Ordin nr.448/111-A din 23.06.2010 cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi dărilor de seamă în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală

Ministerul Sănătăţii

al Republicii Moldova

Compania Naţională de

Asigurări în Medicină

Formular nr.1-02/r

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

REGISTRUL

persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală primară

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

_codul

_{codul numele şi prenumele medicului}

Registrul început________________________ Terminat________________________

1. Persoana responsabilă de completare ________________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorul instituţiei

Instrucţiune de completare a registrului

* Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală.

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei.

Coloana 2. Se introduce data adresării la medic

Coloana 3. Se introduce statutul pacientului:

__________1 – asigurat

__________2 – neasigurat

Coloana 4. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 6. Se introduce categoria de vîrstă a pacientului: (ani împliniţi).

__________1 – de la 0 pînă la 4 ani 11 luni 29 zile

__________2 – de la 5 pînă la 49 ani 11 luni 29 zile

__________3 – de la 50 ani şi peste

Coloana 7. Se introduce adresa de domiciliu a pacientului.

Coloana 8. Se introduce diagnosticul conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea X^a.

Ministerul Sănătăţii

al Republicii Moldova

Compania Naţională de

Asigurări în Medicină

Formular nr.1-03/r

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

REGISTRUL

persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală

specializată de ambulator

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

_codul

_{codul , numele şi prenumele medicului specialist}

_codul

_{codul denumirea specialităţii}

1. Persoana responsabilă de completare_______________________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează avînd semnătura conducătorului instituţiei

Început "_______"_______________20_____ _______Terminat "_______"_______________20_____

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI

Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate şi neasigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce data adresării pacientului.

Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 4. Se introduce statutul pacientului:

__________1 – asigurat

__________2 – neasigurat

Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi).

Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.

Coloana 8. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X.

Coloana 9. Se introduce cifra, care specifică tipul consultaţiei, după variantele:

__________1 – consultaţie primară

__________2 – consultaţie repetată

Ministerul Sănătăţii

al Republicii Moldova

Compania Naţională de

Asigurări în Medicină

Formular nr.1-04/r

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

REGISTRUL

persoanelor asigurate care au beneficiat de asistenţă medicală spitalicească

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

1. Persoana responsabilă de completare_______________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorul instituţiei

Început "__________________" 20___ ____________Terminat "__________________" 20___

Instrucţiune de completare a Registrului

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 3. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului.

Coloana 4. Se introduce numărul de identificare

Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi).

Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.

Coloana 8. Se introduce cifra, care specifică modalitatea de trimitere pentru internare în instituţia medicală, după variantele:

1. Serviciul de Asistenţă Medicală Urgentă.

2. Serviciul AVIASAN.

3. Medicul de familie.

4. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară teritorială.

5. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară republicană.

6. De sine stătător de urgenţă.

7. Alte (specificare).

Coloana 9. Se introduce data spitalizării pacientului în instituţia medicală respectivă. Se cere a nu fi confundată data spitalizării şi data transferului din altă secţie în limitele unui caz tratat. În cazul pacienţilor, care au necesitat transferuri locale, în coloana 11 se introduce data spitalizării pacientului, datele ţinînd de transfer fiind stipulate în coloanele 17-22.

Coloana 10. Se introduce cifra, care specifică tipul spitalizării, după variantele:

1. Urgentă

2. Programată

Coloana 11. Se introduce numărul fişei medicale a pacientului.

Coloana 12. Se introduce denumirea diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea X^a.

Coloana 13. Se introduce codul diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea X^a.

Coloana 14. Se introduce cifra, care specifică evoluţia bolii, după variantele:

1. Externat

2. Transferat (local)

3. Transferat în altă instituţie spitaliceasca

4. Decedat

Coloanele 15-20 se completează numai în cazurile transferurilor din alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale) sau în cazurile transferurilor în alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale).

Coloana 15. Se introduce data transferului din altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale)

Coloana 16. Se introduce codul instituţiei medicale din care a avut loc transferul (*pînă la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale din care a avut loc transferul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează.

