Ordin nr.389/204-A din 27.12.2004 cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară şi dărilor de seamă în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI COMPANIA
NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ
O R D I N
cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală
primară şi dărilor de seamă în cadrul asigurărilor
obligatorii de asistenţă medicală
nr. 389/204-A din 27.12.2004
(în vigoare 30.12.2005)
Monitorul Oficial al R.Moldova nr.176-181 art.628 din 30.12.2005
* * *
Notă: Vezi Hot.Guv. nr.52 din 18.01.2007 privind reorganizarea unor organe centrale de specialitate ale administraţiei publice (pct.1 - se reorganizează Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale prin divizare în Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Protecţiei Sociale, Familiei şi Copilului)
Notă: Vezi Hot.Guv. nr.357 din 23.04.2005 privind măsurile de reorganizare a unor ministere şi autorităţi administrative centrale ale Republicii Moldova (pct.1 - se reorganizează Ministerul Sănătăţii în Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale, cu preluarea funcţiilor ce ţin de domeniul protecţiei sociale, în urma divizării Ministerului Muncii şi Protecţiei Sociale)
În conformitate cu prevederile Legii "Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală" nr.1585-XIII din 27 februarie 1998, cu modificările ulterioare,
APROBĂM:
1. Formularele de evidenţă medicală primară în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală:
[lit.a) exclusă prin Ordinul MS şi CNAM nr.136/53-A din 27.03.2008, în vigoare 20.05.2008]
b. Formular nr.1-04/r – Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de asistenţă medicală spitalicească
c. Formular nr.1-07/c – Centralizatorul registrelor instituţiei medico-sanitare (asistenţă medicală specializată de ambulator)
d. Formular nr.1-19/r – Registrul persoanelor asigurate care au beneficiat de investigaţii de laborator şi instrumentale costisitoare
e. Formular nr.1-24/c – Centralizatorul registrelor instituţiei medico-sanitare (asistenţă medicală spitalicească)
f. Formular nr.039/e – Lista de evidenţă a vizitelor, consultaţiilor în instituţia de asistenţă medicală primară, secţia consultativă a spitalului, dispensar şi a vizitelor la domiciliu.
g. Formular nr.109/e – Registru de evidenţă a solicitărilor asistenţei medicale de urgenţă
[Pct.1 modificat prin Ordinul MS şi CNAM nr.136/53-A din 27.03.2008, în vigoare 20.05.2008]
2. Dările de seamă în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală:
a. Formular nr.1-10/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulator
b. Formular nr.1-11/d – Darea de seamă despre volumul de asistenţă medicală spitalicească
c. Formular nr.1-21/d – Darea de seamă despre volumul acordat de investigaţii de laborator şi instrumentale costisitoare
d. Formular nr.1-08/d – Darea de seamă despre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească
e. Formular nr.1-22/r – Raport despre îndeplinirea indicatorilor de calitate în asistenţa medicală urgentă la etapa prespitalicească
f. Formular nr.1-23/r – Raport despre îndeplinirea indicatorilor de calitate în asistenţa medicală primară
g. Formular nr.1-14/r – Darea de seamă privind volumul asistenţei medicale acordate categoriilor de persoane asigurate şi neasigurate
h. Formular nr.1-12/f – Factura pentru achitarea costului serviciilor medico-sanitare.
ORDONĂM:
3. Medicii şefi ai IMSP raionale, Direcţia Sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău, Direcţia Sănătăţii şi Asistenţei Sociale a UTA Găgăuzia, Secţia Sănătăţii a primăriei municipiului Bălţi, conducătorii instituţiilor medico-sanitare publice republicane:
3.1. A pune în aplicare în instituţiile subordonate, conform profilului instituţiei formularele aprobate prin prezentul ordin. Formularele de evidenţă medicală primară în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală menţionate în punctul 1 al prezentului ordin vor fi puse în aplicare pe măsura expirării stocului de formulare existente;
3.2. A asigura evidenţă medicală primară în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală pentru Serviciul Asistenţă Medicală Primară prin Formularul nr.039/e;
3.3. A asigura prezentarea dărilor de seamă aprobate conform punctului 2 al prezentului ordin, lunar pînă la data de 5, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (agenţiilor ei teritoriale);
3.4. A asigura prezentarea dării de seamă, Formularul nr.1-14/r Centrului Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi Management Sanitar, lunar pînă la data de 5;
3.5. A interzice întocmirea şi utilizarea formularelor de evidenţă medicală primară, care nu sînt aprobate de Ministerul Sănătăţii;
3.6. A prezenta pînă la 15 februarie 2005 la Editura de imprimate "Statistica" comanda necesară de formulare aprobate conform punctului 1 al prezentului ordin.
4. Directorului Centrului Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi Management Sanitar (dlui Mihai Ciocanu) a prezenta modelele formularelor aprobate conform punctului 1 al prezentului ordin pentru editare la Editura de imprimate "Statistica".
