Hotărîre nr.13 din 04.03.2010 privind Raportul auditului performanţei sistemului de asistenţă medicală primară

CURTEA DE CONTURI

H O T Ă R Î R E

privind Raportul auditului performanţei

sistemului de asistenţă medicală primară

nr. 13  din  04.03.2010

 (în vigoare 18.05.2010) 

Monitorul Oficial nr.75-77 art.12 din 18.05.2010

* * *

Curtea de Conturi, în prezenţa ministrului sănătăţii dl V.Hotineanu, şefului Direcţiei politici în asistenţa medicală a Ministerului Sănătăţii dna T.Zatîc, directorului general al Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină dl M.Buga, directorului Instituţiei Medico-Sanitare Publice Centrul Republican de Diagnosticare Medicală dl A.Testemiţanu, directorului Direcţiei sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău dna L.Suveică, şefului Catedrei medicină de familie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova, directorilor Asociaţiilor Medico-Teritoriale: Botanica – dl V.Puiu şi Buiucani – dna V.Certan, fondatorilor şi directorilor Instituţiilor Medico-Sanitare Publice Centrele Medicilor de Familie: Ialoveni – dnii M.Selestraru şi S.Cucu; Rezina – dnii V.Ciorici şi P.Peru; Cimişlia – dl A.Vacarciuc şi dna L.Capcelea; Căuşeni – dnii S.Gogu şi I.Ţurcanu; Rîşcani – dna G.Zamîrdac şi dl N.Ursu; Drochia – dl I.Nicora şi dna S.Morcov; Floreşti – dna A.Ţurcanu; Basarabeasca – dna N.Arnaut; Călăraşi – dl N.Lupu; Donduşeni – dna A.Celac, călăuzindu-se de art.2 alin.(1) şi art.4 alin.(1) lit.a) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008¹, a examinat Raportul auditului performanţei sistemului de asistenţă medicală primară.

____________________

¹ M.O., 2008, nr.237-240, art.864.

Misiunea de audit s-a desfăşurat în conformitate cu Programele activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anii 2009 şi 2010, avînd ca scop obţinerea probelor de audit competente, relevante şi rezonabile, întru susţinerea constatărilor şi concluziilor formulate în Raportul de audit, iar procedurile de audit au fost exercitate la Ministerul Sănătăţii, Instituţiile Medico-Sanitare Publice Centrele Medicilor de Familie din raioanele Ialoveni, Rezina, Cimişlia, Căuşeni, Rîşcani, Drochia şi Asociaţiile Medico-Teritoriale Botanica şi Buiucani din mun.Chişinău.

Auditul a fost planificat şi s-a desfăşurat în conformitate cu Standardele de audit ale Curţii de Conturi, ca ghid servind Manualul de audit al performanţei, elaborat de Curtea de Conturi în baza Standardelor Internaţionale de Audit. Acţiunile de audit au fost orientate spre evaluarea performanţei procesului de implementare şi dezvoltare a instituţiilor de asistenţă medicală primară după delimitarea juridică a acestora de instituţiile de asistenţă medicală spitalicească, rolului autorităţii asistenţei medicale primare în cadrul sistemului de ocrotire a sănătăţii şi a nivelului autonomiei prestatorilor de servicii de asistenţă medicală primară.

Examinînd rezultatele auditului, audiind raportul prezentat şi explicaţiile persoanelor cu funcţii de răspundere prezente în şedinţă, în temeiul art.7 alin.(1) lit.a), art.15 alin.(2) şi alin.(4), art.16 lit.c), art.34 alin.(3) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008, Curtea de Conturi

HOTĂRĂŞTE:

1. Se aprobă Raportul auditului performanţei sistemului de asistenţă medicală primară, anexat la prezenta hotărîre.

2. Prezenta hotărîre şi Raportul auditului performanţei sistemului de asistenţă medicală primară se remit autorităţilor auditate şi se cere de la:

2.1. Ministerul Sănătăţii:

2.1.1. să informeze Colegiul ministerului şi toate instituţiile medico-sanitare publice din republică despre rezultatele auditului şi să întreprindă măsurile necesare privind implementarea recomandărilor auditului, indicate în Raportul anexat;

2.1.2. să dirijeze procesul de implementare şi de promovare a politicii statului în domeniul asistenţei medicale primare la nivel naţional, municipal, raional şi local, prin prisma colaborării cu reprezentanţii autorităţilor publice centrale şi locale, sporind dezvoltarea şi eficacitatea sistemului, în special, a instituţiilor de asistenţă medicală primară amplasate în sectorul rural;

2.1.3. să monitorizeze şi să acorde suportul metodologic în activitatea instituţiilor de asistenţă medicală primară;

2.1.4. în comun cu Compania Naţională de Asigurări în Medicină, să întreprindă măsurile necesare pentru îmbunătăţirea modului de repartizare şi contractare în aspect teritorial a volumelor de servicii de asistenţă medicală primară, spitalicească, specializată, de consultanţă, de diagnosticare şi de performanţă, asigurînd sporirea accesului populaţiei la acestea;

2.1.5. să asigure monitorizarea încheierii contractelor de comodat între Instituţiile Medico-Sanitare Publice de asistenţă medicală primară şi fondatori;

2.2. Instituţiile Medico-Sanitare Publice de asistenţă medicală primară auditate, în comun cu fondatorii:

2.2.1. să asigure consolidarea proceselor pentru îmbunătăţirea condiţiilor de activitate a instituţiilor şi sporirea accesului populaţiei la asistenţa medicală primară;

2.2.2. să eficientizeze gestiunea spaţiilor disponibile şi să optimizeze cheltuielile administrative şi auxiliare, cu asigurarea unei funcţionalităţi depline a sistemului de sănătate;

2.2.3. să examineze la şedinţele Consiliilor administrative rezultatele auditului şi să întreprindă măsurile necesare privind implementarea recomandărilor auditului, indicate în Raportul anexat.

2.3. Direcţia sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău să elaboreze Regulamentele Instituţiilor Medico-Sanitare Publice de asistenţă medicală primară din subordine conform prevederilor legale şi să aprobe în modul stabilit organigramele acestora.

3. Prezenta hotărîre şi Raportul auditului performanţei sistemului de asistenţă medicală primară se remit Guvernului pentru documentare şi monitorizare a realizării obiectivelor şi activităţilor prevăzute în Matricea Politicii, conform Acordului de finanţare dintre Guvernul Republicii Moldova şi Comisia Europeană, semnat la Chişinău la 25 februarie 2009, şi se propune, în cadrul dezvoltării sistemului de sănătate, să asigure:

3.1. consolidarea capacităţilor structurilor statale pentru asigurarea eficienţei utilizării resurselor financiare destinate sistemului de sănătate la toate nivelurile şi sporirea calităţii serviciilor acordate populaţiei;

3.2. monitorizarea dezvoltării sistemului de asistenţă medicală primară (în special, în sectorul rural), în scopul îmbunătăţirii accesului şi sporirii calităţii serviciilor acordate populaţiei.

4. Prezenta hotărîre şi Raportul auditului performanţei sistemului de asistenţă medicală primară se remit pentru informare Comisiei protecţie socială, sănătate şi familie a Parlamentului.

5. Despre executarea cerinţelor din pct.2 al prezentei hotărîri şi despre implementarea recomandărilor auditului se va informa Curtea de Conturi în termen de 6 luni de la data publicării în Monitorul Oficial al Republicii Moldova.

6. Prezenta hotărîre se publică în Monitorul Oficial al Republicii Moldova în conformitate cu art.34 alin.(7) din Legea Curţii de Conturi nr.261-XVI din 05.12.2008.

APROBAT:

prin Hotărîrea Curţii de Conturi

nr.13 din 04.03.2010

RAPORTUL

auditului performanţei sistemului de asistenţă medicală primară

LISTA ABREVIERILOR

SUMARUL EXECUTIV

Curtea de Conturi a iniţiat auditul performanţei sistemului de asistenţă medicală primară pentru a stabili dacă există probleme care limitează eficacitatea sistemului şi, dacă da, ce acţiuni sînt necesare pentru a aborda aceste probleme şi cum organele centrale de resort şi fondatorii monitorizează sistemul de asistenţă medicală primară.

Guvernul a decis separarea asistenţei medicale primare de asistenţa medicală spitalicească, pentru a asigura o accesibilitate mai mare a populaţiei la serviciile de asistenţă medicală primară. Primele acţiuni întreprinse de Ministerul Sănătăţii, autorităţile publice locale şi alte autorităţi în descentralizarea sistemului de asistenţă medicală primară la nivel raional a început la 01.01.2008, cînd au fost instituite CMF raionale, cu statut de persoană juridică şi autonomie financiară. Deşi s-a realizat mult prin descentralizarea sistemului de asistenţă medicală primară, mai există oportunităţi pentru a îmbunătăţi sistemul şi a-l face mai eficient şi mai eficace. În special, s-a constatat că:

• Insuficienţa personalului medical limitează eficacitatea sistemului de asistenţă medicală primară. De exemplu, numărul actual de personal medical (medici şi asistente medicale) nu corespunde normelor stabilite de Ministerul Sănătăţii. În general, există un surplus de medici în localităţile urbane, în timp ce în localităţile rurale situaţia este inversă, iar cît priveşte asistentele medicale, numărul lor în localităţile urbane este insuficient, iar în unele localităţi rurale este mai mare decît prevăd normele stabilite. Insuficienţa actuală a medicilor în localităţile rurale este agravată de descreşterea numărului medicilor de familie antrenaţi în cîmpul muncii, dar şi de numărul mare de medici care se apropie de vîrsta de pensie.

Cu toate că sînt stabilite facilităţi pentru a atrage tineri specialişti cu studii medicale în localităţile rurale, acestea nu au avut rezultatul scontat.

Unii conducători de instituţii nu solicită de la Ministerul Sănătăţii repartizarea numărului necesar de personal medical, menţinînd cumularea de funcţii.

Deşi au fost alocate mijloace financiare pentru instruirea medicilor, utilizarea lor în acest scop este limitată. Insuficienţa personalului medical şi utilizarea limitată a mijloacelor pentru instruire afectează eficacitatea sistemului de asistenţă medicală primară.

• Unul din scopurile principale ale creării sistemului de AMP a fost de a asigura un acces mai mare la serviciile medicale pentru cetăţeni. Deşi au fost stabilite standarde în ceea ce priveşte accesibilitatea, am constatat că mai există oportunităţi pentru a îmbunătăţi semnificativ accesul la serviciile de AMP. În unele localităţi, de exemplu, persoanele trebuie să parcurgă distanţe mari pentru a beneficia de serviciile de AMP, deşi acestea pot fi obţinute în instituţiile mult mai apropiate din unităţile administrativ-teritoriale limitrofe.

Urmează a fi asigurate mai pe larg acţiuni de profilaxie, vizite ale medicilor, îngrijiri şi tratamente la domiciliul pacienţilor, precum şi servicii medicale de înaltă performanţă, stabilite în Programul unic.

Unele instituţii de AMP, în afară de distribuirea medicamentelor compensate, parţial compensate şi pentru cazurile tratate, mai comercializează produse farmaceutice, ceea ce sustrage personalul mediu medical de la executarea atribuţiilor de bază.

O modalitate formală rămîne a fi alegerea medicului şi înregistrarea pacientului la medicul de familie în baza cererii de înregistrare, acest lucru bazîndu-se mai mult pe principii administrative şi teritoriale.

• Multe din edificiile instituţiilor de AMP care nu sînt autonome nu corespund standardelor de funcţionare, sînt complet uzate, sau se află într-o stare deplorabilă, fapt condiţionat de următorii factori: (i) unele autorităţi ale administraţiei publice locale nu contribuie la renovarea unora din edificii; (ii) autorităţile administraţiei publice locale se abţin să repare sau să renoveze edificiile care nu sînt în proprietatea lor; (iii) rezervele preconizate a fi utilizate pentru reabilitarea şi dotarea cu echipament a edificiilor instituţiilor de AMP nu sînt utilizate după destinaţie.

Soluţionarea tuturor problemelor instituţiilor de AMP neautonome necesită implicarea administraţiei CMF raionale, prin ce se reduce operativitatea soluţionării lor.

Întreţinerea unor spaţii care depăşesc normativele stabilite duce la cheltuieli neeficiente.

În perioada auditată, veniturile sistemului de AMP au fost în descreştere nesemnificativă, în timp ce nivelul de executare a cheltuielilor a înregistrat o creştere de aproximativ 20%. Auditul a stabilit că IMSP de AMP urmează să-şi îmbunătăţească modul de planificare, gestionare şi evidenţă a resurselor financiare, elaborînd şi adoptînd în acest scop politicile de contabilitate şi business-planurile respective. Necesită rezolvare şi problemele ce ţin de constituirea capitalurilor sociale ale IMSP de AMP, de optimizarea cheltuielilor ce ţin de personalul administrativ şi auxiliar, precum şi de creanţe şi datorii. Auditorii recomandă, de asemenea, consolidarea controlului intern, în special, asupra acordării serviciilor medicale contra plată, precum şi în domeniul achiziţiilor publice.

• Există exemple bune de eficacitate în activitatea unor instituţii de asistenţă medicală primară, care ar fi trebuit promovate, dacă se doreşte de a încuraja delimitarea juridică a sistemului de asistenţă medicală primară de IMSP CMF raionale la nivel comunitar.

Ministerul Sănătăţii a obţinut rezultate în procesul de standardizare a serviciilor medicale, elaborînd 20 de protocoale standardizate şi 92 de protocoale clinice.

În acelaşi timp, există oportunităţi pentru îmbunătăţirea monitorizării sistemului de AMP de către organele centrale de resort, precum şi de către fondatori. De exemplu, s-a identificat că există două instituţii de AMP care activează fără acreditarea necesară, alte instituţii nu sînt incluse în organigramele aprobate.

De asemenea, s-a constatat că Ministerul Sănătăţii nu a stabilit mecanismul de selectare şi numire a managerilor unităţilor structurale din cadrul CMF raionale, iar indicatorii de performanţă stabiliţi de minister şi CNAM nu reflectă, de fapt, performanţa sistemului de asistenţă medicală primară.

Rămîne a fi insuficient dezvoltat parteneriatul public-privat în prestarea serviciilor de asistenţă medicală primară.

Pentru sporirea eficacităţii sistemului de asistenţă medicală primară ar fi trebuit ca tehnologiile informaţionale să fie utilizate de către medicii de familie mai pe larg.

Prezentul Raport conţine recomandări pentru îmbunătăţirea sistemului de AMP şi pentru a-l face mai eficient şi eficace.

INFORMAŢII GENERALE

A. De ce sistemul de asistenţă medicală primară?

Grija faţă de sănătatea populaţiei reprezintă un obiectiv de o importanţă primordială în politica statului, deoarece sănătatea constituie valoarea cea mai de preţ şi componenta indispensabilă a dezvoltării şi prosperării sociale.

B. Ce reprezintă sistemul de asistenţă medicală primară?

Asistenţa medicală primară reprezintă asistenţa medicală acordată de medicul de familie împreună cu echipa sa, fiind primul nivel al sistemului sănătăţii la care apelează în mod obligatoriu pacientul.

Asistenţa medicală primară acordată de medicul de familie în comun cu echipa sa include: servicii şi activităţi profilactice; servicii medicale curative; servicii medicale pentru situaţii de urgenţă şi activităţi de suport.

În practica internaţională asistenţa medicală primară este considerată prioritară şi cea mai eficientă din punct de vedere al costului, avînd un impact major asupra indicatorilor de sănătate şi, totodată, oferind accesibilitate şi continuitate.

C. Restructurarea şi structura actuală a sistemului de asistenţă medicală primară

Restructurarea reţelei sistemului de sănătate în Republica Moldova a fost orientată spre dezvoltarea prioritară a asistenţei medicale primare prin delimitarea de serviciul spitalicesc şi specializat de ambulator. Reforma serviciului de asistenţă medicală primară este confirmată şi promovată prin Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova¹ şi Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada anilor 2008-2017². În pofida nivelului insuficient de asigurare cu resurse necesare (umane, tehnico-materiale, tehnologice etc.), s-a reuşit realizarea unor paşi importanţi în crearea unui mediu favorabil pentru medicina de familie şi pentru reformele în acest domeniu. Medicina de familie a devenit o specialitate prin lege, iar asistenţa medicală primară este considerată prioritară şi se situează pe prima poziţie în sistemul de sănătate. Asistenţa medicală primară oferă accesibilitate şi continuitate şi are cel mai mare impact asupra indicatorilor de sănătate. Totodată, lipsa autonomiei prestatorilor de asistenţă medicală primară este cea mai semnificativă barieră în dezvoltarea asistenţei medicale primare, care continuă să se confrunte cu o serie de probleme.

