Hotărîre nr.21 din 30.06.2015 cu privire la Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 şi performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală

CURTEA DE CONTURI

H O T Ă R Î R E

cu privire la Rapoartele de  audit  asupra  conformităţii  Raportului

Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de

asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 şi performanţei

sistemului   instituţional   la   administrarea   mijloacelor

 fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală

nr. 21  din  30.06.2015

 (în vigoare 14.08.2015) 

Monitorul Oficial al R.Moldova nr. 213-222 art. 22 din 14.08.2015

* * *

Curtea de Conturi, în prezenţa preşedintelui Comisiei protecţie socială, sănătate şi familie a Parlamentului Republicii Moldova, dna Oxana Domenti; ministrului Sănătăţii, dl Mircea Buga; ministrului Finanţelor, dl Anatol Arapu; directorului general interimar al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, dl Vasile Pascal; şefului Direcţiei economie şi finanţe din cadrul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, dna Ecaterina Rebeja; directorului Agenţiei Achiziţii Publice, dl Viorel Moşneaga; directorului general al Agenţiei Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, dl Alexandru Coman; directorului general al Consiliului Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate, dna Maria Cumpănă; directorului general al Centrului Naţional de Management în Sănătate, dl Mihai Ciocanu, precum şi a altor persoane responsabile vizate, călăuzindu-se de art.2 alin.(1) şi art.4 alin.(1) lit.a) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008, a examinat Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 şi performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Misiunea de audit a fost realizată în temeiul art.28 şi art.31 din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008 şi în conformitate cu Programul activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2015¹ la Compania Naţională de Asigurări în Medicină (în continuare – CNAM), cu colectarea probelor de audit la Ministerul Sănătăţii, unele entităţi subordonate şi instituţiile medico-sanitare publice implicate în procesul de utilizare a mijloacelor fondurilor obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – FAOAM).

__________________________

¹ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.57 din 08.12.2014 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2015”.

Auditul a fost efectuat în conformitate cu Standardele de audit², cu aplicarea bunelor practici în domeniul auditurilor de conformitate şi performanţă, precum şi cu consilierea experţilor Băncii Mondiale în cadrul proiectului “Consolidarea capacităţilor Curţii de Conturi a Republici Moldova”.

__________________________

² Hotărîrea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013 “Cu privire la aplicarea Standardelor Internaţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit de nivelul 3 – ISSAI 100, ISSAI 300, ISSAI 400, în cadrul misiunilor de audit ale Curţii de Conturi” (ISSAI 100 “Principiile fundamentale ale auditului sectorului public”, ISSAI 300 “Principii fundamentale ale auditului performanţei”, ISSAI 400 “Principiile fundamentale ale auditului de conformitate”).

Examinînd rezultatele auditului şi audiind rapoartele prezentate, precum şi explicaţiile persoanelor cu funcţii de răspundere prezente în şedinţa publică, Curtea de Conturi

A CONSTATAT:

Potrivit cadrului legal³, în anul 2014 veniturile FAOAM au fost aprobate şi precizate în sumă de 4654,5 mil.lei, iar cheltuielile FAOAM au constituit 4904,5 mil.lei, cu un deficit de 250,0 mil.lei, urmînd a fi acoperit din contul soldului mijloacelor financiare la începutul anului bugetar.

__________________________

³ Legea fondurilor obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2014 nr.330 din 23.12.2013.

Pe parcursul exerciţiului bugetar auditat, în FAOAM s-au acumulat venituri în sumă de 4637,7 mil.lei, iar cheltuielile au fost executate în sumă de 4679,5 mil.lei, cu un deficit de 41,8 mil.lei, astfel încît cheltuielile FAOAM au depăşit cu 0,9% veniturile acumulate.

Conţinutul Raportului de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014, bazat pe probele colectate, denotă că procesele operaţionale ale CNAM la gestionarea FAOAM sînt organizate cu respectarea cadrului legal-normativ. În acelaşi timp, au fost constatate unele rezerve şi neconformităţi, precum:

► necesitatea elaborării studiilor şi analizelor fundamentate la planificarea şi aprobarea indicatorilor anuali ai FAOAM, precum şi racordării actelor normative la cadrul legal privind distribuirea mijloacelor pe fonduri;

► nestabilirea de către CNAM a criteriilor şi condiţiilor de contractare a serviciilor de asistenţă medicală pentru instituţiile medico-sanitare ce nu dispun de certificate de acreditare, care indică gradul suficient de conformitate a activităţii acestora cu prevederile legale în domeniul sănătăţii;

► finanţarea serviciilor medicale acordate în lipsa corelării şi continuităţii indicatorilor de rezultat;

► neconformitatea activităţilor de monitorizare a implementării proiectelor investiţionale, în timp ce CNAM dispune de procese scrise ale controlului intern la gestionarea Fondului de dezvoltare;

► continuarea exercitării atribuţiilor de administrare a Fondului de dezvoltare de către Comisia mixtă, ceea ce contravine cadrului legal, atribuţiile repective fiind expres atribuite CNAM. Prin urmare, deciziile Comisiei mixte au avut impact la formarea angajamentelor semnificative (230,0 mil.lei) faţă de beneficiarii de proiecte investiţionale în lipsa suportului financiar.

Totodată, reieşind din aspectele evaluate şi reflectate în Raportul auditului performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, au fost identificate unele probleme care au afectat realizarea eficientă a mecanismelor aplicate pentru atingerea performanţelor la gestionarea FAOAM, cum ar fi:

► la contractarea şi finanţarea serviciilor medicale spitaliceşti (2195,4 mil.lei), nu au fost stabiliţi indicatori de performanţă/rezultat care să stimuleze eficienţa acordării serviciilor medicale şi să contribuie la îmbunătăţirea indicatorilor de sănătate a populaţiei;

► la contractarea şi finanţarea serviciilor medicale primare cu instituţiile medico-sanitare, CNAM dispune de indicatori de performanţă care necesită a fi revizuiţi, cu axarea pe indicatorii de rezultat;

► nerealizarea pe deplin a atribuţiilor de către entităţile implicate (Ministerul Sănătăţii, Comisia mixtă, Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, Compania Naţională de Asigurări în Medicină şi instituţiile medico-sanitare publice auditate), sub aspectul organizării şi desfăşurării procesului de control intern la toate etapele (de solicitare, aprobare, contractare, implementare şi raportare), a determinat administrarea ineficientă a mijloacelor alocate subprogramului “Dezvoltarea şi modernizarea instituţiilor din domeniul ocrotirii sănătăţii”. Astfel, aceste procese sînt segmentate şi neevaluate fundamental de părţile responsabile, în unele cazuri beneficiarii neraportînd indicatorii de progres, ceea ce pentru 8 proiecte verificate (94,0 mil.lei) nu a fost asigurată utilizarea pe principii de economicitate şi eficienţă a mijloacelor FAOAM (74,5 mil.lei).

Rezumînd cele menţionate în Rapoartele de audit şi în prezenta Hotărîre, se atestă că mecanismele şi instrumentele utilizate de instituţiile implicate la administrarea mijloacelor FAOAM nu sînt eficiente şi suficiente, existînd oportunităţi de îmbunătăţire şi sporire a economicităţii şi eficienţei aplicării acestora.

Reieşind din cele expuse, în temeiul art.7 alin.(1) lit.a), art.15, art.16 lit.c) şi art.34 alin.(3) din Legea nr.261-XVI din 05.12.2008, Curtea de Conturi

HOTĂRĂŞTE:

1. Se aprobă Rapoartele de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 şi performanţei sistemului instituţional la administrarea mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, anexate la prezenta Hotărîre (Anexa nr.1 şi Anexa nr.2).

2. Hotărîrea şi Rapoartele de audit se remit:

2.1. Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, Agenţiei Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, Consiliului Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate şi se cere implementarea recomandărilor indicate în Rapoartele de audit, cu determinarea acţiunilor concrete în vederea înlăturării problemelor, deficienţelor şi neconformităţilor constatate, precum şi stabilirea termenelor concrete şi persoanelor responsabile de implementarea acestora;

2.2. instituţiilor medico-sanitare publice: Spitalul Clinic Republican, Centrul Republican de Diagnosticare Medicală, Institutul de Neurologie şi Neurochirirgie, Centrul de Sănătate Nisporeni şi se cere să elaboreze şi să aprobe reglementări privind procesul de control intern la organizarea şi desfăşurarea procedurilor de achiziţie în condiţii adecvate şi termene rezonabile, cu asumarea angajamentelor în limita mijloacelor disponibile, ceea ce ar asigura respectarea principiilor de economicitate şi eficienţă;

2.3. instituţiilor medico-sanitare publice: Spitalul raional Briceni, Spitalul raional Glodeni, Spitalul raional Ungheni, Spitalul raional Soroca, Spitalul raional Nisporeni, Spitalul raional Taraclia, Spitalul raional Rezina, Centrul de Sănătate Durleşti, şi se cere să asigure funcţionalitatea dispozitivelor medicale achiziţionate din contul mijloacelor publice, cu realizarea scopurilor şi indicatorilor înaintaţi pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale acordate populaţiei.

3. Prezenta Hotărîre şi Rapoartele de audit anexate se remit Parlamentului Republicii Moldova şi Comisiei parlamentare permanente protecţie socială, sănătate şi familie, pentru informare.

4. Prezenta Hotărîre şi Rapoartele de audit anexate se remit Guvernului, pentru documentare şi luare de atitudine.

5. Se exclude din regimul de monitorizare Hotărîrea Curţii de Conturi nr.36 din 03.07.2014 “Cu privire la Raportul auditului asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2013”, urmare a reiterării, în Rapoartele de audit anexate la prezenta Hotărîre, a recomandărilor neimplementate.

6. Despre implementarea recomandărilor auditului, precum şi despre măsurile întreprinse pentru executarea cerinţelor din subpunctele 2.1.-2.3. din prezenta Hotărîre, se va informa Curtea de Conturi în termen de 6 luni din data publicării în Monitorul Oficial al Republicii Moldova.

7. Prezenta Hotărîre se publică în Monitorul Oficial al Republicii Moldova în conformitate cu art.34 alin.(7) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008.

Anexa nr.1

la Hotărîrea Curţii de Conturi

nr.21 din 30.06.2015

Destinatarii Raportului:

Parlamentul Republicii Moldova

Comisia protecţie socială, sănătate şi familie

Guvernul Republicii Moldova

Ministerul Sănătăţii

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

societatea civilă, alte părţi interesate

RAPORTUL

auditului asupra conformităţii Raportului Guvernului

privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de

asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014

ABREVIERI

I. REZUMAT EXECUTIV

Curtea de Conturi a efectuat misiunea de audit asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014, în scopul exprimării unei concluzii prin oferirea asigurării rezonabile asupra conformităţii administrării şi raportării mijloacelor FAOAM.

Asigurarea încrederii beneficiarilor de rapoarte este oferită prin furnizarea informaţiilor şi evaluările independente conchise în raportul de audit¹ elaborat în conformitate cu Standardele de audit, cu aplicarea bunelor practici în domeniul auditului de conformitate, precum şi cu consilierea experţilor Băncii Mondiale în cadrul Proiectului “Consolidarea capacităţilor Curţii de Conturi a Republici Moldova”.

CONCLUZIE GENERALĂ DE AUDIT

Veniturile şi cheltuielile FAOAM aprobate pe anul 2014 au avut o tendinţă de creştere comparativ cu anul precedent. Astfel, au fost aprobate² veniturile FAOAM în sumă de 4723,6 mil.lei şi, respectiv, cheltuielile în sumă de 4823,6 mil lei, cu un deficit de 100,0 mil.lei. Ulterior, în temeiul modificărilor operate³ pe parcursul anului de referinţă, veniturile FAOAM au fost precizate în sumă de 4654,5 mil.lei, avînd o tendinţă de diminuare cu 69,1 mil.lei faţă de suma aprobată iniţial, iar cheltuielile FAOAM au constituit 4904,5 mil lei, fiind majorate cu 80,9 mil.lei, înregistrînd un deficit în sumă de 250,0 mil.lei.

Prin urmare, în anul 2014, în FAOAM s-au acumulat venituri în sumă totală de 4637,7 mil.lei, în cuantum de 99,6% faţă de nivelul aprobat, iar cheltuielile au fost executate în sumă totală de 4679,5 mil.lei, sau cu un nivel de executare de 95,4%. În această situaţie, exerciţiul bugetar s-a încheiat cu un deficit de 41,8 mil lei, astfel încît cheltuielile FAOAM au depăşit cu 0,9% veniturile acumulate.

Pentru perioada auditată, Compania Naţională de Asigurări în Medicină a implementat recomandările auditelor precedente ale Curţii de Conturi, prin executarea proceselor de control intern la gestionarea Fondului măsurilor de profilaxie şi Fondului de administrare a sistemului AOAM, elaborînd reglementări interne şi proceduri operaţionale scrise, la auditarea cărora nu au fost constatate abateri de la cadrul legal-normativ.

În cadrul misiunii de audit, au fost identificate deficienţe în unele procese ale controlului intern la gestionarea mijloacelor acumulate în fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Astfel:

• procesul de control intern, în special cu referire la evaluarea documentelor ce urmează a fi prezentate de către instituţiile medico-sanitare pentru contractare, termenele de realizare a etapelor de contractare, inclusiv termenele de încheiere a contractelor cu prestatorii de servicii medicale, nu prevede situaţia în care legea FAOAM se aprobă tardiv;

• procesul de contractare a serviciilor medicale de către CNAM cu IMS nu stabileşte criteriile şi condiţiile pentru IMS care nu dispun de certificat de acreditare, iar normele legale nu prevăd exhaustiv condiţiile în care CNAM ar contracta IMS în lipsa certificatelor de acreditare, ceea ce determină riscul neasigurării îmbunătăţirii calităţii serviciilor medicale prestate populaţiei;

• finanţarea serviciilor medicale acordate în lipsa corelării şi continuităţii indicatorilor de rezultat nu asigură transparenţa şi posibilitatea evaluării procesului de contractare, raportare şi achitare a serviciilor medicale;

• procesul de administrare de către CNAM a mijloacelor financiare din Fondul de rezervă al AOAM s-a realizat în lipsa reglementărilor interne scrise, ceea ce nu permite evaluarea realizării obiectivelor propuse la implementarea prevederilor Planului de acţiuni al Strategiei Naţionale de Sănătate Publică pentru anii 2014-2020;

• la gestionarea Fondului de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale, CNAM dispune de procese scrise ale controlului intern, în timp ce activităţile de monitorizare a implementării proiectelor investiţionale sînt desfăşurate neconform. Astfel, Comisia Mixtă a continuat activitatea care nu se încadrează în cadrul legal, iar deciziile acesteia au avut impact la formarea angajamentelor semnificative (230,0 mil.lei) faţă de beneficiarii de proiecte investiţionale în lipsa suportului financiar;

• executarea parţială a cerinţelor şi recomandărilor înaintate prin precedenta Hotărîre a Curţii de Conturi a generat şi în perioada auditată menţinerea unor situaţii problematice şi a unor deficienţe, acestea fiind reflectate în prezentul Raport, cu înaintarea/reiterarea, după caz, a recomandărilor corespunzătoare.

În acest context, echipa de audit a avut o comunicare suficientă cu entitatea pe parcursul misiunii de audit, inclusiv la etapa de raportare, fiind prezentate şi discutate constatările, concluziile şi recomandările auditului.

__________________________

¹ ISSAI 100 “Principiile fundamentale ale auditului sectorului public”; ISSAI 400 “Principiile fundamentale ale auditului de conformitate”.

² Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2014 nr.330 din 23.12.2013.

³ Legea nr.95 din 12.06.2014 şi Legea nr.176 din 25.07.2014 pentru modificarea şi completarea Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2014 nr.330 din 23 decembrie 2013.

II. INTRODUCERE

2.1. Mandatul legal şi perioada de audit

Auditul asupra conformităţii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 a fost efectuat în temeiul art.28 şi art.31 alin.(2) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008⁴ şi conform Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2015⁵.

2.2. Scopul misiunii de audit

Scopul auditului a constat în exprimarea concluziei prin oferirea unei asigurări rezonabile⁶ referitor la faptul că mijloacele financiare reflectate în Raportul privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 au fost administrate şi raportate conform⁷.

2.2.1. Obiectivul general

Acumularea probelor suficiente şi adecvate pentru obţinerea unei asigurări rezonabile asupra conformităţii administrării şi raportării mijloacelor financiare reflectate în Raportul privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014.

2.3. Responsabilitatea părţilor

Responsabilitatea conducerii Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină constă în organizarea, desfăşurarea şi dirijarea procesului AOAM, cu aplicarea procedeelor şi mecanismelor admisibile pentru formarea şi gestionarea FAOAM, în volumul şi condiţiile prestabilite, precum şi asigurarea plenitudinii întocmirii Raportului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014, prezentat Guvernului.

Responsabilitatea echipei de audit a constat în obţinerea probelor de audit suficiente şi adecvate pentru susţinerea constatărilor şi concluziilor asupra gestionării conforme de către CNAM a mijloacelor FAOAM şi plenitudinii întocmirii Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014.

2.4. Metodologia de audit

Asigurarea încrederii beneficiarilor de rapoarte este oferită prin furnizarea informaţiilor şi evaluările independente conchise în raportul de audit, elaborat în conformitate cu Standardele de audit⁸, cu aplicarea bunelor practici în domeniul auditului al conformităţii, precum şi cu consilierea experţilor Băncii Mondiale în cadrul proiectului “Consolidarea capacităţilor Curţii de Conturi a Republici Moldova”.

Astfel, în vederea obţinerii probelor necesare realizării obiectivelor în cadrul prezentului audit, echipa a utilizat abordarea bazată pe sistem şi abordarea de fond:

• testele de control asupra controalelor-cheie identificate au fost aplicate pentru obţinerea încrederii asupra controlului intern instituit la procesul de contractare a prestatorilor de servicii medicale ce sînt finanţaţi din Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente;

• proceduri de fond au fost aplicate pentru a colecta probe de audit privind detectarea denaturărilor semnificative prin utilizarea testelor de detaliu pentru evaluarea proceselor auditate (Anexa nr.1).

Criteriile de audit au constituit reglementările legal-normative în materie de planificare, contractare, raportare, monitorizare şi control asupra utilizării mijloacelor publice şi administrării patrimoniului public, inclusiv cadrul legal-normativ ce reglementează domeniul achiziţiilor publice, managementul financiar şi controlul intern etc. (Anexa 1).

__________________________

⁴ Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008 (cu modificările ulterioare).

⁵ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.57 din 08.12.2014 “Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2015”.

⁶ Pct.15 din ISSAI 4100 “Liniile directoare privind auditul de conformitate pentru auditurile efectuate separat de auditurile situaţiilor financiare”.

⁷Anexa nr.1 la prezentul Raport de audit.

⁸ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.60 din 11.12.2013 “Cu privire la aplicarea Standardelor Internaţionale de Audit ale Instituţiilor Supreme de Audit de nivelul 3 – ISSAI 100 “Principiile fundamentale ale auditului sectorului public”, ISSAI 400 “Principiile fundamentale ale auditului de conformitate”, în cadrul misiunilor de audit ale Curţii de Conturi”.

III. PREZENTARE GENERALĂ

3.1. Politicile si cadrul de reglementare

Sănătatea populaţiei reprezintă elementul fundamental în dezvoltarea socială, economică şi culturală a statului. În acest context, asigurarea populaţiei cu un volum garantat de servicii medicale gratuite constituie una dintre sarcinile primordiale ale statului. Prin urmare, un sistem de asigurări sociale de sănătate este desemnat să finanţeze îngrijirea medicală pentru populaţia asigurată. În afara scopurilor sociale, acesta este un instrument financiar care organizează transformarea sumelor colectate în servicii medicale în aşa fel încît toate persoanele asigurate să dispună de acces la aceste servicii.

Ocrotirea sănătăţii reprezintă un drept fundamental, garantat de către Constituţia Republicii Moldova⁹, care prevede că minimumul asigurării medicale este oferit de stat în mod gratuit, precum şi de cadrul legal-normativ din domeniu.

Volumul asistenţei medicale acordate în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală se prevede în Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală elaborat de Ministerul Sănătăţii şi aprobat de Guvern¹⁰, care cuprinde lista maladiilor şi stărilor ce necesită asistenţă medicală finanţată din mijloacele FAOAM.

Prin urmare, cadrul legal-normativ ce reglementează domeniul ocrotirii sănătăţii prevede în mod exhaustiv responsabilităţile părţilor, delimitînd clar atribuţiile aferente proceselor de elaborare a politicilor, administrare şi raportare a mijloacelor publice, pe niveluri şi autorităţi.

3.2. Prezentarea entităţii şi a organelor de conducere

În prezent, deservirea medicală se realizează prin asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, concepută în baza principiului de funcţionare a modelului Bismarck. Prin urmare, sistemul de asigurare obligatorie de asistenţă medicală reprezintă un sistem garantat de stat de apărare a intereselor populaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii, prin constituirea din contul primelor de asigurare a unor fonduri destinate pentru acoperirea cheltuielilor de tratare a stărilor condiţionate de survenirea evenimentelor asigurate.

Astfel, responsabilitatea în organizarea, desfăşurarea şi dirijarea procesului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, inclusiv controlul calităţii asistenţei medicale acordate şi implementarea cadrului legal-normativ al asigurării de asistenţă medicală, îi revine Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină. Prin urmare, Compania este o organizaţie de stat autonomă¹¹, inclusiv cu autonomie financiară, de nivel naţional, care dispune de personalitate juridică şi desfăşoară activităţi de nonprofit în domeniul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. În acest scop Compania constituie şi gestionează potrivit destinaţiei prevăzute, în mod obligatoriu, următoarele fonduri:

• Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente;

• Fondul de rezervă al asigurării obligatorii de asistenţă medicală;

• Fondul măsurilor de profilaxie;

• Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale;

• Fondul de administrare a sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

Cadrul instituţional de administrare şi atribuţiile organelor de conducere ale Companiei sînt prezentate în Anexa nr.2 la prezentul Raport.

3.3. Sumarul indicatorilor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2014

Veniturile şi cheltuielile FAOAM aprobate pe anul 2014 au avut o tendinţă de creştere, comparativ cu anul precedent. Sinteza veniturilor şi cheltuielilor aprobate, rectificate şi executate pe anul 2014, comparativ cu anul 2013, este prezentată în Tabelul nr.1

Potrivit datelor din tabel, pentru anul 2014, prin Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală nr.330 din 23.12.2013, iniţial au fost aprobate veniturile FAOAM în sumă de 4723,7 mil.lei, şi cheltuielile FAOAM – în sumă de 4823,6 mil.lei, cu un deficit de 100,0 mil.lei.

Ulterior, în temeiul modificărilor operate în Legea FAOAM, pe parcursul anului de referinţă¹², veniturile FAOAM au fost precizate în sumă de 4654,5 mil.lei, avînd o tendinţă de diminuare cu 69,1 mil.lei faţă de suma aprobată iniţial, iar cheltuielile FAOAM au constituit 4904,5 mil.lei, fiind majorate cu 80,9 mil.lei, iar deficitul precizat a constituit 250,0 mil.lei. Prin urmare, modificările introduse la capitolul veniturile FAOAM au avut la bază micşorarea transferurilor de la bugetul de stat pentru categoriile de persoane asigurate de către Guvern cu 59,1 mil.lei şi a transferurilor pentru realizarea programelor naţionale de ocrotire a sănătăţii – cu 10,0 mil.lei. Totodată, cheltuielile FAOAM au fost majorate cu 150,0 mil.lei din contului soldului de mijloace băneşti la începutul anului, acestea fiind destinate şi distribuite Fondului de bază (37,5 mil.lei), Fondului de rezervă (37,5 mil.lei) şi Fondului de dezvoltare şi modernizare (75,0 mil.lei).

În anul 2014, în fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală s-au acumulat venituri în sumă totală de 4637,7 mil.lei, ce reprezintă o executare de 99,6%, partea cea mai semnificativă formîndu-se din contul primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, în mărime procentuală, achitate de angajatori şi angajaţi (50%), precum şi al transferurilor de la bugetul de stat (46,9%).

Respectiv, cheltuielile au fost executate în sumă totală de 4679,5 mil.lei, sau la nivelul de 95,4%. În această situaţie, exerciţiul bugetar s-a încheiat cu un deficit în sumă de 41,9 mil.lei, astfel încît cheltuielile FAOAM au depăşit cu 0,9% veniturile acumulate.

Soldul mijloacelor băneşti la finele anului 2014 a fost înregistrat în sumă de 242,7 mil.lei, micşorîndu-se cu 41,9 mil.lei, mijloace utilizate pentru acoperirea deficitului fondurilor.

Conform prevederilor legale¹³, CNAM este în drept să plaseze mijloace băneşti temporar disponibile ale FAOAM în hîrtii de valoare de stat şi depozite bancare, venitul obţinut fiind utilizat pentru completarea FAOAM. Astfel, Compania a dispus de conturi de depozite, în baza a 3 contracte încheiate cu o bancă privată în iunie 2012, al căror la sold la 31.12.2014 constituia 115, 0 mil.lei, cu o dobîndă încasată de 15,6 mil.lei. De remarcat că, pe parcursul anului 2014, Compania a iniţiat procesul de retragere a surselor financiare din depozite, iar în ianuarie 2015 aceste surse (115,0 mil.lei) au fost returnate la contul Companiei.

