Hotărâre nr.43 din 24.05.2019 cu privire la Raportul auditului financiar al Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2018

CURTEA DE CONTURI

H O T Ă R Â R E

cu privire la Raportul auditului financiar al Raportului Guvernului

privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă

medicală în anul 2018

nr. 43  din  24.05.2019

 (în vigoare 19.07.2019) 

Monitorul Oficial al R. Moldova nr. 230-237 art. 45 din 19.07.2019

* * *

Curtea de Conturi, în prezenţa dnei Rodica Scutelnic, secretar de stat al Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale; dnei Nelea Rusu, secretar de stat al Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale; dlui Iurie Osoianu, vicedirector general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină; dnei Tatiana Zatîc, şef al Direcţiei politici în domeniul asistenţei medicale primare, urgente şi comunitare din cadrul Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale; dlui Ivan Antoci, director al Centrului pentru Achiziţii Publice Centralizate în Sănătate; dlui Sergiu Negritu, şef al Direcţiei economie şi finanţe din cadrul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină; dnei Doina Rotaru, şef al Secţiei contractare din cadrul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină; dlui Sergiu Ştepa, director interimar al IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie şi Ortopedie; dlui Mihai Ciobanu, director al IMSP Spitalul Clinic Municipal “Sf. Arhanghel Mihail”; dlui Grigore Zapuhlîh, director al IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie; dnei Valentina Pîslaru, director al IMSP AMT Rîşcani; dnei Liliana Buzdugan, şef al Direcţiei analiză, planificare şi integrare a serviciilor şi resurselor în sănătate din cadrul Agenţiei Naţionale pentru Sănătate Publică; dnei Galina Leşco, şef al Centrului de Sănătate Prietenos Tinerilor “Neovita”; dnei Lucia Carp, şef al Centrului Comunitar de Sănătate Mintală din cadrul IMSP AMT Buiucani; dnei Elena Caisîn-Popa, şef al Centrul de Sănătate Prietenos Tinerilor “Amigos” din cadrul IMSP AMT Buiucani, precum şi a altor persoane responsabile, călăuzindu-se de art.3 alin.(1), art.5 alin.(1) lit.a) şi art.31 alin.(1) lit.a) din Legea privind organizarea şi funcţionarea Curţii de Conturi a Republicii Moldova ¹, a examinat Raportul auditului financiar al Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2018.

___________________________

2 Hotărârea Curţii de Conturi nr.75 din 29.12.2017 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2018” (cu modificările şi completările ulterioare); Hotărârea Curţii de Conturi nr.100 din 21.12.2018 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2019”.

Misiunea de audit public extern a fost realizată conform Programelor activităţii de audit ale Curţii de Conturi ² şi Standardelor Internaţionale de Audit ³, având drept scop exprimarea unei opinii cu privire la faptul că Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2018 oferă, sub toate aspectele semnificative, o imagine reală şi fidelă potrivit cadrului de raportare aprobat ⁴.

___________________________

2 Hotărârea Curţii de Conturi nr.75 din 29.12.2017 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2018” (cu modificările şi completările ulterioare); Hotărârea Curţii de Conturi nr.100 din 21.12.2018 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2019”.

3 ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 400, aprobate pentru aplicare prin Hotărârea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013; ISSAI 1000–2999, aprobate pentru aplicare prin Hotărârea Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014.

4 Ordinul ministrului finanţelor nr.118 din 06.08.2013 “Privind aprobarea Standardelor Naţionale de Contabilitate”; Ordinul ministrului finanţelor nr.02 din 05.01.2018 “Cu privire la aprobarea formularelor Rapoartelor privind executarea FAOAM”.

Probele de audit au fost colectate la Compania Naţională de Asigurări în Medicină (în continuare – Compania sau CNAM) prin analiza şi contrapunerea datelor din sistemul informaţional, inclusiv din evidenţa contabilă, cu informaţiile solicitate şi primite de la terţe părţi. De asemenea, au fost acumulate probe de audit la unele instituţii medico-sanitare publice.

Examinând Raportul de audit prezentat, precum şi explicaţiile persoanelor cu funcţii de răspundere prezente la şedinţa publică, Curtea de Conturi

A CONSTATAT:

Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2018, cu excepţia aspectelor expuse în capitolul Baza pentru opinia cu rezerve, oferă, sub toate aspectele semnificative, o imagine reală şi fidelă, în conformitate cu cadrul aplicabil de raportare.

Reieşind din cele expuse, în temeiul art.14 alin.(2), art.15 lit.d) şi art.37 alin.(2) din Legea nr.260 din 07.12.2017, Curtea de Conturi

HOTĂRĂŞTE:

1. Se aprobă Raportul auditului financiar al Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2018, anexat la prezenta Hotărâre.

2. Prezenta Hotărâre şi Raportul de audit se remit:

2.1. Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, pentru:

2.1.1. asigurarea elaborării şi aprobării metodologiei de raportare de către instituţiile de profil a volumului de servicii medicale prestate, precum şi de determinare/calculare a pacienţilor unici deserviţi pe parcursul anului, în vederea utilizării rezultative a mijloacelor financiare contractate (per capita), achitate şi raportate de către CNAM (pct.3.1);

2.1.2. excluderea dublării investigaţiilor paraclinice efectuate la indicaţia medicului de familie şi/sau medicului specialist cu serviciile medicale de înaltă performanţă (pct.3.3) prin:

a) înaintarea propunerilor de către CNAM privind revizuirea listei serviciilor medicale de înaltă performanţă prestate de instituţiile medicale (conform Anexei nr.5 la Programul unic) şi a investigaţiilor paraclinice efectuate la trimiterea medicului de familie şi/sau specialistului de profil (conform Anexei nr.4 la Programul unic);

b) întreprinderea măsurilor necesare de către Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale privind revizuirea listei serviciilor medicale de înaltă performanţă, prestate de către instituţiile medicale, cu înaintarea acesteia spre aprobare în modul stabilit;

2.1.3. ajustarea modalităţii de contractare şi finanţare a Centrelor de Sănătate Prietenoase Tinerilor şi Centrelor Comunitare de Sănătate Mintală, inclusiv cu asigurarea realizării şi raportării indicatorilor de performanţă/calitate (pct.3.4);

2.2. Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, pentru:

2.2.1. monitorizarea şi controlul realizării contractelor de achiziţie a serviciilor medicale, gestionării resurselor financiare alocate, asigurării revizuirii şi ajustării cadrului de raportare a instituţiilor medicale (pct.3.2, pct.3.3);

2.2.2. elaborarea planului de acţiuni privind implementarea SIA “Asistenţa Medicală Primară”, inclusiv a modulului “e-Reţeta”, cu instruirea medicilor prescriptori în vederea asigurării corectitudinii prescrierii şi eliberării medicamentelor compensate din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală (pct.3.5);

2.2.3. întreprinderea măsurilor necesare în vederea delimitării în evidenţa contabilă a mijloacelor financiare cu evidenţă separată aferente subprogramului “Îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu” pentru Centrele de Sănătate Prietenoase Tinerilor şi Centrele Comunitare de Sănătate Mintală (pct.3.6);

2.3. Agenţiei Naţionale pentru Sănătate Publică, pentru actualizarea şi revizuirea bazei de date a pacienţilor din lista de aşteptare şi asigurarea transparenţei accesului persoanelor asigurate la tratament costisitor (pct.5.4);

2.4. Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale, pentru remiterea Raportului de audit instituţiilor medicale în vederea recomandării:

2.4.1 asigurării stocurilor suficiente de medicamente, articole parafarmaceutice şi consumabile necesare prestării serviciilor medicale prevăzute în Programul unic (inclusiv IMSP Spitalul Clinic Traumatologic şi Ortopedie şi IMSP SCM “Sfântul Arhanghel Mihail”) (pct.5.3, pct.5.5);

2.4.2 planificării anuale a volumului şi spectrului de servicii medicale, cu înaintarea necesităţilor reale pentru contractarea acestora cu Compania, precum şi respectarea limitelor de mijloace pentru volumele serviciilor contractate (pct.3.2, pct.3.3);

2.5. Parlamentului, Preşedintelui şi Guvernului Republicii Moldova, pentru informare.

3. Prin prezenta Hotărâre, se exclude din regim de monitorizare Hotărârea Curţii de Conturi nr.23 din 25.05.2018 “Cu privire la aprobarea Raportului auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul bugetar încheiat 2017”, recomandările nr.11–13 din capitolul VII fiind reiterate în prezenta Hotărâre.

4. Prezenta Hotărâre şi Raportul auditului financiar al Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2018 se publică în Monitorul Oficial al Republicii Moldova în conformitate cu art.6 alin.(2) din Legea nr.260 din 07.12.2017.

5. Despre acţiunile întreprinse pentru executarea subpunctelor 2.1–2.4 din Hotărâre, se va informa Curtea de Conturi în termen de până la 5 luni din data publicării Hotărârii şi a Raportului de audit.

6. Hotărârea şi Raportul auditului financiar al Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2018 se plasează pe site-ul oficial al Curţii de Conturi (http://www.ccrm.md/hotariri-si-rapoarte-1–95).

Anexă

la Hotărârea Curţii de Conturi

nr.43 din 24 mai 2019

RAPORTUL

auditului financiar al Raportului Guvernului privind executarea

fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2018

LISTA ACRONIMELOR

I. OPINIE CU REZERVE

Am auditat situaţiile financiare ale Rapoartelor Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, care cuprind Formularele CNAM nr.1; nr.1.1; nr.1.2; nr.2; nr.4; nr.4.1 şi descrierea narativă ¹, întocmite la 31 decembrie 2018.

În opinia noastră, cu excepţia posibilelor efecte ale aspectelor expuse în Baza pentru opinia cu rezerve, situaţiile financiare ale Rapoartelor Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, oferă, sub toate aspectele semnificative, o imagine reală şi fidelă privind executarea FAOAM în anul 2018, în conformitate cu cadrul aplicabil de raportare financiară ².

______________________________

¹ Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (descrierea narativă); Raport privind executarea indicatorilor generali şi surselor de finanţare ale fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (conform Anexei nr.1 la Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală); Raport privind executarea veniturilor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (conform Anexei nr.1.1 la Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală); Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe cheltuieli (conform Anexei nr.1.2 la Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală); Raport privind executarea programelor de cheltuieli ale fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (conform Anexei nr.2 la Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală); Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală; Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală la partea de cheltuieli şi active nefinanciare.

² Legea contabilităţii nr.113-XVI din 27.04.2007 (în continuare – Legea contabilităţii); Ordinul ministrului finanţelor nr.118 din 06.08.2013 “Privind aprobarea Standardelor Naţionale de Contabilitate”; Ordinul ministrului finanţelor nr.02 din 05.01.2018 “Cu privire la aprobarea formularelor Rapoartelor privind executarea FAOAM”.

II. BAZA PENTRU OPINIA CU REZERVE

Auditul a fost efectuat în conformitate cu Standardele Internaţionale de Audit (ISSAI 100, ISSAI 200 şi ISSAI 1000–2999)³ şi cu bunele practici în domeniul auditului public aplicate de Curtea de Conturi. Responsabilităţile auditorilor potrivit standardelor menţionate sunt expuse în secţiunea Responsabilităţile auditorului într-un audit financiar din prezentul Raport. Misiunea de audit a fost desfăşurată independent faţă de entitatea auditată şi am îndeplinit responsabilităţile de etică, conform cerinţelor Codului etic al Curţii de Conturi.

Activităţile realizate în scopul colectării probelor suficiente şi adecvate, precum şi constatările expuse în Capitolul III Aspectele-cheie de audit au permis auditului obţinerea unei asigurări rezonabile pentru a exprima opinia cu rezerve, situaţie exprimată prin:

• imposibilitatea expunerii asupra plenitudinii mijloacelor financiare achitate, ţinând cont de evaluarea nivelului tranzacţiilor pentru serviciile medicale de ambulatoriu, în valoare de 291 mil. lei. Această situaţie a fost determinată de neajustarea trimestrială a volumului plăţilor în baza numărului de persoane înregistrate în instituţiile medicale, deşi pentru asistenţa medicală specializată de ambulatoriu principiul de contractare este “per capita”, pentru numărul de persoane care se află în evidenţă în teritoriul deservit;

• limitarea auditului în expunerea asupra exactităţii şi plenitudinii serviciilor medicale spitaliceşti acordate de către instituţiile medicale şi achitate de către CNAM, în condiţiile supraexecutării volumelor de servicii în sumă de 261,2 mil. MDL, pentru care atât Compania, cât şi instituţiile medicale nu dispun de măsuri de monitorizare şi de delimitare exactă a cuantumului serviciilor achitate şi raportate, în sumă de 3368,3 mil. MDL.

