Приказ N 71-А от 23.02.2018 об утверждении Регламента мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, зарегистрированных в системе обязательного медицинского страхования
НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
П Р И К А З
об утверждении Регламента мониторинга и оценки поставщиков
медицинских и фармацевтических услуг, зарегистрированных в
системе обязательного медицинского страхования
№ 71-А от 23.02.2018
(в силу 13.04.2018)
Мониторул Офичиал ал Р. Молдова № 121-125 ст. 504 от 13.04.2018
* * *
Утратил силу: 01.02.2023
Приказ НМСК N 18-А от 25.01.2023
В целях исполнения Закона об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27 февраля 1998 г., Устава Национальной медицинской страховой компании, утвержденной Постановлением Правительства № 156 от 11 февраля 2002 г., Типового договора об оказании медицинской помощи (предоставлении медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства № 1636 от 18 декабря 2002 г.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Регламент мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, зарегистрированных в системе обязательного медицинского страхования, согласно приложения.
2. Управлению оценки и мониторинга Национальной медицинской страховой компании осуществлять действия по мониторингу и оценке деятельности поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, входящих в систему обязательного медицинского страхования, согласно данному Регламенту.
3. Аннулировать Приказ № 252-A от 28.05.2014 "Об утверждении Регламента мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, зарегистрированных в системе обязательного медицинского страхования".
4. Ответственность за выполнение приказа возлагаю на себя.
| ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР | |
| НАЦИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ | |
| СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ | Дмитрий ПАРФЕНТЬЕВ |
| № 71-А. Кишинэу, 23 февраля 2018 г. | |
Приложение
к Приказу НМСК
№ 71-A от 23.02.2018 г.
РЕГЛАМЕНТ
мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг,
зарегистрированных в системе обязательного медицинского страхования
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Регламент мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, входящих в систему обязательного медицинского страхования (в дальнейшем – Регламент) разработан на основе Закона о здравоохранении № 411-XII от 28 марта 1995 г., Закона об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27 февраля 1998 г., Устава Национальной медицинской страховой компании, утвержденного Постановлением Правительства № 156 от 11 февраля 2002 г., Типового договора об оказании медицинской помощи (предоставлении медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства № 1636 от 18 декабря 2002 г., Постановления Правительства о порядке компенсации стоимости медикаментов в условиях обязательного медицинского страхования № 1372 от 23 декабря 2005 г., Постановления Правительства об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования № 1387 от 10 декабря 2007 г., Методологических норм применения Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и Национальной медицинской страховой компанией № 596/404 от 21.07.2016 г.
2. Настоящий Регламент устанавливает компетенции и сферы ответственности в процедуре мониторинга и оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, входящих в систему обязательного медицинского страхования (в дальнейшем – СОМС), проводимой сотрудником или группы сотрудников управления оценки и мониторинга (в дальнейшем – УОМ) Национальной медицинской страховой компании (в дальнейшем – НМСК).
3. Цели и задачи мониторинга и оценки:
1) обеспечение соблюдения соответствия с положениями договора об оказании медицинской помощи (о предоставлении медицинских услуг) в отношении объема, качества, сроков и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованными медико-санитарными учреждениями, входящим в СОМС;
2) обеспечение соблюдения положений договора в отношении выдачи лицам, зарегистрированным у семейного врача, медикаментов, компенсируемых из фондов обязательного медицинского страхования;
3) обеспечение соблюдения Методологических норм применения Единой программы обязательного медицинского страхования (в дальнейшем – Единая программа);
4) обеспечение соблюдения смет доходов и расходов, установленных и утвержденных в порядке, установленном договором по оказанию медицинской помощи (по предоставлению медицинских услуг) и действующими нормативными актами;
5) обеспечение использования финансовых средств из фондов обязательного медицинского страхования (в дальнейшем – ФОМС) с соблюдением принципа экономической целесообразности, производительности, эффективности и законности;
6) предотвращение порочных практик распоряжения средств ФОМС в противоречии с положениями законодательства.
4. В значении настоящего Регламента, приведенные ниже основные понятия определяются следующим образом:
мониторинг – совокупность действий по анализу данных из Информационной системы НМСК и отчетов медико-санитарных и фармацевтических учреждений, входящих в систему ОМС, по идентификации и предотвращению возможных рисков, осуществляемых в официальном порядке.