5. Agenţiile teritoriale ale Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină vor asigura colectarea informaţiei medicale primare doar conform formularelor de evidenţă medicală aprobate prin prezentul ordin.
6. Se abrogă Formularul nr.039/e şi Formularul nr.109/e aprobate prin ordinul Ministerului Sănătăţii nr.139 din 28 mai 2002, ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.88/15 din 17 martie 2003, iar formularele de evidenţă medicală primară aprobate conform Hotărîrii Guvernului nr.1535 din 27 noiembrie 2002 nu se mai completează din data implementării formularelor aprobate prin prezentul ordin.
Controlul asupra executării prezentului ordin se pune în seama viceministrului dnei Larisa Catrinici şi prim-vicedirectorului CNAM dlui Mircea Buga.
| MINISTRUL SĂNĂTĂŢII | Andrei GHERMAN |
| DIRECTORUL GENERAL AL CNAM | Gheorghe RUSSU |
Chişinău, 27 decembrie 2004. |
|
| Nr.389/204-A. |
[Formularul nr.1-03/r abrogat prin Ordinul MS şi CNAM nr.204/92-A din 30.05.2007, în vigoare 22.06.2007]
|
Formular nr.1-04/r Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 REGISTRUL persoanelor asigurate care au beneficiat de asistenţă medicală specializată nr.___________ |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
codul şi |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||
| _______________________________________________________________________ | |||
|
codul şi |
denumirea profilului secţiei spitaliceşti |
||
| Nr. d/o |
Nume, pre-nume | Poliţă de asigu-rare | Cod con-tin-gent | Nu-măr de iden-tifi-care | Sex | Vîr-sta | Do-mi-ci-liu | Tri-mis de: 1.2. 3.4. 5.6. 7. | Da-ta spi-tali-ză-rii | Ti-pul spi-tali-ză-rii 1.2. | Nr. fi-şei me-di-ca-le | Diag-nos-tic (CIM-X) | Cod diag-nos-tic (CIM-X) | Evo-luţia bolii 1.2. 3.4. | Transfer | Da-ta ex-ter-nă-rii | Zi-le/ pat | ||||||
| Se-rie | Nu-măr | din | în | ||||||||||||||||||||
| Da-ta | Cod IM | Pro-fil | Da-ta | Cod IM | Pro-fil | ||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|
******************************* Instrucţiune de completare a registrului: * Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine a inscripţiei. Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului Coloana 3. Se introducia poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 4. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 5. Se introduce cifra, care specifică contingentul indicat în poliţa de asigurare. Coloana 6. Se introduce numărul de identificare de stat al persoanei fizice. Coloana 7. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 8. Se introduce vîrsta pacientului (ani compleţi). Coloana 9. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 10. Se introduce cifra, care specifică modalitatea de trimitere pentru internare în instituţia medicală, după variantele: 1. Serviciul de Asistenţă Medicală Urgentă. 2. Serviciul AVIASAN. 3. Medicul de familie. 4. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară teritorială. 5. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară republicană. 6. Fără bilet de trimitere de urgenţă. 7. Alte (specificare). Coloana 11. Se introduce data spitalizării pacientului în instituţia medicală respectivă. Se cere a nu fi confundată data spitalizării şi data transferului din altă secţie în limitele unui caz tratat. În cazul pacienţilor, care au necesitat transferuri locale, în coloana 11 se introduce data spitalizării pacientului, datele ţinînd de transfer fiind stipulate în coloanele 17-22. Coloana 12. Se introduce cifra, care specifică tipul spitalizării, după variantele: 1. Urgentă 2. Programată Coloana 13. Se introduce numărul fişei medicale a pacientului. Coloana 14. Se introduce denumirea diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea Xa. Coloana 15. Se introduce codul diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea Xa. Coloana 16. Se introduce cifra, care specifică evoluţia bolii, după variantele: 1. Externat 2. Transferat (local) 3. Transferat în altă instituţie spitalicească 4. Decedat Coloanele 17-22 se completează numai în cazurile transferurilor din alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale) sau în cazurile transferurilor în alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale). Coloana 17. Se introduce data transferului din altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleeaşi instituţii medicale) Coloana 18. Se introduce codul instituţiei medicale din care a avut loc transferul (*pîna la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale din care a avut loc transferul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează. Coloana 19. Se introduce codul profilului secţiei din care a fost transferat pacientul. Coloana 20. Se introduce data transferului în altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleeaşi instituţii medicale) Coloana 21. Se introduce codul instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul (*pîna la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumirea instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează. Coloana 22. Se introduce codul profilului secţiei în care a fost transferat pacientul. Coloanele 23 şi 24 nu se completează în cazul transferului în altă secţie a aceleeaşi instituţii medicale. Coloana 23. Se introduce data externării pacientului. Coloana 24. Se introduce numărul de zile-pat efectuate în cadrul cazului tratat. Notă: Spaţiile rămase libere în urma necompletării unor celule obligator se barează. |
|||||||||||||||||||||||
