Постановление N 22 от 30.05.2017 по Отчетам аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности и финансового аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год

СЧЕТНАЯ ПАЛАТА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

по Отчетам аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности

и финансового аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов

обязательного медицинского страхования за 2016 год

№ 22  от  30.05.2017

 (в силу 07.07.2017) 

Мониторул Офичиал ал Р. Молдова № 229-243 ст. 11 от 07.07.2017

* * *

Счетная Палата в присутствии заместителя министра здравоохранения г-на Олега Кречуна; генерального директора Национальной медицинской страховой компании г-на Дмитрия Парфентиева; заместителей генерального директора Национальной медицинской страховой компании г-жи Дианы Гросу-Аксенти, г-на Юрия Осояну, г-на Даниела Стича; начальника управления экономики и финансов в составе Национальной медицинской страховой компании г-жи Екатерины Ребежи; заместителя директора Государственной налоговой службы г-на Игоря Цуркану, а также других ответственных лиц, руководствуясь ст.2 (1) и ст.4 (1) a) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008¹, рассмотрела отчеты аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности и финансового аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год.

Аудиторская миссия была проведена на основании ст.28 и ст.31 Закона № 261-XVI от 5.12.2008 в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2016 год.

Аудиторские доказательства были собраны в Национальной медицинской страховой компании (далее – Компания, или НМСК) путем анализа и сопоставления данных из информационной системы, в том числе из бухгалтерского учета НМСК, с запрашиваемой и полученной информацией от третьих сторон². Кроме того, были собраны аудиторские доказательства в некоторых публичных медико-санитарных учреждениях³.

Рассмотрев результаты аудита и заслушав представленные отчеты, а также объяснения должностных лиц, присутствующих на публичном заседании, Счетная палата

УСТАНОВИЛА:

Фонды обязательного медицинского страхования находятся в ведении Компании, которая является ответственной за организацию, проведение и руководство процессом обязательного медицинского страхования, с применением допустимых процедур и механизмов для формирования финансовых фондов, предназначенных для покрытия расходов на лечение и профилактику заболеваний, включенных в Единую программу обязательного медицинского страхования, контроля качества предоставленной медицинской помощи и внедрения нормативной базы в области обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем Национальная медицинская страховая компания (далее – НМСК) несет ответственность за составление и представление Парламенту и Правительству годового отчета об исполнении фондов обязательного медицинского страхования⁴, с обеспечением соблюдения общей нормативной базы финансовой отчетности, а также за управление средствами ФОМС в соответствии с принципами надлежащего управления.

Констатации, изложенные в Отчете аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год, отмечают следующее:

▪ Планирование и утверждение доходов и расходов ФОМС в течение бюджетного года претерпели уточнения в сторону уменьшения (59,2 млн. леев), что может создать предпосылки для возникновения рисков невыполнения в срок и в полном объеме запланированных мероприятий и задач, для достижения цели системы обязательного медицинского страхования.

▪ Постоянное снижение числа лиц, застрахованных в индивидуальном порядке, обусловило и сокращение поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование в фиксированном размере, а также доли этой категории доходов в общих доходах ФОМС. При таких обстоятельствах снижение доходов от фиксированных премий, а также недостаточная озабоченность НМСК об усилении мер по увеличению числа застрахованных лиц, отрицательно влияет на устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования.

▪ Расходы на реализацию национальных программ в области здравоохранения, утвержденных и финансируемых за счет государственного бюджета, не покрыли реальную потребность в средствах, которая обеспечивается за счет средств ФОМС (3,3 млн. леев).

▪ Планирование финансовых средств для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” (89,9 млн. леев) было утверждено и реализовано в отсутствие подтверждающих расчетов. Эти обстоятельства были обусловлены отсутствием положений, касающихся критериев разграничения финансовых средств по учреждениям, на условиях их участия и реализации совместно с Министерством здравоохранения, что обусловило выделение средств без учета вклада и осуществляемых действий.

▪ Неактуализация законодательства, связанного с порядком начисления трансфертов из государственного бюджета для страхования Правительством некоторых категорий неработающих лиц, не позволяет оценить уровень покрытия понесенных затрат при оказании медицинских услуг населению.

▪ Перечисление с опозданием трансфертов из государственного бюджета (в период июль-декабрь 2016 года, в сумме 477,2 млн. леев) создает предпосылки для несоблюдения договорных условий о сроках оплаты медицинским учреждениям и, соответственно, поставщикам.

▪ Остатки денежных средств, образовавшиеся в результате исполнения средств ФОМС за 2015 год, не были распределены надлежащим образом в 2016 году, что обусловило их неиспользование (153,1 млн. леев).

▪ Исполнение доходов из государственного бюджета специального назначения в ФОМС без их разграничения на отдельные расходы не дает возможности оценить проведенные мероприятия и полученные результаты по сравнению с выделенными ресурсами (142,8 млн. леев).

▪ Общий характер установленных показателей и несогласованность задач с целью подпрограмм не представляют ясную картину о полученных результатах и не позволяют оценить воздействие проводимых мероприятий.

▪ В результате рекомендаций Счетной палаты контрактация медицинских услуг Национальной медицинской страховой компанией проходила с обеспечением документирования процессов переговоров, с группировкой и разграничением случаев на острые и хронические, а также с указанием в заключенных договорах измеряемых показателей, которые отражают количество услуг, их стоимость и индекс сложности. Вместе с тем при контрактации 2 республиканских публичных медико-санитарных учреждений⁵ было установлено применение различных тарифов с их изменением Министерством здравоохранения на конец года, в отсутствие критериев и подтверждающих расчетов, что не обеспечивает равномерную и справедливую контрактацию медицинских услуг.

▪ Мероприятия и расходы из фонда профилактических мероприятий и профилактические меры для населения не сопровождаются нормативными положениями, устанавливающими четкое разграничение источников финансирования (фонд профилактики и основной фонд).

▪ Отсутствие внутренней нормативной базы по управлению средствами резервного фонда обуславливает их необоснованное управление с нечетким разграничением ответственности вовлеченных сторон и с применением неэффективных механизмов контроля.

▪ Невыполнение обязанностей, связанных с внедрением инвестиционных проектов ПМСУ, несоблюдение сроков исполнения договоров, а также ненадлежащее администрирование публичных средств вовлеченными сторонами (НМСК, учредители медицинских учреждений, ПМСУ) обусловили затягивание, в некоторых случаях, внедрения проектов (5,3 млн. леев), необоснованное увеличение стоимости проекта (0,1 млн. леев) и, как следствие, невыполнение поставленных целей.

▪ Средства ФОМС, будучи сформированными из взносов и премий обязательного медицинского страхования населения и из трансфертов, полученных в рамках национального публичного бюджета, обеспечивают финансирование и расходов на оплату труда работников НМСК (46,5 млн. леев). Таким образом, отмечается, что регулирующая база по этой части носит общий характер и не предоставляет учреждению возможность установления форм и условий оплаты труда путем прямых переговоров в отсутствие максимально допустимых лимитов. В этих условиях были произведены выплаты, относящиеся к дополнительной оплате труда, и другие выплаты стимулирующего характера (24,2 млн. леев) в объеме 50,1% по отношению к выплатам по тарифной ставке (22,2 млн. леев, 46,3%).

_____________________________

¹Закон о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008.

²Государственная налоговая служба, Министерство финансов, Национальный центр менеджмента в здравоохранении.

³ПМСУ районная больница дерматологии и коммуникабельных болезней, ПМСУ Институт матери и ребенка, ПМСУ Институт онкологии, ПМСУ клиническая больница “Sfântul Arhanghel Mihail”, ПМСУ Детская инфекционная муниципальная клиническая больница, ПМСУ университетская клиника первичной медицинской помощи ГУМФ “Nicolae Testemiţanu” и ПМСУ Центр здоровья Сынжера.

⁴Ст.73 Закона о публичных финансах и бюджетно-налоговой ответственности № 181 от 25.07.2014.

⁵ПМСУ Институт матери и ребенка, ПМСУ Республиканская клиническая больница.

Анализ и независимая оценка, проведенные аудитом по результатам достижения показателей прогресса, характеризующих эффективность проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” показывают, что удельный вес объема законтрактованных средств для стационарной медицинской помощи на основе измеряемых показателей и индекса сложности в 2016 году достиг уровня 83,4%. Таким образом, порядок финансирования в зависимости от результативности и сложности случаев, а также на основе измеряемых показателей (число законтрактованных случаев, индексы сложности и стоимость пролеченного случая) предоставляет возможность повышения справедливости в финансировании услуг здравоохранения и развития платежных механизмов для повышения эффективности использования публичных средств.

Вместе с тем проверка функциональности и эффективности инструментов, применяемых институциональной системой в управлении средствами для обеспечения пациентов компенсированными лекарствами показала, что цель политик в области здравоохранения была достигнута путем увеличения числа получателей компенсированных медикаментов на всей территории республики, в том числе в сельской местности. Таким образом, для реализации этих политик в 2016 году был увеличен объем оплаченных финансовых средств (425,0 млн. леев) на эти цели на 143,3 млн. леев по сравнению с исполненнным в 2015 году уровнем (279,7 млн. леев). Констатации аудита выявили некоторые недостатки, такие как: (i) существующая нормативная база содержит неясности и требует пересмотра; и (ii) институциональная система является сложной и включает в себя несколько ответственных сторон, а существующие и применяемые механизмы не обеспечивают, в некоторых случаях, соответствие назначения компенсированных медикаментов (139,3 тыс. леев по 715 проверенным рецептам), нерегистрация всех подтверждающих данных и неполная проверка данных из информационной системы, что может определить индексы мошенничества (257,3 тыс. леев, по 2679 рецептам) и др. Следовательно, эти ситуации не обеспечивают единообразие, достоверность и полноту данных, относящихся к компенсированным лекарствам, предписанным населению, выданным и оплаченным из средств фондов обязательного медицинского страхования.

Аудитом установлено, что Отчет Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год, со всех существенных точек зрения, представляет точное, правильное и полное положение.

Вместе с тем аудитом установлена необходимость разработки и утверждения структуры и элементов годового отчета об исполнении и использовании фондов обязательного медицинского страхования, а также политик, касающихся бухгалтерского учета и отчетности фондов обязательного медицинского страхования, исходя из статуса финансовой независимости и специфики деятельности Национальной медицинской страховой компании.

Исходя из вышеизложенного, на основании ст.7 (1) a), ст.15 (2) и (4), ст.16 c) и ст.34 (3) Закона № 261-XVI от 5.12.2008 Счетная палата

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Отчеты аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности и финансового аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год, согласно Приложениям № 1 и № 2.

2. Настоящее постановление и отчеты аудита направить:

2.1) Министерству здравоохранения, Национальной медицинской страховой компании, Министерству финансов, Правительству Республики Молдова и постоянным парламентским комиссиям по экономике, бюджету и финансам, и социальной защите, здравоохранению и семье, офису Всемирного банка в Республике Молдова, для информирования;

2.2) Генеральной прокуратуре, с приложением материалов по ситуациям, выявленным в ходе аудита, для рассмотрения согласно компетенции и квалификации, с точки зрения уголовного закона, действий/бездействия ответственных лиц и/или лиц, участвующих в процедурах выписывания, выдачи и оплаты компенсированных медикаментов, которые обусловили ненадлежащее и необоснованное использование, что может определить индексы мошенничества (257,3 тыс. леев).

3. Настоящим постановлением потребовать:

3.1) от Министерства здравоохранения, Национальной медицинской страховой компании, Министерства финансов:

3.1.1) внедрения рекомендаций из отчетов аудита, с определением конкретных действий по устранению выявленных проблем, недостатков и несоответствий, а также с установлением конкретных сроков и ответственных лиц за их выполнение;

3.1.2) планирования средств для реализации национальных программ с применением измеряемых показателей, связанных с достижением их целей, и полного покрытия законно принятых на себя обязательств (п.6.3 приложения № 1);

3.1.3) оценки и утверждения средств на мероприятия по проекту “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова”, исходя из полномочий и деятельности вовлеченных сторон, что обеспечит достижение установленных целей и надлежащее финансирование соответствующих показателей (п.6.4 приложения № 1);

3.2) от Министерства здравоохранения, Национальной медицинской страховой компании:

3.2.1) обеспечения приведения в соответствие договорных условий с поставщиками фармацевтических услуг (об отпуске лицам, зарегистрированным у семейного врача, компенсированных медикаментов из ФОМС) в целях урегулирования отношений, касающихся доступа и порядка использования АИС “Компенсированные медикаменты”, а также для повышения их ответственности за ввод достоверных данных и в срок (п.7.2 приложения № 1);

3.2.2) обеспечения пересмотра и актуализации необходимых мер в целях обеспечения непрерывности реформ путем расширения функциональности АИС “Компенсированные медикаменты” и внедрения электронного рецепта (e-prescription), с установлением сроков реализации, отнесенных к сложности задач (п. 7.2 приложения № 1);

3.2.3) оценки составных компонентов расходов, связанных с медицинскими услугами, предоставленными медицинскими учреждениями, и обеспечения утверждения тарифов на основании подтверждающих и справедливых расчетов, исходя из области, специфики и уровней медицинских учреждений (п.6.10 приложения № 1);

3.3. Министерству финансов совместно с Министерством здравоохранения:

3.3.1) разработать и утвердить структуру и элементы годового отчета об исполнении и использовании фондов обязательного медицинского страхования (п. 3.2 приложения № 2);

3.3.2) разработать и утвердить политики в отношении бухгалтерского учета и отчетности фондов обязательного медицинского страхования, исходя из статуса финансовой независимости и специфики деятельности Национальной медицинской страховой компании (п. 3.1 приложения № 2).

4. Об исполнении требований подпунктов 3.1 и 3.2 настоящего постановления о внедрении рекомендаций аудита проинформировать Счетную палату в течение 5 месяцев с даты опубликования в Официальном мониторе Республики Молдова.

5. Настоящее Постановление опубликовать в Официальном мониторе Республики Молдова в соответствии со ст.34 (7) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008.

Приложение № 1

к Постановлению Счетной палаты

№ 22 от 30 мая 2017 года

ОТЧЕТ

аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности

по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного

медицинского страхования за 2016 год

I. СПИСОК АББРЕВИАТУР

II. ГЛОССАРИЙ

III. КРАТКИЙ ОБЗОР

Система публичных финансов, посредством национального публичного бюджета, является важнейшим средством продвижения государственных политик для реализации приоритетов социально–экономического развития в контексте ограниченных доступных ресурсов. Таким образом, внешний публичный аудит уделяет первостепенное внимание порядку осуществления бюджетного процесса. Исходя из вышеизложенного, Счетная палата проверяет ежегодно, если администраторы бюджетов-компонентов НПБ планируют, собирают, распределяют публичные финансовые ресурсы и если они администрируют в надлежащем порядке и обоснованно поступившие бюджетные средства.

В этой связи Счетная палата провела настоящую миссию аудита для выражения аудиторского заключения путем предоставления разумного подтверждения относительно соответствия планирования, сбора и администрирования средств ФОМС в 2016 году, а также для подтверждения платежей на основании сложности пролеченных случаев (ДГС), отраженных на общих платежах государственным больницам, характеризующие эффективность проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова”. Кроме того, настоящая миссия включает в себя и цель эффективности путем оценки эффективности механизмов, применяемых в целях обеспечения доступности населения к компенсированным медикаментам.

Наиболее важные достижения, полученные в ходе управления ФОМС в 2016 году, следующие:

♦ планирование объемов финансирования человеческого инсулина для инъекций, применяя показатели и фактические данные, такие как число одноразовых получателей, средняя компенсируемая сумма на одного пациента в месяц и индекс потребительских цен;

♦ проведение совместных мероприятий с МЗ в целях достижения показателей, для которых выделяется внешнее финансирование, связанных с пересмотром и внедрением схемы стимулирования, основанной на эффективности, в рамках первичной и больничной медицинской помощи;

♦ изменение нормативной базы по администрированию средств фонда развития путем исключения дублирования институциональных полномочий смешанной комиссии и НМСК;

♦ поступление в полном объеме трансфертов из государственного бюджета;

♦ планирование средств ФОМС на основе бюджетирования по программам и подпрограммам, с установлением целей, задач и показателей эффективности;

♦ порядок контрактации больничных медицинских услуг, оплачиваемых из основного фонда, претерпел существенные изменения в части документирования заседаний для переговоров по объему законтрактованных медицинских услуг, а также установления в договорах, заключенных с медицинскими учреждениями, измеряемых показателей (тариф, ИСС и количество пролеченных случаев) и др.;

♦ политика государства в области охраны здоровья установила ориентацию на обеспечение физической и экономической доступности населения к компенсированным медикаментам.

Вместе с тем в рамках аудиторской миссии был выявлен ряд отклонений и недостатков, которые отрицательно повлияли в 2016 году на надлежащее администрирование средств ФОМС, а именно:

♦ необходимый объем средств для покрытия расходов, связанных с антидиабетическими препаратами для инъекций, превысил на 3,3 млн. леев объем, утвержденный и профинансированный за счет государственного бюджета, а платежи покрывались из фондов обязательного медицинского страхования (п. 6.3);

♦ планирование трансфертов из государственного бюджета для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” было проведено в отсутствие прозрачности и подтверждающих расчетов, что было обусловлено отсутствием положений о критериях разграничения финансовых средств, исходя из обязанностей и мероприятий, проводимых совместно с Министерством здравоохранения в целях достижения ожидаемых показателей (п.6.4);

♦ недостижение запланированных показателей ежемесячных выплат, в частности трансфертов из государственного бюджета, создает предпосылки для несоблюдения договорных условий о сроках оплаты как ежемесячных авансовых платежей, так и полных транш- законтрактованным публичным медико-санитарным учреждениям (п. 6.6);

♦ остатки денежных средств, образовавшиеся в результате исполнения ФОМС за 2015 год, не были распределены в надлежащем порядке в 2016 году, что обусловило их неиспользование (153,1 млн. леев) (п. 6.7);

♦ исполнение доходов специального назначения, перечисленных из государственного бюджета в отсутствие учета их разграничения на отдельные расходы, не позволяет оценить осуществляемые мероприятия и полученные результаты по сравнению с выделенными ресурсами (п. 6.8);

♦ отчетность по программам и подпрограммам на основе общего и несоответствующего характера показателей эффективности, а также несогласованность задач с целью установленных подпрограмм, не дает четкое представление о полученных результатах в результате управления средствами ФОМС в 2016 году (п. 6.9);

♦ допущение вовлеченными учреждениями (НКМС, учредителями и руководством медицинских учреждений) несоответствий на всех этапах реализации и финансирования инвестиционных проектов, оплачиваемых из фонда развития, привело к задержке, в некоторых случаях, внедрения проектов (5,3 млн. леев), необоснованному увеличению стоимости проекта (0,1 млн. леев) и, как следствие, невыполнению поставленных целей (п. 6.12);

♦ исходя из того, что средства ФОМС образуются из страховых взносов и взносов обязательного медицинского страхования населения и трансфертов, полученных в рамках национального публичного бюджета, который обеспечивает финансирование расходов на оплату труда работников НМСК (46,5 млн. леев), отмечается тот факт, что нормативно-законодательная база по этому разделу несет общий характер и предоставляет учреждению возможность установления форм и условий оплаты труда путем прямых переговоров в отсутствие максимально допустимых лимитов. В этих условиях были произведены выплаты, связанные с дополнительной оплатой труда, и другие выплаты стимулирующего характера (24,5 млн. леев) в размере 50,1% по сравнению с выплатами по тарифной оплате труда (22,2 млн. леев, 46,3%) (п. 6.13);

♦ отсутствие внутренней нормативной базы по администрированию средств резервного фонда, с четким разграничением обязанностей вовлеченных сторон и с применением эффективных механизмов контроля, не обеспечивает их надлежащее и обоснованное управление (п. 6.12).