______________________________

³ Hotărârea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013 “Cu privire la aplicarea Standardelor Internaţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit de nivelul 3 – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 în cadrul misiunilor de audit ale Curţii de Conturi”; Hotărârea Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014 “Cu privire la aplicarea Liniilor Directoare de Audit (ISSAI 1000-9999)”.

III. ASPECTELE-CHEIE DE AUDIT

Raportul anual privind fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru anul 2018 prezintă o nouă şi amplă structură, cuprinsă în 5 capitole, şi anume:

• Raportul de gestiune, care conţine detalieri privind drepturile şi accesul cetăţenilor la toate tipurile de servicii medicale, inclusiv costisitoare; evoluţia cheltuielilor Programelor speciale în urma realizării şi alocării mijloacelor FAOAM conform priorităţilor etc.;

• Deficienţele constatate în gestionarea resurselor FAOAM, ce reflectă rezultatele monitorizării de către Companie a volumului şi calităţii serviciilor medicale prestate de IMS;

• Performanţa executării subprogramelor de cheltuieli ale FAOAM, care reflectă realizarea indicatorilor pentru cele 10 subprograme prin care au fost stabilite priorităţile în utilizarea resurselor FAOAM;

• Situaţiile financiare, ce dezvăluie în mod detaliat situaţiile financiare ale Companiei, Rapoartele privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, inclusiv formularele auditate de Curtea de Conturi ⁴.

______________________________

⁴ Formularul nr.1 – Raport privind executarea indicatorilor generali şi surselor de finanţare ale fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală; Formularul nr.1.1 – Raport privind executarea veniturilor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală; Formularul nr.1.2 – Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe cheltuieli; Formularul nr.2 – Raport privind executarea programelor de cheltuieli ale fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală; Formularul nr.4 – Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală; Formularul nr.4.1 – Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală la partea de cheltuieli şi active nefinanciare, prezentate oficial spre auditare la data de 14.05.2019.

3.1. Contractarea şi achitarea serviciilor medicale de ambulatoriu, potrivit principiului “per capita”, în lipsa ajustării trimestriale a volumului plăţilor conform numărului de persoane înregistrate în instituţiile medicale, nu oferă posibilitatea expunerii asupra plenitudinii mijloacelor financiare achitate, ţinând cont de evaluarea nivelului tranzacţiilor pentru aceste servicii, în valoare de 291 mil. MDL.

În scopul garantării accesibilităţii persoanelor la serviciile medicale incluse în Programul unic ⁵, în anul 2018, din fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente au fost repartizate mijloace financiare prin contractarea instituţiilor medicale, conform principiului “per capita”, pentru subprogramele “Asistenţa Medicală Primară – 1136,5 mil. MDL”, “Asistenţa medicală specializată de ambulatoriu – 291,1 mil. MDL” şi “Asistenţa medicală urgentă prespitalicească – 561,5 mil. MDL”, acestea deţinând o pondere de 33% în totalul mijloacelor fondului de bază.

Astfel, potrivit principiilor de contractare ⁶, finanţarea instituţiilor medicale are loc după metoda de plată “per capita”, care presupune alocarea mijloacelor financiare în funcţie de numărul persoanelor (asigurate şi neasigurate, în cazul AMP şi AMU) care sunt înscrise în “Registrul persoanelor înregistrate la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare” la data de 15 decembrie 2017.

Verificarea respectării cadrului de reglementare aplicabil domeniului, prin analiza şi examinarea particularităţilor de contractare a AMP, AMSA şi AMU, precum şi evaluarea specificului raportării au relevat că instituţiile medico-sanitare raportează trimestrial vizitele realizate. Totodată, în factura aferentă acestora se indică doar valoarea totală a serviciilor medicale prestate, fără a reflecta indicatorii efectiv realizaţi prin indicarea volumului de asistenţă medicală prestată sau a persoanelor unice deservite, informaţii descrise în figura ce urmează:

Sursa: Elaborat de auditor.

Figura nr.1. Contractarea, raportarea şi achitarea serviciilor medicale în cadrul AMP, AMU şi AMSA

Modalitatea de achitare pentru serviciile medicale acordate determină necesitatea prezentării facturii însoţite de Raportul privind volumul şi costul serviciilor. Astfel, instituţiile medico-sanitare raportează trimestrial CNAM numărul de vizite realizate de către medicii de familie sau medicii specialişti de profil, precum şi numărul de solicitări (AMU), în timp ce Compania finanţează IMS după principiul “per capita”, şi nu în funcţie de numărul de vizite sau solicitări realizate.

Se denotă că, pentru asistenţa medicală primară, tariful “per capita” este ajustat la riscul de vârstă, conform grupelor aprobate. De asemenea, pentru efectuarea plăţilor trimestriale ⁷, doar în cazul AMP, numărul persoanelor (asigurate şi neasigurate) înregistrate în “Registrul persoanelor înregistrate la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare” este actualizat trimestrial la situaţia ultimei zile a trimestrului. Se relevă că, în cadrul asistenţei medicale primare, la efectuarea achitărilor integrale CNAM ajustează suma achitată în baza numărului de persoane înregistrate în instituţiile medicale, însă în cazul asistenţei medicale specializate de ambulatoriu această ajustare nu se efectuează, deşi principiul de contractare este acelaşi. Astfel, neajustarea trimestrială a volumului plăţilor pentru numărul de persoane care se află în evidenţă în teritoriul deservit a determinat imposibilitatea expunerii asupra plenitudinii mijloacelor financiare achitate instituţiilor medicale, în sumă de 291 mil. MDL. Aceste circumstanţe au decurs din evaluarea nivelului tranzacţiilor pentru serviciile medicale de ambulatoriu.

Situaţia respectivă poate condiţiona riscul de reducere a calităţii serviciilor medicale prestate în cazul în care suma acordată pentru deservirea populaţiei rămâne constantă, iar numărul persoanelor înregistrate este în creştere.

Reieşind din cele menţionate, se relevă lipsa de corelare şi de continuitate între indicatorii de rezultat la contractarea, raportarea şi achitarea serviciilor de asistenţă medicală primară, asistenţă medicală specializată de ambulatoriu şi asistenţă medicală urgentă prespitalicească.

Aceste condiţii au limitat auditul în evaluarea realizării scopurilor propuse de către Companie la contractarea şi utilizarea rezultativă a mijloacelor financiare publice. Totodată, abordarea bazată pe o astfel de metodă de raportare, necorelată cu condiţiile contractuale, nu asigură transparenţa procesului de realizare a volumelor de servicii medicale prestate. Prin urmare, situaţia descrisă nu oferă posibilitate auditului de a se expune asupra exactităţii şi plenitudinii volumului de servicii medicale prestate pentru populaţia contractată.

De menţionat că cele relatate nu afectează cheltuielile totale raportate şi reflectate în Rapoartele Guvernului, însă limitează asigurarea exactităţii şi plenitudinii datelor la nivelul tranzacţiilor, întrucât instituţiile medicale nu dispun de numărul persoanelor care se află în evidenţă, deşi Compania deţine aceste date.

Totodată, analiza şi evaluarea tranzacţiilor de finanţare (ordinele de efectuare a avansurilor şi de achitare integrală) a instituţiilor medicale pentru serviciile de asistenţă medicală primară, urgente prespitaliceşti şi de ambulatoriu contractate de către CNAM, prin prisma afirmaţiilor de departajare, exactitate şi clasificare, denotă că acestea au fost înregistrate la conturile adecvate în sumele exacte şi în perioada de gestiune corespunzătoare.

Cu referire la funcţionalitatea Sistemului Informaţional Automatizat “Asistenţa Medicală Primară”

În scopul automatizării fluxului informaţional în cadrul instituţiilor medicale ce prestează asistenţă medicală primară pentru justificarea serviciilor de asistenţă medicală primară prestate populaţiei, se utilizează Sistemul Informaţional Automatizat “Asistenţa Medicală Primară” (în continuare – SIA AMP). Totodată, deşi instituţiile medicale ce prestează asistenţă medicală primară utilizează SIA AMP, acesta nu este ajustat la cerinţele cadrului legal şi la necesităţile sistemului de sănătate, şi nu oferă posibilitatea de a evalua şi monitoriza rezultatele activităţii instituţiei de profil.

În vederea testării funcţionalităţii sistemului informaţional, au fost verificate controalele logice ale SI utilizat în cadrul unei instituţii medicale ce prestează asistenţă medicală primară (IMSP AMT Rîşcani). Astfel, s-a constatat că până la moment se atestă dificultăţi în utilizarea acestuia, înregistrându-se erori de introducere a datelor primare, cum ar fi: (i) indicarea incorectă a datei/anului naşterii (3013); (ii) a numelui/prenumelui; (iii) a codului numeric personal ale beneficiarului etc. Cu referire la generarea rapoartelor pentru o dată precedentă, se denotă că SIA AMP nu prevede includerea filtrelor pentru generarea acestora la o dată solicitată pentru pacienţii din evidenţa medicului de familie, posibilitatea respectivă fiind accesibilă doar la zi.

Reglementările referitor la asigurarea schimbului de date între SI “Registrul persoanelor înregistrate la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în SAOAM” şi SIA AMP, prin intermediul platformei de interoperabilitate, nu sunt implementate, situaţie constatată şi în auditul precedent.

Este de menţionat şi faptul că, în cadrul examinării modului de prelucrare a informaţiei, la procesarea datelor generate de sistem se admit erori de introducere a datelor, iar sincronizarea întârziată a datelor între SIA AMP şi Registrul de Stat al populaţiei condiţionează afectarea integrităţii şi acurateţei datelor procesate. Situaţia descrisă generează riscul privind lipsa integrării şi interconexiunii datelor din SI deţinute de CNAM, materializarea căruia s-a constatat şi în cadrul auditului precedent.

______________________________

⁵ Hotărârea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 “Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

⁶ Cap. IV, pct.16, 21 şi 42 din “Criteriile de contractare a instituţiilor medico-sanitare în cadrul sistemului de asigurări obligatorii de asistenţă medicală pentru anul 2018”, aprobate prin Ordinul comun al MSMPS şi CNAM nr.1131/658A din 29.12.2017 (în continuare – Ordinul nr.1131/658A din 29.12.2017).

⁷ Pct.72 din Ordinul nr.1131/658A din 29.12.2017.

3.2. Prestarea, înregistrarea şi raportarea serviciilor medicale spitaliceşti de către instituţii nu oferă date exacte cu privire la serviciile medicale supraexecutate, iar Compania nu dispune de instrumente de monitorizare şi delimitare a acestora (261,2 mil. MDL).

Instituţiile medicale cu profil spitalicesc au fost contractate de CNAM potrivit criteriilor de contractare, achitarea efectuându-se în conformitate cu metodele de plată stabilite de cadrul normativ⁸. Deşi prevederile contractuale stabilesc că Compania v-a achita instituţiilor medicale serviciile acordate în limita volumelor contractate ⁹, evaluările auditorului privind mijloacele financiare achitate pentru asistenţa medicală spitalicească relevă că, în perioada auditată, 58 de instituţii medicale publice au prestat persoanelor asigurate servicii ce depăşesc semnificativ volumele de servicii medicale spitaliceşti contractate de Companie, în sumă de 260,1 mil. MDL, iar 6 instituţii private – în sumă de 1,05 mil. MDL.

De menţionat că Sistemul Informaţional “Evidenţa şi raportarea serviciilor medicale în sistem DRG-online”, utilizat de către Companie la înregistrarea cazurilor tratate, nu dispune de instrumente de urmărire şi delimitare a serviciilor medicale achitate, cât şi a celor supraexecutate de către instituţiile medicale.

Totodată, nici instituţiile medicale nu dispun de mecanisme de evidenţă a serviciilor medicale prestate peste prevederile contractuale, şi nici nu reflectă în evidenţa contabilă cheltuielile generate de costurile serviciilor supraexecutate.

Reieşind din cele expuse, se relevă imposibilitatea expunerii asupra exactităţii şi plenitudinii serviciilor medicale spitaliceşti acordate de către instituţiile medicale şi achitate de CNAM, în condiţiile supraexecutării volumelor de servicii în sumă de 261,2 mil. MDL, pentru care atât Compania, cât şi instituţiile medicale nu dispun de măsuri de monitorizare şi de delimitare exactă a cuantumului serviciilor achitate de Companie în sumă de 2420,5 mil. MDL.

Se denotă că, în anul 2018, în cadrul sistemului DRG (Case-Mix) ¹⁰ au fost contractate 68 de instituţii medicale ce prestează asistenţă medicală spitalicească (11 republicane, 9 municipale, 35 raionale, 7 departamentale şi 6 private), în sumă de 2 489,0 mil. MDL, ceea ce reprezintă 74% din mijloacele destinate asistenţei medicale spitaliceşti.