оценка – совокупность действий, предпринятых по местонахождению поставщиков медицинских и фармацевтических услуг бригадой по оценке/представителем НМСК, в отношении исполнения Поставщиком положений договора об оказании медицинской помощи (предоставлении медицинских услуг) и договора о выдаче лицам, зарегистрированным у семейного врача, компенсируемых медикаментов;
плановая оценка – осуществляется УОМ на основании квартального плана по оценке поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, входящих в систему ОМС, утвержденного генеральным директором НМСК;
внезапная оценка – незапланированная оценка, осуществляемая в целях эффективной констатации деятельности Поставщика;
повторная оценка – оценка, посредством которой устанавливается качество и правильность произведенных ранее оценок, посредством сопоставления результатов оценки, осуществленной ранее, с фактически установленными результатами;
поставщик – медико-санитарное и фармацевтическое учреждение, у которого заключен договор с НМСК;
группа по оценке – сотрудники УОМ НМСК, уполномоченные соответствующим приказом осуществлять фактический мониторинг и оценку исполнения договора Поставщиком. При необходимости могут привлекаться специалисты из других подразделений НМСК (в том числе территориальных), специалистов из штатного состава других государственных учреждений и/или независимых экспертов;
представитель НМСК – сотрудник УОМ НМСК, уполномоченный соответствующим приказом осуществлять фактический мониторинг и оценку исполнения договора Поставщиком
декларация о неразглашении – внутренний документ, которым члены группы по оценке/представитель НМСК принимают на себя обязательства в отношении сохранения конфиденциальности персональных данных и сведений, связанных с деятельностью Поставщика;
отчет об оценке – документ, составленный членами бригады по оценке/представителем НМСК, который охватывает факты, установленные в отношении оцениваемых аспектов;
требование – юридическое требование, представляемое Поставщику в случае установления фактов неисполнения договорных обязательств, об устранении нарушений, обнаруженных вследствие оценки, и о возмещении причиненного ущерба ФОМС;
распоряжение – внутренний документ НМСК о действиях, которые должны будут быть предприняты подразделениями НМСК;
ущерб – потери, понесенные ФОМС в результате предоставления к оплате неаутентичных документов, платежных документов с указанием к оплате услуг, которые фактически не были предоставлены, или не должны оплачиваться из средств ФОМС в соответствии с положениями Единой программы, или которые были оказаны в ином объеме;
завершенный случай – стационарное медицинское обслуживание, которое охватывает: госпитализацию пациента согласно критериям, установленным в Единой программе, обеспечение условий размещения на проживание и питания согласно утвержденным нормам питания, постановка диагноза, назначение и проведение лечения в соответствии с медицинскими стандартами по диагностике и лечению, с соблюдением институциональных или национальных клинических протоколов и завершившееся выпиской (за исключением смерти) после обоснования с применением удостоверений клинического, параклинического (в зависимости от случая) характера стабилизации, улучшения состояния с предоставлением конкретных рекомендаций на период после выписки;
недействительный/ая случай/услуга – медицинский случай/услуга, который/ая не соответствует положениям договора и/или действующим нормативным актам и не принятый/ая к оплате вследствие осуществленной оценки;
средства, использованные не по назначению – средства ФОМС, использованные Поставщиком не в соответствии с распоряжениями, установленными в условиях договора и в положениях действующих нормативных актов;
штрафная санкция – договорное положение, посредством которого стороны заблаговременно оценивают ущерб, устанавливающее, что Поставщик, в случае неисполнения договорных обязательств, должен возместить ФОМС денежную сумму.
5. Ответственность за аутентичность и достоверность фактов, приведенных в отчете об оценке несет группа по оценке (каждый член группы в отношении удостоверенных им аспектов)/представитель НМСК.
6. Ответственным за обобщение информации, включенной в отчет по оценке, является руководитель группы по оценке/представитель НМСК.
7. Инструктаж группы по оценке/представителя НМСК осуществляется руководителем группы/руководителем УОМ.
II. ПРОЦЕДУРА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МОНИТОРИНГА
8. Мониторинг осуществляется официально посредством разработки квартального плана оценки поставщиков медицинских и фармацевтических услуг, входящих в систему ОМС (в дальнейшем – План оценки), началом проведения плановых оценок или внезапных оценок по местонахождению медико-санитарных и фармацевтических учреждений, или посредством аналитической оценки, проводимой в отношении объема, корректности медицинских услуг и правомочности доступа к оказанным медицинским услугам, выдачи компенсируемых медикаментов на основании договора, заключенного с НМСК.
9. Официальный мониторинг включает оценку данных из Информационной системы НМСК и отчетов в целях выявления поставщиков, которые не соблюдали положения действующих нормативных документов в области ОМС, с их последующим включением в план оценки.
10. В зависимости от типа медицинской помощи, подлежащей оценке, мониторинг будет включать анализ информации из базы данных DRG НМСК, отчеты о показателях эффективности профессиональной деятельности, базы данных по выписке и отпуску компенсируемых медикаментов, смету доходов и расходов, отчеты по исполнению сметы доходов и расходов, другие отчеты об объеме медицинских услуг, предоставленных на основании договора, заключенного с НМСК.
III. ПРОЦЕДУРА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОЦЕНКИ
11. План оценки на следующий отчетный квартал составляется и представляется на утверждение генеральному директору НМСК до 25 числа последнего месяца предшествующего квартала.
12. После утверждения в течение 2 рабочих дней План оценки публикуется на веб-сайте НМСК.
13. Оценка осуществляется на основании Приказа генерального директора НМСК/заместителя генерального директора НМСК, в котором указывается:
1) наименование Поставщика, который должен быть подвержен оценке;
2) тип, предмет и цель оценки в соответствии с договорными положениями;
3) основание для осуществления оценки в случае проведения внезапной проверки;
4) члены группы по оценке/представитель НМСК, которые должны будут осуществлять оценку, с указанием фамилии, имени и должности;
5) период, подлежащий проверке;
6) период осуществления оценки и срок предоставления отчета об оценке.
14. В зависимости от объема договора, плановая проверка на период одного года деятельности Поставщика будет осуществляться, как правило, в срок до 15 рабочих дней. Максимальные сроки не будут превышать 20 рабочих дней.
15. Группа по оценке/представитель НМСК имеют следующие права:
1) запрашивать у ответственных лиц, входящих в штатный состав Поставщика, предоставления первичных документов и отчетов, обеспечения условий, необходимых для осуществления оценки;
2) запрашивать и получать объяснительные записки от лиц, занимающих ответственные должности в штатном составе Поставщика, которые являются ответственными за отклонения и нарушения, зафиксированные в отчете об оценке, а также и от других лиц, в целях идентификации причин, которые привели к несоблюдению договорных обязательств;
3) делать копии с оригинальных документов, которые были им/ему предоставлены. В случае, когда копии не могут быть сделаны по месту проведения оценки или когда они не могут быть обеспечены Поставщиком, член группы по оценке/представитель НМСК имеет право получить оригинальные документы/информационные носители, выдав взамен расписку, которой обязуется их возвратить.
