Приказ N 198/86-A от 17.03.2014 об утверждении форм первичного медицинского учета и отчетов в рамках системы обязательного медицинского страхования
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И НАЦИОНАЛЬНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
П Р И К А З
об утверждении форм первичного медицинского учета и отчетов
в рамках системы обязательного медицинского страхования
№ 198/86-А от 17.03.2014
(в силу 28.03.2014)
Мониторул Офичиал № 72-77 ст.379 от 28.03.2014
* * *
Утратил силу: 29.08.2022
Приказ МЗ и НМСК N 709/163-A от 20.07.2022
В соответствии с положениями Закона № 1585-XIII от 27 февраля 1998 года "Об обязательном медицинском страховании" с последующими изменениями и дополнениями
ПРИКАЗЫВАЕМ:
I. Утвердить:
1. Формы первичного медицинского учета в рамках обязательного медицинского страхования:
1) Форма № 1-02/r – Журнал лиц, получивших первичную медицинскую помощь;
2) Форма № 1-03/r – Журнал лиц, получивших специализированную амбулаторную медицинскую помощь;
3) Форма № 1-04/r – Журнал лиц, получивших стационарную медицинскую помощь, в рамках системы обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях (отделениях), которые не финансируются на основании DRG (CASE-MIX);
[Подпкт.4) утратил силу согласно Приказу МЗТСЗ и НМСК N 90/16-А от 28.01.2020, в силу 29.02.2020]
5) Форма № 1-19/r – Журнал застрахованных лиц, которым были предоставлены высокоспециализированные медицинские услуги;
6) Форма № 1-35/r – Журнал застрахованных лиц, получивших коммунитарные медицинские услуги и уход на дому;
7) Форма № 1-54/r – Журнал покрытия расходов на питание и общественный транспорт от/до места жительства, для лечения в амбулаторных условиях лиц, больных туберкулезом (новые случаи и рецидивы);
[Подпкт.8) утратил силу согласно Приказу МЗТСЗ и НМСК N 790/157-A от 01.07.2019, в силу 05.08.2019]
9) Форма № 1-60/r – Журнал лиц, получивших медицинские услуги (для которых учет ведется за услугу) в рамках специализированной амбулаторной медицинской помощи;
10) Форма № 1-65 /r – Реестр лиц, оплативших пригородный и междугородный общественный транспорт (туда и обратно) для оказания услуг химиотерапии в рамках амбулаторной медицинской помощи (в дневном отделении);
11) Форма № 1-67/r – Реестр застрахованных лиц, которым был причинен вред здоровью физическими и юридическими лицами;
12) Форма № 1-66/r – Реестр застрахованных лиц, воспользовавшихся услугами паллиативной медицинской помощи;
2. Формы отчетов в рамках обязательного медицинского страхования:
1) Форма № 1-05/d – Отчет о предоставленном объеме первичной медицинской помощи;
2) Форма № 1-08/d – Отчет о предоставленном объеме скорой догоспитальной медицинской помощи;
3) Форма № 1-10/d – Отчет о предоставленном объеме специализированной амбулаторной медицинской помощи;
4) Форма № 1-11/d – Отчет об объеме стационарной медицинской помощи;
[Подпкт.5) утратил силу согласно Приказу МЗТСЗ и НМСК N 29/21-А от 22.01.2021, в силу 22.01.2021]
6) Форма № 1-21/d – Отчет о предоставленном объеме высокоспециализированных медицинских услуг;
[Подпкт.7) утратил силу согласно Приказу МЗ и НКСК N 211/137-А от 29.03.2016, в силу 08.04.2016]
8) Форма № 1-23/d – Отчет о выполнении показателей эффективности в рамках первичной медицинской помощи;
9) Форма № 1-27/d – Персонализированный отчет по использованию лекарственного препарата "____" в рамках стационарной медицинской помощи/специализированной амбулаторной медицинской помощи;
10) Форма № 1-29/d – Отчет о покрытии расходов на питание и общественный транспорт от/до места жительства для лечения в амбулаторных условиях лиц, больных туберкулезом (новые случаи и рецидивы);
[Подпкт.11) утратил силу согласно Приказу МЗТСЗ и НМСК N 790/157-A от 01.07.2019, в силу 05.08.2019]
12) Форма № 1-34/d – Отчет об объеме коммунитарных медицинских услуг и ухода на дому;
[Подпкт.13) утратил силу согласно Приказу МЗТСЗ и НМСК N 790/157-A от 01.07.2019, в силу 05.08.2019]
14) Форма № 1-58/d – Отчет об учете медицинских услуг, предоставленных в рамках специализированной амбулаторной медицинской помощи;
15) Форма № 1-61/d – Персонализированный отчет по использованию медицинского изделия "____" в рамках специализированной амбулаторной медицинской помощи/первичной медицинской помощи;
16) "Форма № 1-63/d – Отчет о предоставленном объеме медицинских услуг для проведения диализа в рамках амбулаторной/стационарной медицинской помощи" согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
17) Форма № 1-66/d – Отчет о покрытии расходов на пригородный и междугородний общественный транспорт (туда и обратно) для оказания услуг химиотерапии в рамках амбулаторной медицинской помощи (в дневном отделении);
18) Форма № 1-68/d – Отчет о случаях причинения вреда здоровью застрахованного лица физическими и юридическими лицами;
19) Форма № 1-69/d – Отчет об объеме оказанных услуг паллиативной медицинской помощи.
[Глава I дополнена Приказом МЗ и НМСК N 1256/366-А от 31.12.2021, в силу 01.01.2022]
[Глава I дополнена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 558/129-А от 14.06.2021, в силу 18.06.2021]
[Глава I дополнена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 1299/373-А от 30.12.2020, в силу 08.01.2021]
[Глава I дополнена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 214/58-A от 02.03.2020, в силу 13.03.2020]
[Глава I дополнена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 790/157-A от 01.07.2019, в силу 05.08.2019]
[Глава I изменена Приказом Министерства ЗТСЗ и НМСК N 1042/623-А от 20.12.2017, в силу 29.12.2017]
[Глава I изменена Приказом МЗ и НКСК N 211/137-А от 29.03.2016, в силу 08.04.2016]
[Глава I изменена Приказом МЗ и НКСК N 205/94-А от 19.03.2015, в силу 03.04.2015]
II. Руководителям районных и республиканских публичных медико-санитарных учреждений, директору управления здравоохранения кишиневского муниципального совета, директору управления здравоохранения и социальной защиты АТО Гагаузия, заведующему отделом здравоохранения примэрии муниципия Бэлць, руководителям частных и ведомственных медико-санитарных учреждений в рамках системы обязательного медицинского страхования:
1. Ввести в действие в подчиненных учреждениях согласно профилю учреждения формы, утвержденные настоящим приказом. Формы первичного медицинского учета в рамках обязательного медицинского страхования, упомянутые в пункте 1 настоящего приказа, будут использоваться по мере израсходования существующего запаса.
2. Обеспечить представление отчетов Национальной медицинской страховой компании (территориальным агентствам) до 5 числа следующего месяца, утвержденных согласно пункту 2 настоящего приказа, в следующем порядке:
1) ежемесячно:
Форма № 1-11/d – Отчет об объеме стационарной медицинской помощи;
Форма № 1-21/d – Отчет о предоставленном объеме высокоспециализированных медицинских услуг;
Форма № 1-29/d – Отчет о покрытии расходов на питание и общественный транспорт от/до места жительства для лечения в амбулаторных условиях лиц, больных туберкулезом (новые случаи и рецидивы);
Форма № 1-34/d – Отчет об объеме коммунитарных медицинских услуг и ухода на дому;
Форма № 1-58/d – Отчет об учете медицинских услуг, предоставленных в рамках специализированной амбулаторной медицинской помощи;
Форма № 1-63/d – Отчет о предоставленном объеме медицинских услуг для проведения диализа в рамках амбулаторной/стационарной медицинской помощи;
Форма № 1-69/d – Отчет об объеме оказанных услуг паллиативной медицинской помощи;
2) ежеквартально:
Форма № 1-05/d – Отчет о предоставленном объеме первичной медицинской помощи;
Форма № 1-08/d – Отчет о предоставленном объеме скорой догоспитальной медицинской помощи;
Форма № 1-10/d – Отчет о предоставленном объеме специализированной амбулаторной медицинской помощи;
Форма № 1-22/d – Отчет о выполнении показателей эффективности в рамках оказания скорой догоспитальной медицинской помощи;
Форма № 1-23/d – Отчет о выполнении показателей эффективности в рамках первичной медицинской помощи;
Форма № 1-27/d – Персонализированный отчет по использованию лекарственного препарата "____" в рамках стационарной медицинской помощи/специализированной амбулаторной медицинской помощи;
Форма № 1-61/d – Персонализированный отчет по использованию медицинского изделия "____" в рамках специализированной амбулаторной медицинской помощи/первичной медицинской помощи;
Форма № 1-68/d – Отчет о случаях причинения вреда здоровью застрахованного лица физическими и юридическими лицами;
3) семестриально:
Форма № 1-16/d – Отчет об исполнении бюджета доходов и расходов (бизнес-плана) медико-санитарного учреждения из средств фондов обязательного медицинского страхования (согласно срокам, установленным в форме).
4) Формы отчетов № 1-11/d, № 1-21/d, № 1-22/d, № 1-23/d, № 1-29/d, № 1-34/d представляются в электронном формате, посредством Информационной системы "оплата медицинских услуг" и на бумаге, распечатанные автоматически, посредством указанной системы.
