Постановление N 23 от 25.05.2018 по Отчету финансового аудита относительно Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год

СЧЕТНАЯ ПАЛАТА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

по Отчету финансового аудита относительно Отчета Правительства

об исполнении фондов обязательного медицинского страхования

за истекший 2017 бюджетный год

№ 23  от  25.05.2018

 (в силу 22.06.2018) 

Мониторул Офичиал ал Р. Молдова № 210-223 ст. 22 от 22.06.2018

* * *

Счетная палата в присутствии государственного генерального секретаря Министерства здравоохранения, труда и социальной защиты г-на Бориса Гылки; генерального директора Национальной компании медицинского страхования г-на Думитру Парфентьева; заместителя генерального директора Национальной компании медицинского страхования г-на Даниела Стичи; председателя районного совета Хынчешть г-на Геннадия Бузы, а также других ответственных лиц, руководствуясь положениями ст.3(1) и ст.5 (1) a) Закона об организации и функционировании Счетной палаты Республики Молдова № 260 от 7.12.2017¹ рассмотрела Отчет финансового аудита относительно Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год.

Аудиторская миссия была реализована на основании ст.31 и ст.32 Закона № 260 от 7.12.2017 и в соответствии с Программой аудиторской деятельности на 2018 год², Стандартами аудита³, внутренней нормативной базой, а также передовыми практиками в данной области.

Аудиторские доказательства были собраны в Национальной компании медицинского страхования (далее – Компания или НКМС) путем анализа и сопоставления данных из информационной системы, в том числе из бухгалтерского учета НКМС, а также с информацией, полученной от сторонних лиц⁴. Также аудиторские доказательства были собраны в некоторых публичных медико-санитарных учреждениях⁵.

Рассмотрев результаты аудита и заслушав представленный Отчет, а также мотивации ответственных лиц, присутствующих на публичном заседании, Счетная палата

установила:

В качестве администратора бюджета⁶ в области публичных финансов Компания обеспечивает управление средствами фондов обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) и администрирование публичного имущества, находящегося в управлении, в соответствии с принципами надлежащего управления.

В этом контексте Компания организует и ведет учет исполнения ФОМС согласно законодательной базе⁷ и обеспечивает регистрацию операций по произведенным доходам и расходам, а также по долгам, оплаченным до 31 декабря, обеспечивает учет трансфертов из государственного бюджета, определяет результат исполнения ФОМС путем закрытия счетов по доходам и расходам.

Что касается отчетности, НКМС составляет годовой отчет об исполнении ФОМС и представляет его Правительству, а впоследствии Парламенту, для утверждения⁸.

Констатации, изложенные в Отчете финансового аудита относительно Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год, отмечают следующее:

• ограничение аудитора в определении размера искажений при оплате предоставляемых услуг в рамках стационарной медицинской помощи (2272,1 млн.леев) в результате применения тарифов в отсутствие соответствующих обоснований;

• ограничение аудитора в изложении и оценке объемов услуг, предоставляемых контрактованному населению, в результате отсутствия корреляции контрактованных данных и оплатой Компанией первичной, срочной догоспитальной и амбулаторной медицинской помощи, а также отраженных в отчетности медико-санитарными учреждениями (2320,5 млн.леев);

• несоответствующее функционировании автоматизированной информационной системы “Компенсированные лекарства”, допущение введения ошибочных данных, а также неадекватный порядок хранения первичных документов, совокупность факторов, которые не обеспечивают в полной мере возможность оценить обоснование расходов по этому разделу (1,1 млн.леев);

• допущение нерегламентированной контрактации вновь созданного медицинского учреждения для предоставления первичной медицинской помощи, неопределенные и ненадлежащие ситуации при переводе населения от публичного медико-санитарного учреждения территориальной медицинской ассоциации “Чокана” в частное медико-санитарное учреждение, а также отвлечение средств ФОМС (675,0 тыс.леев), в том числе наличие показателей мошенничества в сумме 500,0 тыс.леев. Согласно законодательным нормам⁹ эти аспекты были сообщены Компании с целью принятия мер по возмещению, вследствие этого было подтверждено отвлечение средств;

• отсутствие корректировки и утверждения внутренней нормативной базы (в том числе учетной политики), связанной с организацией бухгалтерского учета и составлением финансовой отчетности по доходам ФОМС, согласно специфическим нормам;

• распределение в неопределенном и лишенном основания порядке между Министерством здравоохранения, труда и социальной защиты и Компанией средств, предназначенных Компании для реализации показателей, связанных с финансированием, а также отсутствие положений по разграничению между ними ответственностей;

• сохранение тенденции исполнения фондов профилактических мероприятий и развития публичных поставщиков медицинских услуг ниже первоначально запланированного уровня, что может определить необеспечение достижения их целей;

• нерегламентированное управление видами деятельности, имуществом и публичными средствами, в том числе предназначенными для оплаты труда врачей в рамках первичной медицинской помощи, предоставляемой ПМСУ ЦЗ Хынчешть.

Аудит установил, что Отчет Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год предоставляет по всем существенным аспектам надежное, правильное и полное отражение ситуации, за исключением аспектов, которые определили составление условного мнения.

Вместе с тем повторно отмечается необходимость разработки и утверждения политик, связанных с организацией бухгалтерского учета и составлением отчетности по фондам обязательного медицинского страхования на основании предоставленного статуса финансовой самостоятельности и специфической деятельности Национальной компании медицинского страхования.

____________________

¹ Закон об организации и функционировании Счетной палаты Республики Молдова № 260 от 7.12.2017, далее – Закон № 260 от 7.12.2017.

² Постановление Счетной палаты № 75 от 29.12.2017 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2018 год” (с последующими изменениями и дополнениями).

³ ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 400, утвержденные для применения Постановлением Счетной палаты № 60 от 11.12.2013; ISSAI 1000-9999, утвержденные для применения Постановлением Счетной палаты № 7 от 10.03.2014.

⁴ Министерство здравоохранения, труда и социальной защиты.

⁵ ПМСУ Национальный центр догоспитальной скорой медицинской помощи; ПМСУ ТМА “Ботаника”; ПМСУ ТМА “Чокана”; ПМСУ ЦЗ Хынчешть, МСУ “LUX DNG” ООО, ПМСУ Республиканский медицинский диагностический центр; МСУ “Cardiomed” ООО; МСУ ЧЦЗ “Health Forever” ООО; ПМСУ Институт неврологии и нейрохирургии; ПМСУ Институт ургентной медицины; ПМСУ Республиканская клиническая больница; ПМСУ Клиническая больница травматологии и ортопедии; ПМСУ Институт фтизиопульмонологии имени Кирилла Драганюка”; ПМСУ Клиническая психиатрическая больница; ПМСУ Республиканский наркологический диспансер; ПМСУ Больница дерматологии и коммуникабельных заболеваний; Клиническая больница МЗТСЗ; ПМСУ РБЛВА Государственной канцелярии; ПМСУ МКБ “Sfânta Treime”.

⁶ Ст.31 Закона о публичных финансах и бюджетно-налоговой ответственности № 181 от 25.07.2014 (далее – Закон № 181 от 25.07.2014).

⁷ Ст.26 (1) Закона о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007.

⁸ Ст.73 (1) Закона № 181 от 25.07.2014.

⁹ Ст.33 (2) Закона № 260 от 7.12.2017.

Исходя из вышеизложенного, на основании ст.14 (2), ст.15 d), ст.34 (1) и ст.37 (2) Закона № 260 от 7.12.2017 Счетная палата

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Отчет финансового аудита относительно Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год, который является составной частью настоящего постановления.

2. Настоящее постановление и Отчет аудита направить:

2.1. Парламенту, Президенту и Правительству Республики Молдова, офису Всемирного банка в Республике Молдова для информирования;

2.2. Министерству здравоохранения, труда и социальной защиты, Национальной компании медицинского страхования, Министерству финансов и районному совету Хынчешть для внедрения рекомендаций из Отчета аудита с определением конкретных действий с целью устранения установленных проблем, недостатков и несоответствий, а также с установлением конкретных сроков и лиц, ответственных за их внедрение;

2.3. Министерству финансов, Национальной компании медицинского страхования повторно и последовательным образом для разработки и утверждения политик, связанных с организацией бухгалтерского учета и составлением отчетности по фондам обязательного медицинского страхования, исходя из предоставленного статуса финансовой самостоятельности и специфической деятельности Национальной компании медицинского страхования.

3. Настоящим постановлением исключается из режима мониторинга Постановление Счетной палаты № 22 от 30.05.2017 “По Отчетам аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности и финансового аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год”. Неисполненные требования и рекомендации, а также частично выполненные повторены в Отчете аудита, приложенном к настоящему постановлению.

4. Об исполнении рекомендаций из Отчета аудита и подпункта 2.3 настоящего постановления проинформировать Счетную палату в течение 5 месяцев с даты публикации в Официальном мониторе Республики Молдова.

5. Настоящее постановление опубликовать в Официальном мониторе Республики Молдова.

Приложение

к Постановлению Счетной палаты

№ 23 от 25 мая 2018 года

ОТЧЕТ

финансового аудита относительно Отчета Правительства об исполнении

фондов обязательного медицинского страхования

за истекший 2017 бюджетный год

СПИСОК АББРЕВИАТУР

ГЛОССАРИЙ

I. УСЛОВНОЕ МНЕНИЕ

Счетная палата провела аудит Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год (далее – Отчет Правительства об исполнении ФОМС), который охватывает формы НКМС № 1; № 1.1; № 1.2; № 2; № 4; № 4.1 и повествовательное описание¹.

По мнению аудиторов Счетной палаты, за исключением аспектов, изложенных в Базе для составления условного аудиторского мнения, указанный Отчет по всем существенным аспектам предоставляет реальное и надежное отражение ситуации об исполнении ФОМС в 2017 году в соответствии с применяемой базой по составлению отчетности².

Ответственности руководства и лиц, на которых возложена ответственность за составление финансовой отчетности и аудиторов, описаны в разделах VIII и IX настоящего Отчета аудита.

____________________

¹ Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования (повествовательное описание); Отчет об исполнении основных показателей и источников финансирования фондов обязательного медицинского страхования (согласно приложению № 1 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования); Отчет об исполнении доходов фондов обязательного медицинского страхования (согласно приложению № 1.1 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования); Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования по расходам (согласно приложению № 1.2 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования); Отчет об исполнении программ по расходам фондов обязательного медицинского страхования (согласно приложению № 2 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования); Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования; Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования по расходам и нефинансовым активам.

² Закон о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007 (далее – Закон о бухгалтерском учете, или Закон № 113-XVI от 27.04.2007); Приказ министра финансов № 118 от 6.08.2013 “Об утверждении Национальных стандартов бухгалтерского учета”; Приказ министра финансов № 2 от 5.01.2018 “Об утверждении форм Отчетов об исполнении ФОМС”.

II. БАЗА ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ УСЛОВНОГО МНЕНИЯ

Аудит был проведен в соответствии с Международными стандартами аудита Высших органов аудита (ISSAI 100, ISSAI 200 и ISSAI 1000-2999)³.

Ответственности аудиторов описаны в части “Ответственность аудитора” настоящего Отчета аудита. Аудиторы были независимы от аудируемых учреждений в соответствии с релевантными этическими требованиями для финансового аудита, согласно которым были осуществлены обязанности.