На основании изложенных констатаций Счетная палата сформулировала ряд рекомендаций, призванных устранить выявленные аудитом проблемы в том, что касается усиления мер по повышению уровня страхования населения, в частности лиц, застрахованных в индивидуальном порядке; корректировки целей, задач и показателей эффективности в рамках бюджетирования по программам внутреннего регулирования порядка управления средствами резервного фонда и т.д. Таким образом, внедрение внесенных рекомендаций будет способствовать укреплению системы внутреннего контроля, надлежащему управлению средствами ФОМС и достижению ожидаемых результатов, а также улучшению показателей здоровья.

В этом контексте аудиторская миссия рассчитывает на то, что информация, изложенная в настоящем отчете аудита, будет полезной для Парламента, Правительства, гражданского общества и внешних партнеров.

IV. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ АУДИРУЕМОЙ ОБЛАСТИ

4.1. Политики государства, ориентированные на предоставление медицинских услуг населению.

Здоровье населения представляет собой фундаментальный элемент в социальном, экономическом и культурном развитии государства. В этом контексте, обеспечение населения гарантированным объемом бесплатных медицинских услуг является одной из основных задач государства. Таким образом, система медицинского страхования предназначена для финансирования медицинского обслуживания застрахованного населения. Кроме социальных целей, это финансовый инструмент, который организует преобразование собранных сумм в медицинские услуги так, чтобы все застрахованные лица могли позволить себе эти услуги.

В Республике Молдова медицинское обслуживание осуществляется на основе обязательного медицинского страхования, сконструированное по принципу функционирования PAYG (“pay as you go”). Следовательно, система обязательного медицинского страхования представляет собой гарантированную государством систему защиты интересов населения в области охраны здоровья путем формирования денежных фондов, предназначенных для покрытия затрат на лечение состояний, обусловленных наступлением страховых событий.

В этой связи, в целях достижения намеченной цели, финансирование системы ОМС должно явиться функциональным механизмом, гарантирующим хорошо подготовленную и соответственно оплачиваемую рабочую силу, владеющую достоверной информацией, на которой основывались бы решения и политики, а также необходимыми технологиями для обеспечения лекарствами и оказания медицинских услуг высокого качества.

4.2. Расходы на здравоохранение в отчетном периоде сократились, их удельный вес наметил снижение как ВВП, так и в НПБ.

Проведенный аудитом анализ эволюции макроэкономических показателей за 2012-2016 годы показывает тенденцию роста валового внутреннего продукта, а также расходов средств НПБ, в том числе расходов на здравоохранение. Вместе с тем на фоне этой положительной тенденции в 2016 году произошло сокращение как расходов НПБ, так и расходов на охрану здоровья (данные отражены в таблице № 1.)

Таблица № 1

Динамика основных макроэкономических показателей

за 2012-2016 годы

Источник: разработано аудитом, на основании данных НПБ, МФ и НКМС

Таким образом, анализ аудита показывает, что в период 2012-2015 годов удельный вес расходов на здравоохранение в ВВП зарегистрировал рост с 5,4% до 5,6%, который в 2016 году сократился до 4,8%. Аналогичное развитие характерно и для удельного веса расходов на здравоохранение в расходах НПБ, который вырос с 13,4% до 14,7% - в 2012-2015 годах, и снизился до 14,2% – в 2016 году.

В этом контексте, согласно данным, представленным Министерством финансов, отмечается, что факторы, которые обусловили исполнение на низком уровне расходов на здравоохранение, а также НПБ, следующие:

♦ корректировка бюджетных показателей по доходам, исходя из эволюции макроэкономических показателей и прогнозов до конца года;

♦ пересмотр поступлений внешних грантов, определенный актуализацией и оценкой программ с внешним финансированием и рассрочкой некоторых платежей на 2017 год;

♦ пересмотр и определение приоритетности программ расходов, финансируемых из государственного бюджета и др.

Вместе с тем, согласно проанализированным данным, отмечается, что значительный удельный вес в объем финансовых ресурсов, предназначенных для охраны здоровья, составляют исполненные средства из ФОМС, за ними следуют средства из государственного бюджета, бюджета административно-территориальных органов.

Таким образом, в Республике Молдова ФОМС представляет собой важный источник финансирования всей системы здравоохранения, который обеспечивает доступ к пакету базовых медицинских услуг, что справедливо для любого застрахованного.

4.3. За первое полугодие 2016 года фонды обязательного медицинского страхования исполнялись на основе временного бюджета. На конец года поступившие доходы не достигли уточненного уровня, а затраты некоторых денежных средств были исполнены на существенно низком уровне – до 50%.

На основании Закона о ФОМС на 1.07.2016 были утверждены доходы и расходы в сумме 5838,5 млн. леев, которые впоследствии, в результате внесенных изменений¹, в течение года были уменьшены на 59,2 млн. леев. В первые 6 месяцев 2016 года НМСК действовала на базе временного бюджета², ситуация отражена в таблице № 1 и приложения № 1.

Согласно проанализированным данным, в 2016 году исполнение доходов ФОМС достигло 99,7%, или на 15,1 млн. леев меньше уточненного уровня, и на 74,3 млн. леев меньше первоначально утвержденного уровня. Следовательно, неисполнение в полном объеме доходов ФОМС было обусловлено поступления ниже запланированного уровня взносов медицинского страхования как в фиксированной сумме (87,2 млн. леев из 93,3 млн. леев, 93,5%), так и в процентном соотношении (3153,0 млн. леев из 3166,7 млн. леев, 99,6%). Относительно трансфертов из государственного бюджета аудит отмечает, что до 31.12.2016 они были выделены в полном объеме по сравнению с уточненным уровнем, однако снизились на 59,2 млн. леев по сравнению с первоначально утвержденным уровнем. Эти снижения были обусловлены сокращением средств за счет внешних грантов на поддержку бюджета в размере около 75%.

Что касается расходов ФОМС, согласно данным из таблицы, отмечается, что они были исполнены на уровне 98,2% по сравнению с уточненным уровнем, зарегистрировав низкий уровень исполнения всех ФОМС в 2016 году. Таким образом, только основной фонд и фонд управления системой ОМС достигли уровня исполнения более 90% (основной фонд – 99,3%, а фонд управления – 92,3%). Остальные фонды зарегистрировали уровень исполнения до 50%, а именно: фонд развития – 42,7% (12,8 млн. леев из 30,0 млн. леев), резервный фонд – 36,3% (15,1 млн. леев из 41,7 млн. леев) и фонд профилактики – 14,2% (2,5 млн. леев из 17,6 млн. леев). Низкий уровень исполнения ФОМС привел к образованию профицита на конец года в сумме 90,7 млн. леев.

______________________________

¹ Закон № 238 от 3.10.2016 о внесении изменений в Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2016 год № 157 от 1 июля 2016 года (далее – Закон № 238 от 3.10.2016).

² Приказ генерального директора НКМС № 661-A от 23.12.2015.

4.4. Сектор здравоохранения поддерживался и за счет внешнего финансирования.

В целях решения проблем в области здравоохранения, с которыми сталкивается Правительство Республики Молдова, Международная ассоциация развития предоставила кредит в размере 20,0 млн. СПЗ (30,8 млн. долл. USD). Финансовое соглашение было ратифицировано³ и кредит был профинансирован посредством проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” на период 2015 – 2019 годов. Кредит был предоставлен со сроком погашения 20 лет, срок льготного периода составляет 5 лет, а годовая процентная ставка - 1,25%, комиссия за обязательство – 0,5% в год и плата за обслуживание – 0,75% в год.

Так, согласно положениям⁴ Соглашения, Республика Молдова заявила о своей приверженности цели операции и будет выполнять операцию через Министерство здравоохранения путем реализации 3 подпрограмм⁵ проекта со стороны НМСК.

В этой связи в 2016 году для достижения финансируемых показателей были запланированы и исполнены в полном объеме средства в сумме 167,6 млн. леев.

_____________________________

³ Закон о ратификации Финансового соглашения между Республикой Молдова и Международной ассоциацией развития для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” № 35 от 19.03.2015.

⁴ П.3.01 Финансового соглашения.

⁵ I2 “Управление НКМС”, I3“Услуги первичной медицинской помощи”, I4“Стационарная медицинская помощь”.

4.5. Статистические данные указывают на рост в последние годы заболеваемости населения и снижения численности населения. Вместе с тем на фоне старения населения медицинские услуги будут расти, и, соответственно, увеличится потребность в расходах на здравоохранение.

Состояние здоровья населения является интегрированным показателем социального развития страны, отражением социально-экономического благосостояния населения, условий жизни и потребления медицинских услуг. Таким образом, демографические показатели страны играют значительную роль в оценке финансирования расходов на здравоохранение.

Анализ демографических показателей Республики Молдова за 2007 - 2015 годы отражен на рисунке № 1.

Рисунок № 1

Источник: Данные из отчетности перед НПБ

Согласно данным из рисунка в последние десять лет Республика Молдова сталкивается с демографическим спадом из-за постоянного уменьшения числа постоянного населения с 3581,1 тыс. человек в 2007 году до 3555,1 тыс. человек в 2015 году, в то время как общая заболеваемость населения растет – с 2375,5 тыс. человек в 2007 году до 2831,4 тыс. человек в 2015 году. Сокращение численности постоянного населения обусловлено и снижением числа новорожденных за последнее десятилетие, которое указывает на неустойчивое развитие, их количество увеличилось в 2010 году с 38,0 тыс. до 40,5 тыс. детей, а затем снизилось до 38,6 тыс. новорожденных.

Вместе с тем на фоне этих тенденций коэффициент старения населения постоянно увеличивается: с 13,7 – в 2007 году до 16,7 - в 2015 году, что классифицирует население как старое⁶.

Таким образом, эта тенденция неизбежно отражается и на структуре населения по возрасту, которая была подвергнута аудиту за период 1980-2016 годы, ситуация представлена на рисунке № 2.

Рисунок № 2

Источник: разработан аудитором на основании данных НБС за 1980 и 2016 годы

Согласно данным, представленным на рисунке № 2, в 80-е годы население вписывалось преимущественно в возрастные категории младше, каждая возрастная группа была более обширная, чем группа более старшего возраста, тем самым создавая традиционную пирамиду возрастов, в то время как в 2016 году население концентрировалось в средних возрастных категориях с тенденцией к более старшим возрастным группам. Таким образом, отмечается, что в будущем число пожилых людей будет превышать число молодежи, а старение населения будет иметь прямое влияние на рост числа запросов на медицинские услуги и тем самым отрицательно повлияет на структуру категорий, застрахованных в рамках системы ОМС.

Таким образом, в условиях сокращения и старения населения, предполагается преобладание категорий лиц, застрахованных за счет государства как пенсионеры, в ситуации, когда наблюдается тенденция сокращения трансфертов из государственного бюджета в ФОМС, над категориями, которые уплачивают страховые взносы, что будет сказываться на сокращении поступлений доходов ФОМС и росту потребностей в расходах на здравоохранение.

Следовательно, исходя из того, что обязательное медицинское страхование является основой функционирования целостной системы здравоохранения, улучшение системы страхования невозможно без установления направлений реформирования и проблем, с которыми сталкивается эта система, для обеспечения пациентов качественными медицинскими услугами.

Ответственность руководства Национальной компании медицинского страхования вытекает из качества учреждения как администратора бюджета⁷. В области публичных финансов НМСК обладает основными компетенциями по администрированию ФОМС и реализации программ в области здравоохранения в соответствии с принятыми задачами и показателями результативности⁸. Вместе с тем учреждение ведет учет и составляет отчеты ФОМС и представляет их Правительству, а затем Парламенту на утверждение⁹.

___________________________

⁶ Старое население – характеристика, отнесенная к населению, коэффициент которого превышает значение 12.

⁷ Ст.31 Закона о публичных финансах и бюджетно-налоговой ответственности № 181 от 25.07.2014 (далее – Закон № 181 от 25.07.2014).

⁸ Ст.23 (1) d) Закона № 181 от 25.07.2014.

⁹ Ст.74 Закона № 181 от 25.07.2014.

V. СФЕРА И ПОДХОД К АУДИТУ

Аудит по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год был проведен в соответствии со ст.28 и ст.31 (2) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008¹⁰ и в соответствии с программами аудиторской деятельности Счетной палаты на 2016¹¹ и на 2017¹² годы.

Цель аудиторской миссии состояла в выражении аудиторского заключения путем предоставления разумной гарантии соответствия управления ФОМС в 2016 году, а также подтверждения платежей на основе DRG по отношению к общим выплатам государственным больницам, и оценки применяемых механизмов для обеспечения доступности компенсированных медикаментов.

Сфера и цели аудита.

Путем применения порога существенности на уровне данных Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год аудиторские доказательства были собраны в рамках Национальной компании медицинского страхования, ПМСУ Больница дерматологии и коммуникабельных (передаваемых) заболеваний, ПМСУ Институт матери и ребенка, ПМСУ Институт онкологии, ПМСУ МКБ “Sfântul Arhanghel Mihail”, ПМСУ МКБ Детская инфекционная больница, ПМСУ ЦЗ Сынжера и ПМСУ университетская клиника первичной медицинской помощи ГУМФ “Nicolae Testemiţanu”.

Настоящая миссия представляет собой аудит соответствия в сочетании с аудитом эффективности, поскольку специфика данной области определяет результативность, выраженную множеством аспектов эффективности управления средствами ФОМС, а также по требованию внешних доноров о проведении независимой проверки полученных результатов по достижению финансируемого показателя¹³.

Общая цель соответствия представляет собой накопление достаточных и адекватных доказательств для получения разумного подтверждения относительно соответствия планирования, поступления и администрирования финансовых средств, отраженные в Отчете Правительства об исполнении ФОМС за 2016 год¹⁴.

_______________________

¹⁰ Закон о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 (с последующими изменениями и дополнениями).

¹¹ Постановление Счетной палаты № 46 от 14.12.2015 (с последующими изменениями и дополнениями).

¹² Постановление Счетной палаты № 47 от 14.12.2015 (с последующими изменениями и дополнениями).

¹³ ILD № 8 “Внедрение и обновление цен ДГС, для выплаты государственным больницам для оказания неотложной помощи”.

¹⁴ П.24 из ISSAI 4200.

Конкретные цели соответствия.

В рамках настоящей аудиторской миссии, исходя из аспектов количественной и качественной материальности, в том числе и из рисков, установленных на этапе планирования, были идентифицированы для аудирования аспекты, касающиеся соответствия управления средствами ФОМС, с точки зрения:

• планирования, поступления и распределения доходов ФОМС;

• администрирования финансовых средств, связанных со следующими фондами:

√ фонд оплаты текущих медицинских услуг (основной фонд);

√ резервный фонд обязательного медицинского страхования (резервный фонд);

√ фонд профилактических мероприятий (предупреждение рисков заболевания);

√ фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг (фонд развития);

√ фонд управления системой обязательного медицинского страхования (фонд управления).

Общая цель эффективности

Публичный аудит является необходимым для публичной администрации, так как предоставляет информацию и независимые оценки, связанные с управлением публичными фондами.

Основная общая цель, касающаяся аспектов эффективности, состояла в оценке достижений институциональной системы на основе применяемых механизмов и инструментов по администрированию средств ФОМС. В этой связи аудиторская группа установила следующие конкретные цели:

1) анализ и независимая оценка результатов, связанных с выполнением некоторых показателей прогресса, характеризующих эффективность проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова”;

2) проверка функциональности и эффективности инструментов, применяемых институциональной системой в управлении средствами для обеспечения пациентов компенсированными медикаментами.

Ответственность аудиторской группы состояла в получении достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций и выводов относительно надлежащего управления НМСК средствами ФОМС и полноты составления Отчета об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год, представленного Правительству.

В соответствии со стандартами аудита¹⁵ аудиторская группа довела до сведения субъекта все констатации и рекомендации аудита, а в Отчете были изложены наиболее значимые как с количественной, так и с качественной точек зрения.

___________________________

¹⁵ ISSAI 1260 “Информирование по вопросам аудита лиц, ответственных за руководство субъекта”, утвержденный согласно Постановлению Счетной палаты № 7 от 10.03.2014 “О применении Руководящих принципов аудита (ISSAI 1000-9999)”.

VI. КОНСТАТАЦИИ АУДИТА

A. Аспекты соответствия

6.1. Корректировки, внесенные ежегодно в отношении доходов и расходов ФОМС, создают предпосылки для возникновения рисков невыполнения в срок и в полном объем запланированных целей и задач по достижению цели ОМС.

В 2016 году первоначально были утверждены доходы в сумме 5838,5 млн. леев и расходы – 5838,5 млн. леев. Впоследствии, на основании изменений, внесенных в Закон о ФОМС¹⁶, в течение отчетного года как доходы, так и расходы ФОМС были уточнены в сторону их уменьшения на 59,2 млн. леев. Следовательно, изменения, внесенные в статьи доходов, были основаны на снижении объема средств, связанных с трансфертами из государственного бюджета для категорий лиц, застрахованных Правительством (50,0 млн. леев) и для реализации национальных программ (9,2 млн. леев).

Что касается расходов ФОМС, они сократились в этом же размере (59,2 млн. леев), средства фонда профилактических мероприятий уменьшились на 39,2 млн. леев, а также фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг - на 20,0 млн. леев. Почти аналогичная ситуация складывается и при анализе аудитом эволюции уровня утверждения и изменения средств ФОМС за 2012-2016 годы, отраженной в таблице № 2 приложения № 1.

Таким образом, согласно анализируемым аудитом данным, отмечается, что за указанный период в отношении доходов ФОМС, утвержденных изначально, в 4 из проанализированных 5 лет были внесены изменения, из которых за 3 года (2012, 2014, 2016) доходы снизились примерно на 55,0-70,0 млн. леев, и только в 2013 году были скорректированы положительно путем введения нового типа трансфертов из государственного бюджета для реализации национальных программ (25,1 млн. леев).

Так, аудиторский анализ структуры утвержденных доходов ФОМС, которые претерпели изменения в течение бюджетного года, показывает, что трансферты из государственного бюджета для страхования Правительством, и трансферты для реализации национальных программ являются единственными компонентами, для которых в рассматриваемый период были внесены сокращения по отношению к утвержденному объему.

Вместе с тем, рассматривая внесенные изменения в отношении расходов за 2012-2016 годы, аудит констатировал, что фонд управления системой обязательного медицинского страхования практически не претерпел изменения и был увеличен на 4,0 млн. леев в 2013 году, а остальные фонды были уточнены как путем увеличения¹⁷, так и путем уменьшения¹⁸ их средств.

В этом контексте отмечается, что планирование и утверждение доходов и расходов ФОМС постоянно претерпевают изменения в течение бюджетного года, таким образом создаются предпосылки для возникновения рисков невыполнения в срок и в полном объеме запланированных целей и задач для достижения цели ОМС.

_________________________

¹⁶ Закон № 238 от 3.10.2016.

¹⁷ Основной фонд - на 65,5 млн. леев в 2013 году, на 27,5 млн.леев в 2016 году; фонд развития – на 35,0 млн. леев - в 2012 году, на 50,3 млн. леев - в 2013 году, на 75,0 млн. леев - в 2014 году.

¹⁸ Основной фонд – на 2,4 млн. леев в 2012 году, резервный фонд – на 30,0 млн. леев в 2012 году на 11,6 млн. леев - в 2014 году; фонд развития – на 20,0 млн. леев; фонд профилактических мероприятий - на 10,0 млн. леев - в 2014 году и на 39,3 млн. леев - в 2016 году.

