Постановление N 21 от 30.06.2015 об Отчетах аудита о соответствии Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год и эффективности институциональной системы по администрированию средств фондов обязательного медицинского страхования

СЧЕТНАЯ ПАЛАТА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

об  Отчетах  аудита  о  соответствии  Отчета  Правительства  об 

исполнении фондов обязательного медицинского страхования

за 2014 бюджетный год и эффективности институциональной

системы  по  администрированию  средств  фондов 

обязательного медицинского страхования

№ 21  от  30.06.2015

 (в силу 14.08.2015) 

Мониторул Офичиал ал Р.Молдова № 213-222 ст. 22 от 14.08.2015

* * *

Счетная палата в присутствии председателя Комиссии по социальной защите, здравоохранению и семье Парламента Республики Молдова г-жи Оксаны Доменти; министра здравоохранения г-на Мирчи Буга, министра финансов г-на Анатола Арапу; исполняющего обязанности генерального директора Национальной медицинской страховой компании г-на Василе Паскала; начальника управления экономики и финансов Национальной медицинской страховой компании г-жи Екатерины Ребежа; директора Агентства государственных закупок г-на Виорела Мошняги; генерального директора Агентства по лекарствам и медицинским изделиям г-на Александру Комана; генерального директора Национального совета по оценке и аккредитации в здравоохранении г-жи Марии Кумпэнэ; генерального директора Национального центра менеджмента в здравоохранении г-на Михая Чокану, а также других ответственных лиц, руководствуясь ст.2 (1) и ст.4 (1) a) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008, рассмотрела Отчеты аудита о соответствии Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год и эффективности институциональной системы по администрированию средств фондов обязательного медицинского страхования.

Аудиторская миссия проводилась на основании ст.28 и 31 Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 и в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015 год¹ в Национальной медицинской страховой компании (в дальнейшем – НМСК) со сбором аудиторских доказательств в Министерстве здравоохранения, некоторых подведомственных организациях и публичных медико-санитарных учреждениях, вовлеченных в процесс использования средств фондов обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС).

Аудит был проведен в соответствии со стандартами аудита², с применением передовых практик в области аудита соответствия и эффективности, а также с консультациями экспертов Всемирного банка в рамках проекта “Консолидация потенциала Счетной палаты Республики Молдова”.

Рассмотрев результаты аудита и заслушав представленный Отчет, а также пояснения должностных лиц, присутствующих на публичном заседании, Счетная палата

УСТАНОВИЛА:

Согласно законодательной базе³, в 2014 году доходы ФОМС были утверждены и уточнены в сумме 4654,5 млн. леев, а расходы ФОМС составили 4904,5 млн. леев с дефицитом в сумме 250,0 млн. леев, который должен был быть покрыт за счет остатка финансовых средств на начало бюджетного года.

В аудируемом бюджетном году в ФОМС поступили доходы в сумме 4637,7 млн. леев, а расходы были исполнены в сумме 4679,5 млн. леев с дефицитом в сумме 41,8 млн. леев, так что расходы ФОМС превысили накопленные доходы на 0,9%.

Содержание Отчета аудита о соответствии Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год, базирующееся на собранных доказательствах, свидетельствует, что операционные процессы НМСК по управлению ФОМС организованы с соблюдением законодательно-нормативной базы. В то же время были установлены некоторые резервы и несоответствия, а именно:

► необходимость разработки обоснованных исследований и анализов при планировании и утверждении годовых показателей ФОМС, а также соотнесение нормативных актов к законодательной базе по распределению средств фондов;

► неустановление НМСК критериев и условий по контрактации услуг медицинской помощи для медико-санитарных учреждений, не имеющих сертификаты по аккредитации, которые указывают на достаточный уровень соответствия их деятельности с законодательными положениями в области здравоохранения;

► финансирование предоставленных медицинских услуг в отсутствие корреляции и преемственности показателей результативности;

► несоответствие деятельности по мониторингу внедрения инвестиционных проектов, в то время как НМСК располагает письменными процессами внутреннего контроля по управлению Фондом развития;

► продолжение исполнения полномочий по администрированию Фонда развития Смешанной комиссией, что противоречит законодательной базе, соответствующие полномочия были возложены на НМСК. В результате решения Смешанной комиссии повлияли на формирование существенных обязательств (230,0 млн. леев) перед бенефициарами инвестиционных проектов в отсутствие финансовой поддержки.

Вместе с тем, исходя из аспектов, оцененных и отраженных в Отчете аудита эффективности институциональной системы по администрированию средств фондов обязательного медицинского страхования, были выявлены некоторые проблемы, которые отрицательно повлияли на эффективную реализацию применяемых механизмов для достижения эффективности в управлении ФОМС, а именно:

► при контрактации и финансировании стационарных медицинских услуг (2195,4 млн. леев) не были установлены показатели эффективности/ результативности, которые бы стимулировали эффективность предоставления медицинских услуг и способствовали улучшению показателей здоровья населения;

► при контрактации и финансировании первичных медицинских услуг с медико-санитарными учреждениями, НМСК располагает показателями эффективности, которые необходимо пересмотреть с акцентированием на показатели результативности;

► нереализация в полной мере полномочий вовлеченными субъектами (Министерством здравоохранения, Смешанной комиссией, Агентством по лекарствам и медицинским изделиям, Национальной медицинской страховой компанией и аудируемыми публичными медико-санитарными учреждениями), в аспекте организации и проведения процесса внутреннего контроля на всех этапах (запроса, утверждения, контрактации, внедрения и отчетности), обусловила неэффективное администрирование средств, выделенных для подпрограммы “Развитие и модернизация учреждений из области здравоохранения”. Так, эти процессы являются сегментированными и не оценены основательно ответственными сторонами, в некоторых случаях бенефициары не отражают в отчетности показатели прогресса, что для 8 проверенных проектов (94,0 млн. леев) не обеспечило использование средств ФОМС (74,5 млн. леев) на принципах экономичности и эффективности.

Исходя из указанного в Отчетах аудита и в настоящем постановлении, отмечается, что механизмы и инструменты, использованные учреждениями, вовлеченными в администрирование средств ФОМС, не являются эффективными и достаточными, имеются возможности для улучшения и повышения экономичности и эффективности их применения.

___________________

¹Постановление Счетной палаты № 57 от 8.12.2014 ,,Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015 год”.

²Постановление Счетной палаты № 60 от 11.12.2013 “О применении Международных стандартов аудита Высших органов аудита 3 уровня – ISSAI 100, ISSAI 300, ISSAI 400 в рамках аудиторских миссий Счетной палаты” (ISSAI 100 “Основополагающие принципы аудита публичного сектора”, ISSAI 300 “Основополагающие принципы аудита эффективности”, ISSAI 400 “ Основополагающие принципы аудита соответствия”).

³Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2014 год № 330 от 23.12.2013.

Исходя из вышеизложенного, на основании ст.7 (1) а), ст.15, ст.16 с) и ст.34 (3) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 Счетная палата

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Отчеты аудита о соответствии Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год и эффективности институциональной системы по администрированию средств фондов обязательного медицинского страхования, приложенные к настоящему постановлению (приложение № 1 и приложение № 2).

2. Постановление и Отчеты аудита направить:

2.1) Министерству здравоохранения, Национальной медицинской страховой компании, Агентству по лекарствам и медицинским изделиям, Национальному совету по оценке и аккредитации в здравоохранении и потребовать внедрить рекомендации, указанные в Отчетах аудита, с определением конкретных действий с целью устранения выявленных проблем, недостатков и несоответствий, а также установлением конкретных сроков и ответственных лиц за их внедрение;

2.2) публичным медико-санитарным учреждениям: Республиканской клинической больнице, Республиканскому центру медицинской диагностики, Институту неврологии и нейрохирургии, Центру здравоохранения Ниспорень и потребовать разработать и утвердить положения о процессе внутреннего контроля при организации и проведении процедур закупок в адекватных условиях и в разумные сроки, со взятием на себя обязательств в пределах имеющихся средств, что обеспечит соблюдение принципов экономичности и эффективности;

2.3) публичным медико-санитарным учреждениям: районной больнице Бричень, районной больнице Глодень, районной больнице Унгень, районной больнице Сорока, районной больнице Ниспорень, районной больнице Тараклия, районной больнице Резина, Центру здравоохранения Дурлешть и потребовать обеспечить функциональность закупленных за счет публичных средств медицинских изделий с реализацией внесенных целей и показателей для улучшения качества медицинских услуг, оказываемых населению.

3. Настоящее постановление и приложенные Отчеты аудита направить Парламенту Республики Молдова и постоянной парламентской Комиссии по социальной защите, здравоохранению и семье для информирования.

4. Настоящее постановление и приложенные Отчеты аудита направить Правительству для ознакомления и занятия определенной позиции.

5. Исключить из режима мониторинга Постановление Счетной палаты № 36 от 3.07.2014 “Об Отчете аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2013 бюджетный год” в результате повторения в приложенных Отчетах аудита к настоящему постановлению невнедренных рекомендаций.

6. О внедрении рекомендаций аудита, а также о принятых мерах по выполнению требований подпунктов 2.1 - 2.3 настоящего постановления проинформировать Счетную палату в течение 6 месяцев с момента опубликования в Официальном мониторе Республики Молдова.

7. Настоящее постановление опубликовать в Официальном мониторе Республики Молдова в соответствии со ст.34 (7) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 г.

Приложение № 1

к Постановлению Счетной палаты № 21 от 30.06.2015 г.

Получатели Отчета:

Парламент Республики Молдова

Комиссия по социальной защите, здравоохранению и семье

Правительство Республики Молдова

Министерство здравоохранения

Национальная компания медицинского страхования

гражданское общество, другие заинтересованные стороны

ОТЧЕТ

аудита соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов

обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год

АББРЕВИАТУРЫ

I. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Счетная палата провела аудиторскую миссию о соответствии Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год с целью составления заключения, предоставляющего достаточную уверенность в соответствии управления и отражения в отчетности средств ФОМС.

Обеспечение доверия бенефициаров отчетов достигается путем предоставления им информации и независимых оценок, содержащихся в отчете аудита, разработанном в соответствии со Стандартами аудита¹, с применением передовых практик в области аудита соответствия, а также при консультационной поддержке экспертов Всемирного банка в рамках проекта “Укрепление потенциала Счетной палаты Республики Молдова”.

Доходы и расходы ФОМС, утвержденные на 2014 год, имели тенденцию увеличения по сравнению с предыдущим годом. Так, доходы ФОМС были утверждены² в размере 4723,6 млн. леев и, соответственно, расходы в размере 4823,6 млн. леев, с дефицитом в 100,0 млн. леев. Впоследствии, с учетом внесенных в течение отчетного года изменений³, доходы ФОМС были уточнены в сумме 4654,5 млн. леев, имея тенденцию снижения на 69,1 млн. леев по сравнению с первоначально утвержденной суммой, а расходы ФОМС составили 4904,5 млн. леев, увеличившись на 80,9 млн. леев, с дефицитом в размере 250,0 млн. леев.

Следовательно, в 2014 году в ФОМС были накоплены доходы на общую сумму 4637,7 млн. леев, или в объеме 99,6% от утвержденного уровня, а расходы были исполнены на общую сумму 4679,5 млн. леев, или на уровне 95,4%. В этой ситуации бюджетный год завершился с дефицитом в 41,8 млн. леев, а расходы ФОМС превысили на 0,9% полученные доходы.

За аудируемый период Национальная медицинская страховая компания реализовала рекомендации предыдущих аудитов Счетной палаты путем выполнения процессов внутреннего контроля при управлении Фондом профилактических мер и Фондом администрирования системы ОМС, разработав письменные внутренние положения и операционные процедуры, аудирование которых не выявило отклонения от нормативно-законодательной базы.

В рамках аудиторской миссии были установлены некоторые недостатки процессов внутреннего контроля по управлению средствами, накопленными в фондах обязательного медицинского страхования. Так:

• процесс внутреннего контроля, в частности, касающийся оценки документов, которые должны представить медико-санитарные учреждения для заключения договоров, сроков реализации этапов контрактации, в том числе сроков заключения договоров с поставщиками медицинских услуг не предусматривает ситуации, когда закон ФОМС утверждается с опозданием;

• процесс контрактации медицинских услуг НМСК с МСУ не устанавливает критерии для МСУ, которые не имеют свидетельства об аккредитации, и законодательные нормы не предусматривают четкие условия, в которых НМСК заключила бы договора с МСУ в отсутствие свидетельств об аккредитации, что определяет риск необеспечения улучшения качества медицинских услуг, оказанных населению;

• финансирование оказанных медицинских услуг в отсутствие корреляции и последовательности показателей эффективности не обеспечивает прозрачность и возможность оценки процесса контрактации, отчетности и оплаты медицинских услуг;

• процесс управления НМСК финансовыми средствами Резервного фонда ОМС осуществлялся в отсутствие письменных внутренних положений, что не позволяет оценить достижение намеченных целей по реализации Плана действий Национальной стратегии в области общественного здоровья на 2014-2020 годы;

• для управления Фондом развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг НМСК разработала письменные процессы внутреннего контроля, в то время как мероприятия по мониторингу осуществления инвестиционных проектов не проводятся в надлежащем порядке. Таким образом, Смешанная комиссия продолжала свою деятельность, которая не соответствует законодательной базе, а ее решения повлияли на формирование значительных обязательств (230,0 млн. леев) перед бенефициарами инвестиционных проектов, в отсутствие финансовой поддержки;

• неполное выполнение требований и рекомендаций, направленных предыдущим Постановлением Счетной палаты, обусловило сохранение в аудируемом периоде проблематичных ситуаций и ряда недостатков, которые отражены в настоящем Отчете, с представлением/повторением, при необходимости соответствующих рекомендаций.

В этом контексте аудиторская группа поддерживала достаточную связь с организацией на протяжении аудиторской миссии, в том числе на этапе отчетности были представлены и обсуждены констатации, выводы и рекомендации аудита.

_____________________

¹SSAI 100 “Основные принципы аудита публичного сектора”, ISSAI 400 “Основополагающие принципы аудита соответствия”.

²Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2014 год № 330 от 23.12.2013.

³Закон № 95 от 12.06.2014 и Закон № 176 от 25.07.2014 о внесении изменений и дополнения в Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2014 год № 330 от 23 декабря 2013 года.

II. ВВЕДЕНИЕ

2.1. Законодательная основа и период аудита

Аудит соответствия Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год был проведен на основании ст.28 и ст.31(2) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008⁴ и в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015 год⁵.

2.2. Цель аудиторской миссии

Цель аудита состояла в составлении заключения, предоставляющего разумное подтверждение⁶ относительно того, что финансовые средства, отраженные в Отчете Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год, были администрированы и отражены в отчетности надлежащим образом⁷.

2.2.1. Общая задача

Накопление достаточных и адекватных доказательств для получения разумного подтверждения относительно соответствия управления и отчетности финансовых средств, отраженных в Отчете об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год.

2.3. Ответственность сторон

Ответственность руководства Национальной медицинской страховой компании состоит в организации, проведении и управлении процессом ОМС, с применением допустимых процедур и механизмов по формированию и управлению ФОМС в установленных объемах и условиях, а также в обеспечении полноты составления Отчета об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год, представленного Правительству.

Ответственность аудиторской группы состояла в получении достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций и выводов относительно надлежащего управления НМСК средствами ФОМС и полноты составления Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год.

2.4. Методология аудита

Обеспечение доверия бенефициаров отчетов достигается путем предоставления им информации и независимых оценок, содержащихся в отчете аудита, разработанном в соответствии со Стандартами аудита⁸, с применением передовых практик в области аудита соответствия, а также при консультационной поддержке экспертов Всемирного банка в рамках проекта “Укрепление потенциала Счетной палаты Республики Молдова”.

Так, для получения необходимых доказательств для реализации целей в рамках настоящего аудита группа использовала подход, основанный на системе, и процедуры по существу:

• контрольное тестирование идентифицированных ключевых контролей было проведено для получения уверенности во внутреннем контроле, установленном в процессе контрактации поставщиков медицинских услуг, финансируемых из Фонда оплаты текущих медицинских услуг;

• процедуры по существу были применены для сбора аудиторских доказательств выявления существенных искажений, используя подробные тесты для оценки аудируемых процессов (приложение № 1).

Критериями аудита были нормативно-законодательные положения в области планирования, заключения контрактов, отчетности, мониторинга и контроля за использованием публичных средств и управлением публичным имуществом, в том числе нормативно-законодательная база, регулирующая область государственных закупок, финансового менеджмента и внутреннего контроля и т.д. (приложение № 1).

________________________

⁴Закон о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 (с последующими изменениями).

⁵Постановление Счетной палаты № 57 от 8.12.2014 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015 год”.

⁶П.15 ISSAI 4100 “Директивы по аудиту соответствия для аудитов, проведенных отдельно от аудитов финансовой отчетности”.

⁷Приложение № 1 к настоящему Отчету аудита.

⁸Постановление Счетной палаты № 60 от 11.12.2013 “О применении Международных стандартов аудита Высших органов аудита 3 уровня – ISSAI 100 “Основные принципы аудита публичного сектора”, ISSAI 400 “Основополагающие принципы аудита соответствия”, в рамках аудиторских миссий Счетной палаты”.

III. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

3.1. Политики и регулирующая база

Здоровье населения является основополагающим элементом социального, экономического и культурного развития государства. В этом контексте обеспечение населения гарантированным объемом бесплатных медицинских услуг является одной из основных задач государства. Следовательно, система социального медицинского страхования предназначена для финансирования медицинского обслуживания застрахованного населения. Кроме социальных целей, она является финансовым инструментом, который организует преобразование накопленных сумм в медицинские услуги таким образом, чтобы все застрахованные лица имели доступ к этим услугам.

Охрана здоровья является фундаментальным правом, гарантированным Конституцией Республики Молдова⁹, которая предусматривает, что минимальная медицинская помощь предоставляется государством бесплатно, а также нормативно-законодательной базой в данной области.

Объем медицинской помощи, предоставленной в рамках обязательного медицинского страхования, предусмотрен Единой программой обязательного медицинского страхования, разработанной Министерством здравоохранения и утвержденной Правительством¹⁰, которая содержит список заболеваний и состояний, требующих медицинской помощи, финансируемой за счет средств ФОМС.

Таким образом, нормативно-законодательная база, регулирующая область здравоохранения, исчерпывающе устанавливает обязанности сторон, четко разграничив полномочия, связанные с процессами по разработке политик, управлению и отчетности публичных средств, по уровням и ответственным органам.

3.2. Представление организации и ее руководящих органов

В настоящее время медицинское обслуживание осуществляется через обязательное медицинское страхование, созданное по принципу действия модели Бисмарка. Так, система обязательного медицинского страхования представляет собой гарантируемую государством систему защиты интересов населения в области здравоохранения путем создания за счет страховых взносов, фондов, предназначенных для покрытия расходов на лечение состояний, обусловленных наступлением страховых событий.

Таким образом, ответственность за организацию, проведение и управление процессом обязательного медицинского страхования, в том числе контроль качества предоставленной медицинской помощи и внедрение нормативно-законодательной базы страхования медицинской помощи возлагается на Национальную медицинскую страховую компанию. Следовательно, Компания является независимой государственной организацией¹¹ национального уровня с финансовой самостоятельностью, осуществляющей бесприбыльную деятельность в области обязательного медицинского страхования. В этих целях Компания создает и управляет, согласно предусмотренному назначению, в обязательном порядке следующие фонды:

• фонд оплаты текущих медицинских услуг;

• резервный фонд обязательного медицинского страхования;

• фонд профилактических мероприятий;

• фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг;

• фонд управления системой обязательного медицинского страхования.

Институциональная база и полномочия руководящих органов Компании представлены в приложении № 2 к настоящему Отчету.

3.3. Свод показателей фондов обязательного медицинского страхования за 2014 год

Доходы и расходы ФОМС, утвержденные на 2014 год, имели тенденцию роста по сравнению с предыдущим годом. Синтез утвержденных доходов и расходов, уточненных и исполненных в 2014 году по сравнению с 2013 годом, представлен в таблице № 1

Таблица № 1

Источник. Свод исполнения ФОМС за 2013-2014 годы (приложение № 1, 2014 год по сравнению с 2013 годом).

Согласно данным из таблицы, на 2014 год Законом о фондах обязательного медицинского страхования № 330 от 23.12.2013 первоначально доходы ФОМС были утверждены в размере 4723,7 млн. леев, и расходы ФОМС – в размере 4823,6 млн. леев, с дефицитом в сумме 100,0 млн. леев.

Позже, на основании изменений, внесенных в Закон о ФОМС, в течение отчетного года¹² доходы ФОМС были уточнены в сумме 4654,5 млн. леев, имея тенденцию уменьшения на 69,1 млн. леев по сравнению с первоначально утвержденной суммой, расходы ФОМС составили 4904,5 млн. леев, на 80,9 млн. леев больше, а уточненный дефицит составил 250,0 млн. леев. Следовательно, изменения, внесенные по разделу доходов ФОМС, основаны на сокращении трансфертов из государственного бюджета для категорий лиц, застрахованных за счет Правительства, на 59,1 млн. леев и трансфертов на реализацию национальных программ в области здравоохранения – на 10,0 млн. леев. Вместе с тем расходы ФОМС увеличились на 150,0 млн. леев за счет остатка денежных средств на начало года, которые были предназначены и направлены в основной фонд (37,5 млн. леев), резервный фонд (37,5 млн. леев) и фонд развития и модернизации (75,0 млн. леев).

В 2014 году в фонды обязательного медицинского страхования поступили доходы на общую сумму 4637,7 млн. леев, что представляет их исполнение на уровне 99,6%, самая значительная часть сформировалась за счет взносов обязательного медицинского страхования в процентном отношении, уплаченных работодателями и работниками (50%), а также трансфертов из государственного бюджета (46,9%).

Соответственно расходы были исполнены на общую сумму 4679,5 млн. леев или на уровне 95,4%. В этой ситуации бюджетный год завершился с дефицитом в размере 41,9 млн. леев, таким образом, расходы ФОМС превысили на 0,9% накопленные доходы.

На конец 2014 года зарегистрирован остаток денежных средств в размере 242,7 млн. леев или на 41,9 млн. леев меньше, данные средства были направлены на покрытие дефицита фондов.

Согласно законодательным положениям¹³, НМСК имеет право инвестировать временно свободные денежные средства ФОМС в государственные ценные бумаги и банковские депозиты, а получаемый доход использовать на пополнение ФОМС. Таким образом, Компания имела в своем распоряжении депозитные счета, открытые на базе 3 договоров, заключенных в 2012 году с частным банком, остаток которых по состоянию на 31.12.2014 составлял 115, 0 млн. леев, с начисленной процентной ставкой в сумме 15,6 млн. леев. Необходимо отметить, что в течение 2014 года Компания инициировала процесс снятия финансовых средств с депозитных счетов, а в январе 2015 года эти средства (115,0 млн. леев) были возвращены на счет Компании.

________________________

⁹Ст.36 Конституции Республики Молдова от 29.07.1994.

¹⁰Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой Программы обязательного медицинского страхования”.

¹¹Постановление Правительства № 156 от 11.02.2002 “Об утверждении Устава Национальной медицинской страховой компании” (далее - Постановление Правительства № 156 от 11.02.2002).

¹²Закон № 95 от 12.06.2014 о внесении изменений и дополнения в Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2014 год № 330 от 23 декабря 2013 года и Закон № 176 от 25.07.2014 о внесении изменений в Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2014 год № 330 от 23 декабря 2013 года.

¹³Ст.16 (2) Закона об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27.02.1998 (далее – Закон № 1585-XIII от 27.02.1998).

IV.КОНСТАТАЦИИ, ВЫВОДЫ, РЕКОМЕНДАЦИИ

4.1. Соответствие планирования и распределения доходов ФОМС

Нормативную базу по планированию и распределению доходов ФОМС необходимо привести в соответствие с законодательной базой.

Доходы ФОМС в 2014 году, утвержденные с последующими изменениями (4654,5 млн. леев), были исполнены на уровне 99,6% (4637,7 млн. леев). Анализ динамики доходов ФОМС¹⁴ путем оценки их удельного веса в валовом внутреннем продукте и в общих доходах Национального публичного бюджета за 2010-2014 годы показывает их сокращение, данная ситуация представлена на рисунке № 1.

Рисунок № 1

Источник. Данные Национального бюро статистики и НМСК.

Таким образом, удельный вес доходов ФОМС в доходах НПБ сократился примерно на 3,3 процентных пункта (с 14,1% в 2010 году до 10,8% в 2014 году), а удельный вес доходов ФОМС в ВВП уменьшился примерно на 0,7 процентных пункта (с 4,8% в 2010 году до 4,1% в 2014 году).

Анализ структуры доходов ФОМС показывает, что самую значительную часть доходов ФОМС составляют взносы обязательного медицинского страхования – 52% и трансферты из государственного бюджета – 47%, а другие текущие доходы (такие, как доходы от процентной ставки, штрафов, санкций и т.д.) и трансферты из государственного бюджета на реализацию национальных программ по здравоохранению и на компенсацию упущенных доходов составляют по 0,5%, данная ситуация представлена на рисунке № 2.

Рисунок № 2

Источник. Свод исполнения ФОМС за 2014 год (приложение № 1 к Отчету Правительства).

В 2014 году доходы от взносов обязательного медицинского страхования, представляющих фиксированную сумму или процентные отчисления из заработной платы, которые налогоплательщик обязан перечислить в ФОМС, увеличились на 447,7 млн. леев в результате повышения их размера на 1 процентный пункт (с 7% до 8%) по сравнению с предыдущим годом.

Согласно информации, представленной НМСК, необходимость повышения размера взносов ОМС была обусловлена следующими факторами: “необходимость финансового покрытия увеличения заработной платы работников государственных медико-санитарных учреждений начиная с 1 июля 2014 года; недопущение сокращения объема и качества медицинских услуг в условиях увеличения потребительских цен и снижения темпов роста трансфертов из государственного бюджета на медицинское страхование соответствующих категорий лиц; необходимость расширения перечня компенсируемых лекарств и спектра высококвалифицированных медицинских услуг; покрытие дополнительных медицинских услуг (пересадка печени, почек и другое); необходимость модернизации медицинского оборудования, модернизация зданий и внедрение новых технологий лечения. В условиях увеличения взноса обязательного медицинского страхования расходы ФОМС выросли в 2014 году по отношению к 2013 году на 10,7%, а с учетом индекса потребительских цен (5,1%) реальное увеличение составляет 5,6%”. В этом контексте аудит отмечает необходимость проведения исследований, анализов, обоснованных расчетов в этом отношении.

Вместе с тем аудит отмечает, что сокращение числа застрахованных в индивидуальном порядке лиц на 10258 человек (от 59183 в 2013 году до 48925 человек в 2014 году) явилось результатом расширения числа категорий лиц, застрахованных за счет государства в течение 2013 года, и внесения положения¹⁵ об обязательности уплаты взносов обязательного медицинского страхования лицами, которые представляют доказательства своего нахождения в Республике Молдова в течение минимум 183 календарных дней (в течение бюджетного года)¹⁶.

Важно отметить и сокращение трансфертов из государственного бюджета в ФОМС на 59,1 млн. леев, в то время как категории лиц, застрахованных за счет государства, расширились с 14 до 15, с включением в них иностранных граждан на период их вхождения в программу интеграции, осуществляемой в Республике Молдова, и расширения некоторых категорий (безработные, лица, зарегистрированные в территориальных агентствах занятости населения, лица, ухаживающие на дому за лицами с тяжелой степенью ограничения возможностей, нуждающимися в уходе и/или постоянном наблюдении со стороны другого лица, лица, обучающиеся за рубежом и т.д.), а законодательные нормы¹⁷ по установлению трансфертов из государственного бюджета в фонды обязательного медицинского страхования для страхования категорий неработающих лиц¹⁸ остались неизменными (не менее 12,1% от утвержденных расходов государственного бюджета).

В этом контексте отмечается, что в 2014 году расходы государственного бюджета (основной компонент) вследствие внесенных уточнений (25185,7 млн. леев) зарегистрировали тенденцию увеличения, как по сравнению с предыдущим годом (20407,5 млн. леев), так и по отношению к утвержденному объему на 2014 год (23989,5 млн. леев). Так, эволюция объема трансфертов из государственного бюджета в ФОМС по отношению к расходам основного компонента за 2012-2014 годы представлена на рисунке № 3.

Рисунок № 3

Источник. Законы о государственном бюджете на 2012-2014 годы.

Следовательно, данные из рисунка отражают обратно пропорциональное отношение между общими расходами государственного бюджета (основной компонент) и трансфертами в ФОМС, которое указывает на увеличение расходов государственного бюджета и снижение удельного веса трансфертов в ФОМС. Таким образом, по сравнению с 2012 годом удельный вес трансфертов в ФОМС, соотнесенных к расходам государственного бюджета, составляет 11,4%, в то время как в 2014 году он уменьшился на 2,5 процентных пункта.

Вместе с тем анализ эволюции объема трансфертов из государственного бюджета за 2012-2014 годы показывает его увеличение на 249,1 млн. леев (с 1926,4 млн. леев до 2175,5 млн. леев)¹⁹, однако, по сравнению с покупательной способностью, определенной уровнем инфляции²⁰, этот показатель уменьшился на 235,5 млн. леев (с 2410,8 млн. леев до 2175,5 млн. леев). В этом контексте аудит отмечает, что тенденция сокращения трансфертов из государственного бюджета (по отношению к показателю потребления) определяет недостаточность средств на страховые услуги, гарантируемые государством, ситуация представлена на рисунке № 4:

Рисунок № 4

Источник. Законы о ФОМС на 2010-2014 годы; показатели уровня инфляции.

Для реализации целей ОМС в соответствии с законодательными положениями²¹ Компания в обязательном порядке²² формирует и управляет финансовыми средствами, накопленными на Едином казначейском счете, путем надлежащего распределения установленных долей по 5 отдельным фондам²³. Одновременно аудит отмечает, что положения законодательной базы устанавливают возможность увеличения утвержденных расходов за счет остатков денежных средств, сформированных в результате исполнения ФОМС в предыдущем бюджетном году²⁴, которое, в итоге, определяет увеличение установленных долей и превышает объем, утвержденный в соответствии с нормативным актом.

В этом контексте при распределении финансовых средств по фондам отмечается ситуация несоответствия законодательной базы²⁵ с нормативной²⁶ в части критериев распределения средств ФОМС по отдельным фондам на этапах утверждения, уточнения и исполнения. Таким образом, при проверке соответствия распределения по фондам средств ФОМС, аудит отмечает, что они были исполнены с соблюдением законодательных положений, путем распределения доходов и остатков ФОМС, согласно установленным долям.

Вместе с тем в ходе проверки полноты составления отчетности НМСК о кассовом исполнении средств ФОМС, в том числе распределенных по фондам, не были выявлены несоответствия.

___________________

¹⁴Данные были перерасчитаны в соответствии с уровнем инфляции за соответствующие годы.

¹⁵Ст.4 Закона о ФОМС на 2014 год № 330 от 23.12.2013.

