Постановление N 13 от 04.03.2010 по Отчету аудита эффективности системы первичной медицинской помощи

СЧЕТНАЯ ПАЛАТА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

по Отчету аудита эффективности системы

первичной медицинской помощи

N 13  от  04.03.2010

 (в силу 18.05.2010) 

Мониторул Офичиал N 75-77 ст.12 от 18.05.2010

* * *

Счетная палата в присутствии министра здравоохранения г-на В.Хотиняну, начальника управления политик в области медицинской помощи Министерства здравоохранения г-жи Т.Затык, генерального директора Национальной медицинской страховой компании г-на М.Буга, директора публичного медико-санитарного учреждения Республиканского центра медицинской диагностики г-на А.Тестемицану, директора управления здравоохранения муниципального совета Кишинэу г-жи Л.Сувейкэ, заведующего кафедрой семейных врачей Государственного университета медицины и фармации им.Н.Тестемицану Республики Молдова, директоров территориально-медицинских ассоциаций: Ботаника – г-на В.Пую и Буюкань – г-жи В.Чертан, учредителей и директоров публичных медико-санитарных учреждений центров семейных врачей: Яловень – г-на М.Селестрару и г-на С.Куку; Резина – г-на В.Чорич и г-на П.Перу; Чимишлия – г-на А.Вакарюк и г-жи Л.Капчеля; Кэушень – г-на С.Гогу и г-на И.Цуркану; Рышкань – г-жи Г.Замырдак и г-на Н.Урсу; Дрокия – г-на И.Никора и г-жи С.Морков; Флорешть – г-жи А.Цуркану; Басарабяска – г-жи Н.Арнаут; Кэлэрашь – г-на Н.Лупу; Дондушень – г-жи А.Челак, руководствуясь ст.2 (1) и ст.4 (1) a) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008 г.¹, рассмотрела Отчет аудита эффективности системы первичной медицинской помощи.

________________

¹ ОМ, 2008 г., № 237-240, ст.864.

Аудиторская миссия была проведена в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2009 и 2010 годы, цель которой состояла в получении компетентных, релевантных и значимых доказательств, подтверждающих достоверность констатаций и выводов, отраженных в аудиторском отчете, а аудиторские процедуры были проведены в Министерстве здравоохранения, в публичных медико-санитарных учреждениях – центрах семейных врачей районов Яловень, Чимишлия, Кэушень, Рышкань, Дрокия и территориально-медицинских ассоциациях Ботаника и Буюкань мун.Кишинэу.

Аудит был запланирован и проведен в соответствии со Стандартами аудита Счетной палаты, руководствуясь Пособием по аудиту эффективности, разработанным Счетной палатой на основании Международных стандартов аудита. Аудиторские мероприятия были направлены на оценку эффективности процесса внедрения и развития учреждений первичной медицинской помощи после их юридического разделения от учреждений госпитальной медицинской помощи, роли учреждений первичной медицинской помощи в рамках системы здравоохранения и степени автономии поставщиков первичной медицинской помощи.

Рассмотрев результаты аудита, заслушав представленный отчет и объяснения должностных лиц, присутствующих на заседании, на основании ст.7 (1) a), ст.15 (2) и ст.(4), ст.16 c), ст.34 (3) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008 г. Счетная палата

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Отчет аудита эффективности системы первичной медицинской помощи, приложенный к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление и Отчет аудита эффективности системы первичной медицинской помощи направить аудитированным органам власти и потребовать от:

2.1. Министерства здравоохранения:

2.1.1) проинформировать Коллегию министерства и все публичные медико-санитарные учреждения республики о результатах аудита и принять необходимые меры по внедрению рекомендаций аудита, указанных в приложенном отчете;

2.1.2) управлять процессом внедрения и продвижения политики государства в области первичной медицинской помощи на национальном, муниципальном, районном и местном уровнях сквозь призму сотрудничества с представителями органов центрального и местного публичного управления, повысив развитие и эффективность системы, в частности учреждений первичной медицинской помощи, расположенных в сельской местности;

2.1.3) осуществлять мониторинг и предоставлять методологическую помощь в деятельности учреждений первичной медицинской помощи;

2.1.4) совместно с Национальной медицинской страховой компанией принять необходимые меры по улучшению порядка распределения и контрактирования с учетом территориального аспекта объемов услуг первичной, госпитальной, специализированной, консультативной, диагностической и высокоэффективной помощи, обеспечив повышение доступа населения к данной помощи;

2.1.5) обеспечить мониторинг заключения договоров безвозмездного пользования между публичным медико-санитарным учреждением первичной медицинской помощи и учредителем;

2.2. Проаудитированным публичным медико-санитарным учреждениям первичной медицинской помощи совместно с учредителями:

2.2.1) обеспечить консолидацию процессов для улучшения условий деятельности учреждений и увеличения доступа населения к первичной медицинской помощи;

2.2.2) повысить эффективность использования имеющихся помещений и оптимизировать административные и хозяйственные расходы с обеспечением соответствующего функционирования системы здравоохранения;

2.2.3) рассмотреть на заседаниях административных советов результаты аудита и принять необходимые меры по внедрению рекомендаций аудита, указанных в приложенном отчете.

2.3. Управлению здравоохранения муниципального совета Кишинэу разработать Положение о подведомственных публичных медико-санитарных учреждениях первичной медицинской помощи в соответствии с требованиями законодательства и утвердить в установленном порядке их органиграмму.

3. Настоящее постановление и Отчет аудита эффективности системы первичной медицинской помощи направить Правительству для документирования и мониторинга реализации задач и деятельности, предусмотренной в матрице политик согласно Договору о финансировании между Правительством Республики Молдова и Европейской комиссией, подписанному в Кишинэу 25 февраля 2009 года, и предложить в рамках развития системы здравоохранения обеспечить:

3.1) консолидацию возможностей государственных структур для обеспечения эффективности использования финансовых средств, предназначенных для системы здравоохранения на всех уровнях, и повышение качества услуг, предоставляемых населению;

3.2) мониторинг развития системы первичной медицинской помощи (в частности в сельской местности) в целях улучшения доступа и повышения качества услуг, предоставляемых населению.

4. Настоящее постановление и Отчет аудита эффективности системы первичной медицинской помощи направить для информирования Парламентской комиссии по социальной защите, здравоохранению и семье.

5. Об исполнении требований п.2 настоящего постановления и о внедрении рекомендаций аудита проинформировать Счетную палату в течение 6 месяцев со дня опубликования в Официальном мониторе Республики Молдова.

6. Настоящее постановление опубликовать в Официальном мониторе Республики Молдова в соответствии со ст.34 (7) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008 г.

УТВЕРЖДЕН:

Постановлением Счетной палаты

№ 13 от 04.03.2010 г.

ОТЧЕТ

аудита эффективности системы первичной медицинской помощи

СПИСОК АББРЕВИАТУР

СУММАРНЫЙ ИТОГ

Счетная палата инициировала аудит эффективности системы первичной медицинской помощи с целью установления, существуют ли проблемы, ограничивающие эффективность системы, и, если существуют, какие меры необходимо предпринять для решения данных проблем и как центральные отраслевые органы и учредители осуществляют мониторинг системы первичной медицинской помощи.

Правительство приняло решение об отделении первичной медицинской помощи от госпитальной медицинской помощи для обеспечения более широкого доступа населения к первичной медицинской помощи. Первые шаги, предпринятые Министерством здравоохранения, органами местного публичного управления и другими органами по децентрализации системы первичной медицинской помощи на районном уровне, начались 01.01.2008 г., когда были созданы районные ЦСВ со статусом юридического лица и финансовой автономии. Несмотря на то, что в результате децентрализации системы первичной медицинской помощи было реализовано многое, существуют еще возможности для улучшения системы и повышения эффективности и результативности. В частности было установлено, что:

• Нехватка медицинского персонала ограничивает эффективность системы первичной медицинской помощи. Например, существующее количество медицинского персонала (врачи и медицинские сестры) не соответствует нормам, установленным Министерством здравоохранения. В целом существует избыток врачей в городских населенных пунктах, в то время как в сельских местностях ситуация обратная, что касается медицинских сестер, их количества в городах не хватает, а в некоторых селах их больше, чем предусмотрено нормами. Нехватка врачей в сельской местности обострена уменьшением количества работающих семейных врачей, а также наличием большого количества врачей, приближающихся к пенсионному возрасту.

Несмотря на предоставленные льготы для привлечения в сельскую местность молодых специалистов с медицинским образованием, данные меры не привели к ожидаемым результатам.

Некоторые руководители учреждений не запрашивают у Министерства здравоохранения распределения необходимого количества медицинского персонала, поддерживая совмещение функций.

Несмотря на выделение финансовых средств для повышения квалификации врачей, использование данных средств ограничено. Нехватка медицинских работников и ограниченное использование средств для обучения негативно влияет на эффективность системы первичной медицинской помощи.

• Одной из основных целей создания системы ПМП являлось обеспечение широкого доступа граждан к медицинским услугам. Несмотря на то, что существуют стандарты, касающиеся доступа к услугам, было установлено, что еще есть возможности по существенному улучшению доступа к услугам ПМП. Например, в некоторых населенных пунктах граждане должны были преодолевать большие расстояния для получения услуг ПМП, тогда как данные услуги можно было получить в учреждениях, находящихся в непосредственной близости, из соседних административно-территориальных единиц.

Предстоит более широкое обеспечение мероприятий, касающихся профилактики, визитов врачей, ухода и лечения на дому пациентов, а также высокоэффективных медицинских услуг, предусмотренных Единой программой.

Некоторые учреждения ПМП, кроме распределения компенсированных медикаментов, частично компенсированных и для излеченных случаев, осуществляют также и продажу фармацевтических препаратов, что отвлекает средний медицинский персонал от выполнения непосредственных обязанностей.

Формальностью остается и выбор врача и регистрация пациента у семейного врача на основании поданного заявления, что в большей мере основывается на административных и территориальных принципах.

• Многие здания учреждений ПМП, которые не являются автономными, не соответствуют стандартам функционирования, полностью изношены или находятся в плачевном состоянии, что обусловлено следующими факторами: (i) некоторые органы местного публичного управления не способствуют обновлению некоторых зданий; (ii) органы местного публичного управления воздерживаются ремонтировать или обновлять здания, которые не являются их собственностью; (iii) запланированные резервы для восстановления и оснащения оборудованием зданий учреждений ПМП использованы не по назначению.

Решение всех проблем неавтономных учреждений ПМП требует непосредственного участия администрации районных ЦСВ, тем самым снижается оперативность решения данных проблем.

Содержание некоторых помещений, площади которых превышают установленные нормативы, приводит к неэффективным расходам.

За аудитируемый период доходы системы ПМП несущественно снижались, в то время как уровень осуществления расходов вырос приблизительно на 20%. Аудитом было установлено, что ПМСУ ПМП должны улучшить порядок планирования, управления и учета финансовых средств, разработав и утвердив политику бухгалтерского учета и соответствующие бизнес-планы. Также нуждаются в решении и проблемы, касающиеся создания уставного капитала ПМСУ ПМП, оптимизации расходов, касающихся административного и хозяйственного персонала, а также дебиторских и кредиторских задолженностей. Аудиторы рекомендуют консолидацию внутреннего контроля, в частности, по предоставлению платных медицинских услуг, а также в области государственных закупок.

• Существуют хорошие примеры эффективности в деятельности некоторых учреждений первичной медицинской помощи, которые должны поддерживаться, при стремлении поддержать юридическое разделение системы первичной медицинской помощи от районных ПМСУ ЦСВ на местном уровне.

Министерство здравоохранения добилось результатов в процессе стандартизации медицинских услуг, разработав 20 стандартизированных протоколов и 92 клинических протокола.

В то же время существуют возможности улучшения мониторинга системы ПМП центральными отраслевыми органами, а также и учредителями. Например, было установлено, что существуют два учреждения ПМП, действующих без соответствующей аккредитации, другие учреждения не включены в утвержденные органиграммы.

Также было установлено, что Министерство здравоохранения не установило механизм отбора и назначения менеджеров структурных единиц районных ЦСВ, а показатели эффективности, установленные министерством и НКСС, не отражают достижения системы первичной медицинской помощи.

Неудовлетворительным остается развитие публично-частного партнерства в оказании услуг первичной медицинской помощи.

Для повышения эффективности системы первичной медицинской помощи необходимо широкое использование семейными врачами информационных технологий.

Настоящий отчет содержит рекомендации по улучшению системы ПМП и повышению эффективности и результативности.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

А. Почему именно система первичной медицинской помощи?

Забота о здоровье населения является задачей первостепенной важности в политике государства, так как здоровье является самым ценным достоянием и неотъемлемой составляющей социального развития и процветания.

В. Что представляет собой система первичной медицинской помощи?

Первичная медицинская помощь представляет собой медицинскую помощь, которая оказывается семейным врачом совместно со своей командой, будучи первым уровнем системы здравоохранения, к которому обращается пациент в обязательном порядке.

Первичная медицинская помощь, оказываемая семейным врачом совместно со своей командой, включает: услуги и профилактические мероприятия; оздоровительные медицинские услуги; медицинские услуги в неотложных ситуациях и мероприятия поддержки.

В международной практике первичная медицинская помощь считается приоритетной и самой эффективной с точки зрения стоимости, которая имеет большое влияние на показатели здоровья, при этом обеспечивая доступность и непрерывность.

С. Преобразование и нынешняя структура системы первичной медицинской помощи

Преобразование системы здравоохранения в Республике Молдова было ориентировано на приоритетное развитие первичной медицинской помощи путем разделения от больничных и специализированных амбулаторных услуг. Реформа службы первичной медицинской помощи утверждена и проводится в соответствии с Национальной политикой в области здоровья Республики Молдова¹ и Стратегией развития системы здравоохранения на период 2008-2017 гг.². Несмотря на низкий уровень обеспечения необходимыми ресурсами (трудовыми, технико-материальными, технологическими и др.), были сделаны важные шаги в создании благоприятной среды для семейной медицины и для реформ в данной области. Семейная медицина узаконена, а первичная медицинская помощь считается приоритетной и занимает первую ступень в системе здравоохранения. Первичная медицинская помощь предоставляет доступность и непрерывность и имеет самое большое влияние на показатели здоровья. При этом отсутствие финансовой автономии лиц, оказывающих первичную медицинскую помощь, является самым большим барьером в развитии первичной медицинской помощи, которая продолжает сталкиваться с целым рядом проблем.

________________

¹ Постановление Правительства № 886 от 06.08.2007 г. “Об утверждении Национальной политики в области здоровья” (далее – Национальная политика в области здоровья).

