Ordin nr.252-A din 28.05.2014 cu privire la aprobarea Regulamentului privind controlul prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală

COMPANIA NAŢIONALĂ DE
ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ

O R D I N

cu privire la aprobarea Regulamentului privind controlul prestatorilor de servicii medicale

şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală

nr. 252-A  din  28.05.2014

 (în vigoare 01.08.2014) 

Monitorul Oficial nr.217-222 art.1093 din 01.08.2014

* * *

Abrogat: 13.04.2018

Ordinul CNAM nr.71-A din 23.02.2018

În scopul executării Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr.1585-XIII din 27 februarie 1998, Legii privind controlul de stat asupra activităţii de întreprinzător nr.131 din 08.06.2012, Statutului Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.156 din 11 februarie 2002, Metodologiei de planificare a controlului de stat asupra activităţii de întreprinzător în baza analizei criteriilor de risc a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, aprobată prin Hotărîrea Guvernului nr.380 din 27 mai 2014,

ORDON:

1. Se aprobă Regulamentul privind controlul prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, conform anexei.

2. Direcţia generală calitate, evaluare şi control (dna Ala Ulianovschi):

1) va desfăşura acţiunile de control a prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, în conformitate cu prezentul Regulament;

2) va asigura publicarea prezentului ordin în Monitorul Oficial al Republicii Moldova.

3. Direcţia sisteme informaţionale şi e-transformare va asigura plasarea prezentului ordin pe pagina web a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină.

4. Se abrogă ordinul nr.280-A din 28 decembrie 2012 "Cu privire la aprobarea Regulamentului privind controlul prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice încadraţi în SAOAM".

5. Controlul executării prezentului ordin se atribuie dlui Iurie Osoianu, vicedirector general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină.

Anexă

la Ordinul CNAM

nr.252-A din 28 mai 2014

REGULAMENT

privind controlul prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice,

încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală

I. DISPOZIŢII GENERALE

1. Prevederile Regulamentului privind controlul prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare Regulament) sunt elaborate în baza Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr.1585-XIII din 27 februarie 1998, Legii privind controlul de stat asupra activităţii de întreprinzător nr.131 din 8 iunie 2012, Hotărîrii Guvernului despre aprobarea Statutului Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr.156 din 11 februarie 2002, Hotărîrii Guvernului cu privire la aprobarea Contractului-tip de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală nr.1636 din 18 decembrie 2002, Hotărîrii Guvernului cu privire la modul de compensare a medicamentelor în condiţiile asigurării obligatorii de asistenţă medicală nr.1372 din 23 decembrie 2005, Hotărîrii Guvernului cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală nr.1387 din 10 decembrie 2007 (în continuare – Program unic), Metodologiei de planificare a controlului de stat asupra activităţii de întreprinzător în baza analizei criteriilor de risc a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, aprobată prin Hotărîrea Guvernului nr.380 din 27 mai 2014, Normelor metodologice de aplicare în anul de gestiune a Programului unic (în continuare – Norme metodologice), aprobate în conformitate cu prevederile legale.

2. Prezentul Regulament stabileşte competenţele şi responsabilităţile în procedura de control a prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, exercitat de către un controlor sau un grup de controlori al Direcţiei generale calitate, evaluare şi control (în continuare – DGCEC) a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (în continuare – CNAM).

3. Obiectivele controlului:

1) asigurarea respectării corespunderii cu clauzele contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) a volumului, termenelor, calităţii şi costului asistenţei medicale acordate persoanelor asigurate de către instituţiile medico-sanitare şi farmaceutice, încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – Prestator);

2) asigurarea utilizării mijloacelor financiare din fondul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – FAOAM), bazat pe principiul economie, eficienţă şi eficacitate;

3) prevenirea practicilor de gestionare neregulamentară a mijloacelor FAOAM.

4. În sensul prezentului Regulament, se definesc următoarele noţiuni principale:

control – totalitatea acţiunilor de verificare a respectării de către Prestator a volumului, termenilor, calităţii şi costului asistentei medicale prestate în conformitate cu prevederile contractuale, precum şi gestionării mijloacelor financiare provenite din FAOAM, inclusiv sub aspect al legalităţii şi eficienţei;

control planificat – se efectuează de către DGCEC în baza unui plan anual de control, aprobat de către directorul general al CNAM;

control inopinat – control neplanificat din timp şi care se efectuează de către DGCEC în baza evaluării riscurilor, în scopul constatării efective a proceselor activităţii persoanei supuse controlului, pentru neadmiterea încălcării legislaţiei;

control repetat – control prin care se apreciază calitatea şi se determină corectitudinea controalelor efectuate anterior, prin verificarea şi contrapunerea rezultatelor controlului efectuat anterior cu rezultatele reale constatate în urma controlului repetat, considerîndu-se control inopinat;

control comun – control la care participă specialişti din două sau mai multe instituţii abilitate cu funcţii de control;

echipă de control – grupul de controlori al DGCEC, împuterniciţi prin ordin să exercite în mod efectiv controlul asupra activităţii Prestatorului. La necesitate pot fi antrenaţi specialişti din alte subdiviziuni ale CNAM (inclusiv celor teritoriale), specialişti din cadrul altor structuri de stat şi/sau experţi independenţi;

decizie de control – act administrativ emis de CNAM, în limitele competenţelor, prin care se desemnează Prestatorul care va fi supus controlului şi prin care se emite delegaţia de control;

delegaţie de control – ordin emis de CNAM prin care se certifică dreptul controlorului de a exercita un control asupra activităţii Prestatorului;

