Приказ N 252-A от 28.05.2014 об утверждении Положения о контроле поставщиков медицинских и фармацевтических услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования
НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
П Р И К А З
об утверждении Положения о контроле поставщиков медицинских
и фармацевтических услуг в рамках системы обязательного
медицинского страхования
№ 252 от 28.05.2014
(в силу 01.08.2014)
Мониторул Офичиал № 217-222 ст.1093 от 01.08.2014
* * *
Утратил силу: 13.04.2018
Приказ Национальной медицинской страховой компании N 71-А от 23.02.2018
В целях исполнения Закона об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27 февраля 1998 года, Закона о государственном контроле предпринимательской деятельности № 131 от 08.06.2012 года, Устава Национальной медицинской страховой компании, утвержденного Постановлением Правительства № 156 от 11 февраля 2002 года, Методологии планирования государственного контроля предпринимательской деятельности на основе анализа критериев риска, осуществляемого Национальной медицинской страховой компанией, утвержденной Постановлением Правительства № 380 от 27 мая 2014 года,
ПРИКАЗЫВАЮ
1. Утвердить Положение о контроле поставщиков медицинских и фармацевтических услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования согласно приложению.
2. Главному управлению по качеству, оценке и контролю (г-жа Ала Ульяновски):
1) реализовать действия по контролю поставщиков медицинских и фармацевтических услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Положением;
2) обеспечить публикацию настоящего Приказа в «Официальном мониторе» Республики Молдова.
3. Управлению по информационным системам и е-Преобразованию обеспечить размещение настоящего приказа на странице Национальной медицинской страховой компании в Интернете.
4. Аннулировать Приказ № 280-А от 28 декабря 2012 года «Об утверждении Положения о контроле поставщиков медицинских и фармацевтических услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования».
5. Осуществление контроля над исполнением настоящего приказа возложить на г-на Юрие ОСОЯНУ, заместителя генерального директора Национальной медицинской страховой компании.
| ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР НМСК | Мирча БУГА |
| № 252-А. Кишинэу, 28 мая 2014 г. |
Приложение
к Приказу НМСК
№ 252-А от 28.05.2014 г.
ПОЛОЖЕНИЕ
о контроле поставщиков медицинских и фармацевтических услуг
в рамках системы обязательного медицинского страхования
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Положение о контроле поставщиков медицинских и фармацевтических услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования (далее – Положение) разработано в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27 февраля 1998 года, Законом о государственном контроле предпринимательской деятельности № 131 от 08.06.2012 года, Постановлением Правительства № 156 от 11 февраля 2002 года об утверждении Устава Национальной медицинской страховой компании, Постановлением Правительства № 1636 от 18 декабря 2002 года об утверждении типового договора о предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, Постановлением Правительства № 1372 от 23 декабря 2005 года о порядке компенсации медикаментов согласно условиям обязательного медицинского страхования, Постановлением Правительства № 1387 от 10 декабря 2007 года об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования (далее – Единая программа), Методологией планирования государственного контроля предпринимательской деятельности на основе анализа критериев риска, осуществляемого Национальной медицинской страховой компанией, утвержденной Постановлением Правительства № 380 от 27 мая 2014 года, в соответствии с Методологическими нормами применения в отчетном году Единой программы (далее – Методологические нормы), утвержденными в соответствии с положениями закона.
2. Настоящее положение устанавливает компетенции и область ответственности в рамках осуществления процедуры контроля поставщиков медицинских и фармацевтических услуг в системе обязательного медицинского страхования, осуществляемого контролером или группой контролеров из состава Главного управления по качеству, оценке и контролю (далее – ГУКОК) Национальной медицинской страховой компании (НМСК).
3. Задачи контроля:
1) обеспечение соблюдения соответствия условиям договора о предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг), объема, сроков, качества и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медико-санитарными и фармацевтическими учреждениями в рамках системы обязательного медицинского страхования (далее – Поставщик);
2) обеспечение использования финансовых средств из фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС), руководствуясь принципами экономии и эффективности;
3) предотвращение практик неуставного управления средствами ФОМС.