² Постановление Правительства № 1471 от 24.12.2007 г. “Об утверждении Стратегии развития системы здравоохранения на период 2008-2017 гг.” (далее – Стратегия развития системы здравоохранения).

Первым шагом в преобразовании системы первичной медицинской помощи, предпринятым Министерством здравоохранения, местными органами публичной власти и другими структурами, было юридическое разделение первичной медицинской помощи на уровне районов начиная с 01.01.2008 г., когда были созданы центры семейных врачей со статусом юридического лица и финансовой автономией. Следующим шагом, предпринятым органами местной публичной власти в результате принятых решений, была оценка соответствия учреждений первичной медицинской помощи критериям деятельности в условиях автономии, с юридическим отделением от ЦСВ путем создания центров здоровья.

Развитие инфраструктуры системы ПМП и достижение прогресса были обусловлены в основном сохранением и развитием инфраструктуры лишь на районном уровне, в мун.Кишинэу и в прилегающих населенных пунктах. В то же время в сельской местности был зарегистрирован незначительный прогресс, который представлен в приложении № 1.

Децентрализация финансовых ресурсов, выделенных для первичной медицинской помощи, и их управление отдельно от госпитальной медицинской помощи привели к непосредственному их направлению на развитие первичной медицинской помощи.

Структура службы первичной медицинской помощи в Республике Молдова представлена в приложении № 2.

ЦЕЛИ АУДИТА

Проведение Счетной палатой аудита эффективности системы первичной медицинской помощи было направлено на оценку эффективности процесса внедрения и развития учреждений первичной медицинской помощи после их юридического отделения от больничных учреждений и было мотивировано необходимостью повышения роли и авторитета первичной медицинской помощи в системе здравоохранения, а также автономией учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, в управлении финансовыми средствами данной системы. Учитывая данный факт, а также взятые обязательства согласно матрице политики в соответствии с Соглашением о финансировании между Правительством Республики Молдова и Европейской комиссией, подписанным в Кишинэу 25 февраля 2009 года, для получения средств, финансируемых посредством механизма бюджетной поддержки в целях обеспечения процесса внедрения Программы “Поддержка реформ в секторе здравоохранения Молдовы”, Счетная палата ответственна за проведение и объективное представление результатов аудита эффективности.

В рамках данного аудита Счетная палата поставила перед собой цель ответить на следующие вопросы:

1. Существуют ли проблемы, ограничивающие эффективность системы медицинской помощи в Республике Молдова, и если существуют, то адекватно ли решают соответствующие органы эти проблемы?

2. Как осуществляют центральные отраслевые органы, а также учредители мониторинг системы первичной медицинской помощи?

Счетная палата представляет в настоящем отчете результаты и главные выводы аудита и считает их релевантными для заинтересованных лиц, а рекомендации – своевременными для повышения действенности системы медицинской помощи, а также эффективности управления средств для развития и внедрения системы по обеспечению и улучшению качества оказываемых медицинских услуг.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АУДИТА И МЕТОДОЛОГИЯ

Область применения аудита и методология аудита представлены в приложении № 3.

ЦЕЛЬ I: Существуют ли проблемы, ограничивающие эффективность системы медицинской помощи в Республике Молдова, и если существуют, то адекватно ли решают соответствующие органы эти проблемы?

РАЗДЕЛ I: Недостаток в медицинском персонале, а также использование установленного уровня фондов для повышения квалификации ограничивают эффективность системы первичной медицинской помощи

Нынешняя ситуация относительно численности медицинского персонала не соответствует нормам, установленным Министерством здравоохранения. В целом в городах существует избыток врачей, тогда как в сельской местности ситуация противоположная, а что касается медицинских сестер, то их число в городах недостаточно, а в некоторых селах – превышает действующие нормативы. Недостаток врачей в сельской местности усугубляется и большим числом врачей предпенсионного возраста. В то же время для поддержания совместительства и дополнительной оплаты труда некоторые руководители учреждений не запрашивают у Министерства здравоохранения распределения необходимого числа медицинского персонала для устройства на работу. Несмотря на то, что установлены льготы для привлечения молодых специалистов с медицинским образованием в сельскую местность, ожидаемые результаты не были достигнуты. Нормативная база и фонды позволяют обучение врачей, но их использование ограничено. Недостаток медицинского персонала и неиспользование в установленном объеме средств на обучение ограничивают эффективность системы первичной медицинской помощи.

Число работающих врачей не соответствует установленным нормам

Согласно Приказу министра здравоохранения № 100 от 10.03.2008 г.³, в городах должен быть один семейный врач на 1500 человек и не менее одного врача в селах с населением свыше 900-1500 жителей.

________________

³ Приказ министра здравоохранения № 100 от 10.03.2008 г. “О нормативах медицинского персонала”.

Данные таблицы № 1 указывают на число необходимых врачей согласно нормам, установленным Министерством здравоохранения для сел и городов, и на фактическое число врачей. При этом отмечается большая разница относительно уровня обеспечения семейными врачами сел и городов.

Данные таблицы указывают, что в городах работают на 414 семейных врачей больше установленных Министерством здравоохранения норм, тогда как в сельской местности дефицит семейных врачей составляет 429 человек.

Уровень обеспечения семейными врачами⁴ в аспекте районов варьирует значительно (фигура № 1).

________________

⁴ Уровень обеспечения семейными врачами представляет пропорцию фактического числа семейных врачей по отношению к необходимому числу согласно установленным Министерством здравоохранения нормам.

Источник. Информация Центра менеджмента здоровья за 9 месяцев 2009 года.

Как показано в фигуре № 1, лишь в 2 районах (из 36) число семейных врачей соответствует установленным нормам. Сложная ситуация относительно обеспечения семейными врачами (до 70%) остается в 13 районах, самыми уязвимыми из-за низкого уровня обеспечения семейными врачами являются районы: Кантемир – 40,3%; Чимишлия – 44,8%; Хынчешть – 43,3%; Ниспорень – 46,3%; Резина – 50,7% и т.д.

Аудит, проведенный в 6 районных ПМСУ ЦСВ, выявил, что ситуация по обеспечению семейными врачами в аспекте населенных пунктов указанных районов является еще более сложной.

Из 155 населенных пунктов, располагающих учреждениями, подведомственными районным ЦСВ, охваченным аудитом, в которых должен быть хотя бы один семейный врач, не были обеспечены ни одним врачом 46 населенных пунктов (29,6%), из которых обслуживаемых ЦСВ Чимишлия – 23 населенных пункта; ЦСВ Кэушень – 8; ЦСВ Яловень – 6; ЦСВ Дрокия – 8 и ЦСВ Рышкань – 1.

Неравномерное обеспечение семейными врачами непосредственно повлияло на число лиц, обслуживаемых одним семейным врачом. В результате фактическое число, которое приходится на одного семейного врача в аспекте населенных пунктов, обслуживаемых районными ЦСВ, сильно варьирует по отношению к установленным нормам (таблица № 2).

Несмотря на то, что установленная норма рекомендует на одного семейного врача 1500 человек в местностях с населением более 900-1500 человек, аудит установил, что реальная ситуация в аудитируемых районах сильно варьирует по отношению к данной норме. Так, число пациентов на одного семейного врача в городах, являющихся районными центрами, соответствует установленной норме. Исключением является лишь г.Чимишлия. При этом число пациентов, обслуживаемых одним врачом в сельской местности, в большинстве случаев превышает максимальный норматив на 661 человек (с.Михэилень р-на Рышкань) в 2,5 раза, или на 3747 человек (с.Игнэцей р-на Резина).

Согласно представленной НМСК информации, были установлены и другие 9 случаев, когда в списках семейного врача зарегистрированы всего от 5669 человек до 8154 человек (ЦСВ Хынчешть – 4 случая, от 5940 до 8154 человек; ЦСВ Леова – 1 случай, 6427 человек; ЦСВ Унгень – 2 случая, 5684 и 5696 человек; ЦСВ Ниспорень – 1 случай, 5680 человек и ЦСВ Криулень – 1 случай, 5669 человек).

Низкий уровень обеспечения врачами влечет за собой, с одной стороны, увеличение объема работы семейного врача и его команды, а с другой – сокращение времени, уделенного одному пациенту. В данном случае пациенты вынуждены стоять в очереди у врача. Вышеизложенные факты обуславливают ограничение доступа пациентов к услугам первичной медицинской помощи.

Число семейных врачей уменьшается и это связано с их пожилым возрастом

Одной из проблем системы первичной медицинской помощи остается уменьшение численности медицинского персонала, зачисленного на работу. Фигура № 2 показывает динамику уменьшения числа семейных врачей в 2003-2009 гг.

Источник. Статистический ежегодник “Sănătatea Publică pe anul 2009”.

Так, число семейных врачей в период 2003-2009 гг. постоянно уменьшалось с 2101 до 1911 человек.

Недостаток в семейных врачах в республике обусловлен наличием большого числа врачей пожилого возраста. Средний возраст работающих врачей составляет 47,6 лет. Распределение по возрастному критерию семейных врачей в республике представлено в фигуре № 3.

Источник. Данные, представленные Национальным центром менеджмента здоровья,

по состоянию на 01.10.2009.

Данные, отображенные в фигуре № 3 показывают, что большинство семейных врачей – 38,0%, работающих в ПМСУ ПМП, входят в возрастную категорию от 50 до 62 лет, 7,3% из общего числа – в возрасте свыше 62 лет и лишь 1,7%, или 32 человека, – в возрасте до 30 лет.

В 6 аудитированных районных ПМСУ ЦСВ более 50% семейных врачей в возрасте свыше 50 лет, а в ПМСУ ЦСВ Рышкань это число превышает 68%. Более удовлетворительное обеспечение по возрастному принципу установлено в ТМА Ботаника и ТМА Буюкань, мун.Кишинэу, где 77,8% и соответственно 73,7% семейных врачей – в возрасте от 30 до 50 лет.

Анализ данных указывает на тот факт, что число семейных врачей, которые в любой момент могут уйти из системы ПМП из-за выхода на пенсию, в 2,1 раза больше числа выпускников 2009 года, и составило 66 семейных врачей. Этот факт благоприятен с точки зрения продолжительности профессиональной практики. В то же время сохраняется риск прерывания обмена опытом между поколениями семейных врачей, в частности в сельской местности.

Несмотря на это, районные ПМСУ ПМП, охваченные аудитом, не имеют кадровой политики и стратегического планирования в области трудовых ресурсов (набор, отбор, зачисление на работу медицинского персонала).

Тогда как Приказом министра здравоохранения № 129-р§4 от 19.11.2008 г.⁵ предусмотрен порядок отбора и заполнения вакантных функций семейными врачами, не были предприняты необходимые меры для внедрения этих положений (объявление открытого и транспарентного конкурса). Лишь ПМСУ ЦСВ Чимишлия разместило на сайте учреждения объявление о зачислении на вакантные должности семейных врачей и среднего специального медицинского персонала, а также информацию о дополнительных льготах, предоставляемых местными публичными органами в населенных пунктах, в которых отсутствуют семейные врачи.

________________

⁵ Приказ министра здравоохранения № 129-р§4 от 19.11.2008 г. “О регламентировании зачисления на работу” (далее – Приказ министра здравоохранения № 129-р§4 от 19.11.2008 г.).

Обеспечение медицинскими сестрами также не соответствует установленным нормам

Уровень обеспечения средним медицинским персоналом в сельской местности выше по сравнению с уровнем обеспечения семейными врачами, хотя еще остается недостаточным. В среднем в районах, по состоянию на 01.10.2009 г., уровень обеспечения медицинскими сестрами составил 88,5% по отношению к установленной норме и варьирует в рамках административно-территориальных единиц от 59,5% до 130,0%.

В мун.Кишинэу зарегистрирован самый низкий уровень обеспечения средним медицинским персоналом, который составляет 54,0%. Аудит установил, что по сравнению с утвержденными нормами в ТМА Ботаника было запланировано персонала меньше установленных норм (на 87 единиц – в 2008 году и на 66 единиц – в 2009 году).

Сокращение запросов по укомплектации необходимым числом медицинского персонала определило совместительство функций и соответственно дополнительную оплату труда

Для обеспечения уровня зачисления на работу медицинского персонала, в соответствии с Приказом министра здравоохранения № 129-р§4 от 19.11.2008 г., ПМСУ представляют в Министерство здравоохранения запрос по необходимому числу специалистов с высшим медицинским образованием (семейных врачей) и со средним специальным образованием.

В соответствии с информацией, предоставленной аудиту Министерством здравоохранения, в 2008 и 2009 годах ПМСУ ПМП представили заявки о необходимости в 349 и соответственно 341 семейном враче и 187 и соответственно 244 медицинских сестрах.

Аудит установил, что в заявках, представленных Министерству здравоохранения, проаудитированные учреждения запрашивают меньшее число медицинского персонала по отношению к необходимому числу, рассчитанному согласно нормативу (приложение № 4). Так, запросы о необходимости в семейных врачах варьируют по отношению к необходимым нормативам от 10,8% (ЦСВ Яловень) до 84,6% (ЦСВ Резина), а в медицинских сестрах – от 7,4% (ТМА Ботаника) до 84,2% (ЦСВ Рышкань).

Относительно вышеизложенного, некоторые директора проверяемых ПМСУ ЦСВ заявили, что в запросах, представленных Министерству здравоохранения, необходимое число семейных врачей уменьшено ввиду того, что полная комплектация утвержденных функций привела бы к уменьшению заработной платы врачей, так что они совмещают вакантные функции. С данным высказыванием согласны и семейные врачи, и несмотря на то, что они осознают тот факт, что их дополнительная нагрузка уменьшает доступ населения к медицинским услугам, тем не менее еще не готовы отказаться от получения дополнительных средств в результате совместительства вакантных функций.

Так, в некоторых проаудитированных учреждениях были установлены случаи, когда максимальная зарплата одного работающего врача, учитывая совместительство вакантных должностей, составляет 10,2 тыс.леев – в ПМСУ ЦСВ Дрокия; 8,1 тыс.леев – в ПМСУ ЦСВ Чимишлия; 8,0 тыс.леев – в ПМСУ ЦСВ Яловень; 7,4 тыс.леев – в ПМСУ ЦСВ Резина; 5,5 тыс.леев – в ПМСУ ЦСВ Кэушень. В то же время, согласно статистическим данным, средняя заработная плата одного врача в 2009 году составила 4,2 тыс.леев.

Предпринятые меры по привлечению молодых специалистов с медицинским образованием в сельскую местность не достигли ожидаемых результатов

Главным источником заполнения вакантных функций семейных врачей являются выпуски молодых специалистов – выпускники высших специализированных учебных заведений.

