Постановление № 380 от 27.05.2014

ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

об утверждении Методологии планирования государственного контроля

предпринимательской деятельности на основе анализа критериев риска,

осуществляемого Национальной медицинской страховой компанией

№ 380  от  27.05.2014

 (в силу 03.06.2014) 

Мониторул Офичиал № 142-146 ст.429 от 03.06.2014

* * *

В целях выполнения положений части (2) статьи 33 Закона о государственном контроле предпринимательской деятельности № 131 от 8 июня 2012 г. (Официальный монитор Республики Молдова, 2012 г., № 181-184, ст.595), с последующими изменениями, Правительство

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Методологию планирования государственного контроля предпринимательской деятельности на основе анализа критериев риска, осуществляемого Национальной медицинской страховой компанией (прилагается).

2. Контроль за выполнением настоящего Постановления возложить на Национальную компанию медицинского страхования.

Утверждена

Постановлением Правительства

№ 380 от 27 мая 2014 г.

МЕТОДОЛОГИЯ

планирования государственного контроля предпринимательской

деятельности на основе анализа критериев риска, осуществляемого

Национальной медицинской страховой компанией

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Методология планирования государственного контроля предпринимательской деятельности на основе анализа критериев риска, осуществляемого Национальной медицинской страховой компанией (в дальнейшем – Методология) разработана в соответствии с Законом о государственном контроле предпринимательской деятельности № 131 от 8 июня 2012 года, Законом об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27 февраля 1998 года и Законом о размере, порядке и сроках уплаты взносов обязательного медицинского страхования № 1593-XV от 26 декабря 2002 года.

2. Методологическая сущность анализа на основе критериев риска состоит в распределении по наиболее важным критериям риска, отнесенным к области контроля Национальной медицинской страховой компании (в дальнейшем – Компания), и присвоении соответствующей оценки по предустановленной шкале, которая соотносится с весомостью каждого критерия в зависимости от его значимости для общего уровня риска. Применение балльных оценок по каждому критерию осуществляется для каждого проверяемого экономического агента и завершается разработкой его классификации в зависимости от полученной оценки, в соответствии с индивидуальным уровнем прогнозируемого риска.

3. Прогнозируемый уровень риска определяет необходимые частоту и интенсивность мер контроля в отношении соответствующего субъекта.

II. УСТАНОВЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ РИСКА

4. Критерии риска включают в себя совокупность обстоятельств или характеристик субъекта и/или объекта, подлежащего контролю, и/или предыдущих взаимоотношений экономического агента и органа контроля, наличие и интенсивность которых могут указывать на вероятность нанесения ущерба финансовым средствам, полученным из фондов обязательного медицинского страхования, а также причинения вреда здоровью застрахованного лица в результате оказания некачественной и недостаточной медицинской помощи, предусмотренной Единой программой обязательного медицинского страхования.

5. Критерии риска объединены в зависимости от субъекта контроля, объекта контроля и предыдущих взаимоотношений с органом контроля:

1) критерии риска в зависимости от субъекта:

а) период, на который проверяемое лицо было законтрактовано Компанией, и период осуществления им деятельности;

b) законтрактованная сумма по видам медицинской помощи;

с) количество работников, включенных в списки поименного учета застрахованных работающих лиц (в дальнейшем – поименные списки).

2) в зависимости от предыдущих взаимоотношений:

а) дата осуществления последней проверки;

b) предыдущие нарушения;

с) наличие подтвержденных жалоб и публичной информации о нарушениях.

III. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ РИСКА

6. Каждый критерий риска распределяется по степеням/уровням интенсивности, которые оцениваются согласно значению степени риска. Шкала оценок находится в диапазоне от 1 до 5, где «1» означает минимальную и «5» – максимальную степень риска.

7. Для критериев риска, указанных в пункте 5, балльные оценки поставщикам медицинских и фармацевтических услуг и экономическим агентам, представляющим поименные списки, присваиваются следующим образом:

1) Период деятельности экономического агента и период, законтрактованный Компанией

Общее основание: чем больше период деятельности экономического агента на рынке, при наличии договорных отношений с Компанией, тем лучше он знает правила (договорные условия), более ответственно относится к своей репутации и чаще внедряет внутренние системы контроля.

a) Для поставщиков медицинских и фармацевтических услуг – период, законтрактованный Компанией

b) Для экономических агентов, представляющих поименные списки – период осуществления деятельности

2) Нарушения, которые повлияли на качество медицинской помощи

Общее обоснование: мониторинг соотношения между значением сумм отвлеченных средств/невалидированных услуг и суммой услуг по контракту с описанием установленных нарушений отмечает отсутствие правонарушения и/или незначительные нарушения, которые указывают на предрасположенность юридического лица к соблюдению закона и, соответственно, низкий риск его нарушения. Этот факт может освободить юридическое лицо от последующего контроля. Чем выше соотношение между этими элементами, тем выше степень риска, присваиваемая экономическому агенту.