4. В понимании настоящего Положения определяются следующие основные термины:
контроль – совокупность действий по проверке соблюдения Поставщиком объема, сроков, качества и стоимости медицинской помощи, оказанной в соответствии с положениями договора, а также управления финансовыми средствами, выделенными из ФОМС, в том числе, с точки зрения законности и эффективности;
плановый контроль – осуществляется ГУКОК на основании ежегодного плана осуществления контроля, утвержденного генеральным директором НМСК;
внезапный контроль – незапланированный заранее контроль, осуществляемый ГУКОК на основании оценки рисков, в целях действительной установки процессов деятельности проверяемого лица, для недопущения нарушения законодательства;
повторный контроль – контроль, посредством которого оценивается качество и определяется правильность предыдущего контроля путем проверки и сопоставления результатов предыдущего контроля с реальными результатами, полученными после повторного контроля, рассматриваемый как внезапный контроль;
совместный контроль – контроль, в проведении которого принимают участие специалисты из двух или более учреждений, уполномоченных осуществлять контроль;
команда контролеров – группа контроллеров из ГУКОК, уполномоченных на основании приказа, осуществлять в действительности контроль над деятельностью Поставщика. При необходимости могут быть привлечены специалисты из других подразделений НМСК (в том числе из ее территориальных подразделений), специалисты из других государственных структур и/или независимые эксперты;
решение о контроле – административный акт, выданный НМСК в пределах ее компетенции, на основании которого назначается Поставщик, деятельность которого подлежит проверке, и на основании которого выдается мандат на осуществление контроля;
направление на контроль – приказ, принятый НМСК, на основании которого подтверждается право контролера осуществлять контроль над деятельностью Поставщика;
акт проверки – документ, составленный членами команды контролеров после проведения проверки, содержащий факты, установленные по проверенным аспектам;
распоряжение – законное требование, выдвинутое Поставщику вследствие установленных фактов, зафиксированных в акте проверки, относительно устранения выявленных нарушений, с восстановлением, возвратом на счета НМСК, или удержанием суммы, соответствующей размеру ущерба, причиненного НМСК;
решенный случай – больничная медицинская услуга, включающая госпитализацию пациента в соответствии с критериями, установленными в Единой программе, обеспечение гостиничных услуг и питания в соответствии с утвержденными нормами питания, установка диагноза и применение лечения согласно медицинским стандартам диагностики и лечения, институциональные или национальные клинические протоколы, и завершающаяся выпиской (за исключением смерти) после обоснования на основании клинических и параклинических (в зависимости от случая) подтверждений стабилизации, улучшения состояния с предписанием конкретных рекомендаций для следующего этапа;
аннулированный случай/услуга – случай/услуга, которая не соответствует положениям договора и/или действующим нормативным актам, и которая не была принята к оплате в результате проведенной оценки;
отвлеченные средства – средства ФОМС, использованные Поставщиком не по назначению, установленному условиями договора и положениями действующих законодательных и нормативных актов.
5. Ответственность за качественное осуществление контроля, достоверность и правдивость фактов, изложенных в акте проверки, несет команда контролеров (каждый член команды несет ответственность за проверенные им аспекты), а ответственность за составление акта несет начальник команды контролеров.
6.Обучение команды контролеров осуществляется начальником команды, с учетом тематики проверки и специфики проверяемого субъекта.
II. ПРОЦЕДУРА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ
7. План деятельности НМСК по осуществлению контроля (далее – План контроля) на следующий отчетный год составляется и представляется на утверждение генеральному директору НМСК до 31 декабря текущего года.
8. После утверждения в течение 10 дней План контроля публикуется на странице НМСК в Интернете.
9. График плановых проверок в медико-санитарных и фармацевтических учреждениях, имеющих статус частного учреждения, утверждается генеральным директором НМСК и регистрируется в Государственном реестре квартальных проверок до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
10. График внезапных проверок, зарегистрированный в установленном порядке Государственной Канцелярией, публикуется на странице НМСК в Интернете до окончания отчетного квартала.
11. О проведении планового контроля сообщается в течение не более одного месяца после утверждения годового плана контроля на основании решения о проведении проверки, но не позднее, чем за пять рабочих дней до дня проведения проверки.
12. Проверки, осуществляемые у Поставщиков, имеющих статус частного учреждения, регистрируются в Государственном реестре проверок в течение не более 5 рабочих дней после проведения проверок.
13. Внезапные проверки, осуществляемые у Поставщиков, имеющих статус частного учреждения, регистрируются в Государственном реестре проверок в течение не более 5 рабочих дней после проведения проверок, с приложением документов, на основании которых была инициирована проверка.
14. Результаты плановых проверок, проводимых в публичных медико-санитарных учреждениях, передаются для информации и высказывания мнения, Учредителю.
15. Проверки осуществляются на основании приказа генерального директора НМСК /заместителя генерального директора, в котором указывается:
a) наименование проверяемого Поставщика;
b) тип, предмет и цель проверки в соответствии с положениями договора;
c) основание для проведения проверки в случае незапланированных проверок;
d) члены команды контролеров, которые будут осуществлять проверку, с указанием фамилии, имени и должности;
e) период, подлежащий проверке;
f) период проведения проверки и сроки представления акта проверки.
16. В зависимости от объема работы, плановая проверка деятельности Поставщика за один год, осуществляется, как правило, в течение до 15 рабочих дней. Максимальный срок проведения проверок не может превышать один месяц.
17. Периодичность внезапных проверок деятельности Поставщиков, имеющих статус частного учреждения, не может быть чаще одного раза за календарный год.
18. Периодичность внезапных проверок не ограничена.