В таблице № 3 представлена ситуация относительно заполнения имеющихся функций в первичной медицинской помощи из сельской местности молодыми специалистами – семейными врачами и средним медицинским персоналом за период 2008-2009 гг.

В соответствии с данными таблицы, около 50% выпускников зачислены на работу как семейные врачи, тогда как необходимое число остается примерно в 10 раз больше числа распределенных лиц. Распределенное число выпускников среднего специального медицинского персонала покрывает около 80% необходимого числа.

В целях привлечения семейных врачей в сельскую местность Правительство утвердило ряд мер для стимулирования привлечения на работу выпускников учебных заведений в сельской местности, а именно: компенсации по найму жилья или бесплатное жилье, предоставленное органами местной публичной власти; единовременное пособие в размере 30,0 тыс.леев для врачей и фармацевтов и 24,0 тыс.леев – для среднего медицинского и фармацевтического персонала; ежемесячная компенсация стоимости 30 квт электроэнергии и ежегодная компенсация стоимости одной тонны угля и 1 м³ дров, в том числе в условиях отопления газом⁶.

________________

⁶ Постановление Правительства № 1259 от 12.11.2008 г. “Об обеспечении бесплатным жильем молодых специалистов с высшим и постуниверситетским образованием через резидентуру, распределенных и трудоустроенных в публичных (бюджетных) учреждениях сел (коммун)”.

Данными льготами воспользовались 18 семейных врачей и 71 медицинская сестра (в 2008 году – на сумму 949,4 тыс.леев и за 9 месяцев 2009 года – на сумму 2046,3 тыс.леев). Из них в указанном периоде уволились или ушли из системы первичной медицинской помощи 13 человек, которые вернули полученные средства на сумму 114,6 тыс.леев.

Относительно предоставления бесплатного жилья путем его приобретения в сумме, не превышающей 100,0 тыс.леев, в соответствии с информацией Министерства здравоохранения и с результатами посещения аудитированных учреждений, в 2008 году и за 9 месяцев 2009 года установлено, что не было приобретено жилье для семейных врачей – молодых специалистов по следующим мотивам:

• Для ЦСВ Яловень и ЦСВ Кэушень ассигнования в сумме 100,0 тыс.леев недостаточны по сравнению с рыночной стоимостью жилья.

• Большинство ответственных лиц (директора ЦСВ и примары) не знают нормативных положений, утверждая, что “местные публичные власти не располагают финансовыми средствами”, несмотря на то, что приобретение осуществляется за счет средств государственного бюджета. Положительным примером в этой области является ЦСВ Орхей, который уже инициировал необходимые процедуры.

• Молодые специалисты знают очень мало или не знают вообще о возможности обеспечения бесплатным жильем тех, кто распределен в сельскую местность. При этом администрация ЦСВ недостаточно информирует молодых специалистов и не использует предоставленные Правительством льготы для стимулирования распределения молодых специалистов в сельскую местность.

Анализируя результаты функциональности мер, предусмотренных для зачисления на работу семейных врачей в сельской местности, можем утверждать, что они не достигли ожидаемых результатов.

Фонды, предусмотренные для обучения медицинского персонала, не используются в полной мере

Для усовершенствования своих навыков в медицинской сфере важно, чтобы медицинский персонал постоянно повышал свою квалификацию. Для этого Министерство здравоохранения регламентировало в 2008 году, что медицинский персонал должен пройти курсы повышения квалификации минимум 450 часов, а с июня 2009 года – 400 часов в течение 5 лет с осуществлением расходов из государственного бюджета.

Дополнительно к этому, в соответствии с совместным Приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 03/20-404 от 18.12.2007 г. и № 03/20-39 от 17.02.2009 г., в целях углубления знаний в области эффективной медицины, совершенствования профессиональных знаний, овладения новыми методами лечения ПМСУ обязаны ежегодно планировать в своих бюджетах финансовые средства в размере 2% от фонда заработной платы учреждения. Несмотря на это, аудит установил, что в среднем по республике в 2008 и 2009 гг. данный показатель достиг лишь 0,9% и соответственно 0,81% от фонда заработной платы.

Таким образом, из аудитированных единиц ТМА Буюкань и ЦСВ Резина не запланировали и соответственно не использовали никаких средств для обучения; ТМА Ботаника и ЦСВ Яловень запланировали, но не использовали указанных средств; ЦСВ Дрокия, ЦСВ Рышкань, ЦСВ Кэушень и ЦСВ Чимишлия запланировали и использовали меньше установленных нормативом средств.

В результате медицинский персонал не прошел необходимое обучение, что может повлиять на качество оказанных услуг.

Рекомендации:

1. Министерству здравоохранения, ПМСУ ПМП совместно с учредителями – органами местной публичной власти обеспечить:

1.1) улучшение менеджмента трудовых ресурсов и развитие механизмов планирования медицинского персонала, которые соответствовали бы нынешним и будущим потребностям персонала системы ПМП, с утверждением необходимых стратегических директив;

1.2) усиление мер по повышению уровня обеспечения и замещения персоналом системы первичной медицинской помощи, в особенности в сельской местности;

1.3) повышение уровня информирования и внедрения политики Правительства по привлечению молодых специалистов в сельскую местность;

1.4) улучшение процессов использования постуниверситетских систем непрерывного обучения и практической подготовки в целях постоянного повышения квалификации трудовых ресурсов системы первичной медицинской помощи.

2. Управлению здравоохранения муниципального совета Кишинэу обеспечить принятие эффективных мер по обеспечению средним медицинским персоналом учреждений первичной медицинской помощи, в том числе путем разработки механизмов для привлечения молодых специалистов со средним медицинским образованием.

3. ПМСУ ПМП совместно с учредителями обеспечить создание привлекательных условий для зачисления на работу и для деятельности семейных врачей в сельской местности.

РАЗДЕЛ II. Существуют возможности для улучшения доступа к услугам первичной медицинской помощи

Одной из главных целей децентрализации услуг медицинской помощи было обеспечение более широкого доступа населения к этим услугам. Несмотря на то, что были установлены стандарты, касающиеся доступа, было установлено, что еще существуют возможности по существенному улучшению доступа населения к услугам ПМП. В некоторых населенных пунктах граждане должны преодолевать большие расстояния для получения услуг ПМП, хотя их можно было бы получить в учреждениях из соседних районов. Данная ситуация обусловлена неиспользованием механизмов заключения договоров на получение услуг ПМП жителями некоторых местностей из одной административно-территориальной единицы от учреждений из других административно-территориальных единиц, географически расположенных более благоприятно для пациентов.

Анализ отдельных показателей деятельности врачей из ПМСУ ПМП указывает на некоторые резервы в части улучшения. Учреждения ПМП отпускают и распределяют/продают фармацевтические препараты, что не позволяет медицинскому персоналу в полной мере осуществлять свою основную деятельность.

Некоторые граждане должны преодолевать большие расстояния для получения услуг ПМП, хотя их можно получить в учреждениях ПМП, географически расположенных ближе

Одной из составных доступа населения к услугам медицинской помощи является физический доступ в медицинские учреждения. Существующая структура службы ПМП в проверенных районах не всегда обеспечивает самый высокий уровень доступа пациентов к услугам медицинских учреждений с точки зрения расположения.

Так, некоторые структурные подразделения районного ЦСВ (ЦЗ, ОСВ, ОЗ) находятся на относительно большом расстоянии от него. В таблице № 4 отражены расстояния передвижения населения к учреждениям ПМП в 6 проаудитированных районных ЦСВ.

Анализируя расстояния между некоторыми структурными подразделениями и районным ЦСВ, аудит выявил, что граждане некоторых населенных пунктов, обслуживаемые ПМСУ ЦСВ Дрокия, Кэушень и Яловень, должны преодолевать расстояния свыше 46 км, в то время как намного ближе находятся другие ЦСВ из соседних районов мун.Кишинэу или Бэлць.

В результате данные учреждения несут большие транспортные расходы по сравнению с другими подразделениями, географически расположенными ближе к ЦСВ.

При этом и население, которое нуждается в помощи и консультации врачей-специалистов, а также в некоторых исследованиях, должно направляться лишь в ПМСУ ЦСВ обслуживающие данную местность. Таким образом, эти пациенты несут большие транспортные и временные расходы, чем они бы израсходовали, обращаясь в соседнее ПМСУ.

Например, жители сел Кэрбуна и Гангура р-на Яловень вынуждены преодолевать дистанцию более 50 км до ПМСУ ЦСВ Яловень объездным путем через мун.Кишинэу.

Пациенты из населенных пунктов района Рышкань, обслуживаемые ЦЗ Корлэтень, ОСВ Сынгурень и ОСВ Гринэуць, расположенных в 11 км от ПМСУ ЦСВ Бэлць, вынуждены преодолеть дистанцию более 30 км, чтобы получить консультации в районной ЦСВ, за исключением лабораторных услуг.

Аналогичная ситуация установлена и в ЦСВ Дрокия: в отношении села Моара де Пятрэ, расположенного на расстоянии 31 км от ЦСВ Дрокия, в то время как до мун.Бэлць пришлось бы преодолеть путь в 12 км. От села Чапаевка до ЦСВ Дрокия более 40 км, а до ЦСВ Дондушень – лишь 15 км. Аналогично в случае ЦСВ Кэушень – для населения сел Чуфлешть, Баурчи, Киркэештий Ной, обслуживаемых ЦС Кэинарь, с географической точки зрения, более благоприятно расположено ПМСУ из мун.Кишинэу чем ЦСВ Кэушень.

Таким образом, медико-санитарные учреждения из вышеуказанных территорий и местные публичные органы из этих населенных пунктов не приняли меры по использованию возможностей, предоставляемых Совместным приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 473/213-А от 10.12.2008⁷, для обеспечения доступа населения к услугам медицинской помощи в местах, находящихся вблизи другой соседней административно-территориальной единицы.

________________

⁷ Совместный приказ Министерства здравоохранения и НМСК № 473/213-А от 10.12.2008 “Об утверждении Методологических норм по применению в 2009 году Единой программы обязательного страхования медицинской помощи” (далее – Методологические нормы по применению Единой программы в 2009 году).

Данные ситуации обусловлены тем, что менеджмент системы ПМП, финансирование, отчетность, мониторизация и оценка основаны на территориально-административном принципе, но не ориентированы на пациента.

График посещения семейного врача в большинстве населенных пунктов не исключает их совпадения, а врач физически не может обеспечить прием пациентов одновременно в нескольких населенных пунктах

В случае отсутствия семейного врача для обеспечения необходимости в услугах первичной медицинской помощи некоторые районные ЦСВ установили графики передвижения одного семейного врача в нескольких населенных пунктах. Однако эти графики не исключают одновременного нахождения врача как минимум в 2 населенных пунктах, чем ограничивается доступ населения в нужный момент к ПМП.

Так, согласно графику передвижения семейных врачей в местностях, обслуживаемых ПМСУ ЦСВ Чимишлия, врач ЦЗ Жавгур ежедневно должен осуществлять прием пациентов из этого села. При этом во вторую и четвертую пятницу каждого месяца тот же врач должен выехать в ОСВ Ялпужень, ОЗ Мариенфелд, ОЗ Максимень для приема пациентов этих трех населенных пунктов, а в каждую среду – в ОЗ Ивановка Ноуэ. Несмотря на то, что согласно штатному расписанию ОСВ Градиште имеет одну единицу семейного врача, этот врач осуществляет прием пациентов по основному месту работы только один день в неделю, а в остальные дни пациенты выезжают в ЦЗ Валя Пержей (расположенный по месту жительства семейного врача) или в ЦСВ Чимишлия.

Семейные врачи из ЦЗ Михайловка (с населением в 3327 жителей), согласно графику, обслуживают два раза в месяц села Батыр (с населением в 2520 жителей) и Троицкое (1222 жителя).

Согласно графику работы врача, прием пациентов осуществляется с 8.00 до 13.00 (5 часов). В это время в первую очередь обслуживаются беременные женщины и дети, при этом ожидают очереди еще от 26 до 37 пациентов. Таким образом, для того чтобы принять всех пациентов, соблюдая норматив 20 мин. на одного пациента, врачу необходимо на каждый выезд от 8 до 12 часов.

Пациенты, которые не были приняты врачом в день приема, вынуждены выезжать в село Михайловка или прямо в ЦСВ Чимишлия.

Первичная медицинская помощь и при посредстве этой – амбулаторная, госпитальная, консультативная и диагностическая организованы лишь в рамках ПМСУ в периметре соответствующих населенных пунктов и/или на районном уровне. Такая организация не использует все возможности, предусмотренные Министерством здравоохранения и НМСК, в части заключения договоров с медико-санитарными учреждениями из другой территории, чем ограничивается доступ населения и в целом эффективность системы здравоохранения.

Более того, согласно результатам интервью с пациентом, данные обстоятельства провоцируют недовольство со стороны населения к ПМСУ ЦСВ и их учредителям.

Показатели оценки доступа населения к первичной медицинской помощи указывают на некоторые резервы

Несмотря на то, что отчетные показатели учреждений показывают позитивную эволюцию, доступ населения к услугам ПМП остается ограниченным. Тогда как количество посещений семейных врачей на дому выросло, количество случаев амбулаторного лечения сокращается. Это сокращение вызвано тем, что семейные врачи предпочитают направлять пациентов для лечения в больничные медицинские учреждения, а также отсутствием во многих населенных пунктах семейного врача.

Граждане не заинтересованы в ежегодном прохождении профилактического контроля, от чего их число уменьшается, хотя количество посещений в профилактических целях возрастает.

Доступ населения к ПМП оценивался путем анализа некоторых показателей, установленных Министерством здравоохранения: (i) количество посещений к семейному врачу; (ii) среднее количество посещений на одного жителя; (iii) количество посещений семейного врача на дому; (iv) количество случаев лечения в дневном стационаре и на дому; (v) число лиц, обслуживаемых на дому; (vi) количество посещений в профилактических целях; (vii) число лиц, которые прошли профилактический контроль; (viii) доступ населения к высокоэффективным медицинским услугам.

Общее количество посещений к семейному врачу застрахованными и незастрахованными лицами

В то время как численность незастрахованного населения выросла от 789,3 тыс. человек в 2008 году до 909,1 тыс. человек в 2009 году, посещения к семейному врачу незастрахованных лиц в проаудитированных районах сократились – с 133,8 тыс. посещений в 2007 году (до внедрения децентрализации) до 68,3 тыс. посещений за 9 месяцев 2009 года, в результате чего их число в общем количестве посещений уменьшилось с 11,0% в 2007 году до 6,5% за 9 месяцев 2009 года.

