Документы

Совместный N 403/148-А от 15.05.2026 приказ o порядке предоставления медицинских услуг экстракорпорального оплодотворения в рамках обязательного медицинского страхования

Тип документа: Документы
Дата принятия: 15.05.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ

СОВМЕСТНЫЙ ПРИКАЗ

о порядке предоставления медицинских услуг экстракорпорального

оплодотворения в рамках обязательного медицинского страхования

№ 403/148-A от 15.05.2026

(в силу 27.05.2026)

Мониторул Офичиал ал Р. Молдова № 222-223 ст. 397 от 27.05.2026

* * *

В целях обеспечения доступа населения к услугам вспомогательной репродукции в рамках обязательного медицинского страхования, в соответствии с положениями Закона № 138/2012 о репродуктивном здоровье (Официальный монитор Республики Молдова, 2012, № 205–207, ст.673), п.9 пп.11), Положения об организации и функционировании Министерства здравоохранения, утвержденного Постановлением Правительства № 148/2021 (Официальный монитор Республики Молдова, 2021, № 206–208, ст.346), а также пп.10.12 Положения об организации и функционировании Национальной медицинской страховой компании, утвержденного Постановлением Правительства № 815/2025 (Официальный монитор Республики Молдова, 2025, № 646–650, ст.827),

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить Положение о порядке предоставления медицинских услуг экстракорпорального оплодотворения в рамках обязательного медицинского страхования (прилагается).

2. Руководителям поставщиков медицинских услуг, независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, оказывающих медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования, обеспечить соблюдение положений настоящего приказа и нормативных актов в данной сфере.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня опубликования в Официальном мониторе Республики Молдова.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляем за собой.

МИНИСТР	Емил ЧЕБАН
ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР	Ион ДОДОН
№ 403/148-А. Кишинэу, 15 мая 2026 г.

Утверждено

Приказом министра здравоохранения

и генерального директора НМСК

№ 403/148-А от 15 мая 2026 г.

ПОЛОЖЕНИЕ

о порядке предоставления медицинских услуг экстракорпорального

оплодотворения в рамках обязательного медицинского страхования

Глава I

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящее Положение регулирует порядок предоставления медицинских услуг по проведению экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО) в рамках обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

2. Лицами, имеющими право на процедуру ЭКО, финансируемую в рамках ОМС, являются пары и одинокие женщины с установленным диагнозом бесплодия, являющиеся гражданами Республики Молдова, имеющие статус застрахованных лиц в системе ОМС и соответствующие критериям приемлемости, предусмотренным в приложении № 1 к настоящему Положению.

3. Лица, имеющие право на участие, не могут одновременно получать финансирование одной и той же процедуры ЭКО из нескольких аналогичных программ государственного финансирования, подтверждая под личную ответственность, что не пользуются одновременно другими программами финансирования.

4. Медицинские услуги ЭКО в рамках системы ОМС предоставляются государственными и/или частными поставщиками медицинских услуг, аккредитованными и уполномоченными на данный вид деятельности, заключившими договор с Национальной медицинской страховой компанией (далее – НМСК), в соответствии с законодательством (далее – поставщики услуг ЭКО).

5. Перечень услуг, предоставляемых парам и одиноким женщинам для проведения ЭКО из фондов ОМС, предусмотрен в приложении № 2 к настоящему Положению.

6. Этап обследования и предварительных исследований, необходимых для установления диагноза, а также определения показаний и противопоказаний к проведению ЭКО, включая саму процедуру, покрываются для застрахованных лиц в соответствии с положениями Единой программы ОМС и Методологических норм ее применения.

Глава II

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ

7. Доступ к медицинским услугам ЭКО в рамках ОМС (далее – программа ЭКО) осуществляется поэтапно. На первом этапе семейный врач и/или врач акушер-гинеколог по месту жительства информирует потенциальных бенефициаров – пары репродуктивного возраста, у которых не наступает беременность после стандартного периода в 1 год регулярной половой жизни без контрацепции, которые имели попытки консервативного лечения либо имеют документально подтвержденную медицинскую причину, препятствующую естественному зачатию, а также одиноких женщин – о существовании программы ЭКО, общих условиях доступа, необходимых обследованиях, показаниях и противопоказаниях, а также о перечне поставщиков услуг ЭКО, опубликованном на официальной странице Министерства здравоохранения и НМСК, без преимущественной peкомендации какого-либо конкретного поставщика.

