Ordin nr.198/86-A din 17.03.2014 cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi dărilor de seamă în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală"
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI COMPANIA
NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ
O R D I N
cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi
dărilor de seamă în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală
nr. 198/86-A din 17.03.2014
(în vigoare 28.03.2014)
Monitorul Oficial nr.72-77 art.379 din 28.03.2014
* * *
Abrogat: 29.08.2022
Ordinul MS si CNAMnr.709/163-A din 20.07.2022
În conformitate cu prevederile Legii nr.1585-XIII din 27 februarie 1998 "Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală", cu modificările şi completările ulterioare,
ORDONĂ:
I. Se aprobă:
1. Formularele de evidenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală:
1) Formular nr.1-02/r – Registrul persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală primară;
2) Formular nr.1-03/r – Registrul persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală specializată de ambulator;
3) Formular nr.1-04/r – Registrul persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală spitalicească, în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală în instituţiile (secţiile) medicale, care nu se finanţează în bază de DRG (CASE-MIX);
[Subpct.9) abrogat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.90/16-A din 28.01.2020, în vigoare 29.02.2020]
5) Formular nr.1-19/r – Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii medicale de înaltă performanţă;
6) Formular nr.1-35/r – Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu;
7) Formular nr.1-54/r – Registrul despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transportul public de la/la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator al persoanelor bolnave cu tuberculoză (caz nou şi readmis);
[Subpct.8) abrogat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.790/157-A din 01.07.2019, în vigoare 05.08.2019]
9) Formular nr.1-60/r – Registrul persoanelor care au beneficiat de servicii medicale (pentru care evidenţa se face per serviciu) în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator;
10) Formular nr.1-65/r – Registrul persoanelor cărora li s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie în condiţii de ambulatoriu (în staţionarul de zi);
11) Formular nr.1-67/r – Registrul persoanelor asigurate cărora le-a fost cauzat prejudiciu sănătăţii de către persoanele fizice şi juridice;
12) Formular nr.1-66/r - Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii de îngrijiri medicale paliative.
2. Formularele dărilor de seamă în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală:
1) Formular nr.1-05/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală primară;
2) Formular nr.1-08/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă prespitalicească;
3) Formular nr.1-10/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulator;
4) Formular nr.1-11/d – Darea de seamă despre volumul de asistenţă medicală spitalicească;
[Subpct.5) abrogat prin Ordinul comun al MSMPS şi CNAM nr.29/21-A din 22.01.2021, în vigoare 22.01.2021]
6) Formular nr.1-21/d – Darea de seamă despre volumul acordat de servicii medicale de înaltă performanţă;
[Subpct.7) abrogat prin Ordinul MS şi CNAM nr.211/137-A din 29.03.2016, în vigoare 08.04.2016]
8) Formular nr.1-23/d – Darea de seamă despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale primare;
9) Formular nr.1-27/d – Darea de seamă personificată privind utilizarea medicamentului "__________" în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti/asistenţei medicale specializate de ambulator;
10) Formular nr.1-29/d – Darea de seamă despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transportul public de la/la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator al persoanelor bolnave cu tuberculoză (caz nou şi readmis);
[Subpct.11) abrogat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.790/157-A din 01.07.2019, în vigoare 05.08.2019]
12) Formular nr.1-34/d – Darea de seamă privind volumul acordat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu;
[Subpct.13) abrogat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.790/157-A din 01.07.2019, în vigoare 05.08.2019]
14. Formular nr.1-58/d – Darea de seamă privind evidenţa numărului de servicii medicale prestate în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator;
15) Formular nr.1-61/d – Darea de seamă personificată privind utilizarea consumabilelor/dispozitivelor medicale "____________" în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator/asistenţei medicale primare;
16) Formular nr.1-63/d – Darea de seamă despre volumul acordat de servicii medicale de dializă în condiţii de ambulator/staţionar;
17) Formular nr.1-66/d - Darea de seamă privind acoperirea cheltuielilor de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie în condiţii de ambulatoriu (în staţionarul de zi);
18) Formular nr.1-68/d – Darea de seamă privind cazurile de prejudiciere a sănătăţii persoanei asigurate de către persoanele fizice şi juridice;
19) Formular nr.1-69/d – Darea de seamă despre volumul acordat de servicii de îngrijiri medicale paliative.
[Capitolul I completat prin Ordinul MS şi CNAM nr.1256/366-A din 31.12.2021, în vigoare 01.01.2022]
[Capitolul I modificat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.558/129-A din 14.06.2021, în vigoare 18.06.2021]
[Capitolul I modificat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.1299/373-A din 30.12.2020, în vigoare 08.01.2021]
[Capitolul I modificat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.214/58-A din 02.03.2020, în vigoare 13.03.2020]
[Capitolul I modificat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.790/157-A din 01.07.2019, în vigoare 05.08.2019]
[Capitolul I modificat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.1042/623-A din 20.12.2017, în vigoare 29.12.2017]
[Capitolul I modificat prin Ordinul MS şi CNAM nr.211/137-A din 29.03.2016, în vigoare 08.04.2016]
[Capitolul I modificat prin Ordinul MS şi CNAM nr.205/94-A din 19.03.2015, în vigoare 03.04.2015]
II. Conducătorii instituţiilor medico-sanitare publice raionale şi republicane, directorul Direcţiei Sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău, directorul Direcţiei Sănătăţii şi Protecţiei Sociale a UTA Găgăuzia, şeful Secţiei Sănătate a Primăriei municipiului Bălţi, conducătorii instituţiilor medico-sanitare private şi departamentale încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală:
1. Vor pune în aplicare în instituţiile subordonate, conform profilului instituţiei, formularele aprobate prin prezentul ordin. Formularele de evidenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, menţionate în pct.1 al prezentului ordin vor fi puse în aplicare pe măsura utilizării stocului de formulare existente.
2. Vor asigura prezentarea la Compania Naţională de Asigurări în Medicină (agenţiilor ei teritoriale) pînă la data de 5 a lunii următoare a dărilor de seamă aprobate conform pct.2 al prezentului ordin, după cum urmează:
1) lunar:
Formular nr.1-11/d – Darea de seamă despre volumul de asistenţă medicală spitalicească;
Formular nr.1-21/d – Darea de seamă despre volumul acordat de servicii medicale de înaltă performanţă;
Formular nr.1-29/d – Darea de seamă despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transportul public de la/la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator al persoanelor bolnave cu tuberculoză (caz nou şi readmis);
Formular nr.1-34/d – Darea de seamă privind volumul acordat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu;
Formular nr.1-58/d – Darea de seamă privind evidenţa numărului de servicii medicale prestate în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator;
Formular nr.1-63/d – Darea de seamă despre volumul acordat de servicii medicale de dializă în condiţii de ambulator/staţionar;
Formular 1-69/d - Darea de seamă despre volumul acordat de servicii de îngrijiri medicale paliative.
2) trimestrial:
Formular nr.1-05/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală primară;
Formular nr.1-08/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă prespitalicească;
Formular nr.1-10/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulator;
Formular nr.1-22/d – Darea de seamă despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale urgente prespitaliceşti;
Formular nr.1-23/d – Darea de seamă despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale primare;
Formular nr.1-27/d – Darea de seamă personificată privind utilizarea medicamentului "__________" în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti/asistenţei medicale specializate de ambulator;
Formular nr.1-61/d – Darea de seamă personificată privind utilizarea consumabilelor/dispozitivelor medicale "____________" în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator/asistenţei medicale primare;
Formular nr.1-68/d–Darea de seamă privind cazurile de prejudiciere a sănătăţii persoanei asigurate de către persoanele fizice şi juridice.
3) semestrial:
Formular nr.1-16/d – Darea de seamă despre îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli (business–plan) al instituţiei medico–sanitare din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în termenele stabilite în formular);
4) Formularele dărilor de seamă nr.1-11/d, nr.1-21/d, nr.1-22/d, nr.1-23/d, nr.1-29/d, nr.1-34/d se vor prezenta în format electronic prin intermediul Sistemului Informaţional "Achitarea Serviciilor Medicale" şi pe suport de hîrtie fiind tipărite automat prin intermediul sistemului menţionat.