¹⁶Закон о внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты № 77 от 12.04.2013.

¹⁷Ст.9 Закона о размере, порядке и сроках уплаты взносов обязательного медицинского страхования № 1593-XV от 26.12.2002.

¹⁸Ст.4 (4) Закона об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27.02.1998.

¹⁹Закон о ФОМС на 2010 год № 128-XVIII от 23.12.2009, Закон о ФОМС на 2011 год № 55 от 31.03.2011, Закон о ФОМС на 2012 год № 271 от 23.12.2011, Закон о ФОМС на 2013 год № 251 от 8.11.2012, Закон о ФОМС на 2014 год № 330 от 23.12.2013.

²⁰http://statbank.statistica.md/pxweb/application/calculatoripc/default.aspx.

²¹Ст.5 (1) Закона о ФОМС на 2014 год № 330 от 23.12.2013.

²²П. 9 Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002 “Об утверждении Положения о порядке создания фондов обязательного медицинского страхования и управления ими” (с последующими изменениями), (далее – Положение, утвержденное Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002).

²³Основной фонд - не менее 94%; Резервный фонд ОМС - 1%; Фонд профилактических мероприятий - 1%; Фонд развития - 2%; Фонд управления - до 2%.

²⁴Для основного фонда в размере 25%, резервного фонда ОМС – 25% и фонда развития - 50%.

²⁵Закон о ФОМС на 2014 год № 330 от 23.12.2013.

²⁶Положение, утвержденное Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002.

Выводы

В 2014 году планирование и утверждение доходов ФОМС проходило под воздействием ряда внешних факторов, не были представлены исследования и обоснованные анализы, что обусловило их уменьшение и привело к недостаточности финансовых средств, учитывая рост индекса потребительских цен.

Вместе с тем ежегодное утверждение доходов и расходов Законом о ФОМС, а также нормативные положения о распределении имеющихся средств по фондам указывают на необходимость приведения нормативных положений²⁷ в соответствие с законодательной базой.

Рекомендации Национальной медицинской страховой компании совместно с Министерством здравоохранения

1. При планировании и утверждении доходов ФОМС документировать аргументирование представленных на утверждение/изменение показателей путем разработки исследований, проведения анализов и обоснованных расчетов с оценкой возможных рисков.

2. Представить предложения по приведению нормативных положений в соответствие с законодательной базой в части распределения имеющихся средств по фондам.

4.2. Соответствие использования средств, поступивших в Фонд оплаты текущих медицинских услуг

Фонд оплаты текущих медицинских услуг (основной фонд) предназначен для покрытия расходов, необходимых для реализации Единой программы ОМС, путем предоставления медицинских услуг в виде универсального пакета, который удовлетворил бы адекватно потребности населения в области здравоохранения. Так, в 2014 году на эти цели были утверждены средства в сумме 4493,7 млн. леев с последующим уточнением в сумме 4521,2 млн. леев, фактически были использованы средства в размере 4399,8 млн. леев, или на уровне 97,3 %, ситуация была обусловлена поступлением с опозданием средств на текущий счет в конце дня 31.12.2014 (96,6 млн. леев), что привело к невозможности их дальнейшего перечисления ПМСУ.

В таблице № 2 представлен удельный вес исполнения финансовых средств, выделенных из Фонда оплаты текущих медицинских услуг по видам медицинской помощи.

 Таблица № 2

Источник. Свод об исполнении ФОМС за 2014 год (приложение № 1 к Отчету Правительства).

Согласно данным из таблицы, в 2014 году самые значительные расходы основного фонда были предназначены для стационарной медицинской помощи (49,9% - в сумме 2195,4 млн. леев), которые уменьшились по сравнению с предыдущим годом, будучи направлены преимущественно на первичную медицинскую помощь. Следовательно, в 2014 году объем средств, выделенных для оказания услуг в рамках первичной медицинской помощи, составляет 30,5% (в сумме 1342,8 млн. леев), увеличившись на 181,4 млн. леев (1,1%) по сравнению с предыдущим годом.

В целях оказания медицинских услуг, финансируемых за счет основного фонда, НМСК заключила договора об оказании медицинской помощи в рамках ОМС с 422 медико-санитарными учреждениями, из которых 24 республиканских учреждения, 291 районное учреждение, 10 учреждений, подчиненных центральным публичным органам, 34 муниципальных учреждения и 63 частных медицинских учреждений. В 2014 году количество контрактованных медицинских учреждений увеличилось на 89 единиц по сравнению с предыдущим годом (с 333 до 422 в 2014 году), обусловленное, главным образом, развивающимся процессом реорганизации первичной медицинской помощи для предоставления центрам здоровья институциональной независимости.

4.2.1. Заключение договоров с поставщиками медицинских услуг

Процесс контрактации средств из основного фонда требует улучшений, способствующих повышению степени прозрачности, а также специфических регламентирующих положений для медицинских учреждений, в зависимости от вида оказанных услуг.

В целях обеспечения населения медицинскими услугами, НМСК ежегодно до 31 декабря обязана заключать с поставщиками страховых услуг, действующими в соответствии с законодательством, договора об оказании медицинской помощи (о предоставлении медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования в соответствии с Единой программой ОМС и Методологическими нормами по ее применению (далее – Методологические нормы)²⁸. Процесс заключения договоров с поставщиками медицинских услуг регламентирован внутренними актами НМСК²⁹, согласно которым установлены этапы контрактации, сроки их исполнения, а также список документов, которые необходимо представить выбранным медико-санитарным учреждениям.

Рассмотрение функциональности элементов процесса внутреннего контроля, связанного с этапами контрактации медицинских услуг, сквозь призму внутренних нормативных положений НМСК, показывает, что они устанавливают обязательность представления заявления и полного пакета документов (в том числе актов, удостоверяющих государственную регистрацию, санитарного разрешения на право функционирования, сертификатов об аккредитации и т.д.).

В целях оценки соответствия осуществления процесса заключения договоров с поставщиками медицинских услуг, аудит рассмотрел и проверил дела, представленные медико-санитарными учреждениями для заключения договоров, на базе выборки из 12 дел из общего числа 66 дел публичных медико-санитарных учреждений, законтрактованных для предоставления стационарной медицинской помощи (со стоимостью контрактованных услуг в размере 965,3 млн. леев из 2206,2 млн. леев) и 8 дел из 254 дел публичных медико-санитарных учреждений, законтрактованных для предоставления первичной медицинской помощи (со стоимостью контрактованных услуг в размере 110,0 млн. леев из 1134,9 млн. леев).

В ходе этих проверок аудитом были установлены некоторые недостатки и несоответствия, а именно:

• Принятые НМСК оферты не соответствуют установленным нормам³⁰, поскольку были представлены медико-санитарными учреждениями с опозданием – от 15 до 101 календарного дня в 7 из 18 случаев, а в 5 из них не указана дата их представления.

• Оферты, представленные Компании, имеют разные структуры, в зависимости от учреждения³¹. Так,

• для контрактации услуг в рамках стационарной медицинской помощи:

3 учреждения указали количество случаев, распределенных по профилям, 6 учреждений указали общее количество пролеченных случаев и другие 3 учреждения указали количество случаев, требующих финансирования, оценочный тариф и индекс сложности;

Примечание. НМСК регламентировала³² на 2015 год этапы контрактации МСУ в рамках ОМС, лиц, ответственных за данный процесс, список необходимых документов, а также стандартную форму для оферты стационарных медицинских услуг, с разграничением по профилям (терапевтический, хирургический, педиатрический, реанимация и т.д.) и показателям ресурсов и результатов (персонала, расходов на лекарственные препараты, пролеченных случаев, количество дней в стационаре, индекс сложности и т.д.).

► для контрактации медицинских услуг в рамках первичной медицинской помощи:

6 медико-санитарных учреждений представили оферту в отсутствие показателей (количества зарегистрированных лиц), однако указали общие данные/информацию об обеспечении персоналом и медицинским оборудованием; 1 медицинское учреждение указало общее количество зарегистрированных лиц, без их определения по возрастным категориям, и лишь 1 медицинское учреждение представило оферту, указав общее количество зарегистрированных лиц, с их определением по возрастным категориям;

• для процесса переговоров для контрактации медицинских услуг, в рамках которых определяется объем и порядок функционирования медицинских учреждений, Компания не представила документацию о переговорах и методах установления показателей и объема медицинских услуг;

• договора с медико-санитарными учреждениями были заключены в период 28-31 декабря 2013 года, в то время как сроки, предусмотренные внутренними нормативными положениями, устанавливают период контрактации между 1 декабря – 24 декабря³³. Данная ситуация была мотивирована НМСК опубликованием Закона о ФОМС на 2014 год в Официальном мониторе Республики Молдова 17.01.2014, в связи с чем необходимо привести внутренние положения в соответствие с законодательными нормами.

Таким образом, аудит отмечает необходимость приведения внутренних положений в соответствие с законодательными нормами, а также обязательного документирования процесса переговоров с МСУ по установлению объема контрактованных услуг, специфических условий, показателей и т.д., с учетом потребностей и специфики деятельности МСУ.

Вместе с тем в целях регламентирования финансовой деятельности медико-санитарных учреждений, включенных в систему обязательного медицинского страхования, установления принципов управления законтрактованными финансовыми ресурсами, повышения степени прозрачности и правильности использования финансовых ресурсов, а также повышения эффективности контроля за их использованием, МСУ должны разработать и представить Компании в течение 10 рабочих дней со дня заключения договора об оказании медицинской помощи на соответствующий год Смету доходов и расходов (бизнес-план), которая утверждается директором учреждения, рассматривается Административным советом и согласовывается с учредителем и НМСК.

Таким образом, в результате проверки соответствия некоторых элементов процесса внутреннего контроля по разработке, утверждению и согласованию сметы доходов и расходов (сметы 20 ПМСУ), аудит констатировал следующее:

• в случае одного публичного медико-санитарного учреждения, при получении сметы на согласование НМСК не указала дату получения;

• некоторые ПМСУ (7 ПМСУ) представили смету на согласование с опозданием (от 15 дней до 3 месяцев);

• в случае одного публичного медико-санитарного учреждения, в сметах доходов и расходов не указаны источники его доходов.

Данная ситуация была мотивирована Компанией сложностью и длительностью этого процесса, многочисленностью лиц и вовлеченных органов, что сказывается на сроках и этапах его выполнения.

Вместе с тем аудит отмечает, что, согласно законодательной базе и положениям о ПМСУ, последние имеют статус юридического лица и осуществляют свою некоммерческую деятельность на принципах самофинансирования, бесприбыльно, исходя из чего сметы доходов и расходов (бизнес-план) согласовываются с НМСК после их рассмотрения Административным советом и согласования с учредителем, а требования относительно их разработки и представления Комиссии в установленные сроки³⁴ могут носить рекомендательный характер.

В 2014 году были законтрактованы 63 медицинских учреждения частного сектора для оказания медицинских услуг застрахованным пациентам (210,0 млн. леев), которые составляют 4,8% от общего объема финансовых средств, контрактованных Компанией (4333,4 млн. леев), в то время как в 2013 году были законтрактованы 50 частных учреждений (157,5 млн. леев).

В этом контексте отмечается интенсивность сотрудничества между публичным и частным секторами по оказанию медицинских услуг застрахованным пациентам, а также первые попытки формирования конкурентной среды на рынке медицинских услуг³⁵, как по оказанию высококвалифицированных медицинских услуг (на сумму 113,4 млн. леев, или 54% от общего объема финансовых средств, законтрактованных с частными компаниями), стационарной медицинской помощи (на сумму 68,9 млн. леев - 32,8%), первичной медицинской помощи (18,5 млн. леев – 8,8%), так и по другим видам³⁶ медицинской помощи (9,2 млн. леев – 4,4%).

Несмотря на то, что тенденция расширения сотрудничества между публичными и частными учреждениями по предоставлению медицинских услуг регистрирует позитивную динамику, аудит констатировал контрактацию ряда частных компаний в отсутствие сертификатов их аккредитации.

Необходимо отметить, что аккредитация медицинских учреждений, согласно законодательным нормам³⁷, проводится с целью повышения качества услуг, предоставляемых населению медико-санитарными учреждениями, и осуществляется Национальным советом по оценке и аккредитации в системе здравоохранения при Министерстве здравоохранения. Таким образом, свидетельства об аккредитации свидетельствуют о достаточной степени соответствия положениям законов в области здравоохранения медико-санитарных учреждений, однако законодательные нормы не предусматривают конкретно обязательность их оценки и аккредитации на момент заключения договора.

Проверка соответствия контрактации как публичных, так и частных учреждений, путем сопоставления данных свидетельств об аккредитации, выданных Национальным советом по оценке и аккредитации в системе здравоохранения, со списками законтрактованных МСУ, установила отсутствие свидетельств об аккредитации у 3 частных медицинских учреждений, а также принятие дел от 38 медицинских учреждений (30 публичных медико-санитарных учреждений и 8 частных медико-санитарных учреждений) с целью их контрактации в отсутствие свидетельств об аккредитации, которые были выданы им в течение года, из них 2 учреждения получили свидетельства 31.12.2014.

Компания мотивировала данную ситуацию законным правом³⁸ вновь созданных медико-санитарных учреждений осуществлять свою деятельность в области здравоохранения с запросом оценки аккредитации в течение максимум одного года с начала деятельности, а НМСК обязана³⁹ заключать с поставщиками страховых услуг договора об оказании медицинской помощи застрахованным лицам независимо от их вида собственности и юридической формы организации⁴⁰.

Вместе с тем Компания обосновала принятие к контрактации публичных учреждений (Центров здоровья) в отсутствие свидетельств об аккредитации проведением реформ в системе здравоохранения в целях повышения эффективности и приведения ее в соответствие со стандартами эффективности путем децентрализации сельских центров здоровья. Таким образом, вновь созданные центры здоровья сельских местностей со статусом юридического лица были аккредитованы раньше, когда они функционировали централизованно в составе районных центров семейных врачей.

Что касается контрактации частных учреждений, было констатировано, что в делах экономических агентов, находящихся в распоряжении НМСК, имеются лицензии на осуществление деятельности, а также рекомендательные письма Министерства здравоохранения, которое поддерживает контрактацию этих медико-санитарных учреждений, работающих в сельском секторе, а также то, что Министерство здравоохранения будет осуществлять мониторинг работы этих центров для обеспечения доступа населения к качественной и своевременной медицинской помощи.

В этом контексте отмечается, что согласно внутренним нормативным положениям⁴¹ был утвержден список документов, подлежащих представлению МСУ для заключения договоров, в который включено и свидетельство об аккредитации.

Следовательно, принятие дел и контрактация медицинских учреждений в отсутствие свидетельства об аккредитации определяет риск необеспечения улучшения качества услуг, оказанных населению медико-санитарными учреждениями и, соответственно, риск неэффективного использования средств ФОМС.

___________________________

²⁷Положение, утвержденное Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002.

²⁸П.3 Постановления Правительства № 1387 от 10.12.2007“Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования” (далее – Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007).

²⁹Приказ директора НМСК № 264-A от 19.09.2013 “О контрактации медико-санитарных учреждений на 2014 год” (далее – Приказ директора НМСК № 264-A от 19.09.2013).

³⁰Приказ директора НМСК № 264-A от 19.09.2013.

³¹Информационная справка НМСК № 01/11-48 от 14.12.2012 “О структуре представляемой оферты”.

³²Приказ директора НМСК № 452-A от 12.09.2014“О контрактации медико-санитарных учреждений на 2015 год”.

³³П. 4, 5 и 6 Приказа НМСК № 264-A от 19.09.2013.

³⁴П.33 и п.34 Приказа министра здравоохранения № 1605/414 от 13.12.2013 об утверждении Методологических норм по применению в 2014 году Единой программы обязательного медицинского страхования (далее - Приказ министра здравоохранения № 1605/414 от 13.12.2013).

³⁵Стратегия институционального развития НМСК на 2014-2018 годы, утвержденная Решением Административного совета НМСК от 30.12.2013 (далее - Стратегия институционального развития НМСК на 2014-2018 годы).

³⁶Неотложная медицинская помощь - 1,2%, коммунитарные медицинские услуги и уход на дому – 1,6%, специализированная амбулаторная медицинская помощь – 1,4%, стоматологическая медицинская помощь – 0,1%.

³⁷Закон об оценке и аккредитации в системе здравоохранения № 552-XV от 18.10.2001 (далее – Закон № 552-XV от 18.10.2001).

³⁸Ст.11.(3) Закона № 552-XV от18.10.2001.

³⁹Ст.12 и ст.13 Закона № 1585-XIII от 27.02.1998.

⁴⁰Ст.4 (5) Закона об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.1995.

⁴¹Приказ генерального директора НМСК № 159-A от 15.09.2008 “О контрактации медико-санитарных учреждений в рамках ОМС”.

Выводы

Процесс внутреннего контроля, в частности, относящийся к оценке документов, которые должны представить медико-санитарные учреждения для заключения договоров, сроки реализации этапов контрактации, в том числе сроки заключения договоров с поставщиками страховых услуг, не предусматривают ситуацию, когда Закон о ФОМС утверждается с опозданием.

Вместе с тем процесс контрактации медицинских услуг НМСК с МСУ не устанавливает критерии и условия для МСУ, которые не имеют свидетельства об аккредитации, а законодательные нормы не предусматривают конкретные условия, при которых НМСК могла бы одобрить контрактацию МСУ в отсутствие свидетельств об аккредитации, что определяет риск необеспечения улучшения качества медицинских услуг, оказанных населению.

Рекомендации Национальной медицинской страховой компании

3. Скорректировать внутренние нормативные положения относительно ситуаций, связанных с оценкой документов, представленных медико-санитарными учреждениями для заключения договоров, сроков реализации этапов контрактации, а также сроков заключения договоров с поставщиками страховых услуг, с учетом законодательных норм.

Рекомендации Министерству здравоохранения, совместно с Национальным советом по оценке и аккредитации в системе здравоохранения

4. Выдвинуть предложения по пересмотру законодательной базы в целях установления конкретных критериев, условий, сроков аккредитации, а также заключения договоров.

4.2.2. Финансирование медицинских услуг НМСК

Процесс контрактации, выставления счетов к оплате, отчетности и оплаты медицинских услуг Национальной компанией медицинского страхования требует установления и корреляции показателей оказанных медицинских услуг.

В настоящее время в Республике Молдова медицинское обслуживание осуществляется через обязательное медицинское страхование, организованное на основе принципов, регламентированных законодательством⁴². Согласно этим положениям, система ОМС организуется и функционирует на основе принципов единообразия, солидарности, участия, обязательности и т.д., которые предусматривают гарантирование государством системы ОМС и обязательность физических и юридических лиц участвовать в системе ОМС путем уплаты взносов обязательного медицинского страхования, в зависимости от доходов и пользования медицинской помощью в зависимости от необходимости. В этом контексте отмечается, что система ОМС предусматривает оказание медицинских услуг как застрахованным лицам (работающим и неработающим⁴³), так и незастрахованным⁴⁴, в объеме и условиях, предусмотренных Единой программой⁴⁵ ОМС.

Следовательно, обеспечение государством права на медицинскую помощь незастрахованным лицам реализуется путем оказания первичной медицинской помощи, а также срочной догоспитальной медицинской помощи. Учреждения срочной догоспитальной медицинской помощи обеспечивают⁴⁶ оперативность реагирования и обслуживания срочных медико-хирургических случаев, с учетом степени ургентности и принципов приоритетности для облегчения/улучшения состояния здоровья пациентов, без условий оплаты за их предоставление⁴⁷.

При финансировании срочной догоспитальной медицинской помощи, согласно нормативным положениям, НМСК применяет метод оплаты “на человека” (с учетом количества лиц, которое идентично количеству, зарегистрированному в медико-санитарных учреждениях, оказывается первичная медицинская помощь на территории, обслуживаемой учреждением срочной догоспитальной медицинской помощи по состоянию на 1 ноября 2013 года).

В этом контексте в целях проверки соответствия способа финансирования срочной догоспитальной медицинской помощи аудит отмечает, что существуют нормативные акты⁴⁸, в которых предусмотрены тарифы “по услуге” на оказание срочной медицинской помощи застрахованным лицам, что, по мнению аудита, создает предпосылки для интерпретаций по своему усмотрению со стороны ПМСУ. Для идентификации существующих проблем по данному разделу считается необходимым и целесообразным оценить данный процесс, с накоплением доказательств в рамках аудирования Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2015 бюджетный год.

В соответствии с общими условиями организации медицинской помощи в рамках ОМС первичная медицинская помощь предоставляется всем лицам (застрахованным и незастрахованным), гражданам Республики Молдова, в то время как стационарная медицинская помощь предоставляется застрахованным лицам, а также лицам, не имеющим этого статуса, но диагностированным социально обусловленными заболеваниями с высоким риском для общественного здоровья⁴⁹.

С учетом объема и критериев оказания медицинских услуг, констатации аудита по процессу финансирования медицинских услуг представлены ниже, дифференцированно по видам медицинской помощи.

a) Финансирование медицинских услуг, предоставленных в рамках стационарной медицинской помощи

Финансирование является одним из основополагающих факторов, которые определяют устойчивое функционирование системы здравоохранения и создают благоприятные условия для удовлетворения потребностей и запросов населения в качественных медицинских услугах в достаточном объеме.

В 2014 году НМСК при контрактации и финансировании поставщиков медицинских услуг для оказания стационарной медицинской помощи продолжала процесс перехода от прежнего механизма оплаты “за пролеченный случай” по профилю, к механизму оплаты, основанному на сложности, на базе диагностических групп. Данный механизм контрактации больниц известен под названием системы DRG и представляет собой классификацию пациентов по группам с аналогичными диагнозами и стоимостью лечения.

Следовательно, согласно представленной Компанией информации, при контрактации стационарных медицинских услуг в качестве основания для установления контрактной суммы и ее последующего финансирования послужил нейтральный бюджет и собственный тариф медико-санитарного учреждения. Также в целях повышения эффективности контрактации и методов оплаты в соответствии с политикой в области здравоохранения и стратегией ее развития⁵⁰ были определены меры, включая постепенное унифицирование собственных тарифов в единый национальный тариф, а также введение стимулов, основанных на результатах, для улучшения эффективности и качества стационарных медицинских услуг.

В этом контексте аудит отмечает, что на 2014 год, согласно Стратегии институционального развития НМСК, для достижения цели, направленной на повышение эффективности контрактации и методов оплаты, при установлении тарифа контрактации медико-санитарных учреждений должна была применяться 75% ставка - собственный тариф, и 25% - национальный тариф. Следовательно, Компания не представила обоснованные расчеты при установлении контрактованных тарифов, в связи с чем аудит не может высказать свое мнение о соответствии порядка его установления.

Вместе с тем аудит отмечает, что в 2014 году медико-санитарные учреждения были контрактованы в соответствии с нормативными положениями⁵¹, с указанием в заключенных договорах собственных тарифов и контрактованных сумм, в отсутствие показателей эффективности, что, по мнению аудита, не обеспечивает стимулирование их деятельности, а также прозрачность эффективного и рационального использования финансовых средств ФОМС.

Дальше, в течение года поставщики страховых услуг представляют Компании ежемесячно, до 5 числа следующего месяца, Отчет о деятельности по стационарным медицинским услугам, финансируемым на основании диагностических групп, который отражает следующие показатели: число выписанных и отраженных случаев; число выписанных, отраженных и признанных случаев; число выписанных, отраженных и непризнанных случаев; индекс сложности, реализованный по признанным случаям, распределенным по профилям.

Выставление счета и оплата услуг публичным медико-санитарным учреждениям, в целях гарантирования непрерывности предоставления медицинских услуг застрахованным лицам, осуществляются на основании нормативной базы⁵² и договора об оказании медицинской помощи в рамках ОМС. Таким образом, порядок выставления счета к оплате предусматривает представление счета-фактуры, к которой прилагается Отчет об объеме и стоимости медицинских услуг, включенных в счет-фактуру, которая заполняется медико-санитарными учреждениями с указанием количества оказанных услуг и контрактованного тарифа.

Следовательно, в целях обеспечения соответствия финансирования законтрактованных медико-санитарных учреждений путем сопоставления договорных условий с отчетами, представленными ПМСУ, и фактурами на предоставленные медицинские услуги, к которым прилагается Отчет об объеме и стоимости медицинских услуг, включенных в счет-фактуру, аудит представляет реальную ситуацию по данному разделу на рисунке № 5.

Рисунок № 5

Источник. Договора, заключенные с ПМСУ, счет-фактуры, полученные от ПМСУ, отчеты, составленные ПМСУ.

Так, по мнению аудита, для обеспечения выполнения положений Стратегии институционального развития НМСК⁵³, а также предоставления механизмов и показателей оценки необходима корреляция показателей на этапах контрактации, отчетности и оплаты услуг стационарной медицинской помощи.

Вместе с тем в целях обеспечения полноты данных о финансировании медицинских услуг, предоставленных поставщиками услуг, аудит систематизировал контрактованные показатели и данные, отраженные в отчетах 12 отобранными учреждениями, ситуация представлена в таблице № 3.

Таблица № 3

Источник. Информация, предоставленная НМСК, об объеме услуг,

реализованном ПМСУ в 2014 году и договора, заключенные в 2014 году.

Таким образом, данные из таблицы показывают на некоторые отклонения между контрактованными и фактически реализованными показателями в 2014 году, свидетельствующие о том, что 9 публичных медико-санитарных учреждений отразили в отчетах на 13325 случаев больше контрактованных, и реализовали более высокий ICM чем было предусмотрено договором, данная ситуация указывает на то, что публичные медико-санитарные учреждения понесли дополнительные расходы, для покрытия которых, по мнению аудита, необходимы финансовые средства, отсутствие которых приводит к недостаточности средств для оказания качественных медицинских услуг.

НМСК объяснила сложившуюся ситуацию “несоблюдением договорных лимитов, с допущением случаев необоснованной госпитализации (случаи, которые можно лечить амбулаторно), подтвержденных в результате проверок, проведенных НМСК”, ситуация представлена в таблице № 4.

Таблица № 4

Источник. Данные, представленные НМСК.

Представленные в таблице данные свидетельствуют, что в 2014 году республиканские, муниципальные и районные МСУ со стационарным профилем допустили 345 случаев необоснованной госпитализации из 1117 неподтвержденных случаев.

Таким образом, согласно мотивации НМСК, “данная ситуация указывает на низкий уровень ответственности некоторых менеджеров публичных медико-санитарных учреждений по организации внутреннего контроля на этапе планирования, исполнения и мониторинга расходов в рамках договоров об оказании медицинских услуг”.

Анализ и проверка полноты выплат, произведенных НМСК поставщикам страховых услуг, представлен в таблице № 5

Таблица № 5

Источник. Данные бухгалтерского учета за 2014 год, заключенные договора,

квартальные накладные медико-санитарных учреждений.

Данные из таблицы показывают, что на 31.12.2014 Компания зарегистрировала задолженность перед 5 из 12 выбранных учреждений на сумму 13,0 млн. леев. Вместе с тем в результате анализа в данном контексте ситуации по финансированию МСУ, контрактованных НМСК, было установлено, что оплата медицинских услуг не производилась в полном объеме, сумма задолженности на 31.12.2014 составляла 102,5 млн. леев, из которых 74,5 млн. леев – перед 27 публичными медико-санитарными учреждениями и 28 млн. леев – перед 30 частными медико-санитарными учреждениями.

Исполнение расходов на оплату медицинских услуг ниже предусмотренного уровня субъект объясняет непоступлением на надлежащем уровне ежегодных доходов от взносов обязательного медицинского страхования, а также задержкой перечисления трансфертов из государственного бюджета, что привело к невозможности производить оплату ПМСУ.

В этом контексте для подтверждения изложенной выше констатации аудит провел анализ влияния кредиторской задолженности Компании перед МСУ, которая, в свою очередь, генерировала задолженность МСУ перед поставщиками, по типам медико-санитарных учреждений, данные обобщены в таблице № 6:

Таблица № 6

Источник. Свод исполнения ФОМС за 2014 год и данные бухгалтерского учета за 2014 год.

Данные из таблицы показывают, что Компания по состоянию на 31.12.2014 зарегистрировала существенные задолженности перед медицинскими учреждениями республиканского уровня в размере 57,7 млн. леев (около 57% от общего объема зарегистрированной задолженности). В то же время эти учреждения в свою очередь зарегистрировали задолженность перед поставщиками на сумму 273,4 млн. леев, из которых 162,6 млн. леев – по закупленным медикаментам в отсутствие финансового покрытия. Данные обстоятельства определяют неплатежеспособность МСУ перед поставщиками и, соответственно, могут генерировать риски возникновения споров, связанных с невыполнением обязательств в установленные сроки.

b) Финансирование некоторых поставщиков медицинских услуг для оплаты дорогостоящих лекарственных препаратов

В 2014 году за счет средств основного фонда, предназначенного для стационарных медицинских услуг, НМСК, на основании национальных программ в области здравоохранения, по запросам Министерства здравоохранения и публичных медико-санитарных учреждений, законтрактовала на базе дополнительных соглашений средства на сумму 64,3 млн. леев для оплаты ряда дорогостоящих медикаментов, закупленных для ПМСУ РКБ (27,9 млн. леев), ПМСУ Института неврологии и нейрохирургии (0,2 млн. леев), ПМСУ Института матери и ребенка (10,1 млн. леев), ПМСУ муниципальной клинической больницы № 1 (0,3 млн. леев), ПМСУ Института онкологии (25,8 млн. леев).

Следовательно, оценка некоторых элементов внутреннего контроля по процессу планирования, контрактации и использования дорогостоящих медикаментов представлена в п.3.1 Отчета аудита эффективности институциональной системы по администрированию средств ФОМС.

c) Финансирование медицинских услуг, предоставленных в рамках первичной медицинской помощи

В целях оказания первичной медицинской помощи в объеме и качестве медицинских услуг, предусмотренных Единой программой и Методологическими нормами ее применения, НМСК заключила договора об оказании услуг с публичными медико-санитарными учреждениями на базе числа зарегистрированных лиц на 1.11.2013, с учетом возрастного риска, согласно утвержденным группам.

Впоследствии, в течение года медико-санитарные учреждения составляют квартальные отчеты о предоставленных медицинских услугах, с указанием числа посещений семейного врача, согласно группам и по категориям застрахованных и незастрахованных лиц, а также о количестве реализованных услуг, в целях выполнения показателей результативности.

Порядок выставления счета к оплате предусматривает представление фактуры, к которой прилагается Отчет об объеме и стоимости медицинских услуг, включенных в фактуру, который заполняется медико-санитарными учреждениями, с указанием количества оказанных услуг по контрактованному тарифу.

В результате рассмотрения отмеченных выше первичных документов констатируется, что медико-санитарные учреждения указывают только общую стоимость предоставленных медицинских услуг по принципу “глобального бюджета”, без отражения фактически реализованных показателей. На рисунке № 6 аудит представляет реальную ситуацию по данному разделу.

Рисунок № 6

Источник. Договора, заключенные с ПМСУ; отчеты, представленные ПМСУ; фактуры, полученные от ПМСУ, отчеты, составленные ПМСУ.

