Приказ N 389/204-A от 27.12.2004 об утверждении форм первичного медицинского учета и отчетов в рамках системы обязательного медицинского страхования
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И НАЦИОНАЛЬНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
П Р И К А З
об утверждении форм первичного медицинского учета
и отчетов в рамках системы обязательного
медицинского страхования
N 389/204-A от 27.12.2004
(в силу 30.12.2005)
Мониторул Офичиал ал Р.Молдова N 176-181 ст.628 от 30.12.2005
* * *
Примечание: См. Пост.Прав. N 52 от 18.01.2007 о реорганизации некоторых центральных отраслевых органов публичного управления (пкт.1 - реорганизовать Министерство здравоохранения и социальной защиты путем разделения его на Министерство здравоохранения и Министерство социальной защиты, семьи и ребенка)
Примечание: См. Пост.Прав. N 357 от 23.04.2005 о мерах по реорганизации ряда министерств и других центральных административных органов Республики Молдова (пкт.1 - реорганизовать Министерство здравоохранения в Министерство здравоохранения и социальной защиты с передачей ему функций в области социальной защиты вследствие разделения Министерства труда и социальной защиты)
В соответствии с положениями Закона “Об обязательном медицинском страховании” № 1585-ХIII от 27 февраля 1998 года, с последующими изменениями,
УТВЕРЖДАЕМ:
1. Формы первичного медицинского учета в рамках обязательного медицинского страхования:
[Подпкт.а) исключен Приказом МЗ и НМСК N 136/53-А от 27.03.2008, в силу 20.05.2008]
b. Форма № 1-04/r – Регистр застрахованных лиц, получивших больничную медицинскую помощь
c. Форма № 1-07/c – Свод регистров медицинско-санитарных учреждений (амбулаторная специализированная медицинская помощь)
d. Форма № 1-19/r – Регистр застрахованных лиц, воспользовавшихся дорогостоящими лабораторными и диагностическими исследованиями
e. Форма № 1-24/с – Свод регистров медицинско-санитарных учреждений (больничная медицинская помощь)
f. Форма № 039/е – Ведомость учета посещений, консультаций в учреждении первичной медпомощи, консультативном отделе больницы, диспансере и посещений на дому
g. Форма № 109/е – Журнал учета вызовов скорой медицинской помощи
[Пкт.1 изменен Приказом МЗ и НМСК N 136/53-А от 27.03.2008, в силу 20.05.2008]
2. Отчеты в рамках системы обязательного медицинского страхования:
a. Форма № 1-10/d – Отчет о предоставленном объеме амбулаторной медицинской помощи
b. Форма № 1-11/d – Отчет об объеме больничной медицинской помощи
c. Форма № 1-21/d – Отчет о предоставленном объеме дорогостоящих лабораторных и диагностических исследований
d. Форма № 1-08/d – Отчет о предоставленном объеме ургентной медицинской помощи на догоспитальном этапе
e. Форма № 1-22/r – Отчет о выполнении качественных показателей в рамках ургентной медицинской помощи на догоспитальном этапе
f. Форма № 1-23/r – Отчет о выполнении качественных показателей в рамках первичной медицинской помощи
g. Форма № 1-14/r – Отчет об объеме медицинской помощи, предоставленном застрахованным и незастрахованным категориям лиц
h. Форма № 1-12/f – Фактура об оплате стоимости медицинско-санитарных услуг.
ПРИКАЗЫВАЕМ:
3. Главным врачам районных ПМСУ, Управлению здравоохранения муниципального совета Кишинэу, Управлению здравоохранения и социальной помощи АТО Гагаузия, отделу здравоохранения примэрии муниципия Бэлць, руководителям республиканских публичных медицинско-санитарных учреждений:
3.1. Ввести в действие в подчиненных учреждениях согласно профилю учреждения формы, утвержденные настоящим приказом. Формы первичного медицинского учета в рамках обязательного медицинского страхования, упомянутые в пункте 1 настоящего приказа, будут вводиться в действие по мере израсходования существующего запаса форм;
3.2. Обеспечить первичный медицинский учет в рамках обязательного медицинского страхования для службы первичной медицинской помощи через применение формы N039/е;
3.3. Обеспечивать представление отчетов, утвержденных согласно пункту 2 настоящего приказа, ежемесячно до 5 числа каждого месяца, Национальной медицинской страховой компании (ее территориальным агентствам);
3.4. Обеспечивать представление отчета (Форма № 1-14/r) Научно-практическому центру общественного здравоохранения и санитарного менеджмента ежемесячно до 5 числа;
3.5. Запретить разработку и использование форм первичного медицинского учета, не утвержденных Министерством здравоохранения и социальной защиты.