____________________

¹ Hotărîrea Guvernului nr.886 din 06.08.2007 cu privire la aprobarea Politicii Naţionale de Sănătate (în continuare – Politica Naţională de Sănătate).

² Hotărîrea Guvernului nr.1471 din 24.12.2007 cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada anilor 2008-2017 (în continuare – Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate).

Primul pas în restructurarea sistemului de AMP, întreprins de Ministerul Sănătăţii, autorităţile publice locale şi alte autorităţi, a fost delimitarea juridică a asistenţei medicale primare la nivel raional, cu începere din 01.01.2008, fiind fondate Centre ale Medicilor de Familie, cu statut de persoană juridică şi autonomie financiară. Următorul pas, întreprins în rezultatul deciziilor luate de autorităţile administraţiei publice locale, a fost evaluarea corespunderii instituţiilor de asistenţă medicală primară criteriilor de activitate în condiţii de autonomie, cu delimitarea juridică de CMF, prin fondarea Centrelor de Sănătate.

Dezvoltarea infrastructurii sistemului de AMP şi obţinerea progreselor au fost determinate prioritar de menţinerea şi dezvoltarea infrastructurii doar la nivel raional, în mun.Chişinău şi localităţile din preajmă. În acelaşi timp, în sectorul rural s-au înregistrat progrese destul de modeste, ilustrativ acestea fiind prezentate în Anexa nr.1.

Descentralizarea surselor financiare alocate pentru asistenţa medicală primară şi gestionarea lor separată de asistenţa medicală spitalicească au contribuit la direcţionarea lor nemijlocit pentru dezvoltarea asistenţei medicale primare.

Structura serviciului de asistenţă medicală primară din Republica Moldova se prezintă în Anexa nr.2.

OBIECTIVELE AUDITULUI

Efectuarea de către Curtea de Conturi a auditului performanţei sistemului asistenţei medicale primare s-a axat pe evaluarea performanţei procesului de implementare şi dezvoltare a instituţiilor de asistenţă medicală primară după delimitarea juridică a acestora de instituţiile de asistenţă medicală spitalicească şi a fost motivată de importanţa sporirii rolului şi autorităţii asistenţei medicale primare în cadrul sistemului de ocrotire a sănătăţii, precum şi a autonomiei prestatorilor de servicii de asistenţă medicală primară în managementul resurselor financiare ale acestui sistem. Ţinînd cont de aceasta, precum şi de angajamentele asumate potrivit Matricei Politicii, conform Acordului de finanţare dintre Guvernul Republicii Moldova şi Comisia Europeană, semnat la Chişinău la 25 februarie 2009, pentru obţinerea mijloacelor finanţate prin mecanismul de suport bugetar, în scopul asigurării procesului de implementare a Programului “Asistenţa reformei sectorului de ocrotire a sănătăţii în Moldova”, Curtea de Conturi este responsabilă de realizarea şi prezentarea obiectivă a rezultatelor acestui audit al performanţei.

În cadrul acestui audit, Curtea de Conturi şi-a propus să răspundă la următoarele obiective:

1. Există probleme care limitează eficacitatea sistemului de asistenţă medicală din Republica Moldova şi, dacă da, autorităţile corespunzătoare soluţionează adecvat problemele?

2. Cum monitorizează organele centrale de resort, precum şi fondatorii sistemul de asistenţă medicală primară?

Curtea de Conturi prezintă constatările şi concluziile principale ale auditului în prezentul Raport, considerîndu-le relevante pentru părţile interesate, iar recomandările – oportune întru îmbunătăţirea eficacităţii sistemului de asistenţă medicală, precum şi a eficienţei gestionării resurselor pentru dezvoltarea şi implementarea unui sistem de asigurare şi îmbunătăţire a calităţii serviciilor de asistenţă medicală prestate.

DOMENIUL DE APLICARE A AUDITULUI ŞI METODOLOGIA

Domeniul de aplicare a auditului şi metodologia de audit sînt expuse în Anexa nr.3.

OBIECTIVUL I: Există probleme care limitează eficacitatea sistemului de asistenţă medicală din Republica Moldova şi, dacă da, autorităţile corespunzătoare soluţionează adecvat problemele?

Capitolul I

INSUFICIENŢA PERSONALULUI MEDICAL, PRECUM ŞI UTILIZAREA SUB

NIVELUL STABILIT A FONDURILOR PENTRU INSTRUIRE LIMITEAZĂ

EFICACITATEA SISTEMULUI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

Situaţia actuală privind numărul de personal medical nu corespunde normelor stabilite de Ministerul Sănătăţii. În general, există un surplus de medici în zonele urbane, în timp ce în localităţile rurale situaţia este inversă, iar cît priveşte asistentele medicale, numărul lor în localităţile urbane este insuficient, iar în unele zone rurale este mai mare decît prevăd normativele în vigoare. Insuficienţa actuală a medicilor în localităţile rurale este agravată şi de numărul mare de medici care se apropie de vîrsta de pensie. În acelaşi timp, pentru a menţine cumularea de funcţii şi salarizarea suplimentară, unii conducători de instituţii nu solicită de la Ministerul Sănătăţii repartizarea numărului necesar de personal medical pentru angajare în cîmpul muncii. Deşi sînt stabilite facilităţi pentru a atrage tinerii specialişti cu studii medicale în localităţile rurale, acestea nu au avut rezultatul scontat. Cadrul normativ şi fondurile de mijloace permit instruirea medicilor, dar utilizarea lor este limitată. Insuficienţa personalului medical şi utilizarea sub nivelul stabilit a mijloacelor pentru instruire limitează eficacitatea sistemului de asistenţă medicală primară.

Numărul de medici angajaţi nu corespunde normelor stabilite

Potrivit Ordinului ministrului sănătăţii nr.100 din 10.03.2008³, ar trebui să existe un medic de familie la 1500 locuitori în zonele urbane şi cel puţin un medic în satele cu populaţia de peste 900-1500 locuitori.

____________________

³ Ordinul ministrului sănătăţii nr.100 din 10.03.2008 “Cu privire la normativele de personal medical”.

Datele din Tabelul nr.1 indică numărul medicilor necesari, conform normelor stabilite de Ministerul Sănătăţii, pentru zonele rurale şi urbane şi numărul efectiv de medici. Concomitent, sînt evidenţiate diferenţele majore privind gradul de asigurare cu medici de familie a sectorului rural şi a celui urban.

Datele din tabel relevă că în mediul urban activează cu 414 medici de familie mai mult decît normele stabilite de Ministerul Sănătăţii, în timp ce în zonele rurale există un deficit de 429 medici de familie.

Gradul de asigurare cu medici de familie⁴ în aspect raional variază destul de diferit (Figura nr.1).

____________________

⁴ Gradul de asigurare cu medici de familie reprezintă proporţia numărului efectiv angajat de medici de familie faţă de numărul necesar conform normelor stabilite de Ministerul Sănătăţii.

Sursă: Informaţia Centrului de Management în Sănătate pentru 9 luni ale anului 2009

După cum se ilustrează în Figura nr.1, doar în 2 raioane (din 36) numărul medicilor de familie corespunde normelor stabilite. Situaţia dificilă de asigurare cu medici de familie (pînă la 70%) persistă în 13 raioane, cele mai afectate de gradul scăzut de asigurare cu medici de familie fiind raioanele: Cantemir – 40,3%; Cimişlia – 44,8%; Hînceşti – 43,3%; Nisporeni – 46,3%; Rezina – 50,7% etc.

Auditul efectuat la cele 6 IMSP CMF raionale a constatat că asigurarea cu medici de familie în aspectul localităţilor din cadrul acestora este şi mai complicată.

Din 155 de localităţi care dispun de instituţii din subordinea CMF raionale auditate, în care ar fi trebuit să existe cel puţin un medic de familie, nu erau asigurate nici cu cel puţin un medic 46 de localităţi (29,6%), inclusiv deservite de: CMF Cimişlia – 23 de localităţi; CMF Căuşeni – 8 localităţi; CMF Ialoveni – 6 localităţi; CMF Drochia – 8 localităţi şi CMF Rîşcani – 1 localitate.

Asigurarea neuniformă cu medici de familie a influenţat direct numărul de persoane deservite de un medic de familie. Ca rezultat, volumul real ce revine unui medic de familie în aspectul localităţilor deservite de CMF raionale este foarte variat, în comparaţie cu normele stabilite (Tabelul nr.2).

Cu toate că norma stabilită prevede o sarcină orientativă la un medic de familie de 1500 persoane în localităţile cu populaţia de peste 900-1500 persoane, auditul a constatat că situaţia reală în raioanele auditate este mult mai diferită, comparativ cu această normă.

Astfel, sarcina unui medic de familie în oraşele de reşedinţă a raioanelor se încadrează în norma stabilită, excepţie făcînd doar or.Cimişlia. Totodată, numărul persoanelor deservite de un medic în sate, în majoritatea cazurilor, depăşeşte limita maximă a normativului cu 661 de persoane (s.Mihăileni, r-nul Rîşcani), de pînă la 2,5 ori, sau cu 3747 de persoane (s.Ignăţei, r-nul Rezina).

Potrivit informaţiei prezentate de CNAM, au fost stabilite şi alte 9 cazuri cînd pe listele medicului de familie sînt înregistrate în total de la 5669 de persoane pînă la 8154 persoane (CMF Hînceşti – 4 cazuri, de la 5940 pînă la 8154 de persoane; CMF Leova – 1 caz, cu 6427 de persoane; CMF Ungheni – 2 cazuri, cu 5684 şi 5696 de persoane; CMF Nisporeni – 1 caz, cu 5680 de persoane şi CMF Criuleni – 1 caz, cu 5669 de persoane).

Nivelul redus de asigurare cu medici implică, pe de o parte, majorarea volumului de lucru pentru medicul de familie şi echipa sa, iar pe de altă parte, reducerea timpului acordat unui pacient. În acest context, pentru pacienţi se creează împrejurări de aşteptare în rînd la medic. Cele menţionate determină limitarea gradului de accesibilitate a pacienţilor la serviciile de asistenţă medicală primară.

Numărul medicilor de familie este în scădere şi afectat de vîrsta lor înaintată

Una din problemele sistemului de asistenţă medicală primară rămîne a fi micşorarea numărului de personal medical încadrat în cîmpul muncii. Figura nr.2 ilustrează dinamica în scădere a numărului de medici de familie în anii 2003–2009.

Sursă: Anuarul Statistic “Sănătatea Publică pe anul 2009”

Astfel, numărul medicilor de familie în perioada anilor 2003-2009 a fost în scădere continuă – de la 2101 pînă la 1911 persoane.

Insuficienţa medicilor de familie în republică este în continuare agravată de ponderea mare a medicilor cu vîrstă înaintată. Vîrsta medie a medicilor angajaţi este de 47,6 ani. Profilul pe criteriul de vîrstă a medicilor de familie în republică se prezintă în Figura nr.3

Sursă: Datele prezentate de Centrul Naţional de Management în Sănătate la situaţia din 01.10.2009

Datele din Figura nr.3 denotă că ponderea majoră de 38,0% a medicilor de familie angajaţi în cadrul IMSP de AMP se încadrează în categoria de vîrstă 50 – 62 ani, 7,3% din totalul acestora au vîrsta ce depăşeşte 62 ani şi doar 1,7%, sau 32 de persoane, au vîrsta de pînă la 30 ani.

În cele 6 IMSP CMF raionale auditate, mai mult de 50% din medicii de familie au o vîrstă ce depăşeşte 50 ani, iar la IMSP CMF Rîşcani acest cuantum depăşeşte chiar şi 68%. O asigurare mai satisfăcătoare pe profilul vîrstelor s-a constatat la AMT Botanica şi AMT Buiucani din mun.Chişinău, unde 77,8% şi, respectiv, 73,7% din medicii de familie au vîrsta de la 30 ani pînă la 50 ani.

Analiza datelor relevă faptul că cuantumul medicilor de familie care potenţial în orice moment pot părăsi sistemul de AMP, prin pensionare, este de 2,1 ori mai mare decît promoţia absolvenţilor anului 2009, care a constituit 66 medici de familie.

Acest lucru este benefic din punct de vedere al duratei practicii profesionale. Totodată, persistă riscul necontinuităţii transmiterii experienţei între generaţiile de medici de familie, în special în sectorul rural.

În pofida acestui fapt, IMSP de AMP raionale auditate nu dispun de o politică de cadre şi o planificare strategică în domeniul resurselor umane (recrutare, selectare, angajare a personalului medical). Deşi, prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.129-p§4 din 19.11.2008⁵, este reglementat modul de selectare şi ocupare a funcţiilor vacante de medici de familie, nu s-au întreprins măsurile necesare pentru implementarea prevederilor (anunţarea unui concurs public şi transparent). Doar IMSP CMF Cimişlia a plasat pe site-ul instituţiei anunţul despre ocuparea posturilor vacante de medici de familie şi personal medical mediu, precum şi informaţia referitor la facilităţile suplimentare acordate de către autorităţile publice locale în localităţile care nu au medici de familie.

____________________

⁵ Ordinul ministrului sănătăţii nr.129-p§4 din 19.11.2008 “Cu privire la reglementarea plasării în cîmpul muncii” (în continuare – Ordinul ministrului sănătăţii nr.129-p§4 din 19.11.2008).

Asigurarea cu asistente medicale, de asemenea, nu corespunde normelor stabilite

Gradul de asigurare cu personal medical mediu în sectorul rural este mai bun, comparativ cu cel al medicilor de familie, deşi rămîne a fi insuficient. În medie pe raioane, la 01.10.2009, gradul de asigurare cu asistente medicale a fost de 88,5% faţă de norma stabilită, variind în aspectul unităţilor administrativ-teritoriale de la 59,5% pînă la 130,0%.

În mun.Chişinău se înregistrează gradul cel mai scăzut de asigurare cu personal medical mediu, acesta fiind de 54,0%. Auditul a stabilit că, în comparaţie cu normele aprobate, la AMT Botanica a fost planificat mai puţin personal decît normativul stabilit (cu 87 unităţi – în anul 2008 şi cu 66 unităţi – în anul 2009).

Reducerea solicitărilor de a completa necesarul de personal medical determină cumularea funcţiilor şi, respectiv, salarizarea suplimentară

Pentru a asigura gradul de angajare a personalului medical, conform Ordinului ministrului sănătăţii nr.129-p§4 din 19.11.2008, IMSP prezintă necesarul de specialişti cu studii medicale superioare (medici de familie) şi medii de specialitate la Ministerul Sănătăţii.

Conform informaţiei prezentate auditului de către Ministerul Sănătăţii, în anii 2008 şi 2009, IMSP de AMP au prezentat solicitări privind necesarul de 349 şi, respectiv, 341 medici de familie şi de 187 şi, respectiv, 244 asistente medicale.

Auditul a constatat că, în solicitările prezentate Ministerului Sănătăţii, entităţile auditate solicită un număr mai mic de personal medical în raport cu necesităţile calculate conform normativului (Anexa nr.4). Astfel, solicitările de medici de familie variază, în raport cu necesităţile normative, de la 10,8% (CMF Ialoveni) pînă la 84,6% (CMF Rezina), iar cele de asistente medicale – de la 7,4% (AMT Botanica) pînă la 84,2% (CMF Rîşcani).

Referitor la cele expuse, unii directori ai IMSP CMF auditate au declarat că necesităţile de medici de familie prezentate la Ministerul Sănătăţii sînt diminuate din considerentele că completarea integrală a funcţiilor aprobate ar duce la micşorarea salariilor medicilor, deoarece aceştia cumulează funcţiile vacante. Această afirmaţie a fost susţinută şi de medicii de familie şi, deşi ei conştientizează faptul că supraîncărcarea lor reduce accesul populaţiei la serviciile medicale, încă nu sînt gata să cedeze oportunităţile utilizate în cumularea funcţiilor vacante.

