Hotărâre nr.22 din 30.05.2017 cu privire la Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul performanţei şi auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016

CURTEA DE CONTURI

H O T Ă R Â R E

cu privire la Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul

performanţei şi auditului financiar asupra Raportului Guvernului

privind executarea fondurilor asigurării obligatorii

de asistenţă medicală în anul 2016

nr. 22  din  30.05.2017

 (în vigoare 07.07.2017) 

Monitorul Oficial al R. Moldova nr. 229-243 art. 11 din 07.07.2017

* * *

Curtea de Conturi, în prezenţa viceministrului Sănătăţii dl Oleg Creciun; directorului general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină dl Dumitru Parfentiev; vicedirectorilor generali ai Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină dna Diana Grosu-Axenti, dl Iurie Osoianu, dl Daniel Stici; şefului Direcţiei economie şi finanţe din cadrul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină dna Ecaterina Rebeja; vicedirectorului Serviciului Fiscal de Stat dl Igor Ţurcanu, precum şi a altor persoane responsabile, călăuzindu-se de art.2 alin.(1) şi art.4 alin.(1) lit.a) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008¹, a examinat Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul performanţei şi auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016.

^{____________________________}

¹ Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008.

Misiunea de audit a fost realizată în temeiul art.28 şi art.31 din Legea nr.261-XVI din 05.12.2008, în conformitate cu Programul activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2016.

Probele de audit au fost colectate la Compania Naţională de Asigurări în Medicină (în continuare – Companie, sau CNAM) prin analiza şi contrapunerea datelor din sistemul informaţional, inclusiv din evidenţa contabilă a CNAM, cu informaţiile solicitate şi primite de la terţe părţi². De asemenea, au fost acumulate probe de audit la unele instituţii medico-sanitare publice³.

^{____________________________}

² Serviciul Fiscal de Stat, Ministerul Finanţelor, Centrul Naţional de Management în Sănătate.

³ IMSP Spitalul de Dermatologie şi Maladii Comunicabile, IMSP Institutul Mamei şi Copilului, IMSP Institutul Oncologic, IMSP Spitalul Clinic Municipal “Sfântul Arhanghel Mihail”, IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase pentru copii, IMSP Clinica Universitară de Asistenţă Medicală Primară a USMF “Nicolae Testemiţanu” şi IMSP Centrul de Sănătate Sângera.

Examinând rezultatele auditului şi audiind Rapoartele prezentate, precum şi motivaţiile persoanelor cu funcţii de răspundere prezente în şedinţa publică, Curtea de Conturi

A CONSTATAT:

Fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală sunt administrate de Companie, care este responsabilă de organizarea, desfăşurarea şi dirijarea procesului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, cu aplicarea procedeelor şi mecanismelor admisibile pentru formarea fondurilor financiare destinate acoperirii cheltuielilor de tratament şi profilaxie a maladiilor, incluse în Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, controlul calităţii asistenţei medicale acordate şi implementarea cadrului normativ aferent asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Totodată, Compania Naţională de Asigurări în Medicină (în continuare – CNAM) este responsabilă de întocmirea şi prezentarea către Parlament şi Guvern a Raportului anual privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală⁴, cu asigurarea respectării cadrului general de raportare financiară, precum şi de gestionare a mijloacelor FAOAM, în conformitate cu principiile bunei guvernări.

^{____________________________}

⁴ Art.73 din Legea finanţelor publice şi responsabilităţii bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014.

Constatările expuse în Raportul auditului de conformitate combinat cu auditul performanţei asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016 relevă următoarele:

▪ Planificarea şi aprobarea veniturilor şi cheltuielilor FAOAM pe parcursul anului bugetar au suportat rectificări de diminuare (59,2 mil.lei), ceea ce poate genera premise de apariţie a riscurilor de nerealizare în termen şi pe deplin a obiectivelor şi acţiunilor planificate pentru atingerea scopului sistemului sistemului de asigurări obligatorii de asistenţă medicală.

▪ Reducerea constantă a numărului de persoane asigurate în mod individual a generat şi reducerea încasărilor primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă, precum şi a cotei acestei categorii de încasări în veniturile totale ale FAOAM. În aceste circumstanţe, diminuarea veniturilor din prime fixe, precum şi preocupările reduse ale CNAM în vederea intensificării măsurilor de creştere a numărului de persoane asigurate afectează fiabilitatea financiară a sistemului de asigurări obligatorii de asistenţă medicală.

▪ Cheltuielile pentru realizarea programelor naţionale de sănătate, aprobate şi finanţate din contul bugetului de stat, nu au acoperit necesarul real de mijloace, acesta fiind asigurat din contul mijloacelor FAOAM (3,3 mil.lei).

▪ Planificarea mijloacelor financiare pentru realizarea Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” (89,9 mil.lei) s-a aprobat şi realizat în lipsa calculelor justificative. Aceste circumstanţe au fost condiţionate de lipsa prevederilor aferente criteriilor de delimitare a mijloacelor financiare pe instituţii, în condiţiile implicării şi realizării în comun cu Ministerul Sănătăţii, ceea ce a generat alocarea mijloacelor fără a se ţine cont de aportul şi activităţile realizate.

▪ Neactualizarea cadrului legal aferent modului de calculare a transferurilor din bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern a unor categorii de persoane neangajate nu permite evaluarea nivelului de acoperire a costurilor suportate la acordarea serviciilor medicale populaţiei.

▪ Virarea cu întârziere a transferurilor de la bugetul de stat (în perioada iulie-decembrie 2016, în sumă de 477,2 mil.lei) creează premise de nerespectare a clauzelor contractuale privind termenele de achitare faţă de instituţiile medicale şi, respectiv, către furnizori.

▪ Soldurile de mijloace băneşti constituite în urma executării mijloacelor FAOAM în anul 2015 nu au fost repartizate conform în anul 2016, ceea ce a determinat neutilizarea acestora (153,1 mil.lei).

▪ Executarea veniturilor de la bugetul de stat cu destinaţie specială în FAOAM în lipsa delimitării acestora pe cheltuieli distincte nu oferă posibilitatea de evaluare a activităţilor realizate şi rezultatelor obţinute în raport cu resursele alocate (142,8 mil.lei).

▪ Caracterul general al indicatorilor stabiliţi şi neracordarea obiectivelor cu scopul subprogramelor nu prezintă o imagine clară asupra rezultatelor obţinute şi nu permite evaluarea impactului activităţilor desfăşurate.

▪ Ca rezultat al recomandărilor Curţii de Conturi, contractarea serviciilor medicale de către CNAM s-a desfăşurat cu asigurarea documentării proceselor de negociere, cu gruparea şi delimitarea cazurilor în acute şi cronice, precum şi cu stipularea în contractele încheiate a indicatorilor măsurabili, care reflectă numărul serviciilor, tariful şi indicele de complexitate ale acestora. Totodată, la contractarea a 2 instituţii medico-sanitare publice⁵ republicane, s-a constatat aplicarea de tarife diferite, cu modificarea acestora de către Ministerul Sănătăţii, la finele anului, în lipsa criteriilor şi calculelor justificative, ceea ce nu asigură contractarea uniformă şi echitabilă a serviciilor medicale.

^{____________________________}

⁵ IMSP Institutul Mamei şi a Copilului, IMSP Spitalul Clinic Republican.

▪ Activităţile şi cheltuielile aferente fondului măsurilor de profilaxie şi acţiunile profilactice pentru populaţie nu sunt însoţite de un cadru regulator care ar stabili modul de delimitare clară a surselor de finanţare (fondul de profilaxie şi fondul de bază).

▪ Lipsa cadrului regulator intern privind administrarea mijloacelor fondului de rezervă condiţionează gestionarea nejustificată a acestora, cu delimitarea neclară a responsabilităţii părţilor implicate şi aplicarea unor mecanisme ineficiente de control.

▪ Neîndeplinirea responsabilităţilor aferente implementării proiectelor investiţionale de către IMSP, nerespectarea termenelor de executare a contractelor, precum şi administrarea neconformă a mijloacelor publice de către părţile implicate (CNAM, fondatorii instituţiilor medicale, IMSP) au determinat tergiversarea, în unele cazuri, a implementării proiectelor (5,3 mil.lei), majorarea nejustificată a valorii proiectului (0,1 mil.lei) şi, ca rezultat, nerealizarea scopurilor propuse.

▪ Mijloacele FAOAM fiind constituite din contribuţiile şi primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală a populaţiei şi transferurile primite în cadrul bugetului public naţional, asigură finanţarea şi a cheltuielilor aferente salarizării angajaţilor CNAM (46,5 mil.lei). Astfel, se atestă faptul că cadrul regulator la acest capitol este unul general şi oferă instituţiei posibilitatea de a stabili formele şi condiţiile de salarizare prin negocieri directe, în lipsa plafoanelor maxime admisibile. În aceste condiţii, au fost efectuate plăţi aferente salarizării suplimentare şi alte plăţi cu caracter stimulator (24,2 mil.lei) în proporţie de 50,1% faţă de plăţile aferente salarizării tarifare (22,2 mil.lei, 46,3%).

Analiza şi evaluarea independentă efectuate de audit asupra rezultatelor realizării unor indicatori de progres ce caracterizează performanţa Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” atestă că ponderea volumului de mijloace contractate pentru asistenţa medicală spitalicească în bază de indicatori măsurabili şi de complexitate în anul 2016 a atins nivelul de 83,4%. Astfel, modalitatea de finanţare în funcţie de performanţa şi complexitatea cazurilor, precum şi în bază de indicatori măsurabili (numărul de cazuri contractate, indicii de complexitate şi tariful cazului tratat) oferă posibilitatea sporirii echităţii în finanţarea serviciilor de sănătate şi dezvoltarea mecanismelor de plată pentru eficientizarea utilizării mijloacelor publice.

Totodată, verificarea funcţionalităţii şi eficienţei instrumentelor aplicate de către sistemul instituţional la administrarea mijloacelor pentru asigurarea pacienţilor cu medicamente compensate denotă că scopul politicilor în domeniul sănătăţii a fost atins prin sporirea numărului de beneficiari de medicamente compensate pe întreg teritoriul republicii, inclusiv în spaţiul rural. Astfel, pentru implementarea acestor politici, în anul 2016, a fost majorat volumul mijloacelor financiare achitate (425,0 mil.lei) în aceste scopuri cu 143,3 mil. lei, faţă de nivelul executat în anul 2015 (279,7 mil.lei). Constatările auditului au evidenţiat unele deficienţe, cum ar fi: (i) cadrul regulator existent este însoţit de incertitudini şi necesită ajustări; (ii) sistemul instituţional este unul complex şi implică mai multe părţi responsabile, iar mecanismele existente şi aplicate nu asigură, în unele cazuri, prescrierea conformă a medicamentelor compensate (139,3 mii lei pentru 715 reţete verificate), neînregistrarea tuturor datelor justificative şi neverificarea integrală a datelor sistemului informaţional, ceea ce poate determina indici de fraudă (257,3 mii lei, pentru 2679 reţete) etc. Prin urmare, aceste situaţii nu asigură uniformitatea, veridicitatea şi plenitudinea datelor aferente medicamentelor compensate prescrise populaţiei, eliberate şi achitate din mijloacele fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Auditul a constatat că Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016, din toate punctele de vedere semnificative, oferă o imagine fidelă, corectă şi deplină.

Totodată, auditul a evidenţiat necesitatea elaborării şi aprobării structurii şi elementelor raportului anual privind executarea şi utilizarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, precum şi a politicilor aferente evidenţei contabile şi raportării fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, reieşind din statutul de autonomie financiară şi activitatea specifică a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină.

Reieşind din cele expuse, în temeiul art.7 alin.(1) lit.a), art.15 alin.(2) şi alin.(4), art.16 lit.c) şi art.34 alin.(3) din Legea nr.261-XVI din 05.12.2008, Curtea de Conturi

HOTĂRĂŞTE:

1. Se aprobă Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul performanţei şi auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016, conform Anexelor nr.1 şi nr.2.

2. Prezenta Hotărâre şi Rapoartele de audit se remit:

2.1. Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, Ministerului Finanţelor, Guvernului Republicii Moldova şi Comisiilor parlamentare permanente economie, buget şi finanţe şi protecţie socială, sănătate şi familie, Oficiului Băncii Mondiale din Republica Moldova, spre informare;

2.2. Procuraturii Generale, cu anexarea materialelor aferente situaţiilor constatate de audit, pentru examinare după competenţă şi calificare, sub aspectul legii penale, a acţiunilor/inacţiunilor persoanelor responsabile şi/sau implicate în procedurile de prescriere, eliberare şi achitare a medicamentelor compensate, care au generat utilizarea neconformă şi nejustificată, ce poate determina indici de fraudă (257,3 mii lei).

3. Prin prezenta Hotărâre, se cere:

3.1. Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, Ministerului Finanţelor:

3.1.1. implementarea recomandărilor din Rapoartele de audit, cu determinarea acţiunilor concrete în vederea înlăturării problemelor, deficienţelor şi neconformităţilor constatate, precum şi cu stabilirea termenelor concrete şi a persoanelor responsabile de implementarea acestora;

3.1.2. planificarea mijloacelor pentru realizarea programelor naţionale aplicând indicatori măsurabili aferente atingerii scopurilor acestora şi acoperirea integrală a angajamentelor legal asumate (pct.6.3 din Anexa nr.1);

3.1.3. evaluarea şi aprobarea mijloacelor aferente activităţii proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” reieşind din atribuţiile şi activităţile părţilor implicate, ceea ce ar asigura atingerea obiectivelor stabilite şi finanţarea conformă a indicatorilor debursabili (pct. 6.4 din Anexa nr.1);

3.2. Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

3.2.1. asigurarea ajustării condiţiilor contractuale cu prestatorii de servicii farmaceutice (privind eliberarea către persoanele înregistrate la medicul de familie a medicamentelor compensate din FAOAM) în scopul reglementării relaţiilor ce ţin de accesul şi modalitatea de utilizare a SIA “Medicamente compensate”, precum şi responsabilizării acestora pentru introducerea datelor veridice şi în termen (pct.7.2 din Anexa nr.1);

3.2.2. asigurarea revizuirii şi actualizării măsurilor ce se impun în scopul garantării continuităţii reformelor prin extinderea funcţionalităţii SIA “Medicamente compensate” şi implementarea reţetei electronice (e-prescription), cu stabilirea termenelor de realizare raportaţi la complexitatea sarcinilor (pct. 7.2 din Anexa nr.1);

3.2.3. evaluarea părţilor componente ale cheltuielilor aferente serviciilor medicale prestate de instituţiile medicale şi asigurarea aprobării tarifelor în baza calculelor justificative şi echitabile, reieşind din domeniul, specificul şi nivelurile instituţiilor medicale (pct.6.10 din Anexa nr.1);

3.3. Ministerului Finanţelor, în comun cu Ministerul Sănătăţii:

3.3.1. elaborarea şi aprobarea structurii şi elementelor raportului anual privind executarea şi utilizarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (pct. 3.2 din Anexa nr.2);

3.3.2. elaborarea şi aprobarea politicilor aferente evidenţei contabile şi raportării fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, reieşind din statutul de autonomie financiară şi din activitatea specifică a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (pct. 3.1 din Anexa nr.2).

4. Despre executarea cerinţelor din subpunctele 3.1 şi 3.2 ale prezentei Hotărâri privind implementarea recomandărilor auditului se va informa Curtea de Conturi în termen de 5 luni din data publicării în Monitorul Oficial al Republicii Moldova.

5. Prezenta Hotărâre se publică în Monitorul Oficial al Republicii Moldova în conformitate cu art.34 alin.(7) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008.

Anexa nr.1

la Hotărârea Curţii de Conturi

nr.22 din 30.05.2017

RAPORTUL

auditului de conformitate combinat cu auditul performanţei

asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor

 asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016

I. LISTA ACRONIMELOR

II. GLOSAR

III. SINTEZA

Sistemul finanţelor publice, prin intermediul bugetului public naţional, constituie cel mai important mijloc de promovare a politicilor publice pentru realizarea priorităţilor de dezvoltare social–economică în contextul resurselor disponibile reduse. Astfel, auditul public extern acordă o atenţie primordială modului de desfăşurare a procesului bugetar. Reieşind din cele expuse, Curtea de Conturi verifică anual dacă administratorii bugetelor componente ale BPN planifică, colectează, repartizează resursele financiare publice şi dacă aceştia administrează conform şi justificat fondurile bugetare încasate.

În acest context, Curtea de Conturi a efectuat prezenta misiune de audit pentru exprimarea concluziei de audit, prin oferirea unei asigurări rezonabile privind conformitatea planificării, acumulării şi administrării mijloacelor FAOAM în anul 2016, precum şi privind confirmarea plăţilor în baza complexităţii cazurilor tratate (DRG) raportate la plăţile totale către spitalele publice, ce caracterizează performanţa Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova”. De asemenea, prezenta misiune include şi un obiectiv de performanţă, prin evaluarea eficienţei mecanismelor aplicate în vederea asigurării accesibilităţii la medicamentele compensate a populaţiei.

Cele mai importante realizări obţinute în cadrul administrării FAOAM în anul 2016 sunt următoarele:

♦ planificarea volumului de finanţare a insulinei umane injectabile, aplicând indicatori şi date reale, precum numărul beneficiarilor unici, suma medie compensată per pacient per lună şi indicele preţurilor de consum;

♦ realizarea activităţilor comune cu MS, în vederea atingerii indicatorilor debursabili aferenţi revizuirii şi implementării schemei de stimulare, bazată pe performanţă, în cadrul asistenţei medicale primare şi spitaliceşti;

♦ încasarea integrală a transferurilor de la bugetul de stat;

♦ planificarea mijloacelor FAOAM în baza bugetării pe programe şi subprograme, fiind stabilite scopurile, obiectivele şi indicatorii de performanţă;

♦ modificarea cadrului de reglementare a administrării mijloacelor fondului de dezvoltare prin excluderea suprapunerii de competenţe instituţionale ale Comisiei Mixte şi CNAM;

♦ modalitatea de contractare a serviciilor medicale spitaliceşti achitate din fondul de bază a suportat modificări esenţiale privind documentarea şedinţelor de negocieri ale volumului de servicii medicale contractate, precum şi stipularea în contractele încheiate cu instituţiile medicale a indicatorilor măsurabili (tarif, ICM şi numărul cazurilor tratate) etc.;

♦ politica statului în domeniul ocrotirii sănătăţii a stabilit orientarea spre asigurarea accesibilităţii fizice şi economice la medicamentele compensate a populaţiei.

Totodată, în cadrul misiunii de audit au fost identificate un şir de abateri şi carenţe, care au afectat, în anul 2016, administrarea conformă a mijloacelor FAOAM, precum:

♦ volumul necesar de mijloace pentru acoperirea cheltuielilor aferente preparatelor antidiabetice injectabile a depăşit cu 3,3 mil.lei volumul aprobat şi finanţat din contul bugetului de stat, plăţile fiind acoperite din FAOAM (pct. 6.3);

♦ planificarea transferurilor de la bugetul de stat pentru realizarea Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” s-a realizat în lipsa transparenţei şi a calculelor justificative, condiţionată de lipsa prevederilor aferente criteriilor de delimitare a mijloacelor financiare reieşind din responsabilităţile şi activităţile desfăşurate în comun cu Ministerul Sănătăţii, în vederea atingerii indicatorilor scontaţi (pct.6.4);

♦ neatingerea indicatorilor planificaţi ai achitărilor lunare, în special, ale transferurilor de la bugetul de stat, creează premise de nerespectare a clauzelor contractuale privind termenele de achitare atât a avansurilor lunare, cât şi a tranşelor integrale către instituţiile medico-sanitare publice contractate (pct. 6.6);

♦ soldurile de mijloace băneşti constituite în urma executării FAOAM în anul 2015 nu au fost repartizate conform în anul 2016, ceea ce a determinat neutilizarea acestora (153,1 mil.lei) (pct. 6.7);

♦ executarea veniturilor cu destinaţie specială transferate de la bugetul de stat în lipsa evidenţei delimitate a acestora pe cheltuieli distincte nu permite evaluarea activităţilor realizate şi rezultatelor obţinute în raport cu resursele alocate (pct. 6.8);

♦ raportarea pe programe şi subprograme în baza unui caracter general şi impropriu al indicatorilor de performanţă, precum şi cu neracordarea obiectivelor cu scopul subprogramelor stabilite, nu oferă o imagine clară asupra rezultatelor obţinute în urma gestionării resurselor FAOAM în anul 2016 (pct. 6.9);

♦ admiterea de către instituţiile implicate (CNAM, fondatorii şi conducerea instituţiilor medicale) a neconformităţilor la toate etapele de implementare şi finanţare a proiectelor investiţionale achitate din fondul de dezvoltare a determinat tergiversarea, în unele cazuri, a implementării proiectelor (5,3 mil.lei), majorarea nejustificată a valorii proiectului (0,1 mil.lei) şi, ca rezultat, nerealizarea scopurilor propuse (pct. 6.12);

♦ reieşind din faptul că mijloacele FAOAM sunt constituite din contribuţii şi prime de asigurare obligatorie a populaţiei şi transferurile primite în cadrul bugetului public naţional, care asigură finanţarea cheltuielilor aferente salarizării angajaţilor CNAM (46,5 mil.lei), se atestă faptul că cadrul regulator la acest capitol este unul general şi oferă instituţiei posibilitatea de a stabili formele şi condiţiile de salarizare prin negocieri directe, în lipsa plafoanelor maxime admisibile. În aceste condiţii, au fost efectuate plăţi aferente salarizării suplimentare şi alte plăţi cu caracter stimulator (24,5 mil.lei) în proporţie de 50,1% faţă de plăţile aferente salarizării tarifare (22,2 mil.lei, 46,3%) (pct. 6.13);

♦ lipsa cadrului regulator intern al administrării mijloacelor fondului de rezervă, cu o delimitare clară a responsabilităţilor părţilor implicate şi aplicarea unor mecanisme eficiente de control, nu asigură gestionarea conformă şi justificată a acestora (pct. 6.12).

În baza constatărilor expuse, Curtea de Conturi a formulat un şir de recomandări, menite să remedieze problemele identificate de către audit în ceea ce priveşte intensificarea măsurilor de sporire a nivelului de asigurare a populaţiei, în special a persoanelor asigurate în mod individual; ajustarea scopului, obiectivelor şi indicatorilor de performanţă în cadrul bugetării pe programe, reglementării interne a modului de administrare a mijloacelor fondului de rezervă etc. Astfel, implementarea recomandărilor înaintate va contribui la fortificarea sistemului de control intern, administrarea conformă a mijloacelor FAOAM şi atingerea rezultatelor scontate, precum şi la îmbunătăţirea indicatorilor de sănătate.

În acest context, misiunea de audit contează pe faptul că cele menţionate în prezentul Raport de audit vor fi utile pentru Parlament, Guvern, societatea civilă şi partenerii externi.

IV. PREZENTAREA DOMENIULUI AUDITAT

4.1. Politicile statului orientate spre acordarea serviciilor de sănătate populaţiei.

Sănătatea populaţiei reprezintă elementul fundamental în dezvoltarea socială, economică şi culturală a statului. În acest context, asigurarea populaţiei cu un volum garantat de servicii medicale gratuite constituie una dintre sarcinile primordiale ale statului. Prin urmare, un sistem de asigurări sociale de sănătate este desemnat să finanţeze îngrijirea medicală a populaţiei asigurate. În afara scopurilor sociale, acesta este un instrument financiar care organizează transformarea sumelor colectate în servicii medicale în aşa fel, încât toate persoanele asigurate să-şi permită aceste servicii.

