Приказ N 448/111-A от 23.06.2010 об утверждении форм первичного медицинского учета и отчетов в рамках системы обязательного медицинского страхования

Министерство здравоохранения

Республики Молдова

Национальная медицинская

страховая компания

Форма № 1-02/r

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

РЕГИСТР

лиц, получивших первичную медицинскую помощь

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

_код

_{фамилия и имя врача}

Регистр начат _______________________ окончен _______________________

1. Лицо, ответственное за заполнение ____________________________________________________

2. Страницы пронумеровываются, скрепляются и проштамповываются руководителем учреждения

Инструкции по заполнению регистра

* В регистр вносится информация только о лицах в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи.

Колонка 2. Вписывается дата обращения к врачу.

Колонка 3. Вписывается статус пациента:

1 – застрахованный

2 – незастрахованный

Колонка 4. Вписывается фамилия и полное имя пациента.

Колонка 5. Вписывается соответствующая буква, указывающая пол пациента: М или Ж.

Колонка 6. Вписывается возрастная категория пациента (полных лет):

1 – от 0 до 4 лет 11 месяцев 29 дней

2 – от 5 до 49 лет 11 месяцев 29 дней

3 – от 50 лет и более

Колонка 7. Вписывается адрес места жительства пациента.

Колонка 8. Вписывается диагноз, согласно X версии международной классификации болезней.

Министерство здравоохранения

Республики Молдова

Национальная медицинская

страховая компания

Форма № 1-03/r

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

РЕГИСТР

лиц, получивших специализированную амбулаторную

медицинскую помощь

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

_код

_{фамилия и имя врача-специалиста}

_код

_{наименование специальности}

1. Лицо, ответственное за заполнение ____________________________________________________

2. Страницы пронумеровываются, скрепляются, проштамповываются и подписываются руководителем учреждения

Начат “___” ______________ 20___ года ______ Окончен “___” ______________ 20___ года

Инструкции по заполнению регистра

В регистр вносится информация только о застрахованных и незастрахованных лицах в рамках системы обязательного медицинского страхования

Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи.

Колонка 2. Вписывается дата обращения к врачу.

Колонка 3. Вписывается фамилия и полное имя пациента.

Колонка 4. Вписывается статус пациента:

1 – застрахованный

2 – незастрахованный

Колонка 5. Вписывается соответствующая буква, указывающая пол пациента: М или Ж.

Колонка 6. Вписывается возраст пациента (полных лет).

Колонка 7. Вписывается адрес пациента, согласно образцу: населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры.

Колонка 8. Вписывается наименование диагноза, согласно X версии международной классификации болезней.

Колонка 9. Вписывается цифра, указывающая на тип консультации, согласно вариантам:

1 – первичная консультация

2 – повторная консультация

Министерство здравоохранения

Республики Молдова

Национальная медицинская

страховая компания

Форма № 1-04/r

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

РЕГИСТР

застрахованных лиц, получивших больничную

медицинскую помощь

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

_код

_{наименование профиля отделения}

1. Лицо, ответственное за заполнение ____________________________________________________

2. Страницы пронумеровываются, скрепляются и проштамповываются руководителем учреждения

Начат “___” ______________ 20___ года ______ Окончен “___” ______________ 20___ года

Инструкции по заполнению Регистра:

Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи.

Колонка 2. Вписывается фамилия и полное имя пациента.

Колонка 3. Вписывается номер страхового полиса пациента.

Колонка 4. Вписывается идентификационный номер.

Колонка 5. Вписывается соответствующая буква, указывающая пол пациента: M или Ж.

Колонка 6. Вписывается возраст пациента (полных лет).

Колонка 7. Вписывается адрес пациента, согласно образцу: населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры.

Колонка 8. Вписывается цифра, указывающая способ направления для помещения в медицинское учреждение, согласно вариантам:

1. Служба скорой медицинской помощи.

2. Служба AVIASAN.

3. Семейный врач.

4. Профильный врач-специалист территориального медико-санитарного учреждения.

5. Профильный врач-специалист республиканского медико-санитарного учреждения.

6. Самостоятельно, в срочном порядке.

7. Другое (указать).

