSP IMU a suportat costuri pentru prestarea serviciilor medicale pacienţilor asiguraţi care nu au avut acoperire financiară, în sumă de 5,0 mil.lei, iar în anul 2014 – 3,9 mil.lei. În aceste circumstanţe, se atestă că în 2015 mijloacele băneşti încasate au fost direcţionate la achitarea datoriilor formate în anii precedenţi pentru medicamentele utilizate la acordarea serviciilor medicale care nu au avut acoperire financiară (16,5 mil.lei).

În anul 2015 IMSP IMU, la prestarea unor servicii medicale, a suportat costuri mai mari decît cele contractate, generate de complexitatea cazurilor tratate, ceea ce a determinat o insuficienţă financiară în activitatea instituţiei.

Analiza structurii costurilor reale ale unui caz tratat (pentru extracţia cataractei prin metoda facoemulsificării cu pseudofac foldabil) atestă că pentru realizarea acestui caz IMSP IMU a suportat costuri de 9230,4 lei, în timp ce costul contractual al acestui caz este de la 3880,94 lei la 6364,52 lei (calculat în baza ICM real executat). Structura costurilor reale ale cazului respectiv este prezentată în tabelul nr.3.

Potrivit datelor din tabel, se atestă că pentru tratarea unui caz de extracţie a cataractei instituţia suportă costuri în sumă de 9230,42 lei, dintre care 68,5% pentru consumabile costisitoare (6322,45 lei), 19,4% pentru echipament şi instrumentar medical (1794,29 lei), medicamentele şi remunerarea muncii înregistrînd un cuantum de 6,8% şi, respectiv, de 4,9%, iar costurilor indirecte le revine o pondere de 0,4%. Aceasta în situaţia în care cazul contractat de către CNAM este la nivel de la 42% la 68%, indicatori calculaţi în baza ICM efectiv realizat în anul 2015 (0,8091 şi 1,0778). Astfel, în anul de referinţă, pentru realizarea a 263 de cazuri tratate, instituţia a suportat costuri neacoperite financiar în sumă de 1,4 mil.lei.

De asemenea, este important de menţionat că IMSP IMU suportă costuri semnificative şi pentru acordarea asistenţei medicale pacienţilor asiguraţi care nu au fost spitalizaţi în cadrul Departamentului de Medicină Urgentă, care sînt contractate în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti la nivel de 22%. Astfel, potrivit informaţiilor prezentate de IMSP IMU pe anul 2015, pentru prestarea serviciilor medicale contractate din FAOAM, aceasta a înregistrat costuri în sumă de 22,8 mil.lei, care au fost contractate la nivel de 4,5 mil.lei. În acest context se relevă că contractarea cazurilor tratate la costuri mai mici decît cele efectiv suportate de instituţie determină neacoperirea cheltuielilor reale şi insuficienţa financiară (19,7 mil.lei).

Reieşind din prevederile legale, în special garantarea de către stat a dreptului la ocrotirea sănătăţii, în cadrul misiunii de audit precedente¹⁴ a fost înaintată cerinţa faţă de Ministerul Sănătăţii privind stabilirea mecanismelor de asigurare a acoperirii financiare a cheltuielilor suportate pentru persoanele social-vulnerabile (persoane neasigurate). Astfel, auditul relevă că potrivit informaţiilor prezentate, Ministerul Sănătăţii, cu suportul proiectului Twinning, a iniţiat procesul de elaborare a Codului de sănătate, care abordează mecanismele de acoperire a cheltuielilor suportate de IMSP la prestarea serviciilor medicale persoanelor social-vulnerabile neasigurate. În acest context, se atestă că pînă în prezent procesul nu a fost definitivat, iar instituţiile medico-sanitare publice continuă să se confrunte cu suportarea cheltuielilor ce nu au acoperire financiară. Pentru anul 2015, IMSP IMU a acordat servicii medicale unui număr de 676 de persoane, înregistrînd cheltuieli neacoperite financiar în sumă de 1,4 mil.lei.

Pe parcursul perioadei de raportare, nerespectarea integrală a condiţiilor contractuale de achitare a serviciilor medicale generează incapacitatea de plată faţă de furnizori şi neacoperirea datoriilor în termenele stabilite.

Potrivit datelor din Anexa nr.3, se atestă că CNAM nu a respectat integral condiţiile de achitare a serviciilor medicale contractate. Conform normelor metodologice¹⁵, CNAM urma să transfere lunar un avans în mărime de pînă la 80% din 1/12 parte din suma contractuală anuală, însă, efectiv, acest cuantum a fost respectat în 4 din 12 luni, pe cînd în celelalte luni au fost transferate mijloace în mărime de la 60% la 78,2%. Prin urmare, analiza şi verificarea încasărilor de mijloace financiare de la CNAM au stabilit că acestea s-au efectuat neproporţional, mijloacele financiare fiind transferate sub nivelul prevăzut în 8 din 12 luni, situaţie redată în (Anexa nr.3). De asemenea, se atestă şi nerespectarea termenelor de achitare, şi anume pînă la data de 15 a lunii respective, CNAM urmînd să efectueze transferuri ale avansurilor lunare, însă acestea fiind primite cu întîrziere de la 3 la 12 zile (în 8 din 12 luni). Situaţia în cauză a fost determinată de ajustarea întîrziată a contractului de asistenţă medicală, generînd neacoperirea datoriilor (11,1 mil.lei) şi incapacitatea de plată a instituţiei faţă de furnizori, ceea ce constituie riscuri de apariţie a litigiilor pentru neonorarea în termen a obligaţiunilor contractuale.

Verificările privind plenitudinea raportării de către IMSP IMU a executării mijloacelor FAOAM aferente volumului de servicii medicale prestate contractate nu au constatat erori.

______________________

8 Prestarea serviciilor medicale din cadrul asistenţei medicale spitaliceşti şi urgente prespitaliceşti.

9 Normele metodologice de aplicare în anul 2015 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.400/219-A din 28.05.2015 (în continuare – Normele metodologice aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.400/219-A din 28.05.2015).

10 Ordinul directorului IMSP IMU nr.173 din 07.08.2014 “Cu privire la acumularea necesităţilor pentru anul 2015”.

11 Pct.166 din Normele metodologice aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.400/219-A din 28.05.2015.

12 Pct.2 din Ordinul comun al CNAM şi Ministerului Sănătăţii nr.397/125-A din 05.04.2013 “Privind aprobarea Regulamentului cu privire la modalitatea de codificare, colectare, raportare şi validare a datelor la nivel de pacient în cadrul finanţării spitalelor în bază de DRG (CASE-MIXT)”.

13 Pct.166 din Normele metodologice aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.400/219-A din 28.05.2015.

14 Hotărîrea Curţii de Conturi nr.35 din 03.07.2014 “Cu privire la Rapoartele auditurilor situaţiilor financiare şi conformităţii gestionării fondurilor publice la Instituţia Medico-Sanitară Publică Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă şi la Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul Oncologic în anul 2013” (în continuare – Hotărîrea Curţii de Conturi nr.35 din 03.07.2014).

15 Pct.180 din Normele metodologice de aplicare în anul 2015 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.400/219-A din 28.05.2015.

4.2 Conformitatea asigurării cu medicamente necesare pentru tratarea pacienţilor

În anul 2015, IMSP IMU a achiziţionat medicamente şi produse parafarmaceutice depăşind suma limită planificată în planul de achiziţii (cu 12,5 mil.lei), situaţie condiţionată de încheierea contractelor pînă la contractarea serviciilor medicale cu CNAM pentru perioada de gestiune şi pînă la întocmirea devizului de venituri şi cheltuieli pentru mijloacele semnificative. Totodată, executarea neconformă a contractelor de achiziţie a medicamentelor prin nerespectarea cantităţii şi termenelor contractuale de livrare, determinată de existenţa datoriilor faţă de furnizori, a generat neasigurarea instituţiei cu medicamentele necesare pentru tratarea pacienţilor.

Una dintre componentele de bază ce formează costul unui caz tratat sînt medicamentele administrate pacienţilor în scopul prevenirii îmbolnăvirii, ameliorării şi tratării bolilor, precum şi acordarea primului ajutor medical. Astfel, analiza soldurilor de medicamente şi produse parafarmaceutice (inclusiv reactive, implanturi, proteze etc.), pe surse de finanţare, este prezentată în tabelul nr.4.

Potrivit datelor din tabel, se atestă că la 31.12.2015 soldul de medicamente a crescut cu 2,7 mil.lei (de la 7,8 la 10,5 mil.lei). Astfel, ponderea semnificativă din totalul medicamentelor şi produselor parafarmaceutice o deţin cele achiziţionate din mijloacele contractate cu CNAM, cărora le revine un cuantum de 87,6%. În acest context, se relevă că IMSP IMU la 31.12.2015 a raportat utilizarea medicamentelor în sumă de 35,9 mil.lei, ceea ce reprezintă 17,8% din totalul veniturilor contractate cu CNAM (229,1 mil.lei). Analiza valorii medicamentelor planificate şi raportate este redată în tabelul nr.5.

Potrivit datelor din tabel, se atestă că în anul 2015 pentru achiziţionarea medicamentelor iniţial au fost planificate mijloace în sumă de 26,6 mil.lei, iar ulterior ajustării contractului cu CNAM, valoarea acestora s-a majorat cu 14,1 mil.lei. Aceste mijloace preponderent au fost direcţionate pentru asistenţa medicală spitalicească – 8,1 mil.lei, asistenţa medicală urgentă prespitalicească – 5,5 mil.lei, asistenţa specializată de ambulatoriu şi servicii de înaltă performanţă – cîte 0,1 mil.lei şi, respectiv, 0,4 mil.lei.

De asemenea, este necesar de menţionat că la finele anului de gestiune IMSP IMU a raportat executarea de casă a medicamentelor în sumă de 28,0 mil.lei, sau cu 12,7 mil.lei mai puţin faţă de nivelul planificat, ceea ce reprezintă 68,8%, fiind administrate în sumă de 26,2 mil.lei în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti, căreia îi revine 80,8% din totalul medicamentelor raportate CNAM. Totodată, în vederea asigurării activităţii continue a instituţiei prin acordarea serviciilor medicale calitative, IMSP IMU la 31.12.2015 a format din sursele FAOAM un stoc de medicamente în sumă de 10,5 mil.lei.

Pe parcursul anului 2015, IMSP IMU a achiziţionat medicamente în mod centralizat, prin intermediul AMDM (43 de contracte în valoare de 30,8 mil.lei), precum şi de sine stătător (39 de contracte în valoare de 4,7 mil.lei), valoarea totală a acestora depăşind cu 12,5 mil.lei suma limită planificată în planul de achiziţii (23,0 mil.lei). Această situaţie a fost motivată de entitate prin specificul profilului spitalicesc şi complexitatea cazurilor tratate, precum şi prin încheierea contractelor pînă la elaborarea devizului de venituri şi cheltuieli pentru anul 2015, astfel încît instituţia nu dispunea de informaţii privind posibilul volum de servicii şi mijloace ce urma a fi contractat din FAOAM.

De asemenea, instituţia a informat precum că nu dispune de oportunităţi de participare la negocierea condiţiilor contractuale, deoarece AMDM transmite iniţial contractele spre semnare şi ştampilare furnizorului de medicamente, iar ulterior, în ultimă instanţă, acestea se prezintă pentru semnare conducerii instituţiei medico-sanitare publice.

Astfel, la acest capitol auditul a verificat executarea a 3 contracte de achiziţie a medicamentelor şi produse parafarmaceutice în sumă de 5,5 mil.lei din totalul de 35,5 mil.lei contractate, prin verificarea corespunderii cantităţilor solicitate şi livrate, termenelor de livrare şi achitare, fiind constatate următoarele:

√ livrarea parţială de către furnizori a medicamentelor solicitate de IMSP IMU, contractele încheiate fiind executate la nivel de circa 75%, situaţie determinată de existenţa datoriilor, ceea ce generează neasigurarea spitalului cu necesarul de medicamente în scopul prestării serviciilor medicale integrale şi calitative pacienţilor;

√ executarea neconformă prin nerespectarea termenelor contractuale de livrare (de 3 zile după înaintarea comenzii), instituţia primind medicamente în 22 de cazuri cu întîrziere de la 6 pînă la 67 de zile, fapt ce condiţionează neasigurarea în termenele necesare a subdiviziunilor medicale cu medicamente;

√ solicitarea medicamentelor de la furnizori în lipsa comenzilor în formă scrisă în 37 de cazuri denotă nedispunerea de către instituţie a documentelor justificative privind înaintarea comenzilor, ceea ce nu asigură deţinerea probelor suficiente în caz de litigii cu aceştia.

Datoriile acumulate de IMSP IMU în anul 2015 sînt preponderent datorii curente, al căror termen de plată a fost depăşit şi reprezintă un risc în raport cu furnizorii.

În aceeaşi ordine de idei, se atestă că din lipsa la 31.12.2015 a mijloacelor financiare pentru achiziţionarea medicamentelor, entitatea a înregistrat datorii de 11,1 mil.lei din sursele CNAM, acest fapt determinînd incapacitatea de plată a datoriilor formate. Analiza structurii termenelor de plată a datoriilor la medicamente este prezentată în tabelul nr.6.

Datele din tabel relevă că soldul datoriilor la medicamente la 31.12.2015 s-a redus cu 5,4 mil.lei faţă de anul precedent. Astfel, ponderea semnificativă revine datoriilor curente de 5,2 mil.lei, la care termenul de plată nu a fost atins, şi de 4,6 mil.lei, al cărui termen de plată a fost depăşit cu pînă la 30 de zile. De asemenea, la 31.12.2015 IMSP IMU a înregistrat şi datorii cu termenul depăşit de peste 90 şi de peste 365 de zile, în sumă de 1,2 mil.lei şi, respectiv, de 0,01 mil.lei.

Distribuirea din farmacie a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice în secţii nu s-a realizat în deplină măsură, ceea ce a determinat neasigurarea subdiviziunilor cu medicamentele necesare şi, respectiv, riscuri privind aplicarea tratamentelor incomplete sau achiziţionarea medicamentelor din contul pacienţilor.

În cadrul evaluării conformităţii distribuirii şi evidenţei medicamentelor achiziţionate, auditul a verificat procesul de solicitare-livrare a medicamentelor şi a produselor parafarmaceutice din farmacie în secţii şi distribuirea acestora către pacienţi. Astfel, în urma contrapunerii bonurilor de comandă-livrare (850 de bonuri) ale 42 de subdiviziuni cu bonurile de comandă-livrare din farmacie s-a constatat că în 285 de bonuri nu corespunde cantitatea medicamentelor solicitate cu cea efectiv livrată, situaţie prezentată în tabelul nr.7.

Datele din tabel atestă că în cele 285 de bonuri (cu 6031 poziţii de medicamente) au fost eliberate parţial 640 poziţii de medicamente (10,6%), iar pentru alte 345 nu au fost eliberate medicamentele solicitate. Prin urmare, eliberarea parţială sau, în unele cazuri, neeliberarea medicamentelor generează neasigurarea subdiviziunilor cu produsele necesare pentru prestarea serviciilor medicale şi, respectiv, existenţa riscurilor privind acordarea serviciilor medicale cu aplicarea tratamentelor incomplete pentru pacienţi ori achiziţionarea medicamentelor din contul acestora.

Analiza auditului privind nivelul de acoperire cu medicamente eliberate în luna august 2015 din farmacie către secţii, delimitate pe grupe farmaceutice este redată în (Anexa nr.2). Potrivit datelor din tabel, pentru luna de referinţă, din medicamentele şi produsele parafarmaceutice solicitate şi eliberate parţial, nu au fost acoperite în sumă de 228,3 mii lei, ceea ce reprezintă 38,4%. Astfel, ponderea semnificativă revine produselor parafarmaceutice (seringi, tifon medical, vată medicinală/hidroscopică, sisteme pentru transfuzie, măşti chirurgicale etc.), care au fost eliberate în sumă de 39,8 mii lei din 100,0 mii lei solicitate (36,2%), precum şi medicamentele din grupa substituienţilor de plasmă, acoperite la nivel de 55,2% (39,8 mii lei din totalul de 72,1 mii lei) şi din grupa antitrombocite, cărora le revine o executare de 20,9% (6,7 mii lei din 32,2 mii lei). În acest context, auditul relevă că medicamentele şi produsele parafarmaceutice eliberate parţial în august 2015 sînt indispensabile şi de utilizare frecventă, iar lipsa acestora nu asigură plenitudinea tratamentului aplicat pacienţilor.

Completarea fişelor de prescripţii medicale cu introducerea corectărilor ce vizează cantitatea, tipul şi dozele prescrise nu asigură justificarea casării şi administrării medicamentelor de către pacienţi.

În cadrul auditării procesului de distribuire a medicamentelor către pacienţi, auditul a verificat 138 de fişe medicale ale pacienţilor trataţi în luna august 2015 în cadrul a 2 subdiviziuni ale spitalului şi a stabilit că 71 de fişe medicale (51%) au fost completate fără respectarea prevederilor normative¹⁶, fiind introduse corectări privind cantitatea, tipul şi dozele prescrise şi eliberate (13,5 mil.lei).

Această situaţie nu permite auditului să obţină o asigurare rezonabilă privind plenitudinea distribuirii către pacienţi a medicamentelor prescrise, precum şi asigurarea justificării casării medicamentelor administrate şi a cheltuielilor reale înregistrate.

______________________

16 Anexa nr.7 la Ordinul ministrului sănătăţii nr.426 din 11.05.2012 “Privind aprobarea formularelor statistice de evidenţă medicală primară”.

4.3 Conformitatea evidenţei şi raportării cheltuielilor privind uzura mijloacelor fixe

Neincluderea uzurii în costul cazului tratat în cadrul asistentei medicale spitaliceşti rambursate în bază de DRG nu asigură recuperarea valorii mijloacelor fixe şi finanţarea înlocuirii acestora.

O altă componentă reflectată în Darea de seamă privind îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli pentru anul 2015 a IMSP IMU este uzura mijloacelor fixe, în sumă de 4,5 mil.lei, care are drept scop asigurarea recuperării valorii mijloacelor fixe şi finanţarea înlocuirii acestora. Astfel, valoarea activelor unei instituţii contribuie la obţinerea rezultatelor cu referire la asistenţa medicală, în care valoarea mai mare a activelor se asociază cu capacitatea instituţiei de a presta un spectru larg de servicii medicale performante şi calitative pacienţilor. Situaţia privind mijloacele fixe ale IMSP IMU la situaţia din 31.12.2015 este reflectată în tabelul nr.8.

Potrivit datelor din tabel, în anul 2015 se atestă o creştere a valorii mijloacelor fixe cu 100,0 mil.lei faţă de anul precedent, fiind determinată preponderent de intrările la categoriile maşini, utilaje şi instalaţii de transmisie (149,6 mil.lei), mijloace de transport (1,4 mil.lei) şi instrumente de inventar (1,3 mil.lei). Analiza surselor de finanţare a mijloacelor fixe intrate în anul respectiv relevă că 139,9 mil.lei (92%) au provenit din surse gratuite (de la fondator), 9,4 mil.lei – de la CNAM, şi 2,4 mil.lei – din serviciile contra plată.

De asemenea, se atestă că soldul mijloacelor fixe la finele anului a fost diminuat prin transmiterea mijloacelor de transport către Centrul Naţional de Asistenţă Medicală Urgentă Prespitalicească, în urma reorganizării asistenţei medicale urgente prespitaliceşti (39,1 mil.lei) şi casarea unor maşini, utilaje şi instalaţii de transmisie (11,0 mil.lei).