16. Группа по оценке/представитель НМСК имеет право инициировать оценку согласно процедуре, установленной настоящим Регламентом, только при соблюдении следующих условий:
1) наличия приказа/распоряжения руководства НМСК об осуществлении оценки;
2) наличия Декларации о неразглашении, заполненной и подписанной каждым членом группы по оценке/представителем НМСК.
17. В процессе оценки бригада по оценке/представитель НМСК обязана/обязан:
1) информировать Поставщика о его правах и обязанностях;
2) оценивать объективно и беспристрастно все аспекты, касающиеся осуществления оценки;
3) обеспечить соблюдение целостности и сохранности имущества и документации Поставщика, подвергаемого оценке;
4) предъявить служебное удостоверение Поставщику, подвергаемому оценке, и позволить ему с ним ознакомиться;
5) не раскрывать содержание документов и сведения, с которыми он ознакомился в процессе осуществления оценки, кроме как в рамках сотрудничества с другими государственными учреждениями;
6) приложить к отчету об оценке любые документы или их копии, предоставленные Поставщиком, подвергнутым оценке, и объяснения его работников, предоставленные в письменной форме;
7) составить отчет об оценке и предоставить один его экземпляр Поставщику.
18. В процессе оценки Поставщик имеет право:
1) ознакомиться с приказом НМСК об осуществлении оценки и со служебным удостоверением членов группы/представителя НМСК;
2) быть информированным о своих правах и обязанностях;
3) опротестовывать действия членов группы по оценке/представителя НМСК;
4) предоставлять свидетельства и объяснения в свою пользу;
5) запрашивать приложения к отчету об оценке любых документов или их копий, к которым имеет право приложить подпись, давать объяснения в письменной форме, а также запрашивать включения в отчет по оценке упоминаний в отношении некоторых фактов или прав/обязанностей.
6) однократно, в обоснованно оправданных случаях запрашивать у НМСК приостановления или переноса плановой проверки на другой период в случае, когда проведение оценки повлияет на его нормальное функционирование и приведет к приостановке его деятельности, или в случае, когда он, исходя из объективных соображений, не может быть подвергнут оценке;
7) оказывать помощь своему персоналу через своего представителя в процессе оценки;
8) ознакомиться с содержанием отчета об оценке.
19. Поставщик, подлежащий оценке, обязан:
1) предоставлять документы и сведения, непосредственно касающиеся предмета оценки, запрошенные группой по оценке;
2) предоставить группе по оценке доступ в свои служебные помещения во время установленных часов работы;
3) обеспечить присутствие своего руководителя (заместителя руководителя) или руководителя своего подразделения, ответственных за аспекты, касающиеся проводимой оценки. В случае внезапной оценки, он обеспечит присутствие упомянутых лиц в ближайшее возможное время, с учетом объективных обстоятельств;
4) предоставить в распоряжение группы по оценке служебные помещения, оборудованные для проведения оценки;
5) обеспечить доступ к информационным системам.
20. Оценки осуществляются в строгом соответствии с положениями настоящего Регламента и приказа об осуществлении оценки (сроки, тематическое содержание, период, подлежащий оценке, и т.д.).
21. Деятельность по оценке включает следующие этапы:
1) этап инициирования/подготовки проведения оценки, включающий процедуры по сбору информации о типах медицинской помощи и о сумме, установленной в договоре, сбор и обработку данных из информационной системы (случаи, зарегистрированные в отчетности в системе DRG, сведения о выписке рецептов на компенсируемые медикаменты, данные отчетности по индивидуальным показателям профессиональной эффективности, по высокоспециализированным медицинским услугам, анализ исполнения сметы доходов и расходов и т.д.);
2) деятельность по оценке по местонахождению поставщика включает:
а) открывающее заседание, встречу с представителями Поставщика для представления приказа о проведении оценки, представления членов группы по оценке/представителя НМСК, тематики и порядка проведения работ;
b) процесс оценки, оценка правильности и достоверности транзакций, зарегистрированных посредством рассмотрения документов, установления их соответствия предписаниям действующих нормативных актов, проверка эффективного и рационального использования средств ФОМС, соответствия договорным положениям в отношении объема, сроков исполнения и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, корректности отпуска компенсируемых медикаментов;
с) закрывающее заседание, организуемое с обязательным участием лиц, ответственных за принятие решений в учреждении Поставщика и включающее обобщение и представление результатов оценки.
22. Отчет по оценке в обязательном порядке будет содержать:
1) полное наименование Поставщика, его адрес, банковские реквизиты, фискальный код и номер договора, заключенного с Поставщиком;
2) тип оценки;
3) предмет оценки и основание для осуществления оценки;
4) данные в отношении аспектов, документов, которые были подвергнуты оценке, актуальные для целей оценки;
5) установленные факты и результаты оценки;
6) ясным образом выраженная ссылка на положения законодательных и нормативных актов, нарушение которых и/или отклонение от которых было допущено Поставщиком;
7) копии изученных документов, которые подтверждают нарушение действующих нормативных актов;
8) сведения о продолжительности проведения оценки и о периоде, оценка которого была осуществлена;
9) письменные объяснения ответственных лиц и/или работников;
10) полностью Ф.И.О. и должность лиц, которыми была осуществлена оценка.
23. Отчет об оценке составляется в двух экземплярах, каждый из которых подписывается обеими сторонами. Поставщик обязан удостоверить своей подписью тот факт, что он ознакомился с отчетом по оценке, в том числе и в случае несогласия с фактами, изложенными в отчете. В случае, когда Поставщик отказывается подписать отчет об оценке, в отчете проставляется соответствующая помета об отказе.