3. Vor interzice întocmirea şi utilizarea formularelor de evidenţă medicală primară, care nu sunt aprobate de Ministerul Sănătăţii şi Compania Naţională de Asigurări în Medicină.
[Capitolul II completat prin Ordinul MS şi CNAM nr.1256/366-A din 31.12.2021, în vigoare 01.01.2022]
[Capitolul II modificat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.558/129-A din 14.06.2021, în vigoare 18.06.2021]
[Capitolul II modificat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.1299/373-A din 30.12.2020, în vigoare 08.01.2021]
[Capitolul II modificat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.790/157-A din 01.07.2019, în vigoare 05.08.2019]
[Capitolul II modificat prin Ordinul Ministerului SMPS şi CNAM nr.1042/623-A din 20.12.2017, în vigoare 29.12.2017]
[Capitolul II modificat prin Ordinul MS şi CNAM nr.211/137-A din 29.03.2016, în vigoare 08.04.2016]
III. Agenţiile teritoriale ale Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină vor asigura colectarea informaţiei medicale primare conform formularelor aprobate prin prezentul ordin.
IV. Se abrogă Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.10/08-A din 14.01.2013 "Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi dărilor de seamă în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală".
V. Controlul asupra executării prezentului Ordin se atribuie dlui Ion Prisăcaru, secretar de stat, şi dnei Doina-Maria Rotaru, şef Direcţie asigurări în sănătate.
[Capitolul V în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.1256/366-A din 31.12.2021, în vigoare 01.01.2022]
[Capitolul V în redacţia Ordinului MSMPS şi CNAM nr.558/129-A din 14.06.2021, în vigoare 18.06.2021]
| MINISTRUL SĂNĂTĂŢII | Andrei USATÎI |
DIRECTORUL GENERAL AL COMPANIEI |
|
| NAŢIONALE DE ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ | Mircea BUGA |
Chişinău, 17 martie 2014. |
|
| Nr.198/86-A. |
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-02/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală primară |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului |
|||||||||||||
|
Registrul început_________________________ Terminat_________________________ 1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
| Nr. d/o |
Data adresării | Statutul pacientului 1.2. |
Nume, prenume | Sex | Categoria de vîrstă 1.2.3. |
Domiciliul | Diagnosticul (CIM-X), control profilactic, activitate de suport |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
Instrucţiune de completare a registrului * Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei. Coloana 2. Se introduce data adresării la medic Coloana 3. Se introduce statutul pacientului: 1 - asigurat 2 - neasigurat Coloana 4. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 6. Se introduce categoria de vîrstă pacientului: (ani împliniţi). 1 - de la 0 pînă la 4 ani 11 luni 29 zile 2 - de la 5 pînă la 49 ani 11 luni 29 zile 3 - de la 50 ani şi peste Coloana 7. Se introduce adresa de domiciliu a pacientului. Coloana 8. Se introduce diagnosticul conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea Xa, cauza vizitei la medicul de familie cu scop profilactic sau alte activităţi de suport (eliberarea certificatelor ş.a.). |
|||||||
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-03/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală specializată de ambulator |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului specialist |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea specialităţii |
|||||||||||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează avînd semnătura conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
|
Început "_______"_______________20_____ |
Terminat "_______"_______________20_____ |
|||||||||||||
| Nr. d/o |
Data adresării | Nume, prenume | Statutul pacientului 1.2. |
Sex | Vîrsta | Domiciliu | Diagnosticul (CIM-X) |
Tipul consultaţiei 1.2. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate şi neasigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce data adresării pacientului. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se introduce statutul pacientului: 1 - asigurat 2 - neasigurat Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 8. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X. Coloana 9. Se introduce cifra, care specifică tipul consultaţiei, după variantele: 1 - consultaţie primară 2 - consultaţie repetată |
||||||||
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-04/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
REGISTRUL persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală spitalicească, în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală în instituţiile (secţiile) medicale, care nu se finanţează în bază de DRG (CASE-MIX) |
|||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
codul |
____________________________________________________ denumirea profilului secţiei |
||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
|||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
||||
| Nr. d/o |
Nume, pre- nume |
Numă- rul poliţei de asigu- rare |
Număr de identi- ficare |
Sex | Vîr- sta |
Domi- ciliu |
Trimis de: |
Data spita- lizării |
Tipul spita- lizării |
Nr. fisei medi- cale |
Diag- nostic |
Cod diag- nostic (CIM-Xa) |
Evo- luţia bolii |
Transfer | Data exter- nării |
Zile/ pat |
|||||
| din | în | ||||||||||||||||||||
| Data | Cod IM |
Pro- fil |
Data | Cod IM | Pro- fil |
||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|
Instrucţiune de completare a Registrului: Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 3. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul de identificare Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 8. Se introduce cifra, care specifică modalitatea de trimitere pentru internare în instituţia medicală, după variantele: 1. Serviciul de Asistenţă Medicală Urgentă. 2. Serviciul AVIASAN. 3. Medicul de familie. 4. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară teritorială. 5. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară republicană . 6. Desinestătător de urgenţă 7. Alte (specificare). Coloana 9. Se introduce data spitalizării pacientului în instituţia medicală respectivă. Se cere a nu fi confundată data spitalizării şi data transferului din altă secţie în limitele unui caz tratat. În cazul pacienţilor, care au necesitat transferuri locale, în coloana 11 se introduce data spitalizării pacientului, datele ţinînd de transfer fiind stipulate în coloanele 17-22. Coloana 10. Se introduce cifra, care specifică tipul spitalizării, după variantele: 1. Urgentă 2. Programată Coloana 11. Se introduce numărul fişei medicale a pacientului. Coloana 12. Se introduce denumirea diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea Xa. Coloana 13. Se introduce codul diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea Xa. Coloana 14. Se introduce cifra, care specifică evoluţia bolii, după variantele: 1. Externat 2. Transferat (local) 3. Transferat în altă instituţie spitaliceasca 4. Decedat Coloanele 15-20 se completează numai în cazurile transferurilor din alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale) sau în cazurile transferurilor în alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale). Coloana 15. Se introduce data transferului din altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale) Coloana 16. Se introduce codul instituţiei medicale din care a avut loc transferul (*pîna la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale din care a avut loc transferul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează. Coloana 17. Se introduce codul profilului secţiei din care a fost transferat pacientul. Coloana 18. Se introduce data transferului în altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale). Coloana 19. Se introduce codul instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul (*pîna la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează. Coloana 20. Se introduce codul profilului secţiei în care a fost transferat pacientul. Coloanele 21 şi 22 nu se completează în cazul transferului în altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale. Coloana 21. Se introduce data externării pacientului. Coloana 22. Se introduce numărul de zile - pat efectuate în cadrul cazului tratat. Notă: Spaţiile rămase libere în urma necompletării obligator se barează. |
|||||||||||||||||||||
[Formularul nr.1-09/r abrogat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.90/16-A din 28.01.2020, în vigoare 29.02.2020]
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-19/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii medicale de înaltă performanţă |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului specialist |
|||||||||||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
|||||||||||||
| Nr. d/o |
Data prestării servi- ciului medical |
Nume, prenume | Numărul poliţei de asigurare | Număr de identi- ficare |
Sex | Vîrsta | Domiciliu | Trimis de (cod IM) |
Diagnosticul la trimitere (CIM-Xa) |
Cod diag- nostic (CIM-Xa) |
Denumirea serviciului prestat | Concluzie, rezultat |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|
