Ordin nr.560/148-A din 23.06.2023 cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă primară şi dărilor de seamă privind serviciile acordate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr.1-69/r

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.560/148-A din 23.06.2023

REGISTRUL

beneficiarilor serviciilor de intervenţie timpurie (copii 0 - 5 ani)

_______________________________________

         codul                              denumirea prestatorului de servicii medicale

Persoana responsabilă de completare______________________________________

Început "___"_______________20____

Terminat "___"_______________20___

Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorul prestatorului de servicii medicale

Atenţie! Prezentul Registru conţine date cu caracter personal prelucrate în conformitate cu prevederile Legii nr.133/.2011 privind protecţia datelor cu caracter personal.

Instrucţiune de completare a registrului

Registrul se completează de către prestatorii care acordă servicii de intervenţie timpurie copiilor cu vârsta 0-5 ani.

Coloana 1 - se indică numărul de ordine al înscrierii;

Coloana 2 - se indică numărul de identificare de stat (IDNP) al beneficiarului sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte pentru persoanele care nu deţin IDNP;

Coloana 3 - se indică numele şi prenumele beneficiarului;

Coloana 4 - se indică litera respectivă de specificare a sexului beneficiarului: M sau F;

Coloana 5 - se indică vârsta beneficiarului (ani, luni împlinite) ;

Coloana 6 - se indică adresa beneficiarului după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului;

Coloana 7 - se indică denumirea diagnosticului, conform Clasificaţiei Internaţionale a Maladiilor revizia X^a;

Coloana 8 - se indică codul diagnosticului, conform Clasificaţiei Internaţionale a Maladiilor revizia X^a;

Coloana 9 - se indică data iniţierii programului de intervenţie timpurie;

Coloana 10 - se indică data finalizării programului de intervenţie timpurie.

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Formular nr.1-70/r

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.560/148-A din 23.06.2023

REGISTRUL

serviciilor de intervenţie timpurie (copii 0 - 5 ani)

________________________________________

          codul                           denumirea prestatorului de servicii medicale

___________________________________________________

numele şi prenumele specialistului

Persoana responsabilă de completare _________________________________

Început "___"_______________20____

Terminat "___"_______________20___

Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorul prestatorului de servicii medicale

Atenţie! Prezentul Registru conţine date cu caracter personal prelucrate în conformitate cu prevederile Legii nr.133/2011 privind protecţia datelor cu caracter personal.

Instrucţiune de completare a Registrului

Registrul se completează de către prestatorii care acordă servicii de intervenţie timpurie copiilor cu vârsta 0-5 ani.

Coloana 1 - se indică numărul de ordine al înscrierii;

Coloana 2 - se indică data prestării serviciului;

Coloana 3 - se indică numărul de identificare de stat (IDNP) al beneficiarului sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte pentru persoanele care nu deţin IDNP;

Coloana 4 - se indică numele şi prenumele beneficiarului;

Coloana 5 - se indică categoria de vârstă (0-12 luni; 13-24 luni; 25-36 luni; 37-48 luni; 49-60 luni) al beneficiarului.;

Coloana 6 - se indică denumirea serviciului prestat beneficiarului în conformitate cu Capitolul G din Anexa nr.3 la HG nr.1020/2011;

Coloana 7 - se indică codul serviciului prestat beneficiarului în conformitate cu Capitolul G din Anexa nr.3 la HG nr.1020/2011;

Coloana 8 - se indică tipul vizitei:

1- primară;

2- repetată.

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-29/d

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.560/148-A din 23.06.2023

________________________________________

           codul                      denumirea prestatorului de servicii medicale

DAREA DE SEAMĂ

privind acordarea stimulentelor de creştere a aderenţei

la tratamentul tuberculozei în condiţii de ambulator

pentru luna ___________ 20__

Conducătorul prestatorului ________________________

Contabil ________________________

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE

Darea de seamă se completează conform datelor din "Raportul privind pacienţii care au urmat tratamentul tuberculozei în condiţii de ambulator şi cărora li s-au acordat stimulente pentru creşterea aderenţei la tratament"