__________________________

⁹ Art.36 din Constituţia Republicii Moldova din 29.07.1994.

¹⁰ Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 “Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

¹¹ Hotărîrea Guvernului nr.156 din 11.02.2002 “Cu privire la aprobarea Statutului Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină” (în continuare - Hotărîrea Guvernului nr.156 din 11.02.2002).

¹² Legea nr.95 din 12.06.2014 pentru modificarea şi completarea Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2014 nr.330 din 23 decembrie 2013 şi Legea nr.176 din 25.07.2014 pentru modificarea şi completarea Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2014 nr.330 din 23 decembrie 2013.

¹³ Art.16 alin.(2) din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998 “Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală” ( în continuare – Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998).

IV. CONSTATĂRI, CONCLUZII, RECOMANDĂRI

4.1. Conformitatea planificării şi distribuirii veniturilor FAOAM

Cadrul normativ privind planificarea şi distribuirea veniturilor FAOAM necesită ajustări la cel legal.

Veniturile FAOAM, în anul 2014, aprobate cu modificări ulterioare (4654,5 mil.lei ) au fost executate la nivel de 99,6% (4637,7 mil.lei). Analiza dinamicii veniturilor FAOAM¹⁴ prin evaluarea ponderii acestora în Produsul Intern Brut şi în totalul veniturilor Bugetului Public Naţional pe perioada 2010-2014 denotă o descreştere, situaţie redată în Figura nr.1.

Prin urmare, ponderea veniturilor FAOAM în veniturile BPN s-a redus cu circa 3,3 puncte procentuale (de la 14,1% în anul 2010 pînă la 10,8% în anul 2014), precum şi ponderea veniturilor FAOAM în PIB a înregistrat o diminuare de circa 0,7 puncte procentuale (de la 4,8% în anul 2010 pînă la 4,1% în anul 2014).

Analiza structurii veniturilor FAOAM denotă că partea preponderentă a veniturilor FAOAM o constituie primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală – 52%, şi transferurile de la bugetul de stat – 47%, iar altor venituri curente (precum veniturile din dobînzi, amenzi, penalităţi etc.) şi transferurilor de la bugetul de stat pentru realizarea programelor naţionale de ocrotire a sănătăţii şi pentru compensarea veniturilor ratate le revine cîte 0,5%, situaţie reflectată în Figura nr.2.

În anul 2014, veniturile constituite din primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, care reprezintă o sumă fixă sau o contribuţie procentuală la salariu, pe care contribuabilul este obligat să o plătească în FAOAM, s-au majorat cu 447,7 mil.lei, ca rezultat al creşterii cuantumului cu 1 punct procentual (de la 7% pînă la 8%) comparativ cu anul precedent.

Potrivit informaţiei prezentate de CNAM, factorii care au determinat necesitatea de majorare a cuantumului primelor AOAM au fost: “necesitatea acoperirii financiare a majorării salariului tarifar al angajaţilor instituţiilor medico-sanitare publice începînd cu 1 iulie 2014; neadmiterea scăderii volumului şi calităţii serviciilor medicale în condiţiile majorării preţurilor de consum şi micşorării ritmului de creştere a transferurilor din bugetul de stat pentru asigurarea medicală a categoriilor de persoane respective; necesitatea extinderii listei medicamentelor compensate şi a spectrului de servicii medicale de înaltă performanţă; acoperirea serviciilor medicale suplimentare (transplant de ficat, de rinichi şi altele; necesitatea modernizării utilajului medical, modernizarea clădirilor şi implementarea noilor tehnologii de tratament. În condiţiile majorării primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, cheltuielile FAOAM au crescut în 2014 faţă de anul 2013 cu 10,7%, iar ţinîndu-se cont de indicele preţurilor de consum (5,1%), majorarea reală constituie 5,6%”. În acest context, auditul relevă necesitatea realizării studiilor, analizelor, calculelor fundamentate în sensul dat.

Totodată, auditul relevă că reducerea numărului de persoane asigurate în mod individual cu 10258 persoane (de la 59183 persoane în anul 2013 pînă la 48925 persoane în anul 2014) a fost rezultatul extinderii numărului de categorii de persoane asigurate din contul statului, pe parcursul anului 2013, şi introducerii reglementării¹⁵ obligativităţii achitării primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală de către persoanele care fac dovada aflării în Republica Moldova pentru cel puţin 183 de zile (pe parcursul anului bugetar)¹⁶.

Relevantă este şi diminuarea transferurilor de la bugetul de stat în FAOAM cu 59,1 mil. lei, în timp ce categoriile persoanelor asigurate din contul statului s-au extins de la 14 pînă la 15, cu includerea cetăţenilor străini pe durata aflării într-un program de integrare desfăşurat în Republica Moldova şi extinderea unor categorii (şomerii înregistraţi la agenţiile pentru ocuparea forţei de muncă, persoanele care îngrijesc la domiciliu o persoană cu dizabilitate severă care necesită îngrijire şi/sau supraveghere permanentă din partea altei persoane, persoanele care îşi fac studii peste hotarele ţării etc.), iar normele legale¹⁷ privind stabilirea transferurilor din bugetul de stat în fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru asigurarea categoriilor de persoane neangajate¹⁸ au rămas neschimbate (nu mai mică decît 12,1% din cheltuielile aprobate ale bugetului de stat).

În acest context, se denotă că în anul 2014 cheltuielile bugetului de stat (componenta de bază), urmare a precizărilor efectuate (25185,7 mil.lei), au înregistrat o tendinţă de majorare a volumului acestora, atît în raport cu anul precedent (20407,5 mil.lei), cît şi în raport cu volumul aprobat în anul 2014 (23989,5 mil.lei). Astfel, evoluţia cuantumului transferurilor bugetului de stat în FAOAM raportat la cheltuielile componentei de bază pe anii 2012-2014 este prezentată în Figura nr.3.

Prin urmare, datele din figură reflectă o relaţie invers proporţională între cheltuielile totale ale bugetului de stat (componenta de bază) şi transferurile în FAOAM, ceea ce atestă o creştere a cheltuielilor bugetului de stat şi o diminuare a ponderii transferurilor în FAOAM. Astfel, comparativ cu anul 2012, ponderea transferurilor în FAOAM raportate la cheltuielile bugetului de stat reprezenta 11,4%, pe cînd în anul 2014 s-a diminuat cu 2,5 puncte procentuale.

Totodată, analiza evoluţiei cuantumului transferurilor de la bugetul de stat în anii 2012-2014 denotă o majorare cu 249,1 mil.lei (de la 1926,4 mil.lei pînă la 2175,5 mil. lei)¹⁹, însă comparativ cu puterea de cumpărare, determinată de rata inflaţiei²⁰, acest indice atestă o diminuare cu 235,5 mil.lei (de la 2410,8 mil.lei pînă la 2175,5 mil.lei). În acest context, auditul relevă că tendinţa de diminuare a transferurilor din bugetul de stat (raportate la indicele de consum) determină o insuficienţă de mijloace pentru serviciile asigurate garantate de stat, situaţie prezentată în Figura nr.4:

În scopul realizării obiectivelor AOAM, conform prevederilor legale²¹, Compania constituie şi administrează în mod obligatoriu²² mijloacele financiare acumulate în Contul unic trezorerial, prin repartizarea conformă a cotelor stabilite în 5 fonduri distincte²³. Concomitent, auditul menţionează că prevederile cadrului legal stabilesc posibilitatea majorării cheltuielilor aprobate din contul soldurilor de mijloace băneşti constituite în urma executării FAOAM în anul bugetar precedent²⁴, care, în rezultat determină majorarea cotelor stabilite şi depăşesc cuantumul aprobat prin actul normativ.

În acest context, la distribuirea mijloacelor financiare pe fonduri, se atestă o situaţie de necorespundere a cadrului legal²⁵ cu cel normativ²⁶ aferent criteriilor de repartizare a mijloacelor FAOAM distinct pe fonduri la etapele de aprobare, precizare şi executare. Astfel, la verificarea conformităţii repartizării mijloacelor FAOAM pe fonduri, auditul relevă că acestea au fost executate cu respectarea prevederilor legale, prin distribuirea veniturilor şi soldurilor FAOAM în baza cotelor stabilite.

Totodată, verificările privind plenitudinea raportării de către CNAM a executării de casă a mijloacelor FAOAM, inclusiv divizate pe fonduri, nu au constatat erori.

Concluzii:

În anul 2014, planificarea şi aprobarea veniturilor FAOAM au fost însoţite de influenţa unor factori externi, nefiind prezentate studii şi analize fundamentate, ceea ce a determinat diminuarea acestora şi a generat o insuficienţă financiară, ţinîndu-se cont de creşterea indicelui preţurilor de consum.

Totodată, aprobarea anuală a veniturilor şi cheltuielilor prin Legea FAOAM, precum şi prevederile normative privind distribuirea mijloacelor disponibile pe fonduri indică necesitatea racordării prevederilor normative²⁷ la cele legale.

Recomandări Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină în comun cu Ministerul Sănătăţii:

1. La planificarea şi aprobarea veniturilor FAOAM să documenteze justificarea indicatorilor înaintaţi spre aprobare/modificare, prin elaborarea studiilor, efectuarea analizelor şi a calculelor fundamentate cu evaluarea posibilelor riscuri.

2. Să înainteze propuneri privind ajustarea prevederilor normative la cele legale referitor la distribuirea mijloacelor disponibile pe fonduri.

__________________________

¹⁴ Datele au fost recalculate în corespundere cu rata inflaţiei pentru anii respectivi.

¹⁵ Art.4 din Legea FAOAM pe anul 2014 nr.330 din 23.12.2013.

¹⁶ Legea nr.77 din 12.04.2013 pentru modificarea şi completarea unor acte legislative.

¹⁷ Art.9 din Legea nr.1593-XV din 26.12.2002 “Privind mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală”.

¹⁸ Art.4 alin.(4) din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998 “Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală”.

¹⁹ Legea FAOAM pe anul 2010 nr.128-XVIII din 23.12.2009, Legea FAOAM pe anul 2011 nr.55 din 31.03.2011, Legea FAOAM pe anul 2012 nr.271 din 23.12.2011, Legea FAOAM pe anul 2013 nr.251 din 08.11.2012, Legea FAOAM pe anul 2014 nr.330 din 23.12.2013.

²⁰ http://statbank.statistica.md/pxweb/application/calculatoripc/default.aspx .

²¹ Art 5 alin.(1) din Legea FAOAM pe anul 2014 nr.330 din 23.12.2013.

²² Pct.9 din Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002 “Despre aprobarea Regulamentului cu privire la modul de constituire şi administrare a fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală” (cu modificările ulterioare) (în continuare – Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002).

²³ Fondul de bază- nu mai puţin de 94%; Fondul de rezervă a AOAM - 1%; Fondul măsurilor de profilaxie - 1%; Fondul de dezvoltare - 2%; Fondul de administrare - pînă la 2%.

²⁴ Pentru fondul de bază în cuantum de 25%, Fondul de rezervă a AOAM – 25% şi Fondul de dezvoltare - 50%.

²⁵ Legea FAOAM pe anul 2014 nr.330 din 23.12.2013.

²⁶ Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002.

²⁷ Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002.

4.2. Conformitatea utilizării mijloacelor acumulate în Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente

Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente (fondul de bază) este destinat pentru acoperirea cheltuielilor necesare realizării Programului unic al AOAM, prin acordarea serviciilor medicale, sub forma unui pachet universal care ar satisface adecvat necesităţile populaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii. Astfel, în anul 2014, în aceste scopuri s-au aprobat mijloace în sumă de 4493,7 mil.lei, cu precizarea ulterioară a sumei de 4521,2 mil.lei, efectiv fiind utilizate în mărime de 4399,8 mil.lei, sau la nivel de 97,3 %, situaţie determinată de încasarea tardivă a mijloacelor la contul curent la finele zilei de 31.12.2014 (96,6 mil.lei), ceea ce a făcut imposibilă transferarea ulterioară a acestora către IMSP.

În Tabelul nr.2 este prezentată ponderea executării mijloacelor financiare alocate din Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente pe tipuri de asistenţă medicală.

Potrivit datelor din tabel, în anul 2014 cele mai semnificative cheltuieli ale Fondului de bază au fost destinate pentru asistenţa medicală spitalicească (49,9% - în sumă de 2195,4 mil.lei), acestea înregistrînd o diminuare comparativ cu anul precedent, fiind direcţionate preponderent către asistenţa medicală primară. Prin urmare, în anul 2014, cuantumul mijloacelor alocate pentru serviciile prestate în cadrul asistenţei medicale primare constituie 30,5% (în sumă de 1342,8 mil.lei), majorîndu-se cu 181,4 mil.lei (1,1%) comparativ cu anul precedent.

În scopul prestării serviciilor medicale finanţate din contul Fondului de bază, CNAM a încheiat contracte de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM cu 422 de instituţii medico-sanitare, dintre care 24 de instituţii republicane, 291 de instituţii raionale, 10 instituţii subordonate autorităţilor centrale de specialitate, 34 de instituţii municipale şi 63 de instituţii medicale private. În anul 2014, numărul instituţiilor medicale contractate s-a majorat cu 89 unităţi comparativ cu anul precedent (de la 333 pînă la 422 în anul 2014), determinat preponderent de procesul în derulare al reorganizării asistenţei medicale primare, prin oferirea autonomiei instituţionale centrelor de sănătate.

4.2.1. Contractarea prestatorilor de servicii medicale

Procesul de contractare a mijloacelor Fondului de bază necesită îmbunătăţiri, care ar spori gradul de transparenţă, şi reglementări specifice pentruinstituţiile medicale în funcţie de tipul serviciilor acordate.

CNAM, în scopul asigurării populaţiei cu servicii medicale, anual, pînă la 31 decembrie, este obligată să încheie cu prestatorii de servicii medicale, care activează în conformitate cu legislaţia, contracte de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, în conformitate cu Programul unic al AOAM şi cu Normele metodologice de aplicare a acestuia (în continuare – Norme metodologice)²⁸. Procesul de contractare a prestatorilor de servicii medicale este reglementat prin actele interne ale CNAM²⁹, potrivit cărora sînt stabilite etapele de contractare, termenele de executare a acestora, precum şi lista documentelor ce urmează a fi depuse de către instituţiile medico-sanitare solicitante.

Examinarea funcţionalităţii elementelor procesului de control intern aferent etapelor de contractare a serviciilor medicale, prin prisma reglementărilor interne ale CNAM, denotă că acestea stabilesc obligativitatea prezentării cererii şi a întregului set de documente (inclusiv acte ce atestă înregistrarea de stat, autorizaţia sanitară de funcţionare, certificatele de acreditare etc.).

În scopul evaluării conformităţii desfăşurării procesului de contractare a prestatorilor de servicii medicale, auditul a examinat şi a verificat dosarele înaintate de către instituţiile medico-sanitare spre contractare, în baza unui eşantion de 12 dosare din totalul de 66 de dosare ale instituţiilor medico-sanitare publice contractate pentru prestarea asistenţei medicale spitaliceşti (cu valoarea serviciilor contractate în sumă de 965,3 mil.lei din 2206,2 mil.lei) şi de 8 dosare din 254 de dosare ale instituţiilor medico-sanitare publice contractate pentru prestarea asistenţei medicale primare (cu valoarea serviciilor contractate de 110,0 mil.lei din 1134,9 mil.lei).

În procesul acestor verificări, auditul a stabilit unele deficienţe şi neconformităţi, cum ar fi:

• Ofertele acceptate de către CNAM nu corespund normelor stabilite³⁰, fiind prezentate tardiv de către instituţiile medico-sanitare - de la 15 pînă la 101 zile calendaristice în 7 din 18 cazuri, iar în 5 dintre ele nu este indicată data înaintării acestora.

• Ofertele înaintate Companiei au o structură diferita de la o instituţie la alta³¹. Astfel,

► pentru contractarea serviciilor din cadrul asistenţei medicale spitaliceşti:

3 instituţii au indicat numărul de cazuri repartizate pe profiluri, 6 instituţii au indicat numărul total de cazuri tratate şi alte 3 instituţii au indicat numărul de cazuri ce solicită a fi finanţate, tariful estimativ şi indicele de complexitate;

Notă: CNAM, pentru anul 2015, a reglementat³² etapele de contractare a IMS în cadrul AOAM, responsabilii de acest proces, lista documentelor necesare, precum şi forma tipizată, a ofertei serviciilor medicale spitaliceşti, cu delimitarea pe profiluri (terapeutic, chirurgical, pediatric, reanimare etc.) şi indicatori de resurse şi rezultate (personalul, cheltuieli pentru medicamente, cazuri prestate, numărul de zile de spitalizare, indicele de complexitate etc.).

► pentru contractarea serviciilor medicale din cadrul asistenţei medicale primare:

6 instituţii medico-sanitare au prezentat oferta în lipsa indicatorilor (numărul persoanelor înregistrate), însă au indicat informaţii/date generalizatoare cu privire la asigurarea cu cadre şi utilaj medical; 1 instituţie medicală a indicat numărul total de persoane înregistrate, fără a fi calificate pe categorii de vîrstă, şi doar 1 instituţie medicală a prezentat oferta, indicînd numărul total de persoane înregistrate pe categorii de vîrstă;

• pentru procesul de negocieri la contractarea serviciilor medicale, proces care determină volumul şi modul de activitate a instituţiilor medicale, Compania nu a prezentat acte privind negocierile şi metodele de stabilire a indicatorilor şi volumului serviciilor medicale;

• contractele cu instituţiile medico-sanitare au fost încheiate în perioada 28-31 decembrie 2013, în timp ce termenele prevăzute în reglementările interne stabilesc perioada de contractare între 1 decembrie –24 decembrie³³. Această situaţie a fost motivată de CNAM prin publicarea în Monitorul Oficial a Legii FAOAM pe anul 2014 la data de 17.01.2014, situaţie ce impune racordarea normelor interne la normele legale.

În context, auditul indică necesitatea racordării normelor interne la normele legale, precum şi a documentării obligatorii a procesului de negociere a volumului serviciilor contractate cu IMS, a condiţiilor specifice, a indicatorilor stabiliţi etc., ţinîndu-se cont şi de necesităţile şi specificul activităţii IMS.

Totodată, în scopul reglementării activităţii financiare a instituţiilor medico-sanitare încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, stabilirii principiilor de gestionare a resurselor financiare contractate, sporirii nivelului de transparenţă şi corectitudine la utilizarea surselor financiare, precum şi eficientizării controlului asupra utilizării acestora, IMS urmează să elaboreze şi să prezinte Companiei, în termen de 10 zile lucrătoare de la data încheierii contractului de acordare a asistenţei medicale pe anul respectiv, Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan), care se aprobă de către directorul instituţiei, se examinează de către Consiliul de Administraţie, se coordonează cu Fondatorul şi CNAM.

Astfel, în urma verificării conformităţii unor elemente ale procesului de control intern privind elaborarea, aprobarea şi coordonarea devizului de venituri şi cheltuieli (devizele a 20 IMSP), auditul a constatat următoarele:

• în cazul unei instituţii medico-sanitare publice, la primirea devizului spre coordonare, CNAM nu a notificat data de primire;

• unele IMSP (7 IMSP) au prezentat devizul spre coordonare tardiv (de la 15 zile pînă la 3 luni);

• în cazul unei instituţii medico-sanitare publice, nu sînt indicate în devizele de venituri şi cheltuieli sursele de venit ale acesteia.

Situaţia dată a fost motivată de către Companie prin complexitatea şi durata acestui proces, multitudinea persoanelor şi organelor implicate, ceea ce afectează respectarea termenului şi a etapelor de realizare.

Totodată, auditul denotă că, potrivit cadrului legal şi regulamentelor IMSP, acestea deţin statutul de persoană juridică şi îşi desfăşoară activitatea necomercială pe principiul autofinanţării, de nonprofit, reieşind din ce devizele de venituri şi cheltuieli (business-plan) se coordonează cu CNAM, după examinarea de către Consiliul de Administraţie şi coordonarea cu Fondatorul, iar cerinţele privind elaborarea şi prezentarea către Companie în termenele stabilite³⁴ pot purta un caracter recomandabil.

În anul 2014 au fost contractate 63 de instituţii medicale din sectorul privat pentru furnizarea serviciilor medicale pacienţilor asiguraţi (210,0 mil.lei), ceea ce reprezintă 4,8% din totalul mijloacelor financiare contractate de către Companie (4333,4 mil.lei), pe cînd în anul 2013 au fost contractate 50 de instituţii private (157,5 mil.lei).

În acest context, se relevă intensificarea colaborării dintre sectorul public şi cel privat în furnizarea serviciilor medicale pacienţilor asiguraţi, precum şi o primă încercare de formare a unui mediu concurenţial pe piaţa serviciilor medicale³⁵, atît pentru acordarea serviciilor medicale de înaltă performanţă (în valoare de 113,4 mil.lei, sau 54% din totalul mijloacelor financiare contractate cu companiile private), asistenţei medicale spitaliceşti (în valoare de 68,9 mil. lei - 32,8%), asistenţei medicale primare (18,5 mil.lei – 8,8%), cît şi pentru alte tipuri³⁶ de asistenţă medicală (9,2 mil.lei – 4,4%).

Cu toate că tendinţa de intensificare a colaborării instituţiilor publice cu cele private în prestarea serviciilor medicale înregistrează o dinamică pozitivă, auditul a constatat contractarea unor companii private în lipsa certificatelor de acreditare.

De menţionat că acreditarea instituţiilor medicale, potrivit normele legale³⁷, are ca scop îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale acordate populaţiei de către instituţiile medico-sanitare şi se efectuează de către Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate de pe lîngă Ministerul Sănătăţii. Astfel, certificatele de acreditare indică gradul suficient de conformitate cu regulile în vigoare ale sistemului de sănătate a instituţiilor medico-sanitare, normele legale nestabilind exhaustiv obligativitatea evaluării şi acreditării acestora la momentul contractării.

Verificarea conformităţii contractării instituţiilor atît publice, cît şi private, prin contrapunerea datelor aferente certificatelor de acreditare eliberate de către Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate cu lista IMS contractate, a stabilit lipsa certificatelor de acreditare la 3 instituţii medicale private, precum şi acceptarea dosarelor a 38 de instituţii medicale (30 de instituţii medico-sanitare publice şi 8 instituţii medico-sanitare private) în vederea contractării acestora în lipsa certificatelor de acreditare, acestea fiind obţinute pe parcursul anului, dintre care 2 instituţii au obţinut certificatul la 31.12.2014.

Compania a motivat această situaţie prin dreptul legal³⁸ al instituţiilor medico-sanitare nou-înfiinţate de desfăşurare a activităţii în domeniul ocrotirii sănătăţii cu solicitarea evaluării şi acreditării în cel mult un an de la începutul activităţii, iar CNAM este obligată³⁹ să încheie cu prestatorii de servicii medicale contracte de acordare a asistenţei medicale persoanelor asigurate indiferent de tipul de proprietate şi forma juridică de organizare⁴⁰.

Totodată, Compania a argumentat acceptarea spre contractare a instituţiilor publice (Centrelor de Sănătate) în lipsa certificatelor de acreditare prin implementarea reformelor sistemului sănătăţii în scopul eficientizării şi ajustării acestuia la standardele de performanţă prin descentralizarea Centrelor de Sănătate rurale. Astfel, Centrele de Sănătate nou-create din localităţile rurale, cu statut de persoane juridice, au fost acreditate anterior cînd activau centralizat în componenţa Centrelor Medicilor de Familie raionale.

Cît priveşte contractarea instituţiilor private, s-a constatat că agenţii economici, în dosarele deţinute de CNAM, dispun de licenţele de activitate, precum şi de scrisori recomandate din partea Misterului Sănătăţii, care susţin contractarea acestor instituţii medico-sanitare ce activează în sectorul rural, precum şi că Ministerul Sănătăţii va monitoriza activitatea acestor centre în vederea asigurării accesului populaţiei la asistenţa medicală calitativă şi oportună.

În acest context, se menţionează faptul că, potrivit normelor interne⁴¹, a fost aprobată lista documentelor ce urmează a fi prezentate de către IMS pentru contractare, în care este specificat şi certificatul de acreditare.

Prin urmare, acceptarea dosarelor şi contractarea instituţiilor medicale în lipsa certificatului de acreditare determină riscul neasigurării îmbunătăţirii calităţii serviciilor acordate populaţiei de către instituţiile medico-sanitare şi, respectiv, riscul de utilizare ineficientă a mijloacelor FAOAM.

Concluzii:

Procesul de control intern, în special cu referire la evaluarea documentelor ce urmează a fi prezentate de către instituţiile medico-sanitare pentru contractare, termenele de realizare a etapelor de contractare, inclusiv termenele de încheiere a contractelor cu prestatorii de servicii medicale, nu prevede situaţia în care Legea FAOAM se aprobă tardiv.

