Ordin nr.71-A din 23.02.2018 cu privire la aprobarea Regulamentului privind monitorizarea şi evaluarea prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală
COMPANIA NAŢIONALĂ DE
ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ
O R D I N
cu privire la aprobarea Regulamentului privind monitorizarea şi
evaluarea prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi
în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală
nr. 71-A din 23.02.2018
(în vigoare 13.04.2018)
Monitorul Oficial al R. Moldova nr. 121-125 art. 504 din 13.04.2018
* * *
Abrogat: 01.02.2023
Ordinul CNAM nr.18-A din 25.01.2023
În scopul executării Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr.1585-XIII din 27 februarie 1998, Statutului Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.156 din 11 februarie 2002, Hotărîrii Guvernului cu privire la aprobarea Contractului-tip de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală nr.1636 din 18 decembrie 2002,
ORDON:
1. Se aprobă Regulamentul privind monitorizarea şi evaluarea prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, conform anexei.
2. Direcţia evaluare şi monitorizare a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină va desfăşura acţiunile de monitorizare şi evaluare a prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, în conformitate cu prezentul Regulament.
3. Se abrogă Ordinul nr.252-A din 28.05.2014 "Cu privire la aprobarea Regulamentului privind controlul prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală".
4. Controlul asupra executării prezentului ordin mi-l asum.
| DIRECTORUL GENERAL | |
| AL COMPANIEI NAŢIONALE | |
| DE ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ | Dmitrii PARFENTIEV |
Nr.71-A. Chişinău, 23 februarie 2018. |
Anexă
la Ordinul CNAM
nr.71-A din 23.02.2018
REGULAMENT
privind monitorizarea şi evaluarea prestatorilor de servicii medicale şi
farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală
I. Dispoziţii generale
1. Regulamentul privind monitorizarea şi evaluarea prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – Regulament) este elaborat în baza Legii ocrotirii sănătăţii, nr.411 din 28 martie 1995, Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, nr.1585-XIII din 27 februarie 1998, Statutului Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.156 din 11 februarie 2002, Contractului-tip de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1636 din 18 decembrie 2002, Hotărîrii Guvernului cu privire la modul de compensare a medicamentelor în condiţiile asigurării obligatorii de asistenţă medicală nr.1372 din 23 decembrie 2005, Hotărîrii Guvernului cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, nr.1387 din 10 decembrie 2007, Normelor metodologice de aplicare a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobat prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr.596/404 din 21.07.2016.
2. Prezentul Regulament stabileşte competenţele şi responsabilităţile în procedura de monitorizare şi evaluare a prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice încadraţi în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – SAOAM), exercitat de un angajat sau un grup de angajaţi ali Direcţiei evaluare şi monitorizare (în continuare – DEM) a Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (în continuare – CNAM).
3. Obiectivele monitorizării şi evaluării:
1) asigurarea respectării corespunderii cu clauzele contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) a volumului, calităţii, termenelor şi costului asistenţei medicale acordate persoanelor asigurate de către instituţiile medico-sanitare, încadrate în SAOAM;
2) asigurarea respectării prevederilor contractului privind eliberarea către persoanele înregistrate la medicul de familie a medicamentelor compensate din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală;
3) asigurarea respectării Normelor metodologice de aplicare a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – Program unic);
4) asigurarea respectării devizelor de venituri şi cheltuieli stabilite şi aprobate în modul stabilit de contractul de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) şi actele normative în vigoare;
5) asigurarea utilizării mijloacelor financiare din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – FAOAM), respectîndu-se principiul economie, eficienţă, eficacitate şi legalitate;
6) prevenirea practicilor de gestionare contrar prevederilor legale a mijloacelor FAOAM.
4. În sensul prezentului Regulament, se definesc următoarele noţiuni principale:
monitorizare – totalitatea acţiunilor de analiză a datelor din Sistemul informaţional al CNAM şi dărilor de seamă ale instituţiilor medico-sanitare şi farmaceutice încadrate în sistemul AOAM, întru identificarea şi prevenirea riscurilor posibile, realizată din oficiu;
evaluare – totalitatea acţiunilor întreprinse la sediul prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice de către echipa de evaluare/reprezentantul CNAM, privind executarea de către Prestator a prevederilor contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare ale serviciilor medicale) şi a contractului privind eliberarea către persoanele înregistrate la medicul de familie a medicamentelor compensate;
evaluare planificată – se efectuează de către DEM în baza unui plan trimestrial de evaluare a prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul AOAM, aprobat de către Directorul general al CNAM;
evaluare inopinată – evaluare neplanificată care se efectuează în scopul constatării efective a activităţii Prestatorului;
evaluare repetată – evaluare prin care se apreciază calitatea şi corectitudinea estimărilor efectuate anterior, prin contrapunerea rezultatelor evaluării efectuate anterior cu rezultatele reale constatate;
prestator – instituţie medico-sanitară şi farmaceutică contractată de CNAM;
echipa de evaluare - angajaţii DEM a CNAM împuterniciţi prin ordin să exercite în mod efectiv monitorizarea şi evaluarea executării contractului de către Prestator. La necesitate pot fi antrenaţi specialişti din alte subdiviziuni ale CNAM (inclusiv celor teritoriale), specialişti din cadrul altor instituţii de stat şi/sau experţi independenţi;
reprezentantul CNAM – angajat al DEM a CNAM împuternicit prin ordin să exercite în mod efectiv monitorizarea şi evaluarea executării contractului de către Prestator;
declaraţie de imparţialitate - document intern prin care membrii echipei de evaluare/reprezentantul CNAM îşi asumă obligativitatea cu privire la păstrarea confidenţialităţii datelor cu caracter personal şi a informaţiilor legate de activitatea Prestatorului;
raport de evaluare – document întocmit de membrii echipei de evaluare/reprezentantul CNAM, care cuprinde constatări referitoare la aspectele evaluate;
pretenţie - cerinţă legală, înaintată Prestatorului în cazul constatării neexecutării obligaţiilor contractuale, pentru înlăturarea iregularităţilor constatate ca urmare a evaluării şi restituirea prejudiciului cauzat FAOAM;
dispoziţie – act intern al CNAM privind acţiunile ce urmează a fi întreprinse de către subdiviziunile CNAM, ca urmare a constatărilor/cerinţelor indicate în Pretenţie;
prejudiciu – daună cauzată FAOAM prin prezentarea spre achitare a documentelor de plată neautentice, a documentelor de plată cu indicarea pentru achitare a serviciilor care de fapt nu au fost acordate sau nu trebuiau să fie achitate din FAOAM în conformitate cu Programul unic, sau care au fost acordate în alt volum;
caz rezolvat – serviciu medical spitalicesc, care cuprinde: spitalizarea pacientului conform criteriilor stabilite în Programul unic, asigurarea condiţiilor hoteliere şi alimentaţia conform normelor alimentare aprobate, stabilirea diagnosticului şi aplicarea tratamentului conform standardelor medicale de diagnostic şi tratament, protocoalelor clinice instituţionale sau naţionale şi finalizat cu externare (cu excepţia decesului) după argumentarea prin dovezi clinice, paraclinice (după caz) a stabilizării, ameliorării stării cu prescrierea recomandărilor concrete pentru etapa următoare;
caz/serviciu invalidat – caz/serviciu medical care nu corespunde prevederilor contractuale şi/sau actelor normative în vigoare şi neacceptat spre plată ca urmare a evaluării efectuate;
mijloace dezafectate – mijloacele FAOAM utilizate, de către Prestator, contrar destinaţiilor stabilite în clauzele contractuale şi prevederilor actelor normative în vigoare;
penalitate - prevedere contractuală prin care părţile evaluează anticipat prejudiciul, stipulînd că Prestatorul, în cazul neexecutării obligaţiilor contractuale, urmează să remită CNAM o sumă de bani.
