Приказ N 89-A от 19.04.2022 об отчетности относительно медицинских услуг, предоставляемых женщинам-беженкам из Украины, в возрасте от 18 до 55 лет, и связанных с этим расходов
НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
ПРИКАЗ
oб отчетности относительно медицинских услуг, предоставляемых
женщинам-беженкам из Украины, в возрасте от 18 до 55 лет,
и связанных с этим расходов
№ 89-A от 19.04.2022
(в силу 02.09.2022)
Мониторул Офичиал ал Р. Молдова № 274-277 ст. 1032 от 02.09.2022
* * *
Примечание: В наименовании и по всему тесту приказа фразу "услуг в области репродуктивного здоровья, предоставляемых иностранным гражданам-беженцам из Украины" заменить текстом "медицинских услуг, предоставляемых женщинам-беженкам из Украины, в возрасте от 18 до 55 лет," согласно Приказу НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023
В целях реализации положений пункта 13 Распоряжения Комиссии по чрезвычайным ситуациям Республики Молдова № 14 от 14.04.2022 и в соответствии с Уставом Национальной медицинской страховой компании, утвержденным Постановлением Правительства № 156/2002 (Официальный монитор Республики Молдова, 2002 г., № 27-28, ст.232),
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям поставщиков медицинских услуг, включенных в систему обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), обеспечить:
1) раздельный учет медицинских услуг, предоставляемых женщинам-беженкам из Украины, в возрасте от 18 до 55 лет, с отчетностью в Национальную медицинскую страховую компанию (далее – НМСК) до 10 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, согласно приложениям № 1-10 к настоящему приказу.
Женщины-беженки из Украины, в возрасте от 18 до 55 лет, пользуются медицинскими услугами, включенными в Единую программу обязательно медицинского страхования, которые контактируются НМСК и предоставляются поставщиками медицинских услуг, входящими в систему обязательного медицинского страхования;
2) предоставление электронных налоговых накладных в порядке и сроки, установленные в Договоре об оказании медицинской помощи (оказании медицинских услуг) в рамках ОМС и Критериях заключения договоров с поставщиками медицинских услуг в системе ОМС с целью оплаты НМСК медицинских услуг, предоставляемых женщинам-беженкам из Украины, в возрасте от 18 до 55 лет;
3) раздельный учет расходов на медицинских услуг, предоставляемых женщинам-беженкам из Украины, в возрасте от 18 до 55 лет;
4) представление в НМСК дополнительной информации, при необходимости, относительно медицинских услуг, предоставляемых женщинам-беженкам из Украины, в возрасте от 18 до 55 лет, включая копию удостоверения личности.
[Пкт.1 изменен Приказом НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
2. ПМУ представлять отчеты в срок, установленный в подпункте 1) пункта 1 отправив заполненные формы с приложением электронной подписи (через msign.gov.md), следующим образом:
1) на адрес электронной почты: dcpsm.raportare@cnam.gov.md – ПМУ республиканского, ведомственного и частного уровней представляют формы № 1-8 и ПМУ стационарной медицинской помощи городского и районного уровней представляют форму № 1;
2) на адреса электронной почты: at.centru@cnam.gov.md; at.nord@cnam.gov.md; at.sud@cnam.gov.md; at.vest@cnam.gov.md; at.est@cnam.gov.md – аффилированные ПМУ представляют формы № 2-8;
3) на адрес электронной почты: dm@cnam.gov.md – формуляр № 9;
4) на адрес электронной почты: de@cnam.gov.md – формуляр № 10.
[Пкт.2 изменен Приказом НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
3. Территориальным агентствам проинформировать ПМУ, включенных в систему ОМС на 2022 год, о данном приказе, проверить, централизовать и передать в центральный офис отчеты, полученные от аффилированных ПМУ.
4. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой.
| ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР | Ион ДОДОН |
| № 89-A. Кишинэу, 19 апреля 2022 г. | |
| Представляется в НМСК (центральный офис) ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за отчетным. |
Приложение № 1 к Приказу генерального директора НМСК № 89-A от 19.04.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
ОТЧЁТ об объёме медицинских услуг, оказанных женщинам-беженкам из Украины в возрасте от 18 до 55 лет в рамках стационарной медицинской помощи за месяц _______________ 20___ |
|||||||||||
| № | Номер FMBS |
Имя, фамилия |
Год рождения |
Тип госпита- лизации |
Тип документа |
Номер документа удостове- ряющего личность |
Дата госпита- лизации |
Дата выписки |
Код основного диагноза при выписке |
Наиме- нование основного диагноза при выписке |
Отделение "виртуальная выписка" |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 1. | |||||||||||
| 2. | |||||||||||
| 3. | |||||||||||
|
Руководитель поставщика медицинских услуг ______________________ Главный бухгалтер ______________________ М.П. Инструкция по заполнению: Столбец 1 - указывается порядковый номер регистрации; Столбец 2 - указывается номер медицинской карты стационарного больного; Столбец 3 - указывается имя, фамилия пациента; Столбец 4 - указывается день, месяц, год рождения пациента; Столбец 5 - указывается тип госпитализации; Столбец 6 - указывается тип документа, с пометкой в информационной системе DRG "Удостоверение личности иностранного гражданина без IDNP"; Столбец 7 - указывается номер документа, удостоверяющего личность; Столбец 8 - указывается дата госпитализации в стационар; Столбец 9 - указывается дата выписки из стационара; Столбец 10 - указывается код основного диагноза при выписке; Столбец 11 - указывается наименование основного диагноза при выписке; Столбец 12 - указывается виртуальное отделение " Беженцы из Украины" согласно Циркулярному письму, принятому НМСК № 01-24/15 от 16.03.2022. |
|||||||||||
[Приложение N 1 в редакции Приказа НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
| Представляется в НМСК (центральный офис) ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за отчетным. |
Приложение № 2 к Приказу генерального директора НМСК № 89-A от 19.04.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
ОТЧЁТ об объёме медицинских услуг, оказанных женщинам-беженкам из Украины в возрасте от 18 до 55 лет в рамках первичной медицинской помощи за месяц _______________ 20___ |
|||||||||
| № | Имя, фамилия |
Год рождения |
Тип документа |
Номер документа удостове- ряющего личность |
Дата обращения |
Наименование оказанной услуги: консультация/ исследование/ услуга |
Стоимость консультации/ исследования/ услуги согласно ПП 1020/2011 |
Количество консультаций/ исследований/ услуг |
Сумма |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10=8*9 |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| Итого | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Руководитель поставщика медицинских услуг ______________________ Главный бухгалтер ______________________ М.П. Инструкция по заполнению: Столбец 1 – указывается порядковый номер регистрации; Столбец 2 – указывается имя, фамилия пациента; Столбец 3 – указывается день, месяц, год рождения пациента; Столбец 4 – указывается тип имеющегося документа; Столбец 5 – указывается номер документа, удостоверяющего личность; Столбец 6 – указывается дата обращения пациента; Столбец 7 – указывается наименование оказанной услуги (консультация семейного врача/ исследование, сделанное пациенту/ услуги, оказанные пациенту); Столбец 8 – указывается стоимость услуги (консультация/ исследование/ услуга) оказанной согласно ПП 1020/2011; Столбец 9 – указывается количество услуг (консультаций/ исследований/услуг), оказанных пациенту; Столбец 10 – указывается сумма, которая составляет стоимость медицинской услуги, оказанной пациенту; Строка "Итого" – указывается общая сумма соответствующая столбцу 10. |
|||||||||
[Приложение N 2 в редакции Приказа НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
| Представляется в НМСК (центральный офис) ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за отчетным. |
Приложение № 3 к Приказу генерального директора НМСК № 89-A от 19.04.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
ОТЧЁТ об объёме медицинских услуг, оказанных женщинам-беженкам из Украины в возрасте от 18 до 55 лет в рамках догоспитальной скорой медицинской помощи за месяц _______________ 20___ |