Totodată, procesul de contractare a serviciilor medicale de către CNAM cu IMS nu stabileşte criteriile şi condiţiile pentru IMS care nu dispun de certificat de acreditare, iar normele legale nu prevăd exhaustiv condiţiile în care CNAM ar putea accepta contractarea IMS în lipsa certificatelor de acreditare, ceea ce determină riscul în neasigurarea îmbunătăţirii calităţii serviciilor medicale prestate populaţiei.

Recomandări Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

3. Să ajusteze prevederile normelor interne, cu specificarea situaţiilor de evaluare a documentelor prezentate de către instituţiile medico-sanitare pentru contractare, a termenelor de realizare a etapelor de contractare, inclusiv termenele de încheiere a contractelor cu prestatorii de servicii medicale, ţinînd cont de normele legale.

Recomandări Ministerului Sănătăţii în comun cu Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate:

4. Să înainteze propuneri privind revizuirea cadrului legal în vederea stabilirii exhaustive a criteriilor, condiţiilor, termenelor de acreditare, precum şi a celor de contractare.

__________________________

²⁸ Pct.3 din Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007“Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală” (în continuare – Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007).

²⁹ Ordinul directorului CNAM nr.264-A din 19.09.2013 “Cu privire la contractarea instituţiilor medico-sanitare pentru anul 2014” (în continuare – Ordinul directorului CNAM nr.264-A din 19.09.2013).

³⁰ Ordinul directorului CNAM nr.264-A din 19.09.2013.

³¹ Notă informativă a CNAM nr.01/11-48 din 14.12.2012 “Cu privire la structura ofertei ce urmează a fi prezentată”.

³² Ordinul directorului CNAM nr.452-A din 12.09.2014“Cu privire la contractarea instituţiilor medico-sanitare pentru anul 2015”.

³³ Punctele 4, 5 şi 6 din Ordinul CNAM nr.264-A din 19.09.2013.

³⁴ Pct.33 şi pct.34 din Ordinul ministrului sănătăţii nr.1605/414 din 13.12.2013 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare - Ordinul ministrului sănătăţii nr.1605/414 din 13.12.2013).

³⁵ Strategia de dezvoltare instituţională a CNAM pentru anii 2014-2018, aprobată prin Decizia Consiliului de Administraţie al CNAM din 30.12.2013 (în continuare - Strategia de dezvoltare instituţională a CNAM pentru anii 2014-2018 ).

³⁶ Asistenţa medicală urgentă -1,2%, îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu – 1,6%, asistenţa medicală specializată de ambulatoriu – 1,4%, asistenţa medicală stomatologică – 0,1%.

³⁷ Legea privind evaluarea şi acreditarea în sănătate nr.552-XV din 18.10.2001 (în continuare – Legea nr.552-XV din 18.10.2001).

³⁸ Art.11 alin.(3) din Legea nr.552-XV din18.10.2001.

³⁹ Art.12 şi art.13 din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998.

⁴⁰ Art.4 alin.(5) din Legea ocrotirii sănătăţii nr.411-XIII din 28.03.1995.

⁴¹ Ordinul directorului general al CNAM nr.159-A din 15.09.2008 “Cu privire la contractarea instituţiilor medico-sanitare în cadrul AOAM”.

4.2.2. Finanţarea serviciilor medicale de către CNAM

Procesul de contractare, facturare, raportare şi achitare a serviciilor medicale de către Compania Naţională de Asigurări în Medicină necesită stabilirea şi corelarea indicatorilor serviciilor medicale prestate.

La momentul actual, în Republica Moldova, deservirea medicală se realizează prin asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, concepută în baza principiilor reglementate de normele legale⁴². Potrivit acestora, sistemul AOAM este organizat şi funcţionează în baza principiilor unicităţii, solidarităţii, contributivităţii, obligativităţii etc., care prevăd garantarea de stat a sistemului AOAM şi obligativitatea persoanelor fizice şi juridice de a participa la sistemul AOAM prin achitarea primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în funcţie de venit şi beneficierea în funcţie de necesităţi. În acest context, se denotă că sistemul AOAM prevede acordarea serviciilor medicale atît persoanelor asigurate (angajate şi neangajate⁴³), cît şi celor neasigurate⁴⁴, în volumul şi condiţiile prevăzute în Programul unic⁴⁵ al AOAM.

Prin urmare, asigurarea de către stat a drepturilor la asistenţa medicală persoanelor neasigurate se realizează prin acordarea asistenţei medicale primare, precum şi a asistenţei medicale urgente prespitaliceşti. Instituţiile de asistenţă medicală urgentă prespitalicească asigură⁴⁶ operativitatea reacţionării şi deservirii urgenţelor medico-chirurgicale, ţinînd cont de gradul urgent şi principiile de prioritizare pentru ameliorarea/îmbunătăţirea stării sănătăţii pacienţilor, fără a fi condiţionată plata pentru prestarea acestora⁴⁷.

La finanţarea asistenţei medicale urgente prespitaliceşti, potrivit prevederilor normative, CNAM aplică metoda de plată “per capita” (ţinînd cont de numărul de persoane identic celui înregistrat în instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară situate în teritoriul de deservire a instituţiei de asistenţă medicală urgentă prespitalicească la 1 noiembrie 2013).

În acest context, în scopul verificării conformităţii modalităţii de finanţare a asistenţei medicale urgente prespitaliceşti, auditul menţionează existenţa actelor normative⁴⁸ în care sînt prevăzute tarife “per serviciu” pentru acordarea asistenţei medicale urgente persoanelor asigurate, ceea ce, în opinia auditului, determină premise pentru interpretarea, la propria viziune, de către IMSP. Pentru identificarea existenţei problemelor la acest capitol, se consideră necesar şi oportun a evalua acest proces, cu colectarea probelor în cadrul auditării Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2015.

În corespundere cu condiţiile generale de organizare a asistenţei medicale, în cadrul AOAM, asistenţa medicală primară se acordă tuturor persoanelor (asigurate şi neasigurate), fiind cetăţeni ai Republicii Moldova, pe cînd asistenţa medicală spitalicească se acordă persoanelor asigurate, precum şi persoanelor ce nu au acest statut, însă au fost diagnosticate cu maladii social-condiţionate, cu impact major asupra sănătăţii publice⁴⁹.

Luînd în consideraţie volumul şi criteriile de acordare a serviciilor medicale, constatările auditului aferent procesului de finanţare a serviciilor medicale sînt prezentate în continuare diferenţiat pe tipuri de asistenţă medicală.

a) Finanţarea serviciilor medicale acordate în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti

Finanţarea este unul dintre factorii primordiali care determină funcţionarea durabilă a sistemului de sănătate şi creează condiţii favorabile de satisfacere a necesităţilor şi a cererii populaţiei în servicii medicale de calitatea şi în volumul adecvat.

Pentru anul 2014, CNAM, la contractarea şi finanţarea prestatorilor de servicii medicale pentru acordarea asistenţei medicale spitaliceşti, a continuat procesul de trecere de la mecanismul anterior de plată “per caz tratat” pe profil la mecanismul de plată bazat pe complexitate, în baza grupelor de diagnostic. Acest mecanism de contractare a spitalelor este cunoscut sub denumirea de sistem DRG şi reprezintă clasificarea pacienţilor în grupe care au diagnostice şi costuri de tratament similare.

Prin urmare, potrivit informaţiilor prezentate de către Companie, la contractarea serviciilor medicale spitaliceşti, ca temei pentru stabilirea sumei contractuale şi ulterior finanţate a fost bugetul neutru şi tariful propriu al instituţiei medico-sanitare. De asemenea, în scopul eficientizării contractării şi metodelor de plată, conform politicii de sănătate şi strategiei de dezvoltare⁵⁰, au fost stabilite acţiuni, inclusiv unificarea treptată a tarifelor proprii către un tarif unic naţional, precum şi introducerea stimulentelor bazate pe performanţă pentru îmbunătăţirea eficienţei şi calităţii serviciilor medicale spitaliceşti.

În acest context, auditul denotă că pentru anul 2014, potrivit Strategiei instituţionale de dezvoltare a CNAM, întru realizarea obiectivului aferent eficientizării contractării şi a metodelor de plată, la stabilirea tarifului de contractare a instituţiilor medico-sanitare, urma să se aplice cota de 75% - tarif propriu, şi 25% - tarif naţional. Prin urmare, Compania nu a prezentat calculele justificative la stabilirea tarifelor contractare, din care motiv auditul nu se poate expune asupra conformităţii stabilirii acestuia.

Totodată, auditul menţionează că, în anul 2014, instituţiile medico-sanitare au fost contractate potrivit prevederilor normative⁵¹, cu indicarea în contractele încheiate a tarifelor proprii şi sumelor contractuale, în lipsa indicatorilor de rezultat, ceea ce, în opinia auditului, nu asigură stimularea activităţii acestora, precum şi transparenţa utilizării eficiente şi raţionale a mijloacelor financiare ale FAOAM.

Ulterior, pe parcursul anului, prestatorii de servicii medicale raportează Companiei, lunar, pînă la data de 5 a lunii următoare, Raportul de activitate pentru serviciile medicale spitaliceşti de staţionar finanţate pe baza grupelor de diagnostice, care include următorii indicatori: numărul de cazuri externate şi raportate; numărul de cazuri externate, raportate şi validate; numărul de cazuri externate, raportate şi nevalidate; indicele de complexitate realizat pentru cazurile validate repartizate pe profiluri.

Facturarea şi achitarea instituţiilor medico-sanitare publice, întru asigurarea continuităţii garantate a serviciilor medicale prestate persoanelor asigurate, sînt realizate în baza cadrului normativ⁵² şi a contractului de acordare a asistenţei medicale în cadrul AOAM. Astfel, modalitatea de facturare prevede prezentarea facturii însoţite de Raportul privind volumul şi costul serviciilor medicale incluse în factură, care necesită a fi completat de către instituţiile medico-sanitare, cu prezentarea numărului de servicii acordate şi tariful contractat.

Prin urmare, în scopul asigurării conformităţii finanţării instituţiilor medico-sanitare contractate, prin contrapunerea prevederilor contractuale cu dările de seamă prezentate de către IMSP şi facturile aferente serviciilor medicale prestate, care sînt însoţite de Raportul privind volumul şi costul serviciilor medicale incluse în factură, auditul prezintă situaţia de facto la acest capitol în Figura nr 5.

Astfel, în opinia auditului, întru asigurarea realizării prevederilor Strategiei de dezvoltare instituţională a CNAM⁵³, precum şi oferirea mecanismelor şi indicatorilor pentru evaluare, este necesară corelarea indicatorilor la etapele de contractare, raportare şi facturare a serviciilor de asistenţă medicală spitalicească.

Totodată, în scopul asigurării plenitudinii finanţării serviciilor medicale acordate de către prestatorii de servicii, auditul a sistematizat indicatorii contractaţi şi cei raportaţi de către 12 instituţii selectate, aceştia fiind prezentaţi în Tabelul nr.3.

Astfel, datele din tabel denotă unele devieri între indicatorii contractaţi şi cei efectiv realizaţi în anul 2014, care atestă că 9 instituţii medico-sanitare publice au raportat cu 13325 cazuri mai mult decît cele contractate, realizînd un ICM mai mare decît cel contractat, situaţie ce denotă că instituţiile medico-sanitare publice au suportat costuri suplimentare care, în opinia auditului, necesită mijloace financiare pentru acoperirea lor a căror lipsă duce la insuficienţa de mijloace pentru acordarea serviciilor medicale calitative.

CNAM a argumentat această situaţie prin “nerespectarea limitelor contractuale, fiind prezente cazuri de internare spitalicească neargumentată (cazuri ce pot fi tratate în condiţii de ambulatoriu), care au fost confirmate urmare rezultatelor controalelor efectuate de CNAM”, situaţie redată în Tabelul nr.4.

Datele prezentate în tabel denotă că în anul 2014 IMS cu profil spitalicesc republicane, municipale şi raionale au admis 345 de internări neargumentate, din 1117 cazuri nevalidate.

Astfel, potrivit motivaţiei CNAM, “situaţia denotă nivelul redus al responsabilităţii unor manageri ai instituţiilor medico-sanitare publice în organizarea controlului intern la etapele de planificare, executare şi monitorizare a cheltuielilor în cadrul contractelor de prestare a serviciilor medicale”.

Analiza şi verificarea plenitudinii achitărilor efectuate de către CNAM pentru prestatorii de servicii medicale sînt prezentate în Tabelul nr.5

Potrivit datelor din tabel, se denotă că la 31.12.2014 Compania a înregistrat datorii faţă de 5 din 12 instituţii selectate, în sumă de 13,0 mil.lei. Totodată, analiza în acest context a situaţiei privind finanţarea IMS contractate de CNAM a stabilit că achitarea serviciilor medicale nu a fost efectuată în totalitate, suma datoriilor la 31.12.2014, constituind 102,5 mil.lei, dintre care 74,5 mil.lei – faţă de 27 instituţii medico-sanitare publice şi 28 mil.lei – faţă de 30 instituţii medico-sanitare private.

Executarea cheltuielilor pentru achitarea serviciilor medicale sub nivelul prevăzut a fost motivată de către entitate prin neîncasarea la nivelul prevederilor anuale a veniturilor din primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, precum şi prin virarea tardivă a transferurilor de la bugetul de stat, ceea ce a făcut imposibilă achitarea către IMSP.

În acest context, pentru fundamentarea constatării expuse, auditul a analizat impactul datoriilor creditoare ale Companiei faţă de IMS care, la rîndul lor, au generat datorii ale IMS faţă de furnizori, pe tipuri de instituţii medico-sanitare, ale căror date sînt generalizate în Tabelul nr.6:

Datele din tabel denotă că Compania, la 31.12.2014, a înregistrat datorii semnificative faţă de instituţiile medicale de nivel republican în mărime de 57,7 mil.lei (circa 57% din totalul datoriilor înregistrate). În acelaşi timp, aceste instituţii, la rîndul lor, au înregistrat datorii faţă de furnizori în sumă de 273,4 mil.lei, din care 162,6 mil.lei – pentru medicamentele achiziţionate, care nu au suport financiar. Aceste condiţii determină incapacitatea de plată a IMS faţă de furnizori şi, respectiv, pot genera riscuri de litigii pentru neonorarea în termenele stabilite a obligaţiilor.

b) Finanţarea unor prestatori de servicii medicale pentru achitarea medicamentelor costisitoare

În anul 2014, din contul mijloacelor Fondului de bază destinate serviciilor medicale spitaliceşti, CNAM, în baza programelor naţionale de sănătate, în temeiul demersurilor Ministerului Sănătăţii şi instituţiilor medico-sanitare publice, a contractat în baza acordurilor adiţionale mijloace în sumă de 64,3 mil.lei pentru achitarea unor medicamente costisitoare achiziţionate de către IMSP SC Republican (27,9 mil.lei), IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie (0,2 mil.lei), IMSP Institutul Mamei şi Copilului (10,1 mil.lei), IMSP Spitalul Clinic Municipal nr.1 (0,3 mil.lei), IMSP Institutul Oncologic (25,8 mil.lei).

Prin urmare, evaluarea unor elemente ale controlului intern al procesului de planificare, contractare şi utilizare a medicamentelor costisitoare vor fi prezentate în pct.3.1 din Raportul auditului privind performanţa sistemului instituţional la administrarea mijloacelor FAOAM.

c) Finanţarea serviciilor medicale acordate în cadrul asistenţei medicale primare

În scopul acordării asistenţei medicale primare în volumul şi calitatea serviciilor medicale prevăzute în Programul unic şi în Normele metodologice de aplicare a acestuia, CNAM a contractat servicii acordate de instituţiile medico-sanitare publice în baza numărului de persoane înregistrate la data de 01.11.2013, ajustat la risc de vîrstă conform grupelor aprobate.

Ulterior, pe parcursul anului, prestarea serviciilor medicale este raportată trimestrial de către instituţiile medico-sanitare, cu indicarea numărului de vizite la medicul de familie, ajustat conform grupelor şi divizat pe categorii de persoane asigurate şi neasigurate, precum şi a numărului de servicii efectuate în scopul îndeplinirii indicatorilor de performanţă.

Modalitatea de facturare prevede prezentarea facturii însoţite de Raportul privind volumul şi costul serviciilor medicale incluse în factură, care necesită a fi completat de către instituţiile medico-sanitare, cu prezentarea numărului de servicii acordate şi a tarifului contractat.

Urmare examinării documentelor primare menţionate, se atestă că instituţiile medico-sanitare indică doar valoarea totală a serviciilor medicale prestate pe principiul “Buget global”, fără a reflecta indicatorii efectiv realizaţi. În Figura nr.6 auditul prezintă situaţia de facto la acest capitol.

În acest context, se relevă lipsa de corelare şi de continuitate între indicatorii de rezultat la contractarea, raportarea şi achitarea serviciilor de asistenţă medicală primară. Aceste condiţii nu au permis auditului posibilitatea evaluării realizării scopurilor propuse de către Companie la contractarea şi utilizarea rezultativă a mijloacelor financiare publice. Totodată, abordarea bazată pe o astfel de metodă de raportare nu asigură transparenţa procesului de realizare a volumelor de servicii medicale prestate.

Analiza şi verificarea finanţării conforme a IMSP pentru serviciile de asistenţă medicală primară contractate de către CNAM nu au stabilit abateri semnificative.

d) Contractarea şi finanţarea Centrelor de Sănătate Prietenoase Tinerilor şi Centrelor Comunitare de Sănătate Mintală

În anul 2014, CNAM a contractat din mijloacele financiare ale Fondului de bază Centre de Sănătate Prietenoase Tinerilor (37 de instituţii, în sumă de 7,6 mil. lei) şi Centre Comunitare de Sănătate Mintală (25 de instituţii, în sumă de 5,3 mil. lei) din cadrul Centrelor Medicilor de Familie, avînd ca scop menţinerea şi fortificarea sănătăţii tinerei generaţii şi, respectiv, prevenirea afecţiunilor mintale şi susţinerea comunitară a persoanelor cu patologii psihiatrice⁵⁴.

Urmare verificării conformităţii contractării şi finanţării Centrelor de Sănătate Prietenoase Tinerilor şi Centrelor Comunitare de Sănătate Mintală, auditul a identificat următoarele:

• neconcordanţa actelor normative ce reglementează modul de finanţare a Centrelor de Sănătate Prietenoase Tinerilor. Astfel, potrivit normelor de organizare şi funcţionare a acestora⁵⁵, finanţarea are loc în limita mijloacelor prevăzute anual în FAOAM pentru prestarea de servicii comunitare, în funcţie de volumul de activităţi prestate şi indicatorii de performanţă atinşi, pe cînd Normele metodologice de aplicare a Programului unic pentru anul 2014 stabilesc finanţarea în baza metodei bugetului global, situaţie redată în rapoartele precedente ale Curţii de Conturi⁵⁶;

• alocarea de mijloace financiare FAOAM în lipsa contractelor directe cu Centrele Comunitare de Sănătate Mintală, care, potrivit prevederilor normative, au statut de persoană juridică, dispun de stampilă, precum şi de conturi trezoreriale şi desfăşoară activitatea economică şi financiară în conformitate cu devizul de venituri şi cheltuieli, aprobat de către autoritatea administraţiei publice locale care a instituit Centrul⁵⁷.

În acest context, auditul relevă că Centrele de Sănătate Prietenoase Tinerilor şi Centrele Comunitare de Sănătate Mintală au fost contractate şi finanţate în lipsa obiectivelor şi indicatorilor ce urmează a fi realizaţi, dar şi a calculelor justificative, raportarea cheltuielilor aferente activităţii acestor structuri efectuîndu-se cumulativ, în cadrul asistenţei medicale primare, ceea ce nu oferă date de realizare a scopului stabilit, nefiind posibil de a evalua rezultatele obţinute de la utilizarea mijloacelor publice.

Concluzii:

Finanţarea serviciilor medicale acordate în lipsa corelării şi continuităţii indicatorilor de rezultat nu asigură transparenţa şi posibilitatea evaluării procesului de contractare, raportare şi achitare a serviciilor medicale.

Totodată, nestabilirea exhaustivă a condiţiilor de aplicare a tarifelor pentru asistenţa medicală urgentă determină premise pentru interpretarea aplicării normelor legale la propria viziune de către IMSP.

Recomandări Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină în comun cu Ministerul Sănătăţii:

5. Să asigure aprobarea, contractarea şi finanţarea serviciilor medicale acordate în corelare cu indicatorii de rezultat, ceea ce ar oferi date transparente, precum şi posibilitatea evaluării procesului de contractare, raportare şi achitare a serviciilor medicale.

6. Să asigure ajustarea cadrului legal-normativ referitor la acordarea serviciilor medicale urgente garantate de stat, cu specificarea modalităţilor, criteriilor şi categoriilor de pacienţi la acordarea serviciilor cu plată.

__________________________

⁴² Art.5 alin.(1) din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998.

⁴³ Art.4 alin.(4) din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998.

⁴⁴ Art.5 alineatele (2),(3),(4) din Legea nr.1585 –XIII din 27.02.1998.

⁴⁵ Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007.

⁴⁶ Pct.13 din Ordinul ministrului sănătăţii nr.1605/414 din 13.12.2013.

⁴⁷ Pct.8 din Ordinul ministrului sănătăţii nr.1605/414 din 13.12.2013.

⁴⁸ Capitol D din Hotărirea Guvernului nr.1020 din 29.12.2011 “Cu privire la tarifele pentru serviciile medico-sanitare”.

⁴⁹ Art.4 alin.(3) din Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007.

⁵⁰ Strategia de dezvoltare instituţională a CNAM pentru anii 2014-2018.

⁵¹ Pct.161 din Ordinul ministrului sănătăţii nr.1605/414 din 13.12.2013.

⁵² Art.7 din Legea ocrotirii sănătăţii nr.411-XIII din 28.03.1995.

⁵³ Strategia de dezvoltare instituţională a CNAM pentru anii 2014-2018.

⁵⁴ Hotărîrea Guvernului nr.886 din 06.08.2007 “Cu privire la aprobarea Politicii Naţionale de Sănătate”.

⁵⁵ Ordinul ministrului sănătăţii nr.868 din 31.07.2013 “Privind organizarea activităţii Centrelor de Sănătate Prietenoase Tinerilor”.

⁵⁶ Anexa nr.4 din Hotărîrea Curţii de Conturi nr.35 din 25.07.2012 “Cu privire la Rapoartele de audit al regularităţii utilizării fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală de către unele instituţii medico-sanitare publice în exerciţiul bugetar 2011”.

⁵⁷ Pct.5, pct.54 lit.b) din Hotărîrea Guvernului nr.55 din 30.01.2012 “Cu privire la aprobarea Regulamentului-cadru al Centrului Comunitar de Sănătate Mintală şi a Standardelor minime de calitate”.

4.3. Conformitatea utilizării mijloacelor acumulate în Fondul de rezervă al asigurării obligatorii de asistenţă medicală

Conform Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2014, mijloacele financiare acumulate pe contul unic al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină se repartizează în contul Fondului de rezervă în cuantum de 1%⁵⁸, fiind utilizate în scopul:

• acoperirii cheltuielilor suplimentare legate de îmbolnăviri şi afecţiuni urgente, a căror rată anuală depăşeşte media luată în baza calculării Programului unic pentru anul respectiv;

• compensării diferenţei dintre cheltuielile efective legate de achitarea serviciilor medicale curente şi contribuţiile acumulate (veniturile aşteptate) în Fondul de bază⁵⁹.

Astfel, pentru anul 2014, Fondul de rezervă a fost aprobat în valoare de 71,9 mil. lei, cu precizarea ulterioară a sumei de 60,3 mil. lei. Efectiv, pe parcursul anului de referinţă, mijloacele financiare acumulate la contul respectiv au fost utilizate în sumă de 3,3 mil. lei – 5,5 % din suma precizată – pentru achitarea serviciilor medicale spitaliceşti acordate conform prevederilor contractuale.

Verificarea conformităţii controlului intern al procesului de planificare, executare, raportare a mijloacelor financiare alocate din Fondul de rezervă denotă că Compania nu dispune de proceduri şi ordine interne care ar reglementa desfăşurarea conformă a utilizării mijloacelor financiare, obligaţie ce îi revine potrivit Planului de acţiuni pentru implementarea Strategiei naţionale de sănătate publică pentru anii 2014-2020⁶⁰, avînd termenul de realizare anul 2014.

Concluzii:

Procesul de administrare de către CNAM a mijloacelor financiare din Fondul de rezervă s-a realizat în lipsa procedurilor şi ordinelor interne scrise, ceea ce nu permite realizarea obiectivelor propuse în executarea prevederilor Planului de acţiuni pentru implementarea Strategiei naţionale de sănătate publică pentru anii 2014-2020.

Recomandări Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

7. Să reglementeze procesul de administrare a mijloacelor financiare din Fondul de rezervă, care ar asigura realizarea prevederilor Planului de acţiuni pentru implementarea Strategiei naţionale de sănătate publică pentru anii 2014-2020.

__________________________

⁵⁸ Pct.9 din Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002.

⁵⁹ Pct.13 din Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002.

⁶⁰ Hotărîrea Guvernului nr.1032 din 20.12.2013 “Cu privire la aprobarea Strategiei naţionale de sănătate publică pentru anii 2014-2020”.