24. Один экземпляр отчета об оценке с приложением документов, подтверждающих выявленные отклонения и/или нарушения, вручается Поставщику или, если он отказывается его принять, отправляется заказным письмом, в срок не позднее 3 рабочих дней с даты составления.
25. Поставщик имеет право в течение 5 рабочих дней со дня получения отчета об оценке, в случае несогласия с заключениями, сделанным группой по оценке/представителем НМСК, предоставить дополнительные доказательства, подтвержденные документально.
26. Возражение подлежит рассмотрению НМСК, совместно с членами группы по оценке/представителем НМСК, в срок до 5 рабочих дней.
27. По результатам оценки разрабатывается проект Требования и Распоряжения, который представляется генеральному директору/заместителю генерального директора для подписания.
28. Требование будет устанавливать:
1) четко и ясно выражены нарушения, допущенные Поставщиком, подвергнутые оценке, с прямыми ссылками на нарушенные положения законодательства;
2) официальные требования в отношении устранения выявленных нарушений и возмещения средств, использованных не по назначению, включая штрафные санкции согласно договорным положениям;
3) срок, который отводится на устранение выявленных нарушений.
29. Распоряжение будет устанавливать:
1) удержание суммы ущерба, нанесенного ФОМС за счет перечислений за ближайший следующий период или в соответствии с графиком выплат, установленным НМСК совместно с Поставщиком;
2) меры, которые должны быть предприняты подразделениями НМСК, по результатам оценки.
30. Поставщик вправе опротестовать в судебной инстанции отчет об оценке, с соблюдением процедуры досудебного разбирательства.
31. Результаты плановых оценок, осуществленных в публичных медико-санитарных учреждениях, подлежат возврату в целях информирования и принятия мер по исправлению.
IV. МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ ОЦЕНКИ
32. Требование и Распоряжение составляются в срок до 7 рабочих дней со дня вручения отчета об оценке Поставщику. Один экземпляр Требования вручается Поставщику под подпись или отправляется заказным письмом.
33. Поставщик, подвергшийся оценке, обязан устранить нарушения, указанные в Требовании, в срок не более одного месяца с даты ее вручения под подпись или с даты отправки заказным письмом или в иной срок, явным образом установленный в Требовании.
34. По истечении установленного срока Поставщик, подвергнутый оценке, представит, в письменной форме, официальное подтверждение в отношении устранения нарушений законодательства.
35. Оценка степени исполнения выдвинутых требований на основании сведений, предоставленных Поставщиком, подвергнутым оценке, устанавливается руководителем группы по оценке/представителем НМСК.
36. В случае, если Поставщик, подвергнутый оценке, не устраняет нарушения, установленные в Требовании, в предусмотренный срок, к нему будут применены штрафные санкции за неисполнение предписаний, и ему будет направлено повторное Требование с новым установленным сроком продолжительностью до одного месяца.
37. В случае неисполнения повторного Требования, Поставщик несет ответственность согласно договорным положениям.
V. МЕТОДОЛОГИИ ОЦЕНКИ
А. Догоспитальная скорая медицинская помощь (СМП)
38. Оценка предоставления медицинских услуг в рамках СМП будет осуществляться в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК, Единой программы, Методологическими нормами применения Единой программы и Приказом Министерства здравоохранения об организации и функционировании Службы скорой медицинской помощи в РМ № 85 от 30.03.2009 г.
В. Первичная медицинская помощь (ПММ)
39. Оценка предоставления медицинских услуг по ПММ будет осуществляться в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК, Единой программы, Методологическими нормами применения Единой программы и Нормами регулирования первичной медицинской помощи, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения № 695 от 13.10.2010 г.
40. В рамках оценки медицинских услуг с точки зрения объема и качества будет анализироваться:
1) доступ лиц, зарегистрированных у семейного врача, к параклиническим исследованиям;
2) отказ в оказании медицинской помощи лицам, зарегистрированным у семейного врача;
3) правильность выписки рецептов на компенсированные медикаменты;
4) установление случаев, когда пациенту было неаргументированно/необоснованно отказано в выписке рецепта на лекарство в компенсированном режиме;
5) соблюдение порядка выдачи направлений для получения высокоспециализированных медицинских услуг и для плановых и плановых госпитализаций;
6) правильность регистрации лиц у семейного врача, согласно действующим нормативным актам, и т.д.
41. В рамках оценки показателей производительности будет рассматриваться:
а) первичная медицинская документация;
b) достижение показателей в соответствии с положениями Регламента о критериях выполнения и порядке валидации показателей индивидуальной профессиональной производительности в работе, достигнутых медико-санитарными учреждениями, оказывающими первичную медицинскую помощь в рамках ОМС, утвержденных на отчетный оцениваемый год.
С. Амбулаторная специализированная медицинская помощь (АСМП)
42. Оценка предоставления услуг по АСМП будет осуществляться в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК, Единой программы и Методологическими нормами применения Единой программы.
43. В рамках оценки медицинских услуг с точки зрения объема и качества будет анализироваться:
1) доступ лиц к параклиническим исследованиям;
2) отказ в оказании медицинской помощи;
3) правильность выписки рецептов на компенсированные медикаменты;
4) установление случаев, когда пациенту было неаргументированно/необоснованно отказано в выписке рецепта на лекарство в компенсированном режиме;
5) соблюдение порядка выдачи направлений для получения высокоспециализированных медицинских услуг и для плановых госпитализаций согласно действующим нормативным актам.
D. Госпитальная медицинская помощь (ГМП)
44. Поставщики госпитальных медицинских услуг (заключившие договор по методам оплаты, предусмотренным в Критериях заключения договоров с медико-санитарными учреждениями по СОМС на соответствующий год) будут оцениваться в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК, Единой программы и Методологическими нормами применения Единой программы.
45. Оценка будет осуществляться как для текущего отчетного года, так и для ретроспективного периода.