5. Responsabilitatea asupra autenticităţii şi veridicităţii faptelor expuse în raportul de evaluare o poartă echipa de evaluare (fiecare membru al echipei privind aspectele verificate) /reprezentantul CNAM,
6. Responsabil de generalizarea informaţiei incluse în raportul de evaluare este şeful echipei de evaluare/reprezentantul CNAM.
7. Instruirea echipei de evaluare/reprezentantului CNAM se efectuează de către şeful echipei/şeful DEM.
II. Procedura de efectuare a monitorizării
8. Monitorizarea se efectuează din oficiu la elaborarea planului trimestrial de evaluare a prestatorilor de servicii medicale şi farmaceutice, încadraţi în sistemul AOAM (în continuare – Plan de evaluare), la iniţierea evaluărilor planificate sau inopinate în instituţiile medico-sanitare şi farmaceutice, sau la efectuarea unor estimări analitice ce vizează volumul, accesul, corectitudinea serviciilor medicale prestate, eliberarea medicamentelor compensate, în baza contractului încheiat cu CNAM.
9. Monitorizarea din oficiu include evaluarea datelor din Sistemul informaţional al CNAM şi a dărilor de seamă, în scopul identificării prestatorilor care nu au respectat prevederile actelor normative în domeniul AOAM, cu includerea ulterioară a acestora în planul de evaluare.
10. În funcţie de tipul de asistenţă medicală care urmează a fi evaluată, monitorizarea va include analiza informaţiei din baza de date DRG a CNAM, rapoartele privind indicatorii de performanţă profesionale, baza de date privind prescrierea şi eliberarea medicamentelor compensate, devizul de venituri şi cheltuieli, dările de seamă privind executarea devizului de venituri şi cheltuieli, alte rapoarte cu privire la volumul serviciilor medicale acordate în baza contractului încheiat cu CNAM.
III. Procedura de efectuare a evaluării
11. Planul de evaluare pentru trimestrul următor de gestiune se întocmeşte şi se prezintă spre aprobare Directorului general al CNAM, pînă la data de 25 a ultimei luni din trimestrul precedent.
12. După aprobare, în termen de 2 zile lucrătoare, Planul de evaluare se publică pe pagina web a CNAM.
13. Evaluarea se efectuează în baza Ordinului directorului general al CNAM/vicedirectorului general, în care se indică:
1) denumirea Prestatorului care urmează a fi supus evaluării;
2) tipul, obiectul şi scopul evaluării în conformitate cu prevederile contractuale;
3) temeiul efectuării evaluării, în cazul evaluărilor inopinate;
4) membrii echipei/reprezentantul CNAM care urmează să efectueze evaluarea, cu specificarea numelui, prenumelui şi funcţiei;
5) perioada supusă evaluării;
6) perioada efectuării evaluării şi termenul prezentării raportului de evaluare.
14. In funcţie de volumul contractului, evaluarea planificată pe perioada unui an de activitate a Prestatorului, se va efectua, de regulă, în termen de pînă la 15 zile lucrătoare. Termenele maxime nu vor depăşi 20 de zile lucrătoare.
15. Echipa de evaluare/reprezentantul CNAM are următoarele drepturi:
1) să solicite de la persoanele responsabile din cadrul Prestatorului prezentarea documentelor primare şi a dărilor de seamă, asigurarea condiţiilor necesare pentru efectuarea evaluării;
2) să solicite şi să primească note explicative de la persoanele cu funcţii de răspundere din cadrul Prestatorului care sînt responsabile de abaterile şi încălcările consemnate în raportul de evaluare, precum şi de la alte persoane, pentru identificarea cauzelor care au generat nerespectarea prevederilor contractuale;
3) să facă copii de pe documentele originale care îi sînt prezentate. În cazul cînd copiile nu pot fi făcute la locul evaluării sau cînd acestea nu pot fi asigurate de Prestator, membrul echipei/reprezentantul CNAM are dreptul să ridice documentele originale/purtătorii de informaţie contra unei recipise prin care se obligă să le restituie.
16. Echipa de evaluare/reprezentantul CNAM are dreptul să iniţieze evaluarea conform procedurii stabilite de prezentul Regulament doar în cazul cînd sînt întrunite următoarele condiţii:
1) existenţa ordinului/dispoziţiei conducerii CNAM cu privire la efectuarea evaluării;
2) existenţa Declaraţiei de imparţialitate completată şi semnată de către fiecare membru al echipei de evaluare/reprezentantul CNAM.