Instrucţiune de completare a Registrului: Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce data prestării serviciului medical. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 5. Se introduce numărul de identificare Coloana 6. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 7. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 8. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 9. Se introduce codul instituţiei medicale care a trimis persoana asigurată. Coloana 10. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 11. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 12. Se introduce denumirea investigaţiei de laborator sau instrumentale costisitoare. Coloana 13. Se introduce concluzie (rezultatul investigaţiei). |
||||||||||||
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-35/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
REGISTRUL persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu |
|||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea prestatorului |
||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, sigilează şi se parafează avînd semnătura conducătorului instituţiei |
|||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
||||
| Nr. d/o |
Nume, prenume | Numărul poliţei de asigurare | Număr de identificare | Sex | Vîrsta | Domiciliu | Diagnostic | Cod diagnostic (CIM-Xa) |
Data iniţierii îngrijirii | Numărul de vizite în luna de îngrijire | Data finisării îngrijirii | |||
| I | II | III | IV | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |||
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI: Registru se completează numai pentru persoane asigurate din sistemul asigurări obligatorii de asistenţă medicală Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 3. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul de identificare. Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 8. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia Xa. Coloana 9. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia Xa. Coloana 10. Se introduce data iniţierii îngrijirii Coloana 11. Se introduce numărul de vizite efectuate în fiecare lună de îngrijire în cadrul cazului. I, II. III. IV. – luni în perioada de îngrijire Coloana 12. Se introduce data finisării îngrijirii |
||||||||||||||
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-54/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transportul public de la/la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a persoanelor bolnave cu tuberculoză (caz nou şi readmis) |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului specialist |
|||||||||||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
|||||||||||||
| Nr. d/o |
Luna | Nume, prenume | Număr de identificare | Diagnostic (CIM-X) |
Cod diagnostic (CIM-X) |
Numărul de bonuri pentru alimentaţie | Cheltuieli pentru alimentaţie (lei, bani) |
Numărul de tichete (abonamente) pentru transportul public | Cheltuieli pentru transportul public (lei, bani) |
| 1 | 2 | 3 | 5 | 6 | 7 | 8 | 8 | 10 | 11 |
|
Instrucţiune de completare a registrului * Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce luna pe parcursul căreia persoanelor sa achitat cheltuielile pentru alimentaţie şi transport. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul de identificare Coloana 5. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 6. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 7. Se introduce numărul de bonuri pentru alimentaţie. Coloana 8. Se introduce suma cheltuită pentru alimentaţie. Coloana 9. Se introduce numărul de tichete (abonamente) pentru transportul public. Coloana 10. Se introduce suma cheltuită pentru transportul public. |
|||||||||
[Formularul nr.1-55/r abrogat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.790/157-A din 01.07.2019, în vigoare 05.08.2019]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-05/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală primară pentru trimestrul _______________ 20 ___ |
|||||
| Nr. d/o |
Categoria de persoane | Numărul de vizite la medicii de familie | |||
| persoane asigurate | persoane neasigurate | TOTAL | inclusiv cu scop profilactic | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Pentru persoane cu vîrsta de la 0 - pînă la 4 ani 11 luni 29 zile |
X |
|||
| 2 | Pentru persoane cu vîrsta de la 5 - pînă la 49 ani 11 luni 29 zile | ||||
| 3 | Pentru persoane cu vîrsta de la 50 ani şi peste | ||||
| TOTAL | |||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală primară" formularul nr.1-02/r. Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 şi coloana 2 – nu se completează; Coloana 3 – se introduce numărul de vizite la medicul de familie a persoanelor asigurate corespunzător vîrstei; Coloana 4 – se introduce numărul de vizite la medicul de familie a persoanelor neasigurate corespunzător vîrstei; Coloana 5 – se introduce numărul total de vizite (suma vizitelor persoanelor asigurate şi neasigurate) la medicul de familie; Coloana 6 – se introduce numărul de vizite a persoanelor asigurate şi neasigurate cu scop profilactic; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător fiecărei coloane". |
|
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritoriala) trimestrial pînă la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-08/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.90/16-A din 28 ianuarie 2020 |
|||||
|
|
__________________________________ | |||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă prespitalicească pentru trimestrul _____________ 20____ 1. Numărul de solicitări efectuate: |
||||||
| Nr. d/o |
Denumirea substaţiei | Numărul de solicitări efectuate | ||||
| urgenţe medico-chirurgicale majore | urgenţe medico-chirurgicale de gr.II | urgenţe medico-chirurgicale de gr.III | transport medical asistat | TOTAL pe substaţie | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
TOTAL |
||||||
|
2. Numărul de persoane cărora li s-a acordat asistenţă medicală de urgenţă: |
|||||||||||
| Nr. d/o |
Denumirea substaţiei | Numărul de persoane cărora li s-a acordat asistenţa medicală de urgenţă | |||||||||
| după tipul solicitării | |||||||||||
| urgenţe medico-chirurgicale majore | urgenţe medico-chirurgicale de gr.II | urgenţe medico-chirurgicale de gr.III | transport medical asistat | TOTAL pe substaţie | |||||||
| asigu- rate |
neasigu- rate |
asigu- rate |
neasigu- rate |
asigu- rate |
neasigu- rate |
asigu- rate |
neasigu- rate |
asigu- rate |
neasigu- rate |
||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|
TOTAL |
|||||||||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________________ Contabil şef __________________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Fişa de solicitare a asistenţei medicale de urgenţă" formularul nr.110/e, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale nr.1517 din 31 decembrie 2019. Coloanele se completează corespunzător rândurilor: În punctul 1: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea substaţiei zonale din zona de deservire; Coloana 3 – se introduce numărul solicitărilor de la persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală majoră de urgenţă; Coloana 4 – se introduce numărul solicitărilor de la persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.II; Coloana 5 – se introduce numărul solicitărilor de la persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.III; Coloana 6 – se introduce numărul persoanelor ce au beneficiat de transportul medical; Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzător fiecărei coloane. În punctul 2: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea substaţiei zonale din zona de deservire; Coloana 3 – se introduce numărul persoanelor asigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală majoră de urgenţă; Coloana 4 – se introduce numărul persoanelor neasigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală majoră de urgenţă; Coloana 5 – se introduce numărul persoanelor asigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.II; Coloana 6 – se introduce numărul persoanelor neasigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.II; Coloana 7 – se introduce numărul persoanelor asigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.III; Coloana 8 – se introduce numărul persoanelor neasigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.III; Coloana 9 – se introduce numărul persoanelor asigurate ce au beneficiat de transportul medical; Coloana 10 – se introduce numărul persoanelor neasigurate ce au beneficiat de transportul medical; Coloana 11 – se introduce numărul total pe substaţie al persoanelor asigurate; Coloana 12 – se introduce numărul total pe substaţie al persoanelor neasigurate; Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzător fiecărei coloane. |
|||||||||||
[Formularul nr.1-08/d în redacţia Ordinului MSMPS şi CNAM nr.90/16-A din 28.01.2020, în vigoare 29.02.2020]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-10/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulator persoanelor _____________________________________ (asigurate/neasigurate*) pentru trimestrul _______________ 20 ___ |
|||||
| Nr. d/o |
Profilul medicului specialist | Cod profil | Numărul de vizite consultative efectuate | Nr. d/o |