Колонка 9. Вписывается дата госпитализации пациента в соответствующее медицинское учреждение. Не следует путать дату госпитализации и дату перевода из другого отделения в рамках одного случая лечения. В случае пациентов, которые потребовали местных переводов, в колонку 11 вписывается дата госпитализации пациента, данные, касающиеся перевода, указываются в колонках 17-22.

Колонка 10. Вписывается цифра, указывающая на тип госпитализации, согласно вариантам:

1. Неотложная

2. Запланированная

Колонка 11. Вписывается номер медицинской карты пациента.

Колонка 12. Вписывается наименование основного клинического диагноза согласно Х версии международной классификации болезней.

Колонка 13. Вписывается код основного клинического диагноза согласно Х версии международной классификации болезней.

Колонка 14. Вписывается цифра, указывающая на развитие болезни, согласно вариантам:

1. Выписан

2. Переведен (на месте)

3. Переведен в другое больничное учреждение

4. Скончался

Колонки 15-20 заполняются только в случаях переводов из других медицинских учреждений (других отделений того же медицинского учреждения) или в случаях переводов в другие медицинские учреждения (другие отделения того же медицинского учреждения).

Колонка 15. Вписывается дата перевода из другого медицинского учреждения (или другого отделения того же медицинского учреждения).

Колонка 16. Вписывается код медицинского учреждения, из которого был осуществлен перевод (* до утверждения кодов медицинских учреждений в соответствующую колонку вписывается наименование медицинского учреждения, из которого был осуществлен перевод). В случае местных переводов клетка заштриховывается.

Колонка 17. Вписывается код профиля отделения, из которого был переведен пациент.

Колонка 18. Вписывается дата перевода в другое медицинское учреждение (или другое отделение того же медицинского учреждения).

Колонка 19. Вписывается код медицинского учреждения, в которое был переведен пациент (* до утверждения кодов медицинских учреждений в соответствующую колонку вписывается наименование медицинского учреждения, в которое был осуществлен перевод). В случае местных переводов клетка заштриховывается.

Колонка 20. Вписывается код профиля отделения, в которое был переведен пациент.

Колонки 21 и 22 не заполняются в случае перевода в другое отделение того же медицинского учреждения.

Колонка 21. Вписывается дата выписки пациента.

Колонка 22. Вписывается число койко-дней в рамках случая лечения.

Примечание:

Клетки, оставшиеся незаполненными, обязательно заштриховываются.

Министерство здравоохранения

Республики Молдова

Национальная медицинская

страховая компания

Форма № 1-09/r

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

ЖУРНАЛ

учета вызовов догоспитальной скорой медицинской помощи

_код

_{наименование станции скорой медицинской помощи}

1. Лицо, ответственное за заполнение ____________________________________________________

2. Страницы пронумеровываются, скрепляются и проштамповываются руководителем учреждения

Начат “___” ______________ 20___ года ______ Окончен “___” ______________ 20___ года

Министерство здравоохранения

Республики Молдова

Национальная медицинская

страховая компания

Форма № 1-19/r

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

РЕГИСТР

застрахованных лиц, которым были оказаны высокоспециализированные

медицинские услуги

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

_код

_{фамилия и имя врача-специалиста}

1. Лицо, ответственное за заполнение ____________________________________________________

2. Страницы пронумеровываются, скрепляются и проштамповываются руководителем учреждения

Начат “___” ______________ 20___ года ______ Окончен “___” ______________ 20___ года

Инструкции по заполнению Регистра:

В регистр вносится информация только о застрахованных лицах в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи.

Колонка 2. Вписывается дата оказания медицинской услуги.

Колонка 3. Вписывается фамилия и полное имя пациента.

Колонка 4. Вписывается номер страхового полиса пациента.

Колонка 5. Вписывается идентификационный номер.

Колонка 6. Вписывается соответствующая буква, указывающая пол пациента: М или Ж.

Колонка 7. Вписывается возраст пациента (полных лет).

Колонка 8. Вписывается адрес пациента, согласно образцу: населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры.

Колонка 9. Вписывается код медицинского учреждения, направившего застрахованное лицо.