6.2. В 2016 году число застрахованных лиц в индивидуальном порядке значительно снизилось (19,0 тыс. физических лиц) по сравнению с 2013 годом, что привело к уменьшению доходов (5,0 млн. леев).

В составе доходов ФОМС 1,6% уточненных общих доходов ФОМС составили страховые взносы обязательного медицинского страхования в фиксированной сумме, уплачиваемые физическими лицами с местом нахождения или местом жительства в Республике Молдова. На 2016 год эти доходы были утверждены в сумме 93,3 млн. леев, а исполнены в сумме 87,3 млн. леев, или на уровне 96,5%. Аудиторский анализ эволюции накопленных взносов от премий по ОМС в фиксированной сумме, уплаченных физическими лицами, по сравнению с числом застрахованных лиц в индивидуальном порядке в период 2013-2016 годов отражен в таблице № 3.

Таблица № 3

Источник: разработано аудитором на базе информации НКМС

Согласно данным из таблицы наблюдается тенденция снижения числа индивидуально застрахованных лиц. Так, отмечается, что в 2016 году число застрахованных лиц в индивидуальном порядке сократилось до 40,1 тыс. человек по сравнению с 59,2 тыс. человек - в 2013 году. В этих условиях аудит отмечает, что постоянное снижение числа лиц, застрахованных в индивидуальном порядке, обусловило и сокращение поступлений страховых взносов ОМС в фиксированной сумме, а также их доли в общих доходах ФОМС. Так, согласно анализируемым данным, отмечается, что взносы ОМС в фиксированной сумме, уплаченные физическими лицами в виде фиксированной суммы, существенно сократились в 2016 году - до 87,2 млн. леев, и их удельный вес составил 1,6% по сравнению с 2013 годом, когда поступило 92,4 млн. леев (2,2% от доходов ФОМС).

Таким образом, на основании данных, представленных НКМС, аудит проанализировал эволюцию структуры налогоплательщиков, связанных со взносами ОМС в фиксированной сумме, результаты анализа отражены в таблице № 3 приложения № 1.

На основании анализированных данных аудит отмечает, что в 2012-2014 годах НМСК располагала информацией, разделенной на 2 категории: собственники земельных участков и другие граждане, которые не относятся к первой категории. Так, начиная с 2015 года налогоплательщики, застрахованные в индивидуальном порядке, были разделены по установленным категориям, что объясняет значительное снижение числа лиц, отраженных по другим категориям налогоплательщиков, застрахованных в индивидуальном порядке (с 34,9 тыс. человек в 2012 году до 18,8 тыс. человек в 2016 году).

Вместе с тем анализ динамики численности застрахованных лиц и отнесенных к категории собственников сельскохозяйственных земель за 2012-2016 годы показывает тенденцию их снижения, в 2013 году достигших максимального потолка в 18,9 тыс. человек, который постепенно сократился на 8,1 тысячи человек, зарегистрировав 10,8 тыс. человек до 2016 года.

В этих обстоятельствах сокращение доходов от взносов ОМС в фиксированной сумме, а также недостаточная озабоченность НМСК для усиления мер по увеличению числа застрахованных лиц, отрицательно влияет на финансовую надежность системы медицинского страхования и будет создавать в будущем, в условиях сокращения трансфертов из государственного бюджета, трудности по выплате взятых на себя обязательств законтрактованным медицинским учреждениям и поставщикам.

По анализируемым данным аудитом установлено, что 27% от общего числа индивидуально застрахованных лиц составляют владельцы земельных участков. Эта категория налогоплательщиков до 31.03.2016 получала скидку в размере 75% от суммы взносов ОМС в фиксированной сумме, оплатив полис в сумме 1014 леев из 4056 леев, таким образом способствуя формированию доходов в сумме 11,0 млн. леев. Аудиторская проверка правильности предоставления этих скидок в соответствии с установленными категориями лиц осуществлялась на базе 591 заявления, поданного TA Чентру НМСК. Таким образом, на основе проверки поданных документов аудит не выявил отклонения.

6.3. Объем средств, необходимых для покрытия расходов, связанных с антидиабетическими препаратами для инъекций, превышает на 3,3 млн. леев объем утвержденных и профинансированных средств за счет государственного бюджета, охватывая 93% произведенных платежей.

Согласно законодательству¹⁹ НМСК уполномочена реализовывать программы специального назначения в области здравоохранения за счет трансфертов из государственного бюджета. Таким образом, для реализации национальных и специальных программ в области здравоохранения, в частности “Контроля и профилактики сахарного диабета” за счет средств государственного бюджета, в 2016 году были утверждены средства в фонды обязательного медицинского страхования в сумме 62,0 млн. леев. Анализ эволюции этих трансфертов в 2013-2016 годах показывает увеличение исполненных средств с 25,1 млн. леев в 2013 году до 52,8 млн. леев в 2016 году, или на 27,7 млн. леев больше, ситуация представлена на рисунке № 3.

Рисунок № 3

Вместе с тем на фоне этой положительной тенденции аудит отмечает, что в 2016 году трансферты из государственного бюджета для реализации национальных программ первоначально были утверждены в сумме 62,0 млн. леев, которые впоследствии были уточнены и исполнены в сумме 52,8 млн. леев, или на 9,2 млн. леев меньше утвержденного уровня. Согласно объяснениям Министерства финансов “внесенные изменения были обусловлены снижением доходов государственного бюджета в результате сокращения за счет внешних грантов для поддержки бюджета в размере около 75%”.

При аудировании порядка планирования необходимого объема финансирования человеческого инсулина для инъекций на 2016 год было установлено, что НМСК, с точки зрения законодательной базы, применяла реальные показатели и данные, такие как: число индивидуальных получателей, средняя компенсированная сумма на пациента в месяц и индекс потребительских цен. Рассмотрение метода расчета, представленного первоначально и впоследствии скорректированного НМСК на основании фактических данных за 2015 год, показало, что объем необходимых средств для покрытия расходов, связанных с антидиабетическими препаратами для инъекций превышает утвержденный и профинансированный объем за счет государственного бюджета. В этих условиях отмечается несоблюдение положений законодательства путем непокрытия в полном объеме фактических расходов из государственного бюджета (52,8 млн. леев утвержденных и поступивших, из 56,1 млн. леев реально понесенных расходов). Следовательно, в 2016 году для оплаты антидиабетических препаратов для инъекций НМСК произвела выплаты в сумме 56,1 млн. леев, которые были покрыты только в объеме 93% за счет государственного бюджета.

Рост реальных расходов был обусловлен ежегодным увеличением количества индивидуальных бенефициаров (с 18,5 тыс. человек в 2015 году до 18,7 тыс. человек в 2016 году), а также возможностью выбрать торговое название препарата, соответствующее активному веществу, независимо от его цены. Таким образом, в сложившихся условиях аудит отмечает, что средства, запланированные и выделенные из государственного бюджета для реализации национальных программ, не обеспечивают полное покрытие фактических расходов, связанных с антидиабетическими препаратами для инъекций.

6.4. Финансовые средства для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” (89,9 млн. леев) были утверждены и исполнены в отсутствие обоснованных расчетов, что было обусловлено отсутствием положений относительно критериев разграничения финансовых средств по учреждениям в условиях участия и реализации совместно с Министерством здравоохранения, что привело к выделению средств без учета вклада и осуществляемых действий.

Трансферты из государственного бюджета для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” являются одним из источников формирования доходов ФОМС, которые в 2016 году были утверждены и исполнены в сумме 89,9 млн. леев, или на 54,8 млн. леев больше по сравнению с выполненным уровнем в предыдущем году.

Так, согласно финансовому соглашению²⁰, Республика Молдова заявила о своей приверженности цели проекта посредством Министерства здравоохранения, согласно которому 3 подпрограммы²¹ должны быть реализованы НМСК.

__________________________

¹⁹ Ст.7 (4¹) Закона об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.1995.

²⁰ Ст.3, п.3.01 Финансового соглашения.

²¹ I2 “Администрирование НКМС”, I3“Услуги первичной медицинской помощи”, I4“Стационарная медицинская помощь”.

Рассмотрение аудитом порядка планирования средств на реализацию данного проекта показало, что НМСК не располагает обоснованными расчетами по распределению запланированных и выделенных финансовых средств для достижения установленных показателей, исходя из законных обязанностей вовлеченных сторон (МЗ и НМСК), а также из деятельности по достижению намеченных показателей. Таким образом, на основании представленных данных отмечается, что в 2016 году были запланированы следующие показатели для финансирования, отраженные в таблице № 4.

Таблица № 4

Источник: разработано аудитором на основании отчетов о прогрессе за 2016 год.

Согласно данным из таблицы отмечается, что в 2016 году были запланированы средства в сумме 167, 6 млн. леев, из которых 89,9 млн. леев были отнесены НМСК, а 77,6 млн. леев – Министерству здравоохранения. Так, аудиторская проверка их формирования на основе оплачиваемых показателей выявила невозможность расшифровки запланированных сумм в связи с тем, что аудиту не были представлены расчеты и подтверждающие документы о критериях, которые легли в основу разграничения выделения финансовых средств НМСК и Министерству здравоохранения. Следовательно, отмечается, что как планирование, так и поступление финансовых средств были реализованы без обеспечения обоснованности и прозрачности планирования выделенных средств и без увязки с обязанностями вовлеченных сторон и осуществляемыми ими действиями.

По запросу аудита Министерство финансов проинформировало о том, что “решения о распределении финансовых средств и их утверждении в объеме, установленном Законом о государственном бюджете на 2016 году № 154 от 1.07.2016, были приняты по согласованию с Министерством здравоохранения и Национальной медицинской страховой компанией, и изложены в протоколе от 21.04.2016”. В этом контексте аудит отмечает, что протокол, на который сослалось министерство, содержит рассматриваемые вопросы, а также предложения о необходимости финансирования для реализации приоритетов в соответствии с Программой деятельности Правительства на 2016 год, а предложения Министерства здравоохранения о выделении 167,6 млн. леев для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” не были приняты во внимание без указания причин их отклонения. Также аудит отмечает, что протокол был подписан в одностороннем порядке - Министерством финансов, а на заседании по консультации в отношении предложений по бюджету на 2016 год участвовало только МЗ, а представители НМСК не присутствовали.

По мнению аудита, эти обстоятельства обусловлены отсутствием нормативных положений, касающихся критериев разграничения финансовых средств по учреждениям на условиях участия и проведения совместных мероприятий с MЗ для достижения финансируемых показателей, что генерирует выделение средств без учета вклада и осуществляемых действий.

Также относительно соответствия исполнения установленных подпрограмм аудит отмечает, что в 2016 году были запланированы финансируемые средства в целях реализации необходимых мероприятий для достижения следующих показателей:

1) подпрограмма “Администрирование НМСК”, для реализации которой был создан показатель ILD № 8 “Внедрение и обновление цен ДСГ (DRG) для оплаты публичным больницам за помощь при острых случаях”. Согласно данным, представленным НМСК, доля платежей для больниц в 2016 году составила более 70% от общего объема платежей, в зависимости от сложности случаев на базе диагностически связанных групп (DRG), и первые 3 цели были достигнуты. Финансирование данного показателя будет реализовано в 2017 году;

2) подпрограмма “Услуги первичной медицинской помощи” предусматривает достижение показателя ILD № 6 “Пересмотр и внедрение схемы стимулирования на основе эффективности в рамках первичной медицинской помощи”. Реализуемые мероприятия для достижения этого показателя были общими, с участием нескольких учреждений²², для разработки руководства качества и пересмотра схемы оплаты труда на основании показателей эффективности в рамках первичной медицинской помощи;

3) подпрограмма “Стационарная медицинская помощь” предусматривает достижение и финансирование в 2016 году показателя ILD №7 “Разработка, пилотирование, утверждение и внедрение схемы стимулирования на основе результативности в больницах”. Для достижения данного показателя были проведены мероприятия по контрактации Министерством здравоохранения компании для разработки, тестирования и анализа схемы результативности в больницах. В начале декабря 2016 года законтрактованные эксперты представили первую версию отчета и другие 3 варианта схемы оплаты, которые впоследствии были проанализированы и одобрены в течение января 2017 года рабочей группой, за исключением представителей НМСК. Так, на 23.12.2016 запланированная сумма для пересмотра схемы (1/4 от общего размера этого показателя) была выделена авансом (8,7 млн. леев).

6.5. Неактуализация законодательства, связанного с порядком исчисления трансфертов из государственного бюджета для страхования Правительством неработающих лиц, а также дальнейшее применение этой формулы на последующие бюджетные годы (2017, 2018) не обеспечивает стабильность системы ОМС и не позволяет оценить уровень покрытия понесенных затрат на оказание медицинских услуг пациентам.

В целях гарантирования права на охрану здоровья и обеспечения доступа к медицинским услугам для категорий неработающих и тех, которые не обязаны застраховаться в индивидуальном порядке, Правительство выступает в качестве страхователя. Так, на медицинское страхование этих категорий (например: пенсионеры, дети дошкольного возраста, школьники, студенты, беременные женщины, безработные, инвалиды и др.) в 2016 году были утверждены трансферты из государственного бюджета в сумме 2419,2 млн. леев, которые впоследствии были уменьшены до 2369,2 млн. леев, эти изменения были обусловлены сокращением доходов государственного бюджета.

Согласно требованиям законодательства²³ сумма трансфертов из государственного бюджета в ФОМС устанавливается ежегодно Законом о государственном бюджете и представляет собой процентную долю от общего объема расходов государственного бюджета, за исключением расходов, осуществляемых за счет доходов специального назначения, предусмотренных законодательством, не менее 12,1%²⁴. В результате аудита соответствия планирования доходов ФОМС Счетная палата²⁵ в 2015 году констатировала, что существующие законодательные нормы²⁶ не допускают установление сумм или процентных ставок из бюджета другими нормативными актами, кроме закона о годовом бюджете. Таким образом, были выдвинуты рекомендации по гармонизации законодательства, связанного с порядком исчисления трансфертов из государственного бюджета в ФОМС путем исключения процентной ставки и обеспечения прожиточного минимума, гарантированного государством, с установлением измеряемых показателей.

Согласно информации, представленной Министерством финансов, “Министерство финансов находится в процессе рассмотрения предложений, выдвинутых Министерством здравоохранения в отношении методики расчета по трансфертам из государственного бюджета для страхования Правительством некоторых категорий лиц, с установлением оптимального варианта, который должен учитываться при разработке бюджетного прогноза на среднесрочный период 2018-2020 годов”.

В этих условиях аудит отмечает, что неактуализация законодательства, связанного с порядком исчисления трансфертов из государственного бюджета для страхования Правительством установленных лиц, а также его дальнейшее применение при планировании трансфертов на последующие 2017-2018 бюджетные годы, не обеспечивает стабильность системы ОМС и не позволяет оценить уровень покрытия затрат на предоставление медицинских услуг лицам, застрахованным Правительством.

______________________________

²² Министерство здравоохранения, Национальный центр менеджмента в здравоохранении, Национальный совет по оценке и аккредитации в системе здравоохранения, представители Специальной комиссии по семейной медицине, а также законтрактованное учреждение.

²³ Ст.17 (3) Закона № 181 от 25.07.2014.

²⁴ Ст.9 Закона о размере, порядке и сроках уплаты взносов обязательного медицинского страхования № 1593-XV от 26.12.2002.

²⁵ Постановление Счетной палаты № 14 от 20.05.2016 “По Отчету аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования и соответствия управления и отражения в отчетности финансовых ситуаций этих фондов публичными медико-санитарными учреждениями Институт ургентной медицины, Республиканская клиническая больница и Институт матери и ребенка за 2015 год (далее – Постановление Счетной палаты № 14 от 20.05.2016).

²⁶ Ст.17 (3) Закона № 181 от 25.07.2014.

6.6. Недостижение запланированных показателей ежемесячных выплат, в частности трансфертов из государственного бюджета, создает предпосылки для несоблюдения договорных условий о сроках выплаты как ежемесячных авансовых платежей, так и полных траншей законтрактованным публичным медико-санитарным учреждениям.

Аудиторский анализ ритмичности ежемесячных выплат трансфертов из государственного бюджета, а также доходов от взносов ОМС, представлен в таблице № 4 приложения № 1, а анализ ритмичности ежемесячных отклонений поступлений доходов ФОМС в 2016 году отражен на рисунке № 4. Согласно анализируемым данным отмечается, что в первые 6 месяцев 2016 года поступления взносов и премий ОМС, а также трансфертов из государственного бюджета, были накоплены с соблюдением запланированной ритмичности.

Рисунок № 4

Вместе с тем анализ этих показателей свидетельствует о том, что, начиная с июля месяца 2016 года, отмечается исполнение взносов и премий ОМС ниже запланированного уровня, с отрицательными отклонениями от 6,0 млн. леев (август) до 17,2 млн. леев (июль), а также их исполнение выше запланированного уровня до 10,0 млн. леев (ноябрь, декабрь).

Аналогичная ситуация, отраженная и в предыдущих отчетах аудита²⁷, отмечается при осуществлении трансфертов из государственного бюджета, которые во втором полугодии 2016 года зарегистрировали отрицательные отклонения от 9,8 млн. леев (декабрь) до 238,59 млн. леев (в июле и сентябре). Существенные отклонения были обусловлены неосуществлением трансфертов из государственного бюджета в соответствующие месяцы, которые были покрыты впоследствии в октябре и ноябре, когда были перечислены средства на 269,4 млн. леев и, соответственно, на 241,8 млн. леев больше запланированного уровня.

Таким образом, аудит отмечает, что несвоевременное перечисление средств ФОМС, в частности, трансфертов из государственного бюджета, создает предпосылки несоблюдения договорных условий о сроках оплаты перед медицинскими учреждениями, а также перед поставщиками.

6.7. Остатки денежных средств, образовавшиеся в результате исполнения средств ФОМС в 2015 году, не были распределены в надлежащем порядке в 2016 году, что определило их неиспользование.

Согласно Отчету, об исполнении ФОМС по состоянию на 31.12.2016, накопительный остаток средств, отраженных на счете НМСК (243,8 млн. леев), увеличился на 90,7 млн. леев по сравнению с итоговым балансом за предыдущий год (153,1 млн. леев). В этой связи, согласно требованиям законодательства²⁸ доходы, накопленные на Едином казначейском счете, в соответствии с нормативным актом²⁹ распределяются на 5 различных фондах. Одновременно законодательная норма³⁰ устанавливает, что “остатки денежных средств, образовавшихся в результате исполнения фондов обязательного медицинского страхования в предыдущем бюджетном году, перечисляются на следующий отчетный год и распределяются годовым законом о фондах обязательного медицинского страхования или путем внесения поправок в закон о фондах обязательного медицинского страхования на соответствующий год в следующих пропорциях: 25% – в фонд оплаты медицинских услуг; 25% – в резервный фонд обязательного медицинского страхования; 50% – в фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг. Административный совет Национальной компании медицинского страхования осуществляет мониторинг за правильностью распределения и использования остатков денежных средств”.

Проверки аудита в отношении соответствия распределения финансовых средств, накопленных на Едином казначейском счете, показывают нераспределение остатков денежных средств на 1.01.2016 в соответствии с требованиями законодательства, трансферты в основной фонд осуществлялись в сумме 42,6 млн. леев, или на 4,1 млн. леев больше по сравнению с установленным размером. В этом контексте аудит отмечает, что конечные остатки средств не были направлены в резервный фонд (38,0 млн. леев) и фонд развития (76,0 млн. леев). Таким образом, на 31.12.2016 неиспользованные средства образовали конечные остатки средств (243,8 млн. леев).

Вместе с тем в результате рассмотрения протоколов аудит отмечает, что на заседаниях Административного совета НМСК не были рассмотрены вопросы, касающиеся правильности распределения остатков.