act de control – document întocmit de membrii echipei de control, după efectuarea controlului, care cuprinde constatări referitoare la aspectele controlate;

dispoziţie – cerinţă legală, înaintată Prestatorului ca urmare a constatărilor menţionate în actul de control, privind înlăturarea încălcărilor depistate cu restabilirea, restituirea la conturile CNAM sau reţinerea sumei prejudiciului cauzat FAOAM;

cazul rezolvat – serviciu medical spitalicesc, care cuprinde: spitalizarea pacientului conform criteriilor stabilite în Programul unic, asigurarea condiţiilor hoteliere şi alimentaţia conform normelor alimentare aprobate, stabilirea diagnosticului şi aplicarea tratamentului conform standardelor medicale de diagnostic şi tratament, protocoalelor clinice instituţionale sau naţionale şi finalizat cu externare (cu excepţia decesului) după argumentarea prin dovezi clinice, paraclinice (după caz) a stabilizării, ameliorării stării cu prescrierea recomandărilor concrete pentru etapa următoare;

caz/serviciu invalidat – caz/serviciu care nu corespunde prevederilor contractuale şi/sau actelor normative în vigoare şi neacceptat spre plată ca urmare a evaluării efectuate;

mijloace dezafectate – mijloacele FAOAM utilizate de Prestator contrar destinaţiilor stabilite în clauzele contractuale şi prevederilor actelor legislative şi normative în vigoare.

5. Responsabilitatea executării calitative a controlului, autenticitatea şi veridicitatea faptelor expuse în actul de control o poartă echipa de control (fiecare membru al echipei privind aspectele verificate), iar privind întocmirea actului – şeful echipei de control.

6. Instruirea echipei de control se efectuează de către şeful echipei, ţinîndu-se cont de tematica controlului şi specificul subiectului supus controlului.

II. PROCEDURA DE EFECTUARE A CONTROLULUI

7. Planul activităţii de control al CNAM (în continuare – Plan de control) pentru anul următor de gestiune se întocmeşte şi se prezintă spre aprobare directorului general al CNAM pînă la data de 31 decembrie a anului curent.

8. După aprobare, în termen de 10 zile Planul de control se publică pe pagina web a CNAM.

9. Graficul controalelor planificate la instituţiile medico-sanitare şi farmaceutice ce au statut de instituţie privată se aprobă de către directorul general al CNAM şi se înregistrează în Registrul de stat a controalelor trimestrial, pînă la data de 10 a ultimei luni din trimestru de gestiune.

10. Graficul controalelor planificate, înregistrat în modul stabilit de Cancelaria de Stat, se publică pe pagina web a CNAM pînă la sfîrşitul trimestrului de gestiune.

11. Acţiunea de control planificat se anunţă în termen de cel mult o lună după aprobarea Planului anual de control, prin decizie de control, dar nu mai tîrziu de 5 zile lucrătoare pînă la data desfăşurării lui.

12. Controalele efectuate la Prestatorii ce au statut de instituţie privată se înregistrează în Registrul de stat al controalelor în maximum 5 zile lucrătoare după desfăşurarea lor.

13. Controalele inopinate efectuate la Prestatorii ce au statut de instituţie privată vor fi înregistrate în Registrul de stat al controalelor în maximum 5 zile lucrătoare după desfăşurarea lor, cu anexarea documentelor în baza cărora a fost iniţiat controlul.

14. Rezultatele controalelor planificate efectuate la instituţiile medico-sanitare publice se remit pentru informaţie şi luarea de atitudine Fondatorului.

15. Controalele se efectuează în baza ordinului directorului general al CNAM/ vicedirector general, în care se indică:

1) denumirea Prestatorului care urmează a fi supus controlului;

2) tipul, obiectul şi scopul controlului în conformitate cu prevederile contractuale;

3) temeiul efectuării controlului, în cazul controalelor inopinate;

4) membrii echipei de control care urmează să efectueze controlul, cu specificarea numelui, prenumelui şi funcţiei;

5) perioada supusă controlului;

6) perioada efectuării controlului şi termenul prezentării actului de control.

16. În funcţie de volumul de lucru, controlul planificat pe perioada unui an de activitate a Prestatorului, se va efectua, de regulă, în termen de pînă la 15 zile lucrătoare. Termenele maxime de efectuare a controalelor nu pot depăşi o lună.

17. Periodicitatea controalelor planificate la Prestatorii ce au statut de instituţie privată nu poate fi mai frecventă decît o dată într-un an calendaristic.

18. Periodicitatea controalelor inopinate nu este limitată.

19. Echipa de control are următoarele drepturi:

1) să solicite de la persoanele responsabile din cadrul Prestatorului prezentarea documentelor primare necesare pentru efectuarea controlului;

2) să solicite şi să primească note explicative de la persoanele cu funcţii de răspundere care sunt responsabile de abaterile şi încălcările consemnate în actul de control, precum şi de la alte persoane, pentru clarificarea cauzelor şi împrejurărilor care au generat nerespectarea condiţiilor stipulate în contract;

3) să facă copii de pe documentele originale care îi sînt prezentate. În cazul cînd copiile nu pot fi făcute la locul controlului sau cînd acestea nu pot fi asigurate de Prestator, controlorul are dreptul să ridice purtătorii de informaţie contra unei recipise prin care el se obligă să le restituie.