|||||||||
| № | Имя, фамилия |
Год рождения |
Тип документа |
Номер документа удостове- ряющего личность |
Дата и время обращения |
Адрес обращения |
Предпо- лагаемый диагноз |
Метод решения случая: госпита- лизирован (учреждение, в которое был госпита- лизирован/ оставлен на месте |
Стоимость обращения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| Итого | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Руководитель поставщика медицинских услуг ______________________ Главный бухгалтер ______________________ М.П. Инструкция по заполнению: Столбец 1 – указывается порядковый номер регистрации; Столбец 2 – указывается имя, фамилия пациента; Столбец 3 – указывается день, месяц, год рождения пациента; Столбец 4 – указывается тип имеющегося документа; Столбец 5 – указывается номер документа, удостоверяющего личность; Столбец 6 – указывается дата и время обращения пациента; Столбец 7 – указывается адрес обращения; Столбец 8 – указывается предполагаемый диагноз пациента; Столбец 9 – указывается метод решения случая: госпитализирован (учреждение, в которое был госпитализирован)/ оставлен на месте; Столбец 10 – указывается сумма, которая составляет стоимость медицинской услуги, оказанной пациенту; Строка "Итого" – указывается общая сумма соответствующая столбцу 10. |
|||||||||
[Приложение N 3 в редакции Приказа НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
| Представляется в НМСК (центральный офис) ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за отчетным. |
Приложение № 4 к Приказу генерального директора НМСК № 89-A от 19.04.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
ОТЧЁТ об объёме медицинских услуг, оказанных женщинам-беженкам из Украины в возрасте от 18 до 55 лет в рамках специализированной амбулаторной медицинской помощи за месяц _______________ 20___ |
||||||||||
| № | Имя, фамилия |
Год рождения |
Тип документа |
Номер документа удостове- ряющего личность |
Дата обращения |
Профиль врача- специалиста |
Наименование оказанной услуги: консультация/ исследование/ услуга |
Стоимость консультации/ исследования/ услуги согласно ПП 1020/2011 |
Количество консультаций/ исследований/ услуг |
Сумма |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11=9*10 |
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| Итого | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Руководитель поставщика медицинских услуг ______________________ Главный бухгалтер ______________________ М.П. Инструкция по заполнению: Столбец 1 – указывается порядковый номер регистрации; Столбец 2 – указывается имя, фамилия пациента; Столбец 3 – указывается день, месяц, год рождения пациента; Столбец 4 – указывается тип имеющегося документа; Столбец 5 – указывается номер документа, удостоверяющего личность; Столбец 6 – указывается дата обращения пациента; Столбец 7 – указывается профиль врача-специалиста, оказавшего медицинскую помощь; Столбец 8 – указывается наименование оказанной услуги (консультация/ исследование/ услуга); Столбец 9 – указывается стоимость услуги (консультации/ исследования/ услугу) оказанной согласно ПП 1020/2011; Столбец 10 – указывается количество услуг (консультаций/ исследований/услуг), оказанных пациенту; Столбец 11 – указывается сумма, которая составляет стоимость медицинской услуги, оказанной пациенту; Строка "Итого" – указывается общая сумма соответствующая столбцу 11. |
||||||||||
[Приложение N 4 в редакции Приказа НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
| Представляется в НМСК (центральный офис) ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за отчетным. |
Приложение № 5 к Приказу генерального директора НМСК № 89-A от 19.04.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
ОТЧЁТ об объёме медицинских услуг, оказанных женщинам-беженкам из Украины в возрасте от 18 до 55 лет в рамках отделения скорой медицинской помощи/в приёмном покое за месяц _______________ 20___ |
||||||||||
| № | Имя, фамилия |
Год рождения |
Тип документа |
Номер документа удостове- ряющего личность |
Дата обращения |
Профиль врача- специалиста |
Наименование оказанной услуги: консультация/ исследование |
Стоимость консультации/ исследования согласно ПП 1020/2011 |
Количество консультаций/ исследований |
Сумма |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11=9*10 |
