Постановление N 39 от 21.07.2014 по Отчету аудита эффективности "Менеджмент человеческих ресурсов Министерства здравоохранения и процедуры, внедренные публичными медико-санитарными учреждениями, способствуют ли эффективному и результативному управлению медицинским персоналом?"

СЧЕТНАЯ ПАЛАТА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

по Отчету аудита эффективности “Менеджмент человеческих ресурсов

Министерства здравоохранения и процедуры, внедренные публичными

медико-санитарными учреждениями, способствуют ли эффективному

и результативному управлению медицинским персоналом?”

№ 39  от  21.07.2014

 (в силу 05.09.2014) 

Мониторул Офичиал № 261-267 ст.38 от 05.09.2014

* * *

Счетная палата в присутствии заместителя министра здравоохранения г-на М.Чокану, бывшего заместителя директора Национального центра менеджмента в здравоохранении г-на Н.Желамского, заместителя начальника Управления здравоохранения муниципального совета Кишинэу г-на К.Рымиша, директора департамента человеческих ресурсов Государственного университета медицины и фармации им.Николае Тестемицану г-на О.Галбура, директоров публичных медико-санитарных учреждений: муниципальной клинической больницы № 1; Республиканской клинической больницы; территориальной медицинской ассоциации Чокана и муниципального центра общественного здоровья Кишинэу, соответственно, г-на В.Савина, г-на С.Попа, г-жи Д.Тизу и г-жи Л.Сувейкэ, заместителя директора Института неврологии и нейрохирургии г-на В.Тимиргаза, а также других ответственных лиц аудируемых субъектов, руководствуясь ст.2 (1) и ст.4 (1) a) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008¹, рассмотрела Отчет аудита эффективности “Менеджмент человеческих ресурсов Министерства здравоохранения и процедуры, внедренные публичными медико-санитарными учреждениями, способствуют ли эффективному и результативному управлению медицинским персоналом?”.

________________

¹ О.М., 2008, № 237-240, ст.864.

Рассмотрев результаты аудита и заслушав представленный Отчет, а также пояснения должностных лиц, присутствующих на публичном заседании, Счетная палата

УСТАНОВИЛА:

Исходя из области проведения аудита, в соответствии с примененными процедурами и оцененными аспектами аудиторская группа выявила многочисленные проблемы, препятствия и ограничения, которые повлияли на достижение целей, поставленных как в стратегических политиках, так и в ведомственных нормативных актах Министерства здравоохранения.

Учитывая специфику менеджмента человеческих ресурсов в медицине и недостатки в обеспечении медицинским персоналом, обусловленные неравномерным территориальным распределением персонала, несправедливым его секторным распределением, ненадлежащей системой мотивации, низкой производительностью, миграцией медицинского персонала, должностные лица должны были принять комплексный подход, который будет способствовать эффективному управлению областью.

В этом отношении запланированные меры по устранению существующих противоречий и недостатков были направлены на непрерывное развитие менеджмента человеческих ресурсов, рациональное использование существующих кадров, соответствующую и диверсифицированную подготовку эффективных кадров для системы здравоохранения. Реализация мероприятий должна была усилить некоторые ключевые области, связанные с совершенствованием процесса оценки потребности и планирования человеческих ресурсов в системе здравоохранения, обеспечения кадрами медицинских учреждений в сельской местности, мотивации и стимулирования персонала системы здравоохранения, а также улучшения политик формирования кадров в медицинском и фармацевтическом образовании.

Несмотря на то, что были приложены значительные усилия по улучшению положения в области управления человеческими ресурсами, было установлено, что принятые меры не обеспечили в полной мере решения существующих проблем. Так, хотя уровень обеспечения медицинскими работниками остается удовлетворительным, отмечается ряд основных проблем в настоящем механизме планирования и оценки потребности в медицинском персонале, а также в процессе его формирования, обучения, распределения, трудоустройства и стимулирования, которые были обусловлены:

♦ нереализацией некоторых важных мероприятий, предусмотренных в документах политик, относящихся к созданию механизма стратегического планирования, внедрению системы оплаты труда, основывающейся на эффективности, а также профессиональному лицензированию медицинских и фармацевтических кадров;

♦ несоблюдением требований при разработке и мониторинге документов политик в области человеческих ресурсов системы здравоохранения;

♦ несогласованием государственных политик в рассматриваемой области с принципами рыночной экономики, несоответствием в этом смысле критерию спрос-предложение рабочей силы;

♦ отсутствием механизма по повышению ответственности студентов/ молодых специалистов, финансируемых из бюджетных средств, в аспекте окончания обучения и трудоустройства согласно потребностям рассматриваемой системы;

♦ ненадлежащим исполнением своих обязанностей учреждениями, ответственными за планирование потребности в медицинском персонале, в связи с чем настоящая модель планирования основывается на неполной информации и стереотипном администрировании;

♦ отсутствием четких критериев по распределению молодых специалистов для трудоустройства и отсутствие учета их фактического трудоустройства;

♦ неэффективностью механизма по предоставлению льгот молодым специалистам и непредоставление привлекательных льгот для трудоустройства в сельской местности;

♦ отсутствием последовательной законодательно-нормативной базы для трудоустройства врачей-резидентов в публичные медико-санитарные учреждения;

♦ отсутствием эффективной системы мотивации медицинского персонала, что служит причиной для осуществления дополнительных выплат за совмещение вакантных должностей;

♦ неоднозначным применением нормативов в условиях неполной и несовершенной нормативной базы, регулирующей нормирование медицинского персонала;

♦ предоставлением публичными медико-санитарными учреждениями искаженных данных о реальной потребности в медицинских сотрудниках, что приводит к совмещению вакантных должностей;

♦ необеспечением прозрачности процесса подбора и отбора медицинского персонала путем публикации вакантных мест и организации конкурсов;

♦ необеспечением соблюдения принципов прозрачности, объективности и отбора по заслугам кандидатов при проведении конкурсов о назначении на должность руководителей публичных медико-санитарных учреждений;

♦ невключением показателей эффективности в индивидуальные трудовые договора, заключенные с руководителями публичных медико-санитарных учреждений, а также отсутствием механизма оценки и мониторинга эффективности их деятельности в выполнении задач учреждения.

Обобщая указанное в Отчете аудита и в настоящем постановлении, отмечается, что механизмы, внедренные Министерством здравоохранения и публичными медико-санитарными учреждениями, не обеспечивают в полной мере эффективное управление ресурсами медицинского персонала в области общественного здоровья.

В целях устранения системных недостатков и рационального использования бюджетных средств, а также достижения целей, установленных в области управления человеческими ресурсами, необходимо следующее: эффективное сотрудничество ответственных сторон для пересмотра приоритетов и интенсификации деятельности по мониторингу прогресса в реализации политик развития человеческих ресурсов; пересмотр настоящей модели планирования медицинского персонала; укрепление потенциала подразделений человеческих ресурсов публичных медико-санитарных учреждений; создание применимого механизма по повышению ответственности студентов, финансируемых из публичных средств; принятие нормативной базы, которая обеспечит прозрачность процесса подбора медицинского персонала; внедрение эффективной системы контроля при проведении конкурсов о назначении на должность руководителей, а также пересмотр настоящей системы мотивации.

Исходя из вышеизложенного, на основании ст.7 (1) a), ст.15 (2) и (4), ст.16 c) и ст.34 (3) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 Счетная палата

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Отчет аудита эффективности “Менеджмент человеческих ресурсов Министерства здравоохранения и процедуры, внедренные публичными медико-санитарными учреждениями, способствуют ли эффективному и результативному управлению медицинским персоналом?”, согласно приложению.

2. Настоящее постановление и Отчет аудита направить:

2.1) руководству публичных медико-санитарных учреждений: территориальной медицинской ассоциации Чокана, Республиканской клинической больнице, муниципальной клинической больнице № 1, муниципальному центру общественного здоровья мун.Кишинэу, Институту неврологии и нейрохирургии для принятия необходимых мер с целью ликвидации установленных недостатков, а также внедрения рекомендаций аудита;

2.2) Министерству здравоохранения для:

- принятия необходимых мер по внедрению рекомендаций аудита, изложенных в Отчете аудита, с установлением плана мероприятий и ответственных лиц за их реализацию;

- консолидации организационного потенциала с тем, чтобы обеспечить надлежащее осуществление делегированных полномочий в области управления человеческими ресурсами;

2.3) Государственному университету медицины и фармации им. Николае Тестемицану совместно с Министерством здравоохранения для:

- рассмотрения настоящего механизма распределения медиков-резидентов в публичные медико-санитарные учреждения с целью определения надежных инструментов и процедур распределения, учитывая утвержденные профили/специализации и их потребности в медицинских кадрах;

- разработка нормативной базы, регламентирующей полномочия, обязанности и ответственность медиков-резидентов в зависимости от года резиденциата и его теоретических и практических навыков, с определением механизма/процедур и ответственности за мониторинг их деятельности;

2.4) Национальному центру менеджмента в здравоохранении для принятия необходимых мер с целью устранения установленных недостатков и внедрения рекомендаций аудита, а также для разработки совместно с Министерством здравоохранения модели долгосрочного стратегического планирования потребности в медицинском персонале, с включением основных показателей, влияющих на спрос и предложение на медицинский персонал для оценки основных тенденций в данной области;

2.5) Министерству финансов для информирования и принятия мер, а совместно с Министерством здравоохранения для:

- определения механизма покрытия расходов, связанных с выплатой единовременных компенсаций молодым специалистам за счет государственного бюджета;

- идентификации денежных средств, необходимых для оплаты труда врачей-резидентов, трудоустроенных в публичные медико-санитарные учреждения, в целях эффективной реализации инициатив по их стимулированию;

2.6) Правительству Республики Молдова для информирования и принятия мер, а также для рассмотрения на заседании Правительства результатов аудита в целях оценки слабых мест и установленных проблем, которые ограничивают эффективность менеджмента человеческих ресурсов; релевантность пересмотра политик в областях образования и подбора путем адаптации их к потребностям рынка рабочей силы;

2.7) Президенту Республики Молдова для информирования;

2.8) Председателю Парламента Республики Молдова для информирования;

2.9) постоянным парламентским комиссиям: по социальной защите, здравоохранению и семье; по экономике, бюджету и финансам для информирования и возможного использования при принятии решений, связанных с реформами и инициативами по поддержке политики в области менеджмента человеческих ресурсов в системе здравоохранения.

3. О выполнении требований из подпунктов 2.1) – 2.5) настоящего постановления, в том числе о внедрении рекомендаций аудита проинформировать Счетную палату в течение 6 месяцев с даты опубликования в Официальном мониторе Республики Молдова.

4. Настоящее постановление опубликовать в Официальном мониторе Республики Молдова в соответствии со ст.34 (7) Закона о Счетной палате.

Утвержден:

Постановлением

счетной палаты

№ 39 от 21.07.2014 г.

ОТЧЕТ АУДИТА ЭФФЕКТИВНОСТИ

менеджмент человеческих ресурсов министерства здравоохранения и процедуры, внедренные публичными

медико-санитарными учреждениями, способствуют ли эффективному и результативному управлению

медицинским персоналом?

ОБОБЩЕНИЕ

Контекст аудита

Доступ населения к услугам здравоохранения может осуществляться только через медицинский персонал. Человеческие ресурсы в системе здравоохранения являются основным компонентом в продвижении и внедрении стратегий развития здравоохранения, а результативность системы здравоохранения напрямую зависит от эффективности медицинских кадров.

Министерство здравоохранения занимает позицию главного координатора в определении нормативной базы, ориентированной на оптимальную эффективность системы здравоохранения в целом. В этом смысле эффективное выполнение функций по руководству системой здравоохранения является основным условием для оказания качественных медицинских услуг и соответствующего обеспечения системы здравоохранения квалифицированным персоналом. К тому же, только надлежащее комплексное администрирование системы позволит мобилизовать человеческие и финансовые ресурсы, применять механизмы по определению приоритетов и обеспечению рационального и эффективного использования имеющихся ресурсов для достижения желаемых результатов.

Мотив аудита

Счетная палата приняла решение провести аудит области управления человеческими ресурсами системы здравоохранения, учитывая ключевую роль медицинских кадров для поддержания и обеспечения развития здорового общества, а также исходя из того, что система здравоохранения может отвечать актуальным вызовам и растущим потребностям потребителей медицинских услуг только располагая достаточным, квалифицированным и равномерно распределенным медицинским персоналом.

Цель аудита

Осуществление реальной диагностики управления медицинскими ресурсами в области здравоохранения, включая: эволюцию числа врачей и среднего медицинского персонала; основные тенденции и условия, которые благоприятствуют прогрессу и регрессу при внедрении стратегических политик в менеджменте человеческих ресурсов; созданные процедуры отбора и трудоустройства молодых специалистов, квалифицированного медицинского персонала, включая руководителей ПМСУ, которые в целом оказывают влияние на качество предоставляемых населению медицинских услуг, а также на медицинскую деятельность.

Текущие инициативы Правительства

Дисбаланс в планировании, формировании и управлении человеческими ресурсами в условиях ограниченных финансовых ресурсов часто порождал нежелательные экономические и социальные явления, которые выражаются необоснованным потреблением и увеличением расходов на медицинские услуги. Так, начиная с 2007 года Республика Молдова сформулировала политики и национальные стратегии в здравоохранении в духе норм и практик Европейского Союза, ориентированных на развитие национального потенциала по обеспечению справедливого доступа к интегрированным услугам здравоохранения

В целях улучшения и укрепления здоровья населения страны, Правительство Республики Молдова утвердило Национальную политику в области здоровья (2007-2021 годы), которая представляет собой комплекс приоритетов и путей развития в области здоровья, установленных на срок в 15 лет. Одной из специфических задач, провозглашенных Национальной политикой в области здоровья, выступает достижение нового уровня эффективности в системе здравоохранения путем улучшения менеджмента человеческих ресурсов и развития механизмов планирования медицинского персонала, которая отвечала бы текущим и будущим потребностям системы здравоохранения.

Как составная часть социально-экономической политики государства, Правительство в 2007 году утвердило Стратегию развития системы здравоохранения в период 2008-2017 годов, направленную на развитие современной и эффективной, с точки зрения медицинской практики, системы здравоохранения, основанной на технологиях, эффективных с точки зрения затрат и соответствующей европейским стандартам. Также данная стратегия делает акцент на необходимость непрерывного развития менеджмента человеческих ресурсов, рационального использования существующих кадров, надлежащего и диверсифицированного формирования передовых кадров для системы здравоохранения путем принятия следующих мер:

a) оценки необходимости и планирования обеспечения человеческими ресурсами в системе здравоохранения;

b) обеспечения покрытия кадрами учреждений из сельской местности;

c) мотивации и стимулирования персонала в системе здравоохранения;

d) совершенствования политик формирования кадров в медицинском и фармацевтическом образовании.

Основные констатации и заключения аудита

♦ Неэффективное сотрудничество между лицами, ответственными за внедрение политик в области развития человеческих ресурсов, а также несоблюдение в полной мере требований нормативной базы в процессе утверждения и мониторинга документов политик, некоторые решающие мероприятия в разрешении сохраняющихся проблем в области здравоохранения не были полностью реализованы, что скомпрометировало возможность реализации их в разумные сроки. Вследствие ненадлежащего мониторинга результатов, полученных от внедрения Рамочной концепции, должностным лицам не были предоставлены соответствующие отчеты о прогрессе и трудностях в реализации запланированных мероприятий.

♦ Бюджетные средства в размере около 109,9 млн.леев, направленные на обучение учеников и студентов, были использованы неэффективно, так как государство финансировало лиц, которые не желали становиться врачами или медицинскими сестрами, подготавливая специалистов для частного сектора или работы за границей. Учитывая число студентов, обучающихся за счет бюджета, зачисленных в медицинские учебные заведения, которые не заканчивают учебу, а также низкий уровень распределения врачей согласно потребностям системы здравоохранения только один из двух студентов, финансируемых из государственного бюджета, начал работать на благо общества.

♦ Трудоустройство молодых специалистов на рынке труда имеет низкие показатели. Эта тенденция определяется рядом факторов, среди которых: отказ молодых специалистов устраиваться на работу в другие населенные пункты кроме муниципиев; непривлекательный уровень оплаты труда и стимулирования; неэффективность мер по принуждению к выполнению взятых обязательств и т.д. Хотя государство финансирует формирование специалистов в течение 9-11 лет по специфическим причинам, а также в результате невыполнения договорных условий по возмещению затрат бюджетных средств, не соблюдается право налогоплательщика, который финансирует эти расходы по обеспечению равного доступа к качественным медицинским услугам.

♦ Существующий механизм планирования медицинского персонала обладает рядом значительных недостатков, которые компрометируют эффективность процесса долгосрочного обеспечения медицинскими работниками. Отсутствие стратегического планирования и модели прогнозирования долгосрочных потребностей является препятствием в предоставлении определенных предпосылок для реализации корректирующих мер. В условиях, в которых риски неверного планирования не идентифицированы и не управляются соответствующим образом, эти недостатки неизбежно в долгосрочной перспективе будут иметь отрицательные последствия для уровня обеспечения врачами.

♦ В системе здравоохранения нет хорошо продуманной методологии для оценки ПМСУ потребности в человеческих ресурсах. Утвержденные МЗ нормативы не во всех случаях применимы и полезны для расчета числа необходимого учреждениям персонала, будучи рекомендованными в качестве ориентира.

♦ Нормативная и институциональная базы устанавливают оплату труда ПМСУ врачам-резидентам, не определив источников покрытия данных расходов. Для ежегодной оплаты труда только 825 врачей-резидентов, распределенных в 11 рассмотренных ПМСУ, необходимы дополнительные средства в размере 23,0 млн.леев.

♦ Вопреки действующим нормативным положениям ПМСУ не публикуют вакантные должности руководителей подразделений, врачей и среднего медицинского персонала, а также не организуют конкурсы для их заполнения, что приводит к заполнению данных функций на усмотрение должностных лиц.

♦ Конкурсы на занятие должности руководителя ПМСУ, организуемые МЗ, проводились с отклонениями от нормативной базы, что привело к назначению на пост некоторых руководителей, которые не соответствуют в полной мере установленным условиям.

Общие рекомендации

♦ Укрепить институциональный потенциал как на центральном уровне, так и в рамках ПМСУ для реализации первостепенных задач по развитию менеджмента человеческих ресурсов, упомянутых в документах политик.

♦ Создать адекватные инструменты и процедуры внутреннего контроля в рамках МЗ относительно всех процессов связанных с управлением человеческими ресурсами в области здравоохранения, а также обеспечить выполнение ПМСУ в полной мере всех принятых решений.

♦ Пересмотреть существующую нормативную базу по оценке потребности в медицинском персонале и разработать механизм стратегического планирования в зависимости от факторов, которые влияют на спрос и степень обеспеченности медицинским персоналом.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема человеческих ресурсов в области здравоохранения расположилась в последние годы во главе повестки дня международных и национальных организаций под аспектами недостаточности, доступности, распределения, миграции, обучения, опыта, эффективности, важности, менеджмента и др. Согласно проведенным исследованиям¹ в 2006 году Всемирная организация здоровья на мировом уровне констатировала текущий кризис в области человеческих ресурсов в здравоохранении, усугубленный дефицитом приблизительно 4,3 млн. сотрудников, из которых почти 2,5 млн. врачей, медицинских сестер, акушеров и технического персонала медицинского профиля.

________________

¹ www.who.int/whr/2006/en/.