В этом контексте отмечается отсутствие согласования и последовательности показателей результативности в процессе контрактации, отчетности и оплаты услуг первичной медицинской помощи. В этих условиях у аудита не было возможности оценить степень достижения Компанией намеченных целей по контрактации и эффективному использованию публичных финансовых средств. Вместе с тем подход, основанный на таком методе отчетности, не обеспечивает прозрачность процесса реализации объемов оказанных медицинских услуг.

В результате анализа и проверки соответствия финансирования ПМСУ для оказания услуг первичной медицинской помощи, контрактованных НМСК, не были выявлены существенные отклонения.

d) Контрактация и финансирование Центров здоровья, дружественных молодежи и Коммунитарных центров психического здоровья

В 2014 году НМСК законтрактовала за счет финансовых средств основного фонда услуги Центров здоровья, дружественных молодежи (37 учреждений на сумму 7,6 млн. леев) и Коммунитарных центров психического здоровья (25 учреждений на сумму 5,3 млн. леев), действующих в рамках Центров семейных врачей, в целях сохранения и укрепления здоровья молодого поколения и, соответственно, предупреждения психических заболеваний и общественной поддержки лиц с психическими патологиями⁵⁴.

В результате проверки соответствия контрактации и финансирования Центров здоровья, дружественных молодежи и Коммунитарных центров психического здоровья аудит выявил следующее:

• несогласованность нормативных актов, регулирующих порядок финансирования Центров здоровья, дружественных молодежи. Так, согласно нормам их организации и функционирования⁵⁵, их финансирование производится в пределах средств, предусмотренных ежегодно в ФОМС для оказания общественных услуг, в зависимости от объема выполненных мероприятий и достигнутых показателей эффективности, в то время как Методологические нормы применения Единой программы на 2014 год устанавливают финансирование на основании метода глобального бюджета, данная ситуация была отражена в предыдущих отчетах Счетной палаты⁵⁶;

• выделение финансовых средств ФОМС в отсутствие прямых договоров с Коммунитарными центрами психического здоровья, которые, согласно нормативным положениям, обладают статусом юридического лица, имеют свою печать, а также казначейские счета и осуществляют экономическую и финансовую деятельность в соответствии со сметой доходов и расходов, утвержденной органом местного публичного управления, учредившим Центр⁵⁷.

В этом контексте аудит отмечает, что Центры здоровья, дружественные молодежи и Коммунитарные центры психического здоровья были контрактованы и финансированы в отсутствие установленных целей и показателей, а также обоснованных расчетов, а отчетность по расходам, связанным с деятельностью этих структур, составляется куммулятивно, в рамках первичной медицинской помощи, что не обеспечивает данные о выполнении намеченной цели и не позволяет оценить результаты использования публичных средств.

___________________________

⁴²Ст.5 (1) Закона № 1585-XIII от 27.02.1998.

⁴³Ст.4 (4) Закона № 1585-XIII от 27.02.1998.

⁴⁴Ст.5 (2),(3),(4) Закона № 1585 –XIII от 27.02.1998.

⁴⁵Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007.

⁴⁶П.13 Приказа министра здравоохранения № 1605/414 от 13.12.2013.

⁴⁷П.8 Приказа министра здравоохранения № 1605/414 от 13.12.2013.

⁴⁸Глава D Постановление Правительства № 1020 от 29.12.2011 “О тарифах на медико-санитарные услуги”.

⁴⁹Ст.4 (3) Постановления Правительства № 1387 от 10.12.2007.

⁵⁰Стратегия институционального развития НМСК на 2014-2018 годы.

⁵¹П. 161 Приказ министра здравоохранения № 1605/414 от 13.12.2013.

⁵²Ст.7 Закона о здравоохранении № 411-XIII от 28.03.1995.

⁵³Стратегия институционального развития НМСК на 2014-2018 годы.

⁵⁴Постановление Правительства № 886 от 6.08.2007 “Об утверждении Национальной политики в области здоровья”.

⁵⁵Приказ министра здравоохранения № 868 от 31.07.2013 “Об организации деятельности Центров здоровья, дружественных молодежи”.

⁵⁶Приложение № 4 Постановления Счетной палаты № 35 от 25.07.2012 “По Отчетам аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования некоторыми публичными медико-санитарными учреждениями за 2011 бюджетный год”.

⁵⁷П.5, п.54, b) Постановления Правительства № 55 от 30.01.2012 “Об утверждении Типового положения об Общинном центре психического здоровья и Минимальных стандартов качества”.

Выводы

Финансирование медицинских услуг, предоставленных в отсутствие корреляции и последовательности показателей результативности, не обеспечивает прозрачность и возможность оценки процесса контрактации, отчетности и оплаты медицинских услуг.

Вместе с тем неустановление конкретных условий применения тарифов для неотложной медицинской помощи создает предпосылки для интерпретации порядка применения законодательных положений по собственному усмотрению ПМСУ.

Рекомендации Национальной медицинской страховой компании, совместно с Министерством здравоохранения

5. Обеспечить утверждение, заключение договоров и финансирование оказанных медицинских услуг в корреляции с показателями результативности, что гарантировало бы прозрачность данных, а также возможность оценки процесса заключения договоров, отчетности и оплаты медицинских услуг.

6. Обеспечить приведение в соответствие нормативно-законодательной базы по оказанию срочных медицинских услуг, гарантируемых государством, с определением способов, критериев и категорий пациентов для оказания платных услуг.

4.3. Соответствие использования средств, поступивших в Резервный фонд обязательного медицинского страхования

Согласно Закону о фондах обязательного медицинского страхования на 2014 год, финансовые средства, поступившие на единый счет Национальной медицинской страховой компании, распределяются на счет резервного фонда в размере 1%⁵⁸ и используются в целях:

• покрытия дополнительных расходов, связанных с заболеваниями и неотложными случаями, годовой уровень которых превышает средний показатель, рассчитанный в Единой программе на соответствующий год;

• компенсации разницы между фактическими расходами, связанными с оплатой текущих медицинских услуг, и накопленными взносами (ожидаемыми доходами) в основном фонде⁵⁹.

Так, на 2014 год резервный фонд был утвержден в размере 71,9 млн. леев, с последующим уточнением суммы в размере 60,3 млн. леев. Фактически, на протяжении отчетного года финансовые средства, накопленные на соответствующем счете, были использованы в сумме 3,3 млн. леев – 5,5 % от уточненной суммы – на оплату стационарных медицинских услуг, предоставленных в соответствии с договорными условиями.

Проверка соответствия внутреннего контроля за процессом планирования, исполнения и отчетности финансовых средств, выделенных из резервного фонда, показывает, что Компания не располагает внутренними процедурами и указаниями, регулирующими надлежащее использование финансовых средств, эта обязанность была возложена на нее согласно Плану действий по внедрению Национальной стратегии в области общественного здоровья на 2014-2020 годы⁶⁰, со сроком выполнения 2014 год.

_________________

⁵⁸П.9 Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002.

⁵⁹П.13 Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002.

⁶⁰Постановление Правительства № 1032 от 20.12.2013 “Об утверждении Национальной стратегии в области общественного здоровья на 2014-2020 годы”.

Выводы

Процесс управления НМСК финансовыми средствами резервного фонда осуществлялся в отсутствие письменно оформленных внутренних процедур и указаний, что не позволяет достигнуть намеченных целей по исполнению положений Плана действий по внедрению Национальной стратегии в области общественного здоровья на 2014-2020 годы.

Рекомендации Национальной медицинской страховой компании

7. Отрегулировать процесс управления финансовыми средствами резервного фонда, который обеспечил бы выполнение положений Плана действий по внедрению Национальной стратегии в области общественного здоровья на 2014-2020 годы.

4.4. Соответствие использования средств, поступивших в Фонд профилактических мероприятий

Фонд профилактических мероприятий был создан в целях реализации мер по снижению рисков заболеваний, в том числе путем иммунизации и других методов первичной и вторичной профилактики, проведения профилактических обследований для преждевременного обнаружения заболеваний, финансирования деятельности по пропаганде здорового образа жизни и др.

В целях реализации подпрограммы “Национальные и специальные программы в области здравоохранения” (в рамках программы “Общественное здоровье и медицинские услуги”) на 2014 год были утверждены расходы в сумме 36,9 млн. леев, фактически были использованы средства в размере 27,5 млн. леев или 74,5% от выделенной суммы. Согласно информации, представленной НМСК, средства были направлены на:

• кампанию по информированию и осведомлению “Пропаганда здорового образа жизни” – 4,7 млн. леев;

• сокращение рисков заболевания и закупку вакцин – 19,3 млн. леев;

• проведение скрининга для обнаружения заболеваний с особым социальным воздействием – 3,5 млн. леев, на основании договоров, заключенных с 9 поставщиками услуг, которые завершились в 2014 году.

НМСК располагает внутренними нормативными положениями⁶¹ относительно процесса внутреннего контроля за управлением фондом профилактических мероприятий, который включает этапы и лица, ответственные за его исполнение. Этот комплексный процесс, который охватывает и другие специализированные центральные органы, представлен на рисунке № 7:

Рисунок № 7

Источник. Разработан на основании внутренних процедур, утвержденных

Приказом генерального директора НМСК № 193-A от 30.04.2014.

В рамках оценки некоторых элементов системы внутреннего контроля относительно управления фондом профилактических мероприятий аудитом установлено, что фонд функционален и зарегистрировал улучшения, по сравнению с положением предыдущих лет, поскольку были соблюдены и документированы мероприятия на всех этапах процесса. Таким образом, в 2014 году были установлены и утверждены приоритетные задачи фонда профилактических мероприятий, показатели результативности и ожидаемый эффект. Также были приняты меры по мониторингу и фактическому контролю (документированные, с выездом на места) с целью обеспечения использования имущества надлежащим образом и по назначению его бенефициарами и т.д.

Одновременно отмечается, что рекомендации, выдвинутые Счетной палатой⁶² в 2014 году, были выполнены путем утверждения проектов с соблюдением периода и лимита имеющихся ассигнований, с установлением измеряемых показателей и их эффекта, выполнением непрерывной деятельности по мониторингу и фактических проверок.

___________________

⁶¹Приказ НМСК № 193-A от 30.04.2014 “Об утверждении системных и операционных процедур в рамках НМСК” (далее - Приказ НМСК № 193-A от 30.04.2014).

⁶²Постановление Счетной палаты № 36 от 3.07.2014 “Об Отчете аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2013 бюджетный год ”.

Выводы

Для обеспечения внедрения и применения системы внутреннего контроля в управлении фондом профилактических мероприятий НМСК располагает внутренними нормативными положениями и письменными операционными процедурами процесса контроля, в отношении которых не были выявлены отклонения от нормативно-законодательной базы.

4.5. Соответствие использования средств, поступивших в Фонд управления системой обязательного медицинского страхования

Для осуществления обязательного медицинского страхования НМСК в соответствии с законодательством создал Фонд управления системой ОМС в целях реализации подпрограммы “Управление ФОМС”, средства которой используются по следующим направлениям:

• организация процесса продажи полисов страхования;

• изготовление полисов и рецептов для компенсированных лекарственных препаратов;

• содержание и развитие информационной системы организационной инфраструктуры;

• проведение кампаний по информированию населения о системе ОМС;

• выплата заработной платы нанятым работникам НМСК и территориальных агентств;

• осуществление операционных, хозяйственных и канцелярских расходов;

• приобретение основных средств и необходимого оборудования с осуществлением амортизационных отчислений;

• покрытие командировочных расходов;

• подготовка и усовершенствование кадров и т.д.

Таким образом, в 2014 году на расходы Фонда управления ОМС были запланированы средства в сумме 67,3 млн. леев, что составляет 1,4% от общего объема запланированных расходов, прослеживается тенденция их увеличения на 0,2 процентных пунктах по сравнению с предыдущим годом, впоследствии были освоены в размере 59,5 млн. леев

Учитывая тот факт, что финансовые средства предназначены для покрытия расходов на укрепление потенциала управления фондами, а также надлежащего содержания организационной инфраструктуры системы ОМС, для проверки соответствия исполнения/использования финансовых средств, выделенных данному фонду, аудитом были отобраны следующие статьи расходов, в результате чего констатировано следующее:

*Текущие расходы:

• аренда

Для осуществления своей деятельности и по причине невладения собственным офисом НМСК арендует помещения на базе договоров, заключенных с 27 арендодателями (988,6 тыс. леев). Таким образом, в Смете доходов и расходов на 2014 год НМСК предусмотрела расходы на аренду в размере 1005,6 тыс. леев, которые были исполнены в сумме 979,5 тыс. леев.

• содержание транспортных средств

НМСК имеет в своей собственности 17 автотранспортных средств (для центрального аппарата и территориальных агентств), из них 11 со 100% износом, на содержание которых, согласно смете доходов и расходов фонда управления системой обязательного медицинского страхования, были предусмотрены финансовые средства в размере 985,6 тыс. леев, которые были освоены на уровне 74,5 % или в сумме 734,3 тыс. леев, включая расходы на закупку топлива и шин.

• издательские услуги

На 2014 год расходы на издательские услуги были запланированы в сумме 3,5 млн. леев, из них 2,6 млн. леев – для закупки рецептов для компенсированных медикаментов, и были исполнены в установленных пределах - 2,6 млн. леев.

Следовательно, в результате проверки соответствия исполнения/ использования финансовых средств, выделенных данному фонду, аудитом не были выявлены какие-либо отклонения от нормативно-законодательной базы.

*Капитальные расходы

В течение 2014 года НМСК запланировала капитальные расходы в объеме 12,5 млн. леев, фактически были исполнены в сумме 9,7 млн. леев на работы по восстановлению и реконструкции офиса НМСК (здания, переданного согласно Постановлению Правительства⁶³ от 15.01.2013 по улице Влайку Пыркэлаб, 46, площадью 1147,8 м²).

Проверка расходов на эти цели показывает, что, согласно протоколам, были выполнены работы на сумму 6,2 млн. леев, выплаты в 2014 году составили 11,3 млн. леев, включая аванс, выплаченный в соответствии с договорными условиями (30% от стоимости договора) в размере 5,3 млн. леев. Таким образом, на конец 2014 года была зарегистрирована дебиторская задолженность (предпринимателя) в размере 5,1 млн. леев, которая представляет неосвоенную сумму аванса.

Следовательно, с учетом того, что работы по восстановлению и реконструкции офиса НМСК находятся в процессе выполнения, они будут проверяться позже.

________________________

⁶³Постановление Правительства № 32 от 15.01.2013 “О передаче здания”.

Выводы

Для обеспечения внедрения и применения системы внутреннего контроля в администрировании Фонда управления системой ОМС, НМСК располагает внутренними нормативными положениями и письменными операционными процедурами по процессу контроля, в отношении которых не были выявлены отклонения от нормативно-законодательной базы.

4.6. Соответствие использования средств, поступивших в фонд развития и модернизации деятельности публичных поставщиков медицинских услуг

Фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг (далее – фонд развития) был создан в целях повышения качества оказываемых медицинских услуг, эффективности и результативности публичных медико-санитарных учреждений.

Согласно нормативным положениям⁶⁴, средства фонда развития используются преимущественно для:

• покупки высокопроизводительного медицинского оборудования и транспортных средств;

• внедрения новых технологий обогревания, переработки медицинских отходов и водоснабжения;

• модернизации и оптимизации зданий и инфраструктуры;

• внедрения информационных систем и технологий.

Таким образом, средства на эти цели выделяются фонду развития на основании инвестиционных проектов, внесенных Министерством здравоохранения и публичными медико-санитарными учреждениями, а критерии отбора и осуществления инвестиционных проектов устанавливаются в Положении, утвержденном совместным приказом Министерства здравоохранения и НМСК⁶⁵, согласно которому была создана “Смешанная комиссия по отбору, оценке и мониторингу инвестиционных проектов, финансируемых из фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг” (далее – Смешанная комиссия).

Полномочиями по оценке и отбору инвестиционных проектов, аналогично предыдущим годам, наделена Смешанная комиссия, председателем которой является министр здравоохранения, а в ее состав включены 6 сотрудников Министерства здравоохранения, 5 – НМСК и 2 – представители гражданского общества.

В контексте регламентирования процесса управления средствами фонда развития аудит отмечает следующее:

• согласно законодательно-нормативной базе, НМСК имеет исключительное право по управлению ФОМС, а главным распорядителем накопленных финансовых средств является генеральный директор Компании⁶⁶;

• Министерство здравоохранения имеет полномочия по разработке, анализу, мониторингу и оценке государственных политик в системе здравоохранения⁶⁷;

• Смешанная комиссия (руководимая министром здравоохранения) исполняет полномочия и принимает решения по отбору и утверждению для финансирования инвестиционных проектов из фонда развития⁶⁸, эти полномочия были возложены законно, специально и исключительно на НМСК.

Следовательно, права по управлению средствами ФОМС (принятию решений о распределении средств фонда развития) согласно закону, возложены на НМСК, а полномочия Смешанной комиссии не соответствуют законодательным нормам. В этом контексте неисключение дублирования институциональных компетенций, согласно требованию, направленному предыдущим аудитом⁶⁹ Министерству здравоохранения и НМСК, не обеспечивает, в некоторых случаях, объективность и беспристрастность принятых решений, в частности при утверждении проектов для финансирования, внесенных публичными поставщиками республиканского уровня, учредителем которых является Министерство здравоохранения, а также проектов, внесенных самим Министерством здравоохранения, данная ситуация была отражена и в предыдущих отчетах⁷⁰.

В целях выполнения приоритетных мер, установленных Секториальной стратегией расходов для области здравоохранения на 2013-2015 годы⁷¹, некоторые одобренные инвестиционные проекты были направлены главным образом на финансирование в значительных суммах учреждений республиканского типа.

Анализ этих аспектов в динамике для некоторых учреждений, которые за предыдущие периоды (2012-2014 годы) получали самые значительные финансовые средства из фонда развития на основании договоров о финансировании, отражен в таблице № 7.

Таблица № 7

Источник. Информация, представленная НМСК; данные предыдущих аудитов Счетной палаты.

Данные из таблицы показывают, что решения, принятые Смешанной комиссией по утверждению инвестиционных проектов, внесенных публичными поставщиками медицинских услуг, не устанавливают в качестве приоритетов и стратегической цели развитие системы здравоохранения.

Таким образом, отмечается, что за аудируемый период средства фонда развития были направлены главным образом, в объеме 55% от используемых средств, на финансирование проектов, внесенных публичными медико-санитарными учреждениями республиканского уровня (104,4 млн. леев из 189,4 млн. леев), которые включали и финансирование проектов, утвержденных за предыдущие годы.

Аудиторский анализ данного процесса выявил, что Смешанная комиссия ежегодно в последовательном порядке утверждает для финансирования инвестиционные проекты на значительные суммы, представленные одними и теми же учреждениями, без учета уровня исполнения предыдущих проектов, способности учреждений освоить выделенные средства в установленные сроки, а также возможности их оплаты за счет фонда развития.

Таким образом, в 2014 году:

• с ПМСУ Республиканской клинической больницей были заключены 2 договора на сумму 13,0 млн. леев, которые составляют 31,6% от стоимости договоров, заключенных с республиканскими ПМСУ (41,1 млн. леев), или 10% от общей стоимости утвержденных проектов (131,4 млн. леев), финансируются 5 проектов, которые находятся в процессе выполнения (27,2 млн. леев), в том числе контрактованных в предыдущие периоды;

• договора, заключенные с ПМСУ Республиканской клинической больницей (2 договора), включают по 2 отдельных объекта, которые имеют различные цели и назначения и, фактически, представляют собой мотивы для запрашивания средств для 4 отдельных проектов, данная ситуация представлена ниже в настоящем Отчете.

Также аудит констатировал, что, согласно внутренним положениям⁷², НМСК устанавливает и утверждает приоритеты использования средств фонда развития в отчетном году, которые должны быть переданы на рассмотрение Смешанной комиссии. Аудиту не были представлены доказательства установления приоритетов на 2014 год, разработанных ответственными лицами Компании.

Одновременно Смешанная комиссия приняла решение “установить в качестве приоритетных все цели использования финансовых средств, предусмотренные согласно п.14 Положения о критериях и порядке отбора и осуществления инвестиционных проектов, финансируемых из фонда развития⁷³”. Следовательно, по данному разделу отсутствует глубокий анализ приоритетных потребностей публичных поставщиков медицинских услуг, для направления имеющихся средств фонда развития (в 2014 году) на их удовлетворение и, соответственно, способствования повышению качества медицинских услуг, предоставленных населению.

В этом контексте отмечается, что НМСК имеет утвержденную систему внутреннего контроля в рамках процедуры по управлению средствами Фонда развития, описанные мероприятия выполняются поэтапно ответственными лицами, данные факты подтверждены документами, составленными и подписанными ответственными лицами на каждом этапе. Вместе с тем аудит отмечает, что существуют резервы относительно деятельности по установлению и утверждению приоритетов использования средств фонда, а также недостаточный мониторинг осуществления инвестиционных проектов, что не обеспечивает эффективное использование и по назначению средств ФОМС, создавая риск невыполнения намеченных целей⁷⁴.

Решения о финансировании инвестиционных проектов в 2014 году были утверждены Смешанной комиссией в пределах ежегодных бюджетных ассигнований, однако без учета обязательств НМСК по договорам, заключенным в предыдущие периоды, данный факт генерировал в аудируемом периоде ситуации невозможности погашения этих обязательств.

Данные из отчетности НМСК показывают, что в 2014 году в фонде развития были предусмотрены средства в объеме 218,8 млн. леев, и освоены в сумме 189,4 млн. леев (86,6%), в том числе на финансирование проектов, утвержденных в: 2014 году, стоимостью 36,8 млн. леев; 2013 году – 143,1 млн. леев и 2012 году – 9,5 млн. леев.

Согласно информации, представленной НМСК, в 2014 году Смешанная комиссия организовала и провела 2 конкурса по отбору инвестиционных проектов, в результате которых были назначены победителями 112 проектов и заключены договора о финансировании на сумму около 131,4 млн. леев, из которых:

• 12 договоров стоимостью 41,1 млн. леев были заключены с республиканскими ПМСУ (средняя стоимость одного контракта составляет 3,4 млн. леев);

• 13 договоров стоимостью 45,5 млн. леев были заключены с районными больницами (средняя стоимость одного контракта составляет 3,5 млн. леев);

• 87 договоров стоимостью 44,9 млн. леев были заключены с Центрами здоровья в сельской и районной местностях (средняя стоимость одного контракта составляет 0,5 млн. леев).

Анализ дел по запросу инвестиционных проектов, внесенных ПМСУ, рассмотренных и утвержденных для финансирования Смешанной комиссией, показывает, что бенефициары в целях обоснования необходимости осуществления проектов представляют общие неизмеряемые показатели (сокращение хирургического травматизма, уменьшение потери крови во время операции, снижение степени осложнений, связанных с хирургическим вмешательством и т.д.), которые не отражают необходимость оказанных медицинских услуг (число и виды услуг, количество пациентов, необходимость медицинского оборудования для диагностирования и т.д.).

Аудиторская проверка договоров, заключенных в 2014 году, а также договоров, заключенных в предыдущие периоды (2012-2013 годы) и финансируемые в 2014 году, показывает следующее:

♦ в 2014 году Смешанная комиссия утвердила для финансирования инвестиционные проекты (131,4 млн. леев) в пределах средств, утвержденных для фонда развития (218,8 млн. леев), со сроками исполнения 2014-2015 годы. Вместе с тем в рамках заседаний Смешанной комиссии (от 7.07.2014 и 20.10.2014) для назначения победивших проектов не был представлен анализ информации об имеющихся средствах в фонде развития, а также о стоимости невыполненных договоров/обязательств предыдущих лет и/или сумме траншей, которые предстояло финансировать в соответствующем году. Необходимо отметить, что такая важная информация отсутствует в протоколах заседаний Смешанной комиссии.

Аудит проанализировал ситуацию относительно стоимости обязательств, которые взяла на себя НМСК по договорам о финансировании, заключенным за предыдущие годы, результаты анализа представлены в таблице № 8.

Таблица № 8

Источник. Информация, представленная НМСК, данные предыдущих аудитов.

Аудит отмечает, что в 2014 году были накоплены средства в размере 191,3 млн. леев и использованы на финансирование инвестиционных проектов стоимостью 189,4 млн. леев. Остаток неосвоенных средств на конец бюджетного года (2014 г.) составил 1,9 млн. леев.

В этом контексте отмечается, что, согласно информации, представленной НМСК, на конец 2014 года были зарегистрированы 106 неисполненных/нефинансированных запросов об оплате проектов на сумму 57,0 млн. леев, внесенных бенефициарами проектов. Согласно мотивации Компании, невыполнение запросов о финансировании обусловлено тем, что “соответствующая сумма намного превышает сумму, запланированную на соответствующий период (декабрь 2014 года – 26,4 млн. леев)”. Вместе с тем учреждение объяснило, что в 2014 году “из-за отсутствия денежных средств были выполнены запросы на сумму 189,4 млн. леев, или на 13,5% меньше по сравнению с запланированной суммой”.

Исходя из вышесказанного, аудит отмечает, что остаток средств фонда развития в конце 2014 года (1,9 млн. леев) недостаточен для выполнения взятых НМСК обязательств, в том числе по решениям Смешанной комиссии за прошлые годы, которые, по расчетам аудита, составляют около 230,7 млн. леев.

Следовательно, аудит отмечает, что невозможность НМСК оплатить свои договорные обязательства была генерирована решениями Смешанной комиссии за прошлые годы об утверждении финансирования инвестиционных проектов на суммы, существенно превышающие ежегодные бюджетные ассигнования.

Одновременно, отсутствие достаточных средств в фонде развития для выполнения этих обязательств генерирует повышенный риск неплатежеспособности по договорным обязательствам бенефициаров проектов (ПМСУ) перед экономическими агентами и, соответственно, возможных споров и дополнительных расходов, связанных с ними (судебные издержки, штрафы за опоздание), а также задержку внедрения проектов и недостижение намеченных целей.

Подобные ситуации были выявлены аудитом при выезде на места с накоплением доказательств в ПМСУ районной больнице Орхей:

• ПМСУ РБ Орхей и НМСК 22.07.2014 заключили договор о финансировании за счет фонда развития внедрения проекта “Ремонт отделений гинекологии, перинатальной и педиатрической консультации районной больницы Орхей”, стоимостью 12,0 млн. леев, со сроком реализации 31.12.2014;

• в результате неоплаты ПМСУ в ноябре – декабре месяцах 2014 года выполненных работ, принятых и подтвержденных документально на сумму 1,9 млн. леев, экономический оператор предъявил 6.02.2015 претензию о взимании долга на ту же сумму, с начислением пени (0,1%) на период задержки сроков (56-84 дней) в сумме 147,8 тыс. леев;

• в ответе от 12.02.2015 на предъявленную претензию, медицинское учреждение признает задолженность перед экономическим оператором в размере 1,9 млн. леев, мотивируя тем, что по состоянию на 9.02.2015 НМСК не профинансировала фактические расходы, запрашиваемые учреждением согласно заявлениям о возмещении затрат (12.11.2014 и 16.12.2014);

• в процессе исполнения договора подряда экономический агент зарегистрировал задолженность перед государственным бюджетом и другими экономическими агентами, которая подтверждается письмами, претензиями и исковыми заявлениями, с применением штрафов за задержку сроков.

Аналогичная ситуация была установлена и в процессе сбора аудиторских доказательств (с выездом на места) в ПМСУ РБ Штефан Водэ, которое 22.07.2014 заключило с НМСК договор о финансировании стоимостью 10,0 млн. леев в целях внедрения проекта “Ремонт 5-этажного лечебного блока”. В декабре 2014 года ПМСУ представило запрос об оплате, который до мая месяца 2015 не был профинансирован.

Таким образом, 5.05.2015 экономический агент направил ПМСУ РБ Штефан Водэ предупреждение, в котором требует погашение в течение 5 дней задолженности в размере 8,7 млн. леев, сформированной в результате выполнения работ по капитальному ремонту согласно договору подряда, заключенному в сентябре 2014 года, оставляя за собой право обратиться в судебные инстанции, с возложением на учреждение всех соответствующих расходов. Впоследствии, 6.05.2015 ПМСУ проинформировало Министерство здравоохранения и НМСК о сложившейся ситуации, требуя срочного решения данного вопроса.

В рамках ПМСУ Республиканской клинической больницы задолженность перед экономическим агентом в рамках проекта, финансируемого из фонда развития, составляет 5,2 млн. леев. Таким образом, работы были приняты в конце ноября 2014 года, и не были оплачены до 1.04.2015.

Констатируемые аудитом факты свидетельствуют о том, что Смешанная комиссия принимала решения в отсутствие достаточных финансовых средств и, соответственно, с взятием обязательств по финансированию инвестиционных проектов НМСК, что генерировало для фонда развития в 2014 году ситуации неплатежеспособности и повышенные риски на будущее, связанные с несением дополнительных и неэффективных расходов как для бенефициаров проектов, так и для ФОМС.

♦ В контексте оценки функциональности системы внутреннего контроля в рамках управления фондом развития и модернизации деятельности публичных поставщиков медицинских услуг отмечается, что НМСК, Приказом № 193-A от 30.04.2014 утвердила процедуру по управлению фондом развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг. Таким образом, аудит отмечает, что процедура включает описание основных этапов, с установлением обязанностей сторон, вовлеченных в выполнение каждого этапа:

• организация конкурсов (установление и утверждение приоритетных целей, опубликование объявления о проведении конкурса, прием дел от заявителей и т.д.);

• проведение конкурса по отбору проектов;

• заключение договоров о финансировании;

• составление отчетности бенефициарами о ходе осуществления проектов, с их последующим финансированием.

Вместе с тем аудит отмечает, что процедура не предусматривает деятельность/меры по мониторингу и контролю за осуществлением инвестиционных проектов, что обеспечило бы разумную и объективную уверенность в эффективном использовании и по назначению средств из фонда развития, а также гарантировало бы соблюдение сроков внедрения инвестиционных проектов, с достижением намеченных целей. Хотя деятельность и меры по мониторингу, связанные с проверкой документов и выездом на места для физического мониторинга осуществления проектов предусмотрены (описаны) в приложении № 6 к Типовому договору о финансировании, они не были включены в описание процедуры. В этом контексте сквозь призму делегированных полномочий и обязанностей Смешанная комиссия и НМСК не применяют достаточные процедуры по мониторингу, в том числе с посещением и осмотром на местах, для оценки хода внедрения инвестиционных проектов, ограничившись, в основном, проведением в офисе анализа документов по расходам на внедрение проектов, представленных их бенефициарами.

Таким образом, из утвержденных в 2012-2014 годах проектов (211 договоров на сумму 452,1 млн. леев) и оплаченных в 2014 году в размере 189,3 млн. леев, аудиту были представлены сведения по мониторингу и осмотру работниками Компании (6 отчетов по мониторингу) 2 объектов, финансируемых из фонда развития, стоимостью 18,5 млн. леев, которые представляют 4% выборку из стоимости проектов, финансируемых НМСК.