19. Команда контролеров наделена следующими правами:
1) запрашивать у ответственных лиц Поставщика представления необходимых первичных документов для осуществления проверки;
2) запрашивать и получать объяснительные записки от должностных лиц, ответственных за отклонения и нарушения, зафиксированные в акте проверки, а также от других лиц, для выяснения причин и обстоятельств, приведших к несоблюдению оговоренных в договоре условий;
3) делать копии представленных им оригинальных документов. В случае, когда не представляется возможным сделать копии на месте проведения проверки, или когда Поставщик не может их предоставить, контролер вправе конфисковать носители информации, выдав расписку, в которой он обязуется их вернуть.
20. Команда контролеров вправе начать проверку с соблюдением процедуры, установленной настоящим Положением, только, когда соблюдены следующие условия:
1) вручение приказа на осуществление проверки;
2) наличие доказательств, подтверждающих наличие одного или нескольких оснований из тех, что указаны в ст.19 Закона о государственном контроле предпринимательской деятельности № 131 от 08.06.2012 года, в случае внезапных проверок.
3) кодификация Государственной Канцелярией графика плановых проверок Поставщиков, имеющих статус частного учреждения;
4) заполнение книг регистрации проверок в случае проверок, проводимых у Поставщиков, имеющих статус частного учреждения.
21. В процессе осуществления контроля, контролер обязуется:
1) проинформировать проверяемого Поставщика о его правах и обязанностях;
2) объективно и беспристрастно оценить все аспекты, связанные с осуществлением контроля;
3) обеспечить целостность имущества и документации проверяемого лица;
4) предоставить служебное удостоверение проверяемому Поставщику и позволить ему ознакомиться с ним;
5) зарегистрировать данные контроля в книге регистрации проверок Поставщика, имеющего статус частного учреждения;
6) не распространять содержание документов и информации, с которыми он ознакомился в процессе осуществления контроля, за исключением случаев сотрудничества с другими контролирующими органами;
7) прилагать к акту проверки любой документ или его копии, а также письменные объяснения проверяемого Поставщика и/или его работников;
8) составлять акт проверки и предоставлять проверяемому Поставщику один его экземпляр.
22. В процессе осуществления контроля Поставщик имеет право:
1) проверять направление на контроль и знакомиться со служебным удостоверением контролера;
2) быть проинформированным о своих правах и обязанностях;
3) оспаривать действия контролера (контролеров);
4) представлять доказательства и объяснения в свою пользу;
5) требовать приложения к акту проверки любых документов или их копий, на которых он вправе расписаться, давать письменные объяснения, а также требовать включения в акт проверки пометки относительно некоторых фактов или прав/обязательств;
6) ходатайствовать один-единственный раз в случае наличия серьезных оснований перед контролирующим органом об остановке или переносе на другой срок проверки в случае, когда проведение проверки мешает нормальному функционированию или приводит к остановке его деятельности, или в случае, когда из объективных соображений он не может быть подвергнут проверке;
7) знакомиться с актом проверки и актами о констатации, составленными в рамках проверки;
8) присутствовать лично или в лице своего представителя во время осуществления контроля.
23. Проверяемый Поставщик обязуется:
1) представлять документы и информацию, непосредственно связанную с объектом проверки, и затребованную контролером (контролерами) в целях осуществления проверки;
2) владеть журналом регистрации проверок, осуществляемых контролирующими органами (в случае Поставщиков, имеющих статус частного учреждения);
3) предоставить контролерам доступ в свои служебные помещения в часы работы;
4) обеспечить в случае плановых проверок присутствие своего руководителя (его заместителя) или руководителя своего подразделения, ответственного за аспекты, связанные с данной проверкой. В случае внезапных проверок Поставщик незамедлительно, насколько это возможно, принимая во внимание объективные обстоятельства, обязуется обеспечить присутствие вышеуказанных лиц;
5) предоставить в распоряжение команды контролеров служебные помещения, благоустроенные для проведения проверки;
6) обеспечить доступ к информационным системам.
24. Все проверки проводятся в строгом соответствии с настоящим Положением и приказом о проведении контроля (сроки, тематика, проверяемый период и т.д.).
25. Процедура проверки завершается составлением контролером (командой контролеров) акта проверки в течение не более 5 рабочих дней со дня завершения проверки, в случае плановых проверок, и в течение не более трех рабочих дней со дня завершения, в случае внезапных проверок.
26. Акт проверки содержит в обязательном порядке следующее:
1) полное наименование Поставщика, полная фамилия и должность лица, осуществляющего контроль;
2) копия решения о контроле и направления на контроль;
3) полное наименование (фамилия) проверяемого лица;
4) тип контроля;
5) предмет и основания проведения контроля;
6) данные относительно аспектов проверяемых документов, имеющие значение для цели контроля;
7) установленные факты и результаты контроля;
8) ясная ссылка на положения законодательных и нормативных актов, которые нарушил проверяемый Поставщик;
9) копии изученных документов, подтверждающих нарушение действующих нормативных актов;
10) протоколы, составленные в рамках контроля;
11) данные относительно продолжительности контроля и проверяемого периода;
12) письменные объяснения ответственных лиц и/или работников.