Profilul medicului specialist | Cod profil | Numărul de vizite consultative efectuate |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | internişti | 3 | 27 | endoscopişti | 29 | ||
| 2 | internişti ai cabinetelor p-u adolescenţi | 4 | 28 | oncologi | 30 | ||
| 3 | reumatologi | 5 | 29 | obstetricieni – ginecologi | 31 | ||
| 4 | cardiologi | 6 | 30 | din ei obstetricieni – ginecologi a cabinetului de planificare a familiei | 31.1 | ||
| 5 | gastroenterologi | 7 | 31 | pediatri | 32 | ||
| 6 | dietologi | 8 | 32 | din ei pediatri – consultanţi | 32.1 | ||
| 7 | nefrologi | 9 | 33 | cardioreumatologi pediatri | 33 | ||
| 8 | endocrinologi | 10 | 34 | oftalmologi | 34 | ||
| 9 | alergologi | 11 | 35 | otorinolaringologi | 35 | ||
| 10 | hematologi | 12 | 36 | surdologi | 36 | ||
| 11 | infecţionişti | 13 | 37 | ftiziopneumologi | 37 | ||
| 12 | fizioterapeuţi | 14 | 38 | neurologi | 38 | ||
| 13 | medici medicină tradiţională | 15 | 39 | psihiatri | 39 | ||
| 14 | kinetoterapeuţi | 16 | 40 | narcologi | 40 | ||
| 15 | medici medicină sportivă | 17 | 41 | psihoterapeuţi | 41 | ||
| 16 | medici diagnostic funcţional | 18 | 42 | experţi psihiatrie judiciară | 42 | ||
| 17 | geneticieni | 19 | 43 | stomatologi | 43 | ||
| 18 | geriatri | 20 | 44 | imagişti-radiologi | 44 | ||
| 19 | imagişti-sonografie | 21 | 45 | imagişti-radiologi (radioterapeuţi) | 45 | ||
| 20 | chirurgi | 22 | 46 | imagişti-medicina nucleară | 46 | ||
| 21 | chirurgi cardiovasculari | 23 | 47 | imunologi | 47 | ||
| 22 | chirurgi toracali | 24 | 48 | sexopatologi | 48 | ||
| 23 | proctologi | 25 | 49 | andrologi | 49 | ||
| 24 | ortopezi-traumatologi | 26 | 50 | dermato-venerologi | 50 | ||
| 25 | urologi | 27 | 51 | alte specialităţi | 51 | ||
| 26 | neurochirurgi | 28 |
TOTAL |
||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală specializată de ambulator" formular nr.1-03/r. ** Instituţiile medico-sanitare care prestează asistenţă medicală specializată de ambulator persoanelor neasigurate cu maladii social-condiţionate prezintă 2 dări de seamă: una – pentru persoane asigurate şi una - pentru persoane neasigurate. Rîndul "persoanelor" – se introduce statutul persoanei (asigurat sau neasigurat); Coloana 1, 2 şi 3 – nu se completează; Coloana 4 – se introduce numărul de vizite consultative efectuate în corespundere cu medicul specialist; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei". |
|
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-11/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ* despre volumul acordat de asistenţă medicală spitalicească persoanelor __________________________________ (asigurate/neasigurate***) pentru luna ___________________ |
|||||
| Nr. d/o |
Profil | Cazuri tratate efectuate | Zile pat efectuate | |
| Total | inclusiv spitalizări de urgenţă | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
Total |
||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală spitalicească, în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală în instituţiile (secţiile) medicale, care nu se finanţează în bază de DRG (CASE-MIX)" formularul nr.1-04/r. ** Darea de seamă se prezintă pentru volumele de asistenţă medicală spitalicească (secţiile), care nu se finanţează în bază de DRG (CASE-MIX). *** Instituţiile medico-sanitare care prestează asistenţă medicală spitalicească persoanelor neasigurate cu maladii social-condiţionate prezintă 2 dări de seamă: una – pentru persoane asigurate şi una – pentru persoane neasigurate. Rîndul "persoanelor" – se introduce statutul persoanei (asigurat sau neasigurat). Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea profilului; Coloana 3 – se introduce numărul total de cazuri tratate efectuate; Coloana 4 – se introduce numărul de spitalizări urgente din numărul total de cazuri tratate efectuate; Coloana 5 – se introduce numărul de zile pat efectuate; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei". |
|
|
Anexa Formularul nr.1-16/d aprobat prin ordinul MSMPS şi CNAM nr.921/303-A din 30.07.2018 DARE DE SEAMĂ DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS –PLAN) AL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la 1 _________________ 20__ Periodicitatea: anual, 1 iulie Denumirea instituţiei __________________________________ Tipul asistenţei medicale _______________________________ (lei) |
|||||||
| Indicii | Codul rîndului |
Aprobat iniţial pe an |
Precizat pe an |
Venituri, cheltuieli de casă |
Venituri calculate, cheltuieli efective |
Datorii | |
| debi- toare |
credi- toare |
||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| I. VENITURI, total | 1 | x | x | ||||
| inclusiv: | |||||||
| 1. Suma contractuală | 1.1 | ||||||
| 2. Dobînda calculată la soldurile băneşti | 1.2 | x | x | ||||
| 3. Alte venituri | 1.3 | x | x | ||||
| II. CHELTUIELI, total | 2 | ||||||
| inclusiv: | |||||||
| 1. Cheltuieli de personal | 2.1 | ||||||
| a) Retribuirea muncii | 2.1.1 | ||||||
| inclusiv: | |||||||
| fondul de bază al salariului | 2.1.1.1 | ||||||
| indicatori de performanţă (bonificaţia) | 2.1.1.2 | ||||||
| b) Contribuţii de asigurării sociale de stat obligatorii | 2.1.2 | ||||||
| c) Primele de asigurări obligatorii de asistenţă medicală | 2.1.3 | ||||||
| 2. Alimentarea pacienţilor | 2.2 | ||||||
| 3. Medicamente şi dispozitive medicale | 2.3 | ||||||
| 4. Alte cheltuieli, total | 2.4 | ||||||
| inclusiv: | |||||||
| Reparaţia curentă a mijloacelor fixe | 2.4.1 | x | x | ||||
| Perfecţionarea cadrelor | 2.4.2 | x | x | ||||
| Combustibil – total | 2.4.3 | x | x | ||||
| din care: | x | x | |||||
| produse petroliere | 2.4.3.1 | x | x | ||||
| cărbune | 2.4.3.2 | x | x | ||||
| gaze | 2.4.3.3 | x | x | ||||
| alte | 2.4.3.4 | x | x | ||||
| Energie electrică | 2.4.4 | x | x | ||||
| Energie termică | 2.4.5 | x | x | ||||
| Apa şi canalizarea, salubritatea | 2.4.6 | x | x | ||||
| Deplasări în interes de serviciu | 2.4.7 | x | x | ||||
| Alte cheltuieli | 2.4.8 | x | x | ||||
| credite bancare, împrumuturi | 2.4.8.1 | ||||||
| Procurarea imobilizărilor necorporale, mijloacelor fixe | 2.4.9 | x | |||||
| Reparaţia capitală a mijloacelor fixe | 2.4.10 | ||||||
| Cheltuieli pentru serviciile medicale prestate de alţi prestatori, inclusiv: | 2.4.11 | ||||||
| servicii medicale paraclinice, specificate în anexa nr.4 la Programul Unic al AOAM, prestate de alţi prestatori | 2.4.11.1 | ||||||
| Amortizarea imobilizărilor necorporale, mijloacelor fixe reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate | 2.4.12 | x | x | x | x | x | |
| III. SOLDUL MIJLOACELOR BĂNEŞTI | 3 | x | x | x | x | x | x |
| 1. La începutul anului | 3.1 | x | x | x | |||
| 2. La sfîrşitul perioadei de gestiune | 3.2 | x | x | x | |||
| Informativ: | ||||||
| Stocuri de bunuri materiale | la 01.01.20__ | la sfîrşitul perioadei | ||||
| Produse alimentare | ||||||
| Medicamente | ||||||
| Produse petroliere | ||||||
| Cărbune | ||||||
| Categorii de personal | Numărul de unităţi după state aprobat iniţial | Numărul de unităţi după state la data întocmirii dării de seamă | Numărul de funcţii ocupate în mediu pentru perioada de gestiune | Numărul de funcţii ocupate la data întocmirii dării de seamă | Numărul persoanelor fizice la data întocmirii dării de seamă | |
| A | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Personal, total | ||||||
| inclusiv: | ||||||
| Personal de conducere* | ||||||
| Medici | ||||||
| Personal medical mediu | ||||||
| Personal medical inferior | ||||||
| Alt personal | ||||||
| Retribuirea muncii | Total | Personal de conducere | Medici | Personal medical mediu | Personal medical inferior | Alt personal |
| A | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Fondul de retribuire a muncii** | ||||||
| inclusiv: | ||||||
| Salariul de funcţie | ||||||
| Sporuri şi suplimente la salariul de funcţie | ||||||
| Indicatori de performanţă (bonificaţia) | ||||||
| Ajutor material | ||||||
| Premii | ||||||
| Alte plăţi băneşti | ||||||
|
"___" ______________20__ (data completării) Conducătorul______________ Contabil-şef______________ Şef serviciu economic ______________ L.Ş. Verificat AT/CNAM ""___" ___________ 20 ___ ______________________ |
||||||
| Notă:
Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (agenţiei teritoriale), cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, semestrial, pentru semestrul I - pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune şi anual – pînă la data de 10 februarie a anului următor. La darea de seamă (Formularul 1-16/d) se va prezenta o notă explicativă, în cazul în care sunt necesare explicaţii cu privire la careva date din cadrul dării de seamă, sau dacă careva date nu coincid formulei de control. Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează: col.2 - în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină (agenţia teritorială) şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv; col.3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările efectuate în perioada de gestiune; col. 4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile bancare/trezoreriale ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune; col. 5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă; col. 6 şi col. 7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune. Amortizarea imobilizărilor necorporale, mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune. _________________________ * În rubrica "Personal de conducere" pentru instituţiile medico-sanitare publice se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.837 din 06.07.2016, cu completările şi modificările ulterioare. Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală. ** Fondul de retribuire a muncii: suma totală indicată în col.1 din tabelul informativ trebuie să fie egală cu suma indicată în col 5 rîndul 2.1.1 din formularul de bază. |
