Ordin nr.10/08-A din 14.01.2013 cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi dărilor de seamă în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr.1-02/r

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

REGISTRUL

persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală primară

_codul

_______________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

_codul

_______________________________

_{numele şi prenumele medicului}

Registrul început _________________

Terminat __________________

1. Persoana responsabilă de completare___________________________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţie

Instrucţiune de completare a registrului:

* Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală.

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei.

Coloana 2. Se introduce data adresării la medic

Coloana 3. Se introduce statutul pacientului:

1 - asigurat

2 - neasigurat

Coloana 4. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 6. Se introduce categoria de vîrstă pacientului: (ani împliniţi).

1 - de la 0 pînă la 4 ani 11 luni 29 zile

2 - de la 5 pînă la 49 ani 11 luni 29 zile

3 - de la 50 ani şi peste

Coloana 7. Se introduce adresa de domiciliu a pacientului.

Coloana 8. Se introduce diagnosticul conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea X^a, cauza vizitei la medicul de familie cu scop profilactic sau alte activităţi de suport (eliberarea certificatelor ş.a.).

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr.1-03/r

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

REGISTRUL

persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală specializată de ambulator

_codul

__________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

_codul

__________________________________

_{numele şi prenumele medicului specialist}

_codul

__________________________________

_{denumirea specialităţii}

1. Persoana responsabilă de completare___________________________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează avînd semnătura conducătorului instituţiei

Început "_______"_______________20_____

Terminat "_______"_______________20_____

Instrucţiune de completare a registrului:

Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate şi neasigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce data adresării pacientului.

Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 4. Se introduce statutul pacientului:

1 - asigurat

2 - neasigurat

Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi).

Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.

Coloana 8. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X.

Coloana 9. Se introduce cifra, care specifică tipul consultaţiei, după variantele:

1 - consultaţie primară

2 - consultaţie repetată

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr.1-04/r

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

REGISTRUL

persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală spitalicească, în cadrul

asigurării obligatorii de asistenţă medicală în instituţiile (secţiile) medicale,

care nu se finanţează în bază de DRG (CASE-MIX)

_codul

__________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

_codul

___________________________________

_{denumirea profilului secţiei}

1. Persoana responsabilă de completare_____________________________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei

Început "__________________" 20___

Terminat "__________________" 20___

Instrucţiune de completare a Registrului:

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 3. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului.

Coloana 4. Se introduce numărul de identificare

Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi).

Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.

Coloana 8. Se introduce cifra, care specifică modalitatea de trimitere pentru internare în instituţia medicală, după variantele:

1. Serviciul de Asistenţă Medicală Urgentă.

2. Serviciul AVIASAN.

3. Medicul de familie.

4. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară teritorială.

5. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară republicană.

6. Desinestătător de urgenţă

7. Alte (specificare).

Coloana 9. Se introduce data spitalizării pacientului în instituţia medicală respectivă. Se cere a nu fi confundată data spitalizării şi data transferului din altă secţie în limitele unui caz tratat. În cazul pacienţilor, care au necesitat transferuri locale, în coloana 11 se introduce data spitalizării pacientului, datele ţinînd de transfer fiind stipulate în coloanele 17-22.

Coloana 10. Se introduce cifra, care specifică tipul spitalizării, după variantele:

1. Urgentă

2. Programată

Coloana 11. Se introduce numărul fişei medicale a pacientului.

Coloana 12. Se introduce denumirea diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea X^a.

Coloana 13. Se introduce codul diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea X^a.

Coloana 14. Se introduce cifra, care specifică evoluţia bolii, după variantele:

1. Externat

2. Transferat (local)

3. Transferat în altă instituţie spitaliceasca

4. Decedat

Coloanele 15-20 se completează numai în cazurile transferurilor din alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale) sau în cazurile transferurilor în alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale).

Coloana 15. Se introduce data transferului din altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale)

Coloana 16. Se introduce codul instituţiei medicale din care a avut loc transferul (*pînă la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale din care a avut loc transferul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează.

Coloana 17. Se introduce codul profilului secţiei din care a fost transferat pacientul.

Coloana 18. Se introduce data transferului în altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale).

Coloana 19. Se introduce codul instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul (*pînă la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează.

Coloana 20. Se introduce codul profilului secţiei în care a fost transferat pacientul.

Coloanele 21 şi 22 nu se completează în cazul transferului în altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale.

Coloana 21. Se introduce data externării pacientului.

Coloana 22. Se introduce numărul de zile - pat efectuate în cadrul cazului tratat.

Notă: Spaţiile rămase libere în urma necompletării obligator se barează.