În cadrul exploatării acestora, pentru anul 2015 IMSP IMU a calculat uzura în sumă de 19,6 mil.lei, ceea ce reprezintă o rată medie de acumulare a uzurii de 7%.

Astfel, în vederea gestionării în condiţii optime a activităţii financiare, este necesar să se cunoască fondul de uzură care se include în cost şi urmează a fi folosit pentru înlocuirea mijloacelor fixe exploatate. Cadrul normativ privind includerea uzurii mijloacelor fixe ca parte componentă a costurilor de producţie este reglementat atît în Indicaţiile metodice privind contabilitatea costurilor de producţie şi calculaţia costului produselor şi serviciilor¹⁷, cît şi în Metodologia stabilirii tarifelor pentru prestarea serviciilor medico-sanitare¹⁸, care prevăd că costurile de producţie se evaluează la valoarea contabilă a resurselor utilizate, inclusiv la suma uzurii mijloacelor fixe cu destinaţie de producţie.

În acest context, se relevă că pentru cazurile tratate în cadrul asistentei medicale spitaliceşti rambursate în bază de DRG contractate şi achitate de către CNAM, IMS IMU prezintă informaţii privind amortizarea mijloacelor fixe în Darea de seamă privind îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli care în anul 2015 a însumat 4,5 mil.lei, însă această componentă nu este inclusă în structura costului tratat. Auditul relevă în acest sens că IMSP IMU reflectă în evidenţa contabilă uzura mijloacelor fixe cu delimitarea acesteia în conturi distincte pe categorii, direcţii de utilizare şi surse de finanţare, raportînd Companiei aceste costuri, care însă nu sînt recunoscute şi acoperite financiar. Acest fapt nu asigură realizarea scopului de bază al acestei componente prin recuperarea valorii activelor financiare şi finanţarea înlocuirii acestora.

Verificările privind plenitudinea raportării de către IMSP IMU a uzuri mijloacelor fixe nu au constatat erori.

______________________

17 Pct.8 din Indicaţiile metodice privind contabilitatea costurilor de producţie şi calculaţia costului produselor şi serviciilor, aprobate prin Ordinul ministrului finanţelor nr.118 din 06.08.2013 “Privind aprobarea Standardelor Naţionale de Contabilitate”.

18 Pct.4 din Anexa nr.2 la Hotărîrea Guvernului nr.1020 din 29.12.2011 “Cu privire la tarifele pentru serviciile medico-sanitare” (în continuare – Hotărîrea Guvernului nr.1020 din 29.12.2011).

4.4 Conformitatea utilizării mijloacelor din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale al FAOAM

Utilizarea neconformă a mijloacelor alocate proiectelor finanţate din Fondul de dezvoltare, pentru perioada auditată, iniţiate în anii precedenţi (2013-2014), a determinat neatingerea scopurilor stabilite în contractele de finanţare: (i) neasigurarea pînă în prezent a exploatării clădirii blocului nr.4 pentru acordarea serviciilor medicale (investiţii de 68,0 mil.lei) şi suportarea cheltuielilor suplimentare de întreţinere a acesteia (1,2 mil.lei); (ii) înregistrarea unui nivel scăzut de utilizare a echipamentului (pentru 172 de pacienţi) ţinînd cont de numărul de persoane înregistrate cu epilepsii (circa 30 mii), ceea ce generează costuri semnificative/pierderi pentru entitate.

În anul 2015 IMSP IMU a beneficiat de mijloace financiare din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale al FAOAM, în sumă de 11,0 mil.lei, pentru implementarea a două proiecte investiţionale înaintate şi aprobate spre finanţare în decembrie 2013 de către Comisia mixtă.

Verificările auditului privind conformitatea executării prevederilor contractuale de către părţile implicate în implementarea proiectelor investiţionale desemnate cîştigătoare au stabilit următoarele.

√ Proiectul investiţional “Fortificarea bazei tehnico-materiale a IMSP IMU prin dotarea blocurilor IV şi de reanimare cu utilaj medical” – 8,0 mil.lei.

• Pentru realizarea scopului propus în Proiectul investiţional “Sporirea calităţii asistenţei medicale prestate populaţiei şi îmbunătăţirea condiţiilor de muncă ale colaboratorilor prin fortificarea bazei tehnico-materiale a IMSP IMU ca rezultat al dotării blocurilor IV şi de reanimare cu utilaj medical de performanţă”, în specificaţiile anexate IMSPU IMU a inclus mobilier (dulapuri, safeuri, scaune, mese, canapele, etajere etc.) pentru dotarea blocurilor IV şi de reanimare. Astfel, contrar prevederilor regulamentare¹⁹, procurarea mobilierului nu corespunde criteriilor de eligibilitate a proiectelor investiţionale şi nici scopurilor de utilizare²⁰ a mijloacelor financiare acumulate în Fondul de dezvoltare. În acest context, se menţionează că mijloacele Fondului respectiv sînt destinate pentru “procurarea utilajului medical performant”, iar Comisia mixtă nu a analizat această situaţie admiţînd utilizarea/repartizarea mijloacelor FAOAM în scopuri neregulamentare.

• Încheierea contractului de finanţare cu CNAM a fost semnat cu o lună mai tîrziu (la 24.12.2014) decît contractele de achiziţie a mobilierului (la 17.11.2014). Astfel, contrar prevederilor regulamentare²¹, procedurile de achiziţie publică şi ulterior încheierea contractelor de rigoare au fost executate de către Grupul de lucru al IMSP IMU în lipsa confirmării disponibilităţii de resurse financiare suficiente. Deci, Grupul de lucru nu a examinat şi nu a concretizat necesităţile autorităţii contractante de bunuri, coordonîndu-le în limita mijloacelor financiare repartizate în acest sens, astfel generînd pentru instituţie situaţii de incapacitate de plată.

Cererile de rambursare înaintate de IMSP IMU către CNAM (nr.1 din 22.01.2015 şi nr.2 din 23.06.2015) au fost achitate cu întîrziere de circa 5 luni, fapt ce contravine revederilor contractuale care stabilesc termenul de achitare de 10 zile calendaristice din data recepţionării cererii de rambursare. Această tergiversare a fost condiţionată de insuficienţa mijloacelor financiare acumulate în Fondul de dezvoltare, necesare pentru achitarea obligaţiunilor excesive asumate de către CNAM conform deciziilor Comisiei mixte din perioadele precedente.

• Vizualizarea de către audit a valorilor materiale achiziţionate din contul Fondului de dezvoltare a stabilit că acestea sînt depozitate în încăperile blocului IV şi nu sînt utilizate la prestarea serviciilor medicale. Prin urmare, auditul menţionează că scopul Proiectului investiţional nu a fost atins, iar indicatorii scontaţi nu au fost realizaţi, în special:

√ determinarea posibilităţii de dare în exploatare în timp rezonabil a blocurilor renovate;

√ prestarea suplimentară a serviciilor medicale cu circa 180 de paturi spitaliceşti;

√ diagnosticarea rapidă şi calitativă a maladiilor etc., cu aplicarea echipamentelor medicale performante etc.

• IMSP IMU (la 23.06.2015) a raportat eronat rezultatele privind succesul şi impactul proiectului investiţional finanţat din Fondul de dezvoltare, şi anume: “Proiectul a fost implementat cu succes, instituţia beneficiind de utilaj medical modern de o importanţă majoră pentru acordarea asistenţei medicale calitative, fapt ce contribuie la modernizarea şi eficientizarea medicinei moderne în instituţie” şi, respectiv, “Prin intermediul acestui proiect s-a adus aportul la dezvoltarea serviciilor medicale performante, contribuind la facilitarea accesului tuturor persoanelor la servicii medicale de calitate”. Astfel, reieşind din analiza documentelor, discuţiilor cu responsabilii şi vizualizărilor asupra obiectelor cu ieşire la faţa locului, auditul a constatat că pînă în prezent blocul IV (renovat din mijloace publice) nu este dat în exploatare, mobilierul nu este instalat şi utilizat conform destinaţiei (fiind depozitat în incinta blocului de circa 1 an) şi, respectiv, nu a fost majorat numărul de paturi spitaliceşti (cu 180), nefiind acordate servicii medicale de calitate populaţiei etc.

Totodată, auditul menţionează că pînă la finele anului 2014 clădirile blocului curativ IV şi blocului de reanimare au fost renovate, iar valoarea lucrărilor (la 31.12.2014) a constituit 96,6 mil.lei, inclusiv mijloacele finanţate din Fondul de dezvoltare al FAOAM – 60 mil.lei (2012 – 30 mil.lei, 2013 – 30 mil.lei). Pentru aceste lucrări nu a fost efectuată recepţia finală, iar blocul curativ IV renovat nu a fost dat în exploatare şi nu este utilizat conform destinaţiei de circa 2 ani de la finalizarea lucrărilor şi de circa un an de la semnarea Procesului-verbal de recepţie la terminarea lucrărilor (12.02.2015), acumulînd cheltuieli aferente întreţinerii în sumă de 1,2 mil.lei (energie termică – 1,2 mil.lei; apă şi canalizare – 0,04 mil.lei; energie electrică – 0,4 mil.lei, precum şi uzura morală şi fizică (în unele locuri pereţii sînt deterioraţi)).

Astfel, potrivit motivaţiei IMSP IMU, recepţia finală şi darea în exploatare a obiectului nu a avut loc din următoarele cauze:

√ nu au fost îndeplinite lucrările de reconstrucţie a staţiei de transformare a curentului electric (circa 5 mil.lei);

√ nu a fost montată staţia de răcire a aerului condiţionat şi de gaze medicale (circa 5 mil.lei);

√ nu a fost montat sistemul de evacuare a fumului (circa 0,4 mil.lei);

√ nu au fost instalate uşile glisante în secţiile de reanimare şi terapie intensivă (circa 1,2 mil.lei);

√ nu a fost pusă în funcţiune pista pentru elicopter cu toate compartimentele (circa 1,2 mil.lei);

√ nu au fost obţinute avizele (pentru exploatarea blocurilor) de la Centrul Municipal de Sănătate Publică şi Direcţia Salvatori şi Pompieri a Serviciului Protecţie Civilă şi Stări Excepţionale, din cauza unor abateri de la normele în construcţie şi exploatare.

În acest context, auditul relevă că în procesul auditării în anul 2014 a IMSP IMU, Curtea de Conturi²² a constatat unele neconformităţi la acest capitol, care în consecinţă au generat cheltuieli suplimentare şi nerealizarea obiectivului proiectului.

Prin urmare, executarea lucrărilor cu abateri de la normele în construcţie, necesitatea de executare a unor lucrări suplimentare (neprevăzute în documentaţia de proiect), precum şi lipsa/insuficienţa de mijloace financiare au condiţionat neutilizarea pînă în prezent a clădirea blocului curativ IV şi blocului de reanimare (investiţii FAOAM de 60 mil.lei), nerealizarea obiectivelor proiectului privind dotarea acestora cu utilaj medical de performanţă (mobilier) în valoare de 8,0 mil.lei.

Aceste circumstanţe au determinat, pînă la momentul de faţă, utilizarea neconformă de către IMSP IMU a mijloacelor publice (inclusiv din Fondul de dezvoltare – 68,0 mil.lei) în valoare de circa 104,0 mil.lei, ceea ce a condiţionat dezafectarea (scoaterea din circuit) mijloacelor FAOAM (8 mil.lei), care puteau fi real orientate la modernizarea sistemului de sănătate prin sporirea calităţii serviciilor medicale prestate populaţiei.

√ Proiectul investiţional “Fortificarea sistemului de sănătate în epileptologie şi dereglările de conştiinţă prin implementarea metodelor de investigaţie video-EEG de densitate înaltă. Organizarea serviciului prechirurgical şi de tratament chirurgical al pacienţilor cu epilepsii medicamentos rezistente” 3,0 mil.lei.

• Specificarea în proiectul investiţional a denumirii concrete a utilajului medical necesar, care este un produs al unei companii din SUA. Prin urmare, se atestă că entitatea la etapa iniţială cunoştea care echipament urmează a fi achiziţionat, şi, respectiv, producătorul acestuia. Aceste circumstanţe generează situaţii privind achiziţionarea echipamentului fără respectarea principiilor de bază ale procedurii de achiziţii publice (eficienţa utilizării mijloacelor publice, asigurarea participării largi a operatorilor economici etc.) prin favorizarea unor anumiţi operatori economici.

• Iniţierea procedurii de achiziţie a echipamentului medical la 03.10.2014 a avut loc cu întîrziere de circa 1 an (10 luni) de la data încheierii contractului de finanţare (24.12.2013). Astfel, tergiversarea procedurii de achiziţie publică a echipamentului nu a asigurat atingerea, în termene optime, a obiectivelor scontate ale proiectului.

• Organizarea şi desfăşurarea procedurii de achiziţie a utilajului medical de către Grupul de lucru al IMSP IMU, atribuţie delegată²³ AMDM, nu a asigurat tratarea univocă a legislaţiei pentru toate instituţiile care cad sub incidenţa Legii nr.92 din 26.04.2012, precum şi executarea unei proceduri corecte/conforme de achiziţie publică.

Documentaţia de licitaţie a fost oferită unui număr de 6 operatori economici, iar pînă la expirarea termenului-limită de deschidere a licitaţiei a fost depusă o singură ofertă. În acest context, se atestă că unicul operator economic participant la procedura de achiziţie şi desemnat cîştigător de Grupul de lucru a oferit echipamentul medical solicitat în valoare de 3,4 mil.lei (2,8 mil.lei fără TVA). Prin urmare, auditul relevă că autoritatea contractantă nu a asigurat respectarea prevederilor legale²⁴ aferente principiilor de utilizare eficientă a finanţelor publice şi asigurarea unei concurenţe loiale prin participarea largă a operatorilor economici la procedura de achiziţie publică.

• Grupul de lucru a acceptat şi desemnat cîştigătoare oferta în valoare de 3,4 mil.lei deşi IMSP IMU avea identificate în acest scop resurse financiare din Fondul de dezvoltare al FAOAM doar în sumă de 3,0 mil.lei. În acest context, auditul denotă că autoritatea contractantă, în lipsa resurselor suficiente, şi-a asumat obligaţiuni care, în consecinţă, pot determina suportarea de către instituţie a unor cheltuieli suplimentare neeficiente.

Notă: Auditul relevă că dosarele privind licitaţia publică nominalizată nu au fost prezentate auditului, fiind ridicate de Centrul Naţional Anticorupţie (la 08.04.2015) în procesul investigării unor dosare penale. Astfel, auditul nu a avut posibilitatea să analizeze şi să verifice ofertele prezentate, caietul de sarcini şi alte documente relevante (contestări, precizări etc.), cu excepţia Procesului-verbal al Grupului de lucru cu privire la evaluarea ofertelor din 05.11.2014; a invitaţiei la licitaţie; a Dării de seamă privind achiziţionarea bunurilor în cadrul procedurii de achiziţie publică, din 07.11.2014), extrase în format electronic din softul AAP.

• Instituirea garanţiei de asigurare a executării contractului (167,9 mii lei, sau 5% din valoarea contractului) din contul datoriilor IMSP IMU fără respectarea prevederilor indicate în documentele de licitaţie, şi anume instituirea garanţiei de bună execuţie emisă de o bancă comercială. În acest context, se atestă neasigurarea privind buna executare a prevederilor contractului de achiziţie, calitatea bunurilor livrate şi serviciilor aferente prin utilizarea conform destinaţiei a mijloacelor publice, precum şi atingerea scopului scontat.

• Transmiterea şi instalarea echipamentului au fost efectuate prin Actul bilateral de primire-predare, încheiat între părţi la 12.12.2014, şi factura fiscală din aceeaşi dată. Potrivit Actului semnat de ambele părţi, echipamentul a fost instalat şi pus în funcţiune între 16 şi 18 decembrie 2014. Totodată, se menţionează că actele conexe aferente instalării şi punerii în funcţiune a echipamentului (certificatele de origine, de calitate şi de garanţie, paşaportul tehnic, licenţele pentru programele aplicate etc.) nu au fost prezentate auditului.

Actele care confirmă instalarea, punerea în funcţiune şi utilizarea conform destinaţiei a echipamentului nu au fost solicitate şi prezentate CNAM şi, respectiv, nu au fost anexate la dosar. Astfel, CNAM nu dispune de confirmări documentare şi nu a întreprins măsuri suficiente de monitorizare (inclusiv fizică) pentru a obţine asigurări rezonabile privind atingerea scopului proiectului investiţional, prin implementarea metodelor de investigaţie video-EEG de densitate înaltă, organizarea tratamentului şi reducerea considerabilă a numărului pacienţilor cu epilepsii medicamentos rezistente.

Pe parcursul a circa un an de la data punerii în funcţiune a echipamentului (ianuarie 2015 - martie 2016) au fost investigaţi 172 de pacienţi. Analiza de către audit a intensităţii/frecvenţei utilizării echipamentului performant şi costisitor (3,4 mil.lei), achiziţionat din mijloace publice (FAOAM), denotă că fluxul de pacienţi investigaţi în această perioadă a constituit circa 0,4 pacienţi/zi (172 de investigaţii/440 de zile). De asemenea, nivelul de utilizare în medie a acestui echipament este de o investigaţie la 3 zile, adică este utilizat o dată în 3 zile (440 de zile/172 de investigaţii). Aceşti indicatori denotă un nivel scăzut de utilizare a echipamentului, neasigurînd eficacitatea şi eficienţa utilizării acestuia ţinînd cont de numărul de persoane înregistrate cu epilepsii (circa 30 mii).

Totodată, auditul a analizat nivelul de uzură al echipamentului (336,0 mii lei anual, sau 28,0 mii lei lunar) în raport cu numărul total de investigaţii executate (172 de investigaţii). În acest aspect, se relevă că doar mărimea uzurii reale a echipamentului aferentă unei investigaţii constituie circa 2,4 mii lei (420 mii lei (15 luni)/172 de investigaţii). Astfel, nivelul scăzut de utilizare a echipamentului generează costuri mari ale investigaţiilor, iar lipsa resurselor de acoperire a acestora generează în final pierderi pentru IMSP IMU. În acest context, se menţionează că pentru anul 2015 IMSP IMU nu a contractat cu CNAM servicii de electroencefalografie de densitate înaltă, fiind contractate doar servicii de electroencefalografie computerizată, valoarea unei investigaţii fiind de 145 lei. Prin urmare, auditul menţionează că pentru acest tip de servicii medicale performante, inovative şi de ultimă generaţie nu sînt stabilite tarife în mod regulamentar²⁵.

În contractul de achiziţie încheiat cu operatorul economic, IMSP IMU şi-a asumat obligaţiunea de a achita echipamentul în termen de 30 de zile după instalare (16.12.2014), adică pînă la mijlocul lunii ianuarie 2015. Astfel, instituţia a înaintat cererea de rambursare (nr.1 din 22.01.2015) care a fost achitată cu întîrziere de circa 5 luni (30.06.2015), fapt ce contravine prevederilor contractuale care stabilesc termenul de achitare de 10 zile calendaristice din data recepţionării cererii de rambursare. În aceste condiţii, IMSP IMU, pentru a onora obligaţiunile asumate şi a evita calcarea sancţiunilor, a dezafectat mijloace financiare cu alte destinaţii (din alte surse) pentru achitarea echipamentului respectiv.

În aceste condiţii, auditul evidenţiază că la realizarea proiectului investiţional IMSP nu a atins scopul propus: “reducerea considerabilă a numărului pacienţilor cu epilepsie, prin aprecierea corectă a metodei chirurgicale de tratament”, reieşind din numărul considerabil de pacienţi înregistraţi (100 mii în anul 2012), iar nivelul scăzut de utilizare a echipamentului generează costuri semnificative/pierderi pentru entitate.