Astfel, la unele entităţi auditate au fost stabilite cazuri cînd salariul maxim al unui medic angajat, ţinînd cont de cumularea funcţiilor vacante, atinge 10,2 mii lei – la IMSP CMF Drochia; 8,1 mii lei – la IMSP CMF Cimişlia; 8,0 mii lei – la IMSP CMF Ialoveni; 7,4 mii lei – la IMSP CMF Rezina; 5,5 mii lei – la IMSP CMF Căuşeni. În acelaşi timp, conform datelor statistice, salariul mediu lunar al unui medic în anul 2009 a constituit 4,2 mii lei.

Măsurile întreprinse pentru atragerea tinerilor specialişti cu studii medicale în localităţile rurale nu şi-au atins scopul

Principala sursă de suplinire a funcţiilor vacante cu medici de familie o constituie promoţiile tinerilor specialişti – absolvenţi ai instituţiilor superioare de învăţămînt de specialitate.

În Tabelul nr.3 este prezentată situaţia suplinirii funcţiilor disponibile în asistenţa medicală primară din sectorul rural cu tineri specialişti – medici de familie şi personal medical mediu în perioada anilor 2008–2009.

Potrivit datelor din tabel, aproximativ 50% din absolvenţi sînt angajaţi ca medici de familie, pe cînd necesităţile rămîn a fi aproape de 10 ori mai mari decît numărul persoanelor repartizate. Referitor la absolvenţii repartizaţi în calitate de personal medical mediu, aceştia acoperă aproximativ 80% din necesităţi.

În scopul atragerii medicilor de familie în localităţile rurale, Guvernul a reglementat o serie de măsuri pentru facilitarea încadrării absolvenţilor instituţiilor de învăţămînt în cîmpul muncii în localităţile rurale, şi anume: compensaţii pentru închirierea locuinţei sau locuinţă gratuită acordată de administraţia publică locală; indemnizaţia unică în mărime de 30,0 mii lei pentru medici şi farmacişti şi de 24,0 mii lei pentru personalul medical şi farmaceutic mediu; compensarea lunară a costului a 30 kw/h de energie electrică şi compensarea anuală a costului unei tone de cărbune şi a 1 m³ de lemne, inclusiv în cazul încălzirii cu gaz)⁶.

____________________

⁶ Hotărîrea Guvernului nr.1259 din 12.11.2008 “Cu privire la asigurarea cu locuinţă gratuită a tinerilor specialişti cu studii superioare şi postuniversitare de rezidenţiat, repartizaţi şi angajaţi în cîmpul muncii în instituţiile publice (bugetare) din sate (comune)”.

De facilităţile menţionate au beneficiat 18 medici de familie şi 71 asistente medicale (în anul 2008 – în sumă de 949,4 mii lei şi în anul 2009 (9 luni) – de 2046,3 mii lei). Din aceştia, în aceeaşi perioadă, s-au concediat ori au abandonat sistemul de asistenţă medicală primară 13 persoane, restituind din banii primiţi suma de 114,6 mii lei.

Referitor la acordarea locuinţei gratuite, prin procurarea acesteia în sumă ce nu va depăşi 100,0 mii lei, conform informaţiei Ministerului Sănătăţii şi rezultatelor vizitelor în teren la entităţile auditate, în anii 2008–2009 (9 luni) nu au fost procurate locuinţe pentru medici de familie – tineri specialişti, din următoarele motive:

• Pentru CMF Ialoveni şi CMF Căuşeni alocaţia în sumă de 100,0 mii lei este insuficientă în raport cu preţul de piaţă al spaţiului locativ.

• Majoritatea persoanelor responsabile (directorii CMF şi primarii) nu cunosc prevederile normative, afirmînd că “administraţia publică locală nu dispune de resurse financiare”, deşi procurările se efectuează din contul mijloacelor bugetului de stat.

Ca exemplu pozitiv la acest capitol poate fi menţionat CMF Orhei, care deja a iniţiat astfel de proceduri.

• Tinerii specialişti cunosc foarte puţin, sau deloc, despre posibilitatea asigurării cu locuinţă gratuită a celor care se angajează în sectorul rural. Totodată, administraţia CMF informează insuficient tinerii specialişti şi nu utilizează pîrghiile acordate de Guvern pentru facilitarea angajării tinerilor specialişti în localităţile rurale.

Analizînd rezultatele funcţionalităţii măsurilor prevăzute pentru facilitarea încadrării medicilor de familie în cîmpul muncii în sectorul rural, putem afirma că acestea nu au avut efectul scontat.

Fondurile prevăzute pentru instruirea personalului medical nu sînt utilizate pe deplin

Este important ca personalul medical să beneficieze de o formare profesională continuă, pentru îmbunătăţirea abilităţilor lor în domeniul medical. În acest scop, Ministerul Sănătăţii a stabilit regulamentar, în anul 2008, că personalul medical trebuie obligatoriu să obţină minimum 450 ore, iar din iunie 2009 – 400 ore de formare profesională continuă, pe o perioadă de cinci ani, cheltuielile respective fiind suportate din bugetul de stat.

Suplimentar la aceasta, potrivit Ordinelor comune ale Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.03/20-404 din 18.12.2007 şi nr.03/20-39 din 17.02.2009, în scopul aprofundării cunoştinţelor în domeniul medicinei performante, completării cunoştinţelor profesionale, deprinderii unor metode noi de tratament, IMSP sînt obligate să prevadă anual în bugetele lor alocaţii financiare în mărime de 2% la fondul de salarizare a instituţiei. Cu toate acestea, auditul a constatat că în medie pe republică, în anii 2008 şi 2009, acest indice a atins nivelul de doar 0,9% şi, respectiv, 0,81% la fondul de salarizare.

Astfel, din entităţile supuse auditului, AMT Buiucani şi CMF Rezina nu au planificat şi, respectiv, nu au utilizat nimic pentru instruire; AMT Botanica şi CMF Ialoveni au planificat, dar nu au executat nimic; CMF Drochia, CMF Rîşcani, CMF Căuşeni şi CMF Cimişlia au planificat şi executat mai puţin decît normativul stabilit.

Ca rezultat, personalul medical nu a obţinut instruirea necesară, ceea ce poate avea impact asupra calităţii serviciilor prestate.

Recomandări:

1. Ministerul Sănătăţii, IMSP de AMP, în comun cu fondatorii – autorităţile administraţiei publice locale, să asigure:

1.1. îmbunătăţirea managementului resurselor umane şi dezvoltarea mecanismelor de planificare a personalului medical care să corespundă necesităţilor curente şi viitoare ale personalului din sistemul de AMP, aprobînd directivele strategice necesare;

1.2. intensificarea întreprinderii măsurilor pentru ridicarea gradului de asigurare şi înlocuire continuă cu personal a sistemului de asistenţă medicală primară, în special în sectorul rural;

1.3. sporirea nivelului de informare şi de implementare a politicii Guvernului în atragerea tinerilor specialişti în sectorul rural;

1.4. îmbunătăţirea proceselor de utilizare a sistemelor postuniversitare de instruire continuă şi pregătire practică, în scopul perfecţionării continue a resurselor umane din sistemul de asistenţă medicală primară.

2. Direcţia sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău să asigure întreprinderea măsurilor eficiente în vederea asigurării cu personal medical mediu a instituţiilor de asistenţă medicală primară, inclusiv prin elaborarea unor mecanisme de atragere a tinerilor specialişti cu studii medii.

3. IMSP de AMP, în comun cu fondatorii, să asigure crearea condiţiilor atractive pentru încadrarea şi activitatea medicilor de familie în localităţile rurale.

Capitolul II

EXISTĂ OPORTUNITĂŢI PENTRU A ÎMBUNĂTĂŢI ACCESUL

LA SERVICIILE DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

Unul din scopurile principale ale descentralizării serviciilor de asistenţă medicală a fost asigurarea unui acces mai mare pentru cetăţeni la serviciile respective. Deşi au fost stabilite standarde în ceea ce priveşte accesibilitatea, am constatat că mai există oportunităţi pentru a îmbunătăţi semnificativ accesul populaţiei la serviciile de AMP. În unele localităţi, persoanele trebuie să călătorească distanţe mari pentru a beneficia de servicii, deşi sînt disponibile instituţii de AMP în raioanele limitrofe. Această situaţie apare din cauza neutilizării mecanismelor de contractare a serviciilor de AMP pentru unele localităţi amplasate într-o unitate administrativ-teritorială de la instituţiile din alte unităţi administrativ-teritoriale care, din punct de vedere geografic, sînt amplasate mai favorabil pentru pacienţi. Analiza unor indicatori ai activităţii medicilor din IMSP de AMP denotă unele rezerve de îmbunătăţire. Instituţiile de AMP eliberează şi distribuie/ vînd produsele farmaceutice, ceea ce nu permite personalului medical să realizeze în volum deplin activităţile de bază.

Unii cetăţeni trebuie să parcurgă distanţe mari pentru a avea acces la serviciile de AMP, cu toate că sînt disponibile instituţii de AMP amplasate geografic mai aproape

O componentă a accesului populaţiei la serviciile de asistenţă medicală este accesul fizic la instituţiile medicale. Structura existentă a serviciului de AMP în raioanele auditate nu întotdeauna oferă cel mai înalt grad de accesibilitate a pacienţilor la serviciile medicale prestate de instituţiile medicale, din punct de vedere al amplasării. Astfel, unele subdiviziuni structurale ale CMF raional (CS, OMF, OS) se află la o distanţă relativ mare faţă de acesta. Tabelul nr.4 arată distanţele de deplasare a populaţiei la instituţiile de AMP din cele 6 CMF raionale auditate.

Analizînd distanţele dintre unele subdiviziuni structurale şi CMF raional, auditul a relevat că populaţia unor localităţi deservite de IMSP CMF: Drochia, Căuşeni şi Ialoveni trebuie să parcurgă o distanţă de peste 46 km, în timp ce sînt mult mai aproape alte CMF din raioanele limitrofe, municipiile Chişinău sau Bălţi.

În rezultat, aceste instituţii suportă cheltuieli de transport mai mari în comparaţie cu alte subdiviziuni aflate mai aproape, din punct de vedere geografic, de CMF. Totodată, şi populaţia care necesită asistenţa şi consultanţa medicilor specialişti, precum şi unele investigaţii trebuie să se deplaseze doar la IMSP CMF care deserveşte localitatea dată. Astfel, aceşti pacienţi suportă cheltuieli mai mari de transport şi de timp, decît s-ar fi deplasat la o altă IMSP din vecinătate.

Spre exemplu, locuitorii din satele Cărbuna şi Gangura (r-nul Ialoveni) urmează să se deplaseze la o distanţă de peste 50 km pînă la IMSP CMF Ialoveni, trecînd prin mun.Chişinău. În cazul unor localităţi din r-nul Rîşcani, deservite de CS Corlăteni, OMF Sîngureni şi OMF Grinăuţi, care sînt amplasate la o distanţă de 11 km de la IMSP CMF Bălţi, pacienţii sînt nevoiţi să parcurgă o distanţă mai mare de 30 km pentru a fi consultaţi la CMF raional, cu excepţia serviciilor de laborator.

O situaţie similară s-a constatat şi la CMF Drochia, referitor la satul Moara de Piatră, care este amplasat la o distanţă de 31 km de CMF Drochia, pe cînd pînă la mun.Bălţi sînt doar 12 km. De la satul Ceapaevca pînă la CMF Drochia este o distanţă de peste 40 km, pe cînd pînă la CMF Donduşeni sînt doar 15 km. De asemenea, în cazul CMF Căuşeni, pentru populaţia din satele Ciufleşti, Baurci, Chircăieştii-Noi, deservită de CS Căinari, din punct de vedere geografic, mai favorabil este amplasată IMSP din mun.Chişinău, decît CMF Căuşeni.

Astfel, instituţiile medico-sanitare din teritoriile sus-menţionate şi autorităţile publice locale din aceste localităţi n-au întreprins măsuri pentru utilizarea oportunităţilor acordate regulamentar prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.473/213-A din 10.12.2008⁷, întru asigurarea accesului populaţiei la serviciile de asistenţă medicală în localităţile limitrofe unei alte unităţi administrativ-teritoriale. Aceste situaţii sînt determinate de faptul că managementul sistemului de AMP, finanţarea, raportarea, monitorizarea şi evaluarea sînt bazate pe principiul administrativ-teritorial, dar nu orientate spre pacient.

____________________

⁷ Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.473/213-A din 10.12.2008 “Privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2009 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală” (în continuare – Normele metodologice de aplicare a Programului unic în anul 2009).

Graficele privind vizitele medicului de familie în mai multe localităţi nu exclud suprapunerea acestora, iar medicul nu poate asigura fizic primirea pacienţilor concomitent în mai multe localităţi

În cazul lipsei medicului de familie, pentru a asigura necesităţile de servicii de asistenţă medicală primară, unele CMF raionale au stabilit grafice de deplasare a unui medic de familie în mai multe localităţi. Acestea, însă, nu exclud suprapunerile de vizite în acelaşi timp în cel puţin 2 localităţi, prin ce se limitează accesul la momentul necesar al populaţiei la asistenţa medicală primară.

Astfel, potrivit graficului deplasării medicilor de familie în localităţile deservite de IMPS CMF Cimişlia, medicul de familie de la CS Javgur zilnic urmează să primească pacienţii din satul Javgur. Totodată, în a doua şi a patra vinere din fiecare lună, acelaşi medic trebuie să se deplaseze la OMF Ialpujeni, OS Marienfeld, OS Maximeni, pentru primirea pacienţilor din aceste 3 localităţi, iar în fiecare miercuri – la OS Ivanovca Nouă. Deşi, potrivit schemei de încadrare, OMF Gradişte dispune de o unitate de medic de familie, acesta efectuează primirea pacienţilor la locul de bază numai o zi pe săptămînă, iar în celelalte zile pacienţii se deplasează la OS Valea Perjei (amplasat la locul de trai al medicului de familie), sau la CMF Cimişlia.

Medicii de familie de la CS Mihailovca (cu populaţia de 3327 persoane) deservesc, potrivit graficului, de 2 ori pe lună satele Batîr (cu populaţia de 2520 persoane) şi Troiţcoie (1222 persoane). Potrivit orarului de lucru al medicului, primirea se efectuează de la orele 8.00 pînă la 13.00 (5 ore). În acest timp sînt deservite, în primul rînd, gravidele şi copiii, fiind în aşteptare de la 26 pînă la 37 de pacienţi. Astfel, pentru a primi toţi pacienţii, respectînd normativul de 20 minute la 1 pacient, medicul are nevoie în fiecare deplasare de la 8 ore pînă la 12 ore. Nefiind primiţi de medicul de familie în ziua de deplasare, pacienţii sînt nevoiţi să plece în s.Mihailovca, sau direct la CMF Cimişlia.

Asistenţa medicală primară şi, prin intermediul acesteia, asistenţa medicală de ambulator, spitalicească, de consultanţă şi de diagnosticare este organizată doar în cadrul IMSP în perimetrul localităţilor date şi/sau la nivel raional. Această organizare nu utilizează toate oportunităţile prevăzute de Ministerul Sănătăţii şi CNAM referitor la contractarea instituţiilor medico-sanitare din alt teritoriu, prin ce se limitează accesul populaţiei şi eficacitatea în întregime a sistemului de sănătate. Mai mult decît atît, conform rezultatelor interviurilor cu pacienţii, asemenea circumstanţe provoacă nemulţumiri din partea populaţiei faţă de IMSP CMF şi fondatorii acestora.

Indicatorii de evaluare a accesului populaţiei la asistenţa medicală primară denotă unele rezerve

Deşi indicatorii raportaţi de instituţii demonstrează o evoluţie pozitivă, accesul populaţiei la serviciile de asistenţă medicală primară rămîne a fi limitat. Astfel, în timp ce numărul de vizite ale medicilor de familie la domiciliu a crescut, numărul cazurilor tratate în condiţii de ambulator este în scădere. Această descreştere este cauzată de practicarea de către medicii de familie preponderent a îndreptării pacienţilor la tratament în instituţiile medicale spitaliceşti, precum şi de lipsa în multe localităţi a medicului de familie. Cetăţenii nu sînt încurajaţi să efectueze anual controlul profilactic, numărul lor fiind în descreştere, deşi numărul vizitelor cu scop profilactic este în creştere.

