Постановление N 8/10 от 05.02.2018 о внесении изменений и дополнений в Постановление Национальной комиссии по финансовому рынку № 20/5 от 16 мая 2008 года об утверждении формы и содержания заявлений о страховании, страховых договоров и страховых полисов для обязательного страхования гражданской ответственности за ущерб, причиненный автотранспортными средствами

Заявление

на заключение договора об обязательном внутреннем

страховании автогражданской ответственности

_________________________________________________________________________

_{(полное наименование страховщика, код IDNO)}

1. Нижеподписавшийся ___________________________________________________________

                                  _{(наименование и государственный идентификационный номер - для юридических лиц;}

                                      _{фамилия, имя, дата рождения, персональный код – для физических лиц)}

   Адрес _______________________________________________________________________

                       _{(адрес, согласно данным Государственного реестра юридических лиц – для юридических лиц}

                          _{или место жительства, согласно удостоверению личности – для физических лиц)}

прошу заключить (обновить) договор по внутреннему обязательному страхованию автогражданской ответственности и сообщаю о нижеследующем:

2. Характеристика автотранспортного средства:

В случае заключения договора страхования транспортными предприятиями, владеющими большим количеством автомобилей, Таблица в пункте 2 не заполняется, а прилагаются к заявлению копии регистрационных документов всех автомобилей, для которых заключается договор страхования.

3. Данное автотранспортное средство принадлежит мне с правом владения на основании договора имущественного найма № ___ от _________20__; договора лизинга № ____ от __________20__, других документов предусмотренных законодательством ___________________________.

4. Территория использования автотранспортного средства ________________________

___________________________________________________________________________

_{(указывается территория, на которой автомобиль используется большую часть времени)}

5. К вождению автотранспортного средства допускается: (подчеркнуть)

а) неограниченное число лиц;

b) только лица, указанные в следующей таблице:

6. Период страхования: с ______________________ до _____________________

7. Договор заключается на срок меньше 12 месяцев на основании:

__________________________________________________________________________

_{(название документа, представленного владельцем автотранспортного средства)}

8. Скидки предоставляются на основании _________________________________

                                                                 _{(наименование документа, номер и дата выдачи; копия прилагается)}

9. Страховая премия:

С договором обязательного страхования автогражданской ответственности за ущерб, причиненный автотранспортными средствами, ознакомился и согласен с его положениями.

В качестве лица, получающего услуги по договору обязательного внутреннего страхования автогражданской ответственности, выражаю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в соответствии с положениями Закона о защите персональных данных № 133 от 08.07.2011 (Официальный монитор Республики Молдова, 2011, № 170-175, ст.492), в том числе в случае рассмотрения дела об ущербе.

Подпись страхователя: _____________________

Дата представления заявления: ________________________

Представитель страховщика ___________________________________________

_{(фамилия, имя, подпись)}

Дата расчета страховой премии _________________________

VALABILITATEA TERITORIALĂ/TERRITORIAL VALIDITY

Această carte este valabilă în ţările a căror boxe nu sînt barate (pentru informaţii suplimentare vă rugăm să vizitaţi www.cobx.org)

This card is valid in Countries for which the relevant box is not crossed out (for further information, please see www.cobx.org)

În fiecare ţară vizitată, Biroul acestei ţări garantează, în privinţa folosirii autovehiculului menţionat aici, acoperirea de asigurare în conformitate cu prevederile legale privind asigurarea obligatorie în această ţară.

In each country visited, the Bureau of the country guarantees, in respect of the use of the vehicle referred to herein, the insurance cover in accordance with laws relating to compulsory insurance in that country.

Pentru identificarea Biroului respectiv, consultaţi verso-ul cărţii.

For the identification of the relevant Bureau, see reverse side.

(**) Acoperirea prevăzută în certificatele de asigurare “Carte Verde” eliberate pentru Republica Azerbaidjan, Cipru și Serbia este limitată în aria geografică a statelor menționate care sînt sub controlul propriilor Guverne. Pentru informații suplimentare consultați http://gc-territorial-validity.cobx.org.

(**) The cover provided under Green Cards issued for Republics of Azerbaijan, Cyprus and Serbia is restricted to those geographical parts of these countries which are under the control of their respective governments. For more information, please consult http://gc-territorial-validity.cobx.org.