Приказ N 861 от 19.07.2019 о внесении изменений в Приказ № 1534 от 27.12.2018 г. "Об утверждении контрольных списков в области охраны труда и здоровья"

Приказы

VI. Общее значение баллов при оценке риска

Нарушения

Количество вопросов в соответствии с классификацией нарушений
(все использованные вопросы)

Количество нарушений, выявленных в ходе проверки
(все вопросы, ответы на которые указывают на нарушения)

Степень соответствия в зависимости от количества нарушений, %
(1 - (столб.3/ столб.2) × 100%)

Общая весомость вопросов в соответствии с классификацией нарушений
(сумма баллов всех использованных вопросов)

Общая весомость выявленных в ходе проверки нарушений
(сумма баллов по вопросам, ответы на которые указывают на нарушение)

Степень соответствия в зависимости от количества нарушений, %
(1 - (столб.6/ столб.5) × 100%)

Незначительные

Тип документа: Приказы
Дата принятия: 19.07.2019

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

П Р И К А З

о внесении изменений в Приказ № 1534 от 27.12.2018 г. “Об утверждении

контрольных списков в области охраны труда и здоровья”

№ 861 от 19.07.2019

(в силу 28.09.2019)

Мониторул Офичиал ал Р. Молдова № 296-301 ст. 1583 от 27.09.2019

* * *

В соответствии со статьей 7 Закона о безопасности и гигиене труда № 186/2008 (Официальный монитор Республики Молдова № 143-144 от 5.08.2008), пунктом 36 Постановления Правительства № 943/2018 об утверждении Методологии государственного контроля на основании анализа рисков в области безопасности и гигиены труда (Официальный монитор Республики Молдова № 416-422 от 9.11.2018), Постановлением Правительства № 151/2019 об утверждении Минимальных требований безопасности и гигиены труда при работе в добывающей промышленности на открытых или подземных горных работах (Официальный монитор Республики Молдова № 111-118 от 29.03.2019) и пунктом 9 Положения об организации и функционировании Министерства здравоохранения, труда и социальной защиты, утвержденного Постановлением Правительства № 694/2017 (Официальный монитор Республики Молдова № 322-328 от 1.09.2017),

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Изменить Приказ № 1534 от 27.12.2018 «Об утверждении контрольных списков в области охраны труда и здоровья» путем дополнения приложением № 7 (прилагается).

2. Данный приказ опубликовать в Официальном мониторе Республики Молдова; вступает в силу 28.09.2019.

3. Контроль над выполнением настоящего приказа возложить на руководителей компетентных органов в области охраны труда.

МИНИСТР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ	Ала НЕМЕРЕНКО
№ 861. Кишинэу, 19 июля 2019 г.

Приложение № 7

к Приказу МЗТСЗ

№ 1534 от 27.12.2018 г.

ПРОВЕРОЧНЫЙ ЛИСТ № SSM-7

для государственного контроля в области охраны здоровья и безопасности

труда в добывающей промышленности посредством горных работ

открытым или подземным способом

I. Компетентный орган в области безопасности на рабочем месте, распорядившийся о проведении контроля:

____________________________________________________________________________________

II. Фамилия, имя и должность инспекторов, осуществляющих контроль:

____________________________________________________________________________________

III. Лицо и объект, подлежащие контролю:

Наименование/имя проверяемого лица _________________________________________________

Юридический адрес, фискальный код __________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Имя и фамилия руководителя проверяемого лица /его представителя

____________________________________________________________________________________

Структурное/функциональное подразделение, подлежащее контролю (наименование)

____________________________________________________________________________________

Местонахождение структурного/функционального подразделения _____________________________

Прочие сведения, характерные для данного подразделения (по обстоятельствам)

____________________________________________________________________________________

IV. Сведения о проверяемом лице, необходимые для оценки риска¹:
Критерий²	Текущая информация (имеющаяся у органа на дату инициирования контроля)	Степень риска	Действительная текущая информация (отметить, если необходимо)	Пересмотренная в ходе контроля информация (заполнить, если необходимо)
Сфера хозяйственной деятельности
Количество работников (R2)
Наличие несчастных случаев на производстве
_____________________ ^1,2 Указываются только те критерии риска, которые применимы к области и лицу, подлежащим контролю.