Accesul populaţiei la asistenţa medicală primară a fost evaluat prin analiza unor indicatori stabiliţi de Ministerul Sănătăţii: (i) numărul de vizite la medicul de familie; (ii) numărul mediu de vizite care revine la un locuitor; (iii) numărul vizitelor efectuate de medicul de familie la domiciliu; (iv) numărul cazurilor tratate în staţionarul de zi şi la domiciliu; (v) numărul de persoane îngrijite la domiciliu; (vi) numărul vizitelor cu scop profilactic; (vii) numărul persoanelor care au fost supuse controlului profilactic, şi (viii) accesul populaţiei la serviciile medicale de înaltă performanţă.

Numărul total de vizite la medicul de familie ale persoanelor asigurate şi neasigurate

În timp ce numărul populaţiei neasigurate a crescut de la 789,3 mii persoane – în anul 2008, pînă la 909,1 mii persoane – în anul 2009, vizitele la medicul de familie efectuate de persoanele neasigurate în raioanele auditate sînt în descreştere – de la 133,8 mii de vizite în anul 2007 (pînă la implementarea descentralizării) pînă la 68,3 mii de vizite în 9 luni ale anului 2009, urmare cărui fapt ponderea acestora în totalul vizitelor a scăzut de la 11,0% – în anul 2007, pînă la 6,5% – în 9 luni ale anului 2009.

Cele analizate remarcă creşterea numărului de vizite la medicul de familie ale persoanelor asigurate, în timp ce s-a redus numărul vizitelor populaţiei neasigurate, care, începînd cu anul 2010, va beneficia gratuit de vizite la medicul de familie.

Numărul mediu de vizite care revine la un locuitor pe IMSP CMF este de 3 ori pe an. Totodată, în aspect raional, situaţia este diferită, aceasta fiind redată în Figura nr.4.

Sursă: Raportul Statistic “Sănătatea Publică în Moldova pe anul 2008”

Datele Raportului Statistic “Sănătatea Publică în Moldova pe anul 2008” denotă că, din numărul total de 36 de raioane şi 2 municipii, numai 8 unităţi administrativ-teritoriale, sau 21,6%, au înregistrat un număr mediu mai mare de vizite care revine la un locuitor, în comparaţie cu media înregistrată pe ţară. Această situaţie este cauzată şi de insuficienţa medicilor de familie. Totodată, numărul mediu de vizite care revine la o persoană asigurată este mai mare decît media pe ţară şi constituie 3,5 vizite.

Numărul vizitelor efectuate de medicul de familie la domiciliu în entităţile auditate a înregistrat o creştere de 4,9%, sau cu 8,8 mii de vizite mai mult în anul 2008, faţă de anul 2007 (180,9 mii vizite), fapt care relevă creşterea accesului populaţiei la acest serviciu de asistenţă medicală primară.

La unele din IMSP CMF auditate (Cimişlia, Căuşeni şi Ialoveni) s-a înregistrat o tendinţă de descreştere a numărului cazurilor tratate în staţionarul de zi şi la domiciliu. În rezultatul vizitelor în teren, s-a stabilit că una din cauze este faptul că instituţiile de asistenţă medicală primară nu dezvoltă practica de tratare a pacienţilor în condiţii de staţionar de zi şi la domiciliu, aceasta necesitînd asumarea anumitor responsabilităţi, dar folosesc mai mult practica de acordare a biletelor de tratament în condiţii de staţionar la instituţiile spitaliceşti raionale, municipale sau republicane.

De menţionat că instituţiile de AMP, dacă ar fi valorificat numărul de cazuri contractate pentru prestarea acestor tipuri de servicii populaţiei, care sînt garantate prin Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală⁸, ar fi putut obţine venituri suplimentare în mărime de 557,4 mii lei – în anul 2008, şi de 1629,7 mii lei – în 9 luni ale anului 2009. Totodată, pacienţii ar fi putut beneficia de tratament la locul de trai, care reprezintă o modalitate mai economă de utilizare a resurselor, atît ale celor publice, cît şi ale pacientului.

____________________

⁸ Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 “Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală” (cu modificările ulterioare; în continuare – Programul unic).

Spre exemplu, în anul 2009, costul unui caz de profil terapeutic tratat în spital a constituit 2000,0 lei, fiind de circa 6 ori mai costisitor decît un caz tratat în staţionarul de zi, care a costat 324,0 lei.

De serviciile medicale de îngrijire la domiciliu prestate de IMSP auditate, în anul 2008, au beneficiat 166 de persoane, sau 58,9%, faţă de 282 planificate, iar în anul 2009 (9 luni) – 149 de persoane, sau 53,9%, faţă de 276 planificate. Executarea la un nivel redus a acestui indicator se explică atît prin faptul că acest tip de servicii de asistenţă medicală primară este relativ nou şi necunoscut pentru majoritatea populaţiei rurale, cît şi prin faptul că personalul medical nu dezvoltă practicarea acestui serviciu, deoarece este descurajat de numărul mare al cazurilor nevalidate de către CNAM. De exemplu, la CMF Cimişlia, 22 (din 45) de cazuri (persoane îngrijite) raportate n-au fost validate de către Agenţia Teritorială Hînceşti a CNAM, din care 19 cazuri – din motivul selectării incorecte a pacienţilor.

Situaţia dată este consecinţa neconcordanţei între diferitele acte normative care reglementează acest tip de servicii. Astfel, prevederile Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală stipulează că beneficiar este persoana dependentă de pat, iar cele ale Regulamentului cu privire la organizarea îngrijirilor medicale la domiciliu, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.333 din 19.08.2008⁹, clasifică beneficiarii de îngrijiri medicale la domiciliu în funcţie de stare şi gradul de dependenţă: total dependent, parţial dependent şi independent. Actele de control ale Agenţiei Teritoriale Hînceşti a CNAM privind nevalidarea cazurilor de îngrijire la domiciliu includ doar o singură concluzie, expusă la general “selectarea incorectă”.

____________________

⁹ Ordinul ministrului sănătăţii nr.333 din 19.08.2008 cu privire la organizarea îngrijirilor medicale la domiciliu.

Profilaxia, potrivit prevederilor legale¹⁰, este principiul fundamental în asigurarea sănătăţii populaţiei. Întru realizarea acestui scop, una din cerinţele prevăzute în Programul unic este efectuarea de către pacient la medicul de familie a vizitelor şi a controlului medical cu scop profilactic. Pentru prevenirea bolilor cu cea mai înaltă pondere de morbiditate şi mortalitate, persoanele asigurate cu vîrsta de peste 18 ani urmează să efectueze un control medical anual în scop profilactic. În acest context, s-a analizat numărul de persoane care urmau a fi supuse examenului profilactic în IMSP de AMP auditate. În pofida faptului că numărul de vizite cu scop profilactic, în ansamblu pe entităţile auditate, a înregistrat o creştere de la 821,8 mii de vizite – în anul 2007, pînă la 842,3 mii de vizite – în anul 2008, sau cu 2,5%, numărul persoanelor care au efectuat acest examen este în descreştere. Astfel, la AMT Buiucani, în anul 2008, au efectuat examenul profilactic 54,6 mii de persoane (68,6% din totalul de persoane preconizate), iar în anul 2009 (9 luni) – 42,3 mii de persoane (60,7% din totalul de persoane planificate).

____________________

¹⁰ Legea ocrotirii sănătăţii nr.411-XIII din 28.03.1995, art.3 alin.(1) (cu modificările ulterioare; în continuare – Legea ocrotirii sănătăţii).

O situaţie mai bună se atestă la AMT Botanica, unde, în anul 2008, examenul profilactic a fost efectuat la 86,7 mii de persoane, sau 80% din totalul de persoane care urmau să efectueze acest examen, şi, respectiv, în 11 luni ale anului 2009 – la 86,5 mii de persoane (95%), din 90,7 mii de persoane preconizate în total.

Ţinînd cont de faptul că în cadrul vizitelor cu scop profilactic efectuate la medicul de familie ar fi posibilă nu numai depistarea precoce a maladiilor, dar şi promovarea valorilor politicilor de educaţie în sănătate, pentru asigurarea unei creşteri a nivelului de sănătate a populaţiei, ulterior avînd şi un impact mare asupra reducerii cheltuielilor efectuate pentru tratament atît din banii publici, cît şi din cei ai populaţiei, IMSP de AMP urmează să consolideze procesele care să asigure realizarea deplină a indicatorilor analizaţi mai sus.

Serviciile medicale de înaltă performanţă în volumul şi pe tipurile stabilite în Programul unic rămîn a fi neutilizate

Medicul de familie este primul specialist la care apelează pacientul şi care are obligaţia de a organiza acordarea asistenţei medicale primare acestuia şi, după caz, accesul la celelalte nivele şi tipuri de asistenţă şi servicii medicale prevăzute de Programul unic.

Serviciile medicale de înaltă performanţă se acordă persoanelor asigurate de către instituţiile medicale sanitare acreditate pentru prestarea acestui tip de servicii şi contractate de către CNAM.

În scopul evaluării accesului populaţiei la serviciile medicale de înaltă performanţă, a fost analizată informaţia cu privire la serviciile prestate de IMSP Centrul Republican Diagnosticare Medicală (în continuare – IMSP CRDM), unele spitale raionale, Ministerul Sănătăţii şi CNAM. Potrivit informaţiei CNAM, s-a constatat că volumul serviciilor de înaltă performanţă pentru anul 2009 ale IMSP CRDM nu a fost executat cu suma de 2221,8 mii lei.

În acelaşi timp, în aspectul tipurilor de investigaţii, potrivit informaţiei IMSP CRDM, n-a fost îndeplinit pe deplin volumul investigaţiilor “Ecocardiografie (Dopler color)”, nivelul de realizare a cotelor repartizate pentru pacienţii din mun.Chişinău şi mun.Bălţi fiind de 57%. Nivelul de îndeplinire a cotelor repartizate pe unele raioane este şi mai jos (Briceni – 6 investigaţii realizate din 30 planificate; Donduşeni – respectiv, 4 din 30; Rîşcani – 12 din 70; Rezina – 20 din 60; Cimişlia –16 din 60). Insuficient se realizează aşa investigaţii, ca scintigrafia ficatului, glandei tiroide, precum şi colonoscopia, care pe municipiul Chişinău atinge nivelul mediu de 48%, iar în raioane – de 67%. Nu se valorifică integral nici numărul investigaţiilor planificate pentru determinarea hormonilor, încărcăturii virale, care, de asemenea, fac parte din investigaţiile frecvent solicitate pentru determinarea diagnosticului şi tacticii de tratament, dar pentru care nu este asigurat accesul de către instituţiile medico-sanitare raionale. În mod similar, cotele repartizate pentru investigaţia “Tomografia computerizată a creierului” au fost valorificate în raioane la nivelul de numai 59%. La AMT Botanica s-a constatat că numărul persoanelor neinvestigate este de 107, iar durata medie de aşteptare este de 14 luni, iar la AMT Buiucani numărul persoanelor neinvestigate este 188, cu o durată de aşteptare de 8-12 luni.

Acest fapt se datorează şi nerespectării de către IMSP CRDM a pct.82 din Normele metodologice şi a clauzelor contractuale, conform cărora instituţia urma să asigure repartizarea serviciilor de înaltă performanţă în volumul deplin prevăzut de contract, dar, de fapt, au fost repartizate, în aspect teritorial, cu 949,5 mii lei mai puţin decît volumul contractat cu CNAM.

IMSP CRDM urma regulamentar¹¹ să informeze IMSP de nivel raional despre redistribuirea volumelor de servicii programate, dar rămase nerepartizate.

____________________

¹¹ Normele metodologice de aplicare a Programului unic în anul 2009 (pct.84).

Conform informaţiei CNAM, IMSP CRDM a remis în adresa IMSP raionale scrisori, în care se atenţiona că “în cazul depăşirii cotelor stabilite pentru semestrul I al anului 2009 pe parcursul a 4 luni, rugăm pînă în luna iulie curent să nu îndreptaţi pacienţii în baza poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală sau, în caz contrar, să efectuaţi trimiterile pacienţilor pentru investigaţii şi analize contra plată sau în baza contractului încheiat cu IMSP CRDM, în urma căruia plata pentru serviciile prestate va fi efectuată de către instituţia DVS”.

Urmare celor menţionate, conform informaţiei CNAM, unele servicii au fost acordate contra plată, deşi acestea fac parte din lista celor contractate de către IMSP CRDM şi neexecutate pe deplin. Situaţia dată este determinată de următoarele motive: (i) persoanele asigurate nu sînt informate de către spitalele raionale şi CMF raionale referitor la dreptul de a beneficia gratis de investigaţiile date, conform poliţei de asigurare; (ii) persoana s-a adresat la medicul specialist, dar în unele cazuri, din motiv că medicul a utilizat cota repartizată, persoana asigurată a fost nevoită să facă investigaţiile contra plată; (iii) persoanele nu au dorit să treacă toate etapele necesare pentru a primi trimiterea la investigaţii de înaltă performanţă şi au decis să efectueze investigaţiile contra plată.

Momentele menţionate sînt condiţionate de metoda ineficientă de distribuire a volumelor de servicii medicale de înaltă performanţă, aplicată la discreţia prestatorului de servicii, şi de lipsa unei monitorizări în aspect teritorial din partea CNAM şi a Ministerului Sănătăţii.

Analogică modalităţii de indicare şi efectuare a investigaţiilor este şi spitalizarea pacienţilor. Astfel, la AMT Botanica, în baza trimiterilor-îndreptărilor, întocmite conform concluziilor medicilor de familie şi medicilor specialişti, pe perioada 01.01.2009 – 14.12.2009, a fost indicată spitalizarea a 1175 de persoane la una din instituţiile municipale, deşi numărul de persoane spitalizate în aceeaşi perioadă a fost de doar 601 pacienţi (51%), care constituie plafonul-limită oferit pentru pacienţii deserviţi de AMT Botanica. Ţinînd cont de faptul că numărul de spitalizări este limitat, perioada de aşteptare pentru internare variază de la 5 pînă la 11 luni, în funcţie de profilul secţiei.

Numărul scăzut de spitalizări, raportat la cel necesar, denotă gradul limitat al accesului pacienţilor la spectrul larg al serviciilor spitalelor care dispun de alte posibilităţi de acordare a acestora.

Activitatea farmaceutică efectuată de către IMSP de AMP este pusă în sarcina personalului mediu medical, care este sustras de la activitatea de bază

Actele de constituire a IMSP de AMP, aprobate de autorităţile publice locale în calitate de fondatori ai acestora, nu prevăd expres desfăşurarea activităţii farmaceutice, care actualmente este efectuată de către IMSP de AMP raionale. Astfel, Secţiile asistenţă cu medicamente şi dispozitive medicale (farmaceutice) (în continuare – Secţii farmaceutice) au fost instituite şi activează în componenţa IMSP CMF raionale, în baza Regulamentului aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008¹².

____________________

¹² Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008 “Cu privire la Regulamentul provizoriu al Secţiei asistenţă medicală şi dispozitive medicale (farmaceutice) a Centrului Medicului de Familie şi filialelor ei” (în continuare – Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008).

Auditul a constatat că 2 (din cele 6) CMF raionale auditate (CMF Rezina şi CMF Căuşeni) nu dispun de regulamente, astfel nerespectînd prevederile pct.1 din Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008. Totodată, potrivit pct.4 din Regulamentul menţionat, conducătorii CMF raionale urmau să aprobe structura organizatorică a Secţiei farmaceutice, cerinţă care pînă la momentul auditului nu era executată de CMF Rezina, CMF Ialoveni şi CMF Căuşeni, în timp ce în CMF activează 212 filiale ale Secţiilor farmaceutice.

Deşi subdiviziunile IMSP CMF auditate sînt asigurate cu personal mediu medical la nivel de 84,8%, acesta suplimentar îndeplineşte funcţia de distribuire şi realizare a medicamentelor, ceea ce necesită timp şi muncă suplimentară. Acest fapt a fost constatat în urma vizitelor în teren. Astfel, în lipsa structurii şi statelor de personal aprobate în modul stabilit, distribuirea şi realizarea medicamentelor în entităţile rurale din componenţa CMF a fost pusă în sarcina asistentelor medicale, pentru o remunerare suplimentară, care este achitată din mijloacele încasate de la realizarea medicamentelor.