17. În procesul evaluării, echipa de evaluare/reprezentantul CNAM este obligat:
1) să informeze Prestatorul despre drepturile şi obligaţiile acestuia;
2) să aprecieze obiectiv şi echidistant toate aspectele ce ţin de efectuarea evaluării;
3) să asigure integritatea bunurilor şi a documentaţiei Prestatorului supuse evaluării;
4) să prezinte legitimaţia de serviciu Prestatorului supus evaluării şi să-i permită să ia cunoştinţă cu aceasta;
5) să nu divulge conţinutul documentelor şi al informaţiilor de care a luat cunoştinţa în procesul efectuării evaluării, decît în cadrul colaborării cu alte instituţii de stat;
6) să anexeze la raportul de evaluare orice documente sau copii ale acestora prezentate de Prestatorul supus evaluării şi explicaţiile în scris ale angajaţilor acestuia;
7) să întocmească raportul de evaluare şi să prezinte Prestatorului un exemplar al acestuia.
18. În procesul evaluării, Prestatorul este în drept:
1) să ia cunoştinţă cu ordinul CNAM cu privire la efectuarea evaluării şi cu legitimaţia de serviciu a membrilor echipei/reprezentantului CNAM;
2) să fie informat referitor la drepturile şi obligaţiile sale;
3) să conteste acţiunile echipei de evaluare/reprezentantului CNAM;
4) să prezinte dovezi şi explicaţii în favoarea sa;
5) să solicite anexarea la raportul de evaluare a oricăror documente sau copii ale acestora, pe care are dreptul să aplice semnătura, să dea explicaţii în scris, precum şi să solicite includerea în raportul de evaluare a menţiunilor cu privire la unele fapte sau drepturi/obligaţii;
6) să solicite o singură dată, în cazuri temeinic justificate, CNAM suspendarea sau amînarea evaluării planificate pentru o altă perioadă în cazul în care evaluarea va afecta funcţionarea sa normală sau va duce la suspendarea activităţii sale ori în cazul în care, din considerente obiective, nu poate fi supus evaluării;
7) să asiste personal sau prin reprezentantul său în procesul evaluării;
8) să ia cunoştinţă de conţinutul raportului de evaluare.
19. Prestatorul supus evaluării este obligat:
1) să prezinte documentele şi informaţiile ce ţin direct de obiectul evaluării, solicitate de echipa de evaluare;
2) să permită accesul echipei de evaluare în încăperile sale de serviciu pe parcursul programului de lucru;
3) să asigure, prezenţa conducătorului (adjunctului acestuia) sau a conducătorului subdiviziunii sale responsabile de aspectele ce ţin de evaluarea în cauză. În cazul evaluărilor inopinate, va asigura prezenţa persoanelor menţionate imediat ce va fi posibil în virtutea circumstanţelor obiective;
4) să pună la dispoziţia echipei de evaluare încăperi de serviciu amenajate pentru exercitarea evaluării;
5) să asigure accesul la sistemele informaţionale.
20. Evaluările sînt desfăşurate în strictă conformitate cu prevederile prezentului Regulament şi a ordinului cu privire la efectuarea evaluării (termeni, tematica, perioada supusă evaluării etc.).
21. Activitatea de evaluare include următoarele etape:
1) etapa de iniţiere/pregătire a evaluării, care include proceduri de colectare a informaţiei privind tipurile de asistenţă medicală şi suma contractată, colectarea şi prelucrarea datelor din sistemul informaţional (cazurile raportate în sistemul DRG, informaţii privind prescrierea şi eliberarea medicamentelor compensate, raportarea indicatorilor de performanţe profesionale individuale, serviciilor de înaltă performanţă în muncă, analiza executării devizului de venituri şi cheltuieli etc.);
2) activitatea de evaluare la sediul prestatorului include:
a) şedinţa de deschidere, întîlnirea cu reprezentanţii Prestatorului pentru prezentarea ordinului cu privire la evaluare, prezentarea echipei de evaluare/reprezentantului CNAM, tematicii şi modalităţile de lucru;
b) procesul de evaluare, evaluarea corectitudinii şi realităţii tranzacţiilor înregistrate prin examinarea documentelor, concordanţa acestora cu actele normative în vigoare, verificarea utilizării eficiente a mijloacelor FAOAM, corespunderea cu clauzele contractuale a volumului, termenelor şi costului asistenţei medicale acordate persoanelor asigurate, corectitudinii eliberării medicamentelor compensate;
c) şedinţa de închidere se organizează cu participarea obligatorie a factorilor de decizie ai Prestatorului şi include generalizarea şi prezentarea rezultatelor evaluării.
22. Raportul de evaluare va conţine, în mod obligatoriu:
1) denumirea completă a Prestatorului, adresa, rechizitele bancare, cod fiscal şi nr.de contact ale Prestatorului;
2) tipul evaluării;
3) obiectul şi temeiul efectuării evaluării;
4) date privind aspectele, documentele, care au fost supuse evaluării relevante scopului;
5) constatările şi rezultatele evaluării;
6) referinţa expresă la prevederile actelor legislative şi normative pe care le-a încălcat Prestatorul;
7) copiile documentelor examinate care confirmă încălcarea actelor normative în vigoare;
8) date privind durata şi perioada supusă evaluării;
9) explicaţiile în scris ale persoanelor responsabile şi/sau ale angajaţilor;
10) numele complet şi funcţia persoanelor care au efectuat evaluarea.
23. Raportul de evaluare este întocmit în două exemplare, care se semnează de ambele părţi. Prestatorul este obligat să confirme prin semnătură faptul că a luat cunoştinţă de raportul de evaluare, inclusiv în cazul dezacordului cu faptele expuse în raport. În cazul cînd Prestatorul refuză să semneze raportul de evaluare, în el se face menţiunea despre refuz.
24. Un exemplar al raportului de evaluare cu anexarea documentelor ce confirmă neregulile depistate se înmînează Prestatorului sau, dacă acesta refuză să-l primească, se expediază prin scrisoarea recomandată, în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data întocmirii.