20. Echipa de control are dreptul să înceapă controlul conform procedurii stabilite de prezentul Regulament doar în cazul cînd sunt întrunite următoarele condiţii:

1) înmînarea ordinului cu privire la efectuarea controlului;

2) existenţa probelor care demonstrează prezenţa unuia sau mai multor temeiuri dintre cele specificate în art.19 din Legea privind controlul de stat asupra activităţii de întreprinzător nr.131 din 08.06.12, în cazul controalelor inopinate;

3) codificarea graficului controalelor planificate la Prestatorii care au statut de instituţie privată de către Cancelaria de Stat;

4) completarea condicii de înregistrare a controalelor, în cazul controalelor Prestatorilor cu statut de instituţie privată.

21. În procesul efectuării controlului, controlorul este obligat:

1) să informeze Prestatorul supus controlului despre drepturile şi obligaţiile acestuia;

2) să aprecieze obiectiv şi echidistant toate aspectele ce ţin de efectuarea controlului;

3) să asigure integritatea bunurilor şi a documentaţiei persoanei supuse controlului;

4) să prezinte legitimaţia de serviciu Prestatorului supus controlului şi să-i permită să ia cunoştinţă cu aceasta;

5) să înregistreze datele controlului în condica de înregistrare a controalelor a Prestatorului cu statut de instituţie privată;

6) să nu divulge conţinutul documentelor şi al informaţiilor de care a luat cunoştinţă în procesul efectuării controlului, decît în cadrul colaborării cu alte organe de control;

7) să anexeze la actul de control orice documente sau copii ale acestora şi explicaţii în scris ale Prestatorului supus controlului şi/sau ale angajaţilor acestuia;

8) să întocmească actul de control şi să prezinte Prestatorului supus controlului un exemplar al acestuia.

22. În procesul efectuării controlului, Prestatorul este în drept:

1) să verifice delegaţia de control şi să ia cunoştinţă de legitimaţia de serviciu a controlorului;

2) să fie informat referitor la drepturile şi obligaţiile sale;

3) să conteste acţiunile controlorului (controlorilor);

4) să prezinte dovezi şi explicaţii în favoarea sa;

5) să ceară anexarea la actul de control a oricăror documente sau copii ale acestora, pe care are dreptul să aplice semnătura şi să dea explicaţii în scris, precum şi să ceară includerea în actul de control a menţiunilor cu privire la unele fapte sau drepturi/obligaţii;

6) să solicite o singură dată, în cazuri temeinic justificate, organului de control suspendarea sau amînarea controlului pentru o altă perioadă în cazul în care efectuarea controlului va afecta funcţionarea sa normală sau va duce la suspendarea activităţii sale ori în cazul în care, din considerente obiective, nu poate fi supus controlului;

7) să ia cunoştinţă de actul de control şi de procesele-verbale de constatare, întocmite în cadrul controlului;

8) să asiste personal sau prin reprezentantul său în procesul controlului.

23. Prestatorul supus controlului este obligat:

1) să prezinte documentele şi informaţiile ce ţin direct de obiectul controlului, solicitate de controlor (controlori) în vederea efectuării controlului;

2) să deţină condica de înregistrare a controalelor efectuate de organele de control (în cazul Prestatorilor cu statut de instituţie privată);

3) să permită accesul controlorilor în încăperile sale de serviciu pe parcursul programului de lucru;

4) să asigure, în cazul controalelor planificate, prezenţa conducătorului său (adjunctului acestuia) sau a conducătorului subdiviziunii sale responsabile de aspectele ce ţin de controlul în cauză. În cazul controalelor inopinate, va asigura prezenţa persoanelor menţionate imediat ce va fi posibil în virtutea circumstanţelor obiective;

5) să pună la dispoziţia echipei de control încăperi de serviciu amenajate pentru efectuarea controlului;

6) să asigure accesul la sistemele informaţionale.

24. Toate controalele sunt desfăşurate în strictă conformitate cu prevederile prezentului Regulament şi a ordinului cu privire la efectuarea controlului (termeni, tematica, perioada supusă controlului etc).

25. Procedura de control se încheie prin întocmirea de către controlor (echipa de control) a unui act de control în termen de cel mult 5 zile lucrătoare de la data încheierii controlului în cazul controalelor planificate, şi de cel mult trei zile lucrătoare de la data încheierii controlului – în cazul controalelor inopinate.

26. Actul de control va conţine, în mod obligatoriu:

1) denumirea completă a Prestatorului, numele complet şi funcţia persoanelor care au efectuat controlul;

2) copia deciziei şi delegaţiei de control;

3) denumirea completă (numele) a persoanei supuse controlului;

4) tipul controlului;

5) obiectul şi temeiul efectuării controlului;

6) date privind aspectele, documentele, care au fost supuse controlului relevante scopului controlului;

7) constatările şi rezultatele controlului;

8) referinţa expresă la prevederile actelor legislative şi normative pe care le-a încălcat Prestatorul supus controlului;

9) copiile documentelor examinate care confirmă încălcarea actelor normative în vigoare;

10) procesele-verbale întocmite în cadrul controlului;

11)date privind durata controlului şi perioada supusă controlului;

12) explicaţiile în scris ale persoanelor responsabile şi/sau ale angajaţilor.

27. Actul de control este întocmit în două exemplare, care se semnează de ambele părţi. Prestatorul este obligat să confirme prin semnătură faptul că a luat cunoştinţă cu actul de control, inclusiv şi în cazul dezacordului cu faptele expuse în act. În cazul cînd Prestatorul refuză să semneze actul de control, în el se face menţiunea despre refuz.

28. Un exemplar al actului de control cu anexarea documentelor ce confirmă neregulile depistate, se înmînează Prestatorului sau, dacă acesta refuză să-l primească, se expediază prin scrisoarea recomandată, în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data întocmirii.