Сектор здравоохранения в Республике Молдова также подвержен отрицательному влиянию дефицита медицинских кадров. За последние два десятилетия более 40,0% медицинских работников покинули систему здравоохранения, из которых большая часть эмигрировала из страны. Изучение статистических данных о медицинских ресурсах в области здравоохранения Республики Молдова² показало снижение числа врачей с 17,4 тыс. лиц – в 1993 году до 12,9 тыс. человек – в 2013 году. В этот же период было зарегистрировано и снижение числа среднего медицинского персонала, которое снизилось, соответственно, с 48,4 тыс. до 26,8 тыс. лиц. В результате обеспечение медицинским персоналом на 10,0 тыс. жителей находится ниже уровня, существующего в странах ЕС³. Эволюция числа врачей в 2000-2013 годах в целом по стране в области здравоохранения, включая в государственной системе, представлена на диаграмме № 1.

________________

² Статистический ежегодник системы здравоохранения Республики Молдова за 2012 год, Ресурсы здравоохранения, Кишинэу, 2013 год.

³ "Приоритетные назначения для признания медицинских дипломов, выданных медицинскими учебными заведениями Республики Молдова”, департамент анализа и планирования человеческих ресурсов в здравоохранении Национального центра менеджмента в здравоохранении, Кишинэу, 2013 год.

Источник. Данные, обобщенные аудиторской группой на основании статистического

ежегодника системы здравоохранения Республики Молдова, 2013 год

Анализ показывает значительное снижение числа врачей в публичной системе, которое уменьшилось на 3,4 тыс. человек в 2013 году по сравнению с 2000 годом. Общее число врачей по республике также показывает соответствующее снижение на 2,2 тыс. человек. Вместе с тем отмечается снижение доли врачей из системы МЗ в их общем числе по республике, которое снизилось на 9,9% или с 91,5% – в 2000 году до 81,6% – в 2013 году.

Согласно данным, опубликованным European health for all database, в 2012 году степень обеспечения врачами (без врачей-стоматологов) в Республике Молдова составляла 29,6 врачей на 10,0 тыс. жителей, в то время как этот показатель составлял: в Румынии – 23,9 врача; Украине – 34,9 врача; в европейском регионе – 33,4 врача; в ЕС – 34,6 врача. Ситуация о численности врачей и среднего медицинского персонала в стране по сравнению с ЕС и соседними странами представлена на диаграмме № 2.

Источник. Данные, обобщенные аудиторской группой на основании

базы данных "European health for all database (July 2014)”

Таким образом, численность медицинских сестер на 10,0 тыс. жителей составляла 63,5 – в Республике Молдова, 64,8 – в Румынии, 83,3 – в Украине, 85,1 – в европейском регионе, 90,7 – в ЕС, будучи ниже уровня европейского региона и ЕС, но в то же время сопоставимой с уровнями Украины и Румынии.

Другой существующей проблемой системы управления медицинскими кадрами является неравномерное распределение медицинского персонала, выраженное их концентрацией в городах и дефицитом в сельской местности. Ситуация о распределении врачей и среднего медицинского персонала между городской и сельской местностью за период 2009-2013 годов представлена в таблице № 1.

Анализ уровня обеспечения населения врачами на 10,0 тыс. жителей, в том числе лечебно-профилактического профиля (без стоматологов и дантистов) по регионам и всего по республике, представлен на диаграмме № 3.

Источник. Данные, обобщенные аудиторской группой на основании Статистического

ежегодника системы здравоохранения Республики Молдова за 2013 год.

Дефицит медицинских кадров по республике в области здравоохранения усугублен и другой проблемой, выражающейся в значительном числе работников системы, находящихся в пенсионном или предпенсионном возрасте. Так, отмечается, что число врачей, которые достигли пенсионного возраста и продолжают деятельность в системе здравоохранения, выросло с 2,5 тыс. человек – в 2009 году до 2,9 тыс. человек – в 2013 году. Аналогично был отмечен рост количества среднего медицинского персонала, составив 3,5 тыс. человек в 2013 году против 2,6 тыс. человек, зарегистрированных в 2009 году. Эволюция доли лиц пенсионного возраста в области здравоохранения по республике за период 2009 – 2013 годов отражена на диаграмме № 4.

Источник. Данные, обобщенные аудиторской группой на основании

статистических отчетов за 2009-2013 годы.

Следовательно, по республике в 2013 году по сравнению с 2009 годом доля врачей пенсионного возраста возросла на 4,9%, или с 22,9% до 27,8%. Аналогично доля среднего медицинского персонала увеличилась на 4,0%, составив 14,6% – в 2013 году против 10,6% – в 2009 году.

Таким образом, занятость функций в публичной системе здравоохранения находится на удовлетворительном уровне, для врачей этот показатель в анализируемом периоде зафиксировал незначительные изменения, снизившись с 87,2% до 87,0%. Касательно других 2 категорий – среднего и младшего медицинского персонала, показатель отражает рост с 92,0% – в 2009 году до 93,5% – в 2013 году и, соответственно, с 93,8% до 95,1%. Одновременно число занятых физических человек для всех 3 категорий свидетельствует о незначительном снижении. Подробный анализ уровня занятости функций и число физических трудоустроенных лиц на занятые функции за период 2009-2013 годов представлен в приложении № 7 к настоящему Отчету.

Начиная с 2007 года Правительство обязалось консолидировать базу политик в здравоохранении и обеспечить более взвешенное и обоснованное планирование человеческих ресурсов в области здравоохранения⁴. Стратегические цели относительно систем развития человеческих ресурсов в здравоохранении, установленные Правительством, а также принятые МЗ решения в рамках Рамочной концепции развития человеческих ресурсов в здравоохранении запустили процесс реформирования системы здравоохранения Республики Молдова.

________________

⁴ Постановление Правительства № 886 от 6.08.2007 "Об утверждении Национальной политики в области здоровья”; Постановление Правительства № 1471 от 24.12.2007 "Об утверждении Стратегии развития системы здравоохранения в период 2008-2017 гг.”

Что касается менеджмента человеческих ресурсов, существующие проблемы, идентифицированные в ходе разработки Стратегии развития системы здравоохранения в период 2008-2017 годов, требующие решения, могут быть разделены на 4 категории, связанные с:

I. Количественно неравномерным распределением, то есть несоответствием между существующим числом и необходимым числом лиц, предоставляющих услуги разных специальностей.

II. Неадекватным распределением потенциала, то есть несоответствием между уровнем профессиональной подготовки и потенциалом, востребованным санитарной системой.

III. Территориально неравномерным распределением медицинского персонала, диспропорцией село/город и недопустимым разделением на престижные и непрестижные специальности.

IV. Миграцией медицинского персонала с самой лучшей подготовкой и квалификацией из национальной системы здравоохранения.

Выполнение поставленных задач позволит планировать человеческие ресурсы в зависимости от реальных потребностей системы, рационально использовать медицинский персонал и соответствующее и дифференцированное формирование эффективных кадров, способных предоставить населению качественную медицинскую помощь, согласно международным стандартам, для непрерывного улучшения здоровья населения.

В соответствии с ст.4 Закона об охране здоровья⁵ медико-санитарные учреждения по форме собственности могут быть государственными или частными, за исключением тех, которые в соответствии с действующим законодательством не могут быть негосударственными. ПМСУ создается решением МЗ, или ОМПУ, а ведомственное ПМСУ учреждается решением отраслевого центрального органа управления. Учредитель утверждает структуру и штаты персонала медико-санитарного учреждения. Положения и номенклатура медико-санитарных учреждений, независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также список услуг, предоставляемых ими, утверждаются МЗ за исключением принадлежащих правоохранительным и военным органам.

________________

⁵ Закон об охране здоровья № 411-XII от 28.03.1995

Правовая база, регулирующая государственные политики в области менеджмента человеческих ресурсов в здравоохранении устанавливает функции и обязанности для большего количества органов и учреждений, которые детально описаны в приложении № 1 к настоящему Отчету.

На центральном уровне определяющая роль в менеджменте человеческих ресурсов в области здравоохранения приходится на МЗ, включительно и НЦМЗ. На местном уровне важную роль в управлении человеческими ресурсами в здравоохранении занимают ОМПУ II уровня, а на уровне ПМСУ управление человеческими ресурсами подчиняется их руководителям посредством подразделений человеческих ресурсов. Главные действующие лица, ответственные за внедрение стратегических политик по развитию человеческих ресурсов, представлены схематически на рисунке № 1.

Источник. Схема разработана аудиторской группой на основании нормативных и законодательных актов⁶.

________________

⁶ Закон об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.1995; Постановление Правительства № 397 от 31.05.2011 “Об утверждении Положения об организации и функционировании Министерства здравоохранения, структуры и предельной численности его центрального аппарата”; Закон о государственном надзоре за общественным здоровьем № 10-XVI от 3.02.2009; Приказ МЗ № 999 от 21.12.2011 “Об утверждении Положения о деятельности Национального центра менеджмента в здравоохранении”; Постановление Правительства № 1471 от 24.12.2007 “Об утверждении Стратегии развития системы здравоохранения в период 2008-2017 гг.”; Приказ МЗ № 52-P § 5 от 20.04.2011 “О подразделении человеческих ресурсов медико-санитарных учреждений”.

Достоверным фактом является то, что каждый из этих участников в разной мере оказывает влияние на эффективность менеджмента человеческих ресурсов, поэтому необходимо сотрудничество между всеми участниками процесса, чтобы убедиться, что установленные ориентиры будут достигнуты. На каждом этапе процесса (планирование, формирование и управление человеческими ресурсами) существует вероятность возникновения определенных рисков, которые могут снизить результативность и эффективность.

ОБЛАСТЬ И ПОДХОД АУДИТА

Аудит оценил эффективность внедренных политик в области управления и развития человеческих ресурсов в государственном секторе здравоохранения, включая определение того, существуют ли четкие принципы и критерии установления норм обеспечения медицинским персоналом ПМСУ, а также оценил результативность использования средств, направленных государством с целью формирования эффективных кадров для системы здравоохранения.

Общая цель аудита состояла в определении того, если существующие механизмы управления человеческими ресурсами являются эффективными и способствуют обеспечению государственной системы здравоохранения необходимым медицинским персоналом.

В этой связи группа аудиторов попробовала ответить на следующие 3 специфических вопроса:

1. Мероприятия, осуществленные МЗ, способствовали достижению императивных целей, установленных стратегическими документами в области развития медицинского персонала?

2. Соизмеримы ли финансовые средства, направленные государством для подготовки специалистов в области охраны здоровья, с реальным числом молодых специалистов, трудоустроенных в ПМСУ?

3. Были ли созданы надежные инструменты и процедуры оценки потребности в медицинском персонале, надлежащего распределения молодых специалистов, трудоустройства медицинских кадров и заполнения вакантных должностей для обеспечения эффективного функционирования медицинских учреждений из государственной системы здравоохранения?

Область аудита включала в себя выполнение мероприятий в области управления человеческими ресурсами из системы здравоохранения в период 2009-2013 годов посредством МЗ, НЦМЗ и 5 ПМСУ: ТМА Чокана; МКБ № 1; РКБ; INN и МЦОЗ Кишинэу.

Подход аудита был комбинированным, ориентированным на проблемы, а также измерение результативности использования публичных средств, предназначенных для области здравоохранения с целью подготовки молодых специалистов. Аудит был сосредоточен на определении наиболее важного прогресса, зарегистрированного в выполнении стратегических решений по развитию менеджмента человеческих ресурсов, а также на идентификации проблем, дисфункциональностей системы, которые отсрочили выполнение задач и установленных требований для развития самых подходящих способов обеспечения компетентным персоналом, соблюдения правил системы планирования, отбора и трудоустройства медицинского персонала. В то же время аудит был ориентирован и на аспекты порядка управления публичными средствами, предназначенными для подготовки кадров сквозь призму эффективности и результативности их использования.

Дополнительно для достижения поставленных задач и поддержки выводов аудита в процессе проверки были запрошены и использованы необходимые данные, полученные от 6 учебных медицинских заведений⁷ об объеме финансирования за счет государственного бюджета, направленного на обучение и содержание медицинских кадров в период 2009-2013 годов, включая среднюю стоимость подготовки одного студента, одного резидента, число студентов, получающих среднее медицинское образование, высшее медицинское и фармацевтическое образование, резидентов в постуниверситетском медицинском и фармацевтическом образовании за текущий период, а также от 6 ПМСУ⁸ – о получении медицинскими кадрами постуниверситетского образования посредством резидентуры и распределения в публичные медицинские учреждения.

________________

⁷ ГУМФ; медицинские колледжи из: Бэлць, Кахул, Орхей, Унгень и Национальный колледж медицины и фармации им. Раисы Пакало.

⁸ ПМСУ: ИОЗМР; Институт онкологии; Институт кардиологии; МКБ “Sf.Treime”; ННПЦСМП; Клиническая больница травматологии и ортопедии.

Получив ответы на вопросы, аудиторская миссия надеется, что результаты аудита эффективности привлекут внимание всех заинтересованных сторон (Парламента, Правительства, научного общества, общественности, доноров и т.д.), которые дадут право выразить уверенность, что МЗ демонстрирует соответствующую ответственность в области эффективного управления человеческими ресурсами в здравоохранении, а предложенные рекомендации будут способствовать продвижению чувства ответственности за внедрение принципов надлежащего управления, обеспечивая прозрачность в процессе принятия решений и развития системы эффективного менеджмента человеческих ресурсов в области здравоохранения.

Область применения и методология аудита представлены в приложении № 2 к настоящему Отчету.

КОНСТАТАЦИИ АУДИТА

Общая цель аудита: Механизмы, существующие в управлении человеческими ресурсами, являются эффективными и способствуют обеспечению государственной системы здравоохранения необходимым медицинским персоналом?

I. Мероприятия, осуществленные МЗ, способствовали достижению императивных целей, установленных стратегическими документами в области развития медицинского персонала?

1.1. Меры, принятые МЗ для достижения целей, предусмотренных в документах политик, не были полностью реализованы, согласно ожиданиям.

Для реализации прерогатив, связанных с развитием человеческих ресурсов в области здравоохранения, следуемых из Национальной политики в области здоровья (2007-2021 г.г.) и из Стратегии развития системы здравоохранения в период 2008-2017 годов, МЗ в 2011 году при поддержке Всемирного банка разработало проект Стратегии развития человеческих ресурсов. Несмотря на то, что кредитные финансовые средства были предназначены для разработки и утверждения указанной Стратегии, этот документ не был утвержден, был заменен Рамочной концепцией развития человеческих ресурсов в системе здравоохранения, утвержденной МЗ⁹.

________________

⁹ Приказ МЗ № 119 от 14.02.2012 “Об утверждении Рамочной концепции развития человеческих ресурсов в системе здравоохранения (далее – Концепция).

Основными направлениями, предусмотренными в Рамочной концепции, являются:

1) создание механизма стратегического планирования человеческих ресурсов в здравоохранении;

2) надлежащее и диверсифицированное формирование кадров для системы здравоохранения;

3) реализация эффективного менеджмента человеческих ресурсов в системе здравоохранения;

4) разработка нормативной базы для профессионального лицензирования медицинских и фармацевтических кадров;

5) создание системы трудоустройства врачей и занятия должности начальника отделения ПМСУ путем проведения конкурса;

6) создание системы оплаты труда медицинских и фармацевтических работников, основанной на профессиональной эффективности;

7) оптимизация менеджмента медицинского малпраксиса;

8) модернизация службы человеческих ресурсов в ПМСУ.

Хотя должностные лица поддерживают, что документ замененной политики по существу идентичен разработанному проекту Стратегии и имеет незначительные отличия только в подходах к существующим проблемам, на уровне предусмотренных мероприятий аудиторская миссия обнаружила ряд значительных отличий.

Таким образом, хоть проект Стратегии содержал некоторые кардинальные меры, которые могли определить решение острых проблем в области развития человеческих ресурсов, они не были перенесены в Рамочную концепцию.

В данном контексте выявлено следующее:

♦ разработка и внедрение концепции по устойчивому повышению престижности медицинской профессии и профессиональной ориентации молодых специалистов на медицинские профессии, которые будут непрерывно работать и включать все формы передачи информации потенциальным кандидатам на обучение в медицинской области для непрерывного продвижения привлекательности медицинской профессии;

♦ пересмотр системы мотиваций для молодых специалистов из дефицитных секторов, в особенности, в сельской местности, посредством предоставления финансовых, материальных и профессиональных выгод, обеспечения учреждений первичной медицинской помощи медицинским транспортом, соответствующими условиями труда, для создания оптимальных условий и обеспечения непрерывности профессиональной деятельности в сельской местности минимум на трехлетний срок. Для обеспечения сельского населения медицинской помощью была запланирована разработка ряда экономически эффективных механизмов, таких как: подготовка и трудоустройство кадров общего профиля менее квалифицированных, чем врачи специалисты, но достаточно квалифицированных, чтобы оказать определенный объем медицинских услуг в отсутствие врача-специалиста;

♦ повышение привлекательности государственной системы путем постоянного совершенствования условий труда медицинских работников, оснащения техникой и медицинским оборудованием рабочих мест, обеспечения условий для непрерывного медицинского обучения, значительного повышения уровня оплаты труда, внедрения специфических механизмов дополнительной социальной защиты врачей и предоставления компенсаций в зависимости от сложности и персональной деятельности.

Вместе с тем некоторые меры были изложены иначе. В этом контексте приводим пример, что модернизация службы человеческих ресурсов медико-санитарных учреждений не основывалась на создании механизма формирования хорошо подготовленных специалистов, способных обеспечить внедрение современных принципов управления человеческими ресурсами, а также стратегическое планирование человеческих ресурсов из учреждений во избежание проблем избытка или дефицита персонала.

Впоследствии ряд мер, которые должны были способствовать повышению эффективности и оптимизации использования человеческих ресурсов, существующих в системе здравоохранения, пересмотру текущих подходов системы мотиваций, устойчивому повышению престижности медицинских профессий, внедрению экономически эффективных механизмов обеспечения медицинским персоналом дефицитных секторов, не были перенесены в Рамочную концепцию, что не обеспечит оперативного решения некоторых постоянных проблем в области здравоохранения относительно развития человеческих ресурсов. В текущих условиях, когда область здравоохранения испытывает критический недостаток кадров, было бы целесообразно, чтобы приоритеты, установленные в политиках МЗ, были пересмотрены и перенаправлены на поддержание медицинских кадров, сформированных в государственном секторе здравоохранения, и повышение привлекательности профессии врача.

В то же время аудит указывает на юридические последствия, связанные с несоответствием положениям закона о достоверной форме ведомственных нормативных актов, разработанных МЗ.

Отмечается, что утверждение Рамочной концепции ведомственным документом противоречит процедуре, предусмотренной правовой базой. Так, согласно положениям ст.25 (4) Закона № 317-XV от 18.07.2003¹⁰, нормативные акты ОЦПУ регистрируются МЮ в Государственном регистре ведомственных нормативных актов в установленном порядке, учет ведется последним¹¹.

________________

¹⁰ Закон о нормативных актах Правительства и других органов центрального и местного публичного управления № 317-XV от 18.07.2003 (с последующими изменениями и дополнениями; далее – Закон № 317-XV от 18.07.2003).

¹¹ Ст.27 Закона № 317-XV от 18.07.2003.

В то же время вопреки упомянутым законодательным нормам, а также не соблюдая предписания Постановления Правительства № 1104 от 28.11.1997¹², МЗ не подвергло экспертизе и государственной регистрации разработанную и утвержденную Рамочную концепцию, таким образом, лишая значимого элемента для формирования правового акта – требуемой формы признания законности, что ведет к недействительности указанного документа.

________________

¹² Постановление Правительства № 1104 от 28.11.1997 “О порядке проведения юридической экспертизы и государственной регистрации ведомственных нормативных актов”.

В дополнение к изложенному отмечается, что разработка и утверждение Рамочной концепции ведомственным актом без соблюдения процедуры, установленной правовой базой¹³, не позволили заинтересованным центральным органам публичного управления участвовать в определении приоритетных направлений и описании механизма реализации целей по развитию человеческих ресурсов в системе здравоохранения.

