Hotărîre nr.23 din 25.05.2018 cu privire la Raportul auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul bugetar încheiat 2017

CURTEA DE CONTURI

H O T Ă R Â R E

cu privire la Raportul auditului financiar asupra Raportului

Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii

de asistenţă medicală în anul bugetar încheiat 2017

nr. 23  din  25.05.2018

 (în vigoare 22.06.2018) 

Monitorul Oficial al R. Moldova nr. 210-223 art. 22 din 22.06.2018

* * *

Curtea de Conturi, în prezenţa Secretarului general de Stat al Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale, dl Boris Gîlca; directorului general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, dl Dumitru Parfentiev; vicedirectorului general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, dl Daniel Stici; preşedintelui Consiliului raional Hânceşti, dl Ghenadie Buza, precum şi a altor persoane responsabile, călăuzindu-se de prevederile art.3 alin.(1) şi art.5 alin.(1) lit.a) din Legea privind organizarea şi funcţionarea Curţii de Conturi a Republicii Moldova nr.260 din 07.12.2017¹, a examinat Raportul auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul bugetar încheiat 2017.

______________________

¹ Legea privind organizarea şi funcţionarea Curţii de Conturi a Republicii Moldova nr.260 din 07.12.2017 (în continuare – Legea nr.260 din 07.12.2017).

Misiunea de audit a fost realizată în temeiul art.31 şi art.32 din Legea nr.260 din 07.12.2017 şi în conformitate cu Programul activităţii de audit pe anul 2018², Standardele de audit³, cadrul normativ intern, precum şi cu bunele practici în domeniu.

______________________

² Hotărârea Curţii de Conturi nr.75 din 29.12.2017 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2018” (cu modificările şi completările ulterioare).

³ ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 400, aprobate pentru aplicare prin Hotărârea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013; ISSAI 1000-9999, aprobate pentru aplicare prin Hotărârea Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014.

Probele de audit au fost colectate la Compania Naţională de Asigurări în Medicină (în continuare – Compania sau CNAM) prin analiza şi contrapunerea datelor din sistemul informaţional, inclusiv din evidenţa contabilă a CNAM, precum şi cu informaţiile primite de la terţe părţi⁴. De asemenea, au fost acumulate probe de audit la unele instituţii medico-sanitare publice⁵.

______________________

⁴ Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale.

⁵ IMSP Centrul Naţional de Asistenţă Medicală Urgentă Prespitalicească; IMSP AMT “Botanica”; IMSP AMT “Ciocana”; IMSP CS Hânceşti; IMS “LUX DNG” SRL; IMSP Centrul Republican de Diagnosticare Medicală; IMS “Cardiomed” SRL; IMS ÎCS “Health Forever” SRL; IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie; IMSP Institutul de Medicină Urgentă; IMSP Spitalul Clinic Republican; IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie şi Ortopedie; IMSP Institutul de Ftiziopneumologie “Chiril Draganiuc”; IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie; IMSP Dispensarul Republican de Narcologie; IMSP Spitalul de Dermatologie şi Maladii Comunicabile; IMSP Spitalul Clinic al MSMPS; IMSP SRACSR al Cancelariei de Stat; IMSP SCM “Sfânta Treime”.

Examinând rezultatele auditului şi audiind Raportul prezentat, precum şi motivaţiile persoanelor cu funcţii de răspundere prezente în şedinţa publică, Curtea de Conturi

A CONSTATAT:

în calitate de administrator de buget⁶ în domeniul finanţelor publice, Compania asigură gestionarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – FAOAM) şi administrarea patrimoniului public aflat în gestiune, în conformitate cu principiile bunei guvernări.

______________________

⁶ Art.31 din Legea finanţelor publice şi responsabilităţii bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014 (în continuare – Legea nr.181 din 25.07.2014).

În acest context, Compania organizează şi ţine evidenţa executării FAOAM, potrivit cadrului legal⁷, şi asigură înregistrarea operaţiunilor privind veniturile şi cheltuielile efectuate, precum şi privind datoriile achitate până la 31 decembrie, asigură evidenţa transferurilor de la bugetul de stat, stabilirea rezultatului executării FAOAM prin închiderea conturilor de venituri şi cheltuieli.

______________________

⁷ Art.26 alin.(1) din Legea contabilităţii nr.113-XVI din 27.04.2007.

În ceea ce priveşte raportarea, CNAM întocmeşte Raportul anual privind executarea FAOAM şi-l prezintă Guvernului, iar ulterior Parlamentului, spre aprobare⁸.

______________________

⁸ Art.73 alin.(1) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

Constatările expuse în Raportul auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul bugetar încheiat 2017 relevă următoarele:

• limitarea auditorului în cuantificarea denaturărilor la achitarea serviciilor prestate în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti (2272,1 mil.lei), ca rezultat al aplicării tarifelor în lipsa justificării corespunzătoare;

• limitarea auditorului în expunerea şi evaluarea volumelor de servicii prestate populaţiei contractate, din lipsa corelării datelor aferente contractării şi achitării de către Companie a asistenţei medicale primare, urgente prespitaliceşti şi de ambulatoriu, precum şi raportării de către instituţiile medico-sanitare (2320,5 mil.lei);

• funcţionarea necorespunzătoare a sistemului informaţional automatizat “Medicamente compensate”, admiterea introducerii datelor eronate, precum şi modalitatea neadecvată de stocare a documentelor primare, cumul de factori care nu asigură pe deplin posibilitatea de evaluare a justificării cheltuielilor la acest capitol (1,1 mil.lei);

• admiterea contractării neregulamentare a unei instituţii medicale nou create pentru prestarea asistenţei medicale primare, situaţiile incerte şi defectuoase la transferul populaţiei de la Instituţia medico-sanitară publică Asociaţia Medicală Teritorială “Ciocana” la instituţia medico-sanitară privată, precum şi dezafectarea mijloacelor FAOAM (675,0 mii lei), inclusiv prezenţa indicilor de fraudă în sumă de 500,0 mii lei. Potrivit normelor legale⁹, aceste aspecte au fost comunicate Companiei în scopul întreprinderii măsurilor de recuperare, ca rezultat fiind confirmată dezafectarea mijloacelor;

______________________

⁹ Art.33 alin.(2) din Legea nr.260 din 07.12.2017.

• lipsa ajustării şi aprobării cadrului regulator intern (inclusiv politicile contabile) aferent evidenţei contabile şi raportării financiare a veniturilor FAOAM, potrivit normelor specifice;

• divizarea într-o modalitate incertă şi lipsită de temei, între Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale şi Companie, a mijloacelor destinate Companiei pentru realizarea indicatorilor legaţi de debursare, precum şi lipsa reglementărilor privind delimitarea responsabilităţilor între acestea;

• păstrarea tendinţei de executare a fondurilor măsurilor de profilaxie şi de dezvoltare a prestatorilor publici de servicii medicale sub nivelul planificării iniţiale, ceea ce poate determina neasigurarea atingerii scopurilor acestora;

• gestionarea neregulamentară a activităţilor, bunurilor şi mijloacelor publice, inclusiv a celor pentru salarizarea medicilor în cadrul asistenţei medicale primare prestate de IMSP CS Hânceşti.

Auditul a constatat că Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul bugetar încheiat 2017 oferă, sub toate aspectele semnificative o imagine fidelă, corectă şi deplină, cu excepţia aspectelor ce au determinat exprimarea opiniei cu rezerve.

Totodată, se reiterează necesitatea elaborării şi aprobării politicilor aferente evidenţei contabile şi raportării fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, în temeiul statutului de autonomie financiară conferit şi activităţii specifice ale Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină.

Reieşind din cele expuse, în temeiul art.14 alin.(2), art.15 lit.d), art.34 alin.(1) şi art.37 alin.(2) din Legea nr.260 din 07.12.2017, Curtea de Conturi

HOTĂRĂŞTE:

1. Se aprobă Raportul auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul bugetar încheiat 2017, care este parte componentă a prezentei Hotărâri.

2. Prezenta Hotărâre şi Raportul de audit se remit:

2.1. Parlamentului, Preşedintelui şi Guvernului Republicii Moldova, Oficiului Băncii Mondiale din Republica Moldova, spre informare;

2.2. Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, Ministerului Finanţelor şi Consiliului raional Hânceşti, pentru implementarea recomandărilor din Raportul de audit, cu determinarea acţiunilor concrete în vederea înlăturării problemelor, deficienţelor şi neconformităţilor constatate, precum şi cu stabilirea termenelor concrete şi a persoanelor responsabile de implementarea acestora;

2.3. Ministerului Finanţelor, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, în mod reiterat şi consecvent, pentru elaborarea şi aprobarea politicilor aferente evidenţei contabile şi raportării fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, reieşind din statutul de autonomie financiară şi din activitatea specifică a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină.

3. Prin prezenta Hotărâre, se exclude din regim de monitorizare Hotărârea Curţii de Conturi nr.22 din 30.05.017 “Cu privire la Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul performanţei şi auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016”. Cerinţele şi recomandările neexecutate, precum şi cele parţial executate sunt reiterate în Raportul de audit anexat la prezenta Hotărâre.

4. Despre executarea recomandărilor din Raportul de audit şi a subpunctului 2.3 al prezentei Hotărâri, se va informa Curtea de Conturi în termen de 5 luni din data publicării în Monitorul Oficial al Republicii Moldova.

5. Prezenta Hotărâre se publică în Monitorul Oficial al Republicii Moldova.

Anexă

la Hotărârea Curţii de Conturi

nr.23 din 25 mai 2018

RAPORTUL

auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea

 fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală

în anul bugetar încheiat 2017

LISTA ACRONIMELOR

GLOSAR

I. OPINIE CU REZERVE

Curtea de Conturi a auditat Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul bugetar încheiat 2017 (în continuare – Raportul Guvernului privind executarea FAOAM), care cuprinde Formularele CNAM nr.1; nr.1.1; nr.1.2; nr.2; nr.4; nr.4.1 şi descrierea narativă¹.

În opinia auditorilor Curţii de Conturi, cu excepţia aspectelor expuse în Baza pentru exprimarea opiniei de audit cu rezerve, Raportul menţionat oferă, sub toate aspectele semnificative, o imagine reală şi fidelă privind executarea FAOAM în anul 2017, în conformitate cu cadrul de raportare aplicabil².

Responsabilităţile conducerii şi ale celor însărcinaţi cu guvernanţa pentru rapoartele financiare şi ale auditorilor sunt descrise în capitolele VIII şi IX din prezentul Raport de audit.

_______________________

¹ Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (descrierea narativă); Raport privind executarea indicatorilor generali şi surselor de finanţare ale fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (conform Anexei nr.1 la Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală); Raport privind executarea veniturilor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (conform Anexei nr.1.1 la Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală); Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe cheltuieli (conform Anexei nr.1.2 la Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală); Raport privind executarea programelor de cheltuieli ale fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (conform Anexei nr.2 la Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală); Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală; Raport privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală la partea de cheltuieli şi active nefinanciare.

² Legea contabilităţii nr.113-XVI din 27.04.2007 (în continuare – Legea contabilităţii sau Legea nr.113-XVI din 27.04.2007); Ordinul ministrului finanţelor “Privind aprobarea Standardelor Naţionale de Contabilitate” nr.118 din 06.08.2013; Ordinul ministrului finanţelor “Cu privire la aprobarea formularelor Rapoartelor privind executarea FAOAM” nr.02 din 05.01.2018.