По объяснениям, представленным НМСК, она “распределила правильно остатки, строго связанные с предыдущим бюджетным годом, считая, что законодательные положения не распространяются на остатки, сформированные в периоды до предыдущего года. ФОМС на 2015 год были исполнены с дефицитом и, соответственно, в бюджетном 2015 году не были зарегистрированы остатки”.

В этом контексте аудит отмечает, что в 2015 году средства денежных остатков (242,7 млн. леев), сформированных в результате исполнения ФОМС за 2014 год, были распределены в надлежащем порядке, с соблюдением указанных требований законодательства.

______________________________

²⁷ Постановление Счетной палаты № 14 от 20.05.2016.

²⁸ Ст.2 Закона о ФОМС на 2016 году № 157 от 1.07.2016.

²⁹ П.9 Постановления Правительства № 594 от 14.09.2002 об утверждении Положения о порядке образования и управления фондами обязательного медицинского страхования.

³⁰ Ст.16 (2¹) Закона об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27.02.1998.

6.8. Распределение доходов из государственного бюджета специального назначения не отражает их прослеживаемость в структуре расходов ФОМС, что не обеспечивает возможность идентификации и отслеживания использования денежных средств на протяжении всех этапов, в целях обеспечения высокого уровня их надлежащего исполнения.

Согласно нормативной базе³¹ отношения между государственным бюджетом и ФОМС осуществляются посредством трансфертов из государственного бюджета на обязательное медицинское страхование отдельных категорий лиц, а также посредством иных трансфертов специального назначения для реализации определенных программ. Так, в 2016 году трансферты из государственного бюджета для реализации национальных программ (52,8 млн. леев), а также для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” (89,9 млн. леев) составляют доходы ФОМС специального назначения.

В связи с этим проверка аудитом соответствия распределения финансовых средств специального назначения, поступивших из государственного бюджета, показывает, что они были распределены в ФОМС без того, чтобы быть направленными непосредственно на финансирование запланированных мероприятий, что не обеспечивает как для аудита, так и для руководства НКМС, возможность оценки реализованных мероприятий и полученных результатов по сравнению с выделенными ресурсами.

6.9. Отчетность по программам и подпрограммам несет общий и несоответствующий характер показателей результативности, что не дает четкое представление о полученных результатах управления средствами ФОМС в 2016 году.

В 2014 году началась реформа в области публичных финансов путем создания нового способа бюджетного планирования, который основан на результативности. Он предполагает планирование и использование публичных денежных средств исходя из ожидаемых целей и результатов, которые должны быть достигнуты. Кроме того, бюджетирование программ является инструментом бюджетного менеджмента, который требует определенного уровня эффективности при принятии менеджерских решений, связанных с управлением публичными средствами по укреплению бюджетной и налоговой дисциплины, а также по повышению транспарентности в этой области.

Эта реформа началась одновременно с утверждением Национальной стратегии общественного здоровья на 2014-2020 годы в целях интеграции существующей стратегической базы для улучшения качества жизни и здоровья населения, которая представляла последовательно этапы, уровни предоставления услуг общественного здоровья, а также устанавливала разработку показателей эффективности и т.д.

В этом контексте Счетная палата в 2015 году оценила эффективность всей институциональной системы на основе применяемых механизмов по управлению ФОМС, выявив пробелы и несоответствия³² по утверждению Закона о ФОМС на 2014 год, который реализовался с разграничением финансовых средств на программы и подпрограммы, однако без установления показателей эффективности, которые позволили бы оценить достижения и их воздействия.

Таким образом, в целях оценки внедрения внесенных рекомендаций, аудиторская группа установила, что средства ФОМС на 2016 год были запланированы и утверждены в программе “Общественное здоровье и медицинские услуги”, которая включала 10 подпрограмм, представленных на рисунке № 5.

Рисунок № 5

Утвержденная программа расходов ФОМС

“Общественноездоровье и медицинские услуги”

Таким образом, оценка аудиторской группой соблюдения нормативной базы, связанной с процессом разработки и отчетности бюджетирования на программы выявила некоторые несоответствия, такие как:

♦ задачи, установленные для подпрограмм, не отвечают требованиям³³ об их соответствии намеченной цели, с указанием конкретного срока реализации, возможности измерения и проверки ее достижения, ясности, разграничении ответственности, а также наличии ресурсов для реализации задач и достижения результатов. Следовательно, отмечается, что разработанные задачи не представляют взаимосвязь с целью³⁴, не измеримы³⁵ и не отражают направление изменения и ожидаемый прогресс в течение определенного периода времени, таким образом, только в 2 из 10 утвержденных подпрограмм были установлены сроки для реализации поставленных задач. При таких обстоятельствах, отмечается, что общий характер поставленных задач не обеспечивает оценку полученных результатов;

♦ разработанные показатели эффективности в некоторых случаях не соответствуют и не являются характерными ни для отраженных категорий показателей, ни для деятельности учреждения. Таким образом, согласно методологическим нормам³⁶:

• показатели продукта отражают количество или объем производимых публичных товаров/предоставляемых услуг в рамках подпрограммы для достижения задачи. Они напрямую вытекают из деятельности учреждения в процессе реализации программы. Так, при оценке показателей продукта аудит выявил, что 15 из 28 показателей соответствуют установленной категории и отражают полученный продукт в результате проведения мероприятий НМСК, а остальные 13 показателей не были разработаны и отражены в надлежащем порядке, они либо соответствуют другой категории показателей (6 показателей³⁷), либо отражают выделенные ресурсы (2 показателя³⁸), либо не характерны учреждению (5 показателей³⁹);

• показатели эффективности характеризуют эффективность подпрограммы и выражают отношение между производимыми товарами/оказанными услугами и ресурсами, используемыми для их производства или оказания. Аудиторская оценка их соответствия показывает, что в 2 случаях ожидаемые показатели соответствуют категории эффективности. Так, 12 из 14 показателей эффективности не выражают отношение потребляемых ресурсов на единицу продукта, а лишь отражают удельный вес используемых ресурсов для каждой подпрограммы по сравнению с запланированным уровнем⁴⁰. Также необходимо отметить, что 6 показателей эффективности были спутаны с показателями продукта⁴¹;

• показатели результативности отражают степень достижения цели и задач подпрограммы и характеризуют качество их выполнения. Так, аудит отмечает, что общий характер задач не обеспечивает определение намеченных показателей и не позволяет оценить влияния осуществленных мероприятий.

В этих обстоятельствах отмечается, что реализация программы может быть оценена частично, а воздействие осуществленных мероприятий и выделяемых ресурсов на 2016 год не может быть определено, поскольку показатели продукта в некоторых случаях являются показателями эффективности, а в других случаях отражают выделенные ресурсы и, не в последнюю очередь, были отражены показатели, которые не являются характерными для деятельности учреждения. Кроме того, общий и несоответствующий характер показателей результата не дает четкое представление о полученных результатах от использования средств ФОМС в 2016 году. Следовательно, программа нуждается в дальнейшем совершенствовании формулирования задач и показателей эффективности для обеспечения внедрения реформ публичных финансов таким образом, чтобы она не стала формальностью, а укрепила бюджетное планирование.

_______________________________

³¹ П.284 из Приложения к Приказу министра финансов № 209 от 24.12.2015 об утверждении Методологического руководства по разработке, утверждению и изменению бюджета.

³² Постановление Счетной палаты № 21 от 30.06.2015 по Отчетам аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год и эффективности институциональной системы по администрированию средств фондов обязательного медицинского страхования.

³³ П. 613 приложения к Приказу министра финансов № 209 от 24.12.2015.

³⁴ Подпрограмма 80.05, 80.18.

³⁵ Подпрограмма 80.02.

³⁶ Пункты 615, 616, 619 из приложения к Приказу министра финансов № 209 от 24.12.2015.

³⁷ Расходы ФОМС (всего и в разрезе видов медицинской помощи, компенсированных медикаментов) на душу населения зарегистрированной у семейного врача (o1 из подпрограммы № 80.02, o3 из подпрограммы № 80.05, № 80.06, № 80.09 и № 80.11, и о4, из подпрограммы № 80.05).

³⁸ Расходы из резервного фонда (o1 из подпрограммы № 80.17); расходы из фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг (о4 из подпрограммы № 80.19).

³⁹ Общее число населения, зарегистрированное у семейного врача (o1 из подпрограммы № 80.05, № 80.06, № 80.08, № 80.11 и № 80.09).

⁴⁰ Удельный вес исполненных расходов по сравнению с утвержденными (o1 из подпрограммы № 80.17, № 80.18, № 80.19 и o2 из подпрограммы № 80.02, № 80.05).

⁴¹ Доля контрактации на базе оплаты за эффективность в рамках медицинской помощи (e1 из подпрограммы № 80.05, № 80.06, № 80.08, № 80.09, № 80.11, № 80.02).

6.10. В 2016 году средства фонда оплаты текущих медицинских услуг зарегистрировали высокий уровень исполнения (99,3%), они были направлены преимущественно на стационарную медицинскую помощь.

Фонд оплаты текущих медицинских услуг (основной фонд) предназначен для покрытия необходимых расходов для реализации Единой программы ОМС путем предоставления медицинских услуг в виде универсального пакета, который бы адекватно удовлетворил потребности населения в области охраны здоровья. Так, в 2016 году на эти цели были утверждены средства в сумме 5611,1 млн. леев, и исполнены в сумме 5570,2 млн. леев, или на уровне 99,3%. Анализ эволюции финансовых утвержденных, уточненных и исполненных средств основного фонда за 2014-2016 годы отражен в таблице № 3 из приложения № 1.

Исходя из анализированных данных, аудит отмечает, что в 2016 году средства основного фонда были исполнены на 41,6 млн. леев меньше утвержденного уровня. Так, анализ исполнения средств основного фонда, структурированный по видам медицинской помощи, показывает, что значительный удельный вес приходится на стационарную медицинскую помощь - 50,8% (2827,0 млн. леев), который зарегистрировал увеличение на 1,8% по сравнению с уровнем удельного веса за предыдущий год.

Вместе с тем аудит отмечает, что согласно законодательным нормам⁴², в случае возникновения в течение года необходимости в перераспределении финансовых средств между подпрограммами, оплачиваемыми из фонда оплаты текущих медицинских услуг (основной фонд), перераспределение осуществляется по решению Административного совета Национальной медицинской страховой компании, без внесения изменений в закон о бюджете на год, в пределах 2 процентов годовой суммы основного фонда. Так, к концу 2016 года⁴³ были внесены изменения по увеличению утвержденных средств для стационарной медицинской помощи на 86,0 млн. леев за счет исполнения ниже запланированного уровня средств на первичную медицинскую помощь (на 74,0 млн. леев) и на высококвалифицированные медицинские услуги (на 12,0 млн. леев).

В целях оказания медицинских услуг, финансируемых за счет средств основного фонда, НМСК заключила договора на предоставление медицинской помощи в рамках ОМС с 423 медико-санитарными учреждениями, из которых 21 республиканское учреждение, 302 районных учреждений, 10 учреждений, подведомственных отраслевым органам центрального публичного управления, 35 муниципальных учреждений и 64 частных медицинских учреждений. Для обеспечения надлежащего исполнения средств основного фонда ежегодно до 31 декабря НМСК заключает договоры на предоставление медицинской помощи в рамках ОМС в соответствии с Единой программой, а также с Методологическими нормами ее применения.

Следовательно, исходя из условий и внешних факторов, которые обусловили запоздалое утверждение Закона о ФОМС, а также в целях внедрения рекомендаций Счетной палаты, порядок заключения договоров на стационарные медицинские услуги в 2016 году претерпел существенные изменения. В этой связи аудит отмечает основные выполненные мероприятия:

♦ группировка и разграничение случаев, законтрактованных с медицинскими учреждениями, на острые случаи, распределенные по общим и специальным программам, и хронические случаи, оказываемые по профилям: гериатрии, реабилитации и паллиативной помощи;

♦ составление протоколов заседаний в рамках переговоров по объему законтрактованных медицинских услуг;

♦ предусмотрение в договорах, заключенных с медицинскими учреждениями, измеряемых показателей (ИСС, кол-во пролеченных случаев и их стоимость), которые лежат в основе формирования договорной стоимости (при заключении договоров на стационарные медицинские услуги на базе ДСГ, как для общей программы, так и для специальных программ;

♦ разграничение хронических случаев на типы профилей и указание в договоре тарифа на каждый тип услуги.

В то же время в ходе рассмотрения аудитом критериев, лежащих в основе контрактации стационарной медицинской помощи, было установлено, что базовые тарифы, используемые для финансирования больниц на основе сложности случаев (ДСГ), были утверждены 9.08.2016 Министерством здравоохранения, и были разделены по типам медицинских учреждений, однако без их установления по профилям заболеваний. Также аудит отмечает применение дифференцированного тарифа для одного медицинского учреждения (Республиканской клинической больницы) по сравнению с другими республиканскими медицинскими учреждениями. Так, аудитом установлено, что первоначально утвержденный тариф (4200 леев) для ПМСУ РКБ был установлен в размере на 800 леев больше по сравнению с тарифом для республиканских медицинских учреждений (3400 леев), а впоследствии, 20.12.2016, этот тариф был увеличен до 5290 леев. Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении увеличенных тарифов на конец 2016 года для ПМСУ ИУМ (3900 леев). В этих обстоятельствах аудит отмечает, что утверждение и корректировка специальных тарифов были реализованы неравномерно и в отсутствие аргументированных расчетов, обосновывающих дифференцированное применение базовых тарифов для контрактации некоторых республиканских медицинских учреждений.

Порядок оплаты медицинских услуг⁴⁴ предусматривает, что НМСК выплачивает ежемесячно поставщикам медицинских услуг, в пределах имеющихся средств, до 15 числа соответствующего месяца авансовые платежи в размере 80% от 1/12 части договорной суммы, и ежеквартально, в течение одного месяца с даты представления фактур, полные платежи за выполнение пролеченных случаев в пределах 1/4 договорной суммы, по накопительной с начала года.

Аудиторская проверка соответствия расчетов с ПМСУ для оказания медицинских услуг в рамках стационарной медицинской помощи показывает, что выплата авансов публичным медицинским учреждениям в январе месяце была произведена с задержкой в 7 календарных дней, а частным медицинским учреждениям в феврале месяце – через 10 календарных дней после установленного срока, а за другие месяцы аудит не выявил отклонений. Эти ситуации были обусловлены тем, что трансферты были получены после 20 января, и впоследствии были распределены и перечислены ПМСУ.

Вместе с тем согласно договорным положениям поставщики медицинских услуг обязаны представить фактуры НМСК до 18 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. В результате проверки соблюдения договорных обязательств, аудит констатировал, что в 6 из 31 случая учреждения представили фактуры с опозданием от 1 до 3 календарных дней. Кроме того, аудит выявил, что несоответствия, изложенные в предыдущем отчете аудита, относящиеся к неверной регистрации данных из полученных фактур, были выявлены и в 2016 году. Так, по данному аспекту Государственная налоговая служба сообщила: “в результате решения выявленных проблем была установлена необходимость объединения формы фактуры с налоговой накладной. Предложенные изменения были рассмотрены и утверждены на заседании Правительства от 5.04.2017”.

_______________________________

⁴² Ст.7 Закона о ФОМС на 2016 год № 157 от 1.07.2016.

⁴³ Протокол заседания Административного совета НКМС № 5 от 28.12.2016.

⁴⁴ П.73 Критериев контрактации медико-санитарных учреждений в рамках системы обязательного медицинского страхования на 2016 год, утвержденных на основании Приказа министра здравоохранения № 597/405 от 21.07.2016.

6.11. Средства фонда профилактических мероприятий в 2016 году зарегистрировали крайне низкий уровень исполнения (2,5 млн. леев из утвержденных первоначально 59,6 млн. леев), в то время как показатели здоровья по наиболее значимым заболеваниям растут.

Переориентация медицинской помощи на медицину здорового человека, более эффективную медицину, менее дорогостоящую и более доступную для каждого гражданина дала новое измерение медицинских услуг, в частности путем усиления мер по адекватному воспитанию относительно факторов риска и необходимости соблюдения здорового образа жизни. Так, для поддержки этих тенденций путем обеспечения реализации национальных программ охраны здоровья и повышения качества жизни пациентов был создан фонд профилактических мероприятий, на который приходится 1% из средств ФОМС, за исключением сумм специального назначения.

В 2016 году средства фонда профилактических мероприятий были утверждены в сумме 59,6 млн. леев, которые впоследствии были уточнены в сторону снижения до 17,6 млн. леев и исполнены в сумме 2,5 млн. леев.

Анализ данных о динамике утвержденных, уточненных и исполненных финансовых средств из фонда профилактических мероприятий за период 2012-2016 годов отражен на рисунке № 6.

Рисунок № 6

Согласно данным из рисунка № 6 наблюдается устойчивая тенденция непрерывного снижения исполнения средств этого фонда. Так, в 2012 году были исполнены средства по отношению к утвержденному объему на уровне 44,4%, в 2013-2014 годы были достигнуты максимальный уровень 72,9% и, соответственно, 74,7%, а начиная с 2015 года отмечается снижение уровня исполнения до 25%, достигнув 14,2% в 2016 году.

НМСК объяснила сложившуюся ситуацию “неформированием Координационного совета, ответственного за определение и утверждение годовых планов финансирования приоритетов за счет средств фонда профилактических мероприятий, а также инициирование с опозданием процедур государственных закупок, и т.д.”.

В то же время недостижение установленного лимита средств фонда профилактических мероприятий по информации НМСК было обусловлено и деятельностью по профилактике заболеваний, проводимой в рамках первичной медицинской помощи семейными врачами, расходы на которую растут по сравнению с 2015 годом, ситуация отражена в таблице № 5 из приложения № 1. В этом контексте аудит не имел возможности оценить эти показатели, так как нет четкого разграничения предупредительных действий, характерных профилактическим мероприятиям.

Таким образом, в контексте представленных НМСК объяснений отмечается, что, хотя и проводятся профилактические мероприятия за счет основного фонда, в Отчете об исполнении ФОМС не отражаются расходы на профилактику, понесенные за счет основного фонда. Соответственно эти обстоятельства не дают возможности для информирования общественности и оценки осуществленных мероприятий и понесенных расходов на профилактический компонент.

Также аудит отмечает, что в 2016 году влияние как внутренних, так и внешних факторов, определило невыполнение запланированных мероприятий исходя из установленных приоритетов и целей, а были покрыты только 2 направления использования средств:

♦ снижение рисков заболевания путем приобретения вакцины против бешенства – 1,7 млн. леев;

♦ дизайн и печать информационных материалов для проведения семинаров в рамках кампании по продвижению здорового образа жизни – 0,8 млн. леев.

В этих условиях аудит отмечает необходимость усиления деятельности по проведению профилактических мер, чтобы способствовать повышению основных показателей здоровья.

Исходя из установленных приоритетов для финансирования за счет средств фонда профилактических мероприятий в период 2012-2016 годов, аудит запросил от Национального центра менеджмента в здравоохранении данные о заболеваемости и смертности населения, отраженные в отчетности за 2012-2016 годы, в разрезе видов заболеваний.

Анализ динамики этих показателей представлен на рисунке № 7.

Рисунок № 7

Источник: Данные, представленные Национальным центром менеджмента в здравоохранении.

Анализ структуры распространенности конкретных заболеваний показывает, что из анализируемых категорий заболеваний в 2016 году первенство занимают болезни системы кровообращения и органов дыхания, за ними следуют хронические гепатиты и цирроз, а также сахарный диабет, показатели которых возросли.