3. Запретить утверждение и использование форм первичного медицинского учета, не утвержденных Министерством здравоохранения и Национальной медицинской страховой компанией (НМСК).
[Глава II дополнена Приказом МЗ и НМСК N 1256/366-А от 31.12.2021, в силу 01.01.2022]
[Глава II дополнена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 558/129-А от 14.06.2021, в силу 18.06.2021]
[Глава II дополнена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 1299/373-А от 30.12.2020, в силу 08.01.2021]
[Глава II изменена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 790/157-A от 01.07.2019, в силу 05.08.2019]
[Глава II изменена Приказом Министерства ЗТСЗ и НМСК N 1042/623-А от 20.12.2017, в силу 29.12.2017]
[Глава II изменена Приказом МЗ и НКСК N 211/137-А от 29.03.2016, в силу 08.04.2016]
III. Территориальным агентствам национальной медицинской страховой компании обеспечить сбор первичной медицинской информации согласно формам медицинского учета, утвержденным настоящим приказом.
IV. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и НМСК № 10/08-A от 14.01.2013 г. "Об утверждении форм первичного медицинского учета и отчетов в рамках системы обязательного медицинского страхования".
V. Ответственность за исполнение настоящего приказа возложить на г-на Иона ПРИСЭКАРУ, государственного секретаря, и г-жу Дойну-Марию РОТАРУ, начальника Управления медицинского страхования.
[Глава V в редакции Приказа МЗ и НМСК N 1256/366-А от 31.12.2021, в силу 01.01.2022]
[Глава V в редакции Приказа МЗТСЗ и НМСК N 558/129-А от 14.06.2021, в силу 18.06.2021]
| МИНИСТР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ | Андрей УСАТЫЙ |
| ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР НАЦИОНАЛЬНОЙ | |
| МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ | Мирча БУГА |
Кишинэу, 17 марта 2014 г. |
|
| № 198/86-А. |
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-02/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală primară |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului |
|||||||||||||
|
Registrul început_________________________ Terminat_________________________ 1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
| Nr. d/o |
Data adresării | Statutul pacientului 1.2. |
Nume, prenume | Sex | Categoria de vîrstă 1.2.3. |
Domiciliul | Diagnosticul (CIM-X), control profilactic, activitate de suport |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
Instrucţiune de completare a registrului * Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei. Coloana 2. Se introduce data adresării la medic Coloana 3. Se introduce statutul pacientului: 1 - asigurat 2 - neasigurat Coloana 4. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 6. Se introduce categoria de vîrstă pacientului: (ani împliniţi). 1 - de la 0 pînă la 4 ani 11 luni 29 zile 2 - de la 5 pînă la 49 ani 11 luni 29 zile 3 - de la 50 ani şi peste Coloana 7. Se introduce adresa de domiciliu a pacientului. Coloana 8. Se introduce diagnosticul conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea Xa, cauza vizitei la medicul de familie cu scop profilactic sau alte activităţi de suport (eliberarea certificatelor ş.a.). |
|||||||
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-03/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală specializată de ambulator |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului specialist |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea specialităţii |
|||||||||||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează avînd semnătura conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
|
Început "_______"_______________20_____ |
Terminat "_______"_______________20_____ |
|||||||||||||
| Nr. d/o |
Data adresării | Nume, prenume | Statutul pacientului 1.2. |
Sex | Vîrsta | Domiciliu | Diagnosticul (CIM-X) |
Tipul consultaţiei 1.2. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate şi neasigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce data adresării pacientului. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se introduce statutul pacientului: 1 - asigurat 2 - neasigurat Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 8. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X. Coloana 9. Se introduce cifra, care specifică tipul consultaţiei, după variantele: 1 - consultaţie primară 2 - consultaţie repetată |
||||||||
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-04/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
REGISTRUL persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală spitalicească, în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală în instituţiile (secţiile) medicale, care nu se finanţează în bază de DRG (CASE-MIX) |
|||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
codul |
____________________________________________________ denumirea profilului secţiei |
||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
|||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
||||
| Nr. d/o |
Nume, pre- nume |
Numă- rul poliţei de asigu- rare |
Număr de identi- ficare |
Sex | Vîr- sta |
Domi- ciliu |
Trimis de: |
Data spita- lizării |
Tipul spita- lizării |
Nr. fisei medi- cale |
Diag- nostic |
Cod diag- nostic (CIM-Xa) |
Evo- luţia bolii |
Transfer | Data exter- nării |
Zile/ pat |
|||||
| din | în | ||||||||||||||||||||
| Data | Cod IM |
Pro- fil |
Data | Cod IM | Pro- fil |
||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|
Instrucţiune de completare a Registrului: Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 3. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul de identificare Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 8. Se introduce cifra, care specifică modalitatea de trimitere pentru internare în instituţia medicală, după variantele: 1. Serviciul de Asistenţă Medicală Urgentă. 2. Serviciul AVIASAN. 3. Medicul de familie. 4. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară teritorială. 5. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară republicană . 6. Desinestătător de urgenţă 7. Alte (specificare). Coloana 9. Se introduce data spitalizării pacientului în instituţia medicală respectivă. Se cere a nu fi confundată data spitalizării şi data transferului din altă secţie în limitele unui caz tratat. În cazul pacienţilor, care au necesitat transferuri locale, în coloana 11 se introduce data spitalizării pacientului, datele ţinînd de transfer fiind stipulate în coloanele 17-22. Coloana 10. Se introduce cifra, care specifică tipul spitalizării, după variantele: 1. Urgentă 2. Programată Coloana 11. Se introduce numărul fişei medicale a pacientului. Coloana 12. Se introduce denumirea diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea Xa. Coloana 13. Se introduce codul diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea Xa. Coloana 14. Se introduce cifra, care specifică evoluţia bolii, după variantele: 1. Externat 2. Transferat (local) 3. Transferat în altă instituţie spitaliceasca 4. Decedat Coloanele 15-20 se completează numai în cazurile transferurilor din alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale) sau în cazurile transferurilor în alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale). Coloana 15. Se introduce data transferului din altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale) Coloana 16. Se introduce codul instituţiei medicale din care a avut loc transferul (*pîna la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale din care a avut loc transferul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează. Coloana 17. Se introduce codul profilului secţiei din care a fost transferat pacientul. Coloana 18. Se introduce data transferului în altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale). Coloana 19. Se introduce codul instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul (*pîna la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează. Coloana 20. Se introduce codul profilului secţiei în care a fost transferat pacientul. Coloanele 21 şi 22 nu se completează în cazul transferului în altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale. Coloana 21. Se introduce data externării pacientului. Coloana 22. Se introduce numărul de zile - pat efectuate în cadrul cazului tratat. Notă: Spaţiile rămase libere în urma necompletării obligator se barează. |
|||||||||||||||||||||
[Форма № 1-09/r утратила силу согласно Приказу МЗТСЗ и НМСК N 90/16-А от 28.01.2020, в силу 29.02.2020]
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-19/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii medicale de înaltă performanţă |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului specialist |
|||||||||||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
|||||||||||||
| Nr. d/o |
Data prestării servi- ciului medical |
Nume, prenume | Numărul poliţei de asigurare | Număr de identi- ficare |
Sex | Vîrsta | Domiciliu | Trimis de (cod IM) |
Diagnos- ticul la trimitere (CIM-Xa) |
Cod diag- nostic (CIM-Xa) |
Denumirea serviciului prestat | Concluzie, rezultat |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|
Instrucţiune de completare a Registrului: Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce data prestării serviciului medical. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 5. Se introduce numărul de identificare Coloana 6. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 7. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 8. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 9. Se introduce codul instituţiei medicale care a trimis persoana asigurată. Coloana 10. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 11. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 12. Se introduce denumirea investigaţiei de laborator sau instrumentale costisitoare. Coloana 13. Se introduce concluzie (rezultatul investigaţiei). |
||||||||||||
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-35/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
REGISTRUL persoanelor asigurate care au beneficiat de îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu |
|||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea prestatorului |
||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, sigilează şi se parafează avînd semnătura conducătorului instituţiei |
|||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
||||
| Nr. d/o |
Nume, prenume | Numărul poliţei de asigurare | Număr de identificare | Sex | Vîrsta | Domiciliu | Diagnostic | Cod diagnostic (CIM-Xa) |
Data iniţierii îngrijirii | Numărul de vizite în luna de îngrijire | Data finisării îngrijirii | |||
| I | II | III | IV | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |||
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI: Registru se completează numai pentru persoane asigurate din sistemul asigurări obligatorii de asistenţă medicală Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 3. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul de identificare. Coloana 5. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 6. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 7. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 8. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia Xa. Coloana 9. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia Xa. Coloana 10. Se introduce data iniţierii îngrijirii Coloana 11. Se introduce numărul de vizite efectuate în fiecare lună de îngrijire în cadrul cazului. I, II. III. IV. – luni în perioada de îngrijire Coloana 12. Se introduce data finisării îngrijirii |
||||||||||||||
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-54/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transportul public de la/la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a persoanelor bolnave cu tuberculoză (caz nou şi readmis) |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului specialist |
|||||||||||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
|||||||||||||
| Nr. d/o |
Luna | Nume, prenume | Număr de identificare | Diagnostic (CIM-X) |
Cod diagnostic (CIM-X) |
Numărul de bonuri pentru alimentaţie | Cheltuieli pentru alimentaţie (lei, bani) |
Numărul de tichete (abonamente) pentru transportul public | Cheltuieli pentru transportul public (lei, bani) |
| 1 | 2 | 3 | 5 | 6 | 7 | 8 | 8 | 10 | 11 |
|
Instrucţiune de completare a registrului * Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce luna pe parcursul căreia persoanelor sa achitat cheltuielile pentru alimentaţie şi transport. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul de identificare Coloana 5. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 6. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 7. Se introduce numărul de bonuri pentru alimentaţie. Coloana 8. Se introduce suma cheltuită pentru alimentaţie. Coloana 9. Se introduce numărul de tichete (abonamente) pentru transportul public. Coloana 10. Se introduce suma cheltuită pentru transportul public. |
|||||||||
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-55/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL persoanelor cărora li s-a achitat transportul public de la/ la domiciliu în vederea efectuării dializei |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului specialist |
|||||||||||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
|||||||||||||
| Nr. d/o |
Luna | Nume, prenume | Număr de identificare | Domiciliu | Cheltuielile de transport (lei, bani) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
Instrucţiune de completare a registrului * Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce luna pe parcursul căreia persoanelor sa achitat cheltuielile pentru transport. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul de identificare. Coloana 5. Se introduce adresa domiciliului pacientului. Coloana 6. Se introduce suma cheltuită pentru transportul public. |
|||||
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-05/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală primară pentru trimestrul _______________ 20 ___ |
|||||
| Nr. d/o |
Categoria de persoane | Numărul de vizite la medicii de familie | |||
| persoane asigurate | persoane neasigurate | TOTAL | inclusiv cu scop profilactic | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Pentru persoane cu vîrsta de la 0 - pînă la 4 ani 11 luni 29 zile |
X |
|||
| 2 | Pentru persoane cu vîrsta de la 5 - pînă la 49 ani 11 luni 29 zile | ||||
| 3 | Pentru persoane cu vîrsta de la 50 ani şi peste | ||||
| TOTAL | |||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală primară" formularul nr.1-02/r. Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 şi coloana 2 – nu se completează; Coloana 3 – se introduce numărul de vizite la medicul de familie a persoanelor asigurate corespunzător vîrstei; Coloana 4 – se introduce numărul de vizite la medicul de familie a persoanelor neasigurate corespunzător vîrstei; Coloana 5 – se introduce numărul total de vizite (suma vizitelor persoanelor asigurate şi neasigurate) la medicul de familie; Coloana 6 – se introduce numărul de vizite a persoanelor asigurate şi neasigurate cu scop profilactic; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător fiecărei coloane". |
|
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritoriala) trimestrial pînă la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-08/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.90/16-A din 28 ianuarie 2020 |
|||||
|
|
____________________________________________ | |||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă prespitalicească pentru trimestrul _____________ 20____ 1. Numărul de solicitări efectuate: |
||||||
| Nr. d/o |
Denumirea substaţiei | Numărul de solicitări efectuate | ||||
| urgenţe medico-chirurgicale majore | urgenţe medico-chirurgicale de gr.II | urgenţe medico-chirurgicale de gr.III | transport medical asistat | TOTAL pe substaţie | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| TOTAL | ||||||
|
2. Numărul de persoane cărora li s-a acordat asistenţă medicală de urgenţă: |
|||||||||||
| Nr. d/o |
Denumirea substaţiei | Numărul de persoane cărora li s-a acordat asistenţa medicală de urgenţă | |||||||||
| după tipul solicitării | |||||||||||
| urgenţe medico-chirurgicale majore | urgenţe medico-chirurgicale de gr.II | urgenţe medico-chirurgicale de gr.III | transport medical asistat | TOTAL pe substaţie | |||||||
| asigu- rate |
neasigu- rate |
asigu- rate |
neasigu- rate |
asigu- rate |
neasigu- rate |
asigu- rate |
neasigu- rate |
asigu- rate |
neasigu- rate |
||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| TOTAL | |||||||||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________________ Contabil şef __________________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Fişa de solicitare a asistenţei medicale de urgenţă" formularul nr.110/e, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale nr.1517 din 31 decembrie 2019. Coloanele se completează corespunzător rândurilor: În punctul 1: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea substaţiei zonale din zona de deservire; Coloana 3 – se introduce numărul solicitărilor de la persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală majoră de urgenţă; Coloana 4 – se introduce numărul solicitărilor de la persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.II; Coloana 5 – se introduce numărul solicitărilor de la persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.III; Coloana 6 – se introduce numărul persoanelor ce au beneficiat de transportul medical; Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzător fiecărei coloane. În punctul 2: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea substaţiei zonale din zona de deservire; Coloana 3 – se introduce numărul persoanelor asigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală majoră de urgenţă; Coloana 4 – se introduce numărul persoanelor neasigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală majoră de urgenţă; Coloana 5 – se introduce numărul persoanelor asigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.II; Coloana 6 – se introduce numărul persoanelor neasigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.II; Coloana 7 – se introduce numărul persoanelor asigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.III; Coloana 8 – se introduce numărul persoanelor neasigurate cărora li s-a acordat asistenţă medico-chirurgicală de urgenţă de gr.III; Coloana 9 – se introduce numărul persoanelor asigurate ce au beneficiat de transportul medical; Coloana 10 – se introduce numărul persoanelor neasigurate ce au beneficiat de transportul medical; Coloana 11 – se introduce numărul total pe substaţie al persoanelor asigurate; Coloana 12 – se introduce numărul total pe substaţie al persoanelor neasigurate; Rândul "Total" – se introduce suma totală corespunzător fiecărei coloane. |
|||||||||||
[Форма № 1-08/d в редакции Приказа МЗТСЗ и НМСК N 90/16-А от 28.01.2020, в силу 29.02.2020]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-10/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulator persoanelor _____________________________________ (asigurate/neasigurate*) pentru trimestrul _______________ 20 ___ |
|||||
| Nr. d/o |
Profilul medicului specialist | Cod profil | Numărul de vizite consultative efectuate | Nr. d/o |
Profilul medicului specialist | Cod profil | Numărul de vizite consultative efectuate |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | internişti | 3 | 27 | endoscopişti | 29 | ||
| 2 | internişti ai cabinetelor p-u adolescenţi | 4 | 28 | oncologi | 30 | ||
| 3 | reumatologi | 5 | 29 | obstetricieni – ginecologi | 31 | ||
| 4 | cardiologi | 6 | 30 | din ei obstetricieni – ginecologi a cabinetului de planificare a familiei | 31.1 | ||
| 5 | gastroenterologi | 7 | 31 | pediatri | 32 | ||
| 6 | dietologi | 8 | 32 | din ei pediatri – consultanţi | 32.1 | ||
| 7 | nefrologi | 9 | 33 | cardioreumatologi pediatri | 33 | ||
| 8 | endocrinologi | 10 | 34 | oftalmologi | 34 | ||
| 9 | alergologi | 11 | 35 | otorinolaringologi | 35 | ||
| 10 | hematologi | 12 | 36 | surdologi | 36 | ||