|
Se completează lunar pînă la data de 3 |
Formular nr.1-07/c Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 |
|
Centralizatorul registrelor instituţiei medico-sanitare (asistenţa medicală specializată de ambulator) |
|
| ______________________________________________________ | ||||
|
codul şi |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||
| Nr. d/o |
Data efectuării inscripţiei | Luna pentru care se centralizează datele | Numărul registrului | Profilul medicului specialist |
Codul profilului |
Numărul de vizite consultative efectuate pe profilul respectiv |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
************************* Instrucţiune de completare a centralizatorului: Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei. Coloana 2. Se introduce data efectuării inscripţiei. Coloana 3. Se introduce în cifre luna şi anul pentru care se centralizează datele (Exemplu: 02.2003). Coloana 4. Se introduce numărul registrului din care au fost preluate datele. Coloana 5. Se introduce denumirea profilului medicului specialist. Coloana 6. Se introduce codul profilului. Coloana 7. Se introduce numărul de vizite consultative efectuate pe profilul respectiv în luna de gestiune. |
||||||
|
Formular nr.1-19/r Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 REGISTRUL persoanelor asigurate care au beneficiat de investigaţii de laborator şi instrumentale costisitoare nr.___________ |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
codul şi |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||
| __________________________________________ | |||||||||||||
|
codul |
numele şi prenumele medicului specialist |
||||||||||||
| Nr. d/o |
Data prestării servi-ciului | Nume, prenume pacient | Poliţă de asigurare | Cod con-tin-gent | Număr de identi-ficare | Sex | Vîrstă | Domi-ciliu | Trimis de: | Diag-nostic la trimitere (CIM-X) | Cod diag-nostic (CIM-X) | Denumirea serviciului prestat | Diag-nostic stabilit după investi-gaţie (CIM-X) | Cod diag-no-stic (CIM-X) | |
| Se-rie | Nu-măr | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|
********************************** Instrucţiune de completare a Registrului: * Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei. Coloana 2. Se introduce data prestării serviciului medical. Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului. Coloana 4. Se introduce seria poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 5. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului. Coloana 6. Se introduce cifra, care specifică contingentul indicat în poliţa de asigurare. Coloana 7. Se introduce numărul de identificare de stat al persoanei fizice. Coloana 8. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F. Coloana 9. Se introduce vîrsta pacientului (ani compleţi). Coloana 10. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului. Coloana 11. Se introduce denumirea instituţiei medicale care a trimis persoana asigurată. Coloana 12. Se introduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 13. Se introduce codul diagnosticului la trimitere conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 14. Se introduce denumirea investigaţiei de laborator sau instrumentale costisitoare. Coloana 15. Se introduce denumirea diagnosticului stabilit în cadrul investigaţiei conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. Coloana 16. Se introduce codul diagnosticului stabilit în cadrul investigaţiei conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea a Xa. |
|||||||||||||||
|
Se completează lunar pînă la data de 3 |
Formular nr.1-24/c Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 |
|
Centralizatorul registrelor instituţiei medico-sanitare (asistenţa medicală specializată) |
|
| ______________________________________________________ | ||||
|
codul şi |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||
| Nr. d/o |
Data efectuării inscripţiei |
Luna pentru care se centralizează datele | Nr. registrului |
Profilul | Codul profilului |
Numărul de cazuri tratate pe profilul respectiv | Inclusiv cazuri spitalizate în mod de urgenţă | Numărul de zile-pat |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
