Постановление № 387 от 14.06.2023

ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

об утверждении Национальной стратегии в области

здравоохранения "Здравоохранение 2030"

№ 387  от  14.06.2023

 (в силу 11.08.2023) 

Мониторул Офичиал ал Р. Молдова № 302-305 ст. 700 от 11.08.2023

* * *

На основании пункта а) статьи 5 и пункта h) статьи 6 Закона № 136/2017 о Правительстве (Официальный монитор Республики Молдова, 2017 г., № 252, ст.412), с последующими изменениями, Правительство

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Национальную стратегию в области здравоохранения "Здравоохранение 2030" (прилагается).

2. Органам публичного управления и публичным учреждениям, ответственным за выполнение положений Национальной стратегии в области здравоохранения "Здравоохранение 2030", ежегодно до 31 марта представлять Министерству здравоохранения информацию о прогрессе, достигнутом в реализации обязательств, установленных в указанной Стратегии.

3. Министерству здравоохранения представить Правительству:

1) до 30 апреля годовой отчет о ходе выполнения Национальной стратегии в области здравоохранения "Здравоохранение 2030";

2) отчет о промежуточной оценке Стратегии – в I полугодии 2026 года;

3) отчет об итоговой оценке Стратегии – в I полугодии 2031 года.

4. Контроль за выполнением настоящего положения возложить на Министерство здравоохранения.

5. Настоящее постановление вступает в силу с даты опубликования в Официальном мониторе Республики Молдова.

Утверждено

Постановлением Правительства

№ 387/2023

НАЦИОНАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ

в области здравоохранения "Здравоохранение 2030"

ВВЕДЕНИЕ

Национальная стратегия в области здравоохранения "Здравоохранение 2030" (в дальнейшем – НСЗ) является составной частью социально-экономической политики государства, направленной на модернизацию и долгосрочное развитие системы здравоохранения, с периодом реализации до 2030 года. В Республике Молдова здравоохранение является национальным приоритетом и представляет собой как цель, так и первостепенную предпосылку для достижения целей устойчивого экономического развития, способствующего социальной интеграции.

НСЗ включает в себя программу комплексного преобразования системы здравоохранения, отражающую стремление государства создать устойчивую систему здравоохранения мирового класса, ориентированную на потребности пациентов. С этой точки зрения НСЗ углубляется в основные аспекты, касающиеся области здравоохранения, содержащиеся в Национальной стратегии развития "Европейская Молдова 2030" (в дальнейшем – НСР "Европейская Молдова 2030"). Глобальная стратегическая цель Республики Молдова в области здравоохранения – улучшить здоровье населения за счет активного вклада современной и эффективной системы здравоохранения, отвечающей потребностям каждого человека. Ориентируясь на национальное видение 2030 года, сконцентрированное на качестве жизни, НСЗ прослеживает траекторию развития и реформирования сектора здравоохранения как одного из 10 отраслевых компонентов, включенных в НСР "Европейская Молдова 2030".

В то же время НСЗ сосредоточена на достижении задач, предусмотренных Целями устойчивого развития (в дальнейшем – ЦУР), которые влияют на здоровье человека. В частности, ЦУР 3 в Повестке дня на период до 2030 года – Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте – подчеркивает глобальное обязательство, также взятое на себя Республикой Молдова, развивать здоровое общество и защищать право каждого человека на высочайший достижимый стандарт физического и психического здоровья. НСЗ включает в себя основные приоритеты здравоохранения, отраженные в 20 задачах с 40 встроенными показателями по ЦУР 3, ЦУР 2, ЦУР 5 и ЦУР 16, включая борьбу с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, всеобщий охват услугами здравоохранения, доступ для всех к безопасным, эффективным и качественным лекарствам и вакцинам, а также обеспечение репродуктивного здоровья, здоровья матери и ребенка, подростка и т.д.

В то же время НСЗ будет способствовать выполнению обязательств, взятых на себя Республикой Молдова в Соглашении об ассоциации между Республикой Молдова с одной стороны и Европейским союзом и Европейским сообществом по атомной энергии и их государствами-членами с другой стороны, и в Программе ассоциации между Европейским союзом и Республикой Молдова на 2021 – 2027 годы. Соединение Республики Молдова с европейским пространством, в том числе в контексте получения в 2022 году статуса страны-кандидата на вступление в ЕС, предполагает твердое обязательство проводить реформу своей внутренней политики в соответствии с законами и практикой ЕС во всех областях, в том числе в области общественного здравоохранения. Приоритеты, относящиеся к обязательствам по Соглашению об ассоциации между Республикой Молдова с одной стороны и Европейским союзом и Европейским сообществом по атомной энергии и их государствами-членами с другой стороны, отражены в НСЗ и, в частности, касаются борьбы с употреблением табака; качества и безопасности веществ человеческого происхождения; эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями и внедрения Международных медико-санитарных правил; подготовки и реагирования на чрезвычайные ситуации, связанные с общественным здоровьем; технических правил и стандартов для медицинских изделий, лекарственных средств, косметики, питьевой воды и др. Законодательство ЕС, которое будет переложено путем осуществления НСЗ, состоит из: Директивы 2001/83/EC Европейского парламента и Совета от 6 ноября 2001 г. о кодексе Сообщества о лекарственных средствах для использования человеком и Регламента (EC) № 726/2004 Европейского парламента и Совета от 31 марта 2004 г. по установлению процедур Сообщества по авторизации и надзору в сфере лекарственных средств для человека и в ветеринарных целях, а также об учреждении Европейского агентства по лекарственным средствам (в части, касающейся лекарственных средств, предназначенных для человека), Регламента (ЕС) 2017/745 Европейского парламента и Совета от 5 апреля 2017 г. о медицинских изделиях, вносящего изменения в Директиву 2001/83/EC, Регламент (ЕС) № 178/2002 и Регламент (ЕС) № 1223/2009 и отменяющий Директивы Совета 90/385/ЕЕС и 93/42/ЕЕС (в части, касающейся медицинских изделий), Регламента (ЕС) 2019/5 Европейского парламента и Совета от 11 декабря 2018 г. о внесении поправок в Регламент (ЕС) № 726/2004 об установлении процедур Сообщества по авторизации и надзору в сфере лекарственных средств для человека и в ветеринарных целях, а также об учреждении Европейского агентства по лекарственным средствам, Регламент (ЕС) № 1901/2006 о лекарственных средствах для применения в педиатрии и Директиву 2001/83/EC о кодексе Сообщества о лекарственных средствах для использования человеком и проч.

НСЗ обусловлена необходимостью продолжения реформ, инициированных в рамках Стратегии развития системы здравоохранения на 2008–2017 годы, утвержденной Постановлением Правительства № 1471/2007 (в дальнейшем – СРСЗ 2008–2017), которая обеспечила стратегическую среду для последовательного решения основных проблем в сфере здравоохранения и реализация которой привела к ряду важных общесистемных преобразований, включая укрепление управления здравоохранением, повышение финансовой стабильности системы здравоохранения и обеспечение лучшей финансовой защиты для всего населения, развитие механизмов оплаты, преобразование медицинских услуг и моделей оказания медицинской помощи, а также увеличение ресурсов на здравоохранение. В то же время, как отражено в анализе Стратегии развития системы здравоохранения на 2008–2017 гг. (https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/09/Analiza-Strategiei-de-dezvoltare-a-sistemului-de-s%C4%83n%C4%83tate-%C3%AEn-perioada-2008-2017-%C3%AEn-Republica-Moldova-Raport-Final-.pdf)), последняя лишь частично достигла своих целей, а пандемический кризис, разразившийся в 2020 году, выявил значительные структурные и функциональные недостатки системы здравоохранения Республики Молдова.

Чтобы улучшить здоровье дети, НСЗ (рис. 1) сосредоточится на следующих областях:

- общественное здоровье;

- услуги здравоохранения;

- лекарственные средства и медицинские изделия;

- медицинский персонал;

- цифровизация системы здравоохранения и обеспечение ее интероперабельности;

- финансирование системы здравоохранения;

- управление системой здравоохранения.

Рисунок 1. Структура Национальной стратегии в области здравоохранения "Здравоохранение 2030"

В этом многомерном контексте НСЗ устанавливает ориентиры для устойчивого развития сектора здравоохранения Республики Молдова, а обозначенные приоритеты будут направлять усилия по осуществлению структурных преобразований, которые улучшат общественное здоровье, эффективность и устойчивость системы здравоохранения, при этом гарантируя равноценный доступ к качественным услугам. В предложенных мерах НСЗ учитывает целый ряд детерминант здоровья и опирается на межотраслевой подход с широким вовлечением всех секторов и сегментов общества. Реализация НСЗ будет поддерживаться рядом программ и планов, нацеленных на приоритетные вопросы общественного здоровья и отвечающих на конкретные потребности населения, включая уязвимые группы.

Реализовав НСЗ, Республика Молдова проложит путь к эффективной, устойчивой и справедливой системе здравоохранения, способной реагировать на глобальные/региональные чрезвычайные ситуации в области общественного здоровья, и которая будет способствовать хорошему физическому и психическому здоровью населения. Таким образом, результаты НСЗ повлияют на успешность реализации Стратегии развития "Образование 2030", Стратегии развития молодежного сектора "Молодежь 2030", Программы активного и здорового старения (2023 – 2027), Национальной программы защиты ребенка на 2022 – 2026 гг., Программы развития инклюзивного образования в Республике Молдова на 2022 – 2027 гг., Программы общественного порядка и безопасности на 2022 – 2025 гг. и др.

НСЗ была разработана с учетом соответствующего опыта государств Европейского союза, а также рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и других международных органов касательно политик, в области здравоохранения. В разработке НСЗ под руководством Министерства здравоохранения активно участвовали специалисты из публичного сектора, в том числе из Национального агентства общественного здоровья (НАОЗ), Национальной медицинской страховой компании (CNAM), Агентства по лекарственным средствам и медицинским изделиям (AMDM), специалисты из научных кругов, представители частных поставщиков медицинских услуг, представители гражданского общества, а также местные и международные эксперты.

Глава I

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ

Раздел 1

Профиль здоровья населения

Подраздел 1

Демографические процессы

В течение последнего десятилетия эволюция демографических процессов характеризуется снижением основных демографических показателей. В 2017-2021 годах естественный прирост остался отрицательным из-за заметного снижения рождаемости в течение последних десятилетий, что усугубилось значительным ростом смертности во время пандемии COVID-19 (рис. 2). Естественный прирост в Республике Молдова – отрицательный и составляет -6,2 на 1 000 населения, что значительно ниже среднего показателя по странам ЕС, а именно -2,8 на 1 000 населения.

Рисунок 2. Естественное движение населения Республики Молдова, 2014-2021 гг.

Источник: Национальное бюро статистики, 2022 г.

В среднем, молдаванин, родившийся в 2021 году, может прожить 69,1 года. За последние два десятилетия ожидаемая продолжительность жизни при рождении почти постоянно увеличивалась, в основном из-за улучшения социально-экономических и экологических условий, а также улучшения профилактических и лечебных медицинских услуг. В то же время эта тенденция роста изменилась после 2019 года в контексте пандемии COVID-19. Таким образом, в 2021 году средняя продолжительность жизни в Республике Молдова составила 69,1 года, что на 0,7 года меньше, чем в предыдущем году и на 11,3 года ниже среднего уровня ожидаемой продолжительности жизни при рождении в 27 странах ЕС в 2020 году (80,4 года). Существует значительное гендерное неравенство в ожидаемой продолжительности жизни при рождении: женщины живут в среднем на 8 лет дольше, чем мужчины (73,1 года и 65,2 года соответственно); при этом сельское население живет меньше по сравнению с городским (68,5 лет и 69,8 лет, соответственно) (рис.3).

Рисунок 3. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении,

по полу, и гендерное неравенство, 2014-2021 гг.

Источник: Национальное бюро статистики, 2022 г.

Это различие, показанное на рисунке 2, в основном объясняется более здоровым образом жизни женщин и более рискованным поведением мужчин, а также разными профессиями двух полов и, как следствие, более высоким уровнем преждевременной смертности среди мужчин. В 2021 году разница в годах между ожидаемой продолжительностью жизни женщин и мужчин сократилась по сравнению с 2020 годом на 0,3 года.

Общий уровень смертности держался на одном уровне на протяжении последних лет, предшествовавших пандемии, при этом показатель 2019 года был равен показателю 2016 года (13,6 смертей на 1 000 жителей). Значительное увеличение смертности произошло в контексте пандемии COVID-19. Таким образом, в 2021 году в Республике Молдова было зарегистрировано 45 437 смертей, что на 4 721 случай (или 11,6%) больше, чем в 2020 году. Уровень смертности в 2021 году составил 17,4 умерших на 1 000 жителей, в том числе среди мужчин – 18,8‰, среди женщин – 16,1‰, среди сельского населения – 18,4‰, среди городского населения – 16,0‰.

В 2021 году 247 детей в Республике Молдова умерли до достижения возраста одного года. Это значение эквивалентно коэффициенту младенческой смертности 8,5 смертей на 1 000 живорожденных, что соответствует небольшому снижению с 8,7 смертей на 1 000 живорожденных в 2020 году. Уровень младенческой смертности среди мальчиков снизился на 0,1‰, а среди девочек – на 0,4‰ по сравнению с 2020 годом (рис.4).

Рисунок 4. Общий уровень смертности и младенческая смертность, по полу, 2014-2021 гг.

Источник: Национальное агентство общественного здоровья, 2022 г.

Уровень материнской смертности в Республике Молдова носит колебательный характер в течение последнего десятилетия и значительно превышает уровень этого показателя в европейских странах. В 2021 году было зарегистрировано 14 случаев материнской смерти, 10 из которых (91%) были вызваны COVID-19, а коэффициент материнской смертности вырос до 53,4 на 100 000 живорождений, что в три раза больше, чем в 2018-2019 годах (рис.5). В структуре материнской смертности преобладают материнские смерти, вызванные косвенными причинами, что свидетельствует о наличии высокого уровня экстрагенитальной патологии среди женщин детородного возраста, ухудшении здоровья женщин и позднем выявлении осложнений во время беременности. Также в значительном числе случаев материнской смерти присутствует социальный фактор, такой как плохие условия жизни, миграция и насилие в семье.

Рисунок 5. Уровень материнской смертности на 100 000 живорождений, 2010-2021 гг.

Источник: Национальное агентство общественного здоровья, 2022 г.

Восприятие состояния здоровья определяется несколькими факторами, но в целом его можно рассматривать как показатель благополучия, а также физического и психического здоровья населения. Благодаря усилиям, предпринятым в последнее время в этой области, наблюдается улучшение восприятия состояния здоровья.

Таким образом, согласно данным исследования "Доступ населения к медицинским услугам в 2021 году", каждый второй взрослый человек заявил, что у него хорошее или очень хорошее здоровье, 39,5% – удовлетворительное, а 4,6% – плохое или очень плохое. Доля людей, считающих свое здоровье хорошим или очень хорошим в Республике Молдова, выросла с 41,2% в 2008 году до 55,9% в 2021 году. В то же время наблюдается снижение доли населения, оценивающего свое состояние здоровья как плохое или очень плохое с 17,2% в 2008 году до 4,6% в 2021 году. 61,7% городского населения воспринимает свое состояние здоровья как хорошее или очень хорошее, по сравнению с 52,1% проживающих в сельской местности. При этом, 5,6% сельского населения оценивают свое здоровье как плохое или очень плохое, в то время как 3% городских жителей считают свое здоровье неудовлетворительным. Одним из факторов, влияющих на восприятие состояния здоровья как неудовлетворительное, является преобладание пожилого населения в сельской местности.

Что касается населения в возрасте 18 лет и старше, 45,5% считают, что у них хорошее или очень хорошее здоровье, 48,7% – удовлетворительное, 5,8% – плохое или очень плохое. При этом, женщины более критически относятся к восприятию своего состояния здоровья по сравнению с мужчинами. В целом, по сравнению с женщинами, мужчины более позитивно сообщают о своем здоровье. Таким образом, 51,0% мужчин считают, что у них хорошее или очень хорошее здоровье, по сравнению с 40,7% женщин.

Люди без медицинской страховки чаще оценивают свое состояние здоровья как хорошее или очень хорошее (68,7%), тогда как люди с медицинской страховкой делают это значительно реже (53,0%). Одним из объяснений может быть то, что более половины (56,4%) незастрахованных лиц – это молодые люди в возрасте от 25 до 44 лет, которые обычно более здоровы и позитивны в оценке своего состояния здоровья.

Подростки в возрасте 13-15 лет, согласно исследованиям здоровья и благополучия подростков (Совместное исследование ВОЗ по поведению детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC) Молдова, 2014, 2018), оценили свое здоровье как хорошее и отличное в 83% случаев в 2018 году по сравнению с 77% в 2014 году.

Подраздел 2

Бремя болезней среди населения

В эпидемиологическом профиле Республики Молдова преобладают хронические заболевания и заболевания, связанные с образом жизни, такие как сердечно-сосудистые заболевания, рак, сахарный диабет, хронические гепатиты и циррозы, психические расстройства. В то же время некоторые инфекционные заболевания, такие как туберкулез, ВИЧ/СПИД и вирусные гепатиты продолжают представлять серьезную проблему общественного здравоохранения. Таким образом, Республика Молдова сталкивается с двойным бременем болезней среди населения.

2.1. Неинфекционные заболевания

Республика Молдова входит в число стран с самым высоким уровнем общей смертности от неинфекционных заболеваний в Европейском регионе. В течение многих лет неинфекционные заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, рак, сахарный диабет, хронические гепатиты и циррозы, психические расстройства, являются основной причиной смертности среди населения, в том числе трудоспособного возраста (Таблица 1).