II. BAZA PENTRU OPINIA CU REZERVE

Auditul a fost desfăşurat în conformitate cu Standardele Internaţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit (ISSAI 100, ISSAI 200 şi ISSAI 1000-2999)³.

Responsabilităţile auditorilor sunt descrise în secţiunea “Responsabilitatea auditorului” din prezentul Raport de audit. Auditorii au fost independenţi faţă de instituţiile auditate, în conformitate cu cerinţele etice relevante pentru auditul financiar, responsabilităţile fiind executate potrivit acestora.

Probele de audit obţinute sunt suficiente şi adecvate în vederea oferirii unei baze pentru opinia de audit cu rezerve.

Aspectele abordate, care au stat la baza exprimării opiniei cu rezerve, ţin de:

- lipsa de transparenţă şi justificare corespunzătoare a tarifării asistenţei medicale spitaliceşti în cadrul sistemului DRG (Case-Mix) în sumă de 2272,1 mil.lei la 69 de IMS republicane şi municipale, inclusiv aplicarea tarifării diferenţiate în sumă de 75,5 mil.lei pentru 5 IMS (pct. 4.1);

- limitarea auditorului în testarea, expunerea şi evaluarea volumelor de servicii prestate populaţiei contractate de către Companie în cadrul asistenţei medicale primare, urgente prespitaliceşti şi de ambulatoriu (2320,5 mil.lei, sau circa 37,6% din fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente – fondul de bază), ca rezultat al lipsei de corelare a angajamentelor contractate şi raportate de către instituţiile medico-sanitare, şi neasigurării interconexiunii datelor din sistemele informaţionale existente (pct. 4.2);

- limitarea auditorului în posibilitatea de a se expune asupra veridicităţii informaţiei privind eliberarea şi achitarea medicamentelor compensate, înregistrate în SIA “Medicamente compensate”, sistem care nu asigură furnizarea informaţiilor exacte aferente medicamentelor compensate prescrise, înregistrate în sistem şi achitate de Companie (în sumă de 1118,6 mii lei), din cauza introducerilor eronate, precum şi lipsei interconectării cu alte sisteme informaţionale pe care le deţine Compania (pct. 4.3);

- limitarea auditorului în expunerea asupra exactităţii şi regularităţii contractării şi achitării serviciilor de asistenţă medicală primară unei instituţii nou create în valoare de 9,8 mil.lei, precum şi dezafectarea mijloacelor FAOAM (675,0 mii lei), inclusiv prezenţa indicilor de fraudă (în sumă de 500,0 mii lei) (pct. 4.4).

La fel, opinia de audit a fost influenţată şi de caracterul permanent şi continuu al aspectelor semnificative abordate.

_______________________

³ Hotărârea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013 “Cu privire la aplicarea Standardelor Internaţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit de nivelul 3 – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 în cadrul misiunilor de audit ale Curţii de Conturi” (în continuare – Hotărârea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013); Hotărârea Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014 “Cu privire la aplicarea Liniilor Directoare de Audit (ISSAI 1000-9999)” (în continuare – Hotărârea Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014).

III. PREZENTAREA DOMENIULUI AUDITAT

Asigurarea obligatorie de asistenţă medicală reprezintă un sistem, garantat de stat, de apărare a intereselor populaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii prin constituirea, din contul primelor de asigurare, a unor fonduri băneşti destinate acoperirii cheltuielilor de tratare a stărilor condiţionate de survenirea evenimentelor asigurate (maladie sau afecţiune)⁴.

În scopul oferirii cetăţenilor Republicii Moldova a posibilităţilor egale în obţinerea asistenţei medicale oportune şi calitative, a fost instituit sistemul de asigurări obligatorii de asistenţă medicală⁵. Sistemul de asigurări obligatorii de asistenţă medicală se organizează şi funcţionează având la bază principiile unicităţii, egalităţii, solidarităţii, obligativităţii, contributivităţii, repartiţiei, autonomiei.

În sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, consumatorii se divizează în persoane angajate şi neangajate în câmpul muncii, ceea ce determină particularităţi specifice privind finanţarea sistemului. Pentru persoanele angajate, contribuţiile la asigurările medicale obligatorii sunt achitate în cuantum de 4,5% de către angajator şi de 4,5% – de către angajat. Pentru anumite categorii de persoane neangajate, legal stabilite⁶, asigurarea obligatorie de asistenţă medicală se realizează din contul bugetului de stat. Asigurarea obligatorie de asistenţă medicală a altor categorii de persoane neangajate⁷, pentru care Guvernul nu are calitatea de asigurat, se efectuează individual prin procurarea poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

Conform prevederilor legale⁸, CNAM (sau Compania) este o organizaţie de stat autonomă, inclusiv cu autonomie financiară, nonprofit, care are obligaţia de a realiza asigurarea obligatorie de asistenţă medicală a cetăţenilor Republicii Moldova şi a străinilor prevăzuţi conform actelor legislative. În scopul realizării asigurării obligatorii de asistenţă medicală, Compania constituie, din contul mijloacelor totale acumulate, şi gestionează următoarele 5 fonduri de asigurare (prezentate în următoarea figură).

Figura nr.1. Componenţa fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Sursă: Întocmit de către auditor.

Astfel, aceste fonduri sunt destinate următoarelor scopuri:

1. fondul pentru achitarea serviciilor medicale (fondul de bază) – se utilizează pentru acoperirea cheltuielilor necesare realizării Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală (6170,3 mil.lei);

2. fondul de rezervă al asigurării obligatorii de asistenţă medicală – se utilizează pentru: acoperirea cheltuielilor suplimentare, legate de îmbolnăviri şi afecţiuni urgente, a căror rată anuală depăşeşte media luată în baza calculării Programului unic pentru anul respectiv, precum şi pentru compensarea diferenţei dintre cheltuielile efective legate de achitarea serviciilor medicale curente şi contribuţiile acumulate (veniturile aşteptate) în fondul de bază (45,7 mil.lei);

3. fondul măsurilor de profilaxie – se utilizează pentru acoperirea cheltuielilor legate preponderent de: realizarea măsurilor de reducere a riscurilor de îmbolnăvire, inclusiv prin imunizări şi alte metode de profilaxie primară şi secundară; efectuarea examinărilor profilactice (screening) în scopul depistării precoce a îmbolnăvirilor etc. (6,0 mil.lei);

4. fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale – destinat sporirii calităţii serviciilor medicale, eficienţei şi randamentului instituţiilor şi se utilizează preponderent pentru procurarea utilajului medical performant şi a mijloacelor de transport etc. (24,6 mil.lei);

5. fondul de administrare a sistemului de asigurări obligatorii de asistenţă medicală – se utilizează pentru acoperirea cheltuielilor de întreţinere a CNAM (74,8 mil.lei).

Evidenţa încasărilor şi plăţilor FAOAM se asigură în baza planului de conturi contabile propriu, cu utilizarea sistemelor informaţionale specifice domeniului de activitate⁹. Astfel, Compania dispune de o politică contabilă aprobată prin Ordinul directorului CNAM nr.210-A din 04.05.2017, coordonată cu Ministerul Finanţelor. De asemenea, CNAM dispune de sisteme informaţionale (în continuare – SI) în baza cărora este ţinută evidenţa, se efectuează achitarea şi raportarea.

Potrivit prevederilor legale¹⁰, autorităţile/instituţiile bugetare, precum şi CNAM, întocmesc şi prezintă rapoarte financiare în baza Legii contabilităţii şi în conformitate cu termenele şi cerinţele stabilite de Ministerul Finanţelor. Astfel, evidenţa contabilă a Companiei¹¹ se ţine în baza sistemului contabil în partidă dublă¹², cu prezentarea situaţiilor complete în baza SNC, conform politicilor contabile.

Concomitent, Compania, în calitate de unic administrator al FAOAM, organizează şi ţine contabilitatea executării FAOAM¹³, potrivit normelor aprobate de Ministerul Finanţelor, şi asigură înregistrarea operaţiunilor privind veniturile şi cheltuielile efectuate la executarea FAOAM, precum şi privind datoriile achitate până la 31 decembrie, evidenţa transferurilor de la bugetul de stat, stabilirea rezultatului executării FAOAM prin închiderea conturilor de venituri şi cheltuieli, raportând către Guvern, iar ulterior Parlamentului, spre aprobare.

Aşadar, Raportul anual privind executarea FAOAM se întocmeşte de către CNAM şi se prezintă Guvernului, în termenele prevăzute de calendarul bugetar¹⁴. Formularele rapoartelor privind executarea FAOAM în anul 2017 au fost aprobate de către Ministerul Finanţelor la 05.01.2018, prin Ordinul nr.02, inclusiv cele ce urmau a fi prezentate Guvernului.

_______________________

⁴ Art.20 din Legea ocrotirii sănătăţii nr.411-XIII din 28.03.1995 (în continuare – Legea nr.411-XIII din 28.03.1995).

⁵ Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr.1585-XIII din 27.02.1998 (în continuare – Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998).

⁶ Art.4 alin.(4) din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998.

⁷ Art.4 alin.(5) din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998.

⁸ Art.12 din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998.

⁹ Art.71 din Legea finanţelor publice şi responsabilităţii bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014 (în continuare – Legea nr.181 din 25.07.2014).

¹⁰ Art.74 din Legea nr.181 din 25.07.2014.

¹¹ Art.4 alin.(2) din Legea contabilităţii.

¹² Sistem contabil în partidă dublă – sistem contabil care prevede reflectarea faptelor economice în baza dublei înregistrări, cu aplicarea planului de conturi contabile, registrelor contabile şi situaţiilor financiare (art.3 din Legea nr.113-XVI din 27.04.2007).

¹³ Art.26 alin.(1) din Legea contabilităţii.

¹⁴ Art.73 alin.(1) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

IV. ASPECTELE-CHEIE DE AUDIT

4.1. Limitarea auditorului în cuantificarea denaturărilor din cauza tarifării celor mai semnificative servicii prestate în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti, în lipsa transparenţei şi justificării corespunzătoare, situaţie care poartă un caracter continuu şi permanent.

Potrivit Criteriilor de contractare a instituţiilor medicale în cadrul SAOAM pentru anul 2017 (în continuare – Criterii de contractare)¹⁵, există mai multe modalităţi de contractare şi plată a instituţiilor medicale (plata pe “caz tratat” în cadrul sistemului DRG (Case-Mix); plata pe “caz tratat” pentru cazurile tratate cronice, transplant şi procedura de fertilizare in vitro; plata pe “zi-pat”; plata pe “buget global”; plata “retrospectivă per serviciu în limitele bugetului contractat”).

Se denotă că, potrivit prevederilor contractuale¹⁶, Compania achită instituţiilor medicale serviciile acordate în limita volumelor contractate. Totodată, analiza auditorului privind achitările pentru asistenţa medicală spitalicească denotă că, în anul 2017, unele instituţii medicale (în număr de 51) au prestat persoanelor asigurate servicii în sumă de 119,9 mil.lei peste volumele contractate de Companie şi, respectiv, au suportat aceste cheltuieli din cont propriu, fapt ce a afectat situaţia financiară a acestor instituţii.