Deşi scopul principal al Secţiei farmaceutice este distribuirea medicamentelor conform schemelor de tratament al maladiilor care pot fi tratate cu medicamente integral compensate în condiţiile cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu de către medicul de familie şi echipa sa, precum şi a medicamentelor compensate parţial sau integral, de fapt, cea mai mare parte a activităţii acestora o constituie comercializarea medicamentelor contra plată. Astfel, în 9 luni ale anului 2009, din volumul total al medicamentelor distribuite, prin intermediul filialelor Secţiei farmaceutice, la 4 CMF auditate, ponderea cea mai mare o constituie comercializarea medicamentelor contra plată – de la 31,0% (CMF Rîşcani) pînă la 57,2% (CMF Ialoveni), fiind urmată de asigurarea cu medicamente compensate – de la 36,7% (CMF Cimişlia) pînă la 19,4% (CMF Rîşcani). Ponderea distribuirii medicamentelor destinate pentru cazurile tratate variază de la 10,8% (CMF Cimişlia) pînă la 30,0% (CMF Rîşcani).

În perioada anilor 2008-2009 (9 luni), cu nerespectarea pct.7 lit.f) din Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008, 4 (din 6) IMSP CMF auditate (CMF Rezina, CMF Rîşcani, CMF Căuşeni şi CMF Ialoveni) nu au organizat ţinerea evidenţei cantitative a medicamentelor după sortiment, atît a celor prevăzute de Programul unic, precum şi a celor destinate realizării contra plată. Acest fapt face imposibilă stabilirea existenţei stocurilor de produse farmaceutice după sortiment. Totodată, lipsa evidenţei după sortiment determină lipsa informaţiilor despre medicamentele disponibile şi imposibilitatea planificării operative şi exacte a necesarului de medicamente, supunînd riscului aprovizionarea la timp cu medicamente a populaţiei.

Din 6 IMSP CMF auditate, 3 IMSP CMF (Căuşeni, Rezina şi Ialoveni) nu dispun regulamentar de un registru al reacţiilor adverse ale medicamentelor. În acelaşi timp, acestea nu informează, în modul stabilit, Agenţia Medicamentului despre reacţiile adverse ale bolnavilor faţă de un anumit medicament.

Auditul a constatat o creştere a stocurilor de medicamente pe IMSP de AMP raionale de la 13,1 mil.lei (01.04.2008) pînă la 32,8 mil.lei (01.01.2010). Existenţa stocurilor de medicamente duce la imobilizarea surselor financiare în formarea acestora, care, respectiv, ar putea să nu fie valorificate, avînd în vedere termenele de valabilitate a acestora. Astfel, AMT Botanica şi AMT Buiucani din mun.Chişinău înregistrează lunar stocuri considerabile de medicamente destinate cazurilor tratate, care la 01.10.2009 au constituit 350,0 mii lei – la AMT Botanica şi 349,9 mii lei – la AMT Buiucani, la ultimul fiind de 2 ori mai mult decît normativul stabilit.

Valoarea medie lunară a stocurilor de medicamente este condiţionată de planificarea dificilă a volumelor necesare de medicamente de către IMSP de AMP, din motivul lipsei evidenţei cantitative a medicamentelor după sortiment.

Alegerea medicului şi înregistrarea pacientului în baza cererii de înregistrare la medicul de familie rămîne a fi o modalitate formală

Cetăţenii Republicii Moldova au dreptul la libera alegere a medicului şi a formei de asistenţă medicală, stabilită prin art.25 din Legea ocrotirii sănătăţii. Începînd cu 01.09.2008, CNAM a iniţiat procedura de înregistrare a persoanelor asigurate şi neasigurate la medicul de familie, care se efectuează în baza cererii de înregistrare în instituţia medico-sanitară publică ce prestează asistenţa medicală primară în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, aprobată prin ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.2008¹³. Conform prevederilor regulamentare, persoanele responsabile ar fi trebuit să asigure colectarea şi înregistrarea cererilor pacienţilor în baza de date, cu respectarea termenului stabilit de 15 zile calendaristice din momentul depunerii cererii. Rezultatele verificării aleatorii a unui eşantion în număr de 339 de cereri la CMF auditate se prezintă în Tabelul nr.5

____________________

¹³ Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.2008 privind aprobarea cererii de înregistrare în instituţia medico-sanitară publică ce prestează asistenţa medicală primară în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – ordinul Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.2008).

Datele din tabel denotă că, din totalul de 339 cereri verificate, 143 cereri (42,2%) au fost examinate cu depăşirea termenului de la 20 zile pînă la 178 zile calendaristice, în 84 cazuri (24,7%) lipseşte data de înregistrare a cererii, iar cererile înregistrate în termen constituie 33,0%. Situaţia constatată referitor la nerespectarea termenelor de înregistrare a pacienţilor şi introducerea lor în liste la medicii de familie ar putea cauza nefinanţarea în termene rezonabile a IMSP de AMP de către CNAM, deoarece începînd cu data de 01.01.2009 se efectuează trecerea treptată a modului de finanţare “per capita” calculat pentru numărul statistic al populaţiei înregistrat total în teritoriul respectiv la “per capita” calculat pentru numărul de persoane înregistrate în baza de date a CNAM “Registrul persoanelor luate la evidenţă în instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală”.

În instituţiile din cadrul IMSP CMF raionale (sectorul rural), repartizarea pacienţilor după medicii de familie s-a efectuat în funcţie de sectorul întărit după medicul de familie. Acest fapt denotă că opţiunea de liberă alegere a medicului de familie în unele localităţi din raioanele auditate este limitată, purtînd doar un caracter formal, din motiv că localitatea este deservită de un singur medic de familie, sau nu are nici un medic de familie.

În cazurile AMT Buiucani şi AMT Botanica, posibilitatea pacienţilor de a trece de la un medic de familie la altul în interiorul instituţiei poate fi realizată în orice timp, în baza unei cereri depuse de pacient. Însă opţiunea pacientului de schimbare a medicului de familie dintr-o instituţie în alta este limitată prin cerinţa pct.14 din Ordinul Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.2008, care stipulează că: “schimbarea instituţiei medico-sanitare este permisă prin depunerea cererii o dată pe an pe parcursul lunilor septembrie-octombrie, cu excepţia cazurilor cînd persoanele şi-au stabilit locul de trai în altă localitate”.

Programarea vizitelor pacienţilor la medicul de familie nu este implementată

Programarea este o cerinţă a Normelor metodologice de aplicare a Programului unic, cu scopul de a eficientiza acordarea asistenţei medicale primare prin programarea vizitelor la medicul de familie prin telefon sau la prezentarea directă a pacientului sau a rudelor acestuia, precum şi o practică relativ nouă în sectorul rural. Potrivit observaţiilor efectuate în teren, în majoritatea instituţiilor din subordinea IMSP CMF auditate, procedura de programare a vizitelor a fost implementată parţial, iar într-o mare parte din localităţile vizitate s-au constatat următoarele:

• Majoritatea pacienţilor cu care a discutat echipa de audit consideră incomodă procedura de programare la medicul de familie.

• O mare parte din personalul medical consideră că programarea este necesară, deoarece aceasta are drept scop eficientizarea activităţii medicului de familie, micşorarea aglomeraţiilor de pacienţi în rîndurile de aşteptare, precum şi lichidarea nemulţămirilor din partea acestora. Totodată, acest proces este dificil de implementat, deoarece necesită timp pentru convingerea şi deprinderea pacientului cu procedura dată, precum şi intensificarea lucrului la acest capitol din partea personalului medical pentru informarea pacienţilor şi promovarea acestei proceduri.

• La OMF Pervomaisc din cadrul CMF Căuşeni şi la CS Costeşti din cadrul CMF Ialoveni, procedura de programare a pacienţilor la medicul de familie nici nu a fost iniţiată, pe motiv că şefii acestora o consideră una ineficientă şi incomodă atît pentru pacienţi, cît şi pentru personalul medical. În acelaşi timp, alţi medici de familie angajaţi în aceste CS şi OMF nu sînt de aceeaşi părere.

Recomandări:

4. Ministerul Sănătăţii, în comun cu:

4.1. IMSP de AMP şi fondatorii acestora, să examineze cele mai eficiente posibilităţi de sporire a accesului pacienţilor la serviciile medicale prin prisma repartizării localităţilor pentru deservire de către IMSP de AMP teritoriale;

4.2. CNAM, să stabilească criteriile de repartizare şi contractare în aspect teritorial a volumelor de servicii spitaliceşti, specializate, de consultanţă, de diagnosticare, de performanţă, asigurînd îmbunătăţirea modului de contractare şi diversificare a prestatorilor de investigaţii de înaltă performanţă;

4.3. CNAM şi IMSP de AMP, să divizeze şi să contracteze serviciile consultative (specialişti de profil), reieşind din distanţa de parcurgere cea mai optimală pentru pacient;

4.4. CNAM şi IMSP de AMP, să asigure respectarea prevederilor legale referitor la opţiunea de liberă alegere de către pacienţi a medicului de familie;

4.5. CNAM, să elaboreze o modalitate unică de atribuire a beneficiarilor de tratament la domiciliu, care să excludă abordări neunivoce la clasificarea acestora.

5. IMSP de AMP să asigure:

5.1. consolidarea proceselor pentru îmbunătăţirea şi realizarea deplină a indicatorilor de activitate, prin care este evaluat accesul populaţiei la asistenţa medicală primară;

5.2. respectarea normativelor stocurilor de medicamente, evitînd imobilizarea provizorie a resurselor publice în formarea ineficientă a acestora;

5.3. respectarea termenelor regulamentare de înregistrare a pacienţilor şi de introducere a acestora în liste la medicii de familie;

5.4. respectarea cerinţelor normative referitor la procedura de programare a vizitelor pacienţilor, intensificînd informarea acestora şi promovarea acestei proceduri.

6. IMSP CMF Rezina, Ialoveni şi Căuşeni să asigure:

6.1. aprobarea regulamentară a structurii organizatorice a Secţiilor farmaceutice;

6.2. organizarea ţinerii evidenţei cantitative a medicamentelor după sortiment;

6.3. respectarea prevederilor regulamentare referitor la ţinerea evidenţei reacţiilor adverse ale medicamentelor şi raportarea în modul stabilit despre acestea Agenţiei Medicamentului.

Capitolul III

MULTE SPAŢII DIN CADRUL INSTITUŢIILOR DE AMP

NU CORESPUND STANDARDELOR

La majoritatea din cele 152 de instituţii de AMP vizitate de auditori au fost constatate deficienţe privind starea tehnică şi fizică a edificiilor acestora. De exemplu, aproximativ 67% din instituţiile inspectate nu dispuneau de sisteme de alimentare cu apă şi canalizare, 29,3% din clădirile utilizate pentru acordarea serviciilor de AMP erau într-o stare deplorabilă. Suplimentar, multe instituţii dispun de spaţiu excesiv, fiind depăşite normele stabilite, astfel mărindu-se costurile pentru întreţinerea infrastructurii. Factorii care contribuie la necorespunderea instituţiilor standardelor sînt: unele autorităţi locale nu contribuie la renovarea şi dotarea cu echipament a instituţiilor de AMP, aşa cum este prevăzut; autorităţile locale nu repară clădirile care nu sînt în proprietatea lor; rezervele preconizate pentru a fi folosite la reabilitarea şi dotarea cu echipamente a instituţiilor de AMP nu sînt utilizate în scopurile prevăzute.

Starea tehnică a unor edificii ale instituţiilor de AMP nu corespunde standardelor

În scopul optimizării încăperilor şi suprafeţelor instituţiilor de asistenţă medicală primară, Ministerul Sănătăţii, concomitent cu decizia de delimitare juridică a asistenţei medicale primare la nivel raional, a elaborat şi a aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.111 din 17.03.2008¹⁴ cerinţele pentru sediile instituţiilor de AMP. Auditul a stabilit că o bună parte din acestea nu corespund standardelor şi au un grad înalt de uzură (Tabelul nr.6).

____________________

¹⁴ Ordinul ministrului sănătăţii nr.111 din 17.03.2008 “Cu privire la aprobarea cerinţelor pentru sediile instituţiilor de asistenţă medicală primară”.

După cum se arată în Tabelul nr.6, deşi în toate cele 82 de edificii vizitate se acordă asistenţă medicală, conform evidenţei contabile, mai mult de 1/3, sau 26 erau uzate complet, altele 44, sau 54% erau uzate în proporţie de 75% şi numai 12 edificii sau 15% aveau o uzură de pînă la 35%. Auditorii au identificat o serie de deficienţe privind starea tehnică a unor edificii din cadrul instituţiilor de AMP vizitate, după cum ilustrează următoarele fotografii:

Foto nr.1; 2: CMF Ialoveni, OS Pojăreni (proprietate a primăriei)

Foto nr.3: CMF Căuşeni, CS Baurci (proprietate a primăriei)

Foto nr.4: OMF Sagaidac din cadrul CMF Cimişlia (proprietate a Consiliului raional)

Sursă: Elaborate de echipa de audit

La OMF Sagaidac din cadrul CMF Cimişlia sediul este izolat din toate cele 4 părţi (foto nr.4), pacienţii intră la medicul de familie printr-o gaură a construcţiei nefinalizate, astfel fiind blocate toate căile de acces în caz de necesitate pentru ambulanţe, pompieri etc.

Din 220 de edificii ale instituţiilor din subordinea IMSP CMF auditate, potrivit informaţiei IMSP CMF, precum şi în urma examinării unora la faţa locului, în stare satisfăcătoare sînt 173 de sedii, din care 86 aparţin Consiliilor raionale şi 87 – primăriilor. În stare nesatisfăcătoare (pereţi şi tavane cu fisuri, lipsa reparaţiilor, podea putredă) sînt 28 de sedii, din care 14 aparţin Consiliilor raionale, 13 – primăriilor şi 1 – proprietate a CMF.

În această situaţie se impun măsuri de consolidare a stării tehnice şi de majorare a duratei de exploatare utilă a edificiilor. În caz contrar, din perspectiva de durată medie şi lungă, populaţia din aceste localităţi va beneficia mai greu de servicii medicale. Totodată, nu toate autorităţile administraţiei publice locale (fondatorii) contribuie la renovarea sediilor şi la dotarea cu echipament a IMSP de AMP. Aceasta se explică prin faptul că, în perioada auditată, unele Consilii raionale, în calitatea lor de fondatori ai IMSP de AMP, alocă mijloace financiare doar pentru reparaţii curente şi capitale ale edificiilor care sînt în proprietatea lor (Consiliul raional Ialoveni şi Consiliul raional Drochia). Din explicaţiile şefilor acestor 2 CMF raionale, oficialii Consiliilor raionale se abţin de la investiţii în reparaţia edificiilor care nu sînt proprietatea lor din cauza prezenţei unui risc mare de înstrăinare a bunurilor de către proprietar. Situaţia respectivă ar putea limita şi atragerea fondurilor de la donatori pentru reabilitarea edificiilor în care sînt amplasate instituţiile medicale.

În raionul Cimişlia, 7 din 10 edificii în stare nesatisfăcătoare aparţin fondatorului, care alocînd mijloace pentru reparaţii curente şi capitale n-a specificat în decizia sa destinaţia în aspectul beneficiarilor finali (CMF, CS, OMF şi OS din localităţile raionului). IMSP CMF Cimişlia a utilizat mijloacele alocate pentru edificiile proprietate a fondatorului aflate la balanţa IMSP CMF Cimişlia, precum şi pentru edificiile proprietate a CMF.

Unii fondatori ai IMSP de AMP n-au acordat suport la renovarea sediilor şi dotarea acestora cu echipament, precum în anul 2008 – Consiliul raional Rîşcani, iar în anul 2009 (9 luni) – Consiliul raional Rezina şi Consiliul municipal Chişinău pentru IMSP AMT Botanica.

Acută este şi problema utilajului învechit, în special pentru IMSP AMT municipale, deoarece în componenţa acestora mai activează şi centre consultative diagnostice. De exemplu: la AMT Botanica din utilajul examinat în număr de 118 unităţi sînt uzate complet 88 de unităţi, sau 75%; la AMT Buiucani din 32 de unităţi examinate sînt uzate complet 28 de unităţi, sau 87,5%, din care 2 unităţi nu se utilizează şi nu sînt casate.

Chiar şi cele mai mici probleme ale instituţiilor de AMP neautonome necesită implicarea administraţiei CMF raionale

În 152 de entităţi vizitate de membrii echipelor de audit s-au observat următoarele:

• 39 de entităţi, sau 25,6% dispuneau de încălzire autonomă cu gaz natural;

• 10 entităţi, sau 6,6% dispuneau de încălzire autonomă cu cărbuni;

• 102 entităţi, sau 67,1% dispuneau de încălzire cu sobe, care în majoritatea cazurilor se află în salonul medical;

• 1 entitate (OS Văratic din cadrul CMF Ialoveni) nu dispune de nici o sursă de încălzire, ocazional utilizează reşoul electric.