Coloanele se completează corespunzător rândurilor:

Coloana 1 - se indică numărul de ordine;

Coloana 2 - se indică numele şi prenumele pacientului;

Coloana 3 - se indică data, luna şi anul naşterii pacientului;

Coloana 4 - se indică numărul fişei de tratament (TB-03);

Coloana 5 - se indică numărul de identificare de stat (IDNP) al pacientului sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte pentru persoanele care nu deţin IDNP;

Coloana 6 - se indică data iniţierii tratamentului în ambulator;

Coloana 7 - se indică data primei includeri în program;

Coloana 8 - se indică numărul de prize administrate pe parcursul lunii de raportare;

Coloana 9  - se indică suma aferentă cheltuielilor pentru produsele alimentare;

Coloana 10 - se indică cheltuielile pentru transport;

Coloana 11 - se indică total cheltuieli pentru alimentaţie şi transport.

Rândul "Total" – se indică suma totală corespunzătoare fiecărei coloane.

până la data de 5 a lunii următoare

Formular nr.1-34/d

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.560/148-A din 23.06.2023

________________________________________

           codul                       denumirea prestatorului de servicii medicale

DAREA DE SEAMĂ

privind serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu

pentru luna/anul  ________

* Beneficiar unic – persoana care a beneficiat de serviciu medical cel puţin o dată, indiferent de numărul de vizite efectuate.

Conducătorul prestatorului _____________

Contabil ___________________________

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE

Darea de seamă se completează conform datelor din "Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale la domiciliu" (Formular nr.1-35/r).

Coloanele se completează corespunzător rândurilor:

Coloana  1 - nu se completează;

Coloana 2 - se indică numărul total de vizite de îngrijiri medicale a domiciliu, efectuate lunar/anual;

Coloana 3 - se indică numărul total de beneficiari unici la care au fost efectuate vizite de îngrijiri medicale la domiciliu.

până la data de 5 a lunii ce succede luna de gestiune    

Formular nr.1-69/d

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.560/148-A din 23.06.2023

________________________________________

          codul                         denumirea prestatorului de servicii medicale

DAREA DE SEAMĂ

privind serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu

pentru luna/anul  _________

TOTAL:

*Beneficiar unic – persoana care a beneficiat de serviciu medical cel puţin o dată, indiferent de numărul de vizite efectuate.

Conducătorul prestatorului ___________

Contabil _________________________

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE

Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijire paliativă la domiciliu" (Formularul nr.1-68/r).

Coloanele se completează corespunzător rândurilor:

Coloana 1 - nu se completează;

Coloana 2 - se indică numărul total de vizite de îngrijiri paliative la domiciliu, efectuate lunar/anual;

Coloana 3 - se indică numărul total de beneficiari unici la care au fost efectuate vizite de îngrijiri paliative la domiciliu.

până la data de 15 a lunii ce succede trimestrul de gestiune  

Formular nr.1-74/d

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.560/148-A din 23.06.2023

________________________________________

           codul                         denumirea prestatorului de servicii medicale

DAREA DE SEAMĂ

privind serviciile de intervenţie timpurie (copii 0 - 5 ani)

pentru trimestrul  _______ 20___

x

*Beneficiar unic – persoana care a beneficiat de serviciu cel puţin o dată, indiferent de numărul de vizite efectuate.

Conducătorul prestatorului _______________

Contabil _____________________________

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE

Darea de seamă se completează conform datelor din "Registrul serviciilor de intervenţie timpurie (copii 0 - 5 ani )" (Formular nr.1-70/r).