Полученные аудиторские доказательства являются достаточными и адекватными с целью предоставления базы для условного аудиторского мнения.

Поднятые аспекты, стоящие в основе составления условного мнения, связаны с:

- отсутствием прозрачности и соответствующего обоснования установления тарифов на услуги стационарной медицинской помощи в рамках системы ДСГ (Case-Mix) в сумме 2272,1 млн.леев по 69 республиканским и муниципальным МСУ, в том числе с применением дифференцированных тарифов на услуги в сумме 75,5 млн.леев для 5 МСУ (п.4.1);

- ограничением аудитора к тестированию, изложению и оценке объемов услуг, оказываемых населению, контрактованных Компанией в рамках первичной, скорой догоспитальной и амбулаторной медицинской помощи (2320,5 млн.леев, или около 37,6% из фонда для оплаты текущих медицинских услуг – основного фонда) в результате отсутствия корреляции контрактованных обязательств и отраженных в отчетности медико-санитарными учреждениями и необеспечения взаимодействия данных из существующих информационных систем (п.4.2);

- ограничением аудитора к возможности высказаться о достоверности информации по выдаче и оплате компенсированных лекарств, зарегистрированных в АИС “Компенсированные лекарства”, система, которая не обеспечивает поставку точной информации, связанной с выписанными компенсированными лекарствами, зарегистрированными в системе и оплаченными Компанией (в сумме 1118,6 тыс.леев) по причине ошибочного введения данных, а также отсутствия взаимодействия с другими информационными системами, которыми располагает Компания (п.4.3);

- ограничением аудитора к заключению относительно точности и соответствия контрактации и оплаты услуг первичной медицинской помощи одному созданному учреждению в размере 9,8 млн.леев, а также отвлечением средств ФОМС (675,0 тыс.леев), в том числе наличие показателей мошенничества (в сумме 500,0 тыс.леев) (п.4.4).

Также на аудиторское заключение повлиял и постоянный и непрерывный характер поднятых существенных аспектов.

____________________

³ Постановление Счетной палаты № 60 от 11.12.2013 “О применении Международных стандартов аудита Высших органов аудита 3-го уровня – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400 в рамках аудиторских миссий Счетной палаты (далее – Постановление Счетной палаты № 60 от 11.12.2013)”; Постановление Счетной палаты № 7 от 10.03.2014 “О применении Руководящих направлений аудита (ISSAI 1000-9999)” (далее – Постановление Счетной палаты № 7 от 10.03.2014).

III. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ АУДИРУЕМОЙ ОБЛАСТИ

Обязательное медицинское страхование представляет собой гарантированную государством систему защиты интересов населения в области охраны здоровья путем создания за счет взносов страховых денежных фондов, предназначенных для покрытия расходов на лечение состояний, обусловленных наступлением страховых событий (заболевания или болезни)⁴.

С целью предоставления гражданам Республики Молдова равных возможностей в получении своевременной и качественной медицинской помощи была создана система обязательного медицинского страхования⁵. Система обязательного медицинского страхования организована и функционирует на основе принципов единообразия, равноправия, солидарности, обязательности, участия, распределения, автономии.

В системе обязательного медицинского страхования потребители подразделяются на работающих лиц и не вовлеченных в трудовую деятельность, что определяет специфические особенности для финансирования системы. Для работающих лиц взносы обязательного медицинского страхования уплачиваются в размере 4,5% работодателем и 4,5% – работником. Для определенных категорий неработающих лиц, законно установленных⁶, обязательное медицинское страхование осуществляется за счет государственного бюджета. Обязательное медицинское страхование других категорий неработающих лиц⁷, по которым Правительство не выступает в качестве страхователя, производится индивидуально путем приобретения полиса обязательного медицинского страхования

Согласно законодательным положениям⁸ НКМС (или Компания) является государственной, независимой, в том числе финансово, неприбыльной организацией, которая обязана осуществлять обязательное медицинское страхование граждан Республики Молдова и зарубежных лиц, предусмотренных согласно законодательным актам. С целью реализации обязательного медицинского страхования Компания создает за счет всех накопленных средств и управляет следующими 5 фондами страхования (представлены на следующем рисунке).

Рисунок № 1. Состав фондов обязательного медицинского страхования.

Источник. Составлен аудитором.

Эти фонды предназначены для следующих целей:

1) фонд для оплаты медицинских услуг (основной фонд) – используется для покрытия расходов, необходимых для реализации Единой программы обязательного медицинского страхования (6170,3 млн.леев);

2) резервный фонд обязательного медицинского страхования – используется для: покрытия дополнительных расходов, связанных с заболеваниями и неотложными болезнями, годовая доля которых превышает среднюю, взятую в основу расчета Единой программы на соответствующий год, а также для компенсации разницы между фактическими расходами, связанными с оплатой текущих медицинских услуг, и накопленными взносами (ожидаемыми доходами) в основной фонд (45,7 млн.леев);

3) фонд профилактических мероприятий – используется для покрытия расходов, связанных преимущественно с: реализацией мероприятий по снижению рисков заболеваний, в том числе путем иммунизации и других методов первичной и вторичной профилактики, осуществления профилактических исследований (скрининг) с целью преждевременного обнаружения заболеваний и др. (6,0 млн.леев);

4) фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг – предназначен для повышения качества медицинских услуг, эффективности и производительности учреждений и используется преимущественно для приобретения современного медицинского оборудования и транспортных средств и др. (24,6 млн.леев);

5) фонд управления системой обязательного медицинского страхования – используется для покрытия расходов на содержание НКМС (74,8 млн.леев).

Учет поступлений и платежей в ФОМС обеспечивается на основе собственного плана бухгалтерских счетов с использованием специфических для области деятельности информационных систем⁹. Так, Компания располагает учетной политикой, утвержденной Приказом директора НКМС № 210-A от 4.05.2017, согласованной с Министерством финансов. Также НКМС имеет информационные системы (далее – ИС), на основании которых ведется учет, производится оплата и составляется отчетность.

Согласно законодательным положениям¹⁰ бюджетные органы/учреждения, в том числе НКМС, составляют и представляют финансовые отчеты на основании Закона о бухгалтерском учете и в соответствии со сроками и требованиями, установленными Министерством финансов. Так, бухгалтерский учет Компании¹¹ ведется на основании бухгалтерской системы двойной записи¹² с представлением полной отчетности на основании НСБУ согласно учетным политикам.

Одновременно Компания в качестве единственного администратора ФОМС организует и ведет бухгалтерский учет исполнения ФОМС¹³ в соответствии с нормами, утвержденными Министерством финансов, и обеспечивает отражение операций по доходам и расходам, осуществленным при исполнении ФОМС, а также обязательств, выплаченных до 31 декабря; учет трансфертов из государственного бюджета; определение результата исполнения бюджета ФОМС путем закрытия счетов доходов и расходов, отчитываясь Правительству, а впоследствии представляя Парламенту для утверждения.

Таким образом, Годовой отчет об исполнении ФОМС составляется НКМС и представляется Правительству в предусмотренные бюджетным календарем сроки¹⁴. Формы отчетов об исполнении ФОМС за 2017 год были утверждены Министерством финансов 5.01.2018 Приказом № 02, в том числе те, которые должны быть представлены Правительству.

____________________

⁴ Ст.20 Закона об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.1995 (далее – Закон № 411-XIII от 28.03.1995).

⁵ Закон об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27.02.1998 (далее –Закон № 1585-XIII от 27.02.1998).

⁶ Ст.4 (4) Закона № 1585-XIII от 27.02.1998.

⁷ Ст.4 (5) Закона № 1585-XIII от 27.02.1998.

⁸ Ст.12 Закона № 1585-XIII от 27.02.1998.

⁹ Ст.71 Закона о публичных финансах и бюджетно-налоговой ответственности № 181 от 25.07.2014 (далее – Закон № 181 от 25.07.2014).

¹⁰ Ст.74 Закона № 181 от 25.07.2014.

¹¹ Ст.4 (2) Закона о бухгалтерском учете.

¹² Бухгалтерская система двойного учета – бухгалтерская система, которая предусматривает отражение экономических фактов на основании двойной регистрации с применением плана бухгалтерских счетов, бухгалтерских регистров и финансовой отчетности (ст.3 Закона № 113-XVI от 27.04.2007).

¹³ Ст.26 (1) Закона о бухгалтерском учете.

¹⁴ Ст.73 (1) Закона № 181 от 25.07.2014.

IV. КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ АУДИТА

4.1. Ограничение аудитора в определении размера искажений по причине определения тарифов на наиболее существенные услуги, предоставляемые в рамках стационарной медицинской помощи, в отсутствие прозрачности и соответствующего обоснования, ситуация, которая имеет постоянный и непрерывный характер.

Согласно Критериям заключения договоров с медицинскими учреждениями в рамках СОМС на 2017 год (далее – Критерии заключения договоров)¹⁵ существует множество способов контрактации и выплаты медицинским учреждениям (плата за “пролеченный случай” в рамках системы ДСГ (Case-Mix); плата за “пролеченный случай” при хронических случаях лечения, пересадки и процедуры экстракорпорального оплодотворения; плата за “койко-день”; плата за “глобальный бюджет”; “ретроспективная оплата за услугу в пределах контрактованного бюджета”).

Отмечается, что в соответствии с договорными положениями¹⁶ Компания оплачивает медицинским учреждениям за предоставленные услуги в пределах контрактованных объемов. Вместе с тем анализ аудитора касательно оплаты за стационарную медицинскую помощь свидетельствует, что в 2017 году некоторые медицинские учреждения (в количестве 51) предоставили застрахованным лицам услуги на сумму 119,9 млн.леев сверх объемов, контрактованных Компанией, и соответственно понесли эти расходы за собственный счет, что повлияло на финансовую ситуацию этих учреждений.

В данном контексте указывается то, что около 73% (2272,1 млн.леев) из средств, предназначенных для стационарной медицинской помощи, были контрактованы в рамках системы ДСГ (Case-Mix) – информация отражена в таблице № 4.1.1 из приложения № 1 к настоящему Отчету аудита.

Так, не предусмотрен точный порядок расчета и определения платы, которая должна быть выплачена медицинским учреждениям за контрактованную в рамках системы ДСГ (Case-Mix) стационарную помощь.

Анализ и оценка аудитом выплат медицинским учреждениям за стационарную помощь свидетельствуют, что фактически плата рассчитывается как продукция между числом отраженных в отчетности и подтвержденных случаев, показателями сложности и базовыми тарифами, утвержденными Министерством здравоохранения, труда и социальной защиты.

Отмечается, что в соответствии с приказом МЗТСЗ¹⁷ базовые тарифы, используемые для финансирования больниц на основании ДСГ (Case-Mix), дифференцированы и разграничены по видам медицинских учреждений (республиканские – 4100 леев; муниципальные – 3800 леев; районные-региональные – 3300 леев и районные – 3200 леев) и по видам программ (общие – указанные тарифы и специальные – 4500 леев). В этой связи контрактация стационарных услуг от 11 республиканских медицинских учреждений была в существенных суммах (1066,9 млн.леев) с удельным весом около 50% от общих расходов на эти услуги. Также по 9 муниципальным медицинским учреждениям контрактованная сумма составила 480,1 млн.леев, ситуация отражена в таблице № 4.1.1 из приложения № 1 к настоящему Отчету аудита.