______________________

19 Pct.4 din Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.663/175-A din 27.09.2010 “Despre aprobarea Regulamentului privind criteriile şi modalitatea de selectare şi derulare a proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale”.

20 Pct.151 din Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002 “Despre aprobarea Regulamentului cu privire la modul de constituire şi administrare a fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

21 Pct.7 din Hotărîrea Guvernului nr.1380 din 10.12.2007 “Privind aprobarea Regulamentului cu privire la activitatea grupului de lucru pentru achiziţii”.

22 Hotărîrea Curţii de Conturi nr.35 din 03.07.2014 cu privire la Rapoartele auditurilor situaţiilor financiare şi conformităţii gestionării fondurilor publice la Instituţia Medico-Sanitară Publică Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă şi la Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul Oncologic în anul 2013.

23 Art.7 alin.(1) lit.h) din Legea nr.92 din 26.04.2012 cu privire la dispozitivele medicale.

24 Art.6 şi art.29 alin.(1) din Legea nr.96-XVI din 13.04.2007 privind achiziţiile publice.

25 Hotărîrea Guvernului nr.1020 din 29.12.2011.

V. OPINII DE AUDIT

În baza activităţilor de audit desfăşurate, echipa de audit a constatat că activităţile şi tranzacţiile entităţii auditate în procesul administrării şi raportării mijloacelor FAOAM de IMSP IMU în anul 2015, în aspecte de contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, raportarea uzurii mijloacelor fixe, precum şi executarea contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale, sînt în conformitate, cu criteriile aplicate, exceptînd unele aspecte ce caracterizează procesele de: (i) asigurare a transparenţei la contractarea serviciilor medicale (228,9 mil.lei); (ii) administrare a medicamentelor pentru tratarea pacienţilor (35,9 mil.lei); (iii) atingerea unui nivel scăzut de utilizare a echipamentului (172 de pacienţi), ţinînd cont de numărul de persoane înregistrate cu epilepsii (circa 30 mii), ceea ce generează costuri semnificative/pierderi pentru entitate.

Echipa de audit relevă că informaţiile prezentate de IMSP IMU privind executarea mijloacelor FAOAM aferente contractării serviciilor medicale, administrării medicamentelor şi raportării uzurii mijloacelor fixe prezintă o imagine reală şi fidelă prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM pe anul 2015, cu excepţia raportării medicamentelor ce nu asigură justificarea casării şi administrării reale de către pacienţi, cauzate de completarea fişelor de prescripţii medicale cu introducerea corectărilor aferente cantităţii, tipului şi dozelor prescrise (13,5 mil.lei), precum şi de raportarea eronată a realizării indicatorilor scontaţi la executarea proiectului investiţional finanţat din Fondul de dezvoltare al FAOAM, ceea ce a determinat nedeţinerea de către CNAM a datelor reale şi veridice (12,3 mil.lei).

VI. RECOMANDĂRI

Recomandări IMSP Institutul de Medicină Urgentă şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

1. Să solicite şi ulterior să contracteze servicii medicale în cadrul asistenţei spitaliceşti în bază de DRG, în funcţie de performanţa şi complexitatea cazurilor, cu stipularea în contract a indicatorilor măsurabili, precum tariful, indicele de complexitate şi numărul cazurilor tratate.

Recomandări IMSP Institutul de Medicină Urgentă:

2. Să elaboreze, în baza cadrului normativ, descrierea narativă şi cartografică a procesului de solicitare şi distribuire a medicamentelor din farmacie către secţii şi pacienţi, cu intensificarea controlului intern.

3. Să solicite şi să înainteze, în cadrul procesului de negociere a contractelor cu furnizorii economici, stabilirea termenelor rezonabile de achitare a serviciilor contracte, reieşind din valoarea semnificativă a contractelor încheiate.

4. Să elaboreze un plan de acţiuni concrete, cu stabilirea termenelor şi persoanelor responsabile de eliminarea neconformităţilor şi deficienţelor apărute, urgentarea realizării scopului propus aferent mijloacelor alocate din FAOAM şi utilizate în cadrul proiectelor investiţionale “Fortificarea bazei tehnico-materiale a IMSP prin dotarea blocurilor nr.IV şi de reanimare cu utilaj medical” şi “Fortificarea sistemului de sănătate în epileptologie şi dereglările de conştiinţă prin implementarea metodelor de investigaţie video-EEG de densitate înaltă. Organizarea serviciului prechirurgical şi de tratament chirurgical al pacienţilor cu epilepsii medicamentos rezistente”.

5. Să monitorizeze realizarea condiţiilor contractuale cu furnizorii de medicamente şi produse parafarmaceutice, inclusiv cu asigurarea obligatorie de către instituţie a justificării solicitărilor de medicamente.

ANEXE

Anexa nr.3

la Hotărîrea Curţii de Conturi nr.14

din 20.05.2016

Destinatarii Raportului:

Parlamentul Republicii Moldova

Comisia parlamentară protecţie

socială, sănătate şi familie

Guvernul Republicii Moldova

Ministerul Sănătăţii

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

IMSP Spitalul Clinic Republican

societatea civilă, alte părţi interesate

Raportul

auditului conformităţii gestionării şi raportării situaţiilor financiare

 ale FAOAM de către IMSP Spitalul Clinic Republican în anul 2015

ABREVIERI

I. REZUMAT EXECUTIV

Curtea de Conturi a efectuat misiunea de audit cu scop special în vederea oferirii unei asigurări rezonabile, prin exprimarea opiniilor de audit referitor la faptul că mijloacele FAOAM administrate şi raportate de IMSP Spitalul Clinic Republican (în continuare – IMSP SCR), în aspectele de contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, raportare a uzurii mijloacelor fixe, precum şi executare a contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale, au fost întocmite în conformitate cu prevederile legale, prezentînd o imagine fidelă şi reală prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2015. În scopul asigurării încrederii beneficiarilor de rapoarte, constatările expuse în Raportul de audit sînt susţinute de informaţii şi evaluări independente, acesta fiind în conformitate cu Standardele de audit aplicate de Curtea de Conturi¹.

În sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, IMSP SCR este o instituţie publică de nivel naţional, al cărei scop principal este fortificarea sănătăţii populaţiei Republicii Moldova, prin organizarea şi asigurarea asistenţei medicale bazate pe tehnologii medicale de performanţă şi prestarea serviciilor medicale cost-eficiente şi calitative². Astfel, la finele anului 2015 IMSP SCR a înregistrat venituri totale în sumă de 362,3 mil.lei, ponderea cea mai semnificativă deţinînd-o mijloacele financiare încasate din FAOAM – 71,1%, care s-au majorat, comparativ cu anul precedent, cu 10,4 p.p. De asemenea, cheltuielile suportate de instituţie din contul mijloacelor financiare încasate în baza contractului de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM înregistrează o majorare în anul 2015 cu 38,3 mil.lei, faţă de anul 2014. Cele mai semnificative majorări au înregistrat cheltuielile pentru medicamente şi consumabile, remunerarea muncii şi cele aferente uzurii mijloacelor fixe, calculate reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile totale acumulate.

În cadrul desfăşurării misiunii de audit cu obiectiv special au fost identificate unele neconformităţi şi deficienţe ale funcţionării controlului intern aferente asigurării instituţiei cu medicamentele necesare pentru tratarea pacienţilor internaţi, după cum urmează:

• lipsa documentelor justificative privind solicitarea medicamentelor de la furnizori;

• eliberarea parţială de către farmacie a medicamentelor solicitate de secţii, precum şi lipsa documentelor ce ar confirma necesitatea acestora;

• completarea neconformă a fişelor de prescripţie medicală;

• întocmirea neconformă a bonurilor de eliberare a medicamentelor ulterior datei de externare a pacienţilor;

• lipsa unui soft interconectat între farmacie, secţii şi departamentul contabil, ceea ce nu asigură evidenţa conformă şi transparenţa procesului de prescripţie, de comandă-eliberare a medicamentelor, utilizare pentru tratarea pacienţilor şi casare a acestora.

Aceste circumstanţe influenţează negativ asigurarea secţiilor cu medicamentele necesare pentru prestarea serviciilor medicale calitative pacienţilor asiguraţi şi nu permit auditului să se expună cu privire la corectitudinea şi plenitudinea casării medicamentelor utilizate, precum şi justificarea trecerii acestora la cheltuielile perioadei.

Planificarea necesităţilor de mijloace financiare de către IMSP SCR, contractarea serviciilor de asistenţă medicală din FAOAM şi încasarea mijloacelor financiare aferente s-au efectuat în lipsă de transparenţă şi justificare a mijloacelor financiare real necesare, auditul constatînd următoarele:

• necesarul instituţiei de mijloace financiare pentru asigurarea prestării serviciilor medicale calitative şi complete a fost acoperit de suma contractuală în proporţie de 53,7%;

• etapa de contractare nu s-a efectuat transparent, în funcţie de performanţa şi complexitatea cazurilor tratate de instituţie, iar contractul nu include toate elementele aferente sistemului DRG (Case-Mix);

• realizarea de către IMSP SCR, pe parcursul anului 2015, a cazurilor complexe a determinat suportarea costurilor suplimentare, neacoperite contractual şi, respectiv, a generat o insuficienţă de mijloace financiare (7,5 mil.lei);

• neîncasarea conformă şi în termen, de către IMSP SCR, a mijloacelor financiare aferente achitării serviciilor medicale contractate din FAOAM a determinat neonorarea în termen a obligaţiilor faţă de furnizori, acumularea datoriilor, precum şi executarea parţială şi neconformă a contractelor privind achiziţionarea medicamentelor.

Referitor la conformitatea utilizării mijloacelor din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale din FAOAM se relevă că tergiversarea achitării lucrărilor capitale şi necesitatea lichidării unor neajunsuri apărute în cadrul realizării proiectului investiţional “Crearea departamentelor Endourologie şi Tratament al aritmiilor cardiace în IMSP SCR” a determinat neatingerea scopului proiectului şi utilizarea neconformă, ineficace şi neeficientă a mijloacelor publice, în sumă de circa 11,5 mil.lei. Totodată, neaprobarea de către Ministerul Sănătăţii a costului investigaţiilor efectuate de IMSP Institutul de Cardiologie cu echipamentul de electrofiziologie, includerea acestora în Catalogul de tarife, precum şi în Programul Unic al AOAM, nu asigură contractarea acestor servicii de către CNAM şi impune situaţii de risc pentru IMSP Institutul de Cardiologie privind suportarea unor cheltuieli neacoperite şi înregistrarea în viitor a pierderilor sau neacordarea serviciilor medicale pacienţilor.

De asemenea, auditul menţionează că prezentarea în darea de seamă privind executarea devizului de venituri şi cheltuieli a sumei uzurii mijloacelor fixe, fără includerea acesteia în costul cazului tratat în cadrul asistentei medicale spitaliceşti rambursate în bază de DRG, nu asigură recuperarea valorii activelor pe parcursul perioadei de funcţionare.

______________________________

¹ ISSAI 100 “Principiile fundamentale ale auditului sectorului public”, ISSAI 400 “Principiile fundamentale ale auditului de conformitate”, aprobate prin Hotărîrea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013 “Cu privire la aplicarea Standardelor Naţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit de nivelul 3 – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400, în cadrul misiunilor de audit ale Curţii de Conturi”.

² Regulamentul IMSP SCR, aprobat prin Ordinul ministrului Sănătăţii nr.1020 din 29.12.2015.

II. INTRODUCERE

2.1 Mandatul legal şi perioada de audit

Auditul cu scop special privind conformitatea contractării, gestionării şi raportării situaţiilor financiare FAOAM de către IMSP SCR în anul 2015 a fost efectuat în temeiul art.28 şi art.31 din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008 şi conform Programelor activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anii 2015³ şi, respectiv, 2016⁴.

2.2 Scopul misiunii de audit

Scopul auditului a constat în oferirea unei asigurări rezonabile referitor la faptul că mijloacele FAOAM administrate şi raportate de IMSP SCR pe anul 2015, în aspectele de contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, raportare a uzurii mijloacelor fixe, precum şi executare a contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale au fost întocmite în conformitate cu prevederile legale, prezentînd o imagine fidelă şi reală, prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2015.

2.3 Responsabilitatea părţilor

Responsabilitatea echipei de audit a constat în obţinerea probelor de audit suficiente, relevante şi adecvate pentru susţinerea constatărilor şi exprimarea opiniilor de audit asupra conformităţii gestionării şi raportării mijloacelor FAOAM de către IMSP SCR, astfel încît să prezinte o imagine fidelă şi reală prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM pe anul 2015.

Responsabilitatea conducerii IMSP SCR a constat în întocmirea şi raportarea, în modul şi termenul stabilit, a informaţiilor privind gestionarea mijloacelor FAOAM conform cadrului legal-normativ, prin implementarea unui sistem de control intern necesar şi eficient, ce ar garanta buna guvernare, precum şi absenţa denaturărilor semnificative cauzate de fraudă sau eroare.

2.4 Metodologia de audit

Misiunea de audit a fost efectuată în conformitate cu Standardele Internaţionale de Audit aplicate de Curtea de Conturi⁵, cu aplicarea Liniilor Directoare specifice⁶. Astfel, pentru obţinerea asigurării rezonabile referitor la faptul că mijloacele FAOAM au fost gestionate şi raportate conform şi furnizează o imagine fidelă şi corectă în anul 2015, auditul a evaluat unele elemente ale controlului intern şi a aplicat proceduri de fond, prin diferite tehnici şi metode analitice (Anexa nr.1). Pentru realizarea scopului stabilit şi ca rezultat al pragului de semnificaţie, au fost identificate domeniile supuse riscurilor, fiind auditate următoarele aspecte:

• conformitatea planificării, contractării, executării şi încasării mijloacelor financiare aferente serviciilor medicale prestate în cadrul AOAM;

• conformitatea asigurării cu medicamentele necesare pentru tratarea pacienţilor asiguraţi;

• conformitatea evidenţei şi raportării cheltuielilor privind uzura mijloacelor fixe;

• conformitatea utilizării mijloacelor din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale de către instituţie.

Criteriile care stau la baza constatărilor de audit au constituit reglementările legal-normative în aspectele ce ţin de planificarea, contractarea, executarea şi raportarea mijloacelor FAOAM, precum şi cadrul de raportare financiară, conceput pentru a asigura oferirea unei imagini fidele a datelor/informaţiilor financiare ale entităţii ce stau la baza datelor sistematizate şi consolidate în Raportul Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2015.

______________________________

³ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.57 din 08.12.2014 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2015”.

⁴ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.46 din 14.12.2015 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2016”.

⁵ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013 “Cu privire la aplicarea Standardelor Internaţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit de nivelul 3 – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400, în cadrul misiunilor de audit ale Curţii de Conturi”.

⁶ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014 “Cu privire la aplicarea Liniilor Directoare de Audit (ISSAI 1000-9999) în cadrul auditului public”.

III. PREZENTARE GENERALĂ

3.1 Cadrul instituţional în organizarea şi administrarea asistenţei medicale în sistemul AOAM la IMSP SCR

IMSP SCR reprezintă o instituţie publică de nivel naţional în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, scopul principal al acesteia fiind fortificarea sănătăţii populaţiei Republicii Moldova, prin organizarea şi asigurarea asistenţei medicale, bazate pe tehnologii medicale de performanţă şi prestarea serviciilor medicale cost-eficiente şi calitative⁷. Aceasta îşi desfăşoară activitatea necomercială pe principiul autofinanţării, de non-profit, în conformitate cu legislaţia în vigoare şi propriul regulament.

Cadrul instituţional de conducere şi administrare al IMSP SCR este format din:

• Ministerul Sănătăţii, în calitate de fondator – deţine atribuţii de propunere/ adoptare a deciziilor de fondare, reorganizare sau lichidare a instituţiei, angajare şi eliberare din funcţie a directorului şi vicedirectorilor, aprobare a organigramei şi a statelor de personal, coordonare a devizului de venituri şi cheltuieli, aprobare a tranzacţiilor cu persoanele terţe, a căror sumă contractuală depăşeşte 25% din suma mijloacelor fixe planificate etc.;

• Consiliul administrativ, organ colegial de administrare şi supraveghere a instituţiei ce reprezintă interesele statului – are atribuţii de examinare şi aprobare a planurilor, rapoartelor trimestriale şi anuale de activitate, de examinare şi prezentare pentru coordonare fondatorului a devizului de venituri şi cheltuieli etc.;

• Directorul instituţiei – persoana responsabilă şi abilitată cu dreptul de gestionare economică şi conducere operativă a IMSP SCR;

• Compania Naţională de Asigurări în Medicină, gestionar al mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală – are atribuţii de organizare, desfăşurare şi dirijare a procesului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, negociere şi încheiere cu prestatorii de servicii a contractelor de finanţare a serviciilor medicale, control al calităţii asistenţei medicale acordate şi implementare a cadrului normativ aferent asigurărilor de asistenţă medicală etc.

IMSP SCR acordă un spectru larg de servicii medicale complexe, cu utilizarea unor utilaje performante, unice, serviciile medicale spitaliceşti fiind desfăşurate prin 775 de paturi. Pe parcursul anului 2015, zilnic au fost ocupate 650 de paturi, preponderent cu profil chirurgical (66,9%). Totodată, la compartimentul medical şi ştiinţific, instituţia deţine 12 secţii de terapie, 17 secţii de chirurgie, 7 secţii de terapie intensivă şi reanimare şi 5 laboratoare.

3.2 Sumarul indicatorilor aferenţi veniturilor şi cheltuielilor IMSP SCR în dinamică pentru anii 2013-2015

La finele anului 2015 IMSP SCR a înregistrat venituri în sumă de 362,3 mil.lei, cu 42,7 mil.lei mai mult, comparativ cu aceeaşi perioadă a anului precedent. Ponderea semnificativă în totalul veniturilor o deţin resursele încasate din FAOAM în baza contractului de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM – 71,1%, care înregistrează o majorare cu 22,9 mil.lei, faţă de anul 2014, şi cu 41,2 mil.lei, comparativ cu 2013. Evoluţia veniturilor şi cheltuielilor din FAOAM pe parcursul anilor 2013-2015 este prezentată în tabelul ce urmează:

Datele de mai sus denotă o majorare a cheltuielilor, cele mai semnificative fiind direcţionate la procurarea medicamentelor şi consumabilelor – 38,6%, remunerarea muncii – 22,6%, şi cheltuielile aferente uzurii mijloacelor fixe – 12,6%. Totodată, datoriile înregistrate faţă de furnizori înregistrează un nivel înalt pe parcursul perioadei analizate, suma acestora la începutul anului 2015 constituind circa 40% din cheltuielile FAOAM, care s-au redus nesemnificativ pînă la finele perioadei de gestiune.

Ritmul de creştere a veniturilor încasate în baza contractelor de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM în anul 2015 a fost de circa 110%, comparativ cu anul 2014. Totodată, această majorare nu este direct proporţională cu Indicele preţurilor de consum, care a crescut semnificativ pe parcursul anilor 2013-2015⁸. Astfel, analiza de către audit a acestor indicatori denotă că în anii 2013 şi 2014 suma contractată din FAOAM a depăşit Indicele preţurilor de consum cu 5,4 p.p şi, respectiv, cu 4,4 p.p, pe cînd în anul 2015 acesta a înregistrat un nivel negativ de 3 p.p.

______________________________

⁷ Regulamentul IMSP SCR, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.1020 din 29.12.2015.

⁸ Indicele preţurilor de consum a fost: în anul 2013 – 105,2%; în anul 2014 – 104,7% şi în anul 2015 – 113,6%.