29. Al doilea exemplar al actului de control şi materialele aferente se prezintă Directorului general al CNAM spre examinare şi adoptarea dispoziţiei.

30. Prestatorul are dreptul, în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea actului de control, să prezinte dezacordul cu actul de control, aducînd probe suplimentare ce confirmă poziţia sa. Controlorul (controlorii) examinează materialele prezentate şi, după caz, întocmeşte un act de control adiţional, fără a opera rectificări în actul de bază. În actul de control adiţional se indică actul de control de bază, iar în partea constatatoare se reflectă poziţiile modificate, cu respectarea procedurii de întocmire a actului de control, inclusiv a celei de anexare a documentelor. Dreptul de a prezenta dezacordul nu afectează şi nici nu limitează posibilitatea contestării actului de control în modul stabilit de lege.

31. În cazul constatării componenţei de contravenţie, membrii echipei de control vor întocmi procesul-verbal cu privire la contravenţie, care va fi transmis în termen de cel mult trei zile directorului general (vicedirectorilor generali) ai CNAM pentru examinare.

III. MONITORIZAREA REZULTATELOR CONTROLULUI

32. Ţinînd cont de rezultatele controlului, în termen de 10 zile lucrătoare de la primirea actului de control de către Prestator, CNAM emite dispoziţia, un exemplar al căreia se înmînează Prestatorului sub semnătură sau prin scrisoare recomandată.

33. Dispoziţia va stabili:

1) expres şi clar, încălcările comise de Prestatorul supus controlului cu referinţe directe la prevederile legale încălcate;

2) cerinţe legale privind înlăturarea încălcărilor depistate şi restituirea mijloacelor dezafectate;

3) termenul în care urmează a fi înlăturate încălcările;

4) după caz, reţinerea sumei prejudiciului cauzat FAOAM din contul transferurilor pentru perioada imediat următoare sau în conformitate cu graficul stabilit de CNAM de comun cu Prestatorul.

34. Prestatorul supus controlului este obligat să înlăture încălcările indicate în dispoziţie în termen de cel mult o lună de la data înmînării acesteia contra semnătură sau de la data expedierii ei prin scrisoare recomandată ori în alt termen, mai mic, stabilit expres în dispoziţie.

35. La expirarea termenului stabilit Prestatorul supus controlului va prezenta în scris confirmările de rigoare privind înlăturarea încălcărilor legislaţiei.

36. Aprecierea gradului de executare a dispoziţiei, pe baza informaţiei prezentate de către Prestatorul supus controlului, este efectuată de către şeful echipei de control.

37. În cazul în care Prestatorul supus controlului nu înlătură încălcările legislaţiei în termenul prevăzut în pct.35, se va emite repetat dispoziţia, cu stabilirea unui nou termen de pînă la o lună de la expirarea termenului fixat în prima dispoziţie.

38. Prestatorul este în drept să conteste, inclusiv şi în instanţa de judecată actul de control şi dispoziţia cu privire la rezultatele controlului efectuat.

IV. METODOLOGII DE EVALUARE A SERVICIILOR MEDICALE PRESTATE

LA DIFERITE ETAPE DE ACORDARE A ASISTENŢEI MEDICALE

A. Asistenţa medicală urgentă prespitalicească (AMU)

39. Evaluarea prestării serviciilor în cadrul AMU se va efectua în conformitate cu prevederile contractuale în baza unei agende elaborate la iniţierea controlului. În cadrul controlului se vor evalua serviciile medicale prevăzute în Programul unic şi Normele metodologice, iar în cadrul controlului indicatorilor de performanţă se va verifica:

1) documentaţia medicală primară, aprobată în modul stabilit;

2) îndeplinirea indicatorilor în conformitate cu prevederile Regulamentului privind validarea indicatorilor de performanţă în cadrul AMU, aprobat pentru anul de gestiune supus controlului.

B. Asistenţa medicală primară (AMP)

40. Evaluarea prestării serviciilor în cadrul AMP se va efectua în conformitate cu prevederile contractuale în baza unei agende elaborate la iniţierea controlului. În cadrul controlului se vor evalua serviciile medicale prevăzute în Programul unic şi Normele metodologice, inclusiv prescrierea medicamentelor compensate şi biletelor de trimitere, conform actelor normative în vigoare.

41. În cadrul controlului indicatorilor de performanţă se va verifica:

1) documentaţia medicală primară aprobată în modul stabilit;

2) îndeplinirea indicatorilor în conformitate cu prevederile Regulamentului privind modul de validare a indicatorilor de performanţă realizaţi de către instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul SAOAM, aprobat pentru anul de gestiune supus controlului.

C. Asistenţa medicală specializată de ambulator (AMSA)

42. Evaluarea prestării serviciilor în cadrul AMSA se va efectua în conformitate cu prevederile contractuale în baza unei agende elaborate la iniţierea controlului.

43. În cadrul controlului se vor evalua serviciile medicale prevăzute în Programul unic şi Normele metodologice, inclusiv prescrierea medicamentelor compensate şi biletelor de trimitere, conform actelor normative în vigoare.

D. Asistenţa medicală spitalicească (AMS)

44. Toţi prestatorii de servicii medicale spitaliceşti (contractaţi după metodele "buget global", "zi/pat", "caz tratat în cadrul sistemului de finanţare în bază de DRG") vor fi evaluaţi în conformitate cu prevederile contractuale, a Programului unic şi Normelor metodologice.