________________

¹³ Ст.37-45 Закона № 317-XV от 18.07.2003.

1.2. Внедрение Рамочной концепции в области развития человеческих ресурсов испытывает некоторые недостатки.

Обязательства МЗ, изложенные в Рамочной концепции, ориентированы на обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными человеческим ресурсами, которые бы гарантировали эффективность и доступность медицинских услуг, предоставляемых населению.

Для реализации мер, предусмотренных в документе политики, МЗ утвердило План действий по внедрению Рамочной концепции¹⁴. План действий содержит 4 общих цели, 13 специфических целей и 34 мероприятия по их внедрению, из которых 11 мероприятий – для периода 2012-2013 годов, а 23 мероприятия – для 2014-2016 годов.

________________

¹⁴ Приказ МЗ № 278 от 27.03.2012 “Об утверждении Плана действий по внедрению Рамочной концепции развития человеческих ресурсов в системе здравоохранения”.

Отмечается, что для 12 мероприятий не установлены четко показатели эффективности и не указаны целевые значения, что отрицательно влияет на оценку их реализации. В то же время существующий документ политики не определил конкретно источники финансирования для установленных мероприятий, что может скомпрометировать успешную реализацию предусмотренных целей.

В результате оценки выполнения 11 мероприятий, предусмотренных для внедрения, аудиторская миссия установила, что только 4 из них реализованы полностью, 3 – частично реализованы, а другие 4 мероприятия не реализованы.

Среди главных нереализованных мероприятий, которые привели к невыполнению установленных показателей, отмечаются:

• внедрение системы оплаты труда медицинских и фармацевтических работников, основанной на профессиональной эффективности;

• создание системы профессионального лицензирования медицинских и фармацевтических кадров;

• создание механизма стратегического планирования человеческих ресурсов в здравоохранении в зависимости от состояния здоровья населения и его прогнозы на среднесрочный и долгосрочный периоды.

Констатированные отклонения вызваны недостаточным сотрудничеством между лицами, ответственными за внедрение Рамочной концепции, а также отсутствием соответствующих мощностей для реализации в срок установленных мероприятий, которые, по существу, привели к неполной реализации установленных целей.

Информация о планировании и реализации показателей, предусмотренных в Плане действий, детально представлена в приложении № 3 к данному Отчету.

1.3. Процесс мониторинга внедрения Рамочной концепции не является адекватным.

Требования к документам политик, установленные в регулирующей нормативной базе¹⁵, предписывают, что прогресс внедрения документов политик реализуется на основании отчетов по мониторингу. В рамках учреждения деятельность по мониторингу должна иметь постоянный характер, будучи проведенной в течение всего периода внедрения ряда политик, которая включает как сбор и обработку данных мониторинга, идентификацию ошибок или непредвиденных эффектов, так и предложение возможных корректировок по форме и по содержанию во внедряемой государственной политике.

________________

¹⁵ Постановление Правительства № 33 от 11.01.2007 “О правилах разработки и единых требованиях к документам политик”.

Аудиторская миссия установила, что в рамках МЗ согласно установленным полномочиям отдел анализа, мониторинга и оценки политик является ответственным за мониторинг процесса реализации Рамочной концепции, а УММП – за координирование и оказание необходимой консультативно-методической поддержки. Несмотря на это было отмечено недостаточное сотрудничество между указанными подразделениями, не были оценены и сообщены должным образом результаты внедрения Рамочной концепции. Так,

♦ за 2012 год результаты внедрения политики были сообщены с опозданием на 3 месяца;

♦ за 2013 год мониторинг внедрения политики не осуществлялся из-за недостаточности потенциала отдела анализа, мониторинга и оценки политик. В данном контексте указывается, что из 4 единиц, утвержденных в штатном расписании по данному отделу, в соответствующем году была занята только должность начальника отдела.

Целью отчетов по мониторингу является оценка результатов на соответствующем этапе внедрения политики касательно специфических целей, понесенных затрат/расходов, достижения показателей эффективности, специфичных для каждого мероприятия, и формулирования предложений по улучшению/корректировке политик. Согласно положениям нормативной базы отчет по мониторингу должен определять, как минимум, следующие требования:

1) институциональные изменения, которые наступили в результате внедрения;

2) изменение ситуации рассматриваемых документом целевых групп, как в процессе внедрения, так и по его завершению;

3) эффект от внедрения (экономический, правовой, социальный, экологический и т.д.);

4) стоимость внедрения;

5) уровень соблюдения лицами, ответственными за внедрение, установленных сроков, стоимости и содержания мероприятий из Плана действий по внедрению;

6) причины нереализации или частичной реализации.

Вопреки изложенному аудит установил, что, из 6 обязательных критериев в отчетах по мониторингу МЗ оценило только один аспект – об уровне соблюдения лицами, ответственными за внедрение, установленных сроков, стоимости и содержания мероприятий в рамках Плана действий по внедрению, что привело к ненадлежащему мониторингу политик, а также невозможности предложения возможных корректировок по форме и по содержанию.

Рекомендации руководству МЗ

1. Для обеспечения внедрения мер, отвечающих текущим потребностям, пересмотреть приоритеты, установленные в области менеджмента человеческих ресурсов, и разработать стратегию развития человеческих ресурсов в медицине.

2. Для корректировки стратегического документа, разработанного и утвержденного без соблюдения нормативной базы, принять четкие меры по приведению его в соответствие с регламентированными требованиями.

3. Для соблюдения требований нормативного акта о правилах разработки и единых требованиях к документам политик создать эффективный механизм отчетности о достигнутых результатах.

II. Соизмеримы ли финансовые средства, направленные государством для подготовки специалистов в области охраны здоровья, с реальным числом молодых специалистов, трудоустроенных в ПМСУ?

2.1. Менее половины студентов, обученных за счет бюджетных средств, работают на благо граждан.

Оказание медицинских услуг находится под влиянием ряда факторов успеха, которые отрицательно влияют на их качество, а надлежащий менеджмент человеческих ресурсов является критическим элементом в обеспечении целей системы здравоохранения. Согласно передовым практикам финансовый капитал, инвестированный в систему здравоохранения, не достаточен для максимизации результатов совершенных финансовых усилий и повышения доступа населения к качественным услугам. Эффективные политики развития человеческих ресурсов непременно необходимы для обеспечения наилучших результатов от инвестиций, совершенных в область здравоохранения.

В большинстве систем здравоохранения на мировом уровне особое внимание уделяется менеджменту человеческих ресурсов. В особом порядке человеческие ресурсы являются одним из трех «входов» в систему здравоохранения, наряду с физическим капиталом и потребляемыми материалами, которые обуславливают качество оказываемых медицинских услуг. Отношение между «поступлениями» в систему здравоохранения, элементами бюджета и категориями расходов представлены схематически на рисунке № 2.

Источник. Информация, обобщенная аудиторской группой на основании данных,

представленных в Отчете ВОЗ за 2000 год “Повышение эффективности системы здравоохранения”¹⁶

________________

¹⁶ “Health System: Improving Performance”, The World Health Report, 2000.

Важным компонентом менеджмента человеческих ресурсов является соответствующее формирование персонала с квалификацией, необходимой для надлежащего выполнения служебных обязанностей, которое реализуется в ходе медицинского и фармацевтического образования, а также непрерывного медицинского обучения.

В Республике Молдова медицинское и фармацевтическое образование осуществляется в рамках одного высшего учебного заведения¹⁷ и 5 учебных заведений среднего специального образования¹⁸. Так,

________________

¹⁷ ГУМФ.

¹⁸ Национальный колледж медицины и фармации им. Раисы Пакало мун.Кишинэу, медицинский колледж из муниципия Бэлць, медицинский колледж из Унгень, медицинский колледж из Орхей и Медицинский колледж из Кахул.

♦ в рамках высшего учебного заведения на университетском уровне обучение осуществляется на факультетах: Медицина; Стоматология; Фармация и Отделение доуниверситетской подготовки (для иностранных студентов); на послеуниверситетском уровне – в рамках факультетов: Резидентура и Клиническая практика; Непрерывное образование в медицине и фармацевтике и Отделение доктората и магистрата;

♦ в рамках медицинских колледжей осуществляется среднее специальное медицинское образование: «Общая медицина», с квалификацией – медицинские сестры, фельдшеры, акушеры, фельдшеры-лаборанты, ассистенты гигиенисты-эпидемиологи; «Фармация», с квалификацией – лаборант и фармацевт; «Стоматология», с квалификацией – зубной техник¹⁹.

________________

¹⁹ Отчет Центра менеджмента в здравоохранении “Оценка человеческих ресурсов в здравоохранении Республики Молдова”, 2013.

Аудиторская миссия установила, что в аудируемый период эволюция финансирования медицинского и фармацевтического образования (среднего, высшего и постуниверситетского) отражает положительную динамику. Так, объем финансирования в 2013 году по сравнению с 2009 годом свидетельствует о значительном увеличении, который в абсолютной величине составляет 171,4 млн.леев. Динамика финансирования государством медицинского и фармацевтического образования по 3 основным категориям представлена на диаграмме № 5.

Источник. Данные, обобщенные аудиторской группой на основании информации, предоставленной МЗ.

Анализ данных показывает, что в аудируемом периоде объем финансовых средств, направленных на финансирование медицинского и фармацевтического образования, в общем, увеличился в 1,8 раза. В то же время самый большой рост финансирования был зарегистрирован в высшем медицинском и фармацевтическом образовании – в 2,2 раза, что свидетельствует о важности формирования медицинских кадров с высшим образованием для развития общества в общем.

Также в данный период отмечается и значительное изменение и средней стоимости подготовки одного ученика/студента, обучающегося за счет бюджета, в целом. Так, в рамках:

♦ среднего медицинского и фармацевтического образования отмечается увеличение средней стоимости обучения одного ученика за счет бюджета с 10,8 тыс.леев – в 2009 году до 20,3 тыс.леев – в 2013 году;

♦ университетского образования отмечается рост с 23,1 тыс.леев – в 2009 году до 33,8 тыс.леев – в 2013 году;

♦ учебы в постуниверситетской резидентуре отмечается незначительное изменение стоимости обучения одного студента (33,4 тыс.леев – в 2009 году и 33,8 тыс.леев – в 2013 году). Эволюция средней стоимости обучения учеников/студентов за счет бюджета по типам обучения представлена на диаграмме № 6.

Источник. Данные, обобщенные аудиторской группой на основании информации,

предоставленной учебными заведениями в области медицины и фармацевтики.

Анализ представленных данных показывает, что самые большие финансовые усилия из государственного бюджета для обучения одного студента производятся в рамках постуниверситетского образования. Учитывая продолжительность периода обучения (9-11 лет), государство должно принимать эффективные меры по борьбе с непосещением для обеспечения рационального и эффективного управления публичными средствами.

В результате проверок, осуществленных аудиторской миссией по разделу допуска к среднему медицинскому и фармацевтическому образованию, была отмечена варьирующаяся эволюция без значительных изменений, что свидетельствует о стабильности в обеспечении средним медицинским персоналом. Так, в отчетном периоде было зачислено 5,7 тыс. учеников, из которых 4,0 тыс. учеников – с финансированием из бюджета. Обобщенные данные о численности учеников, зачисленных на среднее образование в области медицины и фармации, представлены в приложении № 4 к данному Отчету.

Также аудит установил, что в анализируемый период бросили среднее медицинское образование или были отчислены 757 учеников-бюджетников, что составляет 13,2% от общего числа зачисленных учеников. Хотя число учеников, обученных за счет государственного бюджета, которые бросили учебу или были отчислены, снизилось с 177 человек – в 2009 году до 138 человек – в 2013 году, благодаря увеличению средней стоимости обучения одного ученика объем неэффективных расходов, произведенных из государственного бюджета, увеличился на 40,0% или в абсолютной величине на 1,0 млн.леев. В результате объем неэффективно использованных финансовых средств, рассчитанных в среднем на один год обучения учеников, которые не будут работать в области здравоохранения, повысился приблизительно на 11,7 млн.леев, что составляет 4,1% от объема затрат, финансируемых для среднего медицинского и фармацевтического образования в отчетный период.

Отмечается, что число учеников, которые закончили обучение, ощутимо возросло с 1193 человек – в 2009 году до 1344 лиц – в 2013 году, что свидетельствует о положительной динамике в обеспечении средним медицинским персоналом.

В результате значительной доли непосещаемости в рядах студентов/ в государство не реализует полностью задачи по обеспечению медицинским персоналом и эффективному использованию публичных средств, хотя инвестиции в обучение этих кадров являются существенными. В данном контексте отмечается, что в отчетном периоде на университетское обучение по медицине и фармации было зачислено 3,7 тыс. студентов, включая 2,5 тыс. с бюджетным финансированием. Число утвержденных мест с бюджетным финансированием в аудируемом периоде отражает стабильную ситуацию со снижением на 40,0 мест в 2010 году по сравнению с 2009 годом и сохранением постоянного уровня – 500,0 мест в последующем периоде.

Аудиторская миссия установила, что в анализируемом периоде 510 студентов-бюджетников не закончили обучение в результате их отчисления или непосещения по собственной инициативе, что составило, в среднем, 102 студента в год или 20,0% от среднего числа студентов, принятых на обучение. Учитывая средние расходы на обучение одного студента в отчетном периоде, объем неэффективных расходов составляет приблизительно 25,5 млн.леев.

По сравнению с порядком финансирования этих двух категорий формирования медицинских кадров, обучение в резидентуре осуществляется только за счет государственного бюджета. Допуск на учебу в резидентуре осуществляется на основании Положения о допуске на постуниверситетское образование через резидентуру²⁰, которое предусматривает, что конкурс на зачисление организуется по специальностям в пределах ежегодно утверждаемых планов по зачислению. В то же время в конкурсе могут участвовать выпускники 2 последних лет, которые не были ранее зачислены в резидентуру по уважительной причине.

________________

²⁰ Приложение № 1 к Приказу МЗ № 135-p §17 от 26.09.2011 “Положение о допуске на постуниверситетское образование путем резидентуры”.

Проведенный анализ отмечает, что в аудируемом периоде доля незачисления на постуниверситетское обучение выпускников текущего года составляла между 10,0% и 12,7%. Эта ситуация обусловлена отказом студентов поступать на оставшиеся специальности в рамках повторного конкурса. В то же время другая часть студентов, включая с бюджетным содержанием, даже не участвовали при зачислении на постуниверситетское образование в резидентуре по причине выезда за границу или зачисления на университетское образование в других областях. Динамика зачисления студентов на постуниверситетское образование в резидентуре отражена в таблице № 2.

Аудиторская миссия установила, что в рамках постуниверситетского образования в анализируемом периоде бросили учебу или были отчислены 229 резидентов или в среднем 46 резидентов в год, что составляет 8,0% от общего числа зачисленных резидентов. Учитывая средние расходы на обучение одного резидента в рамках постуниверситетского обучения, неэффективные затраты составили 12,8 млн.леев.

Другим сегментом, на который опиралась аудиторская группа для оценки соизмеримости ресурсов, направленных государством на подготовку специалистов в области здравоохранения, является трудоустройство молодых специалистов. В результате осуществленных исследований и анализа аудит установил, что хотя государство полностью финансирует обучение студентов-бюджетников и частично студентов, которые обучаются на контрактной основе, доля трудоустройства молодых специалистов неудовлетворительна. Так, в период 2009-2013 годов только 44,0% из выпускников согласовали распределение по трудоустройству, фактически были трудоустроены только 34,7%.

Следовательно, учитывая число зачисленных студентов-бюджетников, которые не оканчивают обучение, только один из двух студентов, финансируемых из государственного бюджета, впоследствии работает на благо общества. В то же время отмечается, что это явление будет продолжать усугубляться в условиях, в которых возможности по продолжению профессиональной карьеры будут все разнообразнее, с перспективы европейской интеграции и экономического развития страны, получения права на свободное передвижение по европейской территории.

Хотя студенты-бюджетники юридически несут ответственность за трудоустройство согласно распределению, или, в противном случае, возмещение денег²¹, в результате отсутствия механизма реализации нормативных положений, обязанность сводится к формальности. Впоследствии средства, выделенные налогоплательщиками для формирования медицинских кадров, не приносят пользу в виде повышения доступности к качественным медицинским услугам, а являются субсидиями для систем здравоохранения других государств или частного сектора, которые предлагают более привлекательные условия для молодых специалистов.

________________

²¹ Постановление Правительства № 923 от 04.09.2001 “О трудоустройстве выпускников государственных высших и средних специальных учебных заведений”.

Одной из причин сложившейся ситуации является то, что государство, хоть и финансирует образование за счет государственного бюджета, предоставляет стипендии и льготы для проживания студентов, не имеет весомой гарантии, что обученные специалисты после окончания учебы будут работать в системе здравоохранения. Таким образом, студенты получают образование, финансируемое из бюджета, после чего ищут лучшие возможности за границей или в других секторах национальной экономики.

Обобщая изложенное, отмечается, что уровень трудоустройства молодых специалистов неудовлетворителен в условиях, когда потребность в человеческих ресурсах в системе здравоохранения непрерывно растет. Отсутствие надежного механизма ответственности обученных медицинских кадров генерирует неэффективные расходы на обучение медицинского персонала.

2.2. Контрактные условия о возмещении бюджетных расходов не обязывают молодых специалистов.

В соответствии с Постановлением Правительства № 1396 от 24.11.2003²² начиная с 2003-2004 учебного года обучение врачей и фармацевтов путем постуниверситетского образования в резидентуре с финансированием из государственного бюджета осуществляется исключительно на основании индивидуального контракта, заключенного с МЗ. Указанной нормой был утвержден типовой контракт о подготовке в резидентуре и трудоустройстве врачей и фармацевтов, который прямо предусматривает, что после окончания постуниверситетского образования в резидентуре врачи и фармацевты, молодые специалисты распределяются МЗ для трудоустройства на 3 года, согласно потребностям государства. Этапы процесса распределения молодых специалистов в рамках ПМСУ представлены на рисунке № 3.

________________

²² Постановление Правительства № 1396 от 24.11.2003 “О подготовке врачей и фармацевтов через резидентуру и трудоустройстве молодых специалистов”.

Источник. Схема разработана аудиторской группой на основании

Постановления Правительства № 1396 от 24.11.2003.

Согласно этапам, схематически представленным на рисунке, процесс распределения в по распределению для трудоустройства, состав которой утверждается приказом МЗ.

Аудиторская миссия отмечает, что МЗ не разработало внутренних процедур, устанавливающих отдельные критерии распределения вакантных мест среди молодых специалистов, а их распределение производится в отсутствие четких и надлежаще определенных критериев.

На предварительном распределении составляется список студентов, которые приняли предложенные места, и те, которые не определились с трудоустройством, информация включается в ведомость, в которой студенты резиденты подтверждают выбор своей подписью. После получения дипломов врачами-резидентами МЗ составляет списки с окончательным распределением, уточняя в последней инстанции направление на трудоустройство. На этом этапе согласовываются запросы, выданные руководителями некоторых ПМСУ о трудоустройстве молодого специалиста, что является основанием для изменения первоначального выбора или определения места работы для лиц, не определившихся во время предварительного распределения. Молодые специалисты подтверждают согласование о распределении, подписывая окончательную ведомость о трудоустройстве. Следующим этапом является выписка направления, которая заключается в составлении сертификата (в 2 идентичных экземплярах), содержащего данные о: имени, фамилии врача, оконченном образовании, названии ПМСУ и должности, на которую выдано направление, подпись представителя МЗ. Сертификат содержит отрывную часть, которая направляется молодому специалисту для предоставления ее в ПМСУ. После трудоустройства заполненный и подписанный руководителем ПМСУ сертификат, который является подтверждением трудоустройства, отправляется МЗ.