Колонка 10. Вписывается наименование диагноза при направлении, согласно X версии международной классификации болезней.

Колонка 11. Вписывается код диагноза, согласно X версии международной классификации болезней.

Колонка 12. Вписывается наименование дорогостоящих лабораторных или инструментальных исследований.

Колонка 13. Вписывается заключение (результат исследования).

Министерство здравоохранения

Республики Молдова

Национальная медицинская

страховая компания

Форма № 1-35/r

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

РЕГИСТР

застрахованных лиц, получивших медицинский уход на дому

_код

_{наименование поставщика}

1. Лицо, ответственное за заполнение ____________________________________________________

2. Страницы пронумеровываются, скрепляются, проштамповываются и подписываются руководителем учреждения

Начат “___” ______________ 20___ года ______ Окончен “___” ______________ 20___ года

Инструкции по заполнению Регистра:

В регистр вносится информация только о застрахованных лицах в рамках системы обязательного медицинского страхования

Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи.

Колонка 2. Вписывается фамилия и полное имя пациента.

Колонка 3. Вписывается номер страхового полиса пациента.

Колонка 4. Вписывается идентификационный номер.

Колонка 5. Вписывается соответствующая буква, указывающая пол пациента: М или Ж.

Колонка 6. Вписывается возраст пациента (полных лет).

Колонка 7. Вписывается адрес пациента, согласно образцу: населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры.

Колонка 8. Вписывается наименование диагноза, согласно X версии международной классификации болезней.

Колонка 9. Вписывается код диагноза, согласно X версии международной классификации болезней.

Колонка 10. Вписывается дата начала ухода.

Колонка 11. Вписывается количество посещений в течение каждого месяца, когда осуществлялся уход в рамках данного случая.

I, II, III, IV – месяцы в период осуществления ухода

Колонка 12. Вписывается дата окончания ухода.

Форма № 1-07/c

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

Свод регистров медико-санитарного учреждения

(специализированная амбулаторная медицинская помощь)

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

***********************

Инструкции по заполнению свода:

Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи.

Колонка 2. Вписывается дата осуществления записи.

Колонка 3. Вписываются цифрами месяц и год, за которые сводятся данные (Пример: 01.2009).

Колонка 4. Вписывается наименование профиля врача-специалиста.

Колонка 5. Вписывается код профиля.

Колонка 6. Вписывается количество консультативных посещений, осуществленных по соответствующему профилю за отчетный месяц.

Форма № 1-24/c

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

Свод регистров медико-санитарного учреждения

(больничная медицинская помощь)

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

***********************

Инструкции по заполнению свода:

Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи.

Колонка 2. Вписывается дата осуществления записи.

Колонка 3. Вписываются месяц и год, за которые сводятся данные (Формат: 01.2009).

Колонка 4. Вписывается наименование профиля.

Колонка 5. Вписывается код профиля.

Колонка 6. Вписывается количество всех случаев лечения по соответствующему профилю в течение месяца, за который сводятся данные.

Колонка 7. Вписывается количество случаев неотложной госпитализации из всего количества случаев лечения из 7 колонки.

Колонка 8. Вписывается число койко-дней по соответствующему профилю в течение месяца, за который сводятся данные.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежеквартально до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-05/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

ОТЧЕТ

о предоставленном объеме первичной медицинской помощи

за _______________ квартал 20___ года

Руководитель медико-санитарного учреждения  ______________________

Главный бухгалтер _______________________________________________

М.П.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежеквартально до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-08/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

ОТЧЕТ

о предоставленном объеме догоспитальной скорой медицинской помощи

за _______________ квартал 20___ года

Руководитель медико-санитарного учреждения __________________________

Главный бухгалтер __________________________________________________

М.П.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежеквартально до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-10/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

ОТЧЕТ

о предоставленном объеме специализированной амбулаторной

медицинской помощи ______________________________ лицам

_{(застрахованным/незастрахованным*)}

за _______________ квартал 20___ года

* Медико-санитарные учреждения, оказывающие специализированную амбулаторную медицинскую помощь незастрахованным лицам с социально обусловленными заболеваниями, представляют 2 отчета: один – для застрахованных лиц и один – для незастрахованных лиц.