3.6. Представить до 15 февраля 2005 года издательству “Statistica” необходимый заказ форм, утвержденных согласно пункту 1 настоящего приказа.
4. Директору Научно-практического центра здравоохранения и санитарного управления (г-ну Михаилу Чокану) представить образцы форм, утвержденных согласно пункту 1 настоящего приказа, для издания в издательстве “Statistica”.
5. Территориальным агентствам Национальной медицинской страховой компании обеспечить сбор первичной медицинской информации только согласно формам медицинского учета, утвержденным настоящим приказом.
6. Признать утратившими силу Форму 039/е и Форму 109/е, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 88/15 от 17 марта 2003 года, а формы первичного медицинского учета, утвержденные согласно Постановлению Правительства № 1535 от 27 ноября 2002 года, не заполняются более с даты введения форм, утвержденных настоящим приказом.
Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра г-жу Ларису Катриничь и первого заместителя директора НМСК г-на Мирчу Бугa.
| МИНИСТР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ | Андрей ГЕРМАН |
| ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР НАЦИОНАЛЬНОЙ | |
| МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ | Георге РУССУ |
Кишинэу, 27 декабря 2004 г. |
|
| № 389/204-А. |
[Форма № 1-03/r исключена Приказом МЗ и НМСК N 204/92-А от 30.05.2007, в силу 22.06.2007]
|
Форма № 1-04/r Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 РЕГИСТР застрахованных лиц, получивших больничную медицинскую помощь №___________ |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медицинско-санитарного учреждения |
|||
| _______________________________________________________________________ | |||
|
код и |
наименование профиля больничного отделения |
||
| № п/п |
Фами- лия, имя |
Стра- ховой полис |
Код кон- тин- ген- та |
Иденти- фикаци- онный номер |
Пол | Воз- раст |
Мес- то жи- тель- ства |
Напра- влен: 1.2.3.4. 5.6.7. |
Дата госпи- тали- зации |
Тип госпи- тали- зации 1.2. |
№ меди- цин- ской карты |
Диаг- ноз (CIM- X) |
Диагно-стичес-кий код CIM-X) | Раз- витие бо- лезни 1.2. 3.4. |
Перевод | Да- та вы- пис- ки |
Кой- ко- дни |
||||||
| Се- рия |
Но- мер |
из | в | ||||||||||||||||||||
| Да- та |
Код МУ |
Про- филь |
Да- та |
Код МУ |
Про- филь |
||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|
Инструкция по заполнению регистра: * В регистр вносится информация только о лицах, застрахованных в рамках системы обязательного медицинского страхования. Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи. Колонка 2. Вписываются фамилия и полное имя пациента. Колонка 3. Вписывается серия страхового полиса пациента. Колонка 4. Вписывается номер страхового полиса пациента. Колонка 5. Вписывается цифра, которая указывает контингент, определенный в страховом полисе. Колонка 6. Вписывается государственный идентификационный номер физического лица. Колонка 7. Вписывается соответствующая буква, указывающая пол пациента: M или Ж. Колонка 8. Вписывается возраст пациента (полных лет). Колонка 9. Вписывается адрес пациента, по образцу: населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры. Колонка 10. Вписывается цифра, указывающая способ направления для помещения в медицинское учреждение, согласно вариантам: 1. Скорая медицинская помощь. 2. Служба AVIASAN. 3. Семейный врач. 4. Профильный врач-специалист территориального медицинско-санитарного учреждения. 5. Профильный врач-специалист республиканского медицинско-санитарного учреждения. 6. Без неотложного направления. 7. Другое (указать). Колонка 11. Вписывается дата госпитализации пациента в соответствующее медицинское учреждение. Не следует путать дату госпитализации и дату перевода из другого отделения в рамках одного случая лечения. В случае пациентов, которые потребовали местных переводов, в колонку 11 вписывается дата госпитализации пациента, данные, касающиеся перевода, указываются в колонках 17-22. Колонка 12. Вписывается цифра, указывающая на тип госпитализации, согласно вариантам: 1. Неотложная 2. Запланированная Колонка 13. Вписывается номер медицинской карты пациента. Колонка 14. Вписывается наименование основного клинического диагноза, согласно международной классификации болезней (версия X). Колонка 15. Вписывается код основного клинического диагноза согласно международной классификации болезней (версия X). Колонка 