27. Акт проверки составляется в двух экземплярах, которые подписываются обеими сторонами. Поставщик обязуется подтвердить своей подписью тот факт, что он ознакомился с актом проверки, в том числе в случае своего несогласия с изложенными в нем фактами. В случае если Поставщик отказывается подписать акт проверки, в нем делается отметка об отказе.
28. Один экземпляр акта проверки с приложением документов, подтверждающих выявленные несоответствия, вручается Поставщику или, если он отказывается его принять, отправляется заказным письмом в течение не более трех рабочих дней со дня составления.
29. Второй экземпляр акта проверки и соответствующие материалы представляются генеральному директору НМСК для изучения и вынесения распоряжения.
30. Поставщик вправе в течение пяти рабочих дней со дня получения акта проверки выразить свое несогласие с актом проверки, представив дополнительные доказательства, подтверждающие его позицию. Контролер (контролеры) изучает представленные материалы и при необходимости, составляет дополнительный акт проверки, без внесения поправок в основной акт. В дополнительном акте проверки указывается основной акт проверки, а в установочной части отражаются измененные позиции с соблюдением процедуры составления акта проверки, а также процедуры приложения документов. Право выразить свое несогласие не затрагивает и не ограничивает возможность оспорить акт проверки в установленном законом порядке.
31. В случае установления состава правонарушения члены команды контролеров составляют протокол о правонарушении, который передается в течение не более трех дней генеральному директору (генеральным вице-директорам) НМСК для изучения.
III. МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ
32. Принимая во внимание результаты контроля, в течение 10 рабочих дней со дня получения акта проверки Поставщиком НМСК издает распоряжение, один экземпляр которого вручается Поставщику под подпись или заказным письмом.
33. Распоряжение устанавливает:
1) четко и ясно нарушения, допущенные проверяемым Поставщиком, с прямой ссылкой на нарушенные положения закона;
2) законные требования относительно устранения выявленных нарушений и возврата отвлеченных средств;
3) срок, в течение которого должны быть устранены нарушения;
4) в зависимости от случая удержание суммы, соответствующей размеру ущерба, причиненного НМСК, за счет переводов денежных средств на следующий период или в соответствии с графиком, установленным НМСК совместно с Поставщиком.
34. Проверяемый Поставщик обязуется устранить нарушения, указанные в распоряжении в течение не более одного месяца со дня его вручения ему под подпись или со дня его отправки заказным письмом или в другой более короткий срок, ясно установленный в распоряжении.
35. По истечении установленного срока, проверяемый Поставщик обязуется представить обязательные письменные подтверждения относительно устранения нарушений законодательства.
36. Оценка степени исполнения распоряжения, на основании информации, представленной проверяемым Поставщиком, осуществляется главным контролером в команде контролеров.
37. В случае если проверяемый Поставщик не устраняет нарушения законодательств в срок, предусмотренный в пункте 35, издается повторное распоряжение с установлением нового срока, не превышающего одного месяца со дня истечения срока, указанного в первом распоряжении.
38. Поставщик вправе оспорить в том числе и в судебном порядке акт проверки и распоряжение о результатах проведенной проверки.
IV. МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ
НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
А. Скорая догоспитальная медицинская помощь (СДМП)
39. Оценка предоставления услуг в рамках СДМП осуществляется в соответствии с положениями договора на основании памятки, разработанной при инициации контроля. В рамках контроля оцениваются медицинские услуги, предусмотренные Единой программой и Методологическими нормами, а в рамках контроля качественного показателя проверяется:
1) первичная медицинская документация, утвержденная в установленном порядке;
2) выполнение показателей в соответствии с Положением об утверждении качественных показателей в рамках СДМП, утвержденных на проверяемый отчетный год.
В. Первичная медицинская помощь (ПМП)
40. Оценка предоставления услуг в рамках ПМП осуществляется в соответствии с положениями договора на основании памятки, разработанной при инициации контроля. В рамках контроля оцениваются медицинские услуги, предусмотренные Единой программой и Методологическими нормами, а также назначение компенсированных медикаментов и направлений на обследования в соответствии с действующими нормативными актами.
41. В рамках контроля качественных показателей проверяется:
1) первичная медицинская документация, утвержденная в установленном порядке;
2) выполнение показателей в соответствии с Положением о порядке утверждения качественных показателей, достигнутых медико-санитарными учреждениями, оказывающими первичную медицинскую помощь в рамках Системы обязательного медицинского страхования (СОМС), утвержденным на проверяемый отчетный год.
С. Амбулаторная специализированная медицинская помощь (АСМП)
42. Оценка предоставления услуг в рамках АСМП осуществляется в соответствии с положениями договора на основании памятки, разработанной при инициации контроля.
43. В рамках контроля оцениваются медицинские услуги, предусмотренные Единой программой и Методологическими нормами, а также назначение компенсированных медикаментов и направлений на обследования в соответствии с действующими нормативными актами.