*********************** Instrucţiune de completare a centralizatorului: Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei. Coloana 2. Se introduce data efectuării inscripţiei. Coloana 3. Se introduce luna şi anul pentru care se centralizează datele (Format: 02.2003). Coloana 4. Se introduce numărul registrului din care au fost preluate datele. Coloana 5. Se introduce denumirea profilului. Coloana 6. Se introduce codul profilului. Coloana 7. Se introduce numărul de cazuri tratate total pe profilul respectiv efectuate în luna pentru care se centralizează datele. Coloana 8. Se introduce numărul de cazuri spitalizate de urgenţă din numărul total de cazuri tratate de la coloana 7. Coloana 9. Se introduce numărul de zile-pat pe profilul respectiv efectuate în luna pentru care se centralizează datele. |
||||||||
| Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Миниcтерcтво Здравоохранения Реcпублики Молдова___________________________________________ denumirea instituţiei наименование учреждения |
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ | ||||||||
| Formular nr.039/e
Форма |
|||||||||
| Aprobat prin ordinul MS şi CNAM
Утверждена приказом МЗ и НМСК |
nr.204/92-A
din 30.05.2007 |
||||||||
|
codul instituţiei код учреждения |
|
nr. sectorului CMF/CS № учаcтка ЦСВ/ЦЗ |
|
||||||
|
LISTA DE EVIDENŢĂ A VIZITELOR, CONSULTAŢIILOR ÎN INSTITUŢIA DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ PRIMARĂ, SECŢIA CONSULTATIVĂ A SPITALULUI, DISPENSAR ŞI A VIZITELOR LA DOMICILIU ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ПОСЕЩЕНИЙ, КОНСУЛЬТАЦИЙ В УЧРЕЖДЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДПОМОЩИ, КОНСУЛЬТАТИВНОМ ОТДЕЛЕ БОЛЬНИЦЫ, ДИСПАНСЕРЕ И ПОСЕЩЕНИЙ НА ДОМУ |
|||||||||
| pe luna за меcяц |
|
anul год |
|
|
a medicului врача |
_____________________________________________, numele, prenumele ФИО |
||
|
număr de identificare идентификационный номер |
|
||
|
codul specialităţii код cпециальноcти |
|
| Zilele lunii Чиcла меcяца |
Vizite la medic, inclusiv cu scop profilactic Поcещения к врачу, включая профилактичеcкие |
Din numărul total de vizite la medic cu scop profilactic Из общего чиcла поcещений к врачу – профилак-тичеcкие |
||||||||||||||||||||
| total вcего |
inclusiv din rub.1 том чиcле из гр.1 |
|||||||||||||||||||||
| copii 0-17 ani 11 luni 29 zile де-тей 0-17 лет 11 меc. 29 дн. |
persoane asigurate заcтрахованных лиц |
persoane neasi-gurate pentru care asistenţa medicală se finan-ţează din fondul de rezervă (cod 99) незаc-трахо-ванных лиц для которых меди-цинcкая помощь финан-cируетcя из резер-вного фонда |
||||||||||||||||||||
| anga-jaţi (cod 01) рабо-та-ющих |
elevi din învăţă-mîntul secundar profe-sional (cod 02) уча-щихcя cиc-темы проф-тех-образо-вания |
stu-denţii institu-ţiilor de învăţă-mînt supe-rior cu frec-venţa la zi (cod 03) cту-ден-тов выcших учеб-ных заве-дений днев-ного обуче-ния |
invalizi (cod 04) инва-лидов |
copii de vîrstă preş-colară (cod 05) детей дош-коль-ного воз-раcта |
elevi din învăţă-mîntul primar, gimna-zial, mediu general şi liceal (cod 06) школь-ников, гимна-зиcтов и лице-иcтов |
şomeri înre-gistraţi oficial (cod 07) безра-ботных офици-ально зарегиc-триро-ванных |
pensi-onari (cod 08) пенcи-онеров |
elevi din învăţă-mîntul mediu de speci-alitate (colegii) cu frec-venţa la zi (cod 09) уча-щихcя cред-них cпеци-альных учеб-ных заве-дений (кол-лед-жей) |
notari privaţi (cod 10) чаcт-ных нота-риуcов |
avocaţi (cod 11) адво-като-вов |
copii neînca-draţi la învăţă-tură pînă la împli-nirea vîrstei de 18 ani (cod 12) детей до 18 лет не поcе-щаю-щих учеб-ные заве-дения |
rezidenţi învăţă-mîntului postuni-versitar obliga-toriu (cod 13) рези-дентов обяза-тель-ного поcт-уни-верcи-тет-cкого образо-вания |
gravide, partu-riente şi lăuze (cod 14) бере-менных, роже-ниц и родиль-ниц |
alte persoane nean-gajate care se asigură în mod individual (cod 15) прочих нетру-доуc-троенных, заcтрахо-вавшихcя cамоcто-ятельно |
persoane care îngrigesc la domiciliu un copil invalid cu seve-ritatea I sau un invalid din copilărie de gradul I ţinut la pat cu vîrsta de pînă la 18 ani (cod 16) лиц, ухажи-вающих на дому за ребен-ком инва-лидом I cтепени тяжеcти или инва-лидом c детcтва I групп прикова-нным к поcтели до 18 лет |
ma-mele cu şapte şi mai mulţi copii (cod 17) ма-тери, у кото-рых 7 и более детей |
total вcего |
inclu-siv copii 0-17 ani 11 luni 29 zile в т.ч. детей 0-17 лет 11 меc. 29 дн. |
||||
| A | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
| 1 | ||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||||||||||
| 9 | ||||||||||||||||||||||
| 10 | ||||||||||||||||||||||
| 11 | ||||||||||||||||||||||
| 12 | ||||||||||||||||||||||
| 13 | ||||||||||||||||||||||
| 14 | ||||||||||||||||||||||