45. Evaluarea se va efectua pentru anul curent de gestiune, cît şi pentru perioada retrospectivă.

46. În procesul evaluării vor fi utilizate următoarele criterii generale de invalidare:

1) cazul tratat a persoanei neasigurate, dar prezentată ca asigurată;

2) cazul prezentat spre achitare (prezentat în factură), dar care nu a fost efectuat;

3) cazul prezentat spre achitare, dar care a fost achitat integral sau parţial de pacient sau de altă persoană fizică sau juridică;

4) cazul de spitalizare neîntemeiată:

a) caz programat – fără bilet de trimitere eliberat în conformitate cu prevederile Normelor metodologice;

b) caz urgent – conform diagnosticului stabilit de secţia de internare şi după asistenţa efectuată (sau necesita a fi efectuată), conform datelor justificative din punct de vedere medical şi social, pacientul putea fi tratat în continuare în condiţii de ambulator;

5) Caz nerezolvat:

a) pentru cazurile programate şi urgente:

- monitorizarea insuficientă şi tratamentul neadecvat, cauzat de nerespectarea cerinţelor protocolului clinic instituţional sau naţional şi standardului de diagnostic şi tratament;

- externare neîntemeiată: neconfirmarea prin dovezi clinice, paraclinice (după caz) a ameliorării stării sănătăţii şi lipsei concluziei despre posibilitatea continuării tratamentului sau îngrijirii în condiţii de ambulator sau la domiciliu cu recomandări concrete pentru etapa de asistenţă medicală următoare;

b) pentru cazurile programate – cazul de spitalizare programată pentru tratament prin intervenţie chirurgicală (invazivă), însă intervenţia nu a fost efectuată;

6) cazul de transfer în altă instituţie în cazurile programate – cînd transferul este efectuat cu aceeaşi patologie, care era posibil de tratat în instituţia dată.

Particularităţi în evaluarea şi controlul prestatorilor încadraţi

în sistemul de finanţare în bază de DRG (CASE-MIX)

47. Evaluarea prestatorilor încadraţi în sistemul de finanţare în bază de DRG (CASE-MIX) va include verificarea respectării principiilor şi regulilor de codificare clinică, alocarea corespunzătoare a codurilor din sistemele de clasificare, veridicitatea şi consistenţa datelor, precum şi corespunderea înregistrărilor din fişa medicală a bolnavului din staţionar (în continuare FMBS) pe suport de hîrtie cu cele din fişa electronică şi nu exclude criteriile generale de invalidare menţionate la pct.46 a prezentului Regulament.

48. Selectarea cazurilor pentru evaluare se va efectua în conformitate cu următoarele criterii de risc:

1) cazuri cu impact semnificativ asupra indicelui de complexitate (în continuare – ICM) al Prestatorului (numărul DRG-lor frecvente; număr sporit de cazuri grupate într-un anumit DRG; cazuri cu valori relative mari; număr sporit de cazuri ponderate);

2) cazuri de nerespectare a Regulilor şi Standardelor de codificare a diagnosticelor şi procedurilor medicale;

3) cazuri invalidate conform Regulilor din grupa C şi setate cu valoarea "Cerere validare", dar pentru care nu a fost obţinut Aviz de revalidare;

4) cazuri care din oficiu sunt cunoscute că nu pot fi prestate în cadrul Prestatorului sau nu corespund prevederilor contractuale;

5) cazuri de nerespectare a prevederilor protocoalelor clinice instituţionale sau naţionale şi standardelor de diagnostic şi tratament;

6) cazuri de nerespectare a prevederilor Programului unic şi Normelor metodologice.

49. În toate situaţiile menţionate la p.48 vor fi utilizate datele electronice la nivel de pacient, prezentate de către Prestator, inclusiv rezultatele grupării şi validării cazurilor.

50. Cazurile vor fi invalidate, dacă vor fi constatate următoarele circumstanţe:

1) necorespunderea înregistrărilor din FMBS pe suport de hîrtie cu cele din fişa electronică (conform Setului minim de date la nivel de pacient);

2) nerespectarea Regulilor şi Standardelor de codificare a diagnosticelor şi procedurilor medicale în FMBS pe suport de hîrtie şi/sau în fişa electronică;

3) divergenţe între diagnosticele şi procedurile (principale şi/sau secundare) în format electronic cu datele din FMBS;

4) completări şi/sau corecţii ale diagnosticelor şi procedurilor (principale şi/sau secundare), altor date aferente pacientului şi epizodului de spitalizare în FMBS pe suport de hîrtie, neautorizate de către medicul curant sau consultant;

5) nerespectarea prevederilor Programului unic, Normelor metodologice, protocoalelor clinice instituţionale sau naţionale şi standardelor de diagnostic şi tratament, conform criteriilor de nevalidare menţionate în p.48 al prezentului Regulament.

51. În actul de control se va indica nr.FMBS, data internării şi externării, cauza invalidării pentru fiecare caz.

52. Calcularea sumei prejudiciului cauzat (cazuri invalidate) va fi realizată de către echipa de control de comun cu serviciul DRG după următoarea formulă:

∑_reţinută = N_{cazuri nevalidate} × ICM _{caz invalidat} × Tarif,

unde:

∑_reţinută – valoarea sumară a cazurilor invalidate;

N_{cazuri nevalidate} – numărul cazurilor invalidate menţionate în Dispoziţie;

ICM _{caz nevalidat} – indicele de complexitate calculat pentru cazurile invalidate;

tarif – tariful în baza căruia a fost contractat Prestatorul, valabil pentru perioada supusă controlului.

53. Pentru cazurile invalidate, Prestatorul nu va efectua corecţii în FMBS (suport de hîrtie şi electronic), dar va seta în cîmpul "Stare Record" valoarea "Invalidată după control CNAM" şi cazul va fi retransmis CNAM pentru regularizare.