В Республике Молдова основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные опухоли, заболевания системы пищеварения и органов дыхания. Так, в 2021 году 53,2% смертей были вызваны заболеваниями сердечно-сосудистой системы, 12,6% – злокачественными опухолями, 6,3% – заболеваниями пищеварительной системы, 4,4% – заболеваниями органов дыхания, 19,3% – другими причинами (преимущественно от COVID-19) и 4,2% – несчастными случаями, отравлениями и травмами.

Мужская смертность, по причинам смерти, отличается от женской. "Сверхвысокая смертность среди женщин" регистрируется только при сердечно-сосудистых заболеваниях. В структуре смертности женщин доля смертей по этой причине на 10,7 п.п. выше, чем у мужчин. Более высокие показатели смертности мужчин по сравнению со смертностью женщин ("сверхвысокая смертность среди мужчин") – от несчастных случаев, отравлений и травм – выше в 4,0 раза, от заболеваний органов дыхания – в 1,7 раза, а от злокачественных опухолей – в 1,5 раза (рис.6).

Рисунок 6. Структура смертности по основным классам причин смерти и пола, 2021 г.

Источник: Национальное агентство общественного здоровья, 2022 г.

Распространенность неинфекционных заболеваний на уровне общего населения остается высокой. Данные исследования "Доступ населения к услугам здравоохранения за 2021 год" показывают, что каждый третий человек (31,1%) страдает как минимум одним хроническим заболеванием, а каждый второй из них – как минимум двумя.

Что касается тенденций в динамике, данные указывают на тревожный рост заболеваемости раком и диабетом, которая увеличилась более чем в два раза за последние 20 лет, что указывает на высокую распространенность среди населения факторов риска, способствующих этому росту. Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы – самая высокая (1 084 случая на 100 000 жителей в 2020 году), но стабилизировалась за последние 10 лет с общей тенденцией к снижению. Частота хронических заболеваний печени и цирроза печени, хоть и выше по сравнению со средним показателем по Европе, имеет тенденцию к снижению за последние 10 лет (рис.7).

Рисунок 7. Частота основных неинфекционных заболеваний в Республике Молдова,

2003-2020 гг. (случаи на 100 000 населения)

Источник: Национальное агентство общественного здоровья, 2022 г.

В то же время проблемы психического здоровья становятся все более явными среди населения Республики Молдова. По данным Министерства здравоохранения, каждый двенадцатый взрослый проявляет характерные признаки депрессии, причем частота среди женщин в два раза выше (10,8%), чем среди мужчин (5,8%). А психологические последствия пандемии COVID-19 привели к значительному увеличению частоты тревожности и депрессии. В 2021 году, по данным Национального агентства общественного здоровья, было зарегистрировано 466 случаев самоубийства, что меньше по сравнению с 2017 годом, когда было зарегистрировано 506 случаев.

2.2. Инфекционные заболевания

За последнее десятилетие Республика Молдова добилась значительных успехов в борьбе с туберкулезом, ВИЧ/СПИДом и вирусными гепатитами. В период с 2015 по 2020 год, по данным Министерства здравоохранения, заболеваемость туберкулезом и смертность от туберкулеза снизились примерно на 110% и 39% соответственно. В 2020 году заболеваемость туберкулезом составила 40,1 случая на 100 000 населения по сравнению с 83,9 случаями на 100 000 населения в 2015 году; смертность от туберкулеза в 2020 году составила 5,2 случая на 100 000 населения (209 случаев), по сравнению с 10,1 случаев на 100 000 населения (408 случаев) в 2015 году. С 2000 года Республике Молдова удается сдерживать ВИЧ-инфекцию на уровне концентрированной эпидемии, при этом большая часть новых инфекций приходится на ключевые группы (потребители инъекционных наркотиков, работники коммерческого секса, мужчины, практикующие секс с мужчинами). Благодаря национальным программам расширен доступ к профилактическим услугам, введены инновационные методы ранней диагностики и лечения туберкулеза, ВИЧ/СПИДа и вирусного гепатита, а также внедрены модели помощи, ориентированные на человека, которые укрепили национальные меры реагирования на эти инфекции. Обеспечение ключевых групп услугами по профилактике ВИЧ неоптимально, а уровень передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду колеблется, не достигая уровня ликвидации инфекции, таким образом, составив в 2020 году 4,0% (7/174 случаев). Кроме того, пандемия COVID-19 сильно повлияла на меры по борьбе с туберкулезом, ВИЧ/СПИДом и вирусными гепатитами, при этом значительно снизились показатели скрининга.

В Республике Молдова на сегодняшний день охват вакцинацией ниже 90% с тенденциями к снижению. В 2021 году охват вакцинацией против кори, паротита и краснухи (КПК) составил 83,2%. Таким образом, на фоне явной тенденции к снижению охвата вакцинацией риск рецидива предотвратимых вакцинацией инфекций становится неизбежным, с серьезными социальными и экономическими последствиями в случае вспышки эпидемии.

Данные о распространенности инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, согласно национальному исследованию распространенности инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и потреблению противомикробных препаратов в больницах (2018 г.), указывают на недостатки в борьбе с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Таким образом, распространенность инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, на национальном уровне составляет в среднем 1,6% (варьируясь в пределах 0-6,1% на уровне учреждений), а в отделениях интенсивной терапии и реанимации/инсульта – 20%. В то же время данные ВОЗ указывают на то, что из 100 госпитализированных пациентов 7% в странах с высоким уровнем дохода и 15% в странах с низким и средним уровнем дохода могут заразиться хотя бы одной инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи, находясь в стационаре. До 30% пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, могут заразиться инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, причем частота заболеваемости в странах с низким и средним уровнем дохода в 2-20 раз выше, чем в странах с высоким уровнем дохода.

Общенациональные результаты по антимикробной чувствительности патогенных микроорганизмов, выделенных у людей, свидетельствуют об их тревожной устойчивости к препаратам, включенным в национальные протоколы терапии первого намерения. Первичный и вторичный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью достигает высоких показателей, 26% и 64% соответственно, по сравнению со средним показателем 12% и 50% в Европейском регионе ВОЗ. Около 60% штаммов микроорганизмов, выделенных у пациентов с хирургическими раневыми инфекциями, устойчивы к противомикробным препаратам.

2.3. Репродуктивное здоровье

В последние годы Республика Молдова добилась значительного прогресса в сокращении числа подростковых родов, зафиксировав 27,3 случая на 1 000 девочек в возрасте от 15 до 19 лет, однако этот уровень в три раза выше, чем в среднем по Европе, и представляет собой проблему для здоровья населения. Большинство рождений среди подростков зарегистрировано среди молодых девушек в сельской местности, где доступ к информации о сексуальном и репродуктивном здоровье, а также к услугам по охране здоровья молодежи по-прежнему относительно ограничен.

Согласно данным исследования "Поколения и пол" (2021 г.), уровень распространенности современных противозачаточных средств среди всех женщин составляет всего 38,1%, а непокрытые потребности в планировании семьи женщин репродуктивного возраста (15-49 лет) составляют 16,9%, что в два раза выше в сельской местности (20,2%) по сравнению с городской (11,9%).

Женщины и девочки с ограниченными возможностями сталкиваются со стигмой и дискриминацией, что препятствует реализации их прав на сексуальное и репродуктивное здоровье. Таким образом, не все учреждения, предоставляющие услуги по охране сексуального и репродуктивного здоровья, физически доступны, а некоторые поставщики медицинских услуг проявляют дискриминационное отношение к соблюдению права на рождение детей. Национальные данные показывают, что около 50% женщин с ограниченными возможностями, 54% членов их семей и 17% семейных врачей считают, что отсутствие физического доступа в медицинские учреждения снижает доступ женщин с ограниченными возможностями к услугам репродуктивного здоровья (Ситуационный анализ проблем, с которыми сталкиваются женщины и девочки с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата в Молдове касательно осуществления их сексуальных и репродуктивных прав, Обучающий центр по репродуктивному здоровью, Кишинев, 2016 г.).

Подраздел 3

Основные детерминанты состояния здоровья

Здоровье населения в значительной степени определяется распространением и распределением детерминант здоровья социально-экономического, поведенческого и экологического порядка.

Экономическая стабильность и социальный контекст оказывают значительное влияние на состояние здоровья. Несмотря на некоторые тенденции снижения уровня бедности в 2014-2019 годах, уровень доходов населения в Республике Молдова остается самым низким по сравнению со странами региона. В 2020 году уровень абсолютной бедности вырос до 26,8% по сравнению с 25,2% в 2019 году, а уровень крайней бедности составил 10,8% по сравнению с 10,7% в 2019 году, т.е. каждый девятый житель страны живет в крайней нищете. Пандемический кризис COVID-19, сопровождаемый экономическим и энергетическим кризисом, увеличил долю бедного населения, наиболее уязвимыми из которого являются многодетные семьи, пожилые люди, люди с ограниченными возможностями, а также сельские жители.

Поведенческие факторы, такие как: употребление табака, спиртных напитков, нездоровое питание и отсутствие физической активности, а также обусловленные ими такие патологические состояния, как ожирение, высокое артериальное давление, высокий уровень глюкозы в крови, влекут за собой серьезные риски для здоровья. Данные исследования STEPS 2021 показывают, что на каждого третьего взрослого (31,8%) в Республике Молдова влияют три или более факторов риска, связанных с образом жизни, причем их доля среди мужчин в два раза выше, чем среди женщин.

Данные об употреблении табака показывают, что почти треть взрослого населения (29,9%) являются текущими потребителями табачных изделий, причем распространенность курения среди мужчин в семь раз выше (52,0%) по сравнению с женщинами (7,7%) (ВОЗ, исследование STEPS, 2021). В случае подростков, курить за свою жизнь пробовали 16% молодых людей, при этом распространенность употребления табака самая высокая среди мальчиков в возрасте 15 и 17 лет (12% и 26% соответственно) (ВОЗ (2020), Поведение и восприятие подростков, связанные со здоровьем (Совместное исследование ВОЗ по поведению детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC) 2017-2018 гг. в Европе и Канаде)). Большой популярностью пользуются новые табачные изделия – нагреваемый табак, электронные сигареты, кальян, особенно среди молодого населения. Этот факт в значительной степени способствовал увеличению потребления табака среди населения примерно на 18% в период с 2013 по 2021 год, что было обусловлено разрешающей национальной политикой контроля потребления табака по ряду аспектов, включая допуск исключений для определенных категорий табачных изделий.

Потребление алкоголя среди взрослых молдаван, несмотря на значительное снижение с 16,3 л на взрослого в 2014 году до 11,4 л на взрослого в 2018 году, остается одной из самых серьезных глобальных проблем, на 17% превышая средний показатель по европейскому региону ВОЗ и более чем на 80% средний мировой показатель (Республика Молдова: 11,4 л/взрослого, Европейский регион ВОЗ: 9,7 л/взрослого, в мире: 6,2 л/взрослого в 2018 году). Мужчины потребляют значительно больше алкоголя, чем женщины (18,3 л против 5,3 л) (данные Глобальной обсерватории здоровья ВОЗ, 2020 г.). При этом, по оценкам, 1 из 11 смертей (9,26%) вызваны употреблением алкоголя (HME, https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/). Почти половина населения (47,2%) употребляет незарегистрированный алкоголь. В то же время вырисовывается положительная тенденция умеренного снижения доли сильно пьющих (13,8% взрослых в 2021 году по сравнению с 19,5% в 2013 году). Однако каждый четвертый мужчина среди взрослого населения (24,5%) является сильно пьющим (ВОЗ, исследование STEPS, 2021 г.). В случае молодых людей, 1 из 10 подростков был в состоянии алкогольного опьянения два или более раз за свою жизнь (ВОЗ (2020 г.), Поведение и восприятие подростков, связанные со здоровьем (Совместное исследование ВОЗ по поведению детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC) 2017-2018 гг. в Европе и Канаде)). Помимо широкого спектра проблем со здоровьем, которые вызывает употребление алкоголя, связанные с ним множество негативных социальных аспектов, таких как насилие в семье и в обществе, нарушение общественного порядка, снижение трудоспособности, требует комплексного подхода и междисциплинарных мер.

Нездоровое питание характеризуется такими поведенческими привычками, как чрезмерное употребление пищевой соли, при этом среднее потребление среди населения Республики Молдова (10,8 г в день) в два раза превышает максимальную рекомендуемую ВОЗ норму в 5 г/день (ВОЗ (2018 г.), Исследование потребления пищевой соли в Республике Молдова, 2016 г.). В то же время широко доступны продукты с высоким содержанием транс-жирных кислот. Более 60% всех продуктов питания, продаваемых в передвижных точках, ресторанах быстрого питания и супермаркетах, содержат транс-жирные кислоты в количествах, превышающих рекомендованную ВОЗ и недавно принятую законом в большинстве европейских стран норму (ВОЗ (2017 г.), Среда питания в городах Восточной Европы и Центральной Азии – Республика Молдова). Что касается потребления фруктов и овощей, 6 из 10 взрослых (63,4%) потребляют меньше, чем 5 порций в день, без различий между мужчинами и женщинами (Исследование STEPS, ВОЗ, 2021 г.). Среди молодежи, менее половины подростков (46%) ежедневно едят фрукты, а 3 из 10 продолжают ежедневно употреблять сладости (ВОЗ (2020 г.), Поведение и восприятие подростков, связанные со здоровьем (Совместное исследование ВОЗ по поведению детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC) 2017-2018 гг. в Европе и Канаде)).

Отсутствие физической активности является еще одним важным фактором, вызывающим избыточный вес и ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и диабет, поскольку каждый десятый взрослый (9,1%) не соблюдает рекомендации ВОЗ по физической активности для здоровья, таким образом, наблюдается тенденция к снижению у обоих полов и всех возрастов времени, уделяемого физической активности.

При этом, данные ВОЗ показывают, что около 70% преждевременной смертности у взрослых обусловлено поведением, начатым в подростковом возрасте. В связи с этим необходимо поддерживать дружественные молодежи медицинские услуги, которые в 2022 году были обеспечены для 38% молодежи в возрасте 10-24 лет по сравнению с 2011 годом, когда такие услуги покрывали только 5% молодежи.

Состояние окружающей среды имеет решающее значение для здоровья и благополучия людей, а загрязненные вода и воздух, воздействие шума и опасных химических веществ представляют собой серьезные риски для здоровья населения. В Республике Молдова основными источниками загрязнения атмосферного воздуха являются выбросы от автомобильного транспорта и стационарных источников хозяйствующих субъектов. В 2020 году доля превышения максимально допустимой концентрации загрязняющих веществ в атмосферном воздухе составила 17,7% от общего числа исследованных образцов воздуха. По данным Национального агентства общественного здоровья, доля образцов воды, не соответствующих санитарным нормам, установленным законом, составляет 71% подземных источников и 74% колодцев, а несоответствие микробиологическим параметрам установлено в 26,5% подземных источников, около 9,2% городских коммунальных водопроводов, 37% сельских водопроводов и 55% колодцев. В то же время растущую угрозу для здоровья создают изменения климата и видоизменения штаммов инфекционных заболеваний и аллергенов. В 2020 году Республика Молдова пострадала от одного из самых сильных эпизодов засухи за последние два десятилетия и продолжает подвергаться повышенному риску экстремальных погодных явлений. Оценки, проведенные Институтом показателей и оценки здоровья (GBD Compare [онлайн-база данных]. Seattle (WA): Institute for Health Metrics and Evaluation; 2019, https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/, http://www.healthdata.org/moldova)) касательно основных факторов риска, определяющих бремя болезней, измеряемое в потенциальных годах здоровой жизни, утраченных в результате инвалидности или преждевременной смерти (DALYs), указывают, что наибольшее бремя болезней в Республике Молдова вызвано высоким артериальным давлением, пищевым поведением и употреблением табака, а также ожирением, употреблением алкоголя и высоким уровнем глюкозы в плазме (рис.8).

Рисунок 8. Доля основных факторов риска (%), причины бремени болезней,

рассчитанных в DALYs, по полу, Республика Молдова, 2019 г.

Источник: Институт показателей и оценки здоровья, https://www.healthdata.org/

Таким образом, если правительство не будет принимать меры в отношении общественного здоровья, положительные тенденции к снижению некоторых поведенческих и экологических факторов риска вернутся к ситуации 2000-х годов и, наряду с высокой распространенностью других факторов риска, окажут отрицательное влияние на состояние здоровья населения и, соответственно, приведут к еще более высокому уровню заболеваемости и смертности среди населения. Это выльется в дополнительные социальные расходы, как на уровне человека и семьи, так и на уровне сообщества и страны.

Раздел 2

Система здравоохранения и эффективность медицинских услуг

Система здравоохранения Республики Молдова организована в соответствии с принципами всеобщего доступа к основным медицинским услугам, справедливости и солидарности в финансировании медицинских услуг как государством, так и физическими и юридическими лицами посредством механизмов обязательного медицинского страхования (Цуркану Г., Доменте С., Буга М., Ричардсон Э. (2012 г.). Республика Молдова: обзор системы здравоохранения. Health Syst Transit. 14(7): 1-151 (доступно онлайн по ссылке: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/178053/HiT-Moldova.pdf)).

Структура системы здравоохранения (рис.9) представляет собой ряд государственных и частных медицинских учреждений, а также государственных агентств и органов власти, задействованных в предоставлении, финансировании, регулировании и администрировании медицинских услуг.