IV. CONSTATĂRI DE AUDIT

4.1 Conformitatea planificării, contractării, executării şi achitării serviciilor medicale prestate

La contractarea serviciilor medicale din contul FAOAM, instituţia a dispus de analiza necesarului de mijloace financiare, însă neincluderea indicelui de complexitate nu oferă transparenţă şi obiectivitate modului de calculare a valorii contractuale, reieşind din complexitatea serviciilor medicale, ceea ce a determinat o insuficienţă de mijloace financiare în sumă de 7,5 mil.lei. Totodată, modul de calculare a costului efectiv necesar al unui caz tratat, neţinînd cont de posibilităţile reale ale FAOAM, indică managementului instituţiei asupra necesităţii de elaborare a unui plan de măsuri privind optimizarea cheltuielilor.

Avînd în vedere scopul formulat în Regulamentul său de funcţionare, IMSP SCR şi-a planificat activitatea sa economico-financiară conform devizului de venituri şi cheltuieli (business-plan), separat pentru fiecare tip de asistenţă medicală contractată din FAOAM, în conformitate cu Normele metodologice⁹. Prin urmare, auditul relevă că, iniţial semnării contractului cu CNAM, instituţia a elaborat o analiză a necesarului de mijloace financiare pentru acoperirea cheltuielilor sale pentru anul 2015, reieşind din capacitatea spitalului în anii precedenţi, suma totală a cărora a constituit 463,0 mil.lei.

Ulterior, în conformitate cu Normele metodologice de aplicare în anul 2015 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală¹⁰, IMSP SCR a încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală în sumă de 170,2 mil.lei, aceasta majorîndu-se pînă la 248,4 mil.lei în baza acordurilor adiţionale. Cota semnificativă în mijloacele financiare alocate revine asistenţei medicale spitaliceşti – în proporţie de 96,0%, asistenţei medicale specializate de ambulator şi serviciilor medicale de înaltă performanţă revenindu-le 2,2%, şi, respectiv, 1,8%, după cum urmează:

Figura nr.1

Cota tipurilor de asistenţă medicală contractată

din FAOAM în suma mijloacelor financiare totale

contractate pentru anul 2015

Sursă: Elaborată de audit în baza contractului de acordare

a asistenţei medicale în cadrul AOAM al IMSP SCR.

În acest context, auditul relevă că suma contractată precizată ulterior satisface necesităţile instituţiei pentru anul 2015 în proporţie de 53,7%, în timp ce 46,3% rămîn neacoperite financiar.

Potrivit Normelor metodologice, metoda de plată aferentă asistenţei medicale spitaliceşti pentru cazurile acute şi cronice este plata pe “caz tratat” în cadrul sistemului DRG (Case-Mix)¹¹. La acest aspect se relevă că, dacă în perioadele precedente instituţiile au fost contractate în funcţie de complexitatea cazurilor (DRG Case-Mix), în anul 2015 acest indice nu a fost stabilit. Astfel, în contract a fost specificată doar suma contractuală, tariful propriu şi numărul limită de cazuri care pot fi prestate, cu separarea cazurilor acute de cele cronice şi divizarea pe programe¹².

Se menţionează că, în conformitate cu prevederile regulamentare¹³, pentru determinarea valorii contractuale a serviciilor medicale contractate în bază de DRG se aplică indicele de complexitate a cazurilor – componenta care exprimă resursele necesare spitalului în concordanţă cu numărul şi tipul pacienţilor trataţi. Indicele de complexitate a cazurilor este cifra (nevalorică) care indică complexitatea medicală a cazurilor tratate în spital şi cît de costisitoare sînt acestea, indicatorul respectiv fiind influenţat direct de activitatea spitalicească a instituţiei medicale. În acest sens, auditul prezintă în tabelul de mai jos evoluţia elementelor componente ce au stat la baza contractării în cadrul sistemului DRG în anii 2013-2015:

Potrivit datelor prezentate în tabel, se relevă că, efectiv, contractarea în baza sistemului DRG cu toate elementele componente s-a efectuat doar în anul 2013. Pentru anii 2014 şi 2015 au fost incluse în contractul de acordare a asistenţei medicale doar tariful şi suma contractuală, numărul de cazuri fiind stipulat pentru anul 2015 în acordul adiţional semnat ulterior aprobării Legii FAOAM, însă fără a preciza indicele de complexitate a cazurilor.

Acest fapt denotă că, prin neincluderea în prevederile contractuale a tuturor indicatorilor ce stau la baza sistemului DRG, în procesul de contractare a serviciilor medicale spitaliceşti din FAOAM nu s-a asigurat transparenţa şi obiectivitatea modului de calculare a sumei contractuale. Circumstanţele respective nu permit evaluarea mijloacelor financiare contractate pentru prestarea serviciilor medicale comparativ cu indicele de complexitate înregistrat de instituţie, care are o tendinţă de majorare pe parcursul perioadelor menţionate. Astfel, se denotă creşterea indicelui de complexitate de la 1,6794 în anul 2013 la 1,7258 în 2014 şi la 1,8148 în 2015, ceea ce indică asupra creşterii complexităţii cazurilor tratate. Prin urmare, auditul relevă că IMSP SCR, fiind instituţie de nivel republican, se axează pe tratarea cazurilor complexe şi costisitoare. Totodată, auditul denotă că instituţia nu cunoaşte modul de determinare a tarifului pentru un caz tratat şi indicele de complexitate aplicat la calcularea acestuia, deşi trimestrial datele privind tipul şi complexitatea cazului tratat sînt introduse în sistemul informaţional al instituţiei, care ulterior sînt transmise către CNAM în scopul generării acestuia.

Un alt aspect identificat de audit este faptul că IMSP SCR, în oferta serviciilor medicale spitaliceşti pentru anul 2015 prezentată către CNAM, a solicitat contractarea a 21992 de cazuri, însă iniţial au fost contractate 21090 de cazuri, ulterior, prin acordul adiţional din noiembrie 2015, fiind precizate 22289 de cazuri. Efectiv, în anul 2015 instituţia a acordat servicii medicale pacienţilor asiguraţi în număr de 22482, sau cu 193 de cazuri mai mult faţă de nivelul contractat. Prin urmare, potrivit datelor din tabelul de mai sus, pentru acordarea serviciilor medicale spitaliceşti pacienţilor asiguraţi IMSP SCR nu a dispus de mijloace financiare în sumă de 2,4 mil.lei.

În luna decembrie 2015 IMSP SCR a solicitat de la CNAM achitarea cazurilor tratate realizate suplimentar (193 cazuri), la care CNAM a comunicat că şi-a onorat obligaţiunile contractuale faţă de instituţie, achitările fiind efectuate în baza contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat.

Aceste circumstanţe denotă că neacoperirea costurilor şi cheltuielilor suportate de către instituţie cu suma contractuală condiţionează o insuficienţă de mijloace financiare şi înregistrarea datoriilor faţă de furnizori.

Auditul a efectuat analiza costurilor pentru fiecare secţie prin ajustarea tarifului unui caz tratat la indicele de complexitate înregistrat în 2015 şi la numărul de cazuri executate, comparativ cu tariful specificat şi mijloacele financiare contractate din FAOAM. Astfel, auditul a determinat o insuficienţă de mijloace financiare în sumă de 7,5 mil.lei între valoarea contractuală (156,5 mil.lei) şi calculele efectuate (Anexa nr.2).

De asemenea, auditul relevă că o componentă importantă a costului cazului tratat reprezintă consumabilele costisitoare. Astfel, în anul 2015, din 66 de poziţii solicitate în sumă de 99,3 mil.lei, de către CNAM au fost aprobate şi achitate 17 poziţii în sumă de 8,6 mil.lei. Aceste circumstanţe determină achitarea pentru consumabilele costisitoare, indispensabile în efectuarea intervenţiilor chirurgicale complexe de către instituţie, şi nu exclud riscul de achitare a acestora de către pacienţi.

Totodată, IMSP SCR a efectuat calculul costului mediu necesar al cazurilor tratate pentru anul 2015, care include cheltuielile de bază pentru medicamente, alimentaţie şi uzură. Informaţia comparativă aferentă costurilor cazurilor tratate ajustate la indicele de complexitate şi costurilor medii necesare a cazurilor tratate în secţiile instituţiei este prezentată în Anexa nr.3 şi indică depăşirea sumei contractuale cu 185,9 mil.lei, sau cu circa 54%. Această situaţie denotă necesitatea stringentă de efectuare de către managementul instituţiei a analizei economico-financiare şi structurale a costurilor cazului tratat, pentru evaluarea cheltuielilor incluse şi elaborarea unui plan de măsuri în scopul optimizării acestora.

Neîncasarea conformă şi în termen de către IMSP SCR a mijloacelor financiare aferente achitării serviciilor medicale contractate din FAOAM determină neonorarea în termen a obligaţiilor faţă de furnizori şi acumularea datoriilor.

În conformitate cu reglementările în vigoare¹⁴, achitarea serviciilor medicale în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti din FAOAM se efectuează:

• lunar, în limita mijloacelor financiare disponibile, pînă la data de 15 a lunii respective, plăţi în avans, în mărime de pînă la 80% din 1/12 parte din suma contractuală anuală;

• trimestrial, după prezentarea facturilor de plată.

În acest sens, urmare a analizei modului de încasare de către IMSP SCR a mijloacelor financiare din FAOAM, auditul a identificat unele neconformităţi ce ţin de neproporţionalitatea încasării veniturilor conform contractului, informaţie desfăşurată în tabelul ce urmează.

Datele din tabel relevă că IMSP SCR a început anul financiar cu o insuficienţă de finanţare din FAOAM, avansul pentru luna ianuarie fiind încasat în proporţie de 60,0% la data de 20 a lunii, celelalte 20,0% fiind transferate în luna februarie. De asemenea, deşi ulterior aprobării Legii FAOAM pentru anul 2015 contractul cu CNAM a fost revizuit în sensul majorării sumei contractuale, suma avansului încasat de instituţie a rămas la nivelul iniţial, ceea ce a determinat o insuficienţă de finanţare pentru lunile iulie-decembrie, cota avansului variind între 40% şi 54%. Totodată, CNAM a depăşit termenul de transfer al avansului în 5 luni din 12 (ianuarie, februarie, martie, mai, noiembrie), de la 3 pînă la 22 de zile. Aceste circumstanţe au creat pentru instituţie situaţii de neacoperire a cheltuielilor înregistrate urmare a prestării serviciilor medicale şi de neonorare a obligaţiilor faţă de agenţii economici, ceea ce generează riscul de intentare a litigiilor de către aceştia.

______________________________

⁹ Normele metodologice cu privire la formarea devizului de venituri şi cheltuieli (business-plan) şi gestionarea surselor financiare provenite din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală de către instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM din 26.10.2012.

¹⁰ Normele metodologice de aplicare în anul 2015 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.1490/672-A din 29.12.2014.

¹¹ Pct.165 din Normele metodologice de aplicare în anul 2015 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.400/219-A din 28.05.2015 (în continuare – Normele metodologice aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.400/219-A din 28.05.2015).

¹² Programul general; program special “Tratament operator pentru cataractă”; programul special “Cardiochirurgie”; programul special “Protezări vasculare”; programul special “Chirurgie endovasculară”; programul special “Neurochirurgia fracturilor coloanei vertebrale”.

¹³ Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.397/125-A din 05.04.2013.

¹⁴ Normele metodologice de aplicare în anul 2015 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.400/219-A din 28.05.2015.

4.2 Conformitatea asigurării cu medicamente necesare pentru tratarea pacienţilor

Tratamentul pacienţilor spitalizaţi se efectuează în baza standardelor pentru forme nozologice elaborate şi aprobate prin ordinul ministrului Sănătăţii, principiul general de creare a sortimentului de medicamente fiind promovarea medicamentelor esenţiale şi vital necesare. Astfel, la sfîrşitul perioadei de gestiune IMSP SCR a prezentat în darea de seamă cheltuieli aferente medicamentelor utilizate în sumă de 114,9 mil.lei, ceea ce constituie 38,6% din totalul cheltuielilor. La acest aspect auditul relevă că cheltuielile aferente medicamentelor raportate de instituţie includ şi medicamentele destinate Programelor naţionale pentru anul 2015, în sumă de 53,2 mil.lei, care au fost incluse în contract la finanţarea pentru asistenţa medicală spitalicească.

În scopul asigurării cu medicamentele necesare pentru desfăşurarea procesului de tratament al pacienţilor spitalizaţi, pe parcursul anului 2015 au fost înregistrate intrări în sumă de 141,5 mil.lei şi ieşiri în sumă de 175,8 mil.lei, stocul final diminuîndu-se, comparativ cu perioada precedentă, cu 34,2 mil.lei. Situaţia la acest capitol este prezentată după cum urmează:

Informaţia din tabel denotă o diminuare a stocurilor de medicamente la sfîrşitul perioadei de gestiune, acesta fiind însă suficient pentru acoperirea necesităţilor pe perioada următoare de gestiune. Cea mai mare pondere în total o deţin medicamentele achiziţionate din sursele CNAM, în anul 2015 instituţia înregistrînd intrări în sumă de 106,6 mil.lei.

Încheierea contractelor pentru achiziţionarea medicamentelor se efectuează iniţial contractării serviciilor medicale cu CNAM şi planificării resurselor în acest sens, ceea ce determină insuficienţa mijloacelor necesare instituţiei pentru asigurarea pacienţilor cu medicamente.

Procesul de planificare a necesarului de medicamente se iniţiază în luna iulie, prin întocmirea de către secţiile spitalului a listei cu necesarul de medicamente, care ulterior consolidării şi aprobării se transmite Agenţiei Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale (în continuare – AMDM sau Agenţia)¹⁵. Urmare a desfăşurării proceselor de achiziţii de către AMDM, pentru anul 2015 IMSP SCR a semnat contracte de achiziţionare a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice în sumă de 84,3 mil.lei, din care 63,6 mil.lei – pînă la 31.12.2015. Ulterior încheierii contractului de acordare a asistenţei medicale din contul FAOAM, în scopul achiziţionării medicamentelor instituţia şi-a planificat mijloace financiare în sumă de 47,7 mil.lei, ceea ce acoperă doar 56,6% din suma totală a contractelor de achiziţii a medicamentelor semnate de instituţie cu agenţii economici.

În acest context, auditul relevă că, calculul cheltuielilor pentru medicamente, stipulat în devizul de venituri şi cheltuieli pentru anul 2015, a fost efectuat de către IMSP SCR potrivit prevederilor în vigoare¹⁶, prin produsul dintre norma de medicamente la un caz tratat, reieşind din necesarul pentru anul 2015 şi numărul de cazuri tratate planificate. Prin urmare, modalitatea de calcul nu prevede includerea valorii medicamentelor conform contractelor încheiate, ceea poate genera riscul de insuficienţă a veniturilor necesare instituţiei pentru asigurarea cu medicamente a procesului curativ.

Instituţia a comunicat că “metodologia de contractare a medicamentelor, consumabilelor şi produselor parafarmaceutice aplicată de AMDM creează divergenţe la formarea business-planului spitalului, deoarece, la momentul înaintării listei privind necesităţile secţiilor către AMDM, în vederea includerii acestora ca obiect al licitaţiilor publice şi al contractelor de achiziţionare pentru anul următor, nu se cunoaşte suma care va fi contractată. Ca rezultat, suma contractată cu CNAM nu acoperă financiar contractele de achiziţionare a medicamentelor, consumabilelor şi produselor parafarmaceutice, încheiate în lunile septembrie-octombrie ale anului precedent”.

Pe parcursul anului de gestiune, din contul mijloacelor financiare contractate din FAOAM în baza acordurilor adiţionale, pentru achiziţionarea medicamentelor şi consumabilelor s-a precizat suma de 132,6 mil.lei. În acest sens, auditul prezintă ponderea resurselor alocate pentru medicamente pe tipurile de asistenţă medicală şi cheltuielile efective pentru anul 2015.

Datele din tabel denotă că, din sursele contractate pe tipuri de asistenţă, cel mai semnificativ volum de mijloace financiare pentru achiziţionarea medicamentelor a fost alocat pentru asistenţa medicală spitalicească – 97,8%.

Totodată, auditul relevă că precizările respective au fost efectuate urmare a acordurilor adiţionale semnate în semestrul II al anului 2015, după intrarea în vigoare a Legii FAOAM pentru anul respectiv¹⁷. Astfel, în opinia auditului, aprobarea tardivă a Legii privind FAOAM determină deficienţe în procesul de contractare a serviciilor medicale de către IMSP şi CNAM şi, prin urmare, asigurarea instituţiei cu necesarul de medicamente pentru tratamentul pacienţilor spitalizaţi.

În anul 2015, contractele privind achiziţionarea medicamentelor au fost executate parţial şi neconform, ceea ce a generat neasigurarea spitalului cu necesarul de medicamente în scopul prestării serviciilor medicale complete şi calitative pacienţilor. Totodată, funcţionalitatea parţială a controlului intern a determinat nedispunerea de documente justificative exhaustive privind înaintarea comenzilor către furnizori şi nu asigură deţinerea probelor suficiente în caz de posibile litigii cu furnizorii.

Evaluările auditului asupra acestei etape s-au efectuat în baza eşantionului de două contracte, în valoare de 14,5 mil.lei, sau 17,2% din suma totală contractată (50 de contracte de achiziţie în valoare de 84,3 mil.lei) şi a constatat următoarele:

• IMSP SCR nu dispune de documente justificative privind solicitarea medicamentelor, întrucît înaintarea comenzilor către furnizori s-a efectuat preponderent în formă verbală, acest fapt fiind cauzat de insuficienţa controlului intern şi ar putea influenţa nefavorabil poziţia instituţiei în caz de litigiu cu agenţii economici furnizori;

• contractele au fost executate neconform, fără respectarea termenelor de livrare stabilite în contract, ceea ce a determinat lipsa medicamentelor necesare acordării serviciilor medicale în timp oportun pacienţilor;

• medicamentele solicitate au fost livrate parţial (aproximativ 68% din volumul solicitat), iar la sfîrşitul perioadei de gestiune contractele respective au fost executate în proporţie de 46%, situaţia dată influenţînd negativ nivelul de asigurare a instituţiei cu medicamente pentru prestarea serviciilor medicale calitative şi complete pacienţilor asiguraţi.

Majorarea datoriilor faţă de agenţii economici poate determina riscul de suspendare a furnizării medicamentelor şi produselor parafarmaceutice, precum şi apariţia litigiilor în vederea încasării datoriilor înregistrate.

La 31.12.2015 IMSP SCR a înregistrat datorii aferente medicamentelor şi consumabilelor în sumă de 73,3 mil.lei, determinate de insuficienţa mijloacelor financiare pentru achiziţionarea acestora. Cele mai semnificative datorii pentru procurarea medicamentelor au fost înregistrate faţă de 9 furnizori, în sumă de 62,7 mil.lei, termenele de plată fiind structurate, după cum urmează:

Datele de mai sus denotă că datoria faţă de furnizorii de medicamente analizaţi s-a majorat, comparativ cu începutul perioadei de gestiune, cu 42,1 mil.lei. Deşi, datoriile IMSP SCR sînt datorii curente, ponderea de 76,2% o deţin datoriile al căror termen de plată a expirat cu 120-180 de zile, cele al căror termen de plată nu a sosit fiind în cuantum de 19,1%. Totodată, se relevă că, din totalul datoriilor aferente medicamentelor înregistrate la 31.12.2015, circa 50% (36,8 mil.lei) reprezintă datorii aferente contractelor privind Programele naţionale pentru anul 2015.