Руководитель медико-санитарного учреждения ______________________

Главный бухгалтер ______________________________________________

М.П.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежемесячно до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-11/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

ОТЧЕТ

о предоставленном объеме больничной медицинской

помощи ______________________________ лицам

_{(застрахованным/незастрахованным*)}

за месяц _______________ 20___ года

* Медико-санитарные учреждения, оказывающие больничную медицинскую помощь незастрахованным лицам с социально обусловленными заболеваниями, представляют 2 отчета: один – для застрахованных лиц и один – для незастрахованных лиц.

Руководитель медико-санитарного учреждения _____________________

Главный бухгалтер _____________________________________________

М.П.

Форма № 1-16/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

ОТЧЕТ

об исполнении сметы доходов и расходов (бизнес-плана)

медико-санитарного учреждения из средств фондов

обязательного медицинского страхования

на ______________________20___ года

Периодичность: ежегодно, 1 апреля, 1 июля, 1 октября

Наименование учреждения _____________________________________________________________

Вид медицинской помощи _______ ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

(в леях)

в том числе:

в том числе:

из них:

в том числе:

из которого:

нефтепродукты

уголь

газ

прочее

в том числе:

Приобретение основных средств

Капитальный ремонт основных средств, выполненный третьими лицами

Прочие расходы

в том числе Резервы

в том числе Резервы

в том числе:

в том числе:

“___” _________________ 200___ года

_{(дата заполнения)}

М.П. ___ Руководитель _________________ _______________ Главный бухгалтер _________________

Начальник экономической службы ___________________

Проверено ТА/НМСК “___” _________________ 200___ года _ ___________________ _________________

Примечание:

Представляется Национальной медицинской страховой компании или Территориальным агентствам, с которыми был заключен договор о предоставлении медицинской помощи, ежеквартально, до 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом, ежегодно – до 20 февраля следующего года.

Порядок заполнения формы: Данная форма заполняется по каждому виду медицинской помощи, предусмотренному в приложениях к Договору о предоставлении медицинской помощи, в рамках обязательного медицинского страхования. В случае первичной медицинской помощи заполняется и приложение о случаях, пролеченных в рамках процедурных кабинетов, дневных стационаров и на дому.

Столбцы таблицы заполняются накопительно с начала года следующим образом:

столбец 2 – на основании данных Сметы доходов и расходов (бизнес-плана), утвержденного в соответствии с Договором о предоставлении медицинской помощи, изначально заключенным между Национальной медицинской страховой компанией или Территориальным агентством и медико-санитарным учреждением на соответствующий год;

столбец 3 – в соответствии с данными Сметы доходов и расходов, с учетом изменений, внесенных в течение отчетного периода;

столбец 4 – доходы (расходы), перечисления на (с) расчетных счетов медико-санитарных учреждений в отчетном периоде;

столбец 5 – исчисленные доходы, фактические расходы за соответствующий период;

столбец 6 и столбец 7 – задолженности, образовавшиеся на конец отчетного периода.

Износ основных средств указывается, исходя из доли доходов от НМСК в общей сумме доходов, поступивших в течение отчетного периода.

* В графе “Руководящий персонал” указывается персонал из приложения № 3 к “Положению об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения, включенных в систему обязательного медицинского страхования”, утвержденному Постановлением Правительства № 1593 от 29 декабря 2003 года, с последующими дополнениями и изменениями.

Если персонал МСУ содержится из разных источников, то в таблице “Категории персонала” количество персонала указывается пропорционально фонду заработной платы, сформированному из средств фондов обязательного медицинского страхования.