Результаты анализа указывают на увеличение количества посещений к семейному врачу застрахованными лицами, в то время как уменьшилось количество посещений незастрахованных лиц, которые начиная с 2010 года смогут бесплатно посещать семейного врача.

Среднее число посещений на одного жителя по ПМСУ ЦСВ составляет 3 посещения в год. Тогда как в аспекте районов ситуация разная, которая отображена в фигуре № 4.

Источник. Статистический отчет “Sănătatea Publică în Moldova pe anul 2008”.

Данные статистического отчета “Sănătatea Publică în Moldova pe anul 2008” указывают на то, что из общего числа районов (36) и муниципиев (2) только 8 административно-территориальных единиц, или 21,6%, зарегистрировали большее число посещений на одного жителя, по сравнению со средним количеством по стране. Данная ситуация обусловлена и нехваткой семейных врачей. При этом среднее число посещений на одно застрахованное лицо больше, чем среднее по стране, и составляет 3,5 посещения.

Количество посещений семейного врача на дому в аудитированных учреждениях выросло на 4,9%, или на 8,8 тыс. посещений больше в 2008 году, чем в 2007 году (180,9 тыс. посещений), что указывает на рост доступа населения к этой услуге первичной медицинской помощи.

В некоторых аудитированных ПМСУ ЦСВ (Чимишлия, Кэушень и Яловень) зарегистрирована тенденция сокращения количества случаев лечения в дневном стационаре и на дому. В результате посещений этих учреждений было установлено, что одной из причин является тот факт, что учреждения первичной медицинской помощи не развивают практику лечения пациентов в условиях дневного стационара и на дому, что обуславливает дополнительную ответственность, а используют больше всего практику выдачи направлений в районные больничные учреждения, муниципальные или республиканские.

Нужно отметить, что если бы учреждения ПМП выполнили показатели, предусмотренные заключенными договорами на предоставление населению этих типов услуг, которые гарантированы Единой программой обязательного медицинского страхования⁸, они могли бы получить дополнительные доходы в размере 557,4 тыс.леев в 2008 году и 1629,7 тыс.леев за 9 месяцев 2009 года.

________________

⁸ Постановление Правительства 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования” (далее – Единая программа).

При этом пациенты могли бы получить лечение по месту проживания, что представляет собой более экономичный способ использования как государственных средств, так и средств пациента.

Например, в 2009 году стоимость одного случая терапевтического профиля, пролеченного в больнице, составила 2000,0 лея, или в 6 раз дороже, чем в дневном стационаре, – 324,0 леев.

Медицинскими услугами по уходу на дому, предоставленными в 2008 году проаудитированными ПМСУ, воспользовались 166 человек, или 58,9%, по сравнению с 282 запланированными, а в 2009 году (9 месяцев) – 149 человек, или 53,9%, по сравнению с 276 запланированными. Выполнение на низком уровне этого показателя объясняется тем, что этот тип услуг первичной медицинской помощи относительно новый и неизвестный для большинства сельского населения, а также тем, что медицинский персонал не практикует эту услугу, так как обескуражен большим количеством случаев, не засчитанных НМСК. Например в ЦСВ Чимишлия 22 (из 45) случая не были утверждены Территориальным агентством Хынчешть НМСК, из которых 19 случаев – по мотиву неправильного отбора пациентов.

Данная ситуация является результатом несоответствия разных нормативных актов, регламентирующих этот тип услуг. Так, Единая программа обязательного медицинского страхования предусматривает, что пользователем является лежачий больной, а Положение об организации медицинского ухода на дому, утвержденное Приказом министра здравоохранения № 333 от 19.08.2008⁹, классифицирует пользователей медицинским уходом на дому в зависимости от их состояния и уровня зависимости: полностью зависимые, частично зависимые и независимые.

________________

⁹ Приказ министра здравоохранения № 333 от 19.08.2008 “Об организации медицинского ухода на дому”.

Акты проверки территориального агентства Хынчешть НМСК о непризнанных случаях по уходу на дому включают лишь один вывод, изложенный как “Неправильный отбор”.

Профилактика, согласно законодательству¹⁰, является основным принципом в обеспечении здоровья населения. Для осуществления этой цели одно из требований, предусмотренное Единой программой, состоит в том, чтобы пациент посещал семейного врача и прошел профилактический медицинский осмотр. Чтобы предупредить болезни, имеющие самый высокий уровень заболеваемости и смертности, застрахованные лица в возрасте свыше 18 лет каждый год должны проходить медицинский осмотр в профилактических целях. В этом контексте проанализировано число лиц, которые должны были пройти профилактический осмотр в аудитируемых ПМСУ ЦСВ. Несмотря на то, что количество посещений в профилактических целях в целом по аудитируемым учреждениям зарегистрировало рост с 821,8 тыс. в 2007 году до 842,3 тыс. в 2008 году, или на 2,5%, число лиц, которые прошли этот осмотр, сокращается. Так, в ТМА Буюкань в 2008 году прошли профилактический осмотр 54,6 тыс.лиц (68,6% из общего числа запланированных лиц), а в 2009 году (9 месяцев) – 42,3 тыс.лиц (60,7% из общего числа запланированных лиц).

________________

¹⁰ Закон об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.1995, ст.(1) (с последующими изменениями; в дальнейшем – Закон об охране здоровья).

Лучше обстоят дела в ТМА Ботаника, где в 2008 году прошли профилактический осмотр 86,7 тыс.лиц, или 80% из общего числа лиц, которые должны пройти этот осмотр, и соответственно за 11 месяцев 2009 года – 86,5 тыс.лиц (95%) из 90,7 тыс. запланированных. Учитывая тот факт, что во время посещений в профилактических целях к семейному врачу возможно не только преждевременное выявление болезней, но и продвижение политики воспитания в системе здравоохранения для обеспечения уровня роста здоровья населения, впоследствии оказывая большое влияние на сокращение расходов на лечение как из государственных средств, так и из средств населения, ПМСУ ЦСВ должны консолидировать процессы, которые обеспечили бы полное выполнение проанализированных показателей.

Высокоэффективные медицинские услуги в объеме и по типам, установленным Единой программой, остаются неиспользованными

Семейный врач является первым специалистом, к которому обращается пациент и который обязан организовать оказание ему первичной медицинской помощи и по случаю доступ к остальным уровням и типам помощи и медицинским услугам, предусмотренным Единой программой. Высокоэффективные медицинские услуги оказываются застрахованным лицам медико-санитарными учреждениями, которые аккредитованы для предоставления данного типа услуг и с которыми НМСК заключила договоры.

В целях оценки доступа населения к высокоэффективным медицинским услугам была проанализирована информация об услугах, предоставленных ПМСУ Республиканским медицинским диагностическим центром (в дальнейшем – ПМСУ РМДЦ), некоторыми районными больницами, Министерством здравоохранения и НМСК. Согласно информации НМСК, объем высокоэффективных услуг на 2009 год, оказанных ПМСУ РМДЦ, не был выполнен на сумму в 2221,8 тыс.леев.

В то же время, с точки зрения типов исследования, согласно информации ПМСУ РМДЦ, не в полном объеме выполнены исследования “Эхокардиография (Dopler Coler)”, уровень реализации долей, распределенных для пациентов из мун.Кишинэу и мун.Бэлць, составлял 57%. По другим районам уровень реализации распределенных долей еще ниже (Бричень – 6 выполненных исследований из 30 запланированных; Дондушень – соответственно 4 из 30; Рышкань – 12 из 70; Резина – 20 из 60; Чимишлия – 16 из 60). Недостаточно реализуются такие исследования, как сцинтиграфия печени, щитовидной железы, а также колоноскопия, которые по мун.Кишинэу в среднем достигли уровня 48%, а в районах – 67%. Не полностью используются и запланированные исследования по определению гормонов, вирусов, которые являются необходимой составляющей при определении диагностики и метода лечения, но к которым не обеспечен доступ районных медико-санитарных учреждений. Аналогичным образом доли, распределенные для исследования “Компьютерная томография головного мозга”, были использованы в районах только на уровне 59%. В ТМА Ботаника установлено, что число неисследованных лиц составляет 107, а средний период ожидания – 14 месяцев; в ТМА Буюкань – соответственно 188 лиц со сроком ожидания 8-12 месяцев.

Этот факт обусловлен несоблюдением ПМСУ РМДЦ требований пункта 82 Методологических норм и договорных условий, согласно которым учреждение должно обеспечить распределение высокоэффективных медицинских услуг в полном объеме, предусмотренном в договоре, а фактически были распределены в территориальном аспекте на 949,5 тыс.леев меньше объема, установленного в договоре с НМСК.

ПМСУ РМДЦ¹¹ должно было в установленном порядке проинформировать районные ПМСУ о перераспределении объемов запрограммированных услуг, которые остались нераспределенными.

________________

¹¹ Методологические нормы по применению Единой программы обязательного медицинского страхования на 2009 год (пункт 82).

Согласно информации НМСК, ПМСУ РМДЦ отправил в адрес районных ПМСУ письма, где было указано, что “в случае превышения доли, установленной на I полугодие 2009 года в течение 4 месяцев, просим до июля текущего года не направлять пациентов на основе полиса обязательного медицинского страхования или, в противном случае, направить их для проведения платных исследований и анализов или на основании договора, заключенного с ПМСУ РМДЦ, в соответствии с которым оказанные услуги будут оплачены вашим учреждением”.

В результате вышеуказанного, согласно информации НМСК, некоторые услуги были оказаны за плату, хотя они входят в список тех, по которым были заключены договоры с ПМСУ РМДЦ и неполностью оказанными. Данная ситуация обусловлена следующим: (i) застрахованные лица не проинформированы районными больницами и районными ЦСВ относительно права на бесплатное проведение данных исследований согласно полису обязательного медицинского страхования; (ii) лицо обратилось к врачу-специалисту, однако в некоторых случаях застрахованное лицо вынуждено оплатить исследования по мотиву, что врач использовал распределенную долю; (iii) лица не захотели пройти все этапы, необходимые для проведения высокоэффективных исследований, и решили провести исследования за плату.

Вышеуказанные моменты обусловлены неэффективным методом распределения объемов высокоэффективных медицинских услуг, применяемых по усмотрению поставщика услуг, и отсутствием мониторизации в территориальном аспекте со стороны НМСК и Министерства здравоохранения.

Аналогично порядку назначения и проведения исследований осуществляется и госпитализация пациентов. Так, в ТМА Ботаника на основе направлений, выписанных согласно заключениям семейных врачей и врачей-специалистов, за период 01.01.2008 – 14.12.2009 были направлены на госпитализацию 1175 лиц в одно из муниципальных учреждений, хотя число лиц, госпитализированных в тот же период, составило лишь 601 пациент (51%), что является максимальным пределом для пациентов, обслуживающихся ТМА Ботаника.

Учитывая тот факт, что количество госпитализаций лимитировано, период ожидания для госпитализации варьирует от 5 до 11 месяцев, в зависимости от профиля отделения.

Низкий уровень количества госпитализаций, по сравнению с необходимым количеством, свидетельствует об ограниченном доступе пациентов к широкому спектру услуг больниц, которые имеют другие возможности для оказания этих услуг.

Фармацевтическая деятельность ПМСУ ЦСВ входит в обязанности среднего медицинского персонала, который отвлечен от основной деятельности

Акты о создании ПМСУ ПМП, утвержденные местными публичными органами, являющимися их учредителями, не предусматривают непосредственного осуществления фармацевтической деятельности, которая в настоящее время осуществляется районными ПМСУ ПМП. Так, отделения по обеспечению медикаментами и медицинскими приборами (фармацевтическими) (в дальнейшем – фармацевтические отделения) были созданы и действуют в составе районных ПМСУ ЦСВ на основании Положения, утвержденного Приказом министра здравоохранения № 60 от 21.02.2008¹².

________________

¹² Приказ министра здравоохранения № 60 от 21.02.2008 “О временном Положении отделения по обеспечению медикаментами и медицинским оборудованием (фармацевтические) центра семейного врача и его филиалов” (в дальнейшем – Положение, утвержденное Приказом министра здравоохранения № 60 от 21.02.2008).

Аудитом установлено что 2 (из 6) аудитированных районных ЦСВ (ЦСВ Резина и ЦСВ Кэушень) не имеют положения, не соблюдая, таким образом, пункт 1 Положения, утвержденного Приказом министра здравоохранения № 60 от 21.02.2008.

Тогда как, согласно пункту 4 указанного Положения, руководители районных ЦСВ должны были утвердить организационную структуру фармацевтического отделения, однако это требование до момента аудита не было выполнено ЦСВ Резина, ЦСВ Яловень и ЦСВ Кэушень, в то время как в ЦСВ действуют 212 филиалов фармацевтических отделений.

Несмотря на то, что подразделения аудитированных ПМСУ обеспечены средним медицинским персоналом на уровне 84,8%, этот персонал дополнительно выполняет функцию распределения и реализации медикаментов, для чего требуется время и дополнительная работа. Этот факт был установлен в результате посещения территорий. Так, при отсутствии структуры и штатного персонала, утвержденных в установленном порядке, распределение и реализация медикаментов в сельских учреждениях из состава ЦСВ были поручены медицинским сестрам за дополнительную плату, которая оплачивается из средств, полученных от реализации медикаментов.

Хотя главной целью фармацевтического отделения является распределение медикаментов согласно схемам лечения болезней, которые могут быть излечены медикаментами, полностью компенсированными, в условиях процедурных кабинетов, дневных стационаров и на дому семейным врачом и его командой, а также медикаментами, частично и полностью компенсированными, фактически большая часть их деятельности состоит в реализации медикаментов за плату. Так, за 9 месяцев 2009 года из общего объема медикаментов, распределенных посредством филиалов фармацевтического отделения, в 4 аудитируемых ЦСВ наибольший удельный вес составляет реализация медикаментов за плату – от 31,0% (ЦСВ Рышкань) до 57,2% (ЦСВ Яловень), а обеспечение компенсированными медикаментами – от 36,7% (ЦСВ Чимишлия) до 19,4% (ЦСВ Рышкань). Доля распределения медикаментов для излеченных случаев варьирует от 10,8% (ЦСВ Чимишлия) до 30,0% (ЦСВ Рышкань).