Volumul de asistenţă medicală spitalicească contractat şi achitat de către Companie (în bază de DRG, CASE-MIX) a fost constituit reieşind din numărul de cazuri tratate, indicele de complexitate estimativ cu aplicarea tarifului de bază, aprobat de MSMPS ¹¹.

Activităţile desfăşurate de audit au relevat aplicarea diferenţiată a tarifelor pentru instituţiile medicale de diferit nivel acestea fiind utilizate pentru finanţarea spitalelor în bază de DRG (Case-Mix), pe tipuri de instituţii medicale (republicane – 4252,0 MDL; municipale – 3941,0 MDL; raionale-regionale – 3422,0 MDL, şi raionale – 3318,0 MDL) şi pe tipuri de programe (general – tarifele sus-menţionate, şi special – 4677,0 MDL).

De menţionat că, până în luna martie 2018, costul pentru consumabilele costisitoare se achitau separat, iar începând cu luna aprilie, conform Ordinului MSMSP şi CNAM nr.493/119-A din 10.04.2018, valoarea consumabilelor costisitoare utilizate în cadrul programelor speciale pentru perioada 01.04.2018–31.12.2018 a reprezentat valoarea ICM-ului ajustat prin aplicarea coeficientului de ajustare a valorii relative (KP).

Analiza auditului asupra sumelor contractuale denotă că instituţiile medicale republicane şi municipale cărora li s-a aplicat tarif diferenţiat au dispus de mijloace suplimentare de circa 82,7 mil. MDL, comparativ cu instituţiile de acelaşi nivel, situaţie constatată şi în rapoartele de audit din anii precedenţi.

Motivaţiile MSMPS referitor la aplicarea tarifelor diferenţiate ţin de nivelul de complexitate a intervenţiilor chirurgicale efectuate, în contextul în care indicele de complexitate realizat pentru cazurile tratate nu asigură acoperirea cheltuielilor instituţiei.

Notă: Cu referire la realizarea indicatorului legat de debursări ILD nr.8 “Actualizarea preţurilor DRG pentru achitarea spitalelor publice pentru asistenţă acută ” ^12, se relevă că în anul 2018 a continuat activitatea companiei internaţionale, care acordă suport CNAM (contractul fiind extins până în luna ianuarie 2019). Astfel, se menţionează că Compania este la ultima etapă de actualizare a preţurilor DRG pentru achitarea spitalelor publice pentru asistenţa acută, urmând să fie debursate 323,5 mii Drepturi Speciale de Tragere. De asemenea, la această etapă a fost elaborat un set de recomandări pentru îmbunătăţirea politicilor de finanţare a spitalelor, care va fi aprobat în anul 2019.

______________________________

⁸ Plata pe “caz tratat” în cadrul sistemului DRG (Case-Mix); plata pe “caz tratat” pentru cazurile tratate cronice, transplant şi procedura de fertilizare in vitro; plata pe “zi-pat”; plata pe “buget global”; plata “retrospectivă per serviciu în limitele bugetului contractat”.

⁹ Pct.4.2 din Hotărârea Guvernului nr.1636 din 18.12.2002 “Cu privire la aprobarea Contractului-tip de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală” (în continuare – Hotărârea Guvernului nr.1636 din 18.12.2002).

¹⁰ DRG – schemă de clasificare a pacienţilor externaţi în funcţie de diagnostic şi alte caracteristici medicale şi demografice, în grupe cu patologie şi consum de resurse similare; Case-Mix (complexitatea cazurilor) – tipul de pacienţi trataţi într-un spital, în funcţie de diagnostic şi gravitate.

¹¹ Ordinului MSMPS nr.391 din 13.03.2018 “Cu privire la aprobarea costurilor pentru anul 2018”.

¹² Acordul de finanţare dintre Republica Moldova şi Asociaţia Internaţională pentru Dezvoltare în vederea realizării Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova”, în mărime de 20 milioane de Drepturi Speciale de Tragere, din 11.07.2017, ratificat prin Legea nr.35 din 19.03.2015 (în continuare – Acordul de finanţare).

3.3. Instituţiile medicale contractate pentru prestarea serviciilor medicale de înaltă performanţă au supraexecutat un număr de investigaţii ce depăşesc sumele contractuale cu 7,0 mil. MDL, pentru care nu există o delimitare strictă, acestea ulterior fiind achitate de către Companie.

În scopul prestării serviciilor medicale de înaltă performanţă finanţate din contul fondului de bază, în anul 2018 CNAM a încheiat contracte de acordare a asistenţei medicale în cadrul SAOAM cu 52 de instituţii medicale, dintre care 32 de instituţii medicale private şi 20 publice.

Astfel, în baza prevederilor de contractare a serviciilor medicale pentru anul 2018 ¹³, din mijloacele fondului pentru achitarea serviciilor medicale curente au fost alocate mijloace financiare pentru serviciile medicale de înaltă performanţă, în valoare de 212,2 mil. MDL, structurate, după cum urmează: pentru finanţarea serviciilor medicale de înaltă performanţă conform contractelor de bază – 188,4 mil. MDL, pentru programele privind tratarea hepatitelor B, C şi D – 23,0 mil. MDL, pentru salarizarea rezidenţilor – 756,3 mii MDL.

Activităţile desfăşurate de audit în aspectul confirmării numărului de investigaţii achitate de către CNAM au stabilit că instituţiile medicale raportează în Dările de seamă lunare şi trimestriale prezentate CNAM¹⁴ volumul de investigaţii realizate, cumulativ pentru fiecare tip de serviciu de înaltă performanţă realizat.

Astfel, nu este posibil de urmărit plenitudinea şi exactitatea raportării trimestriale a tranzacţiilor şi, respectiv, a corectitudinii achitării acestora, prin prisma evaluării întregului proces – de la solicitarea/îndreptarea pacientului pentru realizarea investigaţiilor până la achitarea acestora, întrucât instituţiile medicale au depăşit cu 7,0 mil. MDL sumele contractelor de bază şi volumul investigaţiilor stabilite în contract. De asemenea, instituţiile medicale nu dispun de evidenţa şi delimitarea serviciilor acordate din contul FAOAM şi a celor supraexecutate.

Analiza de către audit a sumelor contractuale şi a volumului acordat de servicii medicale de înaltă performanţă pentru anul 2018 a stabilit că 36 de instituţii medicale au prestat servicii medicale de înaltă performanţă, realizând investigaţii în sumă cu 6,5 mil. MDL mai mult în raport cu valoarea contractelor de bază încheiate cu CNAM. Cu referire la realizarea investigaţiilor pentru programele speciale (tratamentul hepatitelor), se denotă că 3 instituţii medicale au supraexecutat cu 500,0 mii MDL volumul de servicii contractate.

De menţionat că, în anul 2018, Compania a creat provizioane curente ca rezultat al obligaţiei legale sau implicite care a fost estimată, ceea ce rezumă ieşirea resurselor financiare pentru acoperirea serviciilor supraexecutate. Astfel, pentru serviciile de înaltă performanţă, suma provizioanelor privind serviciile prestate (inclusiv cele supraexecutate) şi raportate a constituit 7,9 mil. MDL. Pe parcursul anului 2019, prin ajustarea sumelor contractuale, precum şi la prezentarea serviciilor facturate, Compania a achitat serviciile medicale prestate de către instituţiile medicale care au depăşit valoarea contractuală.

Totodată, analiza de către auditori a serviciilor de înaltă performanţă prestate de 2 instituţii medicale ¹⁵, conform biletelor de trimitere scrise de medicul specialist, şi contrapunerea înregistrărilor reflectate în Registrul de evidenţă cu numărul de investigaţii raportate către CNAM, în cuantum de 2,8 mil. MDL, nu a stabilit abateri semnificative, cu excepţia aspectelor ce urmează.

Evaluările auditului privind lista serviciilor medicale de înaltă performanţă contractate de către CNAM cu IMSP AMT Rîşcani (aria de audit) denotă dublarea investigaţiilor paraclinice efectuate la trimiterea medicului de familie şi medicului specialist (Anexa nr.4 din Programul unic) cu serviciile medicale de înaltă performanţă (Anexa nr.5 din Programul unic). De menţionat că spectrul de servicii medicale de înaltă performanţă contractate de către CNAM cu IMSP AMT Rîşcani, în valoare de 150,0 mii MDL, reprezintă investigaţiile prestate în cadrul asistenţei medicale primare şi specializate de ambulatoriu. Prin urmare, acestea au un nivel scăzut de performanţă şi pot fi prestate de majoritatea instituţiilor ce prestează servicii în cadrul asistenţei medicale primare şi de ambulatoriu.

Este relevant de menţionat şi faptul că, pe parcursul anului de raportare, IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie nu a asigurat repartizarea şi realizarea tuturor tipurilor de investigaţii prevăzute în contract. Astfel, din 49 de servicii de înaltă performanţă stabilite prin contract, instituţia medicală a asigurat realizarea volumului de investigaţii prin prestarea doar a 14 servicii. Pentru serviciile medicale neacordate, entitatea, pe parcursul perioadei auditate, urma să ajusteze tipul serviciilor solicitate, cu excluderea celor nesolicitate şi neacordate.

______________________________

¹³ Pct.13 din Ordinul MSMPS şi CNAM nr.1131/658A din 29.12.2017.

¹⁴ Pct.2 din Ordinul MSMPS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 “Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi a dărilor de seamă în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală”.

¹⁵ Contractul nr.05-08/311 din 29.12.2017, încheiat între CNAM şi IMSP AMT Rîşcani; Contractul nr.05-08/369 din 29.12.2017, încheiat între CNAM şi IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie.

3.1.1. Spectrul serviciilor medicale de înaltă performanţă, prevăzut în Programul unic, nu a fost realizat pe deplin, prin ce nu a sporit accesul populaţiei la acestea.

Persoanele asigurate au dreptul la servicii medicale de înaltă performanţă, specificate în Programul unic ¹⁶, care sunt prestate la prescrierea medicului specialist de profil şi a medicului de familie, în conformitate cu modul şi condiţiile stabilite în Normele metodologice ¹⁷.

Analiza de către auditori a spectrului de servicii medicale de înaltă performanţă realizate în anul 2018 relevă că, din totalul de 608 servicii medicale de înaltă performanţă prevăzute în Programul unic, instituţiile medicale au contractat şi prestat, în baza ofertelor, 401 tipuri de servicii. Astfel, 207 tipuri de investigaţii de înaltă performanţă prevăzute de Programul unic nu s-au regăsit în oferta de contractare a instituţiilor, date reflectate în figura ce urmează:

Sursa: Elaborat de auditor în baza datelor prezentate de CNAM.

Figura nr.2. Nivelul de acoperire a serviciilor medicale de înaltă performanţă prevăzute în Programul unic

Totodată, se relevă că, în anul 2018, pentru asigurarea accesului populaţiei la servicii medicale de înaltă performanţă, au fost alocate mijloace financiare semnificative în volum de 212,1 mil. MDL, prin contractarea şi finanţarea instituţiilor medicale în baza ofertelor ce reflectă spectrul de investigaţii care pot fi realizate de către instituţia respectivă. În aceste circumstanţe, se relevă că, deşi Programul unic stabileşte tipurile serviciilor medicale de înaltă performanţă, populaţia nu poate beneficia pe deplin de aceste servicii medicale.

De asemenea, se denotă accesul limitat la serviciile medicale de înaltă performanţă în contextul în care investigaţiile au un rol decisiv în procesul de diagnosticare şi monitorizare continuă a tratamentului populaţiei. Neasigurarea prestării integrale a investigaţiilor poate fi determinată de neplanificarea şi nesolicitarea de către instituţiile medicale a serviciilor respective. De asemenea, situaţia descrisă a fost condiţionată şi de lipsa echipamentelor specifice/necesare pentru realizarea investigaţiilor sau de lipsa personalului specializat.

______________________________

¹⁶ Anexa nr.5 la Hotărârea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 “Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

¹⁷ Ordinul comun al MS şi CNAM nr.596/404A din 21.07.2016 “Privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

3.4. Contractarea şi finanţarea Centrelor Comunitare de Sănătate Mintală şi a Centrelor de Sănătate Prietenoase Tinerilor, în valoare de 46,7 mil. MDL, nu asigură transparenţa mijloacelor financiare alocate, deoarece acestea au fost finanţate diferenţiat, în lipsa unor criterii exhaustive.