25. Prestatorul are dreptul, în termen de 5 zile lucrătoare de la recepţionarea raportului de evaluare, în cazul dezacordului cu constatările efectuate de echipa de evaluare/reprezentantul CNAM să prezinte probe suplimentare argumentate documentar.
26. Dezacordul se examinează de către CNAM în comun cu membrii echipei de evaluare/reprezentantul CNAM, în termen de 5 zile lucrătoare.
27. Urmare a evaluării se elaborează proiectul Pretenţiei şi Dispoziţiei, care se prezintă directorului/vicedirectorului general al CNAM spre semnare.
28. Pretenţia va stabili:
1) expres şi clar, neregularităţile comise de Prestatorul supus evaluării, cu referinţe directe la prevederile legale încălcate;
2) cerinţele legale privind înlăturarea încălcărilor depistate şi restituirea mijloacelor dezafectate inclusiv penalităţile conform prevederilor contractuale;
3) termenul în care urmează a fi înlăturate neregularităţile.
29. Dispoziţia va stabili:
1) reţinerea sumei prejudiciului cauzat FAOAM din contul transferurilor pentru perioada imediat următoare sau în conformitate cu graficul stabilit de CNAM de comun acord cu Prestatorul;
2) măsurile ce urmează a fi întreprinse de subdiviziunile CNAM, urmare a evaluării.
30. Prestatorul este în drept să conteste în instanţa de judecată raportul de evaluare respectînd procedura prealabilă.
31. Rezultatele evaluărilor planificate efectuate la instituţiile medico-sanitare publice se remit pentru informare şi întreprinderea măsurilor de rigoare.
IV. Monitorizarea rezultatelor evaluării
32. Pretenţia şi Dispoziţia se întocmeşte în termen de 7 zile lucrătoare de la înmînarea raportului de evaluare Prestatorului. Un exemplar al Pretenţiei se înmînează Prestatorului sub semnătură sau prin scrisoare recomandată.
33. Prestatorul supus evaluării este obligat să înlăture neregularităţile indicate în Pretenţie în termen de cel mult o lună de la data înmînării acesteia contra semnătură sau de la data expedierii prin scrisoare recomandată ori în alt termen, mai mic, stabilit expres în Pretenţie.
34. La expirarea termenului stabilit, Prestatorul supus evaluării va prezenta, în scris, confirmările de rigoare privind înlăturarea încălcărilor legislaţiei.
35. Aprecierea gradului de executare a revendicărilor din Pretenţie, pe baza informaţiei prezentate de către Prestatorul supus evaluării, se stabileşte de către şeful echipei de evaluare/reprezentantului CNAM.
36. În cazul în care Prestatorul supus evaluării nu înlătură încălcările stipulate în Pretenţie în termenul prevăzut, acestuia i se va aplica penalitatea pentru neexecutarea prescripţiilor şi se va emite repetat Pretenţia, cu stabilirea unui nou termen de pînă la o lună.
37. În cazul neexecutării Pretenţiei repetate, Prestatorul poartă responsabilitate conform prevederilor contractuale.
V. Metodologii de evaluare
A. Asistenţa medicală urgentă prespitalicească (AMU)
38. Evaluarea prestării serviciilor medicale în cadrul AMU se va efectua în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic, Normelor metodologice de aplicare a Programului unic şi Ordinului Ministerului Sănătăţii cu privire la organizarea şi funcţionarea Serviciului de Asistenţă Medicală Urgentă din RM nr.85 din 30.03.2009.
B. Asistenţa medicală primară (AMP)
39. Evaluarea prestării serviciilor medicale în cadrul AMP se va efectua în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic, Normelor metodologice de aplicare a Programului unic şi Normelor de reglementare a asistenţei medicale primare aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.695 din 13.10.2010.
40. În cadrul evaluării serviciilor medicale sub aspect al volumului şi calităţii se va analiza:
1) accesul persoanelor înregistrate la medicul de familie la investigaţiile paraclinice;
2) refuzul acordării asistenţei medicale persoanelor înregistrate la medicul de familie;
3) corectitudinea prescrierii medicamentelor compensate;
4) constatarea cazurilor în care pacientului i s-a refuzat neargumentat/neîntemeiat prescrierea medicamentului în regim compensat;
5) respectarea modului de eliberare a biletelor de trimitere la servicii de înaltă performanţă şi spitalizări programate;
6) corectitudinea înregistrării persoanelor la medicul de familie, conform actelor normative în vigoare etc.
41. În cadrul evaluării indicatorilor de performanţă se va examina:
1) documentaţia medicală primară;
2) îndeplinirea indicatorilor în conformitate cu prevederile Regulamentului privind criteriile de îndeplinire şi modul de validare a indicatorilor de performanţe profesionale individuale în muncă realizaţi de către instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul AOAM, aprobat pentru anul de gestiune supus evaluării.
C. Asistenţa medicală specializată de ambulator (AMSA)
42. Evaluarea prestării serviciilor în cadrul AMSA se va efectua în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic şi Normelor metodologice de aplicare a Programului unic.
43. În cadrul evaluării serviciilor medicale sub aspect al volumului şi calităţii se va analiza:
1) accesul persoanelor la investigaţiile paraclinice;
2) refuzul acordării asistenţei medicale;
3) corectitudinea prescrierii medicamentelor compensate;
4) constatarea cazurilor în care pacientului i s-a refuzat neargumentat/neîntemeiat prescrierea medicamentului în regim compensat;
5) respectarea modului de eliberare a biletelor de trimitere la servicii de înaltă performanţă şi spitalizări programate conform actelor normative în vigoare.
D. Asistenţa medicală spitalicească (AMS)
44. Prestatorii de servicii medicale spitaliceşti (contractaţi după metodele de plată prevăzute în Criteriile de contractare a instituţiilor medico-sanitare în cadrul SAOAM pentru anul respectiv) vor fi evaluaţi în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic şi Normelor metodologice de aplicare a Programului unic.