В период 2008-2009 годов (9 месяцев) в нарушение п.7 f) Положения, утвержденного Приказом министра здравоохранения № 60 от 21.02.2008), в 4 (из 6) аудитируемых ПМСУ ЦСВ (ЦСВ Резина, ЦСВ Рышкань, ЦСВ Кэушень, ЦСВ Яловень) не было организовано ведение количественного учета медикаментов по ассортименту, как предусмотренных Единой программой, так и предназначенных для реализации за плату. Этот факт делает невозможным установление имеющихся остатков фармацевтических препаратов по ассортименту. При этом отсутствие учета по ассортименту обуславливает отсутствие информации о наличии медикаментов и невозможности точного и оперативного планирования потребностей в медикаментах, подвергая риску своевременное обеспечение населения медикаментами.

Из 6 аудитированных ПМСУ ЦСВ 3 ПМСУ ЦСВ (Кэушень, Резина и Яловень) не располагают регистром противопоказаний медикаментов. В то же время они не информируют в установленном порядке Агентство медикаментов об отрицательных реакциях больных на определенные медикаменты.

Аудитом установлен рост остатков медикаментов по районным ПМСУ ПМП от 13,1 млн.леев (01.04.2008) до 32,8 млн.леев (01.01.2010).

Наличие запасов медикаментов приводит к иммобилизации финансовых ресурсов на их формирование, которые соответственно могут быть неиспользованными, имея в виду сроки их годности. Так, ТМА Ботаника и ТМА Буюкань мун.Кишинэу регистрируют ежемесячно большие остатки медикаментов, предназначенных для излеченных случаев, которые на 01.10.2009 составили 350,0 тыс.леев – в ТМА Ботаника и 349,9 тыс.леев – в ТМА Буюкань, будучи в 2 раза больше установленного норматива.

Среднемесячная стоимость запасов медикаментов обусловлена сложностью планирования необходимых объемов медикаментов со стороны ПМСУ ПМП в связи с отсутствием количественного учета медикаментов по ассортименту.

Выбор врача и регистрация пациента на основании заявления к семейному врачу остаются формальными

Граждане Республики Молдова имеют право на свободный выбор врача и форму медицинской помощи, установленное ст.25 Закона об охране здоровья. Начиная с 01.09.2008 НМСК ввела процедуру регистрации застрахованных и незастрахованных лиц у семейного врача, которая производится на основании заявления о регистрации в публичном медико-санитарном учреждении, которое оказывает первичную медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования, утвержденного совместным Приказом Министерства здравоохранения и НМСК № 316/138А от 04.08.2008¹³. Согласно положениям, ответственные лица должны обеспечить сбор и регистрацию заявлений пациентов в базе данных, соблюдая установленный срок 15 календарных дней с момента подачи заявления. Результаты выборочной проверки 339 заявлений в аудитированных ЦСВ представлены в таблице № 5.

________________

¹³ Общий Приказ Министерства здравоохранения и НМСК № 316/138А от 04.08.2008 “Об утверждении заявления о регистрации в ПМСУ ПМП в рамках обязательного медицинского страхования” (в дальнейшем – Приказ Министерства здравоохранения и НМСК № 316/138А от 04.08.2008).

Данные таблицы указывают на то, что из общего числа 339 проверенных заявлений 143 заявления (42,2%) были рассмотрены с превышением срока от 20 до 178 календарных дней, в 84 случаях (24,7%) отсутствует дата регистрации заявления, а заявления, зарегистрированные в срок, составляют 33,0%.

Ситуация относительно несоблюдения сроков регистрации пациентов и их включения в списки семейных врачей может привести к нефинансированию в соответствующие сроки ПМСУ ПМП со стороны НМСК, так как начиная с 01.01.2009 осуществляется постепенный переход способа финансирования “per capita”, рассчитанный на общее статистическое число населения, зарегистрированного в соответствующей территории, к способу финансирования “per capita”, рассчитанному на число лиц, зарегистрированных в базе данных НМСК “Регистр лиц, взятых на учет в медико-санитарных учреждениях, которым оказывают первичную медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования”.

В учреждениях из состава районных ПМСУ ЦСВ (сельский сектор) распределение пациентов по семейным врачам осуществлено в зависимости от сектора, закрепленного за семейным врачом. Этот факт указывает на то, что право на свободный выбор семейного врача в некоторых населенных пунктах аудитированных районов ограничен и носит лишь формальный характер из-за того, что населенный пункт обслуживается одним семейным врачом или не имеет ни одного семейного врача.

В случаях ТМА Буюкань и ТМА Ботаника возможность пациентов перейти от одного семейного врача к другому внутри учреждения может осуществляться в любое время на основании заявления пациента. Но право пациента на переход от семейного врача из одного учреждения в другое ограничено пунктом 14 Приказа Министерства здравоохранения и НМСК № 316/138А от 04.08.2008, который предусматривает, что: “изменение медико-санитарного учреждения разрешается путем подачи заявления раз в году, в течение месяцев: сентябрь-октябрь, исключая случаи, когда лица установили свое место жительства в другом населенном пункте”.

Планирование посещений пациентов к семейному врачу не внедрено

Планирование является требованием Методологических норм по применению Единой программы в целях эффективного оказания первичной медицинской помощи путем планирования посещений к семейному врачу по телефону или при непосредственном присутствии пациента или его родственников, а также относительно новой практикой в сельском секторе.

Согласно наблюдениям, осуществленным в территории, в большинстве учреждений, подведомственных аудитированным ПМСУ ЦСВ, процедура планирования посещений была частично внедрена, а в большей части посещаемых местностей установлено следующее:

• Большинство пациентов, с которыми беседовала аудиторская группа, считают неудобной процедуру записи к семейному врачу.

• Большая часть медицинского персонала считает, что запись к врачу нужна, приведет к повышению эффективности работы семейного врача, сокращению скопления пациентов в рядах ожидания, а также устранению недовольства с их стороны. При этом данный процесс затруднителен для внедрения из-за того, что необходимо время для убеждения и приучения пациента к данной процедуре, а также усиление работы в этой части со стороны медицинского персонала для информирования пациентов и реализации этой процедуры.

• В ОСВ Первомайск из состава ЦСВ Кэушень и в ЦЗ Костешть из состава ЦСВ Яловень процедура программирования пациентов к семейному врачу даже не была инициирована из-за того, что их руководители считают ее неэффективной и неудобной как для пациентов, так и для медицинского персонала. В то же время другие семейные врачи из этих ЦЗ и ОСВ не согласны с этим мнением.

Рекомендации:

4. Министерству здравоохранения вместе с:

4.1) ПМСУ ПМП и их учредителями рассмотреть самые эффективные возможности увеличения доступа пациентов к медицинским услугам сквозь призму распределения населенных пунктов для обслуживания территориальными ПМСУ ЦСВ;

4.2) НМСК установить критерии распределения и заключения договоров в территориальном аспекте на оказание госпитальных, специализированных, консультационных, диагностических и высокоэффективных услуг, обеспечивая улучшение способа заключения договоров и перераспределение поставщиков, оказывающих высокоэффективные услуги по исследованию;

4.3) НМСК и ПМСУ ПМП разделить и заключить договоры на оказание консультативных услуг (профильные специалисты), исходя из самого оптимального расстояния, которое должен преодолеть пациент;

4.4) НМСК и ПМСУ ПМП обеспечить соблюдение законоположений относительно права на свободный выбор пациентами семейного врача;

4.5) НМСК разработать единый способ распределения пациентов, пользующихся правом ухода на дому, который исключал бы неоднозначный подход при их классификации;

5. ПМСУ ПМП обеспечить:

5.1) консолидацию процессов по улучшению и полному выполнению показателей деятельности, которыми оценивается доступ населения к первичной медицинской помощи;

5.2) соблюдение нормативов о запасах медикаментов, предотвращая временную иммобилизацию публичных ресурсов для неэффективного их формирования;

5.3) соблюдение законных сроков по регистрации пациентов и их включению в списки семейных врачей;

5.4) соблюдение нормативных требований относительно процедуры программирования посещений пациентов, усиливая их информирование и осуществление этой процедуры.

6. ПМСУ ЦСВ Резина, Яловень и Кэушень обеспечить:

6.1) нормативное утверждение организационной структуры фармацевтических отделений;

6.2) организацию ведения количественного учета медикаментов в ассортименте;

6.3) соблюдение законоположений относительно ведения учета обратных реакций медикаментов и представление отчетов по ним в установленном порядке Агентству медикаментов.

РАЗДЕЛ III. Многие помещения учреждений ПМП не соответствуют стандартам

В большинстве из 152 учреждений ПМП, посещенных аудиторами, были отмечены недостатки в техническом и физическом состоянии помещений. Например, около 67% из проинспектированных учреждений не располагают системами водоснабжения и канализации, 29,3% зданий, используемых для оказания услуг ПМП, находятся в неудовлетворительном состоянии. Некоторые учреждения располагают чрезмерной площадью, превысив установленные нормативы, что привело к повышению расходов на содержание инфраструктуры. Факторами, влияющими на несоответствие указанных учреждений стандартам, являются: некоторые местные органы не способствуют обновлению и дотации учреждений ПМП оборудованием, как это предусмотрено; местные органы не осуществляют ремонт зданий, которые не являются их собственностью; резервы, предусмотренные для обеспечения оборудованием учреждений ПМП, не используются на предусмотренные цели.

Техническое состояние некоторых зданий учреждений ПМП не соответствует стандартам

В целях оптимизации помещений и площадей учреждений первичной медицинской помощи Министерство здравоохранения одновременно с решением о юридическом разделении первичной медицинской помощи на районном уровне разработало и утвердило Приказом министра здравоохранения № 111 от 17.03.2008¹⁴ требования для зданий учреждений ПМП. Аудитом было установлено, что значительная часть зданий не соответствует стандартам и имеет высокий уровень износа (таблица № 6).

________________

¹⁴ Приказ министра здравоохранения № 111 от 17.03.2008 “Об утверждении требований для помещений учреждений первичной медицинской помощи”

Как показано в таблице № 6, хотя во всех посещенных 82 зданиях оказывается медицинская помощь, согласно данным бухгалтерского учета более 1/3 или 26 зданий полностью изношены, другие 44 или 54% изношены на уровне до 75% и только 12 зданий, или 15%, имеют износ до 35%. Аудиторы выявили ряд недостатков, касающихся технического состояния некоторых зданий учреждений ПМП, которые отображены на следующих фотографиях:

Фото № 1; 2: ЦСВ Яловень, ОЗ Пожэрень (собственность примэрии)

Фото № 3: ЦСВ Кэушень, ЦЗ Баурчи (собственность примэрии)

Фото № 4: ОСВ Сагайдак ЦСВ Чимишлия (собственность районного совета)

Источник. Снимки сделаны аудиторской группой.

В ОСВ Сагайдак из состава ЦСВ Чимишлия здание изолировано со всех 4 сторон (фото № 4), пациенты входят к семейному врачу через нишу недостроенного здания, таким образом заблокированы все доступы в случае необходимости для скорой помощи, пожарников и т.д.

Из 220 зданий, которыми располагают проаудитированные учреждения из состава ПМСУ ЦСВ, согласно информации ПМСУ ЦСВ, а также в результате их обследования на местах, установлено, что в удовлетворительном состоянии находятся 173 помещения, из которых 86 принадлежат районным советам и 87 – примэриям. В неудовлетворительном состоянии (облупленные стены и потолки, без ремонта, ветхие полы) находятся 28 зданий, из которых 14 принадлежат районным советам, 13 – примэриям и 1 – собственность ЦСВ.

В этой ситуации необходимо предпринять меры по улучшению технического состояния и увеличению полезного срока эксплуатации зданий. В противном случае, в ближайшей и дальнейшей перспективе, население из этих населенных пунктов будет сталкиваться с затруднениями при получении медицинских услуг. Вместе с тем не все публичные органы местной власти (учредители) участвуют в обновлении зданий и выделении оборудования ПМСУ ПМП. Это объясняется тем, что за аудитируемый период некоторые районные советы, в качестве учредителей ПМСУ ПМП, выделяли финансовые средства только для текущего и капитального ремонта зданий, находящихся в их собственности (районный совет Яловень и районный совет Дрокия). Из объяснений руководства этих 2 районных ЦСВ следует, что представители районных советов воздерживаются от инвестиций в ремонт зданий, которые не являются их собственностью по причине наличия большого риска по отчуждению имущества собственником. Подобная ситуация может ограничить и привлечение фондов от спонсоров для восстановления зданий, в которых расположены медицинские учреждения.

В районе Чимишлия 7 из 10 зданий, находящихся в неудовлетворительном состоянии, принадлежат учредителю, который, выделив средства для текущего и капитального ремонта, не указал в своем решении конечного получателя средств (ЦСВ, ЦЗ, ОСВ и ОЗ из населенных пунктов района).

ПМСУ ЦСВ Чимишлия использовал выделенные средства для ремонта зданий, являющихся собственностью учредителя и находящихся на балансе ПМСУ ЦСВ Чимишлия, а также и для зданий, являющихся собственностью ЦСВ.

Некоторые учредители ПМСУ ПМП не оказали помощь в ремонте помещений и обеспечении их оборудованием, так, в 2008 году – районный совет Рышкань, а в 2009 году (9 месяцев) – районный совет Резина, и муниципальный совет Кишинэу для ПМСУ ТМА Ботаника.

Актуальной является и проблема наличия изношенного оборудования, особенно для городских ПМСУ ТМА, так как в их составе функционируют и диагностические консультативные центры. Например, в ТМА Ботаника из 118 единиц обследуемого оборудования полностью изношены 88 единиц, или 75%; в ТМА Буюкань из 32 обследуемых единиц полностью изношены 28 единиц или 87,5%, из которых 2 единицы не используются и не списаны.

Даже самые небольшие проблемы неавтономных учреждений ПМП требуют привлечения администрации районных ЦСВ

В 152 учреждениях, которые посетили члены аудиторской группы, было установлено следующее:

• 39 учреждений, или 25,6% имеют автономное газовое отопление;

• 10 учреждений, или 6,6% имеют автономное отопление с использованием угля;

• 102 учреждения, или 67,1% имеют печное отопление, которое в большинстве случаев находится в кабинете врача;

• одно учреждение (ОЗ Вэратик в составе ЦСВ Яловень) не располагает никаким источником отопления, периодически используя электрический камин.

В то же время из 152 проверяемых учреждений, 111 учреждений или 73,0% не располагает системами водоснабжения и канализации, используя воду из колодцев. В ПМСУ ЦСВ Яловень (ЦЗ Рэзень и ЦЗ Дэнчень); ПМСУ ЦСВ Чимишлия (ОСВ Градиште); ПМСУ ЦСВ Рышкань (ОСВ Браниште и ОСВ Малиновское) водопроводы проложены до зданий и даже внутри. Для подсоединения их необходимы минимальные усилия и средства, однако даже и эти небольшие проблемы неавтономных учреждений ПМП требуют привлечения районных администраций ЦСВ, что подтверждено в ходе общения с медицинским персоналом. Так, отсутствие возможностей по принятию решений неавтономными ЦЗ приводит к затягиванию быстрого решения некоторых проблем.