IMSP SCR a comunicat că pe parcursul anului a intervenit cu o solicitare către CNAM în scopul acoperirii financiare a Programelor naţionale, acestea fiind finanţate parţial (la nivel de 51,8%, sau în sumă de 39,4 mil.lei).

În opinia auditului, aceste circumstanţe pot genera riscul de suspendare a furnizării medicamentelor şi produselor parafarmaceutice către instituţie şi de apariţie a litigiilor în vederea încasării datoriilor înregistrate.

Eliberarea parţială a medicamentelor solicitate de secţiile IMSP SCR, precum şi lipsa documentelor justificative privind necesitatea acestora nu asigură funcţionalitatea conformă a controlului intern şi influenţează negativ asigurarea secţiilor cu medicamente necesare pentru prestarea serviciilor medicale calitative pacienţilor asiguraţi, impunînd necesitatea procurării de către aceştia.

Potrivit reglementărilor în vigoare¹⁸, distribuirea medicamentelor se efectuează prin eliberarea acestora pentru necesităţile secţiei şi pacientului în baza bonului de comandă-livrare, care reprezintă documentul de evidenţă primară material-financiară cu conţinut de prescripţie a medicamentelor, altor produse farmaceutice, parafarmaceutice şi consumabilelor.

În acest sens, auditul a evaluat conformitatea procesului de distribuire a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice din farmacie către secţii. Urmare a contrapunerii bonurilor de comandă-livrare întocmite de secţiile spitalului pentru luna martie şi a celor emise de farmacie (1308 bonuri), s-a constatat că au fost executate integral 878 de bonuri (67,1%), 430 din acestea fiind executate parţial (32,9%). În baza celor 430 de bonuri de comandă-livrare executate parţial, au fost solicitate 10690 de produse, eliberate din farmacie fiind 8046, ceea ce constituie satisfacerea necesităţilor la nivel de 75,3%, situaţie expusă în tabelul de mai jos:

Totodată, pentru 14 zile din luna martie, selectate aleatoriu, analiza de către audit a situaţiei privind eliberarea cantităţii de medicamente solicitate relevă că, din 1842 de poziţii solicitate, pentru 1651 (89,6%) cantitatea eliberată a fost mai mică decît cea solicitată.

În opinia auditului, situaţiile descrise mai sus privind livrarea parţială a medicamentelor solicitate sau nelivrarea acestora de către farmacie influenţează negativ asigurarea secţiilor cu medicamentele necesare pentru prestarea serviciilor medicale calitative pacienţilor internaţi, ceea ce poate determina procurarea acestora de către înşişi pacienţii.

În procesul de analiză a bonurilor de comandă-livrare emise de farmacie pentru luna martie, auditul a identificat 118 bonuri prin care au fost eliberate din farmacie 375 de medicamente, în sumă de 2,5 mil.lei, fără a avea la bază bonurile de comandă-livrare întocmite de secţii. De asemenea, în bonurile de comandă-livrare emise de farmacie pentru 14 zile ale lunii martie, selectate aleatoriu, auditul a identificat medicamente eliberate care nu se regăseau în bonurile de comandă-livrare întocmite de secţiile spitalului, în sumă de 0,15 mil.lei (276 de denumiri de medicamente).

Astfel, eliberarea medicamentelor în lipsa solicitărilor înaintate nu asigură justificarea necesităţii acestora şi denotă existenţa deficienţelor aferente funcţionării controlului intern.

Întocmirea neconformă a fişelor de prescripţie medicală pentru tratarea pacienţilor, precum şi a bonurilor de eliberare a medicamentelor personificate după data externării pacientului nu oferă asigurări privind corectitudinea şi plenitudinea casării medicamentelor utilizate la tratarea pacienţilor şi justificarea trecerii acestora la cheltuieli reale, determinînd şi un posibil indice de fraudă.

În scopul evaluării procesului de asigurare a pacienţilor cu medicamente, auditul a analizat fişele medicale ale pacienţilor externaţi în luna aprilie 2015 din 3 secţii ale IMSP SCR (304 fişe) şi a determinat întocmirea neconformă a acestora¹⁹, identificînd corectări atît în foile de prescripţie, cît şi în bonurile de eliberare a produselor către pacienţi, la nivel de 30,6% şi, respectiv, 12,5%. Un alt aspect identificat de audit în cadrul analizei este întocmirea bonurilor de eliberare a medicamentelor mai tîrziu de data începerii tratamentului, în 64 de cazuri (21,1%), şi ulterior datei externării pacientului, în 41 de cazuri (13,5%).

Prin urmare, completarea neconformă a fişelor medicale ale pacienţilor şi a bonurilor de eliberare a medicamentelor, precum şi întocmirea bonurilor ulterior datei de externare a pacientului, nu permite auditului obţinerea unei asigurări rezonabile aferente plenitudinii tratamentului aplicat pacienţilor, casării medicamentelor şi cheltuielilor reale suportate de instituţie (63,5 mil.lei).

Totodată, auditul a identificat în 133 de fişe medicale (43,8%) menţiunea privind achiziţionarea medicamentelor de către pacienţii spitalizaţi asiguraţi, situaţia respectivă fiind motivată de asistenta medicală prin faptul că IMSP SCR nu dispunea de medicamente suficiente pentru a desfăşura procesul de tratament al pacienţilor internaţi în secţie. Un număr nesemnificativ de produse sînt procurate de pacienţi din cauza alergiilor la medicamentele acordate de spital sau din alte motive, majoritatea însă fiind achiziţionate din lipsa acestora în farmacia spitalului.

IMSP SCR nu dispune de un soft interconectat între farmacie, secţii şi departamentul contabil, ceea ce nu asigură evidenţa conformă a medicamentelor şi transparenţa procesului de comandă de către secţie, eliberare de către farmacie, utilizare pentru tratarea pacienţilor şi casarea acestora.

Evidenţa şi gestiunea medicamentelor în farmacia instituţiei, secţiile acesteia şi contabilitate nu sînt organizate conform²⁰, astfel încît să poată fi urmărită circulaţia oricărui medicament din farmacie pînă la pacient, pe fiecare tip de asistenţă cu medicamente (bugetară, specială ori ajutor umanitar). În acest sens, auditul denotă că IMSP SCR nu dispune de un soft interconectat între farmacie, secţiile spitalului şi departamentul contabil. Farmacia utilizează un program de evidenţă separat de secţiile instituţiei, care efectuează evidenţa medicamentelor în baza unui soft elaborat de departamentul TI intern.

Astfel, în opinia auditului, lipsa interconexiunii programelor respective creează dificultate în evidenţa medicamentelor şi produselor parafarmaceutice şi nu asigură transparenţa procesului de asigurare cu medicamente a pacienţilor.

______________________________

¹⁵ Pct.7 subpct.5 din Regulamentul privind organizarea şi funcţionarea Agenţiei Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.71 din 23.01.2013.

¹⁶ Pct.21 din Normele metodologice cu privire la formarea devizului de venituri şi cheltuieli şi gestionarea surselor financiare de către instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobat prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii nr.01-3/1/13-163 din 27.12.2013, CNAM nr.01/17-1441 din 27.12.2012 şi Sindicatului “Sănătate” nr.04/526 din 28.12.2013.

¹⁷ Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2015 nr.74 din 12.04.2015.

¹⁸ Ordinul ministrului sănătăţii nr.322 din 22.11.2002 “Cu privire la asistenţa cu medicamente a bolnavilor spitalizaţi”.

¹⁹ Ordinul ministrului sănătăţii nr.426 din 11.05.2012 “Privind aprobarea formularelor statistice de evidenţă medicală primară”.

²⁰ Pct.6.6 din Regulamentul asistenţei bolnavilor spitalizaţi, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.322 din 22.11.2001.

4.3 Conformitatea evidenţei şi raportării cheltuielilor privind uzura mijloacelor fixe

Raportarea cheltuielilor efective aferente uzurii mijloacelor fixe prezentate în darea de seamă privind executarea devizului de venituri şi cheltuieli, fără a fi incluse în costul cazului tratat în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti rambursate în bază de DRG, nu asigură recuperarea valorii acestora pe parcursul perioadei de funcţionare.

În conformitate cu reglementările în vigoare²¹, IMSP SCR a reflectat în darea de seamă despre îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli din mijloacele FAOAM pentru anul 2015 uzura mijloacelor fixe în sumă de 37,4 mil.lei, reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate. Auditul relevă că modalitatea de determinare şi raportare a sumei uzurii reflectate în darea de seamă nu oferă date veridice privind uzura mijloacelor fixe implicate în procesul de prestare a serviciilor medicale.

Astfel, auditul prezintă situaţia mijloacelor fixe în cadrul IMSP SCR, separat pe tipuri şi surse de intrare:

Datele din tabel denotă că în anul 2015 soldul final al mijloacelor fixe a înregistrat o majorare cu 152,7 mil.lei faţă de cel iniţial, determinată de punerea în funcţiune a maşinilor şi utilajelor finanţate din buget, care deţin o pondere semnificativă (62%) în totalul mijloacelor fixe. Acest fapt a influenţat majorarea uzurii pentru perioada de gestiune, al cărei sold final s-a majorat cu 52,0 mil.lei, rata medie de acumulare a acesteia fiind de 5,7%.

Totodată, se relevă că suma uzurii calculate pe parcursul anului de către IMSP SCR la conturile de gestiune este de 45,2 mil.lei.

Pornind de la faptul că uzura reprezintă o recuperare uniformă a valorii iniţiale a mijloacelor fixe pe parcursul perioadei de funcţionare utilă, fondul acumulat prin calcularea uzurii urmează să asigure recuperarea valorii activelor imobilizate şi finanţarea înlocuirii acestora. Astfel, Indicaţiile metodice privind contabilitatea costurilor de producţie şi calculaţia costului produselor şi serviciilor²² stabilesc că costurile de producţie se evaluează la valoarea contabilă, inclusiv a sumei amortizării activelor imobilizate cu destinaţie de producţie. Totodată, potrivit prevederilor Metodologiei stabilirii tarifelor pentru prestarea serviciilor medico-sanitare, în costul serviciilor medico-sanitare urmează a fi inclusă uzura mijloacelor fixe, cu excepţia valorii uzurii mijloacelor fixe conservate, transmise în arendă, primite cu titlul gratuit prin donaţii, granturi, ajutoare umanitare, obiectele locative de menire social-culturală²³.

În acest context, auditul relevă că cheltuielile efective ale uzurii mijloacelor fixe raportate în darea de seamă privind executarea devizului de venituri şi cheltuieli nu sînt incluse în costul cazului tratat în cadrul asistentei medicale spitaliceşti rambursate în bază de DRG, ceea ce nu asigură realizarea scopului de bază privind recuperarea valorii mijloacelor fixe pe parcursul perioadei de funcţionare şi finanţarea înlocuirii acestora.

______________________________

²¹ Formularul nr.1-16/d, aprobat prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.205/94-A din 19.03.2015.

²² Pct.8 din Indicaţiile metodice privind contabilitatea costurilor de producţie şi calculaţia costului produselor şi serviciilor, aprobate prin Ordinul ministrului finanţelor nr.118 din 06.08.2013.

²³ Pct.25 din Metodologia stabilirii tarifelor pentru prestarea serviciilor medico-sanitare, aprobată prin Hotărîrea Guvernului nr.1020 din 29.12.2011 “Cu privire la tarifele pentru serviciile medico-sanitare”.

4.4 Conformitatea utilizării mijloacelor din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale din FAOAM

În anul 2015 CNAM a achitat IMSP SCR mijloace financiare din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale în sumă de 6,3 mil.lei, inclusiv pentru finanţarea:

√ proiectului investiţional “Crearea departamentelor Endourologie şi Tratament al aritmiilor cardiace în IMSP SCR” – 5,1 mil.lei;

√ proiectului investiţional “Reamplasarea şi reparaţia secţiei consultativ-policlinice a IMSP SCR. Renovarea şi reparaţia secţiei morfopatologice în cadrul SCR” (5,4 mil.lei) – 1,2 mil.lei.

Aspectele privind procedura de înaintare şi aprobare a proiectelor investiţionale, contractarea finanţării, efectuarea achiziţiilor, încheierea contractelor, executarea acestora etc. au fost prezentate în Raportul performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor FAOAM pentru anul 2014²⁴. Astfel, la acel moment s-a constatat că proiectele respective nu au fost finanţate integral de către CNAM din cauza insuficienţei mijloacelor financiare în Fondul de dezvoltare, precum şi neatingerii scopului prestabilit de unele din acestea, IMSP SCR înregistrînd datorii faţă de agenţii economici.

În acest context, pentru asigurarea continuităţii auditurilor precedente, în anul 2015, urmare a verificării conformităţii şi plenitudinii încasării de la CNAM a mijloacelor financiare aferente proiectelor investiţionale şi, respectiv, achitării de către IMSP SCR a datoriilor faţă de agenţii economici formate în rezultatul realizării acestora, precum şi atingerii scopurilor scontate, auditul a stabilit unele neconformităţi.

În cadrul proiectului investiţional “Crearea departamentelor Endourologie şi Tratament al aritmiilor cardiace în IMSP SCR” (7,6 mil.lei), în anul 2015 IMSP SCR a încasat din Fondul de dezvoltare 5,1 mil.lei, urmînd să achite suma respectivă antreprenorului general pentru efectuarea lucrărilor de reamplasare şi reparaţie capitală a încăperilor Departamentului endourologie (executate şi finisate în anul 2014).

Astfel, verificările auditului au constatat neconformităţi, cum ar fi:

- admiterea majorării volumului şi valorii lucrărilor executate (cu circa 1,0 mil.lei) în lipsa identificării resurselor financiare suficiente, ceea ce a generat situaţii de incapacitate de plată a obligaţiunilor asumate şi majorarea datoriilor instituţiei, la finele perioadei de gestiune aceasta constituind 2,3 mil.lei, fiind stinsă parţial la începutul anului 2016;

- întocmirea neconformă a documentaţiei de proiect, a caietului de sarcini etc., ceea ce a determinat apariţia şi necesitatea executării unor lucrări suplimentare;

- deşi lucrările de reconstrucţie şi reparaţie capitală a încăperilor urmau a fi finisate în noiembrie 2014, la situaţia din aprilie 2016 acestea nu sînt utilizate în scopul acordării serviciilor medicale de calitate populaţiei, agentul economic executînd lucrări de ajustare (conform cerinţelor sanitare) a unor elemente ale construcţiei şi de lichidare a deficienţelor apărute. Totodată, responsabilii IMSP SCR nu dispun de informaţii certe privind termenele de dare în exploatare a Departamentului endourologie, la momentul de faţă nefiind întocmite procesele-verbale de terminare a lucrărilor şi de recepţie finală.

Prin urmare, circumstanţele expuse au determinat utilizarea neconformă a mijloacelor FAOAM (11,5 mil.lei), generînd pentru IMSP SCR situaţii de nerespectare a termenelor de achitare a lucrărilor contractate, de neutilizare pînă în prezent a încăperilor conform destinaţiei, precum şi de nerealizare a scopului proiectului: “accesul populaţiei la servicii medicale de înaltă calitate”.

Concomitent, se relevă că un obiectiv separat al proiectului investiţional “Crearea departamentelor Endourologie şi Tratament al aritmiilor cardiace în IMSP SCR” a constat în achiziţionarea echipamentului de electrofiziologie, în valoare de 10,9 mil.lei (din mijloacele Fondului de dezvoltare) şi transmis cu titlu gratuit de către IMSP SCR în anul 2014 către IMSP Institutul de Cardiologie (pus în funcţiune la 18.12.2014). Precedenta misiune de audit²⁵ a constatat unele situaţii de risc, care nu asigurau continuitatea şi durabilitatea utilizării de către Institutul de Cardiologie a echipamentului primit, şi anume:

• investigaţiile (studii electrofiziologice ale inimii) nu erau prevăzute în Programul Unic al AOAM, CNAM nedispunînd de posibilitatea contractării acestor servicii;

• costul efectiv al unui studiu constituie 53,6 mii lei (inclusiv costul consumabilelor – 45,1 mii lei), în timp ce costul unui caz tratat contractat de instituţie cu CNAM este în medie de 3,0 mii lei;

• instituţia dispune de o cantitate limitată de consumabile, în lipsa mijloacelor financiare necesare, entitatea fiind supusă riscului de imposibilitatea acordării serviciilor de investigaţie pacienţilor.

Potrivit informaţiei prezentate de IMSP Institutul de Cardiologie, auditul relevă că în perioada de funcţionare a utilajului (ianuarie 2015 – martie 2016) au fost efectuate 353 de intervenţii, din care 35 de proceduri de electrofiziologie şi ablaţie şi 318 proceduri de implantare a cardiostimulatoarelor.

În scopul asigurării IMSP Institutul de Cardiologie cu consumabile costisitoare în cadrul programelor speciale, CNAM, în iulie 2015, a contractat mijloace financiare în sumă de 5,4 mil.lei, din care: 2,5 mil.lei – consumabile pentru procedurile de electrofiziologie şi ablaţie, iar 2,9 mil.lei – pentru implantarea cardiostimulatoarelor.

Ulterior, la 21.12.2015 CNAM a operat modificări în Contractul de acordare a asistenţei medicale, excluzînd de la capitolul “consumabile costisitoare” suma de 2,5 mil.lei destinată achiziţionării consumabilelor pentru procedurile de electrofiziologie şi ablaţie. În opinia auditului, această situaţie s-a produs din cauza că IMSP Institutul de Cardiologie pînă la finele anului 2015 nu a utilizat conform destinaţiei mijloacele alocate (2,5 mil.lei), adică nu a achiziţionat consumabilele necesare.

Actualmente, IMSP Institutul de Cardiologie, în scopul asigurării continuităţii utilizării echipamentului medical, a achiziţionat (în martie 2016) consumabilele necesare pentru efectuarea investigaţiilor, în sumă de 2,0 mil.lei.

Totodată, se relevă şi unele rezerve la acest capitol, şi anume: (i) investigaţiile menţionate pînă în prezent nu sînt incluse în Programul Unic al AOAM²⁶; (ii) costul acestora nu este aprobat de Ministerul Sănătăţii şi nu este inclus în Catalogul de tarife. Astfel, CNAM nu dispune de posibilitatea de a contracta aceste servicii medicale, fapt ce impune riscuri financiare pentru IMSP Institutul de Cardiologie prin suportarea unor cheltuieli neacoperite, care, în consecinţă, generează pierderi.

În contextul celor expuse şi conform informaţiilor prezentate de IMSP Institutul de Cardiologie, costul unei investigaţii în funcţie de patologie variază de la 29,0 mii lei pînă la 109,0 mii lei, iar costul consumabilelor incluse constituie circa 90%.

Prin urmare, reieşind din costurile semnificative ale investigaţiilor şi pentru asigurarea prestării întregului spectru de servicii medicale, IMSP Institutul de Cardiologie, de comun cu Ministerul Sănătăţii, urmează să intensifice activităţile privind aprobarea costurilor investigaţiilor electrofiziologice. Astfel, CNAM va avea posibilitatea să contracteze şi să achite aceste servicii de înaltă performanţă, IMSP Institutul de Cardiologie urmînd a fi asigurat cu mijloace financiare suficiente pentru acoperirea cheltuielilor şi costurilor aferente.

√ Proiectul investiţional “Reamplasarea şi reparaţia secţiei consultativ-policlinice a IMSP SCR. Renovarea şi reparaţia secţiei morfopatologice în cadrul SCR” (5,4 mil.lei) a fost achitat de către CNAM din Fondul de dezvoltare, în sumă de 1,2 mil.lei (restanţa anului 2014), care a fost încasată de către IMSP SCR şi ulterior transferată integral furnizorului.

