Hotărâre nr.8/10 din 05.02.2018 privind modificarea şi completarea Hotărârii Comisiei Naţionale a Pieţei Financiare nr.20/5 din 16 mai 2008 cu privire la aprobarea formei şi conţinutului cererilor de asigurare, contractelor de asigurare şi poliţelor de asigurare la asigurarea obligatorie de răspundere civilă pentru pagube produse de autovehicule

 Cerere

de încheiere a contractului de asigurare obligatorie

de răspundere civilă auto internă

Către ___________________________________________________________________________

(denumirea deplină a asigurătorului, codul IDNO)

1. Subsemnatul (a) ________________________________________________________________

(denumirea şi numărul de identificare de stat – pentru persoane juridice;

numele, prenumele, data naşterii şi codul personal – pentru persoane fizice)

Adresa _________________________________________________________________________

(adresa, conform datelor din Registrul de stat al persoanelor juridice – pentru persoane juridice

_{sau domiciliul, conform buletinului de identitate – pentru persoane fizice)}

solicit încheierea (reînnoirea) contractului de asigurare obligatorie de răspundere civilă auto internă şi declar următoarele:

2. Caracteristica autovehiculului:

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

__________________________

__________________________

În cazul încheierii contractului de asigurare de către întreprinderile de transport care au în gestiune mai multe autovehicule, Tabelul de la pct.2 nu se completează, anexându-se la cerere copiile de pe certificatele de înmatriculare ale tuturor autovehiculelor pentru care se solicită asigurarea.

3. Autovehiculul menţionat îmi aparţine cu drept de posesiune în temeiul contractului de locaţiune nr._______ din "___" __________ 20__; contractului de leasing nr._______ din "___" __________ 20__, altor titluri prevăzute de legislaţie ______________________________

4. Teritoriul utilizării autovehiculului ____________________________________________________

                              (cu indicarea teritoriului unde autovehiculul este utilizat majoritatea timpului de exploatare)

5. La conducerea autovehiculului vor fi admise: (de subliniat)

a) un număr nelimitat de persoane;

b) numai persoanele indicate în următorul tabel:

6. Termenul asigurării: de la ________________________ până la __________________________

7. Contractul se încheie pe un termen mai mic de 12 luni în baza

________________________________________________________________________________

(denumirea documentului prezentat de posesorul autovehiculului)

8. Reduceri se acordă în baza _______________________________________________________

(denumirea documentului, numărul, data eliberării; copia se anexează)

9. Prima de asigurare:

Cu contractul de asigurare obligatorie de răspundere civilă pentru pagube produse de autovehicule am luat cunoştinţă şi sunt de acord cu prevederile acestuia.

În calitate de contractat al asigurării obligatorii de răspundere civilă auto internă îmi exprim consimţământul ca datele cu caracter personal indicate în prezenta cerere să fie prelucrate în corespundere cu prevederile Legii nr.133 din 08.07.2011 privind protecţia datelor cu caracter personal (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2011, nr.170-175, art.492), inclusiv în cazul instrumentării dosarului de daună.

Semnătura asiguratului: _____________________

Data prezentării cererii: _____________________

Reprezentantul asigurătorului _____________________________

(numele, prenumele, semnătura)

Data calculării primei de asigurare _________________________

Toate informaţiile din cerere se verifică de către reprezentantul asigurătorului în baza documentelor originale.";

VALABILITATEA TERITORIALĂ/TERRITORIAL VALIDITY

Această carte este valabilă în ţările a căror boxe nu sînt barate (pentru informaţii suplimentare vă rugăm să vizitaţi www.cobx.org)

This card is valid in Countries for which the relevant box is not crossed out (for further information, please see www.cobx.org)

În fiecare ţară vizitată, Biroul acestei ţări garantează, în privinţa folosirii autovehiculului menţionat aici, acoperirea de asigurare în conformitate cu prevederile legale privind asigurarea obligatorie în această ţară.

In each country visited, the Bureau of the country guarantees, in respect of the use of the vehicle referred to herein, the insurance cover in accordance with laws relating to compulsory insurance in that country.

Pentru identificarea Biroului respectiv, consultaţi verso-ul cărţii.

For the identification of the relevant Bureau, see reverse side.

(**) Acoperirea prevăzută în certificatele de asigurare "Carte Verde" eliberate pentru Republica Azerbaidjan, Cipru și Serbia este limitată în aria geografică a statelor menționate care sînt sub controlul propriilor Guverne. Pentru informații suplimentare consultați http://gc-territorial-validity.cobx.org.

(**) The cover provided under Green Cards issued for Republics of Azerbaijan, Cyprus and Serbia is restricted to those geographical parts of these countries which are under the control of their respective governments. For more information, please consult http://gc-territorial-validity.cobx.org.