4.4. Conformitatea utilizării mijloacelor acumulate în Fondul măsurilor de profilaxie

Scopul instituirii Fondului măsurilor de profilaxie a constat în realizarea măsurilor de reducere a riscurilor de îmbolnăvire, inclusiv prin imunizări şi alte metode de profilaxie primară şi secundară, efectuare a examinărilor profilactice pentru depistarea precoce a îmbolnăvirilor, finanţarea activităţilor pentru promovarea unui mod sănătos de viaţă etc.

În scopul realizării subprogramului “Programe naţionale şi speciale în domeniului ocrotirii sănătăţii” (în cadrul Programului “Sănătate publică şi servicii medicale”), pentru anul 2014 au fost aprobate cheltuieli în sumă de 36,9 mil.lei, efectiv fiind utilizate mijloace în sumă de 27,5 mil.lei sau 74,5% din suma alocată. Potrivit informaţiei prezentate de CNAM, mijloacele au fost direcţionate pentru:

• Campania de comunicare şi sensibilizare “Promovarea modului sănătos de viaţă” – 4,7 mil.lei;

• reducerea riscurilor de îmbolnăvire şi achiziţionarea vaccinelor – 19,3 mil.lei;

• efectuarea screening-ului privind unele maladii cu impact social deosebit – 3,5 mil.lei, în baza contractelor încheiate cu 9 prestatori de servicii şi finalizate în anul 2014.

CNAM dispune de reglementări interne⁶¹ privind procesul de control intern asupra gestionării Fondului măsurilor de profilaxie, care cuprinde etapele şi responsabilii pentru executarea acesteia. Acest proces este unul complex care include şi alte autorităţi centrale de specialitate, fiind prezentat în Figura nr.7:

Auditul, în cadrul evaluării unor elemente ale sistemului de control intern privind gestionarea Fondului măsurilor de profilaxie, a stabilit că acesta este unul funcţional şi a înregistrat îmbunătăţiri, comparativ cu situaţiile din anii precedenţi, fiind respectate şi documentate activităţile la etapele procesului. Astfel, în anul 2014 au fost stabilite şi aprobate obiectivele prioritare pentru Fondul măsurilor de profilaxie, indicatorii de rezultat şi impactul scontat. De asemenea, au fost întreprinse activităţi de monitorizare şi control faptic (documentate cu ieşire la faţa locului) în scopul asigurării utilizării conforme şi la destinaţie de către beneficiari a bunurilor etc.

Concomitent, se relevă că recomandările înaintate de Curtea de Conturi⁶² în anul 2014 au fost executate prin aprobarea proiectelor cu respectarea perioadei şi limitei alocaţiilor disponibile, fiind stabiliţi indicatorii măsurabili şi impactul acestora, executarea activităţilor de monitorizare continuă şi a controalelor faptice.

Concluzii:

În vederea asigurării implementării şi aplicării sistemului de control intern în gestionarea Fondului măsurilor de profilaxie, CNAM dispune de reglementări interne şi proceduri operaţionale scrise privind procesul de control, nefiind constatate abateri de la cadrul legal-normativ.

__________________________

⁶¹ Ordinul CNAM nr.193-A din 30.04.2014 “Cu privire la aprobarea procedurii de sistem şi operaţionale în cadrul CNAM” (în continuare - Ordinul CNAM nr.193-A din 30.04.2014).

⁶² Hotărîrea Curţii de Conturi nr.36 din 03.07.2014 “Cu privire la Raportul auditului asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2013”.

4.5. Conformitatea utilizării mijloacelor acumulate în Fondul de administrare a sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală

În scopul realizării asigurării obligatorii de asistenţă medicală, CNAM, potrivit prevederilor legale, a constituit Fondul de administrare a sistemului AOAM, destinat realizării subprogramului “Administrarea FAOAM”, ale cărui mijloace sînt utilizate în următoarele direcţii:

• organizarea procesului de realizare a poliţelor asigurate;

• tipărirea reţetelor pentru medicamentele compensate şi a poliţelor;

• întreţinerea şi dezvoltarea sistemului informaţional şi a infrastructurii organizatorice;

• realizarea campaniilor de informare a populaţiei despre sistemul AOAM;

• salarizarea personalului angajat al CNAM şi al agenţiilor teritoriale;

• efectuarea cheltuielilor operaţionale, de gospodărie şi birotică;

• procurarea mijloacelor fixe, a utilajului necesar, cu efectuarea defalcărilor de amortizare;

• acoperirea cheltuielilor de deplasare;

• instruirea şi perfecţionarea cadrelor etc.

Astfel, în anul 2014, pentru cheltuielile Fondului de administrare a AOAM au fost planificate mijloace în sumă de 67,3 mil.lei, ce constituie 1,4% din totalul cheltuielilor planificate, înregistrîndu-se o tendinţă de majorare a cuantumului acestora cu 0,2 puncte procentuale, comparativ cu anul precedent, fiind ulterior executate în sumă de 59,5 mil. lei.

Luînd în consideraţie faptul că mijloacele financiare sînt destinate acoperirii cheltuielilor pentru fortificarea capacităţilor de administrare a fondurilor, precum şi menţinerea adecvată a infrastructurii sistemului AOAM, în scopul verificării conformităţii executării/utilizării mijloacelor financiare alocate fondului menţionat, auditul a selectat următoarele capitole de cheltuieli, constatînd următoarele:

*cheltuieli curente:

• chiria

În scopul exercitării activităţii şi din motivul nedeţinerii sediului propriu, CNAM preia în locaţiune spaţiu în baza contractelor încheiate cu 27 de locatori (988,6 mii lei.). Astfel, în devizul de venituri şi cheltuieli pe anul 2014, CNAM a planificat cheltuieli pentru locaţiune în sumă de 1005,6 mii lei, fiind executate în sumă de 979,5 mii lei.

• întreţinerea mijloacelor de transport

CNAM deţine în proprietate 17 mijloace de transport auto (pentru aparatul central şi agenţiile teritoriale), dintre care 11 sînt uzate 100%, în scopul întreţinerii cărora, conform devizului de venituri şi cheltuieli al Fondului de administrare a sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, au fost planificate mijloace financiare în sumă de 985,6 mii lei, fiind executate la nivel de 74,5 %, sau în sumă de 734,3 mii lei, inclusiv cheltuieli pentru combustibil şi anvelope.

• servicii editoriale

Pentru anul 2014, cheltuielile aferente serviciilor editoriale au fost planificate în sumă de 3,5 mil.lei, dintre care 2,6 mil.lei – la achiziţionarea reţetelor pentru medicamentele compensate, fiind executate în limitele stabilite de 2,6 mil.lei.

Prin urmare, verificările asupra conformităţii executării/utilizării mijloacelor financiare alocate fondului menţionat, atestă că auditul nu a constatat abateri de la cadrul legal-normativ.

*cheltuieli capitale

Pe parcursul anului 2014 CNAM a planificat cheltuieli capitale în sumă de 12,5 mil.lei, real fiind executate în sumă de 9,7 mil.lei pentru lucrările de resistematizare şi reconstrucţie a sediului CNAM (imobilul primit potrivit Hotărîrii Guvernului⁶³ din 15.01.2013 din strada Vlaicu Pîrcălab nr.46, cu suprafaţa de 1147,8 m²).

Verificările cheltuielilor aferente acestui scop denotă că, potrivit proceselor-verbale, au fost executate lucrări în valoare de 6,2 mil.lei, achitările în anul 2014 constituind 11,3 mil.lei, inclusiv avansul achitat conform prevederilor contractuale (30% din valoarea contractului) în sumă de 5,3 mil.lei. Astfel, la finele anului 2014 a fost înregistrată datoria debitoare (a antreprenorului) în sumă de 5,1 mil.lei, care reprezintă suma avansului nevalorificată.

Prin urmare, reieşind din faptul că lucrările de resistematizare şi reconstrucţie a sediului CNAM sînt în proces de executare, acestea vor fi verificate ulterior.

Concluzii:

În vederea asigurării implementării şi aplicării sistemului de control intern în gestionarea Fondului de administrare a sistemului de AOAM, CNAM dispune de reglementări interne şi proceduri operaţionale scrise privind procesul de control, nefiind constatate abateri de la cadrul legal-normativ.

__________________________

⁶³ Hotărîrea Guvernului nr.32 din 15.01.2013 “Cu privire la transmiterea unui imobil”.

4.6. Conformitatea utilizării mijloacelor acumulate în Fondul de dezvoltare şi modernizare a activităţii prestatorilor publici de servicii medicale

Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale (în continuare – Fondul de dezvoltare) a fost instituit în scopul sporirii calităţii serviciilor medicale, eficienţei şi randamentului instituţiilor medico-sanitare publice.

Potrivit prevederilor regulamentare⁶⁴, mijloacele Fondului de dezvoltare sînt utilizate preponderent pentru:

• procurarea utilajului medical performant şi a mijloacelor de transport;

• implementarea noilor tehnologii de încălzire, de prelucrare a deşeurilor medicale şi de alimentare cu apă;

• modernizarea, optimizarea clădirilor şi infrastructurii;

• implementarea sistemelor şi tehnologiilor informaţionale.

Astfel, în aceste scopuri, mijloacele Fondului de dezvoltare se alocă în baza proiectelor investiţionale înaintate de Ministerul Sănătăţii şi instituţiile medico-sanitare publice, iar criteriile de selectare şi derulare a proiectelor investiţionale se stabilesc în Regulamentul aprobat prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM⁶⁵, prin care a fost instituită “Comisia mixtă de selectare, evaluare şi monitorizare a proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale” (în continuare – Comisia mixtă).

Atribuţiile de evaluare şi selectare a proiectelor investiţionale, analogic anilor precedenţi, sînt atribuite Comisiei mixte, preşedintele căreia este ministrul sănătăţii, aceasta fiind compusă din 6 angajaţi ai Ministerului Sănătăţii, 5 angajaţi ai CNAM şi 2 reprezentanţi din partea societăţii civile.

În contextul reglementării procesului de gestionare a mijloacelor Fondului de dezvoltare, auditul relevă următoarele:

• CNAM, potrivit cadrului legal-normativ, deţine dreptul exclusiv de administrare a AOAM, iar ordonatorul principal al mijloacelor financiare acumulate este directorul general al Companiei⁶⁶;

• Ministerul Sănătăţii deţine atribuţii de elaborare, analiză, monitorizare şi evaluare a politicilor publice în sistemul de sănătate⁶⁷;

• Comisia mixtă (condusă de ministrul Sănătăţii) exercită atribuţii şi adoptă decizii de selectare şi aprobare spre finanţare a proiectelor investiţionale din Fondul de dezvoltare⁶⁸, aceste atribuţii fiind legal, expres şi exclusiv atribuite CNAM.

Prin urmare, drepturile de administrare a mijloacelor FAOAM (adoptarea deciziilor de distribuire a mijloacelor Fondului de dezvoltare) sînt legal atribuite CNAM, iar atribuţiile Comisiei mixte nu se încadrează în normele legale. În acest context, neexcluderea suprapunerilor de competenţe instituţionale, cerinţă înaintată Ministerului Sănătăţii şi CNAM de către auditul precedent⁶⁹, nu asigură, în unele cazuri, obiectivitatea şi imparţialitatea deciziilor adoptate, în special la aprobarea proiectelor de finanţare înaintate de prestatorii publici de nivel republican al căror fondator este Ministerul Sănătăţii, precum şi a proiectelor înaintate de însuşi Ministerul Sănătăţii, situaţie reflectată şi în rapoartele precedente⁷⁰.

În scopul realizării acţiunilor prioritare stabilite în Strategia sectorială de cheltuieli pentru domeniul ocrotirii sănătăţii 2013-2015⁷¹, unele proiecte investiţionale acceptate au fost orientate preponderent spre finanţare în sume semnificative instituţiilor de tip republican.

Analiza acestor aspecte, în evoluţie pentru unele instituţii, care în perioada anilor precedenţi (2012-2014) au beneficiat de cele mai semnificative mijloace financiare alocate din Fondul de dezvoltare, în baza contractelor de finanţare, se reflectă în Tabelul nr.7.

Datele din tabel denotă că deciziile adoptate de Comisia mixtă privind aprobarea proiectelor investiţionale înaintate de prestatorii publici de servicii medicale nu stabilesc priorităţile şi scopul strategic de dezvoltare a sistemului de sănătate.

Astfel, se menţionează că în perioada auditată mijloacele Fondului de dezvoltare au fost direcţionate preponderent, în cuantum de 55% din mijloacele utilizate, pentru finanţarea proiectelor înaintate de instituţiile medico-sanitare publice de tip republican (104,4 mil.lei din 189,4 mil.lei), care au inclus şi finanţarea proiectelor aprobate în anii precedenţi.

Analiza de către audit a acestui proces a relevat că Comisia mixtă, în fiecare an consecutiv, aprobă spre finanţare proiecte investiţionale în sume semnificative înaintate de unele şi aceleaşi instituţii, fără a ţine cont de nivelul de executare a proiectelor anterioare, de capacitatea instituţiilor de a valorifica în termen mijloacele alocate, precum şi de disponibilitatea de plată din Fondul de dezvoltare.

Astfel, în anul 2014:

• cu IMSP Spitalul Clinic Republican au fost încheiate 2 contracte în valoare de 13,0 mil.lei, ce constituie 31,6% din valoarea contractelor încheiate cu IMSP republicane (41,1 mil.lei), sau 10% din valoarea totală a proiectelor aprobate (131,4 mil.lei), fiind finanţate 5 proiecte în derulare (27,2 mil.lei), inclusiv încheiate în perioadele precedente;

• contractele încheiate cu IMSP Spitalul Clinic Republican (2 contracte) întrunesc în sine cîte 2 obiective separate, care au scopuri şi destinaţie diferite şi, ca rezultat, reprezintă intenţii de solicitare a mijloacelor pentru 4 proiecte separate, situaţie redată ulterior în prezentul Raport.

De asemenea, auditul a constatat că, potrivit normelor interne⁷², CNAM stabileşte şi aprobă priorităţile de utilizare a mijloacelor Fondului de dezvoltare pentru anul de gestiune, care urmează a fi transmise spre examinare Comisiei mixte. Auditului nu i-au fost prezentate probe privind priorităţile stabilite pentru anul 2014, elaborate de responsabilii Companiei.

Concomitent, Comisia mixtă a hotărît de “a stabili drept prioritare toate scopurile de utilizare a mijloacelor financiare prevăzute conform pct.14 din Regulamentul privind criteriile şi modalitatea de selectare şi derulare a proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare⁷³”. Prin urmare, la acest capitol nu se dispune de o analiză profundă a necesităţilor prioritare ale prestatorilor publici de servicii medicale, în scopul orientării mijloacelor disponibile ale Fondului de dezvoltare (în anul 2014) spre satisfacerea acestora şi, respectiv, contribuirea asupra creşterii calităţii serviciilor medicale acordate populaţiei.

În acest context, se denotă că, CNAM, avînd aprobat sistemul de control intern în cadrul procedurii de gestionare a mijloacelor Fondului de dezvoltare, activităţile descrise sînt executate etapizat de către responsabilii desemnaţi, aceste activităţi confirmîndu-se prin documentele elaborate şi semnate de către responsabili la fiecare etapă. Totodată, auditul relevă existenţa rezervelor ce ţin de activităţile de stabilire şi aprobare a priorităţilor de utilizare a mijloacelor fondului şi monitorizarea insuficientă a derulării proiectelor investiţionale, ceea ce nu asigură utilizarea eficientă şi la destinaţie a mijloacelor FAOAM, determinînd riscuri de nerealiazare a scopurilor propuse⁷⁴.

Deciziile de finanţare a proiectelor investiţionale în anul 2014 au fost aprobate de către Comisia mixtă în limitele alocaţiilor bugetare anuale, dar fără a ţine cont de obligaţiile asumate de CNAM în contractele încheiate în perioadele precedente, fapt ce generează, pentru perioada auditată, situaţii de incapacitate de plată a acestor angajamente.

Datele raportate de CNAM denotă că în anul 2014 au fost prevăzute mijloace în Fondul de dezvoltare în sumă de 218,8 mil.lei, fiind executate în sumă de 189,4 mil.lei (86,6%), inclusiv finanţate proiecte aprobate în anii: 2014 în sumă de 36,8 mil.lei; 2013 – 143,1 mil.lei şi 2012 – 9,5 mil.lei.

Potrivit informaţiei prezentate de CNAM, în anul 2014, Comisia mixtă a organizat şi a desfăşurat 2 concursuri de selectare a proiectelor investiţionale, fiind desemnate cîştigătoare 112 proiecte şi încheiate contracte de finanţare în valoare de circa 131,4 mil.lei, dintre care:

• 12 contracte în valoare de 41,1 mil. lei au fost încheiate cu IMSP republicane (valoarea medie a unui contract fiind de 3,4 mil.lei);

• 13 contracte în valoare de 45,5 mil.lei au fost încheiate cu spitalele raionale (valoarea medie a unui contract fiind de 3,5 mil.lei);

• 87 contracte în valoare de 44,9 mil.lei au fost încheiate cu Centrele de Sănătate din mediul rural şi raional (valoarea medie a unui contract fiind de 0,5 mil.lei).

Analiza dosarelor privind solicitarea proiectelor investiţionale de către IMSP, examinate şi aprobate spre finanţare de către Comisia mixtă, denotă că beneficiarii, la justificarea necesităţii implementării proiectelor, prezintă indicatori generali nemăsurabili (micşorarea traumatismului chirurgical, micşorarea pierderilor de sînge în timpul operaţiei, micşorarea ratei complicaţiilor legate de actul chirurgical etc.), care nu reflectă necesitatea serviciilor medicale acordate (numărul şi tipul de servicii, numărul pacienţilor, necesitatea dispozitivelor medicale în vederea diagnosticării etc.).

Analiza efectuată de audit asupra contractelor încheiate în anul 2014, precum şi celor încheiate în perioadele precedente (2012-2013) şi finanţate în anul 2014, relevă următoarele:

■ În anul 2014, Comisia mixtă a aprobat spre finanţare proiecte investiţionale (131,4 mil.lei) în limita mijloacelor aprobate pentru Fondul de dezvoltare (218,8 mil.lei), cu termenele de executare în anii 2014-2015. Totodată, în cadrul şedinţelor Comisiei mixte (din 07.07.2014 şi 20.10.2014) privind desemnarea proiectelor cîştigătoare, nu a fost prezentată şi analizată informaţia aferentă mijloacelor disponibile în Fondul de dezvoltare, precum şi valoarea contractelor/angajamentelor neexecutate din anii precedenţi şi/sau suma tranşelor ce urmează a fi finanţate în anul de referinţă. De menţionat că această informaţie relevantă lipseşte în procesele-verbale ale şedinţelor Comisiei mixte.

Auditul a analizat situaţia privind valoarea angajamentelor asumate de către CNAM în contractele de finanţare încheiate în anii precedenţi, aceasta fiind prezentată în Tabelul nr.8.

Auditul relevă că în anul 2014 au fost acumulate mijloace în sumă de 191,3 mil.lei, fiind utilizate pentru finanţarea proiectelor investiţionale 189,4 mil.lei. Soldul mijloacelor neutilizate la finele anului bugetar (2014) a constituit 1,9 mil.lei.

În acest context, se denotă că, potrivit informaţiei prezentate de CNAM, la finele anului 2014 au fost înregistrate şi neexecutate/nefinanţate 106 solicitări de achitare a proiectelor în valoare de 57,0 mil.lei, înaintate de beneficiarii de proiecte. Conform motivaţiei Companiei, neexecutarea cererilor de finanţare se datorează faptului că “suma respectivă depăşeşte cu mult suma planificată pentru perioada dată (decembrie 2014 – 26,4 mil.lei)”. Totodată, entitatea a relatat că în anul 2014 “din lipsa mijloacelor băneşti au fost executate cereri în sumă de 189,4 mil.lei, sau cu 13,5% mai puţin faţă de suma planificată”.

Reieşind din cele expuse, auditul relevă că soldul mijloacelor disponibile, la finele anului 2014, al Fondului de dezvoltare (1,9 mil.lei) nu este suficient pentru onorarea obligaţiunilor asumate de CNAM, inclusiv în baza deciziilor Comisiei mixte din anii precedenţi, care, potrivit calculelor auditului, constituie circa 230,7 mil.lei.

Prin urmare, auditul denotă că situaţia privind incapacitatea de plată a obligaţiunilor contractuale asumate de către CNAM a fost generată de deciziile din anii precedenţi ale Comisiei mixte privind aprobarea finanţării proiectelor investiţionale în sume ce au depăşit semnificativ alocaţiile bugetare anuale.

Concomitent, lipsa mijloacelor suficiente în Fondul de dezvoltare pentru onorarea acestor obligaţiuni generează un risc sporit de incapacitate de plată a obligaţiunilor contractuale asumate de către beneficiarii de proiecte (IMSP) faţă de operatorii economici şi, respectiv, eventuale litigii şi cheltuieli suplimentare aferente acestora (cheltuieli de judecată, majorări de întîrziere), precum şi tergiversarea implementării proiectelor, cu neatingerea scopurilor scontate.

Astfel de situaţii au fost constatate de audit, cu ieşirea la faţa locului, în urma acumulării probelor la IMSP Spitalul Raional Orhei:

• IMSP SR Orhei şi CNAM, la data de 22.07.2014, au încheiat Contractul de finanţare din Fondul de dezvoltare pentru implementarea Proiectului “Renovarea secţiilor ginecologice, consulting perinatal şi pediatrie ale Spitalului Raional Orhei” în valoare de 12,0 mil.lei, cu termenul-limită de implementare 31.12.2014;

• în urma neachitării de către IMSP, în lunile noiembrie – decembrie 2014, a lucrărilor executate, acceptate şi confirmate documentar în valoare de 1,9 mil.lei, operatorul economic, la 06.02.2015, a înaintat o pretenţie pentru încasarea datoriei în aceeaşi sumă, cu calcularea penalităţii (0,1%) pentru perioada de întîrziere (56-84 zile) în sumă de 147,8 mii lei;

• în răspunsul din 12.02.2015 la pretenţia înaintată, instituţia medicală recunoaşte datoriile faţă de operatorul economic în sumă de 1,9 mil.lei, motivînd cu faptul că la situaţia din 09.02.2015 CNAM nu a finanţat cheltuielile efective solicitate de către instituţie în baza cererilor de rambursare (12.11.2014 şi 16.12.2014);

• în procesul executării contractului de antrepriză, operatorul economic a înregistrat datorii faţă de bugetul de stat şi alţi agenţi economici, confirmate prin scrisori, pretenţii şi cereri de chemare în judecată, cu aplicarea penalităţilor pentru întîrziere.

O situaţie similară a fost constatată şi în cadrul acumulării probelor de audit (cu ieşire la faţa locului) la IMSP SR Ştefan-Vodă, care la 22.07.2014 a încheiat cu CNAM un contract de finanţare în valoare de 10,0 mil.lei, în scopul implementării proiectului “Reparaţia blocului curativ cu 5 niveluri”. În decembrie 2014, IMSP a depus o solicitare de achitare, care pînă în luna mai 2015 nu a fost finanţată.

Astfel, la 05.05.2015, operatorul economic a înaintat IMSP SR Ştefan-Vodă o somaţie, prin care solicită achitarea în termen de 5 zile a datoriei de 8,7 mil.lei, formată în rezultatul executării lucrărilor de reparaţie capitală potrivit contractului de antrepriză din septembrie 2014, cu rezervarea dreptului de apel în instanţele de judecată şi suportarea de către instituţie a tuturor cheltuielilor aferente. Ulterior, la 06.05.2015, IMSP a înştiinţat Ministerul Sănătăţii şi CNAM despre situaţia creată, solicitînd soluţionarea urgentă a acesteia.

La IMSP Spitalul Clinic Republican datoria faţă de operatorul economic în cadrul unui proiect finanţat din Fondul de dezvoltare constituie 5,2 mil.lei. Astfel, lucrările au fost recepţionate la finele lunii noiembrie 2014, acestea nefiind achitate pînă la 01.04.2015.

Cele constatate de audit atestă adoptarea deciziilor de către Comisia mixtă în lipsa mijloacelor financiare suficiente şi, respectiv, asumarea angajamentelor de finanţare a proiectelor investiţionale de către CNAM, ceea ce a generat pentru Fondul de dezvoltare în anul 2014 situaţii de incapacitate de plată şi riscuri sporite pe viitor aferente suportării unor cheltuieli suplimentare şi ineficiente atît pentru beneficiarii de proiect, cît şi pentru FAOAM.

■ În contextul evaluării funcţionalităţii sistemului de control intern în cadrul gestionării Fondului de dezvoltare şi modernizare a activităţii prestatorilor publici de servicii medicale, se denotă că CNAM, prin Ordinul nr.193-A din 30.04.2014, a aprobat procedura privind gestionarea Fondului de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale. Astfel, auditul relevă că procedura cuprinde descrierea etapelor de bază, cu stabilirea responsabilităţilor părţilor implicate la executarea fiecărei etape:

• organizarea concursurilor (stabilirea şi aprobarea priorităţilor, publicarea anunţurilor de desfăşurare a concursurilor, recepţionarea dosarelor de la solicitanţi etc.);

• desfăşurarea concursului de selectare a proiectelor;

• încheierea contractelor de finanţare;

• raportarea de către beneficiari a implementării proiectelor, cu finanţarea ulterioară a acestora.