16. Вписывается цифра, указывающая развитие болезни, согласно вариантам: 1. Выписан 2. Переведен (на месте) 3. Переведен в другое больничное учреждение 4. Скончался Колонки 17-22 заполняются только в случаях переводов из других медицинских учреждений, других отделений того же медицинского учреждения или в случаях переводов в другие медицинские учреждения, другие отделения того же медицинского учреждения. Колонка 17. Вписывается дата перевода из другого медицинского учреждения или другого отделения того же медицинского учреждения. Колонка 18. Вписывается код медицинского учреждения, из которого был осуществлен перевод (*до утверждения кодов медицинских учреждений в соответствующую колонку вписывается наименование медицинского учреждения, из которого был осуществлен перевод). В случае местных переводов деление заштриховывается. Колонка 19. Вписывается код профиля отделения, из которого был переведен пациент. Колонка 20. Вписывается дата перевода в другое медицинское учреждение или другое отделение того же медицинского учреждения. Колонка 21. Вписывается код медицинского учреждения, в которое был переведен пациент (*до утверждения кодов медицинских учреждений в соответствующую колонку вписывается наименование медицинского учреждения, в которое был осуществлен перевод). В случае местных переводов клетка заштриховывается. Колонка 22. Вписывается код профиля отделения, в которое был переведен пациент. Колонки 23 и 24 не заполняются в случае перевода в другое отделение того же медицинского учреждения. Колонка 23. Вписывается дата выписки пациента. Колонка 24. Вписывается число койко-дней в рамках случая лечения. Примечание: Клетки, оставшиеся незаполненными, обязательно заштриховываются. |
|
Заполняется ежемесячно до 3 числа |
Форма № 1-07/c Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 |
|
Свод регистров медицинско-санитарных учреждений (специализированная амбулаторная медицинская помощь) |
|
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медицинско-санитарного учреждения |
|||
| № п/п |
Дата записи |
Месяц, за который сводятся данные |
Номер регистра |
Профиль врача-специалиста |
Код профиля |
Число консультативных визитов по соответствующему профилю |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
************************* Инструкции по заполнению свода: Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи. Колонка 2. Вписывается дата осуществления записи. Колонка 3. Вписывается цифрами месяц и год, за которые сводятся данные (Пример: 02.2003). Колонка 4. Вписывается номер регистра, откуда были получены данные. Колонка 5. Вписывается наименование профиля врача-специалиста. Колонка 6. Вписывается код профиля. Колонка 7. Вписывается число консультативных визитов, совершенных по соответствующему профилю в отчетный месяц. |
||||||
|
Форма № 1-19/r Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 РЕГИСТР застрахованных лиц, прошедших дорогостоящие лабораторные и диагностические исследования №___________ |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медицинско-санитарного учреждения |
|||
| __________________________________________ | |||||||||||||
|
код |
фамилия и имя врача-специалиста |
||||||||||||
| № п/п |
Дата оказа-ния услуги | Фами- лия, имя паци- ента |
Страховой полис | Код кон- тин- ген- та |
Иденти- фикаци- онный номер |
Пол | Воз- раст |
Место житель- ства |
Кем на- пра- влен |
Диагноз, согласно напра- влению (CIM-X) |
Диаг- ности- ческий код (CIM-X) |
Наиме- нование оказан- ной услуги |
Диагноз после иссле- дова- ния (CIM-X) |
Диаг- ности- ческий код (CIM-X) |
|
| Се- рия |
Но- мер |
||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|
********************************** Инструкции по заполнению регистра: * В регистр вносится информация только о лицах, застрахованных в рамках системы обязательного медицинского страхования. Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи. Колонка 2. Вписывается дата оказания медицинской услуги. Колонка 3. Вписываются фамилия и полное имя пациента. Колонка 4. Вписывается серия страхового полиса пациента. Колонка 5. Вписывается номер страхового полиса пациента. Колонка 6. Вписывается цифра, указывающая на контингент, прописанный в страховом полисе. Колонка 7. Вписывается государственный идентификационный номер физического лица. Колонка 8. Вписывается соответствующая буква, указывающая на пол пациента: М или Ж. Колонка 9. Вписывается возраст пациента (полных лет). Колонка 10. Вписывается адрес пациента, согласно образцу: населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры. Колонка 11. Вписывается наименование медицинского учреждения, направившего застрахованное лицо. Колонка 12. Вписывается наименование диагноза при направлении, согласно международной классификации болезней (версия X). Колонка 13. Вписывается код диагноза при направлении, согласно международной классификации болезней (версия X). Колонка 14. Вписывается наименование дорогостоящего лабораторного или диагностического исследования. Колонка 15. Вписывается наименование диагноза, поставленного в ходе исследования, согласно международной классификации болезней (версия X). Колонка 16. Вписывается код диагноза, поставленного в рамках исследования, согласно международной классификации болезней (версия X). |
|||||||||||||||
|
Заполняется ежемесячно до 3 числа |
Форма № 1-24/c Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 |
|
Свод регистров медицинско-санитарных учреждений (больничная медицинская помощь) |
|
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медицинско-санитарного учреждения |
|||
| № п/п |
Дата внесения записи | Месяц, за который сводятся данные | № регистра |
Профиль | Код профиля | Число случаев лечения соответствующего профиля |
В том числе случаи ургентной госпитализации |
Число койко- дней |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
*********************** Инструкции по заполнению свода: Колонка 1. Вписывается порядковый номер записи. Колонка 2. Вписывается дата внесения записи. Колонка 3. Вписывается цифрами месяц и год, за которые сводятся данные (Формат: 02.2003). Колонка 4. Вписывается номер регистра, откуда были получены данные. Колонка 5. Вписывается наименование профиля. Колонка 6. Вписывается код профиля. Колонка 7. Вписывается число всех случаев лечения по соответствующему профилю в месяц, за который сводятся данные. Колонка 8. Вписывается число случаев ургентной госпитализации из всего числа случаев лечения из 7 колонки. Колонка 9. Вписывается число койко-дней по соответствующему профилю в течение месяца, за который сводятся данные. |
||||||||
| Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Министерство Здравоохранения Республики Молдова ___________________________________________ denumirea instituţiei наименование учреждения |
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ | ||||||||
| Formular nr.039/e
Форма |
|||||||||
| Aprobat prin ordinul MS şi CNAM
Утверждена приказом МЗ и НМСК |
nr.204/92-A
din 30.05.2007 |
||||||||
|
codul instituţiei код учреждения |
|
nr. sectorului CMF/CS № участка ЦСВ/ЦЗ |
|
||||||
|
LISTA DE EVIDENŢĂ A VIZITELOR, CONSULTAŢIILOR ÎN INSTITUŢIA DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ PRIMARĂ, SECŢIA CONSULTATIVĂ A SPITALULUI, DISPENSAR ŞI A VIZITELOR LA DOMICILIU ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ПОСЕЩЕНИЙ, КОНСУЛЬТАЦИЙ В УЧРЕЖДЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДПОМОЩИ, КОНСУЛЬТАТИВНОМ ОТДЕЛЕ БОЛЬНИЦЫ, ДИСПАНСЕРЕ И ПОСЕЩЕНИЙ НА ДОМУ |
|||||||||
|
pe luna за месяц |
|
anul год |
|
|
medicului врача |
_____________________________________________, numele, prenumele ФИО |
||
|
număr de identificare идентификационный номер |
|
||
|
codul specialităţii код специальности |
|
| Zilele lunii Числа месяца |
Vizite la medic, inclusiv cu scop profilactic Посещения к врачу, включая профилактические |
Din numărul total de vizite la medic cu scop profilactic Из общего числа посещений к врачу – профилак-тические |
||||||||||||||||||||
| total всего |
inclusiv din rub.1 том числе из гр.1 |
|||||||||||||||||||||
| copii 0-17 ani 11 luni 29 zile де-тей 0-17 лет 11 мес. 29 дн. |
persoane asigurate застрахованных лиц |
per- soane neasi-gurate pentru care asistenţa medi- cală se finan-ţează din fondul de rezervă (cod 99) незас-трахо-ванных лиц для которых меди-цинская помощь финан-сируется из резер-вного фонда |
||||||||||||||||||||
| anga-jaţi (cod 01) рабо-та-ющих |
elevi din învăţă-mîntul se- cun- dar profe-sional (cod 02) уча-щихся сис-темы проф-тех-образо-вания |
stu-denţii institu-ţiilor de învăţă-mînt supe-rior cu frec-venţa la zi(cod 03) сту-ден-тов высших учеб-ных заве-дений днев-ного обуче-ния |
inva- lizi (cod 04)инва-лидов |
copii de vîrstă preş-colară (cod 05) детей дош-коль-ного воз-раста |