Таким образом, анализ динамики распространенности болезней системы кровообращения выявил увеличение на 148,5 тыс. случаев (с 504,5 тыс. случаев в 2012 году, до 653,0 тыс. случаев в 2016 году). Аналогичная ситуация отмечается и по распространенности других заболеваний. Следовательно, распространенность болезней органов дыхания выросла с 445,2 тыс. случаев в 2012 году до 547,3 тыс. случаев в 2016 году; распространенность хронических гепатитов и цирроза выросла с 80,2 тыс. случаев в 2012 году до 85,0 тыс. случаев в 2016 году, и распространенность сахарного диабета выросла с 71,6 тыс. случаев в 2012 году до 97,0 тыс. случаев в 2016 году.

В течение 2016 года для реализации установленных мероприятий и приоритетов по управлению средствами фонда профилактических мероприятий НМСК заключила 4 договора на сумму 2,6 млн. леев, а выплатила только 2,5 млн. леев. Так, аудиторские проверки соответствия исполнения этих договоров, соблюдения объемов, закупочных цен и сроков поставки, не выявили отклонений.

Вместе с тем аудит отмечает, что при исполнении договора на закупку иммуноглобулина против бешенства, НМСК сталкивалась с ситуациями несоблюдения поставщиком договорных обязательств путем непоставки продукции иммуноглобулина против бешенства. Согласно информации, предъявленной поставщиком, эта ситуация была обусловлена задержкой производства соответствующего лекарства производителем по причине задержания процесса его повторной авторизации в рамках Национального агентства по лекарствам Франции.

6.12. Отсутствие внутренней нормативной базы по управлению средствами резервного фонда, с четким разделением обязанностей вовлеченных сторон и с применением эффективных механизмов контроля, не обеспечивает их надлежащее и обоснованное управление.

В соответствии с положениями нормативных актов резервному фонду отнесены средства в объеме до 1% от доходов ФОМС, которые были направлены на покрытие дополнительных затрат, связанных с сезонными болезнями и заболеваниями, годовые темпы которых превышают их средний уровень, включенный в основу Единой программы. Вместе с тем этот фонд призван компенсировать разницу между фактическими расходами, связанными с оплатой текущих медицинских услуг, и накопленными взносами в основном фонде.

В 2016 году резервный фонд был утвержден в сумме 41,7 млн. леев, которые были исполнены на уровне 36% (15,1 млн. леев). Так, исполненные финансовые средства были направлены на покрытие расходов по привлечению врачей-резидентов для оказания медицинской помощи населению. Эти расходы формируют непрерывность направлений их использования в 2015 году, которые, с утверждением Закона о ФОМС на 2016 году, были направлены на выплаты из основного фонда.

Процесс организации и привлечения, в частности, трудоустройства и оплаты труда врачей-резидентов является сложным, вытекающим из вовлечения многих учреждений (MЗ, НМСК, Государственного университета медицины и фармации “Nicolae Testemiţanu”, ПМСУ), а также из разнообразия видов деятельности, как практических, связанных с предоставлением медицинских услуг, так и теоретических, путем участия в учебных модулях, проводимых в рамках других медицинских учреждений.

Аудиторские проверки соответствия процесса управления и отчетности финансовых средств, выделенных из резервного фонда, показывают, что НМСК не располагает внутренними процедурами и порядком, регламентирующими надлежащее обоснование использования средств данного фонда. Из-за отсутствия нормативной базы, связанной с управлением этим фондом в случае возникновения чрезвычайных обстоятельств, отсутствуют регламентированные механизмы для обеспечения надлежащего проведения мероприятий, достижения целей и поставленных задач. Таким образом отмечается, что данная констатация была изложена ранее Счетной палатой⁴⁵, однако ее рекомендация до сих пор не была выполнена.

Таким образом, отсутствие критериев и нормативных положений относительно порядка использования и обоснования используемых средств из резервного фонда побудило аудит провести оценку этого процесса через призму участвующей институциональной системы и обязанностей по обоснованию расходов на привлечение врачей-резидентов, в результате были выявлены следующие нарушения и несоответствия:

♦ несоблюдение положений нормативных актов, относящихся к продолжительности договора, согласно которым ПМСУ заключает индивидуальные трудовые договоры с врачами-резидентами на срок обучения в резидентуре. Так, при рассмотрении аудитом 30 договоров, заключенных с 3 ПМСУ⁴⁶, было установлено заключение договора ПМСУ МКБ “Sfântul Arhanghel Mihail” на определенный период времени (один календарный год), впоследствии было заключено дополнительное соглашение на следующий календарный год;

♦ отсутствие нормативной базы учета часов работы во время курсов обучения в соответствии с расписанием университета на различных кафедрах в здании других медицинских учреждений обусловило начисление и выплату заработной платы врачам-резидентам, не принимая в расчет их фактическое присутствие в рамках медицинских учреждений. В результате накопления доказательств в ПМСУ ИМР аудит проверил присутствие 19.04.2017 в рамках 5 отделений (144 врача-резидента), и установил присутствие 40% врачей-резидентов (59 врачей). Так, отсутствие 85 врачей-резидентов было мотивировано:

• их делегированием для прохождения практики в районы страны – 26 врачей-резидентов;

• их делегированием для проведения учебных модулей в рамках медицинских учреждений, расположенных в г. Кишинэу, – 28 врачей-резидентов;

• стажировки и отпуск⁴⁷ – 18 врачей-резидентов;

• фармацевты, присутствие которых составляет 5 дней в месяц, согласно графику обучения – 10 врачей-резидентов;

• немотивированное отсутствие – 3 врача-резидента.

В этих обстоятельствах аудит проверил текущий учет, который ведут, согласно законодательству⁴⁸, университетские ответственные лица в составе клиник медицинских учреждений, за апрель месяц, 19 из 28 врачей-резидентов, делегированных для участия в учебных модулях в рамках 3-х медицинских учреждений⁴⁹, и выявил отсутствие в период 18-21 апреля 2017 года 15 врачей-резидентов и частичное присутствие 4 врачей-резидентов. По данным ответственных вузов, прогулы были мотивированы врачами весенними каникулами в соответствии с расписанием университета. Таким образом, по запросу аудита Государственный университет медицины и фармации “Nicolae Testemiţanu” проинформировал, что “согласно расписанию пост университетского образования в резидентуре, врачи-резиденты имеют ежегодный отпуск только в августе и дополнительные приказы о зимних и весенних праздниках не были изданы”. Кроме того, аудит отмечает, что врачи-резиденты не подавали заявлений о предоставлении им оплачиваемого отпуска или отпуска за свой счет на этот период.

Так, при сопоставлении данных из графиков учета с данными по табелям учета рабочего времени за апрель было установлено, что 15 врачей-резидентов были зарегистрированы как отсутствующие, а в табелях учета рабочего времени были отмечены как присутствующие.

Также аудит отмечает, что в соответствии с положениями распоряжения Министерства здравоохранения⁵⁰, врачи-резиденты педиатры и имажисты в период с 4.04.2017 по 31.10.2017 выезжали для оказания медицинской помощи в рамках кампании “Возрождение Молдовы”. Так, при сопоставлении данных из графиков выполненных посещений с графиками присутствия на учебных модулях было установлено, что 2 из 4 врачей-резидентов (в составе групп, отобранных для проверки), участвующих в мероприятиях кампании, не посещают занятия в рамках учебных модулей в дни, когда не делегируются в сельские местности для проведения кампании. Следовательно, при сопоставлении данных, отраженных в графиках учета с данными их табелей учета рабочего времени, аудитом установлено, что 4 врача-резидента, участвующих в кампании, хотя в графиках учета были зарегистрированы как отсутствующие, в табелях учета рабочего времени были отмечены как присутствующие ответственными лицами за человеческие ресурсы ПМСУ ИМР.

При таких обстоятельствах аудит отмечает, что в отсутствие исчерпывающей нормативной базы, с четким разделением обязанностей вовлеченных сторон, а также с применением эффективных механизмов контроля учета врачей-резидентов не гарантирует обоснование произведенных платежей.

__________________________

⁴⁵ Постановление Счетной палаты № 21 от 30.06.2015 об Отчетах аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования при исполнении бюджета 2014 года и эффективности институциональной системы по администрированию средств фондов обязательного медицинского страхования.

⁴⁶ ПМСУ муниципальная клиническая больница “Sfântul Arhanghel Mihail”, ПМСУ Институт матери и ребенка, ПМСУ Институт онкологии.

⁴⁷ Отпуск по материнству - 10 врачей, отпуск по болезни – 2, отпуск за свой счет – 4, учебные стажировки в Бельгии – 1, договор приостановлен – 1.

⁴⁸ П.34 Положения об организации обучения в резидентуре, утвержденного на основании Постановления правительства № 884 от 28.12.2015.

⁴⁹ ПМСУ Больница дерматологии и коммуникационных заболеваний, ПМСУ Институт онкологии, ПМСУ Детская инфекционная муниципальная клиническая больница.

⁵⁰ Распоряжение № 198-d от 31.03.2017 о проведении кампании “Молдова возрождается”.

6.13. В 2016 году фонд развития зарегистрировал низкий уровень исполнения - до 50% от объема уточненных финансовых средств, для полной оплаты договоров финансирования, заключенных в предыдущие годы.

Невыполнение ПМСУ обязанностей, связанных с внедрением инвестиционных проектов, несоблюдение сроков исполнения договоров, а также ненадлежащее администрирование публичных средств вовлеченными сторонами (НМСК, учредители медицинских учреждений, ПМСУ) обусловили затягивание, в некоторых случаях, внедрения проектов, необоснованное увеличение стоимости проекта и, как следствие, невыполнение намеченных целей.

В целях повышения качества медицинских услуг, эффективности и результативности публичных медико-санитарных учреждений путем приобретения современного медицинского оборудования, внедрения новых технологий по отоплению, переработке отходов, мониторингу и оптимизации зданий и т.д. был создан Фонд развития. Согласно нормативным положениям⁵¹ в этот фонд распределяются средства из доходов ФОМС, за исключением средств специального назначения, в размере до 2%. Так, на 2016 год были утверждены финансовые средства в сумме 50,0 млн. леев, которые впоследствии⁵² уменьшились на 20,0 млн. леев. В течение года из Фонда развития были профинансированы 15 инвестиционных проектов на сумму 12,8 млн. леев, все проекты были начаты в 2013-2014 годах, а их оплата в полном объеме была завершена в 2016 году.

Эволюция утвержденных, уточненных и исполненных финансовых средств из Фонда развития на протяжении 2010-2016 годов отражена на рисунке № 8:

Рисунок № 8

По данным рисунка, динамика финансовых средств, как утвержденных, уточненных, так и исполненных, зарегистрировала постоянный рост начиная с 2010 года до 2014 года (189,3 млн. леев исполненных средств), которая в 2015 году переходит в легкую форму снижения (154,3 млн. леев исполненных средств), а в 2016 году значительно сократилась до суммы 12,8 млн. леев. Таким образом, существенное сокращение исполнения средств фонда развития в 2016 году объясняется организацией конкурсов по отбору инвестиционных проектов и принятие в 2011-2013 годах финансовых обязательств на основе заключения договоров о финансировании с ПМСУ выше утвержденных финансовых лимитов⁵³.

Для оценки функционирования системы внутреннего контроля в рамках управления средствами фонда развития отмечается, что НМСК разработала и утвердила внутренние нормативные положения, которые включают в себя описание операционных процедур с установлением ответственных лиц, сроков исполнения, и с составлением типовых документов на каждом этапе данного процесса. Так, в результате проверки аудитом соответствия запроса и осуществления транша по оплате договоров финансирования, была отобрана выборка из 10 договоров, оплаченных в сумме 10,7 млн. леев, из общей суммы в 12,8 млн. леев. Установленная выборка представляет размере 84% долю договоров, оплаченных в 2016 году, и на ее базе были выявлены нарушения и несоответствия, обусловленные частичной функциональностью внутреннего контроля НМСК, а именно:

a) несоответствия, касающиеся составления, представления и принятия подтверждающих документов, прилагаемых к заявкам о возмещении:

♦ допущение⁵⁴ принятия фактур, приложенных к заявкам о возмещении, без указания номера договора о финансировании, за подписью законного представителя бенефициара;

♦ частичное заполнение вовлеченными сторонами (НМСК и ПМСУ) заявок на возмещение и документов-приложений, направленных в первом полугодии 2016 года.

Примечание: В результате внесения рекомендаций предыдущего аудита⁵⁵ НМСК устранила несоответствия, установленные аудитом, таким образом во втором полугодии 2016 года были соблюдены критерии заполнения и принятия к оплате заявок на возмещение в соответствии с внутренней нормативной базой⁵⁶;

___________________________

⁵¹ П.9 Положения о порядке образования и управления фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002.

⁵² Закон о внесении изменений в Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2016 г. № 238 от 3.10.2016.

⁵³ В 2011 году были заключены договоры на сумму 65,1 млн. леев, в то время как бюджетные ассигнования были утверждены в сумме 55,1 млн. леев; 2012 год – стоимость заключенных договоров составила 181,4 млн. леев, в то время как бюджетные ассигнования были утверждены в сумме 114,6 млн. леев; 2013 год – стоимость заключенных договоров составила 326,0 млн. леев, в то время как бюджетные ассигнования были утверждены в сумме 181,9 млн. леев;

⁵⁴ П.24 Договора о финансировании.

⁵⁵ Постановление Счетной палаты № 14 от 20.05.2016.

⁵⁶ Приложение № 32 к Приказу директора НКМС № 193-A от 30.04.2014 “Об утверждении системных и операционных процедур в рамках НКМС”.

b) несоответствия, которые вытекают из несоблюдения договорных условий:

♦ увеличение^57,58 категории расходов “Капитальный ремонт” в сумме 146,2 тыс. леев (24%) за счет категории “Основные средства” без предварительного согласия финансирующего органа и без корректировки заключенного договора (Республиканская стоматологическая поликлиника);

♦ несоблюдение сроков погашения заявок о возмещении по 13 из 34 заявок. Так, согласно договорным условиям⁵⁹, НМСК должна была оплатить заявки о возмещении средств, представленные ПМСУ в течение 10 календарных дней с даты их получения, однако трансферты были произведены с задержкой от 10 до 74 дней;

♦ принятие к оплате заявки на возмещение средств в сумме 1,0 млн. леев для выполнения строительно-монтажных работ (из которых 105 ,2 тыс. леев для корректировки суммы). Договорная стоимость была скорректирована путем увеличения стоимости договора подряда исходя из уровня инфляции за 2015 год (13,6% по данным НБС на 13.01.2016) (ПМСУ ЦЗ Бардар).

Таким образом, аудит отмечает, что нормативная база⁶⁰ допускает периодический пересмотр договорной стоимости государственных закупок, с непрерывным исполнением договора, заключенного на срок более одного года, при условии одновременного выполнения нескольких требований, а именно: срок исполнения договора более одного года, запрос о корректировке стоимости договора и выполнения договорных обязательств заявителем, установление формулы корректировки стоимости договора в документах закупок или в других документах по привлечению оферт, а также в договорах о государственных закупках.

Таким образом, при рассмотрении аудитом соответствия применения этих положений было установлено несоблюдение 2 требований, а именно:

• срок выполнения работ первоначально был установлен в 90 дней, а срок действия договора - один год (с 19.11.2014 до 31.12.2015), впоследствии 28.12.2015 срок выполнения работ был расширен до 180 дней, а срок действия договора - до 31.12.2016;

• формула корректировки стоимости договора не была оговорена ни в документах закупок, ни в договоре о закупке.

В этих обстоятельствах аудит констатировал, что корректировка стоимости договора подряда была произведена с нарушением требований законодательства, а оплата НМСК, на основании заявок о возмещении средств, скорректированной стоимости договора (105,2 тыс. леев) была необоснованной.

Вместе с тем на основании отобранных договоров о финансировании аудит оценил уровень достижения цели договоров финансирования, оплаченных в полном объеме в 2016 году, были отмечены следующие ситуации:

♦ 6 инвестиционных проектов были реализованы в полном объеме, с обеспечением достижения цели договора о содействии оказанию доступных и качественных медицинских услуг пациентам (ПМСУ ЦЗ Грозешть⁶¹, Республиканская стоматологическая поликлиника⁶²,ПМСУ РБ Кэушень⁶³, ПМСУ РБ Сорока⁶⁴, ПМСУ РБ Анений Ной⁶⁵, ПМСУ ЦЗ Паркань⁶⁶);

♦ 2 инвестиционных проекта были реализованы в полном объеме, с подписанием протоколов приема работ от 11.11.2016 (ПМСУ ЦЗ Криулень⁶⁷) и от 24.01.2017 (ПМСУ ЦЗ Дубэсарь). Несмотря на это, на 31.12.2016 медицинские учреждения зарегистрировали задолженности перед экономическими агентами (ПМСУ ЦЗ Криулень - 742,4 тыс. леев, ПМСУ ЦЗ Дубэсарь – 189,5 тыс. леев). Следовательно, согласно сведениям, представленным ПМСУ ЦЗ Дубэсарь, накопленная задолженность должна быть покрыта учредителем - районным советом Дубэсарь. Вместе с тем аудит отмечает, что задолженность ПМСУ ЦЗ Криулень в сумме 601,6 тыс. леев должна была быть оплачена на основании договора финансирования, заключенного с НМСК. Согласно информации, представленной НМСК, срок договора финансирования истек 1.09.2016, а ходатайство о продлении срока договора финансирования от ПМСУ поступило 26.12.2016. Исходя из этих соображений, финансирующая сторона не смогла продлить срок договора финансирования, а также выплатить последний транш на основе заявки о возмещении расходов. К тому же руководство ПМСУ ЦЗ Криулень не обосновало причины обращения с опозданием для продления договора финансирования;

♦ 2 инвестиционных проекта не были завершены до настоящего времени, несмотря на то, что выплаты из средств фонда развития были выполнены в полном объеме (ПМСУ ЦЗ Вэрзэрештий Ной-Питушка, ПМСУ ЦЗ Бардар).

____________________________

⁵⁷ П.11 Договора о финансировании, который предусматривает, что запрещается передача средств от одного раздела к другому без предварительного согласия финансирующего органа. Бенефициар может потребовать внесения изменений в структуре утвержденных расходов в размере до 10% от суммы, предусмотренной изначально для одной категории расходов, если они не влияют отрицательно на главную цель проекта.

⁵⁸ П.38. Любые изменения и дополнения к Договору осуществляются с согласия обеих сторон, и п.39. Любое дополнение или изменение Договора, или приложений к нему должны осуществляться в письменной форме, путем дополнительного соглашения, заключенного на тех же условиях и сроках, как и первоначальный Договор о финансировании № 10/12-06 от 27.10.2014.

⁵⁹ П.20 Финансового соглашения.

⁶⁰ П.6 и п.14 Постановления Правительства № 640 от 19.07.2010 об утверждении Положения о периодической корректировке стоимости договоров о государственных закупках непрерывного исполнения, заключенных на срок более одного года.

⁶¹ Предметом договора является строительство здания нового офиса здоровья в с. Бэрбоень, который был сдан в эксплуатацию 15.06.2016, с подписанием протокола окончательной приемки от 15.02.2017. До 31.12.2016 получили медицинские услуги 1350 пациентов.

⁶² Предметом договора является приобретение современного медицинского оборудования и проведение ремонта помещений. Сдача в эксплуатацию - 5.10.2016. До 1.03.2017 получили медицинские услуги 2576 пациентов.

⁶³ Предметом договора является выполнение работ по реконструкции и реновации перемещенных отделений в лечебном корпусе больницы. В 2016 году были завершены ремонтные работы, в том числе дополнительно инициированные, и погашены долги, связанные с источниками районного совета. Таким образом, отремонтированный объект на I этапе был сдан в эксплуатацию 19.10.2016. На 31.03.2017 были оказаны медицинские услуги 2040 лицам.