||||||
[Formularul nr.1-16/d în redacţia Ordinului MSMPS şi CNAM nr.921/303-A din 30.07.2018, în vigoare 10.09.2018]
[Formularul nr.1-16/d în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.205/94-A din 19.03.2015, în vigoare 03.04.2015]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-21/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de servicii medicale de înaltă performanţă pentru luna_______________20__ |
|||||
| Nr. d/o |
Denumirea serviciului | Cod serviciu | Numărul efectuat de servicii |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|
TOTAL |
|||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii medicale de înaltă performanţă" formularul nr.1-19/r. Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea serviciului; Coloana 3 – se introduce codul serviciului; Coloana 4 – se introduce numărul efectuat de servicii; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei". |
|
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-22/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale urgente prespitaliceşti pentru trimestrul ____________ 20__ |
|||||
| Nr. d/o |
Denumirea substaţiei | Lipsa divergenţelor între diagnosticul serviciului asistenţă medicală urgentă prespitalicească şi diagnosticul clinic stabilit | Asigurarea staţiei zonale cu medici | ||
| Nr. de pacienţi transportaţi la spital | Nr. total a cotoarelor Foilor de însoţire (F 114/e) prezentate | Nr. cotoarelor cu divergenţă de diagnostic | Nr. de unităţi ocupate de medici/nr. populaţiei totale a teritoriului deservit | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| TOTAL | |||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din Foile de însoţire la fişa de solicitare a asistenţei medicale de urgenţă formularul nr.114/e şi formularul nr.17 "Privind statele de funcţii şi cadrele instituţiei medico-sanitare". Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea substaţiei zonale din zona de deservire; Coloana 3 – se introduce numărul de pacienţi transportaţi la spital; Coloana 4 – se introduce numărul total a cotoarelor Foilor de însoţire (F-114/e) prezentate; Coloana 5 – se introduce numărul cotoarelor cu divergenţă de diagnostic; Coloana 6 – se introduce numărul de unităţi ocupate de medici; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei". |
|
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritoriala) trimestrial pînă la data de 15 a lunii următoare |
Formular nr.1-23/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.90/16-A din 28 ianuarie 2020 |
|||||
|
|
_____________________________________ | |||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|
DAREA DE SEAMĂ despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale primare pentru perioada ________________ anul 20____ |
||||||
| Numărul populaţiei | ||||||
| Coeficientul (K) | ||||||
| Valoarea punctului | ||||||
| Cod indicator |
Denumirea indicatorului | Număr persoane |
Rata | Număr puncte |
Suma | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
I. PREVENIREA, DEPISTAREA PRECOCE ŞI SUPRAVEGHEREA MALADIILOR CARDIOVASCULARE: |
||||||
| 1. | Indicatorul 1. Rata pacienţilor cu HTA aflaţi în evidenţă care au valori ale TA menţinute ≤ 140/90 mm Hg | |||||
| 1.1 | Numărul de pacienţi cu HTA aflaţi în evidenţă care au valori ale TA menţinute stabil (≤140/90) în trimestrul de raportare | |||||
| 1.2 | Numărul de pacienţi cu HTA aflaţi în evidenţă din lista de capitaţie | |||||
II. PREVENIREA, DEPISTAREA PRECOCE ŞI SUPRAVEGHEREA DIABETULUI ZAHARAT: |
||||||
| 2. | Indicatorul 2. Rata pacienţilor cu DZ aflaţi în evidenţă care au valori ale HbA1C menţinute la nivel ≤ 6–8,0%. | |||||
| 2.1 | Numărul de pacienţi cu DZ cu HbA1C cu valori ≤ 6–8,0% în semestrul de raportare | |||||
| 2.2 | Numărul de pacienţi cu DZ din lista de capitaţie | |||||
III. CANCERUL |
||||||
| 3.1 | Indicatorul 3.1. Prevenirea, depistarea precoce a cancerului Rata persoanelor luate la evidenţă primar cu tumori maligne în stadiu precoce (gr.I-II) |
|||||
| 3.1.1 | Numărul persoanelor luate la evidenţă primar cu tumori maligne în stadiu precoce (gr.I-II) în trimestrul de raportare | |||||
| 3.1.2 | Numărul total al persoanelor luate la evidenţă primar cu tumori maligne la care a fost stabilit stadiul maladiei, în trimestrul de raportare | |||||
| 3.2 | Indicatorul 3.2. Depistarea precoce a stărilor precanceroase şi cancerului de col uterin Rata femeilor cu vârsta cuprinsă între 25-61 ani care au efectuat un test Babeş-Papanicolau la interval de 3 ani |
|||||
| 3.2.1 | Numărul femeilor cu vârste cuprinse între 25-61 ani care au efectuat o dată la 3 ani un test Babeş-Papanicolau în trimestrul de raportare | |||||
| 3.2.2 | Numărul femeilor cu vârste cuprinse între 25-61 ani din lista de capitaţie planificate pentru efectuarea testului Babeş-Papanicolau în anul de raportare | |||||
IV. TUBERCULOZĂ (TB) |
||||||
| 4.1 | Indicatorul 4.1. Depistarea activă a populaţiei aflată la risc de îmbolnăvire cu TB Rata persoanelor din grupul de risc care au fost investigate la TB |
|||||
| 4.1.1 | Numărul persoanelor din grupul de risc, definit conform actelor normative în vigoare, care au fost investigate pentru TB în trimestrul de raportare | |||||
| 4.1.2 | Numărul persoanelor din grupul de risc pentru TB definit conform actelor normative în vigoare în anul de raportare | |||||
| 4.2 | Indicatorul 4.2. Evaluare finalizare tratament tuberculoză Rata persoanelor care au finalizat cu succes tratamentul conform PCN sub observarea directă a lucrătorilor medicali (DOT) |
|||||
| 4.2.1 | Numărul de pacienţi cu TB care au finalizat cu succes tratamentul antituberculos sub observarea directă a lucrătorilor medicali conform protocoalelor în vigoare în trimestrul de raportare | |||||
| 4.2.2 | Numărul de pacienţi cu TB la care s-a iniţiat tratamentul antituberculos sub observarea directă a lucrătorilor medicali (DOT) şi care trebuiau să finalizeze tratamentul conform protocoalelor în vigoare în trimestrul de raportare | |||||
V. GRAVIDE |
||||||
| 5. | Indicatorul 5. Rata gravidelor care au fost supravegheate conform Standardului în vigoare Rata gravidelor din totalul gravidelor, care au fort monitorizate conform Standardului de supraveghere |
|||||
| 5.1 | Numărul gravidelor care au finalizat sarcina în trimestrul de raportare şi care au fost supravegheate conform Standardului în vigoare | |||||
| 5.2 | Numărul gravidelor din lista de capitaţie care au finalizat sarcina în trimestrul de raportare. | |||||
|
Total |
X | X | ||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________________ Contabil şef __________________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din formularele de evidenţă medicală primară în instituţiile de asistenţa medicală primară. Coloana 1,2 – nu se completează. Coloana 3 – se introduce numărul persoanelor în dependenţă de numărător/numitor în trimestrul (semestrul, anul) de raportare. Coloana 4 – se introduce rata de îndeplinire conform formulei din Regulament (%). Coloana 5 – se introduce numărul de puncte acumulate. Coloana 6 – se introduce suma calculată. |
||||||
[Formularul nr.1-23/d în redacţia Ordinului MSMPS şi CNAM nr.90/16-A din 28.01.2020, în vigoare 29.02.2020]
[Formularul nr.1-23/d în redacţia Ordinului MSMPS şi CNAM nr.517/132-A din 13.04.2018, în vigoare 20.04.2018]
[Formularul nr.1-23/d în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.248/126-A din 28.03.2017, în vigoare 07.04.2017]
[Formularul nr.1-23/d în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.205/94-A din 19.03.2015, în vigoare 03.04.2015]
|
Formular nr.1-27/d |
|||||||
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
aprobat prin ordinul comun MSMPS şi CNAM nr._________din __________________ |
||||||
|
codul denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||
DAREA DE SEAMĂ
personificată privind utilizarea medicamentului "__________"
în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti /asistenţei
medicale specializate de ambulator
pentru trimestrul _______ 20__
| Nr. d/o | Nume, prenume | Număr de identificare | Număr de contact | Numărul poliţei de asigurare | Diagnostic (CIM-X) | Cod diagnostic (CIM-X) | Utilizarea medicamentului | |||
| Unitatea de măsură | Cantitatea utilizată | Suma, lei | ||||||||
| Preţ per unitate de măsură | Cost total | |||||||||
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. |
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş. |
||||||||||
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE
Preambulul "…medicamentului" – se introduce denumirea medicamentului de care au beneficiat pacienţii.