В этом контексте аудиторская проверка ситуации относительно ранее заключенных договоров и не финансируемых в 2014 году, представленная в приложении № 3, показывает следующее:

• 15 договоров о финансировании инвестиционных проектов были заключены в конце 2013 года на сумму 27,3 млн. леев, которые не были освоены до 31.12.2014;

• Компания не запрашивала и не владеет информацией о причинах задержки внедрения проектов данными учреждениями на протяжении более года со дня подписания договоров о финансировании, а также о реальных возможностях по освоению законтрактованных средств.

Таким образом, отмечается, что НМСК не проанализировала и не консолидировала свои возможности для проверки надлежащего выполнения заключенных договоров, данная ситуация обусловлена выполнением на недостаточном уровне процедур по физическому мониторингу осуществления инвестиционных проектов, а также незапрашиванием информации о причинах задержки сроков внедрения проектов, сведений о возможностях и способностях их внедрения.

В данном контексте отмечается, что Компания разработала проект Положения о порядке оценки и мониторинга внедрения инвестиционных проектов, финансируемых из фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг, переданного НМСК 19.06.2015 на одобрение Министерству здравоохранения, которое, в свою очередь, передало его на одобрение партнерам по развитию.

Для систематизации инвестиционных проектов НМСК законтрактовала услуги по автоматизации учета и отчетности ПМСУ относительно использования финансовых средств из фонда развития, которые находятся в процессе внедрения.

___________________________

⁶⁴П.151 и п.152 Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002.

⁶⁵Приказ Министерства здравоохранения и Национальной медицинской страховой компании № 663/175-A от 27.09.2010 “Об утверждении Положения о критериях и порядке отбора и осуществления инвестиционных проектов, финансируемых из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг” (далее – Приказ № 663/175-A от 27.09.2010).

⁶⁶Закон № 1585-XIII от 27.02.1998, Постановление Правительства № 156 от 11.02.2002 и Положения, утвержденные Постановлением Правительства № 594 от 14.05.2002.

⁶⁷Постановление Правительства № 397 от 31.05.2011 “Об утверждении Положения об организации и функционировании Министерства здравоохранения, структуры и предельной штатной численности его центрального аппарата”.

⁶⁸Приказ № 663/175-A от 27.09.2010.

⁶⁹Требование 2.1.1 Постановления Счетной палаты № 36 от 3.07.2014 “Об Отчете аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2013 бюджетный год” относительно обновления нормативной базы путем четкого разграничения полномочий по управлению, мониторингу и контролю за фондом развития, исключив правовые коллизии и дублирование институциональных компетенций.

⁷⁰П.2.1.1 Постановления Счетной палаты № 36 от 3.07.2014 “Об Отчете аудита по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2013 бюджетный год ”.

⁷¹Бюджетный прогноз на среднесрочный период на 2013-2015 годы.

⁷²a), b) и c) описания процедуры, утвержденной в приложении № 32 к Приказу генерального директора НМСК № 193-A от 30.04.2014.

⁷³Протокол № 1 заседания Смешанной комиссии от 14.04.2014.

⁷⁴П. 3.2 Отчета аудита эффективности институциональной системы по управлению средствами ФОМС.

Выводы

Для управления Фондом развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг НМСК располагает письменными процессами внутреннего контроля, однако не осуществляла, согласно установленным требованиям, мониторинг и оценку соответствия внедрения договоров о финансировании, заключенных с бенефициарами. В результате бездействия ответственных лиц НМСК не было обеспечено выполнение полномочий, предусмотренных также и в договорах о финансировании, касающихся отслеживания выполнения установленных показателей для измерения результатов и достигнутого прогресса в процессе внедрения проекта, что обусловило повышенный риск возникновения некоторых дополнительных расходов в результате невыполнения в установленные сроки обязательств перед бенефициарами.

Рекомендации Национальной медицинской страховой компании

8. Обеспечить разработку плана действий и сроков выполнения по консолидации потенциала для осуществления мониторинга и оценки реализации договоров о финансировании за счет фонда развития и модернизации, заключенных с бенефициарами, в целях сокращения рисков.

9. Обеспечить консолидированный учет и отчетность контрактованных обязательств из ФОМС, в том числе инвестиционных проектов за счет фонда развития и модернизации.

V. ВНЕДРЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ И РЕКОМЕНДАЦИЙ,

НАПРАВЛЕННЫХ ПРЕДЫДУЩИМ АУДИТОМ СЧЕТНОЙ ПАЛАТЫ

Проверка уровня выполнения требований и внедрения рекомендаций из Отчета аудита, утвержденного Постановлением Счетной палаты № 36 от 3.07.2014, показывает, что некоторые из них были выполнены или находятся в процессе исполнения. Таким образом:

• деятельность, финансируемая за счет средств фонда профилактических мероприятий, мониторизируется, в течение 2014 года были проведены как камерные проверки, так и проверки на местах, с формулированием требований по устранению выявленных недостатков;

• в 2014 году были утверждены для финансирования проекты стоимостью 131,4 млн. леев, которые вписываются в законно утвержденные пределы средств (218,8 млн. леев), с их осуществлением в течение последующих лет (рекомендации № 5 и № 6, выдвинутые Министерству здравоохранения совместно со Смешанной комиссией по отбору, оценке и мониторингу инвестиционных проектов, финансируемых из фонда развития);

• было разработано Положение о процедуре мониторинга выполнения договоров о финансировании инвестиционных проектов, финансируемых из фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг, которое подлежит утверждению компетентными органами, и на данный момент не применяется, и был заключен договор о закупке услуг по разработке, совместно с рабочей группой в рамках НМСК, информационной системы “Учет фонда развития” (требование № 2.1.1 к Министерству здравоохранения и НМСК и рекомендация № 7, направленная НМСК);

• была создана рабочая группа, которая оценит предельную сумму, предназначенную для приобретения дорогостоящих медикаментов, с проведением анализа эффективности затрат на соответствующие лоты медикаментов, и разработает методологию оценки предельной суммы расходов на приобретение дорогостоящих медикаментов в 2015 году⁷⁵;

• были утверждены⁷⁶ приоритетные мероприятия для реализации за счет средств фонда профилактических мероприятий, связанные с внедрением национальных и специальных программ в области здравоохранения в 2014 году. Также было разработано Положение о порядке организации и мониторинга других мероприятий по профилактике и предупреждению рисков заболевания, финансируемых на базе проекта за счет фонда профилактических мероприятий, который подлежит утверждению компетентными органами и на данный момент не применяется;

• НМСК выдвинула предложения по изменению регулирующей базы в целях четкого разграничения полномочий Компании по управлению фондом развития (требование № 2.1.1), вместе с тем регламентирующие положения Министерства здравоохранения находятся в процессе одобрения партнерами по развитию, данное требование излагается повторно для завершения;

• в целях внедрения и укрепления системы ФМК Компания разработала письменные регламентирования внутреннего контроля для операционных процессов, с оценкой, выявлением и описанием рисков.

Вместе с тем некоторые требования и рекомендации, которые не были выполнены полностью, излагаются повторно, а именно:

• пересмотреть стратегию структурно-институционального реформирования сферы здравоохранения, ориентируя публичные медико-санитарные учреждения на эффективность и стандарты качества оказываемых медицинских услуг (требование № 2.1.2, направленное Министерству здравоохранения и НМСК);

• обеспечить единый подход к процедуре заключения договоров с поставщиками медицинских услуг путем обоснования установления контрактованных показателей и документирования соответствующего процесса (рекомендация № 1 НМСК);

• рассмотреть целесообразность разработки внутренних нормативных положений в целях обеспечения представления поставщиками страховых услуг реализуемых показателей, которых необходимо указать в фактуре по поставке медицинских услуг (рекомендация № 2 НМСК);

• обеспечить дополнительное распределение на конец отчетного периода финансовых средств основного фонда, согласно критериям, основанным на результатах, которые могли бы послужить в качестве отдельных показателей стимулирующего характера для медицинских учреждений (рекомендация № 3 НМСК).

_________________________

⁷⁵Совместный Приказ Министерства здравоохранения и НМСК № 40/06-A от 21.01.2014.

⁷⁶Приказ НМСК № 290-A от 18.06.2014 “Об установлении приоритетов для реализации за счет средств Фонда профилактических мероприятий”.

Выводы

Неполное выполнение требований и рекомендаций, направленных предыдущим Постановлением Счетной палаты, обусловило сохранение и в аудируемом периоде некоторых проблематичных ситуаций, а также некоторых недостатков, отраженных в настоящем Отчете, с формулированием/повторением, по необходимости, соответствующих рекомендаций.

Повторение рекомендации Министерству здравоохранения

1) доработать и привести в соответствие с законодательством регулирующую базу относительно полномочий по управлению фондом развития (требование № 2.1.1);

Повторение рекомендации Министерству здравоохранения и Национальной медицинской страховой компании

2) пересмотреть стратегию структурно-институционального реформирования сферы здравоохранения, ориентируя публичные медико-санитарные учреждения на эффективность и стандарты качества оказываемых медицинских услуг (требование № 2.1.2, направленное Министерству здравоохранения и НМСК);

Повторение рекомендаций Национальной медицинской страховой компании

3) обеспечить единый подход к процедуре заключения договоров с поставщиками медицинских услуг путем обоснования установления контрактованных показателей и документирования соответствующего процесса (рекомендация № 1, направленная НМСК);

4) рассмотреть целесообразность разработки внутренних нормативных положений в целях обеспечения представления поставщиками страховых услуг реализуемых показателей, которых необходимо указать в фактуре по поставке медицинских услуг (рекомендация № 2, направленная НМСК);

5) разработать положения/процедуры по дополнительному распределению на конец отчетного периода финансовых средств основного фонда, согласно критериям, основанным на результативности, которые могли бы послужить в качестве отдельных показателей стимулирующего характера для медицинских учреждений (рекомендация № 3, направленная НМСК).

VI. ОБЩИЙ ВЫВОД АУДИТА

На основании проводимой аудиторской деятельности было установлено, что информация аудируемых субъектов, касающаяся управления финансовыми средствами, отраженными в Отчете Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования, соответствует применяемым нормам и критериям, за исключением случаев неустановления при контрактации медицинских услуг показателей, касающихся объема, сложности и стоимости оказанной медицинской помощи; ненадлежащего осуществления мониторинга осуществления инвестиционных проектов, финансируемых за счет средств фонда развития и модернизации, в том числе с выездом на места; деятельности Смешанной комиссии, которая не соответствует законодательной базе, решения которой привели к формированию значительных обязательств (230,0 млн. леев) перед бенефициарам инвестиционных проектов, в отсутствие финансовой поддержки, а также нереализации в полном объеме рекомендаций Счетной палаты.

VII. АУДИТОРСКАЯ ГРУППА

ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА АУДИТ:

СТАРШИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЕР          Люба БУЛМАГА

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЕР          Юрие ИСПАС

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЕР                           Виолета ГУЦУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЕР                           Думитру ШТЕФЫРЦА

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЕР                           Василе СЕКРИЕРУ

ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА МОНИТОРИНГ:

НАЧАЛЬНИК II ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ                 София ЧУВАЛСКИ

(АУДИТ ФИНАНСОВ СОЦИАЛЬНОГО

СЕКТОРА И НАЦИОНАЛЬНОЙ ЭКОНОМИКИ)

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение № 1

Процедуры, подвергнутые проверке, и применяемые критерии

Приложение № 2

Административная институциональная база и полномочия

руководящих органов Национальной медицинской страховой компании

Национальная медицинская страховая компания, согласно законодательным положениям⁷⁷, имеет исключительное право управления Фондами обязательного медицинского страхования и несет ответственность за:

• организацию, проведение и руководство процессом обязательного медицинского страхования;

• обеспечение контроля качества оказываемой медицинской помощи и использования финансовых средств, выделенных из ФОМС;

• ведение переговоров, заключение договоров по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам и финансированию медицинских услуг с поставщиками страховых услуг;

• проверку выполнения договорных условий поставщиками;

• внедрение нормативной базы по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно Уставу, НМСК имеет право разрабатывать инструкции и издавать распоряжения, связанные с регламентированием деятельности Компании, а также разрабатывать проекты нормативных актов, необходимых для внедрения в практику обязательного медицинского страхования.

Административный совет является высшим органом управления Компанией, созданный Правительством, который включает 15 членов и имеет следующие полномочия:

• определение основных направлений деятельности Компании;

• согласование средних тарифов на медицинские услуги и Единой программы обязательного медицинского страхования;

• утверждение проекта сметы доходов и расходов ФОМС;

• утверждение годовых отчетов об исполнении ФОМС и т.д.

Смешанная комиссия по отбору, оценке и мониторингу инвестиционных проектов, финансируемых из фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг⁷⁸ (руководимая министром здравоохранения) имеет следующие полномочия:

• организация, проведение и отбор инвестиционных проектов, финансируемых из фонда развития и модернизации публичных медико-санитарных учреждений;

• оценка предложений к представленному проекту и внесение решения по их отбору НМСК для заключения договоров о финансировании;

• осуществление мониторинга выполнения инвестиционных проектов.

Министерство здравоохранения является учредителем специализированных медицинских учреждений, больниц и Центров здоровья, хотя соглашения о финансировании с ними заключает напрямую НМСК.

Согласно установленным нормам⁷⁹, Министерство здравоохранения имеет полномочия по:

• разработке государственной политики в области развития системы здравоохранения;

• аргументированию потребности в финансовых ресурсах для функционирования системы здравоохранения, в том числе по обоснованию бюджета ФОМС;

• разработке и утверждению совместно с НМСК Методологических норм по применению Единой программы;

• обеспечению закупки медицинского оборудования и транспортных средств, необходимых медико-санитарным учреждениям из системы здравоохранения, материально-технической поддержки и контроля за эффективным и рациональным использованием бюджетных средств и государственного имущества, находящегося в управлении подведомственных публичных медико-санитарных учреждений, и т.д.

Главная государственная налоговая инспекция в соответствии с предоставленными ей правами обеспечивает учет и контроль за правильностью исчисления и своевременным перечислением на счет НМСК взносов обязательного медицинского страхования, установленных в процентах, а также сбор соответствующих штрафов и финансовых санкций.

____________________

⁷⁷Закон № 1585- XIII от 27.02.1998.

⁷⁸Приказ генерального директора НМСК № 663/175-A от 27.09.2010.

⁷⁹Постановление Правительства № 397 от 31.05.2011 “Об утверждении Положения об организации и функционировании Министерства здравоохранения, структу

Приложение № 3

Перечень инвестиционных проектов, не получивших финансирования в 2014 году

Приложение № 2

к Постановлению Счетной палаты

№ 21 от 30.06.2015

ОТЧЕТ

аудита эффективности институциональной системы по администрированию

средств Фондов обязательного медицинского страхования

АББРЕВИАТУРЫ

I. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Инициированные в течение последних лет реформы как в области публичных финансов, так и в здравоохранении обусловили необходимость проведения Счетной палатой аудита соответствия с элементами эффективности для оценки эффективности, достигнутой в институциональной системе на основании механизмов, применяемых в управлении средствами ФОМС. Так, аспекты соответствия администрирования и отчетности финансовых средств в Отчете об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год изложены в приложении № 1 к настоящему постановлению, а аспекты эффективности представлены в настоящем Отчете.

В этом контексте для оценки и составления заключения относительно того, что при администрировании средств ФОМС институциональная система на основании эффективных процессов добилась результативности с соблюдением принципов экономичности и эффективности были установлены 2 ключевых вопроса:

(1) Действия вовлеченных/ответственных учреждений обеспечили реализацию стратегических целей по улучшению качества медицинских услуг в рамках первичной медицинской помощи и стационарной медицинской помощи?

(2) Обеспечил ли применяемый институциональной системой механизм, вовлеченный в управление средствами подпрограммы “Развитие и модернизация учреждений из области здравоохранения”, реализацию предложенной цели и достижение эффективности?

В результате проведенной аудиторской деятельности и согласно констатациям, описанным в настоящем Отчете, аудит отмечает следующее:

► финансирование медицинских услуг, предоставленных первичной медицинской помощью, требует оценки показателей эффективности с балансированием объема оказанных медицинских услуг и их стоимостью, что будет способствовать восприятию пациентов улучшения услуг в системе здравоохранения;

► финансирование стационарной медицинской помощи требует разработки и утверждения показателей эффективности (показателей результативности), что обеспечит мотивацию поставщиков медицинских услуг и, соответственно, удовлетворение пациента;

► процесс внутреннего контроля по обеспечению ПМСУ дорогостоящими лекарствами, специфичными некоторым заболеваниям, включенным в национальные программы здравоохранения, является неэффективным и способствует как финансовым рискам, так и рискам здоровью;

► неэффективность процесса по утверждению и заключению договоров на финансирование обусловлена путанной внутренней нормативной базой, наложением полномочий и связана в некоторых ситуациях с невозможностью оценки полученных результатов;

► институциональная деятельность в рамках реализации специфических задач подпрограммы “Развитие и модернизация учреждений из области здравоохранения” не сопровождалась необходимым исследованием и анализом, что привело к несоблюдению принципов экономичности и эффективности при использовании средств на эти цели в сумме 74,5 млн. леев.

Отчет аудита содержит ряд рекомендаций для повышения эффективности и экономичности деятельности институциональной системы по администрированию средств ФОМС.

II. ВВЕДЕНИЕ

В течение последних лет Республика Молдова инициировала реформы как в области публичных финансов, так и в здравоохранении. Начатые реформы в области публичных финансов направлены на оптимизацию использования публичных средств и пополнение бюджетных доходов, в том числе для обеспечения финансовых потребностей системы здравоохранения.

В целях финансирования и оценки достигнутых прогрессов из ФОМС, ежегодно законом утверждается программа “Общественное здравоохранение и медицинские услуги”, которая включает 10 подпрограмм, предусматривающих выделение публичных средств для улучшения здоровья населения путем обеспечения доступа к качественной медицинской помощи, по отдельным видам и направлениям и повышением эффективности их использования. Составление бюджета по программам имеет целью установить задачи и показатели оценки эффективности, акцент поставлен на результатах, которые должны быть достигнуты вследствие предусмотренной и реализуемой публичными субъектами деятельности, с обеспечением возможности оценки произведенных расходов соотнесенных с полученными результатами. Таким образом, бюджет по программам должен содержать ключевые элементы, такие как цель, задачу и показатели эффективности.

В этом контексте развитие современной и эффективной системы здравоохранения в аспекте медицинских практик, основанных на эффективных технологиях с точки зрения стоимости и предоставления качественных медицинских услуг пациентам, обусловило необходимость инициирования Счетной палатой аудита соответствия с элементами эффективности для оценки эффективности, достигнутой в институциональной системе на основании механизмов, применяемых в управлении средствами ФОМС, учитывая основную роль и ответственность центральных публичных органов и вовлеченных учреждений в соответствии с взятыми задачами и показателями эффективности.

Обязательное медицинское страхование представляет собой гарантированную государственную систему финансовой защиты населения в области здравоохранения путем создания на принципах солидарности за счет взносов страхования, ряда фондов для средств, предназначенных для покрытия необходимых расходов, с целью обеспечения объемов качественных медицинских услуг.

Таким образом, порядок, в котором функционирует эта система, преимущественно определяется администрированием финансовых средств из ФОМС вовлеченными сторонами сквозь призму законных полномочий и ответственности.

СФЕРА И ПОДХОД К АУДИТУ

Публичный аудит необходим для публичного администрирования, потому что управление публичными фондами требует доверия, таким образом, чтобы подтверждения аудита предоставляли бенефициарам отчетов информации, независимые и объективные оценки, аудиторская миссия была реализована в соответствии со стандартами аудита¹.

В настоящем отчете Счетная палата оценила эффективность, достигнутую институциональной системой на основании механизмов, применяемых в администрировании средств ФОМС.

______________________

¹ ISSAI 100 “Основополагающие принципы аудита публичного сектора”, ISSAI 300 “Основополагающие принципы аудита эффективности”, ISSAI 400 “ Основополагающие принципы аудита соответствия”.

Основная цель аудита состояла в определении того, если институциональная система создала надежные механизмы по администрированию средств ФОМС для адекватного выполнения возложенных функций, с объективным измерением и отчетностью полученных результатов в условиях экономичного и эффективного использования публичных средств.

С этой целью аудиторская группа предложила ответить на следующие специфические вопросы:

√ Действия вовлеченных/ответственных учреждений обеспечили реализацию стратегических целей по улучшению качества медицинских услуг в рамках первичной медицинской помощи и стационарной медицинской помощи?

√ Обеспечил ли применяемый институциональной системой механизм, вовлеченный в управление средствами подпрограммы “Развитие и модернизация учреждений из области здравоохранения”, реализацию предложенной цели и достижение эффективности?

Сфера аудита охватила рассмотрение процессов, внедренных институциональной системой для достижения эффективности по администрированию средств ФОМС. Так, учитывая то, что НМСК управляет средствами ФОМС отдельно по фондам, исходя из существенного удельного веса были отобраны для аудитирования Фонд оплаты текущих медицинских услуг (94%) и Фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг (4%).

Критерии аудита

Аудиторская группа использовала различные документы и информацию для определения критериев оценки, а именно: стратегии в области охраны здоровья, национальные программы здравоохранения, исследования и отчеты ряда национальных и международных организаций. Вместе с тем для оценки механизмов, применяемых в управлении финансовыми средствами в процессе контрактации, внедрения и мониторинга инвестиционных проектов аудиторская группа использовала критерии, установленные в законах, положениях, внутренних приказах вовлеченных учреждений, а также в договорах финансирования.

Подход аудита для оценки процесса и действий институциональной системы по администрированию средств ФОМС был ориентирован на проблемы. Так, аудит был сконцентрирован на определении потребностей в разработке, утверждении и оценке показателей эффективности для реализации стратегических целей, а также на конкретизации проблем и дисфункциональностей системы, которые повлияли на экономичное и эффективное управление средствами ФОМС.

Получив ответы на два специфических вопроса, аудиторская миссия надеется, что результаты аудита эффективности будут в центре внимания всех вовлеченных сторон (Парламента, Правительства, Министерства здравоохранения, Национальной медицинской страховой компании, Агентства по лекарствам и медицинским изделиям, Агентства государственных закупок, Национального центра менеджмента в здравоохранении, публичных медико-санитарных учреждений, гражданского общества, других заинтересованных сторон), на которые возложено право обеспечить то, что институциональная система демонстрирует соответствующую ответственность в реализации установленных полномочий и управлении публичными финансовыми средствами, а предоставленные рекомендации будут способствовать продвижению духа ответственности по внедрению надлежащего управления с соблюдением принципов экономичности и эффективности в управлении средствами ФОМС. Область применения и методология аудита представлены в приложении № 1 к настоящему Отчету.

III. КОНСТАТАЦИИ И ВЫВОДЫ

3.1 Действия вовлеченных/ответственных учреждений обеспечили реализацию стратегических целей по улучшению качества медицинских услуг в рамках первичной медицинской помощи и стационарной медицинской помощи?

• Политики государства в области здравоохранения требуют установления и оценки показателей эффективности.

Общественное здравоохранение является комплексом научно-практических, законодательных, организационных, административных и другого направления мер, значимость которых развивалась в течение длительного времени от строгой заботы за контролем над инфекционными болезнями, здоровьем окружающей среды, охраной здоровья и просвещением о здоровье к всеобъемлющему подходу к состоянию здоровья населения. В результате законодательные нормы, управляющие общественным здоровьем, разбросаны по многим законодательным и нормативным актам, разработанным в различные периоды государственности, каждый нося отпечаток социального положения.

Так, начиная с 2007 года были сформулированы национальные политики и стратегии в духе норм и практик Европейского Союза, ориентированные в направлении развития национальных возможностей по обеспечению справедливого доступа к комплексным услугам здравоохранения.

В целях улучшения и укрепления здоровья населения страны была утверждена Национальная политика в области здоровья (2007-2021 годы)², которая является совокупностью приоритетов и направлений развития в области охраны здоровья, определенных на 15-летний срок. Одной из специфических задач в указанной области является финансирование системы здравоохранения путем сбалансированного распределения накопленных ресурсов и направления их по видам услуг в зависимости от потребностей населения и эффективности поставщиков в оказании качественных медицинских услуг.

Впоследствии как составная часть социально-экономической политики государства была утверждена Стратегия развития системы здравоохранения в период 2008-2017 годов³, направленная на развитие современной и прогрессивной медицинской практики, основанной на экономически эффективных медицинских технологиях с точки зрения стоимости и ориентирования к европейским стандартам. Эта стратегия также акцентируется на необходимости улучшения Министерством здравоохранения, Министерством финансов в сотрудничестве с НМСК финансирования системы здравоохранения, улучшения механизмов по оплате и контрактации услуг, повышения справедливости и прозрачности при выделении ресурсов и финансовой защиты граждан, а также продвижения комплексной медицинской помощи, обеспечения непрерывности медицинских услуг для решения проблем здоровья населения.

В 2014 году была утверждена Национальная стратегия в области общественного здоровья на 2014-2020 годы⁴ с целью интегрирования существующей стратегической базы для улучшения качества жизни и здоровья населения, которая представляет собой расположенные в последовательности этапы, уровни предоставления услуг общественного здоровья, разделение функций обеспечения и надзора за здоровьем населения между органами и запрашиваемыми услугами, установление и мониторинг показателей эффективности и другое. Согласно этой стратегии, с целью укрепления законодательной и нормативной базы, учитывая, что инициированные реформы не завершились ожидаемым результатом, была установлена необходимость разработки и принятия другого нормативного акта.

Так, согласно указанным стратегическим документам, финансирование системы здравоохранения касается порядка, в котором собраны фонды, необходимые для осуществления деятельности в области охраны здоровья, а также порядка, в котором эти фонды выделены и потом использованы. Вместе с тем в контексте текущей реформы системы управления публичными финансами были установлены первичные цели для укрепления бюджетной и налоговой дисциплины и повышения прозрачности в области путем внедрения передовых международных практик, была установлена включительно ответственность по оценке результатов, исходя из выделенных средств.

С этой целью было установлено составление бюджета по программам, которые базируются на выделении бюджетных средств по программам и подпрограммам согласно планированию и выявлению приоритетов, устанавливая связи между бюджетными ресурсами и результатами, которые должны быть получены от деятельности, финансируемой из этих ресурсов. Так, составление бюджета по программам является инструментом повышения ответственности⁵ публичных органов/учреждений в процессе расходования бюджетных средств и достижения большей эффективности, возможна постоянная оценка полученных результатов на основании установленных показателей эффективности.

В данном контексте аудит отмечает, что утверждение средств ФОМС на 2014 год включило разделение финансовых средств по программам и подпрограммам, были установлены их цели, однако не были предусмотрены показатели эффективности, которые позволят оценить их реализацию и влияние. Так, 24.12.2014 был принят совместный Приказ Министерства здравоохранения и НМСК, которым была создана рабочая группа, которая выявит установленные измеряемые показатели при утверждении расходов ФОМС на 2015-2017 годы в аспекте программ и подпрограмм.

Так, Законом о ФОМС на 2014 год для реализации Программы “Общественное здравоохранение и медицинские услуги” были утверждены 10 подпрограмм, представленные на рисунке № 1:

Рисунок № 1

Источник. Закон о ФОМС № 330 от 23.12.2013.

В этом контексте отмечается, что НМСК отчиталась о произведенных по подпрограммам расходах, которые не содержат реализованные показатели эффективности, в то время как Стратегия институционального развития на 2014-2018 годы⁶ предусматривает ряд показателей, которые должны быть выполнены в отчетном периоде.

_________________________

♦ Контрактация и финансирование медицинских услуг, предоставляемых первичной медицинской помощью, должны основываться на размерах оцененных показателей эффективности с целью сбалансирования объема предоставленных медицинских услуг и их стоимости, что будет способствовать предоставлению пациентам улучшенных услуг в системе здравоохранения.

С целью реализации стратегических задач путем введения стимулов для поставщиков услуг первичной медицинской помощи, МЗ и НМСК пересмотрели правила финансирования услуг первичной медицинской помощи, заключая договора с медико-санитарными учреждениями на основании двух методов оплаты:

√ “за человека” (согласно числу лиц, зарегистрированных к семейному врачу),

√ надбавка за эффективность (в зависимости от реализованных показателей: за процесс/“за услугу” и за результативность)⁷.

На 2014 год размер средств, выделенных для оказываемых услуг в рамках первичной медицинской помощи, составил 30,5% или 1342,8 млн. леев от общей суммы финансовых средств, выделенных основному фонду, будучи увеличенным на 181,4 млн. леев (1,2%) по сравнению с предыдущим годом.

Так, увеличение удельного веса расходов на первичную медицинскую помощь в общих расходах Фонда оплаты текущих медицинских услуг осуществлено с целью повышения качества услуг путем применения метода оплаты на основании надбавки за эффективность (показатели за процесс и за результативность для различных аспектов и деятельности при обслуживании пациентов по группам риска (возраст и диагноз), а также медицинские услуги, оказываемые семейными врачами в случае запланированных интернирований, обнаружения и надзора за незаразными заболеваниями, наблюдения за беременными и детьми, обнаружения и контроля за пациентами, больными туберкулезом в амбулаторных условиях и др. В этих целях в 2014 году публичные средства, предназначенные для выполнения соответствующих показателей эффективности, составили 168,9 млн. леев⁸, на 12% больше по сравнению с 2013 годом (148,9 млн. леев).

В результате согласно стратегическим целям⁹, путем введения методов финансирования на основе эффективности, Компания стремится повысить ответственность и зарегистрировать рост эффективности деятельности семейных врачей и первичных медико-санитарных учреждений при оказании качественных медицинских услуг и установить конкурентоспособную среду при оказании медицинской помощи и продвижении здорового образа жизни. Показатели эффективности также по существу должны отражать порядок, в котором услуги в рамках первичной медицинской помощи приносят пользу системе здравоохранения с определением возможного развития в будущем.

Проведенный аудитом анализ о соотношении пропорциональности между размером одного пункта¹⁰ и суммой пунктов¹¹, накопленных медико-санитарными учреждениями, оказывающими услуги первичной медицинской помощи (отраженных в отчете ежеквартально в результате выполнения показателей эффективности) был выполнен на основании данных 8 публичных медико-санитарных учреждений, включенных в выборку. Ситуация по одному учреждению, характерная для всех аудируемых учреждений, представлена на рисунке № 2:

Рисунок № 2

Источник. Отчеты о выполнении показателей эффективности в рамках первичной

медицинской помощи, представляемые ежеквартально 8 ПМСУ¹².

Таким образом, показанные выше на графике данные свидетельствуют об обратной пропорции между этими двумя элементами, так как чем больше выполняет медико-санитарное учреждение показатели эффективности (15251 услуга, оказываемая в I квартале), тем больше накапливается пунктов (85,12 тыс. пунктов, накопленных за оказание услуг в I квартале), а стоимость одного пункта уменьшается (5,98 леев/пункт). Вместе с тем в случае выполнения меньшего числа показателей эффективности (6205 услуг, оказываемых в IV квартале), соответственно, накапливается меньше пунктов (33,39 тыс. пунктов, накопленных за оказание услуг в IV квартале), а стоимость одного пункта выше (7,42 леев/пункт).