În Republica Moldova deservirea medicală se realizează în baza asigurării obligatorii de asistenţă medicală, concepută conform principiului de funcţionare PAYG (“pay as you go”). Prin urmare, sistemul de asigurare obligatorie de asistenţă medicală reprezintă un sistem garantat de stat de apărare a intereselor populaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii, prin constituirea unor fonduri băneşti destinate pentru acoperirea cheltuielilor de tratare a stărilor condiţionate de survenirea evenimentelor asigurate.

În acest context, în vederea realizării scopului propus, finanţarea sistemului AOAM trebuie să fie un mecanism funcţional, care să asigure o forţă de muncă bine pregătită şi plătită în mod adecvat, să deţină informaţii fiabile pe care să se bazeze deciziile şi politicile, precum şi să dispună de tehnologiile necesare pentru a asigura cu medicamente şi a presta servicii medicale de înaltă calitate.

4.2. Cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii în perioada de gestiune au fost în descreştere, ponderea lor înregistrând o diminuare atât în PIB , cât şi în BPN.

Analiza efectuată de audit privind evoluţia indicatorilor macroeconomici pentru anii 2012-2016 atestă un trend în creştere a produsului intern brut, precum şi a cheltuielilor mijloacelor BPN, inclusiv a cheltuielilor aferente ocrotirii sănătăţii. Totodată, pe fonul acestei tendinţe pozitive, în anul 2016 s-a înregistrat o executare în scădere atât a cheltuielilor BPN, cât şi a celor aferente ocrotirii sănătăţii, date reflectate în Tabelul nr.1.

Prin urmare, analiza auditului relevă că, în perioada anilor 2012-2015, ponderea cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii în PIB a înregistrat o majorare de la 5,4% până la 5,6%, care în anul 2016 s-a redus până la 4,8%. O evoluţie similară este caracteristică şi ponderii cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii în cheltuielile BPN, care a crescut de la 13,4% până la 14,7% - în anii 2012-2015, şi s-a diminuat până la 14,2% – în anul 2016.

În acest context, potrivit datelor raportate de Ministerul Finanţelor, se denotă că factorii care au condiţionat executarea redusă a cheltuielilor aferente ocrotirii sănătăţii, precum şi ale BPN sunt următorii:

♦ ajustarea indicatorilor bugetari la venituri, reieşind din evoluţia indicatorilor macroeconomici şi din prognozele până la finele anului;

♦ revizuirea intrărilor de granturi externe, determinată de actualizarea şi evaluarea programelor cu finanţare externă şi de eşalonarea unor plăţi pentru anul 2017;

♦ revizuirea şi prioritizarea programelor de cheltuieli finanţate din bugetul de stat etc.

Totodată, potrivit datelor analizate, se atestă că ponderea semnificativă în volumul resurselor financiare destinate ocrotirii sănătăţii revine mijloacelor executate din FAOAM, urmate de cele din bugetul de stat, bugetul autorităţilor administrativ-teritoriale.

Astfel, în Republica Moldova, FAOAM reprezintă o importantă sursă de finanţare a întregului sistem de ocrotire a sănătăţii, care asigură accesul la un pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil oricărui asigurat.

4.3. În primul semestru al anului 2016, fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală au fost executate în baza bugetului provizoriu. La finele anului, veniturile încasate nu au atins nivelul precizat, iar cheltuielile unor fonduri au fost executate la un nivel semnificativ de redus – de până la 50%.

În baza Legii FAOAM, la 01.07.2016, au fost aprobate venituri şi cheltuieli în sumă de 5838,5 mil.lei, care ulterior, în urma rectificărilor operate1 pe parcursul anului, au fost diminuate cu 59,2 mil.lei. În primele 6 luni ale anului 2016, CNAM a activat în baza bugetului provizoriu², situaţie redată în Tabelul nr.1 din Anexa nr.1.

Potrivit datelor analizate, în anul 2016, executarea veniturilor FAOAM a atins nivelul de 99,7%, sau cu 15,1 mil.lei mai puţin faţă de nivelul precizat, şi cu 74,3 mil.lei mai puţin faţă de nivelul aprobat iniţial. Prin urmare, neexecutarea în deplină măsură a veniturilor FAOAM a fost determinată de încasările sub nivelul planificat a contribuţiilor de asigurări medicale atât în sumă fixă (87,2 mil.lei din 93,3 mil.lei, 93,5%), cât şi în cotă procentuală (3153,0 mil.lei din 3166,7 mil.lei, 99,6%). Cu referire la transferurile de la bugetul de stat, auditul denotă că, până la 31.12.2016, acestea au fost alocate integral, comparativ cu nivelul precizat, dar s-au diminuat cu 59,2 mil.lei faţă de nivelul aprobat iniţial. Diminuările operate au fost condiţionate de reducerea din contul granturilor externe pentru susţinerea bugetului în proporţie de circa 75%.

Cât priveşte cheltuielile FAOAM, potrivit datelor din tabel, se atestă că acestea au fost executate la nivel de 98,2%, comparativ cu nivelul precizat, înregistrându-se o executare redusă a tuturor FAOAM în anul 2016. Astfel, doar fondul de bază şi cel de administrare a sistemului AOAM au atins nivelul de executare de peste 90% (fondul de bază – 99,3%, iar fondul de administrare – 92,3%). Celelalte fonduri au înregistrat un nivel de executare de până la 50%, şi anume: fondul de dezvoltare – 42,7% (12,8 mil.lei din 30,0 mil.lei), fondul de rezervă – 36,3% (15,1 mil.lei din 41,7 mil.lei) şi fondul de profilaxie – 14,2% (2,5 mil.lei din 17,6 mil.lei). Nivelul redus de executare a FAOAM a condiţionat formarea excedentului la finele anului în sumă de 90,7 mil.lei.

____________________________

¹ Legea nr.238 din 03.10.2016 privind modificarea Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2016 nr.157 din 1 iulie 2016 (în continuare – Legea nr.238 din 03.10.2016).

² Ordinul directorului general al CNAM nr.661-A din 23.12.2015.

4.4. Sectorul sănătăţii a fost susţinut şi din finanţarea externă.

În scopul susţinerii provocărilor din domeniul sănătăţii cu care se confruntă Guvernul Republicii Moldova, Asociaţia Internaţională pentru Dezvoltare a oferit un credit în valoare de 20,0 milioane DST (30,8 mil. USD). Acordul de finanţare a fost ratificat3 şi creditul s-a finanţat prin intermediul Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” în perioada anilor 2015 – 2019. Creditul a fost acordat pe o perioadă de rambursare de 20 ani, termenul de graţie fiind de 5 ani şi rata dobânzii anuale de 1,25%, taxa de angajament – de 0,5% per an, şi taxa de deservire – de 0,75% per an.

Astfel, potrivit prevederilor4 Acordului, Republica Moldova şi-a declarat angajamentul său faţă de obiectivul Operaţiunii şi urmează să execute Operaţiunea prin intermediul Ministerului Sănătăţii, cu realizarea a 3 subprograme5 ale proiectului de către CNAM.

În acest sens, în anul 2016, pentru atingerea indicatorilor debursabili, au fost planificate şi executate integral mijloace în sumă de 167,6 mil.lei.

____________________________

³ Legea pentru ratificarea Acordului de finanţare dintre Republica Moldova şi Asociaţia Internaţională pentru Dezvoltare în vederea realizării Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” nr.35 din 19.03.2015.

⁴ Pct.3.01 din Acordul de finanţare .

⁵ I2 “Administrarea CNAM”, I3“Servicii de asistenţă medicală primară”, I4“Asistenţă medicală în staţionar”.

4.5. Datele statistice indică asupra creşterii în ultimii ani a morbidităţii populaţiei şi descreşterii numărului de populaţie. Totodată, pe fonul de îmbătrânire a populaţiei, serviciile medicale vor fi în creştere şi, respectiv, se va majora necesitatea de cheltuieli pentru sănătate.

Starea sănătăţii populaţiei este un indicator integrat al dezvoltării sociale a tării, o reflectare a bunăstării social-economice a populaţiei, a condiţiilor de trai şi a consumului de servicii medicale. Astfel, indicatorii demografici ai ţării au un rol semnificativ la evaluarea finanţării cheltuielilor de ocrotire a sănătăţii.

Analiza indicatorilor demografici ai Republicii Moldova în anii 2007-2015 este reflectată în Figura nr.1.

Figura nr.1

Sursă: Datele raportate de către BNS

Potrivit datelor din figură, în ultimii zece ani, Republica Moldova se confruntă cu un declin demografic, prin scăderea consecutivă a numărului populaţiei stabile de la 3581,1 mii persoane în anul 2007 până la 3555,1 mii persoane în anul 2015, în timp ce morbiditatea generală a populaţiei este în creştere - de la 2375,5 mii persoane în anul 2007 până la 2831,4 mii persoane în anul 2015. Reducerea numărului de persoane stabile este condiţionată şi de reducerea numărului de nou-născuţi în această decadă, care indică o evoluţie instabilă, numărul acestora crescând în anul 2010 de la 38,0 mii până la 40,5 mii copii, iar ulterior a scăzut până la 38,6 mii de nou-născuţi.

Totodată, pe fonul acestor tendinţe, coeficientul de îmbătrânire a populaţiei creşte succesiv de la 13,7 – în anul 2007, până la 16,7 - în anul 2015, ceea ce clasifică populaţia drept una îmbătrânită⁶.

Astfel, această tendinţă se răsfrânge inevitabil şi asupra structurii populaţiei pe vârstă, care a fost analizată de audit pentru perioada 1980-2016, situaţie redată în Figura nr.2.

Figura nr.2

Sursă: Elaborată de auditor în baza datelor BNS pentru anii 1980 şi 2016

Potrivit datelor prezentate în Figura nr.2, în anii 80, populaţia se încadra preponderent în categoriile de vârsta mai mică, fiecare grup de vârstă fiind mai amplu decât cel de vârstă mai mare, astfel creând tradiţionala piramidă a vârstelor, pe când în anul 2016 populaţia se concentrează în categoriile de vârstă medie cu tendinţa spre grupurile de vârstă mai mare. Prin urmare, se atestă că în viitor numărul persoanelor vârstnice îl va depăşi pe cel al tinerilor, iar îmbătrânirea populaţiei va avea o influenţă directă asupra creşterii numărului de solicitări ale serviciilor medicale şi va afecta implicit structura categoriilor de asiguraţi ale sistemului AOAM.

Astfel, în condiţiile reducerii şi îmbătrânirii populaţiei, se preconizează depăşirea categoriilor de persoane asigurate de către stat, precum pensionarii, în situaţia când se atestă tendinţa de reducere a transferurilor de la bugetul de stat către FAOAM, pe categoriile care contribuie prin prime de asigurare, ceea ce va afecta acumularea redusă a veniturilor FAOAM şi creşterea necesităţilor de cheltuieli pentru sănătate.

Prin urmare, reieşind din faptul că asigurările obligatorii de asistenţă medicală constituie pilonul de bază al funcţionării unui sistem integru de sănătate, îmbunătăţirea sistemului de asigurări este imposibilă fără a fi stabilite direcţiile de reformare şi problemele cu care se confruntă acest sistem pentru asigurarea pacienţilor cu servicii medicale calitative.

Responsabilitatea conducerii Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină reiese din calitatea instituţiei de administrator de buget⁷. În domeniul finanţelor publice, CNAM are responsabilităţile de bază de administrare a FAOAM şi de implementare a programelor de sănătate în conformitate cu obiectivele şi indicatorii de performanţă asumaţi⁸.Totodată, instituţia ţine evidenţa şi întocmeşte rapoartele FAOAM şi le prezintă Guvernului, iar ulterior Parlamentului, spre aprobare⁹.

____________________________

⁶ Populaţie îmbătrânită - caracteristică atribuită populaţiei al cărei coeficient depăşeşte valoarea 12.

⁷ Art.31 din Legea finanţelor publice şi responsabilităţii bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014 (în continuare – Legea nr.181 din 25.07.2014).

⁸ Art.23 alin.(1) lit.d) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

⁹ Art.74 din Legea nr.181 din 25.07.2014.

V. SFERA ŞI ABORDAREA AUDITULUI

Auditul asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016 a fost efectuat în temeiul art.28 şi art.31 alin.(2) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.200810 şi conform Programelor activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 201611 şi pe anul 2017¹².

Scopul misiunii de audit a constat în exprimarea concluziei de audit, prin oferirea unei asigurări rezonabile privind conformitatea gestionării FAOAM în anul 2016, precum şi privind confirmarea plăţilor în bază de DRG raportat la plăţile totale către spitalele publice şi evaluarea mecanismelor aplicate pentru asigurarea accesibilităţii medicamentelor compensate.

Sfera şi obiectivele de audit.

Prin aplicarea pragului de semnificaţie la nivelul datelor Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016, probele de audit au fost acumulate în cadrul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, IMSP Spitalul de Dermatologie şi Maladii Comunicabile , IMSP Institutul Mamei şi Copilului, IMSP Institutul Oncologic, IMSP SCM “Sfântul Arhanghel Mihail”, IMSP SCM de Boli Contagioase pentru Copii, IMSP CS Sângera şi IMSP Clinica Universitară de Asistenţă Medicală Primară a USMF “Nicolae Testemiţanu”.

Prezenta misiune reprezintă un audit de conformitate combinat cu auditul performanţei, întrucât specificul domeniului dat determină performanţa exprimată de multiple aspecte ale eficienţei gestionării mijloacelor FAOAM, precum şi de solicitarea donatorilor externi privind verificarea independentă a rezultatelor obţinute la realizarea unui indicator debursabil¹³.

Obiectivul general de conformitate reprezintă acumularea probelor suficiente şi adecvate pentru obţinerea unei asigurări rezonabile asupra conformităţii planificării, încasării şi administrării mijloacelor financiare reflectate în Raportul Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2016¹⁴.

Obiectivele specifice de conformitate.

În cadrul prezentei misiuni de audit, reieşind din aspectele materialităţii cantitative şi calitative, inclusiv din riscurile stabilite la etapa de planificare, au fost identificate pentru auditare aspectele ce ţin de conformitatea gestionării mijloacelor FAOAM, cu referire la:

• planificarea, încasarea şi distribuirea veniturilor FAOAM;

• administrarea mijloacelor financiare aferente următoarelor fonduri:

√ fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente (fondul de bază);

√ fondul de rezervă al asigurării obligatorii de asistenţă medicală (fondul de rezervă);

√ fondul măsurilor de profilaxie (de prevenire a riscurilor de îmbolnăvire);

√ fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale (fondul de dezvoltare);

√ fondul de administrare a sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală (fondul de administrare).

Obiectivul general de performanţă

Auditul public este indispensabil pentru administraţia publică, deoarece oferă informaţii şi evaluări independente aferent gestionării fondurilor publice.

Obiectivul general de ansamblu al aspectelor de performanţă a constat în evaluarea performanţelor înregistrate de sistemul instituţional în baza mecanismelor şi instrumentelor aplicate la administrarea mijloacelor FAOAM. În această ordine de idei, echipa de audit şi-a propus următoarele obiective specifice:

1. analiza şi evaluarea independentă a rezultatelor aferente realizării unor indicatori de progres ce caracterizează performanţa Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova”;

2. verificarea funcţionalităţii şi eficienţei instrumentelor aplicate de către sistemul instituţional la administrarea mijloacelor pentru asigurarea pacienţilor cu medicamente compensate.

Responsabilitatea echipei de audit a constat în obţinerea probelor de audit suficiente şi adecvate pentru susţinerea constatărilor şi concluziilor asupra gestionării conforme de către CNAM a mijloacelor FAOAM şi plenitudinii întocmirii Raportului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016, prezentat Guvernului.

În conformitate cu standardele de audit¹⁵, echipa de audit a adus la cunoştinţă entităţii toate constatările şi recomandările de audit, în Raport fiind expuse cele mai semnificative, sub aspect atât cantitativ, cât şi calitativ.

____________________________

¹⁰ Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008 (cu modificările ulterioare).

¹¹ Hotărârea Curţii de Conturi nr.46 din 14.12.2015 (cu modificările şi completările ulterioare).

¹² Hotărârea Curţii de Conturi nr.47 din 05.12.2016 (cu modificările şi completările ulterioare).

¹³ ILD nr.8 “Implementarea şi actualizarea preţurilor DRG pentru achitarea spitalelor publice pentru asistenţă acută”.

¹⁴ Pct.24 din ISSAI 4200.

¹⁵ ISSAI 1260 “Comunicarea aspectelor de audit persoanelor responsabile de conducerea entităţii”, aprobat în baza Hotărârii Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014 “Cu privire la aplicarea Liniilor Directoare de Audit (ISSAI 1000-9999).

VI. CONSTATĂRILE AUDITULUI

A. Aspecte de Conformitate

6.1. Rectificările operate anual asupra veniturilor şi cheltuielilor FAOAM creează premise de apariţie a riscurilor de nerealizare în timp şi pe deplin a obiectivelor şi acţiunilor planificate pentru atingerea scopului AOAM.

În anul 2016, iniţial au fost aprobate venituri în sumă de 5838,5 mil.lei şi cheltuieli – de 5838,5 mil.lei. Ulterior, în temeiul modificărilor operate în Legea FAOAM¹⁶, pe parcursul anului de referinţă, atât veniturile, cât şi cheltuielile FAOAM au fost rectificate, fiind diminuate cu 59,2 mil.lei. Prin urmare, modificările introduse la capitolul venituri au avut la bază reducerea volumului de mijloace aferente transferurilor de la bugetul de stat pentru categoriile de persoane asigurate de către Guvern (50,0 mil.lei) şi pentru realizarea programelor naţionale (9,2 mil.lei).

Cu referire la cheltuielile FAOAM, acestea s-au diminuat în aceeaşi mărime (59,2 mil.lei), fiind reduse mijloacele fondului măsurilor de profilaxie cu 39,2 mil.lei, precum şi ale fondului de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale - cu 20,0 mil.lei. O situaţie preponderent similară se regăseşte în analiza auditului aferentă evoluţiei nivelului de aprobare şi modificare a mijloacelor FAOAM pentru perioada anilor 2012-2016, reflectată în Tabelul nr.2 din Anexa nr.1.

Prin urmare, potrivit datelor analizate de audit, se atestă că în perioada dată asupra veniturilor FAOAM aprobate iniţial, în cei 4 din 5 ani analizaţi, au fost operate modificări, dintre care în 3 ani (2012,2014,2016) veniturile s-au diminuat cu circa 55,0-70,0 mil.lei, şi doar în anul 2013 au fost rectificate pozitiv, prin introducerea unui nou tip de transferuri de la bugetul de stat pentru realizarea programelor naţionale (25,1 mil.lei).

Astfel, analiza auditului asupra structurii veniturilor FAOAM aprobate, care au suportat modificări pe parcursul anului bugetar, atestă că transferurile de la bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern şi cele pentru realizarea programelor naţionale sunt componentele unice pentru care în perioada analizată s-au operat diminuări faţă de volumul aprobat.

Totodată, examinând modificările introduse asupra cheltuielilor în perioada anilor 2012-2016, auditul a constatat că fondul de administrare a sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, practic, nu a suportat rectificări, fiind majorat cu 4,0 mil.lei în anul 2013, iar celelalte fonduri au fost precizate atât prin majorarea¹⁷, cât şi prin diminuarea18 mijloacelor acestora.

În acest context, se atestă că planificarea şi aprobarea veniturilor şi cheltuielilor FAOAM suportă succesiv rectificări pe parcursul anului bugetar, astfel încât se creează premise de apariţie a riscurilor de nerealizare în timp şi pe deplin a obiectivelor şi acţiunilor planificate pentru atingerea scopului AOAM.

____________________________

¹⁶ Legea nr.238 din 03.10.2016..

¹⁷ Fondul de bază - cu 65,5 mil.lei în 2013, cu 27,5 mil.lei în 2016; fondul de dezvoltare – cu 35,0 mil.lei în 2012, cu 50,3mil. lei în 2013, cu 75,0 mil.lei în 2014.

¹⁸ Fondul de bază – cu 2,4 mil.lei în 2012, fondul de rezervă – cu 30,0 mil.lei în 2012, cu 11,6 mil.lei în 2014; fondul de dezvoltare – cu 20,0 mil.lei; fondul măsurilor de profilaxie - cu 10,0 mil.lei în 2014 şi cu 39,3 mil.lei în 2016.

6.2. În anul 2016, numărul persoanelor asigurate în mod individual a fost în descreştere semnificativă (19,0 mii de persoane fizice), comparativ cu anul 2013, ceea ce a determinat diminuarea veniturilor încasate (5,0 mil.lei).

Din componenţa veniturilor FAOAM, cuantumul de 1,6% din veniturile totale ale FAOAM rectificate a revenit primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă, achitate de persoane fizice cu reşedinţa sau domiciliul în Republica Moldova. Pentru anul 2016, aceste venituri au fost aprobate în sumă de 93,3 mil.lei, dar s-au executat în sumă de 87,3 mil.lei, sau la nivelul de 96,5%. Analiza auditului privind evoluţia contribuţiilor acumulate din primele de AOAM în sumă fixă, achitate de persoane fizice, în raport cu numărul persoanelor asigurate în mod individual, în perioada anilor 2013-2016, este reflectată în Tabelul nr.3.

Potrivit datelor din tabel, se atestă o tendinţă de descreştere a numărului de persoane asigurate în mod individual. Astfel, se denotă că în anul 2016 numărul de persoane asigurate în mod individual a scăzut până la 40,1 mii de persoane, comparativ cu 59,2 mii de persoane - în anul 2013. În aceste circumstanţe, auditul menţionează că reducerea constantă a numărului de persoane asigurate în mod individual a generat şi reducerea încasărilor primelor de AOAM în sumă fixă, precum şi a cotei acestora în veniturile totale ale FAOAM. Astfel, conform datelor analizate, se relevă că primele de AOAM în sumă fixă, achitate de persoane fizice în sumă fixă, s-au redus semnificativ în anul 2016 - până la 87,2 mil.lei, revenindu-le ponderea de 1,6%, faţă de anul 2013, când au fost încasate 92,4 mil.lei (2,2% din veniturile FAOAM).

Prin urmare, în baza datelor prezentate de CNAM, auditul a analizat evoluţia structurii contribuabililor aferente primelor de AOAM în sumă fixă, rezultatele analizei fiind reflectate în Tabelul nr.3 din Anexa nr.1.

Potrivit datelor analizate, auditul relevă că, în anii 2012–2014, CNAM dispunea de informaţii delimitate în 2 categorii: proprietarii de terenuri agricole şi alţi cetăţeni care nu sunt atribuiţi primei categorii. Astfel, începând cu anul 2015, contribuabilii asiguraţi în mod individual au fost delimitaţi pe categorii stabilite, ceea ce explică reducerea semnificativă a numărului de persoane raportate la alte categorii de contribuabili asiguraţi în mod individual (de la 34,9 mii de persoane în anul 2012 până la 18,8 mii de persoane - în anul 2016).

Totodată, analiza evoluţiei numărului de persoane asigurate şi raportate la categoria proprietari de terenuri agricole în anii 2012-2016 denotă o tendinţă de scădere a acestora, în anul 2013 atingând plafonul maximal de 18,9 mii de persoane, care, succesiv, s-a redus cu 8,1 mii de persoane, înregistrându-se 10,8 mii de persoane până în anul 2016.