3) Дата проведения последней проверки

Общее основание: чем более длительным является период, в течение которого юридическое лицо, подлежащее контролю, не подвергалось проверке, тем выше вероятность его несоответствия нормативным требованиям, при этом минимальный риск присваивается субъектам, которые проверялись недавно, и максимальный риск – субъектам, в отношении которых в ближайшее время государственный контроль не проводился.

Для поставщиков медицинских и фармацевтических услуг и экономических агентов, представляющих поименные списки

4) Выполнение предписаний, представленных по результатам проверок

Общее обоснование: полное выполнение предписаний, представленных по результатам проверок, свидетельствует о соблюдении поставщиком представленных требований, предрасположенности к более эффективному сотрудничеству с Компанией. В то время как невыполнение представленных предписаний требует интенсификации мер контроля и его мониторинга в дальнейшем, присвоения высокой степени риска.

Для поставщиков медицинских и фармацевтических услуг и экономических

 агентов, представляющих номинальные списки

5) Обеспечение доступа лиц, охваченных системой обязательного медицинского страхования (СОМС), к лекарственным средствам

Общее обоснование: обеспечение и доступ к лекарственным средствам лиц, охваченных СОМС, гарантирует качество и объем медицинской услуги, предусмотренные медицинскими стандартами и клиническими протоколами. В то время как необеспечение лекарствами и/или ограниченный доступ к лекарственным средствам, сказывается на качестве медицинской услуги и отрицательно влияет на уровень удовлетворенности пользователей.

Для поставщиков медицинских и фармацевтических услуг

[Пкт.7 изменен Пост.Прав. N 488 от 07.08.2015, в силу 14.08.2015]

IV. ВЕСОМОСТЬ КРИТЕРИЕВ

8. Для каждого критерия устанавливается весомость по отношению ко всем выбранным критериям.

9. Определяется весомость для каждого критерия риска в долях таким образом, чтобы суммарная значимость всех критериев составляла одну единицу.

[Пкт.9 в редакции Пост.Прав. N 488 от 07.08.2015, в силу 14.08.2015]

V. ПРИМЕНЕНИЕ КРИТЕРИЕВ ПО ОТНОШЕНИЮ К

ФИЗИЧЕСКИМ И ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦАМ

10. Средневзвешенная специфическая степень риска устанавливается на основе следующей формулы:

R_g = (w₁R₁ + w₂R₂ +…+ w_nR_n) × 200

или

где:

R_g – общая степень риска, связанного с потенциальным субъектом контроля;

1, 2, n – критерии риска;

w – весомость каждого критерия риска, где сумма индивидуальных значений весомости будет равна единице;

R – уровень риска для каждого критерия.

11. После применения формулы, изложенной в пункте 10, общий риск будет варьироваться от 200 до 1000 единиц, где экономические агенты, которым присваиваются 200 единиц, ассоциируются с наименьшим риском.

12. В зависимости от полученной балльной оценки в результате применения формулы, субъекты контроля упорядочиваются таким образом, чтобы в верхней части списка находились экономические агенты, которым присужден максимальный балл (1000 единиц). Экономические агенты в верхней части списка ассоциируются с более высоким риском и подлежат проверке в приоритетном порядке.

13. На основе классификации Компания составляет проект графика плановых квартальных проверок, который направляется для регистрации в Государственную канцелярию в порядке и сроки, установленные Правительством.

14. Классификация используется Компанией для установления рекомендуемой частоты проверок для каждого юридического лица. Рекомендуемая частота используется для установления приоритетности проверок в случае, когда несколько юридических лиц одновременно соответствуют основаниям и требованиям, установленным Законом о государственном контроле предпринимательской деятельности № 131 от 8 июня 2012 года.

15. В конце периода, на который было осуществлено планирование, Компания разрабатывает отчет, в котором определяет весомость экономических агентов, подлежащих проверке от общего числа, и при необходимости изменяет ранее присвоенные балльные оценки на основании информации, собранной в ходе проверки, вследствие изменения ситуации с момента последней проведенной проверки для обновления данных каждого юридического лица.

VI. СОЗДАНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ СИСТЕМЫ ДАННЫХ,

НЕОБХОДИМОЙ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ КРИТЕРИЕВ РИСКА

16. Для разработки и поддержания классификации экономических агентов на основе представленных рисков Компания поддерживает базу данных, которая должна отражать:

1) список всех подлежащих контролю экономических агентов с индивидуальными идентификационными данными;

2) историю контрольной деятельности;

3) профиль каждого экономического агента с информацией, относящейся к критериям риска, используемой для классификации данного агента и т.д.

17. Компания пересматривает и обновляет информацию, необходимую для применения критериев риска, не реже одного раза в год.