В результате, по мнению аудита, анализируемая ситуация свидетельствует о том, что некоторые установленные показатели не способствуют достижению прогресса в области первичной медицинской помощи и выполняются больше по случаю, чем результативно, это было определено повышенной частотой их оценки и концентрацией преимущественно на показателях процесса за счет показателей результативности, что определяет возможное отклонение от цели и сущности показателей эффективности. Согласно информации НМСК, показатели эффективности в первичной медицинской помощи были пересмотрены и установлены в Методологических нормах применения Единой программы в 2015 году.

Вместе с тем эффективная деятельность первичной медицинской помощи прямо пропорциональна обеспечению этой службы квалифицированным медицинским персоналом – семейными врачами и ассистентами семейного врача. По существу, доступ к первичной медицинской помощи означает доступ к медицинскому персоналу, семейные врачи являются основой полной и качественной системы ухода за здоровьем, которая, согласно передовым практикам, является представительной и для граждан стран за пределами Республики Молдова.

Согласно утвержденным нормативам¹³, обеспечение семейными врачами ПМСУ, которые оказывают услуги первичной медицинской помощи, осуществляется исходя из фиксированного критерия: 1 семейный врач на 1500 человек населения, что составляет в среднем 6,6 семейных врачей на 10000 жителей.

Анализ аудитом этих показателей (числа семейных врачей на 10000 жителей, удельный вес семейных врачей в общей численности врачей и эволюция средств, выделенных для первичной медицинской помощи) в 2011-2014 годах представлен в таблице № 1:

Таблица № 1

Источник. Методологические нормы применения в 2011-2014 годах Единой программы обязательного

медицинского страхования; Информация представлена Национальным центром менеджмента в здравоохранении.

Так, согласно данным из таблицы, отмечается недостаток семейных врачей по сравнению с утвержденными нормами, снижение их численности за последние четыре года, а также снижение удельного веса семейных врачей в общей численности врачей, тенденция уменьшения обеспечения семейными врачами была обратно пропорциональна тенденции увеличения средств, выделенных для первичной медицинской помощи.

Рассмотрев уровень обеспечения населения семейными врачами в 2014 году, в результате установлена повышенная секторная недостаточность (4,9 семейных врачей на 10000 жителей) в Республике Молдова по сравнению с Европейским Союзом (8,5 семейных врачей на 10000 жителей). Статистические данные¹⁴ также свидетельствуют о повышенном дефиците медицинских кадров и о неоднородном распределении в географическом аспекте, отмечая недостаток семейных врачей в сельских и районных населенных пунктах с концентрацией их в муниципиях (приложение № 2 к настоящему Отчету).

Это может послужить в качестве одного из факторов, которые влияют на качество медицинских услуг на первичном уровне, а также на показатели здравоохранения путем несправедливого доступа к качественным услугам первичной медицинской помощи и недостаточной доступностью пациентов из сельских населенных пунктов к соответствующим услугам.

Первичная медицинская помощь включает также деятельность по профилактике, консультации с лечебной целью и поддерживающие мероприятия, проводимые для удовлетворения нужд по поддержанию здоровья населения, зарегистрированного у семейного врача, в пределах компетенции последнего¹⁵. Однако, согласно данным, представленным Национальным центром менеджмента в здравоохранении, аудит отмечает снижение на 30,5 тыс. числа посещений к семейному врачу (с 10169,4 тыс. посещений в 2013 году до 10138,9 тыс. посещений в 2014 году). Аудит также отмечает, что удельный вес посещений с профилактической целью в общем числе посещений к семейному врачу снизился на 0,7 процентного пункта (с 30,5% в 2013 году до 29,8% в 2014 году), что свидетельствует о том, что система здравоохранения остается направленной преимущественно на лечебные услуги и меньше на предупреждение и сохранение здоровья.

Качество услуги представляет совокупность характерных свойств, которые дают способность удовлетворять выраженные потребности, в том числе путем удовлетворения пациента. С этой целью, чтобы иметь общую характеристику о качестве медицинских услуг в первичной медицинской помощи сквозь призму восприятия пациентов, аудитом были опрошены в рамках 5 ПМСУ, оказывающих первичную медицинскую помощь, 100 респондентов, которые обратились к семейным врачам в период март-апрель 2015 года, в возрасте от 26 до 40 лет (29,3%), от 41 до 60 лет (32,3%) и старше 60 лет (21,2%), в том числе: женщины – 58% и мужчины – 42%.

В результате 72% респондентов были удовлетворены качеством медицинских услуг, несмотря на то, что предписанное семейным врачом медицинское лечение полностью вылечило лишь 44% пациентов, 52% вылечились частично, требуя дополнительного исследования.

Ключевым аспектом является восприятие пациентов относительно уровня улучшения качества медицинских услуг за последние годы. Так, 49% респондентов не ощутили существенных изменений, а 35% ответили, что не было изменений в системе здравоохранения, значительное улучшение качества медицинских услуг почувствовали лишь 5% респондентов. Аналогичная тенденция была представлена в исследовании “Анализ качества первичной медицинской помощи в мун. Кишинэу”, реализованном учеными школы менеджмента в общественном здравоохранении ГУМФ им. Н. Тестемицану.

Контрактация и финансирование стационарной медицинской помощи требуют разработки и утверждения показателей эффективности (показателя результативности), что обеспечит мотивацию поставщиков медицинских услуг и, соответственно, удовлетворение пациента.

С целью улучшения здоровья населения путем обеспечения доступа к качественной стационарной медицинской помощи для реализации подпрограммы “Стационарная медицинская помощь” были утверждены средства в сумме 2247,2 млн. леев, впоследствии уточнены в сумме 2260,0 млн. леев, реально были использованы 2195,4 млн. леев или на уровне 97%. Финансирование расходов для оплаты медицинских услуг ниже предусмотренного уровня было мотивировано субъектом путем неполного поступления доходов от взносов обязательного медицинского страхования, а также путем позднего перечисления трансфертов из государственного бюджета.

В результате финансирование является одним из основных факторов, определяющих устойчивое функционирование системы здравоохранения, и создает благоприятные условия для удовлетворения потребностей и запроса населения в медицинских услугах в адекватном объеме и качестве. Так, правильное и своевременное применение рычагов по регламентированию финансирования системы с установлением и оценкой показателей эффективности позволит повысить справедливый доступ населения к стационарным медицинским услугам, обеспечить рациональное и эффективное использование средств с положительной мотивацией поставщиков медицинских услуг.

В этом контексте отмечается, что при контрактации и финансировании медицинских услуг делается акцент на количественные аспекты (численность медицинского персонала, выделенные финансовые средства в имеющихся лимитах и др.) и в меньшей степени на качественные (показатели результативности/эффективности), что указывает на невзятие в учет основных показателей здоровья населения, отраженных медико-санитарными учреждениями. В этом контексте НМСК информировала, что Приказом министра здравоохранения¹⁶ от 30.04.2015 была создана рабочая группа, которая разработает показатели эффективности и схему стимулирования, основанные на эффективности стационарных услуг.

_________________________

⁷ П.143 Методологических норм применения в 2014 году Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденных совместным Приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 1605/414-A от 31.12.2013.

⁸ Раздел IV Методологических норм применения в 2014 году Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденных совместным Приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 1605/414-A от 31.12.2013.

⁹ Стратегия институционального развития НМСК на 2014-2018 годы, утвержденная решением административного совета НМСК от 30.12.2013.

¹⁰ Размер одного пункта исчисляется ежеквартально путем отражения в отчетности 1/4 части годового размера для выполнения показателей эффективности к общему числу накопленных и отраженных пунктов поставщиками ПМП для соответствующего квартала.

¹¹ Сумма накопленных пунктов представляет собой сумму продукта между количеством реализованных и отраженных в отчете показателей ПМСУ и числом пунктов показателя, предусмотренного в совместном Приказе Министерства здравоохранения и НМСК № 142/68 A от 27.02.2014 “Об утверждении Положения о критериях выполнения и порядке утверждения показателей эффективности”.

¹² ПМСУ Клиническая больница МЗ, ПМСУ Медицинская служба МВД, ПМСУ КБ Ниспорень, ПМСУ ЦСВ Резина, ПМСУ УЦПМП ГУМФ им. Н. Тестемицану, ПМСУ КБ Паркань, ПМСУ ТМП Ботаника, ПМСУ КБ № 1 Орхей.

¹³ Приказ Министерства здравоохранения № 100 от 10.03.2008 “О нормативах медицинского персонала”.

¹⁴ Система SPD2 – предназначена для сравнения соответствующих цифровых данных (показателей) по установленным географическим или административным сферам и за определенный период времени (http://cnms.md/ro/sistemul-informatic-statistic%C4%83-medical%C4%83-spd-2).

¹⁵ П.12 Постановления Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования”.

¹⁶ Приказ министра здравоохранения № 316 от 30.04.2015 “О создании рабочей группы ”.

Так, динамика показателей об уровне госпитализации и числе интернированных больных за период 2006-2014 годов представлена на рисунке № 3.

Рисунок № 3

Источник. Информация представлена Национальным центром менеджмента в здравоохранении.

В результате данные из рисунка свидетельствуют о тенденции роста числа больных, интернированных в больницы, а также уровня госпитализации, что в соответствии с задачами, установленными в Стратегии институционального развития Компании¹⁷, определило необходимость ориентирования усилий менеджмента и финансирования на первичную медицинскую помощь, а также на специализированную амбулаторную медицинскую помощь и на высокоспециализированные медицинские услуги для обеспечения сокращенного периода интернирования и направления для предотвращения заболеваний, восстановления и реабилитацию пациентов.

По мнению аудита, оценка качества медицинских услуг абсолютно необходима как для финансирующей стороны, поставщиков медицинских услуг, так и для пациентов. Так, поставщики медицинских услуг должны оценить эффективность затрат услуг, выявить ключевые проблемы и оптимальные решения в использовании средств для достижения наилучшего их освоения и, в конечном итоге, улучшения состояния здоровья.

Аудит отмечает, что при контрактации необходимых средств из подпрограммы “Стационарная медицинская помощь” клинические медицинские учреждения не располагают количественными показателями, связанными с необходимыми ресурсами для оказания медицинских услуг, а также их стоимости, что указывает на отсутствие планирования необходимых средств для оказания услуг, этот процесс был реализован после заключения договора с НМСК, ситуация изложена в предыдущих отчетах Счетной палаты¹⁸. Таким образом, этот процесс является неэффективным, так как при заключении договоров на оказание медицинских услуг учреждения не располагают запланированными показателями результативности в соотношении с необходимыми и имеющимися финансовыми средствами.

В результате как внешний публичный аудит, так и вовлеченные стороны (МЗ, НМСК, ПМСУ, НЦМЗ) в процессе финансирования и предоставления медицинских услуг пациентам не могут оценить уровень эффективности использования средств путем определения выполнения запрограммированных задач по сравнению с фактическими результатами, полученными в рамках оказания медицинских услуг.

Вместе с тем другим аспектом оценки качества стационарных медицинских услуг является удовлетворенность пациента, которая представляет элемент психологического здоровья, влияющего на результаты медицинского ухода и его влияния. В результате оценка удовлетворенности пациента представляет собой способ, с которым поставщик приходит навстречу пользе и ожиданиям пациентов. В этом контексте первое исследование по оценке удовлетворенности пациента было произведено аудитом путем реализации изучения на основании опроса 100 резидентов в рамках 5 клинических медико-санитарных учреждений, которые принимали лечение в стационаре в период марта-апреля 2015 года, включая женщин (57%) и мужчин (43%), преимущественно в возрасте между 41 и 60 годами (38%) и свыше 60 лет (35%), что объясняется значительным наличием женщин дома в пренатальном, послеродовом периоде и после выхода на пенсию. Ссылаясь на уровень удовлетворенности пациентов в медицинском уходе в больницах, опрошенные пациенты высказались о высоком уровне удовлетворенности за полученные ими медицинские услуги. Так, 70% респондентов были благодарны за медицинский уход в течение дня, а 30% высказались нейтрально, не указав на изменение к лучшему медицинской системы. Также аудит указывает, что аналогичная ситуация была изложена и в Отчете исследования, реализованного Центром политик и анализа в здравоохранении при финансовой поддержке Фонда Сорос-Молдова.

Таким образом, для реализации стратегических целей в области охраны здоровья, а также выявления рычагов, необходимых для улучшения показателей в здравоохранении, аудит указывает на необходимость финансирования на основании показателей результативности и оценки установленных показателей эффективности, что позволит повысить справедливый доступ населения к стационарным медицинским услугам с обеспечением рационального и эффективного использования средств, а также мотивацией поставщиков медицинских услуг.

♦ Процесс внутреннего контроля, связанный с обеспечением ПМСУ дорогостоящими лекарствами, специфичными некоторым заболеваниям, включенным в национальные программы здравоохранения, является неэффективным и приводит как к финансовым рискам, так и к рискам для здоровья.

Республика Молдова взяла обязательства укрепить систему здравоохранения с целью полной реализации права гражданина на здоровье, базирующегося на принципах солидарной справедливости и обязательств со стороны государства, работодателя и индивидуума, в том числе путем реализации национальных программ в здравоохранении, ориентированных на профилактику и борьбу со специфическими заболеваниями.

В течение 2014 года с целью реализации специальных программ лечения для некоторых заболеваний пациентов НМСК запланировала лимит средств¹⁹ для дорогостоящих лекарств в сумме 80,0 млн. леев. Так, за счет средств основного фонда, предназначенного для стационарных медицинских услуг, НМСК на основании обращений Министерства здравоохранения и клинических ПМСУ заключила дополнительные соглашения по финансированию к договорам об оказании стационарных медицинских услуг с 5 ПМСУ²⁰ для покрытия потребностей в лечении в размере 64,3 млн. леев (хронического вирусного гепатита типа B, C и D²¹; сахарного диабета²²; химиотерапии онкологических больных; гемофилии²³; синдрома дыхательной недостаточности новорожденного; клинического и множественного рассеянного склероза), были перечислены средства в сумме 55,7 млн. леев. Анализ структуры видов лечений, финансируемых в 2014 году, представлен на рисунке № 4.

Рисунок № 4

Источник. Дополнительные соглашения к договорам об оказании стационарных медицинских услуг 5 ПМСУ.

Согласно данным из рисунка, отмечается, что НМСК выделила значительные средства для закупки медицинских препаратов, необходимых для лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом типа B, C и D (39%) и химиотерапевтического лечения онкологических больных (40%).

Так, согласно нормативной базе²⁴, полномочия по организации и проведению на национальном уровне процедуры централизованных закупок лекарств, необходимых для медицинских учреждений, осуществляются Агентством по лекарствам и медицинским изделиям (далее – АЛМИ или Агентство), в то время как ответственность за заключение договоров государственных закупок является полномочием договаривающихся сторон (экономических операторов и медико-санитарных учреждений). В этом контексте в результате анализа заключенных договоров аудит отмечает, что АЛМИ в 7 случаях заключило договора в размере 14,0 млн. леев как договаривающаяся сторона с экономическим агентом в отсутствие имеющихся средств. Впоследствии через 3-4 месяца Агентство передало договорные обязательства ПМСУ на основании дополнительного соглашения.

____________________

¹⁷ П.2.2 Стратегии институционального развития НМСК на 2014-2018 годы.

¹⁸ Постановление Счетной палаты № 48 от 26.07.2013 “По отчетам аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования и управления публичным имуществом публичным медико-санитарным учреждением Республиканской клинической больницей и публичным медико-санитарным учреждением Институтом матери и ребенка за 2012 бюджетный год”; Постановление Счетной палаты № 35 от 03.07.2014 “Об Отчетах аудитов финансовых ситуаций и соответствия управления публичными фондами в Публичном медико-санитарном учреждении Национальном научно-практическом центре скорой медицинской помощи и Публичном медико-санитарном учреждении Институте онкологии в 2013 году”.

¹⁹ Методологические нормы применения в 2014 году Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденные совместным Приказом Министерства здравоохранения и НМСК  № 1605/414-A от 31.12.2013.

²⁰ ПМСУ Республиканская клиническая больница, ПМСУ Институт неврологии и нейрохирургии, ПМСУ Институт матери и ребенка, ПМСУ муниципальная клиническая больница № 1, ПМСУ Институт онкологии.

²¹ Постановление Правительства № 90 от 13.02.2012 “Об утверждении Национальной программы по борьбе с вирусными гепатитами B, C и D на 2012-2016 годы ”.

²² Постановление Правительства № 549 от 21.07.2011 “Об утверждении Национальной программы по профилактике и борьбе с сахарным диабетом на 2011-2015 годы ”.

²³ Постановление Правительства № 134 от 27.02.2012 “Об утверждении Национальной программы трансфузионной безопасности и самообеспечения страны препаратами крови на 2012-2016 годы”.

²⁴ П.17 (p) Постановления Правительства № 568 от 10.09.2009 “Об утверждении Положения о закупке лекарств и другой продукции медицинского назначения для нужд системы здравоохранения”.

Анализ и оценка процесса внутреннего контроля по обеспечению дорогостоящими лекарствами медицинских учреждений свидетельствуют, что он не регламентирован, был сегментированным, неэффективным, ненадлежащим и сопровождающимся повышенными рисками.

Так,

√ потребность в лекарствах определена МЗ и ПМСУ;

√ процедура закупок организована и проводится АЛМИ;

√ договора закупок были заключены ненадлежащим образом между АЛМИ и экономическими операторами, впоследствии договорные обязательства были переданы ПМСУ на основании дополнительных соглашений в отсутствие финансовых средств, необходимых на эти цели;

√ передача-прием лекарств осуществлялась экономическим оператором и ПМСУ;

√ в конечном итоге, после приема лекарств НМСК заключила с ПМСУ дополнительные соглашения по финансированию на эти цели.

Эти условия определили появление платежных обязательств в ПМСУ в отсутствие финансовых средств, что приводит к повышенным рискам невозможности оплаты, возможным судебным разбирательствам с оплатой ущерба, а также к запоздалой поставке лекарств. Так, затягивание от 6 до 12 месяцев обеспечения дорогостоящими лекарствами, необходимыми ПМСУ, привело к дефициту потребностей в лекарствах для лечения пациентов. Например, дорогостоящие лекарства, контрактованные АЛМИ и поставщиком в октябре 2013 года и декабре 2013 года для ПМСУ Института матери и ребенка, были получены в июне и октябре 2014 года. Также дорогостоящие лекарства, контрактованные в декабре 2013 года для ПМСУ Института онкологии, были получены в апреле, мае и августе 2014 года.

Вывод

Учреждения, вовлеченные и ответственные за обеспечение реализации стратегических целей по улучшению качества медицинских услуг, Министерство здравоохранения, Национальная медицинская страховая компания, Национальный центр менеджмента в здравоохранении, Агентство по лекарствам и медицинским изделиям, медико-санитарные учреждения должны усилить действия по разработке, утверждению и оценке показателей эффективности, а также по повышению эффективности процессов в области здравоохранения. Вместе с тем сложность и неэффективность процесса обеспечения дорогостоящими лекарствами учреждений, предоставляющих медицинские услуги, специфичные национальным программам здравоохранения, требует его пересмотра для снижения возможных рисков на всех этапах.

3.2 Обеспечили ли применяемые институциональной системой механизмы, вовлеченные в управление средствами подпрограммы “Развитие и модернизация учреждений из области здравоохранения”, реализацию предложенной цели и достижение эффективности?

• Неэффективность процесса утверждения и контрактации финансирования инвестиционных проектов обусловлена ненадлежащей внутренней нормативной базой, наложением полномочий и приводит в некоторых случаях к недостижению ожидаемых результатов.

Постоянное повышение эффективности клинической инфраструктуры, оснащение современным и передовым оборудованием с точки зрения стоимости, внедрение технологий для новых лечений являются некоторыми из мер, установленными в политиках здравоохранения для оптимизации имеющихся ресурсов в повышении качества медицинских услуг, оказываемых пациентам²⁵.

Так, для улучшения качества медицинской помощи и стандартов лечения и реабилитации путем повышения эффективности использования средств, предназначенных для модернизации материально-технической базы медицинских учреждений, в 2014 году были утверждены финансовые средства в сумме 218,8 млн. леев, которые были исполнены в сумме 189,4 млн. леев (86,6%).

В результате в контексте регламентирования процесса управления средствами, выделенными по подпрограмме “Развитие и модернизация учреждений из области здравоохранения”, институциональная система, сквозь призму полномочий и ответственности по реализации всего процесса по разработке, рассмотрению, утверждению, контрактации, финансированию, внедрению и мониторингу стремится к достижению ожидаемых целей с соблюдением принципов экономичности и эффективности.

Оценка аудитом соответствия проведения процесса составления, рассмотрения и утверждения инвестиционных проектов с описанием недостатков, несоответствий и неопределенных ситуаций вовлеченной институциональной системы изложена в Отчете аудита соответствия по Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2014 бюджетный год.

В настоящем Отчете аудита изложена оценка эффективности институциональной системы по реализации процесса контрактации, внедрения и мониторинга инвестиционных проектов, финансируемых из подпрограммы “Развитие и модернизация учреждений из области здравоохранения”, которая была произведена по выборке из 8 инвестиционных проектов²⁶ стоимостью 94,0 млн. леев (из 88 проектов, финансируемых в размере 189,4 млн. леев), детально ситуация изложена в приложении № 3 к настоящему Отчету.

Заключение договоров финансирования инвестиционных проектов осуществляется НМСК в срок до 30 дней с даты утверждения результатов конкурса, проводимого Смешанной комиссией.

Смешанная комиссия²⁷ представляет собой решающее звено в определении выигравших инвестиционных проектов, которой руководит министр здравоохранения и имеет полномочия, которые не вписываются в законодательные нормы по управлению средствами Фонда развития, законные и исключительные полномочия делегированы НМСК. Таким образом, нормативная база, включая внутреннюю НМСК, является неполной и ненадлежащей, в которой, с одной стороны, не установлены четко роли и полномочия, и, с другой стороны, имеются наложения институциональных полномочий, что в процессе внедрения инвестиционных проектов в некоторых случаях приводит к недостижению ожидаемых целей в сроки и условия, установленные для улучшения качества медицинских услуг.

Этап заключения договоров является ориентиром для бенефициаров в аспекте обеспечения финансирования внесенных инвестиционных проектов, имеющих цель осуществление модернизации материально-технической базы ПМСУ. В результате решение о выделении необходимых финансовых средств сопровождается обоснованным изучением, подтверждающими расчетами, аргументированными качественными и количественными показателями, позволяющими оценить реальные потребности, выявить и подтвердить все имеющиеся ресурсы для обеспечения реализации проектов в установленные сроки и условия, а также освоить выделенные публичные финансовые средства.

В этом отношении представляем в качестве примера, ситуацию о реализации задач некоторых проектов, которая обосновывает необходимость анализов и обоснованных исследований для реализации предложенных целей инвестиционных проектов.

____________________

²⁵ Постановление Правительства № 1471 от 24.12.2007 “Об утверждении Стратегии развития системы здравоохранения в период 2008-2017 гг.”.

²⁶ Проект “Оснащение публичных медико-санитарных учреждений цифровыми радиодиагностическими комплексами” направлен Министерством здравоохранения; Проект “Перемещение и ремонт консультативно-поликлинического отделения ПМСУ РКБ. Восстановление и ремонт морфо-паталогического отделения РКБ”; Проект “Создание департаментов эндоурологии и лечения сердечной аритмии в ПМСУ РКБ”; Проект “Внедрение передовой лабораторной клинико-диагностической автоматизированной системы в Республике” внесен ПМСУ РЦМД; Проект “Техническое оснащение службы нейрохирургии современным оборудованием” представлен ПМСУ ИНН; Проект “Повышение качества медико-хирургической помощи, предоставленной населению из территории, путем оснащения хирургической службы больницы лапароскопическим оборудованием” внесен ПМСУ РБ Чимишлия; Проект “Оказание качественных услуг первичной медицинской помощи путем строительства здания Офиса здравоохранения Гэурень, Ниспорень”; Проект “Реконструкция водопровода” внесен ПМСУ Психиатрической клинической больницей.

²⁷ Приказ Министерства здравоохранения и НМСК № 663/175-A от 27.09.2010 “Об утверждении Положения о критериях и порядке отбора и осуществления инвестиционных проектов, финансируемых из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг” (далее – Приказ № 663/175-A от 27.09.2010).

► Проект “Оснащение публичных медико-санитарных учреждений цифровыми радиодиагностическими комплексами” был утвержден Смешанной комиссией, а затем НМСК подписала с Министерством здравоохранения договор о финансировании в размере 50,0 млн. леев и софинансировании за счет средств бенефициара в сумме 1,0 млн. леев.

Основная цель проекта, внесенного Министерством здравоохранения, состояла в обеспечении ПМСУ современными радиодиагностическими комплексами с целью увеличения доступа населения к медицинской помощи, повышения качества оказанной медицинской помощи, создания условий для деятельности и мотивирования медицинских работников, без приложения количественных/качественных показателей и обоснованного изучения потребностей. Министерство также мотивировало необходимость внедрения проекта моральным и физическим износом существующих радиологических установок в медицинских учреждениях страны, которые снижают качество услуг по диагностике, безопасность пациентов и вовлеченного персонала, без указания медицинских учреждений, которые должны получить эти установки, их изношенного оборудования, численности обслуживаемого населения и др.

С целью внедрения этого проекта АЛМИ провело 3 процедуры государственных закупок цифровых радиодиагностических комплексов, которые впоследствии были аннулированы, а 7.11.2014 был заключен договор закупок в размере 42,0 млн. леев между Министерством здравоохранения и экономическим оператором, определенным победителем. Этот факт привел к затягиванию закупки примерно на 9 месяцев с даты подписания договора о финансировании, чем не был соблюден первоначально предложенный срок по внедрению инвестиционного проекта (31.12.2014) и достигнута цель по улучшению доступа населения к качественной медицинской помощи.

Впоследствии 15.12.2014 Министерство здравоохранения заключило с экономическим оператором дополнительное соглашение для дополнительной закупки 4 радиологических комплексов стоимостью 9,3 млн. леев, не оценив и не проинформировав НМСК об окончательной реализации предложенной цели по предоставлению эффективных медицинских услуг.

Необходимо отметить, что на момент проведения аудита документация по торгам о закупке медицинского оборудования была изъята Национальным центром по борьбе с коррупцией (8.04.2015).

В результате для оценки освоения публичных средств по реализации процедуры закупок на принципах экономичности и эффективности аудит запросил от Таможенной службы информацию о стоимости импорта цифровых радиологических систем, понесенной экономическим оператором. Анализ предоставленной Таможенной службой информации Счетной палате (26.05.2015) свидетельствует, что таможенная стоимость 18 радиологических единиц оборудования и некоторых составных частей составила около 23,4 млн. леев (в среднем 1,3 млн. леев за единицу). Таким образом, непроведение АЛМИ обоснованной оценки средней рыночной цены²⁸ и несоблюдение принципа экономичности привело к разнице между контрактованной при закупке суммы (35,0 млн. леев без НДС) и стоимостью импорта, что составляет 11,6 млн. леев (33 % от стоимости договора), которые, по мнению аудита, представляют собой возможную прибыль экономического оператора.

С целью оценки эффективной реализации цели проекта по оснащению публичных медико-санитарных учреждений цифровыми радиодиагностическими комплексами, а также выгоды/услуг, оказанных пациентам, была проанализирована информация о сдаче в эксплуатацию радиологического медицинского оборудования и проведении исследований (в 18 ПМСУ бенефициарах) с выходом на места (в 6 ПМСУ), в том числе с вовлечением ряда экспертов из данной области (Национального центра общественного здоровья). В результате аудитом установлено, что:

• 5 учреждений²⁹ установили и сдали в эксплуатацию радиологические системы в феврале-мае 2015 года, ими было произведено 4850 исследований;

• 5 учреждений³⁰ начали работу по тестированию оборудования, обучению персонала и получению всех разрешений на функционирование;

• 8 учреждений³¹ осуществляют работу по подготовке помещений (капитальный ремонт) для установки оборудования согласно санитарным требованиям и безопасности.

Затягивание установки и пуска в функционирование оборудования этими учреждениями было мотивировано отсутствием необходимых финансовых средств для закупки и осуществления работ по ремонту помещений на момент передачи медицинского оборудования Министерством здравоохранения, что привело к нереализации приоритетной цели инвестиционного проекта по повышению доступа населения к качественной медицинской помощи.

В результате при организации и проведении процесса закупок АЛМИ, сквозь призму законной ответственности по проведению централизованных государственных закупок медицинского оборудования, не обеспечило изучение и анализ с целью обеспечения принципов экономичности и эффективности, стоимость контрактованного оборудования превысила таможенную стоимость примерно на 11,6 млн. леев.

Вместе с тем при внедрении проекта Министерство здравоохранения, АЛМИ и ПМСУ не обеспечили оперативную деятельность с целью своевременной реализации цели проекта путем повышения доступа населения к качественным услугам медицинской диагностики.

__________________________

²⁸ П.16 Постановления Правительства № 1404 от 10.12.2008 “Об утверждении Положения о методах расчета оценочной стоимости договоров о государственных закупках и их планировании”.

²⁹ ПМСУ РБ Стрэшень (600 исследований); ПМСУ РБ Штефан Водэ (2050 исследований); ПМСУ РБ Шолдэнешть (1300 исследований); ПМСУ РБ Сынджерей (700 исследований); ПМСУ РБ Анений Ной (200 исследований).

³⁰ ПМСУ РБ Кахул, ПМСУ РБ Кантемир, ПМСУ РБ Хынчешть, ПМСУ РБ Единец, ПМСУ РБ Рышкань.

³¹ ПМСУ РБ Бричень, ПМСУ РБ Глодень, ПМСУ РБ Унгень, ПМСУ РБ Сорока, ПМСУ РБ Ниспорень, ПМСУ РБ Тараклия, ПМСУ РБ Резина, ПМСУ Центр здоровья Дурлешть.

► Оценка деятельности и решений Смешанной комиссии, которая осуществляет полномочия, не вписывающиеся в законодательные нормы, установила, что она не соблюдала собственное решение по ограничению числа инвестиционных проектов, внесенных на конкурс бенефициаром (один проект), были отобраны проекты, которые включают в рамках этого же проекта две отдельные задачи, с определенной целью и различным размещением, чем не благоприятствовали другим участникам в конкурсе по отбору инвестиционных проектов. В этом отношении в качестве примера могут служить проекты “Перемещение и ремонт консультативно-поликлинического отделения ПМСУ РКБ. Восстановление и ремонт морфо-паталогического отделения РКБ” и “Создание департаментов эндоурологии и лечения сердечной аритмии в ПМСУ РКБ”, контрактованные 22.07.2014 и, соответственно, 27.10.2014, ситуация изложена на рисунке № 5.

Рисунок № 5

Источник. Инвестиционные проекты, утвержденные Смешанной комиссией в 2014 году; договора закупок.