Coloana 17. Se introduce codul profilului secţiei din care a fost transferat pacientul.

Coloana 18. Se introduce data transferului în altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale).

Coloana 19. Se introduce codul instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul (*pînă la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează.

Coloana 20. Se introduce codul profilului secţiei în care a fost transferat pacientul.

Coloanele 21 şi 22 nu se completează în cazul transferului în altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale.

Coloana 21. Se introduce data externării pacientului.

Coloana 22. Se introduce numărul de zile – pat efectuate în cadrul cazului tratat.

Notă: Spaţiile rămase libere în urma necompletării obligator se barează.

Ministerul Sănătăţii

al Republicii Moldova

Compania Naţională de

Asigurări în Medicină

Formular nr.1-09/r

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

REGISTRUL

de evidenţă a solicitărilor asistenţei medicale urgente prespitaliceşti

_codul

_{denumirea staţiei AMU}

1. Persoana responsabilă de completare ________________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorul instituţiei

Început "__________________" 20___ __________Terminat "__________________" 20___

Ministerul Sănătăţii

al Republicii Moldova

Compania Naţională de

Asigurări în Medicină

Formular nr.1-19/r

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

REGISTRUL

persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii medicale de înaltă performanţă

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

_codul

_{numele şi prenumele medicului specialist}

1. Persoana responsabilă de completare _______________________________________

2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorul instituţiei

Început "____________________" 20___ ______Terminat " __________________" 20___

Instrucţiune de completare a Registrului:

Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală.

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce data prestării serviciului medical.

Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 4. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului.

Coloana 5. Se introduce numărul de identificare

Coloana 6. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 7. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi).

Coloana 8. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.

Coloana 9. Se introduce codul instituţiei medicale care a trimis persoana asigurată.

Coloana 10. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a X^a.

Coloana 11. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a X^a.

Coloana 12. Se introduce denumirea investigaţiei de laborator sau instrumentale costisitoare.

Coloana 13. Se introduce concluzie (rezultatul investigaţiei).

Ministerul Sănătăţii

al Republicii Moldova

Compania Naţională de

Asigurări în Medicină

Formular nr.1-35/r

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

REGISTRUL

persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale la domiciliu

_codul

_{denumirea prestatorului}

1. Persoana responsabilă de completare ________________________________________

2. Paginile se numerotează, sigilează şi se parafează avînd semnătura conducătorului instituţiei

Început "___" ________________ 20___ ______Terminat "___" ________________ 20___

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI:

Registru se completează numai pentru persoane asigurate din sistemul asigurări obligatorii de asistenţă medicală

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.

Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.

Coloana 3. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului.

Coloana 4. Se introduce numărul de identificare.

Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.

Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi).

Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.

Coloana 8. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X^a.

Coloana 9. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X^a.

Coloana 10. Se introduce data iniţierii îngrijirii.

Coloana 11. Se introduce numărul de vizite efectuate în fiecare lună de îngrijire în cadrul cazului. I, II. III. IV. – luni în perioada de îngrijire.

Coloana 12. Se introduce data finisării îngrijirii.

Formular nr.1-07/c

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

Centralizatorul registrelor instituţiei medico-sanitare

(asistenţa medicală specializată de ambulator)

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

***********************

Instrucţiune de completare a centralizatorului:

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei.

Coloana 2. Se introduce data efectuării inscripţiei.

Coloana 3. Se introduce în cifre luna şi anul pentru care se centralizează datele (Exemplu: 01.2009).

Coloana 4. Se introduce denumirea profilului medicului specialist.

Coloana 5. Se introduce codul profilului.

Coloana 6. Se introduce numărul de vizite consultative efectuate pe profilul respectiv în luna de gestiune.

Formular nr.1-24/c

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

Centralizatorul registrelor instituţiei medico-sanitare

(asistenţa medicală spitalicească)

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

***********************

Instrucţiune de completare a centralizatorului:

Coloana 1. Se introduce numărul de ordine a inscripţiei.

Coloana 2. Se introduce data efectuării inscripţiei.