45. Evaluarea se va efectua atît pentru anul curent de gestiune, cît şi pentru perioada retrospectivă.
46. În procesul evaluării volumului serviciilor medicale raportate CNAM, vor fi aplicate următoarele criterii generale de invalidare:
1) cazul tratat al persoanei neasigurate, dar prezentată ca asigurată;
2) cazul tratat prezentat spre achitare, care de facto nu a fost efectuat;
3) cazul tratat prezentat spre achitare, care a fost achitat integral sau parţial de pacient sau de altă persoană fizică sau juridică;
4) cazul de spitalizare neîntemeiată:
a) caz programat – fără bilet de trimitere eliberat în conformitate cu prevederile Normelor metodologice de aplicare a Programului unic;
b) caz urgent – conform diagnosticului stabilit de secţia de internare (DMU, UPU) şi după asistenţa medicală acordată, conform datelor justificative din punct de vedere medical şi social, pacientul putea fi tratat în condiţii de ambulator;
5) caz nerezolvat pentru cazurile programate şi urgente:
a) monitorizarea insuficientă şi tratamentul necorespunzător, cauzat de nerespectarea cerinţelor protocolului clinic instituţional sau naţional şi standardului de diagnostic şi tratament;
b) externare neîntemeiată: neconfirmarea prin dovezi clinice, paraclinice (după caz) a ameliorării stării sănătăţii, lipsa recomandărilor privind continuarea tratamentului în condiţii de ambulator, inclusiv cazurile de abandon şi/sau refuz de tratament, necodificat în modul corespunzător;
c) cazul pacientului spitalizat, cu act medical neefectuat, necodificat în modul corespunzător.
6) cazul de transfer în altă instituţie – cînd transferul este efectuat cu aceeaşi patologie, care era posibil de tratat în instituţia dată.
Particularităţi în evaluarea prestatorilor
finanţaţi în bază de DRG (CASE-MIX)
47. Evaluarea prestatorilor finanţaţi în bază de DRG (CASE-MIX) va include: respectarea convenţiilor şi Standardelor de codificare clinică (CIM-10-AM), alocarea corespunzătoare a codurilor din sistemele de clasificare, veridicitatea şi plenitudinea datelor precum şi corespunderea înregistrărilor din fişa medicală a bolnavului din staţionar (în continuare FMBS) pe suport de hîrtie cu cele din fişa electronică. În procesul de evaluare a cazurilor raportate în DRG (CASE-MIX) se vor aplica şi criteriile generale de invalidare menţionate la pct.46 a prezentului Regulament.
48. Selectarea cazurilor pentru evaluare se va efectua în conformitate cu următoarele criterii de risc:
1) cazuri cu impact semnificativ asupra indicelui de complexitate al Prestatorului (numărul DRG – lor frecvente; număr sporit de cazuri grupate într-un anumit DRG; cotă înaltă de cazuri grupate în A-DRG; cazuri cu valori relative mari; număr sporit de cazuri ponderate);
2) cazuri invalidate conform Regulilor din grupa C şi setate cu valoarea "Cerere validare", dar pentru care nu a fost obţinut Aviz pozitiv de revalidare;
3) cazuri care din oficiu sunt cunoscute că nu pot fi prestate în cadrul Prestatorului sau nu corespund prevederilor contractuale;
4) cazurile pe anumite tipuri de programe speciale în vederea corectitudinii raportării.
49. În toate situaţiile menţionate la pct.48 vor fi utilizate datele electronice la nivel de pacient, prezentate de către Prestator, inclusiv rezultatele grupării şi validării cazurilor.
50. Cazurile vor fi invalidate, dacă vor fi constatate următoarele circumstanţe, cu impact asupra grupării cazului:
1) necorespunderea înregistrărilor din FMBS pe suport de hîrtie cu cele din fişa electronică (conform Setului minim de date la nivel de pacient);
2) nerespectarea convenţiilor şi Standardelor de codificare a diagnosticelor şi procedurilor medicale în FMBS pe suport de hîrtie şi/sau în fişa electronică;
3) divergenţe între diagnosticele şi procedurile (principale şi/sau secundare) în format electronic cu datele din FMBS;
4) completări şi/sau corecţii ale diagnosticelor şi procedurilor (principale şi/sau secundare), altor date aferente pacientului şi epizodului de spitalizare în FMBS pe suport de hîrtie, neautorizate de către medicul curant sau consultant;
51. Calcularea sumei prejudiciului cauzat în cazurile invalidate la pct.46 şi 50 se va efectua după următoarea formulă:
∑reţinută = Ncazuri invalidate × ICM caz invalidat × Tarif,
unde
∑reţinută – valoarea sumară a cazurilor invalidate;
Ncazuri invalidate – numărul cazurilor invalidate menţionate în Pretenţie;
ICM caz invalidat – indicele de complexitate calculat pentru cazurile invalidate;
Tarif – tariful în baza căruia a fost contractat Prestatorul, valabil pentru perioada supusă evaluării.
52. Pentru cazurile invalidate, Prestatorul nu va efectua corecţii în FMBS (suport de hîrtie şi electronic), dar va seta în cîmpul "Stare înregistrare" valoarea "Invalidată după evaluare CNAM" şi cazul va fi retransmis CNAM pentru regularizare.
53. Efectuarea auditul codificării clinice a diagnosticelor şi procedurilor va cuprinde unele eşantioane de cazuri, selectate aleatoriu sau în baza criteriilor de risc.
54. Pentru cazurile auditate, se va solicita Prestatorului aplicarea modificărilor (corectarea diagnosticelor şi procedurilor incorecte, radierea celor redundante sau după caz înregistrarea celor care urmau a fi codificate) în sistemul DRG, conform listei prezentate.
55. Prestatorul, în termen de 5 zile, va solicita definisarea cazurilor, datele cărora urmează a fi corectate, va opera în sistemul DRG modificările propuse şi va retransmite datele corectate.
56. Urmare a regrupării cazurilor, efectuate în rezultatul auditului codificării, calcularea diferenţei de cost a cazurilor pînă la/şi după auditul codificării se va efectua după următoarea formulă:
∑reţinută = Ncazuri auditate × ICM pînă la audit × Tarif – Ncazuri auditate × ICM după audit × Tarif,
unde
∑reţinută – valoarea diferenţei sumare a costului cazurilor auditate pînă şi după Auditul codificării;
Ncazuri auditate – numărul cazurilor supuse auditulu codificării;
ICM pînă la/după audit – indicele de complexitate a cazurilor supuse Auditului, calculat pănă la şi după audit;
Tarif – tariful în baza căruia a fost contractat Prestatorul, valabil pentru perioada supusă evaluării.