46. В процессе оценки объема медицинских услуг, отчетность по которым была направлена в НМСК, будут применяться следующие общие критерии недействительности:
1) пролеченный случай незастрахованного лица, но представленного, как застрахованное;
2) пролеченный случай, представленный к оплате, но который de facto не был осуществлен;
3) пролеченный случай, представленный к оплате, который был полностью или частично оплачен пациентом или другим физическим или юридическим лицом;
4) случай необоснованной госпитализации:
а) в случае плановой госпитализации – без направления, выданного в соответствии с положениями Методологических норм применения Единой программы;
b) в случае срочной госпитализации – когда согласно диагнозу, поставленному приемным отделением (DMU, UPU) и после оказанной медицинской помощи, согласно достоверным с медицинской и социальной точки зрения данным пациент мог получать лечение в амбулаторных условиях;
5) Незавершенный случай для случаев плановой и срочной госпитализации:
а) недостаточный мониторинг и несоответствующее лечение в результате несоблюдения требований институционального или национального клинического протокола и стандарта по диагностике и лечению;
b) необоснованная выписка: отсутствие клинических, параклинических (по обстоятельствам) достоверных подтверждений улучшения состояния здоровья, отсутствие рекомендаций по продолжению лечения в амбулаторных условиях, включая также случаи непредоставления лечения и/или отказа в получении лечения, которые не были отражены в системе кодирования надлежащим образом;
с) случай госпитализированного пациента с медицинским актом, не осуществленным и не отраженным в системе кодирования надлежащим образом;
6) случай перевода в другое учреждение – когда такой перевод осуществляется с той же патологией, которая доступна для лечения в данном учреждении.
Отдельные аспекты оценки поставщиков, финансируемых на основании Системы классификации по диагностическим группам (DRG)
47. Оценка поставщиков, финансируемых на основании DRG (CASE-MIX), будет включать проверку на предмет: соблюдения конвенций и Стандартов клинического кодирования (CIM-10-AM), надлежащего присвоения кодов из систем классификации, достоверности и полноты данных, а также соответствия записей из медицинской карты стационарного больного (в дальнейшем – МКСБ) как на бумажном носителе, так и выполненных в электронной форме. В процессе оценки случаев, внесенных в отчетность в DRG (CASE-MIX), будут применяться также и общие критерии установления действительности, упомянутые в п.46 настоящего Регламента.
48. Выбор случаев для проверки будет осуществляться в соответствии со следующими критериями риска:
1) случаи со значительным влиянием на индекс сложности Поставщика (количество часто встречающихся диагностических групп (DGR); повышенное количество случаев, сгруппированных в диагностической группе A-DGR; случаи с относительно высокой стоимостью; повышенное количество сложных случаев);
2) недействительные случаи согласно Правилам из Группы С и установленные со стоимостью "Запрос на утверждение", но по которым не было получено положительное Заключение о повторном утверждении;
3) случаи, в отношении которых официально признано, что они не предоставляются Поставщиком или не соответствуют договорным положениям;
4) случаи по определенным случаям специальных программ в плане корректности составления отчетности.
49. Во всех ситуациях, упомянутых в пункте 48, будут использоваться электронные данные на уровне пациента, предоставленные Поставщиком, включая результаты группировки и признания случаев действительными.
50. Случаи будут признаны недействительными, если будет установлено наличие следующих обстоятельств, оказывающих влияние на отнесение случая в определенную группу:
1) несоответствие записей из ФОМС на бумажном носителе и записей в электронной карте (согласно Минимальному набору данных на уровне пациента);
2) несоблюдение конвенций и Стандартов по кодированию диагнозов и медицинских процедур в МКСБ на бумажном носителе и/или в электронной карте;
3) расхождения между данными по диагнозам и процедурам (основным и/или второстепенным) в электронном формате с данными из ФОМС;
4) дополнения и/или исправления данных по диагнозам и процедурам (основным и/или второстепенным), других данных, относящихся к пациенту и эпизоду госпитализации в ФОМС на бумажном носителе, не заверенные лечащим врачом или консультантом.
51. Вычисление суммы ущерба в результате признанных недействительными случаев, указанных в пп.46 и 50, будет осуществляться по следующей формуле:
Судержанная = Nнедействительных случаев × ICMнедействительного случая × Тариф,
где:
Судержанная – общая стоимость случаев, признанных недействительными;
Nнедействительных случаев – количество недействительных случаев, указанных в Требовании;
ICMнедействительного случая – коэффициенты сложности, вычисленные для случаев, признанных недействительными;
Тариф – тариф, на базе которого был заключен договор с Поставщиком, действительный на период, для которого осуществлялась оценка.
52. Для случаев, признанных недействительными, Поставщик не будет осуществлять исправлений в МКСБ (как на бумажном носителе, так и в электронную), но проставит в поле "Состояние действительности" значение "Недействительный после оценки НМСК", и случай будет передан НМСК для регуляризации.
53. Осуществление аудита клинического кодирования диагнозов и процедур будет применяться к некоторым образцам случаев, выбранных произвольно, или на основании критериев риска.
54. В отношении случаев, для которых был проведен аудит, от поставщика потребуется внести изменения (исправление неправильно зарегистрированных диагнозов и процедур, удаление избыточно внесенной информации или, в зависимости от случая, внесение данных, которые не были внесены, но должны были быть внесены).
55. От Поставщика потребуется в 5-дневный срок завершить оформление случаев, данные по которым подлежат исправлению, внести предложенные изменения в систему DGR и передать исправленные данные.