elevi din învăţă-mîntul primar, gimna-zial, mediu general şi liceal (cod 06) школь-ников, гимна-зистов и лице-истов |
şo- meri înre-gistraţi oficial (cod 07) безра-ботных офици-ально зарегис-триро-ванных |
pensi-onari(cod 08) пенси-онеров |
elevi din învăţă-mîntul mediu de speci-alitate (cole- gii) cu frec-venţa la zi (cod 09) уча-щихся сред-них специ-альных учеб-ных заве-дений (кол-лед-жей) |
no- tari privaţi (cod 10) част-ных нота-риусов |
avo- caţi (cod 11) адво-като-вов |
copii neînca-draţi la învăţă-tură pînă la împli-nirea vîrstei de 18 ani (cod 12) детей до 18 лет не посе-щаю-щих учеб-ные заве-дения |
rezi- denţi învăţă-mîntului postuni-versitar obliga-toriu (cod 13) рези-дентов обяза-тель-ного пост-уни-верси-тет-ского образо-вания |
gra- vide, partu-riente şi lăuze (cod 14) бере-менных, роже-ниц и родиль-ниц |
alte per- soane nean-gajate care se asi- gură în mod indivi- dual (cod 15) прочих нетру-доус-троенных, застрахо-вавшихся самосто-ятельно |
per- soane care îngri- jesc la domi- ciliu un copil invalid cu seve-ritatea I sau un invalid din copilărie de gradul I ţinut la pat cu vîrsta de pînă la 18 ani (cod 16) лиц, ухажи-вающих на дому за ребен-ком инва-лидом I степени тяжести или инва-лидом с детства I групп прикова-нным к постели до 18 лет |
ma-mele cu şapte şi mai mulţi copii (cod 17) ма-тери, у кото-рых 7 и более детей |
total всего |
inclu-siv copii 0-17 ani 11 luni 29 zile в т. ч. детей 0-17 лет 11 мес. 29 дн. |
||||
| A | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
| 1 | ||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||||||||||
| 9 | ||||||||||||||||||||||
| 10 | ||||||||||||||||||||||
| 11 | ||||||||||||||||||||||
| 12 | ||||||||||||||||||||||
| 13 | ||||||||||||||||||||||
| 14 | ||||||||||||||||||||||
| 15 | ||||||||||||||||||||||
| 16 | ||||||||||||||||||||||
| 17 | ||||||||||||||||||||||
| 18 | ||||||||||||||||||||||
| 19 | ||||||||||||||||||||||
| 20 | ||||||||||||||||||||||
| 21 | ||||||||||||||||||||||
| 22 | ||||||||||||||||||||||
| 23 | ||||||||||||||||||||||
| 24 | ||||||||||||||||||||||
| 25 | ||||||||||||||||||||||
| 26 | ||||||||||||||||||||||
| 27 | ||||||||||||||||||||||
| 28 | ||||||||||||||||||||||
| 29 | ||||||||||||||||||||||
| 30 | ||||||||||||||||||||||
| 31 | ||||||||||||||||||||||
| Total Всего | ||||||||||||||||||||||
|
Total vizite persoane asigurate _________________ Всего посещений застрахованных лиц |
(din rînd total suma rub.3-19) ( из стр. всего сумма гр.3-19) |
|||||||||||||||||||||
[Форма N 039/е в редакции Приказа МЗ и НМСК N 204/92-А от 30.05.2007, в силу 22.06.2007]
| Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Министерство Здравоохранения Республики Молдова ___________________________________________ denumirea staţiei AMU наименование станции СМП |
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ | |
| Formular nr.109/e
Форма |
||
| Aprobat prin ordinul MS şi CNAM
Утверждена приказом МЗ и НМСК |
nr.389/204-A
din 27.12.2004 |
|
|
REGISTRU DE EVIDENŢĂ A SOLICITĂRILOR ASISTENŢEI MEDICALE DE URGENŢĂ ЖУРНАЛ УЧЕТА ВЫЗОВОВ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
||
|
Început ”____”______________20___ Начат |
Terminat ”____”______________20___ Окончен |
|
| Nr. de ord. № пп. | Data şi timpul (ora, min) solicitării Дата и время (час, мин) вызова | Numele, prenumele bolnavului Фамилия, имя, отчество больного | Număr de identificare Идентифи-кационный номер | Vîrsta Возраст | Sex Пол | Adresa completă Подробный адрес | Motivul solicitării Повод вызова | Solicitant(ă): funcţia, telefon Вызыва-ющий(ая): должность, телефон | Diagnosticul Диагноз | Tratamentul aplicat, modalitatea practică de rezolvare a acordării asistenţei medicale Оказание медицинской помощи, практический способ решения оказанной медицинской помощи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Semnătura medicului, care a acordat asistenţă medicală Подпись врача, оказавшего медицин- скую помощь |
Numele, prenumele felcerului, infirmierului, şoferului Фамилия, имя фельдшера, санитара, шофера | Data, timpul (ora şi min)
Дата, время (час и мин) |
Timpul deser-virii solici-tării Время обслу-жива-ния вызова | Gradul urgenţei
Степень срочности |
Poliţa de asigurare Страховой полис | Cod* con-tin-gent Код кон-тин-гента | MENŢIUNI: Semnătura medicului de urgenţă, lista documentelor şi a valorilor materiale ОТМЕТКИ: Подпись врача скорой помощи, список документов и материальных ценностей | |||||