La vizualizarea obiectivelor de către misiunea de audit se relevă că lucrările au fost executate, iar încăperile reparate sînt utilizate conform destinaţiei, fiind acordate serviciile medicale de rigoare.

______________________________

²⁴ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.21 din 30.06.2015 “Cu privire la Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 şi performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală” (în continuare – Hotărîrea Curţii de Conturi nr.21 din 30.06.2015).

²⁵ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.21 din 30.06.2015.

²⁶ Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 “Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

V. OPINII DE AUDIT

În baza activităţilor de audit desfăşurate, echipa de audit a constatat că activităţile şi tranzacţiile entităţii auditate în procesul administrării şi raportării mijloacelor FAOAM de IMSP Spitalul Clinic Republican în anul 2015, în aspectele de contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, raportare a uzurii mijloacelor fixe, precum şi executare a contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale, sînt în conformitate cu criteriile aplicate, cu excepţia unor aspecte ce caracterizează (i) transparenţa procesului de contractare a serviciilor medicale (248,4 mil.lei); (ii) administrarea medicamentelor pentru tratarea pacienţilor (114,9 mil.lei); (iii) nerealizarea scopului scontat al unui proiect investiţional, prin neutilizarea încăperilor conform destinaţiei (11,5 mil.lei).

Echipa de audit relevă că informaţiile prezentate de IMSP Spitalul Clinic Republican privind executarea mijloacelor FAOAM aferente contractării serviciilor medicale prestate, administrării medicamentelor şi raportării uzurii mijloacelor fixe prezintă o imagine reală şi fidelă, prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM pe anul 2015, cu excepţia cheltuielilor pentru medicamente, determinate de: (i) completarea fişelor de prescripţii medicale şi a bonurilor de eliberare a medicamentelor către pacienţi cu introducerea corectărilor privind cantitatea, tipul şi dozele prescrise, ceea ce nu asigură justificarea casării şi administrării reale a medicamentelor de către pacienţi (63,5 mil.lei); (ii) includerea în contul asistenţei medicale spitaliceşti a medicamentelor aferente Programelor naţionale (53,2 mil.lei).

VI. RECOMANDĂRI

IMSP Spitalului Clinic Republican şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

1. Să asigure solicitarea şi ulterior contractarea asistenţei medicale spitaliceşti în bază de DRG, în funcţie de performanţa şi complexitatea cazurilor, cu stipularea în contract a indicatorilor măsurabili, precum tariful, indicele de complexitate şi numărul cazurilor tratate.

IMSP Spitalului Clinic Republican:

2. Să elaboreze şi să aprobe un plan de acţiuni, cu stabilirea persoanelor responsabile şi termenelor de realizare, ce ar asigura o evaluare a necesităţii, priorităţii şi economicităţii cheltuielilor instituţiei şi adoptarea activităţilor de optimizare a acestora.

3. Să întocmească şi să aprobe, în conformitate cu prevederile regulamentare, descrierea narativă şi cartografică a procesului de control intern aferent asigurării cu medicamentele necesare pentru tratamentul pacienţilor.

4. Să asigure monitorizarea realizării condiţiilor contractuale cu furnizorii de medicamente şi produse parafarmaceutice, inclusiv asigurarea obligatorie de către instituţie a justificării solicitărilor de medicamente către furnizor.

5. Să elaboreze un plan de acţiuni concrete, cu stabilirea termenelor şi persoanelor responsabile de eliminare a neconformităţilor şi deficienţelor apărute, urgentarea realizării scopului propus aferent mijloacelor alocate din FAOAM şi utilizate în cadrul proiectului investiţional “Crearea departamentelor Endourologie şi Tratament al aritmiilor cardiace în IMSP SCR”.

Agenţiei Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, Agenţiei Achiziţii Publice şi IMSP Spitalul Clinic Republican:

6. Să asigure, în cadrul procesului de negociere a contractelor cu furnizorii, stabilirea termenelor rezonabile de achitare a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice solicitate, achiziţionate şi contracte.

ANEXE

Anexa nr.4

la Hotărîrea Curţii de Conturi

nr.14 din 20.05.2016

Destinatarii Raportului:

Parlamentul Republicii Moldova

Comisia parlamentară protecţie

socială, sănătate şi familie

Guvernul Republicii Moldova

Ministerul Sănătăţii

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

IMSP Institutul Mamei şi Copilului

societatea civilă, alte părţi interesate

Raportul auditului

conformităţii gestionării şi raportării situaţiilor financiare ale FAOAM

de către IMSP Institutul Mamei şi Copilului în anul 2015

ABREVIERI

I. REZUMAT EXECUTIV

Pentru evaluarea utilizării mijloacelor financiare din contul FAOAM în anul 2015, echipa de audit a realizat misiunea de audit cu scop special privind conformitatea gestionării şi raportării mijloacelor FAOAM de către instituţia medico-sanitară publică Institutul Mamei şi Copilului, ale cărei date sînt consolidate de Compania Naţională de Asigurări în Medicină şi reflectate în Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru anul 2015.

Pentru asigurarea încrederii constatărilor de audit, prin furnizarea informaţiilor şi evaluărilor independente, prezentul Raport a fost elaborat în conformitate cu Standardele de audit, dar şi cu aplicarea bunelor practici în domeniul auditului de conformitate asociat auditului situaţiilor financiare.

Planificarea mijloacelor financiare necesare pentru realizarea scopului principal al IMSP IMC de ameliorare a sănătăţii populaţiei, prin prestarea serviciilor medicale calitative, s-a efectuat după contractarea mijloacelor financiare din FAOAM, astfel neasigurînd acoperirea costurilor reale ale instituţiei şi afectînd situaţia financiară, respectiv, procesul curativ al pacientului.

Contractarea mijloacelor financiare din FAOAM pentru serviciile medicale spitaliceşti în baza unui tarif pentru cazul tratat acut şi, respectiv, pentru cazul tratat cronic, a numărului de cazuri (40188 de cazuri acute şi 775 de cazuri cronice), fără calcule justificative şi aplicarea indicelui de complexitate, nu au asigurat transparenţa şi echilibrul financiar al instituţiei.

La contractarea serviciilor medicale spitaliceşti, modalitatea de calcul a sumei contractuale şi asigurarea în bază de DRG (grupe de diagnostice), prevederile contractuale nu includ indicele de complexitate, deşi IMSP IMC tinde să realizeze cazuri mai complexe, înregistrînd în anul 2015 un ICM (indicele de complexitate) de 1,4745 faţă de 1,4321 executat în anul 2014 şi de 1,2202 – în anul 2013. Astfel, se atestă că, prin nestabilirea indicatorilor măsurabili la contractarea serviciilor medicale spitaliceşti, nu se asigură transparenţa şi obiectivitatea modului de calculare a sumei contractuale. Această situaţie generează imposibilitatea de evaluare a valorii contractului cu costurile reale, ţinînd cont de complexitatea serviciilor medicale prestate de instituţie.

Pe parcursul verificării conformităţii evidenţei, distribuirii, dar şi raportării medicamentelor au fost identificate unele nereguli, şi anume:

♦ necorespunderea cantităţii de medicamente specificate în bonurile de comandă-livrare ale subdiviziunilor instituţiei cu cantităţile eliberate din farmacie;

♦ necorespunderea medicamentelor indicate în prescripţiile medicale cu bonul personificat pentru pacienţii internaţi în 5 secţii.

În acest context, se atestă că controlul intern aferent procesului de solicitare, circulaţie şi repartizare a medicamentelor a fost însoţit de neconformităţi ce au determinat neasigurarea înregistrării corespunzătoare şi utilizării conforme a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice în cadrul IMSP IMC, astfel afectînd dreptul pacientului la un tratament asigurat şi calitativ.

În cadrul procesului de executare a contractelor de procurare a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice au fost constatate neconformităţi şi lacune, cum ar fi neprezentarea de către agenţii economici a garanţiilor de bună execuţie, neachitarea de către IMSP IMC a datoriilor aferente medicamentelor (2,6 mil.lei), ceea ce a generat tergiversarea, în unele cazuri, a perioadei de livrare a acestora, dar şi riscul de neaprovizionare la timp a instituţiei cu produsele respective, astfel punînd în pericol continuitatea tratamentului prescris. Prin urmare, pentru 74 de contracte (20,9 mil.lei) au fost prezentate 8 garanţii bancare de bună execuţie şi 7 scrisori de garanţie de bună execuţie, semnate de agenţi economici, astfel nefiind acoperite sume băneşti în mărime de 19,1 mil.lei.

Auditul relevă că, pentru cazurile tratate contractate şi achitate de CNAM, IMSP IMC prezintă informaţii privind amortizarea imobilizărilor corporale în Darea de seamă privind îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli, iar neincluderea amortizării (11,2 mil.lei) în costul cazului tratat nu asigură recuperarea valorii activelor fixe şi finanţarea înlocuirii acestora.

În vederea remedierii problemelor şi deficienţelor constatate, auditul a înaintat recomandări privind planificarea şi contractarea conformă a mijloacelor din contul FAOAM; reglementarea şi implementarea controlului intern aferent procesului de planificare, contractare, achiziţionare, aprovizionare şi distribuire a medicamentelor necesare pentru tratamentul pacienţilor; asigurarea înregistrării conforme a patrimoniului public, precum şi revizuirea clauzelor din contractele de locaţiune, cu ajustarea acestora la cadrul legislativ-normativ etc.

În acest context, echipa de audit a avut o comunicare suficientă cu entitatea pe parcursul misiunii de audit, inclusiv la etapa de raportare, fiind prezentate şi discutate constatările, concluziile şi recomandările auditului.

II. INTRODUCERE

2.1. Mandatul legal şi perioada de audit

Auditul cu scop special al conformităţii gestionării şi raportării mijloacelor FAOAM de către IMSP Institutul Mamei şi Copilului în anul 2015, asociat auditului situaţiilor financiare ale FAOAM, a fost efectuat în temeiul art.28 şi art.31 din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008 şi conform Programelor activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anii 2015¹ şi, respectiv, 2016².

2.2. Scopul misiunii de audit

Scopul auditului a constat în exprimarea opiniilor de audit prin obţinerea unei asigurări rezonabile referitor la faptul că mijloacele FAOAM administrate şi raportate de Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul Mamei şi Copilului în anul 2015, în aspectele de contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, raportare a uzurii mijloacelor fixe, precum şi de executare a contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale, au fost elaborate în conformitate cu prevederile legale, prezentînd o imagine reală şi fidelă prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM pe anul 2015.

2.3. Responsabilitatea părţilor

2.3.1 Responsabilitatea echipei de audit a constat în exprimarea unor opinii urmare a obţinerii probelor de audit suficiente şi adecvate pentru susţinerea constatărilor asupra gestionării şi raportării conforme, care oferă o imagine fidelă şi corectă a mijloacelor FAOAM utilizate de IMSP IMC.

2.3.2 Responsabilitatea conducerii entităţii auditate a constat în întocmirea şi prezentarea corespunzătoare, în modul şi termenul stabilit, a informaţiilor privind gestionarea mijloacelor FAOAM în conformitate cu cadrul normativ-legal, prin implementarea unui sistem de control intern necesar şi eficient, ce ar garanta buna guvernare şi lipsa denaturărilor semnificative cauzate fie de fraudă, fie de eroare.

2.4. Metodologia de audit

Misiunea de audit s-a desfăşurat potrivit Standardelor de audit aplicate de Curtea de Conturi³, cu aplicarea Liniilor Directoare specifice⁴. Astfel, în scopul acumulării probelor de audit suficiente şi adecvate la evaluarea sistemului de control intern, au fost intervievate persoanele responsabile de procedurile de achiziţie, evidenţă şi decontare a bunurilor. Totodată, au fost colectate probe de audit la faţa locului, cu aplicarea procedurilor de fond şi utilizarea diferitor tehnici şi metode (examinări, observări, confirmări, recalculări, intervievări ş.a.). Au fost contrapuse documentele primare cu înregistrările în evidenţa contabilă şi raportarea financiară; a fost evaluată conformitatea tranzacţiilor financiare şi patrimoniale care au stat la baza raportării. Pentru realizarea scopului propus, reieşind din pragul de semnificaţie, au fost auditate următoarele aspecte:

1. conformitatea planificării mijloacelor FAOAM;

2. conformitatea contractării, executării, achitării şi raportării serviciilor medicale prestate;

3. conformitatea achiziţiei medicamentelor;

4. conformitatea evidenţei, distribuirii şi raportării medicamentelor;

5. conformitatea administrării şi raportării cheltuielilor privind mijloacele fixe şi uzura acestora;

6. conformitatea utilizării mijloacelor din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale.

Pentru verificarea aspectelor menţionate, au fost studiate particularităţile legislaţiei şi actelor normative, dar şi solicitate explicaţii de la persoanele cu funcţii de răspundere.

Criteriile care stau la baza constatărilor de audit (Anexa nr.1 la prezentul Raport) au constituit reglementările legal-normative în aspectele ce ţin de planificarea, contractarea, executarea şi raportarea mijloacelor FAOAM, precum şi cadrul de raportare financiară, care este conceput pentru a asigura oferirea unei imagini fidele a datelor/informaţiilor financiare ale entităţii, ce stau la baza datelor sistematice şi consolidate în Raportul Guvernului privind executarea FAOAM pe anul 2015.

_____________________________

¹ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.57 din 08.12.2014 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2015”.

² Hotărîrea Curţii de Conturi nr.46 din 14.12.2015 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2016”.

³ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013 “Cu privire la aplicarea Standardelor Internaţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit de nivelul 3 – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400, în cadrul misiunilor de audit ale Curţii de Conturi” (ISSAI 100 “Principiile fundamentale ale auditului sectorului public”; ISSAI 200 “Principiile fundamentale ale auditului financiar”; ISSAI 400 “Principiile fundamentale ale auditului de conformitate”.

⁴ ISSAI 1700, 1800.

III. PREZENTARE GENERALĂ

IMSP IMC este o instituţie medico-sanitară publică de nivel naţional, cu statut de persoană juridică, care îşi desfăşoară activitatea pe principiul autofinanţării, nonprofit, în conformitate cu legislaţia în vigoare şi Regulamentul instituţiei⁵.

Scopul principal al instituţiei este ameliorarea sănătăţii populaţiei prin organizarea şi dezvoltarea asistenţei medicale, bazate pe tehnologii medicale de înaltă performanţă şi prestarea serviciilor medicale cost-eficiente şi calitative, efectuarea cercetărilor ştiinţifice în domeniul medicinii.

Sistemul instituţional stabilit în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală la IMSP IMC este realizată de:

♦ Ministerul Sănătăţii, în calitate de fondator al instituţiei, este responsabil de aprobarea statelor de personal, aprobarea dării în locaţiune, comodat a bunurilor şi încăperilor, alocarea mijloacelor financiare pentru construcţia, reconstrucţia şi reparaţia capitală a edificiilor, procurarea utilajului costisitor şi transportului sanitar etc.;

♦ Compania Naţională de Asigurări în Medicină, în calitate de gestionar al mijloacelor FAOAM, responsabilă de contractarea serviciilor medicale şi de controlul calităţii asistenţei medicale contractate;

♦ Consiliul administrativ, organul de administrare şi control al activităţii instituţiei, instituit de către Fondator pe un termen de 5 ani, cu următoarele atribuţii: examinarea şi aprobarea planurilor de activitate, rapoartelor trimestriale şi anuale, aprobarea statelor de personal şi listelor tarifare ale salariaţilor, aprobarea planurilor de achiziţie a bunurilor, serviciilor şi lucrărilor;

♦ Directorul instituţiei, persoana responsabilă cu dreptul de conducere operativă şi de gestionare a instituţiei, care, pentru perioada auditată, a fost exercitată de către directorul general (pînă la 15.02.2016), ulterior fiind numit în funcţie, în bază de concurs, de către Ministerul Sănătăţii un nou director.

În cadrul instituţiei activează 67 de secţii clinice şi paraclinice, cu capacitatea de 1003 paturi, Departamentul Medicină de Urgenţă, Departamentul Sănătatea Reproducerii şi Genetică Medicală, Departamentul consultativ specializat, Departamentul managementul medical, 12 subdiviziuni auxiliare şi 10 laboratoare ştiinţifice.

_____________________________

⁵ Regulamentul Instituţiei medico-sanitare publice Institutul Mamei şi Copilului, aprobat prin Ordinul ministrului Sănătăţii nr.88 din 01.02.2013, înregistrat la Camera Înregistrării de Stat la 19.02.2013.

IV. CONSTATĂRI DE AUDIT

4.1. Conformitatea planificării mijloacelor FAOAM

Planificarea mijloacelor financiare necesare pentru desfăşurarea activităţii eficiente şi realizarea scopului principal al IMSP IMC de ameliorare a sănătăţii populaţiei, prin prestarea serviciilor medicale calitative, s-a efectuat după contractarea mijloacelor financiare din FAOAM, care nu asigură acoperirea costurilor reale ale instituţiei, afectînd situaţia financiară şi, respectiv, procesul curativ al pacientului.

Pentru anul 2015, în scopul asigurării continuităţii procesului de prestare a asistenţei medicale, la 31 decembrie 2014 IMSP IMC şi CNAM au încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru persoanele asigurate, fiind introduse modificări în baza a 6 acorduri adiţionale, pentru ajustarea valorii contractuale la 195,3 mil.lei, inclusiv 185,4 mil.lei – pentru asistenţa medicală spitalicească, 9,0 mil.lei – pentru asistenţa medicală specializată de ambulatoriu, şi 0,9 mil. lei – pentru asistenţa medicală de înaltă performanţă.

Auditul a constatat că planificarea veniturilor şi cheltuielilor a fost efectuată în conformitate cu Normele metodologice⁶, fiind întocmit devizul de venituri şi cheltuieli (business plan) după încheierea contractului cu CNAM. Prin urmare, cheltuielile instituţiei se planifică în limita mijloacelor contractate, fără ca entitatea să posede informaţii complete şi reale cu privire la necesarul de mijloace financiare pentru asigurarea unei activităţi continue. Astfel de situaţii de risc pot genera incapacitatea de plată a obligaţiunilor faţă de personal, furnizori, persoane terţe etc.

De menţionat că în Hotărîrea Curţii de Conturi nr.48 din 26.07.2013 au fost propuse recomandări cu privire la asigurarea procesului de planificare a necesităţilor reale pentru funcţionarea eficientă a instituţiei, precum şi a mijloacelor provenite din FAOAM în baza unor calcule distincte pînă la contractarea serviciilor respective. Astfel, auditul denotă că în anul 2015 instituţia nu a implementat această recomandare.

Notă: Pe parcursul auditului, IMSP IMC a prezentat planificarea în calcule distincte a necesităţilor reale pentru funcţionarea eficientă a instituţiei în anul 2016, care va fi aplicată la ajustarea contractării mijloacelor FAOAM pentru serviciile medicale acordate.

_____________________________

⁶ Normele metodologice nr.01/17/1441 din 27.02.2012 “Cu privire la formarea devizului de venituri şi cheltuieli (business plan) şi gestionarea surselor financiare de către instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală” (în continuare – Normele metodologice).

4.2. Conformitatea contractării, executării, achitării şi raportării serviciilor medicale prestate

Contractarea mijloacelor financiare din FAOAM pentru serviciile medicale spitaliceşti în baza tarifului pentru cazul tratat acut şi numărului de cazuri contractate (40188 de cazuri acute) în lipsa indicelui de complexitate nu permite managementului instituţiei să evalueze gradul de acoperire a costurilor suportate în raport cu cele contractate.