În context se relevă faptul că circa 73% (2272,1 mil.lei) din mijloacele destinate asistenţei medicale spitaliceşti au fost contractate în cadrul sistemului DRG (Case-Mix) – informaţie reflectată în tabelul nr.4.1.1 din Anexa nr.1 la prezentul Raport de audit.

Astfel, nu este prevăzută expres modalitatea de calcul şi determinare a plăţii care urmează a fi achitată instituţiilor medicale pentru asistenţa spitalicească contractată în cadrul sistemului DRG (Case-Mix).

Analiza şi evaluarea de către audit a achitărilor instituţiilor medicale pentru asistenţa spitalicească atestă că, de fapt, plata este calculată ca produsul dintre numărul cazurilor raportate şi validate, indicele de complexitate şi tarifele de bază aprobate de Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale.

Se denotă că, potrivit Ordinului MSMPS¹⁷, tarifele de bază utilizate pentru finanţarea spitalelor în bază de DRG (Case-Mix) sunt diferenţiate şi delimitate pe tipuri de instituţii medicale (republicane – 4100 lei; municipale – 3800 lei; raionale-regionale – 3300 lei, şi raionale – 3200 lei) şi pe tipuri de programe (general – tarifele sus-menţionate, şi special – 4500 lei). În acest sens, contractarea serviciilor spitaliceşti de la 11 instituţii medicale republicane a fost în sume semnificative (1066,9 mil.lei), cu o pondere de circa 50% în totalul cheltuielilor pentru aceste servicii. De asemenea, pentru 9 instituţii medicale municipale, suma contractată a constituit 480,1 mil.lei, situaţie reflectată în tabelul nr.4.1.1 din Anexa nr.1 la prezentul Raport de audit.

Astfel, se menţionează aplicarea unor tarife diferenţiate aprobate de MSMPS, la 2 IMS de nivel republican, în raport cu tariful de bază în mărime de 4100 lei aprobat pentru IMS republicane (IMSP SCR – 4900 lei şi IMSP IMU– 4900 lei). O situaţie similară se atestă şi la 3 IMS de nivel municipal, în raport cu tariful de bază în mărime de 3800 lei aprobat pentru IMS municipale (IMSP Spitalul Clinic Municipal nr.1 – 4200 lei, IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii nr.1 – 4350 lei, şi IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase de Copii – 6000 lei).

Analiza auditului a sumelor contractuale denotă în acest sens că instituţiile medicale republicane şi municipale cărora li s-a aplicat tarif diferenţiat au dispus de mijloace suplimentare în sumă de circa 75,5 mil. lei, comparativ cu instituţiile de acelaşi nivel (situaţie reflectată în tabelul nr.4.1.2 din Anexa nr.1 la prezentul Raport de audit).

MSMPS a motivat aplicarea diferenţierilor tarifare pentru instituţiile medicale menţionate astfel: “Aceasta se datorează faptului că în cadrul instituţiilor respective sunt prestate investigaţii chirurgicale costisitoare de înaltă complexitate (transplant, chirurgie endovasculară, cardiologie intervenţională, cardiochirurgie, endoprotezare de şold şi genunchi etc.) unde tariful unificat şi ICM-ul realizat de către instituţie nu acoperă pe deplin cheltuielile suportate”.

Astfel, MSMPS nu a oferit echipei de audit o motivaţie bine fundamentată, concludentă şi însoţită de calcule justificative privind tarifele de bază utilizate pentru finanţarea spitalelor în bază de DRG (Case-Mix) pentru programele generale şi speciale, precum şi privind majorările tarifare în valoare totală de 75,5 mil.lei, aplicate instituţiilor medicale republicane şi municipale menţionate.

Această situaţie a fost constatată şi în cadrul misiunii de audit precedente, şi, respectiv, poartă un caracter permanent.

În context, se remarcă, potrivit Criteriilor de contractare, suplimentar plăţii pe “caz tratat”, în cadrul sistemului DRG sunt acoperite cheltuielile pentru consumabile costisitoare conform programelor speciale stabilite prin Ordinul comun al MS şi CNAM¹⁸. Astfel, pentru consumabilele costisitoare, în anul 2017 CNAM a achitat 66,9 mil.lei la 13 instituţii medicale.

Se denotă că în actele normative nu este prevăzută noţiunea consumabil costisitor, acestea fiind doar specificate/enumerate pe programe separate, conform Listei consumabilelor costisitoare achitate suplimentar plăţii per “caz tratat” în cadrul programelor speciale în sistemul DRG, aprobată prin Ordinul comun al MS şi CNAM¹⁹. De asemenea, se remarcă că nu este menţionat ce valoare ar trebui să depăşească un consumabil, pentru a putea fi considerat costisitor. La fel, nu au fost stabilite anumite limite valorice şi calitative ale consumabilelor costisitoare admise spre compensare.

În aceste condiţii, a fost constatat că, în contractele de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM încheiate cu instituţiile medicale pentru asistenţa medicală spitalicească, este specificată doar suma-limită, fără a fi menţionate cantitatea şi costurile estimative ale consumabilelor costisitoare.

Totodată, în scopul îmbunătăţirii mecanismului de finanţare a spitalelor în bază de DRG (Case-Mix), la 8 intituţii medicale, pentru 14 tipuri ale grupurilor de diagnostice, au fost aplicaţi coeficienţi de ajustare a valorii relative cu costul real al consumabilelor costisitoare, aprobaţi de MSMPS, de comun cu Compania²⁰. Concomitent, pentru marea majoritate a procedurilor incluse în programele speciale în sistemul DRG, instituţiilor medicale le-au fost achitate costurile raportate şi solicitate aferente consumabilelor costisitoare utilizate pentru pacienţi.

Notă: Începând cu anul 2018, Compania aplică coeficienţi de ajustare a valorilor relative pentru majoritatea DRG, pentru care sunt utilizate consumabile costisitoare.

În contextul celor expuse, concluzionăm că modalitatea de tarifare (cu aplicarea tarifelor divizate pe tipuri de instituţii şi programe, şi nu a unui tarif care ar reflecta costul mediu al unui DRG) actual aplicată pentru finanţarea şi achitarea de către Companie a instituţiilor medicale, în bază de DRG (Case-Mix), nu asigură transparenţă şi justificare corespunzătoare serviciilor achitate.

În circumstanţele expuse, finanţarea în cadrul sistemului DRG (Case-Mix) cu aplicarea tarifelor diferenţiate pe programe şi tipuri de instituţii medicale, şi nu per DRG, precum şi lipsa justificării corespunzătoare a tarifelor aplicate, relevă necesitatea revizuirii şi recalculării valorilor relative, precum şi adaptării acestora pentru Republica Moldova.

Se menţionează că în prezent Compania este la ultima etapă de implementare şi actualizare a preţurilor DRG pentru achitarea spitalelor publice pentru asistenţa acută (ILD nr.8²¹) şi, respectiv, urmează să pregătească raportul actualizat privind determinarea preţurilor DRG (în baza grupurilor omogene de bolnavi), utilizând datele pe ţară pentru plăţile spitaliceşti.

_______________________

¹⁵ Ordinul comun al MS şi CNAM nr.1076/720A din 30.12.2016 “Privind aprobarea Criteriilor de contractare a IMS în cadrul SAOAM pentru anul 2017” (în continuare – Ordinul nr.1076/720A din 30.12.2016).

¹⁶ Pct.4.2 din Hotărârea Guvernului nr.1636 din 18.12.2002 “Cu privire la aprobarea Contractului-tip de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală” (în continuare – Hotărârea Guvernului nr.1636 din 18.12.2002).

¹⁷ Ordinul MS nr.634 din 09.08.2016 “Privind modificarea Ordinului nr.375 din 22.05.2015 “Cu privire la aprobarea costurilor pentru anul 2015” şi Ordinului Ministerului Sănătăţii nr.174 din 06.03.2017 “Cu privire la aprobarea costurilor pentru anul 2017””.

¹⁸ Ordinul comun al MS şi CNAM nr.1004/670-A din 15.12.2016 “Cu privire la aprobarea Listei programelor de activitate spitalicească, Listei intervenţiilor chirurgicale repartizate pe programe speciale, Listei consumabilelor costisitoare achitate suplimentar plăţii per “caz tratat” în cadrul programelor speciale în sistemul DRG” (în continuare – Ordinul comun al MS şi CNAM nr.1004/670-A din 15.12.2016).

¹⁹ Anexa nr.3 la Ordinul comun al MS şi CNAM nr.1004/670-A din 15.12.2016.

²⁰ Ordinul comun al MS şi CNAM nr.1044/703-A din 26.12.2016 “Cu privire la modificarea Ordinului comun al MS şi CNAM nr.663/190-A din 07.06.2013 “Privind aprobarea Listei Categoriilor majore de diagnostic, Grupelor de diagnostic (DRG) şi Listei DRG şi instituţiilor medico-sanitare pentru care se aplică coeficientul de ajustare a valorilor relative cu costul real al consumabilelor costisitoare”.

²¹ Acordul de finanţare dintre Republica Moldova şi Asociaţia Internaţională pentru Dezvoltarea în vederea realizării Proiectului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova”, în mărime de 20 milioane de Drepturi speciale de tragere din 11.07.2017, ratificat prin Legea nr.35 din 19.03.2015 (în continuare – Acordul de finanţare).

4.2. Limitarea auditorului în expunerea şi evaluarea volumelor de servicii prestate populaţiei contractate (2320,5 mil.lei), rezultată din lipsa corelării datelor aferente contractării şi achitării de către Companie a asistenţei medicale primare, urgente prespitaliceşti şi de ambulatoriu, şi raportării de către instituţiile medico-sanitare.

Pentru realizarea subprogramelor “Asistenţa Medicală Primară”, “Asistenţa medicală specializată de ambulatoriu” şi “Asistenţa medicală urgentă prespitalicească”, din fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente (fondul de bază) au fost utilizate circa 38 % (respectiv, 21,9%, 6,9% şi 8,8%), sau 2320,5 mil.lei (respectiv, 1352,8 mil.lei, 423,6 mil.lei şi 544,1 mil.lei).

Pentru prestarea asistenţei medicale primare şi de ambulatoriu, Compania a încheiat contracte cu 371 de instituţii medicale, inclusiv 17 republicane, 26 municipale, 302 raionale, 5 departamentale şi 21 private (informaţia detaliată este prezentată în tabelul nr.4.2.1 din Anexa nr.1 la prezentul Raport de audit).

În scopul acordării acestor tipuri de servicii de asistenţă medicală în volumul şi la calitatea serviciilor în Programul unic²² şi în Normele metodologice²³ de aplicare a acestuia, în baza prevederilor Criteriilor de contractare²⁴, Compania a contractat majoritatea serviciilor acordate de instituţiile medico-sanitare în baza numărului total de persoane (asigurate şi neasigurate) înregistrate la data de 18.12.2016 în “Registrul persoanelor luate la evidenţă în IMS ce prestează AMP în cadrul SAOAM” (per capita).

Pentru asistenţa medicală primară, tariful “per capita” este ajustat la riscul de vârstă, conform grupelor aprobate. De asemenea, pentru efectuarea plăţilor trimestriale²⁵, doar în cazul asistenţei medicale primare, numărul persoanelor (asigurate şi neasigurate) înregistrate în Registrul menţionat este actualizat trimestrial la situaţia ultimei zile a trimestrului.