Рисунок 9. Структура системы здравоохранения Республики Молдова

В докладе ВОЗ о здравоохранении за 2000 год определены шесть "краеугольных камней", составляющих устойчивую систему здравоохранения: 1) медицинские услуги, 2) рабочая сила в здравоохранении, 3) информационная система, 4) лекарственные средства и медицинские изделия, 5) финансирование и 6) управление. Изложенный в дальнейшем анализ организации системы здравоохранения построен, исходя из этих шести элементов (Всемирная организация здравоохранения (2007 г.). Everybody business: strengthening health systems to improve health outcomes: WHO's framework for action (доступно онлайн по ссылке: https://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf?ua=1)).

Подраздел 1

Оказание медицинских услуг

Разработка хорошо интегрированной, рентабельной и качественной системы здравоохранения, отвечающей потребностям населения, является сложной задачей для правительств во всем мире. В Республике Молдова – это комплексный процесс, характеризующийся наличием социально, экономически, культурно разнообразного населения, а также различиями в финансировании и обязанностях на разных административных уровнях. Несмотря на то, что не существует универсальных моделей надлежащего предоставления медицинских услуг, все же есть некоторые хорошо продуманные требования, а именно: для эффективного оказания услуг нужен персонал, обученный распоряжаться лекарственными средствами и медицинскими изделиями, и адекватное финансирование для обеспечения доступа, качества, безопасности и непрерывности медицинской помощи при любом состоянии здоровья, в разных местах и на любом этапе жизни.

Меняющийся демографический и эпидемиологический профиль, региональные кризисы экономического и гуманитарного характера, а также бюджетные ограничения потребовали реконфигурации и модернизации служб здравоохранения Республики Молдова. Оценка внедрения СРСЗ на 2008-2017 гг. показывает, что были проведены важные реформы в области организации оказания первичной медико-санитарной помощи, экстренной медицинской помощи и больничной помощи. Однако их практическая реализация была затруднена из-за нехватки человеческих ресурсов в некоторых областях, недостатка финансовых средств, ограниченных технических возможностей на всех уровнях, а также из-за неадекватного анализа потребностей населения. Можно констатировать, что нынешняя система здравоохранения приводит к острой нехватке ресурсов и представляет собой разрозненную группу поставщиков услуг.

Международный опыт, а также опыт в некоторых районах Республики Молдова демонстрирует, что интегрированная система здравоохранения, в которой профилактика заболеваний, охрана и укрепление здоровья, а также медицинская помощь хорошо скоординированы, включая первичную, вторичную и третичную помощь, обеспечивает повышение результатов предоставляемых медицинских услуг, ориентированных на пациента.

С этой точки зрения регионализация и интеграция медицинских услуг будут способствовать процессу организации сети медицинских служб на региональном и местном уровнях путем децентрализации определенных географических зон, а также путем организации медицинской деятельности с упором на бенефициара для достижения лучших условий здоровья, обеспечивая полную доступность и охват населения.

1.1. Первичная медико-санитарная помощь

На международном уровне принято, что в основе эффективной, качественной медицинской помощи, ориентированной на потребности и пациента, лежат хорошо интегрированные услуги с центральной координационной ролью первичной медико-санитарной помощи. Реализация этой цели стала вызовом для национальной системы здравоохранения. В этом смысле были созданы различные формы региональных структур в качестве механизмов предоставления услуг для удовлетворения потребностей населения.

Концепция комплексной первичной медико-санитарной помощи лучше всего представлена с точки зрения человека с целью разработки механизмов оказания услуг, способствующих непрерывности медицинской помощи для человека в любом состоянии здоровья, на всех уровнях медицинской помощи и на протяжении всей жизни.

По официальной статистике доступности первичной медико-санитарной помощи среднегодовое количество посещений семейного врача составило 4,5 в 2021 году как для застрахованных, так и для незастрахованных лиц. В 2021 году семейный врач в среднем провел 7 125 приемов. В то же время результаты оценки СРСЗ на 2008-2017 гг. показывают, что семейные врачи часто направляют пациентов к специалистам даже по вопросам, которые можно легко решить в амбулаторных условиях. Точно так же пациенты предпочитают напрямую обращаться к врачам-специалистам как в амбулаториях, так и в больницах, потому что нет длинных списков ожидания, а процедура назначения рекомендаций по диагностике и лечению проще. Более того, ни семейные врачи не стимулируются обеспечивать непрерывность лечения и наблюдения за пациентами, поэтому предпочитают отправлять пациентов в больницы, что, в конечном итоге, приводит к гораздо более высоким расходам.

Первичная медико-санитарная служба, особенно в сельской местности, продолжает сталкиваться с проблемами, связанными с инфраструктурой и обеспечением медицинским персоналом. Обеспечение семейными врачами в 2021 году составило 6,4/10 000 населения по сравнению с 7,96 в Европейском союзе и 6,08 в Европейском регионе. В некоторых районах страны обеспечение семейными врачами значительно ниже среднего по стране (3,8/10 000 жителей в Сынжерейском и Унгенском районах и 3,9/10 000 жителей в Шолданештском районе). Число семейных врачей сократилось с 1 725 в 2015 году до 1 656 в 2021 году, из которых около 42% работают в медико-санитарных учреждениях муниципиев и 58% в районах и селах. Семейные врачи в сельских населенных пунктах часто обслуживают 3 000-6 000 жителей и более по сравнению с рекомендуемой нормой 1 500 жителей.

Развитие служб психического здоровья на уровне первичной медико-санитарной помощи по-прежнему сложная задача. Существует нехватка психиатров (5 психиатров на 100 000 жителей), социальных работников, психологов и психиатрических медсестер. Компетенции, навыки и знания ограничены, что приводит к неэффективным возможностям раннего выявления и своевременного вмешательства в умеренных и легких случаях. Медицинские и социальные услуги предоставляются отдельно, а интегрированные службы охраны психического здоровья, включая реабилитацию и интеграцию в сообщество, отсутствуют. Также отсутствуют система управления качеством и инструменты финансирования интегрированных служб охраны психического здоровья.

В контексте интеграции услуг общественного здравоохранения с первичными был разработан Пакет основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний (PEN) в области первичной медико-санитарной помощи, который должен сформировать минимальный стандарт в Республике Молдова для наращивания национального потенциала по интеграции и усилению медицинской помощи, в частности, в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, а в 2015 году была введена должность патронажного ассистента (Приказ министра здравоохранения № 181/2019 Об утверждении адаптированного протокола PEN ВОЗ № 1 "Предотвращение сердечного приступа, инсульта и заболеваний почек посредством комплексного ведения СД и ВАД"), а в 2014 году была введена должность патронажного медицинского ассистента (Приказ министра здравоохранения № 157/2014 об организации работы патронажного медицинского ассистента). Эксперты признают необходимость и важность патронажных ассистентов, но для того, чтобы этот компонент работал, необходимо лучше согласовать их обязанности.

Работа семейного врача сосредоточена на предоставлении консультаций в таких учреждениях, как: медицинские центры, кабинеты семейных врачей, медицинские пункты. Большинство медсестер в основном работают в кабинетах семейных врачей, некоторые из них по совместительству выполняют обязанности патронажных медсестер. Большинство случаев неинфекционных заболеваний ведутся на основе посещений пациентами медицинских учреждений и, в меньшей степени, на основе индивидуальных подходов или посещений на дому.

В то же время наблюдается низкая эффективность системы первичной медико-санитарной помощи в ведении хронических заболеваний, что приводит к поздней диагностике (несвоевременное выявление, отсутствие активного выявления путем скрининга). Хотя распространенность хронических заболеваний, таких как высокое артериальное давление, сахарный диабет, астма и хроническая обструктивная болезнь легких, депрессия снижается, уровень смертности и госпитализации при упомянутых хронических заболеваниях высок.

1.2. Патронажная медицинская служба

Поскольку существует множество факторов риска, вызывающих и поддерживающих высокий уровень хронических заболеваний, решение этой проблемы требует целостного подхода. Патронажная медицинская служба на данный момент является способом, с помощью которого система здравоохранения может развивать и на практике применять профилактику, наблюдение и постоянный уход за хроническими больными, а также способствовать укреплению способности пациента к самообслуживанию.

Комплексность проблем, с которыми сталкиваются люди с хроническими заболеваниями, способствует переосмыслению предоставления услуг на уровне сообщества, путем объединения человеческих, материальных и финансовых ресурсов в целях комплексного подхода к потребностям людей. В связи с этим ВОЗ рекомендует осваивать профессиональный потенциал патронажного медицинского ассистента, включая его в многопрофильные бригады, предоставляющие уход пациентам на уровне сообщества.

Необходимость организации патронажной медицинской службы на основе модели комплексного оказания существующих медико-социальных услуг (в том числе санитарное просвещение) с вовлечением местных органов власти в согласование деятельности обусловливается:

- демографическим переходом, характеризующимся, прежде всего, старением населения и мультиморбидностью у пожилых людей – процесс, также обусловленный массовой миграцией, приводящей к тому, что пожилые люди остаются без семейного окружения, без людей, которые, естественным образом, берут на себя роль длительной поддержки и ухода, когда те больше не могут заботиться о себе. Коэффициент старения населения в Республике Молдова увеличивается: с 17,5% в 2014 году до 22,5% в 2021 году (Национальное бюро статистики);

- эпидемиологическим переходом с высокой распространенностью среди населения хронических неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, рак, сахарный диабет, психические и поведенческие расстройства), требующих постоянного лечения и ухода.

1.3. Экстренная медицинская помощь

Услуги экстренной медицинской помощи организуются и предоставляются Национальным центром доврачебной экстренной медицинской помощи, созданным в 2015 году (Постановление Правительства № 377/2015 об учреждении Национального центра доврачебной экстренной медицинской помощи) путем слияния региональных центров скорой помощи (Север, Центр, Юг, Гагаузия, Кишинев), и отделений неотложной помощи, созданных при больницах. Расходы на службу доврачебной экстренной помощи составляют около 9-11% всех расходов на здравоохранение. В то же время качество скорой помощи в некоторых регионах страны оставляет желать лучшего. Например, значительная доля пациентов с острым инфарктом миокарда поступают в районные больницы на машине скорой помощи без проведения электрокардиограммы.

Доступ к доврачебной экстренной медицинской помощи осуществляется через Единую национальную службу экстренных вызовов 112 (Закон № 174/2014 об организации и функционировании Единой национальной службы экстренных вызовов 112), что обеспечивает быстрое реагирование на чрезвычайные ситуации за счет эффективного использования возможностей современной инфраструктуры электросвязи и предоставление специализированных экстренных услуг вместе с информацией, необходимой для быстрого и адекватного реагирования. В 2022 году Единая национальная служба экстренных вызовов 112 приняла 2 318 877 звонков, из которых 72% от общего числа реальных чрезвычайных ситуаций – медицинские случаи. Наиболее востребованными экстренными медицинскими случаями, по классификации событий, были: гипертония – 137 392 случая, больной ребенок – 113 948 случаев, недиагностированное заболевание – 101 443 случая, боль в животе или спине – 93 109 случаев, респираторные заболевания – 60 030 случаев.

В то же время результаты оценки СРСЗ на 2008-2017 гг. показывают, что самообращение пациентов в отделения неотложной помощи при больницах в 2007-2016 годах выросло на 93%. В этом контексте есть два объяснения. Во-первых, с 2004 года национальные положения разрешают прямой доступ к неотложной помощи независимо от статуса застрахованного, при этом Национальная медицинская страховая компания оплачивает эти услуги. Во-вторых, пациенты предпочитают обращаться непосредственно в отделения неотложной помощи, во избежание длительного времени ожидания скорой.

В контексте экстренных служб необходимо решить проблему оказания медицинской помощи новорожденным и грудничкам и качества последней. Согласно оценке этих услуг, проведенной ВОЗ в 2019 году, существуют возможности для улучшения экстренной транспортировки тяжелобольных новорожденных.

Одна из возможностей – использование рамочной основы ВОЗ для системы неотложной помощи и соответствующих инструментов на базе Рамочной оценки систем неотложной помощи (Оценка систем неотложной помощи (ECSA)).

1.4. Стационарная медицинская помощь

Больничный сектор характеризуется высокой степенью фрагментации. В стране существует три разных уровня государственных больниц: муниципальные больницы и больницы АТО Гагаузия, подчиненные местным органам власти, третичные больницы, которые занимаются более сложными случаями, и, по состоянию на январь 2023 года, районные больницы, учредителем которых является Министерство здравоохранения. Сотрудники и пенсионеры силовых структур (Министерство обороны, Министерство внутренних дел, Служба информации и безопасности) получают медицинскую помощь в подчиненных ведомственных больницах.

Резкое сокращение больничных коек произошло в 1990-х; в 2008-2017 гг. число больничных коек уменьшилось незначительно (21 892 койки в 2007 году; 18 803 койки в 2015 году; 18 436 коек в 2016 году; 17 990 коек в 2017 году), а в 2021 году число больничных коек составило 17 329. Число государственных больниц значительно сократилось: с 364 государственных больниц в начале 1990-х до 71 государственной больницы в 2017 году (45 муниципальных/районных, 16 республиканских и 10 ведомственных больниц). В 2021 году число государственных больниц составило 68 (45 муниципальных/районных, 17 республиканских и 6 ведомственных больниц), общее число больниц (государственных и частных) при этом будучи равно 86. Районные больницы предоставляют однородные услуги без оценки потребностей населения, поскольку финансовые и человеческие ресурсы ограничены и не всегда используются эффективно. Сокращение больничных коек сопровождалось реорганизацией и развитием других медицинских услуг, таких как реабилитационные и на дому, которые не полностью удовлетворяют спрос на медицинские услуги.

Согласно данным исследования "Доступ населения к медицинским услугам" за 2021 год, доля госпитализаций среди городского населения (8,1%) выше, чем среди сельского населения (6,9%). Продолжительность госпитализации выше в сельских районах (8,6 дня), чем в городах (8,0 дня). Застрахованные лица остаются в больнице дольше, чем незастрахованные (8,6 дня по сравнению с 6,0 днями). Географическое положение и тип медицинских услуг определяют направление пациентов в ближайшую к ним больницу нужного типа. В результате, большая часть населения страны лечится в районных больницах (51,7%). Каждый четвертый человек лежал в республиканской больнице (26,3%), а каждый пятый был госпитализирован в муниципальную больницу (18,7%). Сельское население больше лечилось в районных (65,8%) и республиканских (25,2%) больницах, в то время как городское население лечилось практически одинаково как в районных (33,9%), муниципальных (36,4%), так и в республиканских (27,7%) больницах (Национальное бюро статистики, 2022 г.). Доля людей, доставленных в больницу на машине скорой помощи, составила 29,3% в 2021 году, что на 23,9% больше, чем в 2016 году - ситуация, вызванная пандемией COVID-19.

В больницах страны, как правило, отмечается нехватка передового медицинского оборудования, за исключением больниц в муниципии Кишинэу, а состояние зданий - неудовлетворительное, многие из них не подвергались капитальному ремонту более 10 лет. Эффективное улучшение работы больниц и изменение границы между первичной и больничной медико-санитарной помощью представляет собой дополнительный вызов в модернизации стационарного сектора. Часто процедуры расстановки приоритетов в процессе рационализации решений об инвестициях в инфраструктуру медицинских учреждений неясные, и эта неясность возникает, в том числе, из-за отсутствия утвержденного видения инфраструктуры больничного сектора.

Больничные услуги поддерживаются намного больше, чем услуги первичной медико-санитарной помощи, получают больше ассигнований на развитие даже в тех случаях, когда не аргументируется необходимость децентрализованной доступности этих услуг на территориальном уровне (для некоторых родильных домов, хирургических отделений и проч.). Преобразование больничной системы не принимается на местном уровне и, соответственно, происходит неэффективное использование финансовых ресурсов, а качество оказываемых услуг низкое.

Реорганизация больниц по уровням компетентности, включая критерии комплексного ухода за критическими пациентами и сложные случаи, с региональными больницами с высокими показателями эффективности – с соответствующим персоналом, инфраструктурой и финансированием – запаздывает. Сохраняется неэффективность и необоснованные расходы, например, в родильных домах с менее 500 родов в год и в хирургических отделениях с низким числом операций в год. Некоторые случаи, которые лечат в больницах (особенно в небольших), на самом деле представляют собой простые патологии и считаются "предотвратимыми госпитализациями", которыми можно заниматься амбулаторно, а сложные случаи систематически перенаправляются в больницы третьего уровня. Предотвратимых госпитализаций особенно много среди детей в возрасте до 5 лет по сравнению с другими странами Европы.

Альтернативные услуги (дневная и амбулаторная госпитализация), обеспечивающие непрерывность необходимых услуг, а также затратоэффективность долговременного ухода (например, на дому), развиты недостаточно.

Реабилитационные услуги для пациентов после разрешения острого эпизода, например, при сердечно-сосудистых, неврологических, травматологических состояниях и т.д., не развиты и, соответственно, недоступны из-за отсутствия специализированного медицинского персонала и оборудования, необходимого для реабилитации пациентов.

В то же время следует учитывать, что внедрение регионализации влечет за собой изменения в текущих стандартах практики и распределение ресурсов здравоохранения, особенно в случае специализированных услуг. В настоящее время наблюдается недостаточное регулирование межбольничного перевода. Также отмечаются ограниченные возможности транспортировки пациентов в безопасных условиях и в оптимальное время (золотой час). Отсутствуют возможности воздушной транспортировки пациентов по мере необходимости, что ускорило бы время предоставления квалифицированной медицинской помощи. В этих целях требуется повышенная гибкость в перераспределении пациентов, поскольку перевод пациентов из центров с малым объемом в центры с большим объемом может при некоторых условиях улучшить результаты, а в других - ухудшить их. Регионализация может повлиять на доступ к медицинской помощи для уязвимого населения, увеличивая барьеры из-за расстояний между службами. В данном контексте решающее значение будет иметь организация перевода лиц, нуждающихся в медицинской помощи, поставщику.