| 11 | infecţionişti | 13 | 37 | ftiziopneumologi | 37 | ||
| 12 | fizioterapeuţi | 14 | 38 | neurologi | 38 | ||
| 13 | medici medicină tradiţională | 15 | 39 | psihiatri | 39 | ||
| 14 | kinetoterapeuţi | 16 | 40 | narcologi | 40 | ||
| 15 | medici medicină sportivă | 17 | 41 | psihoterapeuţi | 41 | ||
| 16 | medici diagnostic funcţional | 18 | 42 | experţi psihiatrie judiciară | 42 | ||
| 17 | geneticieni | 19 | 43 | stomatologi | 43 | ||
| 18 | geriatri | 20 | 44 | imagişti-radiologi | 44 | ||
| 19 | imagişti-sonografie | 21 | 45 | imagişti-radiologi (radioterapeuţi) | 45 | ||
| 20 | chirurgi | 22 | 46 | imagişti-medicina nucleară | 46 | ||
| 21 | chirurgi cardiovasculari | 23 | 47 | imunologi | 47 | ||
| 22 | chirurgi toracali | 24 | 48 | sexopatologi | 48 | ||
| 23 | proctologi | 25 | 49 | andrologi | 49 | ||
| 24 | ortopezi-traumatologi | 26 | 50 | dermato-venerologi | 50 | ||
| 25 | urologi | 27 | 51 | alte specialităţi | 51 | ||
| 26 | neurochirurgi | 28 |
TOTAL |
||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală specializată de ambulator" formular nr.1-03/r. ** Instituţiile medico-sanitare care prestează asistenţă medicală specializată de ambulator persoanelor neasigurate cu maladii social-condiţionate prezintă 2 dări de seamă: una – pentru persoane asigurate şi una - pentru persoane neasigurate. Rîndul "persoanelor" – se introduce statutul persoanei (asigurat sau neasigurat); Coloana 1, 2 şi 3 – nu se completează; Coloana 4 – se introduce numărul de vizite consultative efectuate în corespundere cu medicul specialist; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei". |
|
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-11/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ* despre volumul acordat de asistenţă medicală spitalicească persoanelor __________________________________ (asigurate/neasigurate***) pentru luna ___________________ |
|||||
| Nr. d/o |
Profil | Cazuri tratate efectuate | Zile pat efectuate | |
| Total | inclusiv spitalizări de urgenţă | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
Total |
||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor care au beneficiat de asistenţă medicală spitalicească, în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală în instituţiile (secţiile) medicale, care nu se finanţează în bază de DRG (CASE-MIX)" formularul nr.1-04/r. ** Darea de seamă se prezintă pentru volumele de asistenţă medicală spitalicească (secţiile), care nu se finanţează în bază de DRG (CASE-MIX). *** Instituţiile medico-sanitare care prestează asistenţă medicală spitalicească persoanelor neasigurate cu maladii social-condiţionate prezintă 2 dări de seamă: una – pentru persoane asigurate şi una – pentru persoane neasigurate. Rîndul "persoanelor" – se introduce statutul persoanei (asigurat sau neasigurat). Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea profilului; Coloana 3 – se introduce numărul total de cazuri tratate efectuate; Coloana 4 – se introduce numărul de spitalizări urgente din numărul total de cazuri tratate efectuate; Coloana 5 – se introduce numărul de zile pat efectuate; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei". |
|
|
Formularul nr.1-16/d aprobat prin ordinul MSMPS şi CNAM nr.921/303-A din 30.07.2018 DARE DE SEAMĂ DESPRE ÎNDEPLINIREA DEVIZULUI DE VENITURI ŞI CHELTUIELI (BUSINESS –PLAN) AL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE DIN MIJLOACELE FONDURILOR ASIGURĂRII OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ la 1 _________________ 20__ Periodicitatea: anual, 1 iulie Denumirea instituţiei __________________________________ Tipul asistenţei medicale _______________________________ (lei) |
|||||||
| Indicii | Codul rîndului |
Aprobat iniţial pe an |
Precizat pe an |
Venituri, cheltuieli de casă |
Venituri calculate, cheltuieli efective |
Datorii | |
| debi- toare |
credi- toare |
||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| I. VENITURI, total | 1 | x | x | ||||
| inclusiv: | |||||||
| 1. Suma contractuală | 1.1 | ||||||
| 2. Dobînda calculată la soldurile băneşti | 1.2 | x | x | ||||
| 3. Alte venituri | 1.3 | x | x | ||||
| II. CHELTUIELI, total | 2 | ||||||
| inclusiv: | |||||||
| 1. Cheltuieli de personal | 2.1 | ||||||
| a) Retribuirea muncii | 2.1.1 | ||||||
| inclusiv: | |||||||
| fondul de bază al salariului | 2.1.1.1 | ||||||
| indicatori de performanţă (bonificaţia) | 2.1.1.2 | ||||||
| b) Contribuţii de asigurării sociale de stat obligatorii | 2.1.2 | ||||||
| c) Primele de asigurări obligatorii de asistenţă medicală | 2.1.3 | ||||||
| 2. Alimentarea pacienţilor | 2.2 | ||||||
| 3. Medicamente şi dispozitive medicale | 2.3 | ||||||
| 4. Alte cheltuieli, total | 2.4 | ||||||
| inclusiv: | |||||||
| Reparaţia curentă a mijloacelor fixe | 2.4.1 | x | x | ||||
| Perfecţionarea cadrelor | 2.4.2 | x | x | ||||
| Combustibil – total | 2.4.3 | x | x | ||||
| din care: | x | x | |||||
| produse petroliere | 2.4.3.1 | x | x | ||||
| cărbune | 2.4.3.2 | x | x | ||||
| gaze | 2.4.3.3 | x | x | ||||
| alte | 2.4.3.4 | x | x | ||||
| Energie electrică | 2.4.4 | x | x | ||||
| Energie termică | 2.4.5 | x | x | ||||
| Apa şi canalizarea, salubritatea | 2.4.6 | x | x | ||||
| Deplasări în interes de serviciu | 2.4.7 | x | x | ||||
| Alte cheltuieli | 2.4.8 | x | x | ||||
| credite bancare, împrumuturi | 2.4.8.1 | ||||||
| Procurarea imobilizărilor necorporale, mijloacelor fixe | 2.4.9 | x | |||||
| Reparaţia capitală a mijloacelor fixe | 2.4.10 | ||||||
| Cheltuieli pentru serviciile medicale prestate de alţi prestatori, inclusiv: | 2.4.11 | ||||||
| servicii medicale paraclinice, specificate în anexa nr.4 la Programul Unic al AOAM, prestate de alţi prestatori | 2.4.11.1 | ||||||
| Amortizarea imobilizărilor necorporale, mijloacelor fixe reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate | 2.4.12 | x | x | x | x | x | |
| III. SOLDUL MIJLOACELOR BĂNEŞTI | 3 | x | x | x | x | x | x |
| 1. La începutul anului | 3.1 | x | x | x | |||
| 2. La sfîrşitul perioadei de gestiune | 3.2 | x | x | x | |||
| Informativ: | ||||||
| Stocuri de bunuri materiale | la 01.01.20__ | la sfîrşitul perioadei | ||||
| Produse alimentare | ||||||
| Medicamente | ||||||
| Produse petroliere | ||||||
| Cărbune | ||||||
| Categorii de personal | Numărul de unităţi după state aprobat iniţial | Numărul de unităţi după state la data întocmirii dării de seamă | Numărul de funcţii ocupate în mediu pentru perioada de gestiune | Numărul de funcţii ocupate la data întocmirii dării de seamă | Numărul persoanelor fizice la data întocmirii dării de seamă | |
| A | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Personal, total | ||||||
| inclusiv: | ||||||
| Personal de conducere* | ||||||
| Medici | ||||||
| Personal medical mediu | ||||||
| Personal medical inferior | ||||||
| Alt personal | ||||||
| Retribuirea muncii | Total | Personal de conducere | Medici | Personal medical mediu | Personal medical inferior | Alt personal |
| A | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Fondul de retribuire a muncii** | ||||||
| inclusiv: | ||||||
| Salariul de funcţie | ||||||
| Sporuri şi suplimente la salariul de funcţie | ||||||
| Indicatori de performanţă (bonificaţia) | ||||||
| Ajutor material | ||||||
| Premii | ||||||
| Alte plăţi băneşti | ||||||
|
"___" ______________20__ (data completării) Conducătorul______________ Contabil-şef______________ Şef serviciu economic ______________ L.Ş. Verificat AT/CNAM ""___" ___________ 20 ___ ______________________ |
||||||
| Notă:
Se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (agenţiei teritoriale), cu care a fost încheiat contractul de acordare a asistenţei medicale, semestrial, pentru semestrul I - pînă la data de 25 a lunii următoare perioadei de gestiune şi anual – pînă la data de 10 februarie a anului următor. La darea de seamă (Formularul 1-16/d) se va prezenta o notă explicativă, în cazul în care sunt necesare explicaţii cu privire la careva date din cadrul dării de seamă, sau dacă careva date nu coincid formulei de control. Modul de completare a formularului: Formularul dat se întocmeşte pe fiecare tip de asistenţă medicală, prevăzut în anexele la Contractul de acordare a asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Coloanele din tabel se completează cumulativ de la începutul anului, după cum urmează: col.2 - în baza datelor din Devizul de venituri şi cheltuieli (business-plan) aprobat conform Contractului de acordare a asistenţei medicale încheiat iniţial între Compania Naţională de Asigurări în Medicină (agenţia teritorială) şi instituţia medico-sanitară pentru anul respectiv; col.3 – conform datelor Devizului de venituri şi cheltuieli, ţinîndu-se cont de modificările efectuate în perioada de gestiune; col. 4 – veniturile (cheltuielile), transferurile la (de la) conturile bancare/trezoreriale ale instituţiilor medico-sanitare în perioada de gestiune; col. 5 – veniturile calculate, cheltuielile reale pentru perioada respectivă; col. 6 şi col. 7 – datoriile create la sfîrşitul perioadei de gestiune. Amortizarea imobilizărilor necorporale, mijloacelor fixe se va indica reieşind din cota veniturilor din partea CNAM în veniturile total acumulate pe parcursul perioadei de gestiune. _________________________ * În rubrica "Personal de conducere" pentru instituţiile medico-sanitare publice se indică personalul din anexa nr.3 la "Regulamentul privind salarizarea angajaţilor din instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală", aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.837 din 06.07.2016, cu completările şi modificările ulterioare. Dacă personalul IMS este întreţinut din diferite surse, atunci în tabelul "Categorii de personal" numărul de personal se va indica proporţional fondului de retribuire a muncii format din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală. ** Fondul de retribuire a muncii: suma totală indicată în col.1 din tabelul informativ trebuie să fie egală cu suma indicată în col 5 rîndul 2.1.1 din formularul de bază. |
