Постановление N 43 от 24.05.2019 по Отчету финансового аудита Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2018 год

СЧЕТНАЯ ПАЛАТА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

по Отчету финансового аудита Отчета Правительства об исполнении

фондов обязательного медицинского страхования за 2018 год

№ 43  от  24.05.2019

 (в силу 19.07.2019) 

Мониторул Офичиал ал Р. Молдова № 230-237 ст. 45 от 19.07.2019

* * *

Счетная палата в присутствии г-жи Родики Скутельник, государственного секретаря Министерства здравоохранения, труда и социальной защиты, г-жи Нели Русу, государственного секретаря Министерства здравоохранения, труда и социальной защиты, г-на Юрия Осояну, заместителя генерального директора Национальной медицинской страховой компании; г-жи Татьяны Затык, начальника отдела политики в области первичной, неотложной и коммунитарной медицинской помощи Министерства здравоохранения, труда и социальной защиты, г-на Ивана Анточа, заместителя директора Центра для централизованных закупок в здравоохранении; г-на Серджиу Негриту, начальника управления экономики и финансов Национальной медицинской страховой компании; г-жи Дойны Ротару, начальника отдела контрактов Национальной медицинской страховой компании; г-на Серджиу Штепы, исполняющего обязанности директора ПМСУ Клиническая больница травматологии и ортопедии; г-на Михая Чобану, директора муниципальной клинической больницы “Sf. Arhanghel Mihail”; г-на Григория Запухлых, директора ПМСУ Институт неврологии и нейрохирургии; г-жи Валентины Пыслару, директора ПМСУ ТМА Рышкань; г-жи Лилианы Буздуган, начальника управления анализа, планирования и интеграции услуг и ресурсов в здравоохранении Национального агентства общественного здоровья; г-жи Галины Лешко, начальника Центра здоровья, дружественного к молодежи, “Neovita”; г-жи Лучии Карп, начальника общинного центра психического здоровья в рамках ПМСУ ТМА Буюкань; г-жи Елены Кайсын-Попа, начальника Центра здоровья, дружественного к молодежи, “Amigos”, в рамках ПМСУ ТМА Буюкань, а также других ответственных лиц, руководствуясь ст.3 (1), ст.5 (1) а) и ст.31 (1) а) Закона об организации и функционировании Счетной палаты Республики Молдова¹, рассмотрела Отчет финансового аудита Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2018 год.

______________________

¹ Закон об организации и функционировании Счетной палаты Республики Молдова № 260 от 7.12.2017 (далее – Закон № 260 от 7.12.2017).

Миссия Внешнего публичного аудита была проведена в соответствии с программами аудиторской деятельности Счетной палаты² и Международными стандартами аудита³ с целью выражения мнения относительно того, представляет ли Отчет Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2018 год, во всех существенных аспектах, реальную и достоверную ситуацию в соответствии с утвержденной базой по финансовой отчетности⁴.

______________________

² Постановление Счетной палаты № 75 от 29.12.2017 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2018 год” (с последующими изменениями и дополнениями); Постановление Счетной палаты № 100 от 21.12.2018 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2019 год”.

³ ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 400, одобренные для применения Постановлением Счетной палаты № 60 от 11.12.2013; ISSAI 1000-2999, одобренные для применения Постановлением Счетной палаты № 7 от 10.03.2014.

⁴ Приказ министра финансов № 118 от 6.08.2013 “Об утверждении Национальных стандартов бухгалтерского учета”; Приказ министра финансов № 02 от 5.01.2018 “Об утверждении формуляров отчетов об исполнении фондов обязательного медицинского страхования”.

Аудиторские доказательства были собраны в Национальной медицинской страховой компании (далее – компания или НКМС) путем анализа и сопоставления данных из информационной системы, в том числе из бухгалтерского учета, с информацией, запрашиваемой и полученной от третьих лиц. Также были собраны аудиторские доказательства в некоторых публичных медико-санитарных учреждениях.

Рассмотрев представленный Отчет аудита, а также объяснения должностных лиц, присутствовавших на публичном заседании, Счетная палата

УСТАНОВИЛА:

Отчет Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2018 год, за исключением аспектов, изложенных в Основании для выражения условного мнения, во всех существенных аспектах представляет реальную и достоверную ситуацию в соответствии с применяемой базой по финансовой отчетности.

Исходя из вышеизложенного, на основании ст.4 (2), ст.15 d) и ст.37 (2) Закона № 260 от 7.12.2017, Счетная палата

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Отчет финансового аудита Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2018 год, приложенный к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление и Отчет аудита направить:

2.1. Министерству здравоохранения, труда и социальной защиты и Национальной медицинской страховой компании для:

2.1.1) обеспечения разработки и утверждения методологии отчетности профильными учреждениями по объему оказанных медицинских услуг, а также определения/расчета отдельных пациентов, обслуживаемых в течение года, с целью результативного использования контрактованных финансовых средств (per capita), оплачиваемых и отраженных в отчетности НМСК (п.3.1);

2.1.2) исключения дублирования параклинических исследований, проведенных по назначению семейного врача и/или врача-специалиста, с высокоспециализированными медицинскими услугами (п.3.3), путем:

a) представления предложений НКМС о пересмотре перечня высокоспециализированных медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями (согласно приложению № 5 к Единой программе) и параклинических исследований, проводимых по назначению семейного врача и/или профильного врача-специалиста (согласно приложению № 4 к Единой программе);

b) принятия необходимых мер Министерством здравоохранения, труда и социальной защиты для пересмотра перечня высокоспециализированных медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями, с его представлением на утверждение в установленном порядке;

2.1.3) приведения в соответствие порядка заключения контрактов и финансирования центров здоровья, дружественных молодежи, и общинных центров психического здоровья, в том числе с обеспечением выполнения и отчетности показателей эффективности/качества (п.3.4);

2.2. Национальной медицинской страховой компании для:

2.2.1) обеспечения мониторинга и контроля выполнения контрактов на приобретение медицинских услуг, управления выделенными финансовыми ресурсами, обеспечения пересмотра и приведения в соответствие основы отчетности медицинских учреждений (п.3.2, п.3.3);

2.2.2) разработки плана действий по внедрению АИС “Первичная медицинская помощь”, в том числе модуля “e-Reţeta”, с обучением врачей, которые назначают их, для обеспечения правильности назначения и выдачи компенсированных лекарств из фондов обязательного медицинского страхования (п.3.5);

2.2.3) принятия необходимых мер для разграничения в бухгалтерском учете финансовых средств, с ведением отдельного учета по подпрограмме “Коммунитарный медицинский уход и уход на дому” для центров здоровья, дружественных к молодежи, и общинных центров психического здоровья (п.3.6);

2.3. Национальному агентству общественного здоровья для актуализации и пересмотра базы данных пациентов из списка ожидания и обеспечения прозрачности доступа застрахованных лиц к дорогостоящему лечению (п.5.4);

2.4. Министерству здравоохранения, труда и социальной защиты для направления Отчета аудита медицинским учреждениям и рекомендовать им:

2.4.1) обеспечивать достаточные запасы лекарственных средств, парафармацевтических изделий и расходных материалов, необходимых для оказания медицинских услуг, предусмотренных Единой программой (включая клиническую больницу травматологии и ортопедии ПМСУ “Sfântul Arhanghel Mihail”) (п.5.3, п.5.5);

2.4.2) ежегодно планировать объемы и спектр медицинских услуг, с представлением реальных потребностей для их контрактации с Компанией, а также соблюдать лимиты средств на контрактованные объемы услуг (п.3.2, п.3.3);

2.5. Парламенту, Президенту и Правительству Республики Молдова для информирования.

3. Настоящим постановлением исключить из режима мониторинга Постановление Счетной палаты № 23 от 25.05.2018 “Об утверждении Отчета финансового аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год”, рекомендации № 11-13 из раздела VII, учитывая их повторное изложение в настоящем постановлении.

4. Настоящее постановление и Отчет финансового аудита Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2018 год опубликовать в Официальном мониторе Республики Молдова в соответствии со ст.6 (2) Закона № 260 от 7.12.2017.

5. О принятых мерах по выполнению подпунктов 2.1–2.4 настоящего постановления проинформировать Счетную палату в течение до 5 месяцев со дня опубликования постановления и Отчета аудита.

6. Постановление и Отчет финансового аудита Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2018 год опубликовать на официальном сайте Счетной палаты (http://www.ccrm.md/hotariri-si-rapoarte-1–95).

Приложение

к Постановлению Счетной палаты

№ 43 от 24 мая 2019 года

ОТЧЕТ

финансового аудита Отчета Правительства об исполнении фондов

обязательного медицинского страхования за 2018 год

СПИСОК АББРЕВИАТУР

I. УСЛОВНОЕ МНЕНИЕ

Мы провели аудит финансовой отчетности из отчетов Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования, которые включают Формы НМСК № 1; № 1.1; № 1.2; № 2; № 4; № 4.1 и пояснительную записку¹, составленные по состоянию на 31 декабря 2018 года.

______________________

¹ Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования (пояснительная записка); Отчет об исполнении основных показателей и источников финансирования фондов обязательного медицинского страхования (согласно приложению № 1 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования); Отчет об исполнении доходов фондов обязательного медицинского страхования (согласно приложению № 1.1 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования); Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования по расходам (согласно приложению № 1.2 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования); Отчет об исполнении программ по расходам фондов обязательного медицинского страхования (согласно приложению № 2 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования); Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования; Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования по расходам и нефинансовым активам.

По нашему мнению, за исключением возможного воздействия аспектов, изложенных в Основании для выражения условного мнения, финансовая отчетность из отчетов Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования представляет, во всех существенных аспектах, реальное и достоверное отражение ситуации исполнения ФОМС по состоянию на 31 декабря 2018 года в соответствии с применимой базой по финансовой отчетности².

______________________

² Закон о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007 (далее – Закон о бухгалтерском учете); Приказ министра финансов № 118 от 6.08.2013 “Об утверждении Национальных стандартов бухгалтерского учета”; Приказ министра финансов № 2 от 5.01.2018 “Об утверждении форм отчетов об исполнении ФОМС”.

II. ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ВЫРАЖЕНИЯ УСЛОВНОГО МНЕНИЯ

Аудит проводился в соответствии с Международными стандартами аудита (ISSAI 100, ISSAI 200 и ISSAI 1000-2999)³ и передовой практикой в области публичного аудита, применяемыми Счетной палатой. Обязанности аудиторов в соответствии с указанными стандартами изложены в разделе Ответственность аудитора в рамках финансового аудита настоящего Отчета. Аудиторская миссия была проведена независимо от аудируемого субъекта, и мы выполнили обязанности по этике в соответствии с требованиями Кодекса этики Счетной палаты.

______________________

³ Постановление Счетной палаты № 60 от 11.12.2013 “О применении Международных стандартов аудита Высших органов аудита 3-го уровня – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 в рамках аудиторских миссий Счетной палаты, Постановление Счетной палаты № 7 от 10.03.2014 “О применении Руководящих направлений аудита (ISSAI 1000-9999)”.