8. Семейный врач и/или врач акушер-гинеколог по месту жительства выдает Форму направления/ориентирования к поставщику услуг ЭКО, предусмотренную приложением № 3 к настоящему Положению, которая носит исключительно информационно-направительный характер и не подтверждает право на проведение процедуры ЭКО. Право на проведение процедуры ЭКО определяется врачом-специалистом по бесплодию и вспомогательной репродукции в учреждении поставщика услуг ЭКО, выбранного потенциальными бенефициарами.

9. На втором этапе потенциальные бенефициары обращаются к выбранному ими поставщику услуг ЭКО, представляя Форму направления/ориентирования. Поставщик проводит бесплатную первичную оценку на основании клинического осмотра и исследований согласно приложению № 3 к настоящему Положению.

10. В рамках оценки, проводимой поставщиком ЭКО, врач-специалист определяет соответствие критериям включения в программу ЭКО, проверяя выполнение критериев приемлемости, установленных в приложении № 1 к настоящему Положению, а также исключение возможных противопоказаний. При необходимости могут быть рекомендованы дополнительные обследования или консультации

11. Поставщик услуг ЭКО заполняет Форму регистрации/отказа в программе ЭКО согласно приложению № 4 к настоящему Положению и передает ее координатору из Государственного медико-санитарного учреждения "Институт матери и ребенка" (далее – координатор) для учета и регистрации в соответствии с настоящим Положением. Начало медицинских процедур в рамках программы ЭКО осуществляется поставщиком услуг ЭКО только после подтверждения регистрации.

Глава III

КОМПЕТЕНЦИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВОВЛЕЧЕННЫХ СТОРОН

12. Компетенции и ответственность семейного врача и/или врача акушера-гинеколога по месту жительства:

12.1. Информирование потенциальных бенефициаров о существовании программы ЭКО, общих условиях доступа, а также перечне поставщиков услуг ЭКО, заключивших договор с НМСК, опубликованном на официальной странице Министерства здравоохранения и НМСК, без предоставления преимущественных рекомендаций в пользу конкретного поставщика;

12.2. Клиническая оценка состояния здоровья и сопутствующих заболеваний потенциальных бенефициаров с целью выявления заболеваний, которые могут являться противопоказаниями либо представлять значительные риски для беременности или для проведения процедур ЭКО, включая анестезию/седацию. При наличии подозрения на такие состояния назначаются дополнительные обследования и/или рекомендуются профильные консультации специалистов с обязательной фиксацией результатов в медицинской документации;

12.3. Направление потенциальных бенефициаров к поставщикам услуг ЭКО по их выбору и выдача Формы направления/ориентирования к поставщикам услуг ЭКО для проведения процедур ЭКО в рамках ОМС согласно приложению № 3 к настоящему Положению;

12.4. Оказание необходимой медицинской помощи, включая ведение сопутствующих заболеваний, профилактику и лечение интеркуррентных заболеваний, осуществляемые в сотрудничестве с профильными специалистами, при необходимости.

12.5. Обработка и передача персональных данных в соответствии с законодательством исключительно в целях обеспечения непрерывности медицинской помощи и доступа к медицинским услугам.

13. Компетенции и ответственность поставщика услуг ЭКО:

13.1. Бесплатное предоставление специализированной консультации (при наличии направления) врачом акушером-гинекологом, имеющим компетенцию в области бесплодия и вспомогательной репродукции, включая: сбор анамнеза и анализ медицинского анамнеза, изучение документации и имеющихся обследований, подтверждение диагноза бесплодия, определение плана дополнительного обследования и лечебной тактики;

13.2. Обследование партнера-мужчины врачом-специалистом урологом-андрологом рекомендуется при наличии подозрения или подтверждения мужского фактора бесплодия, такого как: измененная спермограмма, урологический анамнез, сексуальные дисфункции, мужское бесплодие средней или тяжелой степени. Поставщик услуг ЭКО анализирует заключения специалиста, учитывает меры по оптимизации или рекомендованное лечение, при необходимости оценивает возможность получения жизнеспособных сперматозоидов и определяет соответствующий метод оплодотворения: стандартное ЭКО или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов ICSI;

13.3. Определение показаний, оценка рисков, исключение противопоказаний для ЭКО и/или наступления беременности, а также проверка выполнения критериев приемлемости, предусмотренных приложением № 1 к настоящему Положению. При необходимости назначаются дополнительные обследования и междисциплинарные консультации.