Concomitent, în cazul achitării AMSA, Compania are o abordare diferită, respectiv, nu ajustează numărul persoanelor înregistrate în “Registrul persoanelor luate la evidenţă în IMS ce prestează AMP în cadrul SAOAM” la situaţia ultimei zile a trimestrului.

Acest fapt este motivat de Companie prin necesitatea creării unui sistem informaţional în scopul asigurării ajustărilor necesare şi pentru AMSA.

Pentru justificarea serviciilor de asistenţă medicală primară prestate populaţiei, a fost creat Sistemul Informaţional Automatizat “Asistenţa Medicală Primară” (în continuare – SIA AMP).

În vederea asigurării rezonabile privind existenţa, exactitatea, plenitudinea şi regularitatea contractării serviciilor de asistenţă medicală primară, au fost analizate SI ale IMS. Astfel, s-a constatat că, deşi IMS dispun de SIA AMP, în perioada auditată acestea au întâmpinat dificultăţi în utilizarea lui.

Totodată, ca rezultat al lipsei interconectării între SIA AMP şi SI “Registrul persoanelor înregistrate la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare ce prestează AMP în SAOAM”, auditorul nu a avut posibilitatea de a se asigura în justificarea deservirii categoriilor de persoane (unice – per capita) stabilite în contract.

Acest subiect, cu problematicele şi disfuncţionalităţile întâmpinate, a fost abordat şi în Hotărârea Curţii de Conturi nr.48 din 05.12.2016²⁶.

Evaluarea auditorului în ceea ce priveşte plenitudinea şi exactitatea datelor persoanelor din SI al IMS, cărora le sunt acordate servicii medicale primare, a stabilit că datele acestora nu oferă informaţii privind persoanele unice deservite pe categorii de vârste.

În scopul asigurării regularităţii înregistrării persoanelor la medicul de familie, MS, de comun cu CNAM, urmau să realizeze măsurile necesare pentru schimbul de date între SI “Registrul persoanelor luate la evidenţă în IMS ce prestează AMP în cadrul SAOAM” şi SIA AMP, prin intermediul platformei de interoperabilitate, cu respectarea tuturor prevederilor legislaţiei în vigoare ce reglementează protecţia şi prelucrarea datelor cu caracter personal²⁷.

Potrivit motivaţiilor oferite de IMS, reglementările referitor la asigurarea schimbului de date între SI “Registrul persoanelor înregistrate la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală” şi SIA AMP, prin intermediul platformei de interoperabilitate, nu sunt implementate.

Compania a motivat că pe parcursul anului 2017 a întreprins măsurile de rigoare în vederea plasării informaţiei necesare pe platforma de interoperabilitate pentru a fi preluate şi utilizate în aceste scopuri.

Aceste circumstanţe limitează auditul în exprimarea asigurării rezonabile cu referire la exactitatea şi plenitudinea deservirii/serviciilor prestate populaţiei contractate.

Pentru anul 2017, suplimentar contractării şi achitării serviciilor medicale de asistenţă primară, a fost achitată şi bonificaţia pentru îndeplinirea indicatorilor de performanţă²⁸. Astfel, pentru raportarea performanţelor au fost stabiliţi 20 de indicatori cu ţinte şi subţinte trimestriale şi anuale. În acest context, se remarcă lipsa unui mecanism de colectare digitală şi monitorizare a realizării acestor indicatori, respectiv Compania nu se poate asigura în totalitate de îndeplinirea acestora. Totodată, se denotă că contractarea acestor indicatori se efectuează în sumă fixă şi nu este însoţită de calcule şi justificări. Aceşti indicatori au fost implementaţi ca parte componentă a Programului “Modernizarea sectorului sănătăţii” (ILD nr.6) şi în prezent sunt supuşi revizuirilor.

Prestarea serviciilor medicale este raportată²⁹ trimestrial Companiei de către IMS, cu indicarea numărului de vizite/solicitări, respectiv, vizite la medicul de familie, ajustat conform grupelor şi divizat pe categorii de persoane asigurate şi neasigurate; vizite la medicul specialist şi solicitări după tip în cadrul AMU divizate pe categorii de persoane asigurate şi neasigurate.

În scopul achitării integrale a serviciilor prestate trimestrial, IMS prezintă facturi. Urmare a analizei şi evaluării documentelor primare menţionate, se atestă că IMS indică doar valoarea totală a serviciilor medicale prestate, fără a reflecta angajamentele stabilite în contract. În Figura nr.2 este prezentată situaţia de facto la acest capitol.

Figura nr.2. Contractarea, raportarea şi achitarea serviciilor medicale în cadrul AMP, AMU şi AMSA.

Sursă: Întocmit de către auditor.

În acest context, se relevă lipsa de corelare între datele contractate, raportate şi achitate pentru asistenţa medicală primară, specializată de ambulatoriu şi urgentă prespitalicească. Aşadar, abordarea bazată pe o astfel de metodă de raportare nu asigură posibilitatea urmăririi deservirii pacienţilor unici contractaţi.

Astfel, CNAM nu dispune de asigurarea justificării mijloacelor achitate pentru populaţia contractată. În aceste condiţii, lipsa corelării angajamentelor contractuale nu asigură transparenţa şi posibilitatea evaluării procesului de contractare, raportare şi achitare a serviciilor medicale (situaţie redată în tabelele nr.4.2.2 şi 4.2.3 din Anexa nr.1 la prezentul Raport de audit).

Aceste circumstanţe limitează auditorul în expunerea existenţei, exactităţii, plenitudinii şi regularităţii angajamentelor între părţi stabilite în contract.

_______________________

²² Hotărârea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 “Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

²³ Ordinul comun al MS şi CNAM nr.596/404A din 21.07.2016 “Privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – Ordin nr.596/404A din 21.07.2016).

²⁴ Ordinul nr.1076/720A din 30.12.2016).

²⁵ Pct.72 din Ordinul nr.1076/720A din 30.12.2016.

²⁶ Hotărârea Curţii de Conturi nr.48 din 05.12.2016 “Cu privire la Raportul de audit TI “Cum se asigură protecţia datelor cu caracter personal în domeniul asistenţei medicale primare, prelucrate în cadrul sistemelor informaţionale automatizate?””.

²⁷ Pct.3 din Ordinul comun al MS şi CNAM nr.1087/721A din 30.12.2016 “Despre aprobarea Regulamentului privind înregistrarea persoanei la medicul de familie din instituţia medico-sanitară ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul AOAM (în continuare – Ordinul nr.1087/721A din 30.12.2016).

²⁸ Pct.22 şi pct.28 din Ordinul nr.1076/720A din 30.12.2016.

²⁹ Ordinul comun al MS şi CNAM “Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi dărilor de seamă în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală nr.198/86-A din 17.03.2014 (în continuare – Ordinul nr.198/86-A din 17.03.2014).

4.3. Sistemul informaţional automatizat “Medicamente compensate”, precum şi modalitatea de stocare a documentelor primare nu asigură pe deplin posibilitatea de evaluare a justificării cheltuielilor la acest capitol.

În anul 2017, volumul mijloacelor alocate pentru medicamentele compensate a constituit 523,9 mil.lei, sau o pondere de 27,9% în cadrul subprogramului “Asistenţa medicală primară”.

Se menţionează că evidenţa eliberării şi achitării/compensării acestor medicamente se ţine în baza SIA “Medicamente compensate”. Astfel, informaţia introdusă din reţetă de către prestatorii de servicii farmaceutice în sistemul informaţional este supusă anumitor verificări şi validări.

Concomitent, se denotă că acest SI funcţionează autonom, pe principiul offline şi nu este interconectat cu alte sisteme informaţionale pe care le deţine Compania, prin ce nu este asigurată veridicitatea informaţiei introduse. În context, se remarcă că datele introduse în SIA “Medicamente compensate” servesc Companiei ca temei pentru efectuarea plăţilor prestatorilor de servicii farmaceutice.

La verificarea datelor din SIA “Medicamente compensate” a fost identificată introducerea eronată a informaţiei referitor la compensarea medicamentelor eliberate în baza reţetelor prescrise de către medicii IMSP CS Hânceşti, în sumă de 5,2 mii lei. Astfel, au fost stabilite neconcordanţe între datele SI şi datele din reţetele prescrise în cazul a 68 de reţete, în valoare de 5,2 mii lei, care au fost înregistrate după o singură persoană, cu codul numeric personal format din 13 zerouri.

Potrivit fişei medicale şi explicaţiilor persoanei în cauză, acesteia, de fapt, nu i-au fost prescrise şi eliberate cele 68 de reţete menţionate.

Situaţiile expuse au fost constatate şi în cadrul precedentului audit³⁰, recomandările înaintate în scopul remedierii situaţiilor atestate fiind parţial executate³¹. Astfel, în situaţiile expuse pentru anul 2016, în baza informaţiei extrase din SI a fost constatată înregistrarea eliberării a 250 de reţete în sumă de 28,1 mii lei, la 3 persoane din cadrul IMSP CS Hânceşti (respectiv, 21 reţete; 216 reţete şi 13 reţete). Se denotă că, de fapt, potrivit medicilor de familie aceste persoane nu au fost înregistrate la niciunul din ei în cadrul instituţiei menţionate. Concomitent, potrivit reţetelor prezentate recent auditorului, de aceste medicamente au beneficiat alte persoane.

În aceste condiţii, se denotă caracterul continuu al problemelor identificate.

Astfel, în circumstanţele expuse, auditorul este limitat în posibilitatea de a se expune asupra veridicităţii informaţiei privind eliberarea medicamentelor compensate, înregistrate în SIA “Medicamente compensate”.

Drept rezultat al iregularităţilor evidenţiate, echipa de audit a decis extinderea eşantionului pentru întreaga listă de IMSP contractate de către CNAM (350 IMS).

Astfel, evaluarea de către audit a datelor din SI aferente prescrierii şi eliberării medicamentelor compensate a stabilit înregistrări eronate, prin ce auditorul este lipsit de posibilitatea de a se asigura pe deplin de justificarea corespunzătoare a cheltuielilor suportate, în următoarele cazuri:

- completarea greşită a codului de identificare al persoanelor beneficiare de medicamente compensate, în sumă de 49,4 mii lei pentru 534 de reţete;

- indicarea vârstei diferite pentru unul şi acelaşi cod numeric personal la înregistrarea eliberării medicamentelor compensate pacienţilor. Astfel, din eşantionul de 15,0 mii de reţete, s-au identificat 4606 reţete în valoare de 805,4 mii lei cu diferite înregistrări ale vârstei pacienţilor;

- necorespunderea numelui, prenumelui beneficiarului de medicamente compensate înregistrate în SIA cu acelaşi cod numeric personal, pentru care sunt înregistrate şi variază de la 2 până la 19 nume şi prenume. Respectiv, din acelaşi eşantion de 15,0 mii de reţete, s-au înregistrat iregularităţi în cazul a 1243 de reţete în sumă de 210,4 mii lei;

- înregistrarea reţetelor pentru una şi aceeaşi persoană cu vârste cuprinse de până la 18 ani şi mai mari, circumstanţe ce determină tipul medicamentelor compensate, cota de compensare şi, respectiv, valoarea acestora. Astfel, din totalul de 15,0 mii de reţete, 352, în sumă de 53,4 mii lei, conţin necorespunderi privind înregistrarea vârstei.