D. Стационарная медицинская помощь (СМП)
44. Все поставщики медицинских стационарных услуг (заключившие договора со способом оплаты по методу «глобальный бюджет», «койко-день», «пролеченный случай в рамках системы финансирования на основании DRG») оцениваются в соответствии с положениями договора, Единой программы и Методологических норм.
45. Оценка осуществляется за текущий отчетный год, а также за ретроспективный период.
46. В процессе оценки используются следующие общие критерии признания недействительными пролеченных случаев в стационаре:
1) пролеченный случай незастрахованного лица, представленный как пролеченный случай застрахованного лица;
2) случай, представленный к оплате (включенный в фактуру), который не был осуществлен;
3) случай, представленный к оплате, уже оплаченный полностью или частично пациентом или другим физическим или юридическим лицом;
4) случай необоснованной госпитализации:
– запланированный случай – без направления, выданного в соответствии с положениями Методологических норм;
– срочный случай – согласно диагнозу, установленному приемным отделением и после предоставленной помощи (или которую необходимо предоставить), согласно оправдательным данным с медицинской и социальной точки зрения, в этом отделении можно продолжить лечение в амбулаторных условиях;
5) нерешенный случай:
a) для запланированных и срочных случаев:
– недостаточный мониторинг и ненадлежащее лечение, являющиеся причиной несоблюдения требований стандарта лечения, ведомственного клинического протокола;
– необоснованная выписка: неподтверждение клиническими, параклиническими (в зависимости от случая) доказательствами улучшения и отсутствия заключений о возможности продолжения лечения или ухода в амбулаторных условиях или на дому с конкретными рекомендациями для следующего этапа медицинской помощи;
b) для запланированных случаев:
- случай запланированной госпитализации для лечения путем хирургического (инвазивного) вмешательства, хотя операция не была проведена;
6) случаи перевода в другое учреждение:
- в запланированных случаях – когда перевод был осуществлен с такой же патологией, которую возможно вылечить в данном учреждении.
Особенности оценки и контроль поставщиков в рамках системы
финансирования на основании DRG (CASE-MIX)
47. Оценка поставщиков в рамках системы финансирования на основании DRG (CASЕ-MIX) включает проверку соблюдения принципов и правил клинической кодификации, соответствующее присвоение кодов из систем классификации, достоверность и насыщенность данных, а также соответствие записей из больничного листа стационарного больного (далее – БЛСБ) на бумажной основе с записями из электронного листа, и не исключает общие условия признания недействительными, указанные в п.46 настоящего Положения.
48. Отбор случаев для оценки осуществляется в соответствии со следующими критериями риска:
1) случаи с существенным влиянием на коэффициент сложности (далее – КС) Поставщика (число частых DRG, повышенное число случаев группированных согласно определенному DRG; случаи с большими относительными величинами; повышенное число удельных случаев);
2) случаи несоблюдения правил и стандартов кодификации диагнозов и медицинских процедур;
3) случаи признания недействительными в соответствии с Правилами из группы С и с заданной величиной «Запрос на утверждение», но для которых не было получено Заключение о восстановлении в силе;
4) случаи, о которых известно, что они не могут быть представлены Поставщиком или не соответствуют положениям договора;
5) случаи несоблюдения положений институциональных или национальных клинических протоколов и стандартов диагностики и лечения;
6) случаи несоблюдения положений Единой программы и Методологических норм.
49. Во всех ситуациях, указанных в пункте 48, используются электронные данные на уровне пациента, представленные Поставщиком, включая результаты группировки случаев и признания их действительными.
50. Случаи не признаются действительными, если устанавливаются следующие обстоятельства:
1) несоответствие записей из FMBS на бумажном носителе с данными из электронной карточки (согласно минимальному набору данных на уровне пациента);
2) несоблюдение правил и стандартов кодификации диагнозов и медицинских процедур в FMBS на бумажном носителе и/или в электронной карточке;
3) разногласия между диагнозами и процедурами (главными и/или второстепенными) в электронном формате с данными в FMBS;
4) дополнения и/или исправления диагнозов и процедур (главных и/или второстепенных), других данных, касающихся пациента и случая госпитализации в FMBS на бумажном носителе, внесенные без разрешения лечащего врача или консультанта;
5) несоблюдение положений Единой программы, Методологических норм, институциональных и национальных клинических протоколов и стандартов диагностики и лечения, согласно критериям признания недействительными, указанным в п.48 настоящего Положения.
51. В акте проверки указывается номер FMBS, дата госпитализации и выписки, причина непризнания действительным для каждого случая.
52. Расчет суммы причиненного ущерба (случаи, не признанные действительными) осуществляется командой контролеров совместно со службой DRG по следующей формуле:
∑удержанная = Nслучаи, признанные недействительными × ICMслучай, признанный недействительным × Тариф,
где
∑удержанная – суммарная величина случаев, признанных недействительными;
Nслучаи, признанные недействительными – число случаев, признанных недействительными, указанными в Распоряжении;
ICMслучай, признанный недействительным – коэффициент сложности, рассчитанный для случаев, признанных недействительными;
тариф – тариф, на основании которого был законтрактирован Поставщик, действительный для проверяемого периода.