E. Servicii medicale de înaltă performanţă
57. Evaluarea prestării serviciilor medicale de înaltă performanţă se va efectua în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic şi Normelor metodologice de aplicare a Programului unic. În procesul de evaluare lista serviciilor contractate va fi contrapusă cu datele prezentate în darea de seamă despre volumul acordat de servicii medicale de înaltă performanţă, Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii de înaltă performanţă (F 1-19/r) şi numărul Trimiterilor – Extras (F 027/e). Serviciile medicale de înaltă performanţă vor fi invalidate, în cazul apariţiei discrepanţelor dintre datele înregistrate în documentele menţionate şi/sau constatarea neautenticităţii serviciului raportat CNAM.
F. Îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu
58. Evaluarea prestării îngrijirilor medicale comunitare şi la domiciliu se va efectua în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM, Programului unic, Normelor metodologice de aplicare a Programului unic, Regulamentului cu privire la organizarea îngrijirilor medicale la domiciliu şi standardului naţional de îngrijiri medicale la domiciliu. Evaluarea îngrijirilor medicale comunitare şi la domiciliu, raportate CNAM, se efectuează în baza documentaţiei medicale primare aprobate în modul stabilit.
59. Datele din darea de seama despre volumul acordat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu vor fi contrapuse cu datele din Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu (F 1-35/r) şi fişa medicală de ambulator a pacientului (F 025/e). Serviciile de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu vor fi invalidate, în cazul apariţiei discrepanţelor dintre datele înregistrate în documentele menţionate şi/sau constatarea neautenticităţii serviciului raportat CNAM.
G. Eliberarea medicamentelor compensate
de către prestatorii farmaceutici
60. Evaluarea corectitudinii eliberării medicamentelor compensate de către prestatorii farmaceutici se va efectua în conformitate cu prevederile contractului încheiat cu CNAM şi actelor normative ce reglementează activitatea în domeniu.
61. Formularele reţetelor ce urmează a fi supuse evaluării se selectează aleatoriu din reţetele prezentate spre achitare CNAM, care se contrapun cu informaţia din baza de date privind medicamentele compensate. Evaluarea reţetelor va include corectitudinea prescripţiilor medicale şi a datelor obligatorii completate de către farmacist.
62. Evaluarea va include:
1) estimarea nivelului de asigurare a prestatorului cu medicamentele prevăzute în lista medicamentelor compensate, aprobată în modul stabilit;
2) existenţa permanentă în stoc a produselor comerciale ale aceleiaşi denumiri comune internaţionale, care au preţurile cele mai mici disponibile pe piaţă;
3) corectitudinea introducerii datelor din formularul de reţetă în sistemul informaţional "Medicamente compensate" şi veridicitatea informaţiei introduse în raportul despre medicamentele compensate;
4) corectitudinea aplicării adaosului comercial pentru medicamentele compensate.
VI. Metodologia privind desfăşurarea activităţii de evaluare asupra
utilizării eficiente a mijloacelor provenite din FAOAM
A. Analiza activităţii financiare
63. În cadrul evaluării corectitudinii executării devizului de venituri şi cheltuieli, se va efectua evaluarea executării mijloacelor FAOAM de către prestator, în baza documentelor justificative, inclusiv pe următoarele aspecte:
1) executarea cheltuielilor pentru remunerarea muncii a fost efectuată în strictă conformitate cu cotele maxime a cheltuielilor pentru salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în SAOAM, stabilite de Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale, CNAM şi Sindicatul "Sănătatea" pentru anul respectiv;
2) executarea cheltuielilor pentru medicamente a fost efectuată prin acoperirea necesităţilor reale pentru fiecare subdiviziune, conform standardelor de tratament, precum şi argumentarea documentară a cheltuielilor suportate în cadrul AOAM;
3) executarea cheltuielilor pentru alimentarea pacienţilor a fost efectuată cu respectarea prevederilor actelor normative în vigoare şi preţurilor la produsele alimentare contractate, precum şi argumentarea documentară a cheltuielilor suportate din mijloacele FAOAM;
4) respectarea normativelor stocurilor de valori materiale aprobate de Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale şi CNAM;
5) executarea cheltuielilor de regie şi altor cheltuieli, cu respectarea proporţionalităţii cheltuielilor pe subarticole, reieşind din veniturile obţinute sau serviciile prestate în cadrul SAOAM şi celor prestate din alte surse;
6) valorificarea cotelor minime a cheltuielilor planificate pentru investigaţiile paraclinice prestate de alţi prestatori la trimiterea medicului de familie/medicului specialist de profil, specificate în anexa nr.4 la Programul unic al AOAM.
B. Evaluarea cheltuielilor pentru retribuirea muncii
64. În cadrul evaluării cheltuielilor pentru retribuirea muncii se va examina:
1) corectitudinea stabilirii grilelor salariilor de funcţie pentru fiecare categorie de angajaţi conform prevederilor Regulamentului privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în SAOAM;
2) corectitudinea stabilirii sporurilor şi suplimentelor la salariu de bază;
3) corectitudinea şi corespunderea efectivului real al angajaţilor conform normativelor stabilite pe tipuri de asistenţă medicală, în scopul stabilirii neadmiterii plăţilor suplimentare în legătură cu majorarea neîntemeiată a normativului personalului;
4) corectitudinea calculării şi acordării sporurilor, ajutorului material şi premiilor achitate din fondul de salarizare;
5) corectitudinea calculării şi achitării salariului pentru munca în cumul a angajaţilor;
6) corectitudinea calculării salariilor de funcţie şi a adaosului pentru activitatea pe specialitate a conducătorilor instituţiilor.
65. Echipa de evaluare/reprezentantul CNAM va examina ordinele emise în legătură cu schimbarea vechimii în muncă, studiile, ordinele de sancţionare, etc., va contrapune datele din listele de calcul a salariului cu transferurile efectuate la conturile de card bancar a angajaţilor.