⁶⁴ Предметом договора является выполнение работ по капитальному ремонту в отделении анестезиологии, интенсивной терапии и в приемном отделении ПМСУ ЦЗ Сорока, были сданы в эксплуатацию и подписан протокол окончательной приемки от 4.07.2016. Таким образом, по состоянию на 31.12.2016 количество пролеченных пациентов в отделении анестезиологии, интенсивной терапии и зарегистрированных составило 449 пациентов, а в приемном отделении было зарегистрировано 20754 обращения, а были госпитализированы 10895 человек.

⁶⁵ Предметом договора является приобретение современного медицинского оборудования, автоклава и медицинских инструментов, которые были закуплены и сданы в эксплуатацию 26.12.2014. В период 2015-2016 годов получили медицинские услуги 14010 человек.

⁶⁶ Предметом договора является строительство ЦЗ Паркань, здание было сдано в эксплуатацию 19.08.2016. С 1.11.2016 по 31.12.2016 было зарегистрировано 1446 посещений, в том числе были предоставлены медицинские услуги в процедурном отделении 167 пациентам и были проведены 104 ЭКГ-исследования.

⁶⁷ Предметом договора является ремонт ПМСУ Центр семейных врачей Криулень, в результате сдачи в эксплуатацию которого поток пациентов увеличился на 9430 человек.

Что касается инвестиционного проекта ПМСУ ЦЗ Вэрзэрештий Ной-Питушка (договор № 10/12-38 от 22.07.2014, в сумме 2,25 млн. леев), согласно информации ПМСУ ЦЗ Вэрзэрештий Ной-Питушка, отмечается, что в январе 2015 года были приостановлены строительные работы, и в июле 2015 года был расторгнут договор подряда из-за неоплаты в установленные сроки работ, выполняемых законтрактованным экономическим субъектом⁶⁸. Впоследствии, в результате проведения 2 открытых торгов был подписан новый договор подряда для завершения начатых ранее работ. Стоимость договора составила в целом 1848,5 тыс. леев, что на 236,6 тыс. леев больше имеющегося финансового покрытия. Таким образом, исходя из того, что НМСК на протяжении 2015-2016 годов полностью оплатила стоимость договора финансирования, руководство ПМСУ ЦЗ Вэрзэрештий Ной-Питушка выставило на аукцион новый инвестиционный проект⁶⁹, выбранный в качестве победителя в рамках конкурса по отбору инвестиционных проектов, в результате которого 12.01.2017 был подписан договор о финансировании на сумму 400,0 тыс. леев.

Относительно инвестиционного проекта ПМСУ ЦЗ Бардар (договор № 10/12-99 от 22.07.2014 в сумме 3,1 млн. леев) аудит отмечает, что в 2014 году для реализации проекта “Доступ к качественным услугам для жителей сел Бардар и Пожэрень” ПМСУ ЦЗ Бардар выставило на конкурс инвестиционный проект на общую сумму 4,5 млн. леев, из которых 3,7 млн. леев - из средств ФОМС, а 0,8 млн. леев - из средств софинансирующих сторон. В результате проведения конкурса 22.07.2014 был заключен договор финансирования на сумму 3,1 млн. леев (на 0,6 млн. леев меньше запрашиваемого объема). В целях внедрения инвестиционного проекта ПМСУ ЦЗ Бардар 19.11.2014 заключило договор подряда стоимостью 4,5 млн. леев, со сроком выполнения строительных работ в 90 дней⁷⁰ и сроком действия договора до 31.12.2015, который впоследствии был продлен до 31.12.2016.

Аудит отмечает дополнительно, что ПМСУ ЦЗ Бардар, в отсутствие достаточных финансовых средств, заключило договор подряда стоимостью 4,5 млн. леев, которая впоследствии была увеличена до 6,1 млн. леев, на дополнительные работы, выявленные в ходе их выполнения и не предусмотренные в проектной документации. Вместе с тем отмечается, что стоимость договора подряда была увеличена и в результате ненадлежащего применения положений нормативных актов о ее корректировке в соответствии с курсом инфляции на 13.01.2016.

В этих обстоятельствах ПМСУ ЦЗ Бардар взяло на себя значительные риски невыполнения обязательств перед подрядчиком и споров, которые могут генерировать дополнительные расходы по ним.

Контрактация инвестиционных проектов, финансируемых из средств фонда развития, осуществлялась на основе скорректированной нормативной базы по итогам рекомендаций Счетной палаты.

Необходимо отметить, что в 2016 году, в целях внедрения рекомендаций Счетной палаты⁷¹ был создан Координационный совет для разработки и внедрения механизмов планирования средств фонда развития и было утверждено новое положение⁷². Таким образом, скорректированная регулирующая база позволила исключить дублирование институциональных полномочий Смешанной комиссии и НМСК. Следовательно, функциями по организации и проведению конкурса по отбору инвестиционных проектов, а также по оценке и отбору победивших инвестиционных проектов наделена Специализированная комиссия по отбору и оценке инвестиционных проектов из фонда развития и модернизации поставщиков медицинских услуг. В состав этой Комиссии входят 7 членов, из которых 5 представителей НМСК и 2 представителя без права голоса со стороны Министерства здравоохранения.

______________________________

⁶⁸ П.13.1 Договора подряда № 8 от 10.09.2014 “Подрядчик может требовать расторжения договора, если: b) Бенефициар не выполняет очередной платеж на протяжении более 3 месяцев”.

⁶⁹ Предметом договора финансирования было “Завершение работ по строительству здания ЦЗ Питушка”.

⁷⁰ На основании Дополнительного соглашения № 01 от 28.12.2015, срок выполнения строительных работ был продлен до 180 дней.

⁷¹ Постановление Счетной палаты № 21 от 30.06.2015 по Отчетам аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год и эффективности институциональной системы по администрированию средств фондов обязательного медицинского страхования.

⁷² Положение о критериях и порядке отбора и осуществления инвестиционных проектов из фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг, утвержденное на основании совместного Приказа МЗ и НМСК № 729/495 от 22.09.2016.

Аудиторская проверка соответствия проведения конкурса по отбору инвестиционных проектов, финансируемых из фонда развития, от 20.12.2016 выявила некоторые несоответствия, которые ущемили интересы других участников проведенного конкурса.

В этой связи аудит отмечает, что для проведения конкурса по отбору Координационный совет⁷³, согласно регламентированным положениям⁷⁴, определил приоритеты финансирования на 2016 года в пределах имеющихся ассигнований (14,5 млн. леев), а именно:

♦ реформирование системы диспетчерского управления путем регионализации диспетчерских служб и их интеграции со службами в составе пожарных подразделений;

♦ оснащение новых машин скорой помощи, для того чтобы они стали мобильными службами интенсивной терапии;

♦ первичная медицинская помощь.

На основании своих полномочий и исходя из установленных приоритетов, Специализированная комиссия оценила 54 представленных дела и выбрала 15 инвестиционных проектов. Таким образом, на 12.01.2017 были заключены 15 договоров финансирования на сумму 15,5 млн. леев.

Оценивая деятельность и решения Специализированной комиссии, аудит констатировал, что она не соблюдала собственное решение об ограничении числа инвестиционных проектов, выдвинутых на конкурс бенефициаром, а именно “(один)”, таким образом был допущен отбор 2 инвестиционных проектов, поданных одним и тем же бенефициаром (Национальный центр догоспитальной скорой медицинской помощи), с последующим заключением 2 договоров финансирования на сумму 7,6 млн. леев (“Оснащение машин скорой помощи для эффективного и быстрого оказания помощи в срочных случаях сердечных заболеваний”) и 2,6 млн. леев (“Развитие единой диспетчерской системы службы догоспитальной скорой медицинской помощи”). Это решение было мотивировано НМСК “тем, что Национальный центр догоспитальной скорой медицинской помощи является единственным поставщиком скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, который имеет достаточные возможности для оказания соответствующих услуг для всего населения республики”.

Кроме того, аудиторская оценка поданных документов показывает, что в некоторых случаях к конкурсу были допущены неполные дела⁷⁵, а также и участники со значительной кредиторской задолженностью⁷⁶ и с истекшим сроком погашения перед поставщиками товаров и услуг.

__________________________

⁷³ Состав Координационного совета по разработке и внедрению механизмов планирования средств фонда развития включает в себя 7 членов, 5 из которых представители Министерства здравоохранения и 2 - представители НМСК.

⁷⁴ П.22 Приказ Министерства здравоохранения № 729/495 от 22.09.2016.

⁷⁵ П.25 совместного Приказа Министерства здравоохранения и НМСК № 729/495 от 22.09.2016.

(П.25. Заявки на участие в конкурсе представляются в оригинале Комиссии в 2 экземплярах. К заявке прилагается дело инвестиционного проекта).

⁷⁶ П.26 (6) совместного Приказа Министерства здравоохранения и НМСК № 729/495 от 22.09.2016 (П. 26 (6) доказательство того, что не имеют кредиторской задолженности с истекшим сроком погашения перед поставщиками товаров, услуг и работ).

Таким образом, дело инвестиционного проекта, представленное Национальным центром догоспитальной скорой медицинской помощи, не включало собственно инвестиционного проекта, а запрашиваемая информация была указана только в заявке на участие. Также, что касается дел, представленных ПМСУ ЦЗ Дубэсарь и ПМСУ ЦЗ Криулень, были допущены к участию на основании заявления под личную ответственность руководства ПМСУ-бенефициаров, несмотря на то, что они зарегистрировали значительный баланс кредиторской задолженности - 189,5 тыс. леев и, соответственно, 742,4 тыс. леев перед подрядчиками в рамках внедрения полностью финансируемых ранее инвестиционных проектов.

Таким образом, аудит отмечает необходимость обращения особого внимания вовлеченными учреждениями (Специализированной комиссией, НМСК, ПМСУ - бенефициарами) на несоответствия, выявленные при проведении 6.12.2016 конкурса по отбору инвестиционных проектов Специализированной комиссией, и предупреждает, что такие несоответствия были допущены и в предыдущей работе Совместной комиссии (2010-2014 годы), которые оказали негативное воздействие на надлежащее управление средствами фонда развития, путем:

√ несения ПМСУ-бенефициарами дополнительных расходов;

√ формирования существенной кредиторской задолженности перед предпринимателями;

√ несения некоторых расходов по возникшим спорам, с применением санкций за просроченные платежи;

√ выделения публичных финансовых средств с необеспечением эффективности, экономичности и результативности их использования;

√ недостижения намеченной цели предоставления качественных медицинских услуг пациентам.

6.14. Существенную долю средств фонда управления системой ОМС составляют расходы на оплату труда (64%). Так, управление ими было реализовано с допущением некоторых несоответствий при предоставлении дополнительных выплат и выплат стимулирующего характера.

Фонд управления был сформирован в целях покрытия расходов на оплату труда персонала, поддержку информационной системы, покрытия операционных расходов, на печатание рецептов на компенсированные медикаменты и полисов ОМС, а также на закупку и техническое обслуживание основных средств и т.д.

Таким образом, в 2016 году в фонд управления были утверждены средства в сумме 78,8 млн. леев, исполнены в сумме 72,8 млн. леев, или на 6,0 млн. леев меньше. Анализ структуры расходов фонда управления представлен в таблице № 6.

Таблица № 6

Источник: разработано аудитором на основании данных из

Отчетов Правительства об исполнении ФОМС за 2012 – 2016 годы.

Согласно данным из таблицы аудит отмечает, что значительную долю расходов фонда управления составляют текущие расходы, в частности расходы на оплату труда, которые в период 2012-2016 годов зарегистрировали тенденцию роста с 24,5 млн. леев до 46,5 млн. леев. Так, проведенный аудитом анализ в аспекте структуры состава расходов на оплату труда показывает, что в 2016 году расходы по заработной плате составили удельный вес 46,3%, тогда как выплаты стимулирующего характера, соответственно, 50,1%, ситуация представлена на рисунке № 9. Также, согласно расчетам аудита, среднемесячная заработная плата одного работника учреждения составляет 12,1 тыс. леев.

Рисунок № 9

Источник: разработано аудитором на основании данных, представленных НКМС.

Согласно рисунку аудит отмечает, что в 2016 году значительный удельный вес в предоставленных выплатах стимулирующего характера занимают премии (8,7 млн. леев, 18,1%), надбавки за ежемесячные результаты деятельности и интенсивность труда (8,0 млн. леев,16,7%), а также надбавки за преданность (2,3 млн. леев, 4,8%).

На 2016 год согласно штатному расписанию была утверждена численность персонала в количестве 335 единиц, из которых 115 единиц - для центрального аппарата НМСК, и 23,5 единицы технического персонала. Так, согласно представленным данным о вакантных и временно вакантных должностях, на 31.12.2016 в НМСК имелись 15 вакантных должностей и 7 временно вакантных функций.

В результате проведения аудиторских мероприятий в целях получения достаточной уверенности в том, что НКМС начислила и оплатила в надлежащем порядке расходы на оплату труда, аудитом выявлены следующие недостатки и несоответствия:

♦ Исходя из того, что ФОМС являются составной частью национального публичного бюджета и формируется из премий и взносов обязательного медицинского страхования населения и из трансфертов, полученных из государственного бюджета, порядок оплаты труда работников НМСК не был исчерпывающе регламентирован, нормативно-законодательная база является общей, что дает возможность учреждению определять формы и условия оплаты труда путем прямых переговоров. Таким образом, эти переговоры ведутся между работодателями и работником, или его представителем, а их результаты зафиксированы в коллективном трудовом договоре на уровне НМСК на 2013-2017 годы.

В этом контексте аудит отмечает, что лимит фонда оплаты труда устанавливается НМСК в отсутствие регламентирования максимального предела включения расходов на оплату труда. Этот факт обусловил существенное увеличение - на 14%, или около 10,0 млн. леев в 2016 году удельного веса расходов на оплату труда в общих расходах фонда управления по сравнению с предыдущим годом.

В то же время анализ, проведенный аудитом, показывает, что вопреки положениям коллективного трудового договора, в 2016 году были выплачены премии с превышением на 5,1 млн. леев (125%) месячного фонда заработной платы.

♦ В результате анализа штатного расписания НКМС было установлено, что на протяжении 2016 года были внесены ряд изменений, утвержденных генеральным директором НМСК. Эти изменения были внесены с нарушением требований нормативных актов⁷⁷, согласно которым организационная структура и штатное расписание НМСК утверждаются Правительством. Так, в штатное расписание были внесены изменения на основе 4 приказов, которые, хотя и не повлияли на общее количество функций, изменили количество должностей в департаментах НКМС. Вместе с тем отмечается и введение новой должности “Помощника генерального директора” за счет одной должности исполнительного уровня, без изменения общего количества единиц. Впоследствии, 20.10.2016 г. эта функция была исключена.

♦ Регламентирование условий труда и оплаты труда в рамках НМСК устанавливается в коллективном трудовом договоре, зарегистрированном в территориальной инспекции труда на 4.06.2013 на 2013-2017 годы. При изучении аудитом коллективного договора было выявлено, что на протяжении 2016 года были внесены изменения и дополнения на основании 10 дополнительных соглашений, из которых по 2 соглашениям аудиту не были представлены доказательства об их направлении, в течение 7 календарных дней со дня заключения, территориальной инспекции труда⁷⁸. Таким образом, изменения и дополнения, внесенные в коллективный трудовой договор НМСК, устанавливают увеличение надбавок, введение новых видов премий, а также некоторых коэффициентов умножения к тарифной ставке, в отсутствие законодательных норм по ним, а также методологии регулирования. В этих обстоятельствах отмечается, что увеличение как размера, так и видов выплат стимулирующего характера, определило увеличение объема расходов на оплату труда и их удельного веса в исполненных средствах фонда управления.

♦ Что касается предоставления надбавки за выполнение особо важных и срочных заданий, установленной ежемесячно в пределах 3 должностных окладов, аудит выявил ее начисление и уплату в отсутствие обоснованных предложений вышестоящих руководителей сотрудников. Так, эта надбавка была оплачена на основании 4 приказов директора НМСК (0,3 млн. леев). При рассмотрении аудитом порядка начисления и уплаты этих платежей была установлена:

• ненадлежащая⁷⁹ выплата надбавки за выполнение особо важных и срочных заданий в сумме 43,4 тыс. леев, которые фактически представляют собой выплаты, производимые при расторжении индивидуального трудового договора с 2 работниками учреждения. Вместе с тем аудит отмечает, что по одному из 2 сотрудников были изданы 2 приказа под одним и тем же номером, но которые содержат различные положения. Так, один из приказов предусматривает предоставление надбавки за выполнение особо важных заданий в размере 2 должностных окладов;

• выплата надбавки в сумме 146,2 тыс. леев 10 лицам, из которых только для 3 лиц была обоснована необходимость ее предоставления. Вместе с тем аудит отмечает, что упомянутые задачи представляют собой основные обязанности, указанные в должностных инструкциях и положениях об организации и функционировании соответствующих управлений;

• ненадлежащая выплата надбавки в сумме 141,1 тыс. леев 14 лицам, в отсутствие обоснованных предложений и подтверждающих документов.

В этих условиях аудит отмечает, что выплаты за выполнение некоторых важных и срочных задний в сумме 0,3 млн. леев были начислены и выплачены с нарушениями и необоснованно.

♦ Что касается надбавки за месячные результаты и интенсивность труда в сумме 8,0 млн. леев, аудит отмечает, что начисление и выплата средств, дифференцированно от одного сотрудника к другому, были проведены в отсутствие установленных критериев относительно ее размера в процентном отношении. Следовательно, данные выплаты не были установлены, начислены и выплачены обоснованно.

__________________________

⁷⁷ П.7 Постановления Правительства № 156 от 11.02.2002 об утверждении Устава Национальной медицинской страховой компании.

⁷⁸ Ст.33 (1) и ст.34 (1) Кодекса о труде.

⁷⁹ П.3.9.3 Коллективного трудового договора НКМС.

VII. ДРУГИЕ КОНСТАТАЦИИ

B. Аспекты, касающиеся эффективности

7.1. Результаты прогресса, характеризующие эффективность Проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова”.

Национальная компания медицинского страхования контрактует и осуществляет, начиная с 2012 года, платежи за медицинские услуги, связанные с больничной медицинской помощью на основе ДСГ, которые в 2016 году достигли 83% уровня покрытия.

Острая необходимость ускорения реформ в области здравоохранения обусловлена потребностью в обеспечении населения качественными медицинскими услугами, влиянием финансового кризиса с повышением стоимости услуг и медикаментов, повышенным требованием применения современных и высокоэффективных технологий диагностики, лечения и реабилитации, демографическим старением и, как следствие, увеличением объема финансирования медицинских услуг.

Все эти факторы обусловили разработку Дорожной карты Правительства (Министерства здравоохранения) на 2011-2014 годы, на основании которой была установлена связь между существующими и будущими политиками, в том числе в среднесрочной перспективе, а также получение внешней помощи для поддержки начала реформ экономической эффективности и обеспечения их долгосрочную устойчивость. Всемирный банк активно участвовал и участвует в реформировании системы здравоохранения в Республике Молдова, предоставляя существенную поддержку Правительству Республики Молдова для выполнения взятых на себя обязательств. Так, в 2011 году были установлены цели и действия, направленные на обеспечение услуг высокого качества для всего населения, а также на повышение справедливости в финансировании услуг здравоохранения.

Для реализации поставленных задач Правительство Республики Молдова установило действия, в том числе которые предусматривают переход на новую систему финансирования поставщиков стационарных медицинских услуг в зависимости от сложности пролеченных случаев (ДСГ), путем охвата в течение 2012 года не менее 7 пилотных больничных учреждений, в 2013 году - не менее 75% больничных учреждений, а к концу 2014 года - всех больниц страны.