53. По случаям, признанным недействительными, Поставщик не вносит изменений в FMBS (бумажный и электронный носитель), а настраивает в графе «Stare Record» величину «Признано недействительным после контроля НМСК», после чего случай передается НМСК для регулирования.
Е. Высококвалифицированные медицинские услуги
54. Оценка высококвалифицированных медицинских услуг осуществляется в соответствии с положениями договора на основании памятки, разработанной при инициации контроля. Перечень законтрактованных услуг сопоставляется с данными, представленными в отчете, Реестре застрахованных лиц, которым были оказаны высококачественные медицинские услуги (F 1-19/r) и числом Направлений – Выписок (F 027/е). В случае возникновения расхождений между этими данными, услуги, предоставленные с нарушением положений закона, будут признаны недействительными.
F. Медицинский уход на дому
55. Оценка предоставления медицинских услуг на дому осуществляется в соответствии с положениями договора на основании памятки, разработанной при инициации контроля. Контроль медицинского ухода на дому осуществляется на основании первичной медицинской документации, утвержденной в установленном порядке.
56. НМСК осуществляет оценку организации медицинского ухода на дому в соответствии с положениями Национального стандарта по медицинскому уходу на дому и согласно Положению об организации медицинского ухода на дому за соответствующий отчетный год.
57. Данные из отчета сопоставляются с данными из Реестра застрахованных лиц, которым были оказаны коммунитарные медицинские услуги и уход на дому (F 1-35/r), и с приложениями к медицинской амбулаторной карте пациента (F 025/е), со ссылкой на услуги, оказанные в рамках ухода на дому. В случае выявления расхождений, предоставленные неуставные услуги не будут признаны действительными.
G. Выдача компенсированных медикаментов фармацевтическими поставщиками
58. Проверка правильности отпуска компенсированных медикаментов фармацевтическими поставщиками осуществляется в соответствии с положениями договора и нормативными актами, регулирующими деятельность в данной области.
59. Бланки оцененных рецептов сопоставляются с рецептами, представленными для фактурирования, и с информацией из базы данных по компенсированным медикаментам, при этом проверке подвергаются медицинские предписания и данные, обязательные для заполнения фармацевтом, в целях проверки правильности их отпуска и списания.
60. В случае выявления нарушений требуется возврат денежных средств, неоправданно полученных из ФОМС, с наложением штрафа в размере 10% от подлежащей возврату суммы. Если Поставщик не выполняет своих обязательств, соответствующие суммы удерживаются со следующих переводов денежных средств или, в случае расторжения Договора, НМСК обращается в суд с иском к Поставщику о взыскании данных сумм.
V. МЕТОДОЛОГИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ФИНАНСОВОМУ
КОНТРОЛЮ НАД ЭФФЕКТИВНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФОМС
А. Анализ финансовых отчетов
61. Целью контроля над исполнением смет доходов и расходов Поставщика является установить:
- не был ли превышен допустимый предел остатка денежных средств на конец отчетного периода, а в случае превышения, устанавливает мотивы, приведшие к образованию излишних остатков денежных средств;
- не был ли допущен перерасход финансовых средств по статьям;
- причины неиспользования средств по некоторым статьям.
62. В рамках контроля правильности составления Отчетов об исполнении сметы доходов и расходов, осуществляется ретроспективная проверка планирования средств ФОМС на основании подтверждающих документов с проверкой следующих аспектов:
1) планирование расходов на оплату труда было осуществлено медико-санитарным учреждением в строгом соответствии с максимальными ставками расходов на оплату труда работников в публичных медико-санитарных учреждениях в рамках СОМС, установленными Министерством здравоохранения, НМСК и профсоюзом «Sănătate» за соответствующий год;
2) планирование расходов на медикаменты осуществляется, исходя из реальных суммарных расходов за предыдущий отчетный период по каждому подразделению (включая отделения приемного покоя, параклинические и отделения физиотерапии, блок для проведения операций, отделения анестезиологии и реанимации и т.д.), соотнесенных с числом пролеченных больных и ценами на медикаменты, с обеспечением позитивной динамики доли этих расходов;
3) соблюдение нормативов по остаткам материальных ценностей, утвержденных нормативными актами Министерства здравоохранения и НМСК;
4) планирование расходов на питание пациентов осуществляется с соблюдением положений действующих нормативных актов и законтрактованных цен на продукты питания;
5) планирование накладных и других расходов осуществляется с соблюдением пропорциональности расходов по подстатьям, исходя из реализованных доходов или услуг, предоставленных в рамках СОМС, и услуг, предоставленных из других источников;
6) соблюдение допустимого предела остатков денежных средств на конец отчетного периода, которые должны составлять 1/2 часть от суммы всех годовых доходов.