Форма № 1-16/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

ОТЧЕТ

об исполнении сметы доходов и расходов (бизнес-плана)

медико-санитарного учреждения из средств фондов

обязательного медицинского страхования

на ______________________20___ года

Периодичность: ежегодно, 1 апреля, 1 июля, 1 октября

Наименование учреждения _____________________________________________________________

Вид медицинской помощи _ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ АМБУЛАТОРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

(в леях)

в том числе:

в том числе:

из них:

в том числе:

из которого:

нефтепродукты

уголь

газ

прочее

в том числе:

Приобретение основных средств

Капитальный ремонт основных средств, выполненный третьими лицами

Прочие расходы

в том числе Резервы

в том числе Резервы

в том числе:

в том числе:

в том числе:

в том числе:

“___” _________________ 200___ года

_{(дата заполнения)}

М.П. ___ Руководитель _________________ _______________ Главный бухгалтер _________________

Начальник экономической службы ___________________

Проверено ТА/НМСК “___” _________________ 200___ года _ ___________________ _________________

Примечание:

Представляется Национальной медицинской страховой компании или Территориальным агентствам, с которыми был заключен договор о предоставлении медицинской помощи, ежеквартально, до 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом, ежегодно – до 20 февраля следующего года.

Порядок заполнения формы: Данная форма заполняется по каждому виду медицинской помощи, предусмотренному в приложениях к Договору о предоставлении медицинской помощи, в рамках обязательного медицинского страхования. В случае первичной медицинской помощи заполняется и приложение о случаях, пролеченных в рамках процедурных кабинетов, дневных стационаров и на дому.

Столбцы таблицы заполняются накопительно с начала года следующим образом:

столбец 2 – на основании данных Сметы доходов и расходов (бизнес-плана), утвержденного в соответствии с Договором о предоставлении медицинской помощи, изначально заключенным между Национальной медицинской страховой компанией или Территориальным агентством и медико-санитарным учреждением на соответствующий год;

столбец 3 – в соответствии с данными Сметы доходов и расходов, с учетом изменений, внесенных в течение отчетного периода;

столбец 4 – доходы (расходы), перечисления на (с) расчетных счетов медико-санитарных учреждений в отчетном периоде;

столбец 5 – исчисленные доходы, фактические расходы за соответствующий период;

столбец 6 и столбец 7 – задолженности, образовавшиеся на конец отчетного периода.

Износ основных средств указывается, исходя из доли доходов от НМСК в общей сумме доходов, поступивших в течение отчетного периода.

* В графе “Руководящий персонал” указывается персонал из приложения № 3 к “Положению об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения, включенных в систему обязательного медицинского страхования”, утвержденному Постановлением Правительства № 1593 от 29 декабря 2003 года, с последующими дополнениями и изменениями.

Если персонал МСУ содержится из разных источников, то в таблице “Категории персонала” количество персонала указывается пропорционально фонду заработной платы, сформированному из средств фондов обязательного медицинского страхования.

Форма № 1-16/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

ОТЧЕТ

об исполнении сметы доходов и расходов (бизнес-плана)

медико-санитарного учреждения из средств фондов

обязательного медицинского страхования

на ______________________20___ года

Периодичность: ежегодно, 1 апреля, 1 июля, 1 октября

Наименование учреждения _____________________________________________________________

Вид медицинской помощи ____ СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

(в леях)

в том числе:

в том числе:

из них:

в том числе:

из которого:

нефтепродукты

уголь

газ

прочее

в том числе:

Приобретение основных средств

Капитальный ремонт основных средств, выполненный третьими лицами

Прочие расходы

в том числе Резервы

в том числе Резервы

в том числе:

в том числе:

“___” _________________ 200___ года

_{(дата заполнения)}

М.П. ___ Руководитель _________________ _______________ Главный бухгалтер _________________

Начальник экономической службы ___________________

Проверено ТА/НМСК “___” _________________ 200___ года _ ___________________ _________________

Примечание:

Представляется Национальной медицинской страховой компании или Территориальным агентствам, с которыми был заключен договор о предоставлении медицинской помощи, ежеквартально, до 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом, ежегодно – до 20 февраля следующего года.

Порядок заполнения формы: Данная форма заполняется по каждому виду медицинской помощи, предусмотренному в приложениях к Договору о предоставлении медицинской помощи, в рамках обязательного медицинского страхования. В случае первичной медицинской помощи заполняется и приложение о случаях, пролеченных в рамках процедурных кабинетов, дневных стационаров и на дому.