V. Перечень вопросов:
№ п/п	Вопросы	Ссылка на правовую норму	Соответствие			Коммен- тарий	Весомость риска
№ п/п	Вопросы	Ссылка на правовую норму	Да	Нет	Н/п	Коммен- тарий	Весомость риска
1	Принимаются Работодателем меры, гарантирующие здоровье и безопасность работников, с тем чтобы обеспечить: - что рабочие места спроектированы, сконструированы, оборудованы, эксплуатируются и обслуживаются таким образом, чтобы работники могли выполнять рабочие задачи, не подвергая опасности себя или свое здоровье, а также других работников; - что эксплуатация рабочих мест рабочими осуществляется под надзором ответственного лица; - деятельность с высоким риском поручается только компетентному персоналу и осуществляется в соответствии с инструкциями - все инструкции по безопасности разработаны и состоят из лаконичных, четких требований, которые исключают разные интерпретации, на языке, понятном работнику, к которому они относятся; - предусмотрено оборудование для оказания первой помощи, соответствующее рискам, для которых они предназначены; Одновременно с обучением на рабочем месте выполняются тренировки по оказанию первой помощи или других неотложных действий в аварийных случаях.	Пкт.12, глава II, часть 2, Постановление Правительства № 151 от 07.03.2019 об утверждении Минимальных требований по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом					20
2	Обеспечивается ли работодателем разработка и актуализация документа по безопасности и гигиене труда, который, в частности, должен демонстрировать, что: - проведены определение и оценка рисков, которым подвергаются работники на рабочем месте; - принимаются соответствующие меры для достижения целей этих Минимальных требований; - проектирование, использование и обслуживание рабочего места и оборудования являются безопасными.	Пкт.13, глава II, часть 2, Постановление Правительства № 151 от 07.03.2019 об утверждении Минимальных требований по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом					20
3	Обеспечивается, что до начала работ составляется Документ по охране труда и технике безопасности и пересматривается при необходимости, если работа подвергается серьезным изменениям, если проводится расширение или возникают новые риски, но не реже одного раза в месяц в течение периода фактического выполнения работ?	Пкт.1, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
4	Обеспечивается ли работодателем, ответственным за рабочее место, согласование осуществления всех мер, касающихся безопасности и здоровья работников, и включение в документ по безопасности и гигиене труда цели, мер и методов осуществления этой координации?	Пкт. 2 и 3, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					8
5	Работодатель выполняет свои обязательства, а именно: - принимает меры и меры предосторожности для защиты от пожаров, взрывов и вредных сред, соответствующих виду эксплуатации; - предусматривает и обслуживает оборудование для эвакуации и спасения, чтобы в случае опасности работники были быстро и безопасно эвакуированы из рабочих мест, - обеспечивает рабочие места системами сигнализации и другими необходимыми средствами связи, позволяющими, при необходимости, немедленное проведение операций по оказанию помощи, эвакуации и спасению.	Пкт.4, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
6	Гарантируется ли работодателем, чтобы информация была представлена на языке, который известен работникам?	Пкт.5, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
7	Обеспечивается ли работодателем проведение профилактических медицинских осмотров при приеме на работу, а также периодических осмотров в соответствии с положениями разделов 2 и 4 главы III медико-санитарных правил, касающихся наблюдения за состоянием здоровья лиц, подвергающихся действию профессиональных факторов риска, утвержденных постановлением Правительства № 1025/2016, для работников, подвергающихся воздействию или которые могут подвергаться профессиональным факторам риска, специфичным для рабочего места и конкретной профессии, которые могут влиять на здоровье?	Пкт.6, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
8	Обеспечивается ли организация рабочих мест и надзор лицами, обладающими качествами и компетенцией, необходимыми для этой должности, лицами, назначенными работодателем или от его имени и действующими в интересах работодателя?	Пкт.7, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					20
9	Обеспечивается ли выбор, установка, пуск в эксплуатацию, эксплуатация и техническое обслуживание механического и электрического оборудования в полном соответствии с требованиями безопасности для работников, с учетом других положений настоящих Минимальных требований и Общих минимальных требований по охране труда и технике безопасности при использовании работниками устройств на рабочих местах, утвержденных постановлением Правительства № 603/2011?	Пкт.8, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					20