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| Итого | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Руководитель поставщика медицинских услуг ______________________ Главный бухгалтер ______________________ М.П. Инструкция по заполнению: Столбец 1 – указывается порядковый номер регистрации; Столбец 2 – указывается имя, фамилия пациента; Столбец 3 – указывается день, месяц, год рождения пациента; Столбец 4 – указывается тип имеющегося документа; Столбец 5 – указывается номер документа, удостоверяющего личность; Столбец 6 – указывается дата обращения пациента; Столбец 7 – указывается профиль врача-специалиста, оказавшего медицинскую помощь; Столбец 8 – указывается наименование оказанной услуги (консультация/ исследование); Столбец 9 – указывается стоимость услуги (консультации/ исследования) оказанной согласно ПП 1020/2011; Столбец 10 – указывается количество услуг (консультаций/ исследований), оказанных пациенту; Столбец 11 – указывается сумма, которая составляет стоимость медицинской услуги, оказанной пациенту; Строка "Итого" – указывается общая сумма соответствующая столбцу 11. |
||||||||||
[Приложение N 5 в редакции Приказа НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
| Представляется в НМСК (центральный офис) ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за отчетным. |
Приложение № 6 к Приказу генерального директора НМСК № 89-A от 19.04.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
ОТЧЁТ об объёме медицинских услуг, оказанных женщинам-беженкам из Украины в возрасте от 18 до 55 лет в рамках коммунитарных медицинских услуг и ухода на дому за месяц _______________ 20___ |
||||||||||
| № | Имя, фамилия |
Год рождения |
Тип документа |
Номер документа удостове- ряющего личность |
Дата обращения/ госпита- лизации |
Профиль врача- специалиста |
Наименование оказанной услуги (консультация/ исследование/ визит) |
Стоимость услуги согласно ПП 1020/2011 |
Количество оказанных услуг |
Сумма |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11=9*10 |
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| Итого | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Руководитель поставщика медицинских услуг ______________________ Главный бухгалтер ______________________ М.П. Инструкция по заполнению: Столбец 1 – указывается порядковый номер регистрации; Столбец 2 – указывается имя, фамилия пациента; Столбец 3 – указывается день, месяц, год рождения пациента; Столбец 4 – указывается тип имеющегося документа; Столбец 5 – указывается номер документа, удостоверяющего личность; Столбец 6 – указывается дата обращения пациента /начало ухода на дому; Столбец 7 – указывается профиль врача-специалиста, оказавшего медицинскую помощь, в случае ухода на дому не заполняется; Столбец 8 – указывается наименование оказанной услуги (консультация/ исследование/ услуга/посещение); Столбец 9 – указывается стоимость услуги (консультации/ исследования/ услуги) оказанной согласно ПП 1020/2011/ утвержденный тариф; Столбец 10 – указывается количество услуг (консультаций/ исследований/услуг/посещений), оказанных пациенту; Столбец 11 – указывается сумма, которая составляет стоимость медицинской услуги, оказанной пациенту, Строка "Итого"– указывается общая сумма соответствующая столбцу 11. |
||||||||||
[Приложение N 6 в редакции Приказа НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
| Представляется в НМСК (центральный офис) ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за отчетным. |
Приложение № 7 к Приказу генерального директора НМСК № 89-A от 19.04.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
ОТЧЁТ об объёме медицинских услуг, оказанных женщинам-беженкам из Украины в возрасте от 18 до 55 лет в рамках высокоспециализированных медицинских услуг за месяц _______________ 20___ |
|||||||||
| № | Имя, фамилия |
Год рождения |
Тип документа |
Номер документа удостове- ряющего личность |
Дата оказания услуги |
Наиме- нование оказанной услуги |
Стоимость услуги согласно тарифу в договоре |
Коли- чество услуг |
Сумма |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10=8*9 |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| Итого | x | x | x | x | x | x | x | x | |
|
Руководитель поставщика медицинских услуг ______________________ Главный бухгалтер ______________________ М.П. Инструкция по заполнению: Столбец 1 – указывается порядковый номер регистрации; Столбец 2 – указывается имя, фамилия пациента; Столбец 3 – указывается день, месяц, год рождения пациента; Столбец 4 – указывается тип имеющегося документа; Столбец 5 –указывается номер документа, удостоверяющего личность; Столбец 6 – указывается дата оказания услуги; Столбец 7 – указывается наименование оказанной услуги; Столбец 8 – указывается стоимость оказанной услуги согласно тарифу в договоре; Столбец 9 – указывается количество услуг, оказанных пациенту; Столбец 10 – указывается сумма, которая составляет стоимость медицинской услуги, оказанной пациенту, Строка "Итого" – указывается общая сумма соответствующая столбцу 10. |