В результате, по мнению аудита, утверждение, заключение договоров и выполнение инвестиционных проектов в этих условиях без точного разграничения установленных целей и стоимости, точно распределенной по объектам, не позволит оценить и осуществить мониторинг НМСК выполнения договора о финансировании, проверить использование по назначению средств подпрограммы “Развитие и модернизация учреждений из области здравоохранения” и реализацию установленной бенефициаром цели.

Более того, указанные проекты были продолжением ряда проектов и договоров финансирования с периода, предыдущего аудируемому. Так, в 2013 году Смешанная комиссия утвердила и НМСК заключила 2 договора по финансированию проектов, внесенных ПМСУ РКБ, которые имели те же цели “Создание департамента урологии и диагностики” (5,7 млн. леев) и “Создание единицы сердечной аритмии и электрофизиологии” (8,7 млн. леев). В этом отношении отмечается, что реальная цель утвержденного в 2014 году проекта заключалась в покрытии расходов по договорам закупок для оплаты работ по ремонту и приобретению медицинского оборудования (январь, февраль 2014 года), заключенных до утверждения инвестиционного проекта (июль, октябрь 2014 года), что свидетельствует о том, что некоторые ПМСУ вносят инвестиционные проекты, разделенные по годам, и в результате не обеспечивают наличие финансовых средств для полного их финансирования и выполнения.

Так, аудит оценил выполнение цели по созданию департамента лечения сердечной аритмии в рамках проекта “Создание департаментов эндоурологии и лечения сердечной аритмии в ПМСУ РКБ”.

При проведении процесса закупки медицинских изделий рабочая группа ПМСУ РКБ не обеспечила соблюдение принципов экономичности и эффективности, а также широкое участие экономических операторов с целью развития лояльной конкуренции, назначив победителем единственного офертанта (23.01.2014), в том числе в отсутствие достаточных финансовых средств и осуществления дополнительных расходов в сумме 1,8 млн. леев для оплаты сборов и налогов по импортным операциям, транспортных услуг, курсовой валютной разницы и др.

Необходимо отметить, что медицинские изделия, предназначенные для диагностики сердца, были переданы ПМСУ Институту кардиологии на основании соглашения Министерства здравоохранения с информированием НМСК и Смешанной комиссии (9.06.2014), будучи тестированными и переданными в функционирование 18.12.2014. Вместе с тем уместным является и факт, что эти исследования (электрофизиологическое исследование сердца) не предусмотрены в Единой программе, а НМСК не имеет возможность контрактовать эти услуги. Так, путем осуществления 4 электрофизиологических исследований сердца было установлено, что фактическая стоимость одного исследования составляет 53,6 тыс. леев (в том числе стоимость потребляемых препаратов – 45,1 тыс. леев), в то время как стоимость пролеченного случая, контрактованного учреждением с НМСК, составляет в среднем 3,0 тыс. леев. Эта ситуация свидетельствует о том, что учреждение располагает ограниченными необходимыми принадлежностями, а в отсутствие необходимых финансовых средств субъекта подвергнутся риску невозможности предоставления услуг по исследованию пациента.

Все описанное относительно процесса контрактации финансирования инвестиционных проектов свидетельствует о том, что вовлеченная институциональная система (Смешанная комиссия, НМСК, ПМСУ) не располагает интегрированным и эффективным процессом, который напрямую влияет и определяет риски для последующих этапов закупок и внедрения инвестиционных проектов и, соответственно, не обеспечивает эффективность и достижение ожидаемых результатов.

Процессу государственных закупок в качестве специального компонента этапа внедрения утвержденных инвестиционных проектов, в котором участвуют Агентство по лекарствам и медицинским изделиям, Агентство государственных закупок и медико-санитарные учреждения, принадлежит основная роль по реализации установленных целей и достижению эффективности в экономичном и результативном использовании публичных средств.

В результате аудит отмечает, что роли и ответственность в области закупок были разделены между несколькими учреждениями. Так, для адекватного функционирования системы государственных закупок в области медицинских изделий АЛМИ было назначено начиная с 20.01.2013³² в качестве административного органа, ответственного за организацию и проведение процедуры централизованных закупок медицинских изделий для публичных медико-санитарных учреждений. До этого решения ответственность за организацию и проведение процесса закупок была возложена на рабочую группу в рамках медико-санитарного учреждения. Несмотря на то, что законодательная база по государственным закупкам обеспечивает возможность применения передовых практик в данной области, процесс закупок осуществлялся с некоторыми резервами, а как результат не было обеспечено соблюдение принципов экономичности и эффективности, это было обусловлено значительными задержками (до 1,5 лет) данного процесса, отсутствием анализа и обоснованных изучений о возможных офертантах, средних рыночных ценах, предоставленных офертантами гарантий.

Так, по некоторым аудируемым проектам отмечается недостижение ожидаемой эффективности, некоторые примеры будут представлены далее.

В 2014 году Республиканский центр медицинской диагностики (далее- РЦМД) представил проект “Внедрение передовой лабораторной клинико-диагностической автоматизированной системы в Республике”, запросив средства в размере 25,5 млн. леев, будучи согласованным Смешанной комиссией к финансированию в сумме 7,0 млн. леев. Так, внесенный с целью покрытия затрат по внедрению передовой лабораторной клинико-диагностической автоматизированной системы проект представляет собой продолжение финансирования проекта, инициированного соответствующим учреждением в 2012 году.

При внедрении проекта учреждение возложило на себя большие риски невыполнения обязательств перед экономическим оператором и возможных дополнительных расходов по судебным разбирательствам. Соответствующая ситуация была обусловлена невыявлением достаточных источников финансирования. В течение 2013-2014 годов ПМСУ РЦМД оплатил экономическому оператору сумму 17,0 млн. леев лишь за счет средств Фонда развития на основании 2 договоров финансирования, заключенных с НМСК, а по состоянию на 31.03.2015 зарегистрировал кредиторскую задолженность в сумме 21,2 млн. леев от общей стоимости работ в сумме 38,2 млн. леев, льготный период был 24 месяца с момента пуска в действие оборудования (6.03.2014).

В результате для внедрения лабораторной клинико-диагностической автоматизированной системы рабочая группа ПМСУ РЦМД начала процедуру государственных закупок 25.10.2012, которая проходила с некоторыми недостатками на всех этапах, а именно:

• при разработке технического задания публичных торгов по закупке медицинских изделий рабочая группа ПМСУ РЦМД включила требование по приспособлению помещений для размещения медицинского оборудования без указания необходимых объемов/ количеств при выполнении работ, что определило невозможность проверить реализацию договорных условий и превышение объема выполненных работ на 5,2 млн. леев;

• в начале процедур закупок была внесена единственная оферта, названная победителем, в размере 33,0 млн. леев, в то время как документы по торгам были запрошены 11 экономическими операторами, из которых 3 оператора внесли претензии по требованию “приспособление помещений”, запросив, что это требование должно быть отнесено в отдельный лот, а для каждого офертанта распределена оценочная смета расходов для ремонтых работ, что позволит разработать оферту на основе равных критериев. Агентство государственных закупок отвергло контестации, аргументируя необходимостью включения обязательств как по предоставлению, так и по обустройству помещения согласно требований производителя оборудования, и монтирования непосредственно оборудования. Вместе с тем аудиту не была представлена информация о требованиях производителя, они не были предусмотрены в договоре;

• при назначении победившей оферты рабочая группа не отклонила эту оферту, которая не была обеспечена необходимыми финансовыми средствами, с данными об объеме и стоимости по видам работ по “приспособлению помещений” (7,5 млн. леев), не запросив аргументирование указанной суммы (проекта, сметы расходов), что определило невладение конкретными данными с целью оценки эффективного использования публичных средств.

В этих условиях рабочая группа ПМСУ РЦМД, игнорируя принципы государственных закупок и проведя процедуру в отсутствие достаточных финансовых средств (на день заключения договора с экономическим оператором ПМСУ РЦМД располагал лишь обеспечением о выделении финансовых средств на основании одного договора о финансировании в сумме 10,0 млн. леев), взяв на себя большие риски по невыполнению обязательств перед экономическим оператором и возможным дополнительным затратам, связанным с судебными разбирательствами. В результате ПМСУ РЦМД не обеспечил внедрение проекта с эффективным использованием финансовых средств и минимизацией финансовых рисков, что привело к необоснованному увеличению стоимости договора на 5,2 млн. леев и регистрации кредиторской задолженности в сумме 21,2 млн. леев.

Необходимо отметить, что на момент проведения аудита документация по торгам о закупке медицинских изделий и работ по ремонту была изъята Национальным центром по борьбе с коррупцией, аудит проверил и высказался о документах, представленных ПМСУ РЦМД.

В итоге, несоответствие процесса внутреннего контроля при реализации инвестиционного проекта ПМСУ Республиканским центром медицинской диагностики, имеющего цель внедрить новую комплексную лабораторную клинико-диагностическую автоматизированную систему, позволяющую проводить комплексную лабораторную диагностику в соответствии с международными требованиями и стандартами, привело к несоблюдению и необеспечению законных требований по экономичности и эффективности, что генерировало необоснованное увеличение стоимости договора на 5,2 млн. леев.

_________________________

³² Закон о медицинских изделиях № 92 от 26.04.2012 (далее – Закон № 92 от 26.04.2012).

► Проект “Техническое оснащение службы нейрохирургии современным оборудованием”, внесенный ПМСУ Институтом неврологии и нейрохирургии (далее – ПМСУ ИНН), был утвержден Смешанной комиссией в апреле 2013 года в размере 6,0 млн. леев, и был профинансирован и в 2014 году (4,8 млн. леев).

Целью проекта было повышение качества медицинских услуг, оказываемых населению, путем оснащения и модернизации службы нейрохирургии современным оборудованием, а также получения важных результатов в нейрохирургии, а именно: снижение расходов на хирургическое вмешательство, длительность госпитализации, снижение уровня заболеваемости и послеоперационной смертности, уровня инвалидности в результате нейроонкологических заболеваний.

Процесс закупок был осуществлен АЛМИ с проведением 2 публичных торгов (16.10.2013 и 4.06.2014), который начался с задержек и неопределенностей, обусловленных внесением повторных опровержений экономическими операторами, которые вызвали ограничения некоторых технических параметров в техническом задании, благоприятствующих единственному производителю из трех существующих на международном медицинском рынке. В результате срок первых торгов был продлен (12.11.2013), а впоследствии торги были аннулированы.

Так, с целью закупки соответствующих медицинских изделий АЛМИ инициировало повторные торги (4.06.2014), при этом рабочая группа запросила дополнительные аксессуары и изменила технические спецификации за 2 дня до проведения торгов. Это определило увеличение стоимости первоначально предложенной оферты с 5,7 млн. леев до 8,8 млн. леев, в которых участвовали те же экономические операторы. Необходимо отметить, что по дополнительным составным частям не были указаны критерии по их количеству и стоимости, исходя из чего аудит не может высказаться об обоснованности увеличения их оценочной стоимости и, соответственно, о соблюдении принципов экономичности.

В этом контексте аудит отмечает, что путем изменения технических требований АЛМИ не обеспечило ПМСУ ИНН необходимыми финансовыми средствами для закупки запрашиваемого оборудования, определив выигравшую оферту в размере 8,8 млн. леев. Это обусловило появление значительной задолженности перед экономическим оператором (2,7 млн. леев) и повышенный риск понесения расходов по возможным судебным спорам с применением санкций за задержку платежей в связи с невыявлением до настоящего времени (май 2015) необходимых финансовых средств для оплаты задолженности.

Оценка уровня достижения установленной цели проекта свидетельствует, что медицинское оборудование было сдано в эксплуатацию (15.08.2014), было проведено исследование для 122 пациентов с применением возможности системы навигации на различных этапах нейрохирургического вмешательства.

► Проект “Повышение качества медико-хирургической помощи, предоставленной населению из территорий, путем оснащения хирургической службы больницы лапароскопическим оборудованием”, запрошенный ПМСУ РБ Чимишлия, был профинансирован в 2014 году в сумме 0,6 млн. леев, будучи утвержденным Смешанной комиссией 22.10.2012 со сроком выполнения 30.06.2013, который был продлен на основании 3 дополнительных соглашений до 30.09.2014. Продление срока внедрения было мотивировано затягиванием и сложностью процесса закупок, который проводился с 10.12.2012 до 21.05.2014.

Так, оценка причин, которые находились в основе несвоевременного проведения процесса закупок, свидетельствует:

• внесение³³ изменений в законодательную базу о порядке проведения закупок в централизованном порядке, полномочие делегировано АЛМИ;

• проведение повторных торгов, были аннулированы первичные публичные торги по причине внесения экономическими операторами опровержений по исключению из технических спецификаций медицинских изделий некоторых точных параметров, благоприятствующих определенному производителю и не обеспечивающих лояльную конкурентную среду.

Из вышеизложенного следует, что затягивание внедрения указанного проекта было обусловлено процессом централизованных государственных закупок, организованных и проведенных АЛМИ, который в конечном итоге привел к несвоевременному выполнению проекта (около 2 лет) и недостижению в разумные сроки установленной цели – повышение качества медицинских услуг, а также к необоснованному увеличению стоимости проекта с исчерпывающим указанием дополнительных компонентов, которые были запрошены и включены в состав оборудования.

Процесс государственных закупок медицинских изделий является сложным и проблематичным, связанный с несоблюдением вовлеченными сторонами принципов экономичности и эффективности путем необеспечения: обоснованного изучения и анализа потребности в изделиях и средней рыночной стоимости аналогичных медицинских изделий; достаточных и имеющихся финансовых средств; проведения процесса в разумные сроки; обоснования аннулирования некоторых торгов и увеличения стоимости медицинских изделий, что приводит в некоторых случаях к нереализации ожидаемых целей и недостижению эффективности при использовании публичных средств.

Для инвестиционных проектов (8 проектов стоимостью 94,0 млн. леев), проверенных аудиторской группой, составляющих 50% от общих расходов, произведенных из Фонда развития, отмечается, что мониторинг их внедрения и результативность процессов реализации предложенных целей являются неэффективными, не имея связи, что не дает возможность их оценки на всех этапах. Так,

• в рамках процесса запроса средств для внесенных инвестиционных проектов ПМСУ не аргументируют потребности путем анализа и оценки стоимости, связанной с потребностями и ожидаемыми целями, анализа затрат и выгоды и эффективности расходов, повторяющихся расходов, финансовой возможностью ПМСУ и др.;

• при утверждении инвестиционных проектов Смешанная комиссия не настаивает на представлении анализа стоимости, связанной с потребностями и ожидаемыми целями, анализов затрат/выгоды, эффективности расходов, повторяющихся расходов, финансовой возможностью ПМСУ и др., что не повышает ответственности ПМСУ в установлении предложенных целей в соотношении с показателями эффективности, которые должны быть реализованы для повышения качества оказанных медицинских услуг;

• при контрактации финансирования инвестиционных проектов НМСК выполняет решения Смешанной комиссии, деятельность которой не вписывается в законодательные нормы положений³⁴;

• при внедрении ожидаемых целей инвестиционных проектов Смешанная комиссия и НМСК не применяют достаточные процедуры физического мониторинга (выходы/наблюдения на местах), ограничиваясь в частности проверкой из офиса представленных бенефициарами документов о произведенных расходах, не оценивая реализацию показателей эффективности процесса, что не дает подтверждения об эффективном использовании публичных средств.

Осуществление мониторинга эффективной реализации инвестиционных процессов является незаменимым элементом, представляющим собой ключевой компонент процессов планирования, заключения договора о финансировании, а также оценки соответствующего внедрения и достижения предложенных целей. Так, осуществление мониторинга является процессом определения эффективности и инструментом принятия решений по управлению и связи с ответственными лицами и между вовлеченными сторонами (Смешанной комиссией, НМСК, ПМСУ).

При реализации мониторинга инвестиционных проектов внутренняя база по регламентированию полномочий является неполной и в которой, с одной стороны, нечетко установлены роли и полномочия, а с другой стороны, имеются наложения институциональных полномочий, что в некоторых случаях при внедрении инвестиционных проектов приводит к недостижению ожидаемых целей в установленные сроки и определенных условиях с целью повышения качества оказанных медицинских услуг.

Так, неуказание деятельности/процедур и недокументирование осуществления мониторинга при назначении инвестиционных проектов, при контрактации их финансирования, а также при внедрении и реализации показателей эффективности или прогресса обусловили неэффективное использование публичных средств, что отражает соотношение между полученными результатами и средствами, использованными для их достижения.

Вместе с тем неэффективная реализация ответственности по мониторингу, установленной для вовлеченных сторон (Смешанной комиссии, НМСК, учредителя учреждений, ПМСУ) привела к затягиванию внедрения проектов, необоснованному увеличению в некоторых случаях стоимости проекта путем согласования дополнительных условий, не указанных при запросе внесенных проектов и, как результат, нереализации предложенных целей.

Красноречивым примером в этом отношении является проект “Оказание качественных услуг первичной медицинской помощи путем строительства здания офиса здравоохранения Гэурень, р-на Ниспорень”, внесенный ПМСУ Центром семейных врачей Ниспорень, который был утвержден Смешанной комиссией в ноябре 2012 года стоимостью 1,0 млн. леев с софинансированием в сумме 0,3 млн. леев (ПМСУ ЦСВ Ниспорень, районный совет Ниспорень). Этот проект был запрошен для капитального строительства офиса здравоохранения с. Гэурень, со сроком выполнения 31.08.2013, который был продлен до 1.10.2014 на основании 4 дополнительных соглашений. Продление срока выполнения работ было мотивировано затягиванием процесса выполнения строительных работ подрядчиком.

Целью инвестиционного проекта было повышение доступа населения из сельской местности к услугам первичной медицинской помощи путем улучшения показателей качества медицинской деятельности, привлечения молодых специалистов в сельский сектор и деятельность в адекватных условиях труда для сохранения медицинского персонала. Так, в качестве обоснования необходимости внедрения указанного проекта приведен мотив, что офис здравоохранения с. Гэурень обслуживает население села численностью 907 человек (в 2012 году), потребность в персонале была: 1 должность семейного врача; 1,5 должности медицинского ассистента; 0,5 должности медсестры; 1 должность охранника.

Оценка аудитом внедрения проекта установила некоторые проблематичные ситуации, связанные с отсутствием обоснованного анализа потенциала и возможностей экономических операторов, отобранных рабочей группой ПМСУ ЦСВ Ниспорень, несозданием и неперечислением на отдельный банковский счет, предназначенный для гарантии надлежащего выполнения работ, а также отсутствием мониторинга со стороны ПМСУ ЦСВ Ниспорень, Смешанной комиссии и НМСК на всех этапах инвестиционного проекта (процедуры закупок, выполнения и финансирования работ, отчетность реализации предложенной цели).

Оценка внедрения инвестиционного проекта свидетельствует, что до предельного срока завершения строительных работ, указанных в договоре (7 месяцев, 19.09.2013), экономический оператор не представил заказчику акты приема выполненных работ, в том числе за полученный аванс (300 тыс. леев на 19.03.2013), они были предоставлены в декабре 2013 года и в феврале 2014 года (587,5 тыс. леев) и согласованы для оплаты ПМСУ на основании истекшего договора о выполнении работ, в котором не был указан размер аванса.

Поскольку бенефициар не располагал данными о выполнении работ, он внес претензии (в октябре-декабре 2013 года) относительно затягивания выполнения договорных условий, выполнения работ с отклонениями от установленных сроков, от проекта и технологии работ, отсутствия на объекте руководителя проекта, непредставления графика выполнения работ и др., однако не применил пени, которые, согласно расчетам аудита, составляют 216,4 тыс. леев. Этот факт был мотивирован ПМСУ ЦЗ Ниспорень “отсутствием ответа на внесенные претензии и квалифицированные юридические услуги”. В этих условиях НМСК и ПМСУ ЦЗ Ниспорень согласовали и оплатили в декабре 2013 года и в феврале 2014 года публичные средства в сумме 287,5 тыс. леев.

Вместе с тем аудиту не были представлены подтверждающие документы о проведении мониторинга проекта (на месте), в реальные сроки, ответственными лицами НМСК и Смешанной комиссией, которые послужили основой для финансирования аванса и выполненных работ в момент финансирования (март и декабрь 2013 года). Впоследствии 20.03.2014 бенефициар совместно с представителями МЗ, НМСК и районным советом Ниспорень посетили объект на месте для рассмотрения ситуации, установив, что объект заброшен подрядчиком, работы не завершены, таким образом, было принято решение по одностороннему расторжению договора закупок (22.05.2014).

С целью завершения указанного проекта ПМСУ ЦЗ Ниспорень инициировало новый процесс закупок, были внесены изменения в техническое задание, что обусловило увеличение стоимости работ (195,3 тыс. леев), разница была покрыта за счет собственных источников. Таким образом, в результате осмотра объекта аудиторской группой установлено, что работы были завершены 30.12.2014, однако до 30.05.2015 объект не был сдан в эксплуатацию.

Для оценки достигнутой эффективности при реализации цели инвестиционного проекта, согласно информации, представленной ПМСУ ЦЗ Ниспорень, отмечается, что в Центр здравоохранения Гэурень были трудоустроены: один семейный врач (0,5 заработной платы), медицинский ассистент (1 оклад); медсестра (0,5 оклада); охранник (0,5 ставки), что не соответствует средствам, установленным при запросе проекта, и свидетельствует о поверхностном отношении бенефициаров при обосновании потребностей в предложенных ресурсах.

Вместе с тем аудит не может высказаться о показателях роста доступа населения к качественным услугам первичной медицинской помощи по причине непредставления ПМСУ ЦЗ Ниспорень информации/отчетов, связанных с деятельностью Центра здравоохранения Гэурень, которая мотивирована последним тем, что до июля 2014 года учреждение находилось в составе ЦЗ Милешть, который составлял объединенные отчеты. Вместе с тем отмечается, что НМСК не располагает аналитическими данными о реализации предложенной цели в рамках этого проекта.

__________________________

³³ Приказ министра здравоохранения  № 142 от 28.02.2011 “О менеджменте медицинских изделий ”.

³⁴ Закон об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27.02.1998.

► Проект “Реконструкция водопровода”, внесенный ПМСУ психиатрической клинической больницей и профинансированный в 2014 году, был утвержден Смешанной комиссией 12.03.2012, договор о финансировании был заключен 21.03.2012 в размере 4,5 млн. леев. Необходимо отметить, что предельный срок внедрения проекта был 30.06.2013, впоследствии продленный на основании дополнительных соглашений до 31.12.2014.

С целью внедрения внесенного проекта ПМСУ психиатрическая клиническая больница инициировала процедуру государственных закупок работ 15.03.2013, в которой участвовали 5 экономических агентов. В результате проведения процедуры государственных закупок победителем был назван экономический оператор, который предложил самую низкую цену (5,0 млн. леев), 28.03.2013 был заключен договор подряда. При проверке процедуры закупок аудитом не были выявлены несоответствия.

Вместе с тем проверки аудитом в ПМСУ психиатрической клинической больнице установили, что в ходе выполнения работ появилась необходимость изменения проекта в результате выявления подземных инженерных сетей (кабеля высокого давления), о наличии которого первоначально не было известно, они не были включены в муниципальные топографические карты. Этот факт, в свою очередь, обусловил увеличение стоимости проекта на 1,0 млн. леев.

Анализом эффективности этого проекта установлено, что раньше учреждение оплачивало за 1 м³ воды в среднем 12,3 леев (ежегодно 0,8 млн. леев – 0,9 млн. леев), а в результате эксплуатации новой собственной системы водопровода стоимость 1 м³ воды составляет 4,2 леев. Таким образом, согласно оценочному расчету аудита, учреждение ежегодно сэкономит около 0,5 млн. леев.

Аудитом установлено, что работы в рамках проекта по восстановлению водопровода были полностью выполнены, водопровод функционирует, однако не сдан в эксплуатацию, так как учреждение ждет согласия на присоединение к сетям канализации в соответствии с требованиями проекта.

III. ОБЩИЙ ВЫВОД АУДИТА

Институциональная система, существующие процессы и механизмы в управлении финансовыми средствами ФОМС, предназначенные для подпрограммы “Стационарная медицинская помощь”, не достигли критериев эффективности и не обеспечили их использование на основе принципов экономичности, эффективности и результативности. Так, на 2014 год при контрактации средств ФОМС, предназначенных для оказания стационарных медицинских услуг (2195,4 млн. леев) не были установлены показатели эффективности/результативности, стимулирующие эффективность предоставления медицинских услуг и способствующие улучшению показателей здоровья населения. Вместе с тем неразработка и неутверждение показателей эффективности не позволяет оценить реализацию предложенных задач в Стратегии институционального развития НМСК на 2014-2018 годы.

Также при контрактации и финансировании медицинских услуг в рамках подпрограммы “Первичная медицинская помощь” с медико-санитарными учреждениями, НМСК располагает показателями эффективности, преимущественно сосредотачиваясь на показателях процесса в ущерб показателям результативности, что, по мнению аудита, определяет возможное отклонение от цели и сущности показателей эффективности.

Администрирование средств, предназначенных для подпрограммы “Развитие и модернизация учреждений из области здравоохранения”, не обеспечило достижение результатов в использовании публичных средств по принципам экономичности и эффективности по причине того, что вовлеченные субъекты, а именно: Министерство здравоохранения, Смешанная комиссия, Агентство по лекарствам и медицинским изделиям, Национальная медицинская страховая компания и проверенные публичные медико-санитарные учреждения не исполняли эффективно возложенные на них полномочия сквозь призму организации и проведения процесса внутреннего контроля на всех этапах (запроса, утверждения, контрактации, внедрения и составления отчетности). Так, эти процессы являются сегментарными и не оценены обоснованно вовлеченными ответственными сторонами, в некоторых случаях бенефициары не отчитываются о показателях прогресса. В результате проверка 8 проектов в размере 94,0 млн. леев выявила необеспечение использования средств ФОМС на принципах экономичности и эффективности в сумме 74,5 млн. леев.

V. РЕКОМЕНДАЦИИ АУДИТА

Министерству здравоохранения совместно с Национальной медицинской страховой компанией:

1) пересмотреть показатели эффективности в первичной медицинской помощи с концентрацией на показателях результативности;

2) обеспечить разработку и утверждение показателей эффективности при финансировании оказываемых медицинских услуг в рамках стационарной медицинской помощи, которые бы стимулировали эффективность медико-санитарных учреждений при предоставлении медицинских услуг и способствовали улучшению показателей здоровья;

3) интенсифицировать элементы внутреннего контроля процесса определения приоритетности, анализа, оценки и утверждения инвестиционных проектов, финансируемых из Фонда развития, в том числе на основании количественных/измеряемых показателей, с их обоснованием.

Министерству здравоохранения:

4) разработать и утвердить положения по обеспечению дорогостоящими лекарствами для заболеваний, указанных в Национальных программах здравоохранения, с определением вовлеченных сторон и соответствующей менеджерской ответственности.

Национальной медицинской страховой компании:

5) обеспечить механизмы и ресурсы для мониторинга и оценки эффективного использования средств ФОМС, в том числе Фонда развития, а также снижения возможных рисков на всех этапах администрирования (заключения договоров, внедрения/исполнения и мониторинга).

Агентству по лекарствам и медицинским изделиям:

6) разработать и утвердить положения о процессе внутреннего контроля при организации и проведении процедур закупок в разумные сроки и условиях, обеспечивающих соблюдение принципов государственных закупок экономичности, эффективности и результативности.

VI. АУДИТОРСКАЯ ГРУППА

ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА АУДИТ:

СТАРШИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЕР              Люба БУЛМАГА

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЕР              Юрий ИСПАС

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЕР                               Виолета ГУЦУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЕР                               Думитру ШТЕФЫРЦА

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЕР                               Василе СЕКРИЕРУ

ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА МОНИТОРИНГ:

НАЧАЛЬНИК II ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ

(АУДИТ ФИНАНСОВ СОЦИАЛЬНОГО СЕКТОРА

И НАЦИОНАЛЬНОЙ ЭКОНОМИКИ)                               София ЧУВАЛЬСКИ

Приложение № 1

Область применения и методология аудита

Счетная палата Республики Молдова в соответствии с Программой аудиторской деятельности на 2015 год инициировала аудит соответствия с элементами эффективности “Отчет аудита эффективности институциональной системы по администрированию средств ФОМС” с целью определения, если институциональная система адекватно исполняет установленные полномочия с экономичным и эффективным использованием средств ФОМС в условиях объективного измерения и отчетности достигнутых результатов.

В ходе аудиторской миссии при осуществлении соответствующей деятельности аудиторская группа СПРМ руководствовалась:

► ISSAI 300 “Основополагающие принципы аудита эффективности”;

► ISSAI 3100 “Руководство по аудиту эффективности – основные принципы”;

► Пособием по аудиту эффективности;

► действующими законодательными и нормативными актами в аудируемой области;

► передовыми международными практиками.

Область применения аудита охватывала субъекты, вовлеченные в область здравоохранения. Аудиторская миссия была проведена в Национальной медицинской страховой компании, были собраны доказательства с выходом на места и запрошена информация от Национального центра менеджмента в здравоохранении, Таможенной службы, Агентства по лекарствам и медицинским изделиям и 13 ПМСУ: Центра здравоохранения № 1 Орхей, Центра здравоохранения Ниспорень, Медицинской службы МВД, Территориального медицинского агентства Ботаники, Университетской клиники первичной медицинской помощи ГУМФ им. Н. Тестемицану, районной больницы Орхей, районной больницы Ниспорень, муниципальной клинической больницы “Sf.Treime”, Института кардиологии, Республиканской клинической больницы, Республиканского центра медицинской диагностики, Института неврологии и нейрохирургии и психиатрической клинической больницей.

Аудит охватил деятельность, осуществляемую указанными вовлеченными сторонами в процесс администрирования средств ФОМС в период 2012-2014 годов.

Методология аудита

С целью реализации установленных целей методология аудита охватывала основные процедуры аудита, а именно: прямое наблюдение, рассмотрение документов и применение вопросников.

В результате в рамках аудиторской миссии были собраны, проанализированы и интерпретированы все виды аудиторских доказательств: физические, устные, документированные и аналитические.