Pentru asigurarea dezvoltării serviciilor comunitare în toate subdiviziunile administrativ-teritoriale ale republicii, precum şi în scopul sporirii accesului populaţiei la aceste servicii, în anul 2018 CNAM a contractat, din mijloacele financiare ale fondului de bază, 41 de CSPT şi 40 de CCSM, fiind alocate mijloace financiare în sumă de 46,7 mil. MDL, după cum urmează:

• Centrele de Sănătate Prietenoase Tinerilor – 22,2 mil. MDL;

• Centrele Comunitare de Sănătate Mintală – 24,5 mil. MDL.

Alocarea de către CNAM a mijloacelor financiare destinate îngrijirilor medicale comunitare şi la domiciliu s-a realizat potrivit metodei de finanţare în baza bugetului global ¹⁸.

Deşi actele normative nu prevăd expres criteriile de contractare şi finanţare în baza “bugetului global”, potrivit motivaţiilor responsabililor de la CNAM, se relevă că “bugetul global presupune o plată fixă pentru acoperirea cheltuielilor globale prevăzute pentru o perioadă anumită de timp, fără a le relata la anumite articole. Mărimea bugetului global este stabilită în contract şi nu se schimbă pe parcursul perioadei de executare. Lipsa fixării cheltuielilor pe articole oferă posibilitatea manevrelor manageriale pentru a redistribui cheltuielile în scopul utilizării lor în cel mai eficient mod. Unul din rezultatele utilizării bugetului global este micşorarea cheltuielilor destinate asistenţei medicale, deşi aceasta poate purta şi aspecte negative, în cazul în care se bazează pe nerespectarea nivelului de calitate a serviciilor, reducerea volumului de servicii medicale sau reducerea neadecvată a numărului de personal. Aceste efecte negative pot fi înlăturate la nivel de programare a serviciilor prin stabilirea unor normative şi standarde, iar la nivel de prestare a serviciilor – prin respectarea unor indicatori de calitate”.

Este relevant de menţionat că alocarea mijloacelor financiare s-a realizat în baza propunerilor MSMPS ¹⁹ din 12.01.2018. Totodată, se denotă că la 23.01.2018 MSMPS şi-a retras scrisoarea ²⁰ prin care recomanda CNAM repartizarea alocaţiilor financiare pentru contractarea Centrelor. Potrivit motivaţiilor MSMPS, semnarea contractelor de către CNAM cu Centrele menţionate s-a realizat la finele anului 2017 (29.12.2017), iar recomandările autorităţii publice centrale fiind din 12.01.2018.

Analiza de către auditor a cuantumului de mijloace financiare alocate a stabilit că acestea au fost repartizate diferenţiat de la un Centru la altul, deşi în timp ce unele Centre deservesc acelaşi număr de populaţie şi dispun de acelaşi număr de unităţi de personal aprobate conform statelor de funcţii, date prezentate în Anexele nr.5 şi nr.6 la prezentul Raport de audit.

Astfel, MSMPS şi CNAM nu au prezentat auditului motivaţii cu referire la estimarea şi stabilirea alocaţiilor diferenţiate, ceea ce nu oferă transparenţa mijloacelor financiare utilizate în aceste scopuri. Evaluarea şi analiza de către audit a mijloacelor financiare alocate pentru fiecare Centru în parte denotă lipsa posibilităţii de evaluare şi justificare corespunzătoare a cheltuielilor suportate, în condiţiile în care la baza contractării şi finanţării acestora nu au fost calcule şi criterii justificative. În aceste circumstanţe, costul real al unei vizite la CCSM a fost diferenţiat la instituţiile contractate şi a variat de la 34,5 MDL/vizită până la 402,4 MDL/vizită.

Cu referire la modalitatea de raportare, se denotă că Centrele raportează lunar către CNAM numărul de vizite realizate de către medicii specialişti. Totodată, Centrele raportează semestrial către ANSP formularele de evidenţă statistică medicală. Sistemul instituţional şi procesul de contractare, finanţare şi raportare se prezintă structurat în figura de mai jos:

Sursa: Elaborat de auditor.

Figura nr.3. Sistemul instituţional şi procesul de contractare, finanţare şi raportare pentru Centrele

de Sănătate Prietenoase Tinerilor şi Centrele Comunitare de Sănătate Mintală.

Verificările auditului au stabilit că unele CSPT, cât şi unele CCSM nu au asigurat raportarea indicatorilor de performanţă/calitate conform cerinţelor stabilite ²¹, prin ce nu se asigură depistarea precoce şi supravegherea tulburărilor mentale şi de comportament cronice, efectuarea vizitelor la domiciliu pentru aceleaşi categorii de persoane, cât şi menţinerea şi fortificarea sănătăţii tinerei generaţii.

Notă: Începând cu anul 2018, 4 Centre de Sănătate Prietenoase Tinerilor (CS Cimişlia, CS Anenii Noi, CS Sângerei şi CS Bălţi) sunt în proces de pilotare a indicatorilor de performanţă.

Cu referire la raportarea activităţii, centrele prezintă trimestrial darea de seamă privind volumul serviciilor de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu acordat (Formular nr.1–10/d) ²², care include numărul de vizite consultative efectuate la medicul specialist.

Acţiunile desfăşurate de auditori în aspectul evaluării exactităţii şi corectitudinii raportării numărului de vizite realizate şi reflectate în dările de seamă ²³ de către C SPT, cât şi de CCSM din cadrul a 4 AMT au stabilit că, în unele cazuri, acestea au fost raportate eronat. Astfel,

• CCSM care activează în cadrul IMSP AMT Centru a raportat cu 1598 de vizite mai mult, comparativ cu datele reflectate în Dările de seamă;

Conform motivaţiilor persoanelor responsabile, se relevă că erorile au fost condiţionate de înregistrarea de către medicul specialist doar a vizitelor primare, iar următoarele şedinţe care sunt pentru anumite categorii de bolnavi, în număr de 10 şedinţe, erau notate cu o cifră în dreptul înregistrării primei consultaţii.

• CCSM din cadrul IMSP AMT Buiucani a raportat cu 363 de vizite mai puţin, comparativ cu datele reflectate în registrele de evidenţă a vizitelor;

Potrivit motivaţiilor persoanelor responsabile, erorile au fost condiţionate de raportarea cuantumului de vizite (363 de vizite) în rapoartele statistice pentru primul trimestru al anului 2019.

• CSPT “AMIGOS”, subdiviziune funcţională a IMSP AMT Buiucani, a raportat cu 176 de vizite mai mult, comparativ cu registrele de evidenţă;

Situaţia respectivă a fost motivată de către responsabilii entităţii prin raportarea acestora ca vizite în grup, pentru numărul de persoane prezente la şedinţele instructiv-metodice şi nu au fost incluse în Registrul de vizite consultative la medicii specialişti de profil.

• CSPT din cadrul IMSP AMT Botanica a raportat cu 35 de vizite mai mult în raport cu datele reflectate în registrul de evidenţă.

Volumul serviciilor acordate diferă de la centru la centru şi nu oferă auditului o claritate a modului şi sumelor aprobate de către CNAM ce se reflectă direct asupra costului mediu per serviciu/consultaţie.

Prin urmare, auditul relevă că contractarea serviciilor de prestare a serviciilor de îngrijiri medicale comunitare în baza “bugetului global” nu asigură legătura reciprocă aferentă datelor raportare, exactităţii şi transparenţei mijloacelor financiare alocate.

Astfel, CSPT şi CCSM au fost contractate şi finanţate în lipsa obiectivelor şi indicatorilor ce urmează a fi realizaţi, dar şi a calculelor justificative, raportarea activităţii acestor structuri efectuându-se în baza numărului de vizite, ceea ce nu oferă informaţii privind realizarea scopului stabilit. Aceste circumstanţe limitează auditul în expunerea asupra exactităţii datelor reflectate în Raportul Guvernului la subprogramul “Îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu”, în valoare de 46,7 mil. MDL, nefiind posibil de a evalua rezultatele obţinute la utilizarea mijloacelor publice.

Notă: Compania a motivat situaţia respectivă prin insuficienţa comunicării cu autoritatea publică centrală responsabilă de elaborarea politicilor în domeniul sănătăţii, precum şi prin neparticiparea Companiei la iniţierea şi elaborarea conceptului de dezvoltare a serviciilor comunitare.

______________________________

¹⁸ Pct.67-69 din Ordinul MSMPS nr.1131/658A din 29.12.2017.

¹⁹ Anexele nr.1 şi nr.2 la scrisoarea MSMPS nr.01- 4846 din 12.01.2018.

²⁰ Scrisoarea MSMPS nr.17/161 din 23.01.2018.

²¹ Anexa nr.2 la Ordinul MS nr.868 din 31.07.2013; Anexele nr.1 şi nr.2 la Ordinul MS nr.474 din 15.06.2017.

²² Pct.2 din Ordinul MS nr.198/86-A din 17.03.2014 “Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi a dărilor de seamă în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală”.

²³ Art.I pct.2 subpct.(3) din Ordinul MS nr.198/86-A din 17.03.2014 “Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi a dărilor de seamă în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală”.

3.5. Cheltuielile pentru medicamentele compensate, în sumă de 1,2 mil. MDL, nu sunt justificate din cauza erorilor în SIA “Medicamente compensate”, situaţie ce poartă un caracter permanent.

În anul 2018, CNAM a raportat cheltuieli pentru medicamentele compensate (parţial şi integral) în sumă de 508,0 mil. MDL, acestea fiind finanţate din contul fondului de bază, subprogramul “Asistenţa medicală primară”.

Conform datelor din SIA “Medicamente compensate”, acestea au fost prescrise pentru 816 147 de beneficiari, în baza a 5 260 392 de reţete.

Evidenţa reţetelor se ţine în SIA “Medicamente compensate”. Lunar, instituţiile farmaceutice transmit online informaţiile din reţetele pentru medicamentele compensate din FAOAM. Informaţiile transmise sunt supuse validării de CNAM după anumite criterii. În cazul nevalidării, instituţia farmaceutică întreprinde măsuri de corectare a reţetelor nevalidate, pentru ca acestea să corespundă procedurilor de validare.

Se relevă că, pe parcursul anului 2018, ca rezultat al implementării recomandărilor Curţii de Conturi ²⁴, Compania a instituit pârghii de control, fapt ce a determinat nevalidarea a 1 929 401 reţete (ceea ce reprezintă 36,68% din numărul reţetelor recepţionate), în valoare de 177,8 mil. MDL, ulterior acestea fiind revalidate de CNAM.

De menţionat că ponderea majoră a nevalidării a reprezentat introducerea incorectă a codului numeric personal, în cazul a 1 882 219 reţete (35,78%), în sumă de 173,6 mil. MDL (34,19%). Aceste circumstanţe au fost condiţionate de lipsa interconexiunii sistemului informaţional “Medicamente compensate” cu Registrul de Stat al populaţiei, iar funcţionalitatea acestuia în regim offline nu asigură identificarea şi eliminarea erorilor la eliberarea medicamentelor compensate, ceea ce generează admiterea erorilor la înregistrarea reţetelor în sistem.

Astfel, în vederea obţinerii asigurării rezonabile că CNAM a achitat în mod justificat prestatorilor de servicii farmaceutice cheltuielile pentru medicamentele compensate, auditul a generat şi, respectiv, a extras “Rapoartele MC pentru control” pentru medicamentele compensate, care au fost totalizate şi procesate cu aplicarea filtrelor, fiind identificate neconformităţi. Eşantionul testat a cuprins 168 829 de reţete în valoare de 20,9 mil. MDL.

Totodată, se denotă că măsurile întreprinse de către Companie nu au permis eliminarea în totalitate a erorilor constatate în rapoartele de audit din anii precedenţi, întrucât evaluarea şi analiza de către auditori a datelor din SIA “Medicamente compensate” aferente prescrierii şi eliberării medicamentelor compensate au stabilit înregistrări eronate în cazul a 9411 de reţete în valoare de 1,2 mil. MDL, ceea ce reprezintă 5,7% din suma compensată pentru medicamentele eliberate de prestatorii de servicii farmaceutice. Circumstanţele expuse nu asigură exactitatea şi veridicitatea cheltuielilor suportate din FAOAM, prin ce este afectată obţinerea asigurării privind justificarea corespunzătoare şi pe deplin a mijloacelor financiare utilizate în acest sens, situaţie exprimată prin:

• completarea greşită în 435 de reţete, în sumă de 54,3 mii MDL, a codului de identificare al persoanelor beneficiare de medicamente compensate;

• indicarea diferită în 6400 de reţete, în sumă de 813,1 mii MDL, a vârstei la unul şi acelaşi cod numeric personal;

• introducerea eronată în 7 reţete, în valoare de 0,5 mii MDL, a vârstei persoanelor (cu minus);

• necorespunderea, în cazul a 730 de reţete, în sumă de 90,9 mii MDL, a numelui şi/sau a prenumelui beneficiarului de medicamente compensate înregistrate în SIA cu acelaşi cod numeric personal;

• înregistrarea în 1349 de reţete, în sumă de 177,3 mii MDL, a numelui şi prenumelui persoanei beneficiare care coincid cu cele ale medicului de familie;

• identificarea reţetelor duble în 701 cazuri, cu aceeaşi serie şi număr, în sumă de 78,6 mii MDL.