În aceste circumstanţe, reducerea veniturilor din primele de AOAM în sumă fixă, precum şi preocupările reduse ale CNAM în vederea intensificării măsurilor de creştere a numărului de persoane asigurate afectează fiabilitatea financiară a sistemului de asigurări medicale şi va genera în viitor, în condiţiile de reducere a transferurilor de la bugetul de stat, dificultăţi privind achitarea angajamentelor asumate către instituţiile medicale şi furnizorii contractaţi.

Potrivit datelor analizate, auditul a constatat că 27% din numărul total de persoane asigurate în mod individual constituie proprietarii de terenuri agricole. Această categorie de contribuabili, până la 31.03.2016, au beneficiat de reduceri în cuantum de 75% de la valoarea primelor de AOAM în sumă fixă, achitând poliţa în sumă de 1014 lei, din 4056 lei, astfel contribuind la formarea veniturilor în sumă de 11,0 mil.lei. Verificările auditului privind conformitatea acordării acestor reduceri în corespundere cu categoriile de persoane stabilite s-au efectuat în baza a 591 de cereri depuse la AT Centru a CNAM. Prin urmare, în baza verificării dosarelor depuse, auditul nu a identificat abateri.

6.3. Volumul de mijloace necesare pentru acoperirea cheltuielilor aferente preparatelor antidiabetice injectabile depăşeşte cu 3,3 mil.lei volumul aprobat şi finanţat din contul bugetului de stat, acoperind 93% din plăţile aferente efectuate.

Potrivit prevederilor legale¹⁹, CNAM este autorizată să realizeze programe cu destinaţie specială în domeniul ocrotirii sănătăţii din contul transferurilor de la bugetul de stat. Astfel, pentru realizarea programelor naţionale şi speciale în domeniul ocrotirii sănătăţii, în special “Controlul şi profilaxia diabetului zaharat”, din contul bugetului de stat, în anul 2016, au fost aprobate mijloace către fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală în sumă de 62,0 mil.lei. Analiza evoluţiei acestor transferuri în perioada anilor 2013-2016 atestă o majorare a mijloacelor executate de la 25,1 mil.lei - în anul 2013, până la 52,8 mil.lei - în anul 2016, sau cu 27,7 mil.lei mai mult, situaţie redată în Figura nr.3.

Figura nr.3

Totodată, pe fonul acestei tendinţe pozitive, auditul denotă că, în anul 2016, transferurile de la bugetul de stat pentru realizarea programelor naţionale au fost aprobate iniţial în sumă de 62,0 mil.lei, care ulterior au fost rectificate şi executate în sumă de 52,8 mil.lei, sau cu 9,2 mil.lei mai puţin faţă de nivelul aprobat. Potrivit explicaţiilor Ministerului Finanţelor, “modificările operate au fost condiţionate de diminuarea veniturilor bugetului de stat, ca urmare a reducerii din contul granturilor externe pentru susţinerea bugetului în proporţie de circa 75%”.

La auditarea modului de planificare a volumului necesar de finanţare a insulinei umane injectabile pentru anul 2016, s-a constatat că CNAM, prin prisma cadrului legal, a aplicat indicatori şi date reale, precum: numărul de beneficiari unici, suma medie compensată per pacient per lună şi indicele preţurilor de consum. Examinarea modalităţii de calcul prezentat iniţial şi ulterior ajustat de către CNAM, în baza datelor efective din anul 2015, se denotă că volumul de mijloace necesar pentru acoperirea cheltuielilor aferente preparatelor antidiabetice injectabile depăşeşte volumul aprobat şi finanţat din contul bugetului de stat. În aceste circumstanţe, se atestă nerespectarea prevederilor legale, prin neacoperirea în deplină măsură a cheltuielilor reale din bugetul de stat (52,8 mil.lei aprobate şi încasate, din 56,1 mil.lei - cheltuieli real suportate). Prin urmare, în anul 2016, pentru achitarea preparatelor antidiabetice injectabile, CNAM a efectuat plăţi în sumă de 56,1 mil. lei, care au fost acoperite doar în cuantum de 93%, din contul bugetului de stat.

Creşterea cheltuielilor reale a fost determinată de majorarea anuală a numărului de beneficiari unici (de la 18,5 mii de persoane - în anul 2015, până la 18,7 mii de persoane - în anul 2016), precum şi de posibilitatea de a alege denumirea comercială a medicamentului corespunzătoare substanţei active, indiferent de preţul acestuia. Astfel, în aceste condiţii, auditul atestă că mijloacele planificate şi alocate din bugetul de stat pentru realizarea programelor naţionale nu asigură acoperirea integrală a costurilor reale aferente preparatelor antidiabetice injectabile.

____________________________

¹⁹ Art.7 alin.(4¹) din Legea ocrotirii sănătăţii nr.411-XIII din 28.03.1995.

6.4. Mijloacele financiare pentru realizarea Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” (89,9 mil.lei) s-au aprobat şi s-au realizat în lipsa calculelor justificative, condiţionată de lipsa prevederilor aferente criteriilor de delimitare a mijloacelor financiare pe instituţii, în condiţiile implicării şi realizării în comun cu Ministerul Sănătăţii, ceea ce a generat alocarea mijloacelor fără a se ţine cont de aportul şi activităţile realizate.

Transferurile de la bugetul de stat pentru realizarea Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” reprezintă una din sursele ce formează veniturile FAOAM, care în anul 2016 au fost aprobate şi executate în sumă de 89,9 mil.lei, sau cu 54,8 mil.lei mai mult faţă de nivelul executat în anul precedent.

Astfel, potrivit acordului de finanţare²⁰, Republica Moldova şi-a declarat angajamentul său faţă de obiectivul Proiectului prin intermediul Ministerului Sănătăţii, determinând ca 3 subprograme21 să fie realizate de CNAM.

Examinarea de către audit a modului de planificare a mijloacelor aferente realizării acestui Proiect a relevat că CNAM nu deţine calcule justificative privind repartizarea mijloacelor financiare planificate şi alocate pentru atingerea indicatorilor stabiliţi, reieşind din responsabilităţile legale ale părţilor implicate (MS şi CNAM), precum şi din activităţile de atingere a indicatorilor propuşi. Prin urmare, în baza datelor prezentate, se relevă că în anul 2016 au fost planificaţi următorii indicatori pentru debursare, reflectaţi în Tabelul nr.4.

Potrivit datelor din tabel, se denotă că în anul 2016 au fost planificate mijloace în sumă de 167, 6 mil.lei, din care 89,9 mil.lei au revenit CNAM, iar 77,6 mil. lei – Ministerului Sănătăţii. Astfel, verificările auditului privind formarea acestora în baza indicatorilor debursabili atestă imposibilitatea descifrării sumelor planificate, condiţionată de faptul că auditului nu i-au fost prezentate calcule şi documente justificative privind criteriile care au stat la baza delimitării alocării mijloacelor financiare către CNAM şi Ministerul Sănătăţii. Prin urmare, se relevă că atât planificarea, cât şi încasarea mijloacelor financiare s-au realizat fără asigurarea justificării şi transparenţei planificării mijloacelor debursate şi fără corelarea cu atribuţiile şi activităţile realizate de părţile implicate.

La solicitarea auditului, Ministerul Finanţelor a informat că “deciziile de repartizare a mijloacelor financiare şi de aprobare a acestora în volumul stabilit prin Legea bugetului de stat pe anul 2016 nr.154 din 01.07.2016 au fost realizate de comun acord cu Ministerul Sănătăţii şi Compania Naţională de Asigurări în Medicină, fiind expuse în procesul-verbal din 21.04.2016”. În acest context, auditul menţionează că procesul-verbal la care s-a făcut trimitere conţine problemele abordate, precum şi propunerile privind necesitatea finanţării pentru realizarea priorităţilor conform Programului de activitate al Guvernului pe anul 2016, iar propunerile Ministerului Sănătăţii de alocare a 167,6 mil.lei pentru implementarea Proiectului ”Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” nu s-au luat în consideraţie, fără a fi indicate cauzele de respingere a acestora. De asemenea, auditul atestă că procesul-verbal a fost semnat unilateral - de către Ministerul Finanţelor, iar la şedinţa privind consultările asupra propunerilor de buget pe anul 2016 a participat doar MS, nu şi reprezentanţii CNAM.

În opinia auditului, aceste circumstanţe sunt condiţionate de lipsa prevederilor aferente criteriilor de delimitare a mijloacelor financiare pe instituţii în condiţiile implicării şi realizării activităţilor comune cu MS pentru atingerea indicatorilor debursabili, fapt ce generează alocarea mijloacelor fără a se ţine cont de aportul şi activităţile realizate.

De asemenea, cu referire la conformitatea executării subprogramelor stabilite, auditul atestă că în anul 2016 au fost planificate mijloace debursabile în scopul realizarii activităţilor necesare pentru atingerea următorilor indicatori:

1. subprogramul “Administrarea CNAM”, pentru realizarea căruia a fost stabilit indicatorul ILD nr.8 “Implementarea şi actualizarea preturilor DRG pentru achitarea spitalelor publice pentru asistenţă acută”. Potrivit datelor prezentate de către CNAM, cota plăţilor pentru spitale în anul 2016 a constituit peste 70% din totalul plăţilor, în funcţie de complexitatea cazurilor în baza grupurilor de diagnostic (DRG), şi primele 3 ţinte au fost atinse. Debursarea acestui indicator se va realiza în anul 2017;

2. subprogramul “Serviciile de asistenţă medicală primară” prevede atingerea indicatorului ILD nr.6 “Revizuirea şi implementarea schemei de stimulare bazată pe performanţă în asistenţa medicală primară”. Activităţile realizate pentru atingerea acestui indicator au fost comune, cu implicarea mai multor instituţii²², pentru elaborarea unui manual al calităţii şi revizuirea schemei de plată în baza indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale primare.

3. subprogramul “Asistenţa medicală în staţionar” prevede atingerea şi debursarea în anul 2016 a indicatorului ILD nr.7 “Elaborarea, pilotarea, adoptarea şi implementarea schemei de stimulare bazată pe performanţă în spitale”. Pentru realizarea acestui indicator au fost desfăşurate activităţi de contractare de către Ministerul Sănătăţii a unei Companii pentru elaborarea, pilotarea şi revizuirea schemei de performanţă în spitale. La începutul lunii decembrie 2016, experţii contractaţi au prezentat prima versiune de raport şi alte 3 opţiuni pentru schema de plată, care ulterior au fost analizate şi aprobate, pe parcursul lunii ianuarie 2017, de grupul de lucru, cu excepţia reprezentanţilor CNAM. Astfel, la 23.12.2016, suma planificată pentru revizuirea schemei (¼ din valoarea totală a acestui indicator) a fost debursată în avans (8,7 mil.lei).

____________________________

²⁰ Art 3, pct.3.01 din Acordul de finanţare.

²¹ I2 “Administrarea CNAM”, I3“Servicii de asistenţă medicală primară”, I4“Asistenţă medicală în staţionar”.

²² Ministerul Sănătăţii, Centrul Naţional de Management în Sănătate, Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate , reprezentanţii Comisiei de specialitate în medicina de familie, precum şi instituţia contractată.

6.5. Neactualizarea cadrului legal aferent modului de calculare a transferurilor de la bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern a persoanelor neangajate, precum şi aplicarea în continuare a acestei formule pentru anii bugetari următori (2017, 2018) nu asigură stabilitatea sistemului AOAM şi nu permite evaluarea nivelului de acoperire a costurilor suportate la acordarea serviciilor medicale către pacienţi.

În vederea garantării dreptului la ocrotirea sănătăţii şi asigurării accesului la servicii medicale pentru categoriile neangajate şi cele care nu au obligativitatea de asigurare în mod individual, Guvernul are calitatea de asigurat. Astfel, pentru asigurarea medicală a acestor categorii (precum: pensionarii, copiii de vârstă preşcolară, elevii, studenţii, gravidele, şomerii, persoanele cu dizabilităţi etc.), în anul 2016 au fost aprobate transferuri de la bugetul de stat în sumă de 2419,2 mil.lei, care ulterior au fost diminuate până la 2369,2 mil.lei, modificări condiţionate de reducerea veniturilor bugetului de stat.

Conform prevederilor legale²³, suma transferurilor din bugetul de stat către FAOAM se stabileşte anual prin legea bugetului de stat şi reprezintă o cotă procentuală din totalul cheltuielilor bugetului de stat, cu excepţia cheltuielilor efectuate din veniturile cu destinaţie specială prevăzute în legislaţie, nu mai mică de 12,1 %²⁴. În urma auditării conformităţii planificării veniturilor FAOAM, Curtea de Conturi²⁵ , în anul 2015, a constatat că normele legale actuale²⁶ nu admit prin alte acte normative, decât legea bugetară anuală, stabilirea unor sume sau cote procentuale din buget. Astfel, au fost înaintate recomandări de racordare a cadrului legal aferent modului de calculare a transferurilor de la bugetul de stat către FAOAM prin excluderea cotei procentuale şi asigurarea minimului garantat de stat, cu stabilirea indicatorilor măsurabili.

Potrivit informaţiilor prezentate de către Ministerul Finanţelor, “Ministerul Finanţelor este în proces de examinare a propunerilor înaintate de Ministerul Sănătăţii asupra modalităţii de calcul privind transferurile de la bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern a unor categorii de persoane, cu stabilirea variantei optime, de care urmează să se ţină cont la elaborarea Cadrului bugetar pe termen mediu pentru anii 2018-2020”.

În aceste circumstanţe, auditul denotă că neactualizarea cadrului legal aferent modului de calculare a transferurilor de la bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern a persoanelor stabilite, precum şi aplicarea în continuare a acestuia la planificarea transferurilor pentru anii bugetari următori 2017-2018 nu asigură stabilitate sistemului AOAM şi nu permite evaluarea nivelului de acoperire a costurilor la acordarea serviciilor de sănătate persoanelor asigurate de Guvern.

____________________________

²³ Art.17 alin.(3) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

²⁴ Art.9 din Legea cu privire la mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală nr.1593-XV din 26.12.2002.

²⁵ Hotărârea Curţii de Conturi nr.14 din 20.05.2016 “Cu privire la Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală şi asupra conformităţii gestionării şi raportării situaţiilor financiare ale acestor fonduri de către Instituţiile Medico-Sanitare Publice Institutul de Medicină Urgentă, Spitalul Clinic Republican şi Institutul Mamei şi Copilului în anul 2015 (în continuare - Hotărârea Curţii de Conturi nr.14 din 20.05.2016).

²⁶ Art.17 alin.(3) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

6.6. Neatingerea indicatorilor planificaţi ai achitărilor lunare, în special, al transferurilor de la bugetul de stat, creează premise de nerespectare a clauzelor contractuale privind termenele de achitare atât a avansurilor lunare, cât şi a tranşelor integrale către instituţiile medico-sanitare publice contractate.

Analiza auditului privind ritmicitatea achitărilor lunare ale transferurilor de la bugetul de stat, precum şi a veniturilor din primele de AOAM este redată în Tabelul nr.4 din Anexa nr.1, iar analiza ritmicităţii abaterilor lunare ale încasării veniturilor FAOAM în anul 2016 este reflectată în Figura nr.4. Potrivit datelor analizate, se atestă că, în primele 6 luni ale anului 2016, încasările contribuţiilor şi primelor de AOAM , precum şi transferurile de la bugetul de stat au fost acumulate cu respectarea ritmicităţii planificate.

Figura nr.4

Totodată, analiza acestor indicatori denotă că, începând cu luna iulie 2016, se evidenţiază o executare sub nivelul planificat a contribuţiilor şi primelor de AOAM, cu abateri negative de la 6,0 mil.lei (august) până la 17,2 mil.lei (iulie), precum şi executarea peste nivelul planificat de până la 10,0 mil.lei (noiembrie, decembrie).

O situaţie similară, reflectată şi în rapoartele de audit precedente²⁷, se atestă la efectuarea transferurilor de la bugetul de stat , care în al doilea semestru al anului 2016 au înregistrat abateri negative de la 9,8 mil.lei (decembrie) până la 238,59 mil.lei (lunile iulie şi septembrie). Abaterile semnificative au fost condiţionate de neefectuarea transferurilor din bugetul de stat în lunile respective, care au fost acoperite ulterior în lunile octombrie şi noiembrie, fiind transferate mijloace cu 269,4 mil.lei şi, respectiv, cu 241,8 mil.lei mai mult peste nivelul planificat.

Prin urmare, auditul menţionează că virarea tardivă a mijloacelor FAOAM, în special, a transferurilor de la bugetul de stat, creează premise de nerespectare a clauzelor contractuale privind termenele de achitare faţă de instituţiile medicale, precum şi faţă de furnizori.

____________________________

²⁷ Hotărârea Curţii de Conturi nr.14 din 20.05.2016.

6.7. Soldurile de mijloace băneşti constituite în urma executării mijloacelor FAOAM în anul 2015 nu au fost repartizate conform în anul 2016, ceea ce a determinat neutilizarea acestora.

Potrivit Raportului privind executarea FAOAM la situaţia din 31.12.2016, soldul cumulativ al mijloacelor înregistrate la contul CNAM (243,8 mil.lei) a crescut cu 90,7 mil.lei faţă de soldul final în anul precedent (153,1 mil.lei). În acest context, potrivit prevederilor legale²⁸, veniturile acumulate la Contul Unic Trezorerial sunt distribuite, în corespundere cu actul normativ²⁹, în 5 fonduri distincte. Concomitent, norma legală³⁰ stabileşte că “soldurile de mijloace băneşti constituite în urma executării FAOAM în anul bugetar precedent se transferă pentru anul de gestiune următor, fiind repartizate prin legea anuală a fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală sau prin rectificarea legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru anul respectiv, conform următoarelor cote: 25% – în fondul pentru achitarea serviciilor medicale, 25% – în fondul de rezervă al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, 50% – în fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale. Consiliul de administrare al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină va monitoriza corectitudinea distribuirii şi utilizării soldurilor de mijloace băneşti”.

Verificările auditului asupra conformităţii distribuirii mijloacelor financiare acumulate în Contul Unic Trezorerial atestă nerepartizarea soldurilor de mijloace băneşti la 01.01.2016 în corespundere cu prevederile legale, fiind efectuate transferuri către fondul de bază în sumă de 42,6 mil.lei, sau cu 4,1 mil. lei mai mult faţă de cuantumul stabilit. În acest context, auditul menţionează că soldurile finale nu au fost distribuite către fondul de rezervă (38,0 mil.lei) şi fondul de dezvoltare (76,0 mil.lei). Astfel, la 31.12.2016, mijloacele neutilizate au constituit soldurile finale (243,8 mil.lei).

Totodată, urmare examinării proceselor-verbale, auditul atestă că la şedinţele Consiliului de Administraţie al CNAM nu au fost discutate subiecte referitor la corectitudinea distribuirii soldurilor.

Potrivit motivaţiei prezentate de CNAM, aceasta “a repartizat corect soldurile aferente strict anului bugetar precedent, considerând că prevederile legale nu acoperă soldurile formate în perioadele anterioare anului precedent. FAOAM pentru anul 2015 s-au executat cu deficit şi, respectiv, exerciţiul bugetar 2015 nu a înregistrat solduri.”

În acest context, auditul menţionează că, în anul 2015, mijloacele soldurilor băneşti (242,7 mil.lei) formate în urma executării FAOAM în anul 2014 au fost repartizate conform, cu respectarea prevederilor legale menţionate.

____________________________

²⁸ Art.2 din Legea FAOAM pe anul 2016 nr.157 din 01.07.2016.

²⁹ Pct.9 din Hotărârea Guvernului nr.594 din 14.09.2002 privind aprobarea Regulamentului cu privire la modul de constituire şi administrare a fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

³⁰ Art.16 alin.(2¹) din Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr.1585-XIII din 27.02.1998.

6.8. Distribuirea veniturilor de la bugetul de stat cu destinaţie specială nu prezintă trasabilitatea lor în structura cheltuielilor FAOAM, ceea ce nu oferă posibilitatea de identificare şi urmărire a utilizării mijloacelor băneşti pe parcursul tuturor etapelor, în scopul asigurării unui nivel înalt de executare conformă a acestora.

Potrivit cadrului regulator³¹, relaţiile dintre bugetul de stat şi FAOAM se realizează prin transferurile de la bugetul de stat pentru asigurarea obligatorie de asistenţă medicală a anumitor categorii de persoane, precum şi prin alte transferuri cu destinaţie specială pentru implementarea anumitor programe. Astfel, în anul 2016, transferurile de la bugetul de stat pentru realizarea programelor naţionale (52,8 mil.lei), precum şi cele pentru realizarea Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” (89,9 mil.lei) reprezintă veniturile FAOAM cu destinaţie specială.

În acest context, verificările auditului asupra conformităţii distribuirii mijloacelor financiare cu destinaţie specială încasate de la bugetul de stat atestă că acestea au fost repartizate în FAOAM fără a fi direcţionate direct pentru finanţarea acţiunilor planificate, ceea ce nu oferă atât auditului, cât şi conducerii CNAM posibilitatea de evaluare a activităţilor realizate şi rezultatelor obţinute în raport cu resursele alocate.

____________________________

³¹ Pct.284 din Anexa la Ordinul ministrului Finanţelor nr.209 din 24.12.2015 cu privire la aprobarea Setului metodologic privind elaborarea, aprobarea şi modificarea bugetului.

6.9. Raportarea pe programe şi subprograme are un caracter general şi impropriu al indicatorilor de rezultat, ceea ce nu oferă o imagine clară asupra rezultatelor obţinute ca urmare a gestionării resurselor FAOAM în anul 2016.

Începând cu anul 2014, a demarat reforma în domeniul finanţelor publice, prin stabilirea unui nou mod de planificare bugetară, care este bazat pe performanţă. Acesta presupune planificarea şi utilizarea banului public reieşind din obiectivele scontate şi rezultatele care urmează a fi atinse. De asemenea, bugetarea pe programe este un instrument de management bugetar, care impune un nivel de eficienţă la luarea deciziilor manageriale aferente administrării mijloacelor publice, la consolidarea disciplinei bugetare şi fiscale, precum şi la creşterea transparenţei în domeniu.

Această reformă a demarat concomitent cu aprobarea Strategiei naţionale de sănătate publică pentru anii 2014-2020, în scopul integrării cadrului strategic existent pentru ameliorarea calităţii vieţii şi sănătăţii populaţiei, care să prezinte eşalonat etapele, nivelurile de acordare a serviciilor de sănătate publică, precum şi să stabilească elaborarea indicatorilor de performanţă etc.

În acest context, în anul 2015, Curtea de Conturi a evaluat performanţa întregului sistem instituţional în baza mecanismelor aplicate la gestionarea FAOAM, identificând lacune şi neconformităţi32 la aprobarea Legii FAOAM pe anul 2014, care s-a realizat cu delimitarea mijloacelor financiare pe programe şi subprograme, însă fără a fi stabiliţi indicatorii de performanţă care ar permite evaluarea realizării şi impactului acestora.

Prin urmare, în vederea evaluării implementării recomandărilor înaintate, echipa de audit a constatat că mijloacele FAOAM pe anul 2016 au fost planificate şi aprobate în Programul “Sănătatea publică şi servicii medicale”, care a inclus 10 subprograme, prezentate în Figura nr.5.