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular 1-09/r

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

REGISTRUL

de evidenţă a solicitărilor asistenţei medicale urgente prespitaliceşti

_codul

_______________________________

_{denumirea staţiei AMU}

1. Persoana responsabilă de completare _______________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei

Început "__________________" 20___

Terminat "__________________" 20___

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr.1-19/r

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

REGISTRUL

persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii medicale de înaltă performanţă

_codul

__________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

_codul

___________________________________

_{numele şi prenumele medicului specialist}

1. Persoana responsabilă de completare____________________________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei

Început "________________________" 20___

Terminat " _____________________" 20___

Instrucţiune de completare a Registrului:

Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală.

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce data prestării serviciului medical.

Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 4. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului.

Coloana 5. Se introduce numărul de identificare

Coloana 6. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 7. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi).

Coloana 8. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.

Coloana 9. Se introduce codul instituţiei medicale care a trimis persoana asigurată.

Coloana 10. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a X^a.

Coloana 11. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a X^a.

Coloana 12. Se introduce denumirea investigaţiei de laborator sau instrumentale costisitoare.

Coloana 13. Se introduce concluzie (rezultatul investigaţiei).

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr.1-35/r

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

REGISTRUL

persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu

_codul

____________________________

_{denumirea prestatorului}

Început "__________" _________________ 20___

Terminat "_______" _________________ 20___

Instrucţiune de completare a Registrului:

Registru se completează numai pentru persoane asigurate din sistemul asigurări obligatorii de asistenţă medicală

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 3. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului.

Coloana 4. Se introduce numărul de identificare.

Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi).

Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.

Coloana 8. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X^a.

Coloana 9. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X^a.

Coloana 10. Se introduce data iniţierii îngrijirii

Coloana 11. Se introduce numărul de vizite efectuate în fiecare lună de îngrijire în cadrul cazului.

I, II, III, IV – luni în perioada de îngrijire

Coloana 12. Se introduce data finisării îngrijirii

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr.1-54/r

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

REGISTRUL

despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transportul public

de la/la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a

persoanelor bolnave cu tuberculoză (caz nou şi readmis)

_codul

__________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

_codul

__________________________________

_{numele şi prenumele medicului specialist}

Început "____________________________" 20___

Terminat "___________________________" 20___

Instrucţiune de completare a registrului:

* Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală.

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce luna pe parcursul căreia persoanelor sa achitat cheltuielile pentru alimentaţie şi transport.

Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 4. Se introduce numărul de identificare

Coloana 5. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a X^a.

Coloana 6. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a X^a.

Coloana 7. Se introduce numărul de bonuri pentru alimentaţie.

Coloana 8. Se introduce suma cheltuită pentru alimentaţie.

Coloana 9. Se introduce numărul de tichete (abonamente) pentru transportul public.

Coloana 10. Se introduce suma cheltuită pentru transportul public.

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr.1-55/r

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

REGISTRUL

persoanelor cărora li s-a achitat transportul public

de la/la domiciliu în vederea efectuării dializei

_codul

________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

_codul

__________________________________

_{numele şi prenumele medicului specialist}

Început "____________________________" 20___

Terminat " ___________________________" 20___

Instrucţiune de completare a registrului:

* Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală.

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce luna pe parcursul căreia persoanelor sa achitat cheltuielile pentru transport.

Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 4. Se introduce numărul de identificare.

Coloana 5. Se introduce adresa domiciliului pacientului.

Coloana 6. Se introduce suma cheltuită pentru transportul public.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-05/d

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

_codul

________________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de asistenţă medicală primară pentru trimestrul

_______________ 20 ___

X

TOTAL

Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________

Contabil-şef _________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritoriala) trimestrial

pînă la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-08/d

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

_codul

__________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă prespitalicească

pentru trimestrul _____________ 20 ______

TOTAL

Conducătorul instituţiei medico-sanitare ___________________

Contabil şef _____________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-10/d

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

_codul

_________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulator

persoanelor ___________________________________________

_{(asigurate/neasigurate*)}

 pentru trimestrul _____________________ 20 ______

TOTAL

* Instituţiile medico-sanitare care prestează asistenţă medicală specializată de ambulator persoanelor neasigurate cu maladii social-condiţionate prezintă 2 dări de seamă: una – pentru persoane asigurate şi una – pentru persoane neasigurate.

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _________________

Contabil şef ________________________________________

L.Ş.

DAREA DE SEAMĂ*

despre volumul acordat de asistenţă medicală spitalicească

persoanelor _______________________________________

_{(asigurate/neasigurate**)}

pentru luna __________________________________

Total

* Darea de seamă se prezintă pentru volumele de asistenţă medicală spitalicească (secţiile), care nu se finanţează în bază de DRG (CASE-MIX).