În anul 2015, IMSP IMC a înregistrat venituri în valoare de 245,5 mil.lei, care s-au majorat faţă de anul precedent cu 20,1 mil.lei (225,4 mil.lei), iar faţă de anul 2013 – cu 75,9 mil.lei (169,6 mil.lei).

Astfel, sursele de formare şi structura veniturilor instituţiei pentru anii 2013-2015 se prezintă în tabelul ce urmează.

Datele din tabel denotă că partea cea mai importantă a veniturilor (195,3 mil.lei) o constituie cele provenite din FAOAM, fiind urmate de veniturile din prestarea serviciilor contra plată (6,3 mil.lei).

Evidenţa cheltuielilor efective este ţinută separat, pe surse de finanţare, fapt ce permite evaluarea utilizării conform destinaţiei a mijloacelor FAOAM. Reflectarea acestora în raportul prezentat CNAM (formularul 1-16/d) se efectuează în baza datelor de evidenţă contabilă.

Cheltuielile efective aferente serviciilor contractate din mijloacele FAOAM, structurate pe articole, sînt prezentate în Figura ce urmează.

Figura nr.1

Sursă: Darea de seamă (Formularul nr.1-16/d) despre îndeplinirea

 devizelor de venituri şi cheltuieli ale IMSP Institutul Mamei

 şi Copilului din mijloacele FAOAM.

Datele prezentate în figură relevă că ponderea cea mai semnificativă în cheltuielile efective ale FAOAM o deţin: cheltuielile pentru retribuirea muncii (49,9%); cheltuielile pentru procurarea medicamentelor (14,6%); cheltuielile pentru contribuţiile de asigurări sociale şi obligatorii medicale (13,2%); cheltuielile de regie (8,1%); alimentarea pacienţilor (3,8%).

În oferta serviciilor medicale spitaliceşti pentru anul 2015 prezentată CNAM, IMSP IMC a propus pentru contractare 54996 de cazuri (acute şi cronice), cu indicele de complexitate a cazului de 1,4144. Real au fost contractate 40188 de cazuri în baza unui singur tarif (3400 lei), tariful pentru un caz cronic fiind stabilit de Ministerul Sănătăţii (5169 lei).

În tabelul nr.2 se prezintă informaţia privind cazurile tratate acute şi cronice, contractate şi real executate de IMSP IMC în anul 2015.

Potrivit prevederilor⁷ aferente modalităţii de plată şi criteriilor de contractare a prestatorilor de servicii medicale, pentru spitalele rambursate în funcţie de complexitatea cazurilor (DRG, Case-Mixt), contractul de prestare stabileşte numărul limită de cazuri acute care pot fi prestate, tariful de bază şi suma contractuală. Astfel, în contractul iniţial de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM, încheiat între CNAM şi IMSP IMC pentru anul 2015, a fost indicat doar tariful de bază, iar ulterior ajustării prin delimitarea pe programe s-a stabilit şi numărul de cazuri tratate, nefiind stipulat indicele de complexitate al cazului tratat. Datele din tabelul nr.2 atestă că, la contractarea serviciilor medicale spitaliceşti în bază de DRG, prevederile contractuale nu includ indicele de complexitate, deşi instituţia tinde să realizeze cazuri mai complexe, înregistrînd în anul 2015 un ICM de 1,4745, faţă de 1,4321 executat în anul 2014 şi de 1,2202 – în anul 2013. Prin urmare, se constată că prin nestabilirea indicatorilor măsurabili la contractarea serviciilor medicale spitaliceşti nu se asigură transparenţa şi obiectivitatea modului de calculare a sumei contractuale. Această situaţie determină imposibilitatea estimării costurilor reale ale valorii contractului, ţinînd cont de complexitatea serviciilor medicale executate de către instituţie.

Totodată, analiza datelor din tabelul nr.2 atestă că în anul 2015 instituţia a contractat cazuri tratate în bază de DRG în sumă de 185,3 mil.lei, pe cînd potrivit calculelor instituţia urma să beneficieze de 228,0 mil.lei. Astfel, auditul denotă că costurile pentru serviciile medicale acordate nu sînt acoperite în totalitate cu mijloace financiare, ceea ce generează suportarea de către IMSP a cheltuielilor neacoperite pentru 4523 de cazuri (42,7 mil.lei) şi formarea datoriilor creditoare faţă de furnizori, în special pentru medicamente (2,6 mil.lei, 20,6%).

Pe parcursul auditului, IMSP IMC a solicitat argumentat majorarea sumei contractuale aferente serviciilor reale medicale acordate în anul 2015, care depăşesc cu 4523 de cazuri volumul cazurilor tratate contractate. Ca rezultat al examinării solicitării respective, CNAM a informat entitatea că “pe parcursul anului 2015 achitările au fost efectuate în baza Contractului de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM şi datorii faţă de IMSP Institutul Mamei şi Copilului nu sînt”.

Modalitatea de achitare a serviciilor medicale contractate cu instituţiile medico-sanitare este reglementată prin Normele metodologice de aplicare a Programului unic al AOAM în anul 2015 şi prevederile contractuale⁸ potrivit cărora CNAM achită lunar prestatorilor, în limita mijloacelor financiare disponibile, pînă la data de 15 a lunii respective, plăţi în avans, în mărime de pînă la 80% din 1/12 parte din suma contractată anual, şi după prezentarea facturilor de plată (trimestrial) se achită integral suma pentru îndeplinirea cazurilor tratate (în limita 1/4 din sumele contractate cumulativ de la începutul anului).

Verificarea încasării mijloacelor financiare de la CNAM a stabilit că aceasta s-a efectuat prin achitarea avansurilor lunare în cuantum de la 71,0% la 79,0 % în 3 luni, necesităţile contractate ale IMSP IMC nefiind acoperite integral, fapt ce a cauzat instabilitatea financiară a instituţiei, ceea ce a avut impact asupra tratamentului pacientului. Astfel, instituţia a primit cu 1,9 mil.lei mai puţin decît a fost stabilit în contractul de acordare a asistenţei medicale încheiat cu CNAM (Anexa nr.2 la prezentul Raport). Auditul relevă că o parte din resurse a fost alocată preponderent în luna decembrie, ceea ce a generat la finele anului un sold de mijloace financiare în sumă de 14,7 mil.lei.

IMSP IMC a informat că nu a încasat suma de 1,9 mil.lei deoarece în I trimestru al anului 2015 CNAM a micşorat valoarea serviciilor nevalidate (cu 0,2 mil.lei), serviciilor de înaltă performanţă (cu 0,04 mil. lei), iar mijloacele în sumă de 1,6 mil. lei vor fi achitate de CNAM în anul 2016. Totodată, cheltuielile pentru transportarea bolnavilor pentru dializă au fost executate cu 0,02 mil.lei mai puţin decît nivelul contractat.

Totodată, se relevă că informaţiile IMSP IMC privind executarea mijloacelor FAOAM aferente contractării serviciilor medicale prezintă o imagine reală şi fidelă prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM pe anul 2015.

__________________________

⁷ Pct.166 din Normele metodologice.

⁸ Pct.4.1-4.6 din Contractul de prestare a serviciilor medicale încheiat cu instituţiile medico-sanitare.

4.3. Conformitatea achiziţiei medicamentelor

În procesul de executare a contractelor de procurare a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice sînt constatate neconformităţi şi lacune, ceea ce generează tergiversarea, în unele cazuri, a perioadei de livrare a acestora, dar şi riscul de neaprovizionare la timp a instituţiei cu medicamente, astfel punînd în pericol continuitatea tratamentului aplicat pacienţilor.

În scopul asigurării continuităţii procesului de asistenţă medicală, în anul 2015 IMSP IMC a procurat medicamente şi produse parafarmaceutice din sursele FAOAM. Astfel, auditul a constatat că, pentru aprovizionarea cu medicamente şi produse parafarmaceutice, instituţia a încheiat în perioada auditată 74 de contracte (20,9 mil.lei), din care 58 (78,4%) în valoare de 20,7 mil.lei au fost încheiate în urma organizării centralizate a achiziţiilor publice, prin intermediul AMDM, iar 16 contracte (0,3 mil.lei) au fost încheiate ca urmare a procedurilor desfăşurate de sine stătător. În acest context, se indică că valoarea totală a contractelor nu a depăşit limita stabilită în Planul de achiziţii⁹ de 24,8 mil.lei, situaţie ce a determinat contractarea de angajamente privind procurarea de bunuri în limita suportului financiar acordat.

În urma verificărilor, auditul a constatat că nu toate contractele de achiziţie a medicamentelor pentru 2015 sînt însoţite de garanţiile de bună execuţie conform prevederilor acestora (pct.2). Astfel, din 74 de contracte încheiate, echipei de audit i-au fost prezentate doar 8 garanţii emise de instituţiile financiare şi 7 scrisori de garanţie de bună execuţie, semnate de agenţii economici. Prin urmare, nu sînt acoperite de garanţie de bună execuţie 59 de contracte în valoare de 19,1 mil.lei.

Executarea deplină şi în termene rezonabile a obligaţiilor din partea operatorilor economici privind livrarea medicamentelor este unul din factorii care asigură prestarea de servicii medicale de calitate. În acest sens, au fost selectate spre verificare 4 contracte de achiziţie a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice în sumă de 13,2 mil.lei, realizate din sursele FAOAM, fiind constatate neconformităţi privind executarea integrală a livrărilor de către agenţii economici. Situaţia respectivă are un impact negativ asupra scopului principal al IMSP, şi anume ameliorarea sănătăţii populaţiei prin prestarea serviciilor medicale cost-eficiente şi calitative.

Comanda medicamentelor este întocmită de către şefa farmaciei IMSP IMC în formă scrisă şi ulterior transmisă agentului economic prin fax sau prin telefon. Se menţionează că, din 31 de cereri analizate de audit şi înaintate către 3 agenţi economici (Anexa nr.3 la prezentul Raport), auditul denotă că aceştia nu au livrat medicamentele în cantităţile solicitate, fiind încălcate termenele de livrare stabilite în Contractul de achiziţionare a medicamentelor. Prin urmare, auditul relevă persistenţa riscului de neasigurare a pacienţilor cu medicamentele necesare tratamentului, situaţie determinată de următoarele neconformităţi:

♦ în 2 cazuri (5,9%) agentul economic nu a livrat pe parcursul anului 2015 medicamentele solicitate de IMC;

♦ în 2 cazuri (26,5%) agentul economic a livrat medicamentele solicitate cu întîrziere (pînă la 6 luni), chiar dacă în contract era stipulat că livrarea bunurilor se efectuează în termen de 3 zile de la solicitare;

♦ în 23 de cazuri (67,7%) agentul economic a livrat o cantitate mai mică de medicamente decît a fost solicitată. Agenţii economici explică situaţia creată prin lipsa medicamentelor solicitate.

În acest context, auditul relevă că lipsa medicamentelor sau livrarea acestora cu întîrziere semnificativă perturbează activitatea întregului proces curativ şi afectează plenitudinea tratamentului.

În urma verificării modului de livrare a medicamentelor, cu situaţia la 31.12.2015, s-a stabilit că cei 4 agenţi economici au livrat integral cantitatea de medicamente solicitată de către instituţie pentru 17 poziţii, în valoare de 0,2 mil.lei, pe cînd cantitatea pentru 11 poziţii, în valoare de 0,3 mil.lei, nu a fost livrată integral (Anexa nr.4 la prezentul Raport). Această situaţie demonstrează că agenţii economici nu-şi onorează obligaţiile stipulate în contract, ceea ce creează riscul neasigurării pacienţilor cu medicamentele şi produsele parafarmaceutice necesare.

La rîndul său IMSP IMC efectuează achitarea medicamentelor achiziţionate cu abateri de la termenul stabilit în contracte (20 zile bancare) înregistrînd datorii faţă de agenţii economici atît la începutul, cît şi la sfîrşitul perioadei. Analiza în dinamică a datoriilor denotă o diminuare a acestora comparativ cu anul precedent (Anexa nr.5 la prezentul Raport).

Potrivit datelor contabile la situaţia din 31.12.2015, IMSP IMC a înregistrat creanţe în sumă de 0,4 mil.lei, care s-au micşorat cu 5,4 mil.lei faţă de situaţia din 31.12.2014. Totodată, la 31.12.2015, datoriile au însumat 12,5 mil.lei (din care 2,6 mil.lei (20,6%) constituie datorii aferente medicamentelor), care s-au diminuat cu 7,8 mil.lei faţă de perioada anului precedent. Situaţia privind evoluţia datoriilor aferente medicamentelor achiziţionate şi achitate din FAOAM se prezintă în figura nr.2

Figura nr.2

Sursă: Datele IMSP Institutul Mamei şi Copilului.

Datele prezentate în figură denotă că în perioada auditată IMC a înregistrat o tendinţă de diminuare a datoriilor faţă de furnizorii de medicamente. Totodată, auditul relevă că neachitarea în termen a obligaţiilor ca rezultat al insuficienţei mijloacelor financiare a generat, în unele cazuri, situaţii de nelivrare a produselor farmaceutice şi parafarmaceutice de către furnizori.

IMSP IMC a explicat că instituţia nu este implicată în procesul de organizare şi desfăşurare a procedurilor de achiziţie centralizată a medicamentelor, produselor parafarmaceutice şi altor bunuri de uz medical. Acesta ţine de competenţa Agenţiei Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, care expediază contractele cu condiţiile stabilite pentru a fi semnate, iar entitatea în aceste circumstanţe nu mai poate opera anumite modificări. Astfel, termenele ce ţin de livrarea şi achitarea medicamentelor sînt expres stabilite în contractul întocmit de Agenţie, care nu sînt rezonabile şi sînt foarte restrînse, situaţie ce determină neexecutarea obligaţiilor contractuale de către ambele părţi.

___________________________

⁹ Planul de achiziţii pentru anul 2015 reieşind din strictul necesar şi finanţarea limitată, aprobat de Directorul general al IMSP Institutul Mamei şi Copilului.

4.4. Conformitatea evidenţei, distribuirii şi raportării medicamentelor

Controlul intern aferent procesului de evidenţă şi distribuire a medicamentelor este însoţit de deficienţe ce determină neasigurarea înregistrării corespunzătoare şi utilizării conforme a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice în cadrul IMSP Institutul Mamei şi Copilului, astfel afectînd dreptul pacientului la un tratament asigurat şi calitativ.

În vederea asigurării procesului curativ pentru anul 2015, IMSP IMC a întocmit şi a prezentat (la 10.07.2014) AMDM necesarul de medicamente şi alte produse de uz medical, pentru organizarea şi desfăşurarea procedurilor de achiziţii. Prin urmare, la momentul solicitării instituţia nu dispunea de prognoza mijloacelor financiare pentru aceste scopuri, contractul de acordare a serviciilor medicale fiind încheiat la 31 decembrie 2014. Această situaţie condiţionează neacoperirea financiară a contractelor de achiziţie a medicamentelor, încheiate între instituţie şi agenţii economici, dar şi formarea datoriilor faţă de aceştia.

Analiza surselor de finanţare, mişcării medicamentelor şi produselor parafarmaceutice în cadrul IMSP IMC se reflectă în Tabelul nr.3.

Informaţia din tabel relevă că IMSP IMC a dispus de 5 surse de finanţare pentru asigurarea cu medicamente, ponderea cea mai semnificativă deţinînd-o medicamentele procurate din mijloacele contractate şi finanţate din FAOAM, fiind succedate de medicamentele primite cu titlu gratuit.

Astfel, intrările şi ieşirile produselor medicamentoase sînt înregistrate în farmacia instituţiei, în baza Programului de evidenţă a medicamentelor conform bonului personificat şi programului “ONIX”.

Se denotă că programul de evidenţă a medicamentelor conform bonului personificat funcţionează cu dificultăţi şi, potrivit explicaţiilor persoanelor implicate, necesită foarte mult timp pentru accesare şi includerea informaţiilor. Astfel, nestabilirea termenului de garanţie şi a obligaţiilor furnizorului programului informatic privind asigurarea deservirii acestuia în caz de defecţiune, au generat disfuncţionalităţi ale programului.

Aceste circumstanţe creează situaţii de pierdere a informaţiilor, fapt ce poate afecta întregul sistem de evidenţă a medicamentelor, prin neasigurarea plenitudinii datelor raportate.

Procesul de distribuire a medicamentelor către pacienţii spitalizaţi în IMSP IMC este însoţit de neconformităţi care determină unele rezerve la acest capitol, precum şi necesitatea fortificării controlului intern.

Potrivit cadrului normativ, eliberarea medicamentelor pentru necesităţile secţiei şi pacienţilor se efectuează în baza bonului de comandă-livrare.

Auditul relevă că, în urma confruntării bonurilor de comandă-livrare din secţiile instituţiei cu cele din farmacie pentru luna septembrie 2015 (523 bonuri), s-au stabilit unele neconformităţi, cum ar fi:

√ în 89 de bonuri – cantitatea de medicamente solicitată de subdiviziunile instituţiei nu a fost eliberată de farmacie;

√ în 79 de bonuri – cantitatea de medicamente solicitată de subdiviziunile instituţiei nu corespunde cu cea eliberată de farmacie;

√ în 26 de bonuri – farmacia nu a livrat cantitatea de medicamente solicitată, chiar dacă această cantitate de produse era disponibilă la momentul respectiv în farmacie, fapt ce indică deficienţe ale procesului de aprovizionare cu medicamente a secţiilor, neasigurînd accesul pacienţilor la un tratament de calitate.

Instituţia a explicat această situaţie prin faptul că: “în necesarul prezentat către Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, cantităţile solicitate de către instituţie sînt mult mai mici decît necesităţile anuale”.

În scopul verificării de către audit a situaţiilor de necorespundere a cantităţii de medicamente solicitate cu cele eliberate, au fost selectate spre verificare 534 de prescripţii medicale şi bonuri de eliberare personificate din 5 secţii.

Astfel, pentru luna septembrie 2015, s-a constatat că pentru 149 de pacienţi au fost stabilite situaţii cînd medicamentele indicate de medicii curanţi în fişele de prescripţie nu s-au regăsit în bonurile de eliberare din cauza lipsei acestora în secţii şi în farmacie. Aşadar, se denotă că acestor pacienţi nu le-a fost administrat necesarul de medicamente prescrise sau o parte din acestea au fost procurate de aceştia din cont propriu. Auditul nu se poate expune asupra cantităţii de medicamente achiziţionate de către pacienţi din motiv că în secţiile auditate nu se ţine evidenţa medicamentelor procurate de aceştia. Astfel, auditul relevă că dotarea necorespunzătoare a IMSP IMC cu medicamentele necesare afectează dreptul pacientului la un tratament garantat de stat şi calitatea acestuia.

Entitatea a explicat că “situaţia respectivă a apărut din motivul că unele preparate indicate în fişele de prescripţii medicale au fost înlocuite cu un alt preparat analog existent la moment în secţie, altele au fost primite de la farmacie în cantităţi insuficiente. Totodată, există situaţii cînd părinţii refuză administrarea unor medicamente copilului, deoarece anterior copilul a primit un alt preparat şi doresc să continue tratamentul cu acelaşi preparat, iar unele preparate sînt procurate de pacienţi întrucît acestea lipsesc în instituţie”.

În aceeaşi ordine de idei se remarcă şi faptul că la externarea pacientului se imprimă bonul de eliberare a medicamentelor (cantitativ/valoric) utilizate în tratamentul acestuia, semnat de medicul curant şi de asistenta superioară. Auditul relevă că, în urma verificării bonurilor respective din cinci secţii s-a depistat lipsa semnăturilor corespunzătoare pe 57 de bonuri.