Несмотря на то, что не были получены все подтверждения от ПМСУ, МЗ не требует их обязательного предоставления, не ведет отдельный учет и не проводит анализа эффективности трудоустройства молодых специалистов. МЗ обобщает только данные о неявке студентов для распределения и отказ от распределения согласно направлению. В то же время данный анализ не окончателен, потому что не запущены процедуры по возмещению расходов, осуществленных из государственного бюджета на университетское и постуниверситетское образование в объемах, рассчитанных МЗ, согласно контрактным условиям в целях повышения ответственности врачей.

Согласно данным, представленным МЗ, в период 2009-2013 годов из 2,3 тыс. выпускников – врачей и фармацевтов была трудоустроена лишь 1,0 тыс. выпускников, что составляет 44,0% от общего числа выпускников. Согласно данным, предоставленным аудиту, выпускники были распределены следующим образом: 478 – в районные ПМСУ; 322 – в республиканские ПМСУ; 212 – в муниципальные ПМСУ, и 6 – в ведомственные ПМСУ.

Самые низкие показатели занятости вакантных мест на основании распределения были зарегистрированы по следующим специальностям: кинетотерапия – 17%; ортопедия и детская травматология – 25%; дерматовенерология – 29%; оториноларингология – 32%; офтальмология – 34%; терапия – 39%; онкология – 44%; лабораторная медицина – 47%; детская анестезиология и реанимация – 48%; томография – 54%; нейрохирургия – 56%; педиатрия – 60%; неврология – 67%. Информация о количестве выпускников резидентуры по специальностям и их трудоустройстве в рамках публичных учреждений представлена в приложении № 10 к данному Отчету.

Учитывая недостаточный уровень обеспечения семейными врачами на национальном уровне, их распределение согласно потребностям должно быть обеспечено в полном объеме.

Несмотря на это, аудиторская миссия установила, что в рассматриваемый период в рамках специальности семейного врача из 238 врачей был распределен только 161, что составляет 68,0% от общего числа выпускников по данной специальности.

Также отмечается незначительная доля распределения врачей-стоматологов и фармацевтов, система здравоохранения не способна обеспечить достаточное количество рабочих мест, что приводит к их трудоустройству в частном секторе. Так, для указанных специальностей доля распределения молодых специалистов составила лишь 19,0% – для стоматологов и 4,0% – для фармацевтов.

В аналогичных условиях аудит отмечает, что государственные средства, направленные на обучение 450 стоматологов и 277 фармацевтов в рамках обучения в резидентуре были использованы неэффективно, государство подготовило специалистов для трудоустройства в частном секторе или в медико-санитарные учреждения и клиники за границей. Учитывая понесенные государством расходы для обучения одного врача-резидента для 2 указанных специальностей, объем государственных средств, использованных неэффективно увеличивается до 59,9 млн.леев.

Рекомендации Министерству здравоохранения и Государственному университету медицины и фармации им. Николае Тестемицану

4. Разработать положение о распределении врачей резидентов для трудоустройства с определением четких критериев для их распределения, условий изменения первоначального варианта и способа документирования данного процесса.

5. Создать специфические процедуры внутреннего контроля в рамках процесса трудоустройства молодых специалистов для определения возможных лиц по возмещению израсходованных сумм с их инструктированием по повышению ответственности при реализации взятых на себя обязательств

6. Сформировать базу данных по учету подтверждений о трудоустройстве молодых специалистов и ежегодно осуществлять комплексный анализ в системе здравоохранения с выдвижением четких предложений должностным лицам.

7. Изучить возможность зачисления студентов на университетское и постуниверситетское обучение по специальности фармацевтов и стоматологов только на контрактной основе.

III. Были ли созданы надежные инструменты и процедуры оценки необходимости в медицинском персонале, надлежащего распределения молодых специалистов, трудоустройства медицинских кадров и заполнения вакантных должностей для обеспечения эффективного функционирования медицинских учреждений из государственной системы здравоохранения?

3.1. Не разработана модель стратегического планирования потребности в медицинском персонале, а процесс ее планирования основывается на неполных данных

Кризис медицинских кадров является актуальной проблемой, с которой сталкивается большинство стран мира. Согласно релевантным исследованиям в странах ЕС в 2020 году будет ощущаться дефицит медицинских кадров в размере 970,0 тыс. человек, включая: 230,0 тыс. врачей; 150,0 тыс. стоматологов, фармацевтов и физиотерапевтов и 590,0 тыс. медицинских сестер²³.

________________

²³ EU level collaboration on Forecasting Health Workforce Needs, Workforce Planning and Health Workforce Trends – A Feasibility Study, Matrix Inside, 29.05.2012.

Повышение эффективности медицинских ресурсов является вечным вызовом для всех развитых или развивающихся стран и может быть преодолен только путем внедрения эффективных моделей прогнозирования. В этом отношении при отсутствии правильного планирования и объективной оценки потребности в медицинском персонале, а также последовательной и понятной долгосрочной политики, охватывающей эту область, могут сложиться 2 ситуации: 1) дефицит медицинского персонала, которым будет сложно управлять и который не сможет быть компенсирован за счет ассимиляции потока специалистов в медицине из других стран, исходя из более низкого, по сравнению с ними, уровня оплаты труда; 2) избыток медицинских работников, обученных за счет бюджетных средств, которые не будут располагать рабочими местами.

Основной целью планирования рабочей силы является получение соответствующего баланса между спросом и предложением разных категорий работников в области медицины, как на долгий, так и на короткий период. Учитывая срок обучения врачей, который составляет 9-11 лет, опыт других стран показывает, что долгосрочное планирование потребности во врачах имеет решающее значение в обеспечении равного доступа населения к медицинским услугам, особенно в условиях суровых бюджетных ограничений. Изучение передовых практик по планированию потребности в медицинском персонале показывает, что большинство стран обеспечивает это планирование на период минимум в 15 лет, ситуация детально представлена в приложении № 9 к данному Отчету.

В общем, модели прогнозирования потребности в медицинском персонале обращаются к следующим факторам:

________________

²⁴ Health Workforce planning in OECD Countries, A review of 26 projection models from 18 countries, Tokomo Ono, Gaetan Lafortune, Mihael Schoensen, 26.06.2013.

Логическая схема по обеспечению совместимости между потребностью в персонале и адекватной способностью обеспечения медицинскими кадрами представлена на рисунке № 4.

Источник. Схема разработана аудиторской группой на основании данных из Отчета ВОЗ

"Модели и инструменты планирования и прогнозирования потребности в персонале”, 2010 год.

Аудиторская миссия показала, что МЗ не располагает моделью долгосрочного планирования потребности в медицинских работниках. Таким образом, в настоящее время МЗ не знает, какой будет ситуация относительно обеспечения врачами и медицинским персоналом на долгосрочный период, являясь неспособным принимать аргументированные решения для принятия корректирующих мер на уровне политик в данной области.

В данном контексте показывается, что существующее планирование человеческих ресурсов для области здравоохранения производится на короткий срок (годовой), учитывая: финансовые возможности государства; образовательные мощности медицинских учебных заведений. В то же время существующий механизм планирования основывается на административных навыках и влиянии, без установления хорошо аргументированных и адаптированных к потребностям системы принципов.

Для поддержки изложенного разъясняем следующие аспекты.

♦ ПМСУ не предоставляют регулярно потребность в медицинском персонале. ПМСУ обязаны ежеквартально предоставлять МЗ данные о потребности в медицинских кадрах, которые обобщаются и используются при планировании числа бюджетных мест для университетского обучения, постуниверситетской резидентуры, раздельно по специальностям, а также для трудоустройства молодых специалистов, учитывая существующие бюджетные ограничения.

Аудиторская миссия установила, что 48,0% ПМСУ не предоставляют регулярно потребность в персонале. В то же время, в рамках 5 аудированных ПМСУ, были обнаружены заметные отклонения в достоверности предоставленных данных. Так, были неправильно представлены МЗ данные о потребности в медицинском персонале, а именно:

• 2 ПМСУ²⁵ занизили в совокупности на 105,25 единицы потребность во врачах и завысили на 38,25 единицы потребность в среднем медицинском персонале;

________________

²⁵ ПМСУ: РКБ и ИНН.

• в случае с другими 2 ПМСУ²⁶, потребность в среднем медицинском персонале была занижена на 128,75 единицы.

________________

²⁶ ПМСУ ТМО Чокана.

Несмотря на то, что МЦОЗ Кишинэу на начало каждого года располагал вакантными функциями, он не представлял данных о потребности в персонале для 2011-2013 годов, в то время как количество вакантных мест составляло для врачей: 24,75 единицы – в 2011 году; 32,0 единицы – в 2012 году и 26,0 единицы – в 2013 году, а для среднего медицинского персонала, соответственно, 46,5; 61,25 и 26,75 единицы.

Вышеизложенное обусловлено: поверхностным отношением к исполнению полномочий со стороны ответственных лиц из подразделений человеческих ресурсов; возможностью совмещения функций и предоставления надбавок.

Кроме этого, не существует единого подхода к формату и обязательности предоставления данных о потребности в медицинском персонале. Таким образом, некоторые ПМСУ предоставляют информацию о необходимом количестве персонала для набора, другие – в единицах персонала, что приводит к невозможности их корректного обобщения. Причиной возникновения данной ситуации стало то, что МЗ: не располагает четкой методологией, которая установила бы порядок оценки потребности в персонале; не создало эффективный механизм регулярного предоставления ПМСУ достоверных данных о потребности в медицинском персонале.

Было установлено, что в аудируемый период количество утвержденных бюджетных мест, а также контрактных, хотя и осталось практически неизменным, данные о необходимом медицинском персонале, направленные ПМСУ, значительно увеличились с 1,2 тыс. врачей – в 2011 году до 1,6 тыс. – в 2013 году. В результате существующая модель планирования не обеспечивает соотношения между потребностью в персонале и мощностями по формированию этих медицинских кадров, что в долгосрочном периоде неизбежно будет иметь отрицательный эффект на уровень обеспечения врачами.

♦ На данный момент МЗ не располагает полной информацией относительно явления миграции. В этом отношении МЗ располагает только данными о персонале, включенном в категорию «с намерением покинуть страну». Согласно учету МЗ о подтверждении документов об образовании лиц, желающих работать за границей, за период 2009-2013 годов были заверены дипломы об образовании 2,4 тыс. медицинских работников, включая 1,1 тыс. врачей. Отмеченная ситуация вызвана отсутствием: официальных регистров учета врачей по специальностям, а также двусторонних соглашений с другими государствами, которые бы разрешили взаимный сбор данных о миграции специалистов в медицинской области.

♦ НЦМЗ частично реализовал некоторые свои полномочия, связанные с областью человеческих ресурсов. Так, в рамках аудита было установлено, что НЦМЗ не выполнил 3 полномочия относительно анализа и планирования человеческих ресурсов, а именно: разработка предложений по планированию, формированию, менеджменту и обучению медицинского персонала; разработка, заполнение и поддержка базы данных о среднем медицинском персонале, включая эмигрировавшим; осуществление исследований на тему человеческих ресурсов в здравоохранении. Причинами нереализации названых полномочий и функций являются: заполнение на протяжении последних трех лет в рамках Департамента анализа и планирования человеческих ресурсов в здравоохранении НЦМЗ штатных функций на уровне около 55%, включая основного персонала – 45,0%, а также неразработка должностных обязанностей для сотрудников НЦМЗ. По этой причине не существует четкого распределения между сотрудниками обязанностей по реализации функций и полномочий НЦМЗ в области исследований, отчетности, анализа и планирования человеческих ресурсов в здравоохранении. Как результат, за исключением собранных и обобщенных статистических данных о человеческих ресурсах системы здравоохранения, за 2009-2013 годы не были реализованы остальные мероприятия, связанные с данной областью.

♦ Эффективность исполнения функций в области планирования ограничена и недостатком персонала, задействованного в УММП в рамках МЗ. Таким образом, хотя согласно штатному расписанию в рамках управления предусмотрены 5 единиц, работают там только 3 человека. Несмотря на то, что для занятия должности начальника управления периодически публиковались объявления, были организованы только 2 конкурса, которые не завершились ожидаемым результатом, а должность остается вакантной на протяжении 14 месяцев. А также текучесть кадров в данном управлении в анализируемом периоде составляла 40-50%, что имеет ощутимое отрицательное влияние на последовательность осуществляемой деятельности и успешное функционирование данного подразделения.

Рекомендации руководству Министерства здравоохранения

8. Разработать методологию оценки потребности в медицинском персонале для системы здравоохранения, в целом, с учетом медицинского персонала предпенсионного возраста.

9. Пересмотреть функциональный статус Национального центра менеджмента в здравоохранении с целью консолидации его потенциала для надлежащей реализации делегированных ему функций.

10. Разработать методологические нормы по предоставлению данных о потребности в кадрах ПМСУ для унификации критериев предоставления таких данных.

11. Создать эффективный механизм по обеспечению правильности данных о потребности в медицинском персонале, представленных как ПМСУ, так и частными учреждениями.

12. Принять необходимые меры по заполнению существующих вакантных мест в рамках УММП для обеспечения соответствующей реализации возложенных обязательств.

Рекомендации руководству Национального центра менеджмента в здравоохранении

13. Принять меры для заполнения вакантных функций в Департаменте анализа и планирования человеческих ресурсов в здравоохранении.

14. Установить и описать должностные обязанности и полномочия для работников Департамента анализа и планирования человеческих ресурсов в соответствии с основными задачами, распределенными в рамках учреждения.

15. Принять соответствующие меры по реализации делегированных полномочий и компетенций, с активным вовлечением в процесс планирования человеческих ресурсов в области здравоохранения.

3.2. Льготы, предоставляемые молодым специалистам, не достигли в полной мере предусмотренных целей.

Что касается степени покрытия медицинским персоналом, система здравоохранения сталкивается с ситуацией, отмеченной региональным неравенством, существующим в покрытии и обеспечении медицинскими кадрами, особенно в отдаленной сельской местности, где условия жизни и труда осложнены, чувствуется значительный дефицит медицинского персонала.

Для заполнения потребности во врачах и среднем медицинском персонале в сельской местности были приняты некоторые меры для улучшения ситуации. Так, в соответствии с изменениями, внесенными в законодательство²⁷, начиная с 2006 года МЗ обязывалось выплачивать молодым специалистам (врачам и медицинским сестрам) в первые 3 года деятельности, прибывшим непосредственно после окончания по направлению на работу в сельскую местность – города и села (коммуны), включая и из состава муниципиев Кишинэу и Бэлць, за исключением других территорий этих муниципиев:

________________

²⁷ Закон № 386-XVI от 8.12.2006 “О внесении дополнения в статью 11 Закона об охране здоровья № 411-XIII от 28 марта 1995 года”, которой были внесены льготы для врачей и фармацевтов.

♦ единовременное пособие в размере 30,0 тыс.леев – для врачей и фармацевтов и 24,0 тыс.леев – для среднего медицинского и фармацевтического персонала, выплачиваемое по частям;

♦ возмещение затрат по найму жилья или предоставление бесплатного жилья ОМПУ I уровня;

♦ ежемесячную компенсацию стоимости 30 кВт/часов электрической энергии и ежегодную компенсацию стоимости одного кубического метра дров и 1,0 тонны угля, в том числе в случае отопления газом.

Таким образом, на основании условий контракта, предусмотренных типовым контрактом, заключенным между МЗ и молодыми специалистами²⁸, бенефициары льгот берут на себя ответственность за деятельность в течение 3 лет в сельской местности и за выплату потраченных сумм до даты увольнения, за исключением выплат по найму жилья, в случае увольнения, по заявлению или за неправомерные действия, до окончания указанного срока.

________________

²⁸ Типовой контракт, предусмотренный Постановлением Правительства № 1345 от 30.11.2007 “О предоставлении льгот молодым специалистам с медицинским и фармацевтическим образованием” и Приказ МЗ № 448 от 5.12.2007 “О предоставлении льгот молодым специалистам”.

Из данных, представленных МЗ, было установлено, что в период 2009-2013 годов численность молодых специалистов, которые получили льготы, показывает положительную динамику, с ростом с 851 (из которых: 243 врача и 608 лиц среднего медицинского персонала) – в 2009 году до 1530 (из которых: 326 врачей и 1204 лица среднего медицинского персонала) – в 2013 году.

Соответственно затраты с выплатой льгот показали восходящую тенденцию, увеличившись на 2,7 млн.леев в 2013 году по сравнению с 2009 годом. В то же время доля отказа до окончания обязательного срока в 3 года показала переменную эволюцию, значительно снизившись с 4,0% – в 2009 году до 1,76% – в 2010 году, с последующим прогрессированием, что показывает, что меры по стимулированию трудоустройства молодых специалистов в сельской местности теряют привлекательность. Эволюция основных показателей, отражающих влияние политик мотивирования молодых специалистов из сельской местности, представлена на диаграмме № 7.

Источник. Данные, обобщенные аудиторской группой на основании данных, предоставленных МЗ.

Анализ также показал, что из 186 человек, которые уволились до окончания предусмотренного срока, 60 являются врачами, а 126,0 – медицинскими ассистентами, включая 10 человек или 8,1%, на момент проведения аудита не возместили расходы в размере 144,5 тыс.леев, понесенные государством.

К тому же исследование показывает, что предоставленные льготы не представляют собой эффективного стимула для решения молодых выпускников выбрать направление в сельскую местность. Эволюция трудоустройства молодых специалистов в государственной системе здравоохранения, включая в сельской местности, представлена в таблице № 3.

В результате доля трудоустройства выпускников в год окончания образования за период 2009-2013 годов была на очень низком уровне, 36,4% – для врачей и 47,8% – для среднего медицинского персонала. Для сельской местности этот показатель находится на ничтожно низком уровне, 3,3% для врачей и 3,5% для среднего медицинского персонала.

В этом отношении низкий уровень трудоустройства молодых специалистов, включая выпускников в год окончания обучения, в сельской местности представляет собой тревожную тенденцию, которой должны заняться в приоритетном режиме компетентные органы.

Среди основных причин, которые определили возникновение существующей ситуации, отмечается: неразвитая инфраструктура в сельской местности по сравнению с городской; ограниченные возможности персонального развития; слабые перспективы по улучшению уровня жизни; миграция медицинских кадров за границу; предпочтение частного сектора в результате более высокой заработной платы, а также недостаточность льгот, предоставленных молодым специалистам для их привлечения в сельскую местность, и т.д.

В то же время по причине того, что политики по стимулированию молодых специалистов не трактовали отдельно сельские зоны с точки зрения географического положения, не было ощутимого улучшения ситуации по обеспечению семейными врачами в селах и коммунах, а также повышению доступности качественных медицинских услуг для пациентов. Вместе с тем льготы, предоставленные молодым специалистам, не представляют собой четкий стимул к выбору сельской местности, как направления для трудоустройства. Доля трудоустройства медицинского персонала в сельской местности (в селах и коммунах) в отчетном периоде была на очень низком уровне, что обостряет диспропорцию в распределении медицинских кадров. Исходя из этих обстоятельств, спектр и объем льгот, предоставляемых молодым специалистам, нуждается в пересмотре.

Рекомендации руководству Министерства здравоохранения

16. Обеспечить возмещение в бюджет сумм, выплаченных молодым специалистам, распределенным в сельскую местность, которые не выполнили условия контракта.

17. Изучить возможность пересмотра существующего набора льгот, предоставляемых молодым специалистам, особенно лицам, которые трудоустраиваются в селах, для обеспечения необходимого количества персонала в сельской местности.

3.3. Механизм трудоустройства и оплаты труда врачей резидентов не установлен.

Создание справедливой системы мотиваций, которая бы определила деятельность молодых специалистов в государственной системе здравоохранения, является решающим в реализации государственной политики в данной области. В данном контексте беспрецедентное внедрение политики мотивирования врачей-резидентов является очень актуальным вследствие изменений в нормативной базе²⁹, были решены вопросы трудоустройстве и оплаты труда врачей-резидентов для вовлечения в лечебную деятельность ПМСУ согласно его специализации.