| plecării выезда | întoar-cerii возвра-щения | majoră макси-маль-ная | gradul II II сте-пени |
gradul III III сте-пени |
transport specia-lizat asistat пере-возка специа-лизиро-ванным транс-портом | serie серия | număr номер | |||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|
* Se introduce cifra, care specifică contingentul indicat în poliţa de asigurare Вписывается цифра, которая указывает контингент, определенный в страховом полисе |
||||||||||||
| Представляется НМСК (территориальному
агентству) ежемесячно до 5 числа |
Форма № 1-10/d Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медицинско-санитарного учреждения |
|||
|
ОТЧЕТ о предоставленном объеме амбулаторной специализированной медицинской помощи за месяц _________________ 200__года |
|||
| № п/п |
Профиль врача-специалиста | Код профиля | Число консультативных посещений |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|
ВСЕГО |
|||
|
Руководитель медицинско-санитарного учреждения Главный бухгалтер М.П. |
_______________________ _______________________ |
||
| Представляется НМСК (территориальному
агентству) ежемесячно до 5 числа |
Форма № 1-11/d Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медицинско-санитарного учреждения |
|||
|
ОТЧЕТ о предоставленном объеме больничной медицинской помощи за месяц _________________ 200__года |
||||||
| № п/п | Профиль | Код профиля | Запланированные случаи, согласно договору | Проведенное лечение | Койко-дни | |
| ВСЕГО случаев | в том числе случаи ургентной госпитализации | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
Руководитель медицинско-санитарного учреждения Главный бухгалтер М.П. |
_______________________ _______________________ |
|||||
| Представляется в НМСК (территориальное
агентство) ежемесячно до 5 числа |
Форма № 1-21/d Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медицинско-санитарного учреждения |
|||
|
ОТЧЕТ о предоставленном объеме дорогостоящих лабораторных и диагностических исследований за месяц _________________ 200__года |
|||
| № п/п | Наименование исследований | Запланированное число исследований в месяц | Выполненное число исследований |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|
ВСЕГО |
|||
|
Руководитель медицинско-санитарного учреждения Главный бухгалтер М.П. |
_______________________ _______________________ |
||
| Представляется в НМСК (территориальное
агентство) ежемесячно до 5 числа |
Форма № 1-08/d Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медицинско-санитарного учреждения |
|||
| ОТЧЕТ
о предоставленном объеме ургентной медицинской помощи на догоспитальном этапе за месяц _________________ 200__года |
||||||||
| № п/п | Наименование подстанции | Заплани- рованное число вызовов | Число выполненных вызовов по типу ургентной помощи | |||||
| застрахованные лица | Экстренная медицинско- хирургическая ургентная помощь (незастрахо- ванные лица) | |||||||
| Медицинско- хирургическая ургентная помощь высшей степени срочности | Медицинско- хирургическая ургентная помощь II степени | Медицинско- хирургическая ургентная помощь III степени | Перевозка медицинским транспортом | ВСЕГО по подстан- ции | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| X | ||||||||
| X | ||||||||
| X | ||||||||
| X | ||||||||
| X | ||||||||
| ВСЕГО по ПМСУ | ||||||||
|
Руководитель медицинско-санитарного учреждения Главный бухгалтер М.П. |
_______________________ _______________________ |
|||||||
|
Представляется в НМСК (территориальное агентство) ежеквартально до 5 числа |
Форма № 1-22/r Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 |
| ______________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медико-санитарного учреждения |
|||
|
ОТЧЕТ о профессиональных показателях труда медицинского персонала в рамках оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе за ____________ квартал 200__ |
|||||||
| № п/п |
Название подстанции | Количество пациентов, доставленных в больницу | Общее количество представленных корешков Сопроводительных листов (F 114/e) | Количество корешков с расхождениями в диагнозе | Количество вызовов, переданных в первичную медицинскую помощь | Число обоснованных жалоб при оказании скорой медицинской помощи застрахованным лицам и зарегистрированным в установленном порядке | Количество единиц, занятых врачами на зональных станциях |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| ИТОГО | |||||||