Totodată, auditul denotă că procedura nu conţine activităţi/măsuri privind monitorizarea şi controlul derulării proiectelor investiţionale, fapt ce ar oferi o asigurare rezonabilă şi obiectivă a utilizării eficiente şi la destinaţie a mijloacelor Fondului de dezvoltare, precum şi ar asigura respectarea termenelor de implementare a proiectelor investiţionale, cu atingerea scopurilor propuse. Deşi măsurile şi activităţile de monitorizare ce ţin de verificările documentare şi efectuarea vizitelor de monitorizare fizică a derulării proiectelor sînt stipulate (descrise) în Anexa nr.6 la Contractul-tip de finanţare, acestea nu s-au regăsit în descrierea procedurii. În acest context, prin prisma atribuţiilor şi responsabilităţilor sale, Comisia mixtă şi CNAM nu aplică proceduri suficiente de monitorizare, inclusiv ieşiri şi vizualizări la faţa locului, privind evaluarea derulării implementării proiectelor investiţionale, limitîndu-se, în special, la analiza din oficiu a documentelor privind cheltuielile aferente implementării proiectelor, prezentate de beneficiarii acestora.

Astfel, din proiectele angajate în anii 2012-2014 (211 contracte în valoare de 452,1 mil.lei) şi achitate în anul 2014 în sumă de 189,3 mil.lei, auditului i-au fost prezentate date privind monitorizarea şi vizualizarea de către responsabilii Companiei (6 rapoarte de monitorizare) a 2 obiecte finanţate din Fondul de dezvoltare, în valoare de 18,5 mil.lei, ce reprezintă un eşantion de 4% din valoarea proiectelor finanţate de CNAM.

În acest context, auditul a analizat situaţia privind contractele încheiate anterior şi nefinanţate în anul 2014, prezentată în Anexa nr.3, constatînd următoarele:

• 15 contracte de finanţare a proiectelor investiţionale încheiate la finele anului 2013, în valoare de 27,3 mil.lei, nu au fost valorificate pînă la 31.12.2014;

• Compania nu a solicitat şi nu deţine informaţii privind cauzele tergiversării implementării proiectelor de către aceste instituţii pe o durată de peste un an de la data semnării contractelor de finanţare, precum şi posibilităţile reale de valorificare a mijloacelor contractate.

Astfel, se denotă că CNAM nu a analizat şi nu a consolidat capacităţile în vederea revizuirii realizării conforme a contractelor încheiate, situaţie determinată de executarea insuficientă a procedurilor de monitorizare fizică a derulării proiectelor investiţionale, precum şi de nesolicitarea cauzelor de tergiversare a implementării proiectelor, a datelor privind posibilităţile şi capacităţile de implementare a acestora.

În contextul dat, se denotă că Compania a elaborat proiectul Regulamentului cu privire la evaluarea şi monitorizarea implementării proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale, care, la 19.06.2015, a fost transmis de CNAM spre avizare Ministerului Sănătăţii, iar acesta, la rîndul său, l-a înaintat spre avizare partenerilor de dezvoltare.

Întru sistematizarea proiectelor investiţionale, CNAM a contractat servicii privind automatizarea evidenţei şi raportării de către IMSP a utilizării mijloacelor financiare din Fondul de dezvoltare, care sînt în proces de implementare.

Concluzii:

La gestionarea Fondului de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publicii de servicii medicale, CNAM dispune de procese scrise ale controlului intern, în timp ce nu a realizat, conform cerinţelor stabilite, monitorizarea şi evaluarea conformităţii implementării contractelor de finanţare încheiate cu beneficiarii. Aceste inacţiuni ale responsabililor CNAM nu au asigurat realizarea atribuţiilor prevăzute şi în contractele de finanţare, referitor la urmărirea îndeplinirii indicatorilor stabiliţi pentru măsurarea rezultatelor şi a progresului înregistrat în implementarea proiectului, ceea ce a determinat riscul sporit de apariţie a unor cheltuieli suplimentare, ca rezultat al neonorării în termen a angajamentelor asumate faţă de beneficiari.

Recomandări Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

8. Să asigure elaborarea unui plan de acţiuni şi a termenelor de realizare privind consolidarea capacităţilor de monitorizare şi evaluare a realizării contractelor de finanţare din Fondul de dezvoltare şi modernizare încheiate cu beneficiarii, în scopul diminuării riscurilor.

9. Să asigure evidenţa şi raportarea consolidată a angajamentelor contractate din FAOAM, inclusiv a proiectelor investiţionale din Fondul de dezvoltare şi modernizare.

__________________________

⁶⁴ Pct.15¹ şi pct.15² din Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002.

⁶⁵ Ordinul Ministerului Sănătăţii şi Companiei Naţionale de Asistenţă Medicală nr.663/175-A din 27.09.2010 “Despre aprobarea Regulamentului privind criteriile şi modalitatea de selectare şi derulare a proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare şi modernizarea prestatorilor publici de servicii medicale” (în continuare – Ordinul nr.663/175-A din 27.09.2010).

⁶⁶ Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998, Hotărîrea Guvernului nr.156 din 11.02.2002 şi Regulamentul aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.594 din 14.05.2002.

⁶⁷ Hotărîrea Guvernului nr.397 din 31.05.2011 “Cu privire la aprobarea Regulamentului privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, structurii şi efectivului-limită ale aparatului central al acestuia”.

⁶⁸ Ordinul nr.663/175-A din 27.09.2010.

⁶⁹ Cerinţa 2.1.1 din Hotărîrea Curţii de Conturi nr.36 din 03.07.2014 “Cu privire la Raportul auditului asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2013” privind reactualizarea cadrului regulator prin delimitarea clară a atribuţiilor de administrare, monitorizare şi control al Fondului de dezvoltare, excluzînd coliziunile juridice şi suprapunerile de competenţe instituţionale.

⁷⁰ Pct.2.1.1 din Hotărîrea Curţii de Conturi nr.36 din 03.07.2014 “Cu privire la Raportul auditului asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2013”.

⁷¹ Cadrul bugetar pe termen mediu pentru anii 2013-2015.

⁷² Lit.a), b) şi c) din descrierea procedurii aprobate în Anexa nr.32 la Ordinul directorului general al CNAM nr.193-A din 30.04.2014.

⁷³ Procesul-verbal nr.1 al şedinţei Comisiei mixte din 14.04.2014.

⁷⁴ Pct 3.2 din Raportul auditului privind performanţa sistemului instituţional la administrarea mijloacelor FAOAM.

V. IMPLEMENTAREA CERINŢELOR ŞI RECOMANDĂRILOR

ÎNAINTATE DE AUDITUL PRECEDENT AL CURŢII DE CONTURI

Verificarea nivelului de executare a cerinţelor şi de implementare a recomandărilor din Raportul de audit, aprobat prin Hotărîrea Curţii de Conturi nr.36 din 03.07.2014, denotă că unele dintre acestea au fost executate sau sînt în curs de executare. Astfel:

• activităţile finanţate din mijloacele Fondului măsurilor de profilaxie sînt monitorizate, pe parcursul anului 2014 fiind efectuate atît verificări camerale, cît şi verificări în teren, cu înaintarea cerinţelor de înlăturare a carenţelor constatate;

• în anul 2014 au fost aprobate spre finanţare proiecte în sumă de 131,4 mil. lei, ceea ce este în limita mijloacelor legal aprobate (218,8 mil.lei), cu executarea acestora pe parcursul anilor ulteriori (recomandările nr.5 şi nr.6 înaintate Ministerului Sănătăţii în comun cu Comisia mixtă de selectare, evaluare şi monitorizare a proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare);

• a fost elaborat Regulamentul privind procedura de monitorizare a realizării contractelor de finanţare a proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale, care urmează a fi aprobat de organele responsabile, nefiind aplicabil la moment, şi a fost încheiat Contract de achiziţionare a serviciilor de elaborare, în comun cu un grup de lucru din cadrul CNAM, a unui sistem informaţional “Evidenţa fondului de dezvoltare” (cerinţa nr.2.1.1 către Ministerul Sănătăţii şi CNAM şi recomandarea nr.7 înaintată CNAM);

• a fost instituit un grup de lucru, care va aprecia suma-limită destinată procurării medicamentelor costisitoare, cu analiza cost-eficienţei pentru loturile respective de medicamente, şi va elabora metodologia de estimare a sumei-limită pentru procurarea medicamentelor costisitoare în anul 2015⁷⁵;

• au fost aprobate⁷⁶ măsurile prioritare spre realizare din mijloacele Fondului măsurilor de profilaxie, aferente implementării programelor naţionale şi speciale în domeniul ocrotirii sănătăţii în anul 2014. De asemenea, a fost elaborat Regulamentul privind modul de organizare şi monitorizare a altor activităţi de profilaxie şi prevenire a riscului de îmbolnăvire finanţate în bază de proiecte din Fondul măsurilor de profilaxie, care urmează a fi aprobat de organele responsabile, nefiind aplicabil la moment;

• CNAM a înaintat propuneri de modificare a cadrului regulator în scopul delimitării exhaustive a atribuţiilor de administrare de către Companie a Fondului de dezvoltare (cerinţa nr.2.1.1), totodată reglementările Ministerului Sănătăţii sînt în proces de avizare cu partenerii de dezvoltare, cerinţă care este reiterată pentru definitivare;

• Compania, în scopul implementării şi consolidării sistemului MFC, a elaborat reglementări scrise ale controlului intern pentru procesele operaţionale, cu evaluarea, identificarea şi descrierea riscurilor.

Totodată, unele cerinţe şi recomandări care nu au fost executate integral se reiterează după cum urmează:

• să redefinească strategia de reformare structural-instituţională a sferei sănătăţii, orientînd instituţiile medico-sanitare publice spre eficienţă şi standarde de calitate a serviciilor publice prestate (cerinţa nr.2.1.2 către Ministerul Sănătăţii şi CNAM);

• să asigure o abordare unică a procedurii de contractare a prestatorilor de servicii medicale prin fundamentarea stabilirii indicatorilor contractaţi şi documentarea procesului respectiv (recomandarea nr.1 către CNAM);

• să examineze oportunitatea elaborării reglementărilor interne în vederea asigurării prezentării de către prestatorii de servicii medicale a indicatorilor realizaţi, care urmează să fie reflectaţi în factura de livrare a serviciilor medicale (recomandarea nr.2 către CNAM);

• să asigure distribuirea suplimentară la finele perioadei de gestiune a mijloacelor financiare din Fondul de bază conform criteriilor bazate pe rezultate, care ar servi drept indicatori distincţi şi cu caracter stimulator pentru instituţiile medicale (recomandarea nr.3 către CNAM).

Concluzii:

Executarea parţială a cerinţelor şi recomandărilor înaintate prin Hotărîrea precedentă a Curţii de Conturi a generat şi în perioada auditată menţinerea unor situaţii problematice şi a unor deficienţe, acestea fiind reflectate în prezentul Raport, cu înaintarea/reiterarea, după caz, a recomandărilor corespunzătoare.

Recomandări reiterate Ministerului Sănătăţii:

10. să definitiveze şi să ajusteze potrivit normelor legale, cadrul regulator privind atribuţiile de administrare a Fondului de dezvoltare;

Recomandări reiterate Ministerului Sănătăţii în comun cu Compania Naţională de Asigurări în Medicină:

11. să ajusteze strategia de reformare structural-instituţională a sferei sănătăţii, orientînd instituţiile medico-sanitare publice spre eficienţă şi standarde de calitate a serviciilor publice prestate”;

Recomandări reiterate Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

12. să asigure o abordare unică a procedurii de contractare a prestatorilor de servicii medicale prin fundamentarea stabilirii indicatorilor contractaţi şi documentarea procesului respectiv;

13. să examineze oportunitatea elaborării reglementărilor interne în vederea asigurării prezentării de către prestatorii de servicii medicale a indicatorilor realizaţi, care urmează să fie reflectaţi în factura de livrare a serviciilor medicale;

14. să elaboreze reglementări/proceduri de distribuire suplimentară la finele perioadei de gestiune a mijloacelor financiare din Fondul de bază, conform criteriilor bazate pe rezultate, care ar servi drept indicatori distincţi şi cu caracter stimulator pentru instituţiile medicale.

__________________________

⁷⁵ Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.40/06-A din 21.01.2014.

⁷⁶ Ordinul CNAM nr.290-A din 18.06.2014 “Despre aprobarea priorităţilor spre realizare din mijloacele Fondului măsurilor de profilaxie”.

VI. CONCLUZIE GENERALĂ DE AUDIT

În baza activităţii de audit desfăşurate, s-a constatat că informaţiile entităţii auditate privind gestionarea mijloacelor financiare raportate în Raportul Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală sînt în conformitate cu normele şi criteriile aplicate, exceptînd situaţiile de nestabilire la contractarea serviciilor medicale a indicatorilor privind volumul, complexitatea şi costul asistenţei medicale acordate; executarea neconformă a monitorizării a implementării proiectelor investiţionale finanţate din mijloacele din Fondul de dezvoltare şi modernizare, inclusiv cu vizite în teren; activitatea Comisiei Mixte ce nu se încadrează în cadrul legal, deciziile căreia au avut ca impact formarea angajamentelor semnificative (230,0 mil.lei) faţă de beneficiarii de proiecte investiţionale în lipsa suportului financiar, precum şi nerealizarea integrală a recomandărilor Curţii de Conturi.¹

VII. ECHIPA DE AUDIT

ANEXE

Anexa nr.2

la Hotărîrea Curţii de Conturi

nr.21 din 30.06.2015

RAPORTUL

auditului asupra performanţei sistemului instituţional

la administrarea mijloacelor Fondurilor Asigurării

Obligatorii de Asistenţă Medicală

ABREVIERI

I. REZUMAT EXECUTIV

Reformele iniţiate pe parcursul ultimilor ani atît în domenul finanţelor publice, cît şi în cel al sănătăţii au determinat necesitatea iniţierii de către Curtea de Conturi a unui audit de conformitate cu elemente de performanţă pentru evaluarea performanţelor înregistrate de sistemul instituţional în baza mecanismelor aplicate la gestionarea mijloacelor FAOAM. Astfel, aspectele de conformitate a administrării şi raportării mijloacelor financiare în Raportul privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014 sînt expuse în Anexa nr.1 la prezenta Hotărîre, iar aspectele de performanţă sînt redate în prezentul Raport.

În acest context, pentru evaluarea şi exprimarea unei concluzii referitor la faptul că, la administrarea mijloacelor FAOAM, sistemul instituţional, în baza proceselor eficiente, a realizat performanţe, cu respectarea principiilor de economicitate şi eficienţă, au fost stabilite 2 întrebări-cheie:

(1) Acţiunile instituţiilor implicate/responsabile au asigurat realizarea scopurilor strategice aferente îmbunătăţirii calităţii serviciilor medicale în cadrul asistenţei medicale primare şi asistenţei medicale spitaliceşti?

(2) Mecanismul aplicat de către sistemul instituţional antrenat în gestionarea mijloacelor subprogramului “Dezvoltarea şi modernizarea instituţiilor din domeniul ocrotirii sănătăţii” a asigurat realizarea scopului propus şi înregistrarea performanţelor?

Urmare a activităţilor de audit întreprinse şi potrivit constatărilor descrise în prezentul Raport, auditul relevă următoarele:

► finanţarea serviciilor medicale acordate de asistenţă medicală primară necesită evaluarea indicatorilor de performanţă, cu echilibrarea volumului de servicii medicale prestate şi a costului acestora, ceea ce ar contribui la sesizarea de către pacienţi a îmbunătăţirii serviciilor în sistemul de sănătate;

► finanţarea asistenţei medicale spitaliceşti necesită elaborarea şi aprobarea indicatorilor de performanţă (indicatori de rezultat), ccea ce ar asigura motivaţia prestatorilor de servicii medicale şi, respectiv, satisfacţia pacientului;

► procesul de control intern aferent asigurării IMSP cu medicamente costisitoare, specifice unor maladii incluse în programele naţionale de sănătate este ineficient şi implică riscuri atît financiare, cît şi de sănătate;

► ineficienţa procesului de aprobare şi contractare a finanţării este determinată de cadrul normativ intern confuz, suprapunerea atribuţiilor şi cauzează, în unele stuaţii, imposibilitatea evaluării rezultatelor obţinute;

► activităţile instituţionale în cadrul realizării obiectivelor specifice ale subprogramului “Dezvoltarea şi modernizarea instituţiilor din domeniul ocrotirii sănătăţii” nu au fost însoţite de studii şi analize necesare, ceea ce a generat nerespectarea principiilor de economicitate şi eficienţă a mijloacelor utilizate în aceste scopuri în sumă de 74,5 mil.lei.

Raportul de audit conţine un set de recomandări pentru îmbunătăţirea economicităţii şi eficienţei activităţii sistemului instituţional la administrarea mijloacelor FAOAM.

II. INTRODUCERE

Pe parcursul ultimilor ani, Republica Moldova a iniţiat reforme atît în domeniul finanţelor publice, cît şi în cel al sănătăţii. Reformele iniţiate în domeniul finanţelor publice sînt direcţionate la optimizarea utilizării banului public şi suplimentarea veniturilor bugetare, inclusiv la asigurarea necesităţilor financiare ale sistemului de sănătate.

În vederea finanţării şi evaluării progreselor obţinute din FAOAM, anual este aprobat prin lege programul “Sănătate publică şi servicii medicale”, care include 10 subprograme ce prevăd alocarea mijloacelor publice pentru îmbunătăţirea sănătăţii populaţiei, prin asigurarea accesului la asistenţa medicală de calitate, pe tipuri şi direcţii distincte, şi eficientizarea utilizării acestora. Bugetarea pe programe are ca scop stabilirea obiectivelor şi indicatorilor de evaluare a performanţei, accentul fiind pus pe rezultatele ce trebuie atinse în urma activităţilor preconizate şi realizate de entităţile publice, cu asigurarea posibilităţii de evaluare a cheltuielilor efectuate raportate la rezultatele obţinute. Astfel, bugetul pe programe urmează să conţină elemente-cheie, precum scop, obiectiv şi indicatori de performanţă.

În acest context, dezvoltarea unui sistem de sănătate modern şi performant, sub aspectul practicilor medicale bazate pe tehnologii eficiente din punctul de vedere al costului şi acordării serviciilor medicale calitative pacienţilor, a determinat necesitatea iniţierii de către Curtea de Conturi a unui audit de conformitate cu elemente de performanţă, pentru evaluarea performanţelor înregistrate de sistemul instituţional în baza mecanismelor aplicate la gestionarea mijloacelor FAOAM, ţinînd cont de rolul şi responsabilităţile de bază ale autorităţilor publice centrale şi instituţiilor implicate, în corespunedere cu obiectivele şi indicatorii de performanţă asumaţi.

Asigurarea obligatorie de asistenţă medicală reprezintă un sistem garantat de stat de protecţie financiară a populaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii, prin constituirea, pe principii de solidaritate, din contul primelor de asigurare, a unor fonduri de mijloace destinate pentru acoperirea cheltuielilor necesare în vederea acoperirii volumelor de servicii medicale calitative.

Astfel, modul în care funcţionează acest sistem este preponderent determinat de administrarea mijloacelor financiare din FAOAM de către părţile implicate, prin prisma atribuţiilor şi responsabilităţilor legale.

SFERA ŞI ABORDAREA DE AUDIT

Auditul public este indispensabil pentru administraţia publică, deoarece gestiunea fondurilor publice necesită încredere, astfel asigurările de audit oferă beneficiarilor de rapoarte informaţii, evaluări independente şi obiective, misiunea de audit fiind realizată în conformitate cu Standardele de audit¹.

Curtea de Conturi, prin prezentul audit, a evaluat performanţele înregistrate de sistemul instituţional în baza mecanismelor aplicate la administrarea mijloacelor FAOAM.

Obiectivul general al auditului a constat în determinarea faptului dacă sistemul instituţional a instituit, la administrarea mijloacelor FAOAM, mecanisme fiabile pentru îndeplinirea adecvată a funcţiilor atribuite, cu măsurarea şi raportarea obiectivă a rezultatelor obţinute, în condiţiile utilizării econome şi eficiente a mijloacelor publice.

În această ordine de idei, echipa de audit şi-a propus să răspundă la următoarele întrebări specifice:

√ Acţiunile instituţiilor implicate/responsabile au asigurat realizarea scopurilor strategice aferente îmbunătăţirii calităţii serviciilor medicale în cadrul asistenţei medicale primare şi asistenţei medicale spitaliceşti?

√ Mecanismul aplicat de către sistemul instituţional antrenat în gestionarea mijloacelor subprogramului “Dezvoltarea şi modernizarea instituţiilor din domeniul ocrotirii sănătăţii” a asigurat realizarea scopului propus şi înregistrarea performanţelor?

Sfera de audit a cuprins examinarea proceselor implementate de către sistemul instituţional pentru a realiza performanţe la administrarea mijloacelor FAOAM. Astfel, ţinînd cont de faptul că CNAM gestionează mijloacele FAOAM distinct pe fonduri, reieşind din ponderea semnificativă, au fost selectate spre auditare Fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente (94%) şi Fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale (4%).

Criteriile de audit

Echipa de audit a utilizat diverse documente şi informaţii pentru definirea criteriilor de evaluare, precum: strategiile în domeniul ocrotirii sănătăţii, programele naţionale de sănătate, studiile şi rapoartele unor organizatii naţionale şi internaţionale. Totodată, pentru evaluarea mecanismelor aplicate la gestionarea mijloacelor financiare în procesul de contractare, implementare şi monitorizare a proiectelor investiţionale, echipa de audit a utilizat criterii stabilite în legile, regulamentele, ordinele interne ale instituţiilor implicate, precum şi contractele de finanţare.

Abordarea de audit pentru evaluarea procesului şi acţiunilor sistemului instituţional la administrarea mijloacelor FAOAM a fost orientată pe probleme. Astfel, auditul s-a concentrat pe determinarea necesităţii de elaborare, aprobare şi evaluare a indicatorilor de performanţă pentru realizarea scopurilor strategice, precum şi pe concretizarea problemelor şi disfuncţionalităţilor de sistem care au afectat gestionarea economă şi eficientă a mijloacelor FAOAM.

Obţinînd răspunsuri la cele două întrebări specifice, misiunea de audit speră că rezultatele auditului de performanţă vor fi în atenţia tuturor părţilor implicate (Parlament, Guvern, Ministerul Sănătaţii, Compania Naţională de Asigurări în Medicină, Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, Agenţia Achiziţii Publice, Centrul Naţional de Management în Sănătate, instituţiile medico-sanitare publice, societatea civilă, alte părţi interesate), care îşi asumă dreptul de a se asigura că sistemul instituţional demonstrează responsabilitatea corespunzătoare în realizarea atribuţiilor stabilite şi gestionarea resurselor financiare publice, iar recomandările oferite vor contribui la promovarea spiritului de responsabilitate privind implementarea bunei guvernări, cu respectarea principiilor de economicitate şi eficienţă la gestionarea mijloacelor FAOAM.

Domeniul de aplicare şi metodologia de audit sînt prezentate în Anexa nr.1 la prezentul Raport.

_______________________

¹ ISSAI 100 “Principiile fundamentale ale auditului sectorului public”, ISSAI 300 “Principiile fundamentale ale auditului de performanţă”, ISSAI 400 “Principiile fundamentale ale auditului de conformitate”.

III. CONSTATĂRI ŞI CONCLUZII

3.1 Acţiunile instituţiilor implicate/responsabile au asigurat realizarea scopurilor strategice aferente îmbunătăţirii calităţii serviciilor medicale în cadrul asistenţei medicale primare şi asistenţei medicale spitaliceşti?

• Politicile statului în domeniul sănătăţii necesită stabilirea şi evaluarea indicatorilor de performanţă.

Sănătatea publică este un ansamblu de măsuri ştiinţifico-practice, legislative, organizatorice, administrative şi de altă natură, a căror semnificaţie a evoluat de-a lungul timpului de la preocuparea strictă pentru controlul bolilor infecţioase, sănătăţii mediului, ocrotirii sănătăţii şi educaţiei pentru sănătate la o abordare comprehensivă a stării de sănătate a populaţiei. Prin urmare, normele legale ce guvernează sănătatea publică sînt dispersate în mai multe acte legislative şi normative concepute în diferite perioade ale statalităţii, fiecare purtînd amprenta stării sociale.

Astfel, începînd cu anul 2007 au fost formulate politici şi strategii naţionale de sănătate în spiritul normelor şi practicilor Uniunii Europene, orientate în direcţia dezvoltării capacităţilor naţionale de asigurare a accesului echitabil la servicii integrate de sănătate.

În vederea ameliorării, fortificării şi promovării sănătăţii populaţiei, a fost aprobată Politica Naţională de Sănătate (anii 2007-2021)², care reprezintă un ansamblu de priorităţi şi direcţii de dezvoltare în domeniul sănătăţii, stabilite pe un termen de 15 ani. Unul dintre obiectivele specifice în documentul nominalizat este finanţarea sistemului de sănătate prin repartizarea echitabilă a resurselor acumulate şi distribuirea acestora pe tipuri de servicii, în funcţie de necesităţile populaţiei şi performanţele prestatorului în acordarea serviciilor medicale calitative.