________________

²⁹ Постановление Правительства № 791 от 7.10.2013 “Об утверждении изменений и дополнений, которые вносятся в некоторые постановления Правительства”.

Аудиторская миссия установила, что решение о трудоустройстве врачей-резидентов противоречит некоторым законодательным актам. Так, в соответствии с положениями Закона № 264-XVI от 27.10.2005³⁰ одним из основных условий осуществления врачебной деятельности является владение дипломом по специализации об окончании постуниверситетского образования в медицине. Не учитывая указанные правовые требования, МЗ через 3 месяца после утверждения Постановления Правительства № 791 от 7.10.2013³¹ приняло меры для внедрения его положений путем издания Приказа № 35 от 21.01.2014³².

________________

³⁰ Закон о врачебной деятельности № 264-XVI от 27.10.2005, ст.4 (1) b).

³¹ Постановление Правительства № 791 от 7.10.2013 “Об утверждении изменений и дополнений, которые вносятся в некоторые постановления Правительства”.

³² Приказ МЗ № 35 от 21.01.2014 “О врачах-резидентах”.

Отмечается, что ведомственный нормативный акт, изданный МЗ, не был подвержен обязательной процедуре юридической экспертизы и государственной регистрации, как предусмотрено действующей нормативной базой³³, подвергаясь риску стать недействительным.

________________

³³ Положение о порядке проведения юридической экспертизы и государственной регистрации ведомственных нормативных актов, утвержденное Постановлением Правительства № 1104 от 28.11.1997.

При этом МЗ обязало руководителей ПМСУ, учредителей и ректора ГУМФ ввести в штатное расписание учреждений должность врачей-резидентов, с последующим трудоустройством и оплатой их труда, однако не внесло соответствующие дополнения в ст.4 Закона № 264-XVI от 27.10.2005³⁴ путем включения врачей-резидентов, как субъектов права, осуществлять врачебную деятельность. Кроме того, вышедшим приказом МЗ не внесло четкость относительно порядка внедрения этого механизма. Так,

________________

³⁴ Закон о врачебной деятельности № 264-XVI от 27.10.2005.

• не определило основание и конкретные условия трудоустройства врачей-резидентов;

• не выявило финансовые средства для оплаты труда врачей-резидентов (включая, если оплата их труда подпадает под действие законов о налогообложении исчисленной заработной платы);

• не оценило уровень материально-технического оснащения ПМСУ;

• не установило механизм и ответственных лиц за учет рабочего времени врачей-резидентов, задачи и функциональные обязанности в отношении года резидентуры, в том числе длительность годового отпуска и размер вознаграждения за него в условиях, когда резидент последнего года обучения обязан осуществлять деятельность в течение 6 месяцев в районных больницах.

В результате анализа поступившей по запросу аудита информации от 6 ПМСУ, а также рассмотренной в рамках 5 аудируемых ПМСУ были установлены следующие ситуации:

♦ только 3 ПМСУ³⁵ соблюдали положения по оплате труда врачей-резидентов с первого месяца 2014 года, а другие 4 ПМСУ³⁶ соблюдали с опозданием в 2 месяца;

________________

³⁵ 3 ПМСУ: ИНН; Институт онкологии и РКБ.

³⁶ 4 ПМСУ: РКБ; ННПЦСМП; ИОЗМР и Клиническая больница травматологии и ортопедии.

♦ в рамках 3 ПМСУ³⁷ врачи-резиденты не были трудоустроены из-за отсутствия финансовых средств на оплату их труда. Так, в рамках МКБ «Sf.Treime» были распределены без согласования этого аспекта с руководством учреждения 85 врачей-резидентов, что составляет 41,3% от общего числа врачей больницы. На оплату труда врачей-резидентов необходимы ежегодно финансовые средства в сумме 2,1 млн.леев. В такой же ситуации находятся и другие 2 ПМСУ: МКБ № 1 и МЦОЗ Кишинэу, в которые были распределены 136 и, соответственно, 42 врача-резидента, на оплату труда которых учреждениям необходимы ежегодно финансовые средства в размере, соответственно, 3,4 млн.леев и 0,6 млн.леев;

________________

³⁷ 3 ПМСУ: ЦОЗ мун.Кишинэу; МКБ № 1 и МКБ “Sf.Treime”.

♦ в рамках других 4 ПМСУ³⁸ была трудоустроена только часть врачей-резидентов. Так, из 325 врачей-резидентов, распределенных в РКБ и ННПЦСМП, не подали заявления о трудоустройстве по различным причинам 92 врача-резидента (51,4%) в РКБ и 54 врача-резидента (37,0%) в ННПЦСМП. Также в результате отказа быть нанятыми на работу в рамках ИНН и ИОЗМР врачи-резиденты были трудоустроены в пропорции 76,5% и, соответственно, 83,7%. Кроме того, ПМСУ сталкиваются с трудностями по выявлению источников финансирования для покрытия соответствующих расходов;

________________

³⁸ 4 ПМСУ: РКБ; ИНН; ННПЦСМП и ИОЗМР.

♦ распределение врачей-резидентов для обучения в рамках постуниверситетского образования в резидентуре в ПМСУ производилось без учета релевантности специализации при формировании практических навыков. Так, несмотря на то, что РКБ не располагает клинической базой по специальности «семейная медицина» и «медицинская реабилитация», больнице были распределены по соответствующим профилям 37 врачей-резидентов, которым больница должна ежегодно выплачивать заработную плату, взносы социального и медицинского страхования на общую сумму около 1,3 млн.леев. Аналогично 73 из 136 врачей-резидентов, распределенных в МКБ № 1, должны получать образование в резидентуре по первичной медицинской помощи, которая не имеет никакого касательства с подготовкой в рамках госпитальной медицинской помощи. В этом контексте выявляется, что в ТМА Чокана, которая оказывает услуги первичной медицинской помощи, не был распределен для обучения и трудоустройства ни один врач-резидент по специальности «семейная медицина», хотя в ее рамках имеется университетская клиника;

♦ политики по мотивации врачей-резидентов применяются выборочно. В этом контексте приводится пример, что 269 врачей-резидентов по специальностям «Фармация» и «Стоматология» не были распределены в ПМСУ и, соответственно, не будут трудоустроены и получать заработную плату в соответствии с действующими нормативными требованиями.

В результате для внесения ясности и соответствия в новый механизм МЗ должно разработать адекватные политики и процедуры, понятные и четкие для применения на практике ответственными лицами, в том числе пересмотреть законодательно-нормативные акты, регламентирующие данную область, в целях приведения в соответствие и ориентирования их к нынешним требованиям.

Рекомендации руководству Министерства здравоохранения

18. Внести изменения в законодательную базу, регламентирующую осуществление деятельности врача и фармацевта, с целью обеспечения законности инициатив по мотивации врачей-резидентов.

19. Квалифицировать статус трудоустроенного врача-резидента с описанием основных требований к лечебной деятельности в рамках ПМСУ и определением условий по их трудоустройству.

20. Разработать типовую должностную инструкцию, предусматривающую основные задачи и служебные обязанности врача-резидента, а также процедуры мониторинга его деятельности, в том числе обеспечить внедрение указанных требований в рамках ПМСУ.

3.4. МЗ должно пересмотреть действующую регламентирующую базу о нормировании медицинского персонала по стационарной медицинской помощи.

Согласно Положению об организации и функционировании МЗ³⁹ оно утверждает в условиях закона нормативы персонала ПМСУ. В целях облегчения процесса планирования человеческих ресурсов МЗ издало Приказ № 100 от 10.03.2008, которым установило и методологию расчета необходимого количества больничных коек. Этот показатель исчисляется по каждому профилю, учитывая численность пролеченных больных в предыдущем году, среднюю продолжительность нахождения в стационаре и длительность использования койки в год. В результате основополагающим критерием для нормирования потребности в медицинском персонале для больничных учреждений является число утвержденных коек.

________________

³⁹ Положение об организации и функционировании МЗ, утвержденное Постановлением Правительства № 397 от 31.05.2011 (п.7 (12)).

Аудитом выявлено, что МЗ утвердило Перечень РКБ на 2009-2013 год⁴⁰, установив варьирующее число коек от 740 до 775 согласно медицинским профилям, в то время как в соответствии с установленной методологией оптимальное число коек должно составлять примерно 700, варьируя от 672 коек – в 2010 году, до 705 – в 2013 году. Вместе с тем указанный приказ не включает среднюю продолжительность использования койки по профилям “Реанимация» и “Гемодиализ», которые не отнесены ни к терапевтическому профилю, ни к хирургическому профилю, контекст, в котором РКБ при оценке числа реально использованных коек отделением реанимации применила среднюю продолжительность использования койки, определенную для профиля “Инфекционные заболевания» – 280 дней, а для отделения гемодиализа – 310 дней, предусмотренные для профиля “Хирургия». Несмотря на то, что со стороны РКБ были направлены запросы об изменении указанного приказа, должностные лица не внесли соответствующие изменения.

________________

⁴⁰ Приказы МЗ “Об утверждении Перечня стационарных медико-санитарных учреждений” № 133 от 27.03.2008, № 41 от 20.01.2011, № 163 от 21.02.2013 и, соответственно, № 1568 от 27.12.2013.

Аудит также отмечает, что приказ имеет рекомендательный характер, а число единиц с установленными функциями согласно нормативам персонала является ориентировочным и определяется в отношении к расходам на персонал, утвержденным в общем бюджете каждого ПМСУ.

В результате анализа документов, представленных расчетов и проведенных дискуссий с лицами, ответственными за планирование потребности в персонале по 5 проверенным ПМСУ, аудиторская миссия установила, что утвержденные нормативы и рекомендуемые МЗ не применяются и не пригодны во всех случаях для расчета необходимой учреждению численности персонала. По причине несовершенства предложенных МЗ нормативов, до настоящего времени ПМСУ частично используют положения некоторых предыдущих приказов, в том числе бывшего СССР.

В этом контексте приводим примеры некоторых недостатков приказа, установленных аудитом, а именно:

♦ не предусмотрены нормативы, необходимые для планирования медицинского персонала для отделений: эндоваскулярная хирургия, литотрипсия, трансплантация органов и др.; врачей-специалистов: педиатр-ортопед, радиоскопист интраоператор, врач по мониторингу электрофизиологического оборудования и др.; среднего и младшего медицинского персонала из: отделений по стерилизации и дезинфекции, кабинета ультрасонографии; медсестер из: клинико-биохимических и бактериологических лабораторий, отделения переливания крови, анестезиологии и эндоскопии; работников статистической службы;

♦ не является четкой методология расчета единиц, необходимых для сменных постов, по среднему и младшему медицинскому персоналу, такая их оценка была произведена на основании нормативного акта от 1986 года⁴¹;

________________

⁴¹ Сборник штатных нормативов и типовых штатов учреждений здравоохранения, 1986, Москва “Медицина”.

♦ установленные нормативы являются общими и не отражают специфику профилей, учреждения поставлены в ситуацию по применению средних нормативов. Так, по профилям неврология срочная, неврология восстановления и первичной реабилитации ИНН применяет нормативы, рассчитанные как средние между профильными нормативами неврологии и нейрохирургии;

♦ некоторые положения приказа находятся в противоречии с ранее утвержденными нормативами и не были отменены одновременно с принятием новых норм. Так, потребность в персонале для отделений анестезии и реанимации, рассчитанная согласно приказу, меньше, чем потребность, определенная в соответствии с Приказом № 331 от 22.08.2007⁴²; который в действии;

________________

⁴² Приказ МЗ № 331 от 22.08.2007 “Об анестезиолого-реаниматологической службе”.

♦ в некоторых случаях рекомендованные критерии по нормированию не являются разумными. Так, нормативы для расчета средней потребности врачей и медицинского персонала, записанные для отделений анестезии, основываются на числе коек и операционных столов, однако было бы разумным и необходимо, чтобы они рассчитывались на основании числа проведенных операций и анестезий. В таком же отношении нормативы для клинической лаборатории установлены на основании числа коек, хотя целесообразно рассчитывать их на основании числа реально проведенных исследований.

Исходя из вышеизложенного, для преодоления нечеткой и путаной ситуации по указанным случаям, а также по другим ситуациям, при расчете потребности в персонале ПМСУ применяет нормативы бывшего СССР. В этом отношении нормативы, рекомендованные МЗ, предусматривают один пост сестры-буфетчицы на 30 коек, что не соответствует графику работы для этого персонала, и на основании его оценена потребность в 2,25 должности на каждое стационарное отделение или на 1,25 функции больше по сравнению с потребностью, рассчитанной на основании ранее используемого норматива.

Несмотря на то, что число коек является определяющим элементом при обосновании потребности в медицинском персонале, положения приказа не принимают в расчет эффективность функционирования больничной койки, которая определяет интенсивность труда медицинского персонала. Так, критерий нормирования, который предусматривает число коек, приходящееся на одного врача/медицинского ассистента, представляет собой шкалу с интервалом «от» и «до», без указания критериев, применяемых при установлении числа коек для максимальной и минимальной шкалы, что делает невозможным оценить правильность определения необходимых единиц медицинского персонала. В этом отношении для определения максимального и минимального уровня числа коек было бы разумным включить в нормативную базу критерий по нормированию «интенсивность труда медицинского персонала», установленного в соотношении с числом пролеченных случаев и с эффективностью использования койки по профилям.

Аудиторская миссия отмечает и другие недостатки, связанные с нормированием и правильной оценкой потребности в персонале, из которых приводятся примеры:

♦ несмотря на то, что для больничных ПМСУ были установлены нормативы вспомогательного персонала⁴³ (административного, технического, экономического и обслуживающего), они были регламентированы лишь в процентной доле от 8 до 10% от общего числа единиц, утвержденных по учреждению, без установления четких нормативов и критериев для оценки потребности во вспомогательном персонале, а ряд функций для этого вида персонала не был предусмотрен в указанном приказе;

________________

⁴³ Приказ МЗ № 95 от 7.02.2012 “О нормативах персонала в стационарных ПМСУ”.

♦ при разработке штатного расписания РКБ не учитывает сотрудников университетских кафедр, которые в соответствии с нормативной базой занимают должности в больнице. Положение о клинике Государственного университета⁴⁴ предусматривает, что университетский ассистент и научный сотрудник осуществляют курирование больных в пределах 0,5 – 0,75 лечебной нагрузки практикующего врача, непосредственно участвуя в диагностическом и лечебном процессах, с оплатой труда за счет средств ГУМФ. Вместе с тем при планировании годового штатного расписания ответственные лица РКБ не исключили эти функции из потребности во врачах, рассчитанной по отделениям. Основной причиной изложенного является невключение в договора о сотрудничестве, заключенные между ГУМФ и РКБ, механизма по информированию, Отделу по экономике и планированию не был представлен список университетских ассистентов и научных сотрудников кафедр для составления годовой программы занятости.

________________

⁴⁴ Положение о клинике Государственного университета, утвержденное Постановлением Правительства № 42 от 12.01.2006 “О клинике Государственного университета медицины и фармации имени Николае Тестемицану” (с последующими изменениями).

Вместе с тем следует отметить, что были установлены недостатки в порядке разработки, утверждения и публикации указанного ведомственного нормативного акта, аналогичные недостатки отражены по Рамочной концепции, что свидетельствует о риске их недействительности, одновременно было связано и с несоблюдением подлинной формы.

В контексте вышеизложенного установлено, что в настоящее время в системе здравоохранения отсутствует надлежаще определенная методология о планировании ПМСУ потребности в человеческих ресурсах. С целью ориентирования и руководства ПМСУ в процессе планирования штатного расписания необходим ее пересмотр.

Рекомендации руководству Министерства здравоохранения

21. Создать комиссию для рассмотрения соответствия нормативов персонала реальным потребностям ПМСУ с целью внесения необходимых изменений и приведения их в соответствие.

22. Разработать аргументированные критерии по нормированию потребности во вспомогательном персонале в рамках ПМСУ для соответствующих категорий персонала.

23. Утвердить перечни ПМСУ исходя из установленной Приказом МЗ № 100 от 10.03.2008 методологии.

Рекомендации руководству Республиканской клинической больницы

24. В целях соблюдения прозрачности и владения необходимой аргументацией, отделу по экономике и планированию составлять расчеты потребности в персонале исходя из действующих нормативов, с отдельным отражением должностей, которые будут заняты сотрудниками кафедр ГУМФ.

3.5. МЗ должно утвердить национальные нормативы должностных штатов для медицинского, административного и обслуживающего персонала территориальных центров общественного здоровья.

Несмотря на то, что были расширены полномочия и деятельность учреждений СГНОЗ, а также произведена их реструктуризация, нормативная база, связанная с нормированием потребности в персонале не была актуализована. В этом контексте уточняется, что МЦОЗ Кишинэу при оценке потребности в персонале руководствуется Национальными нормативами должностных штатов, разработанными МЗ еще в 1999 году, которые устарели. Анализ нынешней структуры МЦОЗ Кишинэу выявил несовершенства и неточности по регламентированию структуры, в названии и наличии некоторых отделений в Национальном нормативе, а также отклонения в оценке функций для руководящего персонала.

Все указанное связано с тем, что еще до реформирования нынешней системы надзора и контроля за общественным здоровьем МЗ не осуществляло адекватно делегированные функции, пересматривая и утверждая ежегодно штатное расписание при отсутствии оценки и соответствующего анализа правильности определения потребности в единицах для новой системы, существующие нормативы не были составлены в соответствии с нынешней нормативной базой.

Рекомендации руководству Министерства здравоохранения

25. Утвердить нормативы персонала для территориальных центров общественного здоровья, приведенные в соответствие к нынешней структуре и их функциям.

3.6. Снижение запросов по заполнению потребности в медицинском персонале основывается на многих мотивах.

Система здравоохранения сталкивается с недостаточностью персонала, которая обуславливает незанятие свободных должностей в рамках учреждений. Тем не менее аудиторская миссия установила, что уровень занятия должностей в рамках 5 аудируемых ПМСУ относительно удовлетворительный благодаря совмещению функций. Подробный анализ числа утвержденных и реально занимаемых должностей на конец каждого года по этим 5 ПМСУ представлен в приложении № 8 к данному Отчету.