63. В случае обоснованного превышения допустимого предела остатков денежных средств, НМСК вправе уменьшить сумму договора с публичным медико-санитарным учреждением на следующий год на сумму превышения допустимых остатков денежных средств.
В. Анализ расходов на оплату труда
64. В рамках анализа расходов на оплату труда проверяется:
1) правильность установления тарифных сеток для каждой категории работников в соответствии с Положением об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения, включенных в СОМС, утвержденным Постановлением Правительства № 1593 от 29 декабря 2003 года;
2) правильность установления надбавок и прибавок к основному окладу;
3) правильность и эффективность расходов на оплату труда и соответствие реального штата работников, установленных заработных плат на основании тарифных коэффициентов и категорий для оплаты труда, в целях установить, не были ли разрешены дополнительные выплаты в связи с необоснованным увеличением тарифных коэффициентов и/или категорий;
4) правильность расчета и предоставления материальной помощи и премий, выплаченных из фонда оплаты труда;
5) правильность расчета и выплаты надбавок за совмещение должностей;
6) правильность расчета должностных окладов и прибавки за деятельность по специальности руководителей учреждений.
65. Команда контролеров проверяет приказы, изданные в связи с изменением трудового стажа, прохождением обучения, категории квалификации, с их сопоставлением с трудовыми книжками, копиями дипломов и т.д. Также сопоставляются данные из ведомостей по расчету заработной платы с данными перечислений, осуществленных на банковскую карточку работников.
66. В рамках контроля правильности расходов, выделенных на оплату труда, сопоставляются итоговые цифры их платежных ведомостей, а также их отражение в бухгалтерском учете. В результате устанавливается:
1) были ли правильно рассчитаны в платежных ведомостях общие суммы по выплате заработной платы по каждому работнику в отдельности и в целом по платежным ведомостям;
2) были ли правильно зарегистрированы и выплачены суммы, путем сопоставления ведомостей начисленной заработной платы с ведомостями сумм, перечисленных на банковскую карточку работников;
3) имеются ли случаи расчета заработной платы и пособия за временную трудовую недееспособность за один и тот же период;
4) соответствуют ли суммы заработной платы, начисленной за месяц, с суммами, отраженными в кредите счета 531 «Расчет с персоналом по оплате труда» (соответствующие субсчета).
67. В рамках контроля проверяется правильность принятия на работу по совместительству работников и правильность выплаты заработной платы, а также, не были ли разрешены выплаты за одни и те же часы деятельности на основном месте работы и на месте работы по совместительству, не была ли начислена заработная плата лицам, которые в действительности не работали по совместительству, не были ли трудоустроены по совместительству лица, несуществующие в действительности или фиктивные.
68. В целях обеспечения эффективного использования средств, предусмотренных для оплаты труда, проверяется соответствие штата персонала с нормативами персонала, утвержденными нормативными актами в данной области.
С. Законность расходов на питание пациентов
69. В рамках контроля эффективного использования денежных средств на питание пациентов проверяется полнота регистрации в бухгалтерском учете закупленных продуктов питания, правильность их записи в расходы, а также формирование остатков продуктов питания на конец отчетного периода, путем сопоставления данных с теми, что указаны в отчете F 1-16/d.
70. В то же время, проверяется соответствие реальных расходов согласно утвержденным нормам и отчислениям, в целях установления причин превышения и/или неполного использования отчислений, запланированных по данной статье расходов.
71. Получение продуктов питания проверяется путем сверки записей в первичных документах с записями в общей ежемесячной ведомости, по каждому источнику финансирования, а также путем проверки правильности записи результатов в общую ведомость, на основании первичных документов (налоговые накладные, акты закупки и т.д.), в количественном и суммарном выражении.
72. Контроль правильности записи в расходы на продукты питания осуществляется путем сверки записей из меню-запросов (меню распределения) с записями из общей ведомости расхода продуктов питания по каждому отчетному лицу. В то же время проверяются поправки, внесенные в случае изменения числа пациентов, присутствующих на завтраке в текущий день, по сравнению с числом пациентов (госпитализированных выписанных) за предыдущий день, с сопоставлением данных из бланка «Поправка количества продуктов питания и возврат излишка продуктов питания на склад».
73. В рамках контроля правильность учета продуктов питания устанавливается:
1) подтвердились ли записи в общих ведомостях расхода продуктов питания с ежедневными меню-запросами;
2) соответствуют ли документы о получении продуктов в пищевом блоке с бухгалтерскими документами;
3) была ли обеспечена правильность записи в расходы продуктов питания на основании расходных листков.
74. При проверке правильности отнесения расходов на питание пациентов, учитывается доля расходов, как на застрахованные лица, так и на незастрахованные лица, у которых были диагностированы социально обусловленные заболевания с огромным влиянием на здравоохранение, а также доля расходов для лиц, которым были предоставлены платные услуги, в соответствии с расчетом (соотношение между общими расходами на питание и общим количеством койко/дней в медицинском учреждении, умноженное на количество койко/дней для застрахованных лиц).