13.4. Информирование потенциальных бенефициаров о терапевтических вариантах, шансах на успех и медицинских рисках, включая: многоплодную беременность; осложнения стимуляции яичников; процедурные и анестезиологические риски; доступные альтернативы; услуги, включенные в программу ЭКО, консультирование фиксируется в медицинской документации;

13.5. Заполнение Формы регистрации/отказа в программе ЭКО согласно приложению № 4 к настоящему Положению и передача ее координатору для учета и регистрации в соответствии с настоящим Положением;

13.6. Получение информированного согласия на все этапы процедуры ЭКО и связанные с ней процедуры;

13.7. Проведение клинических и лабораторных этапов цикла ЭКО в соответствии со стандартными операционными процедурами, включая: мониторинг стимуляции яичников; фолликулярную пункцию; оплодотворение; перенос эмбриона, в соответствии с действующей нормативной базой;

13.8. Обеспечение функционирования мультидисциплинарной команды: врача-специалиста по вспомогательным репродуктивным технологиям, эмбриолога, врача-анестезиолога и других специалистов, при необходимости;

13.9. Координация клинической и лабораторной деятельности, а также обеспечение непрерывности предоставления услуг, включая ведение осложнений и, при необходимости, направление в учреждения более высокого уровня оказания медицинской помощи;

13.10. Ежемесячное представление координатору, НМСК и Агентству по трансплантации, до 15 числа месяца, следующего за отчетным, данных о предоставленных услугах и достигнутых результатах, включая случаи отсрочки или признания несоответствия критериям, с указанием причин;

13.11. Выдача необходимых медицинских документов (медицинское заключение, выписка, постпроцедурные рекомендации) и, с согласия пациента, передача соответствующей информации семейному врачу или врачу акушеру-гинекологу по месту жительства в целях обеспечения непрерывности медицинского наблюдения, включая ведение беременности, с соблюдением законодательства о защите персональных данных;

13.12. Соблюдение требований к качеству, безопасности, прослеживаемости и конфиденциальности, применяемых в сфере вспомогательных репродуктивных технологий, а также применение процедур управления рисками, инцидентами и серьезными нежелательными событиями в соответствии с действующей нормативной базой;

13.13. Принятие решения об отсрочке или признании несоответствия в случаях, когда заявитель не соответствует установленным критериям либо выявлены противопоказания или значительные риски, с четким информированием о принятом решении и его медицинском обосновании, с указанием, при необходимости, мер по устранению причин и условий для повторной оценки.

14. Компетенции и ответственность координатора в рамках Государственного медико-санитарного учреждения "Институт матери и ребенка":

14.1. Получение в электронном формате форм, направленных поставщиками услуг ЭКО, согласно приложению № 4 к настоящему Положению, их формальная проверка и регистрация в официальном учете Программы ЭКО;

14.2. Получение отчетов, составленных поставщиками услуг ЭКО, проверка их согласованности, полноты данных и их централизованное обобщение в едином формате;

14.3. Передача по запросу Министерству здравоохранения, НМСК и Агентству по трансплантации централизованных данных об объеме оказанных услуг и показателях результатов программы ЭКО;

14.4. Оказание консультативной поддержки поставщикам услуг ЭКО и потенциальным бенефициарам программы ЭКО относительно порядка, сроков, способа передачи и регистрации документов без предоставления медицинских рекомендаций и без замещения клинической оценки, проводимой поставщиком услуг ЭКО;

14.5. Обеспечение конфиденциальности и безопасности персональных данных, установление и соблюдение прав доступа, обеспечение прослеживаемости доступа, а также хранение документов в соответствии с установленными законодательством сроками.