Так, рассмотрение в целом создавшейся в рамках аудируемых ПМСУ ситуации свидетельствует, что удовлетворительный уровень заполнения утвержденных должностей обусловлен совмещением функций. Основные констатации, которые подтверждают это утверждение, отражены в следующем контексте:

♦ в рамках ТМА Чокана уровень заполнения должностей варьировал от 87,4% – в 2009 году до 89,9% – в 2013 году благодаря совмещению функций. Уровень обеспечения основными кадрами врачей занимал позицию между 79,3% и 82,7%, а среди среднего медицинского персонала между 58,5% и 65,6%, аналогичная ситуация была установлена и по младшему медицинскому персоналу. Согласно утвержденному штатному расписанию на начало 2013 года в рамках ТМА Чокана имелось примерно 154,25 вакантных единиц, из которых: 37,25 единиц – врачей, 90,5 единиц – среднего медицинского персонала и 26,5 единиц – младшего медицинского персонала, который был впоследствии заполнен путем совмещения в значительной пропорции персоналом учреждения. Так, проведенный анализ отмечает, что в рамках его кроме основных функций 222 лица совмещают функции, из которых: 26 – врачей, 130 – специалисты из категории среднего медицинского персонала и 66 – из категории младшего медицинского персонала. Совмещение, кроме основной должности, по 119 работникам составляет 0,25 единицы, а по 103 – 0,5 единицы. Вместе с тем некоторые работники извне, работающие в рамках ТМА Чокана, работают на 0,5 ставки, в среднем было совмещено около 13,0 функций ежегодно;

♦ в рамках РКБ отмечается постепенный рост числа списочных должностей, составив от 1613,5 – в 2009 году до 1886,5 – в 2013 году, и, соответственно, по занимаемым должностям наблюдалась соответствующая ситуация от 1510,25 до 1855,0 единиц. В то же время число физических лиц, за исключением среднего медицинского персонала, зарегистрировало в анализируемом интервале регрессивную динамику. Так, хотя списочное число должностей возросло в 2013 году по сравнению с 2009 годом на 273,0 единицы, число основных физических трудоустроенных лиц возросло лишь на 58 лиц или в 4,7 раза меньше. Среднегодовое общее число функций, совмещаемых работниками РКБ, также свидетельствует о росте от 328,0 функций – в 2010 году до 402 функций – в 2013 году, наибольшее число постов было совмещено по категории «прочий персонал» – 154,0 функции, далее следует средний медицинский персонал – 137,0 функций, врачи – 77,0 функций и младший медицинский персонал – 44,0 функции. Также установлено, что в рамках РКБ по состоянию на 1.03.2014 имелось 334 вакантные должности, что составляет 17,0% от общего числа утвержденных штатов. Наибольшее число вакантных функций зарегистрировано по младшему медицинскому персоналу – 107 функций (27%). Одновременно 310,25 функции совмещаются, из которых: внутреннее совмещение – 259,75 функции, а совмещение лицами извне – 50,5 функции. В среднем ежегодно в рамках РКБ работают около 50 лиц извне, совмещающих функции, это преимущественно врачи. Отмечается постоянный рост объема рабочего времени в 2013 году по сравнению с 2010 годом, в 1,5 раз – по внутреннему совмещению и в 1,7 раз – по совмещению лицами извне. Положительная эволюция объема рабочего времени путем совмещения зарегистрирована и по внутреннему совмещению среднего медицинского персонала, который увеличился в 1,3 раза;

♦ анализ уровня обеспечения кадрами в рамках МЦОЗ Кишинэу свидетельствует, что этот показатель зарегистрировал положительную эволюцию, составив 85,6% – в 2013 году против 63,5% – в 2009 году, эволюция обусловлена снижением штатов персонала на 156,5 единиц. Несмотря на то, что уровень обеспечения врачами зарегистрировал колеблющуюся динамику, варьируя от 73,1% – в 2012 году до 77,7% – в 2013 году, имеются вакантные должности в количестве 32 единиц и, соответственно, 26 единиц. Аналогично уровень обеспечения средним медицинским персоналом свидетельствует о варьировании от 70,0% – в 2011 году до 84,5% – в 2013 году, регистрируя, соответственно, вакантные должности 46,5 и 26,75 единицы. Несмотря на то, что было отмечено увеличение на 12,5% числа врачей в 2013 году по сравнению с 2009 годом (от 104 до 117 врачей), по среднему медицинскому персоналу численность снизилась на 8,4% или в абсолютном размере на 13 человек (от 155 до 142 медицинских ассистентов). Также заполнение списочных должностей на уровне между 71,1% и 82,7% связано с совмещением вакантных должностей внутренним персоналом. Так, врачами в 2009-2013 годах было совмещено 53,75 функции. Из полного тестирования основных работников за 2013 год из категории врачей следует, что 34,2% или 40 врачей совмещают функции, из которых: 27 врачей (67,5%) совмещают по 0,25 единицы, 12 врачей (30%) – 0,5 единицы и 1 врач – 0,75 единицы. Аналогично 19,7% или 28 медицинских ассистентов совмещают должности, в том числе: 15 лиц (53,6%) совмещают по 0,25 единицы, 13 лиц (46,4%) – 0,5 единицы;

♦ в рамках ИНН число врачей в анализируемом периоде увеличилось на 17,3%, хотя число пролеченных пациентов в стационарном отделении снизилось на 2,8% в условиях постоянного сохранения числа коек. Уровень занятия должностей медицинского персонала в анализируемом периоде свидетельствует о позитивной эволюции с 89% – для врачей и 94% – для среднего медицинского персонала в 2009 году и, соответственно, до 95% и 97% – в 2013 году. Вместе с тем уровень обеспечения врачами свидетельствует о позитивной динамике с 74% – в 2009 году до 97% – в 2013 году, а по среднему медицинскому персоналу – эволюцию уменьшения: с 90% – в 2009 году до 88% – в 2013 году. Кроме основных должностей 27 врачей работают путем совмещения функций, а именно: 1 врач – 0,25 единицы, 23 врача – 0,5 единицы, а 3 врача – 1,0 единицы. Более того, в рамках ИНН 116 лиц из категории среднего медицинского персонала кроме основной деятельности совмещают дополнительные функции или работают путем совмещения: 2 лица – 0,3 единицы, 108 лиц – 0,5 единицы, 1 лицо – 0,9 единицы, 4 лица – 1,0 единицы, а 1 лицо – 1,5 единицы;

♦ в рамках МКБ № 1 уровень обеспечения персоналом свидетельствует о постоянном снижении, который варьирует от 71,4% – в 2009 году до 69,9% – в 2011-2012 годах. Согласно штатному расписанию в 2013 году в учреждении было отмечено отсутствие примерно 295 специалистов из категории медицинского персонала, в том числе 63 врачей. Заполнение утвержденных должностей в течение аудируемого периода на уровне от 98,9 до 98,0% обусловлено совмещением вакантных должностей как внутренним персоналом по 0,5 единицы, так и совмещением вакантных должностей персоналом извне, который также работал по норме 0,5 единицы. Совмещение вакантных должностей врачами варьировало от 70,5 функции – в 2009 году до 76,0 функции – в 2010-2012 годах, а в 2013 году – 65 функций. Также число единиц, совмещаемых средним медицинским персоналом в анализируемом периоде, равнялось от 137 единиц и, соответственно, до 148,5 единицы, а в 2013 году составило 152,5 единицы. Аналогично отмечается высокий уровень совмещения должностей младшим медицинским персоналом, число их составило от 103,5 единицы в 2012 году до 115,5 единицы – в 2013 году.

Недостаточность медицинских кадров обусловлена многими факторами, среди которых: низкий уровень оплаты труда, текучесть кадров, поддержание совмещения функций, представление МЗ неполной информации о потребности в персонале, отсутствие учета на национальном уровне нетрудоустроенного медицинского персонала, неразработка МЗ механизма по отбору и трудоустройству медицинского персонала, невнедрение ряда прозрачных процедур по набору, отбору и трудоустройству медицинских кадров в рамках учреждений. Высокий уровень совмещения функций связан с тем, что: не все вакантные должности сообщаются публично в целях их занятия, однако распределяются в рамках трудоустроенного персонала; наличие необходимости предоставления дополнительных выплат заработной платы на законных основаниях, а также невозможность заполнения неполных единиц по некоторым функциям персоналом из-за пределов учреждения.

Основным мотивом, по которому практикуется совмещение функций в рамках ПМСУ, является предоставление доплат к заработной плате на законных основаниях, связанное с низким уровнем оплаты труда. Так,

♦ в рамках МКБ № 1 в результате совмещения функций предоставляются надбавки к заработной плате, составляющие 1,3-1,6 тыс.леев – для врачей и 0,5-0,9 тыс.леев – для среднего медицинского персонала;

♦ по ТМА Чокана надбавки к заработной плате, предоставленные вследствие совмещения функций, варьировали между 0,6-0,9 тыс.леев – для врачей и 1,0-1,2 тыс.леев – для среднего медицинского персонала;

♦ аналогичная ситуация отмечается в рамках ИНН, где разница по средней заработной плате на физические лица и занимаемой должностью составляет 0,5-1,0 тыс.леев – для врачей и 0,6-0,8 тыс.леев – для среднего медицинского персонала.

Анализ средней заработной платы по категориям персонала для занимаемой должности и для физического лица в рамках 5 ПМСУ представлена в приложении № 11 к данному Отчету.

Тем не менее отмечается, что в аудируемом периоде в этих 5 ПМСУ зарегистрирован высокий уровень текучести, а значительная часть трудоустроенных лиц впоследствии уволилась, что свидетельствует о нестабильности в обеспечении медицинскими кадрами. В результате

♦ в рамках МКБ № 1, хотя было трудоустроено, за исключением молодых специалистов, 144 лица (44 врача и 100 лиц среднего медицинского персонала), уволился 141 человек (51 врач и 90 лиц среднего медицинского персонала). В то же время из 114 трудоустроенных молодых специалистов (31 врач и 83 лица среднего медицинского персонала) отказались от занимаемой должности 32 лица (9 врачей и 23 лица среднего медицинского персонала);

♦ аналогичная ситуация отмечается в рамках МЦОЗ Кишинэу, таким образом, было трудоустроено 68 лиц (39 врачей и 29 медицинских ассистентов), уволилось 53 лица (24 врача и 29 медицинских ассистентов). По молодым специалистам, распределенным МЗ, из 34 молодых специалистов (16 врачей и 18 медицинских ассистентов), отказались от занимаемой должности 11 лиц (5 врачей и 6 медицинских ассистентов);

♦ такая же проблема сохраняется и в рамках РКБ, было трудоустроено 106 врачей и 371 лицо, относящееся к среднему медицинскому персоналу, из которых уволились 90 и, соответственно, 336 специалистов;

♦ хотя в рамках ИНН показатель текучести сохраняется на относительно высоком уровне, он постоянно снижался как по врачам – с 17,74% в 2009 году до 6,7% в 2013 году, а по среднему медицинскому персоналу – с 9,7% в 2009 году до 7,6% в 2013 году;

♦ противоположная ситуация отмечается в ТМА Чокана, где показатель текучести, хотя и был на низком уровне, показывает положительную эволюцию для основных категорий медицинского персонала, увеличившись в 2013 году по сравнению с 2009 годом с 4,2% до 6,0% – для врачей и с 7,8% до 8,6% – для среднего медицинского персонала.

3.7. Возраст медицинского персонала должен составлять озабоченность для руководящих лиц.

Недостатки, связанные с медицинским персоналом, постоянно дополняются возрастом медицинских кадров. В целом, в 5 аудируемых ПМСУ в результате низкой доли трудоустройства молодых специалистов медицинский персонал в возрасте до 40 лет занимал небольшой удельный вес, а примерно 14,0% врачей превысили возраст 60 лет.

Анализ свидетельствует, что из 845 врачей, работающих в этих 5 ПМСУ, 241 включен в возрастную группу 30-40 лет, 216 – в возрастную группу 50-60 лет, 214 – в возрастную группу между 40-50 годами, 102 – отнесены к категории 60-70 лет и только 56 врачей имеют возраст до 30 лет, в то время как 16 врачей – превысили возраст 70 лет. Несмотря на то, что в целом ситуация не является тревожной, в некоторых ПМСУ значительный удельный вес составляет персонал, который достиг пенсионного возраста или должен быть включен в ближайшее время в эту категорию. Так, анализ распределения врачей в зависимости от возрастного критерия свидетельствует, что:

• в 2013 году в МЦОЗ Кишинэу значительный удельный вес 22,6% составляли врачи, имеющие возраст, превышающий 60 лет, и только 7,8% или 9 лиц были в возрасте до 30 лет;

• аналогично в РКБ врачи, возраст которых превышает 60 лет, составляют 18%, и лишь 4% являются молодыми специалистами.

По среднему медицинскому персоналу распределение по возрастному критерию в целом по этим 5 ПМСУ указывает на лучшую ситуацию, отмечается равномерное распределение по первым 4 возрастным категориям, а именно: 25,3% – в возрастной категории 40-50 лет, 23,5% – 30-40 лет, 23,2% – до 30 лет и 22,6% – возрастная категория 50-60 лет. Медицинский персонал, возраст которого превышает 60 лет, занимает незначительный удельный вес – лишь 5,4%.

Вместе с тем в рамках некоторых учреждений и удельный вес среднего медицинского персонала указывает на значительные отклонения от общей ситуации. Так,

♦ в рамках МЦОЗ Кишинэу структура среднего медицинского персонала по возрастным категориям показывает, что в 2013 году значительный удельный вес был зарегистрирован в возрастной группе 50-60 лет, который составлял 29,4%, далее следует возрастная группа 40-50 лет, составляющая 22,7%. Вместе с тем 18,4% из общего персонала имеют возраст, превышающий 60 лет, и только 7,8% или 9 человек имели возраст до 30 лет. МЦОЗ Кишинэу подтверждает, что проблема достижения пенсионного возраста медицинским персоналом, как в настоящее время, так и в последующие годы будет чувствоваться в результате выхода пенсионера из категории опытных врачей и медицинских ассистентов. В этом отношении, руководство учреждения должно выявить порядок замены медицинского персонала, находящегося в возрасте.

Причинами указанных ситуаций являются: отсутствие ряда надежных и безопасных механизмов по мотивации работников/специалистов; нежелание ответственных лиц учреждений третьего уровня трудоустраивать молодых специалистов, так как нуждаются в персонале высокой квалификации, который формируется в течение многих лет.

3.8. Подразделения человеческих ресурсов в рамках ПМСУ не способствовали обеспечению прозрачности в процессе подбора и отбора медицинского персонала.

В контексте существующих стратегических документов одной из задач, задекларированной МЗ, было улучшение менеджмента человеческих ресурсов. Взятые обязательства требуют реализации ряда механизмов по оценке и планированию обеспечения адекватными человеческими ресурсами системы здравоохранения, а также внедрения эффективного менеджмента подразделениями человеческих ресурсов в рамках ПМСУ. В этом отношении МЗ утвердило Рамочное положение о подразделениях человеческих ресурсов⁴⁵, одновременно обязав руководящих лиц привести в соответствие их деятельность к его требованиям.

________________

⁴⁵ Приказ МЗ № 52-p от 20.04.2012 “О подразделениях человеческих ресурсов медико-санитарных учреждений”.

Аудитом установлено, что в 2 ПМСУ⁴⁶ из 5 аудируемых внутренние положения о деятельности отдела/службы человеческих ресурсов не соответствуют в полной мере методологическим требованиям, не были включены некоторые полномочия и обязательства⁴⁷, среди которых наиболее важными были: разработка процедур по персоналу при планировании человеческих ресурсов; подбор и отбор кандидатов на вакантные должности, трудоустройство и интегрирование новых сотрудников; обеспечение прозрачности в процессе трудоустройства персонала, в том числе размещение на web-странице учреждения информации о вакантных местах.

________________

⁴⁶ 2 ПМСУ: МКБ № 1; ИНН.

⁴⁷ 10 полномочий и обязательств в рамках ИНН и 4 полномочия и обязательства в рамках МКБ № 1.

В результате анализа организационной структуры отдела/подразделения человеческих ресурсов аудируемых ПМСУ, в 3 ПМСУ⁴⁸ установлено, что не были полностью заполнены единицы персонала, в одном были вакантными 3 должности, а в других 2 – по одной должности за аудируемый период. Так, критическая ситуация была отмечена в РКБ в рамках Отдела человеческих ресурсов, из предусмотренных 8 единиц реально функционировало только 4 лица, которым была начислена заработная плата полностью за предусмотренные функции.

________________

⁴⁸ ПМСУ: МКБ № 1; ТМА Чокана; РКБ.

При осуществлении функциональных полномочий подразделения человеческих ресурсов в рамках 5 аудируемых ПМСУ обеспечили предоставление информационной и методологической поддержки руководителям подразделений при разработке положений подразделений и должностных инструкций.

В то же время неразработка процедур по подбору и отбору медицинского персонала в рамках ПМСУ генерировала несоблюдение принципов прозрачности, объективности и справедливости.

Согласно передовым практикам подбор относится к такому виду деятельности, по которому организация использует для привлечения кандидатов на посты, выставленные на конкурс, кандидатов с навыками и умением, необходимыми для того, чтобы способствовать выполнению организационных задач. Отбор представляет собой процесс, посредством которого организация выбирает из группы кандидатов лицо или лиц, которые больше всего соответствуют посту, выставленному на конкурс, согласно установленным критериям и учитывая условия среды.

В полномочия подразделений человеческих ресурсов записана разработка процедур персонала по подбору и отбору кандидатов на вакантные должности/рабочие места. Несмотря на достаточный уровень обеспечения медицинскими кадрами, в рамках учреждений не был внедрен эффективный и прозрачный механизм по подбору, отбору и трудоустройству медицинских кадров.

В результате в 4 ПМСУ⁴⁹ не были разработаны письменные процедуры внутреннего порядка, которые регламентируют процесс трудоустройства персонала с установлением критериев по отбору и условий проведения конкурса с целью обеспечения прозрачности процедур и повышения возможности трудоустройства наиболее лучших кандидатов с соответствующей квалификацией для выполнения организационных задач. Отмечается, что хотя в рамках ТМА Чокана были разработаны письменные процедуры внутреннего порядка по подбору медицинского персонала, комиссия по проведению конкурсов по трудоустройству не функционировала.

________________

⁴⁹ ПМСУ: РКБ; ИНН; МКБ № 1; МЦОЗ Кишинэу.

Также отмечается, что только в рамках Отдела науки ИНН организуются конкурсы по трудоустройству, которые проводятся согласно процедурам, установленным в Кодексе о науке и инновациях⁵⁰.

________________

⁵⁰ Кодекс Республики Молдова о науке и инновациях, утвержденный Законом № 259-XV от 15.07.2004.

Из проведенного анализа установлено, что за период 2009-2013 годов в рамках 5 ПМСУ было принято на работу 1174 лица, из которых: 336 врачей и 838 лиц среднего медицинского персонала.

Из общего числа 336 трудоустроенных врачей, 104 были приняты на работу на основании распределения МЗ, а по 210 врачам процедуры подбора и принятия на работу были реализованы с уклонением от практики публикации объявлений о наличии вакантного места и проведения конкурса. По медицинским ассистентам из принятых на работу 838 лиц 358 были назначены на должность на основании приказа МЗ, а 480 лица трудоустроились по собственной инициативе в отсутствие конкурсов по трудоустройству.

Среди других обязанностей и ответственности подразделений человеческих ресурсов числится и обеспечение прозрачности в процессе принятия на работу персонала, в том числе размещение на web-странице медицинского учреждения вакантных должностей. Аудиторская миссия установила, что в 4 ПМСУ⁵¹ не практикуется публикация объявлений о существующих вакантных местах, чем ограничен равный доступ врачей и медицинского персонала со средним образованием к конкурсам по трудоустройству.

________________

⁵¹ ПМСУ: TMA Чокана; РКБ; МЦОЗ Кишинэу; ИНН.

Справка. В МКБ № 1 практика публикации объявлений о вакантных местах была начата в ходе проведения аудиторской миссии.

В рамках РКБ не были организованы конкурсы о назначении на должность руководителей подразделений ПМСУ, как предусмотрено регламентированными положениями⁵². На основании Положения о назначении на конкурсной основе руководителей подразделений ПМСУ кандидаты должны быть назначены на основании конкурса, учитывая профессиональную квалификацию, опыт в области здравоохранения и управленческие навыки. Проверка выполнения настоящего ведомственного акта в РКБ свидетельствует, что в учреждении было трудоустроено 8 руководителей отделений без проведения процедуры принятия на работу путем конкурса, из которых 4 лица были трудоустроены путем перевода/продвижения сотрудников учреждения с других занимаемых должностей, а другие 4 – из-за пределов учреждения, без организации конкурса, чем не был соблюден механизм по подбору и обеспечению равного доступа кандидатов, установленный нормативными требованиями.

________________

⁵² Приказ МЗ № 1143 от 4.11.2012 “Об утверждении Положения о назначении на основании конкурса руководителей подразделений публичных медико-санитарных учреждений”.

Для формирования заключения в целом о механизме подбора и отбора медицинских кадров в рамках 5 аудируемых ПМСУ в качестве метода оценки мнений работников и как средство сбора информации была применена процедура опроса медицинского персонала. Так, аудиторской группой было опрошено выборочно 145 лиц, принятых на работу в период 2009-2013 годов, среди которых 85 врачей и 60 лиц среднего медицинского персонала, за исключением работников, трудоустроенных согласно распределению МЗ.