Admiterea erorilor respective nu asigură justificarea mijloacelor financiare în sumă de 1,2 mil. MDL, situaţie determinată inclusiv de insuficienţa procedurilor de control intern în procesul de prescriere, eliberare şi compensare a medicamentelor din contul FAOAM.

Auditorul, în baza erorii identificate, a extrapolat eroarea probabilă pentru întreaga populaţie, adică pentru 5 260 392 de reţete eliberate pe parcursul anului 2018, datele fiind prezentate în tabelul de mai jos:

Efectul extrapolat al erorilor probabile pentru cheltuielile aferente medicamentelor compensate se estimează la suma de 28,9 mil. MDL.

______________________________

²⁴ Hotărârea Curţii de Conturi nr.23 din 25.05.2018 “Cu privire la Raportul auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul bugetar încheiat 2017”; Hotărârea Curţii de Conturi nr.22 din 30.05.2017 “Cu privire la Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul performanţei şi auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016”.

3.6. Evidenţa mijloacelor financiare alocate Centrelor de Sănătate Prietenoase Tinerilor şi Centrelor Comunitare de Sănătate Mintală (47,7 mil. MDL) se ţine cumulativ, nefiind delimitate în evidenţă în funcţie de destinaţia lor.

Pentru realizarea serviciilor comunitare şi la domiciliu, CNAM, în perioada auditată, a contractat servicii în sumă de 56,9 mil. MDL. Astfel, au fost valorificate mijloace financiare în aceeaşi sumă, cheltuielile în comparaţie cu anul precedent majorându-se cu 47,7 mil. MDL. Această situaţie a fost generată de transferarea serviciilor de îngrijiri comunitare din cadrul subprogramului “Asistenţă Medicală Primară” la subprogramul “Îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu”.

Evaluările auditorilor au stabilit că, deşi CSPT, cât şi CCSM sunt subdiviziuni funcţionale separate ale instituţiilor medico-sanitare, evidenţa mijloacelor financiare alocate din FAOAM pentru îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu se ţine cumulativ.

Evidenţa şi raportarea cumulativă de către instituţiile medicale a mijloacelor financiare alocate pentru realizarea serviciilor destinate îngrijirilor medicale comunitare nu oferă posibilitatea urmăririi transparenţei utilizării acestora.

Ca rezultat al analizei soldurilor financiare²⁵ la finele perioadei de gestiune, se menţionează că CSPT au înregistrat mijloace financiare neutilizate în valoare de 4,6 mil. MDL, iar CCSM – în sumă de 3,3 mil. MDL.

Totodată, la solicitarea informaţiei privind mijloacele financiare delimitate pentru CSPT şi CCSM, se denotă că 6 CS de nivel raional nu au putut oferi informaţii cu privire la cuantumul mijloacelor financiare utilizate şi, respectiv, au raportat zero la finele anului de gestiune, şi anume:

• Centrele Comunitare de Sănătate Mintală (CS Ialoveni, CS Nisporeni, CS Şoldăneşti);

• Centrele de Sănătate Prietenoase Tinerilor (CS Ialoveni, CS Nisporeni, CS Şoldăneşti), date reflectate în Anexele nr.5 şi nr.6 la prezentul Raport de audit.

Aceste circumstanţe limitează auditul în evaluarea exactităţii şi plenitudinii cuantumului mijloacelor financiare alocate în raport cu datele raportate, cât şi utilizării conform destinaţiei a acestora.

______________________________

²⁵ Formularul nr.1-16/d – Darea de seamă despre îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli (business-plan) al instituţiei medico-sanitare din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobat prin Ordinul comun al MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014.

3.7. Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu prestate de instituţiile medicale asigură plenitudinea şi veridicitatea datelor raportate.

Volumul serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu este negociat de către conducerea IMSP cu comisia pentru contractare din cadrul CNAM, în funcţie de necesităţile populaţiei şi de asigurarea cu cadre medicale disponibile ce pot efectua acest tip de servicii²⁶.

Costul unei vizite pentru îngrijiri medicale la domiciliu este stabilit de MSMPS ²⁷ şi pentru anul 2018 a constituit 137,25 MDL. Se denotă că vizitele şi îngrijirile efectuate de specialist sunt introduse în fişele medicale ale pacientului (Formular 025/e), care reprezintă documentul primar confirmativ al realizării serviciilor medicale la domiciliu, cu raportarea ulterioară a volumului de servicii prestate către CNAM.

Analiza şi evaluarea mijloacelor financiare contractate de către 3 asociaţii medicale teritoriale (Rîşcani, Buiucani şi Ciocana) şi alocate pentru 4 173 de vizite, în sumă de 573,0 mii MDL, nu a stabilit abateri, cuantumul vizitelor raportate asigurând exactitatea şi exhaustivitatea datelor.

Totodată, lipsa contractării acestui tip de servicii medicale de către IMSP AMT Botanica şi AMT Centru este explicată de către managementul instituţiilor prin lipsa personalului medical (asistente medicale) necesar pentru îndeplinirea acestor servicii. Deşi necesităţile în astfel de servicii pentru populaţie este mult mai mare, acestea sunt acordate reieşind din disponibilitatea personalului medical.

De menţionat că serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu contractate de către IMSP AMT Rîşcani, în cuantum de 120 de vizite, au fost prestate doar la 4 persoane (câte o persoană din fiecare CMF), deşi instituţia deserveşte o populaţie de 137 049 mii de persoane.

______________________________

²⁶ Pct.3 din Ordinul MSMPS nr.1002 din 30.12.2015 “Cu privire la organizarea de îngrijiri paliative”.

²⁷ Ordinul MSMPS nr.1035 din 20.12.2017 “Cu privire la aprobarea costului unei vizite de îngrijire medicală la domiciliu pentru anul 2018”.

IV. CONTINUITATEA ACTIVITĂŢII

În cadrul auditului au fost aplicate prevederile ISSAI 1570 “Continuitatea activităţii”, referitor la constatarea evenimentelor/condiţiilor care ar putea pune la îndoială în mod semnificativ capacitatea entităţii de a-şi continua activitatea. Activităţile desfăşurate de echipa de audit în vederea obţinerii probelor de audit concludente relevă că rapoartele auditate au fost întocmite în baza principiului continuităţii activităţii şi nu au fost identificaţi factori sau incertitudini care ar determina, în viitor, survenirea unor evenimente ce pot influenţa în mod semnificativ capacitatea Companiei de a-şi continua activitatea şi de a întocmi rapoarte financiare.

De asemenea, este necesar de menţionat că, în vederea asigurării continuităţii activităţii, la finele anului 2018, Compania Naţională de Asigurări în Medicină şi-a asumat angajamente pentru perioada anului următor prin încheierea contractelor de prestare a serviciilor medicale cu 431 de instituţii medicale, în sumă de 6 572,3 mil. MDL, şi de asigurare a populaţiei cu medicamente compensate, cu 241 de instituţii farmaceutice.

Crearea şi dezvoltarea unui sistem informaţional integrat este un obiectiv strategic pentru Companie, încât acesta ar permite evidenţa serviciilor medicale prestate populaţiei, efectuarea programărilor online la serviciile medicale de înaltă performanţă prin libera alegere a prestatorului, digitalizarea reţetelor. De rând cu acestea menţionăm că, prin implementarea SIA “Asistenţa Medicală Primară” şi SIA “Asistenţa Medicală Spitalicească” de către toate instituţiile medicale, Compania va dispune de mecanisme de monitorizare a serviciile medicale prestate şi achitate.

V. ALTE INFORMAŢII

5.1. Veniturile acumulate şi gestionate de către CNAM au fost înregistrate/reflectate corespunzător în evidenţa contabilă şi asigură plenitudinea informaţiilor prezentate în Rapoartele Guvernului privind executarea fondurilor de asigurări obligatorii de asistenţă medicală, la situaţia din 31.12.2018.

Potrivit Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru anul 2018 ²⁸, veniturile fondurilor AOAM au fost aprobate în sumă de 6 659,0 mil. MDL, ulterior, în temeiul rectificărilor operate prin Legea nr.108 din 14.07.2018 ²⁹, suma veniturilor a fost modificată şi aprobată în mărime de 6 733,3 mil. MDL.

În anul 2018, Compania Naţională de Asigurări în Medicină a acumulat în fondurile de asigurare obligatorie de asistenţă medicală venituri în valoare de 6 877,4 mil. MDL, la nivel de 102,1% faţă de suma planificată. Acumulările respective au fost în creştere cu 9,9% (620,7 mil. MDL), comparativ cu situaţia din 2017.

Sursele de formare a veniturilor se prezintă structurat în figura de mai jos:

SURSELE DE CONSTITUIRE A VENITURILOR FAOAM PE ANUL 2018

Sursa: Elaborat de auditor în baza Formularului nr.4 CNAM.

Figura nr.4. Sursele de constituire a veniturilor FAOAM în anul 2018

Datele reflectate denotă că, în anul de referinţă, ponderea semnificativă în totalul veniturilor FAOAM o au primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în formă de contribuţie procentuală la salariu şi alte recompense, achitate de fiecare categorie de plătitori, care constituie 58,3% (4 007,2 mil. MDL), transferurile de la bugetul de stat pentru asigurarea medicală a categoriilor de persoane asigurate de Guvern ³⁰ – de 38,3% (2 634,9 mil. MDL), urmate de primele de asigurare medicală obligatorie în sumă fixă – de 1,6% (110,3 mil. MDL).

Analiza de către auditori a ritmicităţii încasărilor lunare de la bugetul de stat denotă virarea integrală şi în termen a mijloacelor financiare în FAOAM.

Începând cu anul 2018, Compania reflectă în evidenţa contabilă veniturile calculate în corespundere cu principiile contabilităţii de angajamente.

Potrivit cadrului legal ³¹, Compania trebuie să ţină contabilitatea de angajamente, ceea ce rezumă recunoaşterea elementelor contabile pe măsura apariţiei acestora, indiferent de momentul încasării mijloacelor băneşti. Se relevă că, Compania a asigurat respectarea cerinţelor legale, înregistrând şi reflectând în evidenţa contabilă veniturile anticipate, care au fost delimitate în funcţie de destinaţie, în generală ³² şi specială ³³.

Se denotă că, potrivit prevederilor legale, controlul asupra încasării în mărime integrală a veniturilor FAOAM provenite din prime în formă de contribuţie procentuală la salariu şi la alte recompense este delegat Serviciului Fiscal de Stat ³⁴.

Informaţia prezentată de către Serviciul Fiscal de Stat, aferentă sumelor calculate ale primelor de asigurare medicală în formă de contribuţie procentuală la salariu şi la alte recompense, achitate de angajatori şi angajaţi, precum şi a penalităţilor, sancţiunilor financiare aferente şi restanţei înregistrate la situaţia din 31.12.2018 se prezintă, după cum urmează:

Astfel, la 31.12.2018, CNAM a reflectat în evidenţa contabilă veniturile calculate ce reprezintă restanţele contribuabililor aferente contribuţiilor din primele AOAM în sumă procentuală, în baza datelor prezentate de Serviciul Fiscal de Stat, în valoare de 75 026,8 mii MDL.

De asemenea, primele AOAM ce urmează a fi încasate de la persoanele fizice prin intermediul instanţelor judecătoreşti au fost înregistrate în evidenţa contabilă în sumă de 146,8 mii MDL, dobânzile care urmează a fi încasate – în sumă de 9 404,9 mii MDL, şi veniturile anticipate din avansuri – în sumă de 7444,1 mii MDL.

Totodată, primele AOAM în sumă fixă, de 230,1 mii MDL pentru 55 451 de persoane, corespund numărului de persoane ce au achitat prima AOAM în sumă fixă. De asemenea, în evidenţa contabilă a fost reflectată suma reducerilor acordate acestor persoane la achitarea primei AOAM, care constituie 119,8 mii MDL.

______________________________

²⁸ Art.1 din Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru anul 2018 nr.280 din 15.12.2017.

²⁹ Legea nr.108 din 14.06.2018 pentru modificarea Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2018 nr.280/2017.