10	Проводится ли работодателем оценка присутствия вредных или потенциально взрывоопасных веществ в атмосфере, а также измерение концентрации этих веществ?	Пкт.9, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					20
11	Производятся ли действия по хранению, транспортировке и использованию взрывчатых веществ и заправочных устройств компетентным персоналом, имеющим соответствующее разрешение?	Пкт.10, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					20
12	Существует ли безопасный доступ к рабочему месту и, в случае аварий и крайней необходимости, безопасная и быстрая эвакуация работников?	Пкт.11, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
13	Осуществляется ли организация рабочих мест, путей передвижения и других объектов или наружных сооружений, занятых или используемых работниками в ходе их деятельности, так чтобы движение пешеходов или транспортных средств могло осуществляться в условиях безопасности?	Пкт.12, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
14	Обеспечивается ли видимая сигнализация опасных зон?	Пкт.13, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
15	Обеспечена ли быстрая и безопасная эвакуация работников со всех рабочих мест в случае опасности?	Пкт.14, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
16	Гарантируется ли складирование в подходящих, легкодоступных для использования местах спасательных средств с их обозначением в соответствии с Общими минимальными требованиями по сигналам безопасности и гигиены труда, утвержденными Постановлением Правительства № 918/2013?	Пкт.1, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					20
17	Организуются и проводятся ли тренировки по проведению мероприятий по оказанию первой помощи или других неотложных действий в аварийных ситуациях, наряду с обучением рабочих на рабочем месте?	Пкт.12, глава II, часть 2, Постановление Правительства № 151 от 07.03.2019 об утверждении Минимальных требований по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом					10
18	Гарантируется ли там, где условия работы требуют, постоянное присутствие устройств для оказания первой помощи?	Пкт.13, глава II, часть 2, Постановление Правительства № 151 от 07.03.2019 об утверждении Минимальных требований по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом					15
19	Обеспечено ли освещением согласно таблице, каждое рабочее место?	Пкт.1, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
20	Предоставляются ли работникам для пользования раздевалки и шкафы для одежды, душевые с раковинами и туалеты с умывальниками?	Пкт.2 и 3, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					6
21	Осуществляется ли проектирование, строительство, эксплуатация и техническое обслуживание зон отложений породы, а также других зон складирования, так чтобы обеспечивались их устойчивость, а также безопасность и здоровье работников?	Пкт.15, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
22	Обеспечивается ли проектирование, конструирование, установка, эксплуатирование, надзор и содержание рабочих мест, таким образом, чтобы противостоять неблагоприятным атмосферным условиям?	Пкт.16, подпункт 1, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
23	Обеспечивается ли эксплуатация полов, стен, потолков и кровель в помещениях в соответствии с требованиями?	Пкт.16, подпункт 2, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
24	Гарантируется ли свобода движения на рабочих местах?	Пкт.16, подпункт 3, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
25	Обеспечивается ли устранение рисков при эксплуатации и расположении окон и световых люков?	Пкт.16, подпункт 4, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
26	Обеспечиваются ли помещения воротами, дверями согласно требованиям?	Пкт.16, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
27	Обеспечивается ли всегда свежий воздух, учитывая используемые методы работы и физические усилия рабочих?	Пкт.16, подпункт 6, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
28	Обеспечены ли работники легкодоступными комнатами отдыха, принимая во внимание тип деятельности или учитывая эффектив, который превышает определенное количество людей?	Пкт.16, подпункт 7, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
29	Обеспечивается ли в помещениях адекватная для человеческого организма температура с учетом применяемых методов работы и физических усилий, прилагаемых к работникам?	Пкт.16, подпункт 8, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
30	Обеспечиваются ли адекватные условия труда для беременных женщин и для людей с ограниченными возможностями?	Пкт.17 и 18, Приложение № 1 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