Проведенные мероприятия в целях сбора достаточных и уместных доказательств, а также констатации, изложенные в разделе III Ключевые аспекты аудита, позволили аудиту получить разумную уверенность для того, чтобы выразить условное мнение; они выражаются в следующем:

• невозможность выражения мнения относительно полноты выплаченных финансовых средств, учитывая оценку объема транзакций для амбулаторных медицинских услуг в размере 291 млн. МДЛ. Эта ситуация была обусловлена неприведением в соответствие ежеквартально объема платежей на основании количества лиц, зарегистрированных в медицинских учреждениях, хотя для специализированной амбулаторной медицинской помощи принципом заключения договора является “per capita” (“на душу населения”), для количества лиц, которые находятся на учете на обслуживаемой территории;

• ограничение аудита в выражении своего мнения относительно точности и полноты стационарных медицинских услуг, предоставленных медицинскими учреждениями и оплаченных НМСК, в условиях чрезмерных объемов предоставленных услуг на сумму 261,2 млн. МДЛ, для которых как Компания, так и медицинские учреждения не применяют меры по мониторингу и точному разграничению объема оплаченных и отраженных в отчетности услуг на сумму 3368,3 млн. МДЛ.

III. КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ АУДИТА

Годовой отчет о фондах обязательного медицинского страхования за 2018 год представляет собой новую и обширную структуру, содержащуюся в 5 разделах, а именно:

• Отчет об управлении, который содержит детальные сведения о правах и доступе граждан ко всем видам медицинских услуг, в том числе дорогостоящим; эволюцию расходов специальных программ в результате исполнения и выделения средств ФАОАМ в соответствии с приоритетами и др.;

• Недостатки, выявленные в управлении ресурсами FAOAM, отражающие результаты мониторинга компанией объема и качества медицинских услуг, оказываемых МСУ;

• Эффективность исполнения подпрограмм по расходам ФОМС, отражающая реализацию показателей для 10 подпрограмм, посредством которых были установлены приоритеты использования ресурсов ФОМС;

• Финансовая отчетность, которая детально раскрывает финансовые ситуации Компании, отчеты об исполнении фондов обязательного медицинского страхования, в том числе формы, проаудированные Счетной палатой⁴.

______________________

⁴ Форма № 1 – Отчет об исполнении основных показателей и источников финансирования фондов обязательного медицинского страхования; Форма № 1.1 – Отчет об исполнении доходов фондов обязательного медицинского страхования; Форма № 1.2 – Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования по расходам; Форма № 2 – Отчет об исполнении программ по расходам фондов обязательного медицинского страхования; Форма № 4 – Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования; Форма № 4.1 – Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования по расходам и нефинансовым активам, официально представленных аудиту 14.05.2019.

3.1. Контрактация и оплата амбулаторных медицинских услуг по принципу "per capita", в отсутствие ежеквартальной корректировки объема платежей исходя из числа лиц, зарегистрированных в медицинских учреждениях, не позволяет высказаться относительно полноты выплаченных финансовых средств, учитывая, что объем транзакций по этим услугам оценивается в размере 291 млн. МДЛ.

В целях обеспечения доступности лиц к медицинским услугам, включенным в Единую программу⁵, в 2018 году из фонда по оплате текущих медицинских услуг были выделены финансовые средства путем заключения договоров с медицинскими учреждениями по принципу “per capita”, для подпрограмм “Первичная медицинская помощь – 1136,5 млн. МДЛ”, “Специализированная амбулаторная медицинская помощь – 291,1 млн. МДЛ” и “Неотложная догоспитальная медицинская помощь – 561,5 млн. МДЛ”, доля которых составляет 33% от общего объема средств основного фонда”.

______________________

⁵ Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования”.

Таким образом, согласно принципам заключения договора⁶, финансирование медицинских учреждений осуществляется по методу оплаты “per capita”, который предполагает выделение финансовых средств в зависимости от количества лиц (застрахованных и незастрахованных, в случае АМП и УМП), внесенных в “Регистр лиц, зарегистрированных к семейному врачу медико-санитарного учреждения” на 15 декабря 2017 года.

______________________

⁶ Разд.IV, п.16, 21 и 42 “Критериев заключения договоров с медико-санитарными учреждениями в рамках системы обязательного медицинского страхования на 2018 год”, утвержденные Совместным приказом МЗМПС и НМСК № 1131/658a от 29.12.2017 (далее – Приказ № 1131/658A от 29.12.2017).

Проверка соблюдения применяемой нормативно-законодательной базы в данной области путем анализа и изучения обстоятельств контрактации ПМП, САМП и УМП, а также оценки специфики отчетности показали, что медико-санитарные учреждения представляют ежеквартально отчет о количестве посещений. Вместе с тем в соответствующей фактуре указывается только общая стоимость оказанных медицинских услуг, не отражая фактически реализованные показатели путем указания объема оказанной медицинской помощи или отдельных обслуживаемых лиц, согласно информации, представленной на рисунке ниже:

Источник: Разработано аудитором.

Рисунок № 1. Контрактация, отчетность и оплата медицинских услуг

в рамках ПМП, НМП и САМП

Порядок оплаты предоставленных медицинских услуг определяет необходимость представления счета-фактуры, сопровождаемого Отчетом об объеме и стоимости услуг. Так, медико-санитарные учреждения ежеквартально отчитываются перед НМСК о количестве посещений, реализованных семейными врачами или профильными врачами-специалистами, а также о количестве вызовов (НМП), в то время как Компания финансирует МСУ по принципу “per capita”, а не в зависимости от количества посещений или вызовов.

Отмечается, что для первичной медико-санитарной помощи тариф “per capita” корректируется с учетом возрастного риска, согласно утвержденным группам. Также для осуществления ежеквартальных платежей⁷, только в случае ПМП, число лиц (застрахованных и незастрахованных), зарегистрированных в “Регистре лиц, зарегистрированных к семейному врачу в рамках медико-санитарного учреждения”, обновляется ежеквартально по состоянию на последний день квартала. Отмечается, что в рамках первичной медицинской помощи при осуществлении полных платежей НМСК корректирует уплаченную сумму с учетом количества лиц, зарегистрированных в медицинских учреждениях, однако в случае специализированной амбулаторной медицинской помощи такая корректировка не осуществляется, хотя принцип заключения договора тот же. Таким образом, непроведение ежеквартально корректировки объема платежей исходя из количества лиц, находящихся на учете на обслуживаемой территории, обусловило невозможность высказать мнение относительно полноты финансовых средств, уплаченных медицинским учреждениям, в сумме 291 млн. МДЛ. Эти обстоятельства исходили из оценки уровня транзакций для амбулаторных медицинских услуг.

______________________

⁷ П.72 Приказа № 1131/658A от 29.12.2017.

Эта ситуация может обусловить риск снижения качества предоставляемых медицинских услуг в случае, если сумма, выделенная для обслуживания населения, остается неизменной, а число зарегистрированных лиц растет.

Исходя из вышесказанного, отмечается отсутствие корреляции и последовательности между показателями результата при контрактации, отчетности и оплате услуг первичной медицинской помощи, специализированной амбулаторной медицинской помощи и неотложной догоспитальной медицинской помощи.

Эти условия ограничили аудит в оценке реализации намеченных целей Компании при заключении контрактов и эффективном использовании публичных финансовых средств. В то же время подход, основанный на таком методе отчетности, не согласованный с договорными условиями, не обеспечивает прозрачность процесса реализации объемов оказанных медицинских услуг. Таким образом, сложившаяся ситуация не позволяет аудиту высказаться относительно точности и полноты объема оказанных медицинских услуг застрахованному населению.

Следует отметить, что вышеуказанные ситуации не влияют на общие расходы, представленные и отраженные в отчетах Правительства, но ограничивают обеспечение точности и полноты данных на уровне транзакций, поскольку медицинские учреждения не располагают данными о количестве лиц, находящихся на учете, хотя Компания владеет такими данными.

В то же время анализ и оценка операций по финансированию (приказы о внесении авансов и полной оплате) медицинских учреждений для услуг первичной медицинской помощи, ургентной догоспитальной и амбулаторной помощи, законтрактованных НМСК, с точки зрения требований о их разделении, точности и классификации, показали, что они были зарегистрированы на соответствующих счетах в точных суммах и в соответствующих отчетных периодах.

О функциональности автоматизированной информационной системы “Первичная медицинская помощь”

В целях автоматизации информационного потока в рамках медицинских учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, для подтверждения оказанных населению услуг первичной медицинской помощи используется Автоматизированная информационная система “Первичная медицинская помощь” (далее – АИС ПМП). В то же время, несмотря на то, что медицинские учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь, используют АИС ПМП, она не корректируется в соответствии с требованиями законодательной базы и потребностями системы здравоохранения, и не дает возможности оценивать и контролировать результаты деятельности профильного учреждения.

В целях тестирования функциональности информационной системы были проверены логические контроли ИС, используемой в рамках одного медицинского учреждения, оказывающего первичную медицинскую помощь (ПМСУ ТМА Рышкань). Так, было установлено, что до настоящего времени возникают трудности в ее использовании, регистрируются ошибки при вводе первичных данных, такие как: (i) неправильное указание даты/года рождения (3013); (ii) имени/фамилии; (iii) персонального кода бенефициара и др. Что касается генерирования отчетов за дату ранее, отмечается, что АИС ПМП не предусматривает включение фильтров для их генерирования на запрошенную дату для пациентов, зарегистрированных к семейному врачу, эта опция доступна только на сегодняшний день.

Положения, касающиеся обеспечения обмена данными между ИС “Регистр лиц, зарегистрированных к семейному врачу медико-санитарного учреждения, оказывающего первичную медицинскую помощь в рамках СОМС” и АИС ПМП посредством платформы интероперабельности, не внедряются на практике, эта ситуация была констатирована и предыдущим аудитом.

Следует также отметить, что при рассмотрении способа обработки информации при обработке данных, генерируемых системой, допускаются ошибки ввода данных, а задержка синхронизации данных между АИС ПМП и Государственным регистром населения обуславливает нарушение целостности и точности обрабатываемых данных. Описываемая ситуация порождает риск отсутствия интеграции и взаимоподключения данных в ИС, держателем которых является НМСК, материализация которого была обнаружена и в рамках предыдущего аудита.

3.2. Предоставление, регистрация и отчетность стационарных медицинских услуг учреждениями не дают точных данных о завышенных объемах медицинских услуг, а у Компании нет инструментов для их мониторинга и разграничения (261,2 млн. МДЛ).

Стационарные медицинские учреждения были законтрактованы НМСК согласно критериям заключения договоров, а выплаты осуществляются в соответствии с методами оплаты, установленными нормативной базой⁸. Хотя договорные положения предусматривают, что Компания оплачивает медицинским учреждениям предоставленные услуги в пределах контрактованных объемов⁹, оценки аудитора в отношении оплаченных финансовых средств за стационарную медицинскую помощь показывают, что за аудируемый период 58 публичных медицинских учреждений оказали застрахованным лицам услуги, значительно превышающие законтрактованные Компанией объемы стационарных медицинских услуг – на сумму 260,1 млн. МДЛ, а 6 частных учреждений – на сумму 1,05 млн. МДЛ.

______________________

⁸ Плата за “пролеченный случай” в рамках системы ДСГ (Case-Mix); плата за “пролеченный случай” при хронических случаях лечения, пересадки и процедуры экстракорпорального оплодотворения; плата за “койко-день”; плата за “глобальный бюджет”; “ретроспективная оплата за услугу в пределах контрактованного бюджета”.

⁹ П.4.2 Постановления Правительства № 1636 от 18.12.2002 “Об утверждении Типового договора о предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию” (далее – Постановление Правительства № 1636 от 18.12.2002).

Следует отметить, что Информационная система "Учет и отчетность медицинских услуг в системе ДСГ", используемая Компанией при регистрации пролеченных случаев, не включает инструменты для отслеживания и разграничения оплачиваемых медицинских услуг, а также услуг, предоставленных медицинскими учреждениями сверх контрактованных объемов.