1.5. Затратоэффективность медицинских услуг

Повышенный спрос на услуги первичной медико-санитарной помощи, ориентированные на болезни и лечение, а не на профилактику и предупреждение, влечет за собой значительные затраты для системы здравоохранения.

Существующие правила финансирования специализированных амбулаторных услуг приводят к чрезмерным расходам, в основном вызванным прямыми и необоснованными обращениями пациентов за консультацией и обследованием к специалистам, а также отсутствием семейного врача в населенном пункте. В то же время, согласно оценке ВОЗ, в контексте всеобщего охвата медицинскими услугами, пациенты подтвердили чрезмерную госпитализацию и указали на продолжающуюся полипрагмазию и чрезмерное использование антибиотиков (Оценка уважения прав детей в больницах Республики Молдова, ЕРБ ВОЗ. https://www.euro.who.int/en/countries/republic-of-moldova/publications/assessing-the-respect-of-childrens-rights-in-hospital-in-the-republic-of-moldova-2014).

1.6. Качество медицинских услуг

Анализ внедрения СРСЗ на 2008-2017 гг. показывает, что в последние годы Республика Молдова инициировала ряд политик, структур и методов повышения качества медицинских услуг, однако многие из них не были полностью реализованы, поддержаны, интегрированы или систематически оценивались для определения воздействия (Стризреп, Т. (2016 г.). Технический отчет – поддержка Министерства здравоохранения в стратегии реформы больничного сектора Республики Молдова).

Данные исследования "Доступ населения к медицинским услугам" за 2021 год показали, что около 12% пациентов заметили улучшение качества медицинских услуг по сравнению с предыдущими годами. В то же время каждый пятый человек считает, что ситуация с качеством медицинских услуг ухудшилась, в то время как каждый второй не заметил изменений в качестве медицинских услуг. При этом, сельское население более оптимистично в восприятии качества медицинских услуг, таким образом, 15,6% отметили улучшение в этом отношении, и только 6,7% городского населения разделили то же мнение.

В результате, сокращение усилий государства по модернизации и консолидации медицинских услуг, таких как: первичная, патронажная, неотложная, доврачебная, больничная и т.д., приведет к снижению качества медицинских услуг и доступа населения к этим услугам и отрицательно скажется на состоянии здоровья людей, приведет к дополнительным социальным издержкам как на уровне индивида, так и на уровне семьи, а также на уровне сообщества и общества.

Подраздел 2

Человеческие ресурсы в системе здравоохранения

В Республике Молдова человеческие ресурсы остаются одним из основных невралгических пунктов системы здравоохранения. Обеспечение персоналом, выраженное плотностью медицинских работников, соответствует уровню стран Европейского региона ВОЗ (138 на 10 000 населения по сравнению с 121 на 10 000 населения), но феномен старения работников здравоохранения представляет собой реальную угрозу стабильности рабочей силы. В системе здравоохранения Республики Молдова более 43% врачей и медицинских ассистентов старше 55 лет.

Выявленные проблемы, связанные с человеческими ресурсами в системе здравоохранения, – комплексные, и между ними существуют разнонаправленные причинно-следственные связи и зависимость. Среди аспектов, упомянутых в этой связи в анализе внедрения СРСЗ на 2008-2017 гг., можно выделить:

- географические дисбалансы (расхождения между городской и сельской местностью) в охвате медицинским персоналом;

- нехватка медицинского персонала в определенных сферах деятельности, таких как психическое здоровье;

- низкий уровень мотивации среди медицинского персонала, особенно среди тех, кто работает за пределами муниципия Кишинэу, вызванный, среди прочего, низким уровнем заработной платы, плохими условиями труда и слабо развитой социальной инфраструктурой на местном уровне;

- пожилой средний возраст медицинского персонала первичной медико-санитарной помощи;

- нехватка человеческих ресурсов для разработки, реализации и оценки политики здравоохранения;

- миграция квалифицированного медицинского персонала, особенно в Румынию.

2.1. Создание человеческих ресурсов в системе здравоохранения

Теория и навыки в медицинском образовании. В последние годы наблюдается прогресс в преобразовании подготовки будущих специалистов (врачей, медицинских ассистентов и т.д.) с упором на навыки с помощью имитационных лабораторий. Тем не менее, все еще присутствует расхождение между теоретическими знаниями и практическими навыками медицинских работников. Также предпринимаются серьезные усилия в направлении межпрофессионального образования, чтобы облегчить взаимодействие и сотрудничество между различными категориями медицинских работников.

Низкая привлекательность медицинской профессии. Ежегодно часть выпускников Государственного медицинского и фармацевтического университета им. Николая Тестемицану не желает продолжать трудовую деятельность в государственной системе здравоохранения. Таким образом, число выпускников Государственного медицинского и фармацевтического университета им. Николае Тестемицану, поступающих в резидентуру, меньше по сравнению с выпускниками (Таблица 2).

Еще одна дефицитная область в генерировании человеческих ресурсов – это область общественного здравоохранения. Согласно анализу внедрения СРСЗ на 2008-2017 гг., не существует методологии оценки потребности в человеческих ресурсах в этой области и среднесрочного и долгосрочного планирования в зависимости от состояния здоровья населения, экономических тенденций, демографических изменений и других соответствующих факторов. Вследствие, констатируется трудность привлечения молодых специалистов в систему общественного здравоохранения. Кроме того, отмечается нехватка кадров на уровне управления и руководства государственными медико-санитарными учреждениями, а также нехватка кадров, задействованных в разработке, реализации и оценке политики здравоохранения.

2.2. Миграция медицинского персонала

Республика Молдова сталкивается с феноменом миграции среди медицинского персонала, вызванной внутренними (подстегивающими) и внешними (притягивающими) факторами. Двумя показателями, раскрывающими эту тенденцию, являются (1) количество запросов на заверение подлинности документов о медицинском образовании, полученных Министерством здравоохранения, и (2) процент выпускников Государственного медицинского и фармацевтического университета им. Николае Тестемицану, поступающих в резидентуру в Республике Молдова. В 2022 году число выпускников Государственного медицинского и фармацевтического университета им. Николая Тестемицану, просивших заверить подлинность документов, подтверждающих профессиональную подготовку, в целях эмиграции, выросло после пандемического кризиса 2020-2022 гг. (рис. 10).

Рисунок 10. Количество запросов на заверение подлинности документов

о медицинском образовании, 2012-2022 гг.

Источник: Министерство здравоохранения, 2023 г.

К категории внутренних (подстегивающих) факторов относятся: низкий уровень доходов, плохие условия труда, недостаточные возможности личностного и профессионального развития. Что касается категории внешних факторов (притягивающих), следует отметить, что в 2018 году Румыния увеличила заработную плату большинства категорий медицинского персонала в государственной системе здравоохранения на 70% и 170% и упростила процедуры признания и приравнивания медицинских дипломов, полученных в Республике Молдова.

2.3. Неравномерность и неэффективность

распределения медицинского персонала

Нехватка медицинских работников приводит к их неравномерному географическому распределению. Эта нехватка, в значительной степени, вызвана описанным выше феноменом миграции медицинского персонала. В свою очередь, данное явление в значительной степени вызвано уровнем заработной платы медицинских работников, который не соответствует их длительному и чрезвычайно дорогостоящему обучению. Согласно анализу СРСЗ на 2008-2017 гг., географический дисбаланс в охвате медицинским персоналом также связан с тем, что у большинства местных органов власти (за исключением Кишинева) ограничены финансовые ресурсы на инвестиции в медицинскую инфраструктуру. Из-за нехватки ресурсов используются те же здания и та же устаревшая инфраструктура, что делает эти населенные пункты непривлекательными для медицинского персонала.

В условиях нехватки медицинских работников отмечается низкий уровень инновационных инициатив в области передачи навыков между разными категориями медицинского персонала (перераспределение обязанностей) или обмена навыками между различными категориями медицинского персонала (разделение обязанностей).

2.4. Планирование и мониторинг

Неадекватные механизмы управления и субоптимальное развитие планирования человеческих ресурсов в системе здравоохранения в настоящее время осуществляются в краткосрочной перспективе (ежегодно) и основаны на принципах, которые недостаточно аргументированы и не адаптированы к потребностям системы здравоохранения, что затрудняет уравновешивание спроса и предложения рабочей силы в здравоохранении.

Действующая система сбора и обработки данных (SIERUSS) частично соответствует требованиям международных профильных органов и требует модернизации, чтобы обеспечить правдивую всестороннюю оценку и сравнительный анализ показателей, касающихся человеческих ресурсов. Недостаток возможностей анализа данных о человеческих ресурсах как на центральном уровне, так и на уровне медицинских и фармацевтических учреждений, также вызванный нехваткой персонала для управления сферой, затрудняет разработку политики, основанной на фактических данных (evidence-informed policy making). На данный момент, в анализе данных о кадрах в системе здравоохранения задействовано небольшое количество людей из Министерства здравоохранения и Национального агентства общественного здоровья.

Отсутствие межотраслевого сотрудничества в области медицинских кадров является еще одним ограничением в системе здравоохранения. Недостаточно Координация деятельности между Министерством здравоохранения и местными органами власти по обеспечению медицинским персоналом сельских медицинских и фармацевтических учреждений и его удержанию.

Таким образом, отсутствие вмешательства со стороны государства в поддержку государственной политики в области человеческих ресурсов в системе здравоохранения усугубит проблему текучести медицинского персонала и обеспечения кадрами системы здравоохранения, что, соответственно, приведет к снижению качества медицинских услуг и сокращению доступа населения к медицинской помощи.

Подраздел 3

Информационные системы

Фрагментация информационной системы в области здравоохранения является препятствием для разработки политики, основанной на данных, препятствует мониторингу и оценке политики и, следовательно, созданию прозрачной системы. Скромные возможности анализа и синтеза информации о здоровье не позволяют эффективно использовать огромный объем доступной информации и данных. Это ограничивает возможности получения информации о причинно-следственной связи и мониторинга воздействия мер политики.

Результаты оценки внедрения СРСЗ на 2008-2017 гг. показывают, что в настоящее время существует шесть информационных систем. Из них только одна соответствует всем строгим требованиям (техническим и правовым), три частично соответствуют (технически соответствуют, но требуют правового регулирования), а две не соответствуют ни техническим, ни правовым требованиям (Постановление Правительства № 586/2017 об утверждении Положения о порядке ведения Медицинского регистра). В то же время, информационные системы используются не всеми медицинскими учреждениями (например, АИС БМП (SIA AMS) внедрена только республиканскими учреждениями), а возможности пользователей медицинскими услугами общаться и взаимодействовать с поставщиками этих медицинских услуг с помощью цифровых инструментов ограничены. При этом, информационные подсистемы, созданные для определенных компонентов, работают отдельно, а проблемы оперативной совместимости значительно ограничивают эффективность цифрового преобразования системы здравоохранения. Тем не менее, медицинский персонал и администраторы медучреждений отмечают дополнительные преимущества работы с электронными информационными системами и использование информации из соответствующих систем для контроля качества и оценки эффективности предоставляемых услуг.

Дальнейшее поддержание фрагментированной информационной системы, с множеством информационных подсистем, не сообщающихся друг с другом, оставляет риск непредоставления медицинских услуг населению в течение необходимого времени, особенно в чрезвычайных ситуациях и в условиях медико-санитарного кризиса. Кроме того, неизменность подхода к информационным и цифровым решениям приводит к значительным затратам без улучшения качества медицинских услуг и здоровья населения.

Подраздел 4

Финансирование системы здравоохранения

Чтобы добиться всеобщего охвата услугами здравоохранения, Республике Молдова нужна система финансирования, позволяющая населению пользоваться всем спектром медицинских услуг - охрана здоровья, оздоровление, профилактика, лечение и реабилитация, без серьезных финансовых трудностей, особенно в ситуации, когда, по данным Национальной медицинской страховой компании, у 87,7% населения страны есть медицинская страховка.

В Республике Молдова, по данным ВОЗ, общие расходы на здравоохранение на душу населения увеличились примерно в 15 раз за 2000-2020 годы с 21 доллара США в 2000 году до 307 долларов США в 2020 году. При этом, как доля валового внутреннего продукта (ВВП), эти расходы за соответствующий период с определенными колебаниями в течение лет существенно не изменились (6% в 2000 г. против 6,8% в 2020 г.) (рис.11). Доля расходов по сравнению с ВВП в 2020 году немного выше в группе стран с таким же средним доходом выше среднего на душу населения (6%), но значительно ниже среднего мирового показателя и уровня Европейского союза (около 10%) (Всемирная база данных ВОЗ по расходам на здравоохранение; https://apps.who.int/nha/database/country_profile/Index/en).

Рисунок 11. Общие расходы на здравоохранение в Республике Молдова,

% ВВП и $США на душу населения, 2000-2020 гг.

Источник: Всемирная база данных ВОЗ по расходам на здравоохранение, 2022 г.

Доля государственных расходов (государственный бюджет и обязательные взносы в фонд медицинского страхования) в общих расходах на здравоохранение в период 2000-2020 гг. увеличилась с 49% в 2000 г. до 65% в 2020 г., при значительном росте на 11% в 2004 г. в результате внедрения обязательного медицинского страхования (рис.12).

Рисунок 12. Источники расходов на здравоохранение, % от общих расходов, 2000-2020 гг.

Источник: Всемирная база данных ВОЗ по расходам на здравоохранение, 2022 г.

На финансирование здравоохранения из государственных источников в период с 2012 по 2021 год повлияли существующие бюджетные ограничения и низкий приоритет, отдаваемый сфере здравоохранения в государственном бюджете: государственные расходы на здравоохранение составили 4,8% ВВП в 2020 году по сравнению с 5,6% в 2010 году. Даже если в номинальных значениях государственные расходы на здравоохранение увеличились, то в реальных значениях наблюдается отрицательная тенденция (Таблица 3). Для сравнения, на уровне Европейского союза этот показатель составил 8% ВВП в 2020 году (Государственные расходы на здравоохранение. Евростат, 2022, https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Government_expenditure_on_health).

Доля платежей из собственного кармана обозначает степень зависимости финансирования системы здравоохранения от расходов домашних хозяйств. Данные ВОЗ ясно показывают, что платежи из своего кармана (англ. out-of-pocket spending) ниже в странах с большей долей государственных расходов в ВВП. В Республике Молдова в 2020 году при доле государственных расходов в ВВП менее 5% платежи из своего кармана составили 31% от общих расходов на здравоохранение (рис.13). Несмотря на снижение с 47% в 2000 году, доля платежей из своего кармана в общих расходах сектора здравоохранения остается внушительной, выше среднего показателя по странам ЕС (15,5%).

Рисунок 13. Платежи из собственного кармана в общих расходах

на здравоохранение и государственные расходы, %, 2020 г.

Источник: Всемирная база данных ВОЗ по расходам на здравоохранение, 2022

Большая доля платежей из своего кармана приводит к катастрофическим расходам, неравенству среди социально-экономических слоев населения и возможности, что все больше и больше людей окажутся за чертой бедности из-за оплаты медицинских услуг. В 2021 году доля населения с расходами на здравоохранение в размере более 10% от общих расходов домохозяйства составила 14,2%. Для городского населения это 17,1% по сравнению с 12,2% для сельского населения, что на 3% и 1,6% соответственно больше по сравнению с 2020 годом (Национальное бюро статистики, https://old.statistica.md/newsview.php?l=ro&idc=168&id=7344) и намного выше по сравнению с большинством стран Европейского региона ВОЗ. По большей части эти расходы несут самые бедные квинтили населения, в значительной степени сконцентрированные среди сельских жителей и пенсионеров. Это явное доказательство недостаточной финансовой защищенности населения.

Платежи из своего кармана (формальные и неформальные) совершаются в основном за лекарства для амбулаторного лечения. В 2021 году население из самых бедных квинтилей потратило на лекарства около 52% всех расходов на здравоохранительные услуги (Исследование "Доступ населения к медицинским услугам", Национальное бюро статистики, 2022 г. (доступно онлайн по ссылке: https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2022/06/Acces_servicii_sanatate_2022.pdf)). Неофициальные платежи, широко распространенные в Республике Молдова, снижают доверие людей к системе здравоохранения и увеличивают расходы на медицинские услуги для пользователей.

В заключение, можно утверждать, что финансирование системы здравоохранения – гораздо больше, чем функция накопления денег: важно, кто обязан платить, когда осуществляется оплата, и как тратятся полученные деньги. А пандемия COVID-19 еще больше подчеркнула важность расширения налогового пространства и приоритизации здравоохранения в национальном бюджете, тем самым сосредоточив внимание на всеобщем охвате услугами здравоохранения и обеспечении финансовой устойчивости, как основной цели политики финансирования НСЗ.

Таким образом, если не будет обеспечена тенденция адекватного финансирования системы здравоохранения, без приоритизации государственных расходов увеличится доля платежей из своего кармана за медицинские услуги, сократится доступ населения к медицинской помощи и усугубится неравенство в отношении здоровья.

Подраздел 5

Лекарственные средства и медицинские изделия

Хорошо функционирующая система здравоохранения обеспечивает универсальный и равноценный доступ к основным фармацевтическим и медицинским продуктам, к качественным, безопасным и эффективным вакцинам, а также рациональное использование последних.