Coloana 3. Se introduce luna şi anul pentru care se centralizează datele (Format: 01.2009).

Coloana 4. Se introduce denumirea profilului.

Coloana 5. Se introduce codul profilului.

Coloana 6. Se introduce numărul de cazuri tratate total pe profilul respectiv efectuate în luna pentru care se centralizează datele.

Coloana 7. Se introduce numărul de cazuri spitalizate de urgenţă din numărul total de cazuri tratate de la coloana 7.

Coloana 8. Se introduce numărul de zile pat pe profilul respectiv efectuate în luna pentru care se centralizează datele.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) trimestrial până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-05/d

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

 _{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de asistenţă medicală primară

pentru trimestrul _______________ 20____

Categoria de persoane

2

Conducătorul instituţiei medico-sanitare ______________________

Contabil-şef _____________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) trimestrial până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-08/d

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

 _{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă prespitalicească

pentru trimestrul ________________________ 20 ____

Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________________

Contabil şef ________________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) trimestrial până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-10/d

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulator persoanelor

_______________________________________________________________

_{(asigurate/neasigurate*)}

pentru trimestrul _______________ 20___

* Instituţiile medico-sanitare care prestează asistenţă medicală specializată de ambulator persoanelor neasigurate cu maladii social-condiţionate prezintă 2 dări de seamă: una – pentru persoane asigurate şi una – pentru persoane neasigurate.

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil şef ____________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) trimestrial până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-11/d

aprobat prin ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de asistenţă medicală spitalicească persoanelor

_______________________________________________

^{(asigurate/neasigurate*)}

pentru luna _________________ 20 __

* Instituţiile medico-sanitare care prestează asistenţă medicală spitalicească persoanelor neasigurate cu maladii social-condiţionate prezintă 2 dări de seamă: una – pentru persoane asigurate şi una – pentru persoane neasigurate.

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef ___________________________________________

L.Ş.

Formularul nr.1-16/d

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

DARE DE SEAMĂ

DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS-PLAN)

AL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII

OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la _____________________200___

Periodicitatea: anual, 1 aprilie, 1 iulie, 1 octombrie

Denumirea instituţiei ______________________________________________________________

Tipul asistenţei medicale________ ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ

(lei)

inclusiv:

inclusiv:

inclusiv:

din care:

produse petroliere

cărbune

gaze

alte

inclusiv:

Stocuri de bunuri materiale

_{(data completării)}

Notă: Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină sau Agenţiilor teritoriale, cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, trimestrial pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune, anual – pînă la data de 20 februarie a anului următor.

Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. În cazul asistenţei medicale primare se va completa şi anexa cu privire la cazurile tratate în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu. Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează:

col.2 – în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină sau Agenţia teritorială şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv; col.3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările introduse în perioada de gestiune;

col.4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile de decontare ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune; col.5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă;

col.6 şi col.7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune. Uzura mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune.

*În rubrica "Personal de conducere" se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1593 din 29 decembrie 2003, cu completările şi modificările ulterioare. Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul cu "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Formularul nr.1-16/d

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

DARE DE SEAMĂ

DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS-PLAN)

AL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII

OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la _____________________200_

Periodicitatea: anual, 1 aprilie, 1 iulie, 1 octombrie

Denumirea instituţiei ______________________________________________________________

Tipul asistenţei medicale________ ASISTENŢA MEDICALĂ DE AMBULATOR

(lei)

inclusiv:

inclusiv:

inclusiv:

din care:

produse petroliere

cărbune

gaze

alte

inclusiv:

Stocuri de bunuri materiale

_{(data completării)}

Notă: Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină sau Agenţiilor teritoriale, cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, trimestrial pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune, anual – pînă la data de 20 februarie a anului următor.

Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. În cazul asistenţei medicale primare se va completa şi anexa cu privire la cazurile tratate în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu. Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează:

col.2 – în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină sau Agenţia teritorială şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv; col.3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările introduse în perioada de gestiune;

col.4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile de decontare ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune; col.5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă;

col.6 şi col.7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune. Uzura mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune.