Figura nr.5

Programul aprobat de cheltuieli ale FAOAM

“Sănătatea publică şi servicii medicale”

Astfel, evaluarea de către echipa de audit a respectării cadrului normativ aferent procesului de elaborare şi raportare a bugetării pe programe atestă unele neconformităţi, precum:

♦ obiectivele stabilite pentru subprograme nu întrunesc cerinţele³³ privind racordarea acestora la scopul definit, indicarea termenului concret de realizare, posibilitatea de măsurare şi verificare a atingerii acestuia, claritatea, delimitarea responsabilităţilor, precum şi existenţa resurselor disponibile pentru realizarea obiectivelor şi atingerea rezultatelor. Prin urmare, se atestă că obiectivele elaborate nu prezintă o relaţie de racordare la scop³⁴, nu sunt măsurabile³⁵ şi nu reflectă direcţia de schimbare şi progresul aşteptat într-o perioadă concretă de timp, astfel încât doar 2 din 10 subprograme aprobate au stabilite termenele de referinţă pentru realizarea obiectivelor scontate. În aceste circumstanţe, se denotă că caracterul general al obiectivelor stabilite nu asigură evaluarea rezultatelor obţinute;

♦ indicatorii de performanţă elaboraţi, în unele cazuri, nu corespund şi nu sunt caracteristici categoriilor de indicatori raportaţi, şi nici activităţii instituţiei. Prin urmare, potrivit prevederilor metodologice³⁶:

• indicatorii de produs indică cantitatea sau volumul bunurilor publice produse/serviciilor prestate în cadrul subprogramului pentru atingerea obiectivelor. Aceştia rezultă direct din activităţile instituţiei în procesul de realizare a programului. Astfel, la evaluarea indicatorilor de produs, auditul a identificat că 15 din 28 de indicatori corespund categoriei stabilite şi reflectă produsul obţinut urmare desfăşurării activităţilor CNAM, iar ceilalţi 13 indicatori au fost elaboraţi şi raportaţi neconform, aceştia fie corespund altei categorii de indicatori (6 indicatori³⁷), fie reflectă resursele alocate (2 indicatori³⁸), fie nu sunt caracteristici instituţiei (5 indicatori³⁹);

• indicatorii de eficienţă caracterizează eficienţa subprogramului şi exprimă relaţia dintre bunurile produse/serviciile prestate şi resursele utilizate pentru producerea sau prestarea lor. Evaluarea de către audit a conformităţii acestora atestă că în 2 cazuri indicatorii scontaţi corespund categoriei de eficienţă. Astfel, 12 din 14 indicatori de eficienţă nu exprimă relaţia resurselor consumate pentru o unitate de produs, ci doar reflectă ponderea resurselor executate pentru fiecare subprogram în raport cu nivelul planificat⁴⁰. De asemenea, este necesar de menţionat că 6 indicatori de eficienţă au fost confundaţi cu indicatorii de produs⁴¹;

• indicatorii de rezultat reflectă gradul de atingere a scopului şi obiectivelor subprogramului şi caracterizează calitatea implementării acestuia. Astfel, auditul atestă că caracterul general al obiectivelor nu asigură stabilirea indicatorilor scontaţi şi nu permite evaluarea impactului activităţilor realizate.

În aceste circumstanţe, se atestă că realizarea programului poate fi evaluată parţial, iar impactul activităţilor realizate şi resurselor alocate pentru anul 2016 nu poate fi determinat, deoarece indicatorii de produs, în unele cazuri, sunt indicatori de eficienţă, iar în alte cazuri, reflectă resursele alocate şi, nu în ultimul rând, au fost raportaţi indicatori care nu sunt caracteristici activităţii instituţiei. De asemenea, caracterul general şi impropriu al indicatorilor de rezultat nu oferă o imagine clară asupra rezultatelor obţinute în urma utilizării resurselor FAOAM în anul 2016. Prin urmare, programul are nevoie în continuare de îmbunătăţirea formulării obiectivelor şi indicatorilor de performanţă, pentru a asigura implementarea reformelor finanţelor publice, astfel încât aceasta să nu devină o formalitate, ci să consolideze planificarea bugetară.

____________________________

³² Hotărârea Curţii de Conturi nr.21 din 30.06.2015 cu privire la Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 şi performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

³³ Pct.613 din Anexa la Ordinul ministrului Finanţelor nr.209 din 24.12.2015.

³⁴ Subprogramul 80.05, 80.18.

³⁵ Subprogramul 80.02.

³⁶ Punctele 615, 616, 619 din Anexa la Ordinul ministrului Finanţelor nr.209 din 24.12.2015.

³⁷ Cheltuielile FAOAM (total şi delimitate pe tipuri de asistenţă medicală, medicamente compensate) per cap de locuitor înregistrat la medicul de familie (o1 din subprogramul nr.80.02, o3 din subprogramele nr.80.05, nr.80.06, nr.80.09 şi nr.80.11, şi o4 din subprogramul nr.80.05).

³⁸ Cheltuieli din fondul de rezervă (o1 din subprogramul nr.80.17); cheltuieli din fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale (o4 din subprogramul nr.80.19).

³⁹ Numărul total de populaţie înregistrat la medicul de familie (o1 din subprogramele nr.80.05, nr.80.06, nr.80.08, nr.80.11 şi nr.80.09).

⁴⁰ Ponderea cheltuielilor executate faţă de cele aprobate (o1 din subprogramele nr.80.17, nr.80.18, nr.80.19 şi o2 din subprogramele nr.80.02, nr.80.05).

⁴¹ Ponderea contractării în baza plăţii pentru performanţă în cadrul asistenţei medicale (e1 din subprogramele nr.80.05, nr.80.06, nr.80.08, nr.80.09, nr.80.11, nr.80.02).

6.10. În anul 2016, mijloacele fondului pentru achitarea serviciilor medicale curente au înregistrat un nivel înalt de executare (99,3%), acestea fiind direcţionate preponderent către asistenţa medicală spitalicească.

Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente (fondul de bază) este destinat pentru acoperirea cheltuielilor necesare realizării Programului unic al AOAM, prin acordarea serviciilor medicale sub forma unui pachet universal care ar satisface adecvat necesităţile populaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii. Astfel, în anul 2016, în acest scop s-au aprobat mijloace în sumă de 5611,1 mil.lei, fiind executate în sumă de 5570,2 mil.lei, sau la nivel de 99,3 %. Analiza evoluţiei mijloacelor financiare aprobate, precizate şi executate ale fondului de bază în perioada anilor 2014-2016 este reflectată în Tabelul nr.3 din Anexa nr.1.

Potrivit datelor analizate, auditul relevă că în anul 2016 mijloacele fondului de bază au fost executate cu 41,6 mil.lei mai puţin faţă de nivelul aprobat. Astfel, analiza executării mijloacelor fondului de bază, structurată pe tipuri de asistenţă medicală, atestă că ponderea semnificativă îi revine asistenţei medicale spitaliceşti - 50,8% (2827,0 mil.lei), înregistrând o majorare cu 1,8% faţă de nivelul ponderii în anul precedent.

Totodată, auditul atestă că, potrivit normelor legale⁴², în cazul necesităţii de a redistribui mijloacele financiare între subprogramele fondului de bază pe parcursul anului, aceasta se efectuează prin decizia Consiliului de Administraţie al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, fără modificarea legii bugetare anuale, în limita a 2% din suma anuală a fondului de bază. Astfel, la finele anului43 2016, au fost operate modificări de majorare a mijloacelor aprobate pentru asistenţa medicală spitalicească cu 86,0 mil.lei din contul executării sub nivelul planificat a mijloacelor pentru asistenţa medicală primară (cu 74,0 mil.lei) şi pentru servicii medicale de înaltă performanţă (cu 12,0 mil.lei).

În scopul prestării serviciilor medicale finanţate din contul fondului de bază, CNAM a încheiat contracte de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM cu 423 de instituţii medico-sanitare, dintre care 21 de instituţii republicane, 302 instituţii raionale, 10 instituţii subordonate autorităţilor centrale de specialitate, 35 de instituţii municipale şi 64 de instituţii medicale private. Pentru asigurarea executării conforme a mijloacelor fondului de bază, anual, până la 31 decembrie, CNAM încheie contracte de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM, în conformitate cu Programul Unic, precum şi cu Normele metodologice de aplicare a acestuia.

Prin urmare, reieşind din condiţiile şi factorii externi care au determinat aprobarea cu întârziere a Legii FAOAM, precum şi în vederea implementării recomandărilor Curţii de Conturi, modalitatea de contractare a serviciilor medicale spitaliceşti în anul 2016 a suportat modificări esenţiale. În acest sens, auditul atestă principalele activităţi realizate:

♦ gruparea şi delimitarea cazurilor contractate cu instituţiile medicale în cazuri acute, repartizate pe programe generale şi speciale, şi cazuri cronice, prestate pe profiluri: geriatrie, reabilitare şi îngrijiri paliative;

♦ întocmirea proceselor-verbale în cadrul şedinţei de negocieri ale volumului de servicii medicale contractate;

♦ stipularea în contractele încheiate cu instituţiile medicale a indicatorilor măsurabili (ICM, nr.de cazuri tratate şi tariful) care stau la baza formării valorii contractuale (pentru contractarea serviciilor medicale spitaliceşti în bază de DRG), atât pentru programul general, cât şi pentru programele speciale;

♦ delimitarea cazurilor cronice pe tipuri de profiluri şi stipularea în contract a tarifului pentru fiecare tip de serviciu.

Totodată, examinarea de către audit a criteriilor care stau la baza contractării asistenţei medicale spitaliceşti atestă că tarifele de bază utilizate pentru finanţarea spitalelor în baza complexităţii cazurilor (DRG) au fost aprobate, la 09.08.2016, de către Ministerul Sănătăţii, fiind delimitate pe tipuri de instituţii medicale, însă fără stabilirea pe profiluri de maladii. De asemenea, auditul menţionează aplicarea unui tarif diferenţiat pentru o instituţie medicală (IMSP Spitalul Clinic Republican) în raport cu celelalte instituţii medicale republicane. Astfel, auditul a constatat că tariful aprobat iniţial (4200 lei) pentru IMSP SCR a fost stabilit cu 800 lei mai mult faţă de tariful pentru instituţiile medicale republicane (3400 lei), iar ulterior, la 20.12.2016, acest tarif a fost majorat până la 5290 lei. O situaţie similară se atestă şi faţă de tarifele majorate la finele anului 2016 pentru IMSP IMU (3900 lei). În aceste circumstanţe, auditul atestă că aprobarea şi ajustarea tarifelor speciale s-au realizat în mod neechitabil şi în lipsa calculelor justificative, care ar argumenta aplicarea diferenţiată a tarifelor de bază pentru contractarea unor instituţii medicale republicane.

Modalitatea de achitare a serviciilor medicale⁴⁴ prevede că CNAM achită lunar prestatorilor de servicii medicale, în limitele mijloacelor disponibile, până la data de 15 a lunii respective, plăţi în avans în mărime de 80% din 1/12 parte din suma contractuală, şi trimestrial, în decurs de o lună de la data prezentării facturilor, plăţi integrale pentru îndeplinirea cazurilor tratate, în limita ¼ din suma contractuală, cumulativ de la începutul anului.

Verificările auditului privind conformitatea achitărilor către IMSP pentru prestarea serviciilor medicale din cadrul asistenţei medicale spitaliceşti atestă că achitarea avansurilor către instituţiile medicale publice, în luna ianuarie, s-a efectuat cu o întârziere de 7 zile calendaristice, iar către instituţiile medicale private, în luna februarie - cu 10 zile calendaristice după termenul prevăzut, iar pentru celelalte luni auditul nu a identificat abateri. Aceste situaţii au fost generate de transferurile primite după data de 20 ianuarie, care ulterior au fost distribuite şi transferate IMSP.

Totodată, potrivit prevederilor contractuale, prestatorii de servicii medicale sunt obligaţi să prezinte facturi către CNAM până la data de 18 a lunii imediat următoare trimestrului de gestiune. Urmare verificării respectării prevederilor contractuale, auditul a constatat că în 6 din 31 de cazuri instituţiile au prezentat facturi cu întârziere de la 1 până la 3 zile calendaristice. De asemenea, auditul a relevat că neconformităţile expuse în raportul de audit anterior aferente înregistrării eronate a datelor facturilor primite s-au regăsit şi în anul 2016. Astfel, la acest aspect, Serviciul Fiscal de Stat a informat: “ca urmare a soluţionării problemei identificate, s-a stabilit necesitatea comasării formularului factura cu factura fiscală. Modificările înaintate au fost examinate şi aprobate în cadrul şedinţei Guvernului din 05.04.2017”.

____________________________

⁴² Art.7 din Legea FAOAM pe anul 2016 nr.157 din 01.07.2016.

⁴³ Procesul-verbal al şedinţei Consiliului de Administraţie al CNAM nr.5 din 28.12.2016.

⁴⁴ Pct.73 din Criteriile de contractare a instituţiilor medico-sanitare în cadrul sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru anul 2016, aprobate în baza Ordinului ministrului Sănătăţii nr.597/405 din 21.07.2016.

6.11. Mijloacele fondului măsurilor de profilaxie în anul 2016 au înregistrat o executare semnificativ de redusă (2,5 mil.lei, din 59,6 mil.lei aprobate iniţial), în timp ce indicatorii de sănătate pentru cele mai semnificative boli sunt în creştere.

Reorientarea asistenţei medicale spre medicina omului sănătos, medicină mai eficientă, mai puţin costisitoare şi mai accesibilă fiecărui cetăţean, a dat o nouă dimensiune serviciilor de sănătate, în special prin intensificarea măsurilor de educaţie adecvată despre factorii de risc şi necesitatea de a respecta un mod sănătos de viaţă. Astfel, pentru susţinerea acestor tendinţe, prin asigurarea realizării programelor naţionale de sănătate, şi creşterea calităţii vieţii pacienţilor, a fost instituit fondul măsurilor de profilaxie, căruia îi revine 1% din mijloacele FAOAM, cu excepţia sumelor cu destinaţie specială.

În anul 2016, mijloacele fondului măsurilor de profilaxie au fost aprobate în sumă de 59,6 mil.lei, care ulterior au fost rectificate, cu diminuarea până la 17,6 mil.lei, şi executate în sumă de 2,5 mil.lei.

Analiza datelor privind dinamica mijloacelor financiare aprobate, rectificate şi executate din fondul măsurilor de profilaxie pentru perioada anilor 2012-2016 este reflectată în Figura nr.6.

Figura nr.6

Potrivit datelor din Figura nr.6, se atestă o tendinţă continuă de executare în scădere succesivă a mijloacelor acestui fond. Astfel, în anul 2012, au fost executate mijloace, faţă de volumul aprobat, la nivel de 44,4%, în anii 2013-2014 fiind atinse cotele maxime de 72,9% şi, respectiv, de 74,7%, iar începând cu anul 2015 se denotă o scădere a nivelului de executare până la 25%, ajungând la 14,2% în anul 2016.

Această situaţie a fost motivată de către CNAM prin: “neconstituirea Consiliului coordonator, responsabil de stabilirea şi aprobarea planurilor anuale de finanţare a priorităţilor din mijloacele fondului măsurilor de profilaxie, precum şi demararea întârziată a procedurilor de achiziţii publice etc.” .

Totodată, neatingerea plafonului stabilit pentru mijloacele fondului măsurilor de profilaxie, potrivit informaţiei CNAM, a fost generată şi de activităţile de prevenţie a maladiilor, realizate în cadrul asistenţei medicale primare de către medicii de familie, cheltuielile pentru care sunt în creştere comparativ cu anul 2015, situaţie redată în Tabelul nr.5 din Anexa nr.1. În acest context, auditul nu a dispus de posibilitatea de a evalua aceşti indicatori, deoarece nu există o delimitare clară a activităţilor de prevenţie, specifice activităţilor de profilaxie.

Prin urmare, în contextul motivaţiei prezentate de CNAM, se atestă că, deşi se realizează activităţi profilactice din fondul de bază, în Raportul de executare a FAOAM nu sunt reflectate cheltuielile de profilaxie suportate din fondul de bază. Astfel, aceste circumstanţe nu oferă posibilitatea de informare a publicului şi de evaluare a activităţilor realizate şi a cheltuielilor suportate pentru componenta profilactică.

De asemenea, auditul menţionează că, în anul 2016, influenţa factorilor atât interni, cât şi externi a determinat nerealizarea activităţilor planificate, reieşind din priorităţile şi obiectivele stabilite, fiind acoperite doar 2 direcţii de utilizare:

♦ reducerea riscurilor de îmbolnăvire prin achiziţionarea vaccinurilor antirabice – 1,7 mil. lei;

♦ design-ul şi tipărirea materialelor informaţionale pentru desfăşurarea seminarelor din cadrul Campaniei de promovare a modului sănătos de viaţă – 0,8 mil. lei.

În aceste circumstanţe, auditul remarcă necesitatea intensificării activităţilor aferente întreprinderii măsurilor de profilaxie, pentru a contribui la sporirea indicatorilor principali de sănătate.

Reieşind din priorităţile stabilite pentru finanţarea din mijloacele fondului măsurilor de profilaxie în perioada anilor 2012-2016, auditul a solicitat de la Centrul Naţional de Management în Sănătate date privind morbiditatea şi mortalitatea populaţiei raportate pentru anii 2012-2016, delimitate pe tipuri de maladii.

Analiza dinamicii acestor indicatori este redată în Figura nr.7.

Figura nr.7

Sursă: Datele prezentate de Centrul Naţional de Management în Sănătate.

Analiza structurii prevalenţei maladiilor specifice atestă că, din categoriile de boli analizate, pentru anul 2016, întâietatea revine bolilor aparatului circulator şi aparatului respirator, fiind urmate de hepatitele cornice şi ciroze, precum şi de diabetul zaharat, indicatorii acestora înregistrând creşteri.

Astfel, analiza evoluţiei prevalenţei bolilor aparatului circulator atestă o majorare cu 148,5 mii de cazuri (de la 504,5 mii de cazuri - în 2012, până la 653,0 mii de cazuri - în 2016). O situaţie similară se constată şi în cazul prevalenţei celorlalte boli. Prin urmare, prevalenţa bolilor aparatului respirator a crescut de la 445,2 mii de cazuri - în 2012, până la 547,3 mii de cazuri - în 2016; prevalenţa hepatitelor cronice şi cirozelor a crescut de la 80,2 mii de cazuri - în 2012, până la 85,0 mii de cazuri - în 2016, şi prevalenţa diabetului zaharat a crescut de la 71,6 mii de cazuri - în 2012, până la 97,0 mii de cazuri - în 2016.

Pe parcursul anului 2016, pentru realizarea acţiunilor şi priorităţilor stabilite la administrarea mijloacelor fondului măsurilor de profilaxie, CNAM a încheiat 4 contracte în sumă de 2,6 mil.lei, fiind achitate doar 2,5 mil.lei. Astfel, verificările auditului asupra conformităţii executării acestor contracte, prin respectarea cantităţilor, preţurilor de achiziţie şi termenelor de livrare, nu au identificat abateri.

Totodată, auditul menţionează că, la executarea contractului de achiziţie a imunoglobulinei antirabice, CNAM s-a confruntat cu situaţii de nerespectare a prevederilor contractuale de către furnizor, prin nelivrarea produselor de imunoglobulină antirabică. Potrivit informaţiilor înaintate de furnizor, această situaţie a fost condiţionată de întârzierea producerii medicamentului respectiv de către producător din motivul reţinerii procesului de reautorizare în cadrul Agenţiei Naţionale a Medicamentului din Franţa.

6.12. Lipsa cadrului regulator intern al administrării mijloacelor fondului de rezervă, cu delimitarea clară a responsabilităţilor părţilor implicate şi aplicarea unor mecanisme eficiente de control, nu asigură gestionarea conformă şi justificată a acestora.

Potrivit prevederilor actelor normative, fondului de rezervă îi revin mijloace de până la 1% din veniturile FAOAM, acestea fiind orientate pentru acoperirea cheltuielilor suplimentare, legate de îmbolnăviri şi afecţiuni urgente, a căror rată anuală depăşeşte media luată în baza Programului Unic. Totodată, acest fond are menirea de a compensa diferenţa dintre cheltuielile efective legate de achitarea serviciilor medicale curente şi contribuţiile acumulate în fondul de bază.

În anul 2016, fondul de rezervă a fost aprobat în sumă de 41,7 mil.lei, fiind executat la nivel de 36% (15,1 mil.lei). Astfel, mijloacele financiare executate au fost direcţionate pentru acoperirea cheltuielilor privind încadrarea medicilor rezidenţi pentru acordarea asistenţei medicale populaţiei. Aceste cheltuieli formează o continuitate a direcţiilor de utilizare din anul 2015, care, odată cu aprobarea Legii FAOAM pe anul 2016, au fost direcţionate spre achitare din fondul de bază.

Procesul de organizare şi încadrare, în special, de angajare şi salarizare a medicilor rezidenţi, este unul complex, care derivă din implicarea mai multor instituţii (MS, CNAM, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”, IMSP), precum şi din diversitatea activităţilor atât practice, de prestare a serviciilor medicale, cât şi teoretice, prin participarea la modulele de studiu desfăşurate în cadrul mai altor instituţii medicale.

Verificările auditului asupra conformităţii procesului de administrare şi raportare a mijloacelor financiare alocate din fondul de rezervă denotă că CNAM nu dispune de proceduri şi ordine interne care ar reglementa justificarea conformă a utilizării mijloacelor acestui fond. Din lipsa cadrului regulator aferent gestionării acestui fond, în cazul de apariţie a condiţiilor de urgenţă, nu există mecanisme reglementate pentru asigurarea desfăşurării conforme a activităţilor, atingerii scopurilor şi obiectivelor scontate. Prin urmare, se menţionează că această constatare a fost relatată anterior de către Curtea de Conturi⁴⁵, a cărei recomandare până în prezent nu a fost implementată.

Astfel, lipsa criteriilor şi reglementărilor aferente modului de utilizare şi justificare a mijloacelor gestionate din fondul de rezervă a determinat auditul să evalueze acest proces prin prisma sistemului instituţional implicat şi a responsabilităţilor justificării cheltuielilor pentru încadrarea medicilor rezidenţi, fiind identificate următoarele abateri şi neconformităţi:

♦ nerespectarea prevederilor actelor normative aferente duratei contractului, potrivit cărora IMSP încheie contracte individuale de muncă cu medicii rezidenţi pe durata studiului de rezidenţiat. Astfel, examinarea a 30 de contracte încheiate de 3 IMSP⁴⁶, efectuată de audit, a relevat încheierea contractului de către IMSP SCM “Sfântul Arhanghel Mihail” cu o durată determinată de timp (un an calendaristic), ulterior fiind încheiat un acord adiţional pentru anul calendaristic următor;

♦ lipsa cadrului de reglementare a evidenţei orelor de muncă în timpul cursurilor de studiu conform orarului universitar la diferite catedre în incinta altor instituţii medicale a generat calcularea şi achitarea salariilor medicilor rezidenţi fără a se lua în calcul prezenţa efectivă a acestora în cadrul instituţiilor medicale. Urmare acumulării probelor la IMSP IMC, auditul a verificat prezenţa, la 19.04.2017, în cadrul a 5 secţii (144 de medici rezidenţi), identificând prezenţa a 40% din medicii rezidenţi (59 de medici). Astfel, absenţa a 85 de medici rezidenţi a fost motivată prin:

• delegarea pentru realizarea stagiului de practică în raioanele ţării – 26 de medici rezidenţi;

• delegarea pentru desfăşurarea modulelor de studii în cadrul instituţiilor medicale localizate în or. Chişinău – 28 de medici rezidenţi;

• stagiu şi concediu⁴⁷ – 18 medici rezidenţi;

• farmacişti a căror prezenţă este de 5 zile în lună, potrivit orarului de studiu – 10 medici rezidenţi;

• absenţe nemotivate – 3 medici rezidenţi.