E. Servicii medicale de înaltă performanţă

54. Evaluarea prestării serviciilor medicale de înaltă performanţă se va efectua în conformitate cu prevederile contractuale în baza unei agende elaborate la iniţierea controlului. Lista serviciilor contractate va fi contrapusă cu datele prezentate în raport, Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii de înaltă performanţă (F 1-19/r) şi numărul Trimiterilor – Extras (F 027/e). În cazul apariţiei discrepanţelor dintre aceste date, serviciile prestate contrar prevederilor legale vor fi invalidate.

F. Îngrijiri medicale la domiciliu

55. Evaluarea prestării serviciilor medicale la domiciliu se va efectua în conformitate cu prevederile contractuale în baza unei agende elaborate la iniţierea controlului. Controlul îngrijirilor medicale la domiciliu se efectuează în baza documentaţiei medicale primare aprobate în modul stabilit.

56. CNAM efectuează evaluarea îndeplinirii îngrijirilor medicale la domiciliu în conformitate cu prevederile Standardului Naţional de Îngrijiri Medicale la domiciliu şi Regulamentului cu privire la organizarea îngrijirilor medicale la domiciliu pentru anul respectiv de gestiune.

57. Datele din raport vor fi contrapuse cu datele din Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu (F 1-35/r) şi cu anexele la fişa medicală de ambulator a pacientului (F 025/e) cu referire la serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu. În cazul depistării divergenţelor, serviciile prestate neregulamentar vor fi invalidate.

G. Eliberarea medicamentelor compensate de către prestatorii farmaceutici

58. Verificarea corectitudinii eliberării medicamentelor compensate de către prestatorii farmaceutici se va efectua în conformitate cu prevederile contractuale şi actele normative ce reglementează activitatea în domeniu.

59. Formularele reţetelor evaluate vor fi contrapuse cu reţetele prezentate spre facturare şi cu informaţia din baza de date privind medicamentele compensate, fiind supuse verificării prescripţiile medicale şi datele obligatorii pentru completare de către farmacist, în vederea corectitudinii eliberării şi decontării acestora.

60. În cazul depistării încălcărilor se va cere restituirea mijloacelor obţinute nejustificat din FAOAM cu o amendă de 10% din suma necesară de restituit. Dacă Prestatorul nu-şi onorează obligaţiile, sumele respective vor fi reţinute din contul transferurilor următoare sau, în cazul rezilierii Contractului, CNAM va acţiona Prestatorul în judecată pentru încasarea acestor sume.

V. METODOLOGIA PRIVIND DESFĂŞURAREA ACTIVITĂŢII DE CONTROL FINANCIAR

ASUPRA UTILIZĂRII EFICIENTE A MIJLOACELOR PROVENITE DIN FAOAM

A. Analiza rapoartelor financiare

61. Scopul controlului asupra executării devizelor de venituri şi cheltuieli ale Prestatorului este de a stabili:

- dacă nu a fost depăşită limita admisibilă a soldurilor băneşti la sfîrşitul perioadei de gestiune, iar în cazul depăşirii, stabileşte motivele care au generat formarea soldurilor excesive;

- dacă nu au fost admise supracheltuieli de mijloace financiare pe articole;

- cauzele nevalorificării mijloacelor pe unele articole.

62. În cadrul controlului corectitudinii întocmirii Dărilor de seamă privind îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli, se va efectua controlul ex.post a planificării mijloacelor FAOAM, în baza documentelor justificative cu verificarea următoarelor aspecte:

1) planificarea cheltuielilor pentru remunerarea muncii a fost efectuată de IMS în strictă conformitate cu cotele maxime a cheltuielilor pentru salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în SAOAM, stabilite de Ministerul Sănătăţii, CNAM şi Sindicatul "Sănătatea" pentru anul respectiv;

2) planificarea cheltuielilor pentru medicamente a fost efectuată reieşind din cheltuielile reale sumare a perioadei de gestiune precedente pentru fiecare subdiviziune (inclusiv secţiile internare, paraclinice, fizioterapie, bloc operaţii, anesteziologie, terapie intensivă etc., reieşind din organigrama entităţii), raportate la numărul de bolnavi trataţi şi preţurile la medicamente, cu asigurarea dinamicii pozitive a cotei acestor cheltuieli;

3) respectarea normativelor stocurilor de valori materiale aprobate prin actele normative de către Ministerul Sănătăţii şi CNAM;

4) planificarea cheltuielilor pentru alimentarea pacienţilor a fost efectuată cu respectarea prevederilor actelor normative în vigoare şi preţurilor la produsele alimentare contractate;

5) planificarea cheltuielilor de regie şi altor cheltuieli, a fost efectuată cu respectarea proporţionalităţii cheltuielilor pe subarticole reieşind din veniturile obţinute sau serviciile prestate în cadrul SAOAM şi celor prestate din alte surse;

6) respectarea limitei admisibile a soldurilor băneşti la sfîrşitul perioadei de gestiune, care constituie 1/12 parte din suma veniturilor anuale.

63. În cazul depăşirii neargumentate a limitei admisibile a soldurilor băneşti, CNAM este în drept să micşoreze suma contractului cu instituţia medico-sanitară publică pentru anul următor cu suma depăşirii soldurilor admisibile.