Totodată, auditul menţionează că instituţia nu are elaborat un Regulament intern cu privire la recepţionarea şi circulaţia medicamentelor, iar în cadrul instituţiei nu a fost formată Comisia permanentă pentru controlul şi supravegherea păstrării şi utilizării medicamentelor în subdiviziunile instituţiei, potrivit normelor instituţionale¹⁰, situaţie ce poate genera deficienţe în procesul de păstrare şi utilizare a medicamentelor.

Notă: Pe parcursul auditului, în baza Ordinului directorului general al IMSP Institutul Mamei şi Copilului din 19.01.2016 (nr.01-19/11), a fost instituită Comisia permanentă pentru controlul şi supravegherea păstrării şi utilizării medicamentelor în subdiviziunile IMSP Institutul Mamei şi Copilului, a fost aprobat Regulamentul Comisiei permanente pentru controlul şi supravegherea păstrării şi utilizării medicamentelor în subdiviziunile instituţiei şi a fost aprobată componenţa nominală a Comisiei respective.

La evaluarea în 2 secţii a conformităţii evidenţei şi circulaţiei medicamentelor şi produselor parafarmaceutice, nu au fost constatate devieri de la prevederile legale¹¹, cu excepţia situaţiei privind nerespectarea cadrului normativ¹² de efectuare de cel puţin 2 ori pe lună a verificării selective a corectitudinii evidenţei medicamentelor în farmacie şi în secţii de către contabilul responsabil de evidenţa medicamentelor.

Se relevă că, referitor la raportarea cheltuielilor lunare cu privire la medicamentele şi produsele parafarmaceutice utilizate în acordarea serviciilor de asistenţă medicală, separat pe sursele de finanţare, pînă la data de 5 a fiecărei luni ulterioare celei de gestiune asistentele superioare întocmesc raportul cheltuielilor de medicamente, iar şefa farmaciei întocmeşte raportul de gestiune al farmaciei, care ulterior sînt prezentate contabilităţii, spre verificare, şi vicedirectorului instituţiei, spre aprobare.

Auditul menţionează că, în urma comparării soldurilor valorice de medicamente din rapoartele a 27 de secţii cu cele din raportul de gestiune al farmaciei şi cu datele din evidenţa contabilă pentru luna septembrie 2015, s-a constatat corespunderea acestora.

Cu privire la corectitudinea înregistrării şi evidenţei medicamentelor în contabilitate, auditul relevă că acestea se ţin în expresie valorică, cu delimitarea pe tipuri şi grupuri de medicamente. Totodată, instituţia ţine evidenţa cantitativă doar pentru oxigen, azot şi consumabile, pe cînd potrivit cadrului normativ¹³ evidenţa cantitativă urmează a fi ţinută şi pentru alte grupe de medicamente (stupefiante, psihotrope etc.).

Totodată, sistemele informaţionale utilizate în farmacie şi în contabilitate pentru evidenţa medicamentelor nu oferă posibilitatea de a urmări circulaţia acestora pînă la pacient. Acest proces poate fi urmărit doar în secţiile instituţiei.

Se menţionează că, în urma analizei stocului de medicamente la începutul anului 2015, inclus în Darea de seamă despre îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli al IMSP din mijloacele FAOAM (Formularul nr.1-16/d), auditul evidenţiază că instituţia a inclus doar stocul de medicamente din farmacia acesteia, în valoare de 4,9 mil.lei, dar nu şi cel din secţiile instituţiei în suma de 8,4 mil.lei înregistrat la 01.01.2015. În aceste condiţii, auditul remarcă că stocul de medicamente, la situaţia din 01.01.2015, din Darea de seamă nu reflectă veridic situaţia reală.

Astfel, se denotă că la finele perioadei auditate stocul de medicamente raportat CNAM de către IMSP IMC (14,5 mil.lei) include şi stocul din secţii (8,3 mil.lei).

Totodată, auditul menţionează că în toate secţiile instituţiei evidenţa medicamentelor este automatizată, cu excepţia secţiilor din cadrul Clinicii “Emilian Coţaga”, care nu dispun de acces la programul de evidenţă a medicamentelor conform bonului personificat. Conducerea IMSP IMC nu deţine informaţii operative şi depline privind circuitul medicamentelor în acestea (4,6 mil.lei) din cauza lipsei de acces la sistemele informaţionale ale instituţiei, înregistrările efectuîndu-se manual. Aceste condiţii diminuează transparenţa procesului de mişcare a medicamentelor, dar şi determină un risc sporit de înregistrare eronată şi, ca rezultat, o raportare neveridică.

Concomitent, se atestă că, potrivit statelor de personal aprobate pentru anul 2015, în cadrul Clinicii “Emilian Coţaga” este inclusă subdiviziunea Farmacie cu 4,5 unităţi, în Regulamentul Farmaciei IMSP este reglementată activitatea subdiviziunii farmaceutice a Clinicii respective, iar în organigrama instituţiei, aprobată potrivit normelor legale, o astfel de subdiviziune nu se regăseşte la moment.

Verificările privind plenitudinea raportării executării mijloacelor FAOAM aferente cheltuielilor pentru medicamente au identificat neconformităţi la distribuirea medicamentelor către pacienţi, dar şi asigurarea parţială a secţiilor spitaliceşti cu medicamentele necesare pentru tratamentul pacienţilor, situaţie ce nu se analizează şi nu se evaluează de managementul entităţii.

_______________________________

¹⁰ Pct.6.7 din Ordinul ministrului sănătăţii nr.322 din 22.11.2002 “Cu privire la asistenţa cu medicamente a bolnavilor spitalizaţi”.

¹¹ Ordinul ministrului sănătăţii nr.71 din 03.03.1999 “Cu privire la păstrarea, evidenţa şi eliberarea produselor şi substanţelor stupefiante, toxice şi psihotrope”.

¹² Pct.6.1.11 din Ordinul ministrului sănătăţii nr.322 din 22.11.2002 “Cu privire la asistenţa cu medicamente a bolnavilor spitalizaţi” (în continuare – Ordinul ministrului sănătăţii nr.322 din 22.11.2002).

¹³ Pct.6.1.1din Ordinul ministrului sănătăţii nr.322 din 22.11.2002.

4.5. Conformitatea administrării şi raportării cheltuielilor privind mijloacele fixe şi uzura acestora

Neincluderea uzurii în costul cazului tratat în cadrul asistentei medicale spitaliceşti achitate în bază de DRG nu asigură recuperarea valorii activelor fixe şi finanţarea înlocuirii acestora.

O altă componentă reflectată în Darea de seamă despre îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli pentru anul 2015 a IMSP IMC a fost uzura mijloacelor fixe în valoare de 11,2 mil.lei, care are drept scop asigurarea recuperării valorii mijloacelor fixe şi finanţarea înlocuirii acestora. Potrivit informaţiilor prezentate de instituţie, în anul 2015 se denotă o creştere a valorii mijloacelor fixe cu 110,7 mil.lei faţă de anul precedent, fiind determinată preponderent de intrarea mijloacelor fixe la categoria maşini, utilaje şi instalaţii de transmisie (120,2 mil.lei), clădiri (14,2 mil.lei) şi alte mijloace fixe (0,1 mil.lei). Analiza surselor de finanţare a mijloacelor fixe intrate relevă că cele mai semnificative mijloace fixe au intrat din surse gratuite de la fondator (98,5 mil.lei), din donaţii (4,0 mil.lei) şi din serviciile contra plată (0,3 mil.lei) etc.

În cadrul exploatării acestora, IMSP IMC a calculat uzura în sumă de 186,9 mil.lei, care constituie circa 44% din valoarea acestora.

Se denotă că, pentru cazurile tratate contractate şi achitate în funcţie de complexitate, instituţia prezintă cheltuielile efective privind uzura mijloacelor fixe în Darea de seamă privind îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli (care pentru anul 2015 a însumat 11,2 mil.lei). Astfel, se atestă că aceasta nu este inclusă în costul cazului tratat în cadrul asistentei medicale spitaliceşti achitate în bază de DRG. Prin urmare, auditul relevă că IMSP IMC reflectă în evidenţa contabilă uzura mijloacelor fixe, cu delimitarea acesteia în conturi distincte pe categorii, direcţii de utilizare şi surse de finanţare, şi raportează Companiei aceste costuri, care nu sînt recunoscute şi acoperite financiar, ceea ce nu asigură realizarea scopului de bază al acestei componente prin recuperarea valorii activelor financiare şi finanţarea înlocuirii acestora.

Totodată, se relevă că informaţiile IMSP IMC privind executarea mijloacelor FAOAM aferente uzurii mijloacelor fixe prezintă o imagine reală şi fidelă prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM pe anul 2015.

De asemenea, auditul a constatat că unele probleme ce ţin de înregistrarea conformă a mijloacelor fixe ale entităţii, identificate în misiunile precedente, persistă pînă la momentul actual, şi anume:

• neînregistrarea conformă la organele cadastrale a drepturilor asupra imobilului cu suprafaţa de 1761,8 m.p., deţinute în evidenţa contabilă, ceea ce determină riscul de neasigurare a integrităţii bunurilor publice;

• neînregistrarea conformă¹⁴ a clădirii fostului Centru Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală (cu suprafaţa de 1073,1 m.p.) şi a terenului aferent (0,2645 ha), precum şi a drepturilor asupra acestora.

În scopul utilizării spaţiilor libere, instituţia acordă în locaţiune, la situaţia de 31.12.2015, o suprafaţă totală de 700,34 m.p.

Auditul denotă că la 20.11.2014 IMSP IMC, cu acordul Ministerului Sănătăţii, a încheiat două contracte de locaţiune cu un agent economic, şi anume: Contractul de locaţiune nr.17 şi Contractul de locaţiune nr.18.

Relevant este faptul că la 07.11.2014, anterior încheierii Contractului nr.17 din 20.11.2014 cu agentul economic, instituţia a solicitat Ministerului Sănătăţii aprobarea “transmiterii în locaţiune a suprafeţei totale de 87,07 m.p., cu destinaţia – activitate farmaceutică, amplasată la parterul blocului pediatric al IMSP Institutul Mamei şi Copilului, altui agent economic, şi anume agentului economic care este inclus în contractul de sublocaţiune”. Peste 10 zile (la 17.11.2014), IMSP Institutul Mamei şi Copilului şi-a retras solicitarea. Cele relatate denotă că IMSP a comunicat şi a cunoscut solicitările şi condiţiile sublocatarului.

Potrivit Contractelor de locaţiune nr.17 şi nr.18, IMSP IMC a acordat în locaţiune unui agent economic o suprafaţă de 87,07 m.p. şi, respectiv, de 40,00 m.p. în scopul consultării în domeniul opticii medicale şi comercializării opticii medicale, pe o perioadă de 49 ani, cu plata lunară în sumă de 9,5 mii lei şi, respectiv, 4,4 mii lei. Locatorul (IMSP Institutul Mamei şi Copilului), potrivit contractelor vizate, s-a obligat să transmită locatarului, în termen de 10 zile din data intrării în vigoare a Contractelor, bunurile închiriate, cu încheierea Actului de predare-primire. Locatarul, potrivit prevederilor contractuale, s-a obligat să efectueze reparaţia din cont propriu (950,0 mii lei) a spaţiilor destinate pentru păstrarea arhivei, situate în subsolul blocului pediatric al IMSP IMC.

Potrivit pct.6.1 din Contractele de locaţiune, “Locatarul are dreptul de a transmite bunurile închiriate în sublocaţiune. Locatorul (IMSP Institutul Mamei şi Copilului) şi autoritatea abilitată (Ministerul Sănătăţii) îşi manifestă consimţămîntul pentru sublocaţiunile ulterioare ca efect al semnării contractului (locaţiune)”.

Ulterior, la 20.02.2015 şi la 10.12.2015, locatarul a transmis în sublocaţiune aceste spaţii agentului economic cu care IMSP Institutul Mamei şi Copilului în noiembrie 2014 a negociat acordarea spaţiilor respective. De menţionat că plata pentru chirie achitată de sublocatar este mai mare cu cca 34,5 mii lei anual.

Urmare a verificării procesului de dare în locaţiune şi a condiţiilor contractuale de locaţiune a spaţiilor, modului de executare a clauzelor, condiţiilor de modificare şi reziliere a acestora, auditul a identificat următoarele neconformităţi:

• neinstituirea Comisiei pentru determinarea activelor neutilizate şi, respectiv, nestabilirea activelor¹⁵ neutilizate în procesul tehnologic, ce constituie obiect al contractului de locaţiune;

• nerespectarea de către IMSP IMC a prevederilor actelor normative¹⁶ ce reglementează procedura de selectare a locatarilor, prin nejustificarea documentară ce atestă alegerea procedurii aplicate, fapt ce nu asigură desfăşurarea acesteia în mod conform şi transparent;

• nestabilirea, de către IMSP IMC, a perioadei reale de neutilizare a încăperilor temporar libere. Astfel, în cazul apariţiei necesităţii de utilizare a acestor spaţii potrivit destinaţiei, la rezilierea contractului¹⁷ locatarul poate să-şi exercite dreptul de solicitare a compensării valorii îmbunătăţirilor efectuate¹⁸. În aceste condiţii, se atestă riscul de restituire de către instituţia medicală a cheltuielilor documentate de locatar pentru lucrările de reparaţii (950,0 mii lei);

• stabilirea neconformă a termenului de locaţiune a spaţiilor neutilizate de 49 ani în condiţiile în care prevederile cadrului normativ departamental¹⁹ limitează acest termen pînă la un an.

_______________________________

¹⁴ Hotărîrea Guvernului nr.1022 din 28.12.2012 “Cu privire la reorganizarea unor instituţii medico-sanitare publice”.

¹⁵ Pct.6 din Hotărîrea Guvernului nr.480 din 28.03.2008 “Pentru aprobarea Regulamentului cu privire la modul de determinare şi comercializare a activelor neutilizate ale întreprinderilor”.

¹⁶ Hotărîrea Guvernului nr.483 din 29.03.2008 “Pentru aprobarea Regulamentului cu privire la modul de dare în locaţiune a activelor neutilizate”.

¹⁷ Pct.5.4 din Contractele de locaţiune nr.17 şi nr.18 din 20.11.2014.

¹⁸ Art.909 alin.(1) (Cartea a treia – Obligaţiile) din Codul civil nr.1107-XV din 06.06.2002.

¹⁹ Pct.14 din Ordinul ministrului sănătăţii nr.952 din 28.09.2012 “Cu privire la aprobarea Regulamentului”.

4.6. Conformitatea utilizării mijloacelor din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale

În anul 2015 CNAM a achitat IMSP IMC mijloace financiare din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale, în sumă de 5,3 mil.lei, inclusiv pentru finanţarea:

√ proiectului investiţional “Renovarea capitală a secţiilor radiologică, imagistică, endoscopie, consultativă de copii din cadrul IMSP Institutul Mamei şi Copilului” (3,5 mil.lei);

√ proiectului investiţional “Finisarea reparaţiei capitale a blocului ORL “Em. Coţaga” (1,8 mil.lei).

Verificarea implementării proiectelor investiţionale nominalizate denotă unele situaţii problematice, cum ar fi:

√ la încheierea contractului de finanţare cu CNAM, nu au fost delimitate obiectivele şi valoarea acestora, fapt ce nu facilitează controlul executării atît a obiectivelor, cît şi a contractului de finanţare în întregime;

√ în unele cazuri, procedurile de achiziţii publice au fost organizate şi desfăşurate cu mari întîrzieri de la data semnării contractului de finanţare (de la 4 la 6 luni), prin ce nu se asigură atingerea în termene optime a scopului scontat al proiectului;

√ majorarea/micşorarea valorii contractelor de achiziţie a lucrărilor de construcţie denotă o procedură neconformă a achiziţiilor publice, prin elaborarea neconformă a documentaţiei de proiect şi/sau a cerinţelor tehnice (caietul de sarcini) aferente lucrărilor preconizate.

V. OPINII DE AUDIT

În baza activităţilor de audit desfăşurate, echipa de audit a constatat că activităţile şi tranzacţiile entităţii auditate în procesul de administrare şi raportare a mijloacelor FAOAM de către IMSP Institutul Mamei şi Copilului în anul 2015, în aspectele de contractare a serviciilor medicale, administrare a medicamentelor, raportare a uzurii mijloacelor fixe, precum şi de executare a contractelor de finanţare pentru realizarea proiectelor investiţionale, sînt în conformitate cu criteriile aplicate, cu excepţia aspectelor ce caracterizează procesele de: (i) asigurare a transparenţei procesului de contractare a serviciilor medicale (195,3 mil.lei); (ii) administrare a medicamentelor pentru tratarea pacienţilor (29,8 mil.lei); (iii) transmitere în locaţiune a spaţiului de 127,07 m² în lipsa deciziei de constituire a comisiei pentru determinarea activelor neutilizate ale instituţiei şi desfăşurarea procedurii de selectare a locatarilor pe un termen de 49 de ani.

Echipa de audit relevă că informaţiile IMSP Institutul Mamei şi Copilului privind executarea mijloacelor FAOAM aferente contractării serviciilor medicale, administrării medicamentelor şi raportării uzurii mijloacelor fixe prezintă o imagine reală şi fidelă prin oferirea datelor veridice şi exhaustive la consolidarea Raportului Guvernului privind executarea FAOAM pe anul 2015, cu excepţia lacunelor la raportarea cheltuielilor pentru medicamente, determinate de completarea fişelor de prescripţii medicale cu introducerea corectărilor privind cantitatea, tipul şi dozele prescrise, ceea ce nu asigură justificarea casării şi administrării reale a medicamentelor de către pacienţi (3,1 mil.lei).

VI. RECOMANDĂRI

Recomandări IMSP Institutul Mamei şi Copilului şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

1. Să asigure solicitarea şi ulterior contractarea asistenţei medicale spitaliceşti în bază de DRG în funcţie de performanţa şi complexitatea cazurilor tratate, cu prevederea în contract a indicatorilor măsurabili, cum ar fi: tariful, indicele de complexitate şi numărul cazurilor tratate.

Recomandări IMSP Institutul Mamei şi Copilului:

2. Să elaboreze, în baza cadrului normativ, procese scrise de control intern aferente asigurării procesului de tratare a pacienţilor cu medicamente, cu specificarea responsabililor implicaţi la fiecare etapă, precum şi reglementarea:

2.1 modului de determinare a necesităţilor de medicamente în sortimentul necesar, cu asigurarea confirmării disponibilităţii mijloacelor financiare pentru achiziţionarea acestora;

2.2 monitorizării disciplinei contractuale la încheierea şi garantarea, executarea obligaţiilor contractuale a datoriilor înregistrate şi a stocurilor de medicamente formate;

2.3 modului de asigurare a secţiilor cu medicamentele necesare pentru tratamentul pacienţilor.

3. Să asigure monitorizarea realizării condiţiilor contractuale cu furnizorii de medicamente şi produse parafarmaceutice, inclusiv asigurarea obligatorie de către instituţie a justificării solicitărilor de medicamente.

4. Să revizuiască organigrama instituţiei pentru asigurarea conformităţii activităţii subdiviziunilor, în special a farmaciilor.

5. Să elaboreze şi să aprobe proceduri scrise ale controlului intern privind acordarea în locaţiune a spaţiilor neutilizate, precum şi monitorizarea şi controlul executării contractelor încheiate.

6. Să ajusteze la situaţia reală datele privind bunurile imobile reflectate în Hotărîrea Guvernului nr.351 din 23.05.2005.

7. Să definitiveze delimitarea proprietăţii publice şi celei private (1761,8 m.p.), cu înregistrarea la organele cadastrale şi în evidenţa contabilă, precum şi a clădirii Centrului Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală (cu suprafaţa de 1073,1 m.p.) şi a terenului aferent (0,2645 ha).

ANEXE