| 15 | ||||||||||||||||||||||
| 16 | ||||||||||||||||||||||
| 17 | ||||||||||||||||||||||
| 18 | ||||||||||||||||||||||
| 19 | ||||||||||||||||||||||
| 20 | ||||||||||||||||||||||
| 21 | ||||||||||||||||||||||
| 22 | ||||||||||||||||||||||
| 23 | ||||||||||||||||||||||
| 24 | ||||||||||||||||||||||
| 25 | ||||||||||||||||||||||
| 26 | ||||||||||||||||||||||
| 27 | ||||||||||||||||||||||
| 28 | ||||||||||||||||||||||
| 29 | ||||||||||||||||||||||
| 30 | ||||||||||||||||||||||
| 31 | ||||||||||||||||||||||
| Total Вcего | ||||||||||||||||||||||
|
Total vizite persoane asigurate _________________ Вcего поcещений заcтрахованных лиц |
(din rînd total suma rub.3-19) (из cтр. вcего cумма гр.3-19) |
|||||||||||||||||||||
| Zilele lunii Чиcла меcяца |
Vizite efectuate de medic la domiciliu Поcещения, выполненные врачом на дому |
Din numărul total de vizite la domiciliu – cu scop profilactic Из общегочиcла поcещений на дому профилак-тичеcкие |
||||||||||||||||||||
| total вcего |
inclusiv din rub.23 la в том чиcле из гр.23 к |
|||||||||||||||||||||
| copii 0-17 ani 11 luni 29 zile детям 0-17 лет 11 меc. 29 дн. |
persoane asigurate заcтрахованным лицам |
persoane neasi-gurate pentru care asistenţa medicală se finan-ţează din fondul de rezervă(cod 99) незаc-трахо-ванным лицам, для которых меди-цинcкая помощь финан-cиру-етcя из резер-вного фонда |
||||||||||||||||||||
| anga-jaţi (cod 01) рабо-таю-щим |
elevi din învăţă-mîntul secun-dar profe-sional (cod 02) уча- щимcя cиc- темы проф- тех-обра- зования |
studenţii instituţiilor de învăţă-mînt supe- rior cu frec- venţa la zi (cod 03) cтудентам выcших учебных заведений дневного обучения |
invalizi (cod 04) инва-лидам |
copii de vîrstă preş-colară (cod 05) детям дош- коль- ного воз-раcта |
elevi din învăţă-mîntul primar, gimna-zial, mediu general şi liceal (cod 06) школь-никам, гимна-зиcтам и лицеи-cтам |
şomeri înre-gistraţi oficial (cod 07) безра-ботным офици-ально зарегиc-триро-ванным |
pensi-onari(cod 08) пенcи-онерам |
elevi din învăţă-mîntul mediu de speci-alitate (colegii) cu frec-venţa la zi (cod 09) уча-щимcя cредних cпеци-альных учебных заве-дений (коллед-жей) |
notari privaţi (cod 10) чаcт-ным нота-риуcам |
avocaţi (cod 11) адво-катам |
copii neînca-draţi la învăţă-tură pînă la împlinirea vîrstei de 18 ani (cod 12) детям до 18 лет не поcе-щающих учебные заве-дения |
rezidenţi învăţă-mîntului postuni-versitar obliga-toriu (cod 13 рези-дентам обяза-тель-ного поcтуни-верcи-тет-cкого образо-вания |
gravide, partu-riente şi lăuze (cod 14) бере-менным, роже-ницам и родиль-ницам |
alte persoane nean-gajate care se asigură în mod individual (cod 15) прочим нетру-доуcтро-енным, заcтра-ховав-шимcя cамоc-тоя-тельно |
persoane care îngrigesc la domiciliu un copil invalid cu severi-tatea I sau un invalid din copilărie de gradul I ţinut la pat cu vîrsta de pînă la 18 ani (cod 16) лицам, ухажи-вающим на дому за ребенком инва-лидом I cтепени тяжеcти или инва-лидом c детcтва I групп прико-ванным к поcтели до 18 лет |
ma-mele cu şapte şi mai mulţi copii (cod 17) мате-рям у кото-рых 7 и более детей |
total вcего |
inclusiv la copii 0-17 ani 11 luni 29 zile в т.ч.к детям 0-17 лет 11 меc.29 дн. |
||||
| A | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 |
| 1 | ||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||||||||||
| 9 | ||||||||||||||||||||||
| 10 | ||||||||||||||||||||||
| 11 | ||||||||||||||||||||||
| 12 | ||||||||||||||||||||||
| 13 | ||||||||||||||||||||||
| 14 | ||||||||||||||||||||||
| 15 | ||||||||||||||||||||||
| 16 | ||||||||||||||||||||||
| 17 | ||||||||||||||||||||||
| 18 | ||||||||||||||||||||||
| 19 | ||||||||||||||||||||||
| 20 | ||||||||||||||||||||||
| 21 | ||||||||||||||||||||||
| 22 | ||||||||||||||||||||||
| 23 | ||||||||||||||||||||||
| 24 | ||||||||||||||||||||||
| 25 | ||||||||||||||||||||||
| 26 | ||||||||||||||||||||||
| 27 | ||||||||||||||||||||||
| 28 | ||||||||||||||||||||||
| 29 | ||||||||||||||||||||||
| 30 | ||||||||||||||||||||||
| 31 | ||||||||||||||||||||||
| Total Вcего | ||||||||||||||||||||||
|
Total vizite la persoane asigurate _________________ Вcего поcещений к заcтрахованным лицам |
(din rînd total suma rub.25-41) (из cтр. вcего cумма гр. 25-41) |
Semnătura medicului Подпиcь врача |
||||||||||||||||||||
[Formularul nr.039/e în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.204/92-A din 30.05.2007, în vigoare 22.06.2007]
| Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaМиниcтерcтво Здравоохранения Реcпублики Молдова___________________________________________
denumirea staţiei AMU наименование cтанции СМП |
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ | |
| Formular nr.109/eФорма | ||
| Aprobat prin ordinul MS şi CNAMУтверждена приказом МЗ и НМСК | nr.389/204-A
din 27.12.2004 |
|
|