Так, отмечается применение некоторых дифференцированных тарифов, утвержденных МЗТСЗ, по 2 МСУ республиканского уровня по сравнению с базовым тарифом в размере 4100 леев, утвержденным для республиканских МПУ (ПМСУ РКБ – 4900 леев и ПМСУ ИУМ – 4900 леев). Аналогичная ситуация установлена и по 3 МСУ муниципального уровня по сравнению с базовым тарифом в размере 3800 леев, утвержденным для муниципальных МСУ (ПМСУ муниципальная клиническая больница № 1– 4200 леев, ПМСУ муниципальная детская клиническая больница № 1 – 4350 леев и ПМСУ муниципальная детская клиническая больница инфекционных заболеваний – 6000 леев).

Анализ аудита контрактованных сумм в этой связи свидетельствует, что республиканские и муниципальные медицинские учреждения, для которых был применен дифференцированный тариф, располагали дополнительными средствами в сумме около 75,5 млн.леев по сравнению с учреждениями этого же уровня (ситуация отражена в таблице № 4.1.2 из приложения № 1 к настоящему Отчету аудита).

МЗТСЗ мотивировало применение дифференцированных тарифов для указанных медицинских учреждений следующим образом: “Это связано с тем, что в рамках соответствующих учреждений выполняются дорогостоящие хирургические операции высокой сложности (трансплантация, эндоваскулярная хирургия, интервенциональная кардиология, кардиохирургия, эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов и др.), где единый тариф и реализуемый учреждением показатель ICM не покрывает полностью понесенные расходы”.

Таким образом, МЗТСЗ не представило аудиторской группе хорошо обоснованную и убедительную мотивацию, сопровождаемую обоснованными расчетами по базовым тарифам, используемым для финансирования больниц на основании ДСГ (Case-Mix) для общих и специальных программ, а также относительно тарифного повышения на общую сумму 75,5 млн.леев, примененных к указанным республиканским и муниципальным медицинским учреждениям.

Эта ситуация была констатирована и в рамках предыдущей миссии аудита и, соответственно, носит постоянный характер.

В данном контексте отмечается, что, согласно Критериям заключения договоров, выплаты за “пролеченный случай” в рамках системы ДСГ дополнительно покрывают расходы на дорогостоящие расходные материалы согласно специальным программам, установленным совместным приказом МЗ и НКМС¹⁸. Так, для дорогостоящих расходных материалов в 2017 году НКМС выплатила 13 медицинским учреждениям 66,9 млн.леев.

Отмечается, что в нормативных актах не предусмотрено понятие дорогостоящие расходные материалы, они были лишь указаны/перечислены в отдельных программах, согласно Списку дорогих расходных материалов, оплачиваемых дополнительно к выплате за “пролеченный случай” в рамках специальных программ в системе ДСГ, утвержденному совместным Приказом МЗ и НКМС¹⁹. Также отмечается, что не установлено, какую стоимость должны превышать материалы, чтобы считать их дорогостоящими. Также не были установлены определенные стоимостные и качественные лимиты дорогостоящих расходных материалов, допущенных для компенсации.

В этих условиях было установлено, что в договорах по предоставлению медицинской помощи в рамках ОМС, заключенных с медицинскими учреждениями для стационарной медицинской помощи, указана лишь предельная сумма, без указания количества и оценочной стоимости дорогостоящих расходных материалов.

Вместе с тем с целью улучшения механизма финансирования больниц на основании ДСГ (Case-Mix), для 8 медицинских учреждений по 14 видам диагностических групп были применены коэффициенты корректировки относительных значений с реальной стоимостью дорогостоящих расходных материалов, утвержденные МЗТСЗ совместно с Компанией²⁰. Одновременно для значительного большинства процедур, включенных в специальные программы в системе ДСГ, медицинским учреждениям была выплачена отраженная в отчетности и запрашиваемая стоимость дорогостоящих расходных материалов, используемых для пациентов.

Справка. Начиная с 2018 года, Компания применяет коэффициенты корректировки относительных значений для большинства ДСГ, для которых используются дорогостоящие расходные материалы.

В контексте изложенного делаем вывод, что способ определения тарифов (с применением тарифов, распределенных по видам учреждений и программам, а не единого тарифа, который бы отражал среднюю стоимость ДСГ), применяемый в настоящее время для финансирования и выплаты Компанией медицинским учреждениям на основании ДСГ (Case-Mix), не обеспечивает прозрачность и соответствующее обоснование оплаченных услуг.

В изложенных обстоятельствах, финансирование в рамках системы ДСГ (Case-Mix), с применением тарифов, дифференцированных по программам и видам медицинских учреждений, а не по ДСГ, а также отсутствие соответствующего обоснования применяемых тарифов свидетельствует о необходимости пересмотра и пересчета относительного значения, а также адаптации их для Республики Молдова.

Отмечается, что в настоящее время Компания находится на последнем этапе внедрения и актуализации цен ДСГ для выплаты публичным больницам за оказание неотложной помощи (ILD № 8²¹) и, соответственно, должна подготовить актуализированный отчет касательно определения цен ДСГ (на основании однородных групп больных) используя данные по стране для клинических выплат.

____________________

¹⁵ Совместный приказ МЗ и НКМС № 1076/720A от 30.12.2016 “Об утверждении Критериев заключения договоров с МСУ в рамках СОМС на 2017 год” (далее – Приказ № 1076/720A от 30.12.2016).

¹⁶ П.4.2 Постановления Правительства № 1636 от 18.12.2002 “Об утверждении Типового договора о предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию” (далее – Постановление Правительства № 1636 от 18.12.2002).

¹⁷ Приказ МЗ № 634 от 9.08.2016 “О внесении изменений в Приказ № 375 от 22.05.2015 “Об утверждении затрат на 2015 год” и Приказ Министерства здравоохранения № 174 от 6.03.2017 “Об утверждении затрат на 2017 год””.

¹⁸ Совместный приказ МЗ и НКМС № 1004/670-A от 15.12.2016 “Об утверждении Списка программ клинической деятельности, Списка хирургических операций, распределенных по специальным программам, Списка дорогих расходных материалов, оплачиваемых дополнительно к выплате за “пролеченный случай” в рамках специальных программ в системе ДСГ” (далее – Совместный приказ МЗ и НКМС № 1004/670-A от 15.12.2016).

¹⁹ Приложение № 3 к совместному Приказу МЗ и НКМС № 1004/670-A от 15.12.2016.

²⁰ Совместный Приказ МЗ и НКМС № 1044/703-A от 26.12.2016 “О внесении изменений в совместный Приказ МЗ и НКМС № 663/190-A от 7.06.2013 “Об утверждении Списка значимых диагностических категорий, диагностических групп (ДСГ) и Списка ДСГ и медико-санитарных учреждений, для которых применяется коэффициент корректировки относительных значений с реальной стоимостью дорогостоящих расходных материалов”.

²¹ Финансовое соглашение между Республикой Молдова и Международной ассоциацией развития для реализации Проекта “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” в размере 20 миллионов СПЗ от 11.07.2017, ратифицированное Законом № 35 от 19.03.2015 (далее – Финансовое соглашение).

4.2. Ограничение аудитора в изложении и оценке объемов услуг, предоставляемых контрактованному населению (2320,5 млн.леев), вытекающее из-за отсутствия корреляции данных, связанных с контрактацией, и оплатой Компанией первичной медицинской помощи, срочной догоспитальной и амбулаторной; а также отчетности медико-санитарными учреждениями.

Для реализации подпрограмм “Первичная медицинская помощь”, “Амбулаторная специализированная медицинская помощь” и “Скорая догоспитальная медицинская помощь” из фонда оплаты текущих медицинских услуг (основного фонда) было использовано около 38% (соответственно 21,9%, 6,9% и 8,8%), или 2320,5 млн.леев (соответственно 1352,8 млн.леев, 423,6 млн.леев и 544,1 млн.леев).

Для оказания первичной и амбулаторной медицинской помощи Компания заключила договора с 371 медицинским учреждением, в том числе с 17 республиканскими, 26 – муниципальными, 302 районными, 5 ведомственными и 21 частным (подробная информация представлена в таблице № 4.2.1 из приложения № 1 к настоящему Отчету аудита).

С целью предоставления этих видов услуг медицинской помощи в объеме и по качеству услуг, предусмотренных в Единой программе²² и в Методологических нормах²³ по ее применению, на основании положений Критериев заключения договоров²⁴, Компания контрактовала большинство услуг, предоставляемых медико-санитарными учреждениями, на основании общего числа лиц (застрахованных и незастрахованных), зарегистрированных по состоянию на 18.12.2016 в Регистре лиц, взятых на учет в МСУ, которое оказывает ПМП в рамках СОМС” (на человека).

Для первичной медицинской помощи тариф “за человека” скорректирован к возрастному риску, согласно утвержденным группам. Также для осуществления ежеквартальных выплат²⁵ только для первичной медицинской помощи число лиц (застрахованных и незастрахованных), зарегистрированных в указанном Регистре, ежеквартально обновляется по состоянию на последний день квартала.

Одновременно в случае оплаты САМП Компания имеет различный подход, соответственно, не корректируется численность лиц, зарегистрированных в “Регистре лиц, взятых на учет в МСУ, которое оказывает ПМП в рамках СОМС” по состоянию на последний день квартала.

Этот факт мотивирован Компанией необходимостью создания информационной системы с целью обеспечения необходимой корректировки и для САМП.

Для обоснования услуг первичной медицинской помощи, оказываемых населению, была создана Автоматизированная информационная система “Первичная медицинская помощь” (далее – АИС ПМП).

С целью обеспечения разумного подтверждения касательно наличия, точности, полноты и соответствия контрактации услуг первичной медицинской помощи были проанализированы ИС МСУ. Так, установлено, что хотя МСУ имеют АИС ПМП, в аудируемом периоде они столкнулись с трудностями при ее использовании.

Вместе с тем в результате отсутствия взаимодействия между АИС ПМП и ИС “Регистр лиц, зарегистрированных к семейному врачу в рамках медико-санитарного учреждения, оказывающего ПМП в СОМС”, аудит не имел возможности обеспечить обоснование обслуживания категорий лиц (единого – за человека), установленного в договоре.

Этот субъект, с установленными проблемами и дисфункциональностями, был отражен и в Постановлении Счетной палаты № 48 от 5.12.2016²⁶.

Оценка аудита касательно полноты и точности данных о лицах из ИС МСУ, которым были оказаны услуги первичной помощи, установила, что их данные не предоставляют информацию об обслуживаемых единых лицах по возрастным категориям.

С целью обеспечения соответствия регистрации лиц к семейному врачу МЗ совместно с НКМС должны были реализовать меры, необходимые для обмена данными между ИС“ Регистр лиц, взятых на учет в МСУ, которое оказывает ПМП в рамках СОМС” и АИС ПМП посредством платформы интероперабельности, с соблюдением всех положений действующего законодательства, регламентирующего защиту и обработку персональных данных²⁷.

Согласно предоставленным мотивациям МСУ, положения относительно обеспечения обмена данными между ИС “Регистр лиц, зарегистрированных к семейному врачу в рамках медико-санитарного учреждения, оказывающего первичную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования” и АИС ПМП посредством платформы интероперабельности, не внедрены.

Компания мотивировала, что в течение 2017 года приняла соответствующие меры с целью размещения необходимой информации на платформе интероперабельности для принятия и использования в этих целях.