Coloanele se completează corespunzător rândurilor:

Coloana 1 – nu se completează;

Coloana 2 - se indică numărul de ordine a serviciului prestat;

Coloana 3 - se indică denumirea serviciului prestat în conformitate cu Capitolul G din Anexa nr.3 la HG nr.1020/2011;

Coloana 4 - se indică specialistul de profil care a prestat serviciul;

Coloana 5 - se indică codul serviciului prestat în conformitate cu Capitolul G din Anexa nr.3 la HG nr.1020/2011;

Coloana 6 - se indică tariful serviciului prestat în conformitate cu Capitolul G din Anexa nr.3 la HG nr.1020/2011;

Coloana 7 - se indică volumul serviciilor prestate în perioada raportată;

Coloana 8 - se indică valoarea serviciilor prestate în perioada raportată (coloana 6 x coloana 7);

Coloana 9 - se indică numărul vizitelor primare, efectuate de beneficiari;

Coloana 10 - se indică numărul vizitelor repetate, efectuate de beneficiari;

Coloana 11 – se indică numărul de beneficiari unici deserviţi în perioada de raportare.

până la data de 15 a lunii următoare

Formular nr.1-75/d

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.560/148-A din 23.06.2023

________________________________________

         codul                          denumirea prestatorului de servicii medicale

DAREA DE SEAMĂ

privind volumul acordat de asistenţă medicală în cadrul

Centrului Comunitar de Sănătate Mintală

pentru trimestrul _____ 20____

Conducătorul prestatorului de servicii medicale _____________________

Contabil  _____________________

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE

Darea de seamă se completează în baza datelor din "Raport Statistic privind activitatea Centrului Comunitar de Sănătate Mintală " (Raportul statistic nr.36-A-săn.).

Coloanele se completează corespunzător rândurilor:

Rândul 1 – se indică numărul total de beneficiari unici care au accesat serviciile acordate de CCSM cel puţin o dată pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 2 – se indică numărul total de vizite/consultaţii prestate pentru perioada de raportare;

Rândul 3 – se indică numărul beneficiarilor unici pentru care s-au efectuat consultaţii psihiatrice pentru perioada de raportare (cu excepţia celor efectuate în cadrul Centrului de zi şi a vizitelor la domiciliu);

Rândul 4 – se indică numărul total de consultaţii acordate de către psihiatru/psihiatri din cadrul CCSM efectuate cu scop de diagnostic şi/sau tratament pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 4.1 – se indică numărul de consultaţii acordate de către psihiatru/psihiatri din cadrul CCSM efectuate primar cu scop de diagnostic şi/sau de tratament;

Rândul 4.2 – se indică numărul de consultaţii acordate de către psihiatru/psihiatri din cadrul CCSM efectuate repetat cu scop de diagnostic şi/sau de tratament;

Rândul 4.3 - se indică numărul total de intervenţii efectuate de către specialiştii CCSM pe parcursul perioadei de raportare, (cu excepţia celor efectuate în cadrul Centrului de zi şi a vizitelor la domiciliu) (suma rândurilor 4.3.1 – 4.3.7);

Rândul 4.3.1 - se indică numărul consultaţiilor efectuate de către logoped;

Rândul 4.3.2 - se indică numărul consultaţiilor efectuate de către kinetoterapeut;

Rândul 4.3.3 - se indică numărul consultaţiilor efectuate de către ergoterapeut;

Rândul 4.3.4. - se indică numărul consultaţiilor efectuate de către psiholog;

Rândul 4.3.5. - se indică numărul consilierilor psihologice;

Rândul 4.3.6. - se indică numărul şedinţelor psihoterapeutice individuale;

Rândul 4.3.7. - se indică numărul consultaţiilor efectuate de către asistentul social;

Rândul 5 – se indică numărul beneficiarilor unici deserviţi în Centrul de zi, conform Planului de intervenţie individuală (PII) întocmit, pe parcursul perioadei de raportare (numărul dosarelor completate cu intervenţii efectuate conform PII);