Cele relatate denotă insuficienţa proceselor de control intern aferente prescrierii, eliberării şi compensării medicamentelor din contul FAOAM, precum şi lipsa contrapunerii datelor din documentele primare (reţete) cu cele înregistrate în SIA “Medicamente compensate” şi, respectiv, admiterea erorilor.

De asemenea, modalitatea de stocare a documentelor primare la Agenţiile teritoriale ale Companiei, cărora le sunt raportate şi prezentate reţetele de către prestatorii de servicii farmaceutice, nu permite justificarea imediată a situaţiilor constatate.

_______________________

³⁰ Hotărârea Curţii de Conturi nr.22 din 30.05.017 “Cu privire la Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul performanţei şi auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016”.

³¹ 1. Asigurarea ajustării condiţiilor contractuale cu prestatorii de servicii farmaceutice (privind eliberarea către persoanele înregistrate la medicul de familie a medicamentelor compensate din FAOAM), în scopul reglementării relaţiilor ce ţin de accesul şi modalitatea de utilizare a SIA “Medicamente compensate”, precum şi responsabilizării acestora pentru introducerea datelor veridice şi în termen;

2. Asigurarea revizuirii şi actualizării măsurilor ce se impun în scopul garantării continuităţii reformelor prin extinderea funcţionalităţii SIA “Medicamente compensate” şi implementarea reţetei electronice (e-prescription), cu stabilirea termenelor de realizare raportate la complexitatea sarcinilor.

4.4. Limitarea auditorului în expunerea asupra exactităţii şi regularităţii contractării şi achitării serviciilor unei instituţii medicale nou create pentru prestarea asistenţei medicale primare, ca rezultat al procesului neregulamentar de contractare şi al unor situaţii incerte şi defectuoase.

Potrivit normelor legale³², în scopul îmbunătăţirii calităţii serviciilor medicale acordate populaţiei, instituţiile medicale se acreditează, prin ce este recunoscut în mod oficial că acestea deţin competenţa să execute activităţi specifice profilului şi domeniului de sănătate. În context se remarcă, potrivit reglementărilor MSMPS de comun cu CNAM³³aferente criteriilor de contractare a instituţiilor medicale, acestea stabilesc că instituţiile medicale ce prestează servicii medicale trebuie să fie acreditate, iar prestatorii privaţi şi licenţiaţi.

Reieşind din modificările regulamentare³⁴ ce ţin de contractarea instituţiilor medicale, prin excluderea obligativităţii de experienţă a prestatorilor de servicii medicale, licenţiat şi/sau acreditat, cu durata de cel puţin 3 ani, auditorul a supus testării tranzacţiile realizate în aceste condiţii.

Contractarea instituţiilor medicale publice şi private se efectuează în baza normelor legale, care stabilesc că acestea îşi desfăşoară activitatea în spaţiile ce le aparţin cu drept de proprietate privată sau în alte spatii luate în locaţiune, inclusiv ale instituţiilor medico-sanitare publice, cu gen de activitate în domeniul ocrotirii sănătăţii³⁵.

Astfel, la contractarea serviciilor medicale primare de către Companie de la IMSP AMT “Ciocana”, s-a constatat că în trimestrul II (2017) s-a diminuat numărul persoanelor deservite, precum şi valoarea contractuală ca rezultat al transferării acestora pentru acordarea serviciilor de către un prestator privat.

Auditul constată că au fost introduse modificări ale Criteriilor de contractare pentru anul 2017³⁶, prin care a fost exclusă obligativitatea experienţei de prestator de servicii medicale, licenţiat şi/sau acreditat, cu durata de cel puţin 3 ani pentru asistenţa medicală primară şi de ambulatoriu.

În aceste condiţii, a fost posibilă contractarea unei instituţii medicale private nou formate, fără experienţă în domeniu. Astfel, în cadrul procesului de contractare, auditorul remarcă următoarele:

- schimbarea în ajunul contractării a genului de activitate (09.11.2016 - pct.2.1 alin.(2)), din activitatea de bază ce nu avea tangenţă cu prestarea serviciilor medicale³⁷ în acordarea serviciilor medicale³⁸;

- la data eliberării licenţei de către Camera de Licenţiere (05.01.2017), prestatorul privat nu dispunea de specialişti nici în domeniul medicinii de familie, nici în domeniul asistenţei specializate de ambulatoriu, aşa cum prevede pct.6 din Anexa la Licenţă. În acest sens, se denotă adresarea managementului AMT “Ciocana”, prin care informa conducerea Companiei despre acordul medicilor de familie şi asistentelor medicale de a se transfera la agentul privat menţionat. Se remarcă că această adresare nu a fost însoţită de o justificare, care ar elucida transparenţa modului de organizare şi documentare a procesului de transfer atât al personalului medical, cât şi al populaţiei;

- informaţiile prezentate Companiei de către prestatorul privat în ofertă (09.02.2017) nu corespundeau realităţii³⁹, deoarece acesta nu dispunea de personal medical, contractele cu medicii de familie fiind încheiate abia la 01.04.2017;

- la data contractării (19.04.2017) de către Companie a serviciilor cu prestatorul privat, acesta nu dispunea de certificatul de acreditare, care a fost eliberat doar la 30.06.2017 şi, respectiv, nu întrunea principiile de bază/obligatorii la contractarea serviciilor medicale⁴⁰, ceea ce indică lipsa condiţiilor generale de eligibilitate a prestatorului de servicii la momentul contractării. Notă: CNAM a motivat contractarea prestatorului privat în lipsa certificatului de acreditare prin reglementările aferente autorităţii publice centrale, precum şi disponibilităţii IMSP AMT “Ciocana” şi recomandărilor⁴¹ Direcţiei Sănătate a Consiliului municipal Chişinău şi ale autorităţii publice centrale;

- dosarul prestatorului privat conţinea plângeri ale pacienţilor (33 de persoane) privind dezacordul transferării de la AMT “Ciocana” la prestatorul privat, precum şi unele neconcordanţe şi neconformităţi (3877 de cazuri) expuse de Comisia comună a CNAM şi Centrului medical⁴². Aceste circumstanţe nu asigură respectarea în totalitate a principiilor liberei alegeri a medicului de familie⁴³.

În aceste circumstanţe, Compania a contractat la 19.04.2017 servicii de acordare a asistenţei medicale de la instituţia medicală privată în sumă de 8,6 mil.lei, pentru 24761 de persoane, cu admiterea valabilităţii contractului începând cu 01.04.2017. Totodată, este necesar de remarcat că toate modificările în SI “Registrul persoanelor luate la evidenţă în IMS ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul SAOAM” privind transferul persoanelor de la AMT “Ciocana” la prestatorul privat au fost efectuate la data de 18.04.2017. În scopul efectuării modificărilor în SI, transmiterea cererilor între Agenţia teritorială a Companiei şi instituţia medicală privată a fost efectuată în baza unui demers al agentului economic, fără anexarea Listei nominale aferente cererilor.

Regulamentar⁴⁴, asistenţa medicală primară, în cazul schimbării IMS AMP, se acordă de către medicul de familie din data efectuării modificărilor în SI. Astfel, prestarea serviciilor medicale în perioada 01.04-18.04.2017, în valoare de 294,6 mii lei, s-a efectuat fără ca agentul privat să dispună de angajamentele regulamentare privind calitatea actului medical prestat.

În contextul celor expuse, în cazul transferului pacienţilor în SI “Registrul persoanelor înregistrate la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare ce prestează AMP în SAOAM”, la data de 18.04.2017, CNAM nu a dispus de date, informaţii şi justificări aferente retroactivităţii contractului (01.04-18.04), dar a acceptat achitarea serviciilor pentru această perioadă în sumă de 294,6 mii lei.

Auditorului nu i-au fost prezentate argumentările precum că Compania s-a asigurat cu procese de control intern aferente conformităţii şi capacităţii instituţiei private de a acorda regulamentar şi pe deplin servicii medicale.

Concomitent, potrivit procesului-verbal şi actului de primire-predare a documentaţiei medicale întocmit între AMT “Ciocana” şi instituţia medicală privată (prezentat echipei de audit la 22.03.2018), numărul populaţiei transmise a constituit 26629 de persoane, ceea ce este cu 1868 de persoane mai mult decât numărul indicat în contract. Este necesar de remarcat că în actul de primire-predare nu este specificat numărul fişelor medicale transmise, lipseşte data transmiterii/întocmirii actului de primire-predare şi nu au fost prezentate auditorului listele nominale ale populaţiei transmise, cu indicarea codului numeric personal, numelui, prenumelui, vârstei.

Părţile implicate nu au putut oferi justificări concludente pentru argumentarea celor menţionate şi, respectiv, auditorul a fost limitat în posibilitatea oferirii asigurării rezonabile privind exactitatea, existenţa, plenitudinea şi regularitatea serviciilor contractate în acest sens.

Situaţia transmiterii şi recepţionării între AMT “Ciocana” şi prestatorul privat a 26629 de persoane şi contractării de către Companie a serviciilor de la prestatorul privat pentru 24761 de persoane indică asupra dificultăţii şi incertitudinii beneficierii de servicii de asistenţă medicală primară, fapt ce poate afecta calitatea serviciilor prestate populaţiei, cât şi pune în pericol buna funcţionare a IMSP AMT “Ciocana”, ca rezultat al migraţiei medicilor.

În cadrul verificării utilizării de către prestatorul privat a mijloacelor FAOAM destinate serviciilor medicale, s-a constatat că, din contul acestora, au fost achitate împrumuturi contractate de la persoane fizice (04.10.2016 şi 09.12.2016), în sumă de 500,0 mii lei. De menţionat că, potrivit prevederilor acestor contracte, nu sunt specificate destinaţia şi tangenţa justificativă aferentă serviciilor medicale contractate, ceea ce indică asupra indicilor de fraudă în aceeaşi sumă.

Potrivit informaţiilor oferite auditorului, contractarea împrumuturilor de către agentul privat, precum şi utilizarea acestora au avut drept scop dotarea tehnico-materială a agentului privat, pentru crearea capacităţii de prestare a serviciilor medicale.

Aşadar, Compania a creditat agentul privat pentru crearea capacitaţilor de prestare a serviciilor medicale.

Regulamentar⁴⁵, gestionarea veniturilor şi cheltuielilor pentru fiecare tip de asistenţă medicală contractat urmează a fi efectuată de către prestatorii de servicii medicale prin conturi bancare separate, iar soldurile formate la conturile bancare din mijloacele FAOAM şi neutilizate până la finele anului (31.12.2017) se înregistrează ca sold la începutul anului⁴⁶. Utilizarea arbitrară a mijloacelor destinate unui tip de asistenţă medicală pentru un alt tip se permite cu condiţia restituirii mijloacelor financiare până la finele perioadei de gestiune⁴⁷.

Astfel, nu se admite dezafectarea de către prestatorii serviciilor medicale a sumelor provenite din FAOAM pentru alte scopuri decât cele pentru care sunt stabilite conform legislaţiei şi contractului de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM⁴⁸.

De fapt, la 29.12.2017, soldul mijloacelor de pe conturile asistenţei medicale primare şi de ambulatoriu, în sumă de 675,0 mii lei, a fost dezafectat şi transferat pe contul de surse proprii al prestatorului privat, de pe care ulterior a fost rambursat prin transfer unei persoane fizice împrumutul în sumă de 300, 0 mii lei. Pentru suma de 200,0 mii lei, entitatea nu a prezentat auditorului documente justificative privind rambursarea mijloacelor, oferind o recipisă de eliberare a numerarului unei persoane fizice, care însă nu reflectă stingerea regulamentară a angajamentelor între părţi.