Compartimentele se completează în modul corespunzător:
Coloana "Nr.d/o" – se introduce numărul de ordine;
Coloana "Nume, prenume" – se introduce numele, prenumele persoanei care a beneficiat de tratamentul cu medicamentul respectiv;
Coloana "Număr de identificare" – se introduce numărul de identificare al persoanei;
Coloana "Număr de contact" – se introduce numărul de contact (telefon GSM/staţionar) al persoanei;
Coloana "Numărul poliţei de asigurare" – se introduce numărul poliţei de asigurare al persoanei care a beneficiat de tratamentul cu medicamentul respectiv;
* Notă: în cazul persoanelor cu statut "Neasigurat" se completează cu sintagma respectivă.
Coloana "Diagnostic (CIM-X)" – se introduce diagnosticul persoanei care a beneficiat de tratamentul cu medicamentul respectiv;
Coloana "Cod diagnostic (CIM-X)" – se introduce codul diagnosticului.
Compartimentul "Utilizarea medicamentului" se completează în modul corespunzător:
Coloana "Unitatea de măsură" – se introduce unitatea de măsură a preparatului;
Coloana "Cantitatea utilizată" – se introduce cantitatea folosită de preparat în perioada de raportare;
Coloana "Suma în lei" – se introduce preţul în lei per unitate de măsură şi costul total al cantităţii utilizate în perioada de raportare.
[Formularul nr.1-27/d completat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.558/129-A din 14.06.2021, în vigoare 18.06.2021]
[Formularul nr.1-27/d în redacţia Ordinului Ministerului SMPS şi CNAM nr.1042/623-A din 20.12.2017, în vigoare 29.12.2017]
[Formularul nr.1-27/d în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.211/137-A din 29.03.2016, în vigoare 08.04.2016]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritoriala) lunar pînă la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-29/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.90/16-A din 28 ianuarie 2020 |
|||||
|
|
____________________________________ | |||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|
DAREA DE SEAMĂ despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transport public de la/ la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a persoanelor bolnave cu tuberculoza (caz nou şi readmis) pentru luna ___________ 20__ |
|||||||||
| Nr. d/o |
Nume, prenume | IDNP | Diagnostic (CIM-X) | Cod diagnostic (CIM-X) | Numărul de bonuri pentru alimentaţie | Cheltuieli pentru alimentaţie (lei, bani) |
Numărul de tichete (abonamente) pentru transportul public | Cheltuieli pentru transportul public (lei, bani) |
Total cheltuieli pentru transportul public şi alimentaţie (lei, bani) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10=(7+9) |
|
TOTAL |
X | X | X | X | X | ||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________________ Contabil şef __________________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE a Dării de seamă despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transport public de la /la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a persoanelor bolnave cu tuberculoza (caz nou şi readmis) Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registru despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transportul public de la /la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a persoanelor bolnave cu tuberculoză (caz nou şi readmis)" formularul nr.1-54/r, aprobat prin Ordinul MS nr.198/86-A din 17.03.2014. Instrucţiune de completare a registrului: Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii; Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului; Coloana 3. Se introduce IDNP persoanei; Coloana 4. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa; Coloana 5. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa; Coloana 6. Se introduce numărul de bonuri pentru alimentaţie; Coloana 7. Se introduce suma cheltuită pentru alimentaţie; Coloana 8. Se introduce numărul de tichete (abonamente) pentru transportul public; Coloana 9. Se introduce suma cheltuită pentru transportul public; Coloana 10. Se introduce suma cheltuită pentru transportul public şi alimentaţie. Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător fiecărei coloane. |
|||||||||
[Formularul nr.1-29/d în redacţia Ordinului MSMPS şi CNAM nr.90/16-A din 28.01.2020, în vigoare 29.02.2020]
[Formularul nr.1-30/d abrogat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.790/157-A din 01.07.2019, în vigoare 05.08.2019]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-34/d aprobat prin Ordinul MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
__________________________________________
denumirea prestatorului de servicii medicale |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu pentru luna ___________ 20____ |
|||||
| Denumire serviciu | Număr vizite |
| 1 | 2 |
| Vizite efectuate de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu | |
|
Conducătorul prestatorului de servicii medicale _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE *Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu" formularul nr.1-35/r. Coloanele se completează corespunzător rândurilor: Coloana 1: nu se completează; Coloana 2: se introduce numărul total de vizite efectuate de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu. |
|
[Formularul nr.1-34/d în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.1256/366-A din 31.12.2021, în vigoare 01.01.2022]
[Formularul nr.1-56/d abrogat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.790/157-A din 01.07.2019, în vigoare 05.08.2019]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-58/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind evidenţa numărului de servicii medicale prestate în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator pentru luna _________________ 20__ |
|||||
| Nr. d/o |
Denumirea serviciului | Numărul efectuat de servicii |
| TOTAL | ||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE *Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor care au beneficiat de servicii medicale (pentru care evidenţa se face per serviciu) în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator" formularul nr.1-60/r. Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea serviciului; Coloana 3 – se introduce numărul efectuat de servicii; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei". |
|
[Formularul nr.1-58/d introdus prin Ordinul MS şi CNAM nr.211/137-A din 29.03.2016, în vigoare 08.04.2016]
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-60/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL Registrul persoanelor care au beneficiat de servicii medicale (pentru care evidenţa se face per serviciu) în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului specialist |
|||||||||||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
|||||||||||||
| Nr. d/o |
Data prestării servi- ciului medical |
Nume, prenume |
Numărul poliţei de asigurare |
Număr de identi- ficare |
Sex | Vîrsta | Domi- ciliu |
Trimis de (cod IM) |
Diagnos- ticul la trimitere (CIM-Xa) |
Cod diagnostic (CIM-Xa) |
Denumirea serviciului prestat |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI: Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce data prestării serviciului medical. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 5. Se introduce numărul de identificare Coloana 6. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 7. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 8. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 9. Se introduce codul instituţiei medicale care a trimis persoana asigurată. Coloana 10. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 11. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 12. Se introduce denumirea investigaţiei de laborator sau instrumentale. |
[Formularul nr.1-60/r introdus prin Ordinul MS şi CNAM nr.211/137-A din 29.03.2016, în vigoare 08.04.2016]
|
Formular nr.1-61/d |
|||||||
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
aprobat prin ordinul comun MSMPS şi CNAM nr._________din __________________ |
||||||
|
codul denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||
|
DAREA DE SEAMĂ personificată privind utilizarea consumabilelor/dispozitivelor medicale "____________" în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulatoriu/asistenţei medicale primare pentru trimestrul ___________ 20__ |
||||||||||
| Nr. d/o | Nume, prenume | Număr de identificare | Număr de contact | Numărul poliţei de asigurare | Diagnostic (CIM-X) | Cod diagnostic (CIM-X) | Utilizarea consumabilelor/ dispozitivelor medicale |
|||
| Denumirea consumabilelor/ dispozitivelor medicale | Specificaţia tehnică * | Unităţi utilizate | Suma, lei | |||||||
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. |