Несмотря на то, что практически все аудитируемые учреждения имеют телефонную связь, вместе с тем имеется проблема доступа медицинского персонала к телефону. Например, ЦЗ Фырлэдень (ЦСВ Кэушень), ЦЗ Костешть (ЦСВ Яловень), ЦЗ Речя (ЦСВ Рышкань) имеют по несколько телефонных аппаратов, которые находятся в кабинете руководителя ЦЗ, однако в его отсутствие медицинский персонал не имеет доступ к телефону. В результате ограничена возможность как вызова врача на дом, так и записи пациентов к семейному врачу.

Не все резервы учреждений использованы на предусмотренные цели

Несмотря на то, что значительная часть резервов учреждений предназначена для осуществления работ по капитальному ремонту, систем отопления, закупки медицинского оборудования, компьютеров и других основных средств, аудитом было установлено, что в некоторых случаях они были использованы не в соответствии с Положением, утвержденным Приказом министра здравоохранения № 9 от 17.01.2009¹⁵. Так, районный Совет Яловень утвердил осуществление ряда расходов из резервов ПМСУ ЦСВ Яловень, которые не соответствуют назначению, предусмотренному положением, и которые не были необходимы с экономической, технологической или техногенной точки зрения, влияющие на дальнейшую деятельность учреждения. Например, в 2009 году, с нарушением действующего положения, были запланированы средства для строительства гаража, предназначенного ПМСУ ЦСВ Яловень в сумме 150,0 тыс.леев и покупки 2 санитарных машин – 100,0 тыс.леев. Необходимо отметить, что вместо 2 санитарных машин были приобретены 2 легковых автомобиля для руководства ПМСУ ЦСВ Яловень. Распределение резервов ПМСУ ЦСВ Яловень было утверждено решением районного совета Яловень, однако согласно пункту 5 Положения, утвержденного Приказом министра здравоохранения № 9 от 17.01.2009, решение о создании резервов должно было быть принято Административным советом ПМСУ ЦСВ, по предложению руководства учреждения.

________________

¹⁵ Приказ министра здравоохранения № 9 от 17.01.2009 “Об утверждении Положения о порядке формирования и направлениях использования резервов публичных медико-санитарных учреждений” (далее – Положение, утвержденное Приказом министра здравоохранения № 9 от 17.01.2009).

ЦСВ Чимишлия и ЦСВ Резина не распределили по назначению и не организовали аналитический бухгалтерский учет средств резервов. Так, Административный совет ПМСУ ЦСВ Чимишлия не утвердил распределение средств резервов по конкретным направлениям. Распределение средств с указанием направления расходов имело место в рамках оперативных совещаний, проводимых директором ПМСУ ЦСВ Чимишлия совместно со специалистами учреждения. Не было возможным осуществить проверку правильности соблюдения порядка формирования и использования резервов в связи с тем, что вышеназванные учреждения не обеспечили аналитический бухгалтерский учет резервов, которые были отражены только в Отчете о выполнении плана доходов и расходов (бизнес-план) медико-санитарного учреждения за счет средств фондов обязательного медицинского страхования.

Площадь, которой располагают некоторые учреждения ПМП, превышает установленные нормы

Одним из важных показателей с точки зрения управления расходами на содержание и восстановление является площадь зданий, в которых расположены ЦЗ, ОСВ, ОЗ из состава ПМСУ ЦСВ. Ситуация об имеющихся площадях, которыми располагают аудитируемые районные ПМСУ ЦСВ, по сравнению с установленными нормами, представлена в таблице № 7.

Анализ данных, собранных аудиторами, указывает на то, что некоторые районные ПМСУ ЦСВ располагают неиспользованной площадью, которая на настоящий момент превышает нормативы от 1,5 раза (ЦСВ Рышкань) до 13,9 раз (ЦСВ Дрокия). Некоторые районные ПМСУ ЦСВ сдали в аренду в 2008 году 2,7% и в 2009 году – 3,3% от неиспользованной располагаемой площади, получив дополнительные доходы. Хотя наблюдается тенденция повышения размера площадей, сдаваемых в аренду районными ПМСУ ЦСВ, вместе с тем использование этой возможности остается на недостаточном уровне, создавая резервы для предпринятия ряда мер по оптимизации имеющихся и неиспользуемых площадей подведомственными учреждениями.

Аудиторская группа считает, что сдача в аренду неиспользуемых площадей снизит затраты на содержание, которые частично будут покрываться арендатором, таким образом создавая резерв для их снижения.

Рекомендации:

7. Министерству здравоохранения совместно с районными ПМСУ ЦСВ, органами местной публичной администрации первого и второго уровня:

7.1) усилить возможности для обеспечения улучшения условий деятельности всех учреждений системы первичной медицинской помощи и особенно, расположенных в сельской местности;

7.2) обеспечить справедливое распределение средств, предназначенных для ремонта, восстановления и дотаций зданий учреждений, исходя из реальной ситуации и их необходимости в указанных средствах.

8. ПМСУ ЦСВ совместно с районными советами (учредителями) предпринять меры по:

8.1) оптимизации управления располагаемыми площадями с более эффективным их использованием, в том числе и сдачи их в аренду;

8.2) соблюдению требований положения о порядке формирования, использования и ведения аналитического бухгалтерского учета резервов ПМСУ;

8.3) обеспечению внедрения ряда механизмов, улучшающих управление ресурсами, предназначенных для первичной медицинской помощи, с точки зрения их правильного использования;

8.4) планированию и выделению средств для текущих и капитальных ремонтов зданий учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, с указанием конкретных получателей.

РАЗДЕЛ IV: Система первичной медицинской помощи должна обеспечить эффективность в управлении финансовыми ресурсами, начиная с этапа планирования

За аудитируемый период доходы системы ПМП увеличились незначительно, в то время как уровень исполнения расходов зарегистрировал рост в 20%. Аудитом было установлено, что ПМСУ ПМП должны улучшить порядок планирования, управления и учета финансовых ресурсов, разработав и утвердив в этих целях бухгалтерскую политику и соответствующие бизнес-планы. Требуют разрешения и проблемы по созданию уставного капитала ПМСУ ПМП, оптимизации затрат, связанных с административным и вспомогательным персоналом, а также по обязательствам и задолженностям. Аудиторы также рекомендуют усиление внутреннего контроля, особенно за оказанием платных медицинских услуг, а также в области государственных закупок.

Финансирование системы первичной медицинской помощи

Одним из основных факторов, который определяет продолжительное функционирование системы здравоохранения и создает благоприятные условия для удовлетворения потребности населения в качественных и в нужном объеме медицинских услугах, являются финансовые ресурсы системы.

Доходы учреждений первичной медицинской помощи формируются из ФОМС, централизованных ассигнований в виде медикаментов, гуманитарной помощи, ассигнований учредителей, платных услуг, других доходов.

После юридического разделения, согласно информации Министерства здравоохранения, доходы системы первичной медицинской помощи составили в 2008 г. и 2009 г. около 1050,3 млн.леев и, соответственно, 1002,4 млн.леев, снизившись на 4,5%. Согласно этому же источнику, для первичной медицинской помощи в 2008-2009 годах были произведены расходы в размере 794,5 млн.леев и, соответственно, 950,6 млн.леев, с ростом на 19,6%. На оплату труда в 2009 году использовано 52,4% от общей суммы расходов (498,0 млн.леев), что составляет на 7,6% ниже уровня, установленного совместным Постановлением Министерства здравоохранения, Национальной медицинской страховой компании и профсоюза “Sănătatea” № 03/20-17 от 28.01.2009, а в 2008 году указанные расходы были исполнены на 3,0% меньше максимального размера, установленного совместным Постановлением Министерства здравоохранения, Национальной медицинской страховой компании и профсоюза “Sănătatea” № 03/20-403 от 18.12.2007.

ПМСУ ПМП должны улучшить порядок планирования, управления и учета финансовых ресурсов

Согласно действующему законодательству районные ПМСУ ПМП должны иметь смету доходов и расходов (бизнес-план), которая включает все доходы и расходы, утвержденную Административным советом и согласованную с учредителем, а также политику бухгалтерского учета, разработанную в соответствии с действующими положениями.

Требования ст.16 р); ст.22 р) и ст.46 Положения ПМСУ ПМП не содержат единых предписаний, определяющих порядок составления, согласования и утверждения бизнес-плана организации. ПМСУ ПМП не разработали комплексные бизнес-планы, включающие все доходы и расходы, которые должны быть представлены в установленном порядке для утверждения Административному совету и учредителю. Указанное лишает органы руководства и администрацию учреждения контроля за процессами планирования и распределения ресурсов, а также не дает полного представления о финансовом состоянии.

Вместе с тем даже Министерство здравоохранения не имеет возможности оценить, в какой степени ПМСУ ПМП направляют все имеющиеся ресурсы на выполнение приоритетных целей, установленных политикой и стратегией в данной области.

Что касается планирования и управления финансовыми ресурсами, поступающими из ФОМС, Министерство здравоохранения, НМСК и профсоюз “Sănătatea” ежегодно разрабатывают и утверждают указания, которые направляются медицинским учреждениям для составления бизнес-плана в части средств ФОМС. Эти бизнес-планы по средствам ФОМС были разработаны и утверждены в установленном порядке всеми аудитируемыми ПМСУ ПМП.

Так, на момент аудита ЦСВ Кэушень и Резина не имели разработанные бизнес-планы по средствам, поступающим от платных услуг за 2008-2009 годы. ЦСВ Кэушень, Рышкань, Резина за 2009 год (9 месяцев) не были составлены отчеты о поступлении собственных доходов, которые были составлены в процессе проведения аудита.

Вместе с тем аудитируемыми ПМСУ ПМП не были соблюдены обязательные требования по планированию финансово-экономической деятельности согласно бизнес-плану в аспекте ЦЗ, входящих в их состав. Соответственно и отражение затрат в бухгалтерском учете ведется только на уровне районных ЦСВ, что не обеспечивает соблюдение принципа прозрачности при планировании и использовании финансовых средств, а также ограничивает возможность оперативного контроля за стоимостью используемых ресурсов и результатами, полученными каждым ЦЗ.

Несмотря на то, что предусматривается ведение регистра учета поступления денежных средств за оказываемые платные медицинские услуги, аудиторская группа установила, что подразделения ЦСВ Рышкань не ведут данный регистр, поступающие средства передаются в бухгалтерию ЦСВ Рышкань и далее вносятся на банковский счет. Согласно представленной информации ЦСВ Рышкань были накоплены денежные средства в 2008 году на сумму 32,5 тыс.леев и в 2009 году (9 месяцев) – 30,3 тыс.леев.

В то время как подразделения ЦСВ Кэушень располагали утвержденными и вывешенными тарифами на оказание платных услуг незастрахованным лицам, ЦЗ с.Фырлэдень из его состава, согласно устным объяснениям врача, оказывал бесплатно медицинские услуги незастрахованным лицам.

Хотя Министерство здравоохранения утвердило типовую политику бухгалтерского учета, районные ЦСВ (Дрокия, Кэушень, Резина) не располагают бухгалтерской политикой, утвержденной в установленном порядке.

В связи с незнанием законодательства в области закупок ПМСУ ЦСВ Резина, Рышкань, Чимишлия, Яловень допустили нарушения законодательных актов, а именно: незаполнение членами рабочей группы по закупкам деклараций о беспристрастности; нерегистрация приглашений для участия в публичных торгах; непредставление оферт и счетов по оплате за ценности и услуги; несоставление и непредставление в Агентство по материальным резервам, заготовкам и гуманитарной помощи полугодового отчета о заключенных договорах по государственным закупкам небольшой стоимости, подписанных и зарегистрированных за указанный период.

Определение реальных потребностей в административном и хозяйственном персонале должно осуществляться на основе нормативов, должен быть обеспечен более эффективный мониторинг со стороны органов руководства и управления учреждений, а также Министерства здравоохранения

В целях эффективного использования финансовых ресурсов, предусмотренных для оплаты труда, а также использования возможностей повышения коэффициентов для персонала, зачисленного в штаты ПМСУ ПМП, согласно ст.4 совместных Указаний Министерства здравоохранения, НМСК и профсоюза “Sănătatea” № 03/20-403 от 18.12.2007 и № 03/20-17 от 28.01.2009, было предложено пересмотреть штатные расписания учреждений и сократить, в случае необходимости, вакантные должности, сократить множественные функции хозяйственного персонала, определить реальную потребность в количестве дежурных постов для медицинского персонала, перепрофилируя неэффективные функции.

По просьбе Счетной палаты при поддержке и посредством Министерства здравоохранения была собрана информация о реальной штатной численности ПМСУ ПМП по 36 районам. В результате анализа полученной информации было установлено, что пересмотр штатов персонала не дал ожидаемых результатов в части повышения эффективности использования публичных ресурсов.

Районные ЦСВ, не учитывая реальную ситуацию и тот факт, что штаты по административному и хозяйственному персоналу были заполнены на уровне 90,3% (2280 единиц, или на 245 единиц меньше) увеличили на 2009 год штаты по административному персоналу на 27,8 единиц и по хозяйственному персоналу – на 50,5 единиц. Вместе с тем, расходы на содержание административного и хозяйственного персонала возросли с 33856,0 тыс.леев в 2008 году (9 месяцев) до 39461,1 тыс.леев в 2009 году (9 месяцев), увеличившись на 16,6% или на 5605,1 тыс.леев. В данном контексте приводим некоторые ситуации, касающиеся районных ПМСУ ЦСВ:

• ЦСВ возглавляется директором и 3 заместителями директора (по медицине; по медицинской помощи матери и ребенку; по экономике). В 2008 и 2009 годах среднемесячная зарплата директора варьировала от 4560 леев до 10939 леев, а одного заместителя директора – между 3461 леев и 10169 леев. Одновременно отмечаем, что численность руководящего состава устанавливается независимо от структуры и сложности учреждения. Например, в ЦСВ Басарабяска, которому подчиняются 3 ЦЗ и 3 ОСВ, утверждено и набрано такое же количество руководящего персонала как и в ЦСВ Дрокия, который имеет в своем подчинении 13 ЦЗ, 15 ОСВ и 9 ОЗ.