|
Руководитель медико-санитарного учреждения Главный бухгалтер М.П. |
_____________________ _____________________ |
||||||
[Форма N 1-22/r в редакции Приказа МЗ и НМСК N 144/57-А от 29.03.2008, в силу 20.05.2008]
[Форма N 1-22/r в редакции Приказа МЗ и НМСК N 119/55-А от 26.03.2007, в силу 13.04.2007]
|
Представляется в НМСК (территориальное агентство) ежеквартально до 5 числа |
Форма № 1-23/r Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 |
| ______________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медико-санитарного учреждения |
|||
|
ОТЧЕТ о профессиональных показателях труда медицинского персонала в рамках оказания первичной медицинской помощи за ____________ квартал 200__ г. |
|||
| № п/п |
Наименование представленных данных |
Оказанные услуги | |
| Застрахованным лицам |
Незастрахованным лицам |
||
| 1 | Количество беременных, взятых на учет с подтвержденной беременностью сроком до 12 недель. | X | |
| 2 | Количество беременных женщин, взятых на учет на обслуживаемой территории за отчетный период. | Х | |
| 3 | Количество случаев туберкулеза, первично выявленных семейным врачом и подтвержденных в установленном порядке. | ||
| 4 | Число пролеченных случаев туберкулеза в амбулаторных условиях согласно стандартам DOTS. | ||
| 5 | Число случаев рака, первично выявленных семейным врачом на ранних стадиях и подтвержденных впоследствии в установленном порядке. | ||
| 6 | Количество детей, которым исполнился один год, находящихся под наблюдением семейного врача согласно положениям о показателях качества. | ||
| 7 | Количество детей в возрасте до 18 лет, зарегистрированных на обслуживаемой территории. | Х | |
| 8 | Количество взрослого застрахованного населения. | X | |
| 9 | Количество лиц с артериальной гипертензией, которые были обследованы семейным врачом. | X | |
|
Руководитель медико-санитарного учреждения Главный бухгалтер М.П. |
_____________________ _____________________ |
||
[Форма N 1-23/r в редакции Приказа МЗ и НМСК N 144/57-А от 29.03.2008, в силу 20.05.2008]
[Форма N 1-23/r в редакции Приказа МЗ и НМСК N 119/55-А от 26.03.2007, в силу 13.04.2007]
|
Приложение к приказу МЗ и НМСК № 355/157-А от 8 сентября 2008 года |
|
|
Представляется ежемесячно не позднее 5-го числа |
Форма 1-14/r Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 |
| ____________________________________________________________________ | ||||
| код и | наименование медико-санитарного учреждения | |||
|
ОТЧЕТ об объеме медицинской помощи, оказанной категориям застрахованных и незастрахованных лиц за месяц _______________________ 200_ |
||||||||||
|
Категория лиц |
Код кате- гории |
Скорая меди- цинская помощь на догоспи- тальном этапе |
Первичная медицинская помощь | Специали- зированная амбулаторная медицинская помощь |
Высоко- специа- лизиро- ванные меди- цинские услуги |
Стационарная медицинская помощь | Меди- цинский уход на дому |
|||
| кол-во обра- щений |
кол-во визи- тов |
кол-во проле- ченных случаев в проце- дурных кабинетах, дневных стацио- нарах и на дому |
кол-во услуг |
кол-во проле- ченных случаев в дневном стацио- наре |
кол-во услуг | кол-во слу- чаев |
кол-во проле- ченных случаев в дневном стацио- наре |
кол-во слу- чаев |
||
|
1 |
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 1. Категории застрахованных лиц, для которых взнос обязательного медицинского страхования исчисляется в процентном отношении к заработной плате и другим выплатам | 01 | |||||||||
| 2. Категории неработающих лиц, застрахованных за счет средств государственного бюджета | ||||||||||
| учащиеся системы среднего профессионального образования | 02 | |||||||||
| учащиеся высших учебных заведений дневной формы обучения | 03 | |||||||||
| инвалиды | 04 | |||||||||
| дети дошкольного возраста | 05 | |||||||||
| учащиеся системы начального, гимназического, лицейского и общего среднего образования | 06 | |||||||||
| официально зарегистрированные безработные | 07 | |||||||||
| пенсионеры | 08 | |||||||||
| учащиеся системы среднего специального образования (колледжей) дневной формы обучения | 09 | |||||||||
| дети, не охваченные учебой, до достижения 18 лет | 12 | |||||||||
| резиденты обязательного постуниверситетского обучения | 13 | |||||||||