Кроме того, и медицинские учреждения не располагают механизмами по учету медицинских услуг, предоставленных сверх договорных условий, и не отражают в бухгалтерском учете расходы, связанные с затратами на услуги, предоставленные сверх контрактованных объемов.

Исходя из вышеизложенного, отмечается невозможность выражения мнения относительно точности и полноты стационарных медицинских услуг, предоставленных медицинскими учреждениями и оплаченных НМСК, в условиях превышения объемов услуг на сумму 261,2 млн. МДЛ, для которых как Компания, так и медицинские учреждения не установили действия по мониторингу и точному разграничению объемов оплаченных Компанией услуг на сумму 2420,5 млн. МДЛ.

Отмечается, что в 2018 году в рамках системы ДСГ (Case-Mix)¹⁰ были законтрактованы 68 медицинских учреждений, оказывающих стационарную медицинскую помощь (11 республиканских, 9 муниципальных, 35 районных, 7 ведомственных и 6 частных), на сумму 2489,0 млн. МДЛ, что составляет 74% от средств, предназначенных для стационарной медицинской помощи.

______________________

¹⁰ ДСГ – схема классификации выписанных пациентов в зависимости от диагноза и других медицинских и демографических характеристик в группы с аналогичной патологией и потреблением средств; Case-Mix (сложность случаев) – тип пациентов, лечащихся в одной больнице, в зависимости от диагноза и тяжести случая.

Объем стационарной медицинской помощи, контрактованный и оплаченный Компанией (на основе DRG, CASE-MIX), был составлен исходя из количества пролеченных случаев, оценочного индекса сложности с применением базового тарифа, утвержденного МЗТСЗ¹¹.

______________________

¹¹ Приказ МЗТСЗ № 391 от 13.03.2018 “Об утверждении затрат на 2018 год”.

Проведенные аудиторские мероприятия выявили дифференцированное применение тарифов для медицинских учреждений разных уровней, используемых для финансирования больниц на основе DRG (Case-Mix), по видам медицинских учреждений (республиканские – 4252,0 МДЛ; муниципальные – 3941,0 МДЛ; районные-региональные – 3422,0 МДЛ и районные – 3318,0 МДЛ) и по типам программ (общие – указанные тарифы и специальные – 4677,0 МДЛ).

Следует отметить, что до марта 2018 года стоимость дорогостоящих расходных материалов оплачивалась отдельно, а начиная с апреля, в соответствии с приказом МЗТСЗ и НМСК № 493/119-а от 10.04.2018, стоимость дорогостоящих расходных материалов, используемых в рамках специальных программ за период 1.04.2018 – 31.12.2018, представляла собой скорректированный показатель ICM путем применения коэффициента корректировки относительных значений (KP).

Аудиторский анализ контрактованных сумм показал, что республиканские и муниципальные медицинские учреждения, к которым был применен дифференцированный тариф, воспользовались дополнительными финансовыми средствами в размере около 82,7 млн. МДЛ по сравнению с учреждениями того же уровня, данная ситуация была отмечена и в отчетах аудита за предыдущие годы.

МЗТСЗ мотивировало применение дифференцированных тарифов высоким уровнем сложности проведенных операций, для которых реализованный индекс сложности пролеченных случаев не обеспечивает покрытие расходов учреждения.

Примечание: Относительно реализации показателя, связанного с выплатой средств ILD № 8 “Актуализация стоимости ДСГ для оплаты публичным больницам за оказание неотложной помощи”¹², отмечается, что в 2018 году продолжилась деятельность международной компании, оказывающей поддержку НМСК (контракт был продлен до января 2019 года). Таким образом, отмечается, что Компания находится на последнем этапе актуализации стоимости ДСГ для оплаты публичным больницам за оказание неотложной помощи, для которой будет выплачено 323,5 тыс. специальных прав заимствования. Кроме того, на этом этапе был разработан пакет рекомендаций по улучшению политики финансирования больниц, который будет утвержден в 2019 году.

______________________

¹² Финансовое соглашение между Республикой Молдова и Международной ассоциацией развития для реализации Проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” в размере 20 миллионов СПЗ от 11.07.2017, ратифицированное Законом № 35 от 19.03.2015 (далее – Финансовое соглашение).

3.3. Медицинские учреждения, законтрактованные для оказания высокоспециализированных медицинских услуг, провели ряд обследований, объем которых превышал контрактованные суммы на 7,0 млн. МДЛ, для которых отсутствует строгое разграничение, и впоследствии оплачиваются Компанией.

Для предоставления высокоспециализированных медицинских услуг, финансируемых за счет базового фонда, в 2018 году НМСК заключила договора на оказание медицинской помощи в рамках СОМС с 52 медицинскими учреждениями, из которых 32 частных медицинских учреждения и 20 государственных.

Так, на основании положений договоров на оказание медицинских услуг на 2018 год¹³ из средств фонда для оплаты текущих медицинских услуг были выделены финансовые средства для высокоспециализированных медицинских услуг на сумму 212,2 млн. МДЛ, структурированные следующим образом: для финансирования высокоспециализированных медицинских услуг по базовым контрактам – 188,4 млн. МДЛ, по программам лечения гепатита В, С и D – 23,0 млн. МДЛ, для оплаты труда резидентов – 756,3 тыс. МДЛ.

______________________

¹³ П.13 Приказа МЗТСЗ и НМСК № 1131/658A от 29.12.2017.

Проведенные аудитом мероприятия в аспекте подтверждения количества обследований, оплаченных НМСК, показали, что медицинские учреждения отражают в ежемесячных и ежеквартальных отчетах, представленных НМС¹⁴, совокупный объем проведенных обследований по каждому виду высокоспециализированных услуг.

______________________

¹⁴ П.2 Приказа МЗТСЗ и НМСК № 198/86-A от 17.03.2014 “Об утверждении форм первичного медицинского учета и отчетов в рамках системы обязательного медицинского страхования”.

Таким образом, невозможно проследить полноту и точность ежеквартальной отчетности по транзакциям и соответственно правильность их оплаты с точки зрения оценки всего процесса – от запроса/направления пациента для проведения обследований до их оплаты, поскольку медицинские учреждения превысили на 7,0 млн. МДЛ суммы базовых контрактов и объем обследований, установленных в договоре. Кроме того, медицинские учреждения не обеспечивают учет и разграничение услуг, предоставляемых за счет ФОМС и сверх установленных объемов.

Аудит проанализировал контрактованные суммы и объем оказанных высокоспециализированных медицинских услуг за 2018 год и определил, что 36 медицинских учреждений предоставляли высококвалифицированные медицинские услуги, проведя обследования на 6,5 млн. МДЛ больше по отношению к стоимости базовых контрактов, заключенных с НМСК. Относительно проведения обследований по специальным программам (лечение гепатитов) отмечается, что 3 медицинские учреждения превысили на 500,0 тыс. МДЛ законтрактованный объем услуг.

Следует отметить, что в 2018 году Компания сформировала текущие резервы в соответствии с оцененными обязательствам, вытекающими из законодательства или специфики ее деятельности, что обуславливает отток финансовых средств для покрытия перевыполненных услуг. Таким образом, для высокоспециализированных услуг сумма резервов на оказанные услуги (в том числе и перевыполненные) составила 7,9 млн. МДЛ. В течение 2019 года, путем корректировки контрактованных сумм, а также при представлении выставленных счетов за услуги, Компания оплатила медицинские услуги, предоставленные медицинскими учреждениями, которые превысили контрактованный объем.

Вместе с тем аудиторский анализ высокоспециализированных услуг, предоставляемых 2 медицинскими учреждениями¹⁵ по направлениям врача-специалиста, и сопоставление записей из Регистра учета с количеством обследований, отраженных в отчетности перед НМСК, стоимостью 2,8 млн. МДЛ, не выявил существенных расхождений, за исключением изложенных ниже аспектов.

______________________

¹⁵ Договор № 05-08/311 от 29.12.2017 года, заключенный между НМСК и ПМСУ ТМА Рышкань; Договор № 05-08/369 от 29.12.2017, заключенный между НМСК и Институтом неврологии и нейрохирургии.

При оценке аудитом перечня высокоспециализированных медицинских услуг, законтрактованных НМСК с ПМСУ ТМА Рышкань (область аудита) выявлены случаи дублирования параклинических исследований, проведенных по направлению семейного врача и врача-специалиста (Приложение № 4 к Единой программе) с предоставлением высокоспециализированных медицинских услуг (Приложение № 5 к Единой программе). Следует отметить, что спектр высокоспециализированных медицинских услуг, контрактованных НМСК с ПМСУ ТМА Рышкань на сумму 150,0 тыс. МДЛ, включает обследования, проведенные в рамках первичной и специализированной амбулаторной медицинской помощи. Следовательно, они не являются высококвалифицированными медицинскими услугами и могут быть предоставлены большинством учреждений, оказывающих услуги в рамках первичной и амбулаторной медицинской помощи.

Уместно отметить и тот факт, что в течение отчетного года ПМСУ Институт неврологии и нейрохирургии не обеспечил распределение и проведение всех видов обследований, предусмотренных контрактом. Таким образом, из 49 высокоспециализированных услуг, установленных контрактом, медицинское учреждение обеспечило выполнение объемов обследований, оказывая только 14 услуг. Для непредоставленных медицинских услуг субъект в течение аудируемого периода должен был скорректировать тип запрашиваемых услуг, с исключением незапрашиваемых и непредоставленных услуг.

3.3.1. Спектр высокоспециализированных медицинских услуг, предусмотренный Единой программой, не выполнен в полном объеме, что не позволило расширить доступ населения к этим услугам.

Застрахованные лица имеют право на высококвалифицированные медицинские услуги, предусмотренные Единой программой¹⁶, которые предоставляются по направлению профильного врача-специалиста и семейного врача в порядке и условиях, установленных в Методологических нормах¹⁷.

______________________

¹⁶ Приложение № 5 к Постановлению Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования”.

¹⁷ Совместный Приказ МЗ и НМСК № 596/404A от 21.07.2016 “Об утверждении Методологических норм по применению Единой программы обязательного медицинского страхования”.

Анализ аудиторов в отношении спектра высокоспециализированных медицинских услуг, оказанных в 2018 году, показал, что из общего числа 608 высокоспециализированных медицинских услуг, предусмотренных Единой программой, медицинские учреждения заключили контракты и предоставили, на основании оферт, 401 вид услуг. Таким образом, 207 видов высокоспециализированных обследований, предусмотренных Единой программой, не были включены в оферту на заключение контрактов с учреждениями, соответствующие данные отражены на рисунке ниже:

Источник: Разработано аудитором на базе данных, представленных НМСК.

Рисунок № 2. Уровень охвата высококвалифицированными медицинскими

услугами, предусмотренными Единой программой

В то же время отмечается, что в 2018 году для обеспечения доступа населения к высокоспециализированным медицинским услугам были выделены значительные финансовые средства в объеме 212,1 млн. МДЛ, путем заключения контрактов и финансирования медицинских учреждений на основе оферт, включающих спектр обследований, которые могут быть проведены соответствующим учреждением. В этих обстоятельствах выясняется, что, хотя Единая программа устанавливает виды высокоспециализированных медицинских услуг, население не может в полной мере воспользоваться этими медицинскими услугами.