• Экономико-финансовые службы районных ЦСВ включали по состоянию на 01.10.2009 г. 36 единиц заместителей директора по экономике со среднемесячной зарплатой от 2997 леев до 6800 леев, 36 главных бухгалтеров – со среднемесячной зарплатой 4775,8 леев, 5 заместителей главного бухгалтера – со среднемесячной зарплатой 4251,2 леев; 164,75 единиц бухгалтера – со среднемесячной зарплатой 2307,5 леев, 17 кассиров – со средней зарплатой – 1727,2 леев, 38 экономистов – со среднемесячной зарплатой 3868,6 леев.

• Районные ЦСВ имеют 19,5 единиц программистов со среднемесячной зарплатой 2354,5 леев и 25 единиц операторов по компьютерам со средней зарплатой 1138,4 леев, в то время как проверками на местах установлено, что компьютеры не используются на должном уровне.

• Районные ЦСВ имеют 44 единицы инженеров различных специальностей. Некоторые ЦСВ утвердили должности заведующего гаража для 10-12 единиц транспортных средств, распределенных по всей территории района, а другие утвердили 6,5 единицы автомеханика.

Вместе с тем в штатах персонала ЦСВ имеются и другие должности, такие как: архивариус, кладовщик, комендант, библиотекарь, спецкурьер, фельдшер по гражданской защите, инспектор по воинскому учету, переводчик, сварщик, агент по заготовкам и т.д. (приложения № 5 и № 6).

Отображением указанных ситуаций, обращаем внимание на необходимость разработки ряда нормативов для установления численности и категорий административного и хозяйственного персонала и согласования с Министерством здравоохранения и с районными органами руководства ЦСВ. Это позволит оптимизировать некоторые расходы и обеспечить эффективное использование публичных финансовых ресурсов.

ПМСУ первичной медицинской помощи управляют имуществом учредителя при отсутствии законной базы

По запросу Счетной палаты при поддержке и посредством Министерства здравоохранения было установлено, что 21 районный ЦСВ и 4 автономных ЦЗ управляют имуществом учредителя на сумму 289,0 млн.леев, не имея договора по передаче в пользование имущества согласно действующему положению.

Так, ПМСУ ЦСВ Чимишлия управляло полученным имуществом на сумму 13,5 млн.леев без договора передачи с учредителем, хотя положение учреждения предусматривает заключение такого договора. Во время проведения аудита стороны подписали 30.11.2009 г. текст договора, но без приложения списка передаваемого имущества.

Все вышесказанное представляет собой большой риск в части возможности отчуждения, сдачи в залог, ликвидации, уничтожения имущества учредителя.

Другие констатации

Другая проблема, установленная в аудитируемых ПМСУ ЦСВ, но которая может быть характерной и для других ПМСУ ЦСВ, связана с уставным капиталом. Положения ПМСУ ЦСВ не предусматривают образование и регистрацию уставного капитала, однако политика бухгалтерского учета, утвержденная (29.05.2009) после утверждения положений учреждений, предусматривает его формирование. В бухгалтерском учете аудитируемых ПМСУ ЦСВ отсутствует регистрация уставного капитала. В результате необходимо предпринять законные действия по созданию уставного капитала.

Согласно информации Министерства здравоохранения по состоянию на 01.01.2010 г. ПМСУ ЦСВ аккумулировали остатки денежных средств на счетах на сумму 78,2 млн.леев, размер которых в большинстве случаев равен объему месячных доходов, за исключением ЦСВ Кэлэрашь, Дубэсарь, Единец, Орхей, Резина, у которых остаток денежных средств превышает месячные доходы примерно в 2 раза.

На финансовое положение некоторых ПМСУ ЦСВ влияет нерешение ряда проблем. Например, ПМСУ ЦСВ Кэушень получил от ПМСУ районная больница Кэушень, согласно акту приема-передачи дебиторскую задолженность в сумме 2130,2 тыс.леев, которая по состоянию на 01.10.2009 г. возросла до 3274,5 тыс.леев. В то же время кредиторская задолженность учреждения на эту же дату составила 2100,3 тыс.леев.

Необходимо отметить, что ни один из 6 районных ПМСУ ЦСВ в течение 2 лет деятельности не был подвержен финансовому аудиту.

Рекомендации

9. Министерству здравоохранения изучить возможность утверждения ряда нормативов для установления численности и категории административного и хозяйственного персонала.

10. ПМСУ ПМП:

10.1) разработать и утвердить в установленном порядке политику бухгалтерского учета и внести изменения в положения, которые установят четкий порядок составления консолидированной сметы доходов и расходов (бизнес-планы), обеспечив целостность и прозрачность экономико-финансовой деятельности;

10.2) совместно с учредителями предпринять меры по созданию в установленном порядке уставного капитала;

10.3) организовать соответствующее обучение членов рабочей группы по закупкам и создать систему внутреннего контроля, которая исключит возможные риски по процедурам государственных закупок;

10.4) пересмотреть штатные расписания с целью реальной оптимизации административных и хозяйственных расходов, обеспечивая в то же время успешное функционирование системы.

11. ЦСВ Рышкань создать эффективную систему внутреннего контроля за поступлением денежных средств от оказания платных медицинских услуг.

12. ЦСВ Кэушень:

12.1) рассмотреть случай предоставления бесплатно ЦЗ Фырлэдень услуг, которые следовало оказывать за плату, и обеспечить правильное применение тарифов за оказываемые платные медицинские услуги всеми подразделениями;

12.2) совместно с учредителем, предпринять меры для решения проблемы по дебиторской задолженности, переданной ЦСВ Кэушень в процессе юридического разделения.

ЦЕЛЬ II. Как центральные отраслевые органы, а также учредители осуществляют мониторинг системы первичной медицинской помощи?

Имеются примеры хорошей деятельности некоторых учреждений первичной медицинской помощи, которые должны внедряться при желании поддержать юридическое разделение системы первичной медицинской помощи от районных ПМСУ ЦСВ до местного уровня. Вместе с тем, за аудитируемый период количество учреждений ПМП сокращалось.

Министерство здравоохранения добилось результатов в процессе стандартизации медицинских услуг, разработав 20 стандартных протоколов и 92 клинических протокола.

В то же время существуют возможности улучшения мониторинга системы ПМП центральными отраслевыми органами, а также и учредителями. Например, было установлено, что существуют 2 учреждения ПМП, которые функционируют без необходимой аккредитации, другие учреждения не включены в утвержденные органиграммы.

Также установлено, что Министерство здравоохранения не установило механизм по отбору и назначению менеджеров структурных подразделений в рамках районных ЦСВ, а показатели эффективности, установленные Министерством здравоохранения и НМСК, фактически не отражают эффективность системы первичной медицинской помощи.

Слабо развивается партнерство публичных и частных структур при оказании услуг первичной медицинской помощи.

Для повышения эффективности системы первичной медицинской помощи необходимо более широкое применение семейными врачами информационных технологий.

Несмотря на наличие примеров успешной деятельности некоторых учреждений первичной медицинской помощи, не было уделено должного внимания для достижения цели увеличения числа учреждений первичной медицинской помощи, предусмотренной Стратегией развития системы здравоохранения на период 2008-2017 годы

Согласно международной практике первичная медицинская помощь считается приоритетной и самой эффективной с точки зрения стоимости, имеющей повышенное воздействие на качество медицинских услуг в результате роста доступа населения к услугам здравоохранения и степени удовлетворения ими пациентов, консолидации ответственности центральных публичных и местных органов по улучшению технико-материальной базы инфраструктуры (в том числе путем выделения инвестиций) и менеджмента ресурсов первичной медицинской помощи, повышения прозрачности использования публичных денег и имущества в рамках системы здравоохранения путем предоставления самостоятельности оказывающим услуги по первичной медицинской помощи.

Согласно Стратегии развития системы здравоохранения на период 2008-2017 г. Министерство здравоохранения совместно с местной публичной администрацией должно увеличить число автономных учреждений по оказанию первичной медицинской помощи в сельской местности. Несмотря на это аудитом установлено, что за 2008-2009 годы (9 месяцев) был отмечен прогресс преимущественно по содержанию и развитию инфраструктуры на уровне организаций местной публичной администрации второго уровня, путем создания районных ЦСВ и только 11 автономных ПМСУ ЦЗ – 3,4% от общего числа ЦЗ, по состоянию на 01.10.2009, из которых работающих автономно начиная с: 01.01.2007 – 4 ЦЗ (р-н Орхей, проект-пилот); 01.01.2008 – 5 ЦЗ и 01.01.2009 – 2 ЦЗ.

Другая ситуация сложилась в мун.Кишинэу, где в условиях автономии функционируют все существующие 14 ЦЗ, которые были созданы как ПМСУ ПМП, начиная с 2003 года, когда поликлиники и консультативно-диагностические центры были разделены от муниципальных больниц, с созданием территориально-медицинских ассоциаций. Совместно с некоторыми ответственными лицами Министерства здравоохранения дополнительно к аудитируемым ПМСУ ПМП были посещены 2 районных ЦСВ (Орхей и Стрэшень), 2 автономных ЦЗ и 3 ЦЗ – не являющихся автономными, которые функционируют в рамках ЦСВ, а также 1 ТМА мун.Кишинэу. В результате этих визитов и дискуссий с ответственными лицами были отмечены преимущества деятельности на принципах автономии, направленной на повышение ответственности менеджеров и публичных властей за здоровье населения, проживающего на администрируемой территории.

Указанные 11 автономных ПМСУ ЦЗ имеют более благоприятные условия для деятельности по сравнению с неавтономными ЦЗ, так как были приложены совместные усилия Министерства здравоохранения и местных властей для обеспечения условий деятельности согласно утвержденным стандартам.

Аудитом было установлено, что в 6 аудитируемых районных ПМСУ ЦСВ из 40 проверенных ЦЗ соответствуют критериям для юридического разделения 12 ЦЗ (30%), однако не был создан ни один автономный ЦЗ. В дискуссиях с коллективами ЦЗ были отмечены 3 основные причины, которые препятствуют их юридическому разделению: i) недостаток менеджеров и нежелание брать на себя ответственность; ii) недостаточность информации о преимуществах автономии и процедуре юридического разделения из состава районных ЦСВ; iii) некоторые руководители ЦЗ не понимают цель реформы и удовлетворены настоящими условиями деятельности, без дополнительной ответственности.

Все вышеназванное указывает на необходимость предпринятия ряда особых усилий для дальнейшего развития первичной медицинской помощи, как одной из приоритетных направлений Стратегии по развитию системы здравоохранения, повышения ее значимости в реализации стандартов качества в здравоохранении.

Требуют улучшения процессы мониторизации по дополнению и/или приведению в соответствие нормативной базы, которые определяют организационную структуру и регламентируют деятельность учреждений ПМП

Закон по охране здоровья предусматривает, что положения и Перечень медико-санитарных учреждений, независимо от типа собственности и юридической формы организации, утверждаются Министерством здравоохранения. Вместе с тем Приказом министра здравоохранения № 404 от 30.10.2007¹⁶ установлено, что юридическое разделение службы первичной медицинской помощи осуществляется согласно Перечню, утвержденному Приказом министра здравоохранения № 84 от 30.03.2009¹⁷.

________________

¹⁶ Приказ министра здравоохранения № 404 от 30.10.2007 “О юридическом разделении первичной медицинской помощи на районном уровне” (далее – Приказ министра здравоохранения).

¹⁷ Приказ министра здравоохранения № 84 от 30.03.2009 “Об утверждении Перечня публичных медико-санитарных учреждений” (далее – Перечень, утвержденный Приказом министра здравоохранения № 84 от 30.03.2009).

Аудитом были установлены ситуации, которые не соответствуют Перечню, утвержденному Приказом министра здравоохранения № 84 от 30.03.2009 и органиграммам, утвержденным учредителем. Так, в указанном Перечне отсутствуют ЦЗ Дрокия и Центр планирования семьи и восстановления здоровья “Ana” в составе ПМСУ ЦСВ Дрокия и ЦЗ Кэушень ПМСУ ЦСВ Кэушень. Вместе с тем в составе ПМСУ ЦСВ Кэушень были созданы 8 медицинских пунктов (несуществующая официально организационная форма), которые в утвержденном Перечне фактически числятся как ОЗ. Хотя, согласно утвержденной органиграмме, в составе ПМСУ ЦСВ Яловень числятся 2 автономных ЦЗ (ЦЗ Костешть и ЦЗ Хорешть), фактически они не были юридически разделены, а учреждение из с.Дэнчень включено как ОСВ, фактически функционируя как ЦЗ. Имеющиеся расхождения были узаконены в соответствии с реальной ситуацией только в ноябре 2009 г. В органиграмме, утвержденной по ПМСУ ЦСВ Чимишлия, не были включены 15 фактически существующих ОЗ, предусмотренных в Перечне, утвержденном Приказом министра здравоохранения № 84 от 30.03.2009, которые согласно объяснениям директора “не были включены, чтобы сделать схему более наглядной и доступной”.

В одном здании функционируют ЦЗ Корлэтень и ОСВ Сингурень, входящие в состав ПМСУ Рышкань, которые обслуживают население этой же примэрии. Таким образом, с целью оптимизации структуры ПМП и соблюдения права пациентов на свободный выбор семейного врача, может функционировать единственный ЦЗ, который будет обслуживать большее количество людей. Согласно органиграммы учреждения из с.Почиумбэуць и с.Хородиште имеют статус ОСВ, фактически еще являются ОЗ в составе ЦЗ Зэикань и ЦЗ Вэратик.

Структура первичной медицинской помощи мун.Кишинэу отличается от структуры первичной медицинской помощи в районах, будучи соединенной с консультативно-диагностической и амбулаторной службой. Так, в мун.Кишинэу функционируют 5 ТМА, которые имеют в своем подчинении 12 неавтономных ЦСВ, 5 консультативно-диагностических центров. Вместе с тем, действуют 14 автономных ЦЗ, в состав которых входят 10 ОСВ и 6 ОЗ. Согласно приказа директора Управления здравоохранения муниципального совета Кишинэу в рамках ПМСУ ТМА Буюкань был создан ОЗ Кондрица, а ПМСУ ТМА Ботаника – 2 ОСВ, которые не включены в Перечень, утвержденный Приказом министра здравоохранения № 84 от 30.03.2009. Управление здравоохранения не направило Министерству здравоохранения предложения по изменению Перечня, исходя из создания новых учреждений.