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE Preambulul "consumabilelor/dispozitivelor medicale" – se introduce denumirea consumabilului/dispozitivului de care au beneficiat pacienţii. Compartimentele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana "Nr.d/o" – se introduce numărul de ordine; Coloana "Nume, prenume" – se introduce numele, prenumele persoanei care a beneficiat de consumabilul/dispozitivul medical respectiv; Coloana "Număr de identificare" – se introduce numărul de identificare al persoanei; Coloana "Număr de contact" – se introduce numărul de contact (telefon GSM/staţionar) al persoanei; Coloana "Numărul poliţei de asigurare"* – se introduce numărul poliţei de asigurare al persoanei care a beneficiat de consumabilul/dispozitivul respectiv; * Notă: în cazul persoanelor cu statut "Neasigurat" se completează cu sintagma respectivă. Coloana "Diagnostic (CIM-X)" – se introduce diagnosticul persoanei care a beneficiat de consumabilul/dispozitivul medical respectiv; Coloana "Cod diagnostic (CIM-X)" – se introduce codul diagnosticului. Compartimentul "Utilizarea consumabilelor/dispozitivelor medicale" se completează după cum urmează: Coloana "Denumirea consumabilelor/dispozitivelor medicale" – se introduce denumirea consumabilelor/dispozitivelor medicale; *Coloana "Specificaţia tehnică" - se introduce denumirea fiecărui element în cazul în care consumabilele/dispozitivele medicale utilizate întrunesc mai multe componente; Coloana "Unităţi utilizate " – se introduce cantitatea unităţilor utilizate de consumabile/dispozitive medicale, inclusiv cantitatea unităţilor per fiecare component (în cazuri corespunzătoare); Coloana "Suma, lei" – se introduce costul în lei al consumabilelor/dispozitivelor medicale utilizate în perioada de raportare, inclusiv costul în lei per fiecare component (în cazuri corespunzătoare). |
||||||||||
[Formularul nr.1-61/d completat prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.558/129-A din 14.06.2021, în vigoare 18.06.2021]
[Formularul nr.1-61/d introdus prin Ordinul Ministerului SMPS şi CNAM nr.1042/623-A din 20.12.2017, în vigoare 29.12.2017]
| Ministerul Sănătăţii, Muncii şi
Protecţiei Sociale al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-65/r aprobat prin ordinul comun MSMPS şi CNAM nr.814/234-A din 09.09.2020 |
||||
|
REGISTRUL persoanelor cărora li s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (în staţionarul de zi) |
|||||
|
|
_____________________________________ | ||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare | ||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
|||||
|
Început "_______________________" 20___ |
Terminat " ____________________" 20___ |
||||
| Nr. d/o |
Luna | Nume, prenume | Număr de identificare | Domiciliul | Cheltuielile de transport (MDL, bani) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
Instrucţiune de completare a registrului * Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce luna pe parcursul căreia pacienţilor li s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi). Coloana 3. Se introduce numele, prenumele pacientului căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi). Coloana 4. Se introduce numărul de identificare de stat (IDNP) sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte pentru persoanele care nu deţin IDNP a pacienţilor cărora s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi). Coloana 5. Se introduce adresa domiciliului pacientului, căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi). Coloana 6. Se introduce suma restituită pentru cheltuielile de transportul public. |
|||||
[Formularul nr.1-65/r în redacţia Ordinului MSMPS şi CNAM nr.814/234-A din 09.09.2020, în vigoare 18.09.2020]
[Formularul nr.1-65/r introdus prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.214/58-A din 02.03.2020, în vigoare 13.03.2020]
|
Formular nr.1-66/r aprobat prin Ordinul MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.02.2014 Ministerul Sănătăţii şi Compania Naţională de Asigurări în Medicină REGISTRUL persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii de îngrijiri medicale paliative |
|||||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea prestatorului de servicii medicale |
||||||||||||||||
|
1. Persoana responsabilă de completare ______________________________ 2. Paginile se numerotează, sigilează şi se parafează de către conducătorul prestatorului de servicii medicale Început "_______" _________________ 20___ Terminat "_______" _________________ 20___ |
|||||||||||||||||
| Nr. d/o | Nume, prenume | IDNP | Sex | Vîrsta | Domiciliu | Diag- nostic |
Cod diagnostic (CIM-Xa) | Data iniţierii îngrijirii |
Numărul de servicii îngrijire paliative | Data finalizării îngrijirii |
|||||||
| I | II | III | IV | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||||||
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI: Registru se completează numai pentru persoane asigurate din sistemul asigurări obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 3. Se introduce numărul de identificare. Coloana 4. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 5. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 6. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 7. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia Xa. Coloana 8. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia Xa. Coloana 9. Se introduce data iniţierii îngrijirii. Coloana 10. Se introduce numărul de vizite efectuate în fiecare lună de îngrijire în cadrul cazului. I, II. III. IV. – luni în perioada de îngrijire. Coloana 11. Se introduce data finalizării îngrijirii. |
|||||||||||||||||
[Formularul nr.1-66/r introdus prin Ordinul MS şi CNAM nr.1256/366-A din 31.12.2021, în vigoare 01.01.2022]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-63/d nr.214/58-A din 2 martie 2020 |
|||||||
|
|
____________________________________________________ | |||||||
|
codul instituţiei |
denumirea instituţiei medico-sanitare / prestatorului de servicii medicale |
|||||||
|
DARE DE SEAMĂ* privind prestarea serviciilor de dializă persoanelor asigurate în condiţii de ___________________________ (ambulator / staţionar)** pentru luna ____________ 20___ |
||||||||
|
1. Numărul de şedinţe de dializă efectuate: |
|
| Denumirea serviciului de dializă | Numărul de şedinţe efectuate |
| 1 | 2 |
| Şedinţe de hemodializă | |
| Şedinţe de hemodiafiltrare | |
|
Total |
|
|
2. Numărul de pacienţi dializaţi: |
||||||
| Nr. d/o | Numele, prenumele | Numărul de identificare | Domiciliul | Numărul de şedinţe de dializă efectuate | ||
| Categoria A | Categoria B | Total | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| 4. | ||||||
|
Total |
X |
|||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare/ prestatorul de servicii medicale _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE a Dării de seamă privind volumul serviciilor de dializă acordat în condiţii de ambulator/staţionar * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registru de evidenţă a hemodializelor şi altor metode еxtrarenale de tratament (dializa peritoneală, hemofiltrarea, hemodiafiltrarea, hemosorbţia, plazmofereza)" formularul nr.1-50/e, aprobat prin Ordinul MS nr.139 din 28.05.02. ** Instituţiile medico-sanitare care prestează servicii de dializă în condiţii de ambulator/staţionar prezintă 2 dări de seamă pentru serviciile acordate, în funcţie de tipul de asistenţă. Rîndul "în condiţii de" – se introduce tipul de asistenţă medicală (ambulator / staţionar). Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: În punctul 1: coloana 1 – se introduce denumirea serviciului de dializă specificat în contract; coloana 2 – se introduce numărul de şedinţe de dializă efectuate pe parcursul lunii; rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei. În punctul 2: coloana 1 – se introduce numărul de ordine pentru pacienţii care au beneficiat de serviciile medicale de dializă; coloana 2 – se introduce numele, prenumele pacienţilor care au beneficiat de serviciile medicale de dializă; coloana 3 – se introduce numărului de identificare de stat (IDNP) sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte, pentru persoanele care nu deţin IDNP-ul a pacienţilor, care au beneficiat de serviciile medicale de dializă; coloana 4 – se introduce domiciliul pacientului; coloana 5 – se introduce numărul de şedinţe pentru pacienţi care au beneficiat de setul standard de dializă cu administrarea suplimentară a medicamentelor costisitoare pentru tratamentul/profilaxia complicaţiilor ce pot surveni la pacienţii dialitici trataţi îndelungat; coloana 6 – se introduce numărul de şedinţe pentru pacienţi care au benefeciat de setul standard de dializă fără administrarea medicamentelor costisitoare; coloana 7 – se introduce numărul total de şedinţe pentru pacienţi dializaţi. rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei. |
||||||
[Formularul nr.1-63/d în redacţia Ordinului MSMPS şi CNAM nr.214/58-A din 02.03.2020, în vigoare 13.03.2020]