Таким образом, для применения системы оплаты на основании сложности пролеченных случаев (ДСГ) на национальном уровне, Министерство здравоохранения и НМСК провели мероприятия, относящиеся к технической помощи (817,3 тыс. долл. США), для разработки новой системы оплаты, приобретения лицензии на использование системы ДСГ (161,6 тыс. долл. США) и ИТ - оборудования (43,2 тыс. долл. США).

В итоге начиная с 2013 года в целях внедрения этой системы на национальном уровне НМСК законтрактовала и профинансировала 69 медико-санитарных учреждений больничного профиля. В соответствии с Нормами по применению Единой программы ОМС на 2013 год, при контрактации были установлены такие показатели, как: общее число законтрактованных пролеченных случаев, ИСС, оцененный индивидуально по каждой больнице, рассчитанный собственный тариф за соблюдение нейтрального бюджета и договорной суммы.

Для обеспечения достижения ожидаемых результатов и укрепления приложенных усилий по реформированию сектора здравоохранения, Всемирный банк инициировал в 2013 году разработку нового Проекта “Модернизация сектора здравоохранения в период 2015-2019 годов”. В заключенном соглашении был установлен комплекс мероприятий, реализация которых должна быть оценена на основании 10 финансируемых показателей.

Эволюция достигнутого прогресса в отношении реализации показателя, связанного с выплатой финансирования ILD № 8 “Внедрение и обновление цен ДСГ для оплаты государственным больницам за помощь в острых случаях”, которые, согласно нормам о результатах и мониторинге целей развития проекта, предусматривают, что финансирование государственных больниц на основании ДСГ в первый год будет составлять не менее 40% от общей платы за стационарную медицинскую помощь, в году № 3 доля достигнет уровня 60%, а в году № 4 будет обновляться финансирование на основе ДСГ, с охватом данных по всей стране.

При рассмотрении и анализе по существу подтверждающих документов по оценке достигнутых результатов выполнения показателя ILD № 8, проведенной в объективном порядке, была установлена достоверность прогресса, отраженного МЗ по достижению этой цели, данные представлены в таблице № 7 из приложения № 1.

Проанализированные данные свидетельствуют о повышении количества законтрактованных учреждений в соответствии с финансированием на основе ДСГ. Так, в 2012 году количество учреждений, участвующих в пилотном проекте, составило 9 единиц, в дальнейшем начиная с 2013 года были законтрактованы 69 учреждений, а в 2016 году – 68 учреждений.

Анализ структуры количества законтрактованных и финансируемых учреждений исходя из типов учреждений, показывает, что начиная с 2013 года на уровне 100% были законтрактованы отраслевые и районные медико-санитарные учреждения, на уровне 90% - муниципальные учреждения, на уровне 68,8% - республиканские медико-санитарные учреждения, а 60% - частные медицинские учреждения.

Вместе с тем анализ законтрактованной суммы, связанной с финансированием медицинских учреждений на основе ДСГ показывает, что в 2012 году в рамках пилотного проекта были законтрактованы средства в сумме 580,8 млн. леев из 1957,8 млн. леев, с удельным весом в 29,7%, в 2013 году – соответственно, в сумме 1629,2 млн. леев из 2071,9 млн. леев (77,2%), а в 2016 году – в сумме 2321,7 млн. леев из 2851,8 млн. леев (81,4%).

Таким образом, отмечается, что удельный вес объема законтрактованных средств для стационарной медицинской помощи на основе ДСГ в 2016 году достиг уровня более 80%.

В целях подтверждения этих констатаций, аудит проверил правильность и полноту данных, отраженных НМСК, путем их сопоставления с данными, извлеченными из договоров, заключенных с соответствующими медико-санитарными учреждениями, и установил, что НКМС представила за 2016 год реальные и достоверные данные, поскольку не были выявлены отклонения в этом плане.

В итоге применяемые аудиторские процедуры позволили аудиту установить, что НМСК контрактует и осуществляет начиная с 2012 года (аудит-пилот), платежи за медицинские услуги, связанные со стационарной медицинской помощью на основе ДСГ, достигнув уровня покрытия от 79% до 83%. Таким образом, порядок финансирования в зависимости от результативности и сложности случаев, а также на основе измеряемых показателей, таких, как: количество законтрактованных случаев, ИСС и стоимость пролеченного случая, предоставляет возможность повышения справедливости в финансировании услуг здравоохранения и развитии платежных механизмов для повышения эффективности использования публичных средств.

7.2. Оценка функциональности и эффективности инструментов, применяемых институциональной системой в управлении средствами для обеспечения пациентов компенсированными лекарствами.

Эволюция компенсации лекарств, предоставляемых населению, была реализована в результате внедрения политики государства в области здравоохранения. В то же время применяемые процессы и механизмы требуют улучшения.

Приоритеты политики государства в области здравоохранения за последние годы были направлены на обеспечение физической и экономической доступности населения к лекарствам и рационального управления ими.

Это обязательство поддерживается документами политик, связанных со стратегическим развитием системы здравоохранения, а также специальными, утвержденными в фармацевтической области. Так, одной из политик в этом смысле является Стратегия развития системы здравоохранения на 2008-2017 годы⁸⁰, которая предусматривает комплекс мер, ответственные органы и сроки реализации в целях исправления ряда проблем в области обеспечения лекарствами, расходными материалами и другими материальными ресурсами, такими, как: неэффективность продвижения концепции основных лекарств, “фармако-терапевтической формы”, необеспечение рационального применения, а также недостижение удовлетворительного уровня физической и экономической доступности к лекарствам.

Практическая реализация документов политик была достигнута посредством принятых нормативных актов для формирования контекста регулирования, способствующего повышению доступности и наличия лекарственных средств, в том числе путем расширения ассортимента компенсируемых лекарств и совершенствования механизма по обеспечению ими населения.

Аудиторская оценка реализации мероприятий для осуществления политики государства показывает, что в 2016 году были завершены запланированные мероприятия и были получены следующие результаты:

♦ расширение Списка компенсированных медикаментов с 53 лекарств в 2005 году до 134 (OMH) в 2016 году;

♦ увеличение средней процентной ставки возмещения расходов на антигипертензивные препараты, в среднем, с 50% до 70%;

♦ повышение с 0-5 лет до 0-18 лет возраста детей, получающих полностью компенсированные медикаменты для лечения и профилактики;

♦ введение в Список компенсированных медикаментов раздела лекарств для эпизодического лечения в амбулаторных условиях в лечебном зале/дневном стационаре, процедурных кабинетах и на дому некоторых часто встречающихся заболеваний в практике семейного врача. Для обеспечения надлежащего проведения этого лечения, были разработаны и утверждены нормативные положения⁸¹;

♦ расширение права назначения компенсированных медикаментов, которое предоставляется как семейному врачу, так и врачам-специалистам (педиатру, психиатру, неврологу и эндокринологу);

♦ увеличение объема финансирования для компенсированных медикаментах на 50% по сравнению с уровнем, запланированным на 2015 год;

♦ проведении в отчетный период информационной кампании под девизом “То же активное вещество! Почему платите больше?”, действие, направленное на информирование граждан о том, что в аптеке могут потребовать весь спектр лекарств с тем же активным веществом, из которых можно выбрать препарат по подходящей цене.

_________________________

⁸⁰ Постановление Правительства № 1471 от 24.12.2007 об утверждении Стратегии развития системы здравоохранения на 2008-2017 годы.

⁸¹ Приказ Министерства здравоохранения № 727/494 от 21.09.2016 об утверждении Положения об организации эпизодического лечения в лечебном зале/дневном стационаре, процедурных кабинетах и на дому компенсированными медикаментами за счет фондов обязательного медицинского страхования, некоторых заболеваний, часто встречающихся в практике семейного врача.

Анализ динамики объема утвержденных и исполненных финансовых средств на компенсированные медикаменты за 2012-2016 годы показывает тенденцию увеличения расходов на компенсированные медикаменты (на 258,0 млн. леев), которая значительно усиливается в 2016 году, ситуация отражена на рисунке № 10.

Рисунок № 10

Аудиторский анализ динамики исполненных средств на финансирование компенсируемых лекарств в 2012-2016 годы выявил тенденцию постоянного увеличения средств, выделенных на компенсированные медикаменты за счет платежей по первичной медицинской помощи. Так, отмечается, что в 2016 году объем средств, выделенных на компенсированные медикаменты, вырос с 166,2 млн. леев до 425,0 млн. леев, увеличившись и их размер в общем объеме выплат по первичной медицинской помощи с 14,8% в 2012 году до 23,5% в 2016 году.

Для оценки достижения поставленных задач по обеспечению компенсированными медикаментами, аудит проанализировал уровень обеспечения компенсированными медикаментами пациентов. Таким образом, согласно представленным данным аудит отмечает, что доля лиц, получающих компенсированные медикаменты, колебалась в среднем от 19% до 25% в общей численности лиц, зарегистрированных у семейного врача.

Также отмечается, что уровень выписанных рецептов на одного зарегистрированного лица, колебался, в среднем, от 0,79 до 2,6, за исключением района Чимишлия, где были выписаны 8,5 рецепта на одного человека, зарегистрированного у лечащего врача.

Институциональная система, связанная с включением, выдачей и компенсацией лекарств из ФОМС, является сложной и включает в себя несколько ответственных сторон и механизмов, которые представлены на рисунке № 11.

Рисунок № 11

Система компенсации медикаментов из ФОМС

Источник: разработано аудитом на основании нормативно-законодательной базы.

Оценка системных процессов и механизмов включения лекарственных средств для их компенсации из ФОМС с точки зрения обязанностей и исполнения полномочий, выявила ряд несоответствий и неопределенностей, таких, как:

▪ неутверждение, Приказом Министерства здравоохранения и НМСК, бальной шкалы технического отчета оценки лекарственных средств, предложенных для включения в Список, как это предусмотрено действующими нормативными актами⁸², этот факт генерирует риски для обеспечения правильной оценки лекарственных средств, предложенных для включения в Список, и прозрачности в процессе принятия решений Советом по компенсированным медикаментам из ФОМС.

▪ Отсутствие рамок регулирования процедуры обжалования решения Совета об отказе во включении в Список предложенного лекарственного препарата.

▪ Противоречивые положения в нормативных актах⁸³, которые могут генерировать в будущем неопределенности относительно ответственности за расчет компенсированных фиксированных сумм за лекарства, включенные в Список. Так, два положения предусматривают разные ответственные стороны: в одном ответственной является НМСК, а в другом – АЛМИ.

▪ Отсутствие Инструкции о механизме переговоров по установлению цен на компенсированные медикаменты из ФОМС, утвержденной Министерством здравоохранения и НМСК.

Таким образом, аудит отмечает, что на протяжении 2016 года Совет по медикаментам, компенсированным из ФОМС, провел 6 заседаний и принял решение о включении в Список 8 препаратов, и о переходе к процессу согласования цен в соответствии с положениями нормативных актов⁸⁴, которые устанавливают, что этот процесс осуществляется НМСК, на основании Инструкции.

В этом контексте, не определен и не ясен порядок проведения процесса переговоров, в ситуации, когда компенсируемые фиксированные суммы за одобренные медикаменты для включения в Список рассчитываются АЛМИ на основании утвержденной методики расчета⁸⁵. Эта методика предполагает сбор в 50 аптеках (плательщиц НДС) розничных цен на все торговые марки, присутствующие на рынке на момент сбора, с расчетом средней стоимости в розницу за единицу измерения, в зависимости от дозы.

В то же время общий Приказ МЗ и НМСК предусматривает разработку Инструкции о механизме переговоров по установлению цен на медикаменты, компенсированные из ФОМС, которая до настоящего времени не была разработана и утверждена.

Одновременно отмечается, что нормативные акты⁸⁶ предусматривают разработку Годового отчета оценки доступа населения к компенсированным медикаментам и его ежегодное опубликование на сайте Министерства здравоохранения и НМСК, однако не определяют, кто несет ответственность за его разработку. Таким образом, за 2016 год этот Отчет не был подготовлен и опубликован на веб-сайтах НМСК и МЗ, как предусмотрено в нормативных актах.

В этих обстоятельствах МЗ и НМСК не располагают информацией об экономической и физической доступности населения к лекарствам, включенных в Список, которая послужила бы в качестве ориентира для правильного планирования и управления средств, предназначенных для компенсированных медикаментов, и способствовала бы улучшению процесса назначения, выдачи и рационального использования медикаментов, компенсированных из ФОМС.

Аудит отмечает, что согласно нормативным актам⁸⁷, на заседания Совета по компенсированным медикаментам из ФОМС приглашаются представители Ассоциации пациентов из Республики Молдова, гражданского общества, их предложения рассматриваются в ходе заседаний. В результате рассмотрения аудитом подтверждающих документов было установлено, что на протяжении 2016 года эти представители не присутствовали ни на одном из заседаний Совета. Согласно информации, представленной НМСК, отмечается, что они были приглашены только на одно заседание Совета из 6 организованных заседаний. В этих условиях не обеспечивается полная реализация положений Приказа МЗ и НМСК⁸⁸, цель которых состояла в усовершенствовании механизм отбора лекарственных средств для компенсации из ФОМС и обеспечении прозрачности в принятии решений.

_____________________________

⁸² П.18 приложения № 1 к Приказу МЗ и НМСК № 600/320 от 24.07.2015 о механизме включения лекарственных средств для их компенсации из фондов обязательного медицинского страхования (далее - Приказ МЗ и НМСК № 600/320 от 24.07.2015).

⁸³ П.5 Положения о порядке назначения компенсированных медикаментов для амбулаторного лечения лиц, зарегистрированных у семейного врача, утвержденного Постановлением Правительства № 1372 от 23.12.2005 о порядке компенсирования медикаментов согласно условиям обязательного медицинского страхования (далее – Постановление Правительства № 1372 от 23.12.2005), и п.52 приложения № 1 к Приказу МЗ и НМСК № 600/320-A от 24.07.2015.

⁸⁴ П.53 приложения № 1 к Приказу МЗ и НМСК № 600/320-A от 24.07.2015.

⁸⁵ Приложение № 4 к Приказу МЗ и НМСК № 600/320-A от 24.07.2015.

⁸⁶ П.61 Положения о порядке назначения компенсированных медикаментов для амбулаторного лечения лиц, зарегистрированных у семейного врача, утвержденного Постановлением Правительства № 1372 от 23.12.2005.

⁸⁷ П.43 приложения № 1 к Приказу МЗ и НМСК № 600/320-A от 24.07.2015.

⁸⁸ Приказ МЗ и НСМК № 600/320-A от 24.07.2015.

Таким образом, аудит отмечает, что изложенные обстоятельства не обеспечивают точное разграничение полномочий и взаимодействие процессов контроля на каждом этапе, и определяют неоднозначную интерпретацию нормативных положений, что создает риски при их применении и, соответственно, неэффективное и ненадлежащее управление средствами, предназначенными для компенсированных медикаментов.

Оценка механизма выдачи и компенсации лекарств через призму реализации своих полномочий вовлеченными учреждениями, выявила некоторые недостатки, связанные с неполным подтверждением их надлежащего назначения, выдачи и оплаты.

Аудиторская оценка процесса выписывания лекарственных средств медицинскими учреждениями, законтрактованными НМСК, была проведена путем накопления аудиторских доказательств в 2 ПМСУ⁸⁹. Проверка аудитом лечения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, которые имеют наибольший удельный вес в структуре расходов на компенсированные медикаменты (35,5% и 27,9%), выявила несоответствия и несоблюдение нормативно-законодательной базы⁹⁰.

Соответственно была установлена тенденция:

▪ неприложения, на 3 экземпляре рецепта, печати с заголовком учреждения, оказывающего первичные медицинские услуги (на 715 рецептах из 742 проверенных, 96,4 %);

▪ неприменения личного грифа врача на 3 экземпляре рецепта (на 299 рецептах из 742 проверенных, 40,3 %);

▪ незаполнения 3 экземпляра рецепта (14 рецептов из 243 проверенных, для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, 5,8 %).

В предписанных рецептах⁹¹ отсутствует указание врачом их срока действия для представления в аптеке (на 742 рецептах из 742 проверенных), как на 3 экземпляре, так и на 1 экземпляре рецепта, приложенном поставщиками фармацевтических услуг и представленным ежемесячно НМСК (на 76 экземплярах из 91 проверенных, 83,5 %, в рамках территориального агентства Чентру).

Предписанные лекарства на основе этих рецептов были выданы поставщиками фармацевтических услуг и приняты к компенсации НМСК.

В этих условиях аудит отмечает, что выявленные несоответствия не позволяют аудиту получить разумную гарантию относительно обоснованности назначения компенсированных медикаментов, оплаченных из ФОМС.

В то же время, согласно данным из АИС “Компенсированные медикаменты”, проанализированных аудитом, было допущено назначение 137 семейными врачами лекарств на свое собственное имя, с нарушением территориального принципа и игнорированием лица, уполномоченного этими правами⁹². Так, они назначали лекарства на основе 1050 рецептов на сумму 84,8 тыс. леев, в том числе 98 врачей, зарегистрированных на распределенном им участке, выписывали себе 841 рецепт на сумму 64,7 тыс. леев, а 39 врачей, зарегистрированных у другого семейного врача, прописали 209 рецептов на сумму 20,1 тыс. леев.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что врачи допустили назначение компенсированных медикаментов с несоблюдением требований действующих нормативных актов⁹³ в том числе с незаполнением полностью всех 3 экземпляров рецепта.

Одновременно хотя в АИС “Компенсированные медикаменты” по всем отмеченным рецептам указан срок действия, в рецепте он отсутствует. Вместе с тем были выявлены и различия между возрастом пациента, указанным в рецепте, и зарегистрированным в информационной системе. Таким образом, АИС “Компенсированные медикаменты” представляет ошибочные данные, касающиеся возраста пациента и срока действия рецептов, которые вводятся в информационную систему фармацевтическими работниками.

Следует отметить, что Типовой договор об отпуске лицам, зарегистрированным у семейного врача, медикаментов, компенсированных из ФОМС⁹⁴ не предусматривает четко ответственность поставщиков фармацевтических услуг за внесение информации в АИС “Компенсированные медикаменты”. Вместе с тем отношения между НМСК и поставщиками фармацевтических услуг в отношении доступа и порядка использования информационной системы, не установленным какими-либо нормативными положениями.

В этих условиях поставщики фармацевтических услуг выдали, в нарушение договорных обязательств⁹⁵, лекарства на основании рецептов, которые не содержали все обязательные данные для их назначения и отпуска установленные Положением⁹⁶, и допустили ввод в информационную систему данных, которые отсутствовали в назначениях/рецептах.

Вместе с тем аудит отмечает, что НМСК не воспользовалась в полной мере своими правами по договору “не списывать суммы, компенсированные на основе рецептов с истекшим сроком действия, сфальсифицированных или не содержащих обязательные данные о их выдаче⁹⁷”.

Вышеизложенное указывает на то, что недостаточность элементов контроля между вовлеченными сторонами (НМСК, ПМСУ и поставщики фармацевтических услуг) определяет показатели, связанные с ненадлежащим обоснованием и оплатой средств, предназначенных для компенсированных медикаментов.

___________________________

⁸⁹ ПМСУ Университетская клиника первичной медицинской помощи ГУМФ “Nicolae Testemiţanu” и ПМСУ Центр здоровья Сынжера.

⁹⁰ Приложение № 3 к Приказу Министерства здравоохранения № 492/139 от 22.04.2013 о компенсированных медикаментах из фондов обязательного медицинского страхования.