Эти обстоятельства ограничивают аудит в составлении разумного подтверждения относительно точности и полноты обслуживания/контрактации услуг, оказываемых населению.

Дополнительно к контрактации и оплате услуг первичной медицинской помощи в 2017 году был оплачен и бонус за выполнение показателей эффективности²⁸. Так, для отражения в отчетности достигнутой эффективности были установлены 20 квартальных и годовых целевых и вспомогательных показателей. В этом контексте отмечается отсутствие механизма цифрового сбора и мониторинга реализации этих показателей, соответственно, Компания не может обеспечить в целом их выполнение. Вместе с тем отмечается, что контрактация этих показателей производится в фиксированной сумме и не сопровождается расчетами и обоснованиями. Эти показатели были внедрены как составная часть программы “Модернизация сектора здравоохранения” (ILD № 6) и в настоящее время пересматриваются.

МСУ ежеквартально отчитываются перед Компанией об оказании медицинских услуг²⁹, с указанием числа визитов/запросов, соответственно, посещений семейного врача, скорректированных согласно группам и распределенных по застрахованным и незастрахованным лицам, посещений врачей-специалистов и запросов по видам в рамках МСУ, распределенных по категориям застрахованных и незастрахованных лиц.

С целью полной оплаты оказываемых услуг МСУ ежеквартально представляют накладные. В результате анализа и оценки указанных первичных документов отмечается, что МСУ указывают лишь общую стоимость предоставленных медицинских услуг, без отражения обязательств, установленных в договоре. На рисунке № 2 представлена фактическая ситуация по этому разделу.

Рисунок № 2. Контрактация, отчетность и оплата медицинских услуг

в рамках ПМП, НМП и САМП.

Источник. Составлено аудитором.

В этом контексте указывается на отсутствие корреляции между контрактованными, отчетными и оплаченными данными по первичной, специализированной амбулаторной и скорой догоспитальной медицинской помощи. Так, подход, базирующийся на таком методе отчетности, не обеспечивает возможность отслеживания за обслуживанием единых контрактованных пациентов.

Таким образом, НКМС не располагает подтверждением обоснования средств, оплаченных за контрактованное население. В этих условиях отсутствие корреляции договорных обязательств не обеспечивает прозрачность и возможность оценки процесса контрактации, отчетности и оплаты медицинских услуг (ситуация представлена в таблицах № 4.2.2 и 4.2.3 из приложения № 1 к настоящему Отчету аудита).

Эти обстоятельства ограничивают аудитора высказаться относительно наличия, точности, полноты и соответствия обязательств между сторонами, установленными в договоре.

____________________

²² Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования”.

²³ Совместный приказ МЗ и НКМС № 596/404A от 21.07.2016 “Об утверждении Методологических норм по применению Единой программы обязательного медицинского страхования” (далее – Приказ № 596/404A от 21.07.2016).

²⁴ Приказ № 1076/720A от 30.12.2016).

²⁵ П.72 Приказа № 1076/720A от 30.12.2016.

²⁶ Постановление Счетной палаты № 48 от 5.12.2016 “По Отчету аудита ИТ “Как обеспечивается защита персональных данных в сфере первичной медицинской помощи, обрабатываемых в рамках автоматизированных информационных систем””.

²⁷ П.3 совместного Приказа МЗ и НКМС № 1087/721A от 30.12.2016 “Об утверждении Положения о регистрации лица к семейному врачу медико-санитарного учреждения, предоставляющего первичную медицинскую помощь в рамках ОМС (далее – Приказ № 1087/721A от 30.12.2016).

²⁸ П.22 и п.28 Приказа № 1076/720A от 30.12.2016.

²⁹ Совместный приказ МЗ и НКМС “Об утверждении форм первичного медицинского учета и отчетов в рамках системы обязательного медицинского страхования” № 198/86-A от 17.03.2014 (далее – Приказ № 98/86-A от 17.03.2014).

4.3. Автоматизированная информационная система “Компенсированные лекарства”, а также порядок хранения первичных документов не обеспечивают в полной мере возможность оценки обоснования расходов по этому разделу.

В 2017 году объем средств, выделенных для компенсированных лекарств, составил 523,9 млн.леев, или удельный вес 27,9% в рамках подпрограммы “Первичная медицинская помощь”.

Отмечается, что учет выдачи и оплаты/компенсации этих лекарств ведется на основании АИС “Компенсированные лекарства”. Так, информация, введенная из рецепта поставщиками фармацевтических услуг в информационную систему, подвергается определенным проверкам и подтверждениям.

Одновременно отмечается, что эта ИС функционирует самостоятельно, по принципу offline и не взаимосвязана с другими информационными системами, которыми располагает Компания, что не обеспечивает достоверность вводимой информации. В данном контексте отмечается, что введенные в АИС “Компенсированные лекарства” данные служат Компании в качестве основания для осуществления выплат поставщикам фармацевтических услуг.

При проверке данных из АИС “Компенсированные лекарства” было выявлено ошибочное введение информации относительно компенсации лекарств, выданных на основании рецептов, выписанных врачами ПМСУ ЦЗ Хынчешть в сумме 5,2 тыс.леев. Так, были установлены несоответствия между данными ИС и данными из 68 выписанных рецептов стоимостью 5,2 тыс.леев, которые были зарегистрированы на одного пациента, с персональным кодом, сформированным из 13 нулей.

Согласно медицинской карточке и объяснениям соответствующего лица, ему фактически не были выписаны и выданы те вышеуказанные 68 рецептов.

Изложенные ситуации были установлены и в рамках предыдущего аудита³⁰, направленные с целью улучшения отмеченной ситуации рекомендации были выполнены частично³¹. Так, в ситуации, изложенной за 2016 год, на основании информации, выбранной из ИС, была установлена регистрация выдачи 250 рецептов в сумме 28,1 тыс.леев 3 лицам в рамках ПМСУ ЦЗ Хынчешть (соответственно 21 рецепт, 216 рецептов и 13 рецептов). Отмечается, что фактически, согласно информации семейных врачей, эти лица не были зарегистрированы ни у одного из них в рамках указанного учреждения. Одновременно, согласно представленным недавно аудитору рецептам, эти лекарства получили другие лица.

В этих условиях отмечается постоянный характер выявленных проблем.

Так, в изложенных обстоятельствах аудитор ограничен в возможности высказаться касательно достоверности информации о выдаче компенсированных лекарств, зарегистрированных в АИС “Компенсированные лекарства”.

В результате очевидных несоответствий аудиторская группа решила расширить выборку для всего списка ПМСУ, контрактованных НКМС (350 МСУ).

Так, оценка аудитом данных из ИС, связанных с выпиской и выдачей компенсированных лекарств, установила ошибочные регистрации, что лишило аудитора возможности обеспечить в полной мере соответствующее обоснование понесенных расходов в следующих случаях:

- ошибочное заполнение идентификационного кода лиц, получивших компенсированные лекарства, в сумме 49,4 тыс.леев по 534 рецептам;

- указание различного возраста для одного и того же персонального кода лица при регистрации выдачи пациентам компенсированных лекарств. Так, из выборки 15,0 тыс. рецептов было выявлено 4606 рецептов со стоимостью 805,4 тыс.леев с различным указанием возраста пациентов;

- несоответствие имени, фамилии получателя компенсированных лекарств, зарегистрированного в АИС, с тем же персональным кодом, по которым зарегистрировано и варьирует от 2 до 19 имен и фамилий. Соответственно из этой же выборки 15,0 тыс. рецептов зарегистрированы несоответствия в случаях по 1243 рецептам в сумме 210,4 тыс.леев;

- регистрация рецептов для одного и того же лица в возрасте от 18 лет и старше, обстоятельства, определяющие тип компенсированных лекарств, долю компенсации и, соответственно, их стоимость. Так, из общего количества 15,0 тыс. рецептов, 352 на сумму 53,4 тыс.леев содержат несоответствия касательно регистрации возраста.

Все указанное свидетельствует о недостаточности процессов внутреннего контроля, связанных с выпиской, выдачей и компенсацией лекарств за счет ФОМС, а также об отсутствии сравнения данных из первичных документов (рецептов) с зарегистрированными в АИС “Компенсированные лекарства” и, соответственно, о допущении ошибок.

Также порядок хранения первичных документов в территориальных агентствах Компании, перед которыми отчитались и представили рецепты поставщики фармацевтических услуг, не позволяет непосредственно обосновать установленные ситуации.

____________________

³⁰ Постановление Счетной палаты № 22 от 30.05.017 “По Отчетам аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности и финансового аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год”.

³¹ 1. Обеспечить корректировку договорных условий с поставщиками фармацевтических услуг (по выдаче лицам, зарегистрированным к семейным врачам, компенсированных лекарств из ФОМС) с целью регламентирования отношений, связанных с доступом и порядком использования АИС “Компенсированные лекарства”, а также повышения их ответственности за своевременное введение достоверных данных; 2. Обеспечить пересмотр и актуализацию мер, необходимых с целью гарантирования непрерывности реформ путем расширения функциональности АИС “Компенсированные лекарства” и внедрения электронной сети (е-выписка), с установлением сроков реализации, отраженных при сложности задач.

4.4. Ограничение аудитора высказаться относительно точности и соответствия контрактации и оплаты услуг одному созданному медицинскому учреждению за предоставление первичной медицинской помощи в результате нерегламентированного процесса контрактации и некоторых других неопределенных и ненадлежащих ситуаций.

Согласно законодательным нормам³², с целью улучшения качества медицинских услуг, предоставляемых населению, медицинское учреждение подлежит аккредитации, чем официально признается, что имеет полномочия осуществлять специфическую деятельность по своему профилю и области здравоохранения. В контексте отмечается, согласно положениям МЗТСЗ совместно с НКМС³³, касающихся критериев заключения договоров с медицинскими учреждениями, которые устанавливают, что медицинские учреждения, предоставляющие медицинские услуги, должны быть аккредитованы, а частные поставщики и лицензированы.

Исходя из регламентированных изменений³⁴, связанных с заключением договоров с медицинскими учреждениями, путем исключения обязательности опыта поставщика медицинских услуг, лицензированного и/или аккредитованного, на протяжении не менее 3-х лет, аудитор подвергнул тестированию операции, реализуемые в этих условиях.

Заключение договоров с публичными и частными медицинскими учреждениями производится на основании законодательных норм, которые предусматривают, что они осуществляют деятельность в помещениях, принадлежащих им на праве частной собственности, или в других взятых в имущественный наем помещениях, в том числе в публичных медико-санитарных учреждениях, с видом деятельности в области здравоохранения³⁵.

Так, при заключении Компанией договоров на предоставление первичных медицинских услуг с ПМСУ ТМА “Чокана” установлено, что во II квартале (2017) снизилось число обслуживаемых лиц, а также договорная стоимость в результате перевода их для предоставления услуг частным поставщиком.

Аудит установил, что были внесены изменения в Критерии заключения договоров на 2017 год³⁶, которыми была исключена обязательность опыта поставщика медицинских услуг, лицензированного и/или аккредитованного, на протяжении не менее 3-х лет, для первичной медицинской и амбулаторной помощи.