| беременные женщины, роженицы и родильницы | 14 | |||||||||
| лица, ухаживающие на дому за детьми-инвалидами с поражениями I степени или инвалидами с детства I группы, прикованными к постели, в возрасте до 18 лет | 16 | |||||||||
| матери семерых и более детей | 17 | |||||||||
| 3. Другие физические лица, страхуемые в индивидуальном порядке | 15 | |||||||||
| 4. Незастрахованные лица, медицинская помощь для которых финансируется из резервного фонда | 99 | X | X | X | X | X | X | X | ||
| 5. Незастрахованные лица с социально обусловленными заболеваниями, негативно влияющими на общественное здоровье | 98 | X | X | X | X | X | X | X | X | |
| ИТОГО | ||||||||||
|
Руководитель медико-санитарного учреждения Главный бухгалтер М.П. |
__________________________ __________________________ |
|||||||||
[Форма N 1-14/r в редакции Приказа МЗ и НМСК N 355/157-А от 08.09.2008, в силу 14.10.2008]
[Форма N 1-14/r в редакции Приказа МЗ и НМСК N 119/55-А от 26.03.2007, в силу 13.04.2007]
|
Представляется в НМСК (территориальное агентство) ежеквартально до 5 числа |
Форма № 1-32/r Утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-A от 27.12.2004 |
| ______________________________________________________ | ||||
|
код и |
наименование медико-санитарного учреждения |
|||
|
ОТЧЕТ о соблюдении профессиональных показателей труда медицинского персонала в рамках оказания амбулаторной специализированной медицинской помощи за ____________ квартал 200__ г. |
||
| № п/п |
Наименование представленных данных |
Оказанные услуги |
| 1 | Количество беременных женщин, взятых на учет на обслуживаемой территории за отчетный период* | |
| 2 | Количество профилактических стоматологических консультаций, оказанных беременным женщинам, взятым на учет за отчетный период | |
| 3 | Количество детей в возрасте до 18 лет, зарегистрированных на обслуживаемой территории* | |
| 4 | Количество детей в возрасте до 18 лет, охваченных профилактическим стоматологическим обследованием. | |
| 5 | Общее число детей в возрасте до 18 лет, прошедших санацию у стоматолога. | |
|
Учет показателей 4 и 5 – общий. * Данные находятся в Центре семейных врачей. |
||
|
Руководитель медико-санитарного учреждения Главный бухгалтер М.П. |
_______________ _______________ |
|
[Форма N 1-32/r введена Приказом МЗ и НМСК N 144/57-А от 29.03.2008, в силу 20.05.2008]
| Se completează în 2 exemplare şi se prezintă CNAM
(agenţieiteritoriale) trimestrial pînă la data de 5 Заполняется в 2-х экземплярах и представляется НМСК (территориальному агентству) ежеквартально до 5-го числа |
Formular nr.1-12/f Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 Форма № 1-12/f утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-А от 27.12.2004 |
|
FACTURA seria AA nr.000000 din __________ pentru achitarea costului serviciilor medicale prestate ФАКТУРА серия AA № 000000 от __________ для оплаты стоимости оказанных медицинских услуг |
|
| 1. PRESTATOR ________________________________________________________________________c.f.36525010 | ||
| Поставщик | (Denumirea completă/ Полное наименование) | ф.к. |
| 2. PLĂTITOR__________________________________________________________________________с.f.36525010 | ||
| Покупатель | (Denumirea completă/ Полное наименование) | ф.к. |
| 3. CONTRACT Nr.________din/от_____________________________________________________________________
Договор № |
||
| 4. PERIOADA PRESTĂRII SERVICIILOR_______________________________________________________________
Период оказания услуг |
||
| Nr. d/o № п/п |
Tipul asistenţei medicale/ denumirea serviciului medical Виды медицинской помощи/ наименование медицинской услуги |
Unitatea de măsură Eдиница измерения |
Cantitatea Количество |
Preţ unitar, lei Единичная стоимость, леев |
Suma totală, lei Общая сумма, леев |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6(4*5) |
|
TOTAL/ВСЕГО |
|||||
|
Suma în litere/сумма прописью: |
|||||
| CONDUCĂTOR |
__________________________________ (Numele, prenumele/Ф.И.) (Semnătura/Подпись) |
Verificat factura AT ____________________ (Numele, prenumele/Ф.И.) |
Verificat factura СNAM ____________________ (Numele, prenumele/Ф.И.) |
| Руководитель | |||
| L.Ş.
М.П. |
|||
| CONTABIL-ŞEF
Глав.бухгалтер |
___________________________________ (Numele, prenumele/Ф.И.) (Semnătura/Подпись) |
____________________ (Semnătura/Подпись) L.Ş./М.П. |
____________________ (Semnătura/Подпись) L.Ş./М.П. |