Подписав Соглашение об ассоциации с Европейским союзом, Республика Молдова обязалась привести национальное законодательство в соответствие со стандартами ЕС по обеспечению более высокого уровня охраны здоровья в области лекарственных средств и медицинских изделий. На сегодняшний день, нормативно-правовая база Республики Молдова (Закон № 1409/1997 о лекарственных средствах, Закон № 102/2017 о медицинских изделиях, Закон № 1456/1993 о фармацевтической деятельности и Закон № 382/1999 об обороте наркотических, психотропных веществ и прекурсоров) не полностью переносит наработанное законодательство ЕС и требует приведения в соответствие с европейскими нормами и требованиями. При этом, существующего институционального потенциала в системе здравоохранения недостаточно для внедрения положений нормативных актов ЕС.

Общее эффективное регулирование в соответствии с международными нормами в области лекарственных средств и медицинских изделий на всех этапах - от разработки и утверждения до контроля после выхода на рынок - предусматривает сосредоточение всех соответствующих компетенций в ведении одного и того же учреждения. На данный момент, в Республике Молдова эти обязанности разделены между двумя компетентными органами: Агентством по лекарственным средствам и медицинским изделиям, отвечающим за регулирование и надзор в области лекарственных средств, фармацевтической деятельности и медицинских изделий, и Национальным агентством общественного здоровья, отвечающим за государственный контроль в этих областях. Пока не будет обеспечено тесное сотрудничество между подразделениями контроля качества, лицензирования в сфере лекарственных средств и фармацевтической инспекцией, в фармацевтической системе не может существовать эффективного механизма минимизации рисков для общественного здравоохранения.

Угрозы, которые могут возникнуть в процессе оценки эффективности и качества медицинских продуктов и изделий, а также гарантирования фармацевтической безопасности для населения Республики Молдова, вызваны рядом трудностей в работе Агентства по лекарственным средствам и медицинским изделиям, а именно: а) нормативная деятельность в основном основана на внешней экспертизе, с серьезными рисками возникновения обстоятельств, на которые агентство не сможет повлиять; б) отсутствие финансовой устойчивости; в) оценка пакета документов не согласована с европейскими требованиями к экспертизе; г) недостаточно квалифицированный персонал.

В то же время небольшой фармацевтический рынок, непривлекательный для производителей и дистрибьюторов лекарственных средств и медицинских изделий, а также сохраняющаяся тенденция изменения цен на лекарственные средства вылились в дисбаланс доступности лекарств на рынке, что привело к риску в доступе населения к основным лекарственным средствам в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе. Результаты исследования "Эволюция цен производителей основных лекарственных средств для лечения хронических заболеваний" (2011-2019 гг.) показывают, что все больше лекарств становятся недоступными, возникают как физические, так и экономические барьеры в доступе населения, что в конечном итоге приводит к увеличению расходов на здравоохранение из кармана населения.

Таким образом, рынок лекарственных средств Республики Молдова состоит из порядка 90% импортных лекарств и только 10% отечественного производства, на цели которого используется полностью импортное сырье. Такая сильная зависимость от импортных продуктов объясняет значительное влияние валютного курса, а также регламентирующих процедур на доступность фармацевтических препаратов и их цены. Национальный каталог цен производителей лекарственных средств, введенный в 2011 году для обеспечения прозрачности формирования цен и улучшения контроля над ними, имел обратный эффект. Около 50% лекарств, доступных по Государственной номенклатуре лекарственных средств и Национальному каталогу цен производителей лекарственных средств в 2013 году, окончательно исчезли из этих списков к 2019 году. В то же время, по данным Национального каталога цен производителей лекарственных средств, в 2022 году лекарства европейского происхождения составили 53,43% по сравнению с 45,89% от общего количества авторизованных импортных лекарственных средств в 2019 году. Однако некоторые из этих продуктов все-таки поступают в аптеки по механизму импорта неавторизованных продуктов, регулируемому Законом № 1456/1993 о фармацевтической деятельности и Приказом Министерства здравоохранения № 559/2017 о Положении по авторизации импорта лекарственных средств, других фармацевтических препаратов, парафармацевтики и неавторизованного лекарственного сырья в Республику Молдова.

Обеспечение населения лекарственными средствами, как с помощью механизма централизованных закупок (для использования в больницах и в рамках национальных программ), так и путем компенсации лекарств для амбулаторного медико-санитарного обслуживания. Включение медицинских продуктов в списки закупок и компенсаций затруднено при недостаточной оценке затратоэффективности на момент отбора. Таким образом, список основных лекарственных средств был впервые обновлен в 2021 году, через 10 лет после его появления. Не существует стратегического национального подхода в государственном секторе к использованию и отбору лекарственных средств, финансируемых из государственного бюджета и фондов обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения используют свои формы отбора, разработанные внутренними фармакотерапевтическими комитетами.

Централизованные государственные закупки лекарственных средств и медицинских изделий для системы здравоохранения формируются дефектным механизмом, что делает невозможным проведение многолетних закупок. Таким образом, 10% от общего числа обжалований, поданных в Национальное агентство по разрешению споров, касаются медицинских продуктов и изделий, что приводит к затягиванию процедур государственных закупок и, соответственно, обеспечения государственных медико-санитарных учреждений лекарственными средствами, расходными материалами и медицинскими изделиями.

Система компенсации (полной или частичной) стоимости лекарств бенефициарам в амбулаторных условиях была введена в 2005 году, что представляет собой значительный шаг в обеспечении финансовой защиты застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования. Количество компенсируемых лекарств в списке компенсируемых лекарственных средств, как по общим международным, так и по торговым наименованиям, постоянно растет. Если в 2005 году в список было включено 35 общих международных наименований (с 147 торговыми наименованиями), то в 2022 году это число достигло 169 общих международных наименований (с 1 348 торговыми наименованиями) (рис.14). Но финансовое бремя для населения с точки зрения покрытия расходов на лекарства растет. Так, в 2016 году из всех расходов на здравоохранение, понесенных одним человеком, покупка лекарств составила 73,5% расходов, а в 2008 году - 64,4%.

Рисунок 14. Динамика списка компенсируемых лекарств, 2005-2020 гг.

Источник: Национальная медицинская страховая компания, 2023 г.

Сеть розничных аптек и их филиалов обширна, особенно в территориально-административных единицах второго уровня, однако они отсутствуют в сельских населенных пунктах. Демографические и географические нормативы, введенные в 2011 году в Законе № 1456/1993 о фармацевтической деятельности, нарушаются. За последние два года Агентство по лекарственным средствам и медицинским изделиям выдало более 26 лицензий на фармацевтическую деятельность на основании постановлений/решений судебных инстанций с указанием следующих причин: отсутствие методологии применения правовых норм по географическому показателю (расстояние между розничными аптеками) и непризнание данных Национального бюро статистики, выданной местным органом власти справки об оценке демографического показателя (количество жителей на аптеку).

В то же время, в рамках запланированных и внеплановых проверок, проведенных фармацевтической инспекцией Национального агентства общественного здоровья, в 2019 году было выявлено 14 случаев незаконного осуществления фармацевтической деятельности неспециалистами - 85% в рамках планового контроля и 15% в рамках внеплановых проверок. Этот факт свидетельствует о том, что владельцы фармацевтических компаний безответственно и пренебрежительно относятся к роли фармацевта в обеспечении общественного здоровья населения Республики Молдова.

Отсутствие общенациональной электронной службы мониторинга запасов лекарственных средств и медицинских изделий (системы отслеживания) делает невозможным мониторинг рынка Агентством по лекарственным средствам и медицинским изделиям, что приводит к неспособности проактивно выявлять риск отсутствия лекарств на рынке, что имеет серьезные последствия для лечения некоторых заболеваний и оказания неотложной помощи.

Разрозненное принятие решений при использовании электронных баз данных на уровне четырех учреждений – Министерства здравоохранения, Агентства по лекарственным средствам и медицинским изделиям, Национального агентства общественного здоровья, Национальной медицинской страховой компании - приводит к невозможности мониторинга в реальном времени запасов медицинских товаров, распределенных по территории страны, цен на лекарственные средства и медицинские изделия, поступлений и потребления в режиме реального времени.

Также, у медицинских учреждений нет ни достаточных мощностей, средств для обслуживания и ремонта медицинских изделий на балансе, ни компетентным персоналом. Таким образом, наблюдается острая нехватка специалистов в области биомедицинской инженерии - лиц, играющих первостепенную роль в деятельности, связанной с распоряжением медицинскими изделиями.

Нерациональное использование лекарственных средств представляет собой важную проблему, вызванную неспособностью эффективно охватить систему контроля за осуществлением фармацевтической деятельности, выполнением специфических функций фармацевтов и помощников фармацевтов неквалифицированным персоналом, отсутствием методологии отбора и определения потребности в лекарственных средствах и медицинских изделиях, распоряжения запасами, а также проведения оптимальных и экономически эффективных государственных закупок.

В то же время, из-за отсутствия комплексных и многомерных мероприятий в области лекарственных средств и медицинских изделий, продолжится процесс снижения доступности качественных лекарственных средств и медицинских изделий на внутреннем рынке, и сохранятся высокие цены на эти жизненно важные продукты.

Подраздел 6

Управление системой здравоохранения

Для анализа текущей ситуации и определения приоритетных действий по мерам улучшения управления системой здравоохранения используется рамочная основа TAPIC (Greer S.L., Vasev N., Jarman H., et al. TAPIC: a governance framework to strengthen decision making and implementation. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies, 2019 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553604/), которая состоит из следующих элементов:

- прозрачность – утверждение четких решений, их мотивов и лиц, принимающих решения;

- подотчетность – обеспечение того, чтобы каждый действующий субъект нес ответственность за свои действия по отношению к другим субъектам и, исходя из результата этих действий, за которые он несет ответственность, он может быть вознагражден или наказан;

- участие – обеспечение того, чтобы люди, на которых влияют предлагаемые решения, могли выразить свою позицию по ним таким образом, чтобы их, по крайней мере, гарантированно услышали;

- целостность – гарантия системы, в которой четко определены организации и рабочие места/должности, а такие процедуры, как наем и заключение контрактов, регулируются и ясны;

- потенциал – использование опыта, необходимого для того, чтобы помочь лицам, принимающим решения, избегать, выявлять и устранять провалы и нежелательные последствия.

Повышение уровня доверия к учреждениям системы здравоохранения и качества медицинского акта влечет за собой рост инвестиций людей в развитие государства и системы здравоохранения. Относительно степени доверия людей к учреждениям системы здравоохранения, данные исследования "Доступ населения к медицинским услугам". Национальное бюро статистики, 2022 г., проведенного Национальным бюро статистики в 2021 году, (https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2022/06/Acces_servicii_sanatate_2022.pdf) указывают на то, что 19,6% людей, у которых были проблемы со здоровьем, отказались от посещения врача или специалиста из-за того, что не доверяли ему. Доля людей, которые решили не идти на прием к врачу или специалисту, когда была необходимость, выше в сельской местности (20,9%) по сравнению с долей населения в городах (17,6%).

Сфера здравоохранения является одним из государственных секторов, уязвимых к коррупции, которая возникает либо из-за многочисленных контактов с населением, либо из-за управления значительными экономическими интересами (Постановление Парламента № 56/2017 об утверждении Национальной стратегии по неподкупности и борьбе с коррупцией на 2017-2023 годы), что также верно для систем здравоохранения других стран, в том числе в ЕС. Данные Европейской комиссии показывают, что сектор здравоохранения является одним из самых коррумпированных секторов экономики в ЕС, что оказывает сильное отрицательное влияние на здоровье населения. В то же время только 60% населения подали бы жалобу, если бы у них попросили дополнительно заплатить за предоставленные медицинские услуги. В Министерство здравоохранения, в случае мошенничества, обратились бы 14,8% людей, только 12,1% людей сообщили бы о мошенничестве непосредственно врачу, а 11,6% не смогли высказаться по этому вопросу (Доступ населения к медицинским услугам. Национальное бюро статистики, 2022 г., (https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2022/06/Acces_servicii_sanatate_2022.pdf)).

Важную роль в развитии и преобразовании системы здравоохранения Республики Молдова за последние 15 лет сыграли Национальная политика здравоохранения на 2007-2021 гг. и СРСЗ на 2008-2017 гг., утвержденные правительством и ставшие первыми документами государственной отраслевой политики в Республике Молдова. Согласно национальной политике здравоохранения, охрана здоровья является приоритетом в усилиях Правительства и гражданского общества, направленных на постоянное укрепление здоровья населения и восстановления социально-экономической ситуации в стране, а также создание оптимальных условий для максимальной реализации потенциала здоровья каждого человека на протяжении всей жизни и достижение адекватных стандартов качества жизни населения. Общими целями Национальной политики здравоохранения были: а) увеличение продолжительности жизни при рождении и увеличение продолжительности здоровой жизни; б) обеспечение качества жизни и уменьшение различий в состоянии здоровья для всех социальных групп; в) укрепление межотраслевого партнерства, направленное на укрепление здоровья населения; г) повышение ответственности человека за собственное здоровье. СРСЗ на 2008-2017 гг. была направлена на постоянное улучшение здоровья населения, защиту граждан от финансовых рисков в доступе к медицинским услугам, уменьшение неравенства в использовании и распределении медицинских услуг и удовлетворение пользователей.

Что касается планирования политики здравоохранения, то опыт Республики Молдова в этом смысле неоднозначен. С одной стороны, была накоплена обширная практика за счет разработки ряда документов по стратегическому планированию на национальном уровне. С другой стороны, как показывает Отчет об оценке НСР "Молдова 2020", тщательный анализ воздействия этих документов приводит к малоприятным выводам. Среди слабых мест документов стратегического планирования в области здравоохранения, выявленных за последние 25 лет, можно выделить:

- произвольно установленные приоритеты в области здравоохранения, во многих случаях без подробного анализа потребностей населения в медицинских услугах и возможностей системы здравоохранения удовлетворить эти потребности;

- скромный институциональный потенциал разработки политики, основанной на доказательствах, на ограниченных достоверных местных данных, как и отсутствие сотрудничества между политиками и научными кругами, а также медленное согласование между министерствами (Scarlett J., Köhler K., Reinap M., Ciobanu A., Țîrdea M. et al. (‎2018) Evidence-informed Policy Network (EVIPNet) Europe: success stories in knowledge translation. Public health panorama, 04 (02), 161-169. WHO, Regional Office for Europe, https://apps.who.int/iris/handle/10665/325029). Данные, используемые при планировании развития, не всегда обеспечивали достаточное описание проанализированных явлений, в том числе из-за ограниченной разбивки по полу, возрасту, региону, ограниченным возможностям и т.д. Научно-исследовательские проекты не всегда реализуются и, соответственно, финансируются с акцентом на удовлетворение потребностей разработчиков политики;

- чрезмерное внимание к аспектам лечения, а не к аспектам оздоровления, охраны здоровья и профилактики заболеваний.

Согласно результатам оценки внедрения СРСЗ на 2008-2017 гг., потенциал внедрения изменений представляет собой один из основных вызовов в системе здравоохранения (например, Стратегия развития человеческих ресурсов системы здравоохранения на 2016-2025 гг.). Как на центральном, так и на местном уровне не хватает финансовых и человеческих ресурсов, способных вносить вклад в формирование эффективной политики в области здравоохранения. Роль и обязанности органов разного уровня (Парламент, Правительство, Министерство здравоохранения, Национальная медицинская страховая компания, Агентство по лекарственным средствам и медицинским изделиям, Центр государственных централизованных закупок в здравоохранении (CAPCS), местные органы власти, территориальные органы здравоохранения, медицинские учреждения разного уровня) четко не установлены, процесс определения ролей на всех уровнях управления сложен и не всегда ясен.

Вертикальная и горизонтальная подотчетность людей слабая, в том числе по той причине, что не все граждане знают свои права и свободно выражают свое мнение. Запутанное определение ролей и обязанностей субъектов в системе здравоохранения делает ее уязвимой для феномена коррупции (Постановление Парламента № 56/2017 об утверждении Национальной стратегии по неподкупности и борьбе с коррупцией на 2017-2023 гг.). Проведение оценки эффективности системы здравоохранения не входит в цикл деятельности министерства, и существует неясное представление о мерах, которые необходимо предпринять в системе здравоохранения.

Коммуникационные стратегии, инициированные и внедренные Министерством здравоохранения, были разработаны при поддержке международных доноров (ВОЗ, ЮНИСЕФ, Швейцарское агентство по развитию и сотрудничеству, Международная организация по миграции, ЮНФПА и проч.). Коммуникационная служба Министерства здравоохранения была укреплена с течением времени, но высокая текучесть сотрудников является препятствием для эффективной реализации коммуникационной стратегии. В целом, высокая текучесть кадров является проблемой для управления сектором здравоохранения Республики Молдова, поскольку подрывает эффективность деятельности и производительность системы.

Организации гражданского общества задействованы в управлении системой здравоохранения и участвуют в процессе разработки и подготовки к проведению политики охраны здоровья, но, к сожалению, их участие в ее реализации ограничено. Согласно Закону № 239/2008 о прозрачности процесса принятия решений, к гражданскому обществу обращаются за консультацией каждый раз, когда на официальной веб-странице Министерства здравоохранения и на платформе www.particip.gov.md размещается новый проект нормативного акта. Инструменты повышения прозрачности существуют, однако широко не применяются. Разрабатываются и доступны общественности годовые отчеты о прозрачности в процессе принятия решений (https://ms.gov.md/transparenta-decizionala/consultari-publice/rapoarte/).

Национальная медицинская страховая компания добилась заметного прогресса с точки зрения прозрачности и подотчетности. Но уровень подотчетности и прозрачности компании по отношению к поставщикам медицинских услуг и гражданам указывает на некоторые трудности в понимании их работы и общении с населением.