În aceste circumstanţe, auditul a verificat evidenţa curentă, efectuată, potrivit normelor legale⁴⁸, de către responsabilii universitari din cadrul Clinicilor instituţiilor medicale, pentru luna aprilie, a 19 din 28 de medici rezidenţi delegaţi la modulele de studii în cadrul a 3 instituţii medicale⁴⁹ şi a constatat absenţa în perioada 18-21 aprilie 2017 a 15 medici rezidenţi şi prezenţa parţială a 4 medici rezidenţi. Potrivit datelor responsabililor universitari, absenţele au fost motivate de către medici prin vacanţa de primăvară conform orarului universitar. Astfel, la solicitarea auditului, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” a informat că “conform orarului de studii postuniversitare prin rezidenţiat, medicii rezidenţi au vacanţa anuală doar în luna august şi ordine suplimentare cu privire la sărbătorile de iarnă şi primăvară nu s-au emis”. Totodată, auditul atestă că medicii rezidenţi nu au înaintat cereri de acordare a concediului de odihnă sau din cont propriu pentru această perioadă.

Prin urmare, la contrapunerea datelor din graficele de evidenţă cu cele din tabelele de pontaj pentru luna aprilie, se denotă că 15 medici rezidenţi au fost înregistraţi drept absenţi, pe când în tabelele de pontaj au fost tabelaţi drept prezenţi.

De asemenea, auditul menţionează că, în conformitate cu prevederile dispoziţiei Ministerului Sănătăţii⁵⁰, medicii rezidenţi pediatri şi imagişti, în perioada 04.04.2017-31.10.2017, se deplasează pentru acordarea asistenţei medicale în cadrul Campaniei “Renaşte Moldova”. Astfel, la contrapunerea datelor din graficele vizitelor efectuate cu cele din graficele de prezenţă la modulele de studiu, s-a constatat că 2 din 4 medici rezidenţi (din cadrul grupelor selectate spre verificare) care participă la activităţile Campaniei nu frecventează lecţiile la modulele de studiu în zilele când nu sunt delegaţi în localităţile rurale pentru desfăşurarea Campaniei. Prin urmare, la contrapunerea datelor reflectate în graficele de evidenţă cu cele din tabelele de pontaj, auditul a constatat că 4 medici rezidenţi participanţi ai Campaniei, deşi în graficele de evidenţă s-au înregistrat ca absenţi, în tabelele de pontaj au fost tabelaţi drept prezenţi de către responsabilii instituţionali ai resurselor umane ale IMSP IMC.

În aceste circumstanţe, auditul atestă că, în lipsa unui cadru de reglementare exhaustiv, cu delimitarea clară a responsabilităţilor părţilor implicate, precum şi cu aplicarea unor mecanisme eficiente de control al evidenţei medicilor rezidenţi, nu se asigură justificarea plăţilor achitate.

____________________________

⁴⁵ Hotărârea Curţii de Conturi nr.21 din 30.06.2015 cu privire la Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 şi performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

⁴⁶ IMSP Spitalul Clinic Municipal “Sfântul Arhanghel Mihail”, IMSP Institutul Mamei şi a Copilului şi IMSP Institutul Oncologic.

⁴⁷ Concediu de maternitate - 10 medici, concediu medical – 2, concediu din cont propriu – 4, stagiu de studii în Belgia – 1, Contract suspendat – 1.

⁴⁸ Pct.34 din Regulamentul cu privire la organizarea studiilor de rezidenţiat, aprobat în baza Hotărârii Guvernului nr.884 din 28.12.2015.

⁴⁹ IMSP Spitalul de Dermatologie şi Maladii Comunicabile, IMSP Institutul Oncologic, IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase pentru Copii.

⁵⁰ Dispoziţia nr.198-d din 31.03.2017cu privire la realizarea Campaniei “Renaşte Moldova”.

6.13. În anul 2016, fondul de dezvoltare a atins un nivel redus de executare - de până la 50% din volumul mijloacelor financiare precizate, pentru achitarea integrală a contractelor de finanţare încheiate în anii precedenţi.

Nerealizarea responsabilităţilor aferente implementării proiectelor investiţionale de către IMSP, nerespectarea termenelor de executare a contractelor, precum şi administrarea neconformă a mijloacelor publice de către părţile implicate (CNAM, fondatorii instituţiilor medicale, IMSP) au determinat tergiversarea, în unele cazuri, a implementării proiectelor, majorarea nejustificată a valorii proiectului şi, ca rezultat, nerealizarea scopurilor propuse.

În scopul sporirii calităţii serviciilor medicale, eficienţei şi randamentului instituţiilor medico-sanitare publice, prin achiziţionarea utilajului medical performant, implementarea noilor tehnologii de încălzire, prelucrare a deşeurilor, monitorizarea şi optimizarea clădirilor, etc. a fost instituit Fondul de dezvoltare. Potrivit prevederilor normative⁵¹, către acest fond, se repartizează mijloace din veniturile FAOAM, cu excepţia celor cu destinaţie specială, în cuantum de până la 2%. Astfel, pentru anul 2016 au fost aprobate mijloace financiare în sumă de 50,0 mil.lei, ulterior52 diminuate cu 20,0 mil.lei. Pe parcursul anului din Fondul de dezvoltare au fost finanţate 15 proiecte investiţionale în sumă de 12,8 mil.lei, toate iniţiate în anii 2013-2014, achitarea cărora a fost încheiată integral în anul 2016.

Evoluţia mijloacelor financiare aprobate, precizate şi executate din Fondul de dezvoltare pe parcursul anilor 2010-2016 este reflectată în figura nr 8:

Figura nr.8

Potrivit datelor din Figură, evoluţia mijloacelor financiare, atât aprobate, rectificate, cât şi executate, atestă o creştere succesivă din anul 2010 până în anul 2014 (189,3 mil.lei mijloace executate), care în anul 2015 trece într-o uşoară formă de descreştere (154,3 mil.lei executate), iar în anul 2016 s-a redus semnificativ până la suma de 12,8 mil.lei. Astfel, descreşterea semnificativă a executării mijloacelor fondului de dezvoltare în anul 2016 se explică prin organizarea concursurilor de selectare a proiectelor investiţionale şi asumarea, în anii 2011-2013, a obligaţiilor financiare în baza încheierii contractelor de finanţare cu IMSP peste limitele financiare aprobate⁵³.

În vederea evaluării funcţionalităţii sistemului de control intern în cadrul gestionării mijloacelor fondului de dezvoltare, se atestă că CNAM a elaborat şi a aprobat reglementări interne, care cuprind descrierea procedurii operaţionale, cu stabilirea persoanelor responsabile, termenelor de executare şi întocmirea documentelor tipizate la fiecare etapă a acestui proces. Astfel, urmare verificării de către audit a conformităţii solicitării şi efectuării tranşelor de achitare a contractelor de finanţare, a fost selectat un eşantion de 10 contracte achitate în sumă de 10,7 mil.lei, din totalul de 12,8 mil.lei. Eşantionul stabilit reprezintă un cuantum de 84% din contractele achitate în anul 2016 şi în baza acestuia au fost constatate abateri şi neconformităţi, determinate de funcţionalitatea parţială a controlului intern al CNAM, şi anume:

a) neconformităţi ce ţin de întocmirea, prezentarea şi acceptarea documentelor justificative anexate la cererile de rambursare:

♦ admiterea⁵⁴ acceptării facturilor anexate la cererile de rambursare fără a fi inscripţionate cu numărul contractului de finanţare, sub semnătura reprezentantului legal al beneficiarului;

♦ completarea parţială de către părţile implicate (CNAM şi IMSP) a cererilor de rambursare şi documentelor-anexe înaintate în primul semestru al anului 2016.

Notă: Urmare înaintării recomandărilor auditului precedent⁵⁵, CNAM a remediat neconformităţile constatate de audit, astfel încât în semestrul al doilea al anului 2016 au fost respectate criteriile de completare şi acceptare spre plată a cererilor de rambursare în corespundere cu cadrul regulator intern⁵⁶;

b) neconformităţi care rezidă din nerespectarea prevederilor contractuale:

♦ majorarea^57,58 categoriei de cheltuieli “Reparaţii capitale” în sumă de 146,2 mii lei (24%) din contul categoriei “Mijloace fixe” fără acordul prealabil al finanţatorului şi fără ajustarea contractului încheiat (Policlinica Stomatologică Republicană);

♦ nerespectarea termenelor de achitare a cererilor de rambursare pentru 13 din 34 de cereri. Astfel, potrivit clauzelor contractuale⁵⁹, CNAM urma să achite cererile de rambursare prezentate de IMSP în 10 zile calendaristice din data recepţionării acestora, pe când transferurile au fost efectuate cu întârziere de la 10 zile până la 74 de zile;

♦ acceptarea spre plată a cererii de rambursare în sumă de 1,0 mil.lei pentru executarea lucrărilor de construcţii (dintre care 105 ,2 mii lei pentru ajustare). Valoarea contractuală a fost ajustată prin majorarea valorii contractului de antrepriză, reieşind din rata inflaţiei pentru anul 2015 (13,6%, conform datelor BNS la 13.01.2016) (IMSP CS Bardar).

Astfel, auditul menţionează că cadrul normativ⁶⁰ admite ajustarea periodică a valorii contractuale de achiziţii publice, cu executarea continuă a contractului încheiat pe un termen mai mare de un an, în condiţiile întrunirii cumulative a mai multor cerinţe, precum: termenul de executare a contractului mai mare de un an, solicitarea ajustării valorii contractului şi îndeplinirii angajamentelor contractuale de către solicitant, stabilirea formulei de ajustare a valorii contractuale în documentele de licitaţie şi în alte documente de atragere a ofertelor, precum şi în contractele de achiziţii publice.

Prin urmare, examinarea de către audit a conformităţii aplicării acestor prevederi a relevat neîntrunirea a 2 cerinţe, precum:

• termenul de executare a lucrărilor a fost stabilit iniţial de 90 de zile, iar valabilitatea contractului - de un an (de la 19.11.2014 până la 31.12.2015), ulterior, la 28.12.2015, termenul de executare a lucrărilor fiind extins până la 180 de zile, iar termenul de valabilitate a contractului - până la 31.12.2016;

• formula de ajustare a valorii contractuale nu a fost stipulată în documentele de achiziţie, şi nici în contractul de achiziţie.

În aceste circumstanţe, auditul a constatat că ajustarea valorii contractului de antrepriză s-a efectuat cu încălcarea prevederilor legale, iar achitarea de către CNAM, în baza cererilor de rambursare, a valorii contractuale ajustate (105,2 mii lei) a fost nejustificată.

Totodată, în baza contractelor de finanţare selectate, auditul a evaluat nivelul de atingere a scopului contractelor de finanţare achitate integral în anul 2016, fiind constatate următoarele:

♦ 6 proiecte investiţionale au fost realizate integral, cu asigurarea atingerii scopului contractului, contribuind la prestarea serviciilor medicale accesibile şi calitative pacienţilor (IMSP CS Grozeşti⁶¹, Policlinica Stomatologică Republicană⁶²,

IMSP SR Căuşeni⁶³, IMSP SR Soroca⁶⁴, IMSP SR Anenii Noi⁶⁵, IMSP CS Parcani⁶⁶);

♦ 2 proiecte investiţionale au fost realizate integral, fiind semnate Procesele -verbale de recepţie a lucrărilor la 11.11.2016 (IMSP CS Criuleni⁶⁷) şi la 24.01.2017 (IMSP CS Dubăsari). În pofida acestui fapt, la 31.12.2016, instituţiile medicale au înregistrat datorii faţă de agenţii economici (IMSP CS Criuleni - 742,4 mii lei, IMSP CS Dubăsari – 189,5 mii lei). Prin urmare, potrivit informaţiilor prezentate de IMSP CS Dubăsari, datoriile acumulate urmează a fi acoperite de către fondator - Consiliul raional Dubăsari. Totodată, auditul atestă că datoriile IMSP CS Criuleni, în sumă de 601,6 mii lei, urmau a fi achitate în baza contractului de finanţare încheiat cu CNAM. Potrivit informaţiilor prezentate de CNAM, termenul contractului de finanţare a expirat la 01.09.2016, însă solicitarea cu privire la extinderea termenului contractului de finanţare din partea IMSP a intervenit la 26.12.2016. Din aceste considerente, finanţatorul nu a putut prelungi termenul contractului de finanţare, precum şi achitarea ultimei tranşe în baza cererii de rambursare. Totodată, conducerea IMSP CS Criuleni nu a motivat cauza solicitării întârziate pentru extinderea contractului de finanţare;

♦ 2 proiecte investiţionale nu au fost definitivate până în prezent, în pofida faptului că achitările din mijloacele fondului de dezvoltare s-au efectuat integral (IMSP CS Vărzăreştii Noi-Pituşca, IMSP CS Bardar).

Cu referire la proiectul investiţional al IMSP CS Vărzăreştii Noi-Pituşca (contractul nr.10/12-38 din 22.07.2014, în sumă de 2,25 mil.lei), potrivit informaţiilor IMSP CS Vărzăreştii Noi-Pituşca, se relevă că în ianuarie 2015 au fost întrerupte lucrările de construcţie şi în iulie 2015 a fost reziliat contractul de antrepriză din cauza neachitării în termenele stabilite a lucrărilor efectuate de către agentul economic contractat⁶⁸. Ulterior, urmare desfăşurării a 2 licitaţii publice, a fost semnat un nou contract de antrepriză, pentru finalizarea lucrărilor iniţiate anterior. Valoarea contractului a însumat 1848,5 mii lei, fiind cu 236,6 mii lei mai mult decât acoperirea financiară disponibilă. Astfel, reieşind din faptul că CNAM, pe parcursul anilor 2015-2016, a achitat integral valoarea contractului de finanţare, conducerea IMSP CS Vărzăreştii Noi-Pituşca a înaintat la concurs un nou proiect investiţional⁶⁹, selectat drept câştigător în cadrul concursului de selectare a proiectelor investiţionale, urmare căruia, la 12.01.2017, a fost semnat contractul de finanţare în sumă de 400,0 mii lei.

Cu referire la proiectul investiţional al IMSP CS Bardar (contractul nr.10/12-99 din 22.07.2014, în sumă de 3,1 mil.lei), auditul menţionează că, în anul 2014, pentru implementarea proiectului “Acces la servicii de calitate pentru locuitorii satelor Bardar şi Pojăreni”, IMSP CS Bardar a înaintat la concurs proiectul investiţional în sumă totală de 4,5 mil.lei, din care 3,7 mil.lei - din mijloacele FAOAM, iar 0,8 mil.lei - din sursele cofinanţatorilor. Urmare desfăşurării concursului, la 22.07.2014, a fost încheiat contractul de finanţare în sumă de 3,1 mil.lei (cu 0,6 mil.lei mai puţin faţă de volumul solicitat). În scopul implementării proiectului investiţional, IMSP CS Bardar, la 19.11.2014, a încheiat contractul de antrepriză în valoare de 4,5 mil.lei, cu termenul de executare a lucrărilor de construcţie de 90 de zile⁷⁰ şi valabilitatea contractului până la 31.12.2015, fiind ulterior extins până la 31.12.2016.

Auditul menţionează suplimentar faptul că IMSP CS Bardar, în lipsa surselor financiare suficiente, a încheiat contractul de antrepriză în valoare de 4,5 mil.lei, care ulterior a fost majorată până la 6,1 mil.lei, pentru lucrările suplimentare identificate pe parcurs şi neprevăzute în documentaţia de proiect. Totodată, se atestă că valoarea contractului de antrepriză a fost majorată şi în baza aplicării neconforme a prevederilor normative aferente ajustării acesteia conform ratei inflaţiei din 13.01.2016.

În aceste circumstanţe, IMSP CS Bardar şi-a asumat riscuri majore de neonorare a angajamentelor faţă de antreprenor şi litigii care pot genera costuri suplimentare aferente acestora.

Contractarea proiectelor investiţionale finanţate din mijloacele fondului de dezvoltare s-a realizat în baza unui cadru de reglementare ajustat ca urmare a recomandărilor Curţii de Conturi.

Este necesar de menţionat că, în anul 2016, în vederea implementării recomandărilor Curţii de Conturi⁷¹, a fost instituit Consiliul coordonator pentru elaborarea şi implementarea mecanismelor de planificare a mijloacelor fondului de dezvoltare şi s-a aprobat un nou regulament⁷². Astfel, cadrul regulator ajustat a exclus suprapunerea de competenţe instituţionale ale Comisiei Mixte şi ale CNAM. Prin urmare, funcţiile de organizare şi desfăşurare a concursului de selectare a proiectelor investiţionale, precum şi cele de evaluare şi selectare a proiectelor investiţionale câştigătoare îi revin Comisiei specializate de selectare şi evaluare a proiectelor investiţionale din fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor de servicii medicale. Componenţa acestei Comisii include 7 membri, dintre care 5 reprezentanţi ai CNAM şi 2 reprezentanţi fără drept de vot din partea Ministerului Sănătăţii.

Verificările auditului privind conformitatea desfăşurării concursului de selectare a proiectelor investiţionale finanţate din fondul de dezvoltare din 20.12.2016 atestă unele neconformităţi, prin ce au fost defavorizaţi alţi participanţi la concursul desfăşurat.

În acest sens, auditul menţionează că, pentru desfăşurarea concursului de selectare, Consiliul coordonator⁷³, potrivit prevederilor regulamentare⁷⁴, a stabilit priorităţile de finanţare pentru anul 2016, în limitele alocaţiilor disponibile (14,5 mil.lei), precum:

♦ reformarea sistemului de dispecerate prin regionalizarea dispecerizării şi integrarea acestora cu cele din cadrul unităţilor de pompieri;

♦ dotarea unor ambulanţe, pentru ca acestea să devină unităţi mobile de terapie intensivă;

♦ asistenţa medicală primară.

În baza atribuţiilor sale şi reieşind din priorităţile stabilite, Comisia specializată a evaluat 54 de dosare depuse şi a selectat 15 proiecte investiţionale. Astfel, la 12.01.2017, au fost încheiate 15 contracte de finanţare în sumă de 15,5 mil.lei.

Evaluând activitatea şi deciziile Comisiei specializate, auditul a constatat că aceasta nu a respectat propria decizie privind limitarea numărului proiectelor investiţionale înaintate la concurs de către beneficiar, şi anume “(unu)”, astfel fiind admisă selectarea a 2 proiecte investiţionale depuse de unul şi acelaşi beneficiar (Centrul Naţional de Asistenţă Medicală Urgentă Prespitalicească), cu încheierea ulterioară a 2 contracte de finanţare în sumă de 7,6 mil. lei (“Dotarea ambulanţelor pentru intervenţii eficiente şi rapide în urgenţe cardiace”) şi de 2,6 mil. lei (“Dezvoltarea sistemului de dispecerat unificat al serviciului de asistenţă medicală urgentă prespitalicească”). Această decizie a fost motivată de către CNAM “ prin faptul că Centrul Naţional de Asistenţă Medicală Urgentă Prespitalicească este unicul prestator de asistenţă medicală urgentă prespitalicească care dispune de capacităţi suficiente pentru prestarea serviciilor respective pentru toată populaţia republicii.”

De asemenea, evaluarea de către audit a dosarelor depuse atestă că, în unele cazuri, au fost admise la concurs dosare incomplete⁷⁵, precum şi participanţi cu datorii creditoare76 semnificative şi cu termenul de achitare expirat faţă de furnizorii de bunuri şi servicii.

Astfel, dosarul proiectului investiţional prezentat de Centrul Naţional de Asistenţă Medicală Urgentă Prespitalicească nu a inclus proiectul investiţional propriu-zis, iar informaţia solicitată a fost indicată doar în cererea de participare. De asemenea, cât priveşte dosarele înaintate de IMSP CS Dubăsari şi IMSP CS Criuleni, au fost admise spre participare în baza declaraţiilor pe propria răspundere ale conducerii IMSP beneficiare, în pofida faptului că acestea au înregistrat un sold semnificativ de datorii creditoare - de 189,5 mii lei şi, respectiv, de 742,4 mii lei, faţă de antreprenori în cadrul implementării proiectelor investiţionale finanţate integral anterior.

Prin urmare, auditul menţionează necesitatea acordării unei atenţii deosebite de către instituţiile implicate (Comisia specializată, CNAM, IMSP beneficiare) asupra neconformităţilor identificate la desfăşurarea concursului de selectare a proiectelor investiţionale de Comisia de specialitate din 06.12.2016 şi atenţionează că astfel de neconformităţi au fost admise şi în activitatea anterioară a Comisiei Mixte (2010-2014), având un impact negativ asupra gestionării conforme a mijloacelor fondului de dezvoltare, prin:

√ suportarea de către IMSP beneficiare a cheltuielilor suplimentare;

√ formarea datoriilor creditoare semnificative faţă de antreprenori;

√ suportarea unor cheltuieli aferente litigiilor, cu aplicarea sancţiunilor pentru întârzierea plăţilor;

√ alocarea mijloacelor financiare publice cu neasigurarea eficienţei, economicităţii şi eficacităţii utilizării acestora;

√ nerealizarea scopului propus de acordare a serviciilor medicale calitative pacienţilor.

____________________________

⁵¹ Pct.9 din Regulamentul cu privire la modul de constituire şi administrare a fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medical aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002

⁵² Legea privind modificarea Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2016 nr.238 din 03.10.2016

⁵³ Anul 2011 – au fost încheiate contracte în sumă de 65,1 mil.lei, pe când alocaţiile bugetare au fost aprobate în sumă de 55,1 mil.lei; anul 2012 – valoarea contractelor încheiate a însumat 181,4 mil.lei, pe când alocaţiile bugetare au fost aprobate în sumă de 114,6 mil.lei; anul 2013 – valoarea contractelor încheiate a însumat 326,0 mil.lei, pe când alocaţiile bugetare au fost aprobate în sumă de 181,9 mil.lei;

⁵⁴ Pct.24 din Contractul de finanţare.

⁵⁵ Hotărârea Curţii de Conturi nr.14 din 20.05.2016.

⁵⁶ Anexa nr.32 la Ordinul directorului CNAM nr.193-A din 30.04.2014 “Cu privire la aprobarea procedurilor de sistem şi operaţionale în cadrul CNAM”.

⁵⁷ Pct.11 al Contractului de finanţare, care prevede că este interzis transferul de mijloace de la un compartiment la altul fără acordul prealabil al Finanţatorului. Beneficiarul poate solicita modificări în cadrul structurii de cheltuieli aprobate în mărime de până la 10% din suma prevăzută iniţial într-o categorie de cheltuieli dacă acestea nu afectează scopul principal al proiectului.

⁵⁸ Pct.38. Orice modificare şi completare la Contract se va face cu acordul ambelor părţi, şi pct.39. Orice completare sau modificare a Contractului sau a anexelor sale trebuie făcută în scris, printr-un acord adiţional, încheiat în aceleaşi condiţii şi termene ca şi Contractul initial din Contractul de finanţare nr.10/12-06 din 27.10.2014.

⁵⁹ Pct.20 din Contractul de finanţare.

⁶⁰ Pct.6 şi pct.14 din Hotărârea Guvernului nr.640 din 19.07.2010 cu privire la aprobarea Regulamentului privind ajustarea periodică a valorii contractelor de achiziţii publice cu executare continuă, încheiate pe un termen mai mare de un an.