Приложение № 1

к Положению о порядке предоставления медицинских услуг

экстракорпорального оплодотворения в рамках

обязательного медицинского страхования

ПОКАЗАНИЯ,

противопоказания и критерии приемлемости для предоставления

медицинских услуг экстракорпорального оплодотворения

в рамках обязательного медицинского страхования

1. Основными показаниями для проведения ЭКО являются женское и/или мужское бесплодие, когда другие методы лечения невозможны или неэффективны:

1.1. показания при женском бесплодии: трубный фактор бесплодия (отсутствие маточных труб, непроходимость маточных труб, выраженный спаечный процесс органов малого таза); эндокринный фактор бесплодия (стойкая ановуляция, синдром поликистозных яичников, поздний репродуктивный возраст, сниженный овариальный резерв при отсутствии эффекта от проведенного лечения; рекомендуемое значение антимюллерова гормона – > 1,1 нг/мл); эндометриоз; бесплодие, не поддающееся лечению другими методами; повторные неудачи внутриматочной инсеминации спермой супруга/партнера/донора; бесплодие неясного генеза; заболевания, требующие проведения преимплантационного генетического тестирования (PGT) для исключения риска рождения ребенка с наследственной патологией (тест PGT должен быть выполнен заранее; генетические исследования не покрываются программой ЭКО):

1.1.1. при трубном факторе (при двустороннем гидросальпинксе или тяжелых поражениях маточных труб перед началом ЭКО рекомендуется, когда это возможно, хирургическое лечение (сальпингэктомия или тубарная окклюзия);

1.1.2. при синдроме поликистозных яичников и других формах ановуляции процедура ЭКО рассматривается как вторичная опция и показана только после неудачи лечения, направленного на индукцию овуляции;

1.1.3. при эндометриозе показания к проведению ЭКО определяются в зависимости от стадии заболевания, возраста пациентки и длительности бесплодия. При умеренных/тяжелых формах либо после неэффективности других стратегий лечения ЭКО является обоснованным методом лечения;

1.1.4. у пациенток позднего репродуктивного возраста и/или со сниженным овариальным резервом показания к ЭКО должны сопровождаться подробным консультированием относительно сниженных шансов на рождение ребенка и повышенных материнских рисков во время беременности;

1.2. при мужском бесплодии: азооспермия; астенозооспермия; олигозооспермия; олигоастенотератозооспермия; анэякуляция; ретроградная эякуляция; анатомические дефекты полового члена (гипоспадия, эписпадия); заболевания, требующие преимплантационного генетического тестирования (PGT) (тест должен быть выполнен заранее; генетические исследования не покрываются программой ЭКО).

2. Противопоказаниями к проведению процедуры ЭКО являются: соматические и психические заболевания, при которых беременность и роды противопоказаны; острые воспалительные заболевания любой локализации на момент начала программы стимуляции яичников для ЭКО; врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, не позволяющие имплантацию эмбриона (эмбрионов) и вынашивание беременности; доброкачественные опухоли матки, деформирующие полость матки и/или требующие хирургического лечения; злокачественные новообразования любой локализации:

2.1. в случаях, когда беременность представляет серьезный риск для жизни или здоровья пациентки (тяжелые кардиопатии, тяжелая легочная гипертензия, выраженная сердечная недостаточность), рекомендуется мультидисциплинарная оценка (акушерство – материнско-фетальная медицина, кардиология и другие специальности) и документальное оформление принятого решения в медицинской документации;

2.2. длина тела матки менее 35 мм является относительным противопоказанием к проведению ЭКО ввиду повышенного акушерского риска (преждевременные роды) и требует дополнительной оценки, возможных профилактических мер и подробного информирования пациентки;

2.3. наличие злокачественных новообразований не является абсолютным противопоказанием для процедур ЭКО, проводимых с целью сохранения фертильности (стимуляция яичников, забор и криоконсервация ооцитов/эмбрионов), которые могут выполняться до начала онкологического лечения при условии координации с онкологической командой. Противопоказание касается немедленного наступления беременности посредством переноса эмбриона в период, когда беременность считается рискованной или противопоказанной с онкологической точки зрения.

3. Критерии приемлемости направлены на обеспечение правильного медицинского отбора бенефициаров, эффективного использования государственных ресурсов и повышения вероятности наступления беременности в безопасных условиях. Соответствие критериям проверяется до начала цикла ЭКО и фиксируется в медицинской документации пары/пациентки.