Результаты оценки СРСЗ на 2008-2017 годы показывают, что не существует разработанной прозрачной системы, применяемой для мониторинга контрактов на закупку лекарств и медицинских изделий Центром государственных централизованных закупок в здравоохранении.

Межотраслевое сотрудничество четко прописано на бумаге, почти каждый документ политики разработан с вовлечением других секторов. Однако на практике это сопряжено с трудностями на этапе надлежащей реализации политики, одной из причин которых являются скромные возможности медицинских и социальных работников, ответственных за применение политики и нормативной базы на национальном и местном уровнях.

Уязвимость институтов системы здравоохранения к вмешательству политики и бизнеса напрямую влияет на независимость и качество управления системой здравоохранения.

Ситуация, в которой управление системой здравоохранения не поддерживается политической волей, гарантирующей функционирование системы здравоохранения прозрачно, ответственно, по принципу участия, интегрировано и с обеспечением необходимыми возможностями, приведет к значительным социальным издержкам, усилит массовое присутствие феномена коррупции, предоставит гражданам медицинские услуги скромного качества, сократит доступ населения к медицинским услугам и, соответственно, приведет к ухудшению здоровья населения.

Глава II

ВИДЕНИЕ РАЗВИТИЯ ДО 2030 г.

НСЗ предлагает подход, ориентированный на человека и человеческие ресурсы в системе здравоохранения, с обеспечением их основных прав на здоровье, качественные медицинские услуги и безопасные и достойные условия труда.

Таким образом, НСЗ придерживается следующего видения: население Республики Молдова здоровее благодаря активному вкладу современной и эффективной системы здравоохранения, отвечающей потребностям каждого человека.

Видение НСЗ вытекает из СНР "Европейская Молдова 2030" - основного стратегического документа, указывающего направления развития страны и общества на следующее десятилетие, и устанавливает развитие экономических и социальных систем на основе жизненного цикла человека, его прав и качества жизни. Таким образом, среди приоритетов стратегии есть и здоровье, являющееся одним из ее 10 компонентов.

Внедрение НСЗ будет обеспечено признанием и соблюдением всеми ответственными учреждениями и всеми заинтересованными сторонами следующих основополагающих ценностей и основных принципов:

- ориентация на человека - гражданин – это субъект, определяющий конфигурацию отношений между компонентами системы здравоохранения и другими системами. Все компоненты системы должны работать и взаимодействовать в интересах гражданина, всегда ставя его перед институциональными и корпоративными интересами, а человеческим ресурсам системы здравоохранения должны быть обеспечены условия для удовлетворения интересов пациента;

- справедливость и недискриминация – отсутствие несправедливых, предотвратимых или исправляемых различий в состоянии здоровья между социально, экономически, демографически, географически или гендерно определенными группами населения, обеспечение доступа к медицинским услугам без дискриминации и неудобств для человека;

- уважение и достоинство – к любому человеку, взаимодействующему с системой здравоохранения и поставщиками услуг, следует относиться с уважением и достоинством, состраданием и доброжелательностью, будь то пациент, опекун или медицинский персонал;

- качество и доступность – постоянное улучшение качества медицинских услуг, использование самых современных стандартов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Политика государства будет направлена на обеспечение всеобщего доступа к услугам здравоохранения;

- способность реагировать – система здравоохранения должна предвидеть возможные изменения, состояния и события, влияющие на общественное или индивидуальное здоровье, и принимать своевременные и адекватные действия и меры для достижения наилучших результатов;

- рациональное и эффективное использование ресурсов – обеспечение наилучшего соотношения расходов на здравоохранение и полученной пользы (состояние здоровья населения). Поскольку ресурсы ограничены, необходимо стремиться к наиболее рациональному, прозрачному, эффективному, справедливому и устойчивому способу их использования. Государственные фонды системы здравоохранения должны использоваться исключительно в интересах бенефициаров системы;

- прозрачность и ответственность – механизм ответственности при принятии решений в системе здравоохранения должен быть прозрачным и понятным для общества, пациентов и медицинского персонала. Будет обеспечена постоянная отчетность перед гражданами по показателям здоровья и достигнутым стратегическим результатам;

- профессиональная этика – персонал системы здравоохранения должен иметь профессиональное и этическое отношение к пациенту и проявлять уважение к личной жизни и правам человека;

- расширение прав и возможностей медицинского персонала – оценка, вознаграждение и надлежащая подготовка персонала, а также предоставление медицинским работникам возможностей активно вносить свой вклад в организацию, развитие и предоставление медицинских услуг;

- индивидуальная ответственность – развитие чувства личной ответственности граждан за собственное здоровье и здоровье других людей за счет повышения осведомленности о факторах риска, пропаганды здорового образа жизни и санитарного просвещения;

- приверженность стратегическим целям – лица, принимающие решения, и весь персонал системы здравоохранения должны быть в полной мере нацелены на достижение стратегических целей в области здравоохранения. В этом смысле система здравоохранения будет активно работать, обеспечивая синергию с центральными и местными органами власти, сообществами, социальными группами, а также с частными и некоммерческими организациями.

Приоритетные уязвимые группы для действий:

- Дети и подростки. Миграция родителей влияет на доступ детей к медицинским услугам, причем гораздо больше страдают дети, у которых уехали матери. 23% детей, матери которых уехали на заработки за границу, заявили, что никто не ходит с ними к врачу, по сравнению с 6% тех, у кого уехал отец, и 4%, у которых уехали оба родителя. В то же время дети с задержками в развитии, которым с раннего возраста требуется повышенное внимание для правильного развития и интеграции в общество, а также дети, которыми пренебрегают или злоупотребляют в семье, составляют уязвимые категории с точки зрения доступа к здравоохранительным и медицинским услугам. Более 10% подростков страдают хронической патологией (Совместное исследование ВОЗ поведения детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC) 2017-2018 в Европе и Канаде). Они практикуют рискованное поведение чаще, чем сверстники, и менее податливы необходимым длительным методам лечения. Для адекватного удовлетворения их потребностей в развитии необходимо развивать комплексную медицинскую помощь подросткам с хроническими патологиями в переходный период, которой на данный момент не существует.

- Подростки и молодые люди. В последние годы в Республике Молдова предпринимался ряд мер, направленных на улучшение здоровья подростков и молодежи, а также на расширение их доступа к медицинским услугам, дружественным молодежи. Услуги для подростков предоставляются в 41 молодежном медицинском центре в муниципиях и районах, охватывающих всю страну. Кроме того, предпринимаются усилия по созданию мобильных бригад для предоставления услуг клинической помощи подросткам в селах.

- Люди с ограниченными возможностями. При реализации права на здравоохранение эта категория сталкивается с барьерами следующего характера: (i) экономическим (обусловлен неофициальными расходами, связанными с медицинскими услугами), (ii) инфраструктурным (доступ к медицинским учреждениям и внутри них, нехватка оборудования, адаптированного к особым потребностям людей с ограниченными возможностями, недостаточность реабилитационных услуг для людей с различными типами ограниченных возможностей, нехватка финансовых ресурсов для обеспечения людей с ограниченными возможностями качественными вспомогательными средствами и колясками) и (iii) установочным (недружественное отношение и недостаточная подготовка врачей).

- Пожилые люди. Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 60+ в 2016 году составила 18,2 года с незначительными улучшениями с 1990 года. Начиная с 50 лет, люди живут 30% оставшейся части своей жизни с плохим или очень плохим здоровьем (World Bank (2017). A Human Rights Based Approach to the Economic Security of Older People in Moldova, стр. 51). Пожилые люди несут неофициальные расходы на медицинское обслуживание – 97% пожилых респондентов исследования ВОЗ заявили, что у них есть страховой полис, но только 43% заявили, что использовали его для покрытия расходов, связанных с медицинским обслуживанием. Такое положение дел вызвано тем фактом, что большинство расходов на здоровье приходится на лекарства, не покрываемые полисом, использование которых постоянно растет. В то же время будет быстро расти потребность в медицинском обслуживании и уходе на уровне сообщества, чтобы обеспечить легкую старость. Пожилые люди (58% из которых проживают в сельской местности) сталкиваются с географическими барьерами из-за нехватки медицинских работников, особенно врачей-специалистов и стоматологов, которые в основном работают в муниципиях и районных центрах.

- Женщины репродуктивного возраста. Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам обеспокоен тем, что обязательное медицинское страхование не покрывает медицинские услуги по прерыванию беременности, оказываемые в стационаре, что ограничивает доступ, в частности, девушек и женщин из уязвимых групп, к услугам безопасного аборта.

- Люди ромской национальности. 46,8% людей ромской национальности в течение прошлого года ни разу не обратились к врачу, а более 58% находятся вне системы обязательного медицинского страхования. Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам подчеркнул обеспокоенность неудовлетворительным состоянием здоровья, включая заболеваемость респираторными заболеваниями, распространенную среди женщин ромской национальности. Также сохраняется обеспокоенность по поводу ограниченного доступа к патронажным услугам, вызванного отсутствием информации о доступных медицинских услугах и удостоверений личности.

- Сельские жители и малообеспеченные люди. Уровень обращения за медицинскими услугами в сельской местности ниже. Сельское население чаще отказывается от медицинских услуг из-за нехватки финансовых средств и отсутствия медицинской страховки. Существуют серьезные расхождения между городской и сельской местностью в доступе к диагностике, лечению и наблюдению заболеваний. В сельской местности низкий уровень обеспечения врачами, поэтому есть населенные пункты, где нет медицинского персонала. Около 12% людей не застрахованы и пользуются только пакетом услуг первостепенной важности.

- Люди, инфицированные и затронутые ВИЧ/СПИДом. Бремя ВИЧ-инфекции в группах повышенного риска заражения в несколько десятков раз выше, чем в общей популяции. Так, по данным исследования эпиднадзора второго поколения, распространенность ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики в Кишиневе, составляет 14%, а вируса гепатита С – 60,4%. В муниципии Бэлць бремя инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков составляет 17%, а вируса гепатита С – 41,8%. Высокий уровень ВИЧ-инфекции наблюдается среди работников коммерческого секса: в Кишиневе - 4%, а в Бельцах - 22,3%. Уровень вируса гепатита С превышает 30%.

Глава III

ПРИОРИТЕТНЫЕ ЦЕЛИ И НАПРАВЛЕНИЯ

Раздел 1

Общественное здравоохранение

Фундаментальная реконфигурация системы общественного здравоохранения, направленная на защиту здоровья, профилактику заболеваний и пропаганду ответственного поведения в отношении собственного и общественного здоровья, необходима в контексте текущего профиля здоровья населения (с преобладанием хронических заболеваний и относительно высоким бременем инфекционных заболеваний).

Компонент охраны здоровья будет направлен на укрепление институционального и операционного потенциала для обеспечения здоровых условий жизни и труда, а также на предотвращение распространения инфекционных заболеваний и эпидемий. Будут согласованы с европейскими стандартами положения в области безопасности и качества пищевых продуктов, воды, воздуха и окружающей среды в целом, в дополнение к контролю за вспышками и другими инцидентами, которые могут угрожать общественному здоровью, такими как воздействие вредных химических веществ или радиации.

Действия в этой области будут способствовать дальнейшему преобразованию системы здравоохранения, чтобы медицинские учреждения делали больше, чем диагностика и лечение симптомов заболевания, чтобы ориентировались в своей работе на поддержание здоровья и профилактику. Мероприятия по оздоровлению будут сосредоточены на поведении и здоровом образе жизни, программах скрининга, раннем выявлении и профилактике заболеваний, поддержке самообслуживания при ведении хронических заболеваний, чтобы население, включая уязвимые группы, получили знания и навыки, необходимые для улучшения своего здоровья. Также будут установлены эффективные и устойчивые механизмы для укрепления потенциала системы общественного здравоохранения по реагированию на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения.

Общая цель 1.1. Снижение бремени инфекционных и неинфекционных заболеваний за счет мер по предотвращению заболеваний, охране и укреплению здоровья.

Приоритетные направления действий:

1.1.1. Внедрение эффективных программ иммунизации, предотвращения передачи инфекционных заболеваний и снижения множественной лекарственной устойчивости (8018).

1.1.2. Укрепление нормативно-правовой базы и внедрение эффективных программ по контролю поведенческих факторов риска (употребление табака, алкоголя, нездоровое питание, отсутствие физической активности) и мер по профилактике неинфекционных заболеваний, включая скрининг и раннее выявление, особенно среди мужчин и подростков (8018).

1.1.3. Укрепление институционального потенциала системы здравоохранения, а также других секторов в области оздоровления и медико-санитарной грамотности (8001; 8004; 8018).

1.1.4. Усиление эффективного управления устойчивостью к противомикробным препаратам и инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, а также другими возникающими угрозами для общественного здравоохранения (8004; 8018).

1.1.5. Обеспечение безопасности общественного здравоохранения путем усиления контроля факторов окружающей среды (химических, биологических, радиологических, ядерных), которые могут угрожать общественному здоровью (8004).

1.1.6. Развитие и укрепление в рамках национальной системы здравоохранения служб гигиены труда (8004).

Общая цель 1.2. Усиление стратегического партнерства и укрепление механизмов межотраслевого сотрудничества и совместной ответственности в области общественного здравоохранения на национальном и местном уровнях для обеспечения следующих принципов ВОЗ: "единое здоровье" и "здоровье во всех политиках".

Приоритетные направления действий:

1.2.1. Разработка структур и механизмов межотраслевого сотрудничества для всестороннего ответа на вопросы общественного здравоохранения на национальном и местном уровнях и развитие потенциала реализации комплексных действий в отношении детерминантов здоровья (8001; 8004).

1.2.2. Расширение прав и возможностей сообщества и укрепление эффективных механизмов вовлечения общинных лидеров и организаций гражданского общества в реализацию актуальных программ в области общественного здравоохранения, адаптированных к местному контексту (8001; 8004; 8018).

1.2.3. Развитие сетей сотрудничества в области общественного здравоохранения с участием местных, региональных и международных экспертов в решении основных проблем общественного здравоохранения (8001; 8004).

1.2.4. Расширение межотраслевых программ санитарного просвещения в школьной среде, на рабочем месте и в обществе посредством реализации инициатив типа "Школы, пропагандирующие здоровье", "Здоровые города/села" (8001; 8018).

Общая цель 1.3. Укрепление системы эпиднадзора за общественным здоровьем и повышение потенциала реагирования на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения.

Приоритетные направления действий:

1.3.1. Повышение уровня устойчивости и масштабируемости системы здравоохранения в виду профилактики, подготовки и реагирования на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, стихийные бедствия и гуманитарные кризисы, включая адаптацию к изменениям климата (8004).

1.3.2. Укрепление системы эпиднадзора за инфекционными заболеваниями, в том числе с пандемическим потенциалом, и наращивание национального потенциала с целью внедрения Международных медико-санитарных правил (8004; 8018).

1.3.3. Развитие национальной системы эпиднадзора, мониторинга и оценки неинфекционных заболеваний и поведенческих факторов риска (питания и физической активности, употребления табака и алкоголя) (8004; 8018).

1.3.4. Разработка и применение надежного механизма мониторинга факторов риска в окружающей среде, профессии и жизни с целью охраны здоровья населения и развития возможностей реагирования на химические, биологические, радиологические и ядерные чрезвычайные ситуации (8004).

1.3.5. Укрепление национальных возможностей исследований, мониторинга, анализа и использования данных и доказательств общественного здравоохранения посредством использования цифровых, интегрированных, интероперабельных систем (8001; 8004).

Раздел 2

Комплексные и качественные медицинские услуги для каждого человека

Предоставление комплексных медицинских услуг, ориентированных на человека, - подход ВОЗ, который будет применен для преобразования и создания современной системы медицинских услуг, ориентированной на потребности населения Республики Молдова в области здоровья, помещая человека с его потребностями и уязвимостями в центр сети предоставления услуг. Интегрированная система медицинской практики направлена на удовлетворение целого спектра потребностей бенефициаров путем разработки функциональных механизмов организации и координирования между службами здравоохранения на всех уровнях: первичном, вторичном и третичном, взаимосвязанных с социальными службами, в том числе путем вовлечения организаций как центрального, так и местного уровня.

В то же время медицинские услуги будут адаптированы к демографическому феномену старения населения, влиянию ограниченных возможностей и эпидемиологическому профилю заболеваемости, уделяя особое внимание развитию услуг по профилактике, реабилитации, долговременному и паллиативному уходу.

Общая цель 2.1. Обеспечение доступности и непрерывности комплексных медицинских услуг, ориентированных на человека, на всех уровнях системы здравоохранения.

Приоритетные направления действий:

2.1.1 Инвестирование в инфраструктуру двух региональных реферальных больниц на севере и юге страны для повышения всеохватности медицинских услуг (8019).

2.1.2. Регионализация специализированных диагностических и лечебных служб (инсульт, химиотерапия и лучевая терапия, острый коронарный синдром, другие службы), рационализация возможностей больниц для обеспечения оптимального уровня использования койко-мест (8010).

2.1.3. Оптимизация перемещения пациента в системе и упрощение маршрута пациента путем продвижения моделей, повышающих непрерывность оказания помощи, посредством синергетических совместных действий между больницами, первичной медико-санитарной помощью и патронажной службой (8005; 8006; 8008; 8009; 8010).

2.1.4. Разработка комплексной помощи для нужд здоровья пациента на протяжении всей жизни, обеспечение всеохватных услуг – от оздоровления и профилактики до лечения, реабилитации и паллиативной помощи, с упором на дефицитные услуги в системе здравоохранения (8004; 8005; 8006; 8008; 8009; 8010; 8015).