** Instituţiile medico-sanitare care prestează asistenţă medicală spitalicească persoanelor neasigurate cu maladii social-condiţionate prezintă 2 dări de seamă: una – pentru persoane asigurate şi una – pentru persoane neasigurate.

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _________________

Contabil-şef ________________________________________

L.Ş.

 Formularul nr.1-16/d

aprobat prin ordinul MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

DARE DE SEAMĂ

DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS-PLAN)

AL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII

OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la_____________________20

Periodicitatea: anual, 1 aprilie, 1 iulie, 1 octombrie

Denumirea instituţiei _______________________________________________________________

Tipul asistenţei medicale ASISTENŢA MEDICALĂ PRESPITALICEASCĂ

(lei)

inclusiv:

inclusiv:

din ele:

inclusiv:

din care:

x

x

inclusiv:

inclusiv:

"___" _________________20____

             ^{(data completării)}

L.Ş. Conducătorul_______________ Contabil-şef______________ Şef serviciu economic  _____________

Verificat AT/CNAM "_____" _______________ 20 _____ _______________________

Notă: Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină sau Agenţiilor teritoriale, cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, trimestrial pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune, anual – pînă la data de 20 februarie a anului următor.

Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează:

col.2 - în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină sau Agenţia teritorială şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv;

col.3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările introduse în perioada de gestiune;

col.4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile de decontare ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune;

col.5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă;

col.6 şi col.7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune.

Uzura mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune.

* În rubrica "Personal de conducere" se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1593 din 29 decembrie 2003, cu completările şi modificările ulterioare.

Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul cu "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

 Formularul nr.1-16/d

aprobat prin ordinul MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

DARE DE SEAMĂ

DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS-PLAN)

AL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII

OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la_____________________20

Periodicitatea: anual, 1 aprilie, 1 iulie, 1 octombrie

Denumirea instituţiei _______________________________________________________________

Tipul asistenţei medicale ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ

(lei)

inclusiv:

inclusiv:

din ele:

inclusiv:

din care:

x

x

inclusiv:

inclusiv:

"___" _________________20____

          ^{(data completării)}

L.Ş. Conducătorul_______________ Contabil-şef______________ Şef serviciu economic  _____________

Verificat AT/CNAM "_____" _______________ 20 _____ _______________________

Notă: Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină sau Agenţiilor teritoriale, cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, trimestrial pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune, anual – pînă la data de 20 februarie a anului următor.

Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează:

col.2 - în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină sau Agenţia teritorială şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv;

col.3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările introduse în perioada de gestiune;

col.4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile de decontare ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune;

col.5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă;

col.6 şi col.7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune.

Uzura mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune.

* În rubrica "Personal de conducere" se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1593 din 29 decembrie 2003, cu completările şi modificările ulterioare.

Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul cu "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Formularul nr.1-16/d

aprobat prin ordinul MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

DARE DE SEAMĂ

DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS-PLAN)

AL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII

OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la _______________________20

Periodicitatea: anual, 1 aprilie, 1 iulie, 1 octombrie

Denumirea instituţiei ___________________________________________________

Tipul asistenţei medicale ASISTENŢA MEDICALĂ SPECIALIZATĂ DE AMBULATOR

(lei)

inclusiv:

inclusiv:

din ele :

inclusiv:

din care:

x

x

inclusiv:

inclusiv:

1

inclusiv:

inclusiv:

"___" _________________20____

            ^{(data completării)}

L.Ş. Conducătorul______________ Contabil-şef______________ Şef serviciu economic ______________

Verificat AT/CNAM "_____" _______________ 20 __________ ____________________

Notă: Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină sau Agenţiilor teritoriale, cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, trimestrial pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune, anual – pînă la data de 20 februarie a anului următor.

Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. În cazul asistenţei medicale specializate de ambulator se va completa şi anexa cu privire la tratamentul bolnavilor de TBC, caz nou şi readmis, nebaciliferi în condiţii de ambulator.

Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează:

col.2 – în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină sau Agenţia teritorială şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv;

col.3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările introduse în perioada de gestiune;

col.4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile de decontare ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune;

col.5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă;

col.6 şi col.7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune.

Uzura mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune.

* În rubrica "Personal de conducere" se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1593 din 29 decembrie 2003, cu completările şi modificările ulterioare.

Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul cu "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Formularul nr.1-16/d

aprobat prin ordinul MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

DARE DE SEAMĂ

DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS-PLAN)

AL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII

OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la__________________________20

Periodicitatea: anual, 1 aprilie, 1 iulie, 1 octombrie

Denumirea instituţiei _________________________________________

Tipul asistenţei medicale ASISTENŢA MEDICALĂ SPITALICEASCĂ

(lei)

inclusiv:

inclusiv:

din ele :

inclusiv:

din care:

Stocuri de bunuri materiale

la 01.01.20__

la sfîrşitul perioadei

inclusiv:

inclusiv:

"___" _________________20____

            ^{(data completării)}

L.Ş. Conducătorul_______________ Contabil-şef_______________ Şef serviciu economic ____________

Verificat AT/CNAM "_____" _______________ 20 _____________ ____________________

Notă: Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină sau Agenţiilor teritoriale, cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, trimestrial pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune, anual – pînă la data de 20 februarie a anului următor.

Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale.

Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează:

col.2 - în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină sau Agenţia teritorială şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv;

col 3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările introduse în perioada de gestiune;

col.4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile de decontare ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune;

col.5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă;

col.6 şi col.7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune.

Uzura mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune.

* În rubrica "Personal de conducere" se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1593 din 29 decembrie 2003, cu completările şi modificările ulterioare.

Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul cu "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Formularul nr.1-16/d

aprobat prin ordinul MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

DARE DE SEAMĂ

DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINES-PLAN)

AL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII

OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la_______________________20

Periodicitatea: anual, 1 aprilie, 1 iulie, 1 octombrie

Denumirea instituţiei _______________________________________________

Tipul asistenţei medicale SERVICII MEDICALE DE ÎNALTĂ PERFORMANŢĂ

(lei)

inclusiv:

inclusiv:

din ele:

inclusiv:

din care:

x

x

inclusiv:

inclusiv:

"___" _________________20____

            ^{(data completării)}

L.Ş. Conducătorul___________ Contabil-şef______________ Şef serviciu economic _____________

Verificat AT/CNAM "_____" _______________ 20 _____________ ____________________

Notă: Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină sau Agenţiilor teritoriale, cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, trimestrial pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune, anual – pînă la data de 20 februarie a anului următor.

Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează:

col.2 – în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină sau Agenţia teritorială şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv;

col.3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările introduse în perioada de gestiune;

col.4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile de decontare ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune;

col.5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă;

col.6 şi col.7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune.

Uzura mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune.

* În rubrica "Personal de conducere" se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1593 din 29 decembrie 2003, cu completările şi modificările ulterioare.

Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul cu "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Formularul nr.1-16/d

aprobat prin ordinul MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

DARE DE SEAMĂ

DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS-PLAN)

AL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII

OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la____________________________20

Periodicitatea: anual, 1 aprilie, 1 iulie, 1 octombrie

Denumirea instituţiei ______________________________________________

Tipul asistenţei medicale ÎNGRIJIRI MEDICALE COMUNITARE ŞI LA DOMICILIU

(lei)

inclusiv:

inclusiv:

din ele :

inclusiv:

din care:

x

inclusiv:

inclusiv:

"___" _________________20____

             ^{(data completării)}

L.Ş. Conducătorul _______________ Contabil-şef _______________ Şef serviciu economic ___________

Verificat AT/CNAM "_____" _______________ 20 ______________ ____________

Notă: Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină sau Agenţiilor teritoriale, cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, trimestrial pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune, anual – pînă la data de 20 februarie a anului următor.

Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează:

col.2 - în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină sau Agenţia teritorială şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv;

col.3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările introduse în perioada de gestiune;

col.4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile de decontare ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune;

col.5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă;

col.6 şi col.7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune.

Uzura mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune.

* În rubrica "Personal de conducere" se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1593 din 29 decembrie 2003, cu completările şi modificările ulterioare.

Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul cu "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-21/d

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

_Codul

__________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de servicii medicale de înaltă performanţă

pentru luna__________________ 20________

TOTAL

Conducătorul instituţiei medico-sanitare ________________

Contabil şef __________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-22/d

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

_codul

_________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei

medicale urgente prespitaliceşti pentru trimestrul ____________ 20__

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef _____________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-23/d

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

 nr.10/08-A din 14.01.2013

_codul

________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

X

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef _____________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-27/d

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

_codul

__________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

personificată cu privire la persoanele asigurate care au beneficiat de tratament

cu medicamentul _________________ pentru luna ___________ 20__

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef _____________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-29/d

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

_codul

______________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transportul public de la/la

domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a persoanelor, bolnave

cu tuberculoză (caz nou şi readmis) pentru luna ___________ 200__

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _______________

Contabil-şef ________________________________________

 L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-30/d

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

_codul

________________________________

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre acoperirea cheltuielilor pentru transport public de la/la domiciliu

în vederea efectuării dializei pentru luna ___________ 20__

Conducătorul instituţiei medico-sanitare ________________

Contabil-şef __________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar

până la data de 5 a lunii următoare

Formular Nr.1-34/d

aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr.10/08-A din 14.01.2013

_codul

______________________________

_{denumirea prestatorului}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu

pentru luna_________________ 20__

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef _____________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-56/d