⁶¹ Obiectul contractului reprezintă construcţia edificiului nou al Oficiului de sănătate din s. Bărboieni, care a fost dat în exploatare la 15.06.2016, fiind semnat Procesul - verbal de recepţie finală la 15.02.2017. Până la data de 31.12.2016 au beneficiat de servicii medicale 1350 de pacienţi.

⁶² Obiectul contractului reprezintă achiziţionarea utilajului medical performant şi efectuarea reparaţiei încăperilor. Darea în exploatare la 05.10.2016. Până la data de 01.03.2017 au beneficiat de servicii medicale 2576 de pacienţi.

⁶³ Obiectul contractului reprezintă efectuarea lucrărilor de reconstrucţie şi reutilare a secţiilor reamplasate în blocul curativ al spitalului. În anul 2016 au fost definitivate lucrările de reparaţie , inclusiv cele iniţiate suplimentar, fiind stinse datoriile aferente din sursele Consiliului raţional. Astfel, obiectul renovat pentru I etapă a fost dat în exploatare la 19.10.2016. La 31.03.2017 au beneficiat de servicii medicale 2040 de persoane.

⁶⁴ Obiectul contractului reprezintă efectuarea lucrărilor de reparaţii capitale în Secţia anestezie, terapie intensivă şi Secţia de internare ale IMSP SR Soroca, fiind date în exploatare şi semnat Procesul -verbal de recepţie finală la 04.07.2016. Astfel, la data de 31.12.2016, numărul de pacienţi trataţi în Secţia anestezie, terapie intensivă şi al celor înregistraţi a fost de 449 de pacienţi, iar în Secţia de internare s-au înregistrat 20754 de adresări, dar au fost spitalizate 10895 de persoane.

⁶⁵ Obiectul contractului reprezintă achiziţionarea utilajului medical performant de autoclavare a instrumentului medical, fiind procurat şi dat în exploatare la 26.12.2014. În perioada anilor 2015-2016 au beneficiat de servicii medicale 14010 persoane.

⁶⁶ Obiectul contractului reprezintă construcţia CS Parcani, sediul fiind dat în exploatare la 19.08.2016. De la 01.11.2016 până la 31.12.2016 au fost înregistrate 1446 de vizite, inclusiv s-au acordat servicii medicale în Secţia de proceduri pentru 167 de pacienţi şi au fost efectuate 104 taseuri ECG.

⁶⁷ Obiectul contractului reprezintă reparaţia IMSP Centrul Medicilor de Familie Criuleni, urmare dării în exploatare a căruia fluxul pacienţilor a crescut cu 9430 de persoane.

⁶⁸ Pct.13.1 din Contractul de antrepriză nr.8 din 10.09.2014 “Antreprenorul poate cere rezilierea contractului, dacă: b)Beneficiarul nu onorează o plată scadentă mai mult de 3 luni”.

⁶⁹ Obiectul contractului de finanţare “Finalizarea lucrărilor de construcţie a clădirii CS Pituşca”.

⁷⁰ În baza Acordului adiţional nr.01 din 28.12.2015, termenul de executare a lucrărilor de construcţie a fost extins până la 180 de zile.

⁷¹ Hotărârea Curţii de Conturi nr.21 din 30.06.2015 cu privire la Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 şi performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

⁷² Regulamentul cu privire la criteriile şi modalitatea de selectare şi derulare a proiectelor investiţionale din fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale, aprobat în baza Ordinului comun al MS şi CNAM nr.729/495-A din 22.09.2016.

⁷³ Componenţa Consiliului coordonator pentru elaborarea şi implementarea mecanismelor de planificare a mijloacelor din fondul de dezvoltare include 7 membri, dintre care 5 reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi 2 reprezentanţi ai CNAM.

⁷⁴ Pct.22 din Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.729/495-A din 22.09.2016.

⁷⁵ Pct.25 din Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.729/495-A din 22.09.2016.

(Pct.25. Cererea de participare la concurs se prezintă în original la Comisie în 2 exemplare. La cerere se anexează dosarul proiectului investiţional).

⁷⁶ Pct.26 alin.(6) din Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.729/495-A din 22.09.2016 (Pct. 26 alin. (6), dovadă că nu au datorii creditoare cu termenul de achitare expirat faţă de furnizorii de bunuri, servicii şi lucrări.)

6.14. Ponderea semnificativă a mijloacelor fondului de administrare a sistemului AOAM îi revine cheltuielilor pentru remunerarea muncii (64%). Astfel, gestionarea acestora s-a realizat cu admiterea unor neconformităţi la acordarea plăţilor suplimentare şi cu caracter stimulator.

Fondul de administrare este constituit în scopul acoperirii cheltuielilor aferente salarizării personalului, întreţinerii sistemului informaţional, acoperirii cheltuielilor operaţionale, tipăririi reţetelor medicamentelor compensate şi a poliţelor AOAM, precum şi procurării şi întreţinerii mijloacelor fixe etc.

Astfel, în anul 2016, pentru fondul de administrare au fost aprobate mijloace în sumă de 78,8 mil.lei, fiind executate în sumă de 72,8 mil.lei, sau cu 6,0 mil.lei mai puţin. Analiza structurii cheltuielilor fondului de administrare este redată în Tabelul nr.6.

Potrivit datelor din tabel, auditul atestă că ponderea semnificativă a cheltuielilor fondului de administrare revine cheltuielilor curente, în special cheltuielilor de retribuire a muncii, care în perioada anilor 2012-2016 au înregistrat o tendinţă de creştere de la 24,5 mil.lei până la 46,5 mil.lei. Astfel, analiza efectuată de audit în aspectul structural al componenţei cheltuielilor pentru remunerarea muncii atestă că, în anul 2016, cheltuielilor privind salariul de funcţie le-a revenit ponderea de 46,3%, pe când plăţilor cu caracter stimulator – respectiv, 50,1%, situaţie redată în Figura nr.9. De asemenea, potrivit calculelor auditului, salariul mediu lunar al unui angajat al instituţiei constituie 12,1 mii lei.

Figura nr.9

Sursă: Elaborată de auditor potrivit datelor prezentate de CNAM.

Potrivit datelor din Figură, auditul denotă că, în anul 2016, ponderea semnificativă în plăţile cu caracter stimulator achitate le revine premiilor (8,7 mil.lei, 18,1%), sporurilor pentru rezultatele activităţii lunare şi intensitatea muncii (8,0 mil.lei,16,7%), precum şi pentru devotament (2,3 mil.lei, 4,8%).

Pentru anul 2016, potrivit schemei de încadrare, au fost aprobate statele de personal în număr de 335 unităţi, dintre care 115 unităţi - pentru aparatul central al CNAM, iar 23,5 unităţi se atribuie personalului tehnic. Astfel, potrivit datelor prezentate aferente funcţiilor vacante şi temporar vacante, la 31.12.2016, CNAM dispunea de 15 funcţii vacante şi 7 funcţii temporar vacante.

Urmare a desfăşurării activităţilor de audit, în scopul obţinerii asigurării că CNAM a calculat şi a achitat conform cheltuielile privind remunerarea muncii, auditul a identificat următoarele carenţe şi neconformităţi:

♦ Reieşind din faptul că FAOAM sunt parte componentă a bugetului public naţional şi se formează din contribuţiile şi primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală a populaţiei şi din transferurile primite de la bugetul de stat, modul de salarizare a angajaţilor CNAM nu este reglementat exhaustiv, cadrul legislativ-normativ fiind unul general, care oferă posibilitate instituţiei de a stabili formele şi condiţiile de salarizare prin negocieri directe. Astfel, aceste negocieri au loc între angajatori şi salariat, sau reprezentantul acestuia, rezultatul cărora este fixat în contractul colectiv de muncă la nivelul CNAM pentru anii 2013-2017.

În acest context, auditul relevă că limita fondului de salarizare este stabilită de către CNAM fără a fi reglementat plafonul maxim de încadrare a cheltuielilor de remunerare a muncii. Acest fapt a condiţionat majorarea semnificativă - cu 14%, sau circa 10,0 mil.lei, în anul 2016, a ponderii cheltuielilor de remunerare a muncii în cheltuielile totale ale fondului de administrare, comparativ cu anul precedent.

Totodată, analiza efectuată de audit atestă că, în contradicţie cu prevederile contractului colectiv de muncă, în anul 2016, au fost achitate premii cu depăşirea în sumă de 5,1 mil.lei (125%) a fondului de salarii lunar.

♦ Analiza statelor de funcţii ale CNAM relevă că, pe parcursul anului 2016, au fost introduse un şir de modificări, aprobate de directorul general al CNAM. Aceste modificări au fost introduse cu nerespectarea prevederilor normative⁷⁷, potrivit cărora structura organizaţională şi statele de personal ale CNAM sunt aprobate de Guvern. Astfel, statele de personal au fost aprobate şi modificate în baza a 4 ordine, care, deşi nu au afectat numărul total de funcţii, au modificat numărul funcţiilor în departamentele CNAM. Totodată, se atestă şi introducerea unei noi funcţii “Ajutor al directorului general” din contul unei funcţii de nivel executiv, fără a fi modificat numărul total de unităţi. Ulterior, la 20.10.2016, această funcţie a fost exclusă.

♦ Reglementarea condiţiilor de muncă şi salarizarea în cadrul CNAM sunt stabilite în contractul colectiv de muncă, înregistrat la Inspectoratul teritorial al muncii la data de 04.06.2013, pentru perioada anilor 2013-2017. Examinarea de către audit a contractului colectiv de muncă denotă că, pe parcursul anului 2016, au fost introduse modificări şi completări prin 10 acorduri adiţionale, dintre care pentru 2 acorduri auditului nu i-au fost prezentate probe aferente remiterii acestora, în termen de 7 zile calendaristice de la data încheierii, la inspecţia teritorială de muncă⁷⁸. Astfel, modificările şi completările introduse în contractul colectiv de muncă al CNAM stabilesc majorarea sporurilor, introducerea unor noi tipuri de premii, precum şi a unor coeficienţi de multiplicare la salariul tarifar, în lipsa normelor legale aferente acestora, precum şi a metodologiilor de reglementare. În aceste circumstanţe, se denotă că majorarea atât a cuantumului, cât şi a tipurilor de plăţi cu caracter stimulator a determinat creşterea volumului de cheltuieli privind retribuirea muncii şi a ponderii acestora în mijloacele executate ale fondului de administrare.

♦ Cu referire la acordarea sporului pentru îndeplinirea unor sarcini de importanţă majoră şi urgente, stabilit lunar în limita a 3 salarii de funcţie, auditul a identificat calcularea şi achitarea acestuia în lipsa propunerilor argumentate ale conducătorilor ierarhic superiori ai angajaţilor. Astfel, acest spor a fost achitat în baza a 4 ordine ale directorului CNAM (0,3 mil.lei). Examinarea de către audit a calculării şi achitării acestor plăţi a relevat:

• achitarea neconformă⁷⁹ a sporului pentru îndeplinirea unor sarcini de importanţă majoră şi urgente în sumă de 43,4 mii lei, care efectiv reprezintă plăţi efectuate la desfacerea contractului individual de muncă a 2 angajaţi ai instituţiei. Totodată, auditul relevă că pentru unul din cei 2 angajaţi au fost emise 2 ordine cu acelaşi număr, dar care includ prevederi diferite. Astfel, unul dintre ordine prevede acordarea sporului pentru îndeplinirea unor sarcini de importanţă majoră în mărime de 2 salarii de funcţie;

• achitarea sporului în sumă de 146,2 mii lei pentru 10 persoane, dintre care doar pentru 3 persoane a fost argumentată necesitatea acordării. Totodată, auditul relevă că sarcinile menţionate reprezintă atribuţiile de bază, specificate în fişele postului şi în regulamentele privind organizarea şi funcţionarea Direcţiilor respective;

• achitarea neconformă a sporului în sumă de 141,1 mii lei pentru 14 persoane în lipsa propunerilor argumentate şi documentelor confirmative.

În aceste circumstanţe, auditul relevă că plăţile pentru îndeplinirea unor sarcini de importantă majoră şi urgente în sumă de 0,3 mil. lei au fost calculate şi achitate neconform şi nejustificat.

♦ Cu referire la sporul pentru rezultatele lunare şi intensitatea muncii în sumă de 8,0 mil.lei, auditul atestă că calcularea şi achitarea mijloacelor, diferenţiate de la un angajat la altul, s-au efectuat în lipsa criteriilor stabilite ale cuantumului procentual. Prin urmare, plăţile respective nu sunt stabilite, calculate şi achitate justificat.

____________________________

⁷⁷ Pct.7 din Hotărârea Guvernului nr.156 din 11.02.2002 cu privire la aprobarea Statutului Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină.

⁷⁸ Art.33 alin.(1) şi art.34 alin.(1) din Codul muncii.

⁷⁹ Pct.3.9.3 din Contractul colectiv de muncă al CNAM.

VII. ALTE CONSTATĂRI

B. Aspecte de Performanţă

7.1. Rezultatele de progres care caracterizează performanţa Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova”.

Compania Naţională de Asigurări în Medicină contractează şi efectuează plăţi, începând cu anul 2012, pentru servicii medicale aferente asistenţei medicale spitaliceşti în bază de DRG, în anul 2016 atingând nivelul de acoperire de 83%.

Cerinţa stringentă de a accelera reformele în domeniul sănătăţii este determinată de necesitatea asigurării populaţiei cu servicii medicale calitative, de impactul crizei financiare, cu creşterea costurilor pentru servicii şi medicamente, de necesităţile sporite de aplicare a tehnologiilor moderne şi performante de diagnostic, tratament şi reabilitare, de îmbătrânirea demografică şi, drept consecinţă, de creşterea volumului de finanţare a serviciilor medicale.

Toţi aceşti factori au condiţionat elaborarea Foii de parcurs a Guvernului (Ministerul Sănătăţii) pentru anii 2011-2014, în baza căreia a fost stabilită legătura dintre politicile existente şi cele de viitor, inclusiv pe termen mediu, şi obţinerea asistenţei externe, care să susţină demararea reformelor cost-eficienţă şi să asigure durabilitatea pe termen lung a acestora. Banca Mondială a fost şi este implicată activ în reformarea sistemului de sănătate în Republica Moldova, oferind un suport considerabil Guvernului Republicii Moldova pentru realizarea angajamentelor asumate. Astfel, în anul 2011, au fost stabilite obiective şi acţiuni care ţin de asigurarea serviciilor la nivel calitativ pentru toată populaţia, precum şi de sporirea echităţii în finanţarea serviciilor de sănătate.

Pentru realizarea obiectivelor aprobate, Guvernul Republicii Moldova şi-a stabilit acţiuni, inclusiv care prevăd trecerea la un sistem nou de finanţare a prestatorilor de servicii medicale spitaliceşti, bazat pe complexitatea cazurilor tratate (DRG), prin cuprinderea pe parcursul anului 2012 a cel puţin 7 instituţii spitaliceşti-pilot, iar în anul 2013 - a cel puţin 75% din instituţiile spitaliceşti, iar către sfârşitul anului 2014 - a tuturor spitalelor din ţară.

Prin urmare, pentru aplicarea sistemului de plată în baza complexităţii cazurilor tratate (DRG) la nivel naţional, Ministerul Sănătăţii şi CNAM au realizat activităţi aferente asistenţei tehnice (817,3 mii USD) pentru elaborarea noului sistem de plată, achiziţionarea licenţei de utilizare a sistemului DRG (161,6 mii USD) şi echipamentul TI (43,2 mii USD).

Astfel, începând cu anul 2013, în scopul implementării acestui sistem la nivel naţional, CNAM a contractat şi a finanţat 69 de instituţii medico-sanitare cu profil spitalicesc. Potrivit Normelor de aplicare a Programului Unic al AOAM pentru anul 2013, la contractare au fost stabiliţi aşa indicatori, precum: numărul total de cazuri tratate contractate, ICM estimat individual per spital, tariful propriu calculat pentru respectarea bugetului neutru şi suma contractuală.

Pentru a asigura obţinerea rezultatelor scontate şi a consolida eforturile depuse în reformarea sectorului sănătăţii, Banca Mondială a iniţiat în anul 2013 elaborarea unui nou Proiect “Modernizarea sectorului sănătăţii în perioada 2015-2019”. Acordul încheiat a stabilit un set de activităţi, a căror realizare urmează a fi evaluată în baza a 10 indicatori debursabili.

Evoluţia progresului înregistrat în raport cu realizarea indicatorului aferent debursării ILD nr.8 “Implementarea şi actualizarea preţurilor DRG pentru achitarea spitalelor publice pentru asistenţă acută”, care, conform cadrului de rezultate şi monitorizare a obiectivelor de dezvoltare a proiectului, prevede că finanţarea spitalelor publice în bază de DRG în primul an va reprezenta cel puţin 40% din plata totală pentru asistenţa medicală spitalicească, în anul nr.3 cota va atinge un nivel de 60%, iar în anul nr.4 va fi actualizată finanţarea în bază de DRG, cu acoperirea datelor din întreaga ţară.

Examinarea şi analiza de fond a documentelor justificative aferente evaluării rezultatelor atinse în realizarea indicatorului ILD nr.8, efectuate într-un mod imparţial, denotă veridicitatea progreselor raportate de MS în realizarea acestui obiectiv, date reflectate în Tabelul nr.7 din Anexa nr.1.

Datele analizate atestă majorarea numărului de instituţii contractate conform finanţării în bază de DRG. Astfel, în anul 2012 numărul instituţiilor participante în proiectul-pilot a constituit 9 unităţi, ulterior, începând cu anul 2013, fiind contractate 69 de instituţii, iar în anul 2016 – 68 de instituţii.

Analiza structurii numărului de instituţii contractate şi finanţate reieşind din tipurile instituţiilor atestă că, începând cu anul 2013, la nivel de 100%, au fost contractate instituţiile medico-sanitare departamentale şi raionale, la nivel de 90% - instituţiile municipale, cuantumul de 68,8% revenind instituţiilor medico-sanitare republicane, iar de 60% - instituţiilor medicale private.

Totodată, analiza sumei contractate aferente finanţării instituţiilor medicale în bază de DRG atestă că, în anul 2012, în cadrul proiectului-pilot au fost contractate mijloace în sumă de 580,8 mil.lei, din 1957,8 mil.lei, cu ponderea de 29,7%, în anul 2013 – respectiv, în sumă de 1629,2 mil.lei, din 2071,9 mil.lei (77,2%), iar în anul 2016 – în sumă de 2321,7 mil.lei, din 2851,8 mil.lei (81,4%).

Prin urmare, se atestă că ponderea volumului de mijloace contractate pentru asistenţa medicală spitalicească în bază de DRG în anul 2016 a atins nivelul de peste 80%.

În vederea susţinerii acestor constatări, auditul a verificat corectitudinea şi plenitudinea datelor raportate de CNAM prin contrapunerea acestora cu datele extrase din contractele încheiate cu instituţiile medico-sanitare respective şi a stabilit că CNAM a prezentat pentru anul 2016 date reale şi veridice, nefiind identificate abateri la acest capitol.

Astfel, procedurile de audit aplicate au permis auditului să ateste că CNAM contractează şi efectuează, începând cu anul 2012 (audit-pilot), plăţi pentru servicii medicale aferente asistenţei medicale spitaliceşti în bază de DRG, atingând un nivel de acoperire de la 79% până la 83%. Astfel, modalitatea de finanţare în funcţie de performanţa şi complexitatea cazurilor, precum şi în baza indicatorilor măsurabili, precum: numărul de cazuri contractate, IMC şi tariful cazului tratat, oferă posibilitatea sporirii echităţii în finanţarea serviciilor de sănătate şi dezvoltarea mecanismelor de plată pentru eficientizarea utilizării mijloacelor publice.

7.2. Evaluarea funcţionalităţii şi eficienţei instrumentelor aplicate de către sistemul instituţional la administrarea mijloacelor pentru asigurarea pacienţilor cu medicamente compensate.

Evoluţia compensării medicamentelor oferite populaţiei s-a realizat în urma implementării politicilor statului în domeniul sănătăţii. Totodată, procesul şi mecanismele aferente necesită îmbunătăţiri.

Priorităţile politicilor de sănătate ale statului din ultimii ani au fost orientate spre asigurarea accesibilităţii fizice şi economice a populaţiei la medicamente şi managementul raţional al acestora.

Acest angajament este susţinut prin documentele de politici legate de dezvoltarea strategică a sistemului de sănătate, precum şi prin cele speciale aprobate în domeniul farmaceutic. Prin urmare, una dintre politicile în acest sens este Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017⁸⁰, care prevede un set de măsuri, responsabilii şi termenele de realizare în scopul remedierii unui şir de probleme în domeniul asigurării cu medicamente, consumabile şi alte resurse materiale, cum ar fi: insuficienţa promovării conceptului medicamentelor esenţiale, al “formularului farmaco-terapeutic”, neasigurarea utilizării raţionale, precum şi neatingerea nivelului satisfăcător al accesibilităţii fizice şi economice la medicamente.

Punerea în practică a documentelor de politici s-a realizat prin acte normative aprobate pentru a forma contextul de reglementare, care ar contribui la sporirea accesibilităţii şi disponibilităţii medicamentelor, inclusiv prin lărgirea sortimentului de medicamente compensate şi perfecţionarea mecanismului de asigurare a populaţiei cu acestea.

Evaluarea de către audit a realizării activităţilor pentru implementarea politicilor statului denotă că în anul 2016 au fost definitivate măsurile planificate, fiind obţinute următoarele rezultate:

♦ extinderea Listei de medicamente compensate de la 53 medicamente în anul 2005 până la 134 (DCI) în anul 2016;

♦ majorarea ratei medii de rambursare pentru medicamentele antihipertensive, în medie, de la 50% până la 70%;

♦ majorarea de la 0-5 ani până la 0-18 ani a vârstei copiilor care beneficiază de medicamente compensate integral pentru tratament şi profilaxie;

♦ introducerea în Lista medicamentelor compensate a unei secţiuni de medicamente pentru tratamentul episodic în condiţii de ambulator în sala de tratamente/staţionar de zi, cabinete de proceduri şi la domiciliu al unor maladii întâlnite frecvent în practica medicului de familie. Pentru asigurarea desfăşurării conforme a acestui tratament, au fost elaborate şi aprobate reglementări normative⁸¹;

♦ extinderea dreptului de prescriere a medicamentelor compensate, acesta fiind acordat atât medicului de familie, cât şi medicilor specialişti (pediatru, psihiatru, neurolog şi endocrinolog);

♦ majorarea volumului de finanţare pentru medicamentele compensate cu 50% faţă de nivelul planificat pe anul 2015;

♦ desfăşurarea, în perioada de gestiune, a campaniei de informare cu genericul “Aceeaşi substanţă activă! De ce achitaţi mai mult?”, acţiunea având drept scop informarea cetăţenilor despre faptul că în farmacie pot solicita toată gama de medicamente cu aceeaşi substanţă activă, din care să aleagă preparatul la preţ convenabil.

Analiza dinamicii volumului de mijloace financiare aprobate şi executate aferente medicamentelor compensate în perioada anilor 2012-2016 atestă o tendinţă de majorare a cheltuielilor pentru medicamentele compensate (cu 258,0 mil. lei), care se accentuează semnificativ în anul 2016, situaţie reflectată în Figura nr.10.