||||||
[Форма № 1-16/d в редакции Приказа МЗТСЗ и НКСК N 921/303-А от 30.07.2018, в силу 10.09.2018]
[Форма № 1-16/d в редакции Приказа МЗ и НКСК N 205/94-А от 19.03.2015, в силу 03.04.2015]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-21/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de servicii medicale de înaltă performanţă pentru luna_______________20__ |
|||||
| Nr. d/o |
Denumirea serviciului | Cod serviciu | Numărul efectuat de servicii |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|
TOTAL |
|||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii medicale de înaltă performanţă" formularul nr.1-19/r. Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea serviciului; Coloana 3 – se introduce codul serviciului; Coloana 4 – se introduce numărul efectuat de servicii; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei". |
|
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-22/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale urgente prespitaliceşti pentru trimestrul ____________ 20__ |
|||||
| Nr. d/o |
Denumirea substaţiei | Lipsa divergenţelor între diagnosticul serviciului asistenţă medicală urgentă prespitalicească şi diagnosticul clinic stabilit | Asigurarea staţiei zonale cu medici | ||
| Nr. de pacienţi transportaţi la spital | Nr. total a cotoarelor Foilor de însoţire (F 114/e) prezentate | Nr. cotoarelor cu divergenţă de diagnostic | Nr. de unităţi ocupate de medici/nr. populaţiei totale a teritoriului deservit | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| TOTAL | |||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din Foile de însoţire la fişa de solicitare a asistenţei medicale de urgenţă formularul nr.114/e şi formularul nr.17 "Privind statele de funcţii şi cadrele instituţiei medico-sanitare". Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea substaţiei zonale din zona de deservire; Coloana 3 – se introduce numărul de pacienţi transportaţi la spital; Coloana 4 – se introduce numărul total a cotoarelor Foilor de însoţire (F-114/e) prezentate; Coloana 5 – se introduce numărul cotoarelor cu divergenţă de diagnostic; Coloana 6 – se introduce numărul de unităţi ocupate de medici; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei". |
|
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritoriala) trimestrial pînă la data de 15 a lunii următoare |
Formular nr.1-23/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.90/16-A din 28 ianuarie 2020 |
|||||
|
|
____________________________________________ | |||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|
DAREA DE SEAMĂ despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale primare pentru perioada ________________ anul 20____ |
||||||
| Numărul populaţiei | ||||||
| Coeficientul (K) | ||||||
| Valoarea punctului | ||||||
| Cod indicator |
Denumirea indicatorului | Număr persoane |
Rata | Număr puncte |
Suma | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
I. PREVENIREA, DEPISTAREA PRECOCE ŞI SUPRAVEGHEREA MALADIILOR CARDIOVASCULARE: |
||||||
| 1. | Indicatorul 1. Rata pacienţilor cu HTA aflaţi în evidenţă care au valori ale TA menţinute ≤ 140/90 mm Hg | |||||
| 1.1 | Numărul de pacienţi cu HTA aflaţi în evidenţă care au valori ale TA menţinute stabil (≤140/90) în trimestrul de raportare | |||||
| 1.2 | Numărul de pacienţi cu HTA aflaţi în evidenţă din lista de capitaţie | |||||
II. PREVENIREA, DEPISTAREA PRECOCE ŞI SUPRAVEGHEREA DIABETULUI ZAHARAT: |
||||||
| 2. | Indicatorul 2. Rata pacienţilor cu DZ aflaţi în evidenţă care au valori ale HbA1C menţinute la nivel ≤ 6–8,0%. | |||||
| 2.1 | Numărul de pacienţi cu DZ cu HbA1C cu valori ≤ 6–8,0% în semestrul de raportare | |||||
| 2.2 | Numărul de pacienţi cu DZ din lista de capitaţie | |||||
III. CANCERUL |
||||||
| 3.1 | Indicatorul 3.1. Prevenirea, depistarea precoce a cancerului Rata persoanelor luate la evidenţă primar cu tumori maligne în stadiu precoce (gr.I-II) |
|||||
| 3.1.1 | Numărul persoanelor luate la evidenţă primar cu tumori maligne în stadiu precoce (gr.I-II) în trimestrul de raportare | |||||
| 3.1.2 | Numărul total al persoanelor luate la evidenţă primar cu tumori maligne la care a fost stabilit stadiul maladiei, în trimestrul de raportare | |||||
| 3.2 | Indicatorul 3.2. Depistarea precoce a stărilor precanceroase şi cancerului de col uterin Rata femeilor cu vârsta cuprinsă între 25-61 ani care au efectuat un test Babeş-Papanicolau la interval de 3 ani |
|||||
| 3.2.1 | Numărul femeilor cu vârste cuprinse între 25-61 ani care au efectuat o dată la 3 ani un test Babeş-Papanicolau în trimestrul de raportare | |||||
| 3.2.2 | Numărul femeilor cu vârste cuprinse între 25-61 ani din lista de capitaţie planificate pentru efectuarea testului Babeş-Papanicolau în anul de raportare | |||||
IV. TUBERCULOZĂ (TB) |
||||||
| 4.1 | Indicatorul 4.1. Depistarea activă a populaţiei aflată la risc de îmbolnăvire cu TB Rata persoanelor din grupul de risc care au fost investigate la TB |
|||||
| 4.1.1 | Numărul persoanelor din grupul de risc, definit conform actelor normative în vigoare, care au fost investigate pentru TB în trimestrul de raportare | |||||
| 4.1.2 | Numărul persoanelor din grupul de risc pentru TB definit conform actelor normative în vigoare în anul de raportare | |||||
| 4.2 | Indicatorul 4.2. Evaluare finalizare tratament tuberculoză Rata persoanelor care au finalizat cu succes tratamentul conform PCN sub observarea directă a lucrătorilor medicali (DOT) |
|||||
| 4.2.1 | Numărul de pacienţi cu TB care au finalizat cu succes tratamentul antituberculos sub observarea directă a lucrătorilor medicali conform protocoalelor în vigoare în trimestrul de raportare | |||||
| 4.2.2 | Numărul de pacienţi cu TB la care s-a iniţiat tratamentul antituberculos sub observarea directă a lucrătorilor medicali (DOT) şi care trebuiau să finalizeze tratamentul conform protocoalelor în vigoare în trimestrul de raportare | |||||
V. GRAVIDE |
||||||
| 5. | Indicatorul 5. Rata gravidelor care au fost supravegheate conform Standardului în vigoare Rata gravidelor din totalul gravidelor, care au fort monitorizate conform Standardului de supraveghere |
|||||
| 5.1 | Numărul gravidelor care au finalizat sarcina în trimestrul de raportare şi care au fost supravegheate conform Standardului în vigoare | |||||
| 5.2 | Numărul gravidelor din lista de capitaţie care au finalizat sarcina în trimestrul de raportare. | |||||
| Total | X | X | ||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________________ Contabil şef __________________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din formularele de evidenţă medicală primară în instituţiile de asistenţa medicală primară. Coloana 1,2 – nu se completează. Coloana 3 – se introduce numărul persoanelor în dependenţă de numărător/numitor în trimestrul (semestrul, anul) de raportare. Coloana 4 – se introduce rata de îndeplinire conform formulei din Regulament (%). Coloana 5 – se introduce numărul de puncte acumulate. Coloana 6 – se introduce suma calculată. |
||||||
[Форма № 1-23/d в редакции Приказа МЗТСЗ и НМСК N 90/16-А от 28.01.2020, в силу 29.02.2020]
[Форма № 1-23/d в редакции Приказа МЗТСЗ и НКСК N 517/132-A от 13.04.2018, в силу 20.04.2018]
[Форма № 1-23/d в редакции Приказа МЗ и НКСК N 248/126-А от 28.03.2017, в силу 07.04.2017]
[Форма № 1-23/d в редакции Приказа МЗ и НКСК N 205/94-А от 19.03.2015, в силу 03.04.2015]
|
Форма 1-27/d |
|||||||
| Представляется НМСК (территориальному агентству)
ежеквартально до 5 числа месяца следующего за отчетным месяцем |
утвержденная совместным приказом МЗТСЗ и НМСК № ______от __________________ |
||||||
|
код наименование медико-санитарного учреждения |
|||||||
|
ОТЧЕТ персонализированный, по использованию лекарственного препарата "___________" в рамках стационарной медицинской помощи /специализированной амбулаторной медицинской помощи за квартал ___________ 20__ |
||||||||||
| № | Имя, Фамилия | Индивиду-
альный идентифи- кационный номер |
Контактный номер телефона | Номер страхового полиса | Диагноз (CIM-X) | Код диагноза (CIM-X) | Использование лекарственного препарата | |||
| Ед. изме- рения |
Исполь- зованное коли- чество |
Сумма, лей | ||||||||
| Цена за единицу измерения | Общая стоимость | |||||||||
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. |
|
Руководитель медико-санитарного учреждения _____________________ Главный бухгалтер _____________________ L.Ş. ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ В названии "…лекарственный препарат" – вносится наименование лекарственного препарата, который был назначен и использован пациентом. Рубрики заполняются следующим образом: Столбец "№ " – записывается порядковый номер; Столбец "Имя, фамилия" – заполняется имя, фамилия пациента, который использовал лекарственный препарат; Столбец "Индивидуальный идентификационный номер" – записывается индивидуальный идентификационный номер пациента; Столбец "Контактный номер" – записывается номер телефона пациента (стационарный/мобильный); Столбец "Номер страхового полиса" – записывается номер страхового полиса пациента, который получил лечение данным лекарственным препаратом. Примечание: в случае незастрахованных лиц данный столбец заполняется соответствующей фразой. Столбец "Диагноз (CIM-X)" – вносится диагноз пациента; Столбец "Код диагноза (CIM-X)" – записывается код диагноза. Рубрика "Использование лекарственного препарата" заполняется следующим образом: Столбец "Единица измерения" – записывается единица измерения лекарственного препарата; Столбец "Использованное количество" – записывается использованное пациентом количество лекарственного препарата; Столбец "Сумма, леев" – записывается цена за единицу лекарственного препарата и общая стоимость использованных медикаментов. |
||||||||||
[Форма N 1-27/d изменена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 558/129-А от 14.06.2021, в силу 18.06.2021]
[Форма N 1-27/d в редакции Приказа Министерства ЗТСЗ и НМСК N 1042/623-А от 20.12.2017, в силу 29.12.2017]