Также отмечается ограниченный доступ к высококвалифицированным медицинским услугам в контексте того, что обследования играют решающую роль в процессе диагностики и непрерывного мониторинга лечения населения. Необеспечение полного проведения обследований может быть обусловлено незапланированием и незапрашиванием медицинскими учреждениями соответствующих услуг. Кроме того, описываемая ситуация была обусловлена отсутствием специального/необходимого оборудования для проведения обследований или отсутствием специализированного персонала.

3.4. Порядок контрактации и финансирования Общинных центров психического здоровья и Центров здоровья, дружественных к молодежи, на сумму 46,7 млн. МДЛ не обеспечивает прозрачность выделенных финансовых средств, поскольку они финансировались дифференцированно, в отсутствие исчерпывающих критериев.

Для обеспечения развития коммунитарных услуг во всех административно-территориальных подразделениях республики, а также в целях увеличения доступа населения к этим услугам, в 2018 году НМСК заключила контракты, за счет финансовых средств основного фонда, с 41 КЦДМ и 40 ОЦПЗ, выделив финансовые средства на сумму 46,7 млн. МДЛ, в следующем порядке:

• Центрам здоровья, дружественным к молодежи, – 22,2 млн. МДЛ;

• Общинным центрам психического здоровья – 24,5 млн. МДЛ.

Выделение НМСК финансовых средств, предназначенных для коммунитарной и медицинской помощи и ухода на дому, осуществлялось в соответствии с методом финансирования на основе глобального бюджета¹⁸.

______________________

¹⁸ П.67-69 Приказа МЗТСЗ № 1131/658A от 29.12.2017.

Хотя нормативные акты конкретно не предусматривают критерии заключения договоров и финансирования на основе “глобального бюджета”, согласно объяснениям ответственных лиц НМСК отмечается, что “глобальный бюджет предполагает фиксированную выплату на покрытие глобальных расходов, предусмотренных на определенный период времени, не относя их к определенным статьям. Размер глобального бюджета устанавливается в договоре и не изменяется в течение периода исполнения. Отсутствие отнесения расходов на статьи дает возможность для управленческих маневров по перераспределению расходов с целью их использования наиболее эффективным образом. Одним из результатов использования глобального бюджета является сокращение расходов на медицинскую помощь, хотя оно может нести и негативные аспекты, в случае если основано на несоблюдении уровня качества услуг, снижении объема медицинских услуг или ненадлежащем сокращении численности персонала. Эти негативные последствия могут быть устранены на уровне планирования услуг путем установления нормативов и стандартов, а на уровне предоставления услуг – путем соблюдения определенных показателей качества”.

Необходимо отметить, что выделение финансовых средств осуществлялось на основе предложений МЗТСЗ¹⁹ от 12.01.2018. Вместе с тем отмечается, что 23.01.2018 МЗТСЗ отозвало письмо²⁰, которым рекомендовало НМСК распределить финансовые ассигнования для заключения договоров с Центрами. Согласно объяснениям МЗТСЗ, подписание договоров НМСК с указанными Центрами было проведено в конце 2017 года (29.12.2017), а рекомендации центрального публичного органа датировали 12.01.2018.

______________________

¹⁹ Приложения № 1 и № 2 к письму МЗТСЗ № 01-4846 от 12.01.2018.

²⁰ Письмо МЗТСЗ № 17/161 от 23.01.2018.

Аудиторский анализ объема выделенных финансовых средств определил, что они были распределены между Центрами дифференцированно, хотя некоторые Центры обслуживают одинаковое число населения и располагают одинаковым числом единиц персонала, утвержденных согласно штатному расписанию, соответствующие данные представлены в приложениях № 5 и № 6 к настоящему Отчету аудита.

Таким образом, МЗТСЗ и НМСК не представили аудиту обоснований относительно дифференцированной оценки и установления ассигнований, что не обеспечивает прозрачность финансовых средств, используемых для этих целей. Оценка и анализ аудита в отношении финансовых средств, выделенных для каждого Центра в отдельности, установили невозможность надлежащей оценки и обоснования понесенных расходов, в условиях, когда в основе их контрактации и финансирования не лежали обоснованные расчеты и критерии. При таких обстоятельствах фактическая стоимость одного посещения в ОЦПЗ была дифференцированной в контрактованных учреждениях и варьировала от 34,5 МДЛ/посещение до 402,4 МДЛ/посещение.

Что касается способа отчетности, отмечается, что Центры представляют ежемесячно НМСК отчет о количестве посещений, проведенных врачами-специалистами. В то же время Центры представляют каждое полугодие НАОЗ формы медицинского статистического учета. Институциональная система и процесс заключения контрактов, финансирования и отчетности структурированы на рисунке ниже:

Источник: Разработано аудитором.

Рисунок № 3. Институциональная система и процесс заключения контрактов,

финансирования и отчетности Центров здоровья, дружественных к молодежи,

и Общинных центров психического здоровья.

Проверки аудита установили, что некоторые ЦЗДМ, а также некоторые ОЦПЗ не обеспечили отчетность показателей эффективности/качества в соответствии с установленными требованиями²¹, чем не обеспечивается выявление на ранней стадии и наблюдение психических расстройств и хронического поведения, проведение посещений на дому для тех же категорий лиц, а также поддержание и укрепление здоровья молодого поколения.

______________________

²¹ Приложение № 2 к Приказу МЗ № 868 от 31.07.2013; Приложения № 1 и № 2 к Приказу MЗ № 474 от 15.06.2017.

Примечание. Начиная с 2018 года, 4 Центра здоровья, дружественные к молодежи (ЦЗ Чимишлия, ЦЗ Анений Ной, ЦЗ Сынджерей и ЦЗ Бэлць) находятся в процессе пилотирования показателей эффективности.

Относительно отчетности об осуществляемой деятельности, Центры ежеквартально представляют отчет об объеме предоставляемых услуг специализированной амбулаторной медицинской помощи (форма № 1-10/d)²², который включает в себя количество консультационных посещений, реализованных врачом-специалистом.

______________________

²² П.2 Приказа МЗ № 198/86-А от 17.03.2014 “Об утверждении форм первичного медицинского учета и отчетов в рамках обязательного медицинского страхования”.

Мероприятия, проводимые аудиторами в аспекте оценки точности и правильности отчетности о количестве посещений, реализованных и отраженных в отчетах²³ ЦЗДМ, а также ОЦПЗ в рамках 4 ТМА, выявили, что в некоторых случаях они были отражены неправильно. Так,

______________________

²³ Ст.I п.2 (3) Приказа МЗ № 198/86-А от 17.03.2014 “Об утверждении форм первичного медицинского учета и отчетов в рамках обязательного медицинского страхования”.

• ОЦПЗ, действующий в рамках ПМСУ ТМА Чентру, зарегистрировал на 1598 посещений больше по сравнению с данными, отраженными в Отчетах;

Согласно объяснениям ответственных лиц, эти ошибки были обусловлены регистрацией врачом-специалистом только первичных посещений, а следующие посещения, предназначенные для определенных категорий больных, в количестве 10 приемов, отмечались соответствующей цифрой напротив регистрации первой консультации.

• ОЦПЗ в ПМСУ ТМА Буюкань отразила в отчетности на 363 посещения меньше по сравнению с данными, отраженными в регистрах учета посещений;

Согласно объяснениям ответственных лиц, ошибки были обусловлены отчетностью по объему посещений (363 посещения) в статистических отчетах за первый квартал 2019 года.

• ЦЗДМ “AMIGOS”, который является функциональным подразделением ПМСУ ТМА Буюкань, отразил на 176 посещений больше по сравнению с регистрами учета;

Эта ситуация ответственными лицами субъекта была мотивирована тем, что они отражались как групповые посещения, для всего количества лиц, присутствующих на учебно-методических лекциях, и не были включены в Регистр консультативных посещений к профильным врачам-специалистам.

• ЦЗДМ в ПМСУ ТМА Ботаника отразил на 35 посещений больше по сравнению с данными, отраженными в регистре учета.

Объем оказанных услуг отличается от центра к центру и не дает аудиту ясности относительно порядка и сумм, утвержденных НМСК, которые непосредственно отражаются на средней стоимости одной услуги/консультации.

Таким образом, аудит отмечает, что контрактация услуг по оказанию коммунитарной медицинской помощи на основе "глобального бюджета" не обеспечивает взаимосвязь между данными отчетности, точности и прозрачности предоставленных финансовых средств.

Таким образом, ЦЗДМ и ОЦПЗ были законтрактованы и профинансированы в отсутствие целей и показателей, которые должны быть реализованы, а также подтверждающих расчетов, отчетность о деятельности этих структур осуществляется на основе количества посещений, что не дает информации о достижении поставленной цели. Эти обстоятельства ограничивают аудит в выражении своего мнения относительно точности данных, отраженных в Отчете Правительства по подпрограмме “Общинные медицинские услуги и уход на дому” в сумме 46,7 млн. МДЛ, не имея возможности оценить полученные результаты при использовании публичных средств.

Примечание. Компания мотивировала эту ситуацию недостаточностью взаимодействия с центральным публичным органом, ответственным за разработку политики в области здравоохранения, а также неучастием Компании в инициировании и разработке концепции развития коммунитарных услуг.

3.5. Расходы на компенсированные лекарства в сумме 1,2 млн. МДЛ не обоснованы из-за ошибок в АИС "Компенсированные лекарства", эта ситуация носит постоянный характер.

В 2018 году НМСК отразила на компенсированные (частично и полностью) лекарства расходы в сумме 508,0 млн. МДЛ, они финансируются за счет основного фонда по подпрограмме “Первичная медицинская помощь”.

Согласно данным из АИС “Компенсированные лекарства”, они были назначены для 816147 бенефициаров на основании 5260392 рецептов.

Учет рецептов ведется в АИС “Компенсированные лекарства”. Ежемесячно фармацевтические организации передают онлайн информацию из рецептов для компенсированных лекарств за счет ФОМС. Передаваемая информация подлежит проверке и подтверждению НМСК по определенным критериям. В случае неподтверждения, фармацевтическая организация принимает меры по исправлению недействительных рецептов, чтобы они соответствовали процедурам проверки и подтверждения.

Отмечается, что в течение 2018 года в результате внедрения рекомендаций Счетной палаты²⁴ Компания создала контрольные рычаги, что обусловило аннулирование 1929401 рецепта (что составляет 36,68% от количества принятых рецепта) на сумму 177,8 млн. МДЛ, впоследствии они были перепроверены НМСК.

______________________

²⁴ Постановление Счетной палаты № 23 от 25.05.2018 “По Отчету финансового аудита относительно Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год”; Постановление Счетной палаты № 22 от 30.05.017 “По Отчетам аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности и финансового аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год”.

Следует отметить, что в большинстве случаев неподтверждение рецептов было обусловлено неправильным введением персонального числового кода – 1882219 рецептов (35,78%) на сумму 173,6 млн. МДЛ (34,19%). Эти обстоятельства сложились из-за отсутствия взаимоподключения информационной системы "Компенсированные лекарства" с Государственным регистром населения, а ее функциональность в режиме offline не обеспечивает выявление и устранение ошибок при выдаче компенсированных лекарств, что приводит к допущению ошибок при регистрации рецептов в системе.

Таким образом, для получения разумной уверенности в том, что НМСК обоснованно оплатила поставщикам фармацевтических услуг расходы на компенсированные лекарства, аудит запросил и, соответственно, извлек из системы “Отчеты КЛ для контроля” по компенсированным лекарствам, которые были обобщены и обработаны с применением фильтров, в результате чего были выявлены несоответствия. Протестированная выборка составила 168829 рецептов на сумму 20,9 млн. МДЛ.