|||||||||
[Приложение N 7 в редакции Приказа НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
| Представляется в НМСК (центральный офис) ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за отчетным. |
Приложение № 8 к Приказу генерального директора НМСК № 89-A от 19.04.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
ОТЧЁТ об объёме медицинских услуг, оказанных женщинам-беженкам из Украины в возрасте от 18 до 55 лет в рамках паллиативной помощи за месяц _______________ 20___ |
|||||||||||
| № | Номер FMBS * |
Имя, фамилия |
Год рождения |
Тип документа |
Номер документа удостове- ряющего личность |
Дата госпита- лизации/ обращения |
Дата выписки* |
Наиме- нование основного диагноза |
Кол-во койко- дней/ посе- щений |
Утверж- денный тариф |
Сумма |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12=10*11 |
| 1. | |||||||||||
| 2. | |||||||||||
| 3. | |||||||||||
| Итого | x | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
|
*В случае визита паллиативной помощи не заполняется Руководитель поставщика медицинских услуг ______________________ Главный бухгалтер ______________________ М.П. Инструкция по заполнению: Столбец 1 – указывается порядковый номер регистрации; Столбец 2 - указывается номер медицинской карты больного из стационара (хосписа); Столбец 3 - указывается имя, фамилия пациента; Столбец 4 - указывается день, месяц, год рождения пациента; Столбец 5 - указывается тип документа, с пометкой в информационной системе DRG "Удостоверение личности иностранного гражданина без IDNP "; Столбец 6 - указывается номер документа, удостоверяющего личность; Столбец 7 - указывается дата госпитализации в стационар (хоспис)/начала визита паллиативной помощи; Столбец 8 - указывается дата выписки из стационара (хосписа); Столбец 9 - указывается диагноз пациента; Столбец 10 - указывается количество койко-дней в стационаре (хосписе)/ посещений на дому; Столбец 11 - указывается стоимость оказанной услуги согласно утвержденным тарифом; Столбец 12 - указывается сумма, которая составляет стоимость медицинской услуги, оказанной пациенту; Строка "Итого"- указывается общая сумма соответствующая столбцу 12. |
|||||||||||
[Приложение N 8 введено Приказом НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
| Представляется в НМСК (центральный офис) ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за отчетным. |
Приложение № 9 к Приказу генерального директора НМСК № 89-A от 19.04.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
ОТЧЁТ об использовании дорогостоящих лекарственных средств, применяемых при оказании медицинских услуг женщинам-беженкам из Украины, в возрасте от 18 до 55 лет, в рамках стационарной медицинской помощи/ специализированной амбулаторной медицинской помощи, за месяц ___________ 20__ |
|||||||||||||
| № | Имя, фамилия |
Год рождения |
Тип документа |
Номер документа удостове- ряющего личность |
Номер FMBS1 |
Дата выписки2 |
DCI | DC | Доза | Применение препарата | |||
| Единица измерения |
Коли- чество |
Сумма, лей | |||||||||||
| Цена за ед. измерения |
Общая стоимость |
||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1. | |||||||||||||
| 2. | |||||||||||||
| 3. | |||||||||||||
| 4. | |||||||||||||
| 5. | |||||||||||||
|
1,2 Примечание: возмещаются только дорогостоящие лекарственные средства, применяемые в стационаре Руководитель поставщика медицинских услуг ______________________ Главный бухгалтер ______________________ М.П. Инструкция по заполнению: Столбец 1 - указывается порядковый номер регистрации; Столбец 2 - указывается имя, фамилия пациента, получившего дорогостоящее лекарственное средство; Столбец 3 - указывается день, месяц, год рождения пациента; Столбец 4 - указывается тип документа, с пометкой в информационной системе DRG "Удостоверение личности иностранного гражданина без IDNP "; Столбец 5 - указывается номер документа, удостоверяющего личность; Столбец 6 - указывается номер медицинской карты больного, получившего дорогостоящее лекарственное средство; Столбец 7 - указывается дата выписки из стационара; Столбец 8 - указывается Непатентованное Международное Наименование использованного дорогостоящего лекарственного средства; Столбец 9 - указывается Коммерческое Наименование использованного дорогостоящего лекарственного средства; Столбец 10 - указывается доза использованного дорогостоящего лекарственного средства; Столбец 11 - указывается единица измерения использованного дорогостоящего лекарственного средства (пр. таблетка, ампула, капсула, флакон и т.