В этих условиях стало возможным контрактовать вновь созданные частные медицинские учреждения без опыта работы в данной области. Так, в рамках процесса заключения договоров аудит отмечает следующее:

- замена перед контрактацией вида деятельности (9.11.2016 – п.2.1 (2), основной деятельности, не имеющей отношения к предоставлению медицинских услуг³⁷, на деятельность по оказанию медицинских услуг³⁸;

- на дату выдачи лицензии Лицензионной палатой (5.01.2017) частный поставщик услуг не располагал ни специалистами в области семейной медицины, ни в области специализированной амбулаторной помощи, как предусматривает п.6 из приложения к лицензии. В этой связи отмечается обращение менеджмента ТМА “Чокана”, в котором информирует руководство Компании о согласии семейных врачей и медицинских сестер перейти к указанному частному агенту. Указывается, что это обращение не сопровождалось обоснованием, которое бы отразило прозрачность порядка организации и документирования процесса перевода как медицинского персонала, так и населения;

- информация, представленная Компании частным поставщиком услуг в оферте (9.02.2017), не соответствует реальности³⁹, так как он не располагал медицинским персоналом, договора с семейными врачами были заключены лишь 1.04.2017;

- на дату заключения Компанией договора на оказание услуг (19.04.2017) с частным поставщиком, он не располагал сертификатом по аккредитации, который был выдан лишь 30.06.2017 и, соответственно, не соответствовал основным/обязательным принципам при контрактации медицинских услуг⁴⁰, что указывает на отсутствие общих условий права участия поставщика услуг на момент заключения договора. Справка: НКМС мотивировала контрактацию частного поставщика услуг в отсутствие сертификата по аккредитации путем регламентирования, связанного с центральным публичным органом, а также наличия в ПМСУ ТМА “Чокана” и рекомендаций⁴¹ Управления здравоохранения муниципального совета Кишинэу и центрального публичного органа;

- дело частного поставщика услуг содержит жалобы пациентов (от 33 лиц) касательно несогласия перевода от ТМА “Чокана” к частному поставщику услуг, а также некоторые расхождения и несоответствия (3877 случаев), изложенные совместной комиссией НКМС и Медицинским центром⁴². Эти обстоятельства не обеспечивают соблюдение в целом принципов свободного выбора семейного врача⁴³.

____________________

³² Закон об оценке и аккредитации в системе здравоохранения № 552-XV от 18.10.2001.

³³ Приказ МЗ № 1076/720A от 30.12.2016.

³⁴ П.7 (4) Приказа МЗ № 1076/720A от 30.12.2016.

³⁵ Ст.4 (4) Закона № 411-XIII от 28.03.1995.

³⁶ П.7 Приказа № 1076/720A от 30.12.2016.

³⁷ Изготовление основной органической химической продукции; извлечение отходов и перерабатываемых неметаллических отходов; прочие виды розничной торговли, не осуществляемой в магазинах; посредничество при продаже древесных и строительных материалов; оптовая торговля лесоматериалами, строительными материалами и санитарным оборудованием; розничная торговля кузнечными изделиями, красками и стеклом.

³⁸ Розничная торговля медицинскими и ортопедическими изделиями в специализированных магазинах; деятельность по оказанию клинической помощи; деятельность по оказанию основной медицинской помощи; деятельность по стоматологической помощи; другие виды деятельности, касающиеся человеческого здоровья; деятельность центров по медицинскому уходу; деятельность центров психического восстановления и дезинтоксикации, в том числе больницы; деятельность по оказанию социальной помощи, без проживания, для стариков и лиц с ограниченными возможностями; предоставление медицинской помощи частными МСУ.

³⁹ Постановление Счетной палаты № 8 от 21.03.2016 “Об утверждении Положения о процедурах, применяемых в рамках Счетной палаты в случае выявления/определения аудиторами риска мошенничества/коррупции” (показатели фальсифицированных документов – документы отличаются от стандартного формата, их содержание не соответствует реальности; обстоятельства, в которых были составлены документы, вызывают подозрения; непоследовательность данных из документов и имеющейся информации)”.

⁴⁰ Приказ МЗ № 1076/720A от 30.12.2016 (п.7 (1.4).

⁴¹ Письмо Управления здравоохранения муниципального совета Кишинэу № 070117 от 1.03.2017 в НКМС; Письмо МЗ № 01-6/44 от 11.01.2017 в НКМС; Письмо ПМСУ ТМА “Чокана” № 801 от 26.12.2016 в НКМС.

⁴² Совместная информационная справка НКМС и Медицинского центра № 02-01-05/434 от 6.04.2017.

⁴³ П.20 совместного Приказа МЗ и НКМС № 1076/720A от 30.12.2016.

В этих обстоятельствах Компания контрактовала 19.04.2017 услуги по предоставлению медицинской помощи от частного медицинского учреждения на сумму 8,6 млн.леев для 24761 лица, с допущением действия договора начиная с 1.04.2017. Вместе с тем необходимо отметить, что все изменения в ИС “Регистр лиц, взятых на учет в МСУ, оказывающем первичную медицинскую помощь в рамках СОМС” касающиеся перевода лиц от ТМА “Чокана” к частному поставщику услуг, были произведены 18.04.2017. С целью внесения изменений в ИС, передача заявлений между территориальным агентством Компании и частным медицинским учреждением была произведена на основании одного обращения экономического агента, без приложения номинального списка, связанного с этими заявлениями.

Регламентированно⁴⁴ первичная медицинская помощь, в случае изменения МСУ ПМП, оказывается семейным врачом с даты внесения изменений в ИС. Так, оказание медицинских услуг в период 1.04-18.04.2017 в размере 294,6 тыс.леев осуществлялось без того, чтобы частный агент располагал регламентированными обязательствами относительно качества оказанной медицинской услуги.

В контексте вышеизложенного, в случае перевода пациентов в ИС “Регистр лиц, зарегистрированных к семейному врачу в рамках медико-санитарного учреждения, оказывающего ПМП в СОМС”, 18.04.2017 НКМС не располагала данными, информацией и обоснованием, связанными с обратной силой договора (1.04-18.04), однако согласовала оплату услуг за этот период в сумме 294,6 тыс.леев.

Аудитору не были представлены аргументы, что Компания удостоверилась в соответствии и способности частного учреждения регламентированно и в полной мере предоставлять медицинские услуги путем применения процессов внутреннего контроля.

Одновременно, согласно протоколу и акту приема-передачи медицинской информации, составленному между ТМА “Чокана” и частным медицинским учреждением (представленному аудиторской группе 22.03.2018), численность переданного населения составила 26629 лиц, что на 1868 лиц больше количества, указанного в договоре. Необходимо отметить, что в акте приема-передачи не указано число переданных медицинских карточек, отсутствует дата передачи/составления акта приема-передачи и не были представлены аудитору персональные списки переданного населения, с указанием персонального кода, имени, фамилии, возраста.

Вовлеченные стороны не смогли предоставить убедительные обоснования для аргументирования вышеуказанного и, соответственно, аудитор в этой связи был ограничен в возможности предоставить разумное подтверждение относительно точности, наличия, полноты и соответствия контрактованных услуг.

Ситуация по передаче и приему между ТМА “Чокана” и частным поставщиком услуг 26629 лиц и контрактации Компанией услуг от частного поставщика услуг для 24761 лица указывает на трудности и неопределенности получения услуг первичной медицинской помощи, факт, который может повлиять на качество услуг, оказываемых населению, так и ставит под угрозу надлежащее функционирование ПМСУ ТМА “Чокана” в результате миграции врачей.

В рамках проверки использования частным поставщиком услуг средств ФОМС, предназначенных для медицинских услуг, установлено, что за счет них были выплачены кредиты, контрактованные от физических лиц (4.10.2016 и 9.12.2016), в сумме 500,0 тыс.леев. Необходимо отметить, что в соответствии с положениями этих договоров, не указаны назначение и обоснование контрактованных медицинских услуг, что указывает на показатели мошенничества в этой сумме.

Согласно информации, предоставленной аудитору, контрактация кредитов частным агентом, а также их использование предусматривались для материально-технического оснащения частного агента, для создания возможностей для оказания медицинских услуг.

Таким образом, Компания кредитовала частного агента для создания возможностей для оказания медицинских услуг.

Регламентированно⁴⁵ управление доходами и расходами для каждого вида контрактованной медицинской помощи должно осуществляться поставщиками медицинских услуг посредством отдельных банковских счетов, а остатки, сформированные на банковских счетах за счет средств ФОМС и не использованные до конца года (31.12.2017), отражаются как остатки на начало года⁴⁶. Произвольное использование средств, предназначенных для одного вида медицинской помощи, для другого вида разрешается с условием возврата финансовых средств до конца отчетного периода⁴⁷.

Так, не допускается отвлечение поставщиками медицинских услуг сумм, поступающих из ФОМС, для других целей, кроме предусмотренных согласно законодательству и договору по оказанию медицинской помощи в рамках СОМС⁴⁸.

Фактически по состоянию на 29.12.2017 остаток средств на счетах первичной и амбулаторной медицинской помощи в сумме 675,0 тыс.леев был отвлечен и перечислен на счет собственных источников частного поставщика услуг, с которого впоследствии был возвращен посредством перевода одному физическому лицу кредит в сумме 300,0 тыс.леев. По сумме 200,0 тыс.леев субъект не предоставил аудитору подтверждающие документы по возмещению средств, предоставив расписку по выдаче наличных средств одному физическому лицу, которая, однако, не отражает регламентированное погашение обязательств между сторонами.

В этом контексте аудит отмечает нерегламентированное использование публичных средств для возврата контрактованных кредитов, что не подтверждает их использование с целью предоставления медицинских услуг, контрактованных с НКМС, и свидетельствует о наличии показателей мошенничества.

Справка. В результате сообщения констатаций аудита Компания самостоятельно определилась и произвела оценку⁴⁹ частного агента, которой подтвердила отвлечение средств ФОМС в сумме 500,0 тыс.леев.

Аудит указывает, что в течение 2017 года частное медицинское учреждение также еще контрактовало от физических лиц финансовые средства в сумме 911,0 тыс.леев, которые не были возмещены до 1.05.2018, что представляет высокий риск использования не по назначению средств ФОМС. Необходимо отметить, что на запрос аудита субъект не представил подтверждающие документы касательно контрактованных займов.

____________________

⁴⁴ П.51 Приказа № 1087/721A от 30.12.2016.

⁴⁵ П.84 Приказа № 1076/720A от 30.12.2016.

⁴⁶ П.9 Приказа МЗ № 396/209-A от 27.05.2015 “Об утверждении Методологических норм по формированию сметы доходов и расходов (бизнес-плана) и управлении финансовыми средствами, поступающими из фондов обязательного медицинского страхования публичным медико-санитарным учреждениям, вовлеченным в систему обязательного медицинского страхования (далее – Приказ МЗ № 396/209-A от 27.05.2015).

⁴⁷ П.30 Приказа МЗ № 396/209-A от 27.05.2015.

⁴⁸ Ст.14 (5) Закона № 1585-XIII от 27.02.1998.

⁴⁹ Отчет по оценке НКМС № 05-09/01-57 от 17.05.2018.

4.5. Доходы, полученные Компанией, были зарегистрированы и отражены достоверно в Отчете Правительства об исполнении ФОМС, в то время как начисленные доходы, учитывая специфику и законодательные положения, не отражены в бухгалтерском учете.