Figura nr.10

Analiza auditului privind dinamica mijloacelor executate pentru finanţarea medicamentelor compensate în anii 2012-2016 atestă o tendinţă de majorare succesivă a mijloacelor alocate pentru medicamentele compensate din plăţile pentru asistenţa medicală primară. Astfel, se denotă că în anul 2016 volumul de mijloace alocate pentru medicamentele compensate a crescut de la 166,2 mil.lei până la 425,0 mil.lei, fiind în creştere şi cuantumul acestora în totalul plăţilor pentru asistenţa medicală primară de la 14,8% în anul 2012 până la 23,5% în anul 2016.

Astfel, în vederea evaluării atingerii obiectivelor scontate de asigurare a medicamentelor compensate, auditul a analizat nivelul beneficierii de medicamente compensate de către pacienţii înregistraţi la centrele de sănătate, delimitate pe raioane ale republicii, situaţie redată în Figura nr.1 din Anexa nr.1.

Prin urmare, potrivit datelor prezentate, auditul relevă că ponderea persoanelor beneficiare de medicamente compensate a variat, în medie, de la 19% până la 25% în numărul total al persoanelor înregistrate la medicul de familie. Totodată, se atestă că în raionul Cimişlia au fost prescrise medicamente compensate la 63% din numărul total de persoane înregistrate la medicul de familie.

De asemenea, se denotă că nivelul reţetelor prescrise per persoane înregistrate a variat, în medie, de la 0,79 până la 2,6, cu excepţia raionului Cimişlia, unde au fost prescrise 8,5 reţete per persoană înregistrată la medicul de familie.

Sistemul instituţional aferent includerii, eliberării şi compensării medicamentelor din FAOAM este unul complex şi implică mai multe părţi responsabile şi mecanisme, care sunt prezentate în Figura nr.11.

Figura nr.11

Sistemul de compensare a medicamentelor din FAOAM

Sursă: Elaborată de audit în baza cadrului legal-normativ.

Evaluarea proceselor şi mecanismelor sistemice de includere a medicamentelor pentru compensare din FAOAM prin prisma responsabilităţilor şi executarea atribuţiilor denotă un şir de neconformităţi şi incertitudini, precum:

▪ Neaprobarea, prin Ordinul Ministerului Sănătăţii şi CNAM, a grilei de punctaj al raportului tehnic de evaluare a medicamentului propus pentru includere în Listă, după cum prevăd actele normative în vigoare⁸², acest fapt generând riscuri la asigurarea evaluării corecte a medicamentelor propuse pentru includere în Listă şi a transparenţei în procesul decizional al Consiliului pentru medicamentele compensate din FAOAM.

▪ Lipsa unui cadru de reglementare a procedurii de contestare a deciziei Consiliului privind neincluderea în Listă a unui medicament propus.

▪ Prevederi contradictorii în actele normative⁸³, care pot genera pe viitor incertitudini privind responsabilitatea pentru calcularea sumelor fixe compensate pentru medicamentele incluse în Listă. Astfel, două reglementări prevăd responsabili diferiţi: în una responsabil este CNAM, iar în alta - AMDM.

▪ Lipsa Instrucţiunii privind mecanismul de negociere a preţurilor la medicamentele compensate din FAOAM, aprobată de Ministerul Sănătăţii şi CNAM.

Astfel, auditul relevă că, pe parcursul anului 2016, Consiliul pentru medicamentele compensate din FAOAM s-a întrunit în 6 şedinţe şi a decis includerea în Listă a 8 medicamente şi trecerea în procesul de negociere a preţurilor conform prevederilor actelor normative⁸⁴, care stabilesc că acest proces se desfăşoară de către CNAM, în baza unei Instrucţiuni.

În acest context, este incertă şi confuză modalitatea desfăşurării procesului de negociere, în situaţia în care sumele fixe compensate pentru medicamentele acceptate de a fi incluse în Listă sunt calculate de către AMDM în baza metodologiei de calcul aprobate⁸⁵. Această metodologie presupune colectarea de la 50 de farmacii (plătitoare de TVA) a preţurilor cu amănuntul pentru toate denumirile comerciale prezente pe piaţă la momentul colectării, cu calcularea costului mediu cu amănuntul pentru o unitate de măsură în funcţie de doză.

În acelaşi timp, Ordinul comun al MS şi CNAM prevede elaborarea Instrucţiunii privind mecanismul de negociere a preţurilor la medicamentele compensate din FAOAM, care până în prezent nu a fost elaborată şi aprobată.

Concomitent, se menţionează că actele normative⁸⁶ prevăd elaborarea Raportului anual de evaluare a accesului populaţiei la medicamentele compensate şi publicarea anuală a acestuia pe pagina web a Ministerului Sănătăţii şi a CNAM, însă nu stabilesc cine este responsabil de elaborarea acestuia. Astfel, pentru anul 2016, acest Raport nu a fost elaborat şi publicat pe site-urile CNAM şi MS, după cum prevăd actele normative.

În aceste circumstanţe, MS şi CNAM nu dispun de informaţii referitor la accesibilitatea economică şi fizică a populaţiei la medicamentele incluse în Listă, care ar servi ca reper pentru buna planificare şi gestionare a mijloacelor destinate medicamentelor compensate şi ar contribui la îmbunătăţirea procesului de prescriere, eliberare şi utilizare raţională a medicamentelor compensate din FAOAM.

Auditul denotă că, potrivit actelor normative⁸⁷, la şedinţele Consiliului pentru medicamentele compensate din FAOAM se invită reprezentanţi ai Asociaţiei pacienţilor din Republica Moldova, ai societăţii civile, propunerile acestora fiind examinate în cadrul şedinţelor. Urmare a examinării de către audit a documentelor de consemnare, s-a constatat că, pe parcursul anului 2016, aceşti reprezentanţi nu au fost prezenţi la nici una din şedinţele Consiliului. Potrivit datelor prezentate de CNAM, se atestă că aceştia au fost invitaţi la o singură şedinţă a Consiliului, din 6 şedinţe organizate. În aceste condiţii, nu se asigură realizarea pe deplin a reglementărilor Ordinului MS şi CNAM⁸⁸, care aveau scopul de a perfecţiona mecanismul de selectare a medicamentelor pentru compensare din FAOAM şi de a asigura o transparenţă în luarea deciziilor.

Prin urmare, auditul menţionează că circumstanţele expuse nu asigură o delimitare exactă a atribuţiilor, cu interacţiunea proceselor de control la fiecare etapă, şi determină interpretarea neunivocă a reglementărilor, prin ce se generează riscuri la aplicarea acestora şi, respectiv, gestionarea neeficientă şi neconformă a mijloacelor destinate medicamentelor compensate.

Evaluarea mecanismului de eliberare şi compensare a medicamentelor prin prisma realizării atribuţiilor de către instituţiile implicate atestă unele deficienţe, ce ţin de justificarea incompletă a prescrierii, eliberării şi achitării conforme a acestora.

Evaluarea de către audit a procesului de prescriere a medicamentelor de către instituţiile medico-sanitare contractate de CNAM s-a realizat prin acumularea probelor de audit la 2 IMSP⁸⁹. Verificările auditului privind tratamentul maladiilor cardiovasculare şi diabetului zaharat, cu cea mai mare pondere în structura cheltuielilor pentru medicamente compensate (35,5% şi 27,9%), au relevat neconformităţi şi nerespectarea cadrului legal⁹⁰.

Respectiv, a fost identificată tendinţa de:

▪ neaplicare pe exemplarul 3 al reţetei a ştampilei de antet a instituţiei prestatoare de servicii medicale primare (la 715 reţete din 742 reţete verificate, 96,4 %);

▪ neaplicare a parafei personale a medicului pe exemplarul 3 al reţetei (la 299 reţete din 742 reţete verificate, 40,3 %);

▪ necompletare a exemplarului 3 al reţetei (14 reţete din 243 reţete verificate pentru tratamentul maladiilor cardiovasculare, 5,8 %).

În reţetele prescrise⁹¹ lipseşte specificarea de către medic a termenului de valabilitate a acestora, pentru a fi prezentate în farmacie (la 742 reţete din 742 reţete verificate), atât în exemplarul 3, cât şi în exemplarul 1 ale reţetei, anexat de prestatorii de servicii farmaceutice şi prezentat lunar CNAM (la 76 de exemplare din 91 exemplare verificate, 83,5 %, în cadrul Agenţiei Teritoriale Centru).

Medicamentele prescrise în baza acestor reţete au fost eliberate de către prestatorii de servicii farmaceutice şi acceptate spre compensare de către CNAM.

În aceste circumstanţe, auditul relevă că neconformităţile identificate nu permit auditului să obţină o asigurare rezonabilă privind justificarea prescrierii medicamentelor compensate achitate din FAOAM.

Totodată, potrivit datelor SIA “Medicamente compensate”, analizate de audit, a fost admisă prescrierea de către 137 de medici de familie a medicamentelor pe nume propriu, nerespectându-se principiul teritorial şi ignorându-se persoana împuternicită cu aceste drepturi⁹². Astfel, aceştia şi-au prescris medicamente în baza a 1050 reţete în sumă de 84,8 mii lei, inclusiv 98 de medici înregistraţi pe sectorul repartizat lor şi-au prescris 841 de reţete în valoare de 64,7 mii lei, iar 39 de medici înregistraţi la alt medic de familie şi-au prescris 209 reţete în sumă de 20,1 mii lei.

Cele expuse denotă că medicii au admis prescrierea medicamentelor compensate neasigurând respectarea prevederilor actelor normative în vigoare⁹³, inclusiv prin necompletarea integrală a tuturor celor 3 exemplare ale reţetei.

Concomitent, deşi în SIA “Medicamente compensate” la toate reţetele menţionate este indicat termenul de valabilitate, în reţetă acesta lipseşte. Totodată, au fost depistate şi diferenţe între vârsta pacientului indicată în reţetă şi cea înregistrată în sistemul informaţional. Astfel, SIA “Medicamente compensate” prezintă date eronate aferente vârstei pacientului şi valabilităţii reţetelor, acestea fiind introduse în sistemul informaţional de către farmacişti.

De menţionat că Contractul-tip privind eliberarea către persoanele înregistrate la medicul de familie a medicamentelor compensate din FAOAM94 nu prevede expres responsabilitatea prestatorilor de servicii farmaceutice pentru introducerea informaţiei în SIA “Medicamente compensate”. Totodată, relaţiile dintre CNAM şi prestatorii de servicii farmaceutice, în ce priveşte accesul şi modalitatea de utilizare a sistemului informaţional, nu sunt prestabilite şi prescrise prin careva reglementări.

În aceste condiţii, prestatorii de servicii farmaceutice au eliberat, contrar obligaţiilor contractuale⁹⁵, medicamente în baza reţetelor care nu conţineau toate datele obligatorii de prescriere şi eliberare stabilite de Regulament96 şi au admis introducerea în sistemul informaţional a unor date care lipseau în prescrieri/reţete.

Concomitent, auditul atestă că CNAM nu a beneficiat în măsură deplină de drepturile sale contractuale “de a nu deconta sumele compensate în baza reţetelor cu termenul de valabilitate expirat, falsificate sau care nu conţin datele obligatorii privind eliberarea acestora⁹⁷”.

Cele relatate denotă că insuficienţa elementelor de control între părţile implicate (CNAM, IMSP şi prestatorii de servicii farmaceutice) determină indicii aferenţi justificării şi achitării neconforme a mijloacelor destinate medicamentelor compensate.

Sistemul informaţional automatizat “Medicamente compensate” necesită îmbunătăţiri pentru a asigura uniformitatea, veridicitatea şi plenitudinea datelor aferente medicamentelor compensare prescrise populaţiei, eliberate şi achitate din FAOAM.

În scopul evidenţei, prescrierii şi eliberării medicamentelor compensate, a fost creat SIA “Medicamente compensate”. Acest sistem dispune de anumite filtre, care au scopul de a asigura verificarea şi validarea informaţiei introduse de către prestatorii de servicii farmaceutice din reţetă în sistemul informaţional.

Evaluarea de către audit a datelor sistemului informaţional aferente prescrierii şi eliberării medicamentelor compensate (pentru 350 de persoane) a stabilit nejustificarea conformă a cheltuielilor suportate, care poate determina indici de fraudă, prin:

• prescrierea reţetelor pentru 187 de persoane cărora la prescrierea repetată le-au fost indicate vârste diferite (133,0 mii lei);

• prescrierea la 35 de persoane a 215 de reţete ale aceluiaşi medicament în decursul unei luni(42,0 mii lei), deşi termenul maxim de prescriere a medicamentelor este de 3 luni ;

• completarea greşită a codului de identificare pentru 13 persoane (28,1 mii lei);

• prescrierea la 3 persoane a 248 de reţete fără indicarea codului de identificare al persoanei (respectiv, 21, 216, 13 reţete, inclusiv 6 medicamente de acelaşi tip în aceeaşi lună). Extinderea eşantionului de audit atestă că 2 din aceste persoane au beneficiat de medicamente compensate în aceeaşi perioadă şi în alte Centre de Sănătate (9 reţete în sumă de 23,0 mii lei);

• prescrierea pentru 71 de persoane a 264 de reţete în baza a 10 coduri de identificare diferite (31,2 mii lei).

Cele relatate denotă necesitatea stabilirii şi funcţionării unor filtre care ar asigura constatarea şi nevalidarea acestor prescrieri.

Totodată, în urma discuţiilor cu reprezentanţii CNAM, aceştia au remarcat “imposibilitatea introducerii filtrului care ar asigura, conform prevederilor actelor normative⁹⁸, prescrierea unei cantităţi a medicamentelor necesare pentru maximum 3 luni de tratament, precum şi a filtrului care ar asigura verificarea veridicităţii vârstei pacientului, din cauza lipsei integrării cu alte sisteme informaţionale funcţionale din domeniu.”

În contextul celor expuse, auditul menţionează că sistemul informaţional nu oferă posibilitatea verificării şi contrapunerii integrale de către CNAM a prescrierilor reţetelor anexate la Raportul despre medicamentele compensate eliberate, prezentat lunar⁹⁹ de către prestatorii de servicii farmaceutice, iar Agenţiile Teritoriale ale CNAM nu dispun de resurse în acest sens. Astfel, datele oferite documentar (reţete, rapoarte) nu sunt contrapuse în totalitate cu datele sistemului informaţional, ceea ce nu oferă justificarea prescrierii conforme şi echitabile a medicamentelor compensate.

Concomitent, faptele menţionate nu asigură auditul de veridicitatea şi integritatea datelor înregistrate în SIA “Medicamente compensate”, precum şi de buna funcţionare a acestuia.

Ţinem să menţionăm că, pe anul 2016, CNAM a raportat cheltuieli pentru medicamente parţial/integral compensate în sumă de 424, 9 mil. lei. Totodată, potrivit sistemului informaţional, prestatorii de servicii farmaceutice au eliberat, în această perioadă, medicamente compensate în baza a 4 593,6 mii reţete în valoare de 417,1 mil. lei. Astfel, SIA “Medicamente compensate” nu justifică în totalitate valoarea medicamentelor compensate raportate (7,0 mil. lei).

CNAM a motivat această situaţie prin “prezentarea de către prestatorii de servicii farmaceutice, cu întârziere de la 1 lună până la 3 luni, a sumelor spre compensare pentru medicamentele eliberate şi înregistrate în sistemul informaţional”. Aceste circumstanţe, în opinia auditului, generează riscul de neasigurare a corectitudinii şi acurateţei raportării şi justificării acestor cheltuieli.

Soluţionarea deficienţelor SIA “Medicamente compensate” şi depăşirea problemei ce ţine de lipsa unui sistem informaţional automatizat, integrat şi cost-eficient privind circulaţia medicamentelor la nivel naţional, conectat la sistemele funcţionale existente, au fost dispuse şi prin Planul de acţiuni pe anul 2016 pentru soluţionarea unor probleme identificate în domeniul medicamentului şi activităţii farmaceutice (în continuare - Planul de acţiuni)¹⁰⁰. Astfel, CNAM, în comun cu Ministerul Tehnologiei Informaţiei şi Comunicaţiilor, Ministerul Sănătăţii şi Centrul de Guvernare Electronică, urmau, până la 31.12.2016, să extindă funcţionalitatea SIA “Medicamente compensate” şi să implementeze reţeta electronică (e-prescription) în relaţia medic de familie-farmacie-pacient-CNAM, cu conectarea la alte sisteme funcţionale. Concomitent, CNAM urma să asigure, până la 31.12.2016, identificarea resurselor financiare necesare, elaborarea şi implementarea, ca proiect-pilot, a reţetei electronice (e-prescription).

Echipa de audit menţionează că CNAM nu a întreprins în termenul stabilit acţiunile necesare pentru asigurarea soluţionării deficienţelor sistemului informaţional, fapt motivat prin aceea că la momentul actual Ministerul Sănătăţii elaborează SIA “Asistenţă Medicală Primară”, care urmează a fi interconectat cu Sistemul informaţional ”e-Prescripţie”, astfel acţiunile impuse urmând a fi implementate pe parcursul anului 2017. Potrivit CNAM, în prezent este în proces de elaborare proiectul Caietului de sarcini pentru elaborarea sistemului informaţional ”e-Prescripţie-pilot”.

În acest context, ţinem să accentuăm că la stabilirea soluţiilor pentru remedierea problemei ce ţine de lipsa unui sistem informaţional automatizat, integrat şi cost-eficient privind circulaţia medicamentelor la nivel naţional nu a fost evaluat necesarul de resurse financiare şi nu s-a ţinut cont de complexitatea măsurilor care urmează a fi întreprinse, prin ce nu a fost asigurată realizarea în termen a obiectivelor stabilite.

Altfel, implementarea reţetei electronice (e-prescription) şi integrarea cu alte sisteme funcţionale ar asigura o evidenţă strictă a medicamentelor prescrise, eliberate şi compensate şi ar contribui la excluderea deficienţelor şi riscurilor identificate.

În contextul celor relatate, auditul concluzionează că scopul politicilor în domeniul sănătăţii a fost atins prin sporirea numărului de beneficiari de medicamente compensate pe întreg teritoriul Republicii Moldova, inclusiv în spaţiul rural, precum şi prin majorarea volumului de mijloace financiare alocate în acest scop. Totodată, cadrul regulator existent este însoţit de incertitudini şi necesită ajustări. Concomitent, sistemul instituţional este unul complex şi implică mai multe părţi responsabile, care, în comun cu mecanismele existente aplicate, nu asigură, în unele cazuri, prescrierea conformă a medicamentelor, înregistrarea tuturor datelor justificative şi verificarea integrală a datelor sistemului informaţional cu datele oferite de prestatorii de servicii farmaceutice. Astfel, cele menţionate nu asigură uniformitatea, veridicitatea şi plenitudinea datelor aferente medicamentelor compensare prescrise populaţiei, eliberate şi achitate din FAOAM.

____________________________

⁸⁰ Hotărârea Guvernului nr.1471 din 24.12.2007 cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017.

⁸¹ Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.727/494 din 21.09.2016 despre aprobarea Regulamentului cu privire la organizarea tratamentului episodic în sala de tratamente/staţionar de zi, cabinete de proceduri şi la domiciliu, cu medicamente compensate din FAOAM, al unor maladii frecvent întâlnite în practica medicului de familie.

⁸² Pct.18 din Anexa nr.1 la Ordinul MS şi CNAM nr.600/320-A din 24.07.2015 cu privire la mecanismul de includere a medicamentelor pentru compensare din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare - Ordinul MS şi CNAM nr.600/320-A din 24.07.2015).

⁸³ Pct.5 din Regulamentul privind prescrierea medicamentelor compensate pentru tratamentul în condiţii de ambulator al persoanelor înregistrate la medicul de familie, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005 cu privire la modul de compensare a medicamentelor în condiţiile asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005), şi pct.52 din Anexa nr.1 la Ordinul MS şi CNAM nr.600/320-A din 24.07.2015.

⁸⁴ Pct.53 din Anexa nr.1 la Ordinul MS şi CNAM nr.600/320-A din 24.07.2015.

⁸⁵ Anexa nr.4 la Ordinul MS şi CNAM nr.600/320-A din 24.07.2015.

⁸⁶ Pct.61 din Regulamentul privind prescrierea medicamentelor compensate pentru tratamentul în condiţii de ambulator al persoanelor înregistrate la medicul de familie, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005.

⁸⁷ Pct.43 din Anexa nr.1 la Ordinul MS şi CNAM nr.600/320-A din 24.07.2015.

⁸⁸ Ordinul MS şi CNAM nr.600/320-A din 24.07.2015.

⁸⁹ IMSP Clinica Universitară de Asistenţă Medicală Primară a USMF “Nicolae Testemiţanu” şi IMSP Centrul de Sănătate Sângera.

⁹⁰ Anexa nr.3 la Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.492/139-A din 22.04.2013 cu privire la medicamentele compensate din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

⁹¹ Pct.1, subpct.10 din Anexa nr.3 la Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.492/139-A din 22.04.2013 cu privire la medicamentele compensate din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

⁹² Pct.9 din Anexa nr.1 la Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005.

⁹³ Pct.11 din Regulamentul privind prescrierea medicamentelor compensate pentru tratamentul în condiţii de ambulator al persoanelor înregistrate la medicul de familie, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005.

⁹⁴ Anexa nr.2 la Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005.

⁹⁵ Anexa nr.2 la Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005.

⁹⁶ Anexa nr.1 la Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005.

⁹⁷ Pct.3.1.1 din Contractul-tip privind eliberarea către persoanele înregistrate la medicul de familie a medicamentelor compensate din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală, încheiat cu prestatorii de servicii farmaceutice, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005.

⁹⁸ Pct.13 din Regulamentul privind prescrierea medicamentelor compensate pentru tratamentul în condiţii de ambulator al persoanelor înregistrate la medicul de familie, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005.

⁹⁹ Anexa nr.2 la Hotărârea Guvernului nr.1372 din 23.12.2005.

¹⁰⁰ Planul de acţiuni pe anul 2016 pentru soluţionarea unor probleme identificate în domeniul medicamentului şi activităţii farmaceutice, aprobat prin Dispoziţia Guvernului nr.29-d din 10.03.2016.

VIII. CONCLUZIA GENERALĂ PRIVIND CONFORMITATEA

În baza activităţii de audit desfăşurate, s-a constatat că informaţiile entităţii auditate privind gestionarea mijloacelor financiare raportate în Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală sunt în conformitate cu normele şi criteriile aplicate, cu excepţia situaţiilor: de planificare a transferurilor de la bugetul de stat pentru realizarea Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” în lipsa transparenţei şi a calculelor justificative (90,0 mil.lei); de nerepartizare a soldurilor de mijloace băneşti constituite în urma executării mijloacelor FAOAM în anul 2015 (153,1 mil.lei); de executare a veniturilor cu destinaţie specială transferate de la bugetul de stat în lipsa evidenţei delimitate a acestora pe cheltuieli distincte (142,8 mil.lei); de raportare pe programe şi subprograme în baza unui caracter general şi impropriu al indicatorilor de performanţă, precum şi cu neracordarea obiectivelor cu scopul subprogramelor stabilite; de lipsă a cadrului regulator intern al administrării mijloacelor fondului de rezervă, cu delimitarea clară a responsabilităţilor părţilor implicate şi aplicarea unor mecanisme eficiente de control (15,1 mil.lei).