Ulterior, ca parte componentă a politicii social-economice a statului, a fost aprobată Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017³, direcţionată spre dezvoltarea unui sistem de sănătate modern şi performant, sub aspectul practicilor medicale bazate pe tehnologii eficiente din punctul de vedere al costului şi orientării la standardele europene. Această strategie de asemenea accentuează necesitatea îmbunătăţirii de către Ministerul Sănătăţii, Ministerul Finanţelor, în colaborare cu CNAM, a finanţării sistemului de sănătate, a îmbunătăţirii mecanismelor de plată şi contractare a serviciilor, sporirii echităţii şi transparenţei în alocarea resurselor şi protecţiei financiare a cetăţenilor, precum şi promovării asistenţei medicale integrate, asigurării continuităţii serviciilor medicale pentru soluţionarea problemelor de sănătate ale populaţiei.

În anul 2014 a fost aprobată Strategia naţională de sănătate publică pentru anii 2014-2020⁴, în scopul integrării cadrului strategic existent pentru ameliorarea calităţii vieţii şi sănătăţii populaţiei, care să prezinte eşalonat etapele, nivelele de acordare a serviciilor de sănătate publică, delimitarea funcţiilor de asigurare şi supraveghere a sănătăţii publice între autorităţile şi serviciile solicitate, stabilirea şi monitorizarea indicatorilor de performanţă şi altele. Potrivit acestei strategii, în vederea fortificării cadrului legislativ şi normativ, luînd în considerare că reformele iniţiale nu s-au soldat cu efectul scontat, a fost identificată necesitatea elaborării şi adoptării unui alt act normativ.

Astfel, potrivit documentelor strategice menţionate, finanţarea sistemului de sănătate se referă la modul în care sînt colectate fondurile necesare desfăşurării activităţii în domeniul ocrotirii sănătăţii, precum şi la modalitatea în care aceste fonduri sînt alocate şi apoi utilizate. Totodată, în contextul reformei curente a sistemului de gestionare a finanţelor publice, au fost stabilite obiective primare pentru consolidarea disciplinei bugetare şi fiscale şi creşterii transparenţei în domeniu, prin implementarea celor mai bune practici internaţionale, fiind stabilite inclusiv responsabilităţi în evaluarea rezultatelor, reieşind din resursele alocate.

În aceste scopuri a fost stabilită bugetarea pe programe, care se bazează pe alocarea resurselor bugetare pe programe şi subprograme conform planificării şi identificării priorităţilor, subliniind conexiunile dintre resursele bugetare şi rezultatele care urmează a fi obţinute prin activităţile finanţate din aceste resurse. Astfel, bugetarea pe programe este un instrument de consolidare a responsabilităţii sporite⁵ a autorităţilor publice/instituţiilor în procesul de cheltuire a resurselor bugetare şi obţinerea performanţelor mai mari, fiind posibilă evaluarea permanentă a realizărilor obţinute în baza indicatorilor de performanţă prestabiliţi.

În context, auditul relevă că aprobarea mijloacelor FAOAM pentru anul 2014 a inclus delimitarea mijloacelor financiare pe programe şi subprograme, fiind stabilite scopurile acestora, însă fără a fi prevăzuţi indicatori de performanţă ce ar permite evaluarea realizării şi impactului acestora. Astfel, la 24.12.2014 a fost aprobat Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM, prin care a fost instituit un grup de lucru care va identifica indicatorii măsurabili prestabiliţi la aprobarea cheltuielilor FAOAM pentru anii 2015-2017, în aspect de programe şi subprograme.

Astfel, prin Legea FAOAM pentru anul 2014, pentru realizarea Programului “Sănătate publică şi servicii medicale” au fost aprobate 10 subprograme, prezentate în figura nr.1.

În acest context se relevă că CNAM a raportat cheltuieli executate pe subprograme care nu conţin indicatorii de performanţă realizaţi, în timp ce Strategia de dezvoltare instituţională pentru anii 2014-2018⁶ prevede un set de indicatori ce urmează a fi îndepliniţi în perioada de referinţă.

■ Contractarea şi finanţarea serviciilor medicale acordate de asistenţă medicală primară trebuie să fie fundamentată pe valorile indicatorilor de performanţă evaluaţi, în vederea echilibrării volumului de servicii medicale acordate la costul acestora, ceea ce ar contribui la sesizarea de către pacienţi a îmbunătăţirii serviciilor în sistemul de sănătate.

În scopul realizării obiectivelor strategice prin introducerea stimulentelor pentru prestatorii de servicii de asistenţă medicală primară, MS şi CNAM au revizuit regulile de finanţare a serviciilor de asistenţă medicală primară, contractînd instituţiile medico-sanitare în baza a două metode de plată:

√ “per capita” (conform numărului de persoane înregistrate la medicul de familie),

√ bonificaţie pentru performanţă (în funcţie de indicatorii realizaţi: de proces/“per serviciu” şi de rezultat)⁷.

Pentru anul 2014, cuantumul mijloacelor alocate serviciilor prestate din cadrul asistenţei medicale primare este de 30,5%, sau în sumă de 1342,8 mil.lei din totalul resurselor financiare alocate fondului de bază, fiind majorate cu 181,4 mil.lei (1,2%), comparativ cu anul precedent.

Astfel, majorarea ponderii cheltuielilor pentru asistenţa medicală primară în chetuielile totale ale Fondului pentru achitarea serviciilor medicale curente este realizată în scopul sporirii calităţii serviciilor, prin aplicarea metodei de plată în baza bonificaţiei pentru performanţă (indicatori de proces şi rezultat pentru diferite aspecte şi activităţi la deservirea pacienţilor pe grupe de risc (vîrstă şi diagnostic), precum servicii medicale prestate de medicii de familie în cazul internărilor programate, depistării şi supravegherii maladiilor nontransmisibile, supravegherii gravidelor şi copiilor, depistării şi supravegherii pacienţilor cu tuberculoză în condiţii de ambulator etc.). În aceste scopuri, în anul 2014 mijloacele publice destinate pentru îndeplinirea indicatorilor de performanţă respectivi au constituit 168,9 mil.lei⁸, fiind cu 12% mai mult comparativ cu anul 2013 (148,9 mil.lei).

Drept urmare, potrivit scopurilor strategice⁹, Compania, prin introducerea metodelor de finanţare în baza performanţei, tinde să responsabilizeze şi să înregistreze o creştere a eficienţei activităţii medicilor de familie şi a instituţiilor medico-sanitare primare la prestarea serviciilor medicale calitative şi stabilirea unui mediu competitiv în acordarea asistenţei medicale şi promovarea unui mod sănătos de viaţă. De asemenea, indicatorii de performanţă, în esenţă, ar trebui să reflecte modul în care serviciile din cadrul asistenţei medicale primare aduc valoare sistemului de sănătate, cu determinarea unei posibile evoluţii în viitor.

Analiza efectuată de către audit asupra relaţiei de proporţionalitate între valoarea unui punct¹⁰ şi suma punctelor acumulate¹¹ de instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară (raportate trimestrial urmare a îndeplinirii indicatorilor de performanţă) a fost efectuată în baza datelor a 8 instituţii medico-sanitare publice incluse în eşantion. Situaţia unei instituţii, specifică pentru toate cele auditate, este prezentată în figura nr.2.

Astfel, datele redate în graficul de mai sus atestă o relaţie invers proporţională între aceste două elemente, deoarece cu cît instituţia medico-sanitară îndeplineşte mai mulţi indicatori de performanţă (15251 de servicii prestate în trimestrul I), cu atît se acumulează mai multe puncte (85,12 mii puncte acumulate pentru prestarea serviciilor în trimestrul I), valoarea unui punct fiind mai mică (5,98 lei/punct). Totodată, în cazul îndeplinirii numărului mai mic de indicatori de performanţă (6205 de servicii prestate în trimestrul IV), respectiv, se acumulează mai puţine puncte (33,39 mii puncte pentru prestarea serviciilor în trimestrul IV), iar valoarea unui punct este mai mare (7,42 lei/punct).

Ca urmare, situaţia analizată denotă, în opinia auditului, că unii indicatori stabiliţi nu contribuie la realizarea progreselor în domeniul asistenţei medicale primare şi sînt îndepliniţi mai mult ocazional decît rezultativ, acest fapt fiind determinat de frecvenţa sporită a evaluării acestora şi axarea preponderentă pe indicatorii de proces, în detrimentul celor de rezultat, ceea ce determină posibila deviere de la scopul şi esenţa indicatorilor de performanţă. Potrivit informaţiei CNAM, indicatorii de performanţă în asistenţa medicală primară au fost revizuiţi şi stabiliţi în Normele metodologice de aplicarea a Programului Unic pentru 2015.

Totodată, activitatea eficientă a asistenţei medicale primare este direct proporţională cu asigurarea acestui serviciu cu personal medical calificat – medici de familie şi asistenţi ai medicului de familie. În esenţă, accesul la asistenţa medicală primară înseamnă accesul la personalul medical, medicii de familie reprezintînd temelia unui sistem de îngrijiri de sănătate complet şi calitativ, care, potrivit bunelor practici, este reprezentativ şi pentru cetăţenii ţărilor de peste hotarele Republici Moldova.

Conform normativelor aprobate¹³, asigurarea cu medici de familie a IMSP ce prestează servicii de asistenţă medicală primară se efectuează reieşind din criteriul fixat: 1 medic de familie la 1500 populaţie, ceea ce constituie 6,6 medici de familie la 10000 populaţie.

Analiza de către audit a acestor indicatori (numărul medicilor de familie la 10000 de locuitori, ponderea medicilor de familie din totalul medicilor şi evoluţia mijloacelor alocate pentru asistenţa medicală primară) în anii 2011-2014 este prezentată în Tabelul nr.1.

Astfel, potrivit datelor din tabel, se atestă o insuficienţă a medicilor de familie, comparativ cu normele aprobate, o descreştere a numărului acestora pe parcursul ultimilor patru ani, precum şi o diminuare a ponderii medicilor de familie în totalul medicilor, trendul descendent al asigurării cu medici de familie fiind invers proporţional tendinţei de majorare a mijloacelor alocate pentru asistenţa medicală primară.

Ca urmare, examinînd gradul de asigurare a populaţiei cu medici de familie în anul 2014, se constată o insuficienţă sectorială accentuată (4,9 medici de familie/10000 populaţie) în Republica Moldova, comparativ cu Uniunea Europeană (8,5 medici de familie/10000 populaţie). De asemenea, datele statistice¹⁴ denotă un deficit sporit de cadre medicale şi o distribuire neomogenă în aspectul geografic, ce relevă insuficienţa medicilor de familie în localităţile rurale şi raionale, cu concentrarea în municipii (Anexa nr.2 la prezentul Raport).

Acest fapt poate servi drept unul din factorii care afectează calitatea serviciilor medicale la nivel primar, precum şi indicatorii de sănătate, prin accesul inechitabil la servicii de calitate în asistenţa medicală primară şi accesibilitatea insuficientă a pacienţilor din localităţile rurale la serviciile respective.

De asemenea, asistenţa medicală primară include activităţi de profilxie, de consultanţă, cu scop curativ şi de suport, orientate spre satisfacerea necesităţilor de sănătate ale persoanelor înregistrate la medicul de familie, în limita competenţei acestuia¹⁵. Însă, potrivit datelor prezentate de Centrul Naţional de Management în Sănătate, auditul atestă o descreştere cu 30,5 mii a numărului de vizite la medicul de familie (de la 10169,4 mii vizite în anul 2013 la 10138,9 mii vizite în 2014). De asemenea, auditul remarcă că ponderea vizitelor cu scop profilactic în totalul vizitelor la medicul de familie este în descreştere cu 0,7 puncte procentuale (de la 30,5% în anul 2013 pînă la 29,8% în 2014), ceea ce denotă că sistemul de sănătate rămîne preponderent axat pe serviciile curative şi mai puţin pe prevenire şi promovare a sănătăţii.

Calitatea unui serviciu reprezintă un ansamblu de proprietăţi caracteristice ce îi conferă acestuia aptitudinea de a satisface necesităţile exprimate, inclusiv prin satisfacţia pacientului. În acest scop, pentru a avea caracteristica generală despre calitatea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară prin prisma percepţiei pacienţilor, auditul a chestionat, în cadrul a 5 IMSP ce prestează servicii de asistenţă medicală primară, 100 de respondenţi care s-au adresat la medicul de familie în perioada martie-aprilie 2015, persoane cu vîrsta cuprinsă între 26 şi 40 ani (29,3%), 41 şi 60 ani (32,3%) şi peste 60 ani (21,2%), inclusiv: femei – 58% şi bărbaţi – 42%.

Ca urmare, 72% din respondenţi au fost satisfăcuţi de calitatea serviciilor medicale, cu toate că tratamentul medical prescris de către medicul de familie a vindecat complet doar în cazul a 44% de pacienţi, 52% fiind vindecaţi parţial necesitînd investigaţii suplimentare.

Un aspect-cheie constituie percepţia pacienţilor aferentă nivelului de îmbunătăţire a calităţii serviciilor medicale în ultimii ani. Astfel, 49% din respondenţi au sesizat schimbări neesenţiale, iar 35% au răspuns că nu au fost schimbări în sistemul de sănătate, îmbunătăţirea considerabilă a calităţii serviciilor medicale fiind sesizată doar de 5% din respondenţi. O tendinţă similară a fost redată în studiul “Analiza calităţii asistenţei medicale primare în mun. Chişinău”, realizat de cercetătorii Şcolii de Management în Sănătate Publică a USMF “N.Testemiţanu”.

Contractarea şi finanţarea asistenţei medicale spitaliceşti necesită elaborarea şi aprobarea indicatorilor de performanţă (indicatori de rezultat), ce ar asigura motivaţia prestatorilor de servicii medicale şi, respectiv, satisfacţia pacientului.

În scopul îmbunătăţirii sănătăţii populaţiei prin asigurarea accesului la serviciile medicale spitaliceşti de calitate, au fost aprobate, pentru realizarea suprogramului “Asistenţa medicală spitalicească”, mijloace în sumă de 2247,2 mil.lei, cu precizarea ulterioară în sumă de 2260,0 mil.lei, real fiind utilizate 2195,4 mil.lei, sau la nivel de 97%. Finanţarea cheltuielilor pentru achitarea serviciilor medicale sub nivelul prevăzut a fost motivată de către entitate prin neîncasarea integrală a veniturilor din primele de asigurări obligatorii, precum şi prin virarea tardivă a transferurilor de la bugetul de stat.

Prin urmare, finanţarea este unul dintre factorii principali care determină funcţionarea durabilă a sistemului de sănătate şi creează condiţii favorabile de satisfacere a necesităţilor şi a cererii populaţiei de servicii medicale în volumul şi de calitatea adecvată. Astfel, aplicarea corectă şi la timp a pîrghiilor de reglementare a finanţării sistemului, cu stabilirea şi evaluarea indicatorilor de performanţă, ar permite sporirea accesului echitabil al populaţiei la serviciile medicale spitaliceşti, asigurarea utilizării raţionale şi eficiente a resurselor, cu motivarea pozitivă a prestatorilor de servicii medicale.

În acest context, se denotă că, la contractarea şi finanţarea serviciilor medicale se pune accent pe aspectele cantitative (numărul personalului medical, resursele financiare alocate în limitele disponibile etc.) şi într-o măsură mai mică pe cele calitative (indicatori de rezultate/performanţă), ceea ce indică neluarea în considerare a indicatorilor generali de sănătăte a populaţiei raportaţi de instituţiile medico-sanitare. În acest context, CNAM a informat că prin Ordinul ministrului sănătăţii¹⁶ din 30.04.2015 a fost instituit grupul de lucru care va elabora indicatorii de performanţă şi schema de stimulente bazate pe performanţa serviciilor spitaliceşti.

Astfel, dinamica indicatorilor privind nivelul de spitalizare şi numărul bolnavilor internaţi în perioada 2006-2014 este prezentată în figura nr.3.

Prin urmare, datele din figură denotă o tendinţă în creştere a numărului bolnavilor internaţi în spitale, precum şi a nivelului de spitalizare, ceea ce, potrivit obiectivelor stabilite în Strategia de dezvoltare instituţională a Companiei¹⁷, a determinat necesitatea orientării eforturilor de management şi finanţare spre asistenţa medicală primară, precum şi spre asistenţa medicală specializată de ambulator şi cea a serviciilor de înaltă performanţă, pentru a asigura perioade de internare reduse şi transferul către prevenirea, recuperarea şi reabilitarea pacienţilor.

În opinia auditului, evaluarea calităţii serviciilor medicale este absolut necesară atît pentru finanţator, prestatorii de servicii medicale, cît şi pentru pacienţi. Astfel, prestatorii de servicii medicale trebuie să evalueze cost-eficienţa serviciilor, să identifice problemele-cheie şi soluţiile optime în utilizarea resurselor pentru a obţine cea mai bună valorificare a lor şi, în final, îmbunătăţirea stării de sănătate.

Auditul denotă că, la contractarea mijloacelor necesare din suprogramul “Asistenţa medicală spitalicească”, instituţiile medicale spitaliceşti nu dispun de indicatori cantitativi aferenţi resurselor necesare pentru acordarea serviciilor medicale, precum şi costurilor acestora, ceea ce indică lipsa planificării de mijloace necesare pentru acordarea serviciilor, acest proces fiind realizat după încheierea contractului cu CNAM, situaţie redată în rapoartele precedente ale Curţii de Conturi¹⁸. Astfel, acest proces este unul ineficient deoarece, la angajarea acordării serviciilor medicale, instituţiile nu dispun de indicatori de rezultate planificaţi în raport cu resursele financiare necesare şi disponibile.

Prin urmare, atît auditul public extern, cît şi părţile implicate (MS, CNAM, IMSP, CNMS) în procesul de finanţare şi executare a serviciilor medicale acordate pacienţilor nu pot evalua gradul de eficacitate a utilizării mijloacelor prin determinarea îndeplinirii obiectivelor programate în raport cu rezultatele efective obţinute în cadrul prestării serviciilor medicale.

Totodată, un alt aspect al evaluării calităţii serviciilor medicale spitaliceşti este satisfacţia pacientului, care reprezintă un element al sănătăţii psihologice ce influenţează rezultatele îngrijirilor medicale şi impactul lor. Prin urmare, evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care prestatorul vine în întîmpinarea valorilor şi aşteptărilor pacienţilor. În acest context, o primă încercare în evaluarea satisfacţiei pacienţilor a fost efectuată de către audit, prin realizarea unui studiu în baza chestionării a 100 de respondenţi din cadrul a 5 instituţii medico-sanitare spitaliceşti, care au urmat tratamentul de staţionar în perioada martie-aprilie 2015, inclusiv femei (57%) şi bărbaţi (43%), preponderent cu vîrsta cuprinsă între 41 şi 60 ani (38%) şi peste 60 ani (35%), fapt ce se explică prin prezenţa semnificativă a femeilor la domiciliu în perioada prenatală, postnatală şi după pensionare. Cu referire la gradul de satisfacţie al pacienţilor de îngrijirile medicale în spitale, participanţii la sondaj au exprimat un nivel ridicat de satisfacţie pentru serviciile medicale de care au beneficiat. Astfel, 70% din respondenţi au fost mulţumiţi de îngrijirile medicale în timpul zilei, iar 30% s-au expus în mod neutru, nesesizînd modificări de îmbunătăţire a sistemului medical. De asemenea, auditul relatează că o situaţie similară a fost expusă şi în Raportul de studiul realizat de Centrul pentru Politici şi Analize în Sănătate, cu suportul financiar al Fundaţiei Soros-Moldova.

Astfel, pentru realizarea scopurilor strategice din domeniul ocrotirii sănătăţii, precum şi identificarea pîrghiilor necesare la îmbunătăţirea indicatorilor de sănătate, auditul atestă necesitatea finanţării în baza indicatorilor de rezultat şi evaluării indicatorilor de performanţă prestabiliţi, ceea ce ar permite sporirea accesului echitabil al populaţiei la serviciile medicale spitaliceşti, cu asigurarea utilizării raţionale şi eficiente a resurselor, precum şi motivarea prestatorilor de servicii medicale.

■ Procesul de control intern aferent asigurării IMSP cu medicamente costisitoare, specifice unor maladii incluse în programele naţionale de sănătate, este ineficient şi implică riscuri atît financiare, cît şi de sănătate.

Republica Moldova se angajează să fortifice sistemul de sănătate în vederea realizării depline a dreptului cetăţeanului la sănătate, bazat pe principii de echitate şi angajamente solidare de finanţare din partea statului, angajatorului şi a individului, inclusiv prin realizarea programelor naţionale de sănătate, orientate pe profilaxia şi combaterea unor maladii speciale.

Pe parcursul anului 2014, în scopul realizării programelor speciale de tratament pentru unele maladii ale pacienţilor, CNAM şi-a planificat limita mijloacelor¹⁹ pentru medicamentele costisitoare în sumă de 80,0 mil.lei. Astfel, din contul mijloacelor fondului de bază destinate serviciilor medicale spitaliceşti, CNAM, în temeiul demersurilor Ministerului Sănătăţii şi IMSP spitaliceşti, a încheiat acorduri adiţionale de finanţare la contractele de prestare a serviciilor medicale spitaliceşti cu 5 IMSP²⁰ pentru acoperirea necesităţilor de tratament, în valoare de 64,3 mil.lei (hepatită virală cronică de tip B, C, D²¹; diabet zaharat²²; chimioterapia pacienţilor oncologici; hemofilie²³; sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului; scleroza multiplă clinic şi imagistic certă), fiind transferate mijloace în sumă de 55,7 mil.lei. Analiza structurii tipurilor de tratamente finanţate în anul 2014 este reflectată în figura nr.4.

Potrivit datelor din figură, se denotă că CNAM a alocat mijloace semnificative pentru achiziţionarea preparatelor medicale necesare tratamentului pacienţilor cu hepatită virală cronică de tip B, C, D (39%) şi tratamentului chimioterapeutic al pacienţilor oncologici (40%).

Astfel, potrivit cadrului normativ²⁴, atribuţia privind organizarea şi desfăşurarea la nivel naţional a achiziţilor publice centralizate de medicamente necesare instituţiilor medicale se efectuează de către Agenţia Medicamentelor şi Dispozitivelor Medicale (în continuare – AMDM sau Agenţia), pe cînd responsabilitatea privind încheierea contractelor de achiziţie publică este atribuită părţilor contractante (operatorii economici şi instituţiile medico-sanitare). În acest context, auditul denotă, urmare a analizei contractelor încheiate, că AMDM în 7 cazuri a încheiat contracte în valoare 14,0 mil.lei ca parte contractantă cu agentul economic în lipsă de mijloace disponibile. Ulterior, peste 3-4 luni, Agenţia a transferat obligaţia contractuală IMSP, în baza acordului adiţional.

Analiza şi evaluarea procesului de control intern privind asigurarea cu medicamente costisitoare a instituţiilor medicale denotă că acesta nu este reglementat, fiind unul segmentat, ineficient, neconform şi însoţit de riscuri sporite.

Astfel,

√ necesitatea medicamentelor este determinată de MS şi IMSP;

√ procedura de achiziţie este organizată şi desfăşurată de AMDM;

√ contractele de achiziţie au fost încheiate neconform între AMDM şi operatorii economici, ulterior obligaţiile contractuale au fost transmise IMSP, în baza acordurilor adiţionale, în lipsa mijloacelor financiare necesare în aceste scopuri;

√ predarea-primirea medicamentelor s-a efectuat de către operatorul economic şi IMSP;

√ în final, după recepţionarea medicamentelor, CNAM a încheiat cu IMSP acordurile adiţionale privind finanţarea în aceste scopuri.

Aceste condiţii au determinat apariţia angajamentelor de plată la IMSP în lipsa mijloacelor financiare, ceea ce implică riscuri sporite de incapacitate de plată, eventuale litigii cu achitarea unor prejudicii, precum şi livrarea cu întîrziere a medicamentelor. Astfel, tergiversarea, de la 6 pînă la 12 luni, a asigurării cu medicamente costisitoare necesare IMSP a determinat insuficienţa necesarului de medicamente pentru tratamentul pacienţilor. Spre exemplu, medicamentele costisitoare contractate de AMDM şi furnizor în octombrie 2013 şi decembrie 2013 pentru IMSP Institutul Mamei şi Copilului au fost recepţionate în lunile iunie şi octombrie 2014. De asemenea, medicamentele costisitoare contractate în decembrie 2013 pentru IMSP Institutul Oncologic au fost recepţionate în lunile aprilie, mai şi august 2014.

Concluzie:

Instituţiile implicate şi responsabile de asigurarea realizării scopurilor strategice aferente îmbunătăţirii calităţii serviciilor medicale, Ministerul Sănătăţii, Compania Naţională de Asigurări în Medicină, Centrul Naţional de Management în Sănătate, Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, instituţiile medico-sanitare, urmează să fortifice acţiunile în vederea elaborării, aprobării şi evaluării indicatorilor de performanţă, precum şi eficientizării proceselor în domeniul sănătăţii. Totodată, complexitatea şi ineficienţa procesului de asigurare cu medicamente costisitoare a instituţiilor ce oferă servicii medicale specifice programelor naţionale de sănătăte necesită a fi revizuite pentru diminuarea posibilelor riscuri la toate etapele.