Согласно положениям законодательной базы⁵⁰, учет и контроль за правильностью начисления и своевременным перечислением на счет НКМС взносов ОМС в качестве процентных отчислений от заработной платы и других выплат, а также поступление пени и санкций производится ГНС в соответствии с возложенными правами.

Анализ первичных документов, относящихся к актам сверки между Компанией и ГНС, свидетельствует о противоположении поступивших доходов. Компания располагает информацией о начисленных, оплаченных и оставшихся в задолженности доходах, связанных со взносами ОМС в отчетном периоде, предоставленной ГНС. Так, согласно этой информации, отраженной Компанией, в том числе в повествовательной части Отчета Правительства об исполнении ФОМС, сумма взносов ОМС в процентном отношении, рассчитанная в отчетном году, составила 3427,3 млн.леев, в том числе увеличение за задержку – 13,7 млн.леев, а задолженность, сформированная по состоянию на 31.12.2017, составила 45,9 млн.леев.

Согласно данным из Отчета Правительства об исполнении ФОМС, доходная часть была исполнена в сумме 6256,6 млн.леев, в том числе по самым существенным компонентам, взносам обязательного медицинского страхования в сумме 3648,4 млн.леев (взносы обязательного медицинского страхования в процентном отношении от заработной платы и других выплат, уплаченных работодателями и работниками – 3541,8 млн.леев, и взносы обязательного медицинского страхования в фиксированной сумме, уплаченные физическими лицами – 106,6 млн.леев) и трансфертам, полученным из государственного бюджета в сумме 2593,0 млн.леев.

Согласно законодательным нормам и учетным политикам Компании, она признает бухгалтерские элементы по мере их появления, независимо от момента поступления денежных средств, что обобщает бухгалтерский учет обязательств. В этом контексте отмечается, что Компания зарегистрировала и отчиталась только о поступивших доходах без отражения в учете начисленных доходов в сумме 3,4 млрд. леев и задолженностей на конец отчетного периода в сумме около 46 млн.леев.

Эта ситуация была установлена и в рамках предыдущего аудита, была направлена рекомендация⁵¹ по устранению изложенной ситуации, однако она не была выполнена.

Структура источников образования/формирования доходов ФОМС представлена на следующем рисунке.

Рисунок № 3. Источники образования доходов ФОМС в 2017 году.

Источник: Разработана аудитором на основании Формы № 4 НКМС.

Так, согласно ранее изложенному, доходы ФОМС администрируются в пропорции 56,6% ГНС (по взносам обязательного медицинского страхования, установленным в качестве процентного отношения от заработной платы и других выплат), а также территориальными агентствами НКМС (по взносам обязательного медицинского страхования, рассчитанным в фиксированной сумме – 1,7%).

Анализ ежемесячных трансфертов из государственного бюджета свидетельствует о полном и своевременном перечислении средств. Одновременно необходимо отметить, что в 2017 году сохранилась ситуация, установленная в отчетах аудита предыдущих лет относительно необновления законодательной базы, связанной с порядком исчисления трансфертов из государственного бюджета для страхования Правительством установленных лиц, а именно, применение и дальше процентной ставки от всех расходов государственного бюджета, за исключением расходов, произведенных из доходов специального назначения, предусмотренных законодательством, не менее 12,1%⁵² при планировании трансфертов.

____________________

⁵⁰ Ст.17 (1) Закона о размере, порядке и сроках уплаты взносов обязательного медицинского страхования № 1593-XV от 26.12.2002 (далее – Закон № 1593-XV от 26.12.2002).

⁵¹ Постановление Счетной палаты № 22 от 30.05.017 “По Отчетам аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности и финансового аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год”.

⁵² Ст.9 Закона № 1593-XV от 26.12.2002.

V. ОТМЕТКА О ПРОДОЛЖЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

На основании полученных аудиторских доказательств аудит делает вывод, что отсутствует значительная неопределенность, связанная с событиями или условиями, которые могут существенно поставить под сомнение способность Компании продолжать деятельность.

VI. ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ

6.1. Средства, предназначенные Компании для реализации показателей, связанных с финансированием, за которые она непосредственно ответственна, были разделены между Министерством здравоохранения и НКМС в неопределенном порядке и лишенном основания.

Для внедрения Программы “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова”⁵³ за счет кредита, предоставленного Всемирным банком в 2017 году, Законом о государственном бюджете⁵⁴ были утверждены финансовые средства в сумме 24,1 млн.леев (841,0 тыс. СПЗ), из которых МЗТСЗ – 19,4 млн.леев и 4,6 млн.леев – НКМС⁵⁵ (путем перечисления из государственного бюджета в ФОМС).

Планирование деятельности для реализации показателей, связанных с финансированием (24,1 млн.леев или эквивалент 841,0 тыс. СПЗ) было ориентировано преимущественно на пересмотр и введение в действие порядка стимулирования первичной медицинской помощи, основанной на эффективности (ILD № 6 – 323,5 тыс. СПЗ), а также на реформу некоторых публичных больниц (ILD № 9 – 517,5 тыс. СПЗ), действия которой должны были быть выполнены НКМС и МЗТСЗ.

Фактически в 2017 году за счет указанного кредита были выплачены финансовые средства в сумме 23,6 млн.леев (970,5 тыс. СПЗ), суммы, связанные с достижением первых 3 целей показателя, связанного с финансированием (№ 8 “Внедрение и актуализация цен ДСГ для выплаты публичным больницам за оказание неотложной помощи”), которые Компанией были в целом реализованы.

Аудитору не были представлены конкретные критерии/положения, находящиеся в основе распределения финансовых средств за счет Программы “Модернизация сектора здравоохранения в Республике Молдова” (23,6 млн.леев), по отношению с ответственностью и действиями, осуществляемыми вовлеченными сторонами.

Ссылаясь на ILD № 8. “Внедрение и актуализация цен ДСГ для выплаты публичным больницам за оказание неотложной помощи”), Счетная палата высказалась отдельно в рамках аудита эффективности по достижению первых 3 целей этого показателя.

Последней целью для ILD № 8 является подготовка актуализированного отчета касательно определения цен ДСГ (на основании диагностически связанных групп), используя существующие данные на уровне страны для осуществления выплат больницам. С этой целью был подписан договор с компанией, была начата соответствующая деятельность. В настоящее время проводятся консультации для установления себестоимости ДСГ.

Относительно ILD № 2 “Взрослые с гипертонией, артериальное давление которых находится под контролем, от основного/первоначального уровня гипертонии” до настоящего времени ни одна цель не была достигнута, более того, для создания возможности оценки достижения предложенных целей, они будут пересмотрены и изменены.

С целью достижения целей, установленных для ILD № 7 “Разработка, пилотирование, подход и внедрение схемы стимулирования, базирующейся на эффективности в больницах”, Компания разработала и представила список показателей эффективности и концепцию собственной схемы. В настоящее время Компания совместно с МЗТСЗ находится в процессе уточнения и корректировки аспектов, связанных с реализацией цели этого показателя.

Необходимо отметить, что в 2017 году с целью обеспечения абсорбции фондов и реструктуризации ряда областей для реализации задач развития Программы у Всемирного банка была запрошена возможность рассмотреть продление срока его завершения.

В контексте вышеизложенного отсутствие положений касательно разграничения ответственностей между МЗТСЗ и Компанией, а также отсутствие взаимосвязи данных отчетных показателей результативности для аудируемого периода не дает возможность оценить действия и деятельность вовлеченных сторон по сравнению с реально предложенными целями при планировании средств.

____________________

⁵³ Письмо Министерства финансов № 10/1-6/99 от 5.04.2018.

⁵⁴ Закон о государственном бюджете на 2017 год № 279 от 16.12.2016.

⁵⁵ Письмо МЗТСЗ № 01-3/3-13 от 20.01.2017.

6.2. Фонды профилактических мероприятий и развития публичных поставщиков медицинских услуг не были исполнены в соответствии с первоначально запланированными положениями, что не обеспечивает достижение их целей.

С целью реализации мероприятий по снижению рисков заболеваний, проведения профилактических исследований для преждевременного обнаружения заболеваний и продвижения здорового образа жизни, ежегодно утверждаются финансовые средства в фонд профилактических мероприятий в размере 1% от доходов ФОМС, на 2017 год сумма составила 25,0 млн.леев. Впоследствии вследствие уточнения закона средства, предназначенные на эти цели были снижены и, соответственно, были исполнены в сумме 6,0 млн.леев.

Отмечается, что сумма средств, утвержденных для фонда профилактических мероприятий, согласно нормативной базе, должна составлять 1% (61,4 млн.леев) от доходов ФОМС (6141,7 млн.леев), что указывает на формальность планирования и реализации мероприятий за счет него. В результате несоответствие между законодательной⁵⁶ и нормативной⁵⁷ базой обуславливает риск недостижения целей этого фонда.

Тенденция по недовыполнению этого фонда была установлена Счетной палатой и в предыдущих отчетах, будучи направленными соответствующие рекомендации.

Вместе с тем в рамках предыдущего аудита Счетная палата⁵⁸ рекомендовала Компании разработать критерии по разграничению профилактических мероприятий, финансируемых из фонда профилактических мероприятий, и деятельности, финансируемой из основного фонда, с отражением в отчетности реализации показателей, связанных с бюджетными подпрограммами, и разработать план конкретных действий с целью достижения задач фонда профилактических мероприятий, ориентированных на снижение заболеваний населения, что было частично выполнено. Так, хотя Компания мотивирует, что реализует профилактическую деятельность из основного фонда (ПМП), в Отчете об исполнении ФОМС не отражены понесенные с этой целью расходы, а это не дает возможность информировать общественность и оценить осуществленную деятельность и расходы, понесенные для профилактического компонента.

Для развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг, в фонд развития и модернизации распределяются до 2% из поступивших доходов Компании. На эти цели были израсходованы средства в сумме 18,6 млн.леев, или на уровне около 75,6% от уточненного плана (24,6 млн.леев). Вместе с тем нереализованные в 2017 году договорные обязательства в сумме 3 млн.леев, переходящие для финансирования из средств, предназначенных на 2018 год, не были отражены в повествовательной части Отчета Правительства об исполнении ФОМС.

Отмечается, что в аудируемом периоде сохранилась тенденция частичного исполнения, ситуация была отражена а рамках предыдущего Отчета Счетной палаты⁵⁹. Согласно данным, представленным Компанией, частичное исполнение средств фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг связано в значительной мере с затягиванием процедур государственных закупок медицинских приборов, что привело к продлению сроков внедрения ряда проектов, которые должны быть профинансированы в течение 2018 года.

____________________

⁵⁶ Закон № 285 от 16.12.2016 о фондах обязательного медицинского страхования на 2017 год.

⁵⁷ ПП № 594 от 14.05.2002 “Об утверждении Положения о порядке создания фондов обязательного медицинского страхования и управления ими”.

⁵⁸ Постановление Счетной палаты № 22 от 30.05.017 “По Отчетам аудита соответствия в сочетании с аудитом эффективности и финансового аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2016 год” (далее – Постановление Счетной палаты № 22 от 30.05.2017).

⁵⁹ Постановление Счетной палаты № 22 от 30.05.2017.

6.3. Наличие некоторых недостатков в рамках первичной медицинской помощи обуславливает риски необоснования публичных средств, используемых для оплаты труда врачей при оказании услуг в регламентировано установленных объемах.