56. Вследствие перегруппировки случаев, произошедшей в результате аудита кодирования, вычисление разности в стоимости случаев до и после проведения аудита будет осуществляться по следующей формуле:
Судержанная = Nаудированных случаев × ICMдо аудита × Тариф – Nаудированных случаев × ICMпосле аудита × Тариф,
где:
Судержанная – величина суммарной разницы стоимости случаев, аудит которых был проведен, по состоянию до и после Аудита кодирования;
ICMдо/после аудита – коэффициенты сложности, вычисленные для случаев, аудит которых был проведен, по состоянию на до и после аудита;
Тариф – тариф, на базе которого был заключен договор с Поставщиком, действительный на период, для которого осуществлялась оценка.
Е. Высокоспециализированные медицинские услуги
57. Оценка предоставления высокоспециализированных медицинских услуг будет осуществляться в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК, Единой программой и Методологическими нормами применения Единой Программы. В процессе оценок список услуг, на предоставление которых был заключен договор, будет сопоставлен с данными, представленными в отчете по объему предоставленных высокоспециализированных медицинских услуг, Регистра застрахованных лиц, получивших высокоспециализированные медицинские услуги (F 1-19|r) и количеством Направлений – Выписка (F 027/е). Высокоспециализированные медицинские услуги будут признаны недействительными в случае выявления расхождений между данными, зарегистрированными в упомянутых документах, и/или установления недостоверности сведений об услуге, отчет о которой был предоставлен НМСК.
F. Предоставление коммунитарных медицинских
услуг и медицинское обслуживание на дому
58. Оценка предоставления коммунитарных медицинских услуг и медицинских услуг на дому будет осуществляться в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК, Единой программы, Методологическими нормами применения Единой программы, Регламента организации предоставления медицинских услуг на дому и национального стандарта по осуществлению медицинского обслуживания на дому.
59. Данные из отчета об объеме предоставленных коммунитарных медицинских услуг и предоставленных на дому медицинских услуг будут сопоставлены с данными, внесенными в Регистр застрахованных лиц, получивших коммунитарные медицинские услуги и медицинские услуги на дому (F1-35/r) и в амбулаторную медицинскую карту пациента (F 025/е). Коммунитарные медицинские и медицинские услуги на дому будут признаны недействи-тельными в случае выявления расхождений между данными, зарегистрированными в вышеупомянутых документах и/или в случае установления недостоверности услуги, отчет о которой был предоставлен НМСК.
G. Выдача фармацевтическими поставщиками
компенсированных лекарственных средств
60. Оценка правильности выдачи компенсированных лекарственных средств фармацевтическими поставщиками будет осуществляться в соответствии с положениями договора, заключенного с НМСК и нормативными актами, регулирующими деятельность в области.
61. Бланки рецептов, подлежащие оценке, будут выбраны случайным образом из рецептов, представленных к оплате НМСК. Данные, указанные в выбранных рецептах, будут сопоставлены с данными базы данных по компенсированным лекарственным средствам. Оценка рецептов будет выключать правильность указания медицинских предписаний и содержания полей для обязательных данных, заполненных фармацевтом.
62. Оценка будет включать:
1) Определение уровня обеспечения поставщика лекарственными средствами, предусмотренными в списке компенсированных лекарственных средств, утвержденном в установленном порядке;
2) постоянное наличие на складе коммерческих средств с теми же общепринятыми международными наименованиями по самыми низкими ценам, доступным на рынке;
3) правильность ввода данных из бланка рецепта в информационную систему "Компенсированные лекарственные средства" и достоверность данных, внесенных в отчет о компенсированных лекарственных средствах;
4) правильность применения коммерческой надбавки в отношении компенсированных лекарственных средств.
VI. МЕТОДОЛОГИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ,
ПОСТУПАЮЩИХ ИЗ ФОМС
А. Анализ финансовой деятельности
63. В рамках оценки правильности исполнения сметы доходов и расходов будет осуществляться оценка освоения средств ФОМС поставщиком, на основании подтверждающих документов, в том числе по следующим аспектам:
1) исполнение расходов на вознаграждение труда было осуществлено в строгом соответствии с максимальными долями расходов на выплату заработной платы работникам публичных медико-санитарных учреждений, включенных в ФОМС, установленными Министерством здравоохранения, труда и социальной защиты, НМСК и Профсоюзом "Sănătаtеa" для соответствующего года;
2) исполнение расходов на лекарственные средства было осуществлено посредством покрытия реальных потребностей для каждого подразделения, согласно стандартам лечения, а также имеется документальное подтверждение всех расходов, понесенных по ОМС;
3) исполнение расходов на питание пациентов было осуществлено с соблюдением положений действующих нормативных актов и цен на продукты питания, на которые был заключен договор, а также документальное подтверждение расходов, понесенных из средств ФОМС;
4) соблюдение нормативов по складским запасам материальных ценностей, утвержденных Министерством здравоохранения, труда и социальной защиты и НМСК;
5) исполнение административных и других расходов, с соблюдением пропорциональности расходов по подстатьям, исходя из полученных доходов;
6) исполнение минимальных ставок расходов, запланированных на оплату услуг по параклиническим исследованиям, предоставляемых другими поставщиками по направлению семейного врача/врача-профильного специалиста, приведенных в приложении № 4 к Единой программе ОМС.
В. Оценка расходов на вознаграждение труда
64. В рамках оценки расходов на вознаграждение труда будет рассматриваться:
1) правильность установления зарплатных сеток в зависимости от каждой категории работников согласно положениям Регламента начисления и выплаты заработной платы работникам публичных медико-санитарных учреждений СОМС;
2) правильность назначения доплат и надбавок к основной ставке заработной платы;
3) правильность и соответствие фактического личного состава работников согласно нормативам, установленным по типам медицинской помощи, в целях установления недопущения дополнительных выплат в связи с необоснованным превышением норматива численности персонала;
4) правильность начисления и предоставления надбавок, материальной помощи и премий, выплаченных из фонда заработной платы;
5) правильность начисления и выплаты заработной платы работникам по совместительству;
6) правильность начисления должностных окладов и надбавок за деятельность по специальности руководителей учреждений.