B. Analiza cheltuielilor pentru retribuirea muncii

64. În cadrul analizei cheltuielilor pentru retribuirea muncii se va verifica:

1) corectitudinea stabilirii grilelor salariilor tarifare pentru fiecare categorie de angajaţi conform prevederilor Regulamentului privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în SAOAM, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1593 din 29 decembrie 2003;

2) corectitudinea stabilirii sporurilor şi suplimentelor la salariul de bază;

3) corectitudinea şi eficienţa cheltuielilor pentru salarizare şi corespunderea efectivului real al angajaţilor, salariilor stabilite în baza coeficienţilor şi categoriilor tarifare pentru remunerarea muncii, în scopul de a stabili dacă nu s-au admis plăţi suplimentare în legătură cu majorarea neîntemeiată a coeficienţilor şi/sau categoriilor tarifare;

4) corectitudinea calculării şi acordării ajutorului material şi a premiilor achitate din fondul de salarizare;

5) corectitudinea calculării şi achitării sporurilor pentru cumulare de funcţii;

6) corectitudinea calculării salariilor de funcţie şi a adaosului pentru activitatea pe specialitate a conducătorilor instituţiilor.

65. Echipa de control va verifica ordinele emise în legătură cu schimbarea vechimii în muncă, studiile, categoriile de calificare cu contrapunerea acestora cu carnetele de muncă, copiile diplomelor etc., de asemenea se vor contrapune datele din listele de calcul a salariului cu transferurile efectuate la conturile de card bancar a angajaţilor.

66. În cadrul controlului asupra corectitudinii cheltuielilor alocate pentru retribuirea muncii se vor contrapune totalurile din listele de plată şi reflectarea acestora în evidenţa contabilă. Ca rezultat se va stabili:

1) dacă au fost calculate corect în listele de plată totalurile la plata salariului pentru fiecare angajat în parte şi în total pe listele de plată;

2) dacă s-au înregistrat corect sumele calculate şi achitate prin (contrapunerea listelor salariului calculat cu listele sumelor transferate la conturile de card bancar a angajaţilor);

3) dacă nu sunt cazuri de calculare a salariului şi indemnizaţiei pentru incapacitate temporară de muncă pentru una şi aceeaşi perioadă;

4) dacă sumele salariului calculat pe lună corespund sumelor reflectate în creditul contului 531"Decontări cu personalul privind retribuirea muncii" (subconturile respective).

67. În cadrul controlului se va verifica corectitudinea angajării prin cumul a lucrătorilor şi achitării salariului, precum şi dacă n-au fost admise plăţi pentru unele şi aceleaşi ore de activitate în funcţia de bază şi prin cumul, dacă n-a fost calculat salariul persoanelor care real n-au lucrat prin cumul, dacă n-au fost angajate prin cumul persoane neexistente de fapt sau fictive.

68. Întru asigurarea utilizării eficiente a mijloacelor prevăzute pentru remunerarea muncii se va verifica corespunderea statelor de personal cu normativele de personal aprobate prin actele normative în domeniu.

C. Legalitatea cheltuielilor pentru alimentarea pacienţilor

69. În cadrul controlului asupra utilizării eficiente a mijloacelor pentru alimentarea pacienţilor se va verifica plenitudinea înregistrării în evidenţa contabilă a produselor alimentare achiziţionate, corectitudinea trecerii lor la cheltuieli, precum şi formarea soldurilor produselor alimentare la sfîrşitul perioadei de gestiune prin contrapunerea datelor cu cele indicate în darea de seamă F 1-16/d.

70. Concomitent, se va verifica corespunderea cheltuielilor reale conform normelor şi alocaţiilor aprobate, în scopul stabilirii cauzelor depăşirii sau utilizării incomplete a alocaţiilor planificate la acest articol de cheltuieli.

71. Primirea produselor alimentare se va controla prin verificarea înscrierilor în documentele primare cu înscrierile în borderoul cumulativ lunar, pe fiecare sursă de finanţare, precum şi prin verificarea corectitudinii înscrierii rezultatelor în borderoul cumulativ, în baza documentelor primare (facturi fiscale, acte de achiziţie etc.) în expresie cantitativă şi sumară.

72. Controlul asupra corectitudinii trecerii la cheltuieli a produselor alimentare se efectuează prin verificarea înscrierilor din meniurile-cerere (meniurile de repartiţie) cu cele din borderoul cumulativ privind consumul de produse alimentare pentru fiecare persoană gestionară. Concomitent, se vor verifica corecţiile efectuate în cazul modificării numărului pacienţilor prezenţi pentru alimentare la dejun din ziua curentă faţă de numărul de pacienţi din ziua precedentă (internaţi sau externaţi), cu contrapunerea datelor din formularul privind Corecţia cantităţii produselor alimentare şi restituirea surplusului de produse alimentare la depozit.

73. În cadrul controlului corectitudinii evidenţei produselor alimentare se va stabili:

1) dacă au fost confirmate înscrierile în borderourile cumulative de consum a produselor alimentare cu meniuri-cereri zilnice;

2) dacă documentele de primire a produselor în blocul alimentar corespund cu documentele din contabilitate;

3) dacă a fost asigurată corectitudinea trecerii la cheltuieli a produselor alimentare în baza bonurilor de consum.

74. La verificarea corectitudinii atribuirii cheltuielilor pentru alimentarea pacienţilor se va ţine cont de cota cheltuielilor atît pentru persoanele asigurate cît şi pentru persoanele neasigurate diagnosticate cu maladii social-condiţionate cu impact major asupra sănătăţii publice şi a cheltuielilor pentru persoanele care au beneficiat de servicii contra plată, conform calculului (raportul dintre cheltuielile totale pentru alimentare şi numărul zile/pat total în instituţia medicală înmulţit la numărul zile/pat persoane asigurate).