На вопрос «является ли существующая система трудоустройства прозрачной, доступной и объективной для всех потенциальных желающих трудоустроиться в государственную систему здравоохранения?», 119 респондентов (82,0%) дали положительный ответ, 14 (9,6%) дали отрицательный ответ, а 12 (8,4%) ответили, что не знают. Имея в основе проведенный анализ, аудиторская миссия делает вывод, что хотя на этот вопрос большинство респондентов подтвердили, что существующая система трудоустройства прозрачна и доступна для любого лица, все-таки на национальном уровне не разработаны письменные процедуры по подбору и трудоустройству медицинского персонала, не предусмотрен порядок проведения и организации конкурсов, в том числе критерии отбора медицинского персонала.

Подробный анализ результатов опроса представлен в приложении № 12 к данному Отчету.

Все указанное обусловлено тем, что МЗ, которое утверждает методологию по трудоустройству врачей, фармацевтов и руководящего персонала из системы здравоохранения, еще не регламентировало порядок подбора и принятия на работу врачей и фармацевтов, не занимающих руководящие должности. В результате не обеспечена прозрачность процесса подбора с соблюдением публикации и конкуренции с целью отбора наиболее лучших кандидатов на занятие вакантных должностей.

Рекомендации руководству Министерства здравоохранения:

26. Регламентировать на национальном уровне процесс и процедуры по подбору и трудоустройству медицинского персонала с целью обеспечения равного доступа к вакантным местам и прозрачность процедур подбора.

Рекомендации муниципальному совету Кишинэу:

27. Создать эффективный механизм по мониторингу публикации вакантных мест в целях обеспечения равного доступа специалистов к задекларированным вакантным местам и отбора наиболее квалифицированного персонала.

Рекомендации руководству Института неврологии и нейрохирургии и муниципальной клинической больнице № 1:

28. Положения подразделений человеческих ресурсов привести в соответствие с обязательными требованиями типового положения, утвержденного МЗ.

Рекомендации руководству ПМСУ: Республиканской клинической больницы, ТМА Чокана, муниципальной клинической больнице № 1:

29. Обеспечить заполнение вакантных мест подразделений человеческих ресурсов с целью повышения эффективности их деятельности.

3.9. Система внутреннего контроля в рамках процедур по подбору и трудоустройству руководителей ПМСУ требует укрепления.

Для реализации задачи Национальной политики в области здоровья Правительство утвердило регулирующую норму о назначении на конкурсной основе руководителей ПМСУ⁵³. Внедрение этого положения имеет целью установить механизм по обору кандидатов на занятие вакантных должностей руководителей путем обеспечения равного доступа всех кандидатов, учитывая профессиональную квалификацию, опыт в данной области, а также руководящие способности. Единственным органом, уполномоченным правом организовывать конкурсы, было названо МЗ. Механизм по организации и проведению конкурса по отбору руководителей ПМСУ представлен схематично на рисунке № 5.

________________

⁵³ Постановление Правительства № 1079 от 2.10.2007 “Об утверждении Положения о назначении на конкурсной основе руководителей государственных учреждений здравоохранения” (далее – Положение о конкурсе руководителей).

Источник. Схема разработана аудиторской группой на основании

Постановления Правительства № 1079 от 2.10.2007.

Результаты аудита свидетельствуют, что в период 2009-2013 годов МЗ организовало 59 конкурсов, из которых: 27 – для руководящей должности в рамках республиканских ПМСУ; 4 – в муниципальных ПМСУ; 28 – в районных ПМСУ. В результате их проведения конкурсная комиссия выбрала и назначила 44 руководителя ПМСУ, а 7 конкурсов⁵⁴ были опротестованы в судебной инстанции.

________________

⁵⁴ Районные больницы: Кахул, Хынчешть, ЦСВ Кахул, Республиканская стоматологическая поликлиника и клиническая больница психиатрии.

В целях проверки правильности применения существующего механизма аудиторская группа полностью рассмотрела организованные и проведенные МЗ конкурсы. В результате аудит выявил множество несоответствий и недостатков, которые ограничили эффективность и объективность проведения конкурсов.

В этом контексте выявлены следующие важные проблемы

♦ При проведении конкурсов члены конкурсной комиссии не обеспечивают соблюдение принципов прозрачности, объективности и отбора по заслугам кандидатов.

Согласно п.14 Положения о конкурсе руководителей МЗ разрабатывает и утверждает методологию оценки кандидатов в каждом отдельном случае до объявления конкурса, учитывая специфические особенности и области деятельности учреждения. Эта методология устанавливает механизм по оценке и отбору кандидатов по критериям знаний и навыков для должности, на которую выдвигается в качестве кандидата, на основании представления проекта менеджмента, победителем объявляется лицо, которое набрало максимальное число пунктов по оценке со стороны всех членов конкурсной комиссии.

Аудит отмечает, что первоначально, до 2011 года, методология оценки кандидатов включала 4 компонента: 1) тестирование теоретических знаний в санитарном менеджменте; 2) оценка проекта менеджмента соответствующего учреждения; 3) оценка персональных качеств кандидата и 4) рассмотрение дела кандидата. Впоследствии МЗ предпочло упростить процесс оценки, были исключены компоненты 1) и 4).

Рассматривая персональные карточки по оценке кандидатов и карточки по оценке проекта менеджмента кандидатов, аудит отмечает, что некоторые члены конкурсной комиссии не соблюдают в полной мере принципы прозрачности, объективности и отбора по заслугам. Такая ситуация была установлена в рамках 11 проведенных конкурсов (18,6%) по отбору кандидатов на руководящую должность 11 ПМСУ⁵⁵. Логическая схема состоит в присвоении максимального числа 20 пунктов при оценке проекта менеджмента и 10 пунктов – при оценке персональных качеств кандидата, поддержанных со стороны некоторых членов конкурсной комиссии, в то время как другим кандидатам выставлялось 0 пунктов или 1 пункт по этим же критериям, и наоборот. В этом отношении приводим пример некоторых установленных ситуаций:

________________

⁵⁵ ИОЗМР, клиническая больница психиатрии, Республиканская стоматологическая поликлиника, ЗССМП “Север”; районные больницы: Кахул, Глодень, Флорешть и Комрат; ЦСВ Комрат и Больница Кэрпинень.

Кроме этого, аудитом установлено, что методология оценки кандидатов не предусматривает рекомендации или определенные требования по разработке проекта менеджмента, а также не указывает на типовую его структуру. Более того, ни Положение о конкурсе руководителей и ни методология по проведению конкурса не предусматривают обязанность представления проекта менеджмента одновременно с представлением пакета документов для участия в конкурсе. В результате только у 17 (или 15,4%) из 110 участвующих в конкурсе установлено наличие проекта менеджмента.

Учитывая тот факт, что оценка кандидатов, в том числе оценка его персональных качеств осуществляется только на основании поддержки проекта менеджмента, аудиторская миссия не может высказаться о правильности оценки и отбора наиболее подходящего кандидата на руководящую должность со стороны конкурсной комиссии.

Вместе с тем с целью обеспечения объективности и минимизации риска принятия некоторых необоснованных/необъективных решений при выборе победителей аудиторская миссия считает целесообразным ввести в методологию оценки кандидатов письменного доказательства, а также рассмотрение конкурсной комиссией дела кандидата. Это будет способствовать внедрению более объективных процедур, принятию эффективных мер по тестированию теоретических знаний потенциальных кандидатов, а также обеспечению полного соблюдения требований нормативной базы.

Считаем необходимым ввести как в методологию, так и в требования Положения о конкурсе руководителей минимального проходного количества пунктов, которое позволит продвигать кандидата на следующий конкурсный этап. Этот инструмент будет способствовать объективному отбору кандидата исходя из уровня его знаний и, как результат, будет выдвинут кандидат, у кого накопленное число пунктов превысит минимальную оценку для продвижения.

Дополнительно отмечается, что управление менеджмента медицинского персонала МЗ не ведет регистр, а также не располагает систематизированной информацией о числе организованных и проведенных конкурсов.

♦ Дела участников в результате проведения конкурса не содержат все необходимые документы.

Согласно передовым практикам деятельность коллективных органов, имеющих компетенцию принимать решения, должна документироваться соответствующим образом для обеспечения эффективности и прозрачности внутренних процессов. В результате рассмотрения документации по проводимым конкурсам установлены недостатки в адекватном документировании 9 дел, а именно:

- в рамках 4 конкурсов на занятие должности руководителя в 4 ПМСУ⁵⁶ по 10 участникам отсутствуют карточки по оценке персональных качеств и проекта менеджмента со стороны 1-3 членов конкурсной комиссии, из которых 4 участника были названы победителями и назначены на должность;

________________

⁵⁶ 4 ПМСУ: ЗССМП “АТО Гагаузия”; ЗССМП “Юг”; фтизиопульмонологическая больница с. Ворничень и Национальный центр спортивной медицины “Atletmed”.

- в конкурсе, организованном для ЦСВ Анений Ной, у обоих кандидатов отсутствуют карточки по оценке персональных качеств и проекта менеджмента со стороны всех членов, один из них был назван победителем и назначен на должность;

- в 3 конкурсах на занятие должности руководителя в 3 ПМСУ⁵⁷, хотя отсутствуют протоколы конкурсной комиссии, все 3 кандидата были назначены на должность.

________________

⁵⁷ ЦСВ Сорока, фтизиопульмонологический реабилитационный центр для детей “Tîrnova“ и Республиканский центр ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии.

Все указанное связано с необеспечением эффективной системы внутреннего контроля в рамках МЗ относительно деятельности, проводимой конкурсной комиссией, а также с их безответственностью при принятии некоторых субъективных и необоснованных решений.

♦ Нормативная база не регламентирует число кандидатов, участвующих в проведении конкурса.

Согласно передовым международным практикам для признания законным конкурса о назначении на должность одного участника необходима запись минимум 3 кандидатов на эту должность. Рассмотрение конкурсных документов свидетельствует, что после объявления конкурса в 19 случаях были представлены дела только одним кандидатом на должность, который был выбран победителем. Эта ситуация обусловлена тем, что Положение о конкурсе руководителей не предусматривает и не выставляет требование, согласно которому в случае внесения пакета документов только единственным кандидатом конкурс должен быть аннулирован и организован повторно. Из этих соображений аудит считает целесообразным внести изменения в регулирующую норму, устанавливающую обязательное минимальное число участвующих в конкурсе, которая обеспечит соблюдение принципов конкурентоспособности и справедливости с целью трудоустройства наиболее подходящего кандидата на запрашиваемую должность.

♦ МЗ не включило обязательные институциональные показатели эффективности в индивидуальные трудовые соглашения с руководителями учреждений, а также не обеспечило их мониторинг.

Руководители ПМСУ играют центральную и очень важную роль во внедрении эффективного менеджмента в рамках ПМСУ, призванного улучшить доступ населения к качественной медицинской помощи.

Согласно законодательным положениям⁵⁸ руководитель ПМСУ управляет учреждением на основе договора, заключенного с учредителем на срок 5 лет. Вместе с тем согласно Положению о конкурсе индивидуальный трудовой договор, заключенный с руководителем ПМСУ, включает в обязательном порядке показатели институциональной эффективности, учитывая специфику учреждения, которые ежегодно оцениваются МЗ совместно с учредителем. В случае неудовлетворительных показателей эффективности МЗ вправе расторгнуть индивидуальный трудовой договор с руководителем республиканского ПМСУ или потребовать от учредителя расторжения индивидуального трудового договора с руководителем государственного муниципального или районного ПМСУ.

________________

⁵⁸ Ст.4 (22) Закона об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.1995.

Оценка 59 договоров, заключенных между МЗ и руководителями ПМСУ, показывает, что хотя договор предусматривает это договорное условие (без перечисления показателей эффективности, на основании которых будет производиться оценка), МЗ не осуществляет мониторинг их деятельности на основании институциональных показателей эффективности, а также не внедрило эффективные механизмы для оптимизации учреждения и получения более лучших результатов в области охраны здоровья. Так, аудиторская миссия считает, что оценка проекта менеджмента на этапе проведения конкурса является формальной процедурой, лишенной цели с момента, когда отсутствует продолжение по мониторингу реализации институциональных задач и методология по оценке эффективности, которые позволят применять обязательные условия по расторжению договора, в результате чего руководители ПМСУ работают по своему усмотрению.

Изучив передовую международную практику Румынии⁵⁹, аудит установил, что договор управления, заключенный между МЗ и руководителем/директором государственного учреждения, предусматривает 4 категории показателей эффективности деятельности менеджера, а именно: a) показатели менеджмента человеческих ресурсов; b) показатели использования услуг; c) финансово-экономические показатели и d) показатели качества. С целью оценки эффективности и результативности менеджмента учреждения аудит отмечает, что в целом было установлено 28 подпоказателей, на основании которых измеряется достигнутая эффективность, а в случае нереализации показателей эффективности управления государственной больницей минимум в течение 1 года договор управления прекращается. Таким образом, аудиторская миссия считает, что целесообразно и полезно перенять эту международную практику в целях оценки эффективности и результативности менеджмента ПМСУ.

________________

⁵⁹ www.ms.ro/documente/CONTRACT/MANAGEMENT_390_834.doc

Отмечается, что МЗ не имеет созданный эффективный внутренний контроль в рамках этого процесса, не ведет учет руководителей республиканских, муниципальных и районных ПМСУ, а также не определило надежный механизм по мониторингу эффективности управления. В этих условиях назначение на должность руководителей ПМСУ на 5 лет осуществляется без увязки с достижениями в операционном управлении учреждениями.

♦ Некоторые учредители игнорируют законные требования по назначению на должность руководителей ПМСУ.

Несмотря на то, что правовая база четко предусматривает занятие должностей руководителя республиканских, муниципальных и районных ПМСУ исключительно на конкурсной основе, все-таки некоторые учредители игнорируют законные требования, создавая собственные механизмы. Так, руководящие должности в рамках 6 ПМСУ были заняты в отсутствие организации конкурсов МЗ, менеджеры которых были назначены на основании административных актов. В этом контексте приводим следующие примеры:

руководитель ТМА Чокана был назначен на должность 12.04.2012 на основании приказа управления здравоохранения муниципального совета Кишинэу;

руководители муниципальной клинической больницы Бэлць и Центра семейных врачей мун.Бэлць были назначены на должность 18.03.2013 и, соответственно, 21.06.2013 распоряжением примара мун.Бэлць;

руководители районных больниц: Окница, Резина и Комрат были назначены на должность 25.04.2013 и 29.05.2013 решениями районного совета и, соответственно, 30.10.2013 решением администрации района Комрат.

Вместе с тем в 2013 году в рамках других 6 районных ПМСУ⁶⁰ истекли индивидуальные трудовые договора с руководителями, заключенные в 2008 году с районными советами и с администрацией района Вулкэнешть. Тем не менее, до момента проведения аудита со стороны указанных субъектов не поступили уведомления в адрес МЗ.

________________

⁶⁰ Районные больницы: Фэлешть, Орхей, Бричень, Анений Ной, Вулкэнешть и Единец.

В результате руководящие лица из указанных муниципальных/ районных советов не следуют законным требованиям, свидетельствуя и об отсутствии эффективного сотрудничества как со стороны МЗ, так и ОМПУ. Более того, МЗ не осуществляет мониторинг индивидуальных трудовых договоров, заключенных с руководителями ПМСУ. Вследствие этого муниципальные/районные советы, являясь учредителями ПМСУ, назначают на должность руководителей собственными решениями, ситуации, которые носят субъективный характер и которыми не обеспечивается прозрачность и объективность при выборе самого лучшего руководителя.

Обобщая вышеизложенное, отмечается, что конкурсы, организованные МЗ, были скомпрометированы, будучи проведеными формально и с отклонениями от нормативной базы. Эта ситуация связана с поверхностным исполнением функций, делегированных членам конкурсной комиссии, а также отсутствием эффективного внутреннего контроля в рамках МЗ. Вместе с тем упрощение методологии оценки кандидатов не отражает объективно теоретические знания, необходимые и применяемые в процессе управления учреждением. Во избежание всех установленных несоответствий необходимо укрепить систему внутреннего контроля путем разработки и создания ряда менеджерских процедур, которые обеспечат организацию и проведение конкурсов в прозрачном, объективном и справедливом порядке для всех участников. Следует указать, что путем невключения показателей эффективности в индивидуальные трудовые договора, заключенные с руководителями ПМСУ, МЗ не внедрило эффективные механизмы с целью оптимизации менеджмента соответствующих учреждений, а также получения ожидаемых результатов в области охраны здоровья.

Рекомендации руководству Министерства здравоохранения

30. Разработать положение/инструменты о порядке хранения и содержания дел по организации и проведению конкурсов на занятие должности руководителя ПМСУ.

31. Разработать инструкцию/руководство о механизме оценки кандидатов для участия в конкурсе на занятие должности руководителя ПМСУ, которым бы точно были регламентированы все процедуры, связанные с данным процессом.

32. Рассмотреть возможность повторного введения доказательства по аттестации теоретических знаний в санитарном менеджменте с целью обеспечения владения кандидатами соответствующих полномочий.

33. Разработать типовую структуру проекта менеджмента с установлением приоритетов, на которые должно быть обращено внимание, и периодическим их изменением в зависимости от принятой политики в области здравоохранения.

34. Внести изменения в регулирующую норму относительно определения минимального числа кандидатов для проведения и признания действительным конкурса о назначении на должность руководителя ПМСУ с целью обеспечения разумного уровня конкуренции.

35. Перенять передовые международные практики по обязательному введению показателей эффективности в индивидуальные трудовые договора, заключенные с руководителями ПМСУ, в целях внедрения передового и эффективного менеджмента в рамках учреждения.

ОБЩИЙ ВЫВОД

В соответствии с принятыми политиками в области менеджмента человеческих ресурсов начатые реформы должны поддерживать последовательным и надежным способом инициативы по рациональному использованию существующего персонала, адекватному и разнообразному формированию передовых кадров для системы здравоохранения. Несмотря на то, что усилия, направленные на реализацию этой цели, были значительными, предпринятая деятельность не была убедительной и эффективной, не были полностью достигнуты ожидаемые результаты. Документ политики, принятый в области развития человеческих ресурсов, выборочно включил первоначально установленные приоритеты, которые должны способствовать решению выявленных проблем в соответствующей сфере, а неэффективное сотрудничество между ответственными сторонами по внедрению предусмотренных мероприятий, а также ненадлежащий мониторинг достижений обусловили нереализацию ряда важных мероприятий. Отсутствие применяемого на практике механизма по повышению ответственности студентов определяет значительную долю случаев неокончания учебы и нетрудоустройства в соответствии с распределением, что обуславливает неэффективное использование бюджетных средств и, в конечном счете, не генерирует повышение доступа к медицинским услугам гражданина, который финансирует эти расходы. Вместе с тем отсутствие стратегического планирования является препятствием для предоставления надежных предпосылок для познания реальной ситуации в обеспечении медицинским персоналом и осуществления корректирующих мер. Заполнение вакантных должностей в области здравоохранения остается зависимым от отсутствия эффективной системы оплаты труда, что определяет представление учреждениями недостоверной информации о потребности в персонале в целях предоставления работникам дополнительных выплат к заработной плате на законных условиях в результате совмещения должностей. Вместе с тем невключение некоторых показателей эффективности в индивидуальные трудовые договора, заключенные с руководителями ПМСУ, компрометирует улучшение менеджмента учреждений и получение установленных результатов.