³⁰ Art.4 alin.(4) din Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr.1585-XIII din 27.02.1998.

³¹ Art.26 alin.(1) din Legea contabilităţii nr.113-XVI din 27.04.2007.

³² Prime AOAM în cotă procentuală, prime AOAM în sumă fixă, prime AOAM achitate din bugetul de stat pentru categoriile asigurate de Guvern, prime AOAM pentru persoanele din stânga Nistrului, alte încasări cu destinaţie specială.

³³ Transferuri de la bugetul de stat pentru programele naţionale (preparate antidiabetice), transferuri de la bugetul de stat pentru realizarea proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova”.

³⁴ Art.17 din Legea nr.1593-XV din 26.12.2002 cu privire la mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

5.2. Debursarea mijloacelor financiare în sumă de 24,0 mil. MDL în cadrul Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” a fost efectuată în funcţie de nivelul de realizare a acţiunilor.

Conform prevederilor Acordului de finanţare ³⁵, pentru debursarea mijloacelor financiare ale Programului au fost stabiliţi indicatori specifici care urmau a fi realizaţi de MSMPS şi CNAM, iar cota de finanţare alocată fiecărui indicator corespunde nivelului de realizare a acţiunilor pentru atingerea obiectivului de dezvoltare a Proiectului.

Astfel, prin Legea bugetului de stat pentru anul 2018 ³⁶ au fost aprobate alocaţiile la FAOAM în sumă de 24,0 mil. MDL din contul împrumutului acordat de Banca Mondială pentru realizarea Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova”.

Alocaţiile au fost orientate la revizuirea şi implementarea schemei de stimulare bazate pe performanţă în asistenţa medicală primară (DLI nr.6). Astfel, în anul 2018 CNAM, de comun cu MSMPS, a asigurat revizuirea indicatorilor de performanţă (bonificaţie) în cadrul AMP ³⁷, fiind aprobat Regulamentul privind criteriile de îndeplinire şi modul de validare a indicatorilor de performanţe individuale în muncă, Regulamentul privind modul de calculare şi plată a suplimentului la salariu pentru realizarea indicatorilor, precum şi a schemei de plată pentru indicatorii de performanţă realizaţi.

Astfel, în cadrul asistenţei medicale primare pentru anul 2018, au fost aprobaţi indicatori de performanţă pentru prevenirea, depistarea precoce şi supravegherea maladiilor cardiovasculare, diabetului zaharat, tuberculozei şi cancerului. Totodată, au fost stabiliţi indicatori de rezultat pentru supravegherea gravidelor conform standardelor şi monitorizarea vaccinării complete a copiilor până la 1 an.

Evidenţa realizării indicatorilor de performanţă în asistenţa medicală primară se efectuează manual, în lipsa unui sistem automatizat.

Indicatorii de performanţă realizaţi la nivelul asistenţei medicale primare se validează în cazul atingerii ţintelor stabilite pentru perioada de raportare, în temeiul cărora se calculează şi se achită plata pentru bonificaţie. Astfel, colectarea datelor de către medicii de familie reprezintă un proces dificil, întrucât se efectuează manual, în baza fişelor medicale ale pacienţilor (Formular 025/e).

Se denotă că, deşi scopul de bază al medicinei primare este axat în special pe prevenirea şi screeningul tuturor maladiilor şi bolilor ³⁸, monitorizarea şi controlul anumitor maladii pentru care se calculează şi se achită bonificaţia, cât şi colectarea datelor implică utilizarea resurselor de timp, ceea ce ar putea afecta performanţa asistenţei medicale primare per ansamblu, situaţie ce nu va contribui la realizarea scopului instituţiei de AMP.

______________________________

³⁵ Art.III pct.3.01. secţiunea IV, pct.1 şi pct.2 din Acordul de finanţare ratificat prin Legea nr.35 din 19.03.2015.

³⁶ Legea bugetului de stat pentru anul 2018 nr.289 din 15.12.2017.

³⁷ Ordinul comun al MSMPS şi CNAM nr.515/130-A din 13.04.2018 “Cu privire la indicatorii de performanţă în cadrul asistenţei medicale primare”.

³⁸ Ordinul MS nr.695 din 13.10.2010 “Cu privire la Asistenţa Medicală Primară în Republica Moldova”.

5.3. Distribuirea din farmacie în secţiile spitalelor a medicamentelor şi produselor parafarmaceutice nu s-a realizat în deplină măsură, ceea ce a determinat neasigurarea subdiviziunilor cu medicamentele necesare/solicitate în valoare de 103,0 mii MDL şi implică riscuri privind aplicarea tratamentelor incomplete sau achiziţionarea medicamentelor din contul pacienţilor.

În scopul verificării dacă instituţiile medicale au asigurat regulamentar plenitudinea şi suficienţa stocurilor de medicamente, produse parafarmaceutice şi consumabile ³⁹, auditul a verificat procesul de solicitare a medicamentelor de către unele instituţii în baza bonurilor de consum şi acceptarea/livrarea acestora de către farmacie.

Astfel, examinarea bonurilor de comandă pentru anul 2018, întocmite în baza necesarului zilnic solicitat de secţiile IMSP SCM “Sfântul Arhanghel Mihail” şi IMSP Spitalul Clinic Traumatologic şi Ortopedie şi aprobate de farmacie, relevă neasigurarea cu medicamente şi articole parafarmaceutice, reactive şi implanturi traumatologice din cauza lipsei acestora în stocul farmaciei la data solicitării.

Ca rezultat al contrapunerii bonurilor de comandă cu bonurile de livrare din farmaciile instituţiilor, s-a constatat că secţiile spitalelor nu au fost asigurate pe deplin cu medicamente şi produse parafarmaceutice, ceea ce implică riscuri privind prestarea serviciilor medicale cu aplicarea tratamentelor incomplete pentru persoanele asigurate şi, respectiv, achiziţionarea acestora din contul propriu.

Astfel, verificările auditorilor au stabilit necorespunderea cantităţii medicamentelor solicitate cu cea distribuită, după cum urmează:

• IMSP Spitalul Clinic Traumatologic şi Ortopedie, din 3 264 bonuri de livrare eliberate/întocmite pentru perioada 01.04.2018–31.12.2018, la 157 de poziţii medicamentele au fost eliberate parţial, valoarea cuantificată a acestora fiind de 60,0 mii MDL;

• IMSP SCM “Sfântul Arhanghel Mihail”, din 8 374 de bonuri de livrare întocmite pentru perioada 01.01.2018–31.12.2018, s-a constatat că la 617 poziţii medicamentele prescrise pacienţilor spitalizaţi nu au fost eliberate, valoarea cuantificată a acestora fiind de 43,0 mii MDL.

Notă: Conform motivaţiilor persoanelor responsabile din cadrul instituţiilor medicale auditate, se constată insuficienţa procedurilor de control intern în contextul asigurării plenitudinii stocurilor de medicamente şi distribuirii acestora, situaţie determinată de:

• admiterea erorilor la completarea bonurilor de comandă de către specialiştii din secţii, confirmate prin necorespunderea cantităţii de medicamente specificate în bonurile de comandă-livrare ale subdiviziunilor instituţiei cu cantităţile eliberate de farmacie;

• eliberarea parţială de către farmacie a medicamentelor solicitate din cauza insuficienţei stocurilor;

• înlocuirea unui medicament din fişele de comandă cu un altul analog, existent în stocul farmaciei;

• nerespectarea termenelor de livrare stabilite în contract de către agenţii economici, ceea ce a determinat lipsa medicamentelor necesare acordării serviciilor medicale.

______________________________

³⁹ Pct.3.1 din Hotărârea Guvernului nr.1636 din 18.12.2002.

5.4. Gestionarea programărilor pentru intervenţiile chirurgicale nu este susţinută de evidenţa transparentă a bazei de date la nivel de ţară, ceea ce poate determina situaţii incerte la realizarea intervenţiilor.

Potrivit Ordinului MSMPS ⁴⁰, ANSP a fost desemnată autoritatea responsabilă de gestionarea listelor de aşteptare pentru tratament în cadrul Programelor speciale, care a preluat listele de aşteptare de la IMSP Institutul de Medicină Urgentă.

Organizarea tratamentului în cadrul Programelor speciale ⁴¹ se efectuează de către Comisia pentru tratament în cadrul Programelor speciale (în continuare – Comisia) ⁴², care actualizează trimestrial listele de aşteptare, până la data de 25 a lunii următoare trimestrului de gestiune ⁴³. Conform Ordinului MSMPS nr.809 din 27.06.2018 ⁴⁴ cu privire la modificarea Ordinului nr.91 din 09.04.2004, au fost excluse criteriile care permit efectuarea tratamentului costisitor în afara listei de aşteptare.

Astfel, în scopul realizării intervenţiilor chirurgicale şi diminuării listei de aşteptate, în anul 2018 ANSP a repartizat 2 165 de beneficiari la 16 instituţii medicale pentru realizarea intervenţiilor chirurgicale în cadrul programelor speciale.

Se denotă că, deşi Comisia a repartizat 2 165 de cazuri din lista de aşteptare, instituţiile medicale au realizat doar 988 de intervenţii (cazuri tratate), dintre care 636 efectuate la IMSP IMU şi IMSP SCTO. De menţionat că, deşi IMSP SR Orhei i-au fost remise 71 de cazuri, nu a efectuat nicio intervenţie, iar SCM Bălţi a efectuat 46 de intervenţii din 147 de cazuri repartizate.

În aşa mod, pacienţii programaţi pentru intervenţii la instituţiile medicale de nivel raional au fost excluşi din lista generală de aşteptare, iar neîndeplinirea numărului de cazuri tratate în IMS regionale şi reincluderea pacienţilor în lista de aşteptare pentru anul viitor au determinat menţinerea unui număr constant de persoane programate pentru intervenţii chirurgicale, la finele anului 2018 înregistrându-se 8 833 de persoane pentru endoprotezarea la genunchi şi 9 334 pentru endoprotezarea de şold.

Nerealizarea cazurilor tratate de către instituţiile medicale a fost determinată de următorii factori:

• procesele anevoioase şi de durată de organizare a licitaţiilor pentru achiziţionarea consumabilelor costisitoare (componentelor de endoprotezare);

• contestaţiile depuse de agenţii economici, ceea ce a condus la tergiversarea procedurilor de achiziţii şi, respectiv, de asigurare cu consumabile costisitoare;

• insuficienţa specialiştilor calificaţi în cadrul instituţiilor medicale.

Potrivit cadrului normativ ⁴⁵, ANSP prezintă instituţiilor medicale şi CNAM lista nominală verificată a pacienţilor din Lista de aşteptare pentru tratament în cadrul Programelor speciale. Deşi Comisia a întreprins un şir de măsuri în vederea actualizării listei de aşteptare ⁴⁶, se relevă că acestea au fost actualizate la nivel de 41% pentru artoplastie de şold şi de 68% pentru artoplastie de genunchi.

Conform acestei liste, în anul 2018 se aflau în aşteptare 526 de persoane pentru a beneficia de intervenţii chirurgicale în cadrul programului special la IMSP SCTO.

În urma contrapunerii datelor din SI “Evidenţa şi raportarea serviciilor medicale în sistem DRG-online” ale IMSP SCTO cu informaţia reflectată în baza de date privind Lista de aşteptare pentru tratamentul în cadrul Programelor speciale, s-a constatat că nu există o evidenţă strictă şi exactă a persoanelor programate, iar informel,

• din numărul de 420 de persoane care au fost programate pentru efectuarea intervenţiilor chirurgicale la IMSP SCTO, în baza de date privind monitorizarea tratamentelor costisitoare a Comisiei au fost identificate doar 37 de persoane;

• codul numeric de identitate nu este indicat pentru 95 de persoane din Lista de aşteptare;

• codul numeric de identitate pentru 25 de persoane din Lista de aşteptare este introdus eronat, acesta având de la 10 până la 15 cifre de identitate;

• în cazul a 333 de persoane, în calitate de instituţie de evidenţă a acestora este indicat MSMPS, iar la 67 de persoane nu este indicată instituţia de evidenţă;

• în cazul a 2 persoane care au fost operate, statutul este indicat ca fiind “în aşteptare” sau “amânat”;

• pentru 70 de persoane, care conform statutului au fost operate, nu este indicată perioada când a fost efectuată intervenţia, iar la 69 de persoane nu este indicată instituţia medicală care a realizat intervenţia;

• 39 de persoane care au fost repartizate pentru efectuarea intervenţiei la IMSP SCTO, însă potrivit informaţiilor reflectate, au realizat intervenţiile la alte instituţii medicale;

• în cazul a 5 persoane, statutul a fost modificat din “persoană negăsită” în “persoană operată”;

• în cazul a 95 de persoane, nu este indicat numărul de telefon pentru a fi contactate.