⁹¹ П.1, подп.10 приложения № 3 к Приказу Министерства здравоохранения № 492/139 от 22.04.2013 о компенсированных медикаментах из фондов обязательного медицинского страхования.

⁹² П.9 приложения № 1 к Постановлению Правительства № 1372 от 23.12.2005.

⁹³ П. 11 Положения о порядке назначения компенсированных медикаментов для амбулаторного лечения лиц, зарегистрированных у семейного врача, утвержденного Постановлением Правительства № 1372 от 23.12.2005.

⁹⁴ Приложение № 2 к Постановлению Правительства № 1372 от 23.12.2005.

⁹⁵ Приложение № 2 к Постановлению Правительства № 1372 от 23.12.2005.

⁹⁶ Приложение № 1 к Постановлению Правительства № 1372 от 23.12.2005.

⁹⁷ П.3.1.1 Типового договора об отпуске лицам, зарегистрированных у семейного врача, медикаментов, компенсированных из фондов обязательного медицинского страхования, заключенного с поставщиками фармацевтических услуг, утвержденного Постановлением Правительства № 1372 от 23.12.2005.

Автоматизированная информационная система “Компенсированные медикаменты” требует улучшения, для обеспечения единообразия, достоверности и полноты данных, связанных с компенсированными медикаментами, предписанными населению, выданными и оплаченными из ФОМС.

В целях учета назначения и выдачи компенсированных медикаментов была создана АИС “Компенсированные медикаменты”. Эта система имеет определенные фильтры, которые предназначены для обеспечения проверки и подтверждения информации, вносимой поставщиками фармацевтических услуг из рецепта в информационную систему.

Аудиторская оценка данных из информационной системы, связанных с назначением и выдачей компенсированных медикаментов (для 350 человек), установила необоснованное в установленном порядке понесение расходов, которое может определить индексы мошенничества, путем:

• выписки рецептов для 187 лиц, по которым при их повторном назначении были указаны разные возрасты (133,0 тыс. леев);

• выписки 35 лицам 215 рецептов одного и того же препарата в течение месяца (42,0 тыс. леев), хотя максимальный срок выписывания лекарственных препаратов составляет 3 месяца;

• неправильного заполнения идентификационного кода 13 лицам (28,1 тыс. леев);

• выписки 3 лицам 248 рецептов без указания идентификационного кода лица (соответственно, 21, 216, 13 рецептов, в том числе 6 лекарственных препаратов одного и того же типа в тот же месяц). Расширение аудиторской выборки подтверждает, что 2 из этих лиц получили компенсированные лекарства в тот же период и в других центрах здоровья (9 рецептов на сумму 23,0 тыс. леев);

• выписки 71 лицу 264 рецептов на основе 10 различных идентификационных кодов (31,2 тыс. леев).

Указанные факты свидетельствует о необходимости установления и функционирования таких фильтров, которые могли бы обеспечить выявление и неавторизацию этих рецептов.

Вместе с тем в рамках обсуждений с представителями НМСК они отметили “невозможность введения фильтра, который обеспечил бы, в соответствии с положениями нормативных актов⁹⁸, назначение количества лекарств, необходимых для максимум 3 месяцев лечения, а также фильтра, который обеспечил бы проверку достоверности возраста пациента, из-за отсутствия интеграции системы с другими функциональными информационными системами в этой области”.

В контексте вышеизложенного аудит отмечает, что информационная система не обеспечивает возможность проверки и полного сопоставления НМСК предписаний рецептов, прилагаемых к Отчету об отпущенных компенсированных медикаментах, представленному ежемесячно⁹⁹ поставщиками фармацевтических услуг, а территориальные агентства НМСК не располагают необходимыми ресурсами для этого. Таким образом, информация, предоставленная в документированном виде (рецепты, отчеты), не сопоставляется в полном объеме с данными информационной системы, что не обеспечивает подтверждение надлежащего и справедливого назначения компенсируемых лекарств.

Вместе с тем указанные факты не дают аудиту уверенности в достоверности и целостности данных, зарегистрированных в АИС “Компенсированные медикаменты”, а также ее нормальном функционировании.

Следует отметить, что за 2016 год НМСК отчиталась по расходам на лекарства частично/полностью компенсированных в сумме 424, 9 млн. леев. В то же время согласно информационной системе, поставщики фармацевтических услуг отпустили за этот период компенсированные лекарства на основе 4 593,6 тыс. рецептов на сумму 417,1 млн. леев. Таким образом, АИС “Компенсированные медикаменты” не подтверждает в полной мере стоимость компенсированных медикаментов, отраженных в отчетности (7,0 млн. леев).

НМСК объяснила этой ситуацию “представлением поставщиками фармацевтических услуг с задержкой от 1 месяца до 3 месяцев, сумм к компенсации за лекарства, выданные и зарегистрированные в информационной системе”. Эти обстоятельства, по мнению аудита, создают риск необеспечения правильности и точности отчетности и обоснования этих расходов.

Устранение недостатков АИС “Компенсированные медикаменты” и решение проблемы, связанной с отсутствием интегрированной и экономически эффективной автоматизированной информационной системы по движению лекарственных средств на национальном уровне, подключенной к существующим функциональным системам, были изложены и в Плане действий на 2016 год для решения ряда проблем, выявленных в области лекарств и фармацевтической деятельности (далее - План действий)¹⁰⁰. Таким образом, НМСК совместно с Министерством информационных технологий и связи, Министерством здравоохранения и Центром электронного управления, должны были до 31.12.2016 расширить функциональные возможности АИС “Компенсированные медикаменты” и внедрить электронный рецепт (e-prescription) в отношениях семейный врач-аптека-пациент-НМСК, с подключением к другим функциональным системам. Одновременно НМСК должна была обеспечить до 31.12.2016 выявление необходимых финансовых средств, разработку и внедрение, в качестве пилотного проекта, электронного рецепта (e-prescription).

Аудиторская группа отмечает, что НМСК не предприняла в установленный срок необходимые действия для обеспечения устранения недостатков информационной системы, мотивируя этот факт тем, что в настоящее время Министерство здравоохранения разрабатывает АИС “Первичная медицинская помощь”, которая будет подключена к Информационной системе ”Электронный рецепт”, соответственно, указанные действия будут реализованы в течение 2017 года. Согласно НМСК, в настоящее время находится в процессе разработки проект Технического задания по разработке информационной системы ”э-рецепт-пилот”.

В этом контексте следует подчеркнуть, что при определении решений для устранения проблемы, связанной с отсутствием интегрированной и экономически эффективной автоматизированной информационной системы по движению лекарственных средств на национальном уровне, не была проведена оценка потребности в финансовых ресурсах и не учитывалась сложность мер, которые должны быть приняты, чем не было обеспечено выполнение в срок поставленных задач.

В ином случае, внедрение электронного рецепта (e-prescription) и его интеграция с другими функциональными системами обеспечит строгий учет назначенных, выданных и компенсированных медикаментов и будет способствовать исключению недостатков и выявленных рисков.

В контексте вышеизложенного аудит делает вывод, что цель политик в области здравоохранения была достигнута за счет увеличения числа получателей компенсируемых лекарств на всей территории Республики Молдова, в том числе в сельской местности, а также путем увеличения объема финансовых средств, выделенных на эти цели. Вместе с тем существующая нормативно-законодательная база содержит неясности и требует корректировки. Одновременно институциональная система является сложной и включает в себя много ответственных сторон, которые, совместно с применяемыми существующими механизмами, не обеспечивает в некоторых случаях, надлежащее назначение лекарственных средств, регистрацию всех подтверждающих данных и полную сверку данных информационной системы с данными, предоставляемыми поставщиками фармацевтических услуг. Таким образом, вышеизложенные ситуации не обеспечивают единообразие, достоверность и полноту данных, связанных с компенсированными медикаментами, предписанными населению, выданными и оплаченными из ФОМС.

___________________________

⁹⁸ П.13 Положения о порядке назначения компенсированных медикаментов для амбулаторного лечения лиц, зарегистрированных у семейного врача, утвержденного Постановлением Правительства № 1372 от 23.12.2005.

⁹⁹ Приложение № 2 к Постановлению Правительства № 1372 от 23.12.2005.

¹⁰⁰ План действий на 2016 год для решения некоторых проблем, выявленных в области лекарств и фармацевтической деятельности, утвержденный Распоряжением Правительства № 29-d от 10.03.2016.

VIII. ОБЩИЙ ВЫВОД О СООТВЕТСТВИИ

На основании проведенных аудиторских мероприятий было установлено, что данные аудируемого субъекта по управлению финансовыми средствами, отраженные в Отчете Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования соответствуют применяемым нормам и критериями, за исключением случаев: планирования трансфертов из государственного бюджета для реализации Проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” в отсутствие прозрачности и подтверждающих расчетов (90,0 млн. леев); нераспределения остатков денежных средств, образовавшихся в результате исполнения средств ФОМС в 2015 году (153,1 млн. леев); исполнения доходов специального назначения, перечисленных из государственного бюджета в отсутствие их отдельного учета по отдельным расходам (142,8 млн. леев); отчетности по программам и подпрограммам на основе показателей эффективности, несущих общий и несоответствующий характер, а также с несогласованием задач с установленной целью подпрограмм; отсутствия внутренней нормативной базы по администрированию средств резервного фонда, с четким разделением обязанностей вовлеченных сторон и применением эффективных механизмов контроля (15,1 млн. леев).

IX. ОБЩИЙ ВЫВОД ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Констатации аудита относительно достигнутой эффективности по Проекту “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” показывают, что удельный вес объема законтрактованных средств для стационарной медицинской помощи на основе измеряемых показателей и сложности (DRG) в 2016 году достиг уровня 83,4%. Так, порядок финансирования в зависимости от результативности и сложности случаев, а также на основании измеряемых показателей (количество законтрактованных случаев, показатели сложности и стоимость пролеченного случая) предоставляет возможность усиления справедливости в финансировании услуг здравоохранения и разработки платежных механизмов для повышения эффективности использования публичных средств.

Цель политик в области здравоохранения была достигнута путем увеличения числа получателей компенсированных медикаментов на всей территории республики, в том числе в сельской местности, а также путем увеличения объема оплаченных финансовых средств (425,0 млн. леев), или на 143,3 млн. леев больше по сравнению с исполненным уровнем в 2015 году (279,7 млн. леев).

Констатации аудита выявили некоторые недостатки, такие как: (i) существующая нормативно-законодательная база содержит неясности и требует пересмотра; (ii) институциональная система является сложной и включает в себя несколько ответственных сторон, а существующие и применяемые механизмы не обеспечивают в некоторых случаях, назначение в установленном порядке компенсированных медикаментов (139,3 тыс. леев для 715 проверенных рецептов), регистрацию всех подтверждающих данных и полную проверку данных информационной системы (257,3 тыс. леев для 2679 рецептов) и др. Таким образом, эти ситуации не обеспечивают единообразие, достоверность и полноту данных, касающихся компенсированных медикаментов, предписанных населению, выданных и оплаченных из ФОМС.

X. РЕКОМЕНДАЦИИ АУДИТА

Национальной медицинской страховой компании:

1) составить план действий с определением конкретных мероприятий, сроков и ответственных лиц, для усиления мер по увеличению числа лиц, застрахованных в индивидуальном порядке (п. 6.2);

2) распределять первичные остатки ФОМС в соответствии с требованиями законодательства или, при необходимости, обеспечить их приведение в соответствие, исходя из политик государства;

3) рассмотреть и скорректировать цели, задачи и ожидаемые показатели в рамках бюджетирования по программам, с соблюдением требований нормативных актов, и направить их Министерству здравоохранения и Министерству финансов на утверждение (п. 6.9);

4) урегулировать внутренний процесс управления средствами резервного фонда с его картографированием и подробным описанием (п. 6.12);

5) разработать план конкретных действий для достижения целей фонда профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости населения (п. 6.11);

6) разработать положения, касающиеся структуры расходов ФОМС, которые должны обеспечивать прослеживаемость доходов специального назначения, что даст возможность оценки и мониторинга достижения поставленных целей (п. 6.8);

7) разработать критерии разграничения профилактических мероприятий, финансируемых из фонда профилактических мероприятий, от мероприятий, финансируемых из основного фонда, с отчетностью о реализации показателей бюджетных подпрограмм (п. 6.11).

Министерству здравоохранения и Национальной медицинской страховой компании:

1) утвердить балльную шкалу отчета технической оценки лекарственного средства, предложенного для включения в Список, и Инструкцию о механизме переговоров по установлению цен на медикаменты, компенсированные из фондов обязательного медицинского страхования, как предусмотрено в нормативных актах (п.7.2);

2) предусмотреть в нормативных актах четкую и прозрачную процедуру обжалования решения Совета по медикаментам, компенсированным из ФОМС, о невключении в Список предложенного лекарственного препарата (п. 7.2);

3) предусмотреть в нормативных актах ответственную сторону и обеспечить разработку годового Отчета оценки доступа населения к компенсированным медикаментам (п. 7.2);

4) вносить предложения по корректировке действующего законодательства, путем четкого установления и разграничения задач и обязанностей так, чтобы они не содержали противоречивые положения в отношении органа, ответственного за расчет компенсированных фиксированных сумм за медикаменты, включенные в Список (п. 7.2).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение № 1

Информация об аудируемой области

Таблица № 1

Динамика основных бюджетных показателей за 2015-2016 годы

Таблица № 2

Динамика уровня утверждения и уточнения средств

ФОМС за 2012-2016 годы

Таблица № 3

Динамика структуры численности лиц, застрахованных

в индивидуальном порядке за 2012-2016 годы

Таблица № 4

Ритмичность выплаты ежемесячных трансфертов из государственного

бюджета и поступлений от премий ОМС за 2015-2016 годы

Таблица № 5

Профилактические мероприятия с финансовым покрытием

из основного фонда в рамках ОМС в 2015 году

Таблица № 6

Эволюция утвержденных, уточненных и исполненных

средств из основного фонда за 2014-2016 годы

Таблица № 7

Динамика привлечения средств на стационарную

медицинскую помощь на основе DRG за 2012-2016 годы

Рисунок № 1

Уровень получения компенсированных медикаментов пациентами,

зарегистрированными в центрах здоровья, в разрезе районов республики, в 2016 году

Приложение № 2

Методология и сфера подхода к аудиту

Аудиторская миссия была проведена в соответствии с Международными стандартами аудита, применяемыми Счетной палатой¹⁰¹, в том числе со специфическими Руководящими принципами¹⁰². Так, для получения разумной уверенности в том, что средства ФОМС в 2016 году были администрированы и отражены в отчетности в надлежащем порядке, аудит оценил функциональность некоторых элементов внутреннего контроля, с применением процедур по существу, различных аналитических способов и методов. Для достижения поставленной цели, исходя из порога существенности и в результате выявления и оценки рисков, аудиту были подвергнуты следующие существенные аспекты:

♦ планирование и накопление доходов ФОМС;

♦ бюджетирование по программам;

♦ соответствие администрирования средств, поступающих в фонд оплаты текущих медицинских услуг;

♦ соответствие администрирования средств, поступающих в фонд профилактических мероприятий;

♦ соответствие администрирования средств, поступающих в фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг;

♦ соответствие администрирования средств, поступающих в фонд управления системой обязательного медицинского страхования.

________________________

¹⁰¹ Постановление Счетной палаты № 60 от 11.12.2013 “О применении Международных стандартов аудита Высших органов аудита 3 уровня – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 в рамках аудиторских миссий Счетной палаты”.

¹⁰² Постановление Счетной палаты № 7 от 10.03.2014 “О применении Руководящих принципов аудита (ISSAI 1000 - 9999) в рамках публичного аудита”.

Критерии, которые легли в основу констатаций аудита, составили положения законодательно-нормативных актов по аспектам, касающимся планирования, контрактации, финансирования, отчетности, мониторинга и контроля над средствами.

Вместе с тем при выполнении цели эффективности подход аудита к оценке механизмов и процессов включения, выписывания, отпуска, оплаты компенсированных медикаментов из ФОМС был ориентирован на систему. Так, аудит был сосредоточен на адекватной функциональности системы внутреннего контроля и внутреннего аудита, в целях выявления уязвимостей или слабых сторон, анализа причин и формулирования рекомендаций для их устранения. Для реализации намеченной цели, методология аудита охватила основные процедуры аудита, а также прямое наблюдение и рассмотрение документации, были собраны, проанализированы и интерпретированы все виды физических, устных, документальных и аналитических доказательств.

Кроме того, по запросу Министерства здравоохранения совместно со Всемирным банком аудит выполнил задачу, которая отражает эффективность Проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова”, в целях предоставления разумной гарантии Всемирному банку в том, что данные, представленные НМСК о реализации финансируемого показателя № 8 “Внедрение и обновление цен DRG для оплаты публичным больницам за помощь при острых случаях”, являются достоверными и соответствуют действительности.

Для реализации поставленной цели методология аудита охватила основные процедуры аудита, а именно: рассмотрение, анализ и изучение ключевых документов, связанных с внедрением Проекта, применение аналитических процедур, а также примирение данных из договоров, заключенных с поставщиками медицинских услуг.

Приложение № 3

Выполнению требований и внедрению рекомендаций,

изложенных в предыдущих Постановлениях Счетной палаты

Приложение № 2

К Постановлению Счетной палаты

№ 22 от 30.05.2017

ОТЧЕТ

финансового аудита

по отчету Правительства об исполнении фондов

обязательного медицинского страхования в 2016 году

I. СПИСОК АББРЕВИАТУР

II. АУДИТОРСКОЕ МНЕНИЕ

Безусловное мнение по Отчету Правительства об исполнении

фондов обязательного медицинского страхования

Аудитом установлено, что Отчет Правительства об исполнении ФОМС за 2016 год, со всех существенных точек зрения, отражает правильное и достоверное положение, в соответствии с установленными требованиями.

III. КОНСТАТАЦИИ АУДИТА

3.1. Неприведение в соответствие законодательным нормам учетной политики в отношении учета доходов, а также перемежение бухгалтерского учета с бюджетным, обусловило неотражение в полном объеме доходов.

Исходя из ограниченных финансовых ресурсов государства, обеспечение финансовой прозрачности и правильности призвано служить в качестве надежных инструментов, предоставляющих учреждениям возможности привлечения инвестиций, уверенности учредителям, а также гражданам-бенефициарам в том, что администрируемые средства представляют собой реальное и достоверное отражение ситуации. Следовательно, необходимо, чтобы бухгалтерский учет и представление финансовой отчетности опирались на единой системе норм, как результат процесса регламентирования бухгалтерского учета.

Согласно положениям нормативно-законодательной базы¹, бюджетные органы/учреждения, а также НКМС, составляют и представляют финансовую отчетность на основании Закона о бухгалтерском учете и в соответствии со сроками и требованиями, установленными Министерством финансов. Таким образом, бухгалтерский учет НКМС² ведется на основе системы учета путем двойной записи³ с представлением полных ситуаций на базе НСБУ, согласно учетной политике.

Одновременно, НМСК, в качестве единственного администратора ФОМС, согласно утвержденным нормам⁴, обеспечивает отражение операций по доходам и расходам, осуществленным при исполнении ФОМС, а также определение результата исполнения бюджета, с представлением отчетности Правительству, а затем Парламенту, на утверждение.

В этой связи, на основании нормативной базы⁵ были утверждены формы Отчетов об исполнении ФОМС, для представления как ежемесячно, ежеквартально таки ежегодно. Годовой отчет, согласно этим положениям, включает в себя как отчет об исполнении ФОМС, так и Бухгалтерский баланс, Отчет о прибыли и убытках, Отчет об изменениях собственного капитала, Отчет о движении денежных средств НМСК.

________________________