Приказ N 18-A от 21.01.2021 o заключении договоров с поставщиками фармацевтических услуг в рамках обязательного медицинского страхования

Приложение № 1

к Приказу НМСК  

№ 18-А от 21 января 2021 г.

СПИСОК

обязательных документов, предоставляемых поставщиками

фармацевтических услуг для заключения договора

1. Заявление на заключение договора.

2. Карточка поставщика фармацевтических услуг.

3. Учредительные документы (копии Устава, Положения о деятельности, Учредительного решения).

4. Свидетельство о регистрации и Выписка из Государственного реестра (Агентства государственных услуг) предприятий и организаций (копия).

5. Лицензия и приложение к лицензии (копия *).

6. Свидетельство об аккредитации и сопроводительное письмо для каждого филиала (копия *).

7. Свидетельство о регистрации субъекта налогообложения НДС (копия *).

8. Свидетельство, выданное Национальным бюро статистики о присвоении кода CUIIO (копия *) или Уведомление о налоговой, статистической, медицинской и социальной регистрации предприятия, выданное Государственной регистрационной палатой (Агентством государственных услуг).

9. Свидетельство об открытии банковского счета (оригинал).

10. Список филиалов поставщика фармацевтических услуг, которые будут отпускать компенсируемые лекарства.

11. Анкета для самостоятельной оценки поставщиками фармацевтических услуг критериев правомочности на отпуск компенсируемых лекарств из фондов обязательного медицинского страхования, отдельно для каждой аптеки и филиала

12. Договор (Контракт) на подключение к электронным налоговым услугам.

13. Декларация персональной ответственности о достоверности предоставленных данных, отдельно для каждой аптеки и филиала.

Примечание:

1. Копии предоставляемых документов, необходимых для заключения договоров, из пунктов, отмеченных (*), должны быть заверены печатью и подписью руководителя поставщика фармацевтических услуг или отправлены в электронном формате, заверенные электронной подписью руководителя поставщика фармацевтических услуг. Заявитель несет ответственность за достоверность и точность документов, необходимых для заключения договоров.

2. Все документы, указанные в данном списке, должны быть представлены только тогда, когда поставщик фармацевтических услуг впервые подписывает договор. В дальнейшем поставщик фармацевтических услуг предоставляет только заявление, карточку и документы, в которых произошли изменения (дополнения).

3. В списке филиалов поставщика фармацевтических услуг, отпускающих компенсируемые лекарственные средства, должны быть указаны только лицензированные и аккредитованные филиалы.

4. Поставщик фармацевтических услуг на протяжении года должен предоставить НКМС в течение 5 дней данные об изменениях, произошедших в результате открытия/ прекращения деятельности аптеки и её филиалов.

5. Поставщик фармацевтических услуг обязуется обновить доказательства, представленные в пунктах, отмеченных (*), на весь период действия договора в случае изменений.

Приложение № 2

к Приказу НМСК  

№ 18-А от 21 января 2021 г.

Территориальное Агентство ____________

Национальной Компании Медицинского Страхования

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА

Настоящим, поставщик фармацевтических услуг ______________________________________

_______________________________________________________________________________

(полное наименование, юридический адрес)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________, действуя на основании _______________________________, просит о включении в список поставщиков фармацевтических услуг, с которыми будет подписан договор об отпуске компенсируемых лекарственных средств из фондов обязательного медицинского страхования на 202___ год.

С законодательством Республики Молдова в области обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель поставщика фармацевтических услуг ______________

М.П.

Дата заполнения "_____" _________ 202 ___ г.

Зарегистрирован в ТА под № _______________

от "_____" _______________________ 202 ___

________________________________________

(подпись ответственного лица)            

Приложение № 3

к Приказу НМСК  

№ 18-А от 21 января 2021 г.

КАРТОЧКА ПОСТАВЩИКА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ УСЛУГ

Подпись руководителя _________________

Подпись бухгалтера ___________________                      М. П.