IX. CONCLUZIA GENERALĂ PRIVIND PERFORMANŢA

Constatările auditului aferent atingerii performanţei Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” atestă că ponderea volumului de mijloace contractate pentru asistenţa medicală spitalicească în baza indicatorilor măsurabili şi de complexitate (DRG) în anul 2016 a atins nivelul de 83,4%. Astfel, modalitatea de finanţare în funcţie de performanţa şi complexitatea cazurilor, precum şi în baza indicatorilor măsurabili (numărul de cazuri contractate, indicii de complexitate şi tariful cazului tratat) oferă posibilitatea sporirii echităţii în finanţarea serviciilor de sănătate şi dezvoltarea mecanismelor de plată pentru eficientizarea utilizării mijloacelor publice.

Scopul politicilor în domeniul sănătăţii a fost atins prin sporirea numărului de beneficiari de medicamente compensate pe întreg teritoriul republicii, inclusiv în spaţiul rural, precum şi prin majorarea volumului de mijloace financiare achitate (425,0 mil.lei), sau cu 143,3 mil. lei mai mult faţă de nivelul executat în anul 2015 (279,7 mil.lei). Constatările auditului au evidenţiat unele deficienţe, cum ar fi: (i) cadrul regulator existent este însoţit de incertitudini şi necesită ajustări; (ii) sistemul instituţional este unul complex şi implică mai multe părţi responsabile, iar mecanismele existente şi aplicate nu asigură, în unele cazuri, prescrierea conformă a medicamentelor compensate (139,3 mii lei pentru 715 reţete verificate), înregistrarea tuturor datelor justificative, şi verificarea integrală a datelor sistemului informaţional (257,3 mii lei, pentru 2679 reţete) etc. Prin urmare, aceste situaţii nu asigură uniformitatea, veridicitatea şi plenitudinea datelor aferente medicamentelor compensare prescrise populaţiei, eliberate şi achitate din FAOAM.

X. RECOMANDĂRILE AUDITULUI

Compania Naţională de Asigurări în Medicină:

1. să întocmească un plan de acţiuni, cu stabilirea acţiunilor concrete, termenelor şi persoanelor responsabile, pentru intensificarea măsurilor de creştere a numărului de persoane asigurate în mod individual (pct. 6.2);

2. să repartizeze soldurile iniţiale ale FAOAM în corespundere cu prevederile legale sau, după caz, să asigure ajustarea acestora reieşind din politicile statului (pct. 6.7);

3. să revizuiască şi să ajusteze scopul, obiectivele şi indicatorii scontaţi în cadrul bugetării pe programe, cu respectarea prevederilor normative, şi să le înainteze Ministerului Sănătăţii şi Ministerului Finanţelor, spre aprobare (pct. 6.9);

4. să reglementeze procesul intern de gestionare a mijloacelor fondului de rezervă, cu cartografierea şi descrierea narativă a acestuia (pct. 6.12);

5. să elaboreze un plan de acţiuni concrete în vederea atingerii obiectivelor fondului măsurilor de profilaxie, orientat spre reducerea morbidităţii populaţiei (pct. 6.11);

6. să elaboreze reglementări aferente structurii cheltuielilor FAOAM, care să asigure trasabilitatea veniturilor cu destinaţie specială, ceea ce va oferi posibilitatea evaluării şi monitorizării atingerii scopurilor scontate (pct. 6.8);

7. să elaboreze criterii aferente delimitării activităţilor profilactice finanţate de fondul măsurilor de profilaxie de cele finanţate din fondul de bază, cu raportarea realizării indicatorilor aferenţi subprogramelor bugetare (pct. 6.11).

Ministerul Sănătăţii şi Compania Naţională de Asigurări în Medicină:

1. să aprobe grila de punctaj al raportului tehnic de evaluare a medicamentului propus pentru includere în Listă şi Instrucţiunea privind mecanismul de negociere a preţurilor la medicamentele compensate din FAOAM, după cum prevăd actele normative (pct.7.2);

2. să prevadă în actele normative o procedură clară şi transparentă de contestare a deciziei Consiliului pentru medicamente compensate din FAOAM privind neincluderea în Listă a unui medicament propus (pct. 7.2);

3. să prevadă în actele normative responsabilul şi să asigure elaborarea Raportului anual de evaluare a accesului populaţiei la medicamente compensate (pct. 7.2);

4. să înainteze propuneri de ajustare a legislaţiei în vigoare, prin stabilirea clară şi delimitarea sarcinilor şi responsabilităţilor, astfel încât aceasta să nu conţină prevederi contradictorii în ce priveşte autoritatea responsabilă de calcularea sumelor fixe compensate pentru medicamentele incluse în Listă (pct. 7.2).

Anexa nr.1

Informaţii aferente domeniului auditat

Figura nr.1

Nivelul beneficierii de medicamente compensate

de către pacienţii înregistraţi la centrele de sănătate,

delimitate pe raioane ale republicii, în anul 2016

Anexa nr.2

Metodologia şi sfera de abordare a auditului

Anexa nr.3

Executarea cerinţelor şi implementarea recomandărilor

expuse în Hotărârile Curţii de Conturi anterioare

Anexa nr.2

la Hotărârea Curţii de Conturi

nr.22 din 30.05.2017

RAPORTUL

auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea

 fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016

I. LISTA ACRONIMELOR

II. OPINIA DE AUDIT

Opinia fără rezerve asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală

Auditul a constatat că Raportul Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2016, din toate punctele de vedere semnificative, oferă o imagine corectă şi fidelă în conformitate cu cerinţele stabilite.

III. CONSTATĂRILE AUDITULUI

3.1. Neajustarea potrivit normelor legale a politicii contabile aferente evidenţei veniturilor, precum şi intercalarea evidenţei contabile cu cea bugetară au determinat neraportarea în deplină măsură a veniturilor.

Reieşind din resursele financiare limitate ale statului, asigurarea transparenţei şi corectitudinii financiare are menirea de a servi drept instrumente fiabile, care să ofere instituţiilor oportunităţi de atragere a investiţiilor, încrederea fondatorilor, precum şi a cetăţenilor beneficiari că mijloacele administrate prezintă o imagine fidelă şi reală. Prin urmare, este necesar ca contabilitatea şi prezentarea situaţiilor financiare să se bazeze pe un sistem unitar de norme, ca rezultat al procesului de reglementare a evidenţei contabile.

Potrivit prevederilor cadrului de reglementare¹, autorităţile/instituţiile bugetare, precum şi CNAM, întocmesc şi prezintă rapoarte financiare în baza Legii contabilităţii şi în conformitate cu termenele şi cerinţele stabilite de Ministerul Finanţelor. Astfel, evidenţa contabilă a CNAM2 se ţine în baza sistemului contabil în partidă dublă³, cu prezentarea situaţiilor complete în baza SNC, conform politicilor contabile.

Concomitent, CNAM, în calitate de unic administrator al FAOAM, potrivit normelor aprobate⁴, asigură înregistrarea operaţiunilor privind veniturile şi cheltuielile efectuate la executarea FAOAM, precum şi stabilirea rezultatelor executării bugetului, raportând către Guvern, iar ulterior Parlamentului, spre aprobare.

În acest sens, în baza cadrului normativ⁵, au fost aprobate formularele Rapoartelor privind executarea FAOAM, pentru prezentarea atât lunară, semestrială, cât şi anuală. Raportarea anuală, potrivit acestor prevederi, include atât raportul privind executarea FAOAM, cât şi Bilanţul , Situaţia de profit şi pierdere, Situaţia modificărilor capitalului propriu, Situaţia fluxurilor de numerar al CNAM.

Examinarea de către audit a modului de evidenţă a veniturilor FAOAM a relevat că reglementările politicii contabile au un caracter general, indicând doar tipurile de venituri, fără a fi prevăzute normele privind modul de evidenţă a acestora. De asemenea, este necesar de menţionat că, reieşind din intercalarea modului de evidenţă contabilă şi cel de executare bugetară, la examinarea cartelelor de conturi contabile aferente veniturilor, auditul denotă că evidenţa contabilă a acestora se rezumă la reflectarea de casă a lor. În acelaşi timp, politicile contabile aprobate de CNAM stabilesc că elementele contabile se înregistrează pe măsura apariţiei acestora, indiferent de momentul încasării/plăţii efectuate, adică în baza principiului contabilităţii pe angajamente⁶.

Totodată, potrivit cadrului legal⁷, evidenţa şi controlul corectitudinii calculării şi virării în termen la contul CNAM a primelor de AOAM în calitate de contribuţie procentuală la salariu şi la alte recompense, precum şi încasarea penalităţilor şi sancţiunilor se efectuează de către Serviciul Fiscal de Stat, în conformitate cu drepturile atribuite. Astfel, examinarea de către audit a documentelor primare aferente actelor de verificare dintre CNAM şi Serviciul Fiscal de Stat atestă contrapunerea veniturilor încasate, fără a fi raportate veniturile calculate şi restante.

Reieşind din cele relatate, auditul atestă că CNAM nu deţine, nu înregistrează şi nu raportează veniturile calculate şi restante aferente primelor de AOAM în perioada de gestiune (respectiv, 3005,7 mil.lei, 22,8 mil.lei).

Notă:

CNAM, la 22.05.2017, a solicitat de la Serviciul Fiscal de Stat prezentarea informaţiei aferente veniturilor calculate, achitate şi restante, pentru reflectarea şi raportarea acestora în evidenţa contabilă.

____________________________

¹ Art.74 din Legea finanţelor publice şi responsabilităţii bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014 (în continuare - Legea nr.181 din 25.07.2014 ).

² Art.4 alin.(2) din Legea contabilităţii nr.113-XVI din 27.04.2007 (în continuare - Legea nr.113-XVI din 27.04.2007, sau Legea contabilităţii).

³ sistem contabil în partidă dublă – sistem contabil care prevede reflectarea faptelor economice în baza dublei înregistrări, cu aplicarea planului de conturi contabile, registrelor contabile şi situaţiilor financiare (Art.3 din Legea nr.113-XVI din 27.04.2007).

⁴ Art.26 din Legea nr.113-XVI din 27.04.2007.

⁵ Ordinul ministrului Finanţelor nr.107 din 20.07.2015 cu privire la aprobarea unor formulare ale Rapoartelor privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, componenţei rapoartelor anuale şi termenelor de prezentare (în continuare - Ordinul ministrului Finanţelor nr.107 din 20.07.2015).

⁶ Art.17 alin.(2) din Legea contabilităţii.

⁷ Art.17 din Legea nr.1593-XV din 26.12.2002 privind mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

3.2. Raportul anual privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016 a fost întocmit în baza unui cadru normativ neactualizat şi nu întruneşte componentele rapoartelor anuale de execuţie bugetară (Formularul nr.2 CNAM).

Procesul bugetar reprezintă o succesiune de etape, care constau în elaborarea, aprobarea, executarea şi raportarea execuţiei bugetare. Astfel, elementul-cheie prin care este asigurată transparenţa executării bugetare este raportarea. Potrivit cadrului legal⁸, raportarea anuală privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală este asigurată prin întocmirea Raportului de către administratorul bugetului (CNAM) şi se prezintă Guvernului, iar ulterior Parlamentului, spre aprobare, în termenele prevăzute de calendarul bugetar.

Prin urmare, CNAM a raportat executarea FAOAM în anul 2016 în baza structurii Raportului anual aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.304 din 22.04.2010, elaborată în baza Legii privind sistemul bugetar şi procesul bugetar⁹ şi Legii bugetare anuale pe anul 2010. Astfel, a fost întocmită şi prezentată neconform Sinteza privind executarea FAOAM pe anul 2016 (Anexa nr.1). În acest context, auditul menţionează că normele expuse sunt în vigoare, deşi cadrul juridic general în domeniul finanţelor publice a fost modificat în baza Legii finanţelor publice şi responsabilităţii bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014. Potrivit legii aprobate, actele legislative şi normative urmau a fi aduse în concordanţă cu noile norme legale.

Totodată, în anul 2015, Ministerul Finanţelor a aprobat¹⁰ formularele aferente Rapoartelor privind executarea FAOAM, componenţa rapoartelor anuale şi termenele de prezentare, stabilind prezentarea Formularului nr.2 privind raportul executării FAOAM, care nu este parte componentă a Raportului privind executarea FAOAM în anul 2016.

În acest context, CNAM a motivat “neincluderea acestui raport prin neactualizarea de către Ministerul Finanţelor a formatului cu noile prevederi ale clasificaţiei bugetare”.

În aceste circumstanţe, se atestă că componenţa Raportului Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2016 nu întruneşte pe deplin cerinţele cadrului normativ.

Totodată, în vederea evaluării atât cantitative, cât şi calitative a rezultatelor obţinute, precum şi prezentării factorilor care au afectat execuţia bugetară în anul de gestiune, au fost stabilite criterii aferente formatului şi conţinutului rapoartelor anuale privind executarea bugetară¹¹, care să asigure nivelul comparabil faţă de cel aprobat. Verificările auditului asupra respectării criteriilor de întocmire a raportului anual privind executarea FAOAM în anul 2016 relevă unele carenţe semnificative, cu impact asupra realizării scopului raportării execuţiei bugetare, în special, asupra prezentării informaţiilor accesibile unui cerc larg de utilizatori interesaţi, şi anume:

♦ evaluarea implementării măsurilor de politici bugetar-fiscale comparativ cu asumările prevăzute în buget, precum şi explicaţiile privind eventualele abateri de la limitele macrobugetare pe termen mediu;

♦ explicaţiile la modificările bugetare efectuate pe parcursul anului;

♦ nivelul de realizare a performanţei în cadrul programelor.

Notă: Urmare a propunerilor de ajustare a Raportului Guvernului privind executarea FAOAM în anul 2016 în cadrul şedinţelor cu Consiliul de Administraţiee, CNAM, la data de 05.05.2017, a prezentat versiunea modificată a Raportului de executare bugetară pentru anul 2016. Modificările introduse au inclus descrierea narativă a realizării indicatorilor de performantă stabiliţi în cadrul bugetării pe programe.

Prin urmare, caracterul general şi statistico-financiar al Raportului Guvernului privind executarea bugetului FAOAM în anul 2016 nu asigură raportarea în deplină măsură a rezultatelor activităţilor realizate, a masurilor incluse în politicile bugetar-fiscale, nu prezintă factorii care au determinat devierile la executarea FAOAM, precum şi problemele sistemice cu care se confruntă CNAM şi soluţiile de diminuare şi excludere a acestora.

Totodată, verificările privind plenitudinea raportării de către CNAM a executării de casă a mijloacelor FAOAM (venituri şi cheltuieli, inclusiv divizate pe fonduri), prin contrapunerea datelor raportate cu cele înregistrate în evidenţa contabilă în creditul contabil al contului curent în valută naţională, auditul nu a constatat erori.

____________________________

⁸ Art.73 alin.(1) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

⁹ Legea nr.847 din 24.05.1996, abrogată prin Legea nr.181 din 25.07.2014.

¹⁰ Ordinul ministrului Finanţelor nr.107 din 20.07.2015.

¹¹ Art.73 alin.(4) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

IV. PREZENTAREA DOMENIULUI AUDITAT

Sistemul de ocrotire a sănătăţii din Republica Moldova este ordonat în conformitate cu principiile de acces universal la principalele servicii de sănătate, de echitate şi solidaritate.

Finanţarea sistemului de ocrotire a sănătăţii se referă la acumularea resurselor financiare şi distribuirea acestora în scopul asigurării prestării serviciilor medicale calitative pentru populaţie. Acumularea resurselor se realizează sub formă bănească (transferurile de la bugetul de stat, contribuţiile salariaţilor şi ale angajatorilor, contribuţiile persoanelor asigurate în mod individual, plăţile directe achitate de către pacienţi pentru utilizarea serviciilor medicale etc.).

Astfel, pentru a oferi cetăţenilor Republicii Moldova posibilităţi egale în obţinerea asistenţei medicale oportune şi calitative, de la 1 ianuarie 2004, a fost instituit sistemul de asigurări obligatorii de asistenţă medicală¹². Sarcina de bază stabilită a sistemului de AOAM în Republica Moldova a fost de a acoperi cheltuielile sistemului de sănătate pentru tratamentul şi profilaxia maladiilor persoanelor asigurate.

În scopul realizării asigurării obligatorii de asistenţă medicală, CNAM are dreptul să constituie, din contul mijloacelor obţinute, 5 fonduri de asigurare, şi anume:

• fondul pentru achitarea serviciilor medicale (fondul de bază) - se utilizează pentru acoperirea cheltuielilor necesare realizării Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală;

• fondul de rezervă al asigurării obligatorii de asistenţă medicală - se utilizează pentru: acoperirea cheltuielilor suplimentare, legate de îmbolnăviri şi afecţiuni urgente, a căror rată anuală depăşeşte media luată în baza calculării Programului unic pentru anul respectiv, precum şi pentru compensarea diferenţei dintre cheltuielile efective legate de achitarea serviciilor medicale curente şi contribuţiile acumulate (veniturile aşteptate) în fondul de bază;

• fondul măsurilor de profilaxie - se utilizează pentru acoperirea cheltuielilor legate preponderent de: realizarea măsurilor de reducere a riscurilor de îmbolnăvire, inclusiv prin imunizări şi alte metode de profilaxie primară şi secundară; efectuarea examinărilor profilactice (screening) în scopul depistării precoce a îmbolnăvirilor etc.;

• fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale - destinat sporirii calităţii serviciilor medicale, eficienţei şi randamentului instituţiilor şi se utilizează preponderent pentru procurarea utilajului medical performant şi a mijloacelor de transport etc.;

• fondul de administrare a sistemului de asigurări obligatorii de asistenţă medicală – se utilizează pentru acoperirea cheltuielilor de întreţinere a CNAM.

Astfel, asigurarea obligatorie de asistenţă medicală reprezintă un sistem autonom, garantat de stat, de protecţie financiară a populaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii prin constituirea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, destinate pentru acoperirea cheltuielilor de tratare a stărilor condiţionate de survenirea evenimentelor asigurate (maladie sau afecţiune).

Responsabilitatea conducerii Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină a constat în organizarea şi ţinerea evidenţei contabile aferente executării FAOAM şi asigurarea înregistrării operaţiunilor privind veniturile şi cheltuielile efectuate, precum şi datoriile achitate până la 31 decembrie, evidenţa transferurilor de la bugetul de stat, stabilirea rezultatului executării FAOAM prin închiderea conturilor de venituri şi cheltuieli¹³.

De asemenea, conducerea CNAM este responsabilă de instituirea unui sistem de management financiar şi control intern eficient, care să asigure prezentarea în termen a datelor veridice şi exhaustive în Raportul privind executarea FAOAM în anul 2016 către Guvern.

Responsabilitatea Ministerului Finanţelor a constat în:

√ elaborarea şi aprobarea, în baza Legii contabilităţii şi în conformitate cu Planul de conturi contabile, a metodologiei privind evidenţa contabilă în sistemul bugetar, inclusiv privind contabilitatea executării fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală;

√ elaborarea şi aprobarea metodologiei necesare pentru implementarea cadrului normativ-legal în domeniul finanţelor publice, precum şi acordarea asistenţei metodologice autorităţilor publice centrale în procesul bugetar.

____________________________

¹² Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr.1585-XIII din 27.02.1998.

¹³ Legea nr.181 din 25.07.2014.

V. SFERA ŞI ABORDAREA AUDITULUI

Auditul asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016 a fost efectuat în temeiul art.28 şi art.31 alin.(2) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008 şi conform Programelor activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2016¹⁴ şi pe anul 2017¹⁵.

Scopul misiunii de audit a constat în exprimarea opiniei de audit, prin oferirea unei asigurări rezonabile referitor la faptul că Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016 este întocmit conform prevederilor legale şi prezintă o imagine fidelă¹⁶, atât în aspecte financiare, cât şi în aspecte de execuţie bugetară.

Sfera şi obiectivele de audit.

Prin aplicarea pragului de semnificaţie la nivelul raportului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, probele de audit au fost acumulate în cadrul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină.

Obiectivul general rezidă în determinarea plenitudinii şi veridicităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016.

Obiectivele specifice au fost determinate reieşind din activităţile de audit efectuate la etapa de planificare a auditului.

Pentru asigurarea obiectivului general, auditul a stabilit următoarele obiective specifice:

i. obţinerea unei asigurării rezonabile că CNAM ţine evidenţa contabilă (înregistrează şi prelucrează datele de evidenţă) în baza unui cadru de raportare financiară exhaustiv;

ii. obţinerea unei asigurări rezonabile că CNAM a prezentat exhaustiv Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Responsabilitatea echipei de audit a constat în evaluarea faptului că Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală a fost întocmit în conformitate cu cadrul de raportare aprobat, prin aplicarea procedurilor de audit corespunzătoare pentru obţinerea probelor de audit suficiente şi adecvate, în scopul de a oferi o bază rezonabilă pentru exprimarea opiniei. Indicatorii reflectaţi pot influenţa deciziile utilizatorilor, luate în baza acestor rapoarte, de aceea a fost evaluată aplicabilitatea cadrului de raportare în aspectul comprehensivităţii şi completitudinii.

La realizarea auditului a fost exercitat raţionamentul profesional şi s-a menţinut scepticismul profesional privind:

√ aplicarea şi executarea procedurilor de audit ca răspuns la riscurile identificate, pentru a obţine probe de audit suficiente şi adecvate în scopul furnizării unei baze pentru opinia de audit;

√ evaluarea cadrului de raportare, inclusiv a modului de prezentare a tranzacţiilor şi evenimentelor şi a măsurii în care acesta asigură prezentarea comprehensivă şi completă a informaţiilor;

√ comunicarea persoanelor responsabile cu guvernanţa, aria planificată şi programarea în timp a auditului, precum şi principalele constatări, concluzii şi recomandări ale auditului, inclusiv orice deficienţe semnificative ale controlului intern, identificate pe parcursul auditului¹⁷.

În conformitate cu prevederile standardelor de audit¹⁸, echipa de audit a adus la cunoştinţa entităţii toate constatările şi recomandările auditului. În urma discuţiilor şi a prezentării informaţiilor suplimentare, CNAM a ajustat Raportul privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016, la data de 05.05.2017 şi data de 26.05.2017.

____________________________

¹⁴ Hotărârea Curţii de Conturi nr.46 din 14.12.2015 (cu modificările şi completările ulterioare).

¹⁵ Hotărârea Curţii de Conturi nr.47 din 05.12.2016 (cu modificările şi completările ulterioare).

¹⁶ Pct.24 din ISSAI 4200 “Liniile directoare privind auditul de conformitate asociat auditului situaţiilor financiare”.

¹⁷ ISSAI 1260 “Comunicarea aspectelor de audit persoanelor responsabile de conducerea entităţii”, aprobat prin Hotărârea Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014.

¹⁸ ISSAI 1260 “Comunicarea cu persoanele însărcinate cu guvernanţa”.

VI. RECOMANDĂRILE AUDITULUI

Compania Naţională de Asigurări în Medicină:

1. Să ajusteze cadrul regulator intern (inclusiv politicile contabile) aferent evidenţei contabile şi raportării financiare, potrivit normelor specifice, cu înaintarea acestora, spre coordonare, Ministerului Finanţelor şi, spre aprobare, autorităţii publice centrale de specialitate (pct. 3.1);

2. Să întocmească Raportul privind executarea FAOAM în concordanţă cu cerinţele şi prevederile legale aferente formatului şi conţinutului rapoartelor anuale privind executarea bugetară (pct. 3.2).

Anexa nr.1

Formularul nr.1

Sinteza privind fondurile asigurării obligatorii

de asistenţă medicală în anul 2016, (mii lei)

Anexa nr.2

Metodologia şi sfera de abordare a auditului