75. În cadrul controlului vor fi efectuate controale inopinate asupra stocurilor de produse la depozit, la blocul alimentar, pentru a stabili plenitudinea produselor alimentare, termenului de valabilitate etc.

76. Procesul de alimentare a pacienţilor, precum şi completarea formularelor de evidenţă a activităţii serviciului dietetic va fi verificat prin prisma Regulamentului de organizare a alimentaţiei pacienţilor în instituţiile medico-sanitare spitaliceşti, aprobat de Ministerului Sănătăţii.

D. Legalitatea cheltuielilor suportate pentru medicamentele utilizate

în procesul prestării serviciilor medicale în cadrul AOAM

77. Scopul controlului compartimentului menţionat este asigurarea corectitudinii ţinerii evidenţei contabile a medicamentelor şi articolelor de uz medical, corectitudinii întocmirii documentaţiei şi legalităţii operaţiunilor efectuate, precum şi gestionării eficiente a mijloacelor financiare, prevăzute pentru achiziţionarea medicamentelor şi articolelor de uz medical.

78.În cadrul controlului se va analiza planificarea corectă a mijloacelor pentru achiziţionarea medicamentelor, întru asigurarea continuă a entităţii cu medicamente şi produse farmaceutice.

79. La verificarea corectitudinii planificării mijloacelor financiare destinate pentru achiziţionarea medicamentelor se va ţine cont de determinarea valorii consumului mediu pentru un bolnav la un curs de tratament, a medicamentelor incluse în Formularul Farmacoterapeutic elaborat în conformitate cu standardele medicale de diagnostic şi tratament şi preţurile la medicamente conform contractelor.

80. Concomitent, va fi supusă controlului corectitudinea procesului de desfăşurare a achiziţiilor de medicamente (descentralizat) precum şi verificarea selectivă a executării contractelor de achiziţie.

81. Controlul asupra asigurării entităţii cu sortimentul necesar de medicamente se va efectua prin analiza unui eşantion de bonuri de comandă, prin contrapunerea sortimentului solicitat şi eliberat. În cazul eliberării unor cantităţi mai mici decît cele solicitate se va analiza cauzele care au condiţionat lipsa medicamentelor precum şi stabilirea răspunderii pentru persoana responsabilă etc.

82. Echipa de control va verifica corectitudinea distribuirii medicamentelor, precum şi evidenţa şi decontarea medicamentelor şi a produselor farmaceutice prin următoarele metode:

1) asigurarea de către farmacia, contabilitatea şi secţiile Prestatorului a evidenţei cantitativ-valorice a medicamentelor şi a altor produse farmaceutice, conform preţurilor de achiziţii;

2) verificarea respectării principiului de bază al distribuirii medicamentelor în spital şi anume, eliberarea medicamentelor bolnavului concret pentru care se întocmeşte Bonul de comandă-livrare personal;

3) contrapunerea Raportului de gestiune întocmit de farmacistul-diriginte la sfîrşitul lunii înaintat în contabilitatea instituţiei şi a dărilor de seamă privind consumul de medicamente în secţii, laboratoare etc. precum şi contrapunerea acestora cu fişele de indicaţii;

4) verificarea corectitudinii datelor privind cheltuielile efective incluse în darea de seamă F 1-16/d prin metoda sumării cheltuielilor de medicamente achiziţionate din contul FAOAM reflectate în rapoartele de gestiune pe toate secţiile şi pe toată perioada de gestiune;

5) efectuarea inventarierii selective a medicamentelor şi produselor farmaceutice atît în farmacie, cît şi în secţiile instituţiei medicale supuse controlului.

83. În cazul stabilirii lipsurilor/surplusurilor în rezultatul inventarierii, lipsurile se vor dispune spre recuperare din contul persoanelor vinovate, iar surplusurile vor fi reflectate în evidenţa contabilă la conturile corespunzătoare.

E. Corectitudinea reflectării cheltuielilor la articolul "Alte cheltuieli"

84. Scopul controlului compartimentului menţionat este oferirea unei asigurări rezonabile asupra faptului că instituţiile medico-sanitare raportează la cheltuieli efective numai cheltuielile real suportate pentru prestarea serviciilor în cadrul SAOAM.

85. În cazul în care nu este posibilă evidenţa separată a cheltuielilor suportate în cadrul SAOAM şi celor pentru prestarea serviciilor contra plată, sau serviciile care sunt finanţate din alte surse decît sursele FAOAM, se va stabili metoda de raportare aleasă de Prestator asupra cheltuielilor suportate şi reflectarea în Politica de contabilitate.

86. Controlul compartimentului "Alte cheltuieli" se va axa pe proporţionalitatea atribuirii cheltuielilor pe subarticole de cheltuieli, reieşind din veniturile obţinute sau serviciile prestate în cadrul SAOAM şi celor prestate din alte surse.

F. Recuperarea mijloacelor dezafectate

87. În cazul dezafectării mijloacelor FAOAM instituţiile medico-sanitare vor restabili pe conturile de decontare a instituţiei (mijloacele FAOAM), mijloacele financiare dezafectate. Concomitent, suma mijloacelor dezafectate restabilite la contul instituţiei se va introduce în modul stabilit în devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) cu reflectarea la "Alte venituri", pentru a fi utilizate la prestarea serviciilor persoanelor încadrate în SAOAM.

88. În conformitate cu prevederile Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, pentru suma dezafectată, depistată în urma controalelor efectuate, se va dispune perceperea sumei dezafectate şi a penalităţii în mărime de 0,1% din suma depistată pentru fiecare zi de utilizare a mijloacelor fondurilor în alte scopuri decît cele stabilite de legislaţie, care vor fi transferate la conturile CNAM.