Во избежании, для предотвращения и устранения систематических несоответствий и обеспечения рационального использования выделенных бюджетных средств, а также выполнения установленных задач в области человеческих ресурсов необходимо: внедрение ряда конкретных мер с целью пересмотра приоритетов в области развития человеческих ресурсов и интенсификации деятельности по мониторингу политик человеческих ресурсов, пересмотреть нынешнюю модель планирования медицинского персонала, создание применимого механизма по повышению ответственности студентов, финансируемых за счет публичных средств, укрепление потенциала подразделений человеческих ресурсов в рамках ПМСУ, принятие нормативной базы, которая обеспечит прозрачность в процессе подбора медицинского персонала, создание эффективной системы контроля за проведением конкурсов о назначении руководителей, а также пересмотр нынешней мотивационной системы.

IV. ПРОЧИЕ КОНСТАТАЦИИ

4.1. В настоящее время МЗ точно не регламентированно, какими нормативными актами должны руководствоваться ПМСУ в своей деятельности.

До настоящего времени МЗ ясно не регламентировало пакет нормативных актов для деятельности ПМСУ

Согласно Закону об охране здоровья ПМСУ обязаны функционировать на основании Положения, утвержденного МЗ. В 2006 году МЗ разработало Положение о ПМСУ, включенных в систему обязательного медицинского страхования, которое учреждения должны использовать при разработке собственных положений. В нарушение изложенного аудит установил, что 3 из 5 аудируемых ПМСУ не соблюдали нормативные требования, установленные МЗ. Так,

♦ МКБ № 1 продолжает функционировать на основании устава, утвержденного в 2003 году учредителем и согласованным с МЗ, в котором предусмотрены все возложенные ответственности, были внесены изменения и дополнения, произошедшие в период 2005-2008 годов. Аналогичная ситуация была установлена и в рамках ИНН, который работает на основании Устава, утвержденного МЗ в 2006 году;

♦ в рамках ТМА Чокана аудит выявил, что учреждение функционирует как на основании Устава, так и собственного Положения, которое было утверждено только в 2013 году. В результате рассмотрения этих 2 актов по созданию установлено, что в Положение не были включены аспекты, связанные с полномочиями административных органов, бухгалтерским учетом, реорганизацией и роспуском учреждения, которые были предусмотрены в Уставе.

Наконец, в декабре 2012 года МЗ своим Приказом № 1250⁶¹ отменило типовые уставы ПМСУ, включенных в систему обязательного медицинского страхования, однако без указания, какими законодательно-нормативными актами следует руководствоваться. Кроме того, отмечается, что в течение 1 года и 8 месяцев ни муниципальный совет Кишинэу и ни МЗ не приняли соответствующих мер с целью разработки и утверждения Положений для ПМСУ.

________________

⁶¹ Приказ МЗ № 1250 от 12.12.2012 “Об отмене Приказа № 323 от 14.11.2003”.

4.2. Номинальный состав Административного совета МКБ № 1 не соответствует уставным положениям учреждения.

Несмотря на то, что в соответствии с уставными положениями МКБ № 1 состав Административного совета должен включать 5 человек, аудитом установлено, что фактически учредитель, начиная с сентября 2013 года, утвердил его состав в количестве 4 лиц, не был включен директор учреждения. Данная ситуация была обусловлена реструктуризацией, проводимой в рамках муниципального совета Кишинэу, а также отсутствием адекватного мониторинга с его стороны.

Так, для регулирования и гармонизации принятого решения с законными требованиями учредитель должен пересмотреть свое решение и утвердить новый номинальный состав Административного совета МКБ № 1.

4.3. МЗ должно отрегулировать нормативную базу о штатной численности учреждений СГНОЗ.

Для материализации требований Закона о государственном надзоре за общественным здоровьем, в мае 2010 года Правительство утвердило Положение СГНОЗ и штатную численность учреждений в рамках этой Службы⁶². Вместе с тем Правительство делегировало МЗ функцию по пересмотру и изменению штатной численности учреждений из системы в пределах утвержденной штатной численности, а также функцию по разработке и утверждению структуры, штатного расписания и положений учреждений данной системы.

________________

⁶² Приложения № 1 и № 2 к Постановлению Правительства № 384 от 12.05.2010 “О Службе государственного надзора за общественным здоровьем” (далее – Постановление Правительства № 384 от 12.05.2010).

Аудитом установлено, что МЗ Приказом № 369 от 3.06.2010 утвердило как структуру и типовые положения, так и штатные расписания для Центров общественного здоровья с общей численностью 3199,25 единицы. Вместе с тем Министерство пересмотрело и штатную численность в пределах предусмотренных единиц в 13 из 37 учреждений, в том числе для МЦОЗ Кишинэу в количестве 497,5 единицы против предусмотренных 509,5 единицы.

В 2013 году на основании Постановления Правительства № 51 от 16.01.2013⁶³, в результате создания Национального агентства по безопасности пищевых продуктов МЗ обязывалось сократить на 200 единиц штатную численность СГНОЗ для единиц, имеющих продовольственный профиль. Фактически МЗ Приказом № 149 от 19.02.2013 сократило штатную численность СГНОЗ на 634,75 единицы, которая составила только 2564,5 единицы, в то время как в приложении № 2 к Постановлению Правительства № 384 от 12.05.2010 предельная численность была изменена на 2964,25 единицы или на 399,75 единицы больше.

________________

⁶³ Постановление Правительства № 51 от 16.01.2013 “Об организации и деятельности Национального агентства по безопасности пищевых продуктов”.

Вместе с тем выявляется факт, что в соответствии с указанным приказом штатная численность МЦОЗ Кишинэу была уменьшена на 30 единиц, составив 415 единиц, в то время как в соответствии с нормативной базой штатная численность осталась неизменной, составив 509,5 единицы или на 94,5 единицы больше.

В результате отмечается несоответствие между нормативным актом и приказами, изданными МЗ о штатной численности СГНОЗ. Эта ситуация связана как с непринятием эффективных мер со стороны МЗ с целью приведения в соответствие нормативного акта к изменениям, произведенным на основании собственных решений, так и с неактуализацией Национальных нормативов по оценке потребности в должностях в условиях новой системы государственного надзора.

4.4. Имеется множество расхождений в правовых актах о механизме назначения на должность главных государственных санитарных врачей территории.

В условиях ст.16 (11) Закона о государственном надзоре за общественным здоровьем главный государственный санитарный врач территории и его заместители назначаются на должность и освобождаются от должности МЗ по предложению главного государственного санитарного врача РМ. Такое требование регламентировано и в п.15 Положения СГНОЗ. В то же время акцентируется, что в соответствии с п.12 приложения № 1 к Постановлению Правительства № 384 от 12.05.2010 учреждения СГНОЗ функционируют на основании положений, утвержденных МЗ.

Аудит установил, что в соответствии с Приказом № 420 от 8.04.2013 МЗ утвердило Положение МЦОЗ Кишинэу, согласно которому он является ПМСУ муниципального уровня, несмотря на то, что ни в законодательной и ни в нормативной базе не указано точно такое понятие.

Кроме того, действующая правовая база не предусматривает обязательство МЗ заключать индивидуальный трудовой договор с менеджером учреждения в условиях назначения его на должность МЗ, а также осуществлять мониторинг реализации ряда показателей эффективности, хотя такое положение указано в п.14 Положения о конкурсе руководителей, но только в результате проведения конкурса о назначении на руководящие должности.

Отмечается, что МЗ заключило индивидуальный трудовой договор с главным санитарным врачом МЦОЗ Кишинэу, в который, однако, не включило договорные условия об институциональных показателях эффективности для оценки качества осуществляемого управления и не указало обязательное условие расторжения договора в случае невыполнения показателей эффективности.

Таким образом, отмечается, что до настоящего времени еще имеются неясности относительно механизма назначения на должность главных санитарных врачей территории, а также об измерении критериев эффективности, реализуемых в их деятельности по управлению, будучи обусловленными некоторыми расхождениями и противоречивыми положениями в существующей правовой базе. Для исключения таких путаных ситуаций необходим пересмотр со стороны МЗ как законодательной нормы, так и нормативных актов, а также приведение их в соответствие с передовыми практиками, в том числе обязательное регламентирование трудовых отношений для менеджеров учреждений СГНОЗ с целью повышения эффективности и улучшения реализованных достижений.

4.5. Требования Положения РКБ и структура учреждения должны быть приведены в соответствие, а также заполнены вакантные должности.

Рассмотрение Положения РКБ и ее организационной структуры выявило некоторые отклонения. Так, п.32 Положения РКБ предусматривает, что согласно утвержденной структуре директор имеет в подчинении заместителей директора, назначаемых и освобождаемых от должности МЗ, 21.11.2011 МЗ утвердило структуру РКБ, в которой предусмотрены 4 должности заместителей директора, в то время как Положение РКБ предусматривает 5.

Кроме этого отмечается, что на момент проведения аудита в рамках РКБ 3 руководящие должности (генерального директора, заместителя директора по медицине и заместителя директора по хирургии) были заняты 2 лицами, руководящая должность была совмещена заместителем директора по медицине, который заменяет и должность генерального директора (в период 13.12.2011-12.01.2015). Объявления о заполнении существующих вакантных должностей не были размещены ни на странице web МЗ, ни РКБ.

Рекомендации руководству Министерства здравоохранения

36. Принять соответствующие меры с целью разработки некоторых четких положений для ПМСУ, включенных в систему обязательного медицинского страхования, которыми они должны руководствоваться в своей деятельности.

37. Придать ясности аспект, связанный с предельной штатной численностью персонала, утвержденной для учреждений СГНОЗ, путем приведения в соответствие вышедшего внутреннего нормативного акта с Постановлением Правительства № 384 от 12.05.2010.

38. Пересмотреть существующий механизм по назначению на должность без конкурса главных санитарных врачей территории и обеспечить указание в индивидуальных трудовых договорах, заключенных с ними, обязательных условий об институциональных показателях эффективности, а также расторжение договора в случае невыполнения показателей эффективности.

39. Пересмотреть существующую правовую базу и типовые положения, утвержденные для учреждений СГНОЗ, с целью четкого определения статуса этих учреждений.

Рекомендации муниципальному совету Кишинэу

40. Пересмотреть решение об утверждении номинального состава Административного совета МКБ № 1 для приведения его в соответствие с требованиями законодательной базы.

4.6. Плата пособий для молодых специалистов была скомпрометирована.

В соответствии с положениями нормативной базы⁶⁴ молодые специалисты, принятые на работу по распределению в ПМСУ, получают из государственного бюджета единовременное пособие в зависимости от учебы и населенного пункта, в котором они были трудоустроены. Вместе с тем дополнительные расходы, связанные с выплатой пособий, должны покрываться за счет бюджетных средств, предусматриваемых ежегодно в соответствующих бюджетах на оплату труда, с последующим изменением государственного бюджета. Аудит установил, что в анализируемом периоде 5 аудируемых ПМСУ зарегистрировали расходы без источников покрытия в сумме 107,8 тыс.леев при оплате пособий для молодых специалистов, которые не были впоследствии возмещены учреждениям из государственного бюджета. Вышеуказанное обусловлено тем, что МЗ совместно с МФ не установили надежный механизм по возмещению выплаченных средств, суммы были отнесены на расходы ПМСУ в некоторых случаях без источника покрытия или оплаты за счет фондов обязательного медицинского страхования.

________________

⁶⁴ Постановление Правительства № 321 от 20.03.1998 “О повышении заработной платы работникам бюджетной сферы” (п.5 и п.6).

Рекомендации руководству Министерства здравоохранения

41. Установить процедуру по предоставлению единовременных пособий молодым специалистам.

42. Установить совместно с Министерством финансов механизм по покрытию расходов, связанных с выплатой пособий молодым специалистам за счет государственного бюджета.

Приложение № 2

Область применения и методология

Область применения

В соответствии с Программой аудиторской деятельности на 2013 год Счетная палата РМ инициировала аудит эффективности управления человеческими ресурсами в области здравоохранения с целью определения, если:

• Министерство здравоохранения продвигает политику и поддерживает эффективное внедрение положений документов политик, которые относятся к развитию человеческих ресурсов в области здравоохранения, а также обеспечивает их реализацию;

• Национальный центр менеджмента в здравоохранении выполняет свои функции и полномочия в области анализа и планирования человеческих ресурсов в здравоохранении;

• публичные медико-санитарные учреждения действуют в соответствии с законодательством;

• существуют четкие принципы и критерии по установлению нормативов при оценке потребности медицинского персонала для публичных медико-санитарных учреждений;

• разработаны политики и внедрены соответствующие процедуры планирования, подбора, трудоустройства и поддержки медицинского персонала в рамках публичных медико-санитарных учреждений.

Аудит основывался на определении факта, если ПМСУ обеспечивают развитие менеджмента человеческих ресурсов путем соблюдения правил системы планирования, привлечения и трудоустройства человеческих ресурсов в области здравоохранения, если процесс планирования основывается на анализе потребности в персонале и если соблюдаются они ПМСУ.

Аудит охватил реализованную деятельность и меры, принятые в период 2009-2013 годов как лицами, вовлеченными в процесс внедрения политик по управлению человеческими ресурсами в области здравоохранения, так и другими медицинскими учреждениями, ответственными за эту область.

Для получения достоверных и разумных доказательств, которые поддержат выводы и достоверность констатаций, изложенных в Отчете, аудиторская группа использовала множество видов процедур аудита, таких как рассмотрение документов, отчетов, интервьюирование, опросы с письменным подтверждением респондентов, прямое наблюдение, произведение расчетов и сравнений.

В рамках аудита в целях формирования комплексного видения самых важных аспектов о реализации целей, установленных в Национальной политике в области здоровья и Стратегии развития системы здравоохранения в период 2008-2017 годов, были интервьюированы должностные лица из МЗ и опрошены ответственные лица из аудируемых учреждений о внедрении политик управления человеческими ресурсами, которые высказали свои мнения по поводу процесса реализации установленных мероприятий.

На протяжении аудита при осуществлении связанных с ним действий аудиторская группа Счетной палаты руководствовалась:

1. Стандартами аудита эффективности⁶⁵;

________________

⁶⁵ Утверждены Постановлением Счетной палаты № 60 от 11.12.2013.

2. Учебником по аудиту эффективности⁶⁶;

________________

⁶⁶ Утвержден Постановлением Счетной палаты № 37 от 04.06.2010.

3. Действующими нормативными и законодательными актами и передовой международной практикой.

Область применения аудита охватывает учреждения, вовлеченные в область здравоохранения. Аудит был проведен в Министерстве здравоохранения, Национальном центре менеджмента в здравоохранении, а также в 5 ПМСУ: Республиканской клинической больнице, муниципальной клинической больнице № 1, Институте неврологии и нейрохирургии, территориальной медицинской ассоциации Чокана и муниципальном центре общественного здоровья Кишинэу. Также были запрошены данные от 6 медицинских учебных заведений: Государственного университета медицины и фармации им. Николае Тестемицану; медицинских колледжей: Бэлць; Кахул; Орхей и Унгень, колледжа медицины и фармации им. Раисы Пакало; а также от 6 публичных медико-санитарных учреждений: Института онкологии; Института кардиологии; муниципальной клинической больницы «Sf.Treime»; клинической больницы травматологии и ортопедии; Национального научно-практического центра скорой медицинской помощи и Института научных исследований в области охраны здоровья матери и ребенка.

Методология

Для достижения поставленных целей методология аудита включала основные процедуры аудита, такие как: прямое наблюдение, рассмотрение документов и вопросников. В рамках аудиторской миссии были собраны, обобщены, проанализированы и интерпретированы все виды аудиторских доказательств: физические, устные, документальные и аналитические.

Выводы и заключения, представленные в Отчете, были сформулированы в результате анализа, осуществленного по каждой из 2 категорий медицинского персонала, путем применения специальных техник аудита, и были использованы разные методики сбора доказательств. Так,

♦ был оценен прогресс, достигнутый во внедрении документов политик по развитию человеческих ресурсов в области здравоохранения;

♦ были опрошены 145 человек – врачей и среднего медицинского персонала из 5 аудируемых ПМСУ, которые были трудоустроены в период 2009-2013 годов, для определения процедуры их привлечения и трудоустройства;

♦ были опрошены 2 ответственных лица ПМСУ РКБ для определения существующих условий и причин недостатков в развитии человеческих ресурсов в рамках учреждения;

♦ была рассмотрена и оценена выборка в размере 59 конкурсов (100%) с целью определения способа организации и проведения конкурса на занятие должности руководителя ПМСУ;

♦ проводились беседы с должностными лицами из аудируемых учреждений для выявления существующих проблем в системе планирования, привлечения и трудоустройства медицинского персонала, которые должны быть улучшены в оцениваемой области;

♦ были проанализированы положения и должностные инструкции/ полномочия персонала кадровой службы/отдела человеческих ресурсов для определения их соответствия положениям законодательства;

♦ были проверены и проанализированы штатные расписания для определения, правильно ли они запланированы через призму действующих норм по оценке потребности в персонале;

♦ были рассмотрены и проанализированы тарифные списки и штаты медицинского персонала для оценки уровня занятости предусмотренных списочных должностей, включительно для определения уровня совмещения их с внутренним и внешним персоналом;

♦ были запрошены и проанализированы данные о резидентах;

♦ были запрошены данные о льготах, предоставленных молодым специалистам, и об эффективности их предоставления;

♦ были рассмотрены и обобщены данные о миграции медицинского персонала;

♦ была проанализирована текущая модель планирования потребности в медицинском персонале и проверена достоверность данных, переданных медико-санитарными учреждениями о потребности в медицинских кадрах;

♦ были запрошены, проанализированы и обобщены данные учреждений высшего и среднего медицинского и фармацевтического образования о числе зачисленных на обучение студентов, студентов, которые бросили учебу или были отчислены, средних расходах на обучение учеников/студентов;

♦ были дополнительно запрошены, рассмотрены и систематизированы данные 5 публичных медико-санитарных учреждений о ситуации с трудоустройством в них врачей-резидентов;

♦ были запрошены статистические данные от Национального центра менеджмента в здравоохранении для создания комплексного видения относительно уровня обеспечения врачами по специальностям, географическим зонам и т.д.;

♦ были использованы данные с официальной веб-страницы ВОЗ и реализован сравнительный анализ показателя обеспечения населения врачами и средним медицинским персоналом;

♦ была отобрана и рассмотрена выборка из 8 индивидуальных трудовых соглашений сотрудников НЦМЗ из общего числа 37 договоров с целью определения, если они содержат функциональные обязанности сотрудников;

♦ с целью оценки количества и способа совмещения функций были запрошены и проанализированы данные о надбавках и доплатах, рассчитанных основному персоналу, и функции, совмещенные внешними совмещаемыми лицами;

♦ были запрошены и проанализированы данные с кафедр ГУМФ о числе трудоустроенных ассистентов и научных исследователей с целью определения правильности оценки потребности в персонале ПМСУ.

Из 85 врачей 67,1% узнали о вакантной должности в результате обращения по собственной инициативе, 17,6% - закончили резидентуру в данном учреждении, а 15,3% - из официальной страницы МЗ.

Из 60 респондентов среди опрошенного среднего медицинского персонала, 96,7% узнали в результате обращения по собственной инициативе и 3,3% - в НАЗН.

1. Какие методы отбора были использованы при трудоустройстве?

Согласно ответам врачей, 60% проходили прямое собеседование, 20,0% - без собеседования, 16,5% - на основании рассмотрения личного дела, а 3,5% не знают, какой метод был применен.

В результате опроса среднего медицинского персонала отмечено, что 68,4% прошли прямое собеседование, 28,3% - без собеседования, а 3,3% - в результате поддержки коллоквиума.

2. Прозрачна, доступна и объективна ли существующая система трудоустройства для всех потенциальных желающих трудоустроиться в государственную систему здравоохранения?

Обобщая ответы врачей, отмечено, что 80% утверждают, что «да», 10,6% - «нет», а 9,4% - не знают.

Из всего опрощенного среднего медицинского персонала, 85,0% утверждают, что «да», 8,3% - «нет», а 6,7% - не знают.