66. În cadrul evaluării corectitudinii cheltuielilor alocate pentru retribuirea muncii se vor contrapune totalurile din listele de plată şi reflectarea acestora în evidenţa contabilă. Ca rezultat se va stabili:
1) dacă au fost calculate corect în listele de plată totalurile la plata salariului pentru fiecare angajat în parte şi în total pe listele de plată;
2) dacă s-au înregistrat corect sumele calculate şi achitate prin contrapunerea listelor salariului calculat cu listele sumelor transferate la conturile de card bancar a angajaţilor;
3) dacă nu au fost admise cazuri de calculare concomitentă a salariului şi îndemnizaţiei pentru incapacitate temporară de muncă pentru aceeaşi perioadă;
4) dacă sumele salariului calculat pe lună corespund sumelor reflectate în creditul contului 531 "Decontări cu personalul privind retribuirea muncii" (subconturile respective).
67. În cadrul evaluării se va aprecia corectitudinea angajării prin cumul a angajaţilor pentru excluderea calculării duble a plăţilor salariale pentru unele şi aceleaşi ore de activitate în funcţia de bază şi prin cumul.
C. Legalitatea cheltuielilor pentru alimentarea pacienţilor
68. În cadrul evaluării utilizării eficiente a mijloacelor financiare pentru alimentarea pacienţilor se va verifica plenitudinea înregistrării în evidenţa contabilă a produselor alimentare achiziţionate, corectitudinea trecerii lor la cheltuieli, precum şi formarea soldurilor produselor alimentare la sfîrşitul perioadei de gestiune prin contrapunerea datelor evidenţei contabile cu cele indicate în darea de seamă F. 1-16/d.
69. În cazul depăşirii sau nevalorificării mijloacelor planificate la articolul alimentarea pacienţilor, se va evalua corespunderea cheltuielilor reale conform normelor şi a sumelor planificate la articolul dat.
70. Recepţionarea produselor alimentare se va evalua prin verificarea înscrierilor în documentele primare cu înscrierile în borderoul cumulativ lunar, precum şi prin verificarea corectitudinii înscrierii rezultatelor în borderoul cumulativ, în baza documentelor primare (facturi fiscale, acte de achiziţie, etc.) în expresie cantitativă şi valorică.
71. Evaluarea corectitudinii trecerii la cheltuieli a produselor alimentare se efectuează prin verificarea înscrierilor din meniurile-cerere (meniurile de repartiţie) cu cele din borderoul cumulativ privind consumul de produse alimentare pentru fiecare persoană gestionară, confruntarea acestora cu datele din secţia de internare şi statistică medicală.
72. Se vor evalua corecţiile efectuate în cazul modificării numărului pacienţilor prezenţi pentru alimentare la dejun din ziua curentă faţă de numărul de pacienţi din ziua precedentă (internaţi sau externaţi), cu contrapunerea datelor din registru de evidenţă a pacienţilor din secţii.
73. În cadrul evaluării corectitudinii evidenţei produselor alimentare se va stabili:
1) dacă au fost confirmate înscrierile în borderourile cumulative de consum a produselor alimentare cu meniuri-cereri zilnice;
2) dacă documentele de primire a produselor în blocul alimentar corespund cu documentele primare din contabilitate;
3) dacă a fost asigurată corectitudinea trecerii la cheltuieli a produselor alimentare în baza bonurilor de consum.
74. În cadrul evaluării corectitudinii atribuirii cheltuielilor pentru alimentarea pacienţilor se va ţine cont de cota cheltuielilor atît pentru persoanele asigurate şi neasigurate diagnosticate cu maladii social-condiţionate cu impact major asupra sănătăţii publice, cît şi a cheltuielilor pentru persoanele care au beneficiat de servicii contra plată, conform calculului (raportul dintre cheltuielile totale pentru alimentare şi numărul zile/pat total în instituţia medicală înmulţit la numărul zile/pat persoane asigurate).
75. În cadrul evaluării va fi examinată corespunderea stocului de produse alimentare la depozit şi blocul alimentar cu datele evidenţei contabile şi documentelor primare pentru a stabili plenitudinea produselor alimentare, termenul de valabilitate, calitatea produselor achiziţionate, etc.
76. Procesul de alimentare a pacienţilor, precum şi completarea formularelor de evidenţă a activităţii serviciului dietetic va fi evaluat prin prisma Regulamentului de organizare a alimentaţiei pacienţilor în instituţiile medico-sanitare spitaliceşti, aprobat de Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale.
D. Legalitatea cheltuielilor suportate pentru medicamente, articole parafarmaceutice
şi consumabile utilizate în procesul prestării serviciilor medicale în cadrul AOAM
77. Evaluarea compartimentului menţionat ţine să asigure corectitudinea ţinerii evidenţei contabile a medicamentelor, articolelor parafarmaceutice şi consumabilelor (în continuare – medicamente), corectitudinea întocmirii documentaţiei şi legalitatea operaţiunilor efectuate, precum şi gestionarea eficientă a mijloacelor financiare, prevăzute pentru achiziţionarea medicamentelor.
78. În cadrul evaluării se va analiza planificarea corectă a mijloacelor pentru achiziţionarea medicamentelor întru asigurarea continuă a prestatorului cu medicamente.
79. La evaluarea corectitudinii planificării mijloacelor financiare destinate pentru achiziţionarea medicamentelor se va ţine cont de determinarea valorii consumului mediu pentru un bolnav la un curs de tratament, a medicamentelor incluse în Formularul Farmacoterapeutic elaborat în conformitate cu standardele medicale de diagnostic şi tratament şi preţurile la medicamente conform contractelor.
80. Se va evalua corectitudinea procesului de desfăşurare a achiziţiilor de medicamente (descentralizat), precum şi verificarea selectivă a executării contractelor de achiziţie.
81. Evaluarea asigurării prestatorului cu sortimentul necesar de medicamente se va efectua prin analiza unui eşantion de bonuri de comandă-livrare, prin contrapunerea sortimentului şi cantităţii solicitate de către secţii şi eliberate de către farmacia prestatorului. În cazul eliberării unor cantităţi mai mici decît cele solicitate, se va analiza cauzele care au condiţionat lipsa medicamentelor.