Так, с целью получения аудиторских доказательств были применены следующие техники и процедуры аудита:

• были проанализированы программы и стратегии здравоохранения для определения, если действия НМСК соответствуют им;

• был оценен порядок расчета суммы надбавок за эффективность, выделенную для первичных медицинских услуг;

• была проанализирована эволюция цены одного пункта по отношению к накопленным пунктам в результате реализации показателей эффективности с целью оценки их эффективности;

• были запрошены и проанализированы данные/информация и показатели здравоохранения от Национального центра менеджмента в здравоохранении с целью получения представления в целом относительно: посещений с целью предотвращения заболеваний, лечения и поддержки у семейного врача; уровня обеспеченности семейными врачами ПМСУ, оказывающих услуги первичной медицинской помощи (в том числе по географическим зонам); уровня госпитализации и числа интернированных пациентов;

• была изучена международная практика по обеспечению семейными врачами медицинских учреждений, оказывающих услуги первичной медицинской помощи;

• были опрошены 200 пациентов в рамках 9 ПМСУ для оценки восприятия застрахованными пациентами относительно качества услуг первичной и стационарной медицинской помощи, оказываемой поставщиками услуг (ПМСУ);

• были проведены дискуссии с руководящими лицами ПМСУ для выявления проблем в системе контрактации, финансирования, отчетности, в том числе надбавки за эффективность;

• были проанализированы Национальные программы по профилактике и борьбе с некоторыми специфическими заболеваниями с целью выявления необходимых средств для их реализации и вовлеченных ответственных сторон;

• был оценен процесс внутреннего контроля по обеспечению дорогостоящими лекарствами медицинских учреждений с целью определения эффективности применяемых механизмов;

• были проанализированы внутренние положения подразделений НМСК, приказы по созданию Смешанной комиссии для определения законных пределов ее деятельности;

• была проанализирована и изучена законодательно-нормативная база, регламентирующая процедуры государственных закупок;

• были проанализированы имеющиеся ресурсы (выделенные и поступившие средства) за 2014 бюджетный год в соотношении с размером согласованных инвестиционных проектов и взятые обязательства в ранее заключенных договорах финансирования;

• был проверен и проанализирован уровень внедрения требований и рекомендаций предыдущего аудита с целью оценки влияния на управление средствами ФОМС;

• были проверены дела бенефициаров проекта с целью соответствия их установленным критериям;

• были проверены процедуры государственных закупок, осуществленные уполномоченными ответственными лицами, путем соблюдения принципов экономичности и эффективности;

• были оценены процедуры по осуществлению мониторинга Смешанной комиссией, НМСК и бенефициарами хода выполнения инвестиционных проектов и влияние недостаточности их на реализацию установленных целей/ показателей результативности;

• были осуществлены выходы на места (в 12 ПМСУ) в целью наглядного просмотра и документированной проверки уровня внедрения проектов.

Приложение № 2

Обеспечение населения семейными врачами за 2007-2014 годы

Приложение № 3

Подробное изложение установленных аудитом ситуаций в

процессах внесения инвестиционных проектов, утверждения, заключения

договоров о финансировании из Фонда развития и модернизации,

а также их внедрения и мониторинга

Полный процесс по реализации инвестиционных проектов включает комплексную институциональную систему на этапах запроса, рассмотрения, утверждения, контрактации, внедрения и мониторинга использования средств на эти цели, имея в качестве задачи повышение качества медицинских услуг, эффективности и производительности публичных медико-санитарных учреждений. Вместе с тем этот процесс не имеет установленных приоритетов, которые в качестве результативности в некоторых случаях не обеспечивают эффективность и экономичность использования финансовых средств, выделенных на эти цели.

► Проект “Оснащение публичных медико-санитарных учреждений цифровыми радиодиагностическими комплексами” в размере 51,0 млн. леев (50,0 млн. леев за счет средств НМСК и 1,0 млн. леев за счет бенефициара), внесенный Министерством здравоохранении, был утвержден к финансированию путем решения Смешанной комиссии от 23.12.2013 в отсутствие аргументирования запрашиваемой суммы и без представления изучения средней рыночной стоимости, эффективности затрат, наличия средств в Фонде развития и др. Анализом и проверкой аудитом документов по выполнению проекта установлены недостатки, имеющие влияние на экономичность и эффективность их внедрения, ситуация изложена далее.

Основная цель указанного проекта состояла в обеспечении ПМСУ современными радиологическими комплексами с целью улучшения/ увеличения доступа населения к медицинской помощи, повышения качества оказанной медицинской помощи, создания условий для деятельности и мотивирования медицинских работников, без приложения количественных/ качественных показателей и обоснованного изучения потребностей. Министерство здравоохранения также мотивировало необходимость внедрения проекта моральным и физическим износом существующих радиологических установок в медицинских учреждениях страны, которые снижают качество услуг по диагностике, безопасность пациентов и вовлеченного персонала, без указания медицинских учреждений, которые должны получить эти установки, их изношенного оборудования, численности обслуживаемого населения и др.

24.12.2013 на основании решения Смешанной комиссии НМСК и Министерство здравоохранения заключили договор о финансировании в размере 50,0 млн. леев (имеющего ту же цель) и предельный срок внедрения проекта 31.12.2014, который предусматривал: оплату траншами (2013-2014 годы) после предоставления запроса на оплату (сопровождаемого подтверждающими документами); предоставление аванса, который не будет превышать 30% от суммы транша и др.

В ноябре 2014 года Министерство здравоохранения запросило продление срока внедрения проекта до 12.11.2015 и увеличение размера аванса до 50%, на основании чего НМСК заключила с Министерством здравоохранения 2 дополнительных соглашения к договору о финансировании. В этих условиях 17.11.2014 НМСК полностью перечислила аванс в сумме 21,0 млн. леев, в качестве обоснования были ссылки министерства на условия, предусмотренные в договоре закупок с экономическим оператором.

С целью внедрения этого проекта Агентство по лекарствам и медицинским изделиям провело 3 процедуры государственных закупок цифровых радиодиагностических комплексов, которые впоследствии были аннулированы, а 7.11.2014 был заключен договор закупок в размере 42,0 млн. леев. Этот факт привел к затягиванию закупки примерно на 9 месяцев с даты подписания договора о финансировании, чем не был соблюден первоначально предложенный срок по внедрению инвестиционного проекта (31.12.2014) и достигнута цель по улучшению доступа населения к качественной медицинской помощи. Необходимо отметить, что в период проведения аудита документация по торгам о закупке медицинского оборудования была изъята 8.04.2015 Национальным центром по борьбе с коррупцией, таким образом, аудит не высказался о процедуре закупок, а также о причинах их затягивания.

Так, проведение со значительной задержкой процедуры централизованных государственных закупок не обеспечило соблюдение первоначально установленных сроков по его внедрению (31.12.2014) и достижение предложенной цели путем улучшения доступа населения к качественной медицинской помощи.

Анализ документов, подтверждающих реализацию указанного проекта, свидетельствует, что при запросе средств из Фонда развития не были приложены данные/анализ потребности и изучение рынка для этих приборов.

Так,

√ договор закупок, заключенный Министерством с экономическим оператором, не предусматривает размер составляющих частей, обосновывающих цель закупки 18 полностью цифровых систем для универсальной радиографии стоимостью 42,0 млн. леев (цена единицы – 2,3 млн. леев, включая НДС) и срок выполнения 31.12.2014;

√ распределение медицинских приборов для 18 ПМСУ осуществлялось на основании Приказа министра здравоохранения от 13.11.2014, будучи подтвержденными налоговыми накладными по поставке оборудования (в ноябре-декабре 2014 года) и двусторонними актами по передаче ценностей, подписанными представителями ПМСУ и поставщика;

√ 22.12.2014 Министерство здравоохранения запросило оплату последнего транша (20,5 млн. леев), который по причине отсутствия финансовых средств в Фонде развития на конец 2014 года не был оплачен.

Согласно Отчету о прогрессе и Окончательному отчету о деятельности от 22.12.2014, Министерство здравоохранения информировало НМСК о закупке и распределении 18 радиологических приборов медицинским учреждениям и о том, что “стоимость договора закупок цифровых радиологических комплексов (от 7.11.2014) составляет 42,0 млн. леев, а сумма договора о финансировании (от 24.12.2013) равна 50,0 млн. леев, 15.12.2014 было заключено дополнительное соглашение (с экономическим оператором) на дополнительную закупку 4 радиологических комплексов стоимостью 9,3 млн. леев”. В этом контексте при заключении дополнительного соглашения министерство не осуществило мониторинг, не оценило и не информировало НМСК об окончательной/конечной реализации предложенной цели – предоставление населению эффективных медицинских услуг.

В процессе аудирования указанных аспектов была запрошена информация от Таможенной службы о стоимости импорта цифровых радиологических систем, понесенной экономическим оператором, имеющая цель:

1) установления и сравнения стоимости поставленного производителем (поставщиком) оборудования и расходов по импорту с его договорной стоимостью;

2) оценки (косвенными методами) соблюдения принципов экономичности и эффективности процедуры закупок при назначении победившей оферты.

Анализируя предоставленную Таможенной службой информацию (26.05.2015) было установлено, что в конце 2014 года (в ноябре-декабре 2014 года) экономическим оператором были импортированы 20 таких радиологических установок общей стоимостью около 22,8 млн. леев (средняя стоимость одной установки составила 1,1 млн. леев). Также были импортированы некоторые аксессуары и составные части радиологических установок на сумму около 2,4 млн. леев.

Согласно расчетам аудита, оценочная таможенная стоимость радиологического оборудования и некоторых составных частей составила около 25,2 млн. леев (в среднем 1,3 млн. леев за единицу). В результате общая стоимость импорта, понесенная экономическим оператором за лот из 18 радиологических установок, составила 23,4 млн. леев. Таким образом, непроведение обоснованной оценки Министерством здравоохранения и АЛМИ средних рыночных цен и несоблюдение принципа экономичности привело к разнице между контрактованной Министерством здравоохранения суммой за закупку приборов (35,0 млн. леев без НДС) и стоимостью импорта (23,4 млн. леев), что составляет 11,6 млн. леев (33 % от стоимости договора), которые, по мнению аудита, представляют собой возможную прибыль экономического оператора.

Исходя из вышеизложенного, аудит отмечает, что Министерство здравоохранения и Агентство по лекарствам и медицинским изделиям при запуске процедуры закупок не произвели и не располагали оценочным изучением стоимости аналогичного радиологического оборудования, не обеспечив его закупку на принципах экономичности и эффективности.

С целью оценки реализации цели проекта “Оснащение публичных медико-санитарных учреждений цифровыми радиодиагностическими комплексами”, а также пользы/услуг, оказанных пациентам, аудит проанализировал информацию об обоснованности приема и регистрации радиологических систем, сдаче их в эксплуатацию и проведении исследований 18 ПМСУ (в том числе с выходом на места в 6 медико-санитарных учреждений), которые получили это оборудование, с вовлечением некоторых экспертов из данной области (Национального центра общественного здоровья). Так, на момент сбора доказательств было установлено следующее:

√ 5 учреждений (из 18) установили и сдали в эксплуатацию радиологические системы в феврале-мае 2015 года, ими были оказаны следующие услуги населению:

√ ПМСУ РБ Стрэшень – около 600 исследований;

√ ПМСУ РБ Штефан Водэ – около 2050 исследований;

√ ПМСУ РБ Шолдэнешть – около 1300 исследований;

√ ПМСУ РБ Сынджерей – около 700 исследований;

√ ПМСУ РБ Анений Ной – около 200 исследований.

√ 5 учреждений (ПМСУ РБ Кахул, ПМСУ РБ Кантемир, ПМСУ РБ Хынчешть, ПМСУ РБ Единец и ПМСУ РБ Рышкань) находятся на конечном этапе установки, осуществляя работы по тестированию оборудования, обучению персонала и получению всех разрешений на функционирование;

► 8 учреждений (ПМСУ РБ Бричень, ПМСУ РБ Глодень, ПМСУ РБ Унгень, ПМСУ РБ Сорока, ПМСУ РБ Ниспорень, ПМСУ РБ Тараклия, ПМСУ РБ Резина и ПМСУ Центр здоровья Дурлешть) не установили распределенные установки и находятся на этапе осуществления работ по подготовке помещений (капитальный ремонт) для установки оборудования согласно санитарным требованиям и безопасности.

Вместе с тем, согласно мотивациям, представленным аудиту менеджерами ПМСУ, причиной затягивания установки и пуска в функционирование оборудования было отсутствие необходимых финансовых средств для закупки и осуществления работ по ремонту/приспособлению помещений.

В этом контексте аудит отмечает, что 13 из 18 учреждений, которые приняли и не сдали в функционирование радиологическое оборудование (29,9 млн. леев) до мая 2015 года, не реализовали приоритетную цель проекта, предложенного Министерством здравоохранения по повышению доступа населения к качественной медицинской помощи. Следует отметить, что министерство не установило разумные сроки по сдаче в эксплуатацию оборудования, с ускорением предоставления медицинских услуг по диагностике населению.

В рамках сбора аудиторских доказательств с выходом на места в 6 ПМСУ, аудиторская группа совместно с экспертами в данной области установила, что радиологические установки были приняты и отражены в бухгалтерском учете в установленном порядке. Одновременно отмечается, что:

√ ПМСУ РБ Стрэшень и ПМСУ РБ Штефан Водэ, которые сдали в функционирование оборудование и осуществляют исследования, располагают полным набором надлежащих документов, необходимых для их эксплуатации (акты установки и тестирования, санитарные разрешения, сертификаты по радиологической безопасности, сертификаты соответствия производителя и др.), что свидетельствует об обеспечении безопасности пациентов и работающего персонала. Согласно пояснениям вовлеченных экспертов, радиологические установки соответствую спецификациям и контрактованным техническим параметрам, были использованы по назначению и согласно технической мощности;

√ ПМСУ РБ Анений Ной в мае 2015 года установило оборудование, которое находится на этапе тестирования и соответствует техническим параметрам. Впоследствии аудиту были представлены доказательства о пуске в функционирование и оказании услуг населению (около 200 исследований);

√ ПМСУ РБ Унгень, ПМСУ РБ Ниспорень и ПМСУ РБ Бричень не ввели оборудование в функционирование, оно было принято, зарегистрировано в бухгалтерском учете и складировано. В апреле-мае 2015 года аудиторская группа установила, что эти учреждения производят работы по капитальному ремонту помещений, согласно санитарным требованиям и требованиям по безопасности для эксплуатации этого оборудования.

Выводы

Министерство здравоохранения, Агентство по лекарствам и медицинским изделиям не осуществили оперативную деятельность с целью своевременной реализации задач проекта путем повышения доступа населения к качественным услугам по медицинской диагностике.

Министерство здравоохранения и Агентство по лекарствам и медицинским изделиям, сквозь призму законной ответственности по проведению централизованных государственных закупок медицинского оборудования для ПМСУ, не обеспечили изучение и анализ с целью обеспечения принципов экономичности и эффективности, таким образом, стоимость контрактованного оборудования превысила таможенную стоимость примерно на 11,6 млн. леев.

► Для ПМСУ Республиканской клинической больницы Смешанной комиссией было утверждено значительное количество инвестиционных проектов в существенных суммах, что благоприятствовало одним участникам на конкурсах по отбору инвестиционных проектов, не соблюдая принцип справедливости и не обеспечивая доступность других учреждений к средствам Фонда развития.

► Инвестиционный проект “Перемещение и ремонт консультативно-поликлинического отделения ПМСУ РКБ. Восстановление и ремонт морфо-паталогического отделения РКБ” включал 2 отдельные цели с размещением в различных зонах и, по мнению аудита, должны быть представлены отдельно в рамках конкурса по отбору.

• “Перемещение и ремонт консультативно-поликлинического отделения ПМСУ РКБ в рамках Института кардиологии ”;

• “Восстановление и ремонт морфо-паталогического отделения РКБ”.

Из вышеуказанного аудит отмечает, что Смешанная комиссия не соблюдала собственное решение по ограничению числа инвестиционных проектов, внесенных на конкурс (1 проект).

Вместе с тем отмечается, что цель заключенного договора о финансировании охватывает лишь одну цель “Восстановление и ремонт морфологического отделения РКБ”, в то время как его стоимость (5,4 млн. леев) включает покрытие расходов для ремонтных работ как морфологического отделения ПМСУ РКБ (стоимость договора закупок – 1,1 млн. леев, выполнено в 2014 году – 0,4 млн. леев), так и для капитального ремонта поликлиники ПМСУ РКБ, расположенной внутри Института кардиологии (стоимость договора закупок – 3,1 млн. леев, выполнено в 2014 году на сумму 3,0 млн. леев).

Контрактация и выполнение работ в отсутствие разграничения точно установленных целей и разделенной отдельно по объектам стоимости не позволяет оценивать и осуществлять мониторинг выполнения договора о финансировании, проверить использование по назначению средств Фонда развития и реализацию установленной бенефициаром цели.

► Проект “Создание департаментов эндоурологии и лечения сердечной аритмии в ПМСУ РКБ”, утвержденный Смешанной комиссией 22.09.2014 к финансированию, аналогично предыдущему проекту содержит две отдельные задачи, имеющие различное назначение, а цель одна общая и лишена показателей, а именно:

• создание департамента эндоурологии;

• создание департамента лечения сердечной аритмии.

Так, Смешанная комиссия не проанализировала и не учла этот аспект при утверждении проекта по финансированию.

НМСК на основании решения Смешанной комиссии заключила договор о финансировании с целью “Создание департаментов эндоурологии и лечения сердечной аритмии в ПМСУ РКБ” в размере 7,6 млн. леев (в 2014 году была оплачена сумма 1,8 млн. леев). Аудит отмечает, что аналогично ранее описанной ситуации договор о финансировании не указывает отдельно цели, которые должны быть реализованы, и их стоимость, что не позволяет проверить выполнение договорных условий и использование по назначению публичных средств.

Более того, аудит указывает, что данный проект является продолжением ряда проектов и договоров о финансировании из периода, предшествующего аудируемому. Так, Смешанная комиссия утвердила, а НМСК заключила 2 договора о финансировании в 2013 году по внедрению проектов, внесенных ПМСУ РКБ, которые имели те же цели “Создание департамента урологии и диагностики” в размере 5,7 млн. леев (10.06.2013) и “Создание единицы сердечной аритмии и электрофизиологии” в сумме 8,7 млн. леев (24.12.2013), которые были полностью оплачены НМСК.

В рамках реализации заключенного договора о финансировании ПМСУ РКБ представила НМСК документы, подтверждающие внедрение проекта:

√ договор подряда от 20.02.2014 по закупке работ по капитальному ремонту – перепланировка помещений на 3 этаже с организацией отделения эндоурологии ПМСУ РКБ в размере 10,5 млн. леев;

√ договор по закупке ценностей от 27.01.2014 по приобретению системы электрофизиологии стоимостью 9,0 млн. леев (498,0 тыс. евро).

Проверка аудитом представленных НМСК документов по обоснованию внедрения этого проекта установила следующее:

• для реализации инвестиционного проекта от 2014 года ПМСУ РКБ представила обоснование расходов, произведенных на основании договора закупок, которые частично были профинансированы на основе проектов от 2013 года. Так, реальная цель внесенного проекта и договора о финансировании от 2014 года с ПМСУ РКБ заключалась в покрытии расходов по договорам закупок, заключенных раньше утвержденного проекта и контрактованного (НМСК и ПМСУ РКБ) для оплаты контрактованных и выполненных работ по ремонту (ПМСУ и экономическим агентом), а также дополнительных расходов по импорту оборудования, которые не были взяты учреждением в расчет на момент проведения процедур государственных закупок;

• в этом контексте ПМСУ РКБ в 2014 году осуществила процедуры закупок (работ и оборудования) в отсутствие достаточных финансовых средств, необходимых для полного покрытия стоимости закупки, что создает для ПМСУ возможные риски взятия обязательств в отсутствие имеющихся финансовых средств.

В ходе сбора доказательств в ПМСУ РКБ и проверки внедрения проекта “Создание департаментов эндоурологии и лечения сердечной аритмии в ПМСУ РКБ” стоимостью 7,6 млн. леев, аудитом установлены некоторые недостатки и проблемы, связанные с неэффективностью процессов внутреннего контроля, а именно:

√ 30.12.2013 рабочая группа ПМСУ РКБ инициировала закупку системы электрофизиологии (системы медицинских приборов) и 23.01.2014 назначила победившей единственную оферту, внесенную экономическим оператором нерезидентом (не имеющего представительства в Республике Молдова) стоимостью 498,0 тыс. евро или 9,0 млн. леев, в то время как документы по торгам были приобретены 5 экономическими оператороми;

√ рабочая группа ПМСУ РКБ, в нарушение законодательных положений³⁵, признала победителем единственного офертанта, не обеспечив широкое участие экономических операторов с целью развития лояльной конкуренции с соблюдением принципов экономичности и эффективности, в отсутствие достаточных финансовых средств (1,8 млн. леев). В этих условиях, согласно законодательным нормам³⁶, рабочая группа должна была аннулировать торги с повторным их инициированием, однако АГЗ согласовало и утвердило договор закупок (19.02.2014);

√ договор закупок был заключен 27.01.2014 в размере 9,1 млн. леев, в котором было предусмотрено³⁷, что бенефициар возьмет на себя обязательства по оплате расходов по поставке, связанных с импортом медицинских изделий (оплату сборов и налогов по импортным операциям, транспортных услуг, курсовой валютной разницы и др.), чем обязывался понести дополнительные расходы в сумме 1,8 млн. леев. Так, согласно данным бухгалтерского учета, стоимость зарегистрированного медицинского оборудования составила 10,9 млн. леев, в то время как имеющиеся средства были равны 9,0 млн. леев;

√ при осмотре электрофизиологического оборудования аудитом выявлено, что медицинское оборудование было передано ПМСУ РКБ (акт приема-передачи от 4.07.2014) безвозмездно ПМСУ Институту кардиологии на основании письма/соглашения Министерства здравоохранения от 9.06.2014, о чем были информированы Смешанная комиссия и НМСК. Таким образом, медицинское оборудование было тестировано и передано в функционирование 18.12.2014, а конечным бенефициаром этого оборудования (закупленного РКБ за счет средств Фонда развития) является ПМСУ Институт кардиологии. Необходимо отметить, что первоначальный бенефициар (ПМСУ РКБ) не соблюдал условия договора о финансировании (п.26 (i)) по недопущению изменения проекта в течение 5 лет от его завершения (включая неизменение характера собственности, неизменение местонахождения инвестиции и др.), которые могут быть внесены лишь с согласия финансирующей стороны (НМСК).

Согласно представленной информации, в период функционирования оборудования (январь-март 2015 года) ПМСУ Институтом кардиологии было проведено 4 электрофизиологических исследования сердца, располагая ограниченными необходимыми дорогостоящими потребляемыми препаратами (на одно исследование около 45 тыс. леев). Для обеспечения непрерывности и эффективного функционирования оборудования при оказании услуг по исследованию ПМСУ должно закупить дополнительно эти потребляемые препараты.

Уместным является и факт, что стоимость одного исследования не утверждена в Каталоге тарифов, и они не предусмотрены в Единой программе, которая определяет список болезней и состояний, которые требуют медицинской помощи и объем помощи, предоставляемой застрахованным лицам, в отсутствие которых НМСК не имеет возможности контрактовать эти услуги. Согласно информации, представленной ПМСУ Институтом кардиологии, фактическая стоимость одного исследования составляет 53,6 тыс. леев, включая стоимость потребляемых препаратов – 45,1 тыс. леев), в то время как средняя стоимость одного случая, контрактованного учреждением с НМСК, составляет около 3,0 тыс. леев. При отсутствии финансовых средств, необходимых для обеспечения устойчивого функционирования этого оборудования, учреждение не будет имеет возможности предоставления пациентам постоянных услуг по исследованию.

_____________________

³⁵ Закон о государственных закупках № 96-XVI от 13.04.2007 (далее – Закон № 96-XVI от 13.04.2007).

³⁶ Закон № 96-XVI от 13.04.2007.

³⁷ П.2.1 заключенного договора закупок от 27.01.2014.

Выводы

Установленные аудитом недостатки и проблемы ведут к повышенным как финансовым рискам, так и к нереализации предложенной цели по внедрению проекта “Создание департаментов эндоурологии и лечения сердечной аритмии в ПМСУ Республиканской клинической больнице”, так как реализация мероприятий этого процесса вовлеченными ответственными учреждениями (Министерством здравоохранения, Смешанной комиссией, НМСК, ПМСУ Республиканской клинической больницей, ПМСУ Институтом кардиологии) не была интегрирована, проанализирована и оценена на всех этапах (запроса, утверждения, контрактации и внедрения).

В этих условиях конечный пользователь (ПМСУ Институт кардиологии) в отсутствие финансовых средств, необходимых для обеспечения функционирования медицинского оборудования, не сможет оказывать пациентам услуги по исследованию.

► В процессе проверки проекта “Внедрение передовой лабораторной клинико-диагностической автоматизированной системы в Республике”, внесенного ПМСУ Республиканским центром медицинской диагностики (далее – ПМСУ РЦМД) стоимостью 7,0 млн. леев, утвержденного Смешанной комиссией, аудит установил следующее.

Необходимость внедрения инвестиционного проекта была мотивирована бенефициаром тем, что клиническая лаборатория по диагностике ПМСУ РЦМД создана в 1989-1991 годах, она изношена с технического аспекта. В период 2009-2011 годов одновременно с увеличением запроса в диагностических лабораторных услугах, в том числе контрактованных НМСК, ПМСУ РЦМД установил, что не может обеспечить соответствующий уровень качества и соблюдение разумных сроков проведения анализов, по этой причине было принято решение о необходимости внедрения новой лабораторной клинико-диагностической комплексной автоматизированной системы, которая позволит осуществлять комплексную лабораторную диагносику в соответствии с международными требованиями и стандартами. Вместе с тем при внесении и аргументировании проекта ПМСУ РЦМД не имел и не представил Смешанной комиссии обоснованные расчеты и аргументированное изучение запрашиваемой суммы, что впоследствии привело к увеличению стоимости закупки.

Так, в 2014 году ПМСУ РЦМД внес для утверждения и финансирования проект “Внедрение передовой лабораторной клинико-диагностической автоматизированной системы в республике”, были запрошены средства в сумме 25,5 млн. леев.

Смешанная комиссия 7.07.2014 назвала победителем данный проект, который был утвержден к финансированию из Фонда развития в сумме 7,0 млн. леев.

22.07.2014 НМСК заключила с бенефициаром проекта договор о финансировании в этой же сумме, который 9.09.2014 был полностью оплачен на основании запроса, внесенного бенефициаром.

Необходимо отметить, что указанный проект был внесен для покрытия стоимости внедрения передовой лабораторной клинико-диагностической автоматизированной системы, которая была инициирована ПМСУ РЦМД в 2012 году и на момент представления проекта находилась на конечном этапе реализации.

В результате проверок, проведенных в ПМСУ РЦМД, аудитом установлено следующее.

• Закупающий орган (рабочая группа ПМСУ РЦМД) разработала техническое задание, запросив закупку 33 позиций медицинских приборов с установкой, введением в функционирование, обучением персонала и подключением медицинского оборудования к сети, а также приспособлением помещений, согласно требованиям производителя. Аудит свидетельствует, что для приспособления помещений учреждение не представило документы, обосновывающие их необходимость.

Вместе с тем требования по приспособлению помещений для размещения медицинского оборудования были включены в техническое задание с указанием лишь необходимых работ (замена дверей, окон, полов, стен, инженерных сетей, системы отопления и др.), не были указаны их необходимые объемы/количество, что не дает возможность сравнить запрашиваемые и контрактованные объемы с выполненными, которые были установлены подрядчиком после заключения договора.

В данном контексте аудит отмечает, что закупающий орган не соблюдал регламентированные требования³⁸ по инициировании процедуры по присвоению договора государственных закупок работ только тогда, когда соблюдаются следующие условия:

√ на текущий год обеспечены полностью или частично финансовые средства, необходимые для выполнения положений договора о государственной закупке работ;

√ обеспечена разработка, проверка и утверждение в установленном порядке проектной и сметной документации.

• ПМСУ РЦМД 25.10.2012 инициировал проведение публичных торгов по закупке набора медицинских изделий для внедрения проекта по реконструкции клинической лаборатории (биохимических, иммунологических и цитоморфологических), с приспособлением помещений, установкой, введением в функционирование, обучением персонала и подключением к сети с архивированием результатов. Документы по торгам были запрошены 11 экономическими операторами, однако до предельного срока открытия торгов была внесена единственная оферта экономическим оператором в размере 33,0 млн. леев, которая была квалифицирована и названа выигравшей.

Аудит отмечает, что до проведения торгов были внесены претензии 3 экономическими операторами относительно требования “приспособление помещений”, запросив, что это требование должно быть отнесено к отдельному лоту, а для каждого офертанта распределена оценочная смета расходов для ремонтых работ, что позволит разработать оферту на основе равных критериев. Впоследствии Агентство государственных закупок отвергло соответствующие опровержения как необоснованные, не указывая законодательные нормы, стоящие в основе принятия этого решения, а также не аргументируя возможность экономического оператора интегрировать в одну процедуру закупок две цели и различные виды деятельности (импорт и поставка медицинских изделий и выполнение работ по строительству и капитальному ремонту).

Одновременно отмечается, что в представленной оферте экономический оператор не отразил по разделу “приспособление помещений” объемы работ, которые должны быть выполнены и их стоимость, указав общий объем работ (7,5 млн. леев). Необходимо отметить, что, согласно нормативным актам³⁹, оферты (техническая и финансовая) отвергаются рабочей группой, если не обоснованы согласно требованиям, предварительно установленным в документации по торгам или в приглашении к участию.

Таким образом, стоимость работ по приспособлению помещений не была обоснована и определена в установленном порядке (проекты, смета расходов), а ПМСУ РЦМД не запросил аргументирования указанной суммы для подтверждения ее правильности и эффективного использования публичных средств в результате неотклонения этой оферты.

Вместе с тем при инициировании и проведении процедур закупок медицинских изделий ПМСУ РЦМД располагал лишь обеспечением о выделении финансовых средств из Фонда развития на основании одного договора о финансировании от 21.03.2012 в сумме 10,0 млн. леев, в то время как стоимость договора закупки составила 33,0 млн. леев. Для разницы в сумме 23,0 млн. леев не были выявлены источники финансирования, закупающий орган взял на себя большие риски по невыполнению обязательств перед экономическим оператором и возможным дополнительным расходам по судебным спорам.

Отмечается, что в соответствии с законодательными положениями⁴⁰ процедуры государственных закупок производятся на основе принципов эффективного использования государственных средств и сведения к минимуму рисков закупающих органов, а также обеспечения лояльной конкуренции путем широкого участия экономических операторов в процедуре государственных закупок. Вместе с тем, согласно законодательным положениям⁴¹, закупающий орган может отклонить все оферты в любое время до их акцепта, а также в случае отсутствия эффективной конкуренции и невозможности финансового обеспечения.

В этом контексте аудит отмечает, что ПМСУ РЦМД, игнорируя принципы государственных закупок, а также в отсутствие достаточных финансовых средств не аннулировал публичные торги, назначив единственную оферту в качестве победившей.

Ссылаясь на проверку процесса контрактации и выполнения договора закупок медицинских приборов и работ по приспособлению помещений, аудит установил следующее.