În acest context, auditul remarcă utilizarea neregulamentară a banilor publici pentru rambursarea împrumuturilor contractate, ceea ce nu justifică utilizarea acestora în scopul acordării serviciilor medicale contractate cu CNAM şi denotă prezenţa indicilor de fraudă.

Notă: Ca rezultat al comunicării constatărilor de audit, Compania s-a autosesizat şi a efectuat evaluarea⁴⁹ agentului privat, prin care a confirmat dezafectarea mijloacelor FAOAM în sumă de 500,0 mii lei.

Auditul menţionează că, pe parcursul anului 2017, instituţia medicală privată a mai contractat de la persoane fizice mijloace financiare în sumă de 911,0 mii lei, care nu erau rambursate până la 01.05.2018, ceea ce prezintă un risc major de utilizare contrar destinaţiei a mijloacelor FAOAM în aceste scopuri. De menţionat că, la solicitarea auditorului, entitatea nu a prezentat documentele confirmative aferente împrumuturilor contractate.

_______________________

³² Legea privind evaluarea şi acreditarea în sănătate nr.552-XV din 18.10.2001.

³³ Ordinul MS nr.1076/720A din 30.12.2016.

³⁴ Pct.7 alin.(4) din Ordinul MS nr.1076/720A din 30.12.2016.

³⁵ Art.4 alin.(4) din Legea nr.411-XIII din 28.03.1995.

³⁶ Pct.7 din Ordinul nr.1076/720A din 30.12.2016.

³⁷ Fabricarea altor produse chimice organice de bază; recuperarea deşeurilor şi resturilor nemetalice reciclabile; alte tipuri de comerţ cu amănuntul neefectuat prin magazine; intermedieri pentru vânzarea materialului lemnos şi de construcţii; comerţul cu ridicata al materialelor lemnoase, al materialelor de construcţie şi echipamentului sanitar; comerţul cu amănuntul al articolelor de fierărie, al vopselelor şi sticlei.

³⁸ Comerţul cu amănuntul al articolelor medicale şi ortopedice, în magazinele specializate; activităţi de asistenţă spitalicească; activităţi de asistenţă medicală generală; activităţi de asistenţă stomatologică; alte activităţi referitoare la sănătatea umană; activităţi ale centrelor de îngrijire medicală; activităţi ale centrelor de recuperare psihică şi de dezintoxicare, exclusiv spitale; activităţi de asistenţă socială, fără cazare, pentru bătrâni şi pentru persoane cu dizabilităţi; acordarea asistenţei medicale de către ISM private.

³⁹ Hotărârea Curţii de Conturi nr.8 din 21.03.2016 “Pentru aprobarea Regulamentului privind procedurile aplicate în cadrul Curţii de Conturi în cazul identificării/determinării de către auditori a riscului de fraudă/corupţie” (indicatori de documente falsificate – documentele deviază de la formatul standard; conţinutul acestora nu corespunde realităţii; circumstanţele în care au fost întocmite documentele creează suspiciuni; inconsecvenţa datelor din documente şi informaţiilor disponibile).

⁴⁰ Ordinul MS nr.1076/720A din 30.12.2016 (pct.7 alin.1.4).

⁴¹ Scrisoarea Direcţiei Sănătate a Consiliului municipal Chişinău nr.070117 din 01.03.2017 către CNAM; Scrisoarea MS nr.01-6/44 din11.01.2017 către CNAM; Scrisoarea IMSP AMT “Ciocana” nr.801 din 26.12.2016 către CNAM.

⁴² Nota informativă comună a CNAM şi Centrului medical nr.02-01-05/434 din 06.04.2017.

⁴³ Pct.20 din Ordinul comun al MS şi CNAM nr.1076/720A din 30.12.2016.

⁴⁴ Pct.51 din Ordinul nr.1087/721A din 30.12.2016.

⁴⁵ Pct.84 din Ordinul nr.1076/720A din 30.12.2016.

⁴⁶ Pct.9 din Ordinul MS nr.396/209-A din 27.05.2015 “Privind aprobarea Normelor metodologice cu privire la formarea devizului de venituri şi cheltuieli (business-plan) şi gestionarea surselor financiare provenite din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală de către instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – Ordinul MS nr.396/209-A din 27.05.2015).

⁴⁷ Pct.30 din Ordinul MS nr.396/209-A din 27.05.2015.

⁴⁸ Art.14 alin.(5) din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998.

⁴⁹ Raport de evaluare a CNAM nr.05-09/01-57 din 17.05.2018.

4.5. Veniturile încasate de Companie au fost înregistrate şi reflectate veridic în Raportul Guvernului privind executarea FAOAM, în timp ce veniturile calculate, ţinând cont de specificul şi prevederile legale, nu sunt reflectate în evidenţa contabilă.

Potrivit prevederilor cadrului legal⁵⁰, evidenţa şi controlul corectitudinii calculării şi virării în termen la contul CNAM a primelor de AOAM în calitate de contribuţie procentuală din salariu şi din alte recompense, precum şi încasarea penalităţilor şi sancţiunilor se efectuează de către SFS, în conformitate cu drepturile atribuite.

Analiza documentelor primare aferente actelor de verificare dintre Companie şi SFS atestă contrapunerea veniturilor încasate. Compania deţine informaţii privind veniturile calculate, achitate şi restante aferente primelor de AOAM în perioada de gestiune, oferite de SFS. Astfel, potrivit acestei informaţii, reflectate de Companie, inclusiv în partea narativă a Raportului Guvernului privind executarea FAOAM, suma primelor de AOAM în cotă procentuală, calculate în anul de gestiune, se cifrează la 3427,3 mil.lei, inclusiv majorările de întârziere – 13,7 mil.lei, iar restanţa formată conform situaţiei din 31.12.2017 este de 45,9 mil.lei.

Conform datelor din Raportul Guvernului privind executarea FAOAM, partea de venituri a fost executată în sumă de 6256,6 mil.lei, inclusiv cele mai semnificative componente, primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă de 3648,4 mil.lei (prime de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în formă de contribuţie procentuală din salariu şi din alte recompense, achitate de angajatori şi angajaţi – 3541,8 mil.lei, şi prime de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă, achitate de persoane fizice – 106,6 mil.lei) şi transferurile primite de la bugetul de stat în sumă de 2593,0 mil.lei.

Potrivit normelor legale şi politicii contabile ale Companiei, aceasta recunoaşte elementele contabile pe măsura apariţiei acestora, indiferent de momentul încasării mijloacelor băneşti, ceea ce rezumă contabilitatea de angajamente. În context, se relevă că Compania a înregistrat şi a raportat doar veniturile încasate, fără a reflecta în evidenţă veniturile calculate în sumă de 3,4 mlrd.lei şi restanţele la finele perioadei de gestiune în sumă de circa 46 mil.lei.

Această situaţie a fost constatată şi în cadrul precedentului audit, fiind înaintată recomandarea⁵¹ privind remedierea situaţiei expuse, care însă nu a fost executată.

Structura surselor de constituire/formare a veniturilor FAOAM se prezintă în următoarea figură.

Figura nr.3. Sursele de constituire a veniturilor FAOAM în anul 2017

Sursă: Elaborată de auditor în baza Formularului nr.4 CNAM.

Astfel, conform celor expuse anterior, veniturile FAOAM sunt administrate, în proporţie de 56,6%, de către SFS (pentru primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală stabilite în calitate de contribuţie procentuală la salariu şi la alte recompense), precum şi de către agenţiile teritoriale ale CNAM (pentru primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculate în sumă fixă – 1,7%).

Analiza transferurilor lunare de la bugetul de stat denotă virarea integrală şi în termen a mijloacelor. Concomitent, este necesar de remarcat că, pentru anul 2017, s-a menţinut situaţia constatată în rapoartele de audit ale anilor precedenţi privind neactualizarea cadrului legal aferent modului de calculare a transferurilor de la bugetul de stat pentru asigurarea de către Guvern a persoanelor stabilite, şi anume, aplicarea în continuare a cotei procentuale din totalul cheltuielilor bugetului de stat, cu excepţia cheltuielilor efectuate din veniturile cu destinaţie specială prevăzute în legislaţie, nu mai mică de 12,1%⁵², la planificarea transferurilor.

_______________________

⁵⁰ Art.17 alin.(1) din Legea nr.1593-XV din 26.12.2002 cu privire la mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală (în continuare – Legea nr.1593-XV din 26.12.2002).

⁵¹ Hotărârea Curţii de Conturi nr.22 din 30.05.2017 “Cu privire la Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul performanţei şi auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016”.

⁵² Art.9 din Legea nr.1593-XV din 26.12.2002.

V. MENŢIUNE PRIVIND CONTINUITATEA ACTIVITĂŢII

Auditorul concluzionează, în baza probelor de audit obţinute, că nu există o incertitudine semnificativă legată de evenimente sau condiţii care ar putea pune la îndoială în mod semnificativ capacitatea Companiei de a-şi continua activitatea.

VI. ALTE INFORMAŢII

6.1. Mijloacele destinate Companiei pentru realizarea indicatorilor legaţi de debursare pentru care aceasta este nemijlocit responsabilă au fost divizate între Ministerul Sănătăţii şi CNAM într-o modalitate incertă şi lipsită de temei.

Pentru implementarea Programului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova”⁵³ din contul împrumutului acordat de Banca Mondială, în anul 2017, prin Legea bugetului de stat⁵⁴, au fost aprobate mijloace financiare în sumă de 24,1 mil.lei (841,0 mii DST), din care MSMPS – 19,4 mil.lei, şi 4,6 mil.lei – CNAM⁵⁵ (prin transferuri de la bugetul de stat către FAOAM).

Planificarea activităţilor pentru realizarea indicatorilor legaţi de debursare (24,1 mil.lei, sau echivalentul a 841,0 mii DST) a fost orientată prioritar la revizuirea şi punerea în aplicare a modalităţii de stimulare a asistenţei medicale primare bazate pe performanţă (ILD nr.6 – 323,5 mii DST), precum şi la reforma unor spitale publice (ILD nr.9 – 517,5 mii DST), acţiuni care urmau a fi îndeplinite de CNAM şi de MSMPS.

De fapt, în anul 2017, din contul împrumutului menţionat, au fost debursate mijloace financiare în sumă de 23,6 mil.lei (970,5 mii DST), sumele aferente atingerii primelor 3 ţinte ale indicatorului legat de debursare (nr.8. “Implementarea şi actualizarea preţurilor DRG pentru achitarea spitalelor publice pentru asistenţă acută”), care au fost realizate în totalitate de Companie.

Auditorului nu i-au fost prezentate criteriile/reglementările concrete ce au stat la baza repartizării resurselor financiare din contul Programului “Modernizarea sectorului sănătăţii în Republica Moldova” (23,6 mil.lei) în raport cu responsabilităţile şi acţiunile desfăşurate de părţile implicate.

Cu referire la ILD nr.8. “Implementarea şi actualizarea preţurilor DRG pentru achitarea spitalelor publice pentru asistenţă acută”, Curtea de Conturi s-a expus separat în cadrul auditului de performanţă privind atingerea primelor 3 ţinte ale acestui indicator.