В то же время отмечается, что предпринятые Компанией меры не позволили полностью устранить ошибки, отмеченные в отчетах аудита за предыдущие годы, поскольку аудиторская оценка и анализ данных из АИС “Компенсированные лекарства”, относящиеся к назначению и выдаче компенсированных лекарств, выявили ошибочные записи в случае 9411 рецептов на сумму 1,2 млн. МДЛ, что составляет 5,7% от компенсированной суммы за лекарства, выданные поставщиками фармацевтических услуг. Изложенные обстоятельства не обеспечивают точность и достоверность расходов, понесенных в ФОМС, что не позволяет получить уверенность в надлежащем и полном обосновании используемых финансовых средств, эти ситуации выражаются в:

• неправильном заполнении в 435 рецептах на сумму 54,3 тыс. МДЛ идентификационного кода лиц, получавших компенсированные лекарства;

• неверным указанием в 6400 рецептах на сумму 813,1 тыс. МДЛ возраста для одного и того же персонального числового кода;

• ошибочным введением в 7 рецептах на сумму 0,5 тыс. МДЛ возраста лиц (с минусом);

• несоответствием в случае 730 рецептов на сумму 90,9 тыс. МДЛ, имени и/или фамилии получателя компенсированных лекарств, зарегистрированных в АИС с тем же персональным числовым кодом;

• указанием в 1349 рецептах на сумму 177,3 тыс. МДЛ имени и фамилии лица-получателя, совпадающих с данными семейного врача;

• выявлением дублирования рецептов в 701 случае, с той же серией и номером, на сумму 78,6 тыс. МДЛ.

Допущение этих ошибок не обеспечивает подтверждение финансовых средств на сумму 1,2 млн. МДЛ, ситуация обусловлена в том числе недостаточностью процедур внутреннего контроля в процессе назначения, выдачи и компенсации лекарств за счет ФОМС.

Аудитор, основываясь на выявленной ошибке, экстраполировал вероятность ошибки на все население, то есть для 5260392 рецептов, выписанных в течение 2018 года, данные об этом представлены в таблице ниже:

Экстраполяция воздействия вероятных ошибок на расходы на компенсированные лекарства оценивается в 28,9 млн. МДЛ.

3.6. Учет финансовых средств, выделенных Центрам здоровья, дружественным к молодежи, и Общинным центрам психического здоровья (47,7 млн. МДЛ) ведется кумулятивно, они не разграничиваются с учетом их назначения.

Для предоставления коммунитарных услуг и по уходу на дому НМСК в аудируемый период контрактовала услуги на сумму 56,9 млн. МДЛ. Таким образом, были освоены финансовые средства на ту же сумму, расходы по сравнению с предыдущим годом увеличились на 47,7 млн. МДЛ. Эта ситуация была вызвана передачей услуг коммунитарной помощи из подпрограммы “Первичная медицинская помощь” в подпрограмму “Коммунитарные медицинские услуги и уход на дому”.

Оценки аудиторов определили, что, хотя ЦЗДМ, а также ОЦПЗ являются отдельными функциональными подразделениями медико-санитарных учреждений, учет финансовых средств, выделенных из ФОМС для коммунитарных медицинских услуг и ухода на дому, ведется кумулятивно.

Ведение медицинскими учреждениями совокупного учета и отчетности выделенных финансовых средств на предоставление коммунитарных медицинских услуг не позволяет отслеживать прозрачность их использования.

В результате анализа остатков²⁵ финансовых средств на конец отчетного периода отмечается, что ЦЗДМ зарегистрировали неиспользованные финансовые средства в сумме 4,6 млн. МДЛ, а ОЦПЗ – в сумме 3,3 млн. МДЛ.

______________________

²⁵ Форма № 1-16/D – Отчет о выполнении сметы доходов и расходов (бизнес-плана) медико-санитарного учреждения за счет средств фондов обязательного медицинского страхования, утвержденная совместным Приказом МЗ и НМСК № 198/86-A от 17.03.2014.

Одновременно, при запросе информации о финансовых средствах, разграниченных по ЦЗДМ и ОЦПЗ, 6 ЦЗ районного уровня не смогли предоставить информацию об объеме используемых финансовых средств и, соответственно, отразили ноль в конце отчетного года, а именно:

• Общинные центры психического здоровья (ЦЗ Яловень, ЦЗ Ниспорень, ЦЗ Шолдэнешть);

• Центры здоровья, дружественные к молодежи (ЦЗ Яловень, ЦЗ Ниспорены, ЦЗ Шолдэнешть), данные отражены в приложениях № 5 и № 6 к настоящему Отчету аудита.

Эти обстоятельства ограничивают аудит в оценке точности и полноты объема выделенных финансовых средств, по сравнению с отраженными данным, а также их использования по назначению.

3.7. Услуги медицинского ухода на дому, предоставляемые медицинскими учреждениями, обеспечивают полноту и достоверность отраженных данных.

Объем услуг по оказанию медицинского ухода на дому устанавливается путем переговоров между руководством ПМСУ с комиссией по заключению договоров в рамках НМСК, в зависимости от потребностей населения и обеспечения достаточными медицинскими работниками, которые могут выполнять этот вид услуг²⁶.

______________________

²⁶ П.3 Приказа МЗТСЗ № 1002 от 30.12.2015 “Об организации паллиативного ухода”.

Стоимость одного посещения для медицинского ухода на дому устанавливается МЗТСЗ²⁷ и за 2018 год составила 137,25 МДЛ. Отмечается, что посещения и уход, осуществляемые специалистом, вводятся в медицинские карточки пациента (Форма 025/e), которые являются первичным подтверждающим документом о предоставлении медицинских услуг на дому, с последующим представлением отчетности по объему оказанных услуг в НМСК.

______________________

²⁷ Приказ МЗТСЗ № 1035 от 20.12.2017 “Об утверждении стоимости одного посещения по медицинскому уходу на дому на 2018 год”.

Анализ и оценка финансовых средств, законтрактованных 3 территориальными медицинскими ассоциациями (Рышкановка, Буюкань и Чокана) и выделенных для 4173 посещений в сумме 573,0 тыс. МДЛ, не выявили отклонений, поскольку отраженное количество посещений обеспечивает точность и полноту данных.

Вместе с тем отсутствие контрактации такого рода медицинских услуг с помощью ПМСУ ТМА Ботаника и ТМА Чентру объясняется менеджментом учреждений нехваткой необходимого медицинского персонала (медсестер) для выполнения этих услуг. Хотя потребности в таких услугах для населения намного выше, они предоставляются исходя из наличия медицинского персонала.

Следует отметить, что услуги по медицинскому уходу на дому, контрактованные ПМСУ ТМА Рышкань в объеме 120 посещений, были предоставлены только 4 лицам (по одному человеку в каждом ЦСВ), хотя учреждение обслуживает население в 137049 тыс. человек.

IV. НЕПРЕРЫВНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В рамках аудита были применены положения ISSAI 1570 “Непрерывность деятельности”, касающиеся определения событий/условий, которые могли бы в значительной степени поставить под сомнение способность субъекта продолжать свою деятельность по принципу непрерывности деятельности. Мероприятия, проводимые аудиторской группой для получения убедительных аудиторских доказательств, показывают, что аудированная финансовая отчетность была составлена на основе принципа непрерывности деятельности и не были выявлены факторы или неясности, обуславливающие в будущем наступление событий, которые могли бы существенно повлиять на способность Компании продолжать свою деятельность и составлять финансовые отчеты.

Также необходимо отметить, что в целях обеспечения непрерывности деятельности в конце 2018 года Национальная компания медицинского страхования взяла на себя обязательства на следующий год путем заключения договоров на оказание медицинских услуг с 431 медицинским учреждением на сумму 6572,3 млн. МДЛ, и обеспечение населения компенсированными лекарствами, с 241 фармацевтическим учреждением.

Создание и развитие интегрированной информационной системы является стратегической целью для Компании, поскольку она позволит отслеживать медицинские услуги, предоставляемые населению, проводить в режиме онлайн запись к получению высокоспециализированных медицинских услуг путем свободного выбора поставщика, оцифровки рецептов. Наряду с этим отмечаем, что внедрение АИС “Первичная медицинская помощь” и АИС “Стационарная медицинская помощь” всеми медицинскими учреждениями обеспечит Компании механизмы для мониторинга оказанных и оплаченных медицинских услуг.

V. ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ

5.1. Доходы, накопленные и управляемые НМСК, были правильно зарегистрированы/отражены в бухгалтерском учете и обеспечивают полноту информации, представленной в Отчетах правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования по состоянию на 31.12.2018.

Согласно Закону о фондах обязательного медицинского страхования на 2018 год²⁸, доходы средств ФОМС были утверждены в сумме 6659,0 млн. МДЛ, впоследствии, согласно изменениям, внесенным Законом № 108 от 14.07.2018²⁹, сумма доходов была изменена и утверждена в размере 6733,3 млн. МДЛ.

______________________

²⁸ Ст.1 Закона о фондах обязательного медицинского страхования на 2018 год № 280 от 15.12.2017.

²⁹ Закон № 108 от 14.06.2018 о внесении изменений в Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2018 год № 280/2017.

В 2018 году Национальная компания медицинского страхования накопила в фондах обязательного медицинского страхования доходы в размере 6877,4 млн. МДЛ, на уровне 102,1% от запланированной суммы. Эти накопления возросли на 9,9% (620,7 млн. МДЛ) по сравнению с показателями 2017 года.

Источники формирования доходов были структурированы на рисунке ниже:

Источники формирования доходов ФОМС в 2018 году

Источник: Разработано аудитором на основании Формы № 4 НМСК.

Рисунок № 4. Источники формирования доходов ФОМС в 2018 году

Отраженные данные свидетельствуют о том, что в отчетном году значительная доля в общем объеме доходов ФОМС приходилась на взносы обязательного медицинского страхования в виде процентной ставки к заработной плате и других вознаграждений, оплачиваемых каждой категорией плательщиков, которая составила 58,3% (4007,2 млн. МДЛ), трансферты из государственного бюджета для медицинского страхования категорий лиц, застрахованных Правительством³⁰, – 38,3% (2634,9 млн. МДЛ), за ними следуют взносы обязательного медицинского страхования в фиксированной сумме – 1,6% (110,3 млн. МДЛ).

______________________

³⁰ Ст.4 (4) Закона об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27.02.1998.

Аудиторский анализ ритмичности ежемесячных поступлений из государственного бюджета установил полное и своевременное перечисление финансовых средств в ФОМС.

Начиная с 2018 года Компания отражает в бухгалтерском учете доходы, рассчитанные в соответствии с принципами бухгалтерского учета методом начисления.

Согласно законодательству³¹, Компания должна вести бухгалтерский учет методом начисления, что предполагает признание элементов бухгалтерского учета по мере их возникновения, независимо от времени поступления денежных средств. Отмечается, что Компания обеспечила соблюдение законодательных требований, зарегистрировав и отражая в бухгалтерском учете ожидаемые доходы, которые были разграничены по их назначению, а именно, общего назначения³² и специального назначения³³.

______________________

³¹ Ст.26 (1) Закона о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007.

³² Взносы ФОМС в процентном отношении, взносы ФОМС в фиксированной сумме, взносы ФОМС, уплачиваемые из государственного бюджета для категорий лиц, застрахованных Правительством, взносы ФОМС для лиц с левобережья Днестра, другие поступления специального назначения.