• ПМСУ РЦМД 1.11.2012 заключил договор закупок с экономическим оператором, названным победителем, в размере 33,0 млн. леев, с установленным сроком оплаты 24 месяца с даты сдачи в эксплуатацию медицинского оборудования. Отмечается, что в спецификации к договору по разделу “приспособление помещений” также не были указаны виды, объемы и стоимость работ, которые должны быть выполнены, была указана лишь общая сумма (7,5 млн. леев), что делает невозможным проверку аудитом соответствия выполнения договорных работ по приспособлению и их обоснованность:

√ с целью выполнения условий договора экономическим оператором в период 2013-2014 годов на основании накладных и актов передачи ценностей было поставлено оборудование в соответствии со спецификациями, приложенными к договору, в размере 25,5 млн. леев. В результате осмотра на месте аудитом установлено, что оборудование установлено, функционирует и используется обученным персоналом, в то время как проверка соответствия технических параметров установленного оборудования с запрошенным и контрактованным оборудованием не была возможна из-за отсутствия специальных знаний в данной области;

√ с целью выполнения работ по приспособлению помещений экономический оператор после заключения договора (11.07.2013) получил Отчет проверки к проекту выполнения работ по частичному приспособлению помещений. В результате проверки документов, подтверждающих работы по приспособлению помещений, установлено, что генеральный подрядчик представил, а ПМСУ РЦМД согласовал акты выполненных работ и налоговые накладные в сумме 11,8 млн. леев или на 4,3 млн. леев больше, чем договорная стоимость для приспособления помещений (7,5 млн. леев).

Таким образом, изменение стоимости работ было произведено согласно решениям рабочей группы (протоколы от 21.06.2013 и от 3.12.2014), были заключены дополнительные соглашения (23.12.2013 и 5.12.2014), согласно которым первоначальная стоимость работ была увеличена на 2,5 млн. леев и, соответственно, на 2,4 млн. леев. Окончательная стоимость договора составила 37,8 млн. леев, включая работы по приспособлению. Учреждение мотивировало указанные изменения путем появления ряда дополнительных работ, которые не были включены в смету оферты.

Аудиторской группе не были представлены обоснования (сметы расходов) по дополнительным работам, не был представлен и акт окончательной приемки работ, который, согласно объяснениям субъекта, не был представлен подрядчиком.

• Согласно данным бухгалтерского учета, в течение 2013-2014 годов ПМСУ РЦМД оплатил экономическому оператору сумму 17,0 млн. леев лишь за счет средств Фонда развития на основании 2 договоров о финансировании, заключенных с НМСК. Согласно акту сверки взаимных расчетов (24.03.2015) между ПМСУ РЦМД и экономическим оператором, медицинское учреждение зарегистрировало кредиторскую задолженность в сумме 21,2 млн. леев, не располагая финансовыми средствами с целью их покрытия, что указывает на повышенный риск по несвоевременному выполнению взятых обязательств и возможному появлению судебных споров.

• Также отмечается, что недостаточный/поверхностный мониторинг выполнения и соблюдения условий договора закупок ПМСУ РЦМД привел к допущению необоснованного увеличения стоимости выполненных работ на 0,3 млн. леев в нарушение законодательных положений⁴².

Необходимо отметить, что на момент поведения аудита документация по торгам о закупке медицинских изделий и работ по ремонту была изъята 8.04.2015 Национальным центром по борьбе с коррупцией, аудит проверил и высказался о документах, представленных ПМСУ РЦМД.

______________________

³⁸ Постановление Правительства № 834 от 13.09.2010 “Об утверждении Положения о государственных закупках работ” (далее – Постановление Правительства № 834 от 13.09.2010).

³⁹ П.77 и п.78 Постановления Правительства № 834 от 13.09.2010.

⁴⁰ Ст.6 Закона № 96-XVI от 13.04.2007.

⁴¹ Ст.29 (1) Закона № 96-XVI от 13.04.2007.

⁴² Ст.67 (6¹) Закона № 96-XVI от 13.04.2007.

Выводы

Несоответствие процесса внутреннего контроля при реализации инвестиционного проекта ПМСУ Республиканским центром медицинской диагностики, имеющего цель внедрить новую комплексную лабораторную клинико-диагностическую автоматизированную систему, позволяющую проводить комплексную лабораторную диагностику в соответствии с международными требованиями и стандартами, привело к несоблюдению и необеспечению законных требований по экономичности и эффективности и генерировало необоснованное увеличение стоимости договора на 5,2 млн. леев.

► Проект “Техническое оснащение службы нейрохирургии современным оборудованием”, представленный ПМСУ Институтом неврологии и нейрохирургии (далее – ПМСУ ИНН), был утвержден к финансированию Смешанной комиссией в апреле 2013 года в размере 6,0 млн. леев, будучи профинансированным в 2014 году со сроком реализации 4 месяца.

После утверждения подлежащего возмещению финансирования для внедрения указанного проекта 10.05.2013 НМСК подписала с ПМСУ ИНН договор о финансировании в размере 6,0 млн. леев, со сроком реализации его до 30.06.2014 и оплаты 2 траншами: в 2013 году – 1,2 млн. леев (20%) и в 2014 году – 4,8 млн. леев (80%).

В ходе проверки процесса закупок запрошенного оборудования аудитом установлено, что он начался с задержек и неопределенностей, связанных с некоторыми дополнительными запросами по сравнению с первоначальными, необходимость, количество и качество которых не были обоснованы, что способствовало превышению запланированной стоимости закупок, не обеспечивая экономичное и эффективное использование публичных финансовых средств. Так,

• процесс централизованных закупок медицинских изделий для публичных медико-санитарных учреждений, согласно законодательным нормам⁴³, возложен на Агентство по лекарствам и медицинским изделиям. Вместе с тем аудитом установлено, что этот процесс был осуществлен с проведением 2 публичных торгов, из которых:

a) 16.10.2013, которые были продлены до 12.11.2013 и впоследствии приостановлены по причине внесения повторных опровержений экономическими операторами, которые вызвали ограничения некоторых технических параметров в техническом задании, благоприятствующих единственному производителю из 3 существующих на международном медицинском рынке.

Необходимо отметить то, что для лота по закупке нейронавигационной интрооперационной системы были внесены 2 оферты, победившей была назначена оферта одного общества с ограниченной ответственностью, которое предложило самое дорогостоящее оборудование (6,5 млн. леев с НДС), аналитическая ситуация представлена в таблице № 1.

Таблица № 1

Впоследствии на основании опровержений, внесенных 2 экономическими агентами, один из которых участвовал в публичных торгах, Агентство государственных закупок 14.12.2013 приняло решение об аннулировании результатов торгов;

b) 4.06.2014 АЛМИ инициировало повторные торги с целью закупки этого же медицинского оборудования. При проверке аудитом документов по торгам установлено, что рабочей группой 2.06.2014 за 2 дня до организации торгов были изменены технические спецификации по сравнению с теми, которые были на первых торгах, были запрошены опциональные составные части, которые должны быть включены в состав прибора. Необходимо отметить, что дополнительно запрашиваемые аксессуары не были обоснованы критериями, как: необходимость, количество, оценочная стоимость и др., исходя из чего аудит не может оценить возможность, необходимость и релевантность включения в техническое задание некоторых дополнительных опций по запрашиваемым приборам и, соответственно, увеличение их оценочной стоимости.

Согласно мотивации ПМСУ ИНН, эти изменения были внесены кооптированным специалистом рабочей группы, руководителем кафедры нейрохирургии ГУМФ им. Н. Тестемицану (4.04.2014 и 2.06.2014), согласно которым “использование нового оборудования позволит определить трехмерное внутримозговое положение патологического процесса, программировать оптимальное внутривенное физиологическое наличие для минимизации травм мягкой ткани во время нейрохирургического вмешательства, оптимизировать расходы для лечения онкологических заболеваний нервной системы, нарушений мозгового кровообращения, использования системы в функциональной неврологии в случае лечения эпилепсии, болезни Паркинсона, снизить время, необходимое для хирургического вмешательства и повысит надежду к жизни больных”.

Таким образом, изменение технической спецификации, включенной в техническое задание за 2 дня до повторных публичных торгов, привело к увеличению стоимости оферты, предложенной теми же двумя офертантами на торгах, которые участвовали и в первых торгах, несмотря на то, что были предоставлены те же модели международных производителей, как и на первых торгах, ситуация изложена в таблице № 2.

Таблица № 2

Отмечается, что стоимость медицинского оборудования, отраженная в представленных офертах на повторных торгах теми же экономическими операторами, увеличилась примерно на 3,0 млн. леев по сравнению со стоимостью этого же оборудования, предложенного на первых торгах.

• Следует отметить, что АЛМИ назвало победившей оферту в сумме 8,8 млн. леев без того, чтобы ПМСУ ИНН располагал достаточными средствами для закупки запрашиваемого оборудования

• Впоследствии бенефициар, при отсутствии достаточных ресурсов, 6.06.2014 заключил договор с экономическим оператором о закупке системы оптической навигации со специализированными электромагнетическими и ультразвуковыми модулями для хирургических черепных и спинных вмешательств (3D с DICOM Interface Software), стоимость которого составила 8,8 млн. леев.

• С целью соблюдения положений договора о поставке, установке и пуска в функционирование оборудования, ПМСУ ИНН направил НМСК запрос (8.05.2014) о продлении срока договора о финансировании до 30.09.2014, было подписано дополнительное соглашение, которым в основной договор были внесены запрашиваемые изменения.

В ходе проверок выплат, произведенных ПМСУ ИНН, установлено, что учреждение неполностью выполнило платежные обязательства, было оплачено (за счет средств Фонда развития) лишь 6,0 млн. леев (70% от стоимости оборудования 2 траншами: 1,8 млн. леев 6.08.2014 и 4,2 млн. леев 18.09.2014).

Задолженность, зарегистрированная 18.09.2014 в сумме 2,7 млн. леев обусловлена согласованием закупки оборудования в отсутствие достаточных финансовых средств, они не были выявлены на момент определения победившей оферты. Учитывая обязательства, взятые бенефициаром по своевременной оплате ценностей (который уже истек), установлен повышенный риск понесения дополнительных расходов по возможным судебным спорам с применением санкций за задержку оплаты, связанную с невыявлением до настоящего времени (май 2015 года) финансовых средств, необходимых для оплаты задолженности.

Аудит отмечает, что данный риск присутствует и в настоящее время, будучи подтвержденным тем, что ПМСУ ИНН в сентябре 2014 года внес Смешанной комиссии инвестиционный проект с целью оплаты задолженности перед экономическим оператором в сумме 2,7 млн. леев, который не был утвержден к финансированию.

Проверками физического наличия и использования медицинского оборудования по назначению установлено, что оно было принято 12.08.2014, сдано в эксплуатацию 15.08.2014.

Для подтверждения его наличия и функциональности аудиторская группа выехала на место и установила, что оборудование используется в операционной деятельности при лечении пациентов. Согласно информации, представленной учреждением, в течение 6 месяцев после установки оборудования были исследованы 122 пациента с применением возможности системы навигации на различных этапах нейрохирургического вмешательства.

Вместе с тем оценка эффективности применения системы нейронавигации на оперированных пациентах в рамках ПМСУ ИНН за 9 месяцев функционирования (август 2014 года – май 2015 года) невозможна по причине короткого времени использования в оказании медицинских услуг.

_______________________

⁴³ Ст.7 (1) h) Закона № 92 от 26.04.2012.

Выводы

Агентство по лекарствам и медицинским изделиям и ПМСУ Институт неврологии и нейрохирургии не обеспечили принципы экономичности и эффективности в процессе закупок нейронавигационной интраоперационной системы путем: (i) необеспечения исчерпывающих дополнительных запросов технических параметров и стоимости; (ii) согласования увеличения стоимости оборудования на 3,0 млн. леев в отсутствие конкретных показателей; (iii) назначения победителя и заключения договора закупок в отсутствие имеющихся финансовых средств.

В процессе реализации инвестиционного проекта и его цели ПМСУ Институт неврологии и нейрохирургии, взяв обязательств в сумме 8,8 млн. леев, не обеспечил наличие необходимых финансовых средств и, соответственно, снижение возможных рисков по реальной возможности оплаты обязательств, установленных в договоре, превышающих сумму 3,0 млн. леев.

► Проект “Повышение качества медико-хирургической помощи, предоставленной населению из территории, путем оснащения хирургической службы больницы лапароскопическим оборудованием” внесенный ПМСУ РБ Чимишлия, был профинансирован в 2014 году в сумме 0,6 млн. леев, будучи утвержденным к финансированию Смешанной комиссией 22.10.2012. Так, 6.11.2012 НМСК заключила договор о финансировании в этом же размере со сроком выполнения 30.06.2013, продленным впоследствии на основании 3 дополнительных соглашений до 30.09.2014. Продление срока внедрения было мотивировано бенефициаром на основании многих писем/информаций, адресованных финансирующей стороне. Так,

• НМСК 21.05.2013 была проинформирована о следующих обстоятельствах, которые послужили основой для продления сроков внедрения проекта (с 30.06.2013 до 30.12.2013), а именно:

♦ 10.12.2012 бенефициар запросил Министерство здравоохранения разрешение о закупке оборудования, на которое не получил ответ;

♦ 23.01.2013 ПМСУ РБ Чимишлия направила повторное обращение, а 4.02.2013 министерство проинформировало бенефициара, что начиная с февраля 2013 года все закупки медицинских изделий будут осуществляться централизованно Агентством по лекарствам и медицинским изделиям (согласно Приказу министра здравоохранения от 25.02.2010);

♦ 18.02.2013 бенефициар внес документы по закупкам в Агентство по лекарствам и медицинским изделиям, которое 14.05.2013 проинформировало бенефициара (ПМСУ РБ Чимишлия) о разработке перечня медицинских изделий, предусмотренных для централизованной закупки в соответствии с потребностями ПМСУ на 2013 год, запросив повторное представление подтверждения выделенных финансовых средств;

• впоследствии 19.12.2013, ПМСУ РБ Чимишлия повторно запросила НМСК о продлении срока договора о финансировании до 30.03.2014, мотивируя тем, что торги по приобретению оборудования были проведены 22.11.2013, договор с экономическим оператором был заключен и передан для регистрации Агентству государственных закупок;

• 18.03.2014 ПМСУ РБ Чимишлия запросила НМСК о продлении срока договора до 30.09.2014 (дополнительным соглашением от 25.03.2014) в связи с аннулированием публичных торгов от 22.11.2013 и инициированием Агентством по лекарствам и медицинским изделиям 27.03.2014 других торгов по закупке запрашиваемого медицинского оборудования.

Таким образом, 21.05.2014 ПМСУ РБ Чимишлия заключила с отобранным путем повторных публичных торгов экономическим оператором договор о закупке оборудования в размере 0,8 млн. леев, которое было поставлено бенефициару 15.09.2014. Согласно запросу об оплате, 29.09.2014 НМСК полностью оплатила указанную в договоре о финансировании стоимость в размере 0,6 млн. леев. Необходимо отметить, что бюджет проекта, внесенного ПМСУ РБ Чимишлия (утвержденный Смешанной комиссией) составил 0,8 млн. леев (в том числе: 0,6 млн. леев за счет средств НМСК; 0,1 млн. леев - за счет средств софинансирующих сторон; 0,08 млн. леев - за счет средств учреждения). В этом контексте аудит отмечает, что стоимость закупки превысила оцененный бюджет проекта на 0,02 млн. леев, не будучи выявленными дополнительные источники финансирования.

Из вышеизложенного отмечается, что затягивание внедрения указанного проекта было обусловлено сложной процедурой централизованных государственных закупок, организованных и проведенных Агентством по лекарствам и медицинским изделиям, которая в конечном итоге привела к несвоевременному выполнению проекта (около 2 лет) путем недостижения в разумные сроки установленной цели – повышение качества медицинских услуг, а также к увеличению бюджета проекта в отсутствие достаточных источников финансовых средств.

В результате с целью проверки причин затягивания и подтверждения проведения процедур закупок медицинских изделий аудиторские доказательства были собраны в Агентстве по лекарствам и медицинским изделиям, было установлено следующее:

• с целью закупки медицинских изделий в соответствии с потребностями ПМСУ на 2013 год (в том числе “хирургического лапароскопа”, запрошенного ПМСУ РБ Чимишлия), Агентство по лекарствам и медицинским изделиям, в соответствии с законодательными нормами⁴⁴, инициировало публичные торги от 22.11.2013. Согласно протоколу открытия оферт, в процедуре закупок участвовал 31 экономический оператор, которые внесли оферты по медицинским изделиям (свыше 30 наименований), что свидетельствует о сложности этого процесса;

• в ходе проведения процедур закупок со стороны экономических операторов поступило множество опровержений и запросов об исключении из технических спецификаций медицинских изделий (включая “лапароскопа”) некоторых точных параметров, благоприятствующих определенным производителям и не предоставляющим экономическим агентам возможность широкого участия в процедуре закупок. Отмечается, что нерассмотрение основательно Агентством по лекарствам и медицинским изделиям этих аспектов привело к аннулированию Агентством государственных закупок решением от 11.02.2014 результатов публичных торгов от 22.11.2013;

• впоследствии 1.04.2014 Агентство по лекарствам и медицинским изделиям инициировало новые публичные торги по закупке медицинских изделий в соответствии с потребностями ПМСУ на 2014 год, в которых участвовало 39 экономических операторов, которые внесли оферты по медицинским изделиям свыше 30 наименований. Аналогично предыдущей процедуры, со стороны многих экономических операторов поступили опровержения, которые 19.06.2014 были отвергнуты Агентством государственных закупок, были согласованы выигравшие оферты с последующим заключением договоров закупок (включая “хирургического лапароскопа”, запрошенного ПМСУ РБ Чимишлия).

______________________

⁴⁴ Ст.7 (1) h) Закона № 92 от 26.04.2012.

Выводы

Процесс государственных закупок медицинских изделий является сложным, неэффективным и проблематичным, обусловленный: увеличением стоимости закупок в отсутствие имеющихся и достаточных финансовых средств; затягиванием процедур путем их аннулирования, что приводит к нереализации в разумные сроки ожидаемых целей и недостижению эффективности при использовании публичных средств.

► Проект “Оказание качественных услуг первичной медицинской помощи путем строительства здания офиса здравоохранения Гэурень, Ниспорень”, внесенный ПМСУ Центром семейных врачей Ниспорень, был утвержден Смешанной комиссией в ноябре 2012 года стоимостью 1,0 млн. леев с софинансированием в сумме 0,3 млн. лей, с целью капитального строительства офиса здравоохранения с. Гэурень.

Согласно актам, приложенным к внесенному проекту, цель его состояла в:

• повышении доступа населения из сельской местности к услугам первичной медицинской помощи;

• привлечении молодых специалистов в сельский сектор;

• деятельности в адекватных условиях труда для сохранения медицинского персонала;

• улучшении показателей качества медицинской деятельности.

Необходимо отметить, что в качестве обоснования необходимости внедрения указанного проекта приведен мотив, что офис здравоохранения с. Гэурень обслуживал население села, которое в 2012 году имело численность 907 человек, для которого была запрошена потребность в персонале: 1 единица семейного врача; 1,5 единицы медицинского ассистента; 0,5 единицы медсестры; 1 единица охранника.

Так, для выполнения проекта НМСК 6.11.2012 заключила договор о финансировании в размере 1,0 млн. леев с предельным сроком внедрения до 31.08.2013. Согласно документам отмечается, что в ходе внедрения проекта НМСК заключила 4 дополнительных соглашения к договору о финансировании, которыми предельный срок был продлен до 1.10.2014, мотивом было затягивание строительных работ с последующим расторжением договора подряда, без оценки реальных причин невыполнения работ и запроса продления сроков.

В рамках проверок аудита установлены проблематичные и ненадлежащие ситуации, возникшие в результате отсутствия обоснованного анализа потенциала и возможностей экономических операторов, отсутствия мониторинга со стороны ПМСУ ЦСВ Ниспорень, а также НМСК.

Аудит также отмечает, что при процедуре закупок и контрактации строительных работ было внесено 4 оферты, 27.11.2012 победителем была названа оферта с наименьшей стоимостью, рабочей группой бенефициара не был сделан анализ потенциала и возможностей экономического оператора по реализации этих работ.

В результате закупок бенефициаром 19.12.2012 был заключен договор подряда по выполнению строительных работ oфиса здравоохранения с. Гэурень, который предусматривал следующее:

▪ стоимость договора (1,3 млн. леев);

▪ срок выполнения работ (19.09.2013);

▪ создание гарантии надлежащего выполнения в пользу бенефициара в размере 3% от стоимости договора (38,2 млн. леев) путем последовательного удержания из текущей оплаты по представленным накладным, с осуществлением перечисления соответствующей суммы на специальный счет, открытый экономическим оператором, предоставленный в распоряжение закупающего органа, в банке, согласованном обеими сторонами;

▪ возможность оплаты аванса (размер и/или стоимость его не были указаны).

Отмечается, что путем несоблюдения законодательных положений⁴⁵ договор о выполнении работ был заключен бенефициаром без создания гарантии надлежащего выполнения работ, а также в отсутствие графика выполнения работ, что не обеспечивает гарантирование качества строительных работ и возможность осуществления мониторинга выполнения работ в установленные сроки.

___________________

⁴⁵ Ст.143 Постановления Правительства № 834 от 13.09.2010.

В результате проверки внедрения проекта аудитом установлено, что 19.03.2013 ПМСУ ЦЗ Ниспорень необоснованно оплатил экономическому оператору аванс в сумме 300 тыс. леев, размер его не был указан в договоре подряда. Вместе с тем в договоре о финансировании, заключенном с НМСК, было установлено, что размер аванса не может превышать 30% от транша.

Также отмечается, что до 19.09.2013 – предельного срока завершения строительных работ, указанного в договоре (7 месяцев) экономический оператор не представил заказчику акты приема выполненных работ, в том числе за освоение полученного аванса.

Вместе с тем выполненные работы согласно актам приема, составленным в декабре 2013 года и в феврале 2014 года в размере 587,5 тыс. леев (46% от контрактованных работ), были оплачены из Фонда развития. Однако НМСК сквозь призму делегированной ответственности, не проанализировала реальную ситуацию хода работ, причины несоблюдения срока реализации договора о выполнении работ (19.09.2013), а также неосвоение в течение 9 месяцев перечисленного аванса (300 тыс. леев), что демонстрирует о недостаточном мониторинге всего процесса.

Бенефициар, в свою очередь, оплатил эти работы в сумме 561,8 тыс. леев, ситуация отражена в таблице № 3.

Таблица № 3

Источник: Данные представлены ПМСУ ЦЗ Ниспорень.

Ненадлежащим является и факт, что бенефициар (ПМСУ ЦЗ Ниспорень) в октябре-декабре 2013 года, направив подрядчику претензии об истечении срока выполнения работ, согласовал их оплату в декабре 2013 года и в феврале 2014 года на основании истекшего договора. Также отмечается, что бенефициар указал в претензии: затягивание выполнения договорных условий; нерегулярное выполнение работ с отклонениями от проекта и технологии работ, отсутствие на объекте руководителя проекта, непредставление графика выполнения работ и др.

ПМСУ ЦЗ Ниспорень мотивировал неприменение пени отсутствием ответа на направленные подрядчику претензии и квалифицированные юридические услуги

Согласно расчетам аудита, с даты завершения работ, указанных в договоре подряда (19.09.2013), и до даты расторжения договора (22.05.2014) ПМСУ должно было начислить и взыскать с подрядчика пеню за дни задержки в сумме 216,4 тыс. леев, а также инициировать процедуру судебного разбирательства для возмещения причиненного ущерба.

Вместе с тем в условиях повышенного риска ненадлежащего использования публичных средств бенефициар согласовал акты и оплатил подрядчику сумму 561,8 тыс. леев (в декабре 2013 года и в феврале 2014 года) на основании истекшего договора, хотя бенефициар направил подрядчику претензии в октябре-декабре 2013 года.

Впоследствии 20.03.2014, бенефициар совместно с представителями Министерства здравоохранения, НМСК и районным советом Ниспорень осуществили рабочий визит на место для рассмотрения ситуации на данном объекте, установив, что работы не были завершены, а объект заброшен подрядчиком. Таким образом, 22.05.2014, в отсутствие подрядчика ПМСУ ЦЗ Ниспорень принял решение о расторжении договора закупок от 19.12.2012.

С целью завершения указанного проекта ПМСУ ЦЗ Ниспорень инициировало новый конкурс путем запроса ценовых оферт по завершению невыполненных строительных работ. Сравнением аудиторской группой видов и объемов незавершенных работ из первого технического задания со вторым установлено, что для повторной закупки техническое задание было изменено рабочей группой путем замены кирпичной печи для отопления (30,5 тыс. леев) на работы по монтажу котла (внутренних теплосетей) и пристроек для него (225,8 тыс. леев), что привело к увеличению стоимости работ.

Согласно акту оценки ценовых оферт от 18.06.2014, победившей была названа самая выгодная оферта, с экономическим оператором 26.06.2014 был заключен договор закупок в размере 953,7 тыс. леев и сроком выполнения работ в течение 2 месяцев, которые были полностью выполнены и оплачены.

При проверке на месте (в марте 2015 года) аудиторской группой установлено, что офис здравоохранения с. Гэурень не был сдан в эксплуатацию, был представлен лишь акт приемки по завершению работ.

Согласно представленной информации, после завершения работ и начала деятельности в ОЗ с. Гэурень (в сентябре 2014 года), были трудоустроены: один семейный врач (0,5 единицы), медицинский ассистент (1 единица); медсестра (0,5 единицы); охранник (0,5 единицы), что не соответствует ресурсам, установленным при запросе проекта, и свидетельствует о поверхностном отношении бенефициаров при обосновании потребностей в предложенных ресурсах.

Относительно достижения эффективности при реализации цели проекта – повышение доступа населения к качественным услугам первичной медицинской помощи, аудит не может высказаться по причине непредставления ПМСУ ЦЗ Ниспорень информации (доказательств), связанных с деятельностью ЦЗ Гэурень, мотивируя тем, что до июля 2014 года соответствующее учреждение находилось в составе ЦЗ Милешть, который составлял объединенные отчеты. Вместе с тем отмечается, что НМСК не располагает аналитическими данными о реализации предложенной цели в рамках этого проекта по причине незапроса отчетов о прогрессе.

Выводы

Безответственное отношение лиц, вовлеченных в реализацию инвестиционного проекта сквозь призму процессов по запросу, рассмотрению, согласованию, контрактации финансирования, закупок работ, заключения договоров и оплаты работ со стороны вовлеченных сторон (ПМСУ ЦЗ Ниспорень, учредителя ПМСУ, Смешанной комиссии, НМСК) обусловили затягивание внедрения, ненадлежащее использование публичных финансовых средств, подвергая повышенному риску использование средств ФОМС и качество медицинских услуг.

► Проект “Реконструкция водопровода”, внесенный ПМСУ Психиатрической клинической больницей и профинансированный в 2014 году, был утвержден Смешанной комиссией 12.03.2012, договор о финансировании был заключен 21.03.2012 в размере 4,5 млн. леев. Необходимо отметить, что предельный срок внедрения проекта был 30.06.2013, впоследствии продленный на основании дополнительных соглашений до 31.12.2014.

С целью внедрения внесенного проекта ПМСУ психиатрическая клиническая больница инициировала процедуру государственных закупок работ 15.03.2013, в которой участвовали 5 экономических агентов. В результате проведения процедуры государственных закупок победителем был назван экономический оператор, который предложил самую низкую цену (5,0 млн. леев), 28.03.2013 был заключен договор подряда. При проверке процедуры закупок аудитом не были выявлены несоответствия.

Вместе с тем проверки аудитом в ПМСУ психиатрической клинической больнице установили, что в ходе выполнения работ появилась необходимость изменения проекта в результате выявления подземных инженерных сетей (кабеля высокого давления), о наличии которого первоначально не было известно, они не были включены в муниципальные топографические карты, что в свою очередь, обусловило увеличение стоимости проекта на 1,0 млн. леев.

Анализом эффективности этого проекта установлено, что раньше учреждение оплачивало за 1 м³ воды в среднем 12,3 леев (ежегодно 0,8 млн. леев – 0,9 млн. леев), а в результате эксплуатации новой собственной системы водопровода стоимость 1 м³ воды составляет 4,2 леев. Таким образом, согласно оценочному расчету аудита, учреждение ежегодно сэкономит около 0,5 млн. леев.

Аудитом установлено, что работы в рамках проекта по восстановлению водопровода были полностью выполнены, водопровод функционирует, однако не сдан в эксплуатацию, так как учреждение ждет согласия на присоединение к сетям канализации в соответствии с требованиями проекта.

Выводы

ПМСУ психиатрическая клиническая больница при внедрении проекта “Реконструкция водопровода” достигла ожидаемой цели путем реализации показателей экономичности и эффективности. Вместе с тем непредсказуемые внешние факторы, появившиеся при проведении работ по реконструкции, привели к увеличению их стоимости (на 1,0 млн. леев).

► Проект “Капитальный ремонт лечебных залов II уровня перинатального центра, составной части РБ Орхей”, внесенный ПМСУ районной больницей Орхей и профинансированный частично в 2014 году, был утвержден Смешанной комиссией 23.04.2013, договор о финансировании был заключен 10.04.2013 в размере 12,7 млн. леев и сроком внедрения 31.12.2014.

Запрос проекта основывался на необходимости обеспечения населения качественной медицинской помощью с указанием измеряемых показателей, среди которых: численность обслуживаемого населения (320 тыс. лиц из 4 обслуживаемых районов (Орхей, Теленешть, Резина и Шолдэнешть)), численность населения плодородного возраста (110 тыс. женщин), ежегодная численность родившихся (около 1400); число коек (75) и др. Одновременно были предложены общие задачи: снижение зависимости учреждения перед республиканскими учреждениями; повышение качества медицинских услуг; улучшение состояния здоровья населения и др.

Анализ реализации предложенной ПМСУ РБ Орхей цели свидетельствует, что в соответствии с представленными отчетами в 2014 году по сравнению с 2013 годом на 44 случая увеличилось число пролеченных пациентов в отремонтированных отделениях и на 128 случаев по сравнению с 2012 годом; снизилась длительность госпитализации на 459 дней/койка; снизился перевод больных в республиканские профильные учреждения на один процентный пункт или на 16 лиц; на 3,7 процентных пункта снизилось количество случаев перинатальной смерти и др.

С целью внедрения внесенного проекта ПМСУ РБ Орхей закупила и контрактовала услуги по проектированию, экспертизе и выполнению работ по ремонту, не были установлены несоответствия.

Проверками аудита установлено, что работы по ремонту, в том числе по проектированию и экспертизе были полностью оплачены НМСК (12,7 млн. леев) на основании первичных документов, представленных экономическим оператором. Одновременно окончательная приемка работ не была произведена, находясь в периоде тестирования. С целью оценки эффективности использования финансовых средств Счетная палата 13.03.2015 запросила Государственную инспекцию в строительстве проверить объемы и качество работ с вовлечением специалистов из данной области. Следует отметить, что 27.05.2015 Инспекция проинформировала Счетную палату о проведении контроля в ПМСУ РБ Орхей, результаты которой будут представлены дополнительно после ее завершения.

Выводы

ПМСУ РБ Орхей при реализации проекта “Капитальный ремонт лечебных залов II уровня перинатального центра, составной части РБ Орхей” достигла ожидаемой цели путем реализации показателей по росту числа пролеченных пациентов, снижению периода госпитализации, уменьшению перевода больных в республиканские учреждения, снижения случаев перинатальной смерти, что свидетельствует об увеличении объема и качества услуг.