Ultima ţintă pentru ILD nr.8 este de a pregăti raportul actualizat privind determinarea preţurilor DRG (în baza grupurilor omogene de diagnostic) utilizând datele existente la nivel de ţară, pentru efectuarea plăţilor către spitale. În acest scop, a fost semnat un contract cu o companie, fiind demarată activitatea respectivă. Consultanţa pentru stabilirea costurilor DRG la moment este în desfăşurare.

Cu referire la ILD nr.2, “Adulţi cu hipertensiune arterială sub control, de la hipertensiunea de bază/nivelul iniţial de referinţă”, până în prezent nicio ţintă nu a fost atinsă, mai mult decât atât, pentru crearea posibilităţii de evaluare a atingerii ţintelor propuse, acestea vor fi revizuite şi modificate.

În scopul atingerii ţintelor stabilite pentru ILD nr.7, “Elaborarea, pilotarea, adoptarea şi implementarea schemei de stimulare bazată pe performanţă în spitale”, o companie a elaborat şi prezentat lista indicatorilor de performanţă şi conceptul schemei propriu-zise. În prezent, Compania, de comun cu MSMPS, este în proces de precizare şi ajustare a aspectelor ce ţin de realizarea ţintei acestui indicator.

Este necesar de menţionat că în anul 2017, în scopul asigurării absorbţiei fondurilor şi restructurării unor domenii pentru realizarea obiectivelor de dezvoltare ale Programului, Băncii Mondiale i-a fost solicitată examinarea posibilităţii de prelungire a termenului de finalizare a acestuia.

În contextul celor expuse, lipsa reglementărilor privind delimitarea responsabilităţilor între MSMPS şi Companie, dar şi lipsa interacţiunii datelor raportate ale indicatorilor de rezultat pentru perioada auditată, nu oferă posibilitatea de evaluare a acţiunilor şi activităţilor de către părţile implicate în raport cu scopurile real propuse la planificarea mijloacelor.

_______________________

⁵³ Scrisoarea Ministerului Finanţelor nr.10/1-6/99 din 05.04.2018.

⁵⁴ Legea bugetului de stat pentru anul 2017 nr.279 din 16.12.2016.

⁵⁵ Scrisoarea MSMPS nr.01-3/3-13 din 20.01.2017.

6.2. Fondurile măsurilor de profilaxie şi de dezvoltare a prestatorilor publici de servicii medicale nu au fost executate potrivit prevederilor iniţial planificate, ceea ce nu asigură atingerea scopurilor acestora.

În scopul realizării măsurilor de reducere a riscurilor de îmbolnăvire, de efectuare a examinărilor profilactice pentru depistarea precoce a îmbolnăvirilor şi promovarea unui mod de viaţă sănătos, anual se aprobă mijloace financiare în fondul măsurilor de profilaxie în cuantum de 1% din veniturile FAOAM, suma pentru anul 2017 constituind de 25,0 mil.lei. Ulterior, mijloacele destinate acestor scopuri au fost diminuate prin rectificarea legii şi, respectiv, au fost executate în sumă de 6,0 mil.lei.

Se menţionează că suma mijloacelor aprobate pentru fondul măsurilor de profilaxie, potrivit cadrului normativ, urma să constituie 1% (61,4 mil.lei) din veniturile FAOAM (6141,7 mil.lei), ceea ce indică formalitatea planificării şi realizării măsurilor din contul acestuia. Prin urmare, neconcordanţa între cadrul legislativ⁵⁶ şi cel normativ⁵⁷determină riscul neatingerii scopurilor acestui fond.

Tendinţa de subexecutare a acestui fond a fost constatată de către Curtea de Conturi şi în rapoartele precedente, fiind înaintate recomandările de rigoare.

Totodată, în cadrul precedentului audit, Curtea de Conturi⁵⁸ a recomandat Companiei să elaboreze criterii aferente delimitării activităţilor profilactice finanţate de fondul măsurilor de profilaxie de cele finanţate din fondul de bază, cu raportarea realizării indicatorilor aferenţi subprogramelor bugetare, şi să elaboreze un plan de acţiuni concrete în vederea atingerii obiectivelor fondului măsurilor de profilaxie, orientat spre reducerea morbidităţii populaţiei, acestea fiind executate parţial. Astfel, deşi Compania motivează că se realizează activităţi profilactice din fondul de bază (AMP), în Raportul de executare a FAOAM nu sunt reflectate cheltuielile suportate în acest sens, iar aceasta nu oferă posibilitatea de informare a publicului şi de evaluare a activităţilor realizate şi a cheltuielilor suportate pentru componenta profilactică.

Pentru dezvoltarea şi modernizarea prestatorilor publici de servicii medicale, din veniturile încasate de Companie sunt repartizate până la 2% în fondul de dezvoltare şi modernizare. În aceste scopuri au fost executate mijloace în sumă de 18,6 mil.lei, sau la nivel de circa 75,6% faţă de nivel precizat (24,6 mil.lei). Totodată, angajamentele contractuale nerealizate în anul 2017, în sumă de 3 mil.lei, tranzitorii pentru finanţare din mijloacele destinate pentru anul 2018, nu au fost reflectate în partea narativă a Raportului Guvernului privind executarea FAOAM.

Pentru perioada auditată, se denotă că s-a menţinut tendinţa de executare parţială, situaţie ce a fost raportată în cadrul Raportului anterior al Curţii de Conturi⁵⁹. Conform datelor prezentate de Companie, executarea parţială a mijloacelor fondului de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale este cauzată, în cea mai mare parte, de tergiversarea procedurilor de achiziţie publică a dispozitivelor medicale, fapt ce a dus la prelungirea termenelor de implementare a unor proiecte care urmează a fi finanţate pe parcursul anului 2018.

_______________________

⁵⁶ Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2017, nr.285 din 16.12.2016.

⁵⁷ HG nr.594 din 14.05.2002 “Despre aprobarea Regulamentului cu privire la modul de constituire şi administrare a fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

⁵⁸ Hotărârea Curţii de Conturi nr.22 din 30.05.2017 “Cu privire la Rapoartele auditului de conformitate combinat cu auditul performanţei şi auditului financiar asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2016” (în continuare – Hotărârea Curţii de Conturi nr.22 din 30.05.2017).

⁵⁹ Hotărârea Curţii de Conturi nr.22 din 30.05.2017.

6.3. Existenţa unor deficienţe în cadrul asistenţei medicale primare determină riscuri de nejustificare a mijloacelor publice utilizate pentru salarizarea medicilor la prestarea serviciilor în volumele regulamentar stabilite.

Evaluarea unor informaţii prezentate în partea narativă a Raportului Guvernului privind executarea FAOAM⁶⁰, care nu sunt parte a formularelor acestuia, denotă că Compania prezintă anual şi rapoarte privind bugetele, statele şi efectivul de personal, rapoarte de performanţă etc. întocmite în baza informaţiilor instituţiilor medicale.

Astfel, cheltuielile instituţiilor medicale contractate sunt repartizate şi analizate pe articole de bază, în special: remunerarea muncii, alimentarea pacienţilor, medicamente şi consumabile, alte cheltuieli. Cele mai semnificative cheltuieli, cu o pondere de circa 53,0%, o deţin cheltuielile pentru retribuirea muncii, fiind urmate de cheltuielile pentru medicamente şi consumabile – 32,0%.

Analiza de către audit a situaţiei de asigurare cu personal medical a 13 instituţii medicale primare denotă existenţa posturilor vacante în număr de 512 unităţi, ceea ce reprezintă 10% din numărul unităţilor aprobate (situaţie reflectată în tabelul nr.6.3.1 din Anexa nr.1 la prezentul Raport de audit).

Verificările auditorului privind regularitatea cumulării funcţiilor vacante la IMSP CS Hânceşti au stabilit calcularea şi achitarea neconformă şi nejustificată a salariului prin cumul în sumă de 49,0 mii lei, rezultat al lipsei de la locul de muncă a personalului medical. Se relevă că personalul entităţii nu şi-a motivat regulamentar⁶¹ absenţele de la serviciu. În context, se relevă că cheltuielile destinate acestor scopuri constituie lunar circa 50 mii lei, sau 600 mii lei anual.

Referitor la asigurarea regularităţii şi plenitudinii acumulării veniturilor la IMSP CS Hânceşti, s-au constatat necalcularea, neînregistrarea în evidenţa contabilă, neraportarea veniturilor din locaţiunea spaţiilor publice şi, respectiv, neasigurarea încasării acestora în valoare de 33,3 mii lei. Totodată, instituţia a suportat cheltuieli nejustificate din cauza neachitării de către locatari a plăţilor pentru serviciile comunale, utilizate pe parcursul activităţii agenţilor economici, în sumă de 74,5 mii lei, pentru perioada valabilităţii contractelor.

Notă: Urmare a solicitării auditorului şi comunicării între părţi, au fost încasate venituri, precum şi achitate serviciile comunale utilizate de către agentul economic, în sumă de 69,7 mii lei.

Referitor la înregistrarea şi raportarea regulamentară şi pe deplin a proprietăţii publice de către IMSP CS Hânceşti, s-au constatat neîregistrări ale drepturilor patrimoniale la oficiile cadastrale asupra clădirilor: Centrului de Sănătate Cotul Morii – în sumă de 1243,6 mii lei; Oficiului Medicilor de Familie Bozieni – 1669,9 mii lei; Centrului de Sănătate Mingir – 2390,4 mii lei.

Potrivit motivaţiei managementului entităţii, această situaţie a fost condiţionată de lipsa transmiterii bunurilor conform actului de recepţie finală, iar în evidenţa contabilă au fost înregistrate în baza facturilor eliberate de către MSMPS, care au fost transmise ca lucrări de construcţie şi reconstrucţie, realizate în anii precedenţi, din contul surselor externe.

_______________________

⁶⁰ Capitolul 5. “Cheltuielile instituţiilor medicale contractate sub aspectul priorităţilor”.

⁶¹ Pct.87 din Ordinul MS nr.695 din 13.10.2010 “Cu privire la Asistenţa Medicală Primară din Republica Moldova”.

6.4. Managementul financiar şi controlul, precum şi auditul intern al Companiei

Aspectele-cheie ce au determinat exprimarea opiniei cu rezerve, caracterul permanent al unor aspecte identificate în cadrul prezentului audit, precum şi lipsa remedierii unor deficienţe constatate relevă insuficienţa controalelor interne, precum şi denotă necesitatea îmbunătăţirii sistemului de MFC.

Astfel, se menţionează că Compania deţine un registru al riscurilor privind activităţile aferente obiectivelor strategice şi a unor activităţi operaţionale. Totodată, se denotă necesitatea ajustării şi completării registrului cu riscurile financiare, operaţionale, precum şi de fraudă şi corupţie, prin identificarea, documentarea şi gestionarea acestora. De asemenea, cele anterior reflectate denotă funcţionalitatea redusă a controalelor interne la următoarele capitole:

- gestionarea mijloacelor destinate medicamentelor compensate;

- gestionarea sistemelor informaţionale;

- abordarea faţă de instituţiile medicale nou create şi contractate;

- gestionarea mijloacelor destinate fondului măsurilor de profilaxie şi ale fondului de dezvoltare.

Cu referire la activităţile de audit intern, se remarcă că acestea au fost orientate parţial spre evaluarea şi îmbunătăţirea managementului riscurilor, precum şi spre reducerea nivelului de risc financiar, prin efectuarea auditurilor în acest sens.