[Форма N 1-27/d в редакции Приказа МЗ и НКСК N 211/137-А от 29.03.2016, в силу 08.04.2016]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritoriala) lunar pînă la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-29/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.90/16-A din 28 ianuarie 2020 |
|||||
|
|
____________________________________________ | |||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|
DAREA DE SEAMĂ despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transport public de la/ la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a persoanelor bolnave cu tuberculoza (caz nou şi readmis) pentru luna ___________ 20__ |
|||||||||
| Nr. d/o |
Nume, prenume | IDNP | Diagnostic (CIM-X) | Cod diagnostic (CIM-X) | Numărul de bonuri pentru alimentaţie | Cheltuieli pentru alimentaţie (lei, bani) |
Numărul de tichete (abonamente) pentru transportul public | Cheltuieli pentru transportul public (lei, bani) |
Total cheltuieli pentru transportul public şi alimentaţie (lei, bani) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10=(7+9) |
| TOTAL | X | X | X | X | X | ||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________________ Contabil şef __________________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE a Dării de seamă despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transport public de la /la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a persoanelor bolnave cu tuberculoza (caz nou şi readmis) Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registru despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transportul public de la /la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulator a persoanelor bolnave cu tuberculoză (caz nou şi readmis)" formularul nr.1-54/r, aprobat prin Ordinul MS nr.198/86-A din 17.03.2014. Instrucţiune de completare a registrului: Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii; Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului; Coloana 3. Se introduce IDNP persoanei; Coloana 4. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa; Coloana 5. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa; Coloana 6. Se introduce numărul de bonuri pentru alimentaţie; Coloana 7. Se introduce suma cheltuită pentru alimentaţie; Coloana 8. Se introduce numărul de tichete (abonamente) pentru transportul public; Coloana 9. Se introduce suma cheltuită pentru transportul public; Coloana 10. Se introduce suma cheltuită pentru transportul public şi alimentaţie. Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător fiecărei coloane. |
|||||||||
[Форма № 1-29/d в редакции Приказа МЗТСЗ и НМСК N 90/16-А от 28.01.2020, в силу 29.02.2020]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-30/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ despre acoperirea cheltuielilor pentru transport public de la/ la domiciliu în vederea efectuării dializei pentru luna ________________ 20__ |
|||||
|
Total cheltuielilor pentru transportul public (lei) |
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor cărora li s-a achitat transportul public de la/la domiciliu în vederea efectuării dializei" formularul nr.1-55/r. Rîndul "Total cheltuielilor pentru transportul public (lei)" – se introduce suma totală a cheltuielilor pentru transport". |
|
|
Ежемесячно представляется в CNAM (территориальное агентство). до 5 числа следующего месяца |
Форма № 1-34/d Утверждена приказом МЗ и НМСК № 198/86-A от 17.02.2014 г. |
||||
|
код |
__________________________________________
название поставщика медицинских услуг |
||||
|
ОТЧЕТ об объеме коммунитарных медицинских услуг и ухода на дому за месяц ________________ 20____ |
|||||
|
Наименование услуг |
Количество посещений |
| 1 | 2 |
| Посещения, совершённые по оказанию коммунитарных медицинских услуг и услуг по уходу на дому | |
|
Руководитель поставщика медицинских услуг _____________________ Главный бухгалтер _____________________ М.П. ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ *Отчет заполняется на основе данных из "Реестра застрахованных лиц, воспользовавшихся комунитарными медицинскими услугами и уходом на дому" формы №. 1-35/r. Колонки заполняются по строкам: Колонка 1. Не заполняется; Колонка 2. Введите общее количество совершенных посещений по оказанию коммунитарных медицинских услуг и ухода на дому. |
|
[Форма N 1-34/d в редакции Приказа МЗ и НМСК N 1256/366-А от 31.12.2021, в силу 01.01.2022]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-56/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind prestarea serviciilor de dializă pentru trimestrul ___________ 20__ |
|||||
| Denumirea serviciului de dializă | Numărul de pacienţi dializaţi | Numărul de şedinţe de dializă efectuate | ||
| cu eritropoetină | fără eritropoetină | Total | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registru de evidenţă a hemodializelor şi altor metode еxtrarenale de tratament (dializaperitoneală, hemofiltrarea, hemodiaftltrarea, hemosorbţia, plazmofereza)" formularul nr.1-50/e. Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 – se introduce denumirea serviciului de dializă prestat; Coloana 2 – se introduce numărul total de pacienţi dializaţi; Coloana 3 – se introduce numărul de şedinţe de dializă efectuate cu eritropoetină; Coloana 4 – se introduce numărul de şedinţe de dializă efectuate fără eritropoetină; Coloana 5 – se introduce numărul total de şedinţe de dializă efectuate". |
|
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-58/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind evidenţa numărului de servicii medicale prestate în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator pentru luna _________________ 20__ |
|||||
| Nr. d/o |
Denumirea serviciului | Numărul efectuat de servicii |
| TOTAL | ||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
______________________ ______________________ |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE *Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor care au beneficiat de servicii medicale (pentru care evidenţa se face per serviciu) în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator" formularul nr.1-60/r. Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: Coloana 1 – se introduce numărul de ordine; Coloana 2 – se introduce denumirea serviciului; Coloana 3 – se introduce numărul efectuat de servicii; Rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei". |
|
[Форма № 1-58/d введена Приказом МЗ и НКСК N 211/137-А от 29.03.2016, в силу 08.04.2016]
|
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-60/r aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 |
|||||||||||||
|
REGISTRUL Registrul persoanelor care au beneficiat de servicii medicale (pentru care evidenţa se face per serviciu) în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator |
||||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||||||||||||
|
codul |
____________________________________________________ numele şi prenumele medicului specialist |
|||||||||||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
||||||||||||||
|
Început "__________________" 20___ |
Terminat "__________________" 20___ |
|||||||||||||
| Nr. d/o |
Data prestării servi- ciului medical |
Nume, prenume |
Numărul poliţei de asigurare |
Număr de identi- ficare |
Sex | Vîrsta | Domi- ciliu |
Trimis de (cod IM) |
Diagnos- ticul la trimitere (CIM-Xa) |
Cod diagnostic (CIM-Xa) |
Denumirea serviciului prestat |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI: Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce data prestării serviciului medical. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 5. Se introduce numărul de identificare Coloana 6. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 7. Se introduce vîrsta pacientului (ani împliniţi). Coloana 8. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 9. Se introduce codul instituţiei medicale care a trimis persoana asigurată. Coloana 10. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 11. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 12. Se introduce denumirea investigaţiei de laborator sau instrumentale. |
[Форма № 1-60/r введена Приказом МЗ и НКСК N 211/137-А от 29.03.2016, в силу 08.04.2016]
|
Форма 1-61/d |
|||||||
| Представляется НМСК (территориальному агентству)
ежеквартально до 5 числа месяца следующего за отчетным месяцем |
утвержденная совместным приказом МЗТСЗ и НМСК № ______от ________________ |
||||||
| код наименование медико-санитарного учреждения | |||||||
|
ОТЧЕТ персонализированный, по использованию медицинского изделия "____" в рамках специализированной амбулаторной медицинской помощи /первичной медицинской помощи за квартал ___________ 20__ |
||||||||||
| № | Имя, Фамилия |
Индивиду- альный идентифи- кационный номер |
Контактный номер телефона | Номер страхового полиса | Диагноз (CIM-X) | Код диагноза (CIM-X) | Использование медицинского изделия | |||
| Наиме- нование медицин- ского изделия |
Техни- ческая специ- фикация |
Исполь- зованное коли- чество |
Сумма, лей | |||||||
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. |
|
Руководитель медико-санитарного учреждения _____________________ Главный бухгалтер _____________________ L.Ş. ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ В названии "…медицинское изделие" – вносится наименование медицинского изделия, которое было назначено и использовано пациентом. Рубрики заполняются следующим образом: Столбец "№ " – записывается порядковый номер; Столбец "Имя, фамилия" – заполняется имя, фамилия пациента, который использовал медицинское изделие; Столбец "Индивидуальный идентификационный номер" – записывается индивидуальный идентификационный номер пациента; Столбец "Контактный номер" – записывается номер телефона пациента (стационарный/мобильный); Столбец "Номер страхового полиса" – записывается номер страхового полиса пациента, который получил соответствующее медицинское изделие. Примечание: в случае незастрахованных лиц данный столбец заполняется соответствующей фразой. Столбец "Диагноз (CIM-X)" – вносится диагноз пациента; Столбец "Код диагноза (CIM-X)" – записывается код диагноза. Рубрика "Использование медицинского изделия" заполняется следующим образом: Столбец "Наименование медицинского изделия" – вносится наименование медицинского изделия, которое было назначено и использовано пациентом; Столбец "Техническая спецификация" – заполняется в случае, если медицинское изделие состоит из нескольких компонентов; Столбец "Использованное количество" – записывается использованное пациентом количество медицинских изделий, включая количество по каждому компоненту (в соответствующих случаях); Столбец "Сумма, леев" – записывается цена за единицу медицинского изделия, включая стоимость каждого компонента (в соответствующих случаях). |