2.1.5. Организация оказания медицинских услуг людям и семьям с особыми потребностями и уязвимым группам в сообществе посредством механизмов межотраслевого сотрудничества (здравоохранение, социальная сфера, образование) (8005; 8006).

2.1.6. Развитие и формирование институциональных партнерств на уровне центрального/местного самоуправления, неправительственных организаций, профессиональных ассоциаций и определение рутинных механизмов сотрудничества для обеспечения скоординированного реагирования на потребности получателей долговременного ухода (8001; 8013; 8015).

Общая цель 2.2. Модернизация системы здравоохранения и улучшение качества медицинских услуг.

Приоритетные направления действий:

2.2.1. Реализация проектов по оптимизации инфраструктуры и расходов на техническое обслуживание зданий государственных медико-санитарных учреждений и Национального агентства общественного здоровья, повышение энергоэффективности, техническая оптимизация, использование возобновляемых ресурсов, адаптированных к изменениям климата и т.д., особенно для того, чтобы сделать их более всеохватными (8019).

2.2.2. Внедрение новых методов диагностики и лечения, модернизация медицинского оборудования, инвестиции в высокопроизводительные инновационные медицинские технологии (8010).

2.2.3. Улучшение возможностей системы здравоохранения по предоставлению качественной информации, услуг и товаров, связанных с сексуальным и репродуктивным здоровьем, на основе соблюдения прав человека, ориентации на пациента и обеспечения всеохватности (8005).

Общая цель 2.3. Развитие качественных реабилитационных услуг, долговременного и паллиативного ухода.

Приоритетные направления действий:

2.3.1. Внедрение новых услуг, адаптированных к потребностям пожилого населения, с развитием квалифицированной помощи по уходу на дому и услуг долговременного ухода (8008; 8013; 8015).

2.3.2. Повышение роли первичной медико-санитарной помощи в реабилитации, паллиативном и долговременном уходе (8005; 8013; 8015).

2.3.3. Обеспечение квалифицированной медицинской помощью людей с хроническими заболеваниями и паллиативными состояниями в условиях стационара (8010; 8015).

2.3.4. Развитие сестринского дела как интегрированной части системы здравоохранения во всех медико-санитарных учреждениях, на уровне сообществ и во всех формах социальной работы (8005; 8006; 8008; 8010; 8013; 8015).

Общая цель 2.4. Обеспечение непрерывности оказания основных медицинских услуг при возникновении чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения.

Приоритетные направления действий:

2.4.1. Внедрение на национальном уровне механизма непрерывного страхования основных медицинских услуг путем наращивания национального и институционального потенциала по обеспечению предоставления этих услуг при чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения (8004; 8005; 8006; 8008; 8010).

2.4.2. Институционализация механизмов мониторинга и оценки потребностей в основных услугах с созданием записей и сбором дезагрегированных данных, необходимых для пересмотра и обновления перечня основных услуг, а также с обеспечением непрерывности их предоставления (8001).

2.4.3. Разработка моделей систем здравоохранения, способствующих непрерывности предоставляемых услуг посредством действий по синергетическому взаимодействию служб первичной, вторичной и третичной медико-санитарной помощи, реабилитации и патронажа, между частным и государственным сектором здравоохранения (8005; 8006; 8008; 8010; 8013; 8015).

2.4.4. Обеспечение гибкости поставщиков в предоставлении медицинских услуг путем создания инструментов реагирования на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, включая повышение квалификации медицинского персонала, устойчивое финансовое управление учреждениями и обеспечение возможностей профилактики и борьбы с инфекциями (8001; 8002; 8004; 8005; 8006; 8009; 8010).

2.4.5. Укрепление инфраструктуры поставщиков в зависимости от профиля оказываемых медицинских услуг с учетом, в том числе, важности обеспечения безопасности и устойчивости медицинских учреждений в случае экстренных ситуаций, гуманитарного кризиса или чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения (8019).

2.4.6. Разработка механизмов межотраслевых мер для решения проблем общественного здравоохранения и потребностей уязвимых групп путем реализации действий, направленных, в частности, на конкретные потребности в медицинских услугах, посредством улучшенной координации между здравоохранением и службами социального обеспечения (8001).

Общая цель 2.5. Улучшение управления качеством медицинских услуг, безопасностью пациентов и медицинских работников.

Приоритетные направления действий:

2.5.1. Внедрение системы управления качеством в области здравоохранения, безопасности пациента и медицинского работника в медико-санитарных учреждениях в соответствии с национальными правилами, соответствующими международной передовой практике (8004; 8005; 8006; 8009; 8010).

2.5.2. Развитие независимого национального органа по оценке и аккредитации в области здравоохранения и обеспечение качества медицинской помощи, безопасности пациента и медицинского работника в соответствии с международными принципами ISO (8001).

2.5.3. Внедрение эффективных механизмов обеспечения безопасности на рабочем месте для работников системы здравоохранения, оснащение защитным оборудованием, необходимым для оказания услуг, разработка и внедрение алгоритмов действий в случае подверженности факторам риска и травм на рабочем месте (8004; 8005; 8009; 8010).

2.5.4. Обеспечение безопасности пациента на всех этапах оказания медицинской и фармацевтической помощи в системе здравоохранения (8001; 8005; 8006; 8009; 8010).

2.5.5. Обеспечение эффективности общения в отношениях между медицинским работником и пациентом и информирование людей о правах и обязанностях пациента в системе здравоохранения, а также об обязанностях медико-санитарных учреждений (8001; 8002).

2.5.6. Обеспечение реализации мер по предотвращению, борьбе и наказанию за непреднамеренные (непроизвольные, бессознательные) ошибки медицинских работников (8001; 8002; 8005; 8006; 8009; 8010).

Раздел 3

Доступные лекарственные средства и медицинские изделия

Доступ к лекарственным средствам и медицинским изделиям является основным компонентом в реализации права на здоровье. НСЗ внесет значительный вклад в гарантию доступа к медицинскому обслуживанию для всех пациентов в Республике Молдова за счет повышения наличия и доступности лекарственных средств и медицинских изделий, включая продукты, необходимые в кризисных ситуациях.

Общая цель 3.1. Укрепление фармацевтического сектора.

Приоритетные направления действий:

3.1.1. Укрепление институционального потенциала органов по лекарственным средствам и медицинским изделиям путем повышения квалификации, обеспечения чеолвеческими и финансовыми ресурсами и улучшения материально-технической базы (8016).

3.1.2. Гармонизация нормативно-правовой базы со сводом законов ЕС и согласование с международными стандартами в области лекарственных средств и медицинских изделий (8001; 8016).

3.1.3. Развитие фармацевтической инспекции GxP (8016).

3.1.4. Разработка и внедрение единой информационной системы прослеживаемости в области лекарственных средств и медицинских изделий (8016).

3.1.5. Разработка нормативно-нормативной базы для медицинских изделий (8001; 8016).

Общая цель 3.2. Оптимизация механизмов обеспечения лекарственными средствами и медицинскими изделиями с гарантией фармацевтической безопасности.

Приоритетные направления действий:

3.2.1. Совершенствование и развитие нормативно-правовой базы для расширения доступа к качественным, безопасным и эффективным оригинальным и непатентованным лекарственным средствам на рынке Республики Молдова (8001; 8016).

3.2.2. Разработка механизма определения потребности в лекарственных средствах и медицинских изделиях на основе фактических данных, экономической эффективности и прозрачности на нужды государственных медико-санитарных учреждений и национальных программ (8001; 8016).

3.2.3. Выявление механизмов управления и нормативно-правовой базы, обеспечивающей работу надежных систем закупки и поставки/распределения лекарственных средств и медицинских изделий (8001; 8016).

3.2.4. Создание устойчивой системы поддержания государственных резервов в экстренных ситуациях и чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения (8001; 8016).

3.2.5. Разработка, внедрение и мониторинг эффективных механизмов распределения лекарственных средств (8001; 8016).

3.2.6. Разработка стратегического производства отечественных лекарственных средств и медицинских изделий (8001; 8016).

3.2.7. Разработка устойчивых механизмов обеспечения доступа населения к лекарственным средствам и компенсированным медицинским изделиям (8001; 8002; 8022).

Общая цель 3.3. Содействие рациональному назначению и использованию лекарственных средств и медицинских изделий.

Приоритетные направления действий:

3.3.1. Внедрение правил надлежащей практики назначения лекарств в больничной и амбулаторной системе на основе национального перечня основных лекарственных средств (8016; 8005; 8008; 8010).

3.3.2. Разработка и внедрение системы электронного назначения (электронный рецепт) лекарственных средств и медицинских изделий (8016).

3.3.3. Повышение потенциала фармацевтического и медицинского персонала в области рационального использования лекарственных средств и медицинских изделий (8016).

Раздел 4

Мотивированный и хорошо подготовленный медицинский персонал

Компетентный медицинский персонал является жизненно важным ресурсом устойчивой системы здравоохранения, которая предоставляет качественные услуги в ответ на потребности населения. Вмешательства в этой области будут направлены на развитие и поддержание рабочей силы для лучшего согласования возможностей системы с потребностями в области здоровья населения. В то же время особое внимание будет уделено обеспечению охраны психического здоровья и благополучия медицинских работников посредством проведения политики, выносящей интересы медицинских работников на передний план.

Общая цель 4.1. Обеспечение устойчивого и справедливого управления и финансирования человеческих ресурсов в системе здравоохранения.

Приоритетные направления действий:

4.1.1. Наращивание потенциала национальных, местных и институциональных органов управления, участвующих в планировании и распоряжении чеолвеческими ресурсами в системе здравоохранения (8001; 8004).

4.1.2. Повышение роли профессиональных ассоциаций в распространении информации о правах и обязанностях человеческих ресурсов в системе здравоохранения и повышение престижа профессии (8001).

4.1.3. Совершенствование механизмов планирования путем сбора, обработки, анализа и распространения данных о человеческих ресурсах в системе здравоохранения (8004).

4.1.4. Совершенствование процесса управления человеческими ресурсами в системе здравоохранения путем разработки нормативно-правовой базы, необходимой для осуществления сертификации профессиональной деятельности (8001; 8004).

4.1.5. Развитие сестринского дела как неотъемлемой части человеческих ресурсов системы здравоохранения (8001; 8004).

Общая цель 4.2. Улучшение механизмов обеспечения медицинским персоналом, поддержание и развитие человеческих ресурсов в системе здравоохранения.

Приоритетные направления действий:

4.2.1. Подготовка соответствующего количества медицинского персонала для обеспечения функциональности медицинской системы, в том числе в контексте регионализации специализированных лечебно-диагностических услуг (8808; 8809; 8810; 8811; 8812).

4.2.2. Разработка эффективных механизмов обеспечения персоналом в системе здравоохранения, включая в сельской местности (8001).

4.2.3. Создание и внедрение эффективных механизмов поддержания человеческих ресурсов в системе здравоохранения путем обеспечения привлекательной заработной платы, а также финансовой и нефинансовой мотивации с соблюдением принципа равной оплаты за равный или равноценный труд (8001).

4.2.4. Обеспечение надлежащих условий труда, способствующих балансу между работой и личной жизнью, и расширение использования современных технологий (электронное здравоохранение, телемедицина, информационные системы) на рабочем месте (8019).

4.2.5. Обеспечение условий для непрерывного профессионального образования и развития, в том числе путем продвижения форм межпрофессионального и транспрофессионального обучения для вооружения медицинского персонала новыми знаниями и навыками (8812).

Раздел 5

Цифровизация и интероперабельность системы здравоохранения

Цифровое здоровье является одним из приоритетов процесса преобразования системы здравоохранения и приносит большие преимущества пациентам, медицинскому персоналу, а также государственным органам. Цифровизация системы здравоохранения обеспечит гражданам безопасный доступ к их личным данным о состоянии здоровья и предоставит пациентам цифровые инструменты для ухода за своим здоровьем, предотвращения заболеваний, а также для общения и взаимодействия с поставщиками медицинских услуг. Планируется внедрить устойчивые цифровые решения в области здравоохранения и медицинской помощи, которые улучшат доступ населения к качественным медицинским услугам, а также помогут повысить общую эффективность сектора здравоохранения. Контекст пандемии COVID-19 подчеркивает, возможно, больше, чем другие обстоятельства, преимущества внедрения средств электронного здравоохранения в медицинскую практику.

Цифровизация системы здравоохранения поможет повысить качество политики и практики в области здравоохранения, прозрачность и доступ к медицинским услугам за счет улучшения управления информацией, развития инфраструктуры информационных технологий и коммуникаций, а также возможности осваивать соответствующие данные системы здравоохранения.

Общая цель 5.1. Цифровое преобразование системы здравоохранения и применение цифровых решений для повышения качества, эффективности, прозрачности и доступа к медицинским услугам.

Приоритетные направления действий:

5.1.1. Создание доступной и дружественной инфраструктуры цифровых услуг для внедрения электронной карты пациента, электронного рецепта, электронной записи пациентов, функций направления и уведомления о посещениях врача, обследованиях, иммунизации и т.д. (8002; 8005; 8006; 8010).

5.1.2. Создание стратегической основы и развитие цифровой инфраструктуры телемедицины с интеграцией телемедицинских услуг в систему здравоохранения (8001; 8002).

5.1.3. Разработка автоматизированных информационных систем для наблюдения за инфекционными и неинфекционными заболеваниями (электронные регистры хронических заболеваний: сердечно-сосудистых, сахарного диабета, рака, почечного диализа и трансплантации и т.д.) (8004).

5.1.4. Разработка и обеспечение доступа к электронной библиотеке сектора здравоохранения для специалистов, которая будет включать информацию о профилактике, диагностике, лечении и вылечивании заболеваний, о лекарственных средствах, исследованиях и отчетах (8810).

Общая цель 5.2. Развитие интегрированной информационной системы здравоохранения путем стандартизации, интеграции и взаимодействия основных информационных систем, а также путем применения цифровых решений для улучшения управления и администрирования сектора здравоохранения.

Приоритетные направления действий:

5.2.1. Определение концептуальной основы и создание инфраструктуры для электронного здравоохранения (8001).

5.3.2. Комплексная разработка решений для электронного здравоохранения с обеспечением оперативной совместимости между всеми информационными системами в секторе здравоохранения и безопасности данных (8001; 8002; 8004).

5.2.3. Разработка информационных систем в поддержку принятия решений, доступных персоналу государственных органов системы здравоохранения для информированной разработки и оценки государственной политики, основанной на фактических данных (8001; 8002; 8004).

Общая цель 5.3. Расширение доступа к медицинским услугам за счет внедрения компьютерной системы предоставления удаленных медицинских услуг – "телемедицины".

Приоритетные направления действий:

5.3.1. Развитие и рост предоставления услуг телемедицины за счет обеспечения надлежащей инфраструктуры, соответствующего финансирования и мониторинга качества предоставляемых услуг (8001; 8005; 8009; 8010).

5.3.2. Расширение доступа к медицинским услугам за счет использования инструментов предоставления удаленных консультаций, проведения медицинских процедур и их интерпретации, назначения медицинских услуг, мониторинга пациентов, медико-санитарного просвещения и т.д. (8001).

Раздел 6

Финансово устойчивая система здравоохранения

Система здравоохранения Республики Молдова нуждается в достаточных ресурсах для обеспечения доступа пациентов к медицинским услугам и лучшего качества услуг в целях улучшения здоровья населения. Обеспечение достаточными ресурсами системы здравоохранения и развитие ее финансовой устойчивости будет осуществляться путем увеличения финансирования из государственных источников системы здравоохранения, а также путем сбора других финансовых средств, необходимых для надлежащего функционирования системы здравоохранения.

В то же время мероприятия будут направлены на сокращение различий в доступе к медицинским услугам и обеспечение равенства результатов для различных групп населения вне зависимости от дохода, социального уровня и проживания (в сельской/городской местности). Для достижения всеобщего покрытия необходимо увеличить степень охвата населения страхованием в рамках системы обязательного медицинского страхования и снизить уровень платежей из кармана за медицинские услуги, особенно за амбулаторные лекарства.

В то же время модернизация системы здравоохранения будет направлена на повышение эффективности использования ресурсов и на надлежащее управление, на пересмотр отношений между финансистами, поставщиками медицинских услуг и пациентами.

Общая цель 6.1. Мобилизация достаточного объема финансовых средств для системы здравоохранения.

Приоритетные направления действий:

6.1.1. Расширение базы налогообложения, в том числе за счет сокращения незарегистрированных доходов и уменьшения неравенства между различными группами налогоплательщиков в фонды обязательного медицинского страхования (8001; 8002).

6.1.2. Определение варианта улучшения формулы расчета переводов из государственного бюджета в фонды обязательного медицинского страхования на категории нетрудоустроенных лиц, застрахованных Правительством (8001).

6.1.3. Включение сотрудников силовых структур в систему обязательного медицинского страхования (8001).

Общая цель 6.2. Эффективное и справедливое использование имеющихся финансовых ресурсов, устранение финансовых барьеров в доступе пациентов к услугам и снижение финансовых рисков в случае заболевания.

Приоритетные направления действий:

6.2.1. Институционализация механизмов оценки технологий здравоохранения и включение услуг в льготный пакет на основе анализа фактических данных (8001; 8002; 8016).

6.2.2. Повышение эффективности распределения, ориентированного на меры профилактики и первичную медико-санитарную помощь (8004; 8005).

6.2.3. Четкое определение пакета медицинских услуг, доступных застрахованным и незастрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования (8001; 8002).

6.2.4. Совершенствование механизма финансирования национальных программ, в том числе профилактических, на основе межотраслевых мероприятий (8001; 8002; 8018).