д.); Столбец 12 - указывается количество дорогостоящего лекарственного средства за отчётный период (за единицу измерения); Столбец 13 - указывается стоимость за единицу измерения дорогостоящего лекарственного средства в леях (вкл.НДС), согласно договорам закупки между медицинским учреждением и поставщиком лекарственных средств; Столбец 14 - указывается общая стоимость количества использованных дорогостоящих лекарственных средств за отчётный период. |
|||||||||||||
[Приложение N 9 введено Приказом НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]
| Представляется в НМСК (центральный офис) ежемесячно
до 10 числа месяца, следующего за отчетным. |
Приложение № 10 к Приказу генерального директора НМСК № 89-A от 19.04.2022 |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
ОТЧЁТ о детализации данных на уровне пациента, который воспользовался дорогостоящими расходными материалами, использованными дополнительно к пролеченному случаю в рамках стационарной медицинской помощи, оказанной женщинам-беженкам из Украины в возрасте от 18 до 55 лет за месяц _______________ 20___ |
|||||||||||||
| № | Имя, фамилия |
Тип госпита- лизации |
Тип документа |
Номер документа удостове- ряющего личность |
Номер FMBS |
Дата госпита- лизации |
Дата выписки |
Код основного диагноза |
Наиме- нование основного диагноза |
Код основной процедуры |
Наиме- нование основной процедуры |
Наиме- нование дорого- стоящего расходного материала1 |
Стоимость дорого- стоящего расходного материала (вкл НДС), лей |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1. | 0,0 | ||||||||||||
| 2. | 0,0 | ||||||||||||
| 3. | |||||||||||||
| 4. | |||||||||||||
| Итого 2 | 0,0 | ||||||||||||
|
1 Включает дорогостоящие расходные материалы, утвержденные в соответствии с Приказом министра здравоохранения и генерального директора Национальной медицинской страховой компании № 1004/670-А от 15.12.2016 "Об утверждении Списка программ деятельности стационаров, Списка хирургических вмешательства, распределяемых по специальным программам", Списка дорогостоящих расходных материалов, оплачиваемых дополнительно к оплате "за пролеченный случай" в рамках специальных программ в системе DRG", с последующими изменениями. 2 Сумма в итоговой строке должна совпадать с суммой, указанной в счёт-фактуре, предоставленной к оплате Национальной Медицинской Страховой Компании. Руководитель поставщика медицинских услуг ______________________ Главный бухгалтер ______________________ М.П. Инструкция по заполнению: Столбец 1- указывается порядковый номер регистрации; Столбец 2 - указывается имя, фамилия пациента, получившего дорогостоящий расходный материал; Столбец 3 - указывается тип госпитализации; Столбец 4 - указывается тип документа, с пометкой в информационной системе DRG "Удостоверение личности иностранного гражданина без IDNP"; Столбец 5 - указывается номер документа, удостоверяющего личность; Столбец 6 - указывается номер медицинской карты больного, получившего дорогостоящий расходный материал; Столбец 7 - указывается дата госпитализации в стационар; Столбец 8 - указывается дата выписки из стационара; Столбец 9 - указывается основной диагноза пациента (согласно CIM 10 OMS, четырьмя символами); Столбец 10 - указывается наименование основного диагноза пациента (согласно CIM 10OMS, четырьмя символами); Столбец 11 - указывается код основной процедуры (хирургического вмешательства) (согласно CIM 10 AM, версия 7.0, семью символами); Столбец 12 - указывается наименование основной процедуры (хирургического вмешательства) (согласно CIM 10 AM, версия 7.0, семью символами); Столбец 13 - указывается наименование дорогостоящего расходного материала, предусмотренного в договоре об оказании медицинских услуг (медицинской помощи) заключенном с НМСК по составляющим, указанным в модели отчета; Столбец 14 - указывается стоимость дорогостоящего расходного материала, расшифрованного по компонентам, в молдавских леях (вкл.НДС). Стоимость дорогостоящего расходного материала указывается из счета-фактуры, на основании которой он был поставлен поставщиком в медицинское учреждение. |
|||||||||||||
[Приложение N 10 введено Приказом НМСК N 256-A от 16.11.2022, в силу 02.01.2023]