Столбцы таблицы заполняются накопительно с начала года следующим образом:

столбец 2 – на основании данных Сметы доходов и расходов (бизнес-плана), утвержденного в соответствии с Договором о предоставлении медицинской помощи, изначально заключенным между Национальной медицинской страховой компанией или Территориальным агентством и медико-санитарным учреждением на соответствующий год;

столбец 3 – в соответствии с данными Сметы доходов и расходов, с учетом изменений, внесенных в течение отчетного периода;

столбец 4 – доходы (расходы), перечисления на (с) расчетных счетов медико-санитарных учреждений в отчетном периоде;

столбец 5 – исчисленные доходы, фактические расходы за соответствующий период;

столбец 6 и столбец 7 – задолженности, образовавшиеся на конец отчетного периода.

Износ основных средств указывается, исходя из доли доходов от НМСК в общей сумме доходов, поступивших в течение отчетного периода.

* В графе “Руководящий персонал” указывается персонал из приложения № 3 к “Положению об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения, включенных в систему обязательного медицинского страхования”, утвержденному Постановлением Правительства № 1593 от 29 декабря 2003 года, с последующими дополнениями и изменениями.

Если персонал МСУ содержится из разных источников, то в таблице “Категории персонала” количество персонала указывается пропорционально фонду заработной платы, сформированному из средств фондов обязательного медицинского страхования.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежемесячно до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-21/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

ОТЧЕТ

о предоставленном объеме высокоспециализированных

медицинских услуг

за месяц _______________ 20___ года

Руководитель медико-санитарного учреждения  ______________________

Главный бухгалтер _______________________________________________

М.П.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежеквартально до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-22/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

ОТЧЕТ

о выполнении профессиональных показателей в рамках

оказания скорой догоспитальной медицинской помощи

за _______________ квартал 20___ года

Руководитель медико-санитарного учреждения  ______________________

Главный бухгалтер _______________________________________________

М.П.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежемесячно до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-27/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫЙ ОТЧЕТ

по застрахованным лицам, прошедшим курс лечения лекарственным

препаратом _________________________________________________,

за месяц _______________ 20___ года

Руководитель медико-санитарного учреждения  ______________________

Главный бухгалтер _______________________________________________

М.П.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежеквартально до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-28/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

ОТЧЕТ

по лекарственным препаратам, которые получали застрахованные лица,

за _______________ квартал 20___ года

Руководитель медико-санитарного учреждения  ______________________

Главный бухгалтер _______________________________________________

М.П.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежемесячно до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-29/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

ОТЧЕТ

о покрытии расходов на питание и общественный транспорт с/до места жительства

для лечения в амбулаторных условиях в интенсивной стадии застрахованных

лиц, больных туберкулезом (новые случаи и рецидивы) без выделения

туберкулезных микобактерий,

за месяц _______________ 20___ года

Руководитель медико-санитарного учреждения  ______________________

Главный бухгалтер _______________________________________________

М.П.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежемесячно до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-30/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование медико-санитарного учреждения}

ОТЧЕТ

о покрытии расходов на общественный транспорт с/до

места жительства для осуществления диализа

за месяц _______________ 20___ года

Руководитель медико-санитарного учреждения  ______________________

Главный бухгалтер _______________________________________________

М.П.

Представляется в НМСК

(территориальное агентство)

ежемесячно до 5 числа

следующего месяца

Форма № 1-34/d

Утверждена совместным

приказом МЗ и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_код

_{наименование поставщика}

ОТЧЕТ

об объеме медицинского ухода, оказанного на дому,

за месяц _______________ 20___ года

Подпись руководителя ________________________________

Подпись главного бухгалтера__________________________

М.П.

2 exemplar – prestatorului

2 экземпляр – поставщику

Formular nr.1-12/f

Aprobat prin Ordinal comun

MS şi CNAM

nr.448/111-A din 23.06.2010

Форма № 1-12/f

Утверждена совместным

приказом М3 и НМСК

№ 448/111-A от 23.06.2010

_______________________

Factura seria AB nr.0000000 din ____________________

pentru achitarea costului serviciilor medicale prestate

Фактура серия AB № 0000000 от ____________________

для оплаты стоимости оказанных медицинских услуг

din

от

TOTAL /ВСЕГО

Suma cu litere /сумма прописью:

L.Ş.

М.П.

L.S.

М.П.