Оценка информации, представленной в повествовательной части Отчета Правительства об исполнении ФОМС⁶⁰, которая не является частью его форм, свидетельствует, что Компания ежегодно представляет и отчеты о бюджетах, штатах и численности персонала, отчеты о достижениях и др., составленные на основании информаций медицинских учреждений.

Так, расходы контрактованных медицинских учреждений распределены и анализируются по основным статьям, в частности: оплата труда, питание пациентов, лекарства и расходные материалы, другие расходы. Наиболее существенные расходы с удельным весом 53,0% приходятся на расходы по оплате труда, далее следуют расходы на лекарства и расходные материалы – 32,0%.

Анализ аудитом ситуации по обеспечению медицинским персоналом 13 первичных медицинских учреждений свидетельствует о наличии вакантных должностей в количестве 512 единиц, что составляет 10% от общего числа утвержденных единиц (ситуация отражена в таблице № 6.3.1 из приложения № 1 к настоящему Отчету аудита).

Проверки аудита о соответствии совмещения вакантных должностей в ПМСУ ЦЗ Хынчешть установили ненадлежащее начисление и необоснованную выплату заработной платы путем совмещения в сумме 49,0 тыс.леев вследствие отсутствия на рабочем месте медицинского персонала. Отмечается, что персонал субъекта не мотивировал аргументированно⁶¹ отсутствие на службе. В данном контексте отмечается, что расходы, предназначенные на эти цели, составляют ежемесячно около 50 тыс.леев, или 600 тыс.леев ежегодно.

Относительно обеспечения соответствия и полноты поступления доходов в ПМСУ ЦЗ Хынчешть, установлено неначисление, нерегистрация в бухгалтерском учете, неотражение в отчетности доходов от найма публичных помещений и, соответственно, необеспечение их поступления в размере 33,3 тыс.леев. Вместе с тем учреждение понесло необоснованные расходы по причине неуплаты арендаторами платежей за коммунальные услуги, используемые в ходе деятельности экономическими агентами, в сумме 74,5 тыс.леев за период действия договоров.

Справка. В результате запроса аудитора и коммуникации между сторонами поступили доходы, а также оплачены коммунальные услуги, используемые экономическим агентом, в сумме 69,7 тыс.леев.

Относительно регламентированной и полной регистрации и отчетности публичной собственности ПМСУ ЦЗ Хынчешть, установлена нерегистрация в кадастровых офисах имущественных прав на здания: Центра здоровья Котул Морий – в сумме 1243,6 тыс.леев; Офиса семейных врачей Бозиень – 1669,9 тыс.леев; Центра здоровья Минджир – 2390,4 тыс.леев.

Согласно мотивации менеджмента субъекта, эта ситуация была обусловлена отсутствием передачи имущества в соответствии с актом окончательной приемки, а в бухгалтерском учете здания были зарегистрированы на основании накладных, выданных МЗТСЗ, которые были переданы как работы по строительству и реконструкции, реализованные в предыдущие годы за счет внешних источников.

____________________

⁶⁰ Раздел 5. “Контрактованные расходы медицинских учреждений в аспекте приоритетов”.

⁶¹ П.87 Приказа МЗ № 695 от 13.10.2010 “О первичной медицинской помощи в Республике Молдова”.

6.4. Финансовый менеджмент и контроль, в также внутренний аудит Компании

Ключевые аспекты, которые определили составить условное мнение, постоянный характер некоторых аспектов, выявленных в рамках настоящего аудита, а также отсутствие устранения ряда установленных недостатков свидетельствует о недостаточности внутренних контролей, а также указывает на необходимость улучшения системы ФМК.

Так, отмечается, что Компания имеет регистр рисков относительно деятельности, связанной со стратегическими задачами и некоторыми видами операционной деятельности. Вместе с тем отмечается необходимость корректировки и пополнения регистра финансовыми, операционными рисками, а также рисками мошенничества и коррупции путем выявления, документирования и управления ими. Также все ранее отраженное свидетельствует о пониженной функциональности внутренних контролей по следующим разделам:

- управление средствами, предназначенными для компенсированных лекарств;

- управление информационными системами;

- подход к вновь созданным и контрактованным медицинским учреждениям;

- управление средствами, предназначенными для фонда профилактических мероприятий и фонда развития.

Ссылаясь на деятельность внутреннего аудита, отмечается, что она была частично ориентирована на оценку и улучшение менеджмента рисков, а также на снижение уровня финансового риска путем проведения в этой связи аудитов.

VII. РЕКОМЕНДАЦИИ АУДИТА

1. МЗТСЗ совместно с Компанией точно определить порядок расчета и определения платежей, которые должны быть оплачены медицинским учреждениям за госпитальную медицинскую помощь, контрактованную в рамках системы ДСГ (Case-Mix), и обеспечить, согласно компетенциям в данной области, расчет и соответствующее обоснование применяемых тарифов при финансировании медицинских учреждений на основании ДСГ (Case-Mix), учитывая требования программы “Модернизация сектора здравоохранения” (п.4.1).

2. НКМС совместно с МЗТСЗ обеспечить разработку и утверждение методологии, которая установит составление МСУ отчетности по пациентам, единовременно обслуживаемым в течение года, с целью обеспечения корреляции контрактованных, оплаченных и отраженных в отчетности показателей (на человека) (п.4.2).

3. МЗТСЗ принять необходимые меры для обмена данными между ИС “Регистр лиц, зарегистрированных к семейному врачу в рамках медико-санитарного учреждения, предоставляющего услуги первичной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования” и АИС “Первичная медицинская помощь”, и обеспечить в этой связи совместно с НКМС принятие данных, в том числе с целью учета обслуживания контрактованного населения (п.4.2).

4. НКМС обеспечить пересмотр процесса хранения подтверждающих первичных документов (рецептов) по выдаче компенсированных лекарств, оплачиваемых из ФОМС, с целью обеспечения доступа к ним и возможности обоснования правильности регистрации в ИС (п.4.3).

5. НКМС обеспечить принятие необходимых мер с целью уклонения от ошибок, установленных в случае ошибочного ввода выписанных рецептов в АИС “Компенсированные лекарства”, для недопущения подтверждения, регистрации и их компенсации (п.4.3).

6. НКМС обеспечить планирование и проведение миссии внутреннего аудита с системным подходом, которая обеспечит тестирование функциональности, а также установит, при случае, недостатки АИС “Компенсированные лекарства” (п.4.3).

7. МЗТСЗ совместно с НКМС обеспечить корректировку положений нормативной базы в случае изменения территории обслуживания МСУ ПМП и создания новых медицинских учреждений с целью обеспечения прозрачности при переводе населения и, соответственно, при контрактации и получении медицинских услуг (п.4.4).

8. МЗТСЗ совместно с НКМС обеспечить корректировку положений законодательной базы относительно Критериев заключения договоров с поставщиками медицинских услуг для ПМП и САМП, для исключения их двойственной интерпретации (п. 4.4).

9. НКМС обеспечить возмещение средств ФОМС в сумме 675,0 тыс.леев в порядке, установленном законодательными нормами, с наложением пени согласно договорным положениям (п.4.4).

10. НКМС обеспечить надлежащее планирование средств для фонда профилактических мероприятий, а также их использование для достижения его целей (п.6.2).

11. НКМС обеспечить разработку и утверждение в установленном порядке критериев, связанных с разграничением профилактической деятельности, финансируемой из фонда профилактических мероприятий, с деятельностью, финансируемой из основного фонда, с отражением в отчетности реализации показателей, связанных с бюджетными подпрограммами (п.6.2).

12. МЗТСЗ обеспечить анализ и оценку ситуации касательно человеческих ресурсов, необходимых для предоставления первичных медицинских услуг, фактических, а также порядка организации и реализации деятельности центров здоровья (п.6.3).

13. Районному совету Хынчешть обеспечить регистрацию в кадастровых органах имущественных прав на здания: Центра здоровья Котул Морий; Офиса семейных врачей Бозиень; Центра здоровья Минджир и передать их в управление (п.6.3).

14. НКМС обеспечить приведение в соответствие и пополнение существующего регистра финансовыми, операционными рисками, а также рисками мошенничества и коррупции путем выявления и документирования их с целью управления ими (п.6.4).

15. НКМС обеспечить планирование и проведение миссий внутреннего аудита, связанных с составлением финансовой отчетности, а также аспектов, указанных в настоящем Отчете аудита: управление средствами, предназначенными для компенсированных лекарств; управление информационными системами; управление средствами, предназначенными для фонда профилактических мероприятий и фонда развития (п.6.4).

VIII. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ РУКОВОДСТВА И ЛИЦ, НАДЕЛЕННЫХ ФУНКЦИЯМИ

ЗА СОСТАВЛЕНИЕ ОТЧЕТНОСТИ ИСПОЛНЕНИЯ ФОМС

В качестве администратора бюджета⁶² в области публичных финансов Компания обеспечивает управление средствами ФОМС и администрирование публичного имущества, находящегося в управлении, в соответствии с принципами надлежащего управления. Также учреждение ответственно за внедрение программ в области здравоохранения в соответствии с поставленными задачами и показателями эффективности⁶³.

В этом контексте Компания организует и ведет, согласно законодательной базе⁶⁴, бухгалтерский учет исполнения ФОМС в соответствии с нормами, утвержденными Министерством финансов, и обеспечивает регистрацию операций по доходам и расходам, осуществленным при исполнении ФОМС, а также относительно задолженностей, уплаченных до 31 декабря, учет трансфертов из государственного бюджета, установление результата исполнения ФОМС путем закрытия счетов по доходам и расходам.

Что касается отчетности, НКМС составляет Годовой отчет об исполнении ФОМС и представляет его Правительству, а впоследствии Парламенту для утверждения⁶⁵.

Так, руководство несет ответственность за подготовку и достоверное представление Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2017 год в соответствии с применяемой базой по составлению отчетности и внедрение ФМК, которая обеспечит составление отчетности, не содержащей существенных искажений, связанных с мошенничеством или ошибками.

Министерство финансов ответственно за установление порядка составления и представления отчетности об исполнении бюджетов, являющихся компонентами национального публичного бюджета⁶⁶. Также оно разрабатывает и утверждает на основании Закона о бухгалтерском учете⁶⁷ и в соответствии с Планом бухгалтерских счетов методологию по бухгалтерскому учету в бюджетной системе, в том числе относительно отражения в бухгалтерском учете исполнения фондов обязательного медицинского страхования.

____________________

⁶² Ст.31 Закона № 181 от 25.07.2014.

⁶³ Ст.23 (2) Закона № 181 от 25.07.2014.

⁶⁴ Ст.26 (1) Закона о бухгалтерском учете.

⁶⁵ Ст.73 (1) Закона № 181 от 25.07.2014.

⁶⁶ Ст.72 (5) Закона № 181 от 25.07.2014.

⁶⁷ Ст.26 (1) Закона о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007.

IX. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ АУДИТОРА

Задача Счетной палаты, с одной стороны, заключается в предоставлении достоверного подтверждения относительно того, в какой мере Отчет Правительства об исполнении ФОМС за истекший бюджетный год (2017), в целом, не содержит существенных искажений в результате мошенничества или ошибок, а также составления заключения и, с другой стороны, на основании проведенного аудита предоставить Парламенту декларацию, подтверждающую факт, что этот отчет представлен, со всех существенных точек зрения, согласно применяемой нормативной базе по составлению отчетности.