REGISTRU DE EVIDENŢĂ A SOLICITĂRILOR ASISTENŢEI MEDICALE DE URGENŢĂ ЖУРНАЛ УЧЕТА ВЫЗОВОВ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
||
|
Început "____"______________20___ Начат |
Terminat "____"______________20___ Окончен |
|
| Nr. de ord. № пп. |
Data şi timpul (ora, min) solicitării |
Numele, prenumele bolnavului |
Număr de identificare Идентифи-кационный номер |
Vîrsta Возраcт | Sex Пол | Adresa completă Подробный адреc |
Motivul solicitării Повод вызова |
Solicitant(ă): funcţia, telefon Вызыва-ющий(ая): должноcть, телефон |
Diagnosticul Диагноз |
Tratamentul aplicat, modalitatea practică de rezolvare a acordării asistenţei medicale Оказание медицинcкой помощи, практичеcкий cпоcоб решения оказанной медицинcкой помощи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Semnătura medicului, care a acordat asistenţă medicală Подпиcь врача, оказавшего медицин-cкую помощь |
Numele, prenumele felcerului, infirmierului, şoferului Фамилия, имя фельдшера, cанитара, шофера |
Data, timpul (ora şi min) Дата, время (чаc и мин) |
Timpul deser-virii solici-tării Время обcлу-жива-ния вызова |
Gradul urgenţei Степень cрочноcти |
Poliţa de asigurare Страховой полиc |
Cod* con-tin-gent Код кон-тин-гента |
MENŢIUNI: Semnătura medicului de urgenţă, lista documentelor şi a valorilor materiale ОТМЕТКИ: Подпиcь врача cкорой помощи, cпиcок документов и материальных ценноcтей |
|||||
| plecării выезда | întoar-cerii возвра-щения | majoră макcи-маль-ная | gradul II II cте-пени |
gradul III III cте-пени |
transport specia-lizat asistat пере-возка cпециа-лизиро-ванным транc-портом |
serie cерия |
număr номер |
|||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|
* Se introduce cifra, care specifică contingentul indicat în poliţa de asigurare Впиcываетcя цифра, которая указывает контингент, определенный в cтраховом полиcе |
||||||||||||
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială)
lunar pînă la data de 5 |
Formular nr.1-10/d Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
codul şi |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulator pentru luna _________________ 200__ |
|||
| Nr. d/o |
Profilul medicului specialist | Cod profil | Numărul de vizite consultative efectuate |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|
TOTAL |
|||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil şef L.Ş. |
_______________________ _______________________ |
||
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială)
lunar pînă la data de 5 |
Formular nr.1-11/d Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
codul şi |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală spitalicească pentru luna _________________ 200__ |
||||||
| Nr. d/o |
Profil | Cod profil | Cazuri planificate conform contractului | Cazuri tratate efectuate | Zile-pat efectuate |
|
| TOTAL | inclusiv spitalizări de urgenţă | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil şef L.Ş. |
_______________________ _______________________ |
|||||
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială)
lunar pînă la data de 5 |
Formular nr.1-21/d Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
codul şi |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||
|
DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de investigaţii de laborator şi instrumentale costisitoare pentru luna _________________ 200__ |
|||
| Nr. d/o |
Denumirea investigaţiilor | Numărul programat de investigaţii pe lună | Numărul efectuat de investigaţii |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| TOTAL | |||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil şef L.Ş. |
_______________________ _______________________ |
||
| Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială)
lunar pînă la data de 5 |
Formular nr.1-08/d Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 |
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
codul şi |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||
| DAREA DE SEAMĂ
despre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească pentru luna _________________ 200__ |
||||||||
| Nr. d/o | Denumirea substaţiei | Numărul programat de solicitări | Numărul de solicitări prestate după tipul de urgenţă | |||||
| persoanelor asigurate | urgenţe medico-chirurgicale majore (persoanelor neasigurate) | |||||||
| urgenţe medico-chirurgicale majore | urgenţe medico-chirurgicale de gr.II | urgenţe medico-chirurgicale de gr.III | transport medical asistat | TOTAL pe substaţie | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| X | ||||||||
| X | ||||||||
| X | ||||||||
| X | ||||||||
| X | ||||||||
| TOTAL pe IMSP | ||||||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil şef L.Ş. |
_______________________ _______________________ |
|||||||
| Se prezintă la CNAM (Agenţia teritorială)
trimestrial pînă la data de 5 |