În acelaşi timp, din cele 152 de entităţi vizitate, 111 entităţi, sau 73,0% nu dispuneau de sistem de alimentare cu apă şi canalizare, fiind utilizată apa din fîntîni. În cazurile IMSP CMF Ialoveni (CS Răzeni şi CS Dănceni); IMSP CMF Cimişlia (OMF Gradişte); IMSP CMF Rîşcani (OMF Branişte şi OMF Malinovscoie) apeductele sînt trase pînă la clădire şi chiar în interiorul acesteia. Pentru conectarea acestora sînt necesare eforturi şi surse minime, însă chiar şi asemenea probleme mici ale instituţiilor de AMP neautonome necesită implicarea administraţiei CMF raionale, fapt confirmat prin discuţiile cu personalul medical. Astfel, lipsa forţei decizionale a CS neautonome duce la tărăgănarea soluţionării rapide a unor probleme.

Deşi practic toate entităţile inspectate au legătură telefonică, totuşi există probleme privind accesibilitatea personalului medical la telefon. De exemplu, CS Fîrlădeni (CMF Căuşeni), CS Costeşti (CMF Ialoveni), CS Recea (CMF Rîşcani) au cîte un aparat telefonic, care se află în cabinetul şefului CS, iar în lipsa lui personalul medical nu are acces la telefon. Ca rezultat, este limitată posibilitatea atît a chemării medicului la domiciliu, cît şi a programării pacienţilor la medicul de familie.

Nu toate rezervele instituţiilor sînt utilizate în scopurile prevăzute

Cu toate că în mare parte rezervele instituţiilor sînt destinate pentru efectuarea lucrărilor de reparaţii capitale, sisteme de încălzire, procurarea echipamentului medical, calculatoarelor şi altor mijloace fixe, auditul a stabilit unele cazuri cînd acestea n-au fost folosite conform prevederilor Regulamentului aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.9 din 17.01.2009¹⁵. Astfel, Consiliul raional Ialoveni a aprobat efectuarea unor cheltuieli din rezervele IMSP CMF Ialoveni, ce nu corespund destinaţiilor prevăzute regulamentar şi care nu erau strict necesare din punct de vedere a circumstanţelor economice, tehnogene sau naturale, care afectează activitatea continuă a instituţiei. Exemplificăm, în acest sens, că în anul 2009, contrar prevederilor regulamentare, au fost planificate mijloace pentru construcţia unui garaj destinat IMSP CMF Ialoveni – 150,0 mii lei şi procurarea a 2 autosanitare – 100,0 mii lei. De menţionat că în loc de 2 autosanitare au fost procurate 2 autoturisme pentru administraţia IMSP CMF Ialoveni. Rezervele IMSP CMF Ialoveni au fost aprobate prin decizia Consiliului raional Ialoveni, deşi, potrivit prevederilor pct.5 din Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.9 din 17.01.2009, decizia privind constituirea rezervelor trebuie luată de Consiliul administrativ al IMSP CMF, la propunerea administraţiei instituţiei.

____________________

¹⁵ Ordinul ministrului sănătăţii nr.9 din 17.01.2009 “Cu privire la aprobarea Regulamentului privind modul de formare şi direcţiile de utilizare a rezervelor instituţiilor medico-sanitare publice” (în continuare – Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.9 din 17.01.2009).

CMF Cimişlia şi CMF Rezina n-au repartizat conform destinaţiei şi n-au organizat evidenţa contabilă analitică a mijloacelor rezervelor. Astfel, Consiliul administrativ al IMSP CMF Cimişlia n-a aprobat repartizarea mijloacelor rezervelor pentru necesităţi concrete. Distribuirea mijloacelor, cu indicarea destinaţiei cheltuielilor, avea loc în cadrul şedinţelor operative desfăşurate de directorul IMSP CMF Cimişlia în comun cu specialiştii instituţiei. Verificarea respectării regulilor de formare şi utilizare a rezervelor nu a fost posibilă, din motiv că entităţile sus-numite n-au asigurat ţinerea evidenţei contabile analitice a rezervelor, acestea fiind reflectate doar în Darea de seamă despre îndeplinirea devizului de venituri şi cheltuieli (business-plan) al instituţiei medico-sanitare din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Spaţiul disponibil la unele instituţii de AMP depăşeşte normativele stabilite

Unul din indicatorii importanţi din punct de vedere al gestionării cheltuielilor de întreţinere şi reabilitare este suprafaţa clădirilor în care sînt amplasate CS, OMF, OS din componenţa IMSP CMF. Situaţia privind spaţiile disponibile ale IMSP CMF raionale auditate, comparativ cu normele stabilite, este prezentată în Tabelul nr.7

Analiza datelor colectate de echipa de audit indică faptul că unele IMSP CMF raionale dispun de spaţii neutilizate, care la momentul actual depăşesc normativul de la 1,5 ori (CMF Rîşcani) pînă la 13,9 ori (CMF Drochia). Unele IMSP CMF raionale din disponibilul de spaţii neutilizate au dat în locaţiune spaţii în anul 2008 – 2,7% şi în a.2009 – 3,3%, fiind obţinute venituri suplimentare. Deşi se relevă o tendinţă de majorare a spaţiilor date în locaţiune de către IMSP CMF raionale, totuşi, folosirea acestei oportunităţi rămîne la un nivel insuficient, constituind rezerve pentru întreprinderea unor măsuri de optimizare a spaţiilor disponibile şi neutilizate de către entităţile din subordine.

Echipa de audit consideră că darea în locaţiune a spaţiilor neutilizate ar micşora presiunea cheltuielilor de regie, care ar putea fi preluate parţial de locator, locaţiunea constituind o rezervă pentru micşorarea acestora.

Recomandări:

7. Ministerul Sănătăţii, în comun cu IMSP CMF raionale, autorităţile administraţiei publice locale de nivelul al doilea şi întîi:

7.1. să fortifice capacităţile pentru a asigura îmbunătăţirea condiţiilor de activitate a tuturor instituţiilor din sistemul de asistenţă medicală primară şi, în special, a celor amplasate în sectorul rural;

7.2. să asigure o repartizare echitabilă a mijloacelor destinate reparaţiilor, renovărilor şi dotării edificiilor instituţiilor ţinînd cont de situaţia reală şi în funcţie de necesităţile acestora.

8. IMSP CMF, în comun cu Consiliile raionale (fondatorii), să întreprindă măsuri pentru:

8.1. optimizarea gestiunii spaţiilor disponibile, cu utilizarea posibilităţilor pentru eficientizarea spaţiilor disponibile, inclusiv prin darea lor în locaţiune;

8.2. respectarea prevederilor regulamentare privind modul de formare, utilizare şi de ţinere a evidenţei contabile analitice a rezervelor IMSP;

8.3. asigurarea implementării unor mecanisme îmbunătăţite de gestionare a resurselor destinate sistemului de asistenţă medicală primară, în vederea utilizării lor regulamentare;

8.4. planificarea şi alocarea mijloacelor pentru reparaţiile curente şi capitale ale sediilor instituţiilor de asistenţă medicală primară, fiind prevăzută destinaţia concretă pe beneficiar.

Capitolul IV

SISTEMUL DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ PRIMARĂ TREBUIE SĂ ASIGURE

EFICIENŢĂ ÎN GESTIONAREA RESURSELOR FINANCIARE ÎNCEPÎND

CU ETAPA DE PLANIFICARE A ACESTORA

În perioada auditată, veniturile sistemului de AMP au fost în descreştere nesemnificativă, în timp ce nivelul de executare a cheltuielilor a înregistrat o creştere de aproximativ 20%. Auditul a stabilit că IMSP de AMP urmează să-şi îmbunătăţească modul de planificare, gestionare şi de evidenţă a resurselor financiare, elaborînd şi adoptînd în acest scop politicile de contabilitate şi business-planurile respective. Necesită rezolvare şi problemele privind constituirea capitalurilor sociale ale IMSP de AMP, optimizarea cheltuielilor ce ţin de personalul administrativ şi auxiliar, precum şi de creanţe şi datorii. Auditorii recomandă, de asemenea, consolidarea controlului intern, în special, asupra acordării serviciilor medicale contra plată, precum şi în domeniul achiziţiilor publice.

Finanţarea sistemului de asistenţă medicală primară

Unul din factorii principali care determină funcţionarea durabilă a sistemului de sănătate şi creează condiţii favorabile de satisfacere a necesităţilor şi cererii populaţiei în servicii medicale de calitate şi volum adecvat sînt resursele financiare ale sistemului.

Veniturile instituţiilor de asistenţă medicală primară provin din FAOAM, alocaţii centralizate sub formă de medicamente, ajutor umanitar, alocaţiile fondatorului, serviciile contra plată, alte surse de venituri.

După delimitarea juridică, potrivit informaţiei Ministerului Sănătăţii, veniturile asistenţei medicale primare au constituit în anii 2008 şi 2009 circa 1050,3 mil.lei şi, respectiv, 1002,4 mil.lei, fiind în descreştere cu 4,5%. Potrivit aceleiaşi surse, pentru asistenţa medicală primară în anii 2008 şi 2009 s-au efectuat cheltuieli în mărime de 794,5 mil.lei şi, respectiv, de 950,6 mil.lei, înregistrînd o creştere de 19,6%. Cheltuielilor pentru retribuirea muncii în anul 2009 le-au revenit circa 52,4% (sau 498,0 mil. lei) şi constituie cu 7,6% mai puţin faţă de nivelul stabilit prin Hotărîrea comună a Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină şi Sindicatului “Sănătatea” nr.03/20-17 din 28.01.2009, iar în anul 2008 acestea au fost executate cu 3,0% sub nivelul maxim stabilit prin Hotărîrea comună a Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină şi Sindicatului “Sănătatea” nr.03/20-403 din 18.12.2007.

IMSP de AMP urmează să-şi îmbunătăţească modul de planificare, gestionare şi de evidenţă a resurselor financiare

Conform prevederilor legale, IMSP CMF raionale trebuie să dispună şi de un deviz de venituri şi cheltuieli (business-plan), care să includă toate veniturile şi cheltuielile aprobate de Consiliul administrativ şi coordonate cu fondatorul, precum şi de o politică de contabilitate ajustată la prevederile regulamentare.

Prevederile pct.16 lit.p); pct.22 lit.h) şi pct.46 din Regulamentele IMSP de AMP nu conţin o prescripţie unică ce ar determina modalitatea de întocmire, coordonare şi de aprobare a business-planului instituţiei. IMSP de AMP n-au elaborat business-planuri integre cu toate veniturile şi cheltuielile, care urmau a fi prezentate în modul stabilit spre aprobare Consiliului administrativ şi fondatorului. Acest fapt lipseşte organele de conducere şi de administrare ale instituţiei de controlul asupra proceselor de planificare şi distribuire a resurselor, precum şi nu oferă acestora o imagine deplină a situaţiei financiare.

Totodată, nici Ministerul Sănătăţii nu are posibilitate de a aprecia dacă IMSP de AMP îşi orientează cu prioritate toate resursele disponibile la realizarea scopurilor stabilite de politicile şi strategiile în domeniu.

În partea ce ţine de planificarea şi de gestionarea resurselor financiare provenite din FAOAM, Ministerul Sănătăţii, CNAM şi Sindicatul “Sănătatea” elaborează şi aprobă anual o circulară, care se remite instituţiilor medicale pentru întocmirea business-planului la componenta mijloace FAOAM. Aceste business-planuri pe mijloacele FAOAM au fost întocmite şi aprobate regulamentar de către toate IMSP de AMP auditate.

Astfel, la momentul auditului, CMF Căuşeni şi Rezina nu aveau întocmite business-planurile pentru mijloacele contra plată pe anii 2008-2009. De către CMF Căuşeni, Rîşcani, Rezina pe anii 2008-2009 (9 luni) nu s-au întocmit dări de seamă privind executarea veniturilor proprii, care au fost întocmite pe parcursul efectuării auditului.

Totodată, de către IMSP CMF auditate n-au fost respectate obligaţiile regulamentare referitor la planificarea activităţii economico-financiare conform business-planului în aspectul CS din componenţa sa. Respectiv, şi reflectarea în evidenţa contabilă a cheltuielilor se ţine doar la nivel de CMF raional, fapt ce nu asigură principiul de transparenţă în planificarea şi utilizarea mijloacelor financiare, precum şi limitează posibilitatea monitorizării operative a costurilor, resurselor folosite şi rezultatelor obţinute de fiecare CS.

Deşi regulamentar urmează a fi ţinut registrul de evidenţă a încasării mijloacelor băneşti de la serviciile medicale prestate contra plată, echipa de audit a stabilit că subdiviziunile CMF Rîşcani nu ţin acest registru, mijloacele acumulate se transmit în contabilitatea CMF Rîşcani şi ulterior se depun în contul bancar. Conform datelor prezentate, de către CMF Rîşcani au fost acumulate asemenea mijloace băneşti în sumă de 32,5 mii lei în anul 2008 şi 30,3 mii lei – în anul 2009 (9 luni).

În timp ce subdiviziunile CMF Căuşeni dispun de tarife aprobate şi afişate pentru prestarea serviciilor contra plată persoanelor neasigurate, CS Fîrlădeni din cadrul acestuia, conform explicaţiilor verbale ale medicului, serviciile medicale persoanelor neasigurate se prestează gratuit.

Deşi Ministerul Sănătăţii a aprobat o politică de contabilitate-cadru, CMF raionale (Drochia, Căuşeni, Rezina) nu dispun de politici de contabilitate aprobate în modul stabilit.

Din cauza necunoaşterii prevederilor legale din domeniul achiziţiilor, IMSP CMF Rezina, Rîşcani, Cimişlia, Ialoveni au admis încălcări ale prevederilor legale, precum: nedepunerea de către membrii grupului de lucru pentru achiziţii a declaraţiilor de imparţialitate; neînregistrarea corespunzătoare a invitaţiilor de participare la licitaţiile publice; neprezentarea ofertelor şi a conturilor de plată pentru bunuri sau servicii; neîntocmirea şi neprezentarea la Agenţia Rezerve Materiale, Achiziţii Publice şi Ajutoare Umanitare a dării de seamă semestriale privind contractele de achiziţie publică de valoare mică semnate şi înregistrate în perioada de referinţă.

Aprecierea necesităţilor reale în personal administrativ şi auxiliar trebuie să fie efectuată în baza unor normative, fiind asigurată o monitorizare mai eficientă de către organele de conducere şi de administrare ale instituţiilor, precum şi de către Ministerul Sănătăţii

În scopul eficientizării utilizării resurselor financiare preconizate pentru retribuirea muncii, precum şi a folosirii posibilităţii de majorare a coeficienţilor de multiplicare personalului încadrat în IMSP de AMP, potrivit pct.4 din Circularele comune ale Ministerului Sănătăţii, CNAM şi a Sindicatului “Sănătatea” nr.03/20-403 din 18.12.2007 şi nr.03/20-17 din 28.01.2009, a fost propusă revizuirea statelor de personal ale instituţiilor, cu reducerea, în caz de necesitate, a funcţiilor vacante, reducerea funcţiilor exagerate de personalul auxiliar, aprecierea necesităţii reale în unităţi de posturi de gardă pentru personalul medical, reprofilînd funcţiile neeficiente.

La solicitarea Curţii de Conturi, cu suportul şi prin intermediul Ministerului Sănătăţii, a fost acumulată informaţia privind situaţia reală a statelor de personal ale IMSP de AMP din 36 de raioane. În rezultatul analizei informaţiei prezentate, am constatat că revizuirea statelor de personal nu s-a soldat cu efectul scontat în ce priveşte sporirea eficienţei utilizării resurselor publice.