3.1. возрастной критерий. Включение в Программу допускается, если получательница процедуры имеет возраст ≤ 40 лет включительно на дату начала цикла. После 40 лет эффективность процедуры ЭКО значительно снижается, возрастает вероятность эмбриональных хромосомных аномалий, а также риск отсутствия жизнеспособных эмбрионов для переноса. Поэтому пациентки, превышающие установленный настоящим пунктом возрастной предел, не включаются в Программу ЭКО, финансируемую за счет средств обязательного медицинского страхования;

3.2. критерий овариального резерва. Включение в Программу допускается при выполнении как минимум одного из следующих критериев: AMH ≥ 1,1 нг/мл и/или AFC ≥ 5 (общее двустороннее количество антральных фолликулов). У пациенток со сниженным овариальным резервом, включая молодых пациенток, может наблюдаться слабый или отсутствующий овариальный ответ, с риском отсутствия получения ооцитов либо получения их недостаточного количества, что может привести к неудаче оплодотворения и/или невозможности получения эмбрионов, пригодных для переноса;

3.3. критерий эндометрия и полости матки. Включение в Программу допускается при подтверждении наличия эндометрия, пригодного для имплантации, толщиной ≥ 7 мм при оценке, выполненной в предовуляторный период и/или в рамках подготовки эндометрия заместительной терапией эстрогенами, с рецептивным видом (как правило, трехслойной структуры, при необходимости), а также при отсутствии значимых патологий матки, которые могли бы сделать имплантацию или вынашивание беременности маловероятными либо невозможными. При наличии: эндометриальных полипов; субмукозных миом или миом, деформирующих полость матки; умеренных или тяжелых внутриматочных синехий; тяжелых некорригированных пороков развития матки; гидросальпинкса с влиянием на полость матки (до проведения сальпингэктомии или тубарной окклюзии); эндометрита или активной генитальной инфекции, включение в Программу ЭКО откладывается до проведения необходимого лечения и коррекции. Если устранение проблемы невозможно, включение в Программу не допускается.

3.4. критерий мужского фактора (спермограмма). Включение в Программу допускается, если мужской фактор позволяет проведение оплодотворения (стандартное ЭКО или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов ICSI, в зависимости от случая) и получение эмбрионов, пригодных для переноса. Обязательны: андрологическая оценка и проведение как минимум 2 спермограмм. Для стандартного ЭКО рекомендуется общее количество подвижных сперматозоидов после обработки ≥ 5 миллионов. Для проведения ICSI необходимо наличие жизнеспособных сперматозоидов в эякуляте с технической возможностью их отбора для инъекции.

При азооспермии или других крайне тяжелых формах мужского фактора, когда согласно клинической/андрологической оценке существует высокая вероятность невозможности получения жизнеспособных сперматозоидов для оплодотворения ооцитов и, соответственно, невозможности получения эмбрионов, пригодных для переноса, включение в Программу допускается исключительно при использовании донорской спермы В таких случаях одинокие женщины и/или пары могут быть включены в Программу только при наличии письменного согласия на использование донорской спермы и при соблюдении требований, касающихся ее использования. При отказе от использования донорской спермы включение в Программу не допускается.

Приложение № 2

к Положению о порядке предоставления медицинских услуг

экстракорпорального оплодотворения в рамках

обязательного медицинского страхования

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛУГ,

предоставляемых парам и одиноким женщинам для проведения ЭКО

в рамках обязательного медицинского страхования

В рамках одного цикла ЭКО покрываются следующие медицинские услуги при соблюдении условий настоящего Положения и договора НМСК:

1. Специализированные консультации, связанные с циклом ЭКО (акушерство и гинекология; при необходимости урология-андрология; анестезиология; другие профильные консультации по показаниям);

2. Ультразвуковой мониторинг в процессе стимуляции яичников и/или в естественном цикле;

3. Забор, обработка и подготовка спермы для оплодотворения;

4. Получение ооцитов путем фолликулярной пункции, выполняемой под общей или местной анестезией, в зависимости от клинической ситуации;

5. Эмбриологический этап: обработка гамет; оплодотворение ооцитов; включая метод ICSI при наличии показаний;

6. Внутриматочный перенос эмбрионов: свежих эмбрионов; или криоконсервированных (размороженных) эмбрионов, включая случаи применения стратегии "freeze-all" (профилактическая полная криоконсервация эмбрионов);

7. Количественное определение β-ХГЧ (β-hCG) в крови для подтверждения биохимической беременности;

8. Контрольная консультация после процедуры (после пункции яичников и после переноса эмбриона), включающая: клиническую оценку; ультразвуковое обследование; рекомендации по дальнейшему наблюдению, независимо от полученного результата.