³³ Трансферты из государственного бюджета на национальные программы (антидиабетические препараты), трансферты из государственного бюджета на реализацию проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова”.

Отмечается, что, согласно законодательству, контроль над поступлением в полном объеме доходов ФОМС от взносов, исчисленных в процентном отношении к заработной плате и другим выплатам, осуществляется Государственной налоговой службой³⁴.

______________________

³⁴ Ст.17 Закона № 1593-XV от 26.12.2002 о размере, порядке и сроках уплаты взносов обязательного медицинского страхования.

Информация, представленная Государственной налоговой службой, касающаяся сумм взносов медицинского страхования, исчисленных в процентном отношении к заработной плате и другим выплатам, выплачиваемым работодателями и работниками, а также пеней, применяемых финансовых санкций и задолженности, зарегистрированной по состоянию на 31.12.2018, представлена в таблице ниже:

Таким образом, на 31.12.2018 НМСК отразила в бухгалтерском учете начисленные доходы, представляющие задолженность налогоплательщиков по взносам медицинского страхования, исчисленным в процентном отношении на основании данных, представленных Государственной налоговой службой, в размере 75026,8 тыс. МДЛ.

Кроме того, взносы ОМС, подлежащие взиманию с физических лиц через судебные инстанции, были зарегистрированы в бухгалтерском учете в сумме 146,8 тыс. МДЛ, процентная ставка, подлежащая начислению, – на сумму 9404,9 тыс. МДЛ, и доходы будущих периодов от авансов – на сумму 7444,1 тыс. МДЛ.

Также взносы ОМС в фиксированной сумме 230,1 тыс. МДЛ для 55451 человека соответствуют числу лиц, оплативших взносы ОМС в фиксированной сумме. Кроме того, в бухгалтерском учете была отражена сумма скидок, предоставленных этим лицам, по уплате взносов ОМС, которая составляет 119,8 тыс. МДЛ.

5.2. Выплата финансовых средств в сумме 24,0 млн. МДЛ в рамках Проекта "Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова" осуществлялась с учетом уровня реализации действий.

Согласно положениям Финансового соглашения³⁵, для выплаты финансовых средств по Программе были установлены конкретные показатели, которые должны были быть реализованы МЗТСЗ и НМСК, а выделенная доля финансирования для каждого показателя соответствует степени реализации действий для достижения цели внедрения Проекта.

______________________

³⁵ Ст.III п.3.01. раздела IV, п.1 и п.2 Финансового соглашения, ратифицированного Законом № 35 от 19.03.2015.

Так, Законом о государственном бюджете на 2018 год³⁶ были утверждены ассигнования в ФОМС на сумму 24,0 млн. МДЛ за счет кредита, предоставленного Всемирным банком для реализации Проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова”.

______________________

³⁶ Закон № 289 от 15.12.2017 о государственном бюджете на 2018 год.

Ассигнования были направлены на пересмотр и внедрение схемы стимулирования, основанной на эффективности первичной медицинской помощи (DLI № 6). Таким образом, в 2018 году НМСК совместно с МЗТСЗ обеспечили пересмотр показателей эффективности (бонификации) в рамках ПМП³⁷, было утверждено Положение о критериях выполнения и порядке подтверждения показателей индивидуальной результативности труда, Положение о порядке расчета и выплаты надбавки к должностному окладу для реализации показателей, а также схемы вознаграждения за достигнутые показатели эффективности.

______________________

³⁷ Совместный приказ МЗТСЗ и НМСК № 515/130-A от 13.04.2018 “О показателях эффективности в рамках первичной медицинской помощи”.

Таким образом, в рамках первичной медицинской помощи на 2018 год были утверждены показатели эффективности по предупреждению, раннему выявлению и наблюдению за сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, туберкулезом и раком. В то же время были установлены показатели результативности для наблюдения за беременными женщинами согласно стандартам и мониторинга полной вакцинации детей до 1 года.

Учет выполнения показателей эффективности в рамках первичной медицинской помощи ведется вручную, из-за отсутствия автоматизированной системы.

Достигнутые показатели эффективности на уровне первичной медицинской помощи подтверждаются в случае достижения целей, установленных на отчетный период, на основании которых рассчитывается и выплачивается плата за бонификацию. Таким образом, сбор данных семейными врачами является сложным процессом, поскольку осуществляется вручную, на основании медицинских карточек пациентов (Форма 025/e).

Отмечается, что, хотя основная цель первичной медицины сосредоточена преимущественно на профилактике и скрининге всех заболеваний и болезней³⁸, мониторинг и контроль определенных заболеваний, для которых начисляется и выплачивается бонификация, а также сбор данных предполагает использование временных ресурсов, что может повлиять на эффективность первичной медицинской помощи в целом, и такая ситуация не будет способствовать достижению цели учреждения ПМП.

______________________

³⁸ Приказ МЗ № 695 от 13.10.2010 “О первичной медицинской помощи в Республике Молдова”.

5.3. Лекарственные средства и парафармацевтическая продукция не отпускалась из аптеки отделениям больниц в полном объеме, что привело к необеспечению подразделений необходимыми/затребованными лекарствами на сумму 103,0 тыс. МДЛ, что создает риск неприменения полного лечения или закупки лекарств за счет пациентов.

В целях проверки правильности обеспечения медицинскими учреждениями полноты и достаточности запасов лекарственных средств, парафармацевтических препаратов и расходных материалов³⁹, аудит проверил процесс подачи заявки на лекарства некоторыми учреждениями на основе чеков, а также их принятие/поставку аптекой.

______________________

³⁹ П.3.1 Постановления Правительства № 1636 от 18.12.2002.

Так, при рассмотрении заявок на 2018 год, составленных на основании ежедневных потребностей, запрошенных отделениями ПМСУ МКБ “Святой Архангел Михаил” и ПМСУ Клиническая больница травматологии и ортопедии и утвержденных аптекой, было выявлено необеспечение парафармацевтическими препаратами, реактивными препаратами и травматологическими имплантатами из-за их отсутствия на складе аптеки на дату подачи заявки.

В результате сопоставления заявок с накладными по доставке из аптек учреждений было установлено, что отделения больниц не были полностью обеспечены лекарственными средствами и парафармацевтическими препаратами, что сопряжено с рисками оказания медицинских услуг с применением неполных процедур для застрахованных лиц и, соответственно, их закупки за счет застрахованных.

Таким образом, проверки аудиторов выявили несоответствие количества запрашиваемых лекарственных средств с выделенным объемом, а именно:

• ПМСУ Клиническая больница травматологии и ортопедии, из 3264 талонов на поставку, выданных/составленных на период 1.04.2018 – 31.12.2018, по 157 позициям лекарства были частично выданы, их общая стоимость составила 60,0 тыс. МДЛ;

• ПМСУ МКБ "Sfântul Arhanghel Mihail" – из 8374 талонов на поставку, составленных за период 1.01.2018-31.12.2018, было установлено, что по 617 позициям лекарства, назначенные больным, не были выданы, их оценочная стоимость составила 43,0 тыс. МДЛ.

Примечание: Согласно объяснениям ответственных лиц аудируемых медицинских учреждений, отмечается недостаточность процедур внутреннего контроля в контексте обеспечения полноты запасов лекарственных средств и их распределения, обусловленная:

• допущением ошибок при заполнении заявок специалистами отделений, подтвержденных несоответствием количества лекарств, указанных в талонах на заказ-поставку подразделений учреждения, с количеством, выданным аптекой;

• выдачей аптекой неполного объема запрашиваемых лекарств из-за нехватки их запасов;

• заменой одного медицинского препарата из заявок другим аналогом, имеющимся в запасе аптеки;

• несоблюдением экономическими агентами сроков поставки, установленных в договоре, что привело к нехватке необходимых лекарств для предоставления медицинских услуг.

5.4. Управление программированием хирургических вмешательств не осуществляется на основании прозрачного учета в базе данных на уровне страны, что может привести к неясным ситуациям относительно проведения операций.

Согласно Приказу МЗТСЗ⁴⁰, НАОЗ было назначено в качестве органа, ответственного за управление списками ожидания для лечения в рамках Специальных программ, который принял списки ожидания от ПМСУ Институт ургентной медицины.

______________________

⁴⁰ П.2 Приказа МЗТСЗ № 710 от 7.06.2018 “О порядке организации лечения в рамках специальных программ”.

Организация лечения в рамках Специальных программ⁴¹ осуществляется Комиссией по лечению в рамках Специальных программ (Далее – Комиссия)⁴², которая ежеквартально обновляет списки ожидания до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом⁴³. Согласно Приказу МЗТСЗ № 809 от 27.06.2018⁴⁴ о внесении изменений в Приказ № 91 от 9.04.2004, были исключены критерии, позволяющие проводить дорогостоящее лечение вне списка ожидания.

______________________

⁴¹ Хирургические вмешательства, проводимые в рамках Специальной программы: артропластика тазобедренного сустава, колена, плеча, кардиохирургия, катаракта с имплантацией хрусталика.

⁴² П.3 приложения к Приказу МЗТСЗ № 710 от 7.06.2018.

⁴³ П.6 приложения к Приказу МЗТСЗ № 710 от 7.06.2018.

⁴⁴ Приказ МЗТСЗ № 809 от 27.06.2018 «О внесении изменений в Приказ № 91 от 9.04.2004 “О порядке отбора пациентов для дорогостоящего лечения””.

Таким образом, в целях проведения хирургических вмешательств и сокращения списка ожидания в 2018 году НАОЗ распределило 2165 бенефициаров по 16 медицинским учреждениям для проведения хирургических вмешательств в рамках специальных программ.

Отмечается, что, хотя Комиссия распределила 2165 случаев из списка ожидания, медицинские учреждения выполнили только 988 хирургических вмешательств (пролеченных случаев), из которых 636 проводились в ПМСУ ИУМ и ПМСУ КБТО. Следует отметить, что, хотя ПМСУ РБ Орхей был передан 71 случай, не было проведено ни одной операции, а ПМСУ Бэлць провело 46 хирургических вмешательств из 147 направленных случаев.

Таким образом, пациенты, запрограммированные для хирургического вмешательства в медицинских учреждениях районного уровня, были исключены из общего списка ожидания, а невыполнение необходимого количества пролеченных случаев в региональных МСУ, и повторное включение пациентов в список ожидания на следующий год обусловило сохранение такого же числа лиц, запланированных для хирургического вмешательства, и в конце 2018 года было зарегистрировано 833 человека для эндопротезирования коленного сустава и 9334 для эндопротезирования тазобедренного сустава.

Невыполнение пролеченных случаев медицинскими учреждениями было обусловлено следующими факторами:

• сложные и длительные процессы по организации торгов для закупки дорогостоящих расходных материалов (эндопротезирующих компонентов);

• оспаривание экономическими агентами результатов торгов, что привело к затягиванию процедур закупок и, соответственно, обеспечению дорогими расходными материалами;

• нехватка квалифицированных специалистов в медицинских учреждениях.

Согласно нормативной базе⁴⁵ НАОЗ представляет медицинским учреждениям и НМСК проверенный номинальный список пациентов из Списка ожидания для лечения в рамках Специальных программ. Хотя Комиссия предприняла ряд мер по актуализации Списка ожидания⁴⁶, выясняется, что они были обновлены на уровне 41% для артопластики тазобедренного сустава и 68% для артопластики коленного сустава.

______________________

⁴⁵ П.6 6) приложения к Приказу МЗТСЗ № 710 от 7.06.2018 “О порядке организации лечения в рамках специальных программ”.