*În rubrica "Personal de conducere" se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1593 din 29 decembrie 2003, cu completările şi modificările ulterioare. Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul cu "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Formularul nr.1-16/d

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

DARE DE SEAMĂ

DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS–PLAN)

AL INSTITUŢIEI MEDICO – SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII

OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la _____________________200_

Periodicitatea: anual, 1 aprilie, 1 iulie, 1 octombrie

Denumirea instituţiei ______________________________________________________________

Tipul asistenţei medicale________ ASISTENŢA MEDICALĂ SPITALICEASCĂ

(lei)

inclusiv:

inclusiv:

inclusiv:

din care:

produse petroliere

cărbune

gaze

alte

inclusiv:

inclusiv

inclusiv

Stocuri de bunuri materiale

_{(data completării)}

Notă: Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină sau Agenţiilor teritoriale, cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, trimestrial pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune, anual – pînă la data de 20 februarie a anului următor.

Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. În cazul asistenţei medicale primare se va completa şi anexa cu privire la cazurile tratate în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu. Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează:

col.2 – în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină sau Agenţia teritorială şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv; col.3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările introduse în perioada de gestiune;

col.4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile de decontare ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune; col.5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă;

col.6 şi col.7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune. Uzura mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune.

*În rubrica "Personal de conducere" se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1593 din 29 decembrie 2003, cu completările şi modificările ulterioare. Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul cu "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) lunar până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-21/d

aprobat prin Ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de servicii medicale de înaltă performanţă

pentru luna _______________________ 20__

Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________

Contabil şef ________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) trimestrial până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-22/d

aprobat prin Ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul

asistenţei medicale urgente prespitaliceşti pentru trimestrul

_____________________________ 20______

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef ___________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) lunar până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-27/d

aprobat prin Ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

personificată cu privire la persoanele asigurate care

au beneficiat de tratament cu medicamentul

__________________________________

pentru luna ___________ 20__

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef ___________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) trimestrial până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-28/d

aprobat prin Ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

privind medicamentele de care au beneficiat persoanele

asigurate pentru trimestrul ___________ 20____

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef ___________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) lunar până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-29/d

aprobat prin Ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transport public de la/la domiciliu

pentru tratamentul în condiţii de ambulator în faza intensivă a persoanelor asigurate

bolnavi cu tuberculoza (caz nou şi readmis) fără eliminări M.Tuberculosis

pentru luna ___________ 200__

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef _____________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) lunar până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-30/d

aprobat prin Ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

_{denumirea instituţiei medico-sanitare}

DAREA DE SEAMĂ

despre acoperirea cheltuielilor pentru transport public de la/la domiciliu

în vederea efectuării dializei pentru luna ___________ 20__

Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________

Contabil-şef ____________________________________________

L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia

teritorială) lunar până la

data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-34/d

aprobat prin Ordinul comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

_codul

_{denumirea prestatorului}

DAREA DE SEAMĂ

despre volumul acordat de îngrijiri medicale la domiciliu pentru luna

_________________________ 20______

Semnătura conducătorului __________________

Semnătura contabilului-şef __________________

L.Ş.

2 exemplar prestatorului

2 экземпляр – поставщику

Formular nr.1-12/f

Aprobat prin Ordinal comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

Форма № 1-12/ f

Утверждена совместным

приказом М3 и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_______________________

TOTAL /ВСЕГО

Suma cu litere/сумма прописью

_____________

_________

Verificat factura AT

Verificat factura CNAM

LŞ.

М.П.

_{(Nume, prenume/
Ф.И.)}

_{(Semnătura /
Подпись)}

___________________

_{(Nume, prenume, pers. resp./
Ф.И.)}

____________________

_{(Nume, prenume pers.resp./
Ф.И.)}

_____________

_________

___________________

___________________

_{(Nume, prenume/
Ф.И.)}

_{(Semnătura /
Подпись)}

_{(Semnătura/
Подпись)}

LS.

М.П.

_{(Semnătura/
Подпись)}

L.S.

М.П.