Приложение № 3 к Положению о порядке предоставления медицинских услуг экстракорпорального оплодотворения в рамках обязательного медицинского страхования Форма направления/ ориентирования к поставщику услуг ЭКО для проведения ЭКО в рамках обязательного медицинского страхования 1. Персональные данные потенциальных бенефициаров 1.1. Потенциальный бенефициар: ☐ супружеская пара ☐одинокая женщина 1.2. Фамилия, имя потенциального бенефициара: _______________________________________ 1.3. IDNP: _________________________ Дата рождения: ______/______/______ 1.4. Место жительства (населённый пункт/район): _______________________________________ 1.5. Телефон:______________________ E-mail: ___________________________ 1.6. Статус застрахованного лица: № полиса/ подтверждение: _____________________________ 2. Персональные данные партнёра (если это пара) 2.1. Фамилия, имя: _________________________________________________________________ 2.2. IDNP: _________________________ Дата рождения: ______/______/______ 2.3. Телефон:______________________ E-mail: ___________________________ 2.4. Статус застрахованного лица: ☐ 3. Лицо, выдавшее направление (семейный врач/ врач акушер-гинеколог по месту жительства) 3.1. Медицинское учреждение: _______________________________________________________ 3.2. Врач: ___________ Специальность: ☐ Семейный врач ☐ Акушер-гинеколог 3.3. Телефон/e-mail учреждения: _____________________________________________________ 3.4. Дата выдачи: __________________ 4. Цель направления / ориентирования 4.1. Цель: ☐ информирование + направление к поставщику услуг ЭКО, заключившему договор с НМСК 4.2. Потенциальный бенефициар был проинформирован: ☐ о существовании программы ЭКО, финансируемой из фондов обязательного медицинского страхования (ОМС); ☐ об общих условиях доступа; ☐ о списке всех контрактируемых поставщиков услуг ЭКО, опубликованном на официальной странице Министерства здравоохранения и НМСК (без предпочтительной рекомендации конкретного поставщика) 5. Краткая клиническая информация (по имеющимся документам) 5.1. Причина обращения (краткое описание): ___________________________________________ 5.2. Продолжительность бесплодия (если известно): _____________ лет ____________ месяцев 5.3. Ранее проведённое лечение:_____________________________________________________ 5.4. Значимые анамнестические данные / сопутствующие заболевания (при наличии): _________________________________________________________________________________ 6. Оценка общего состояния (ориентировочный скрининг) 6.1. Имеются ли подозрения/ известные заболевания, которые могут быть противопоказанием для беременности или сопутствующих процедур (включая анестезию/ седацию)? ☐ Нет ☐ Да (краткое описание и начатые рекомендации / консультации): 7. Приложенные документы 7.1. ☐ медицинские выписки/ медицинские заключения 7.2. ☐ результаты параклинических исследований (согласно перечню) _____________________ 7.3. ☐ другие значимые документы: __________________________________________________ ПЕРЕЧЕНЬ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ, проводимых в рамках первичной медицинской помощи и специализированной амбулаторной медицинской помощи Для неё (срок действия 3 месяца):
Код иссле- дования по ПП 1020/2011	Наименование исследования	Приложение №4 к Методологическим нормам применения Единой программы ОМС	Приложение №5 к Методологическим нормам применения Единой программы ОМС
1533	Выявление гонококков и трихомонад в мазке	+
2127	Обработка и окрашивание цитологического мазка методом Папаниколау	+