CMF raionale, neţinînd cont de situaţia reală şi de faptul că unităţile de personal administrativ şi auxiliar în anul 2008 au fost suplinite la nivel de 90,3% (2280,0 unităţi, sau cu 245,0 unităţi mai puţin), au majorat pentru anul 2009 statele de personal administrativ cu 27,8 unităţi şi de personal auxiliar – cu 50,5 unităţi. Totodată, cheltuielile pentru personalul administrativ şi auxiliar au crescut de la 33856,0 mii lei în anul 2008 (9 luni) pînă la 39461,1 mii lei – în anul 2009 (9 luni), fiind în creştere cu 16,6%, sau cu 5605,1 mii lei. În acest context, evidenţiem unele situaţii în aspectul IMSP CMF raionale:

• CMF este condus de un director şi 3 vicedirectori (medical; pentru asistenţa medicală mamei şi copilului; pe economie). În anii 2008 şi 2009, salariul mediu lunar al unui director a variat între 4560 şi 10939 lei, iar al unui vicedirector – între 3461 şi 10169 lei. Concomitent, menţionăm că numărul personalului de conducere este stabilit neţinîndu-se cont de structura şi complexitatea instituţiei. De exemplu, CMF Basarabeasca care are în subordine 3 CS şi 3 OMF are aprobat şi angajat acelaşi personal de conducere ca şi CMF Drochia, care are în subordine 13 CS, 15 OMF şi 9 OS.

• Serviciile economico-financiare ale CMF raionale, la situaţia din 01.10.2009, includeau 36 de unităţi de vicedirector pe economie, cu salariul mediu lunar între 2997 lei şi 6800 lei, 36 de contabili-şefi, cu salariul mediu de 4775,8 lei; 5 contabili-şefi adjuncţi, cu salariul mediu lunar de 4251,2 lei; 164,75 contabili cu salariul mediu de 2307,5 lei; 17 casieri cu salariul mediu lunar de 1727,2 lei; 38 de economişti cu salariul mediu lunar de 3868,6 lei.

• CMF raionale dispun de 19,5 unităţi de programatori cu salariul mediu lunar de 2354,5 lei şi de 25 de unităţi de operator în calculatoare cu salariul mediu de 1138,4 lei, în timp ce vizitele în teren au constatat că calculatoarele nu sînt utilizate şi exploatate la nivelul cuvenit.

• CMF raionale dispun de 44 de unităţi de ingineri de diferite specializări. Unele CMF au aprobat funcţii de şef de garaj pentru 10-12 unităţi de transport repartizate pe întreg teritoriul raionului, iar altele au aprobate 6,5 unităţi de mecanic auto.

Totodată, în statele de personal ale CMF s-au regăsit şi alte funcţii, precum: arhivar, magaziner, intendent, bibliotecar, curier special, felcer apărarea civilă, inspector pe evidenţa militară, translator, sudor, agent de aprovizionare etc. (Anexele nr.5 şi nr.6).

Prin exemplificarea acestor situaţii, atenţionăm asupra necesităţii stabilirii unor normative pentru estimarea personalului administrativ şi auxiliar în aspect numeric şi categorial, prin coordonarea cu Ministerul Sănătăţii şi cu organele de conducere ale CMF raionale. Acest fapt ar putea optimiza unele cheltuieli şi ar asigura eficientizarea utilizării resurselor financiare publice.

IMSP de asistenţă medicală primară gestionează bunurile fondatorului fără bază legală

La solicitarea Curţii de Conturi, cu suportul şi prin intermediul Ministerului Sănătăţii, a fost stabilită o situaţie cînd 21 de CMF raionale şi 4 CS autonome gestionează bunurile fondatorilor în sumă de 289,0 mil.lei neavînd întocmit un contract de comodat conform prevederilor regulamentare.

Astfel, IMSP CMF Cimişlia a gestionat bunurile primite în sumă de 13,5 mil.lei fără contract de comodat cu fondatorul, deşi încheierea acestuia este prevăzută în Regulamentul instituţiei. Pe parcursul auditului, părţile au semnat, la 30.11.2009, textul contractului, dar fără a anexa lista bunurilor transmise.

Cele menţionate relevă un risc înalt privind posibilitatea înstrăinării, gajării, lichidării, distrugerii bunurilor fondatorilor.

Alte constatări

O altă problemă depistată la IMSP CMF auditate, dar care poate fi caracteristică şi pentru alte IMSP CMF ţine de înregistrarea capitalului social. Regulamentele IMSP CMF nu stipulează formarea şi înregistrarea capitalului social, dar politica de contabilitate aprobată (la 29.05.2009) ulterior aprobării Regulamentelor instituţiei prevede formarea acestuia. În evidenţa contabilă a IMSP CMF auditate nu sînt înscrieri privind capitalul social. Drept urmare, se impun acţiuni legale privind crearea capitalului social.

Conform datelor Ministerului Sănătăţii, la situaţia din 01.01.2010, IMSP de AMP au generat solduri de mijloace băneşti în cont în sumă de 78,2 mil.lei, mărimea cărora în majoritatea cazurilor constituie volumul veniturilor lunare, cu excepţia CMF Călăraşi, Dubăsari, Edineţ, Orhei, Rezina la care soldul de mijloace băneşti depăşeşte venitul lunar de aproximativ 2 ori.

Situaţiile financiare ale unor IMSP CMF sînt afectate de nesoluţionarea unor probleme. De exemplu, IMSP CMF Căuşeni a primit de la IMSP Spitalul raional Căuşeni, în baza actului de primire-predare, datorii debitoare în sumă totală de 2130,2 mii lei, care, conform situaţiei din 01.10.2009, au crescut pînă la 3274,5 mii lei. Concomitent, la această dată, datoriile creditoare ale instituţiei constituiau 2100,3 mii lei.

De menţionat că nici una din cele 6 IMSP CMF raionale pe parcursul a 2 ani de activitate nu fost supuse auditelor financiare.

Recomandări:

9. Ministerul Sănătăţii să examineze oportunitatea stabilirii unor normative pentru estimarea personalului administrativ şi auxiliar în aspect numeric şi categorial.

10. IMSP de AMP:

10.1. să elaboreze şi să aprobe în modul stabilit politicile de contabilitate şi să opereze modificări în Regulament care să stipuleze clar modul de elaborare a devizului consolidat de venituri şi cheltuieli (business-plan), asigurînd integritatea şi transparenţa activităţii economico-financiare;

10.2 în comun cu fondatorii, să întreprindă măsuri de constituire în modul stabilit a capitalului social;

10.3. să organizeze instruirea corespunzătoare a membrilor grupului de lucru pentru achiziţii şi să instituie un sistem de control intern, care să excludă riscurile pasibile procedurilor de achiziţii publice;

10.4. să revizuiască statele de personal în scopul optimizării reale a cheltuielilor administrative şi auxiliare, asigurînd în acelaşi timp funcţionalitatea deplină a sistemului.

11. CMF Rîşcani să instituie un sistem de control intern eficient asupra încasării mijloacelor băneşti de la serviciile medicale prestate contra plată.

12. CMF Căuşeni:

12.1. să examineze cazul de acordare gratuită de către CS Fîrlădeni a serviciilor, care urmau a fi prestate contra plată, şi să se asigure că toate subdiviziunile aplică regulamentar tarifele pentru serviciile medicale cu plată;

12.2. în comun cu fondatorul, să întreprindă măsuri întru soluţionarea problemei privind datoria debitoare transmisă CMF Căuşeni în procesul delimitării juridice.

OBIECTIVUL II: Cum monitorizează organele centrale de resort, precum şi fondatorii sistemul de asistenţă medicală primară?

Există exemple bune de activitate a unor instituţii de asistenţă medicală primară, care ar trebui să fie promovate, dacă se doreşte de a încuraja delimitarea juridică a sistemului de asistenţă medicală primară de la IMSP CMF raionale la nivel comunitar. Totuşi, în perioada auditată, numărul instituţiilor de AMP a fost în descreştere.

Ministerul Sănătăţii a obţinut rezultate în procesul de standardizare a serviciilor medicale, elaborînd 20 de protocoale standardizate şi 92 de protocoale clinice.

În acelaşi timp, există oportunităţi pentru a îmbunătăţi monitorizarea sistemului de AMP de către organele centrale de resort, precum şi de către fondatori. De exemplu, am identificat că există două instituţii de AMP care activează fără acreditarea necesară, alte instituţii nu sînt incluse în organigramele aprobate.

De asemenea, am constatat că Ministerul Sănătăţii nu a stabilit mecanismul de selectare şi de numire a managerilor unităţilor structurale din cadrul CMF raionale, iar indicatorii de performanţă stabiliţi de Ministerul Sănătăţii şi CNAM nu reflectă de fapt performanţa sistemului de asistenţă medicală primară.

Rămîne a fi slab dezvoltat parteneriatul public-privat în prestarea serviciilor de asistenţă medicală primară.

Pentru sporirea eficacităţii sistemului de asistenţă medicală primară ar fi trebuit ca tehnologiile informaţionale să fie utilizate mai pe larg de către medicii de familie.

Deşi există exemple bune de activitate a unor instituţii de asistenţă medicală primară, obiectivului din Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada anilor 2008-2017 de a majora numărul instituţiilor de AMP nu i s-a acordat atenţia cuvenită

Conform practicilor internaţionale, asistenţa medicală primară este considerată prioritară şi cea mai eficientă din punct de vedere al costului, avînd impact major asupra calităţii serviciilor medicale în rezultatul creşterii accesului populaţiei la serviciile de sănătate şi a gradului de satisfacţie a pacienţilor; consolidării responsabilităţii autorităţilor publice centrale şi locale pentru îmbunătăţirea bazei tehnico-materiale a infrastructurii (inclusiv prin încurajarea investiţiilor) şi managementului resurselor sistemului de asistenţă medicală primară; sporirii transparenţei utilizării în cadrul sistemului de sănătate a banilor publici şi patrimoniului, prin acordarea autonomiei prestatorilor de asistenţă medicală primară.

Potrivit Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada anilor 2008-2017, Ministerul Sănătăţii împreună cu administraţia publică locală urmau să mărească numărul de instituţii autonome din domeniul asistenţei medicale primare în mediul rural. În pofida acestui fapt, auditul a stabilit că, în anii 2008–2009 (9 luni), obţinerea progreselor a fost determinată prioritar de menţinerea şi dezvoltarea infrastructurii la nivelul autorităţilor administraţiei publice locale de nivelul al doilea, prin crearea CMF raionale şi doar a 11 IMSP CS autonome (3,4% din totalul CS – la 01.10.2009), din care cu autonomie începînd cu: 01.01.2007 – 4 CS (r-nul Orhei, proiect-pilot); 01.01.2008 – 5 CS şi 01.01.2009 – 2 CS.

O altă situaţie este în mun.Chişinău, unde în condiţii de autonomie activează toate cele 14 CS existente, acestea fiind create ca IMSP de AMP începînd cu anul 2003, cînd au fost delimitate policlinicile şi centrele consultativ-diagnostice de la spitalele municipale, creîndu-se asociaţii medico-teritoriale.

În comun cu unii responsabili de la Ministerul Sănătăţii, suplimentar la IMSP de AMP auditate, au fost vizitate 2 CMF raionale (Orhei şi Străşeni), 2 CS autonome şi 3 CS neautonome, care activează în cadrul acestora, precum şi 1 AMT din mun.Chişinău. În rezultatul acestor vizite şi discuţiilor cu oficialii entităţilor, au fost conturate avantajele de a activa pe principiul autonomiei, accentuîndu-se, concomitent, şi sporirea responsabilităţii managerilor şi a autorităţilor publice pentru sănătatea populaţiei din teritoriul administrat.

Cele 11 IMSP CS autonome au condiţii mai bune pentru activitate decît CS neautonome, deoarece au fost depuse eforturi comune de Ministerul Sănătăţii şi autorităţile locale pentru asigurarea condiţiilor de activitate conform standardelor aprobate.

Auditul a stabilit că deşi în cele 6 IMSP CMF raionale auditate din 40 CS vizitate întrunesc criteriile pentru delimitarea juridică 12 CS (30,0%) nu a fost instituit nici un CS autonom. În discuţiile cu colectivele CS au fost menţionate 3 cauze principale care împiedică delimitarea lor juridică: (i) capacitatea managerială insuficientă şi nedorinţa în asumarea responsabilităţilor; (ii) insuficienţa informaţiei referitor la avantajele autonomiei şi la procedura de delimitare juridică din componenţa CMF raionale; (iii) unii conducători de CS nu înţeleg scopul reformei şi sînt satisfăcuţi de condiţiile actuale de activitate, fără a avea mai multe responsabilităţi.

Cele menţionate indică necesitatea întreprinderii unor eforturi deosebite pentru continuitatea dezvoltării asistenţei medicale primare, ca una din direcţiile prioritare ale Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate, fiind promovate valorile acesteia în realizarea standardelor de calitate în sănătate.

Necesită să fie îmbunătăţite procesele de monitorizare a completării şi/sau ajustării cadrului normativ ce defineşte structura organizaţională şi reglementează activitatea instituţiilor de AMP

Legea ocrotirii sănătăţii stipulează că Regulamentele şi Nomenclatorul instituţiilor medico-sanitare, indiferent de tipul de proprietate şi forma juridică de organizare, sînt aprobate de Ministerul Sănătăţii. Totodată, Ordinul ministrului sănătăţii nr.404 din 30.10.2007¹⁶ reglementează că delimitarea juridică a serviciului de asistenţă medicală primară se efectuează în conformitate cu Nomenclatorul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din 30.03.2009¹⁷.

____________________

¹⁶ Ordinul ministrului sănătăţii nr.404 din 30.10.2007 “Cu privire la delimitarea juridică a asistenţei medicale primare la nivel raional” (în continuare – Ordinul ministrului sănătăţii nr.404 din 30.10.2007).

¹⁷ Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din 30.03.2009 “Cu privire la aprobarea Nomenclatorului instituţiilor medico-sanitare publice” (în continuare – Nomenclatorul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din 30.03.2009).

Auditul a constatat situaţii care nu corespund Nomenclatorului aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din 30.03.2009 şi organigramelor aprobate de fondator. Astfel, în Nomenclatorul respectiv nu se regăsesc CS Drochia şi Centrul-model de Planificare a Familiei şi Sănătate a Reproducerii “Ana” din cadrul IMSP CMF Drochia şi CS Căuşeni al IMSP CMF Căuşeni. Totodată, în componenţa IMSP CMF Căuşeni au fost create 8 puncte medicale (formă organizatorică neexistentă oficial), care în Nomenclatorul aprobat de fapt se regăsesc ca OS.

Deşi, potrivit organigramei aprobate, în componenţa IMSP CMF Ialoveni se numărau 2 CS autonome (CS Costeşti şi CS Horeşti), în realitate acestea nu erau delimitate juridic, iar instituţia din s.Dănceni este inclusă ca OMF, dar de fapt activa ca CS. Aceste prevederi au fost ajustate la situaţia reală abia în noiembrie 2009. În organigrama aprobată a IMSP CMF Cimişlia nu erau incluse 15 OS prevăzute în Nomenclatorul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din 30.03.2009 şi existente în realitate, care, potrivit explicaţiei directorului, “n-au fost incluse pentru a face schema mai vizibilă şi uşor înţeleasă”.

În componenţa IMSP Rîşcani activează în aceeaşi clădire CS Corlăteni şi OMF Singureni, care deservesc populaţia aceleiaşi primării. Astfel, pentru optimizarea structurii AMP şi respectarea dreptului pacientului la libera alegere a medicului de familie, ar putea activa un singur CS, care ar deservi un număr mai mare de persoane. Totodată, conform organigramei, instituţiile din s.Pociumbăuţi şi s.Horodişte au statut de OMF, în realitate însă sînt OS în componenţa CS Zăicani şi CS Văratic.

Structura asistenţei medicale primare în mun.Chişinău este diferită de structura asistenţei medicale primare din raioane, fiind comasată cu serviciul consultativ-diagnostic şi de ambulator. Astfel, în mun.Chişinău activează 5 AMT care au în subordinea sa 12 CMF neautonome, 5 centre consultativ-diagnostice. Totodată, activează 14 CS autonome în componenţa cărora intră 10 OMF şi 6 OS. În baza ordinului directorului Direcţiei sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău, în cadrul IMSP AMT Buiucani a fost creat OS Condriţa, iar al IMSP AMT Botanica – 2 OMF, care nu se regăsesc în Nomenclatorul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din 30.03.2009. Direcţia sănătăţii nu a înaintat Ministerului Sănătăţii propunerea de modificare a Nomenclatorului, ţinînd cont de instituţiile create.