||||||||||
[Форма N 1-27/d изменена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 558/129-А от 14.06.2021, в силу 18.06.2021]
[Форма N 1-61/d введена Приказом Министерства ЗТСЗ и НМСК N 1042/623-А от 20.12.2017, в силу 29.12.2017]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritoriala) lunar pînă la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-63/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr.90/16-A din 28 ianuarie 2020 |
|||||
|
|
____________________________________________ | |||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|
DAREA DE SEAMĂ* privind prestarea serviciilor de dializă în condiţii de ___________________________ persoanelor asigurate (ambulator/staţionar)** pentru luna ______________ 20___ 1. Numărul de şedinţe de dializă efectuate: |
|
| Denumirea serviciului de dializă | Numărul de şedinţe de dializă efectuate |
| 1 | 2 |
| Şedinţe de hemodializă | |
| Şedinţe de hemodiafiltrare | |
| Total | |
|
2. Numărul de pacienţi dializaţi: |
||||||
| Nr. d/o |
Numele, prenumele | Domiciliu | Număr de identificare |
Numărul de şedinţe de dializă efectuate | ||
| cu eritropoetină | fără eritropoetină | Total | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| 4. | ||||||
| Total | X | |||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare/ prestatorului de servicii medicale _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE a Dării de seamă despre volumul acordat de servicii medicale de dializă în condiţii de ambulator/staţionar * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registru de evidenţă a hemodializelor şi altor metode еxtrarenale de tratament (dializa peritoneală, hemofiltrarea, hemodiafiltrarea, hemosorbţia, plazmofereza)" formularul nr.1-50/e, aprobat prin Ordinul MS nr.139 din 28.05.02. ** Instituţiile medico-sanitare/prestatorii care prestează servicii de dializă în condiţii de ambulator şi în condiţii de staţionar prezintă 2 dări de seamă: una – în condiţii de ambulator şi una – în condiţii de staţionar. Rîndul "în condiţii de" – se introduce tipul de asistenţă medicală (ambulator/staţionar). Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: În punctul 1: coloana 1 – se introduce denumirea serviciului de dializă indicat în Contract şi prestat; coloana 2 – se introduce numărul de şedinţe de dializă efectuate; rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei. În punctul 2: coloana 1 – se introduce numărul de ordine pentru pacienţii care au beneficiat de serviciile medicale de dializă; coloana 2 – se introduce numele, prenumele pacienţilor care au beneficiat de serviciile medicale de dializă; coloana 3 – se introduce domiciliul pacientului; coloana 4 – se introduce numărului de identificare de stat (IDNP) sau a seriei şi numărului actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte, pentru persoanele care nu deţin IDNP, a pacienţilor care au beneficiat de serviciile medicale de dializă; coloana 5 – se introduce numărul de şedinţe pentru pacienţii, care în procesul dializării au beneficiat de eritropoetină; coloana 7 – se introduce numărul de şedinţe pentru pacienţi, care în procesul dializării nu au beneficiat de eritropoetină; coloana 8 – se introduce numărul total de şedinţe pentru pacienţi dializaţi. rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei. |
||||||
| Ministerul Sănătăţii, Muncii şi
Protecţiei Sociale al Republicii Moldova Compania Naţională de Asigurări în Medicină |
Formular nr.1-65/r aprobat prin ordinul comun MSMPS şi CNAM nr.814/234-A din 09.09.2020 |
||||
|
REGISTRUL persoanelor cărora li s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (în staţionarul de zi) |
|||||
|
|
_____________________________________ | ||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare | ||||
|
1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________ 2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţiei |
|||||
|
Început "_______________________" 20___ |
Terminat " ____________________" 20___ |
||||
| Nr. d/o |
Luna | Nume, prenume | Număr de identificare | Domiciliul | Cheltuielile de transport (MDL, bani) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
Instrucţiune de completare a registrului * Registrul se completează numai pentru persoanele din sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii. Coloana 2. Se introduce luna pe parcursul căreia pacienţilor li s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi). Coloana 3. Se introduce numele, prenumele pacientului căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi). Coloana 4. Se introduce numărul de identificare de stat (IDNP) sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte pentru persoanele care nu deţin IDNP a pacienţilor cărora s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi). Coloana 5. Se introduce adresa domiciliului pacientului, căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi). Coloana 6. Se introduce suma restituită pentru cheltuielile de transportul public. |
|||||
[Форма N 1-65/r в редакции Приказа МЗТСЗ и НМСК N 814/234-A от 09.09.2020, в силу 18.09.2020]
[Форма N 1-65/r в редакции Приказа МЗТСЗ и НМСК N 214/58-A от 02.03.2020, в силу 13.03.2020]
|
Форма № 1-66/r Утверждена приказом МЗ и НМСК № 198/86-A от 17.02.2014 г. Министерство здравоохранения и Национальная медицинская страховая компания РЕЕСТР застрахованных лиц, воспользовавшихся услугами паллиативной медицинской помощи |
|||||||||||||||||
|
код |
____________________________________________________
название поставщика медицинских услуг |
||||||||||||||||
|
1. Лицо, ответственное за заполнение ______________________________ 2. Страницы пронумерованы, скреплены и парафированы руководителем поставщика медицинских услуг. Начало "__________" _________________ 20___ Конец "_______" _________________ 20___ |
|||||||||||||||||
| Nr. d/o | Имя Фамилия |
IDNP | Пол | Возраст | Адрес проживания |
Диагноз | Код диагноза (CIM-Xa) |
Дата начала лечения |
Кол-во услуг/ посещений паллиативной помощи |
Дата окончания лечения |
|||||||
| I | II | III | IV | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||||||
|
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РЕЕСТРА: Реестр заполняется только на застрахованных лиц системы обязательного медицинского страхования. Колонка 1. Введите порядковый номер записи. Колонка 2. Введите полное имя и фамилию пациента. Колонка 3. Введите идентификационный номер. Колонка 4. Введите соответствующую букву, указывающую пол пациента: М или Ж. Колонка 5. Введите возраст пациента (лет). Колонка 6. Введите адрес пациента в соответствии с образцом: город, улица, номер дома, номер квартиры. Колонка 7. Впишите название диагноза по международной классификации болезней, редакция Ха. Колонка 8. Введите код диагноза по международной классификации болезней редакции Ха. Колонка 9. Введите дату начала лечения. Колонка 10. Впишите количество посещений, совершенных в каждом месяце по уходу за пациентом. I, II. III. IV. - месяцы в период ухода. Колонка 11. Впишите дату окончания ухода. |
|||||||||||||||||
[Форма N 1-66/r введена Приказом МЗ и НМСК N 1256/366-А от 31.12.2021, в силу 01.01.2022]
|
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-63/d nr.214/58-A din 2 martie 2020 |
|||||||
|
|
____________________________________________________ | |||||||
|
codul instituţiei |
denumirea instituţiei medico-sanitare / prestatorului de servicii medicale |
|||||||
|
DARE DE SEAMĂ* privind prestarea serviciilor de dializă persoanelor asigurate în condiţii de ___________________________ (ambulator / staţionar)** pentru luna ____________ 20___ |
||||||||
|
1. Numărul de şedinţe de dializă efectuate: |
|
| Denumirea serviciului de dializă | Numărul de şedinţe efectuate |
| 1 | 2 |
| Şedinţe de hemodializă | |
| Şedinţe de hemodiafiltrare | |
|
Total |
|
|
2. Numărul de pacienţi dializaţi: |
||||||
| Nr. d/o | Numele, prenumele | Numărul de identificare | Domiciliul | Numărul de şedinţe de dializă efectuate | ||
| Categoria A | Categoria B | Total | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| 4. | ||||||
|
Total |
X |
|||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare/ prestatorul de servicii medicale _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE a Dării de seamă privind volumul serviciilor de dializă acordat în condiţii de ambulator/staţionar * Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registru de evidenţă a hemodializelor şi altor metode еxtrarenale de tratament (dializa peritoneală, hemofiltrarea, hemodiafiltrarea, hemosorbţia, plazmofereza)" formularul nr.1-50/e, aprobat prin Ordinul MS nr.139 din 28.05.02. ** Instituţiile medico-sanitare care prestează servicii de dializă în condiţii de ambulator/staţionar prezintă 2 dări de seamă pentru serviciile acordate, în funcţie de tipul de asistenţă. Rîndul "în condiţii de" – se introduce tipul de asistenţă medicală (ambulator / staţionar). Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: În punctul 1: coloana 1 – se introduce denumirea serviciului de dializă specificat în contract; coloana 2 – se introduce numărul de şedinţe de dializă efectuate pe parcursul lunii; rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei. În punctul 2: coloana 1 – se introduce numărul de ordine pentru pacienţii care au beneficiat de serviciile medicale de dializă; coloana 2 – se introduce numele, prenumele pacienţilor care au beneficiat de serviciile medicale de dializă; coloana 3 – se introduce numărului de identificare de stat (IDNP) sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte, pentru persoanele care nu deţin IDNP-ul a pacienţilor, care au beneficiat de serviciile medicale de dializă; coloana 4 – se introduce domiciliul pacientului; coloana 5 – se introduce numărul de şedinţe pentru pacienţi care au beneficiat de setul standard de dializă cu administrarea suplimentară a medicamentelor costisitoare pentru tratamentul/profilaxia complicaţiilor ce pot surveni la pacienţii dialitici trataţi îndelungat; coloana 6 – se introduce numărul de şedinţe pentru pacienţi care au benefeciat de setul standard de dializă fără administrarea medicamentelor costisitoare; coloana 7 – se introduce numărul total de şedinţe pentru pacienţi dializaţi. rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei. |