Достоверное подтверждение является высоким уровнем подтверждения, но не является гарантией того, что проведенный в соответствии с ISSAI аудит всегда обнаружит существенное искажение, когда оно существует. Искажения могут быть обусловлены мошенничеством или ошибками. Вместе с тем искажения могут считаться существенными, если индивидуально или в целом могут повлиять на экономические решения пользователей этого отчета.

Ответственность аудитора состояла в планировании и реализации аудиторской миссии, с получением достаточных и адекватных доказательств с целью поддержки базы для составления аудиторского заключения.

При реализации аудита были использованы профессиональные рассуждения и сохранялся профессиональный скептицизм в течение всей аудиторской миссии.

Также аудитор:

- выявляет и оценивает риски существенного искажения Отчета Правительства об исполнении ФОМС, или что эти искажения или несоответствия следуют из актов мошенничества или являются результатом ошибок;

- задумывает и осуществляет процедуры аудита, которые затрагивают соответствующие риски, и получает достаточные и адекватные аудиторские доказательства, чтобы придерживаться своего заключения;

- получает представление о релевантном внутреннем контроле для аудита с целью разработки адекватных процедур аудита по отношению к обстоятельствам, а не с целью составления заключения об эффективности внутреннего контроля;

- оценивает уровень адекватности используемых учетных политик и разумный характер бухгалтерских оценок и представления информации, реализуемой руководством;

- формулирует вывод относительно степени адекватности использования руководством бухгалтерского принципа о непрерывности деятельности и определяет, на основании полученных аудиторских доказательств, если существует существенная неопределенность касательно элементов или условий, которые могут обусловить значительные сомнения о способности субъекта продолжать деятельность⁶⁸;

- оценивает представление, структуру и общее содержание Отчета Правительства об исполнении ФОМС, в том числе представление информации, и мера, в которой она обеспечивает достоверное представление.

Аудитор сообщает руководству, среди других аспектов, запланированную сферу и программирование времени аудита, а также основные констатации, выводы и рекомендации аудита, в том числе любые существенные недостатки внутреннего контроля, которые были выявлены в ходе аудита⁶⁹.

Среди аспектов, сообщенных Компании и другим аудируемым субъектам, аудитор устанавливает, какие аспекты являются самыми важными для аудита Отчета Правительства об исполнении ФОМС за истекший 2017 бюджетный год, и какие вследствие этого представляют ключевые аспекты аудита. Аудитор описывает эти аспекты в своем отчете за исключением случая, когда законы или положения запрещают публично представлять аспект или за исключением случая, в котором, в крайне редких обстоятельствах, аудитор считает, что этот аспект не должен быть сообщен в отчете или резонно предусматривается, что польза для общественного интереса превысит отрицательные последствия этого сообщения.

____________________

⁶⁸ ISSAI 1570 “Принцип непрерывности деятельности”, утвержденный на основании Постановления Счетной палаты № 7 от 10.03.2014 “О применении Руководящих направлений аудита (ISSAI 1000-9999)”.

⁶⁹ ISSAI 1260 “Ознакомление с аспектами аудита лиц, ответственных за руководство субъекта”, утвержденный на основании Постановления Счетной палаты № 7 от 10.03.2014 “О применении Руководящих направлений аудита (ISSAI 1000-9999)”.

Приложение № 1

Информация, относящаяся к аудируемой области

Приложение № 2

Методология и сфера подхода аудита

Финансовый аудит Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год был проведен на основании ст.31 и ст.32 Закона № 260 от 7.12.2017 об организации и функционировании Счетной палаты Республики Молдова и в соответствии с Программой аудиторской деятельности на 2018 год, утвержденной Постановлением Счетной палаты № 75 от 29.12.2017.

Цель аудиторской миссии заключалась в составлении аудиторского заключения путем получения разумного подтверждения относительно того, как представлен Отчет Правительства об исполнении ФОМС за истекший бюджетный год (2017), со всех существенных точек зрения, согласно применяемой нормативной базе по составлению отчетности и в целом не содержит ли существенных искажений в результате мошенничества или ошибок.

Аудиторская деятельность проводилась в соответствии с Международными стандартами аудита: ISSAI 100 “Основополагающие принципы аудита публичного сектора”, ISSAI 200 “Основополагающие принципы финансового аудита”, ISSAI 1000-2999 “О применении Руководящих направлений аудита”⁷⁰.

Источниками критериев аудита, стоящих в основе констатаций, послужили действующие законодательные и нормативные акты, относящиеся к аудируемой области.

____________________

⁷⁰ Постановление Счетной палаты № 7 от 10.03.2014.

Сфера аудита

Аудитор рассмотрел Отчет Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за истекший 2017 бюджетный год (далее – Отчет Правительства об исполнении ФОМС) для установления его достоверности.

Этот Отчет охватывает:

- Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования (повествовательное описание);

- Отчет об исполнении основных показателей и источников финансирования фондов обязательного медицинского страхования (согласно приложению № 1 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования) – Форма НКМС № 1;

- Отчет об исполнении доходов фондов обязательного медицинского страхования (согласно приложению № 1.1 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования) – Форма НКМС № 1.1;

- Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования по расходам (согласно приложению № 1.2 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования) – Форма НКМС № 1.2;

- Отчет об исполнении программ по расходам фондов обязательного медицинского страхования (согласно приложению № 2 к Закону о фондах обязательного медицинского страхования) – Форма НКМС № 2;

- Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования – Форма НКМС № 4;

- Отчет об исполнении фондов обязательного медицинского страхования по расходам и нефинансовым активам – Форма НКМС № 4.1.

Подход аудита

При составлении заключения аудитор использовал уровень существенности 2% и учитывал природу и контекст ошибок, а также соответствующие им суммы.

Исходя из стоимостной и контекстуальной существенности (125,1 млн.леев для доходов и 125,2 млн.леев для расходов) и вследствие выявления областей с большой возможностью появления рисков, аудиту были подвергнуты:

по доходной части:

- взносы обязательного медицинского страхования в форме процентного взноса к заработной плате и другим выплатам, оплачиваемого работодателями и работниками;

- трансферты из государственного бюджета для медицинского страхования категорий лиц, застрахованных Правительством;

- трансферты из государственного бюджета для реализации проекта “Модернизация сектора здравоохранения”;

по расходной части:

- расходы для Подпрограммы “Скорая догоспитальная медицинская помощь”;

- расходы для Подпрограммы “Первичная медицинская помощь”, в том числе расходы, предназначенные для компенсированных лекарств;

- расходы для Подпрограммы “Стационарная медицинская помощь”;

- расходы для Подпрограммы “Специализированная амбулаторная медицинская помощь”,

- расходы для Подпрограммы “Высококвалифицированные медицинские услуги”;

- расходы для Подпрограммы “Национальные и специальные программы в области здравоохранения”;

- расходы для Подпрограммы “Развитие и модернизация учреждений из области здравоохранения”.

Для проверки отобранных разделов и получения релевантных и достоверных аудиторских доказательств, подтверждающих заключение аудита, аудитор использовал тестирование по существу, при отборе элементов тестирования была применена выборка.

Для каждого отобранного раздела доходов и расходов аудитор произвел тестирование по представительной выборке операций/сделок с целью оценить удельный вес ненадлежащих операций/сделок из общей совокупности.

Планирование и размер выборок для доходов – 197 операций и расходов – 217 операций были определены с применением математической формулы, учитывая уровень существенности, возможную ошибку, функциональную материальность и др.

Так, с целью отбора индивидуальных элементов выборки была применена статистическая стратификация и выборка (случайная – произвольная). При разделении операций тестирования по медицинским учреждениям использовались профессиональные рассуждения. В этом контексте для видов предоставленной медицинской помощи подлежали тестированию следующие медицинские учреждения, в том числе путем выезда в командировки и сбора доказательств от некоторых из них: ПМСУ Национальный центр догоспитальной скорой медицинской помощи; ПМСУ ТМА “Ботаника”; ПМСУ ТМА “Рышкань”; ПМСУ муниципальный ЦСВ Бэлць; ПМСУ ТМА “Чентру”; ПМСУ ТМА “Буюкань”; ПМСУ ТМА “Чокана”; ПМСУ ЦЗ Единец; ПМСУ ЦЗ Хынчешть; ПМСУ ЦЗ Ниспорень; ПМСУ ЦЗ Сорока; ПМСУ ЦЗ Чадыр-Лунга; ПМСУ ЦЗ Чимишлия; МСУ “LUX DNG” ООО, ПМСУ РБ Кахул; ПМСУ РБ Орхей; ПМСУ РБ Унгень; ПМСУ РБ Яловень; ПМСУ РБ Криулень; ПМСУ Республиканский медицинский диагностический центр; МСУ “Cardiomed” ООО; МСУ ЧЦЗ “Health Forever” ООО; ПМСУ Институт неврологии и нейрохирургии; ПМСУ Институт ургентной медицины; ПМСУ Республиканская клиническая больница; ПМСУ Клиническая больница травматологии и ортопедии; ПМСУ Институт фтизиопульмонологии имени Кирилла Драганюка; ПМСУ Клиническая психиатрическая больница; ПМСУ Республиканский наркологический диспансер; ПМСУ Больница дерматологии и коммуникабельных заболеваний; Клиническая больница МЗТСЗ; ПМСУ РБЛВА Государственной канцелярии; ПМСУ МКБ “Sfânta Treime”.

Одновременно при определении отдельных элементов для тестирования в рамках каждого медицинского учреждения была применена статистическая выборка (случайная – произвольная).

Методология аудита

Для получения релевантных и надежных доказательств, поддерживающих выводы и достоверность констатаций, изложенных в Отчете, путем применения уровня существенности аудитор применил процедуры проверки, рассмотрения и анализа, с использованием различных техник, а именно: инспектирование, наблюдение, запрос информации, перерасчет и др.

Так, объекты были проаудированы под аспектом:

- функциональности внутренних контролей;

- путем тестирования подтверждений для отдельно отобранных операций;

- полноты и правильности регистрации в бухгалтерском учете (на счетах и по адекватной стоимости в соответствующие периоды);

- составления отчетности и правильного и полного представления Правительству.

Вместе с тем были применены процедуры по существу для отобранных сделок.

В случае по каждой отобранной операции/сделки аудитор определил, если они были произведены в целях, утвержденных бюджетом и предусмотренных законодательством. Также аудитор рассмотрел порядок, в котором была рассчитана сумма, относящаяся к операции, и отслеживал ход операции/сделки до завершения, проверяя соблюдение применяемых условий на каждом уровне.

В доходной части аудитор рассмотрел операции по их поступлению в аспекте появления/наличия, полноты/завершенности, точности и классификации.

Что касается расходов, аудитор рассмотрел платежные операции на момент, когда расходы были осуществлены, зарегистрированы и согласованы. Аудитор не рассматривал авансовые платежи на момент их осуществления, а когда были представлены обоснованные элементы, подтверждающие использование фондов и согласование окончательного использования фондов путем подтверждения и закрытия авансовых платежей.

В случае выявления подозрений в мошеннической деятельности, Счетная палата информирует компетентные органы, которые, соответственно, несут ответственность за проведение расследований.

Приложение № 3

Внедрение требований и рекомендаций,

изложенных в предыдущем Постановлении Счетной палаты