IMSP AMT municipale nu dispun de organigrame coordonate de fondatori şi îşi desfăşoară activitatea în baza unor statute neajustate la prevederile legale, conform cărora acestea urmează să activeze în baza unui Regulament aprobat de Ministerul Sănătăţii şi fondator. Astfel, deşi potrivit Regulamentului-tip al instituţiei medico-sanitare publice, organigrama şi statele de personal trebuie să fie coordonate cu fondatorul şi ulterior aprobate de către directorul instituţiei, IMSP AMT Botanica dispune de organigramă aprobată de preşedintele Consiliului de administrare, iar organigrama IMSP AMT Buiucani este aprobată de directorul instituţiei, nefiind coordonată cu fondatorul.

Aceste situaţii creează neclarităţi în structura reală a sistemului. Ca urmare, pot apărea incertitudini în procesul de planificare şi de raportare a activităţii sistemului de AMP în ansamblu.

Cadrul normativ ar trebui să definească clar drepturile, responsabilităţile şi domeniile de activitate ale instituţiilor de AMP

Regulamentele IMSP CMF raionale şi statutele IMSP AMT nu delimitează clar drepturile şi responsabilităţile subdiviziunilor, îndeosebi ale celor neautonome. Ca urmare a acestui fapt este limitată dezvoltarea capacităţilor de responsabilizare şi autoadministrare a acestora.

Începînd cu anul 2008, IMSP CMF raionale au devenit unicii gestionari ai resurselor financiare şi materiale destinate asistenţei medicale primare la nivel raional, dirijează activitatea în acest domeniu, sînt responsabile de sporirea accesibilităţii la asistenţă medicală primară pe întreg teritoriul raionului.

CMF raionale îşi desfăşoară activitatea pe întreg teritoriul raionului prin intermediul secţiei medicilor de familie, care deserveşte populaţia oraşului de reşedinţă a raionului, CS neautonome, OMF şi OS. Analogic, în cadrul instituţiilor municipale de asistenţă medicală primară activează centre consultativ-diagnostice şi CMF neautonome divizate în secţii ale medicilor de familie, OMF şi OS. Noţiunile şi criteriile de instituire a secţiilor medicilor de familie, CMF neautonome, CS neautonome, OMF, OS, precum şi poziţionarea organizaţională în organigrama instituţiei a acestora nu sînt prevăzute de nici un act normativ.

Nedelegarea prin cadrul normativ a drepturilor şi obligaţiunilor în aspectul subdiviziunilor structurale a dus la aceea că şi cele mai mici probleme cu care se confruntă acestea se concentrează doar la nivelul CMF raionale sau AMT, tergiversînd operativitatea soluţionării.

Cadrul normativ nu prevede un mecanism clar de selectare şi de numire a şefilor subdiviziunilor structurale din cadrul CMF

Potrivit cerinţelor Regulamentului privind numirea în funcţie pe bază de concurs a conducătorilor instituţiilor medico-sanitare publice¹⁸, funcţiile de conducere a instituţiilor medico-sanitare publice urmează a fi ocupate exclusiv pe bază de concurs organizat de Ministerul Sănătăţii şi numite de fondator.

____________________

¹⁸ Hotărîrea Guvernului nr.1079 din 02.10.2007 “Pentru aprobarea Regulamentului privind numirea în funcţie pe bază de concurs a conducătorilor instituţiilor medico-sanitare publice” (cu modificările ulterioare).

La rîndul său, nici una din IMSP CMF raionale auditate nu a elaborat o modalitate de numire în funcţie a şefilor Centrelor de Sănătate din subordinea sa, aceştia fiind numiţi prin transfer din funcţiile deţinute pînă la reorganizare.

Organizarea regulamentară a concursului ar permite selectarea persoanelor cu cele mai bune abilităţi manageriale şi profesionale.

O IMSP CMF şi o IMSP CS prestează autonom servicii de asistenţă medicală primară, nefiind acreditate

Conform prevederilor legale, în Republica Moldova au dreptul să desfăşoare activitate medico-sanitară şi farmaceutică unităţile care au obţinut acreditarea şi cărora li s-a eliberat certificat de acreditare pe o perioadă de 5 ani de către CNEAS. La 01.10.2009, potrivit informaţiei Ministerului Sănătăţii, în lipsa certificatului de acreditare, acordau servicii de asistenţă medicală primară 2 IMSP de AMP. Urmare acestui fapt, populaţia deservită de aceste 2 instituţii beneficiază de serviciile medicale în condiţii ce nu corespund standardelor de evaluare şi acreditare în sănătate.

Rămîne a fi slab dezvoltat parteneriatul public-privat în prestarea serviciilor de asistenţă medicală primară

Deşi unul din obiectivele Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada anilor 2008-2017 este sporirea rolului parteneriatului public-privat în prestarea serviciilor de asistenţă medicală primară, acesta încă urmează să fie dezvoltat. Potrivit datelor Ministerului Sănătăţii, la situaţia din 01.10.2009, existau doar 6 instituţii medico-sanitare private la care unul din genurile de activitate este prestarea serviciilor de asistenţă medicală primară, iar instituţii private cu genurile de activitate exclusiv de prestare a serviciilor de asistenţă medicală primară nu sînt înregistrate.

Ministerul Sănătăţii a elaborat şi a aprobat mai multe protocoale standardizate şi clinice, însă aplicarea lor în practică rămîne încă destul de limitată

Potrivit Planului de acţiuni pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada anilor 2008-2017, Ministerul Sănătăţii a elaborat şi a distribuit medicilor de familie, pînă la 01.10.2009, pentru implementare, 20 de protocoale standardizate şi 92 de protocoale clinice în AMP, în anul 2010 urmînd a fi elaborate încă 20 de protocoale standardizate.

În cadrul vizitelor în teren la IMSP CMF auditate şi la instituţiile din subordinea lor s-a discutat cu 105 medici de familie, din care:

• 81 de medici (77,1% din cei intervievaţi) au afirmat că utilizează doar parţial ghidurile şi protocoalele în activitatea lor, în special acestea fiind binevenite pentru maladiile mai des întîlnite şi bolile cronice, asigurînd un ajutor real în activitate;

• 21 de medici de familie (20,0% din cei intervievaţi) consideră protocoalele voluminoase şi din acest motiv ei preferă să utilizeze varianta prescurtată a acestora, care este una reuşită şi optimală;

• 3 medici de familie (2,9% din cei intervievaţi) au declarat că din cauza cumulului de funcţii nu reuşesc să ia cunoştinţă de ghidurile şi de protocoalele de asistenţă medicală primară.

Protocoalele prezintă un algoritm de conduită medicală, descriu metode de tratament, tehnici şi proceduri medicale, procese de acordare a asistenţei medicale, bazate pe dovezi, şi au un rol important pentru: managerul IMSP (la planificarea necesităţilor); medicul de familie (serveşte drept temei sigur şi legal de protecţie în situaţii de conflict cu pacienţii); CNAM (în procesul de validare a calităţii serviciilor medicale prestate de medicul de familie şi echipa sa); CNEAS (în procesul de evaluare şi acreditare a IMSP de AMP).

Ţinînd cont de rolul acestora în sporirea eficacităţii sistemului, Ministerul Sănătăţii urmează să-şi dezvolte capacităţile de monitorizare a aplicării în practică a ghidurilor şi protocoalelor clinice, aceasta fiind una de durată.

Indicatorii de performanţă stabiliţi de Ministerul Sănătăţii şi CNAM nu reflectă de fapt performanţa sistemului de asistenţă medicală primară şi sînt îndepliniţi mai mult ocazional decît direcţional

Indicatorii de performanţă pentru activităţile din sectorul de asistenţă medicală primară au fost introduşi în anul 2005, cu scopul de a motiva personalul medical care activează în domeniul AMP prin stimulare financiară (bonificaţie).

Pentru anii 2008 şi 2009, conform Normelor metodologice de aplicare a Programului Unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, au fost stabiliţi 6 indicatori de performanţă. Situaţia raportată de Ministerul Sănătăţii şi CNAM a atins nivelul redat în Tabelul nr.8.

IMSP de AMP în anul 2008 au primit surse financiare suplimentare la cele de bază de la CNAM în sumă de 25394,8 mii lei, fapt ce a permis conducătorilor să premieze personalul medical. Aceste mijloace au constituit doar 68,9%, sau cu 11481,0 mii lei mai puţin faţă de sursele posibile pentru utilizare. În anul 2009 (9 luni), mijloacele financiare încasate suplimentar din executarea indicatorilor de performanţă au constituit 1179,4 mii lei, sau circa 4,6% faţă de mijloacele executate în anul 2008.

Volumul mic al cazurilor raportate de executare a indicatorilor de performanţă de către medicii de familie se explică, pe de o parte, prin faptul că nu toate cazurile raportate au fost validate de către Agenţiile Teritoriale ale CNAM, cerinţă stipulată în pct.10 din Regulamentul privind modul de evaluare a indicatorilor de performanţă profesională de calitate a muncii personalului medical, aprobat prin Ordinul comun al fostului Minister al Sănătăţii şi Protecţiei Sociale şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr.550/292-A din 29.12.2006. Astfel, în perioada anilor 2008-2009 (9 luni), de către structurile teritoriale ale CNAM n-au fost validate 13874 de cazuri. Cauza principală de nevalidare a volumelor raportate, conform concluziilor CNAM, a fost neasigurarea calităţii procesului de tratament în conformitate cu standardele în vigoare, necorespunderea datelor raportate cu cele evaluate, lipsa documentaţiei primare de confirmare a cazului efectuat. Pe de altă parte, unii indicatori nu contribuie la realizarea progreselor în domeniul respectiv şi sînt îndepliniţi mai mult ocazional decît direcţional, cum ar fi, de exemplu, depistarea precoce a cancerului. Acest fapt se datorează, în mare parte, lipsei unor planuri sau strategii de lucru în activitatea medicului de familie pentru executarea indicatorilor de performanţă.

Totodată, executarea scăzută a indicatorilor de performanţă în anul 2009 (9 luni) se datorează punerii în aplicare a Ordinului comun al Ministerului Sănătăţii şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr.316/136-A din 16.09.2009¹⁹. Prin acest ordin a fost exclusă bonificaţia pentru următorii indicatori de performanţă în asistenţa medicală primară (supravegherea gravidelor; supravegherea copilului în primul an de viaţă; depistarea precoce a cancerului; supravegherea persoanelor cu hipertensiune arterială).

____________________

¹⁹ Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr.316/136-A din 16.09.2009 “Privind optimizarea şi modificarea structurii cheltuielilor pe tipuri de asistenţă medicală prevăzută de Normele metodologice de aplicare în anul 2009 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.

Ministerul Sănătăţii nu are elaboraţi alţi indicatori de performanţă, decît cei despre care s-a menţionat, pentru o evaluare a performanţelor sistemului de asistenţă medicală primară.

Majoritatea medicilor de familie nu utilizează în activitatea lor tehnologii informaţionale

Unele IMSP CMF raionale nu au întreprins măsuri suficiente pentru accesul medicilor de familie la Sistemul Informaţional Automatizat “Asigurarea obligatorie de asistenţă medicală” (în continuare – SIA “AOAM”), implementat de CNAM, precum şi pentru dotarea medicului de familie cu calculatoare. Calculatoarele disponibile la CMF raionale se uzează moral şi fizic, fără a fi utilizate de către medicul de familie. Totodată, sectorul rural este cel mai puţin dotat cu calculatoare.

Prin intermediul SIA “AOAM” medicul de familie urmează să aibă acces la informaţia despre valabilitatea poliţei de asigurare medicală a pacientului la momentul examenului medical şi la informaţia referitor la medicul de familie la care acesta este înscris. Conform informaţiei prezentate de CNAM, la 01.10.2009, aveau acces la SIA “AOAM” doar 8 CMF raionale din 36 CMF raionale şi toate cele 5 AMT din mun.Chişinău. Nici unul din cele 6 raioane auditate nu au un act confirmativ cu privire la recepţia produsului software, deşi 4 IMSP CMF raionale (Drochia, Căuşeni, Cimişlia, Ialoveni) au acces la SIA “AOAM”, iar alte 2 IMSP CMF raionale auditate (Rîşcani, Rezina), nedispunînd de SIA “AOAM”, efectuează verificarea poliţelor de asigurare medicală doar în caz de necesitate la IMSP Spitalul raional.

Verificarea valabilităţii poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală la CS, OMF sau OS amplasate în sectorul rural din subordinea IMSP CMF raionale auditate se efectuează de către medicii de familie doar prin telefon, în cazul apariţiei unor suspiciuni. SIA “AOAM” este utilizat doar în centrul raional, şi nu în toate cazurile, şi nu de toţi medicii de familie.

Dotarea cu calculatoare a IMSP CMF auditate este foarte diversă, variind de la caz la caz, şi este prezentată în Tabelul nr.9.

În urma intervievărilor în cadrul vizitelor în teren, medicii de familie din CS care dispun de calculatoare au declarat că nu le utilizează deloc sau că le utilizează foarte rar, astfel acestea se uzează moral şi fizic fără a fi folosite. Au fost evidenţiate următoarele motive ale neutilizării: 29 de entităţi din cele vizitate nu dispun de calculatoare (2 CS ale CMF Cimişlia, 5 CS ale CMF Rezina, 12 instituţii de AMP ale CMF Rîşcani, 10 CS ale CMF Drochia); 14 entităţi nu au acces la internet (11 CS ale CMF Ialoveni, 3 CS ale CMF Cimişlia); în 8 entităţi (2 CS şi 5 OMF ale CMF Ialoveni şi 1 CS ale CMF Cimişlia) personalul medical a declarat că nu dispune de competenţele necesare.

Reieşind din faptul că medicina primară a fost separată de sectorul spitalicesc începînd cu 01.01.2008, nu toate IMSP de AMP au întreprins măsuri pentru a asigura accesul medicilor de familie la SIA “AOAM”, ceea ce sporeşte enorm riscul acordării serviciilor medicale persoanelor neasigurate, precum şi înregistrarea pacientului la doi şi mai mulţi medici de familie. De menţionat că IMSP CMF dispun de suficiente pîrghii atît administrative, cît şi financiare (rezervele IMSP) pentru a soluţiona problema respectivă.

13. Recomandări Ministerului Sănătăţii, în comun cu IMSP de AMP şi fondatorii:

13.1. să intensifice activităţile pentru evaluarea corespunderii instituţiilor medicale de asistenţă medicală primară criteriilor de delimitare juridică, asigurînd continuitatea dezvoltării asistenţei medicale primare prin crearea CS autonome;

13.2. să asigure monitorizarea şi actualizarea continuă a Nomenclatorului IMSP de AMP;

13.3. să sporească nivelul de monitorizare asupra sistemului de asistenţă medicală primară;

13.4. să monitorizeze şi să ofere asistenţă în procedura de evaluare şi acreditare a IMSP de AMP neacreditate;

13.5. să elaboreze o modalitate clară de selectare şi numire în funcţie a şefilor subdiviziunilor neautonome din cadrul instituţiilor medicale de asistenţă medicală primară;

13.6. să întreprindă măsuri pentru îmbunătăţirea nivelului de dotare cu calculatoare a medicului de familie, precum şi pentru utilizarea acestora în activitatea sa.

14. Recomandări Ministerului Sănătăţii:

14.1. să monitorizeze activităţile pentru asigurarea continuităţii dezvoltării asistenţei medicale primare, ca una din direcţiile prioritare ale Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada anilor 2008-2017, elaborînd în acest scop o strategie de dezvoltare a sistemului de asistenţă medicală primară;

14.2. să reglementeze noţiunile şi criteriile de creare a subdiviziunilor IMSP CMF raionale şi IMSP AMT municipale, definind clar drepturile, responsabilităţile şi domeniile de activitate ale acestora;

14.3. să intensifice activităţile de monitorizare asupra procesului de implementare a protocoalelor standardizate şi protocoalelor clinice în IMSP de AMP;

14.4. să asigure respectarea prevederilor regulamentare vizînd numirea în funcţie pe bază de concurs a conducătorilor IMSP.

15. Recomandări Direcţiei sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău:

15.1. să elaboreze Regulamentele IMSP de AMT conform prevederilor legale şi să aprobe în modul stabilit organigramele acestora.

16. Recomandări Ministerul Sănătăţi, CNAM şi IMSP CMF raionale:

16.1. să organizeze instruirea medicilor de familie în utilizarea calculatorului şi a SIA “AOAM”;

16.2. să monitorizeze şi să întreprindă măsuri pentru a asigura accesul medicului de familie la SIA “AOAM”, în special în sectorul rural.

Sursă: Informaţia Ministerului Sănătăţii