⁴⁶ Письмо № 01/2473 от 28.09.2018 в адрес МЗТСЗ и НМСК.

Согласно этому списку, в 2018 году 526 человек были в ожидании чтобы получить хирургическое вмешательство в рамках специальной программы в ПМСУ КБТО.

В результате сопоставления данных из ИС “Учет и отчетность медицинских услуг в системе ДСГ” ПМСУ КБТО с информацией, отраженной в базе данных Списка ожидания для лечения в рамках Специальных программ, было установлено, что отсутствует строгий и точный учет запрограммированных лиц, а имеющаяся информация является неполной. Так,

• из 420 человек, которые были запрограммированы для проведения хирургических вмешательств в ПМСУ КБТО, в базе данных по мониторингу дорогостоящих процедур Комиссии было выявлено только 37 человек;

• идентификационный номер не указан для 95 человек из Списка ожидания;

• идентификационный номер для 25 человек из Списка ожидания был введен ошибочно, поскольку имеет от 10 до 15 идентификационных цифр;

• в случае 333 человек в качестве учреждения, где они состоят на учете, указывается МЗТСЗ, а у 67 человек учреждение по учету не указано;

• в случае 2 человек, которые были оперированы, статус указывается как “ожидание” или “отложено”;

• для 70 человек, которые согласно статусу, были прооперированы, не указан период, когда было проведено хирургическое вмешательство, а у 69 человек не указано медицинское учреждение, которое осуществило хирургическое вмешательство;

• 39 человек, которые были направлены для проведения хирургического вмешательства в ПМСУ КБТО, согласно отраженной информации были прооперированы в других медицинских учреждениях;

• в случае 5 человек статус был изменен из “лицо не найдено” в “лицо прооперировано”;

• в случае 95 человек не указан номер контактного телефона.

Кроме того, не была обеспечена актуализация списка ожидания, исключив пациентов, которые получили лечение или не соответствовали критериям отбора. Таким образом, по выборке из 526 человек было установлено, что 242 человека должны были быть исключены по следующим причинам: умерли – 10 человек, эмигрировали – 1 человек, провели операцию и имеют статус оперированного лица – 186 человек, отказались – 45 человек.

В то же время отмечается, что база данных по мониторингу и управлению Списком ожидания дорогостоящего лечения не содержит номер страхового полиса лиц, что может обусловить риск предоставления медицинских услуг лицам, не имеющим статуса застрахованного лица.

Вышеизложенные факты указывают на то, что не обеспечен строгий учет запланированных лиц для хирургического вмешательства на базе автоматизированной информационной системы, что в сложившихся обстоятельствах не обеспечивает и не дает возможности оценить правильность и достоверность информации.

Кроме того, Комиссия не располагает автоматизированной информационной системой по учету, которая позволила бы систематизировать данные, а также обеспечивать прозрачность процессов, связанных с выполнением дорогостоящих процедур.

5.5. Невыполнение количества случаев по специальным программам было обусловлено процессом закупок лекарственных средств и медицинских материалов, который является сложным и проблематичным, что в некоторых случаях привело к нереализации ожидаемых целей.

В целях оценки процесса реализации процедур в рамках Специальных программ, аудит проанализировал и проверил проведение, выполнение и отчетность пролеченных случаев в ПМСУ КБТО.

В то же время аудит отмечает, что, согласно договору⁴⁷, заключенному в 2018 году между НМСК и ПМСУ КБТО, медицинское учреждение было законтрактовано с целью оказания медицинских услуг по “Протезированию бедра и колена” в количестве 478 случаев, фактически было реализовано только 420 пролеченных случаев, из которых 393 эндопротезирований (что составляет 87,8% от общего числа законтрактованных случаев).

______________________

⁴⁷ Договор на предоставление медицинской помощи в рамках ОМС № 05-08/376 от 29.12.2017.

Следует отметить, что по состоянию на 1.01.2018 года в бухгалтерском учете и в запасе на складе ПМСУ КБТО были зарегистрированы компоненты протезов на сумму 5,8 млн. МДЛ, из которых:

• общий эндопротез бедра – 160 единиц;

• общий эндопротез коленного сустава – 30 единиц;

• монополярный эндопротез – 40 единиц.

В I квартале 2018 года были поставлены компоненты для протезирования на сумму 3,2 млн. МДЛ, согласно договорам, заключенным в 2017 году, и дополнительным соглашениям (продление срока до 31 марта 2018 года). Процедура торгов на приобретение необходимых расходных материалов при проведении эндопротезирующих вмешательств была проведена в апреле месяце, а из-за оспаривания результатов торгов, подписание контрактов на 2018 год состоялось 10.10.2018, а поставка протезирующих компонентов – 30.10.2018.

Несмотря на то, что ПМСУ КБТО является одним из медицинских учреждений, выполняющих наибольший объем медицинских услуг эндопротезирования (на бедре и коленях), нехватка запасов расходных материалов привела к приостановлению хирургических вмешательств на протяжении 2 месяцев (июль, август) и обусловила невыполнение пролеченных случаев, предусмотренных специальными программами на 2018 год. Эта ситуация негативно повлияла на хирургическую деятельность больницы, что сказывается на сохранении очереди пациентов, запрограммированных на этот вид хирургического вмешательства. Следует отметить, что в августе 2018 года по распределению МЗТСЗ, ПМСУ КБТО получила от медицинских учреждений районного уровня еще 50 компонентов для эндопротезирования тазобедренного сустава, что частично обеспечило непрерывность деятельности путем проведения хирургических вмешательств.

Из дискуссии с руководством субъекта мы определили, что такая же ситуация сохраняется и в 2019 году.

Вместе с тем необходимо отметить что, согласно нормативным положениям⁴⁸ комиссия в рамках НАОЗ несет ответственность за управление базой данных пациентов из списка ожидания для протезирования крупных суставов (бедра/колена/плеча), хирургического лечения катаракты и кардиохирургии.

______________________

⁴⁸ Положение о порядке организации лечения в рамках специальных программ, утвержденное Приказом МЗТСЗ № 710 от 7.07.2018.

Таким образом, в целях повышения эффективности доступа застрахованных лиц к лечению в рамках специальных программ, покрываемых ФОМС, в том числе путем сокращения времени ожидания, НМСК запросила проверенные номинальные списки пациентов из списка ожидания, в том числе тех, которые будут лечиться в 2019 году в контрактованных медико-санитарных учреждениях. Проведенные оценки на основе количества лиц, включенных в списки ожидания, свидетельствуют о том, что покрытие потребностей, связанных с этими медицинскими услугами, будет возможно в течение до 4 лет в рамках программы "Протезирование больших суставов", в течение 1 года – в рамках программ "Хирургическое лечение катаракты" и "Кардиохирургия”.

Кроме того, в контексте обеспечения пациентов лечением в рамках специальных программ, в соответствии с установленными положениями⁴⁹ НМСК намерена обеспечить пациентов с сахарным диабетом (взрослых) медицинскими устройствами (тестами, глюкометрами и ланцетами) и предприняла ряд мер для реализации этой цели. Таким образом, в 2019 году Компания впервые инициировала распределение медицинских устройств пациентам с сахарным диабетом (взрослым) на один год. Чтобы обеспечить доступ всех пациентов к медицинским устройствам, Компания запросила списки от семейных врачей, которые впоследствии были проверены и обновлены в аспекте идентификации пациентов, подтверждения типа диабета, идентификации семейного врача и медицинского учреждения, в котором он обслуживается, а также места жительства пациента.

______________________

⁴⁹ Постановление Правительства № 1030 от 30.11.2017 “Об утверждении Национальной программы по профилактике и контролю сахарного диабета на 2017-2021 годы и Плана действий по ее внедрению”; Постановление Счетной палаты № 1 от 31.01.2019 “По Отчету аудита эффективности внедрения Плана действий Национальной программы по профилактике и контролю сахарного диабета на 2017-2018 годы (I полугодие)”.

В итоге, четко обозначенные приоритеты и принятые меры были направлены на обеспечение доступа населения к дорогостоящему лечению за счет средств ФОМС в достижимых условиях.

5.6. На функциональность Центров здоровья, дружественных к молодежи, и Общинных центров психического здоровья отрицательно влияет нехватка персонала, а также отсутствие обязательных условий, которые могли бы способствовать достижению цели с воздействием на качество предоставляемых услуг.

Оценки аудита показали, что в 2018 году штатная численность персонала ЦЗДМ и ОЦПЗ не была дополнена специалистами медицинского профиля в соответствии с утвержденными штатными расписаниями.

Таким образом, на республиканском уровне для обеспечения качества и эффективности медицинских услуг, предоставляемых ЦЗДМ, была утверждена потребность в персонале в 244 единицах, на самом деле в штатных расписаниях имеется дефицит в 66 специалистах.

Кроме того, согласно собранным доказательствам отмечается, что 21 ОЦПЗ не обеспечены полностью специализированным медицинским персоналом. Из общего числа 40 центров дефицит персонала составляет 60 единиц, по сравнению с утвержденным числом.

Эти обстоятельства могут отрицательно повлиять на работу центров, создавая препятствия в достижении поставленных целей и показателей, в том числе при снижении качества предоставляемых услуг.

Отмечается, что целью Общинных центров психического здоровья является улучшение психического здоровья населения путем предоставления услуг, направленных на профилактику, раннее выявление, лечение, реабилитацию и защиту психического здоровья в общине⁵⁰, а их достижение возможно путем создания функциональных единиц, представленных многодисциплинарной группой, включающей врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных ассистентов, медицинских психиатрических ассистентов и других категорий персонала⁵¹.

______________________

⁵⁰ Глава 1 п.2 Типового положения об Общинном центре психического здоровья и Стандартах качества, утвержденных Постановлением Правительства № 55 от 30.01.2012.

⁵¹ П.39, п.40 Главы 5 Типового положения об Общинном центре психического здоровья и Стандартах качества, утвержденных Постановлением Правительства № 55 от 30.01.2012.

Согласно нормативной базе, многофункциональные группы формируются с учетом соотношения: одна группа на 40 тысяч жителей на территории, обслуживаемой медицинским учреждением, входящим в ее состав⁵², однако эти требования были выполнены только 6 Центрами, а остальные 45 Центров по стране не имеют достаточного количества персонала, что не обеспечивает качество предоставляемых услуг, а также эффективность финансовых средств, используемых для этих целей.

______________________

⁵² П.4 приложения № 5 к Типовому положению об Общинном центре психического здоровья и Стандартах качества, утвержденных Постановлением Правительства № 55 от 30.01.2012.

Требования не выполнены ни муниципальным ТМА, в рамках которых действует по одной многофункциональной группе, хотя для количества обслуживаемого населения они должны были располагать необходимым персоналом для оказания качественных и достаточных услуг, а именно: ПМСУ ТМА Чокана – 2 многофункциональные группы на 89450 человек, в ПМСУ ТМА Ботаника – 4 группы для 173701 человек, ПМСУ ТМА Чентру – 2 многофункциональные группы на 107979 человек, ПМСУ ТМА Буюкань – 3 многофункциональные группы на 106099 человек, ПМСУ ТМА Рышкань – 3 многофункциональные группы на 137049 человек.

Кроме того, проведенные аудиторские мероприятия с выездом на место выявили, что 4 ОЦПЗ (Буюканы, Рышкань, Чентру, Чокана) предоставляют услуги в рамках Дневного центра, не располагая достаточным пространством для временного размещения пациентов.