Formular nr.1-22/r Aprobat prin Ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 |
|
codul şi |
___________________________________________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|
RAPORT despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă profesională a muncii personalului medical în cadrul asistenţei medicale urgente la etapa prespitalicească pentru trimestrul ____________ 200__ |
|||||||
| Nr. d/o |
Denumirea substaţiei | Numărul de pacienţi transportaţi la spital | Numărul total a cotoarelor Foilor de însoţire (F 114/e) prezentate | Numărul cotoarelor cu divergenţă de diagnostic | Numărul solicitărilor transmise în asistenţa medicală primară | Numărul de reclamaţii întemeiate în acordarea asistenţei medicale urgente persoanelor asigurate înregistrate în modul stabilit |
Numărul de unităţi ocupate de medici în staţiile zonale |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| TOTAL | |||||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
_____________________ _____________________ |
||||||
[Formularul 1-22/r în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.144/57-A din 29.03.2008, în vigoare 20.05.2008]
[Formularul 1-22/r în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.119/55-A din 26.03.2007, în vigoare 13.04.2007]
| Se prezintă la CNAM (Agenţia teritorială)
trimestrial pînă la data de 5 |
Formular nr.1-23/r Aprobat prin Ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 |
|
|
___________________________________________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|
RAPORT despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă profesională a muncii personalului medical în cadrul asistenţei medicale primare pentru trimestrul ________________ 200________ |
|||
| Nr. d/o |
Denumirea datelor prezentate | Serviciile prestate | |
| persoanelor asigurate |
persoanelor neasigurate |
||
| 1 | Numărul gravidelor luate la evidenţă cu sarcină confirmată pînă la 12 săptămîni | X | |
| 2 | Numărul total de femei gravide luate la evidenţă în teritoriul deservit în perioada de raportare | X | |
| 3 | Numărul de cazuri de tuberculoză depistate primar de medicul de familie şi confirmat în modul stabilit | ||
| 4 | Numărul de cazuri finalizate a tratamentului de ambulator al tuberculozei conform standardelor DOTS | ||
| 5 | Numărul de cazuri de cancer depistate primar în stadiile precoce de către medicul de familie şi confirmat ulterior în modul stabilit | ||
| 6 | Numărul copiilor care au împlinit vîrsta de un an şi au fost supravegheaţi la medicul de familie conform prevederilor indicatorilor de calitate | ||
| 7 | Numărul copiilor în vîrstă pînă la 18 ani înregistraţi în teritoriul deservit | X | |
| 8 | Numărul populaţiei adulte asigurate | X | |
| 9 | Numărul persoanelor cu hipertensiunea arterială, care au fost examinate de medicul de familie | X | |
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
_____________________ _____________________ |
||
[Formularul 1-23/r în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.144/57-A din 29.03.2008, în vigoare 20.05.2008]
[Formularul 1-23/r în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.119/55-A din 26.03.2007, în vigoare 13.04.2007]
|
Se prezintă lunar pînă la data de 5 |
Formular 1-14/r Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 |
| ____________________________________________________________________ | ||||
| codul şi |
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|||
|
DARE DE SEAMĂ privind volumul asistenţei medicale acordate categoriilor de persoane asigurate şi neasigurate pentru luna _______________________ 200_ |
||||||||||
| Categoria persoanelor | Cod cate- gorie |
Asistenţa medicală urgentă la etapa prespita- licească |
Asistenţa medicală primară |
Asistenţa medicală specializată de ambulator |
Servicii medicale de înaltă perfor- manţă |
Asistenţa medicală spitalicească | Îngrijiri medicale la domiciliu | |||
| nr. solicitări | nr. vizite | nr. cazuri tratate în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu | nr. servicii | nr. cazuri tratate în cadrul staţio- narelor de zi |
nr. servicii | nr. cazuri | nr. cazuri tratate în cadrul staţio- narelor de zi |
nr. cazuri | ||
|
1 |
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 1. Categoriile de persoane asigurate cărora li se calculează prima de asigurare în formă de contribuţie procentuală la salariu şi la alte recompense | 01 | |||||||||
| 2. Categoriile de persoane neangajate asigurate din contul bugetului de stat | ||||||||||
| elevi din învăţămîntul secundar profesional | 02 | |||||||||
| studenţii din învăţămîntul superior universitar cu frecvenţa la zi | 03 | |||||||||
| invalizi | 04 | |||||||||
| copii de vîrstă preşcolară | 05 | |||||||||
| elevi din învăţămîntul primar, gimnazial, liceal şi mediu de cultură generală | 06 | |||||||||