65. Группа по оценке/представитель НМСК рассмотрит приказы, выпущенные в связи с изменениями трудового стажа, учебой, приказы о применении взысканий и т.д., сопоставит данные, приведенные в зарплатных ведомостях с перечислениями средств, осуществленных на счета банковских карт работников.
66. В рамках оценки правильности расходования средств, выделенных на оплату труда, будут сопоставлены итоговые суммы из зарплатных ведомостей и их отражение в бухгалтерском учете. В результате будет установлено:
1) были ли правильно начислены в ведомостях заработной платы суммы заработной платы для каждого работника в отдельности и в сумме по ведомостям заработной платы;
2) были ли правильно зарегистрированы начисленные и выплаченные суммы путем сопоставления ведомостей начисленной заработной платы с ведомостями сумм, перечисленных на счета банковских карт работников;
3) не были ли допущены случаи одновременного начисления зарплаты и пособия по временной нетрудоспособности за один и тот же период;
4) соответствуют ли суммы заработной платы, начисленной за месяц, суммам, отраженным в кредите счета 351 "Расчеты с персоналом по заработной плате" (соответствующие субсчета).
67. В ходе оценки будет оцениваться правильность принятия на работу сотрудников по совместительству для исключения двойного начисления заработной платы за одни и те же часы деятельности по основному месту работы и по совместительству.
С. Легальность расходов на питание пациентов
64. В рамках оценки эффективного использования финансовых средств на питание пациентов будет удостоверяться полнота регистрации в бухгалтерском учете приобретенных продуктов питания, правильность их отнесения к расходам, а также образование остатков продуктов питания на конец отчетного периода посредством сопоставления данных бухгалтерского учета с указанными в отчете F. 1-16/d.
69. В случае перерасхода или неиспользования средств, запланированных по статье "питание пациентов" будет оцениваться соответствие фактических расходов согласно нормам и суммам, предусмотренным по данной статье.
70. Приемка продуктов питания будет оцениваться путем сверки записей в первичных документах с записями в накопительной ведомости за месяц, а также посредством проверки правильности внесения результатов в накопительную ведомость, на основании первичных документов (налоговые накладные, акты на закупку и т.д.) в количественном и стоимостном выражении.
71. Оценка правильности отнесения к расходам продуктов питания осуществляется посредством сверки записей в меню-требованиях (меню-раскладок) с указанными в накопительной ведомости в отношении потребления продуктов питания для каждого ответственного лица, их сопоставления с данными приемного отделения и с медицинской статистикой.
72. Будут оцениваться исправления, осуществленные в случае изменения количества пациентов, представленных к питанию на завтрак текущего дня по сравнению с количеством пациентов за предшествовавший день (поступивших или выписанных), с сопоставлением данных из реестра учета пациентов по отделениям.
73. В ходе оценки правильности учета продуктов питания будет устанавливаться:
1) подтвердились ли записи в накопительных ведомостях по потреблению продуктов питания ежедневными меню-требованиями;
2) соответствуют ли документы на приемку продуктов в пищевом блоке первичным документам из бухгалтерии;
3) была ли обеспечена правильность отнесения к расходам продуктов питания на основании расходных чеков.
74. В рамках оценки правильности распределения расходов на питание пациентов будет учитываться доля расходов на лиц, как застрахованных, так не застрахованных, с диагностированными социально-обусловленными заболеваниями, имеющими серьезное влияние на общественное здоровье, а также расходов на лиц, которые получили услуги бесплатно, согласно расчету (отношение между общими расходами на питание и общим количеством койко-дней в медицинском учреждении, умноженное на количество койко-дней застрахованных лиц).
75. В рамках оценки будет рассматриваться соответствие запасу продовольственных продуктов на складе и в пищевом блоке с данными бухгалтерского учета и первичных документов, для установления полноты ассортимента продуктов питания, срока годности, количества приобретенных продуктов и т.д.
76. Процесс предоставления пациентам питания, а также заполнение бланков учета деятельности диетической службы будет оцениваться сквозь призму Регламента организации питания пациентов в больничных медико-санитарных учреждениях, утвержденного Министерством здравоохранения, труда и социальной защиты.
D. Легальность расходов на лекарственные средства, парафармацевтические
препараты и расходные материалы, использованные в процессе
предоставления медицинских услуг в рамках ОМС
77. Оценка упомянутого сектора касается обеспечения правильности ведения бухгалтерского учета лекарственных средств, парафармацевтических препаратов и расходных материалов (в дальнейшем – лекарственные средства), правильности составления документации и легальности осуществленных операций, а также рационального расходования финансовых средств, предусмотренных для приобретения лекарственных средств.
78. В рамках оценки будет анализироваться правильное планирование средств на приобретение лекарственных средств, с тем чтобы поставщик постоянно был обеспечен лекарственными средствами.
79. При оценке правильности планирования финансовых средств, предназначенных для приобретения лекарственных средств, будет учитываться определение стоимости среднего расхода (потребления) на одного больного за один курс лечения лекарственных средств, включенных в Фармакотерапевтический формуляр, разработанный в соответствии с медицинскими стандартами по диагностике и лечению и цены на лекарственные средства, фигурирующие в договорах.
80. Будет оцениваться правильность процесса осуществления закупок лекарственных средств (децентрализованного), а также проводиться выборочная проверка исполнения договоров о закупках.