	Определение РНК, ДНК патогенных агентов в биологическом материале методом ПЦР):		+
1853 1851 1852 1849	Chlamydia trahomatis Ureplasma urealyticum Mycoplasma genitalium Trihomonas vaginalis		+ + + +
1949.49	Генотипирование ВПЧ (12 генотипов). Метод: RT-qPCR		+
1841.88	Определение тестостерона	+
1841.91	Определение пролактина	+
1841.85	Определение ЛГ	+
1841.86	Определение ФСГ	+
1841.89	Определение эстрадиола	+
1833.8	Определение DHEA методом ELISA	+
1841.84	Определение ТТГ	+
1841.5	Определение свободного Т4	+
1841.95	Определение anti-TPO	+
1518	Общий анализ крови	+
1535	Общий анализ мочи	+
1612	Определение глюкозы в сыворотке крови	+
1609	Определение мочевины в сыворотке крови	+
1610	Определение креатинина в сыворотке крови	+
1632	Определение общего билирубина	+
1600	Определение аланинаминотрансферазы (ALT) в сыворотке крови	+
1601	Определение аспартатаминотрансферазы (AST) в сыворотке крови	+
1652	Протромбиновый индекс	+
1653.	Определение фибриногена	+
1530.1	Определение времени свертывания периферической крови	+
1050.31	УЗИ щитовидной железы (2D)	+
1050.61	УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, селезенка) + мочевыделительная система (2D)	+
1050.25	Гинекологическое трансвагинальное УЗИ (2D)	+
984	Электрокардиография в состоянии покоя (12 отведений)	+
	Рентгенография грудной клетки (при необходимости);	+
3850.4	Качественное определение антител anti-HIV ½ и антигена HIV1 p24 (ВИЧ/СПИД) в сыворотке или плазме крови методом CMIA с выдачей медицинского сертификата HIV 08 “Медицинская справка о проведении обследования на серологические маркеры вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)”	+
1841.38	Определение HBs Ag	+
1841.167	Определение anti-HCV	+
3817.1	Выявление антител anti-HCV IgM	+
1833.6¹	Определение антимюллеровых антител методом ELISA	-	-
Для него (срок действия 3 месяца):
	Определение РНК, ДНК патогенных агентов в биологическом материале методом ПЦР):		+
1853 1851 1852 1849	Chlamydia trahomatis Ureplasma urealyticum Mycoplasma genitalium Trihomonas vaginalis		+ + + +
1949.49	Генотипирование ВПЧ (12 генотипов). Метод: RT-qPCR		+
3850.4	Качественное определение антител anti-HIV ½ и антигена HIV1 p24 (ВИЧ/СПИД) в сыворотке или плазме крови методом CMIA с выдачей медицинского сертификата HIV 08 “Медицинская справка о проведении обследования на серологические маркеры вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)”	+
1841.38	Определение HBs Ag	+
1841.167	Определение anti-HCV	+
3817.1	Выявление антител anti-HCV IgM	+
1739	Определение антител anti-Treponema pallidum IgM, IgG методом ELISA	+
1557¹	Спермограмма – исследование эякулята (семенной жидкости)	2 исследования	-
Примечание: ¹ Необходимые обследования, не покрываемые за счёт средств обязательного медицинского страхования. В зависимости от состояния здоровья партнёров и представленных результатов врач-гинеколог/ репродуктолог или андролог может назначить дополнительные обследования либо консультации других специалистов (генетика, эндокринолога, кардиолога и др.) 8. Дополнительные сведения 8.1. Данная форма носит исключительно ориентировочный характер и не устанавливает показания для проведения процедуры ЭКО, не исключает специфические противопоказания к процедуре ЭКО и не подтверждает право на финансирование; эти решения принимаются специалистом по бесплодию и вспомогательным репродуктивным технологиям у поставщика услуг ЭКО, контрактируемого НМСК. 8.2. Поставщик услуг ЭКО выбирается самим заявителем. Подпись врача, выдавшего направление: ____________________ Дата: _____/______/_____ Печать: ____________________