| şomerii înregistraţi oficial | 07 | |||||||||
| pensionari | 08 | |||||||||
| elevi din învăţămîntul mediu de specialitate (colegii) cu frecvenţa la zi | 09 | |||||||||
| copii neîncadraţi la învăţătură pînă la atingerea vîrstei de 18 ani | 12 | |||||||||
| rezidenţii învăţămîntului postuniversitar obligatoriu | 13 | |||||||||
| gravidele, paturientele şi lăuzele | 14 | |||||||||
| persoanele care îngrijesc la domiciliu un copil invalid cu severitatea I sau un invalid din copilărie de gradul I ţintuit la pat cu vîrsta de pînă la 18 ani | 16 | |||||||||
| mamele cu şapte şi mai mulţi copii | 17 | |||||||||
| 3. Alte persoane neangajate care se asigură în mod individual | 15 | |||||||||
| 4. Persoane neasigurate pentru care asistenţa medicală se finanţează din fondul de rezervă | 99 | X | X | X | X | X | X | X | ||
| 5. Persoane neasigurate afectate de maladii social-condiţionate cu impact major asupra sănătăţii publice | 98 | X | X | X | X | X | X | X | X | |
| TOTAL | ||||||||||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare __________________________ Contabil-şef __________________________ L.Ş. |
||||||||||
[Formularul 1-14/r în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.355/157-A din 08.09.2008, în vigoare 14.10.2008]
[Formularul 1-14/r în redacţia Ordinului MS şi CNAM nr.119/55-A din 26.03.2007, în vigoare 13.04.2007]
| Se prezintă la CNAM (Agenţia teritorială)
trimestrial pînă la data de 5 |
Formular nr.1-32/r Aprobat prin Ordinul MS şi CNAM Nr.389/204-A din 27.12.2004 |
|
|
___________________________________________________________________________________
denumirea instituţiei medico-sanitare |
|
RAPORT despre îndeplinirea indicatorilor de performanţă profesională a muncii personalului medical în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator pentru trimestrul __________________ 200__________ |
||
| Nr. d/o | Denumirea datelor prezentate | Serviciile prestate |
| 1 | Numărul femeilor gravide luate la evidenţă în teritoriul deservit în perioada de raportare* | |
| 2 | Numărul consultaţiilor profilactice stomatologice pentru femeile gravide luate la evidenţă în perioada de raportare | |
| 3 | Numărul copiilor în vîrstă pînă la 18 ani înregistraţi în teritoriul deservit* | |
| 4 | Numărul copiilor în vîrstă pînă la 18 ani cuprinşi cu examen profilactic stomatologic | |
| 5 | Numărul total de copii în vîrstă pînă la 18 ani sanaţi la stomatolog | |
|
Evidenţa indicatorilor 4 şi 5 – este cumulativă *Datele se află la CMF |
||
|
Conducătorul instituţiei medico-sanitare Contabil-şef L.Ş. |
_______________ _______________ |
|
[Formularul 1-32/r introdus prin Ordinul MS şi CNAM nr.144/57-A din 29.03.2008, în vigoare 20.05.2008]
| Se completează în 2 exemplare şi se prezintă CNAM
(agenţieiteritoriale) trimestrial pînă la data de 5 Заполняетcя в 2-х экземплярах и предcтавляетcя НМСК (территориальному агентcтву) ежеквартально до 5-го чиcла |
Formular nr.1-12/f Aprobat prin ordinul MS şi CNAM nr.389/204-A din 27.12.2004 Форма № 1-12/f утверждена приказом МЗ и НМСК № 389/204-А от 27.12.2004 |
|
FACTURA seria AA nr.000000 din __________ pentru achitarea costului serviciilor medicale prestate ФАКТУРА cерия AA №000000 от __________ для оплаты cтоимоcти оказанных медицинcких уcлуг |
|
| 1. PRESTATOR ________________________________________________________________________c.f.36525010 | ||
| Поcтавщик | (Denumirea completă/Полное наименование) | ф.к. |
| 2. PLĂTITOR__________________________________________________________________________c.f.36525010 | ||
| Покупатель | (Denumirea completă / Полное наименование) | ф.к. |
| 3. CONTRACT Nr.________din/от_____________________________________________________________________
Договор № |
||
| 4. PERIOADA PRESTĂRII SERVICIILOR_______________________________________________________________
Период оказания уcлуг |
||
| Nr. d/o № п/п |
Tipul asistenţei medicale/ denumirea serviciului medical Виды медицинcкой помощи/ наименование медицинcкой уcлуги |
Unitatea de măsură Eдиница измерения |
Cantitatea Количеcтво |
Preţ unitar, lei Единичная cтоимоcть, леев |
Suma totală, lei Общая cумма, леев |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6(4*5) |
| TOTAL / ВСЕГО | |||||
| Suma în litere/ cумма пропиcью: | |||||
| CONDUCĂTOR |
__________________________________ (Numele, prenumele/Ф.И.) (Semnătura/Подпиcь) |
Verificat factura AT ____________________ (Numele, prenumele/Ф.И.) |
_____Verificat factura СNAM
____________________ (Numele, prenumele/Ф.И.) |
| Руководитель | |||
| L.Ş.
М.П. |
|||
| CONTABIL-ŞEF
Глав.бухгалтер |
___________________________________ (Numele, prenumele/Ф.И.) (Semnătura/Подпиcь) |
____________________ (Semnătura/Подпиcь) L.Ş./М.П. |
____________________ (Semnătura/Подпиcь) L.Ş./М.П. |