81. Оценка оснащенности поставщика необходимым ассортиментом лекарственных средств будет осуществляться посредством анализа выборки заказов-нарядов, посредством сопоставления ассортимента и количеств, запрошенных отделениями и отпущенных аптекой поставщика. В случае отпуска меньших количеств, чем были запрошены, будут анализироваться причины, обусловившие отсутствие лекарственных средств.
82. Группа по оценке проведет анализ правильности распределения, учета лекарственных средств и составления отчетности по лекарственным средствам с использованием следующих методов:
1) обеспечение аптекой, бухгалтерией и подразделениями поставщика количественно-стоимостного учета лекарственных средств и другой фармацевтической продукции, согласно закупочным ценам;
2) соблюдение основного принципа распределения лекарственных средств в больнице, а именно отпуска лекарственных средств для конкретного пациента, для которого составляется персональный заказ-наряд;
3) сопоставление отчетности, составленной фармацевтом, с отчетами по расходу лекарственных средств в отделениях, лабораториях и т.д. и с карточками назначений;
4) оценка правильности данных о фактических расходах, включенных в форму отчета F. 1/16d посредством суммирования расходов на лекарственные средства, приобретенные за счет ФОМС, отраженных в отчетах, для всех отделений и за весь отчетный период;
5) оценка правильности данных о хозяйственных расходах, включенных в форму отчета F. 1/16d, посредством метода суммирования денежных переводов и сумм из банковских выписок за отчетный период;
6) осуществление выборочной инвентаризации лекарственных средств в аптеке и в подразделениях поставщика, подвергнутого оценке.
83. В случае обнаружения недостачи/избытка в результате инвентаризации, недостача будет подлежать возмещению за счет виновных лиц, а избытки будут отражены в бухгалтерском учете с разнесением по соответствующим счетам.
Е. Правильность отражения расходов по статье "Прочие расходы"
84. Оценка упомянутого сектора направлена на обеспечение правильности составления отчетности по использованным расходам исключительно для предоставления услуг в границах СОМС.
85. В процессе оценки будет проводиться анализ соблюдения положений действующих нормативных актов в отношении выбора поставщиком способа оформления отчетности по расходам, оплаченным из средств ФОМС, и его изложения в Политике ведения бухгалтерского учета.
86. Оценка вышеупомянутого сектора будет направлена на определение эффективного использования средств ФОМС исключительно в целях исполнения договорных обязательств и соблюдения пропорциональности распределения расходов по расходным подстатьям исходя из полученных доходов или услуг, предоставленных по СОМС и предоставленных из других источников.
F. Возмещение средств ФОМС и применение штрафных санкций
87. В соответствии с положениями Договора об оказании медицинской помощи (предоставлении медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования:
1) для суммы, использованной не по назначению, выявленной вследствие оценки, будет взиматься сумма, использованная не по назначению, и штраф в размере 0,1% выявленной суммы за каждый день использования средств фондов в иных целях, чем установленные законодательно, которые будут перечислены на счет НМСК;
2) в случае, если в ходе оценок будут выявлены факты незаконного и/или необоснованного назначения лекарств, компенсированных из фондов обязательного медицинского страхования, а также необоснованной выдачи направлений (F № 027/e) для плановой госпитализации и получения высокоспециализированных медицинских услуг, в результате которых ФОМС был нанесен ущерб, взимается сумма ущерба и штраф в размере 5% компенсированной суммы, которые будут перечислены на счет ФОМС;
3) в случае установления двойных регистраций граждан у семейного врача, а также отсутствия заявлений, заполненных ими в установленном порядке, будет удержана соответствующая сумма согласно тарифам, установленным в Договоре, за счет перечислений за следующий период, и будет применен штраф в размере 10% удержанной суммы, которая перечисляется на счет НМСК.
4) в случае установления недостоверности информации, внесенной в отчет о числе и персональном списке пациентов-получателей, количестве использованных лекарств, в том числе лекарств специального назначения, расходных материалов и медицинских инструментов, будет удержана соответствующая сумма, за счет перечислений за следующий период, и будет применен штраф в размере 10% удержанной суммы, которая перечисляется на счет НМСК.
5) в случае подтверждения отказа в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной в Договоре, будет применен штраф в размере 30% оценочной стоимости медицинских услуг, которые должны были быть предоставлены, и Поставщику будет направлено официальное требование возместить пациенту понесенные расходы, подтвержденные документально.
6) в случае неисполнения выдвинутых требований в установленный срок к поставщику будет применен штраф в размере 1% суммы, указанной в требовании, с назначением нового срока для его исполнения. В случае повторного неисполнения требования будет применен штраф в размере 2% суммы, указанной в последнем требовании.
88. В соответствии с положениями Договора о выдаче лицам, зарегистрированным у семейного врача лекарственных средств, компенсированных из фондов обязательного медицинского страхования:
1) в случае, когда в ходе оценок будет выявлена незаконная выдача компенсированных лекарственных средств, будут выдвинуты официальные требования о перечислении незаконно полученной суммы на счет НМСК, вместе со штрафом в размере 10% этой суммы;
2) в случае ошибочного ввода данных из бланка рецепта в информационную систему "Компенсированные лекарственные средства" будет применен штраф в размере 5% от суммы, компенсированной за рецепт, который будет перечислен на счет НМСК.
89. Стоимость пролеченных случаев, подпадающих под действие критериев признания недействительности, предусмотренных в главе V настоящего Регламента, будет удерживаться за счет перечислений за следующий месяц.
90. В случае необоснованного увеличения стоимости пролеченного случая, выявленного при аудите кодирования, будет удерживаться разница в стоимости случая, исчисленной по состоянию на до и после аудита, за счет перечислений, предусмотренных на следующий период.
91. В рамках оценок будут учитываться обязательства Поставщиков и их ответственность, установленные в особых условиях Договора.