75. В ходе контроля осуществляются внезапные проверки остатков продуктов питания на складе, в пищевом блоке, для установления полноты продуктов питания, срока годности и т.д.
76. Процесс питания пациентов, а также заполнение бланков учета деятельности диетической службы проверяется через призму Положения об организации питания пациентов в больничных медико-санитарных учреждениях, утвержденного Министерством здравоохранения.
D. Законность расходов на медикаменты, использованные в процессе
предоставления медицинских услуг в рамках обязательного
медицинского страхования
77. Цель контроля вышеуказанного раздела заключается в обеспечении правильности ведения бухгалтерского учета медикаментов и предметов медицинского пользования, правильности составления документации и законности выполненных операций, а также эффективного управления финансовыми средствами, предусмотренными для закупки медикаментов и предметов медицинского пользования.
78. В рамках контроля анализируется правильное планирование средств для закупки медикаментов в целях непрерывного обеспечения учреждения медикаментами и фармацевтическими продуктами.
79. При проверке правильности планирования финансовых средств, предназначенных для закупки медикаментов, учитывается определение среднего расхода на одного больного в ходе одного курса лечения медикаментов, включенных в Фармакотерапевтический формуляр, разработанный в соответствии с медицинскими стандартами диагностики и лечения и ценами на медикаменты согласно договорам.
80. В то же время контролю подвергается правильность процесса децентрализованного проведения закупок медикаментов, а также осуществляется селективная проверка исполнения договоров закупки.
81. Контроль над обеспечением учреждения необходимым ассортиментом медикаментов осуществляется путем анализа одного образца нарядов, сопоставления запрошенного и отпущенного ассортимента. В случае отпуска меньшего количества, чем то, что было запрошено, анализируются причины, обусловившие отсутствие медикаментов, а также устанавливается ответственность должностного лица и т.д.
82. Команда контролеров проверяет правильность распределения медикаментов, а также учет и списание медикаментов и фармацевтических продуктов, используя следующие методы:
1) обеспечение аптекой, бухгалтерией и отделами Поставщика количественно-ценностного учета медикаментов и других фармацевтических продуктов, согласно ценам закупки;
2) проверка соблюдения основного принципа распределения медикаментов в больнице, а именно, отпуск медикаментов конкретному больному, для чего составляется личный наряд-заказ на доставку;
3) сопоставление Отчета, составленного фармацевтом-руководителем в конце месяца и представленного в бухгалтерию учреждения, а также отчетов о расходе медикаментов в отделениях, лабораториях и т.д., в том числе их сопоставление с карточками с показаниями;
4) проверка правильности данных о действительных расходах, включенных в отчет F 1-16/d методом суммирования расходов на медикаменты, закупленные за счет средств из ФОМС, отраженных в отчетах по всем отделениям и за весь отчетный период;
5) осуществление выборочной инвентаризации медикаментов и фармацевтических продуктов, как в аптеке, так и в отделениях проверяемого медицинского учреждения.
83. В случае выявления дефицита/излишков в результате инвентаризации, дефицит подлежит восполнению за счет виновных лиц, а излишки отражаются в бухгалтерском учете на соответствующих счетах.
Е. Правильность отражения расходов по статье «Другие расходы»
84. Цель контроля данного раздела заключается в здравой уверенности относительно того, что медико-санитарные учреждения относят к действительным расходам только реально понесенные расходы в связи с предоставлением услуг в СОМС.
85. В случае, когда не представляется возможным вести отдельный учет расходов, понесенных в рамках СОМС, и расходов, возникших в связи с предоставлением платных услуг или услуг, финансируемых из других источников, чем ФОМС, устанавливается выбранный Поставщиком метод представления отчетов о понесенных расходах с их отражением в бухгалтерской политике.
86. Контроль раздела «Другие расходы» сосредотачивается на пропорциональности разделения расходов по подстатьям расходов, исходя из полученных доходов или предоставленных услуг в рамках СОМС, а также услуг, предоставленных из других источников.
F. Возмещение отвлеченных средств
87. В случае отвлечения средств ФОМС медико-санитарные учреждения обязуются восстановить на расчетных счетах учреждения (средства ФОМС) отвлеченные финансовые средства. В то же время сумма отвлеченных средств, восстановленных на счетах учреждения, вводится в установленном порядке в смету доходов и расходов (бизнес-план) с отражением в графе «Другие доходы» для дальнейшего использования при предоставлении услуг лицам в рамках СОМС.
88. В соответствии с положениями Закона об обязательном медицинском страховании, за отвлеченную сумму, выявленную в результате проведенных проверок, взимается отвлеченная сумма, а также штрафная неустойка в размере 0,1% от выявленной суммы за каждый день использования средств фонда в иных целях, чем те, что предусмотрены законодательством. Эти суммы перечисляются на счета НМСК.