Следует отметить, что они не соответствуют всем требованиям минимальных стандартов качества⁵³, поскольку инфраструктура Центров не отвечает особым потребностям бенефициаров, что может привести к неэффективной функциональности и недостижению поставленных целей в рамках общинной медицинской помощи.

______________________

⁵³ Приложение № 2 к главе II, стандарты № 6-12 из Типового положения об Общинном центре психического здоровья и стандартах качества, утвержденных Постановлением Правительства № 55 от 30.01.2012: (i) Помещения для проведения занятий по реабилитации не обставлены мебелью в соответствии с возрастом бенефициаров, а также техническим оборудованием и аксессуарами, снабжены расходными материалами, материалами для трудовой деятельности, эрготерапии, физиотерапии, дидактическими материалами; (ii) Центры не обеспечивает соблюдение условий безопасности здоровья и жизни бенефициаров: розетки, окна, балконы не защищены с целью предотвращения несчастных случаев; (iii) Центры не располагают помещениями, предназначенными для проведения занятий, они не распределены, оборудованы, снабжены и приспособлены в соответствии с содержанием занятий и общими и специальными нуждами бенефициаров, и могут быть многофункциональными и т.д.

5.7. Об автоматизированных информационных системах, управляемых НМСК

Согласно собранным аудиторским доказательствам, НМСК управляет и использует на данный момент 11 информационных систем, их стоимость по состоянию на 31.12.2018 согласно данным бухгалтерского учета составляет 14,1 млн. МДЛ. Следует отметить, что информационные системы являются функциональными, они используются в операционной деятельности учреждения.

Так, Компания разработала АИС “Обязательное медицинское страхование”, которая представляет собой информационную систему с несколькими интерфейсами доступа к реляционным базам данных, что позволяет пользователям получать доступ, публиковать и искать данные о бенефициарах медицинского страхования. Информация в эту базу поступает из внешних источников, в том числе из Министерства финансов, Государственной налоговой службы, Национальной кассы социального страхования и т.д.

В то же время отмечается, что Компания предприняла в 2018 году ряд мер по улучшению функциональности управляемых информационных систем, а именно:

• разработала и протестировала модуль учета высокоспециализированных услуг (ИСРМУ);

• расширила модуль аудита кодирования и настроила приложение “Регистр отчетов о выполнении сметы доходов и расходов медико-санитарного учреждения за счет средств фондов обязательного медицинского страхования”;

• инициировала процедуры реинжинеринга АИС “Обязательное медицинское страхование”, которые будут способствовать повышению эффективности работы информационных систем.

Также уместно отметить, что согласно нормативной базе⁵⁴, МЗТСЗ передало в управление НМСК Автоматизированную информационную систему “Первичная медицинская помощь” и Автоматизированную информационную систему “Стационарная медицинская помощь”, что обеспечит учет и прозрачность медицинских услуг, оказываемых в рамках СОМС, в том числе сбор и анализ данных, информации, которая позволит прозрачно принимать решения и эффективно управлять публичными финансовыми ресурсами.

______________________

⁵⁴ Постановление Правительства № 138 от 27.02.2019 “О передаче некоторых автоматизированных информационных систем”.

5.8. Оценка системы финансового менеджмента и контроля Компании

В соответствии с Законом № 229 от 23.09.2010⁵⁵ Компания обязана организовать и внедрить систему финансового менеджмента и контроля для обеспечения принципов надлежащего управления и достижения целей публичного субъекта путем осуществления контрольной деятельности, которая должна быть организована и реализована во всех операционных процессах и на всех уровнях публичного субъекта.

______________________

⁵⁵ Закон о государственном внутреннем финансовом контроле № 229 от 23.09.2010.

Оценка системы внутреннего управленческого контроля показала, что Компания учредила систему финансового менеджмента и контроля, а, согласно Декларации об управленческой ответственности, ее организация и функционирование частично позволяют обеспечить разумную уверенность в том, что публичные средства, выделенные для достижения стратегических и операционных целей, были использованы в условиях прозрачности, экономичности, эффективности, результативности, законности, этики и честности.

Отмечается, что были пересмотрены и обновлены основные операционные процессы по управлению публичными средствами. Оценки аудита также свидетельствуют о том, что субъект выполнил действия по внедрению менеджмента рисков, в том числе путем выявления и оценки рисков, которые могут негативно отразиться на достижении целей субъекта и реализации установленных показателей результативности.

В рамках НМСК действует Служба внутреннего аудита, которая осуществляет свою деятельность на основе плана деятельности на год путем проведения аудиторских миссий. Вместе с тем существуют резервы относительно достаточности осуществления аудиторской деятельности, поскольку в рамках Службы внутреннего аудита работает только один человек, а предельная численность – 2 единицы. Эти ресурсы недостаточны для покрытия потребностей в контексте сложности системы страхования и множества учреждений, участвующих в оказании медицинских услуг.

5.9. Выполнение требований и внедрение рекомендаций предыдущего аудита

Проверка выполнения требований и внедрения рекомендаций, направленных Постановлением Счетной палаты № 23 от 25.05.2018 “По Отчету финансового аудита относительно Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год”, с сроком исполнения 5 месяцев со дня опубликования в Официальном мониторе Республики Молдова, показала, что в соответствующем Отчете аудита были представлены 16 рекомендаций.

В результате рассмотрения представленной Компанией информации о внедрении рекомендаций было установлено, что общий уровень их внедрения составляет в среднем около 60%.

Уместно отметить, что внедрение рекомендации, касающейся “Разработки и утверждения политик, связанных с бухгалтерским учетом и отчетности фондов обязательного медицинского страхования, исходя из статуса финансовой автономии и специфической деятельности Национальной медицинской страховой компании”, было проведено путем пересмотра Учетной политики на 2018 год и ее приведения в соответствие с положениями нормативной базы по финансовой отчетности. Таким образом, был установлен порядок регистрации изменений, связанных с оценками бухгалтерского учета, признания последующих событий отчетного периода, а также были предусмотрены требования к основе финансовой отчетности, включая состав отчетов, критерии признания финансовых элементов, структуру доходов и расходов фондов ОМС.

Актуализация учетной политики позволит обеспечить достоверную отчетность и реальное представление информации в финансовых отчетах Компании, а также учет и прозрачность управляемых финансовых средств.

В то же время из 16 рекомендаций, представленных для внедрения, аудит констатировал, что были полностью выполнены 8 рекомендаций, частично выполнены 3 рекомендации, а 5 рекомендаций не были реализованы.

Благотворное влияние, достигнутое путем принятия мер и выполнения рекомендаций, способствовало улучшению регулирования следующих аспектов:

• планирование и проведение миссий внутреннего аудита с целью выявления и снижения рисков в операционной деятельности путем аудита процессов, связанных с: управлением информационными системами; управлением средствами, предназначенными для Фонда модернизации и развития и фонда профилактики; управлением средствами, предназначенными для компенсируемых лекарств;

• пересмотр процедур хранения подтверждающих документов по компенсированным лекарствам;

• возврат средств в ФОМС в сумме 675,0 тыс. МДЛ, с наложением пени в соответствии с договорными условиями.

В то же время не были реализованы некоторые рекомендации, которые излагаются повторно в настоящем Отчете аудита. Так, необеспечение разработки и утверждения методологии отчетности МСУ по уникальным пациентам, обслуживаемым в течение года, с целью обеспечения корреляции контрактованных, оплаченных и отраженных показателей (“per capita”), не позволило аудиту определить объем медицинских услуг, оказываемых населению при заключении договоров с медицинскими учреждениями по принципу “per capita”, в плане полноты и точности представленных данных.

Кроме того невыполнение действий по обмену данными между "Регистром лиц, зарегистрированных у семейного врача в рамках медико-санитарного учреждения, оказывающего первичную медицинскую помощь в СОМС" и АИС "Первичная медицинская помощь", ограничила аудиторов в выявлении точности представленных данных, в том числе количества лиц, получивших первичную медицинскую помощь.

Далее отмечается, что не были реализованы рекомендации, касающиеся: (i) разработки и утверждения критериев, связанных с разграничением профилактических мероприятий, финансируемых из фонда профилактических мероприятий, от мероприятий, финансируемых из основного фонда, с составлением отчетности о выполнении показателей, связанных с бюджетными подпрограммами; (ii) не было обеспечено проведение МЗТСЗ анализа и оценки ситуации в области человеческих ресурсов, необходимых для предоставления первичных медицинских услуг, их фактического наличия, а также порядка организации и осуществления деятельности центров здоровья. Эти ситуации не дают возможности для отчетности и отслеживания достижения собственных целей фонда профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваний и снижение заболеваемости населения. Недостаточность медицинских работников не обеспечивает качество медицинских услуг, а также публичных средств, используемых для оплаты труда врачей при оказании услуг в установленных нормативных объемах.

Результаты проведенных проверок, а также информация, представленная Компанией в целях внедрения рекомендаций, представлены в приложении № 7 к настоящему Отчету аудита.

Учитывая сложившиеся обстоятельства, отмечается, что рекомендации, представленные Счетной палатой, не были полностью реализованы, они повторно изложены в настоящем Отчете аудита.

VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ РУКОВОДСТВА ЗА СОСТАВЛЕНИЕ

ФИНАНСОВОЙ ОТЧЕТНОСТИ

Генеральный директор Компании в качестве основного распорядителя кредитов и администратора фондов обязательного медицинского страхования⁵⁶ несет ответственность за составление и достоверное представление Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2018 год, в соответствии с применимой базой по финансовой отчетности⁵⁷. Кроме того, менеджмент отвечает за организацию системы внутреннего контроля⁵⁸ для обеспечения организованного и эффективного ведения экономической деятельности субъекта, включая строгое соблюдение целостности активов, предотвращение и выявление причин мошенничества и ошибок, точность и полнота данных из отчетности.

______________________

⁵⁶ Ст.28, ст.29 (d) Постановления Правительства № 156 от 11.02.2002 “Об утверждении Устава Национальной медицинской страховой компании”.

⁵⁷ Закон о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007; Приказ Министерства финансов № 118 от 6.08.2013 “Об утверждении Национальных стандартов бухгалтерского учета”; Приказ Министерства финансов № 02 от 5.01.2018 “Об утверждении форм Отчетов об исполнении ФОМС”.

⁵⁸ Ст.13 (2) Закона о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007.

VII. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ АУДИТОРА В РАМКАХ

ФИНАНСОВОГО АУДИТА

Ответственность аудиторов заключалась в планировании и проведении аудиторской миссии с получением достаточных и уместных доказательств, подтверждающих основание для аудиторского мнения. В то же время ответственность аудитора заключается в выражении мнения о представленной информации, основанной на проведении аудита в соответствии с Международными стандартами аудита.

Цель публичного аудита состояла в получении разумной уверенности в том, что Отчет Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2018 год не содержит существенных искажений, вследствие мошенничества или ошибки, и в составлении соответствующего мнения.

Разумная уверенность представляет собой высокую степень уверенности, но не является гарантией того, что аудит, проведенный в соответствии с ISSAI, всегда выявляет существенные искажения при их наличии. Искажения могут быть результатом мошенничества или ошибок. Вместе с тем искажения считаются существенными, если, в отдельности или в совокупности, могут повлиять на экономические решения пользователей этой финансовой отчетности.

Более детальное описание обязанностей аудитора в рамках аудита финансовой отчетности можно найти на сайте Счетной палаты: http://www.ccrm.md/activitatea-curtii-de-conturi-1-25. Это описание является составной частью Отчета аудита.