Приложение № 4

к Положению о порядке предоставления медицинских услуг

экстракорпорального оплодотворения в рамках

обязательного медицинского страхования

Форма регистрации/отказа в программе ЭКО

1. Персональные данные потенциальных бенефициаров

1.1. Потенциальный бенефициар: ☐ пара ☐ одинокая женщина

1.2. Фамилия, имя потенциального бенефициара:

_________________________________________________________________________________

1.3. IDNP: _________________________ Дата рождения ______/______/______ Возраст: _______

1.4. Место жительства (населённый пункт/район):

_________________________________________________________________________________

1.5. Телефон: _____________________ E-mail: _______________________

1.6. Статус застрахованного лица: ☐ Да ☐ Нет № полиса/ подтверждение: __________________

2. Персональные данные партнёра (если это пара)

2.1. Фамилия, имя: _________________________________________________________________

2.2. IDNP: _________________________ Дата рождения ______/______/______ Возраст: _______

2.3. Адрес проживания (если отличается):

_________________________________________________________________________________

2.4. Телефон: _____________________ E-mail: _______________________

2.5. Статус застрахованного лица: ☐ Да ☐ Нет

3. Поставщик услуг ЭКО и ответственный врач

3.1. Наименование поставщика услуг, заключившего договор с НМСК:

_________________________________________________________________________________

3.2. Код/ID поставщика (при необходимости):

_________________________________________________________________________________

3.3. Врач акушер-гинеколог с компетенцией/подготовкой в области бесплодия/ВРТ:

Фамилия, имя: ____________________________________________________________________

3.4. Дата первичной оценки: ______/______/______

3.5. Дата заполнения формы: ______/______/______

4. Диагноз и показания для ЭКО

4.1. Основной диагноз (ICD и/или описание): ___________________________________________

4.2. Продолжительность бесплодия: _________ лет/ _________ месяцев

4.3. Тип бесплодия: ☐ первичное ☐ вторичное

4.4. Медицинские показания для ЭКО (согласно Приложению № 1): ________________________

5. Проверка критериев соответствия (Приложение № 1)

5.1. Возрастной критерий (бенефициар ≤40 лет на момент начала цикла):

☐ Соответствует ☐ Не соответствует

5.2. Критерий овариального резерва (AMH и/или AFC):

• AMH: ______ нг/мл Дата: ______/______/______ ☐ Соответствует ☐ Не соответствует

• Общий двусторонний AFC: ______ Дата: ______/______/______

☐ Соответствует ☐ Не соответствует

5.3. Критерий эндометрия и/или полости матки (≥7 мм, рецептивный вид; отсутствие значительной патологии):

☐ Соответствует ☐ Не соответствует ☐ Требует лечения/повторной оценки

5.4. Критерий мужского фактора (при необходимости):

• Спермограмма (дата): ______/______/______ Краткое заключение: _______________________

• TMSC после обработки: ______ миллионов

• ☐ Подходит для стандартного ЭКО ☐ Подходит для ICSI ☐ Не подходит

5.5. Использование донорской спермы (при необходимости):

☐ Не применяется ☐ Согласие на донорскую сперму ☐ Отказ от донорской спермы

5.6. Заключение о соответствии критериям:

☐ Соответствует ☐ Не соответствует ☐ Отложено (лечение/повторная оценка)

6. Противопоказания и медицинский риск

6.1. Противопоказания для начала процедуры в настоящее время: ☐ Нет ☐ Да (указать)

6.2. Требуются дополнительные обследования/консультации (указать): ____________________

6.3. План коррекции и ориентировочный срок повторной оценки (если необходимо):

_________________________________________________________________________________

7. Декларации и согласие

7.1. Декларация под личную ответственность о неиспользовании другой государственной программы в текущем году:

☐ прилагается

7.2. Информированное согласие на обследование и включение в Программу: ☐ подписано

7.3. Согласие на обработку персональных данных для учёта и мониторинга Программы:

☐ подписано

8. Заключение и подписи

8.1. Окончательное заключение: ☐ Зарегистрирован(а) для начала цикла ЭКО

☐ Отложено ☐ Не соответствует критериям

8.2. Причины (для отсрочки/несоответствия): ___________________________________________

Подпись врача-специалиста ВРТ:___________________________ Дата: ______/______/______

Печать: ______________________

Подпись потенциального бенефициара: _____________________ Дата: ______/______/______

Подпись партнёра (если это пара):__________________________ Дата: ______/______/______

Примечание: Форма передаётся координатору в электронном формате для регистрации и учёта с соблюдением законодательства о защите персональных данных.