||||||
[Форма N 1-63/d в редакции Приказа МЗТСЗ и НМСК N 214/58-A от 02.03.2020, в силу 13.03.2020]
[Форма N 1-63/d в редакции Приказа МЗТСЗ и НМСК N 90/16-А от 28.01.2020, в силу 29.02.2020]
[Форма N 1-63/d введена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 790/157-A от 01.07.2019, в силу 05.08.2019]
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar
până la data de 5 a lunii următoare |
Formular nr.1-66/d aprobat prin ordinul comun MSMPS şi CNAM nr.814/234-A din 09.09.2020 |
||||
|
|
_____________________________________ | ||||
|
codul |
denumirea instituţiei medico-sanitare | ||||
|
DAREA DE SEAMĂ privind acoperirea cheltuielilor de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (în staţionarul de zi) pentru luna ___________ 20__ |
|||||
| Nr. d/o | Nume, prenume | Număr de identificare | Domiciliul | Cheltuielile de transport acoperite de către IMS (MDL, bani) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| TOTAL | X | X | ||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________ Contabil-şef _____________________ L.Ş. INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE a Dării de seamă privind acoperirea cheltuielilor pentru transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi) Darea de seamă se va completa conform datelor din "Registrul persoanelor cărora li s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi)" (formular nr.1-65/r) şi pentru care se întocmeşte Fişa 003/2e "Fişa bolnavului în staţionarul de zi în spital". Coloanele se completează corespunzător rîndurilor: coloana 1 – se introduce numărul de ordine a pacientului, căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi); coloana 2 – se introduce numele, prenumele pacientului, căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi); coloana 3 – se introduce numărul de identificare de stat (IDNP) sau seria şi numărul actului de identitate valabil în sistemul naţional de paşapoarte pentru persoanele care nu deţin IDNP a pacienţilor cărora s-au acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi); coloana 4 – se introduce adresa domiciliului pacientului căruia i s-a acoperit cheltuielile de transport public suburban şi interurban (tur-retur) în vederea efectuării serviciilor de chimioterapie (citostatice şi alte medicamente antineoplazice) şi radioterapie în condiţii de ambulator (staţionar de zi); coloana 5 – se introduce suma totală a cheltuielilor pentru transport. rîndul "Total" – se introduce suma totală corespunzător coloanei. |
||||
[Форма N 1-66/d в редакции Приказа МЗТСЗ и НМСК N 814/234-A от 09.09.2020, в силу 18.09.2020]
[Форма N 1-66/d в редакции Приказа МЗТСЗ и НМСК N 214/58-A от 02.03.2020, в силу 13.03.2020]
|
Министерство Здравоохранения, труда и социальной защиты Республики Молдова Национальная Компания Медицинского Страхования |
Форма № 1-67/r утверждённая совместным Приказом МЗТСЗ и НКМС № 198/86-A от 17.03.2014 |
||||||||||||||
|
код наименование медицинского учреждения 1. Лицо, ответственное за заполнение ______________________ 2. Страницы пронумерованы, опечатаны и подписаны руководителем медицинского учреждения. Начало "__________________" 20___ Окончание "__________________" 20___ РЕЕСТР застрахованных лиц, которым был причинён вред здоровью физическими и юридическими лицами |
|||||||||||||||
| № | Фамилия, Имя, Отчество застрахованного лица |
Иденти- фикацион- ный номер (IDNP) или номер временного удосто- верения личности застрахо- ванного лица |
Дата, месяц, год рождения застрахо- ванного лица |
Адрес места жительства/ проживания и номер телефона |
Дата, месяц, год оказания меди- цинских услуг/ обращения/ госпита- лизации в медицинское учреждение |
Причина обращения пациента/ госпита- лизации в медицинское учреждение |
Диагноз пациента |
Дата, месяц, год выписки |
Сумма расходов, понесённых поставщиком медицинских услуг для лечения застрахо- ванного лица, оплаченных НКМС |
||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||
|
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РЕЕСТРА * В Реестр вносятся только лица, застрахованные в системе обязательного медицинского страхования. Колонка 1. Введите порядковый номер регистрации. Колонка 2. Введите полное имя, фамилию и отчество пациента. Колонка 3. Введите 13-значный идентификационный номер личности или номер временного удостоверения личности. Колонка 4. Введите дату, месяц и год рождения личности. Колонка 5. Введите адрес места жительства или проживания личности, а также номер телефона. Колонка 6. Введите число, месяц и год обращения лица для предоставления медицинских услуг/ госпитализации/ оказания медицинских услуг. Колонка 7. Введите причину обращения лица для предоставления медицинских услуг/ госпитализации/ оказания медицинских услуг (пример: травма на работе, дорожно-транспортное происшествие, причинение телесных повреждений и т.д.). Колонка 8. Введите диагноз пациента. Колонка 9. Введите дату, месяц, год выписки пациента. Колонка 10. Введите сумму расходов, понесённых поставщиком медицинских услуг для лечения застрахованного лица, оплаченных Национальной Компанией Медицинского Страхования. |
|||||||||||||||
[Форма N 1-67/r введена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 1299/373-А от 30.12.2020, в силу 08.01.2021]
|
Форма № 1-68/d утверждённая совместным Приказом МЗТСЗ и НКМС № 198/86-A от 17.03.2014 Предоставляется в НКМС ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным месяцем код наименование медицинского учреждения ОТЧЁТ о случаях причинения вреда здоровью застрахованного лица физическими и юридическими лицами за месяц ______________20___ |
|||||||||||||||
| № | Фамилия, Имя, Отчество Застрахованного лица | Иденти- фикацион- ный номер (IDNP) или номер временного удосто- верения личности застрахо- ванного лица |
Дата, месяц, год рождения застрахо- ванного лица |
Адрес места жительства/ проживания и номер телефона |
Дата, месяц, год оказания медицинских услуг/ обращения/ госпита- лизации в медицинское учреждение |
Причина обращения пациента/ госпита- лизации в медицинское учреждение |
Диагноз пациента |
Дата, месяц, год выписки |
Сумма расходов, понесённых поставщиком медицинских услуг для лечения застрахо- ванного лица, оплаченных НКМС |
||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||
| Руководитель медицинского учреждения |
_________________ Фамилия Имя |
_______________ Подпись |
|||||||||||||
| Главный бухгалтер |
_________________ Фамилия Имя |
_______________ Подпись |
|||||||||||||
|
М.П. ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЁТА * Отчёт будет составлен на основании данных из "Реестра застрахованных лиц, которым был причинён вред здоровью физическими и юридическими лицами", форма № 1-67 /r. Колонка 1. Введите порядковый номер регистрации. Колонка 2. Введите полное имя, фамилию и отчество пациента. Колонка 3. Введите 13-значный идентификационный номер личности или номер временного удостоверения личности. Колонка 4. Введите дату, месяц и год рождения личности. Колонка 5. Введите адрес места жительства или проживания личности, а также номер телефона. Колонка 6. Введите число, месяц и год обращения лица для предоставления медицинских услуг/ госпитализации/ оказания медицинских услуг. Колонка 7. Введите причину обращения лица для предоставления медицинских услуг/ госпитализации/ оказания медицинских услуг (пример: травма на работе, дорожно-транспортное происшествие, причинение телесных повреждений и т.д.). Колонка 8. Введите диагноз пациента. Колонка 9. Введите дату, месяц, год выписки пациента. Колонка 10. Введите сумму расходов, понесённых поставщиком медицинских услуг для лечения застрахованного лица, оплаченных Национальной Компанией Медицинского Страхования. |
|||||||||||||||
[Форма N 1-68/d введена Приказом МЗТСЗ и НМСК N 1299/373-А от 30.12.2020, в силу 08.01.2021]
|
Ежемесячно представляется в CNAM (территориальное агентство). до 5 числа следующего месяца |
Форма № 1-69/d Утверждена приказом МЗ и НМСК № 198/86-A от 17.02.2014 г |
||||
|
Код |
__________________________________________
название поставщика медицинских услуг |
||||
|
ОТЧЕТ об объеме оказанных услуг паллиативной медицинской помощи. за месяц ____________ 20____ |
|||||
|
Наименование услуги |
Кол-во услуг | Количество человек, получивших услуги |
| 1 | 2 | 3 |
| Паллиативная помощь, оказываемая мобильной бригадой на дому | ||
| Паллиативная помощь, оказываемая в условиях стационара (Hospice) | ||
|
Руководитель поставщика медицинских услуг _____________________ Главный бухгалтер _____________________ М.П. ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ: * Отчет заполняется по данным из "Реестра застрахованных лиц, воспользовавшихся услугами паллиативной помощи (хосписа)" Формы № 1-66/r. * Отчет заполняется по данным "Реестра застрахованных лиц, воспользовавшихся услугами паллиативной помощи (мобильной бригады)" формы № 1-68/r. Колонки заполняются по строкам: Колонка 1. Не заполняется; Колонка 2. Введите общее количество оказанных медицинских услуг; Колонка 3. Введите число людей, которым была оказана паллиативная помощь. |
||
[Форма N 1-69/d введена Приказом МЗ и НМСК N 1256/366-А от 31.12.2021, в силу 01.01.2022]