_______________________

² Hotărîrea Guvernului nr.886 din 06.08.2007 “Cu privire la aprobarea Politicii Naţionale de Sănătate”.

³ Hotărîrea Guvernului nr.1471 din 24.12.2007 “Cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017”.

⁴ Hotărîrea Guvernului nr.1032 din 20.12.2013 “Cu privire la aprobarea Strategiei naţionale de sănătate publică pentru anii 2014-2020”.

⁵ Art.23 alin.(2) din Legea finanţelor publice şi responsabilităţii bugetar-fiscale nr.181 din 25.07.2014.

⁶ Anexa nr.2 la Strategia de dezvoltare instituţională a CNAM pentru anii 2014-2018, aprobată prin Decizia Consiliului de Administraţie al CNAM din 30.12.2013.

⁷ Pct.143 din Normele metodologice de aplicare în anul 2014 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.1605/414-A din 31.12.2013.

⁸ Capitolul IV din Normele metodologice de aplicare în anul 2014 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.1605/414-A din 31.12.2013.

⁹ Strategia de dezvoltare instituţională a CNAM pentru anii 2014-2018, aprobată prin Decizia Consiliului de Administraţie al CNAM din 30.12.2013.

¹⁰ Valoarea unui punct se calculează trimestrial prin raportarea 1/4 parte a cuantumului anual pentru îndeplinirea indicatorilor de performanţă la numărul total de puncte acumulate şi raportate de prestatorii de AMP pentru trimestrul respectiv.

¹¹ Suma punctelor acumulate reprezintă suma produsului dintre numărul de indicatori realizaţi şi raportaţi de IMSP şi numărul de puncte pe indicator, prevăzuţi în Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.142/68 A din 27.02.2014 “Despre aprobarea Regulamentului privind criteriile de îndeplinire şi modul de validare a indicatorilor de performanţă”.

¹² IMSP Spitalul Clinic al MS, IMSP Serviciul Medical al MAI, IMSP CS Nisporeni, IMSP CMF Rezina, IMSP CUAMP a USMF “N.Testemiţanu”, IMSP CS Parcani, IMSP AMT Botanica, IMSP CS nr.1 Orhei.

¹³ Ordinul ministrului sănătăţii nr.100 din 10.03.2008 “Cu privire la Normativele de personal medical”.

¹⁴ Sistemul SPD2 – conceput pentru a compara datele numerice (indicatori) corespunzătoare ariilor geografice sau administrative definite şi de o anumită perioadă de timp ( http://cnms.md/ro/sistemul-informatic-statistic%C4%83-medical%C4%83-spd-2).

¹⁵ Pct.12 din Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 “Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

¹⁶ Ordinul ministrului sănătăţii nr.316 din 30.04.2015 “Cu privire la instituirea gurpului de lucru”.

¹⁷ Pct.2.2 din Strategia de dezvoltare instituţională a CNAM pentru anii 2014-2018.

¹⁸ Hotărîrea Curţii de Conturi nr.48 din 26.07.2013 “Cu privire la Rapoartele de audit al regularităţii utilizării fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală şi gestionării patrimoniului public de către Instituţia Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic Republican şi Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul Mamei şi Copilului în exerciţiul bugetar 2012”; Hotărîrea Curţii de Conturi nr.35 din 03.07.2014 “Cu privire la Rapoartele auditurilor situaţiilor financiare şi conformităţii gestionării fondurilor publice la Instituţia Medico-Sanitară Publică Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă şi la Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul Oncologic în anul 2013”.

¹⁹ Normele metodologice de aplicare în anul 2014 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.1605/414-A din 31.12.2013.

²⁰ IMSP Spitalul Clinic Republican, IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie, IMSP Institutul Mamei şi Copilului, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr.1, IMSP Institutul Oncologic.

²¹ Hotărîrea Guvernului nr.90 din 13.02.2012 “Privind la aprobarea Programului naţional de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2012-2016”.

²² Hotărîrea Guvernului nr.549 din 21.07.2011 “Cu privire la aprobarea Programului naţional de profilaxie şi combatere a diabetului zaharat pentru anii 2011-2015”.

²³ Hotărîrea Guvernului nr.134 din 27.02.2012 “Cu privire la aprobarea Programului naţional privind securitatea transfuzională şi autoasigurarea ţării cu produse sanguine pentru anii 2012-2016”.

²⁴ Pct.17 lit.(p) din Hotărîrea Guvernului nr.568 din 10.09.2009 “Pentru aprobarea Regulamentului privind achiziţionarea de medicamente şi alte produse de uz medical pentru necesităţile sistemului de sănătate”.

3.2 Mecanismele sistemului instituţional antrenat la gestionarea mijloacelor subprogramului “Dezvoltarea şi modernizarea instituţiilor din domeniul ocrotirii sănătăţii” au asigurat realizarea scopului propus şi înregistrarea performanţelor?

• Ineficienţa procesului de aprobare şi contractare a finanţării proiectelor investiţionale este cauzată de cadrul normativ intern confuz, suprapunerea atribuţiilor şi influenţează, în unele cazuri, neobţinerea rezultatelor scontate

Eficientizarea continuă a infrastructurii spitaliceşti, dotarea cu echipament modern şi performant din punctul de vedere al costului, implementarea tehnologiilor pentru noi tratamente sînt cîteva din măsurile stabilite în politicele de sănătate pentru a optimiza resursele disponibile în sporirea calităţii serviciilor medicale acordate pacienţilor²⁵.

Astfel, în vederea îmbunătăţirii calităţii asistenţei medicale şi a standardelor de tratament şi reabilitare prin sporirea eficienţei utilizării resurselor destinate modernizării bazei tehnico-materiale a instituţiilor medicale, în anul 2014 au fost aprobate mijloace în sumă de 218,8 mil.lei, fiind executate în sumă de 189,4 mil.lei (86,6%).

Prin urmare, în contextul reglementării procesului de gestionare a mijloacelor aprobate în subprogramul “Dezvoltarea şi modernizarea instituţiilor din domeniul ocrotirii sănătăţii”, sistemul instituţional, prin prisma atribuţiilor şi responsabilităţilor la realizarea întregului proces de elaborare, examinare, aprobare, contractare, finanţare, implementare şi monitorizare, tinde la atingerea scopurilor scontate cu respectarea principiilor de economicitate şi eficienţă.

Evaluarea de către audit a conformităţii desfăşurării procesului de elaborare, examinare şi aprobare a proiectelor investiţionale, cu descrierea deficienţelor, neconformităţilor şi situaţiilor incerte ale sistemului instituţional implicat, este redată în Raportul auditului conformităţii asupra Raportului Guvernului privind executarea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală în exerciţiul bugetar 2014.

În prezentul Raport auditul se expune asupra evaluării eficienţei sistemului instituţional la realizarea procesului de contractare, implementare şi monitorizare a proiectelor investiţionale finanţate din subprogramul “Dezvoltarea şi modernizarea instituţiilor din domeniul ocrotirii sănătăţii”, care a fost efectuată pe un eşantion de 8 proiecte investiţionale²⁶ în valoare de 94,0 mil.lei (din 88 de proiecte finanţate în valoare de 189,4 mil.lei), situaţie redată detaliat în Anexa nr.3 la prezentul Raport.

Contractarea finanţării proiectelor investiţionale se realizează de către CNAM în termen de pînă la 30 zile de la data aprobării rezultatelor concursului desfăşurat de către Comisia mixtă.

Comisia mixtă²⁷ reprezintă veriga decisivă în desemnarea proiectelor investiţionale cîştigătoare, este condusă de ministrul sănătăţii şi deţine atribuţii ce nu se încadrează în normele legale de administrare a mijloacelor Fondului de dezvoltare, atribuţii legale şi exclusive delegate CNAM-ului. Astfel, cadrul normativ, inclusiv intern al CNAM, este incomplet şi confuz, în care, pe de o parte, rolurile şi atribuţiile nu sînt clar definite, şi, pe de altă parte, există suprapuneri ale atribuţiilor instituţionale, ceea ce în procesul de implementare a proiectelor investiţionale, în unele cazuri, determină neatingerea scopurilor scontate în termenele şi condiţiile stabilite în vederea îmbunătăţirii calităţii serviciilor medicale.

Etapa de contractare este un punct de referinţă pentru beneficiari în aspectul asigurării finanţării proiectelor investiţionale înaintate, care au ca scop modernizarea bazei tehnico-materiale a IMSP. Prin urmare, decizia de acordare a resurselor financiare necesită a fi însoţită de studii fundamentale, calcule justificative, indicatori calitativi şi cantitativi argumentaţi ce ar permite evaluarea necesităţilor reale, identificarea şi confirmarea tuturor surselor disponibile pentru asigurarea realizării proiectelor în termenele şi condiţiile stabilite, precum şi valorificarea mijloacelor financiare publice alocate.

În acest sens, prezentăm ca exemplu situaţia realizării obiectivelor unor proiecte, ce justifică necesitatea analizelor şi studiilor fundamentale pentru realizarea scopurilor propuse ale proiectelor investiţionale.

► Proiectul “Dotarea instituţiilor medico-sanitare publice cu complexe radiodiagnostice digitale” a fost aprobat de către Comisia mixtă, iar ulterior CNAM a semnat cu Ministerul Sănătăţii contractul de finanţare în valoare de 50,0 mil.lei şi de cofinanţare din sursele beneficiarului în sumă de 1,0 mil.lei.

Obiectivul de bază al proiectului înaintat de către Ministerul Sănătăţii a constat în asigurarea IMSP cu complexe radiologice performante, în scopul sporirii accesului populaţiei la asistenţa medicală, sporirea calităţii asistenţei medicale acordate, crearea condiţiilor de activitate şi motivare a lucrătorilor medicali, fără a fi anexaţi indicatori cantitativi/calcule şi studii justificative ale necesităţilor. De asemenea, Ministerul a motivat necesitatea implementării proiectului prin uzura fizică şi morală avansată a instalaţiilor radiologice existente în instituţiile medicale din ţară, care diminuează calitatea serviciilor de diagnostic, siguranţa pacienţilor şi a personalului implicat, fără a indica instituţiile medicale care urmează să beneficieze de aceste dispozitive, echipamentele uzate ale acestora, numărul populaţiei deservite etc.

În scopul implementării acestui proiect, AMDM a desfăşurat 3 proceduri de achiziţie publică a complexelor radiodiagnostice digitale, care ulterior au fost anulate, iar la 07.11.2014 a fost încheiat contractul de achiziţie, în valoare de 42,0 mil.lei, între Ministerul Sănătăţii şi operatorul economic desemnat cîştigător. Acest fapt a cauzat tergiversarea achiziţiei cu circa 9 luni din data semnării contractului de finanţare, prin ce nu s-a respectat termenul iniţial propus de implementare a proiectului investiţional (31.12.2014) şi atingerea scopului privind ameliorarea accesului populaţiei la asistenţa medicală de calitate.

Ulterior, la 15.12.2014, Ministerul Sănătăţii a încheiat cu operatorul economic un acord adiţional pentru achiziţionarea suplimentară a 4 complexe radiologice în valoare de 9,3 mil.lei, neevaluînd şi neinformînd CNAM despre realizarea definitivă a scopului propus de acordare a serviciilor medicale performante.

Este necesar de menţionat că, la momentul desfăşurării auditului, documentaţia de licitaţie aferentă achiziţionării dispozitivelor medicale a fost ridicată de Centrul Naţional Anticorupţie (08.04.2015).

Prin urmare, pentru evaluarea valorificării banilor publici la realizarea procedurii de achiziţie pe principii de economicitate şi eficienţă, auditul a solicitat de la Serviciul Vamal informaţii privind costurile de import ale sistemelor radiologice digitale suportate de operatorul economic. Analiza informaţiilor oferite Curţii de Conturi de către Serviciul Vamal (26.05.2015) denotă că valoarea în vamă a 18 echipamente radiologice şi a unor părţi componente a constituit circa 23,4 mil.lei (în medie 1,3 mil.lei pentru o unitate). Astfel, neevaluarea fundamentată de către AMDM a preţurilor medii pe piaţă²⁸ şi nerespectarea principiului de economicitate au determinat diferenţa dintre suma contractată de achiziţie (35,0 mil.lei, fără TVA) şi costurile de import, ce constituie 11,6 mil.lei (33 % din valoarea contractului), care, în opinia auditului, reprezintă un eventual beneficiu al operatorului economic.

În scopul evaluării realizării eficiente a obiectivului proiectului aferent dotării instituţiilor medico-sanitare publice cu complexe radiodiagnostice digitale, precum şi a beneficiilor/serviciilor acordate pacienţilor, au fost analizate informaţiile privind punerea în funcţiune a dispozitivelor medicale radiologice şi efectuarea investigaţiilor (la 18 IMSP beneficiare), cu ieşiri la faţa locului (la 6 IMSP), inclusiv cu antrenarea unor experţi din domeniu (Centrul Naţional de Sănătate Publică). Ca urmare, auditul a constat că:

• 5 instituţii²⁹ au instalat şi au pus în funcţiune sistemele radiologice, în perioada februarie-mai 2015 fiind efectuate de către acestea 4850 de investigaţii;

• 5 instituţii³⁰ au demarat lucrările de testare a echipamentului, instruirea personalului şi obţinerea tuturor autorizaţiilor de funcţionare;

• 8 instituţii³¹ efectuează lucrări de acomodare a spaţiilor (reparaţii capitale) pentru instalarea echipamentului, conform cerinţelor sanitare şi de securitate.

Tergiversarea instalării şi punerii în funcţiune a echipamentelor de către aceste instituţii a fost motivată prin lipsa surselor financiare necesare pentru achiziţionarea şi efectuarea lucrărilor de reparaţie a spaţiilor la momentul transmiterii dispozitivelor medicale de către Ministerul Sănătăţii, ceea ce a determinat nerealizarea scopului prioritar al proiectului investiţional privind sporirea accesului populaţiei la asistenţa medicală de calitate.

Prin urmare, la organizarea şi desfăşurarea procesului de achiziţii, AMDM, prin prisma responsabilităţilor legale de efectuare a achiziţiilor publice centralizate de dispozitive medicale, nu a asigurat studii şi analize în vederea asigurării principiilor de economicitate şi eficienţă, costul echipamentului contractat depăşind valoarea în vamă cu circa 11,6 mil.lei.

Totodată, la implementarea proiectului, Ministerul Sănătăţii, AMDM şi IMSP nu au asigurat activităţi operative în vederea realizării în termen a obiectivelor proiectului, prin sporirea accesului populaţiei la servicii calitative de diagnostic medical.

► Evaluarea activităţii şi deciziilor Comisiei mixte, care exercită atribuţii ce nu se încadrează în normele legale, a stabilit că aceasta nu a respectat propria decizie de limitare a numărului proiectelor investiţionale înaintate la concurs de către beneficiar (un proiect), fiind selectate proiecte ce includ în cadrul aceluiaşi proiect două obiective separate, cu scop distinct şi amplasare diferită, prin ce a defavorizat alţi participanţi la concursurile de selectare a proiectelor investiţionale. În acest sens, ca exemplu sînt proiectele “Reamplasarea şi reparaţia secţiei consultativ-policlinice a IMSP SCR. Renovarea şi reparaţia secţiei morfo-patologice în cadrul SCR” şi “Crearea departamentelor Endourologie şi Tratament al aritmiilor cardiace în IMSP SCR”, contractate la 22.07.2014 şi, respectiv, la 27.10.2014, situaţie redată în figura nr.5.

Prin urmare, în opinia auditului, aprobarea, contractarea şi executarea proiectelor investiţionale în aceste condiţii, fără delimitarea scopurilor expres stabilite şi a valorii repartizate distinct pe obiective, nu permit evaluarea şi monitorizarea de către CNAM a executării contractului de finanţare, verificarea utilizării conform destinaţiei a mijloacelor subprogramului “Dezvoltarea şi modernizarea instituţiilor din domeniul ocrotirii sănătăţii” şi realizarea scopului stabilit de către beneficiar.

Mai mult decît atît, proiectele menţionate au fost continuitatea unor proiecte şi contracte de finanţare din perioada anterioară celei auditate. Astfel, în anul 2013 Comisia mixtă a aprobat şi CNAM a încheiat 2 contracte privind finanţarea proiectelor înaintate de IMSP SCR, care aveau aceleaşi scopuri: “Crearea Departamentului urologie şi diagnosticare” (5,7 mil.lei) şi “Crearea unităţii aritmii şi electrofiziologie cardiacă” (8,7 mil.lei). În această ordine de idei, se atestă că scopul real al proiectului aprobat în anul 2014 a fost acoperirea cheltuielilor aferente contractelor de achiziţii pentru achitarea lucrărilor de reparaţie şi de procurare a dispozitivelor medicale (ianuarie, februarie 2014), încheiate anterior aprobării proiectului investiţional (iulie, octombrie 2014), ceea ce denotă că unele din IMSP înaintează proiecte investiţionale secţionate pe ani şi, ca urmare, nu au siguranţa disponibilităţii de mijloace financiare pentru finalizarea şi implementarea integrală a acestora.

Astfel, auditul a evaluat implementarea obiectivului aferent creării Departamentului tratament al aritmiilor cardiace din cadrul proiectului “Crearea Departamentelor endourologie şi Tratament al aritmiilor cardiace în IMSP SCR”.

La desfăşurarea procesului de achiziţie a dispozitivelor medicale, Grupul de lucru al IMSP SCR nu a asigurat respectarea principiilor de economicitate şi eficienţă, precum şi participarea pe scară largă a operatorilor economici, în scopul dezvoltării concurenţei loiale, desemnînd cîştigător unicul ofertant (23.01.2014), inclusiv în lipsa resurselor financiare suficiente şi angajarea cheltuielilor suplimentare în sumă de 1,8 mil.lei pentru achitarea taxelor şi impozitelor aferente operaţiunii de import, serviciilor de transport, diferenţelor de curs valutar etc.

De menţionat că dispozitivele medicale destinate diagnosticării inimii au fost transmise către IMSP Institutul de Cardiologie în baza acordului Ministerului Sănătăţii cu informarea CNAM şi Comisiei mixte (09.06.2014), fiind testate şi puse în funcţiune la 18.12.2014. Totodată, relevant este şi faptul că aceste investigaţii (studii electrofiziologice ale inimii) nu sînt prevăzute în Programul Unic, CNAM nedispunînd de posibilitatea de a contracta aceste servicii. Astfel, prin efectuarea a 4 studii de electrofiziologie a inimii, s-a stabilit că costul efectiv al unui studiu constituie 53,6 mii lei (inclusiv costul consumabilelor – 45,1 mii lei), pe cînd costul cazului tratat contractat de instituţie cu CNAM constituie în medie 3,0 mii lei. Această situaţie denotă că instituţia dispune de consumabile necesare limitate, în lipsa mijloacelor financiare necesare, entitatea fiind supusă riscului de imposibilitate de acordare a serviciilor de investigaţii pacientului.

Cele relatate cu privire la procesul de contractare a finanţării proiectelor investiţionale denotă că sistemul instituţional implicat (Comisia mixtă, CNAM, IMSP) nu dispune de un proces integrat şi eficient, ceea ce influenţează direct şi determină riscuri pentru etapele ulterioare de achiziţionare şi implementare a proiectelor investiţionale, şi, respectiv, neatingerea performanţelor şi a scopurilor scontate.

Procesului de achiziţii publice, în calitate de componentă specială a etapei de implementare a proiectelor investiţionale aprobate, în care participă Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, Agenţia Achiziţii Publice şi instituţiile medico-sanitare, îi revine un rol primordial în realizarea scopurilor prestabilite şi atingerea performanţelor în utilizarea economă şi eficientă a mijloacelor publice.

Prin urmare, auditul relevă că rolurile şi responsabilităţile în domeniul achiziţiilor au fost împărţite între cîteva instituţii. Astfel, pentru funcţionarea adecvată a sistemului de achiziţii publice în domeniul dispozitivelor medicale, AMDM a fost desemnată, începînd cu 20.01.2013³², autoritatea administrativă responsabilă de organizarea şi desfăşurarea procedurii achiziţiilor centralizate de dispozitive medicale pentru instituţiile medico-sanitare publice. Anterior acestei decizii, responsabilitatea organizării şi desfăşurării procesului de achiziţii revenea Grupului de lucru din cadrul instituţiei medico-sanitare. Deşi cadrul legal privind achiziţiile publice asigură posibilitatea aplicării bunelor practici în domeniu, procesul de achiziţii a derulat cu unele rezerve, iar ca rezultat nu s-a asigurat respectarea principiilor de economicitate şi eficienţă, aceasta fiind condiţionată de întirzieri considerabile (de pînă la 1,5 ani) ale procesului în cauză, lipsa analizei şi studiilor fundamentale privind posibilii ofertanţi, preţurile medii pe piaţă, garanţiile oferite de ofertanţi.

Astfel, pentru unele proiecte auditate se relevă neasigurarea atingerii performanţelor scontate, unele exemple fiind prezentate în continuare.

În anul 2014, IMSP Centrul Republican de Diagnosticare Medicală (în continuare – IMSP CRDM) a prezentat proiectul “Implementarea sistemului automatizat de laborator performant clinic-diagnostic de referinţă în republică”, cu solicitarea mijloacelor în sumă de 25,5 mil.lei, fiind acceptat de către Comisia mixtă spre finanţare în sumă de 7,0 mil.lei. Astfel, proiectul înaintat în vederea acoperirii costurilor implementării sistemului automatizat de laborator performant clinic-diagnostic reprezintă o continuitate de finanţare a proiectului iniţiat de instituţia respectivă în anul 2012.

La implementarea proiectului instituţia şi-a asumat riscuri majore de neonorare a angajamentelor faţă de operatorul economic şi eventuale cheltuieli suplimentare aferente litigiilor. Situaţia respectivă a fost determinată de neidentificarea surselor de finanţare suficiente. Pe parcursul anilor 2013-2014, IMSP CRDM a achitat operatorului economic suma de 17,0 mil.lei doar din contul mijloacelor Fondului de dezvoltare, în baza a 2 contracte de finanţare încheiate cu CNAM, iar la 31.03.2015 a înregistrat datorii creditoare în sumă de 21,2 mil.lei din valoarea totală a lucrărilor de 38,2 mil.lei, termenul scadent fiind de 24 luni de la punerea în funcţiune a utilajului (06.03.2014).

Prin urmare, pentru implementarea sistemului automatizat de laborator clinic-diagnostic, Grupul de lucru al IMSP CRDM a demarat procedura de achiziţii publice la 25.10.2012, care a derulat cu unele deficienţe la toate etapele procedurii, şi anume:

• la elaborarea Caietului de sarcini al licitaţiei publice privind achiziţionarea dispozitivelor medicale, Grupul de lucru al IMSP CRDM a inclus cerinţe de acomodare a spaţiilor pentru amplasarea utilajului medical, fără a specifica volumele/cantităţile necesare la realizarea lucărilor, ceea ce a determinat imposibilitatea de verificare a realizării clauzelor contractuale şi depăşirea valorii lucrărilor executate cu 5,2 mil.lei;

• la demararea procedurii de achiziţie, a fost depusă o singură ofertă desemnată cîştigătoare în valoare de 33,0 mil.lei, pe cînd documentele de licitaţie au fost solicitate de către 11 operatori economici, dintre care 3 operatori au înaintat pretenţii referitor la cerinţa “Acomodarea spaţiilor”, solicitînd ca aceasta să fie divizată într-un lot separat, iar pentru fiecare ofertant să fie repartizat un deviz estimativ de cheltuieli pentru lucrările de reparaţii, ceea ce ar permite elaborarea ofertei în baza criteriilor egale. Agenţia Achiziţii Publice a respins contestaţiile, argumentînd prin necesitatea includerii obligaţiilor atît de livrare, cît şi de amenajare a spaţiului, conform cerinţelor producătorului utilajului, şi montare a aparatajului propriu-zis.

Totodată, auditului nu i-au fost prezentate informaţii cu privire la cerinţele producătorului, acestea nefiind prevăzute în contract;

• la desemnarea ofertei cîştigătoare, Grupul de lucru nu a respins această ofertă, care nu era asigurată cu mijloace financiare suficiente, cu date privind volumul şi valoarea pe tipuri de lucrări de “acomodare a spaţiilor” (7,5 mil.lei), nesolicitînd argumentarea sumei nominalizate (pe proiecte, devize de cheltuieli), ceea ce a determinat nedispunerea datelor concrete în vederea evaluării utilizării eficiente a mijloacelor publice.

În aceste condiţii, Grupul de lucru al IMSP CRDM, ignorînd principiile achiziţiilor publice şi desfăşurînd procedura în lipsa resurselor financiare suficiente (la data încheierii contractului cu operatorul economic, IMSP CRDM dispunea doar de asigurarea alocării mijloacelor financiare, în baza unui contract de finanţare în sumă de 10,0 mil.lei), şi-a asumat riscuri majore de neonorare a angajamentelor faţă de operatorul economic şi eventuale cheltuieli suplimentare aferente litigiilor. Prin urmare, IMSP CRDM nu a asigurat implementarea proiectului cu utilizarea eficientă a finanţelor publice şi minimizarea riscurilor financiare, ceea ce a generat majorarea nejustificată a valorii contractului cu 5,2 mil.lei şi înregistrarea datoriilor creditoare în sumă de 21,2 mil.lei.