De asemenea, nu a fost asigurată actualizarea listei de aşteptare prin excluderea pacienţilor care au beneficiat de tratament sau care nu întrunesc criteriile de eligibilitate. Astfel, din eşantionul de 526 de persoane, s-a stabilit că 242 urmau a fi excluse din următoarele motive: au decedat – 10 persoane, a emigrat –1 persoană, au realizat intervenţiile chirurgicale şi au statut de persoană operată – 186 de persoane, au refuzat – 45 de persoane.

Totodată, se denotă că baza de date privind monitorizarea şi gestionarea listei de aşteptare pentru tratament costisitor nu conţine numărul poliţei de asigurare a persoanelor, ceea ce poate condiţiona riscul de prestare a serviciilor medicale persoanelor care nu deţin statut de persoană asigurată.

Cele relatate denotă că nu există o evidenţă strictă a persoanelor programate la intervenţii chirurgicale în cadrul unui sistem informaţional automatizat, fapt care, în circumstanţele expuse, nu asigură şi nu oferă posibilitatea evaluării corectitudinii şi veridicităţii informaţiilor.

De asemenea, Comisia nu dispune de un sistem informaţional automatizat de evidenţă care i-ar permite o sistematizare a datelor, precum şi transparenţa proceselor legate de realizarea tratamentelor costisitoare.

______________________________

⁴⁰ Pct.2 din Ordinul MSMPS nr.710 din 07.06.2018 “Cu privire la modul de organizare a tratamentului în cadrul Programelor speciale”.

⁴¹ Intervenţii chirurgicale realizate în cadrul Programului special: artroplastie de şold, genunchi, umăr, cardiochirurgie, cataractă cu implantare de cristalin.

⁴² Pct.3 din Anexa la Ordinul MSMPS nr.710 din 07.06.2018.

⁴³ Pct.6 din Anexa la Ordinul MSMPS nr.710 din 07.06.2018.

⁴⁴ Ordinul MSMPS nr.809 din 27.06.2018 “Cu privire la modificarea Ordinului nr.91 din 09.04.2004 “Cu privire la modul de selectare a pacienţilor pentru tratament costisitor””.

⁴⁵ Pct.6 subpct.6) din Anexa la Ordinul MSMPS nr.710 din 07.06.2018 “Cu privire la modul de organizare a tratamentului în cadrul Programelor speciale”.

⁴⁶ Scrisoarea nr.01/2473 din 28.09.2018 către MSMPS şi CNAM.

5.5. Neîndeplinirea cazurilor pe programele speciale a fost determinată de procesul de achiziţii publice a medicamentelor şi consumabilelor medicale, care este unul complex şi problematic, ceea ce a condus la nerealizarea, în unele cazuri, a scopurilor scontate.

În scopul evaluării procesului de realizare a tratamentelor în cadrul Programelor speciale, auditul a analizat şi verificat realizarea, îndeplinirea şi raportarea cazurilor tratate la IMSP SCTO.

Totodată, auditul relevă că, potrivit contractului ⁴⁷ încheiat între CNAM şi IMSP SCTO în anul 2018, instituţia medicală a fost contractată pentru a presta servicii medicale de “Protezare şold şi genunchi”, în număr de 478 de cazuri, efectiv fiind realizate doar 420 de cazuri tratate, dintre care 393 de endoprotezări (ceea ce reprezintă 87,8% din numărul total de cazuri contractate).

De menţionat că, la situaţia din 01.01.2018, în evidenţa contabilă şi în stocul depozitului IMSP SCTO au fost înregistrate componente ale protezelor în sumă de 5,8 mil. MDL, dintre care:

• endoproteză totală de şold – 160 unităţi;

• endoproteză totală de genunchi – 30 unităţi;

• endoproteză monopolară – 40 unităţi.

În I trimestru al anului 2018 au fost livrate componente de protezare în sumă de 3,2 mil. MDL, conform contractelor încheiate în anul 2017 şi acordurilor adiţionale (prelungirea termenului până la 31 martie 2018). Procedura de licitaţie pentru achiziţionarea consumabilelor necesare la realizarea intervenţiilor de endoprotezare a fost desfăşurată în luna aprilie, iar din cauza contestaţiilor depuse, semnarea contractelor pentru anul 2018 a avut loc la 10.10.2018, iar livrarea componentelor de protezare – la 30.10.2018.

Deşi IMSP SCTO este una dintre instituţiile medicale care realizează cel mai mare volum de servicii medicale de endoprotezare (la şold şi genunchi), insuficienţa stocurilor de consumabile a condus la sistarea intervenţiilor chirurgicale timp de 2 luni (iulie, august) şi a determinat neîndeplinirea cazurilor conform programelor speciale în anul 2018. Situaţia descrisă a influenţat negativ activitatea chirurgicală a spitalului, fapt ce se răsfrânge asupra menţinerii rândului de pacienţi programaţi la acest tip de intervenţii chirurgicale. De menţionat că, în luna august 2018, conform repartizării MSMPS, IMSP SCTO a beneficiat de la instituţiile medicale de nivel raional de încă 50 de componente pentru endoprotezările de şold, ceea ce a asigurat parţial continuitatea activităţii prin realizarea intervenţiilor chirurgicale.

Din discuţia cu conducerea entităţii am stabilit că aceeaşi situaţie se menţine şi pentru anul 2019.

Totodată, este necesar de menţionat că, potrivit prevederilor regulamentare ⁴⁸, Comisia din cadrul ANSP este responsabilă de gestionarea bazei de date a pacienţilor din lista de aşteptare pentru protezarea articulaţiilor mari (şold/genunchi/umăr), tratamentul operator pentru cataractă şi cardiochirurgie.

Astfel, în scopul eficientizării accesului persoanelor asigurate la tratament în cadrul programelor speciale acoperite din FAOAM, inclusiv prin reducerea timpului de aşteptare, CNAM a solicitat listele nominale verificate ale pacienţilor din lista de aşteptare, inclusiv a celor care urmează să fie trataţi în anul 2019 în instituţiile medico-sanitare contractate. Estimările efectuate în baza numărului de persoane incluse în listele de aşteptare denotă că acoperirea necesităţilor aferente acestor servicii medicale va fi posibilă în decurs de până la 4 ani în cadrul programului “Protezarea articulaţiilor mari”, în decurs de până la 1 an – în cadrul programelor “Tratament operator pentru cataractă” şi “Cardiochirurgie”.

De asemenea, în contextul asigurării pacienţilor cu tratament în cadrul programelor speciale, potrivit prevederilor stabilite⁴⁹ CNAM are ca scop asigurarea pacienţilor cu diabet zaharat (adulţi) cu dispozitive medicale (teste, glucometre şi lanţete) şi a întreprins un set de măsuri pentru realizarea acestuia. Astfel, în anul 2019, în premieră, Compania a iniţiat distribuirea dispozitivelor medicale pacienţilor cu diabet zaharat (adulţi) pentru un an. Pentru a asigura accesul tuturor pacienţilor la dispozitive medicale, Compania a solicitat listele de la medicii de familie, care ulterior au fost verificate şi actualizate în aspectele ce ţin de identificarea pacienţilor, confirmarea tipului de diabet zaharat, identificarea medicului de familie şi a instituţiei medicale la care se deserveşte, precum şi domiciliul pacientului.

Prin urmare, priorităţile identificate în mod transparent şi măsurile întreprinse au avut ca scop accesul populaţiei la tratament costisitor din mijloacele FAOAM în termeni realizabili.

______________________________

⁴⁷ Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM nr.05-08/376 din 29.12.2017.

⁴⁸ Regulamentul cu privire la modul de organizare a tratamentului în cadrul programelor speciale, aprobat prin Ordinul MSMPS nr.710 din 07.07. 2018.

⁴⁹ Hotărârea Guvernului nr.1030 din 30.11.2017 “Cu privire la aprobarea Programului naţional de prevenire şi control al diabetului zaharat pentru anii 2017-2021 şi a Planului de acţiuni privind implementarea acestuia”; Hotărârea Curţii de Conturi nr.1 din 31.01.2019 “Privind Raportul auditului performanţei implementării Planului de acţiuni al Programului naţional de prevenire şi control al diabetului zaharat pentru anii 2017-2018 (I semestru)”.

5.6. Funcţionalitatea Centrelor de Sănătate Prietenoase Tinerilor şi a Centrelor Comunitare de Sănătate Mintală este afectată de deficitul de personal, precum şi de lipsa condiţiilor obligatorii ce ar contribui la atingerea scopului cu impact asupra calităţii serviciilor acordate.

Evaluările auditului relevă că, în anul 2018, statele de personal ale CSPT şi CCSM nu au fost suplinite cu specialişti de profil medical potrivit schemelor de încadrare aprobate.

Astfel, la nivel de republică, pentru asigurarea calităţii şi eficienţei serviciilor medicale prestate de CSPT, a fost aprobat un necesar de personal de 244 de unităţi, efectiv statele de personal având un deficit de 66 de specialişti.

De asemenea, potrivit probelor colectate, se denotă că 21 de CCSM nu sunt asigurate pe deplin cu personal medical specializat. Din totalul de 40 de centre, deficitul de personal este de 60 de unităţi, în comparaţie cu numărul aprobat.

Aceste circumstanţe pot afecta buna funcţionare a centrelor, creând impedimente în atingerea obiectivelor şi indicatorilor scontaţi, inclusiv cu impact de diminuare a calităţii serviciilor prestate.

Se denotă că scopul Centrelor Comunitare de Sănătate Mintală este ameliorarea sănătăţii mintale a populaţiei prin prestarea serviciilor orientate spre prevenirea, depistarea precoce, tratamentul, reabilitarea şi protecţia sănătăţii mintale în comunitate ⁵⁰, iar atingerea acestora este posibilă prin constituirea unităţilor funcţionale reprezentate de echipa multidisciplinară, care este compusă din medici psihiatri, psihoterapeuţi, psihologi, asistenţi sociali, asistenţi medicali de psihiatrie şi alte categorii de personal ⁵¹.

Potrivit cadrului normativ, o echipă multifuncţională revine la un număr de 40 mii de populaţie din teritoriul arondat al instituţiei medicale din a cărei subdiviziune se integrează ⁵², cerinţe realizate doar de 6 Centre, iar celelalte 45 de Centre din ţară nu dispun de suficient personal, situaţie ce nu asigură calitatea serviciilor prestate şi nici eficienţa mijloacelor financiare utilizate în aceste scopuri.

Cerinţele nu sunt asigurate nici de AMT municipale, care dispun de câte o echipă multifuncţională, deşi pentru numărul de populaţie deservită urmau să dispună de personal necesar prestării serviciilor calitative şi suficiente, după cum urmează: IMSP AMT Ciocana – 2 echipe multifuncţionale pentru 89 450 de persoane, IMSP AMT Botanica – 4 echipe la 173 701 persoane, IMSP AMT Centru – 2 echipe la 107 979 persoane, IMSP AMT Buiucani – 3 echipe la 106 099 persoane, IMSP AMT Rîşcani – 3 echipe la 137 049 persoane deservite.

De asemenea, acţiunile desfăşurate de audit cu deplasarea la faţa locului au stabilit că 4 CCSM (Buiucani, Rîşcani, Centru, Ciocana) oferă servicii în cadrul Centrului de zi, nedispunând de spaţiu suficient pentru plasamentul temporar al pacienţilor.

De menţionat că acestea nu corespund tuturor cerinţelor din standardele minime de calitate⁵³, întrucât infrastructura Centrelor nu satisface nevoile speciale ale beneficiarilor, ceea ce poate determina funcţionalitatea ineficientă şi neatingerea scopurilor propuse în cadrul asistenţei medicale comunitare.

______________________________

⁵⁰ Cap.1 pct.2 din Regulamentul-cadru al Centrului comunitar de sănătate mintală şi a Standardelor de calitate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.55 din 30.01.2012.

⁵¹ Pct.39, pct.40 din secţiunea 5 a Regulamentului-cadru al Centrului comunitar de sănătate mintală şi a Standardelor de calitate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.55 din 30.01.2012.

⁵² Pct.4 din Anexa nr.5 la Regulamentul-cadru al Centrului comunitar de sănătate mintală şi a Standardelor de calitate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.55 din 30.01.2012.