[Formularul nr.1-63/d în redacţia Ordinului MSMPS şi CNAM nr.90/16-A din 28.01.2020, în vigoare 29.02.2020]
[Formularul nr.1-63/d introdus prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.790/157-A din 01.07.2019, în vigoare 05.08.2019]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar
până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-66/d aprobat prin ordinul comun MSMPS şi CNAM nr.814/234-A din 09.09.2020 |
||||
|
|
_____________________________________ | ||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare | ||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind acoperirea cheltuielilor de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (în staţionarul de zi) pentru luna ___________ 20__ |
|||||
| Nr. d/o | Nume, prenume | Număr de identificare | Domiciliul | Cheltuielile de transport acoperite de către IMS (MDL, bani) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| TOTAL | X | X | ||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE a Dării de seamă privind acoperirea cheltuielilor pentru transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi) Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor cărora li s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi)" (formular nr.1-65/r) şi pentru care se întocmeşte Fişa 003/2e "Fişa bolnavului în staţionarul de zi în spital". Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: coloana 1 – se introduce numărul de ordine a pacientului, căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi); coloana 2 – se introduce numele, prenumele pacientului, căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi); coloana 3 – se introduce numărul de identificare de stat (IDNP) sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte pentru persoanele care nu deţin IDNP a pacienţilor cărora s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi); coloana 4 – se introduce adresa domiciliului pacientului căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi); coloana 5 – se introduce suma totală a cheltuielilor pentru transport. rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei.". |
||||
[Formularul nr.1-66/d în redacţia Ordinului MSMPS şi CNAM nr.814/234-A din 09.09.2020, în vigoare 18.09.2020]
[Formularul nr.1-66/d introdus prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.214/58-A din 02.03.2020, în vigoare 13.03.2020]
|
Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-67/r aprobat prin Ordinul comun MSMPS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||||||||||||
|
codul denumirea prestatorului de servicii medicale 1. Persoana responsabilă de completare ______________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorul prestatorului de servicii medicale Început "__________________" 20___ Terminat "__________________" 20___ REGISTRUL persoanelor asigurate cărora le-a fost cauzat prejudiciu sănătăţii de către persoanele fizice şi juridice |
|||||||||||||||
| Nr. d/o | Numele, prenumele, patronimicul persoanei asigurate | Număr de identificare (IDNP) sau numărul actului de identitate provizoriu a persoanei asigurate | Data, luna, anul naşterii persoanei asigurate | Adresa de domiciliu/ reşedinţa şi numărul de telefon | Data, luna, anul prestării serviciilor medicale/ adresării/ spitalizării în cadrul instituţiei medicale | Motivul adresării pacientului/ spitalizării în cadrul instituţiei medicale | Diagnostic pacient | Data, luna, anul externării | Suma cheltuielilor suportate de prestator pentru tratamentul persoanei asigurate achitate de CNAM | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI * Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce numele, prenumele şi patronimicul complet al pacientului. Coloana 3. Se introduce numărul de identificare al persoanei format din 13 cifre sau numărul actului de identitate provizoriu. Coloana 4. Se introduce data, luna şi anul naşterii al persoanei. Coloana 5. Se introduce adresa domiciliului sau reşedinţei al persoanei, precum şi numărul de telefon. Coloana 6. Se introduce data, luna şi anul adresării persoanei pentru acordarea serviciilor medicale/spitalizării/prestării serviciilor medicale. Coloana 7. Se introduce motivul adresării persoanei pentru acordarea serviciilor medicale/spitalizării/prestării serviciilor medicale (Ex: traumă la serviciu, accident rutier, cauzarea leziunilor corporale, etc.). Coloana 8. Se introduce diagnosticul pacientului. Coloana 9. Se introduce data, luna şi anul externării persoanei. Coloana 10. Se introduce suma cheltuielilor suportate de instituţie pentru tratamentul persoanei asigurate achitate de Compania Naţională de Asigurări în Medicină. |
|||||||||||||||
[Formularul nr.1-67/r introdus prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.1299/373-A din 30.12.2020, în vigoare 08.01.2021]
|
Formular nr.1-68/d aprobat prin Ordinul comun MSMPS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 Se prezintă la CNAM lunar, pînă la data de 5 a lunii ce succede luna de gestiune codul denumirea prestatorului de servicii medicale DAREA DE SEAMĂ privind persoanele asigurate cărora le-a fost cauzat prejudiciu sănătăţii de către persoanele fizice şi juridice pentru luna ______________20____ |
|||||||||||||||
| Nr. d/o | Numele, prenumele, patronimicul persoanei asigurate | Număr de identificare (IDNP) sau numărul actului de identitate provizoriu a persoanei asigurate | Data, luna, anul naşterii persoanei asigurate | Adresa de domiciliu/ reşedinţa şi numărul de telefon | Data, luna, anul prestării serviciilor medicale/ adresării/ spitalizării în cadrul instituţiei medicale | Motivul adresării pacientului/ spitalizării în cadrul instituţiei medicale | Diagnostic pacient | Data, luna, anul externării | Suma cheltuielilor suportate de prestator pentru tratamentul persoanei asigurate achitate de CNAM | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||
| Conducătorul prestatorului de servicii medicale | _________________
Nume, prenume |
_________________
Semnătura |
|||||||||||||
| Contabil-şef | _________________
Nume, prenume |
_________________
Semnătura |
|||||||||||||
|
L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor asigurate cărora le-a fost cauzat prejudiciu sănătăţii de către persoanele fizice şi juridice" formularul nr.1-67/r. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce numele, prenumele şi patronimicul complet al pacientului. Coloana 3. Se introduce numărul de identificare al persoanei format din 13 cifre sau numărul actului de identitate provizoriu. Coloana 4. Se introduce data, luna şi anul naşterii al persoanei. Coloana 5. Se introduce adresa domiciliului sau reşedinţei al persoanei, precum şi numărul de telefon. Coloana 6. Se introduce data, luna şi anul adresării persoanei pentru acordarea serviciilor medicale/spitalizării/prestării serviciilor medicale. Coloana 7. Se introduce motivul adresării persoanei pentru acordarea serviciilor medicale/spitalizării/prestării serviciilor medicale (Ex: traumă la serviciu, accident rutier, cauzarea leziunilor corporale, etc.). Coloana 8. Se introduce diagnosticul pacientului. Coloana 9. Se introduce data, luna şi anul externării persoanei. Coloana 10. Se introduce suma cheltuielilor suportate de instituţie pentru tratamentul persoanei asigurate achitate de Compania Naţională de Asigurări în Medicină. |
|||||||||||||||
[Formularul nr.1-68/d introdus prin Ordinul MSMPS şi CNAM nr.1299/373-A din 30.12.2020, în vigoare 08.01.2021]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii ce succede luna de gestiune |
Formular nr.1-69/d aprobat prin Ordinul MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
__________________________________________
denumirea prestatorului de servicii medicale |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de servicii de îngrijiri paliative pentru luna ____________ 20____ |
|||||
| Denumire serviciu | Număr servicii |
Numărul de persoane care au beneficiat de servicii |
| 1 | 2 | 3 |
| Îngriji medicale paliative prestate la domiciliu de echipa mobilă | ||
| Îngrijiri paliative prestate în condiţii de spital (Hospice) | ||
|
Conducătorul prestatorului de servicii medicale _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE *Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii de îngrijiri medicale paliative (hospice)" formularul nr.1-66/r. *Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii de îngrijiri medicale paliative (echipă mobilă)" formularul nr.1-68/r. Coloanele se completează corespunzător rândurilor: Coloana 1. nu se completează; Coloana 2. se introduce numărul total de servicii medicale prestate; Coloana 3. se introduce numărul de persoane care au beneficiat de servicii de îngrijiri paliative. |
||
[Formularul nr.1-69/d introdus prin Ordinul MS şi CNAM nr.1256/366-A din 31.12.2021, în vigoare 01.01.2022]