Este necesar de menţionat că, la momentul efectuării auditului, documentaţia de licitaţie aferentă achiziţionării dispozitivelor medicale şi lucrărilor de reparaţie, a fost ridicată de Centrul Naţional Anticorupţie, auditul verificînd şi expunîndu-se asupra documentelor prezentate de IMSP CRDM.

Prin urmare, irelevanţa procesului de control intern la realizarea proiectului investiţional de către IMSP Centrul Republican de Diagnosticare Medicală, care a avut ca scop implementarea unui nou sistem complex automatizat de laborator clinic-diagnostic ce ar permite efectuarea diagnosticului complex de laborator, în corespundere cu cerinţele şi standardele internaţionale, a determinat nerespectarea şi neasigurarea principiilor legale de economicitate şi eficienţă, ceea ce a generat majorarea nejustificată a valorii contractului cu 5,2 mil.lei.

► Proiectul “Dotarea tehnică a Serviciului Neurochirurgical cu utilaj de performanţă”, înaintat de către IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie (în continuare – IMSP INN) a fost aprobat de Comisia mixtă în aprilie 2013, în valoare de 6,0 mil.lei, fiind finanţat şi în anul 2014 (4,8 mil.lei).

Obiectivul proiectului a fost îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale prestate populaţiei prin dotarea şi modernizarea serviciului neurochirurgical cu utilaj medical de performanţă, precum şi obţinerea unor rezultate de o importanţă majoră în neurochirurgie, cum ar fi: micşorarea cheltuielilor aferente intervenţiilor chirurgicale, a duratei de spitalizare, diminuarea ratei morbidităţii şi mortalităţii postoperatorii, a ratei de invaliditate survenită în urma bolilor neurooncologice.

Procesul de achiziţie a fost desfăşurat de către AMDM, cu efectuarea a 2 licitaţii publice (la 16.10.2013 şi la 04.06.2014), care au demarat cu tergiversări şi incertitudini, determinate de înaintarea contestaţiilor repetate de către operatorii economici care invocau limitarea unor parametri tehnici indicaţi în caietul de sarcini, ce ar favoriza un singur producător din trei existenţi pe piaţa medicală internaţională. Ca urmare, termenul primei licitaţii publice a fost prelungit (12.11.2013), iar ulterior aceasta a fost anulată.

Astfel, în scopul achiziţiei dispozitivului medical respectiv, AMDM a iniţiat o licitaţie repetată (la 04.06.2014), Grupul de lucru solicitînd accesorii opţionale şi modificînd specificaţiile tehnice cu 2 zile înainte de desfăşurarea licitaţiei. Aceasta a determinat majorarea valorii ofertei iniţial propuse, de la 5,7 mil.lei la 8,8 mil.lei, la care au participat aceiaşi operatori economici. De menţionat că accesoriile suplimentare nu au fost însoţite de criterii privind cantitatea şi valoarea acestora, reieşind din care auditul nu se poate expune asupra justificării majorării costului estimativ al acestuia şi, respectiv, asupra respectării principiului economicităţii.

În acest context, auditul relevă că, prin modificarea cerinţelor tehnice, AMDM nu s-a asigurat că IMSP INN dispune de mijloace financiare suficiente pentru achiziţia echipamentului solicitat, desemnînd oferta cîştigătoare în valoare de 8,8 mil.lei. Acest fapt a generat apariţia datoriilor semnificative faţă de operatorul economic (2,7 mil.lei) şi a riscului sporit de suportare a unor cheltuieli aferente eventualelor litigii, cu aplicarea sancţiunilor pentru întîrzierea plăţilor care rezultă din neidentificarea, pînă în prezent (mai 2015), a resurselor financiare necesare achitării datoriei.

Evaluarea gradului de atingere a scopului prestabilit al proiectului denotă că echipamentul medical a fost pus în funcţiune (la 15.08.2014), fiind efectuate investigaţii pentru 122 de pacienţi, cu aplicarea capacităţii sistemului de navigare la diferite etape de intervenţie neurochirurgicală.

► Proiectul “Îmbunătăţirea calităţii asistenţei medico-chirurgicale acordată populaţiei din teritoriu prin dotarea Serviciului de chirurgie al spitalului cu utilaj laparoscopic”, solicitat de IMSP SR Cimişlia, a fost finanţat în anul 2014 în sumă de 0,6 mil.lei, fiind aprobat de către Comisia mixtă la 22.10.2012, cu termenul de executare 30.06.2013, care a fost prelungit în baza a 3 acorduri adiţionale pînă la 30.09.2014. Prelungirea termenului de implementare a fost motivată prin tergiversarea şi complexitatea procesului de achiziţie, care s-a desfăşurat de la 10.12.2012 pînă la 21.05.2014.

Astfel, evaluarea cauzelor care au stat la baza nederulării în termen a procesului de achiziţie, denotă:

• introducerea³³ modificărilor în cadrul legal privind modalitatea de efectuare a achiziţiilor în mod centralizat, atribuţie delegată AMDM;

• efectuarea licitaţiilor în mod repetat, fiind anulată licitaţia publică iniţială din motivul înaintării de către operatorii economici a contestaţiilor privind excluderea din specificaţiile tehnice a dispozitivelor medicale a unor parametri exacţi, care favorizează un producător anumit şi nu asigură un mediu concurenţial loial.

Din cele expuse, se relevă că tergiversarea implementării proiectului nominalizat a fost generată de procesul achiziţiilor publice centralizate, organizate şi desfăşurate de AMDM, care, în final, a condiţionat neexecutarea în termen a proiectului (circa 2 ani) şi neatingerea, în termene rezonabile, a scopului preconizat – sporirea calităţii serviciilor medicale, precum şi majorarea nejustificată a costului proiectului, cu indicarea exhaustivă a componentelor suplimentare ce au fost solicitate şi incluse în componenţa echipamentului.

Procesul de achiziţii publice a dispozitivelor medicale este unul complex şi problematic, determinat de nerespectarea de către părţile implicate a principiilor de economicitate şi eficienţă, prin neasigurarea: studiilor şi analizelor fundamentate aferente necesarului de dispozitive şi valorii medii de piaţă a dispozitivelor medicale similare; resurselor financiare disponibile şi suficiente; desfăşurării procesului în termene rezonabile; justificării anulării unor licitaţii şi a majorării costurilor dispozitivelor medicale, ceea ce determină nerealizarea, în unele cazuri, a scopurilor scontate şi atingerea performanţelor în utilizarea mijloacelor publice.

Pentru proiectele investiţionale (8 proiecte în valoare de 94,0 mil.lei) verificate de echipa de audit, ce reprezintă 50% din cheltuielile totale efectuate din Fondul de dezvoltare, se denotă că monitorizarea derulării acestora şi eficienţei proceselor de realizare a scopurilor propuse sînt ineficiente, procesele fiind segmentate, neavînd o conexiune, ceea ce nu oferă posibilitatea evaluării acestora la toate etapele. Astfel,

• în cadrul procesului de solicitare a mijloacelor pentru proiectele investiţionale înaintate, IMSP nu argumentează necesităţile prin analize a costurilor raportate la necesităţi şi scopuri scontate, analize cost-beneficiu şi cost-eficienţă, costuri recurente, capacitatea financiară a IMSP etc.;

• la aprobarea proiectelor investiţionale, Comisia mixtă nu insistă asupra prezentării analizei costurilor raportate la necesităţi şi scopuri scontate, analizelor cost-beneficiu şi cost-eficienţă, costuri recurente, capacitatea financiară a IMSP etc., ceea ce nu responsabilizează IMSP în stabilirea scopurilor propuse în raport cu indicatorii de performanţă ce urmează a fi realizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale prestate;

• la contractarea finanţării proiectelor investiţionale, CNAM execută deciziile Comisiei mixte, activitatea căreia nu se încadrează în normele legale³⁴;

• la implementarea obiectivelor scontate ale proiectelor investiţionale, Comisia mixtă şi CNAM nu aplică proceduri de monitorizare fizică suficiente (ieşiri/vizualizări la faţa locului), limitîndu-se în special la verificarea din oficiu a documentelor prezentate de beneficiari privind cheltuielile efectuate, neevaluînd realizarea indicatorilor de performanţă de proces, ceea ce nu oferă o asigurare privind utilizarea eficientă a mijloacelor publice.

Monitorizarea realizării eficiente a proiectelor investiţionale este un element indispensabil, care reprezintă o componentă-cheie a proceselor de planificare, contractare a finanţării, precum şi evaluare a implementării corespunzătoare şi atingere a obiectivelor propuse. Astfel, monitorizarea este un proces de măsurare a performanţelor şi un instrument de luare a deciziilor privind managementul şi comunicarea dintre factorii responsabili şi între toate părţile implicate (Comisia mixtă, CNAM, IMSP).

În realizarea monitorzării proiectelor investiţionale, cadrul intern de reglementare a atribuţiilor este incomplet şi în care, pe de o parte, rolurile şi atribuţiile nu sînt clar definite, iar pe de altă parte, există suprapuneri ale atribuţiilor instituţionale, ceea ce, în unele cazuri, la implementarea proiectelor investiţionale, determină neatingerea scopurilor scontate în termenele şi condiţiile stabilite, în vederea îmbunătăţirii calităţii serviciilor medicale.

Astfel, nespecificarea activităţilor/procedurilor şi nedocumentarea monitorizării la desemnarea proiectelor investiţionale, la contractarea finanţării acestora, precum şi la implementarea şi realizarea indicatorilor de performanţă sau de progres au determinat utilizarea ineficientă a mijloacelor publice ce reflectă raportul dintre rezultatele obţinute şi resursele utilizate pentru obţinerea acestora.

Totodată, nerealizarea eficientă a responsabilităţilor de monitorizare stabilite pentru părţile implicate (Comisia mixtă, CNAM, Fondatorii instituţiilor, IMSP) a determinat tergiversarea implementării proiectelor, majorarea nejustificată, în unele cazuri, a valorii proiectului prin acceptarea condiţiilor suplimentare neindicate la solicitarea proiectelor înaintate şi, ca rezultat, nerealizarea scopurilor propuse.

Un exemplu elocvent în acest sens este proiectul “Prestarea serviciilor calitative de asistenţă medicală primară prin construcţia sediului Oficiului de Sănătate Găureni, r. Nisporeni”, înaintat de IMSP Centrul Medicilor de Familie Nisporeni, care a fost aprobat de Comisia mixtă în noiembrie 2012, în valoare de 1,0 mil.lei şi cofinanţare de 0,3 mil.lei (IMSP CMF Nisporeni, Consiliul raional Nisporeni). Acest proiect a fost solicitat pentru construcţia capitală a Oficiului de sănătate din s.Găureni, cu termenul de executare 31.08.2013, care a fost prelungit în baza a 4 acorduri adiţionale pînă la 01.10.2014. Prelungirea termenului de implementare a fost motivată prin tergiversarea procesului de executare a lucrărilor de construcţie de către antreprenor.

Obiectivul proiectului investiţional a fost creşterea accesului populaţiei din mediul rural la servicii de asistenţă medicală primară, prin îmbunătăţirea indicatorilor de calitate a activităţii medicale, atragerea tinerilor specialişti în sectorul rural şi activitatea în condiţii adecvate de muncă, pentru menţinerea personalului medical. Astfel, drept justificare a necesităţii de implementare a proiectului nominalizat s-a invocat că Oficiul de Sănătate Găureni deserveşte populaţia satului în număr de 907 persoane (anul 2012), necesitatea resurselor de personal fiind de: 1 funcţie de medic de familie; 1,5 funcţii de asistente medicale; 0,5 funcţie de infirmieră; 1,0 funcţie de paznic.

Evaluarea de către audit a implementării proiectului a stabilit unele situaţii problematice, ce s-au datorat lipsei analizei fundamentate a capacităţilor şi posibilităţilor operatorilor economici selectaţi de către Grupul de lucru al IMSP CMF Nisporeni, neinstituirea şi netransferarea la un cont bancar distinct destinat garanţiei de bună execuţie, precum şi lipsei monitorizării din partea IMSP CMF Nisporeni, Comisiei mixte şi CNAM, la toate etapele proiectului investiţional (procedura de achiziţie, executarea şi finanţarea lucrărilor, raportarea realizării scopului propus).

Evaluarea implementării proiectului investiţional denotă că, pînă la termenul-limită de finisare a executării lucrărilor de construcţie stipulat în contract (7 luni, 19.09.2013), operatorul economic nu a prezentat beneficiarului procesele-verbale de recepţie a lucrărilor executate, inclusiv pentru avansul primit (300 mii lei la 19.03.2013), acestea fiind înaintate în lunile decembrie 2013 şi februarie 2014 (587,5 mii lei), şi accceptate spre achitare de către IMSP în baza contractului de execuţie a lucrărilor expirat, în care nu a fost stipulat cuantumul avansului.

Întrucît beneficiarul nu dispunea de date privind executarea lucrărilor, acesta a înaintat pretenţii (octombrie-decembrie 2013) referitor la tergiversarea îndeplinirii obligaţiilor contractuale, îndeplinirea lucrărilor cu abateri de la termenele stabilite, de la proiect şi tehnologia lucrărilor, lipsa la obiect a dirigintelui de şantier, neprezentarea graficului de executare a lucrărilor etc., însă nu a aplicat penalităţi, care, potrivit calculelor auditului, însumau 216,4 mii lei. Acest fapt a fost motivat de IMSP CS Nisporeni “prin lipsa de răspuns la pretenţiile înaintate şi a serviciilor juridice calificate”. În aceste condiţii, CNAM şi IMSP CS Nisporeni au acceptat şi au achitat, în decembrie 2013 şi în februarie 2014, mijloace publice în sumă de 287,5 mii lei.

Totodată, auditului nu i-au fost prezentate documentări justificative privind monitorizarea proiectului (la faţa locului), în termene reale, de către responsabilii CNAM şi Comisia mixtă, ce au servit temei pentru finanţarea avansului şi lucrărilor executate la momentul finanţării (martie şi decembrie 2013). Ulterior, la 20.03.2014 beneficiarul, de comun cu reprezentanţii MS, CNAM şi Consiliului raional Nisporeni, au efectuat o vizită de lucru la şantier, pentru examinarea situaţiei, constatînd obiectul abandonat de către antreprenor, lucrările nefinalizate, astfel fiind luată decizia de reziliere unilaterală a contractului de achiziţii (22.05.2014).

În scopul finalizării proiectului menţionat, IMSP CS Nisporeni a iniţiat un nou proces de achiziţie, fiind introduse modificări în caietul de sarcini, ceea ce a determinat majorarea costului lucrărilor (195,3 mii lei), diferenţa fiind acoperită din surse proprii. Astfel, urmare a vizualizării obiectului de către echipa de audit, s-a constatat că lucrările au fost terminate la 30.12.2014, însă pînă la 30.05.2015 obiectul nu a fost dat în exploatare.

În vederea evaluării performanţei obţinute la realizarea scopului proiectului investiţional, potrivit informaţiei prezentate de IMSP CS Nisporeni se denotă că la Oficiul de Sănătate Găureni au fost angajaţi: un medic de familie (0,5 salariu), o asistentă medicală (1 salariu), o infermieră (0,5 salariu), un paznic (0,5 salariu), ceea ce nu corespunde resurselor stabilite la solicitarea proiectului şi atestă o atitudine superficială a beneficiarilor la justificarea necesităţilor de resurse înaintate.

Totodată, auditul nu se poate expune asupra indicatorilor de creştere a accesului populaţiei la servicii calitative de asistenţă medicală primară, din cauza neprezentării de către IMSP CS Nisporeni a informaţiilor/rapoartelor ce ţin de activitatea Oficiului de Sănătate Găureni, fiind motivate de ultimul prin faptul că, pînă în iulie 2014, instituţia s-a aflat în componenţa CS Mileşti, care a elaborat dări de seamă comasate. Totodată, se remarcă că CNAM nu dispune de date analitice privind realizarea scopului propus în cadrul acestui proiect.

► Proiectul “Reconstrucţia apeductului” înaintat de IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie şi finanţat în anul 2014 a fost aprobat de Comisia mixtă la 12.03.2012, fiind încheiat contractul de finanţare la 21.03.2012, în valoare de 4,5 mil.lei. De menţionat că termenul-limită de implementare a proiectului a fost 30.06.2013, prelungit ulterior în baza acordurilor adiţionale pînă la 31.12.2014.

În scopul implementării proiectului înaintat, IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie a iniţiat procedura de achiziţii publice de lucrări la 15.03.2013, la care au participat 5 agenţi economici. Urmare a desfăşurării procedurii de achiziţii publice, a fost desemnat cîştigător operatorul economic care a propus cel mai mic preţ (5,0 mil.lei), fiind încheiat contractul de antrepriză la 28.03.2013. La verificarea procedurii de achiziţie, auditul nu a depistat neconformităţi.

Totodată, verificările de audit la IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie au stabilit că, pe parcursul executării lucrărilor, a apărut necesitatea modificării proiectului în urma identificării reţelelor inginereşti subterane (cabluri de tensiune înaltă), de a căror existenţă nu a fost cunoscut iniţial, acestea nefiind incluse în cărţile topografice municipale. Acest fapt, la rîndul său, a condiţionat majorarea valorii proiectului cu 1,0 mil.lei.

Analiza eficienţei acestui proiect a stabilit că anterior instituţia achita pentru 1 m³ de apă în medie 12,3 lei (anual 0,8 mil.lei – 0,9 mil.lei), iar în urma exploatării noului sistem de apeduct propriu costul 1 m³ de apă constituie 4,2 lei. Astfel, potrivit calculului estimativ al auditului, instituţia va economisi anual circa 0,5 mil.lei.

Auditul a constatat că lucrările din cadrul proiectului de reabilitare a apeductului au fost executate integral, apeductul fiind funcţional, însă nu este dat în exploatare, deoarece instituţia este în aşteptarea avizului de racordare la reţelele de canalizare, conform cerinţelor proiectului.

_______________________

²⁵ Hotărîrea Guvernului nr.1471 din 24.12.2007 “Cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017”.

²⁶ Proiectul “Dotarea instituţiilor medico-sanitare publice cu complexe radiodiagnostice digitale” înaintat de Ministerul Sănătăţii; Proiectul “Reamplasarea şi reparaţia secţiei consultativ-policlinice a IMSP SCR. Renovarea şi reparaţia secţiei morfo-patologice în cadrul SCR”; Proiectul “Crearea departamentelor Endourologie şi Tratament al aritmiilor cardiace în IMSP SCR”; Proiectul “Implementarea sistemului automatizat de laborator performant clinic-diagnostic de referinţă în republică” înaintat de IMSP CRDM; Proiectul “Dotarea tehnică a Serviciului Neurochirurgical cu utilaj de performanţă” înaintat de IMSP INN; Proiectul “Îmbunătăţirea calităţii asistenţei medico-chirurgicale acordată populaţiei din teritoriu prin dotarea Serviciului de chirurgie al spitalului cu utilaj laparoscopic” înaintat de IMSP SR Cimişlia; Proiectul “Prestarea serviciilor calitative de asistenţă medicală primară prin construcţia sediului Oficiului de Sănătate Găureni, Nisporeni”; Proiectul “Reconstrucţia apeductului” înaintat de IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie.

²⁷ Ordinul Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.663/175-A din 27.09.2010 “Despre aprobarea Regulamentului privind criteriile şi modalitatea de selectare şi derulare a proiectelor investiţionale finanţate din fondul de dezvoltare şi modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale” (în continuare – Ordinul nr.663/175-A din 27.09.2010).

²⁸ Pct.16 din Hotărîrea Guvernului nr.1404 din 10.12.2008 “Pentru aprobarea Regulamentului cu privire la modul de calculare a valorii estimative a contractelor de achiziţii publice şi planificarea acestora”.

²⁹ IMSP SR Străşeni (600 de investigaţii); IMSP SR Ştefan-Vodă (2050 investigaţii); IMSP SR Şoldăneşti (1300 investigaţii); IMSP SR Sîngerei (700 investigaţii), IMSP SR Anenii Noi (200 investigaţii).

³⁰ IMSP SR Cahul, IMSP SR Cantemir, IMSP SR Hînceşti, IMSP SR Edineţ, IMSP SR Rîşcani.

³¹ IMSP SR Briceni, IMSP SR Glodeni, IMSP SR Ungheni, IMSP SR Soroca, IMSP SR Nisporeni, IMSP SR Taraclia, IMSP SR Rezina, IMSP Centrul de Sănătate Durleşti.

³² Legea nr.92 din 26.04.2012 cu privire la dispozitivele medicale (în continuare – Legea nr.92 din 26.04.2012).

³³ Ordinul ministrului sănătăţii nr.142 din 28.02.2011 “Privind managementul dispozitivelor medicale”.

³⁴ Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998 cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală.

III. CONCLUZIA GENERALĂ DE AUDIT

Sistemul instituţional, procesele şi mecanismele existente în gestionarea resurselor financiare ale FAOAM destinate subprogramului “Asistenţa medicală spitalicească” nu au atins criteriile de performanţă şi nu au asigurat utilizarea acestora în baza principiilor de economicitate, eficienţă şi eficacitate. Astfel, pentru anul 2014, la contractarea mijloacelor FAOAM destinate acordării serviciilor medicale spitaliceşti (2195,4 mil.lei) nu au fost stabiliţi indicatori de performanţă/rezultat, care să stimuleze eficienţa acordării serviciilor medicale şi să contribuie la îmbunătăţirea indicatorilor de sănătate a populaţiei. Totodată, neelaborarea şi neaprobarea indicatorilor de performanţă nu permite evaluarea realizării obiectivelor propuse în Strategia de dezvoltare instituţională a CNAM pentru anii 2014-2018.

De asemenea, la contractarea şi finanţarea serviciilor medicale din cadrul subprogramului “Asistenţa medicală primară” cu instituţiile medico-sanitare, CNAM dispune de indicatori pentru performanţă, fiind axaţi preponderent pe indicatorii de proces, în detrimentul celor de rezultat, ceea ce, în opinia auditului, determină posibila deviere de la scopul şi esenţa indicatorilor de performanţă.

Administrarea mijloacelor destinate subprogramului “Dezvoltarea şi modernizarea instituţiilor din domeniul ocrotirii sănătăţii” nu a asigurat obţinerea rezultatelor în utilizarea mijloacelor publice pe principii de economicitate şi eficienţă, pe motiv că entităţile implicate, cum ar fi: Ministerul Sănătăţii, Comisia mixtă, Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale, Compania Naţională de Asigurări în Medicină şi instituţiile medico-sanitare publice verificate, nu şi-au realizat eficient atribuţiile ce le revin, prin prisma organizării şi desfăşurării procesului de control intern la toate etapele (de solicitare, aprobare, contractare, implementare şi raportare). Astfel, aceste procese sînt segmentate şi neevaluate fundamentat de părţile responsabile implicate, în unele cazuri beneficiarii neraportînd indicatorii de progres. Prin urmare, verificarea a 8 proiecte în valoare de 94,0 mil.lei a evidenţiat neasigurarea utilizării mijloacelor FAOAM pe principii de economicitate şi eficienţă, în sumă de 74,5 mil.lei.

V. RECOMANDĂRILE AUDITULUI

Ministerului Sănătăţii de comun cu Compania Naţională de Asigurări în Medicină:

1. să revizuiască indicatorii de performanţă în asistenţa medicală primară, cu centrarea pe indicatorii de rezultat;

2. să asigure elaborarea şi aprobarea indicatorilor de performanţă la finanţarea serviciilor medicale acordate în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti, care să stimuleze eficienţa instituţiilor medico-sanitare la acordarea serviciilor medicale şi să contribuie la îmbunătăţirea indicatorilor de sănătate;

3. să intensifice elementele controlului intern aferent procesului de prioritizare, analiză, evaluare şi aprobare a proiectelor investiţionale finanţate din Fondul de dezvoltare, inclusiv în baza indicatorilor cantitativi/măsurabili, cu justificarea acestora.

Ministerului Sănătăţii:

4. să elaboreze şi să aprobe reglementări privind asigurarea cu medicamente costisitoare pentru maladiile specifice Programelor naţionale de sănătate, cu stabilirea părţilor implicate şi a responsabilităţilor manageriale aferente.

Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină:

5. să asigure mecanisme şi resurse pentru monitorizarea şi evaluarea utilizării eficiente a mijloacelor FAOAM, inclusiv a Fondului de dezvoltare, precum şi diminuarea riscurilor posibile la toate etapele de administrare (contractare, implementare/executare şi monitorizare).

Agenţiei Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale:

6. să elaboreze şi să aprobe reglementări privind procesul de control intern la organizarea şi desfăşurarea procedurii de achiziţie, în condiţii şi termene rezonabile, ce ar asigura respectarea principiilor aferente achiziţiilor publice de economicitate, eficienţă şi eficacitate.

VI. ECHIPA DE AUDIT

ANEXE