82. Echipa de evaluare va analiza corectitudinea distribuirii, evidenţa şi decontarea medicamentelor utilizînd următoarele metode:
1) asigurarea de către farmacie, contabilitate şi secţiile prestatorului a evidenţei cantitativ-valorice a medicamentelor şi a altor produse farmaceutice, conform preţurilor de achiziţii;
2) respectarea principiului de bază al distribuirii medicamentelor în spital, şi anume: eliberarea medicamentelor pacientului concret pentru care se întocmeşte Bonul de comandă-livrare personal;
3) contrapunerea Raportului de gestiune, întocmit de farmacist, cu dările de seamă privind consumul de medicamente în secţii, laboratoare etc. şi cu fişele de indicaţii;
4) evaluarea corectitudinii datelor privind cheltuielile efective incluse în darea de seamă F. 1-16/d prin metoda sumării cheltuielilor de medicamente achiziţionate din contul FAOAM reflectate în rapoartele de gestiune pe toate secţiile şi pe toată perioada de gestiune;
5) evaluarea corectitudinii datelor privind cheltuielile de casă incluse în darea de seamă F. 1-16/d prin metoda sumării transferurilor băneşti din extrasele bancare pe perioada de gestiune;
6) efectuarea inventarierii selective a medicamentelor în farmacie şi în secţiile prestatorului supus evaluării.
83. În cazul stabilirii lipsurilor/surplusurilor în urma inventarierii, lipsurile se vor dispune spre recuperare din contul persoanelor vinovate, iar surplusurile vor fi reflectate în evidenţa contabilă la conturile corespunzătoare.
E. Corectitudinea reflectării cheltuielilor la articolul "Alte cheltuieli"
84. Evaluarea compartimentului menţionat ţine să asigure corectitudinea raportării cheltuielilor utilizate, exclusiv pentru prestarea serviciilor în cadrul SAOAM.
85. În procesul de evaluare se va analiza respectarea prevederilor actelor normative privind alegerea de către prestator a metodei de raportare a cheltuielilor suportate din mijloacele FAOAM şi expunerea acesteia în Politica de contabilitate.
86. Evaluarea compartimentului prenotat se va axa pe utilizarea eficientă a mijloacelor FAOAM, exclusiv pentru realizarea condiţiilor contractuale şi respectarea proporţionalităţii atribuirii cheltuielilor pe subarticole de cheltuieli, reieşind din veniturile obţinute sau serviciile prestate în cadrul SAOAM şi celor prestate din alte surse.
F. Recuperarea mijloacelor FAOAM şi aplicarea penalităţilor
87. În conformitate cu prevederile Contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală:
1) pentru suma dezafectată, depistată în urma evaluării, se va percepe suma dezafectată şi o penalitate în mărime de 0,1% din suma depistată pentru fiecare zi de utilizare a mijloacelor fondurilor în alte scopuri decît cele stabilite de legislaţie, care vor fi transferate la contul CNAM;
2) în cazul în care în urma evaluărilor va fi constatată prescrierea neregulamentară şi/sau neargumentată a reţetelor pentru medicamente compensate din FAOAM, precum şi pentru eliberarea neargumentată a biletelor de trimitere (F nr.027/e) pentru spitalizare programată şi servicii medicale de înaltă performanţă, fapt care a prejudiciat FAOAM, se va percepe suma prejudiciată şi se va aplica o penalitatea în mărime de 5% din suma compensată, care se va transfera la contul CNAM;
3) în cazul constatării înregistrărilor duble a persoanelor la medicul de familie, precum şi lipsa cererilor completate de persoană în modul stabilit, se va reţine suma aferentă, conform tarifului stabilit în Contract din contul transferurilor pentru perioada imediat următoare şi se va aplica o penalitate în mărime de 10% din suma reţinută care va fi transferată la contul CNAM;
4) în cazul constatării înscrierilor neautentice introduse în darea de seamă privind numărul şi lista nominală a pacienţilor beneficiari, cantitatea de medicamente utilizată, inclusiv medicamente cu destinaţie specială, consumabile şi dispozitive medicale, se va reţine suma aferentă din contul transferurilor pentru perioada imediat următoare şi se va aplica o penalitate în mărime de 10% din suma reţinută care va fi transferată la contul CNAM;
5) în cazul confirmării refuzului de acordare a asistenţei medicale prevăzute de Contract, se va aplica o penalitate de 30% din valoarea estimată a serviciilor medicale ce urmau a fi acordate şi vor înainta cerinţe legale Prestatorului de a restitui pacientului cheltuielile suportate, confirmate documentar.
6) în cazul neexecutării în termenul stabilit a pretenţiilor înaintate prestatorului i se va aplica o penalitate de 1% din suma menţionată în pretenţie cu aplicarea unui nou termen de executare a acestea. În cazul neexecutării repetate a pretenţiei, se va aplica o penalitate de 2% din suma înaintată în ultima pretenţie.
88. În conformitate cu prevederile Contractului privind eliberarea către persoanele înregistrate la medicul de familie a medicamentelor compensate din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală:
1) în cazul în care în urma evaluărilor va fi constatată eliberarea neregulamentară a medicamentelor compensate se vor înainta cerinţe legale privind transferarea sumei primită nejustificat pe contul CNAM, împreună cu o amendă de 10% din această sumă;
2) în cazul introducerii eronate a datelor din formularul de reţetă în sistemului informaţional "Medicamente compensate" se va aplica o penalitate în mărime de 5% din suma compensată per reţetă, care se va transfera la contul CNAM.
89. Valoarea cazurilor tratate care cad sub incidenţa criteriilor de invalidare prevăzute în cap.V al prezentului Regulament, se va reţine din contul transferurilor pentru luna imediat următoare.
90. În cazul măririi neargumentate a costului cazului tratat, urmare a auditului codificării, se va reţine diferenţa de cost a cazurilor de pînă la şi după auditul codificării, din contul transferurilor pentru perioada imediat următoare.
91. În cadrul evaluărilor se va ţine cont de obligaţiile şi responsabilităţile Prestatorilor stipulate în condiţiile speciale la contract.