Муниципальные ПМСУ ТМА не располагают органиграммами, согласованными с учредителями, и осуществляют свою деятельность на базе уставов, не приведенных в соответствие с законодательством, хотя указанные учреждения должны функционировать на базе Положения, утвержденного Министерством здравоохранения и учредителем. Так, несмотря на то, что согласно типовому Положению публичного медико-санитарного учреждения предусмотрено, что органиграмма и штаты персонала должны быть согласованы с учредителем и в дальнейшем утверждены директором организации, ПМСУ ТМА Ботаника имеет органиграмму, утвержденную председателем Административного совета, а органиграмма ПМСУ ТМА Буюкань утверждена директором, не будучи согласованной с учредителем.

Указанные ситуации создают неопределенность в существующей структуре системы. В результате может возникнуть неясность в процессе планирования и учета деятельности системы ПМП в целом.

Нормативная база должна четко определять права, обязанности и сферу деятельности учреждений ПМП

Положения районных ПМСУ ЦСВ и уставы ПМСУ ТМА не разграничивают четко права и обязанности подразделений, особенно неавтономных. В результате этого ограничено повышение ответственности и их самоуправление.

Начиная с 2008 года районные ПМСУ ЦСВ стали единственными распорядителями финансовых и материальных ресурсов, предназначенных для первичной медицинской помощи на уровне района, руководят деятельностью в этой области, ответственны за повышение доступа к первичной медицинской помощи на всей территории района.

Районные ЦСВ осуществляют деятельность по всей территории района посредством отделений семейных врачей, которые обслуживают население районных центров, неавтономных ЦЗ, ОСВ и ОЗ. Аналогично в составе городских учреждений первичной медицинской помощи функционируют консультативно-диагностические центры и неавтономные ЦСВ, разделенные на секции семейных врачей, ОСВ и ОЗ.

Понятия и критерии создания секций семейных врачей, неавтономных ЦСВ, неавтономных ЦЗ, ОСВ, ОЗ, а также организационная подчиненность в органиграмме указанного учреждения не предусмотрены ни в одном нормативном акте.

Нераспределение посредством нормативной базы прав и обязанностей структурных подразделений привело к тому, что даже небольшие проблемы, с которыми они сталкиваются, концентрируются на уровне районных ЦСВ или ТМА, препятствуя оперативному решению.

Нормативная база не предусматривает четкий механизм по отбору и назначению руководителей структурных подразделений в составе ЦСВ

Согласно требованиям Положения о назначении на конкурсной основе руководителей государственных учреждений здравоохранения¹⁸, должности руководителей публичных медико-санитарных учреждений должны быть заняты исключительно на конкурсной основе, организованной Министерством здравоохранения и назначенными учредителем.

________________

¹⁸ Постановление Правительства № 1079 от 02.10.2007 “Об утверждении Положения о назначении на конкурсной основе руководителей государственных учреждений здравоохранения” (с последующими изменениями).

В свою очередь ни одно из аудитируемых районных ПМСУ ЦСВ не разработало порядок назначения руководителей Центров здоровья, находящихся в их подчинении, последние были назначены путем перевода с ранее занимаемой должности до реорганизации.

Соответствующая организация конкурса позволит отобрать лиц, имеющих наиболее высокие профессиональные и управленческие качества.

Одно ПМСУ ЦСВ и одно ПМСУ ЦЗ оказывают автономно услуги по первичной медицинской помощи, не будучи аккредитованными

Согласно законодательству в Республике Молдова имеют право осуществлять медико-санитарную и фармацевтическую деятельность учреждения, которые аккредитованы и получили от НСОАЗ свидетельство об аккредитации сроком на 5 лет. По состоянию на 01.10.2009 г. согласно информации Министерства здравоохранения без свидетельства об аккредитации оказывают услуги по первичной медицинской помощи 2 ПМСУ ПМП. В результате этого население, обслуживаемое этими 2 учреждениями, получает услуги в условиях, которые не соответствуют стандартам оценки и аккредитации в здравоохранении.

Остается слабым партнерство между государственными и частными структурами в оказании услуг по первичной медицинской помощи

Хотя одной из задач Стратегии развития системы здравоохранения является повышение роли партнерства государственных и частных структур в оказании услуг первичной медицинской помощи, это требует дальнейшего развития.

Согласно информации Министерства здравоохранения, по состоянию на 01.10.2009, существуют лишь 6 частных медико-санитарных учреждений, в которых одним из видов деятельности является оказание услуг по первичной медицинской помощи, однако частных учреждений, оказывающих исключительно услуги первичной медицинской помощи, вообще не зарегистрировано.

Министерство здравоохранения разработало и утвердило определенное количество стандартных и клинических протоколов, однако внедрение их в практику еще достаточно ограничено

Согласно Плану мероприятий по внедрению Стратегии развития системы здравоохранения на период 2008-2017 годы Министерство здравоохранения разработало и распределило семейным врачам до 01.10.2009 г. для применения 20 стандартных протоколов и 92 клинических протокола ПМП, в 2010 году предусмотрена разработка еще 20 стандартных протоколов.

Во время посещения на местах ПМСУ ЦСВ и подведомственных им организаций и дискуссий со 105 семейными врачами:

• 81 семейный врач (77,1% из опрошенных) подтвердил, что использует в своей деятельности только частично гиды и протоколы, особенно они приемлемы для наиболее часто встречающихся и хронических болезней, оказывая реальную помощь в деятельности;

• 21 семейный врач (20% из опрошенных) считает протоколы объемными и, исходя из этого, предпочитает использовать укороченный вариант, который является более удачным и оптимальным;

• 3 семейных врача (2,9% от опрошенных) заявили, что в связи с совмещением должностей не успевают ознакомиться с указаниями и протоколами по первичной медицинской помощи.

Протоколы представляют собой алгоритм медицинских правил, описание методов лечения, техники и медицинских процедур, процессов оказания медицинской помощи, основанной на доказательствах и имеют большую роль для: менеджера ПМСУ (при планировании потребностей), семейного врача (являются законной защитой в конфликтной ситуации с пациентом); НМСК (для оценки качества медицинских услуг, оказываемых семейным врачом и его группой); НСОАЗ (для оценки и аккредитации ПМСУ ТМА). Учитывая их роль в повышении эффективности системы, Министерство здравоохранения должно развивать возможности мониторинга по внедрению в практику указаний и клинических протоколов.

Показатели эффективности, установленные Министерством здравоохранения и НМСК, фактически не отражают эффективность системы первичной медицинской помощи и выполняются в большей степени случайно, чем направленно

Показатели эффективности для деятельности сектора первичной медицинской помощи были установлены в 2005 году с целью финансового стимулирования (бонификации) медицинского персонала, работающего в области ПМП.

Для 2008-2009 г. г. согласно методологическим Нормам по применению Единой программы обязательного страхования медицинской помощи, были установлены 6 показателей эффективности.

Согласно отчетам Министерства здравоохранения и НМСК уровень их выполнения показан в таблице № 8.

В 2008 году ПМСУ ПМП получили от НМСК дополнительные финансовые средства в размере 25394,8 тыс.леев, что позволило руководителям премировать медицинский персонал. Указанные средства составляют лишь 68,9% или на 11481,0 тыс.леев меньше по сравнению с предусмотренными на эти цели ресурсами. В 2009 году (9 месяцев) финансовые средства, поступившие дополнительно от выполнения показателей эффективности, составили 1179,4 тыс.леев, или 4,6% по сравнению с суммами, исполненными в 2008 году.

Низкое количество случаев выполнения показателей эффективности семейными врачами объясняется, с одной стороны тем, что не все случаи были утверждены территориальными агентствами НМСК, как предусмотрено ст.10 Положения о порядке оценки показателей профессиональной эффективности деятельности медицинского персонала, утвержденного совместным Приказом бывшего Министерства здравоохранения и социальной защиты и Национальной медицинской страховой компанией № 550/292-А от 29.12.2006. Так, в период 2008-2009 гг. (9 месяцев) территориальными структурами НМСК не были утверждены 13874 случая. Основная причина неутверждения выполненных объемов, согласно объяснениям НМСК, заключается в необеспечении качества лечебного процесса в соответствии с действующими стандартами, несоответствие отчетных данных с утвержденными, отсутствие первичной документации, подтверждающей указанные случаи. С другой стороны, некоторые показатели не влияют на улучшение деятельности в соответствующей области и чаще выполняются случайно, а не направленно, как, например, преждевременное выявление рака. Это объясняется в значительной мере отсутствием плана или стратегии работы в деятельности семейного врача для выполнения показателей эффективности.

Вместе с тем низкое выполнение показателей эффективности в 2009 году (9 месяцев) объясняется и введением в действие совместного Приказа Министерства здравоохранения и Национальной медицинской страховой компании № 316/136-А от 16.09.2009¹⁹. Данным приказом была исключена бонификация для ряда показателей эффективности первичной медицинской помощи (наблюдение за беременными, наблюдение за ребенком в течение первого года жизни, преждевременное выявление рака, наблюдение за больными с повышенным артериальным давлением).

________________

¹⁹ Совместный Приказ Министерства здравоохранения и Национальной медицинской страховой компании № 316/136-А от 16.09.2009 “Об оптимизации и изменении структуры затрат по типам медицинской помощи, предусмотренным методологическими нормами, применяемыми в 2009 году, Единой программы обязательного страхования медицинской помощи”.

Министерство здравоохранения не разработало другие показатели эффективности, кроме вышеназванных, для оценки эффективности системы первичной медицинской помощи.

Большинство семейных врачей не используют в своей деятельности информационные технологии

Некоторые районные ПМСУ ЦСВ не предприняли необходимых мер для обеспечения доступа семейных врачей к автоматизированной информационной системе “Обязательное страхование медицинской помощи” (далее – АИС “ОСМП”), внедренной НМСК, а также для обеспечения семейных врачей компьютерами. Компьютеры, имеющиеся в районных ЦСВ, морально и физически устаревают без использования семейными врачами. Вместе с тем сельский сектор менее всего оснащен компьютерами.

Посредством АИС “ОСМП” семейные врачи должны иметь доступ к информации о действенности полиса медицинского страхования пациента на момент посещения врача и к информации о семейном враче, у которого пациент зарегистрирован. Согласно информации, представленной НМСК, по состоянию на 01.10.2009 г. доступ к АИС “ОСМП” имели только 8 из 36 районных ЦСВ и все 5 ТМА мун.Кишинэу. Ни один из 6 аудитируемых районов не имел подтверждающих документов о подключении к software, хотя 4 районных ПМСУ ЦСВ (Дрокия, Кэушень, Чимишлия, Яловень) имеют доступ к АИС “ОСМП”, а другие 2 районных ПМСУ ЦСВ (Рышкань, Резина), не располагая АИС “ОСМП”, осуществляют проверку полисов медицинского страхования только в случае необходимости в ПМСУ районной больницы.

Проверка действенности полисов медицинского страхования пациентов в аудитируемых ЦЗ, ОСВ или ОЗ, подведомственных районным ПМСУ ЦСВ, расположенным в сельской местности, осуществляется семейным врачом только по телефону в случае возникновения подозрения. АИС “ОСМП” используется только в районном центре не во всех случаях и не всеми семейными врачами.

Обеспечение аудитируемых ПМСУ ЦСВ компьютерами различно, варьирует от случая к случаю и представлено в таблице № 9.

В результате опроса семейных врачей при посещении ЦЗ, имеющих компьютеры, установлено, что практически они ими не используются или используются очень редко, так как устарели морально и физически, не будучи использованными. Были отмечены следующие причины их неиспользования: 29 из всех посещенных учреждений не имеют компьютеры (2 ЦЗ ЦСВ Чимишлии, 5 ЦЗ ЦСВ Резины, 12 учреждений ПМП ЦСВ Рышкань, 10 ЦЗ ЦСВ Дрокия); 14 учреждений не имеют доступ к Интернету (11 ЦЗ ЦСВ Яловень, 3 ЦЗ ЦСВ Чимишлия); в 8 учреждениях (2 ЦЗ и 5 ОСВ из ЦСВ Яловень и 1 ЦЗ ЦСВ Чимишлия) медицинский персонал заявил об отсутствии необходимых знаний.

Исходя из того, что первичная медицина была отделена с 01.01.2008 от больничного сектора, не все ПМСУ ПМП предприняли меры по обеспечению доступа семейных врачей к АИС “ОСМП”, что значительно увеличивает риск оказания медицинских услуг незастрахованным лицам, а также регистрацию пациентов у двух и более семейных врачей, необходимо отметить, что ПМСУ ЦСВ имеют достаточно рычагов, как административных, так и финансовых (резервы ПМСУ) для решения указанной проблемы.

13. Рекомендации Министерству здравоохранения совместно с ПМСУ ПМП и учредителями:

13.1) активизировать деятельность по оценке соответствия медицинских учреждений первичной медицинской помощи критериям для юридического разделения, обеспечивая непрерывное развитие первичной медицинской помощи путем создания автономных ЦЗ;

13.2) обеспечить мониторинг и приведение в соответствие Перечня ПМСУ ТМА;

13.3) повысить уровень мониторизации системы первичной медицинской помощи;

13.4) контролировать и оказывать помощь в процедуре оценки и аккредитации неаккредитованных ПМСУ ПМП;

13.5) разработать четкий порядок отбора и назначения на должность руководителей неавтономных подразделений в составе медицинских учреждений первичной медицинской помощи;

13.6) предпринять меры по улучшению уровня обеспечения компьютерами семейных врачей, а также использования их в своей деятельности.

14. Рекомендации Министерству здравоохранения:

14.1) осуществлять мониторизацию деятельности для обеспечения дальнейшего развития первичной медицинской помощи, как одной из приоритетных направлений Стратегии развития системы здравоохранения на период 2008-2017 годы, разработав с этой целью стратегию развития системы первичной медицинской помощи;

14.2) регламентировать понятия и критерии по созданию подразделений районных ПМСУ ЦСВ и муниципальных ПМСУ ТМА, четко обозначив права, обязанности и сферу их деятельности;

14.3) усилить деятельность по мониторингу над процессами внедрения стандартизированных и клинических протоколов в ПМСУ ПМП;

14.4) обеспечить соблюдение требований положений, касающихся назначения на конкурсной основе руководителей ПМСУ.

15. Рекомендации Управлению здравоохранения муниципального совета Кишинэу:

15.1) разработать Положения ПМСУ ТМА в соответствии с действующим законодательством и в установленном порядке утвердить их органиграммы.

16. Рекомендации Министерству здравоохранения, НМСК и районным ПМСУ ЦСВ:

16.1) организовать обучение семейных врачей по использованию компьютеров и АИС “ОСМП”;

16.2) осуществлять мониторинг и предпринять меры по обеспечению доступа семейных врачей к АИС “ОСМП”, особенно в сельской местности.

Ответственные за консолидацию Отчета:

ПРИЛОЖЕНИЯ

Источник: Информация Министерства здравоохранения.