VII. RECOMANDĂRILE AUDITULUI

1. MSMPS, de comun cu CNAM, să definească expres modalitatea de calcul şi determinare a plăţii care urmează a fi achitată instituţiilor medicale pentru asistenţa medicală spitalicească contractată în cadrul sistemului DRG (Case-Mix) şi să asigure, conform competenţelor în domeniu, calculul şi justificarea corespunzătoare a tarifelor aplicate la finanţarea instituţiilor medicale în bază de DRG (Case-Mix), ţinând cont de cerinţele programului “Modernizarea sectorului sănătăţii” (pct. 4.1).

2. CNAM, de comun cu MSMPS, să asigure elaborarea şi aprobarea metodologiei ce ar determina raportarea de către IMS a pacienţilor unici deserviţi pe parcursul anului, în scopul asigurării corelării indicatorilor contractaţi, achitaţi şi raportaţi (per capita) (pct. 4.2).

3. MSMPS să întreprindă măsurile necesare pentru schimbul de date între SI “Registrul persoanelor înregistrate la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală” şi SIA “Asistenţa Medicală Primară”, şi să asigure, de comun cu CNAM, preluarea datelor în acest sens, inclusiv în scopul evidenţei deservirii populaţiei contractate (pct. 4.2).

4. CNAM să asigure revizuirea procesului de stocare a documentelor primare justificative (reţetelor) privind eliberarea medicamentelor compensate achitate din FAOAM, în scopul asigurării accesului la acestea şi posibilităţii de justificare a veridicităţii înregistrărilor în SI (pct. 4.3).

5. CNAM să asigure măsurile necesare în scopul evitării erorilor constatate în cazul introducerilor eronate a reţetelor prescrise în SIA “Medicamente compensate”, pentru neadmiterea validării, înregistrării şi compensării acestora (pct. 4.3).

6. CNAM să asigure planificarea şi desfăşurarea unei misiuni de audit intern cu abordare de sistem ce ar asigura testarea funcţionalităţii, precum şi stabilirea, după caz, a deficienţelor SIA “Medicamente compensate” (pct. 4.3).

7. MSMPS, de comun cu CNAM, să asigure ajustarea prevederilor cadrului normativ în cazul modificării teritoriului de deservire a IMS AMP şi creării noilor instituţii medicale, în scopul asigurării transparenţei la transferul populaţiei, şi, respectiv, la contractarea şi beneficierea de servicii medicale (pct. 4.4).

8. MSMPS, de comun cu CNAM, să asigure ajustarea prevederilor cadrului legal privind Criteriile de contractare a prestatorilor de servicii medicale pentru AMP şi AMSA, pentru excluderea interpretării ambigue a acestora (pct. 4.4).

9. CNAM să asigure recuperarea mijloacelor FAOAM, în sumă de 675,0 mii lei, în modul stabilit de normele legale, cu aplicarea penalităţii conform prevederilor contractuale (pct. 4.4).

10. CNAM să asigure planificarea conformă a mijloacelor pentru fondul măsurilor de profilaxie, precum şi utilizarea acestora pentru atingerea scopurilor acestuia (pct. 6.2).

11. CNAM să asigure elaborarea şi aprobarea, în modul stabilit, a criteriilor aferente delimitării activităţilor profilactice finanţate din fondul măsurilor de profilaxie de cele finanţate din fondul de bază, cu raportarea realizării indicatorilor aferenţi subprogramelor bugetare (pct.6.2).

12. MSMPS să asigure analiza şi evaluarea situaţiei privind resursele umane necesare acordării serviciilor medicale primare, a celor efective, precum şi a modului de organizare şi realizare a activităţii centrelor de sănătate (pct. 6.3).

13. Consiliul raional Hânceşti să asigure înregistrarea drepturilor patrimoniale la oficiile cadastrale a clădirilor: Centrului de Sănătate Cotul Morii; Oficiului Medicilor de Familie Bozieni; Centrului de Sănătate Mingir şi transmiterea în gestiune a acestora (pct. 6.3).

14. CNAM să asigure ajustarea şi completarea registrului existent cu riscurile financiare, operaţionale, precum şi de fraudă şi corupţie, prin identificarea şi documentarea acestora în scopul gestionării lor (pct. 6.4).

15. CNAM să asigure planificarea şi realizarea misiunilor de audit intern aferent raportării financiare, precum şi aspectelor menţionate în prezentul Raport de audit: gestionarea mijloacelor destinate medicamentelor compensate; gestionarea sistemelor informaţionale; gestionarea mijloacelor destinate fondului măsurilor de profilaxie şi fondului de dezvoltare (pct. 6.4).

VIII. RESPONSABILITATEA CONDUCERII ŞI A CELOR ÎNSĂRCINAŢI

CU GUVERNANŢA PENTRU RAPORTAREA EXECUTĂRII FAOAM

În calitate de administrator de buget⁶² în domeniul finanţelor publice, Compania asigură gestionarea mijloacelor FAOAM şi administrarea patrimoniului public aflat în gestiune, în conformitate cu principiile bunei guvernări. De asemenea, instituţia este responsabilă de implementarea programelor de sănătate în conformitate cu obiectivele şi indicatorii de performanţă asumaţi⁶³.

În acest context, Compania organizează şi ţine, potrivit cadrului legal⁶⁴, contabilitatea executării FAOAM, conform normelor aprobate de Ministerul Finanţelor, şi asigură înregistrarea operaţiunilor privind veniturile şi cheltuielile efectuate la executarea FAOAM, precum şi privind datoriile achitate până la 31 decembrie, evidenţa transferurilor de la bugetul de stat, stabilirea rezultatului executării FAOAM prin închiderea conturilor de venituri şi cheltuieli.

În ceea ce priveşte raportarea, CNAM întocmeşte Raportul anual privind executarea FAOAM şi-l prezintă Guvernului, iar ulterior Parlamentului, spre aprobare⁶⁵.

Astfel, managementul este responsabil de pregătirea şi prezentarea fidelă a Raportului Guvernului privind executarea FAOAM pentru anul 2017 în conformitate cu cadrul de raportare aplicabil şi de implementarea MFC, care asigură întocmirea rapoartelor ce nu conţin denaturări semnificative, cauzate de fraudă sau de eroare.

Ministerul Finanţelor este responsabil de stabilirea modului de întocmire şi de prezentare a rapoartelor privind executarea bugetelor componente ale bugetului public naţional⁶⁶. De asemenea, acesta elaborează şi aprobă, în baza Legii contabilităţii⁶⁷ şi în conformitate cu Planul de conturi contabile, metodologia privind evidenţa contabilă în sistemul bugetar, inclusiv privind contabilitatea executării fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

_______________________

⁶² Art.31 din Legea nr.181 din 25.07.2014.

⁶³ Art.23 alin.(2) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

⁶⁴ Art.26 alin.(1) din Legea contabilităţii.

⁶⁵ Art.73 alin.(1) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

⁶⁶ Art.72 alin.(5) din Legea nr.181 din 25.07.2014.

⁶⁷ Art.26 alin.(1) din Legea contabilităţii nr.113-XVI din 27.04.2007.

IX. RESPONSABILITATEA AUDITORULUI

Obiectivul Curţii este, pe de o parte, de a obţine o asigurare rezonabilă cu privire la măsura în care Raportul Guvernului privind executarea FAOAM în anul bugetar încheiat (2017), în ansamblu, nu conţine denaturări semnificative ca urmare a fraudei sau erorii, şi exprimarea unei opinii şi, pe de altă parte, de a furniza Parlamentului, în baza auditului desfăşurat, o declaraţie de asigurare cu privire la faptul că acest raport este prezentat, din toate punctele de vedere semnificative, conform cadrului normativ aplicabil de raportare.

Asigurarea rezonabilă este un nivel ridicat de asigurare, dar nu este o garanţie că un audit efectuat în conformitate cu ISSAI va detecta întotdeauna o denaturare semnificativă atunci când există. Denaturările pot fi datorate fraudei sau erorilor. Totodată denaturările pot fi considerate semnificative dacă, în mod individual sau în ansamblu, pot influenţa deciziile economice ale utilizatorilor acestui raport.

Responsabilitatea auditorului a constat în planificarea şi realizarea misiunii de audit, cu obţinerea probelor suficiente şi adecvate în vederea susţinerii bazei pentru opinia de audit.

La realizarea auditului a fost exercitat raţionamentul profesional şi s-a păstrat scepticismul profesional pe tot parcursul misiunii de audit.

De asemenea auditorul:

- identifică şi evaluează riscurile de denaturare semnificativă a raportului Guvernului privind executarea FAOAM fie că aceste denaturări sau neconformităţi rezultă din acte de fraudă, fie că rezultă din erori;

- concepe şi desfăşoară proceduri de audit care să abordeze riscurile respective şi obţine probe de audit suficiente şi adecvate pentru a sta la baza opiniei sale;

- obţine o înţelegere a controlului intern relevant pentru audit în vederea elaborării procedurilor de audit adecvate în raport cu circumstanţele, dar nu în scopul exprimării unei opinii asupra eficacităţii controlului intern;

- evaluează gradul de adecvare al politicilor contabile utilizate şi caracterul rezonabil al estimărilor contabile şi al prezentărilor aferente de informaţii realizate de către conducere;

- formulează o concluzie cu privire la gradul de adecvare a utilizării de către conducere a principiului contabil privind continuitatea activităţii şi determină, pe baza probelor de audit obţinute, dacă există o incertitudine semnificativă cu privire la evenimente sau condiţii care ar putea genera îndoieli semnificative privind capacitatea entităţii de a-şi continua activitatea⁶⁸;

- evaluează prezentarea, structura şi conţinutul general al raportului Guvernului privind executarea FAOAM, inclusiv prezentările de informaţii, şi măsura în care acestea asigură prezentarea fidelă;

Auditorul comunică conducerii, printre alte aspecte, sfera planificată şi programarea în timp a auditului, precum şi principalele constatări, concluzii şi recomandări ale auditului, inclusiv orice deficienţe semnificative ale controlului intern pe care le identifică pe parcursul auditului⁶⁹.

Dintre aspectele comunicate cu Compania şi cu alte entităţi auditate, auditorul stabileşte care sunt aspectele cele mai importante pentru auditul raportului Guvernului privind executarea FAOAM în anul bugetar încheiat 2017 şi care reprezintă, prin urmare, aspectele-cheie ale auditului. Auditorul descrie aceste aspecte în raportul său cu excepţia cazului în care legile sau reglementările interzic prezentarea publică a aspectului sau cu excepţia cazului în care, în circumstanţe extrem de rare, auditorul consideră că un aspect nu ar trebui comunicat în raportul său deoarece se preconizează în mod rezonabil că beneficiile pentru interesul public vor fi depăşite de consecinţele negative ale acestei comunicări.

_______________________

⁶⁸ ISSAI 1570 “Principiul continuităţii activităţii” , aprobat în baza Hotărârii Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014 “Cu privire la aplicarea Liniilor Directoare de Audit (ISSAI 1000-9999).

⁶⁹ ISSAI 1260 “Comunicarea aspectelor de audit persoanelor responsabile de conducerea entităţii”, aprobat în baza Hotărârii Curţii de Conturi nr.7 din 10.03.2014 “Cu privire la aplicarea Liniilor Directoare de Audit (ISSAI 1000-9999).