⁵³ Anexa nr.2. la cap. II, standardele nr.6-12 din Regulamentul-cadru al Centrului comunitar de sănătate mintală şi Standardele de calitate, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr.55 din 30.01.2012: (i) încăperile pentru desfăşurarea activităţilor de reabilitare nu sunt înzestrate cu mobilier conform vârstei şi cu echipamente şi accesorii tehnice, consumabile, materiale ocupaţionale, ergoterapeutice, kinetoterapeutice, didactice; (ii) Centrele nu asigură condiţii de respectare a securităţii sănătăţii şi vieţii beneficiarilor: prizele, geamurile, balcoanele sunt protejate pentru prevenirea accidentelor; (iii) Centrele nu dispun de spaţiile destinate activităţilor care nu sunt repartizate, amenajate, dotate şi adaptate în concordanţă cu natura şi ponderea activităţilor şi cu nevoile generale şi speciale ale beneficiarilor şi pot avea mai multe funcţionalităţi etc.

5.7. Cu privire la sistemele informaţionale automatizate gestionate de către CNAM

Potrivit probelor colectate de către auditori, se relevă că CNAM gestionează şi utilizează la moment 11 sisteme informaţionale, valoarea acestora conform datelor din evidenţa contabilă constituind 14,1 mil. MDL, la situaţia din 31.12.2018. De menţionat că sistemele informaţionale sunt funcţionale, acestea fiind utilizate în activitatea operaţională a instituţiei.

Astfel, Compania a dezvoltat SIA “Asigurarea Obligatorie de Asistenţă Medicală”, care reprezintă un sistem informaţional cu mai multe interfeţe de accesare a unei baze de date relaţionale, ceea ce permite utilizatorilor să acceseze, să publice şi să caute date despre beneficiarii asigurării medicale. Informaţia în această bază de date provine din surse externe, inclusiv de la Ministerul Finanţelor, Serviciul Fiscal de Stat, Casa Naţională de Asigurări Sociale etc.

Totodată, se atestă că Compania a întreprins în anul 2018 un şir de activităţi pentru îmbunătăţirea funcţionalităţii sistemelor informaţionale gestionate, şi anume:

• a dezvoltat şi testat modulul de evidenţă a serviciilor de înaltă performanţă (SIRSM);

• a amplificat modulul auditului codificării şi a ajustat aplicaţia “Registrul dărilor de seamă despre îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli al instituţiei medico-sanitare din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală”;

• a iniţiat proceduri pentru reingineria SIA “Asigurarea Obligatorie de Asistenţă Medicală”, care va contribui la eficientizarea funcţionării sistemelor informaţionale.

De asemenea, este relevant de menţionat că, potrivit cadrului normativ ⁵⁴, MSMPS a transmis în gestiunea CNAM Sistemul Informaţional Automatizat “Asistenţa Medicală Primară” şi Sistemul Informaţional Automatizat “Asistenţa medicală spitalicească”, ceea ce va asigura evidenţa şi transparenţa serviciilor medicale prestare în cadrul SAOAM, inclusiv colectarea şi analiza datelor, informaţii care vor permite adoptarea transparentă a deciziilor şi gestionarea eficientă a resurselor financiare publice.

______________________________

⁵⁴ Hotărârea Guvernului nr.138 din 27.02.2019 “Cu privire la transmiterea unor sisteme informaţionale automatizate”.

5.8. Evaluarea sistemului de management financiar şi control al Companiei

În conformitate cu Legea nr.229 din 23.09.2010 ⁵⁵, Compania are obligaţia de a organiza şi a implementa sistemul de management financiar şi control pentru asigurarea principiilor bunei guvernări şi atingerii obiectivelor entităţii publice, prin desfăşurarea activităţilor de control, care urmează a fi organizate şi realizate în toate procesele operaţionale şi la toate nivelurile entităţii publice.

Evaluarea sistemului de control intern managerial relevă că Compania a instituit sistemul de management financiar şi control, iar conform Declaraţiei de răspundere managerială, organizarea şi funcţionarea acestuia permite parţial furnizarea unei asigurări rezonabile precum că fondurile publice alocate în scopul atingerii obiectivelor strategice şi operaţionale au fost utilizate în condiţii de transparenţă, economicitate, eficienţă, eficacitate, legalitate, etică şi integritate.

Se denotă că au fost revizuite şi actualizate procesele operaţionale de bază privind gestionarea fondurilor publice. De asemenea, evaluările auditului denotă că entitatea a realizat acţiuni în vederea implementării managementului riscurilor, inclusiv prin identificarea şi evaluarea riscurilor care ar putea avea impact negativ în atingerea obiectivelor entităţii şi realizarea performanţelor stabilite.

În cadrul CNAM este instituit Serviciul audit intern, care îşi desfăşoară activitatea în baza planului de activitate anual prin efectuarea misiunilor de audit. Totodată, există rezerve în ceea ce priveşte suficienţa realizării activităţilor de audit, deoarece în cadrul Serviciului audit intern activează doar o singură persoană, efectivul limită fiind de 2 unităţi. Aceste resurse sunt insuficiente pentru acoperirea necesităţilor în contextul complexităţii sistemului asigurărilor şi multitudinii de instituţii implicate în prestarea serviciilor medicale.

______________________________

⁵⁵ Legea nr.229 din 23.09.2010 privind controlul financiar public intern.

5.9. Executarea cerinţelor şi implementarea recomandărilor auditului precedent

Verificarea executării cerinţelor şi implementării recomandărilor din Hotărârea Curţii de Conturi nr.23 din 25.05.2018 “Cu privire la auditul financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medical în anul bugetar încheiat 2017”, cu termenul de executare de 5 luni din data publicării în Monitorul Oficial al Republicii Moldova, relevă că prin Raportul de audit respectiv au fost înaintate 16 recomandări.

Rezultatele examinării informaţiilor prezentate de Companie referitor la implementarea recomandărilor denotă că nivelul general de implementare al acestora constituie în medie circa 60%.

Este relevant de menţionat că implementarea recomandării ce ţine de “Elaborarea şi aprobarea politicilor aferente evidenţei contabile şi raportării fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, reieşind din statutul de autonomie financiară şi din activitatea specifică a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină”, s-a efectuat prin revizuirea Politicilor contabile pentru anul 2018 şi ajustarea acestora în conformitate cu prevederile cadrului de raportare financiară. Astfel, s-a stabilit modalitatea de înregistrare a modificărilor aferente estimărilor contabile, de recunoaştere a evenimentelor ulterioare perioadei de raportare, precum şi prevăzute cerinţele privind cadrul de raportare financiară, inclusiv componenţa rapoartelor, criteriile de recunoaştere a elementelor financiare, structura veniturilor şi cheltuielilor fondurilor AOAM.

Actualizarea politicilor contabile va permite asigurarea raportării veridice şi prezentării fidele a informaţiilor în rapoartele financiare ale Companiei, inclusiv evidenţa şi transparenţa mijloacelor financiare gestionate.

Totodată, din 16 recomandări înaintate pentru implementare, auditul a constatat că au fost executate integral 8 recomandări, parţial executate – 3 recomandări, iar 5 nu au fost realizate.

Impactul benefic atins prin întreprinderea măsurilor şi realizarea recomandărilor a contribuit la îmbunătăţirea reglementării aferente:

• planificării şi realizării misiunilor de audit intern în vederea identificării şi diminuării riscurilor în activitatea operaţională prin auditarea proceselor ce ţin de: gestionarea sistemelor informaţionale; gestionarea mijloacelor destinate fondului de modernizare şi dezvoltare şi a fondului de profilaxie; gestionarea mijloacelor destinate medicamentelor compensate;

• revizuirii procedurilor de păstrare a documentelor justificative privind medicamentele compensate;

• recuperării mijloacelor în FAOAM, în sumă de 675,0 mii MDL, cu aplicarea penalităţii conform prevederilor contractuale.

Totodată, nu au fost implementate unele recomandări care sunt reiterate în prezentul Raport de audit. Astfel, neasigurarea elaborării şi aprobării metodologiei de raportare de către IMS a pacienţilor unici deserviţi pe parcursul anului, în scopul asigurării corelării indicatorilor contractaţi, achitaţi şi raportaţi (“per capita”), nu a permis auditului să determine volumul de servicii medicale prestate populaţiei la contractarea instituţiilor medicale după principiul “per capita”, în aspectul plenitudinii şi exactităţii datelor raportate.

De asemenea, nerealizarea activităţilor privind schimbul de date între SI “Registrul persoanelor înregistrate la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în SAOAM” şi SIA “Asistenţa Medicală Primară”, a limitat auditorii în expunerea exactităţii datelor raportate, inclusiv a numărului de persoane care au beneficiat de asistenţă medicală primară.

În continuare, se denotă că nu au fost implementate recomandările cu referire la: (i) elaborarea şi aprobarea criteriilor aferente delimitării activităţilor profilactice finanţate din fondul măsurilor de profilaxie de cele finanţate din fondul de bază, cu raportarea realizării indicatorilor aferenţi subprogramelor bugetare; (ii) nu a fost asigurată realizarea de către MSMPS a analizei şi evaluării situaţiei privind resursele umane necesare acordării serviciilor medicale primare, a celor efective, precum şi a modului de organizare şi realizare a activităţii centrelor de sănătate. Aceste situaţii nu oferă posibilitatea raportării şi urmăririi atingerii obiectivelor proprii fondului măsurilor de profilaxie, orientat spre prevenirea maladiilor şi reducerea morbidităţii populaţiei. Insuficienţa cadrelor medicale nu asigură calitatea serviciilor medicale, precum şi mijloacele publice utilizate pentru salarizarea medicilor la prestarea serviciilor în volumele regulamentar stabilite.

Rezultatele verificărilor efectuate, precum şi informaţiile prezentate de Companie în vederea implementării recomandărilor se prezintă în Anexa nr.7 la prezentul Raport de audit.

În aceste circumstanţe, se constată că recomandările înaintate de Curtea de Conturi nu au fost implementate pe deplin, acestea regăsindu-se în prezentul Raport de audit.

VI. RESPONSABILITĂŢILE CONDUCERII PENTRU SITUAŢIILE FINANCIARE

Directorul general al Companiei, în calitate de ordonator principal de credite şi administrator al fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală⁵⁶, este responsabil de pregătirea şi prezentarea fidelă a Raportului Guvernului privind executarea FAOAM pentru anul 2018 în conformitate cu cadrul de raportare aplicabil⁵⁷. De asemenea, responsabilitatea managementului este de a organiza şi implementa sistemul de control intern ⁵⁸, în scopul de a asigura desfăşurarea şi organizarea eficientă a activităţii economice, inclusiv respectarea strictă a integrităţii activelor, prevenirea şi descoperirea cauzelor de fraudă şi eroare, exactitatea şi plenitudinea datelor raportate.

______________________________

⁵⁶ Art.28, art.29 lit.(d) din Hotărârea Guvernului nr.156 din 11.02.2002 “Cu privire la aprobarea Statutului Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină”.

⁵⁷ Legea contabilităţii nr.113-XVI din 27.04.2007; Ordinul Ministerului Finanţelor nr.118 din 06.08.2013 “Privind aprobarea Standardelor Naţionale de Contabilitate”; Ordinul Ministerului Finanţelor nr.02 din 05.01.2018 “Cu privire la aprobarea formularelor Rapoartelor privind executarea FAOAM”.

⁵⁸ Art.13 alin.(2) din Legea contabilităţii nr.113-XVI din 27.04.2007.

VII. RESPONSABILITĂŢILE AUDITORULUI ÎNTR-UN AUDIT FINANCIAR

Responsabilitatea auditorului a fost de a planifica şi a realiza misiunea de audit cu obţinerea probelor suficiente şi adecvate în vederea susţinerii bazei pentru opinia de audit. Totodată, responsabilitatea auditorului este de a exprima o opinie asupra informaţiilor raportate, bazată pe desfăşurarea auditului în conformitate cu Standardele Internaţionale de Audit.

Obiectivele auditului public au constat în obţinerea unei asigurări rezonabile că Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2018 nu este afectat de denaturări semnificative, cauzate de fraude sau erori, precum şi emiterea unei opinii.

Asigurarea rezonabilă este un nivel ridicat de asigurare, dar nu este o garanţie că un audit efectuat în conformitate cu ISSAI va detecta întotdeauna o denaturare semnificativă atunci când ea există. Denaturările pot fi urmarea fraudelor sau erorilor. Totodată, denaturările pot fi considerate semnificative dacă, în mod individual sau în ansamblu, pot influenţa deciziile economice ale utilizatorilor acestor situaţii financiare.

O descriere suplimentară a responsabilităţilor auditorului într-un audit al rapoartelor financiare este plasată pe site-ul Curţii de Conturi, la adresa: http://www.ccrm.md/activitatea-curtii-de-conturi-1–25. Această descriere face parte din Raportul nostru de audit.