6.2.5. Увеличение ассигнований из фондов обязательного медицинского страхования для компенсации лекарственных средств и медицинских изделий, включая обеспечение всеобщего доступа к основным лекарственным средствам (8022).

Раздел 7

Эффективное управление и лидерство в системе здравоохранения

Управление здравоохранением, в отличие от финансовой защиты от рисков для здоровья, оказания медицинских услуг, обеспечения кадрами и медикаментами, может существенно измениться в зависимости от наличия или отсутствия политической воли для осуществления изменений и устранения негативных процессов. Введение в действие пакета политики (НСР "Европейская Молдова 2030"; Постановление Парламента № 56/2017 об утверждении Национальной стратегии по неподкупности и борьбе с коррупцией на 2017-2023 гг.; Отраслевой план действий по борьбе с коррупцией в области здравоохранения и обязательного медицинского страхования на 2022-2023 гг., Совместный приказ Минздрава/CNAM/AMDM № 677/157-A/Rg04-000168) и Закона № 239/2008 о прозрачности в процессе принятия решений, повышающих прозрачность и эффективность правительства, обеспечивают сокращение коррупции, гарантируют ответственность и укрепляют социальную интеграцию, играя решающую роль в улучшении качества управления системой здравоохранения.

Улучшение функционирования всей системы управления здравоохранением как на центральном, так и на местном уровне будет обеспечено путем разработки и проведения политики с участием правительства и всего общества на основании подхода никого не оставить позади. Консолидация системы будет сосредоточена на создании механизмов инклюзивного управления и руководствоваться подходами, отдающими приоритет прозрачным и многоотраслевым процессам принятия решений.

Общая цель 7.1. Развитие возможностей системы здравоохранения по обеспечению прозрачного процесса принятия решений, исходя из политики/мер, основанных на фактических данных, с обеспечением неподкупности на всех уровнях (индивидуальном, институциональном и системном).

Приоритетные направления действий:

7.1.1. Развитие возможностей Министерства здравоохранения и подчиненных учреждений по разработке, анализу, мониторингу и оценке политики, основанной на фактических данных, с вовлечением всех заинтересованных сторон (ассоциаций пациентов, научных кругов, деловой среды, учреждений, сотрудников и гражданского общества) и интеграция аспектов здоровья в многоотраслевую политику, планы и структуры ответственности, особенно в отношении устойчивости, готовности и снижения рисков стихийных бедствий (8001; 8002; 8004).

7.1.2. Повышение потенциала руководящих структур на всех уровнях за счет содействия использованию современных управленческих инструментов, протоколов внутреннего управления и систематической оценки их эффективности (8001; 8002).

7.1.3. Борьба с феноменом коррупции и обеспечение неподкупности лиц, принимающих решения в системе здравоохранения. Создание механизмов сдерживания коррупционных схем и неофициальных платежей в области здравоохранения (8001; 8002; 8004).

Глава IV

ВОЗДЕЙСТВИЕ

Здоровье неотъемлемо для развития человека. Хорошее здоровье является основополагающим условием повышения качества жизни и физического, психического и социального благополучия каждого отдельного человека, а также правильного функционирования и устойчивого развития государства.

Внедрение НСЗ обеспечит новый импульс для развития устойчивости и стабильности системы здравоохранения и поможет решить основные связанные со здоровьем проблемы, с которыми сегодня сталкивается население Республики Молдова. Долгосрочное воздействие НСЗ направлено на улучшение состояния здоровья и качества жизни людей любого возраста, устраняя географическое и социальное неравенство. В связи с этим были разработаны мероприятия, которые приведут к преобразованию системы общественного здравоохранения в высокопроизводительную систему, обеспечивающую профилактику заболеваний и защиту населения от опасностей, касающихся его здоровья. Кроме того, будет получен ряд преимуществ за счет модернизации системы здравоохранения с упором на повышение доступности, качества и безопасности медицинских услуг.

Воздействие НСЗ на организацию медицинских услуг, которые будут реконструированы путем регионализации, будет направлено на обеспечение лучших результатов в отношении здоровья с уменьшением задержек в оказании медицинской помощи, недопущением применения неадекватных методов лечения и улучшением прогнозов в случае острых состояний, при которых принимаются меры по модели золотого часа. Согласно этой модели, качество и своевременность лечения в период первого часа влияют на прогноз и лежат в основе регионализации специализированных медицинских служб. Таким образом, регионализированная медицинская система обеспечит лучшее, равноправное лечение большего числа пациентов с наилучшими результатами.

Также НСЗ стремится обеспечить финансовую устойчивость системы здравоохранения, устраняя неэффективность, связанную с расходами на здравоохранение, и соответствующим образом корректируя пакет услуг на основе приоритетов, уравновешивая его, исходя из доступных средств, а также пересматривая механизмы компенсации лекарственных средств с точки зрения получателя и расширяя перечень лекарственных средств, компенсируемых Национальной медицинской страховой компанией. Таким образом, финансовые барьеры в доступе бенефициаров к услугам будут устранены и повысится финансовая защита населения от рисков в случае заболевания.

В области цифровизации системы здравоохранения воздействие НСЗ будет отражено многочисленными преимуществами с точки зрения пути пациентов в системе здравоохранения и их опыта взаимодействия с различными поставщиками, гибкости и способности системы оказывать комплексную помощь большему числу пациентов. Посредством развития цифровой инфраструктуры в системе здравоохранения будут упрощены информационные процедуры и потоки, что улучшит управление данными и ресурсами в системе. В то же время будет задействован потенциал новых технологий в целях значительного улучшения профессионального опыта медицинских работников и повышения привлекательности работы в системе здравоохранения.

Внедрение НСЗ направлено, в том числе, на развитие и сохранение человеческих ресурсов в здравоохранении. Сотрудники системы здравоохранения будут мотивированы работать в системе здравоохранения Республики Молдова, благодаря расширенным возможностям профессионального развития, созданию привлекательной рабочей среды, а также найму, обучению, оценке и оплате труда на справедливых и прозрачных условиях.

В совокупности эти элементы обеспечат устойчивое развитие области здравоохранения в Республике Молдова, что является абсолютной предпосылкой для более здоровой и процветающей страны.

Глава V

ПОКАЗАТЕЛИ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

Контрольные показатели мониторинга и оценки внедрения НСЗ были разработаны тематическими рабочими группами и отражают краеугольные компоненты НСЗ. Контрольные показатели сопряжены с показателями ЦУР, по которым отчитывается Республика Молдова, и дезагрегированы, исходя из наличия данных, по следующим критериям: пол, возраст, ограниченная возможность, этническая принадлежность и/или язык общения, место жительства, географическая зона, социально-экономический статус.

5.1. Здоровье населения и медицинские услуги

5.2. Лекарственные средства и медицинские изделия

5.3. Медицинский персонал

5.4. Финансирование системы здравоохранения

5.5. Цифровизация системы здравоохранения

5.6. Добросовестное управление

Глава VI

РИСКИ РЕАЛИЗАЦИИ

Основными рисками, связанными с внедрением НСЗ и мерами по их уменьшению или устранению, являются:

1. Низкий уровень согласования и управления ходом реализации целей НСЗ, со средним уровнем наступления и высоким уровнем воздействия.

НСЗ – национальный документ стратегического планирования, реализация которого предполагает совместные взаимосвязанные усилия с участием Правительства, центральных государственных органов, местных органов власти, институтов гражданского общества, частного сектора и общества в целом. Подлежащие реализации действия будут отличаться по своему характеру: некоторые будут выполняться последовательно, другие одновременно, что потребует, как очень хорошего планирования действий, которые будут включены в проект Национального плана развития, так и надлежащего согласования и мониторинга реализации, а также хорошей дисциплины отчетности, включая по показателям, со стороны учреждений, ответственных за реализацию.

Таким образом, в контексте снижения этого риска необходимо создать рабочую группу на уровне Министерства здравоохранения и, в соответствии с положением о ее деятельности, включить в ее состав основные органы, ответственные за внедрение НСЗ. Целевая группа обеспечит разработку предложений по проекту Национального плана развития и проведение процедур отчетности и оценки его осуществления, при этом функцию секретариата рабочей группы обеспечит Управление анализа, мониторинга и оценки политики.

2. Скромные возможности человеческих, финансовых, управленческих ресурсов, необходимых для эффективного внедрения НСЗ, с высоким уровнем наступления и воздействия.

Внедрение НСЗ требует финансовых ресурсов и, в частности, профессиональных человеческих ресурсов, которые обладают аналитическими способностями и подготовкой в разработке политики, основанной на фактических данных, которые дают реальную оценку потребности в финансовых ресурсах и инвестиционных проектах, в том числе в ситуациях финансово-экономического кризиса, основываясь на реальных потребностях населения в сфере здравоохранения, активном участии в разработке предложений по национальному бюджету и хорошей связи с партнерами по развитию, которые в настоящее время скромные.

Развитие вышеуказанных способностей требует времени, ресурсов и навыков, которые могут быть предоставлены партнерами по развитию и обеспечены соблюдением процедур, касающихся институциональной целостности учреждений государственного и частного секторов. Привлекательная заработная плата, хорошие условия труда и стабильность/понятность рабочего места, вместе с поддержкой, оказываемой партнерами по развитию, могут помочь снизить этот риск, обеспечить рациональное использование и затратоэффективность финансовых ресурсов, выделенных на реализацию НСЗ.

3. Политическая нестабильность в стране и вмешательство политики в ход реализации НСЗ, со средним уровнем наступления и воздействия.

Опыт Республики Молдова, касающийся политической нестабильности в стране в последние годы, демонстрирует негативные последствия, в том числе на потенциал внедрения политических документов и нормативных актов, а также на развитие институционального потенциала разработки прогнозов и оценок потребностей в ресурсах, что приводит к слабым учреждениям, менее способным реагировать на потребности населения и внешние вызовы, такие как, например, пандемия COVID-19.

Чтобы уменьшить последствия этого риска, важно укрепить координационную роль Государственной канцелярии в обеспечении технического внедрения НСЗ и эффективного общения с органами/учреждениями, ответственными за внедрение.

Глава VII

ОТВЕТСТВЕННЫЕ ОРГАНЫ/ УЧРЕЖДЕНИЯ

Структуры, ответственные за реализацию НСЗ и их роль:

1) Министерство здравоохранения является центральным специализированным органом государственного управления, который обеспечивает реализацию государственной политики в области здравоохранения, анализирует ситуацию и проблемы в области здравоохранения, разрабатывает эффективную государственную политику, контролирует качество политики и нормативных актов и предлагает обоснованные меры, обеспечивая наилучшее соотношение между ожидаемыми результатами и прогнозируемыми затратами;

2) Национальная медицинская страховая компания - автономная государственная организация, в том числе с финансовой автономией национального уровня, которая распоряжается фондами обязательного медицинского страхования, предусмотренными законом;

3) Агентство по лекарственным средствам и медицинским изделиям является уполномоченным административным органом с полномочиями по регулированию и надзору в области лекарственных средств, фармацевтической деятельности и медицинских изделий;

4) Национальное агентство общественного здоровья - административный орган, подчиненный Министерству здравоохранения, обеспечивающий реализацию государственной политики в областях государственного надзора, укрепления и охраны общественного здоровья, государственного контроля в здравоохранении, мониторинга и оценки состояния здоровья населения, аккредитации поставщиков медицинских и фармацевтических услуг;

5) организации в области исследований, инноваций и образования, такие как: Государственный медицинский и фармацевтический университет им. Николае Тестемицану, Центр передового опыта в области медицины и фармации им. Раисы Пакало и медицинские колледжи - учреждения, обеспечивающие научную и практическую поддержку в выявлении, исследовании, адаптации и реализации политики и практики в этой области, а также обучение, профессиональную подготовку и повышение квалификации человеческих ресурсов в системе здравоохранения;

6) министерства, государственные учреждения и агентства, профильные ассоциации и другие организации Республики Молдова, обеспечивающие разработку и внедрение политики, связанной с областью здравоохранения: Министерство инфраструктуры и регионального развития, Министерство финансов, Министерство экономического развития и цифровизации, Министерство окружающей среды, Министерство сельского хозяйства и пищевой промышленности, Министерство внутренних дел, Министерство образования и исследований, Министерство труда и социальной защиты;

7) местные органы власти обеспечивают и создают условия для организации и оказания медицинских услуг, а также способствуют сотрудничеству с другими секторами на местном уровне;

8) государственные и частные поставщики медицинских услуг, ответственные за организацию и предоставление медицинских услуг в соответствии со стандартами и нормативными актами;

9) партнеры по развитию Республики Молдова (ВОЗ, ЕС, ВБ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, ПРООН, JICA, GIZ и др.) посредством программ и проектов технической и финансовой помощи содействуют и поддерживают усилия Республики Молдова по развитию и укреплению системы здравоохранения и улучшению здоровья населения.

Ответственность каждого учреждения будет определяться в процессе разработки проекта Национального плана развития и национальных программ в здравоохранении, которые будут включать соответствующие действия и финансовые источники, необходимые для реализации целей НСЗ. Это будут справочные документы для процесса разработки бюджетного прогноза на среднесрочный период.

Глава VIII

ПРОЦЕДУРЫ ОТЧЕТНОСТИ

Раздел 1

Реализация НСЗ

Внедрение НСЗ будет обеспечено за счет вклада сектора здравоохранения в разработку и реализацию Национального плана развития, который представляет собой документ государственной политики сроком на три года, координируемый Государственной канцелярией.

На оперативном уровне НСЗ будет осуществляться через национальные отраслевые программы, которые находятся в процессе реализации и будут скорректированы в соответствии с целями и направлениями действий НСЗ или других документов, которые будут разработаны и утверждены: Национальная программа профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом и инфекциями, передающимися половым путем, на 2022-2025 гг. (Постановление Правительства № 134/2022); Национальная программа борьбы с туберкулезом на 2022-2025 гг. (Постановление Правительства № 107/2022); Национальная программа иммунизации на 2023-2027 гг.; Национальная программа борьбы с раком на 2016-2025 гг. (Постановление Правительства № 1291/2016); Национальная программа профилактики и борьбы с резистентностью к противомикробным препаратам на 2023-2027 гг.; Национальная программа профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на 2023-2027 гг.; Национальная программа трансфузионной безопасности и самообеспечения страны препаратами крови на 2023-2027 гг.; Национальная программа борьбы с редкими заболеваниями на 2023-2027 гг.; Национальная программа по сексуальному и репродуктивному здоровью и правам на 2023-2027 гг.; Национальная программа "Электронное здравоохранение" на 2024-2028 гг.; Национальная программа развития человеческих ресурсов системы здравоохранения на 2026-2030 гг. и нормативные акты в этой области.

Национальные отраслевые программы будут содержать всесторонний анализ области, предлагать подробные варианты политики и обеспечивать соблюдение принципов и стандартов в области прав человека, будут сосредоточены на сокращении неравенства, которое может существовать в зависимости от пола, возраста, среды проживания (сельской/городской), ограниченных возможностей, этнической принадлежности и/или языка общения. Национальные отраслевые программы также будут включать цели и показатели мониторинга ЦУР, относящиеся к соответствующему сектору, адаптированные к национальному контексту Республики Молдова.

Раздел 2

Мониторинг и оценка НСЗ

Отчетность о внедрении НСЗ будет обеспечена Министерством здравоохранения на основе информации, представленной указанными в Главе VII органами, ответственными за реализацию, и гарантирует следующие процедуры мониторинга и оценки:

1) ежегодный мониторинг – посредством разработки годового отчета о внедрении НСЗ. Годовой отчет будет носить аналитический характер, приводя аргументы в подкрепление выполнения обязательств, и станет справочным документом для планирования следующего цикла Национального плана развития, по компоненту здравоохранение, и бюджетного прогноза на среднесрочный период, соответственно. Годовые отчеты будут включать анализ динамики показателей, включенных в НСЗ (outcomes – результаты), включая показатели мониторинга задач ЦУР, дезагрегацию по критериям пола, возраста, ограниченных возможностей, этнической принадлежности и/или языка общения, места жительства, географической зоны, социально-экономического статуса, в пределах доступности этих данных. Структура годовых отчетов будет отражать структуру НСЗ и включать анализ уровня реализации конкретных целей, приоритетных действий и показателей мониторинга сквозь призму действий, предпринятых ответственными органами в течение года. Годовой отчет о внедрении НСЗ будет частью Годового отчета о внедрении НСР "Европейская Молдова 2030" и опубликован на веб-странице учреждения;

2) промежуточная оценка – в 2026 году, в середине срока, будет проведена оценка и подготовлен промежуточный оценочный отчет, рассматривающий воздействие внедрения НСЗ и ее вклад в реализацию НСР "Европейская Молдова 203" на основе промежуточных целевых показателях, и предложена корректировка конечных целей в соответствии с достигнутым прогрессом и социально-экономическими тенденциями на национальном и международном уровнях. Отчет о промежуточной оценке будет представлен для консультаций с заинтересованными сторонами и после утверждения опубликован на официальной веб-странице учреждения;

3) итоговый отчет о реализации – в 2031 году, по завершении внедрения НСЗ, будет подготовлен итоговый отчет о результатах и воздействии ее внедрения, а также вкладе в достижение целей НСР "Европейская Молдова 2030", который станет частью итогового отчета последней. Его представят на консультацию заинтересованных сторон, и после утверждения он будет опубликован на официальной веб-странице учреждения.

Ежегодные отчеты о мониторинге, отчет о промежуточной оценке и отчет об окончательной оценке будут формироваться при координировании Государственной канцелярии, в соответствии с заранее установленным форматом. После этого отчеты будут опубликованы на официальной веб-странице Министерства здравоохранения.