Приказ N 50-A от 11.03.2024 о заключении договоров с поставщиками фармацевтических услуг в рамках обязательного медицинского страхования

Приложение № 1

к Приказу генерального директора НКМС

№ 50-A от 11 марта 2024 г.

СПИСОК

обязательных документов, предоставляемых поставщиками

фармацевтических услуг для заключения договора

1. Заявление на заключение договора.

2. Карточка поставщика фармацевтических услуг.

3. Учредительные документы (копии Устава, Положения о деятельности, Учредительного решения).

4. Свидетельство о регистрации и Выписка из Государственного реестра (Агентства государственных услуг) предприятий и организаций (копия).

5. Лицензия и приложение к лицензии (копия *).

6. Свидетельство о регистрации в качестве субъекта налогообложения НДС (копия *).

7. Свидетельство об открытии банковского счета (оригинал).

8. Список фармацевтических подразделений/филиалов поставщика фармацевтических услуг, которые будут отпускать компенсируемые лекарства и компенсируемые медицинские изделия.

9. Анкета для самооценки поставщиками фармацевтических услуг критериев правомочности на отпуск компенсируемых лекарств и компенсируемых медицинских изделий из фондов обязательного медицинского страхования, отдельно для каждой аптеки и филиала.

10. Декларация персональной ответственности за достоверность предоставленных данных.

Примечание:

1. Копии предоставляемых документов, необходимых для заключения договоров, из пунктов, отмеченных (*), должны быть заверены печатью и подписью руководителя поставщика фармацевтических услуг или отправлены в электронном формате, заверенные электронной подписью руководителя поставщика фармацевтических услуг. Заявитель несет ответственность за достоверность и точность документов, необходимых для заключения договоров.

2. Все документы, указанные в данном списке, должны быть представлены только тогда, когда поставщик фармацевтических услуг впервые подписывает договор. В дальнейшем поставщик фармацевтических услуг предоставляет только заявление, карточку и документы, в которых произошли изменения (дополнения).

3. В списке филиалов поставщика фармацевтических услуг, отпускающих компенсируемые лекарственные средства, должны быть указаны только лицензированные филиалы.

4. Поставщик фармацевтических услуг на протяжении года должен предоставить НКМС в течение 5 дней данные об изменениях, произошедших в результате открытия / прекращения деятельности аптеки и её филиалов.

5. Поставщик фармацевтических услуг обязуется обновить доказательства, представленные в пунктах, отмеченных (*), на весь период действия договора в случае изменений.

Приложение № 2

к Приказу генерального директора НКМС

№ 50-A от 11 марта 2024 г.

Территориальное Агентство __________

Национальной медицинской

страховой компании

ЗАЯВЛЕНИЕ

на заключение договора

Настоящим, поставщик фармацевтических услуг _______________________________________

________________________________________________________________________________

(полное наименование, юридический адрес)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

в лице _______________________________________________________________, действуя на основании _________________________________________, просит о включении в список поставщиков фармацевтических услуг, с которыми будет подписан договор об отпуске компенсируемых лекарственных средств и компенсируемых медицинских изделий из фондов обязательного медицинского страхования на период 202___ - 202 ___ гг.

С законодательством Республики Молдова в области обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель поставщика фармацевтических услуг ____________________________________

М.П.

Дата заполнения "_____" __________ 202 ___ г.

Зарегистрирован в ТА под №________________

от "_____" _______________________ 202 ____

________________________________________

(подпись ответственного лица)               

Приложение № 6

к Приказу генерального директора НКМС

№ 50-A от 11 марта 2024 г.

ДЕКЛАРАЦИЯ

Я, нижеподписавш (ийся/аяся) ______________________________________________________

как законный представитель поставщика фармацевтических услуг_________________________

________________________________________________________________________________

действуя на основании ____________________________________________________________

Под свою ответственность заявляю, что ______________________________________________

                                                                      (наименование аптеки/ количество фарм.подразделений)

юридический адрес ____________________________________________________ серия, номер лицензии ____________________________ действует в соответствии с положениями Закона № 1456/1993 о фармацевтической деятельности, Закона № 1409/1997 о лекарствах, Закона № 105/2003 о защите прав потребителей и других законодательных и нормативных актов в сфере фармацевтической деятельности.

Настоящим подтверждаю достоверность данных поданных в досье для заключения договора по оказанию фармацевтических услуг в рамках обязательного медицинского страхования.

О наказании за дачу ложных заявлений, предусмотренном ст.352¹ Уголовного кодекса Республики Молдова № 985/2002, я уведомлен(а), в чём расписываюсь.

Дата _______________________

_______________________________________

(должность)                             

_______________________________________

_______________________________________

(Имя, Фамилия)                            

_______________________________________

(подпись)