31	Соблюдаются ли минимальные требования, специально применяемые к добывающим отраслям при проведении горных работ открытым способом?	Приложение № 2 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
32	Работодатель, ответственный за рабочее место, гарантирует, что документ по охране здоровья и технике безопасности предусматривает меры по защите безопасности и здоровья работников как в нормальных, так и в критических ситуациях?	Пкт.1, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					20
33	Составлены ли планы подземных разработок в соответствии с требованиями?	Пкт.2, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
34	Обеспечен ли согласно требованиям доступ из шахты на поверхность работникам, осуществляющим подземные работы?	Пкт.3, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					33
35	Является ли строительство, эксплуатация, оснащение и содержание разработок так, чтобы рабочие могли работать и перемещаться в них с минимальными рисками?	Пкт.4, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					20
36	Обеспечивается ли установка, эксплуатация и техническое обслуживание транспортных средств таким образом, чтобы обеспечивалось безопасность и здоровье работников, которые ими управляют, их используют или находятся вблизи них?	Пкт.5, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					20
37	Обеспечена ли консолидация участков в кратчайшие сроки после раскопок, кроме случаев, когда стабильность участка не обусловлена безопасностью работников?	Пкт.6, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
38	Обеспечивается ли соответствующая вентиляция для всех подземных работ, доступ к которым разрешен?	Пкт.7, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10
39	Принимаются ли меры по устранению рисков, возникающих при сбросе энергосистемы в процессе эксплуатации?	Пкт.8, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
40	Существуют ли меры для уменьшения отложений легковоспламеняющейся пыли, их удаления, нейтрализации или их фиксации?	Пкт.9, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
41	Гарантируется ли наличие надежной рабочей системы и защита рабочих в тех местах, где могут происходить мгновенные выбросы газа с или без выброса камней, обвалов горных масс или наводнений?	Пкт.10, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					20
42	Принимаются ли меры для предотвращения и, при необходимости, своевременного обнаружения самовозгорания?	Пкт.11, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					20
43	Имеется ли у работников в легкодоступном месте постоянный самоспасатальный аппарат для защиты дыхания, чтобы можно было безопасно применить при необходимости?	Пкт.12, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
44	Оборудовал ли работодатель, согласно требованиям, рабочие места устройствами для обеспечения достаточного искусственного освещения в целях защиты безопасности и здоровья работников?	Пкт.13, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
45	Обеспечивает ли работодатель обязательный учет, регистрируя лиц, которые входят и выходят из шахты?	Пкт.14, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					15
46	Организована ли соответствующая спасательная команда, чтобы обеспечить быстрые и эффективные действия в случае крупного инцидента?	Пкт.14, Приложение № 3 к Минимальным требованиям по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом, утвержденным Постановлением Правительства № 151 от 07.03.2019					10

VII. Руководство для оценки вопросов
Классификация нарушений	Баллы
Незначительные	1 – 5
Серьезные	6 – 10
Тяжкие	11 – 20

VIII. Перечень соответствующих нормативных актов:

1. Закон об охране здоровья и безопасности труда № 186-XVI от 10 июля 2008 года;

2. Постановление Правительства № 353 от 5 мая 2010 года о минимальных требованиях по охране здоровья и безопасности труда на рабочем месте;

3. Постановление Правительства № 151 от 07.03.2019 об утверждении Минимальных требований по охране здоровья и безопасности труда в добывающей промышленности посредством горных работ открытым или подземным способом;

4. Постановление Правительства № 918 от 18 ноября 2013 года о минимальных требованиях в отношении указателей охраны здоровья и безопасности на рабочем месте;

5. Постановление Правительства № 819 от 1 июля 2016 года о минимальных требований безопасности и охраны здоровья при работе на мониторе.

Дата составления _____________________________

Подпись инспекторов, присутствовавших при проверке:

___________________________ __________________

(Фамилия, имя) (Подпись)

___________________________ __________________

(Фамилия, имя) (Подпись)

___________________________ __________________

(Фамилия, имя) (Подпись)