Rândul 6 – se indică numărul total de intervenţii efectuate de către fiecare specialist CCSM, cu excepţia medicilor psihiatri, pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 6.1 – se indică numărul consultaţiilor efectuate de către logoped în cadrul CCSM pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 6.2 – se indică numărul consultaţiilor efectuate de către kinetoterapeut în cadrul CCSM pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 6.3 – se indică numărul consultaţiilor efectuate de către ergoterapeut în cadrul CCSM pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 6.4 – se indică numărul consultaţiilor efectuate de către psiholog în cadrul CCSM pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 6.5 - se indică numărul intervenţiilor de consiliere şi/sau examinare psihologică efectuate de către psiholog în cadrul CCSM pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 6.6 – se indică numărul şedinţelor psihoterapeutice individuale efectuate de către specialistul în psihoterapie pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 6.7 – se indică numărul consultaţiilor oferite de către asistentul social pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 7 – se indică numărul beneficiarilor unici asistaţi la domiciliu de către specialiştii CCSM, pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 8 - se indică numărul total de vizite la domiciliu efectuate de către specialiştii CCSM pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 8.1 – se indică numărul consultaţiilor efectuate de către psiholog pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 8.2 - se indică numărul intervenţiilor de consiliere şi/sau examinare psihologică efectuate de către psiholog pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 8.3 - se indică numărul şedinţelor psihoterapeutice individuale efectuate de către specialistul în psihoterapie pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 8.4 – se indică numărul consultaţiilor oferite de către asistentul socială pe parcursul perioadei de raportare;

Rândul 8.5 – se indică alte servicii/vizite/consultaţii;

Rândul 9 - se indică numărul total de servicii/vizite/consultaţii efectuate contra plată pe parcursul perioadei de raportare."

până la data de 15 a lunii următoare

Formular nr.1-76/d

aprobat prin Ordinul MS şi CNAM

nr.560/148-A din 23.06.2023

________________________________________

          codul                          denumirea prestatorului de servicii medicale

DAREA DE SEAMĂ

privind volumul acordat de servicii în cadrul

Centrului de Sănătate Prietenos Tinerilor

pentru trimestrul ________ 20___

x

Conducătorul prestatorului de servicii medicale ______________________

Contabil _____________________

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE

Darea de seamă se completează conform datelor din registrul activităţilor consultative ale fiecărui specialist angajat în cadrul CSPT şi registrul activităţilor IEC din cadrul CSPT sau din SI YK şi corespund cu datele din "Raport Statistic privind serviciile de sănătate prietenoase tinerelor" (formular nr.49-săn.).

Coloanele se completează corespunzător rândurilor:

Coloanele  1, 2 – nu se completează;

Coloana  3 - se indică numărul de unităţi angajate;

Coloana 4 - se indică numărul activităţilor consultative/SI YK ale fiecărui specialist angajat la CSPT;

Coloana 5 - se indică numărul de ore pentru activităţile instructiv-metodice din registrul activităţilor IEC/SI YK ale fiecărui specialist;

Coloana 6 - se indică numărul de activităţi IEC din registrul activităţilor IEC/SI YK ale fiecărui specialist;

Coloana 7 – se indică numărul beneficiarilor extras din 2 registre - registrul activităţilor consultative ale fiecărui specialist (vizitele primare) şi registrul activităţilor IEC sau SI YK al CSPT (nr.beneficiarilor).

Rândul 12 – se indică totalul activităţilor incluse în rândurile 12.1; 12.2; 12.3; 13.4 şi 12.5;

Rândul 13 - se indică intervenţiile extrase din 2 registre – registrul activităţilor consultative ale fiecărui specialist angajat la CSPT (vizitele primare) şi registrul activităţilor IEC sau SI YK al CSPT după cum urmează:

Rândul 13.1. - se indică informaţia extrasă din formularul nr.49-săn, codul rândului 3.4.1;

Rândul 13.2. - se indică informaţia extrasă din formularul nr.49-săn, codul rândului 3.4.2;

Rândul 13.2.1. - se indică informaţia extrasă din formularul nr.49-săn, codul rândului 3.4.2.1;

Rândul 13.2.2. - se indică informaţia extrasă din formularul nr.49-săn, codul rândului 3.4.2.5;

Rândul 13.3. - se indică informaţia extrasă din formularul nr.49-săn, codul rândului 3.4.3;

Rândul 13.3.1 .- se indică informaţia extrasă din formularul nr.49-săn, codul rândului 3.4.5.1;

Rândul 13.3.2. - se indică informaţia extrasă din formularul nr.49-săn, codul rândului 3.4.5.2;

Rândul 13.4. - se indică informaţia extrasă din formularul nr.49-săn, codul rândului 4.5.