Приложение № 4

к Приказу НМСК  

№ 18-А от 21 января 2021 г.

Список филиалов поставщика фармацевтических услуг ________________________________________________________________________________,

(полное наименование экономического агента и наименование, отображаемое для бенефициаров)

которые будут отпускать/ отпускают компенсируемые лекарства

М.П.

________________________________

               (подпись руководителя)

Приложение № 5

к Приказу НМСК  

№ 18-А от 21 января 2021 г.

АНКЕТА ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ СООТВЕТСТВИЯ КРИТЕРИЯМ ПРАВОМОЧНОСТИ

ПОСТАВЩИКА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ УСЛУГ НА ОТПУСК КОМПЕНСИРУЕМЫХ ЛЕКАРСТВ

_______________________ , _____________________________

(наименование)                          (адрес местонахождения)

- обязательство сохранять конфиденциальность всей информации о застрахованном лице;

- обязательство выдавать застрахованным лицам лекарства на недискриминационной основе;

- обязательство информировать застрахованных лиц об их правах относительно отпуска лекарственных средств с внесением доплаты или без таковой;

- обязательство информировать застрахованные лица о способе приема лекарственных средств, а также о потенциальных рисках или побочных действиях.

- обязательство закупать лекарства, которых нет на складе аптеки на момент запроса, в установленные законом сроки.

Примечание:

*) - критерии, которые не являются обязательными для филиалов.

**) - критерии, которые не являются обязательными.

1. Обязательные критерии для аптеки – 15

2. Обязательные критерии для филиала аптеки - 12.

М. П.

____________________

(подпись)

______________________________________________

(должность: главный фармацевт/заведующий филиалом)

______________________________________________

(Имя, Фамилия)

Приложение № 6

к Приказу НМСК  

№ 18-А от 21 января 2021 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, нижеподписавшийся _________________________________________________ как законный

                             (руководитель/главный фармацевт/заведующий филиалом)

представитель поставщика фармацевтических услуг _________________________________________

                                                                     (партнер, учредитель, уполномоченное физическое лицо, предприниматель,

_____________________________________________________________________________________

физическое лицо, владелец индивидуального предприятия, юридическое лицо, администратор и т. д.)

Под свою ответственность заявляю, что ______________________________________________

(наименование аптеки/филиала аптеки)                  

Город _________________ район _____________, улица ____________________ № _________

блок __________ подъезд ________ квартира ______, действует в соответствии с положениями Закона № 1456/1993 о фармацевтической деятельности, Закона № 1409/1997 о лекарствах, Закона № 552/2001 об оценке и аккредитации в системе здравоохранения, Закона № 105/2003 о защите прав потребителей и других законодательных и нормативных актов в сфере фармацевтической деятельности.

Я принимаю на себя ответственность за соблюдение положений Закона № 1456/1993 о фармацевтической деятельности, Закона № 1409/1997 о лекарствах, Закона № 552/2001 об оценке и аккредитации в системе здравоохранения, Закона № 105/2003 о защите прав потребителей и других законодательных и нормативных актов в сфере фармацевтической деятельности, а также Закона № 1585/1998 об обязательном медицинском страховании, Закона № 133/2011 о защите персональных данных, с последующими изменениями и дополнениями, Постановления Правительства № 1372/2005 о порядке компенсирования медикаментов согласно условиям обязательного медицинского страхования и других законодательных и нормативных актов, касающихся лицензируемой сферы деятельности и договорных положений с НКМС.

О наказании за подачу ложных заявлений, предусмотренном ст.3521 Уголовного кодекса Республики Молдова № 985-XV от 18 апреля 2002 г., я уведомлен(а), в чём расписываюсь.

М. П.

____________________

(подпись)

______________________________________________

(должность: главный фармацевт/ заведующий филиалом)

______________________________________________

(Имя, Фамилия)