Постановление N 35 от 25.07.2012 по Отчетам аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования некоторыми публичными медико-санитарными учреждениями за 2011 бюджетный год

СЧЕТНАЯ ПАЛАТА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

по Отчетам аудита соответствия использования фондов

обязательного медицинского страхования некоторыми

публичными медико-санитарными учреждениями

за 2011 бюджетный год

№ 35  от  25.07.2012

 (в силу 31.08.2012) 

Мониторул Офичиал № 181-184 ст.26 от 31.08.2012

* * *

Счетная палата в присутствии министра здравоохранения г-на А.Усатый, генерального директора Национальной медицинской страховой компании г-на М.Буга, генерального директора публичного медико-санитарного учреждения Института фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк” (далее – ИФП) г-жи Л.Доменте, генерального директора публичного медико-санитарного учреждения Республиканского наркологического диспансера г-на М.Опря, директора публичного медико-санитарного учреждения территориального медицинского объединения Чентру (далее – ТМО) г-жи А.Главан, директора публичного медико-санитарного учреждения Территориального медицинского объединения Рышкань г-жи В.Пыслару, директора публичного медико-санитарного учреждения территориального медицинского объединения Чокана г-жи Д.Тизу, и.о. директора публичного медико-санитарного учреждения районной больницы Кахул г-на М.Орлова, а также других ответственных лиц соответствующих учреждений, руководствуясь ст.2 (1) и ст.4 (1) a) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008¹, рассмотрела Отчеты аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования некоторыми публичными медико-санитарными учреждениями за 2011 бюджетный год.

_________________________

¹ ОМ, 2008, № 237-240, ст.864.

Аудит был инициирован Счетной палатой в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год² в рамках аудита пo Отчету Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2011 бюджетный год.

_________________________

² Постановление Счетной палаты № 80 от 22.12.2011 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год” (с последующими изменениями).

Учитывая имеющиеся ресурсы, аудиторская миссия проводилась в 6 публичных медико-санитарных учреждениях (далее – ПМСУ) с целью получения разумного подтверждения относительно того, что финансовые средства, законтрактованные из фондов обязательного медицинского страхования (в дальнейшем – ФОМС), были использованы и отражены в отчетах регламентированно, а Отчеты о выполнении сметы доходов и расходов за 2011 год являются достоверными и не содержат существенных искажений.

 Аудит был проведен в соответствии со Стандартами аудита Счетной палаты³. Для подтверждения констатаций, формулирования выводов и рекомендаций, а также составления аудиторских заключений, аудиторские доказательства были получены путем применения процедур оценки риска и последующих процедур аудита, которые охватывают тестирование контролей и процедур по существу, с использованием различных методов: рассмотрение, исследование, подтверждение, интервьюирование, запрос информации от сторонних лиц и т.д.

_________________________

³ Постановление Счетной палаты № 58 от 28.12.2009 “Об утверждении Общих стандартов аудита и Стандартов аудита соответствия”.

Рассмотрев результаты аудита, заслушав представленные отчеты и объяснения должностных лиц, присутствующих на публичном заседании, Счетная палата

УСТАНОВИЛА:

ПМСУ представляют собой публичные учреждения республиканского и местного уровня, включенные в систему обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), которые функционируют по принципу самофинансирования, бесприбыльности. Учредителями ПМСУ являются Министерство здравоохранения и, соответственно, местные советы. Институциональная система ПМСУ включает такие структуры как Центры здоровья, Центры семейных врачей, Консультативно-диагностические центры и др.

В 2011 году медицинские услуги в сумме 3372,0 млн.леев были предоставлены 218 учреждениями, оказывающими услуги, финансируемыми из ФОМС, фактические расходы составили 3462,1 млн.леев. Согласно отчетам о выполнении смет доходов и расходов за 2011 год, предоставленных поставщиками медицинских услуг, были зарегистрированы кредиторские задолженности в сумме 208,8 млн.леев и дебиторские задолженности в сумме 12,9 млн.леев.

Для осуществления деятельности ПМСУ штаты персонала были утверждены в количестве 60092 единиц, фактически было трудоустроено 48021 физическое лицо, или 79,9%, число занятых должностей в среднем составило 54785, или 91,1%, что свидетельствует о резервах по этому разделу.

Структура доходов и расходов за 2011 год по аудитируемым ПМСУ представлена в следующей таблице.

Исходя из данных таблицы отмечается, что в 2011 году аудитируемые ПМСУ, имеющие цель оказания медицинских услуг, были финансированы преимущественно за счет средств ФОМС в сумме 201,2 млн.леев, расходы составили 204,8 млн.леев, занимая значительный удельный вес в общих расходах на уровне 78,0%. Из всей суммы произведенных расходов значительная часть приходилась на расходы по оплате труда и взносам в бюджет (67,1%), далее следуют расходы на закупку лекарств (8,8%) и прочие расходы.

Штаты персонала аудитируемых учреждений были утверждены в количестве 4114,25 единицы, фактически было занято 3219,0 единицы, что составляет 78,2%.

В ходе проверки аудитом соответствия использования ФОМС были выявлены некоторые несоответствия, отклонения от законодательной базы, а также проблемы, связанные с применением нормативной базы, которые выражаются в следующем:

• ПМСУ районная больница Кахул функционирует нерегламентированно в системе ОМС, будучи контрактованной и финансируемой в отсутствие свидетельства об аккредитации.

• Государственные закупки товаров и услуг некоторыми ПМСУ были проведены с несоблюдением нормативной базы. Так, ПМСУ районная больница Кахул и ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” на аудитируемый период не разработали квартальные и годовые планы закупок, отсутствовали и декларации о беспристрастности членов рабочей группы по закупкам. Вместе с тем ПМСУ районная больница Кахул не установила полномочия для членов рабочей группы; не все офертанты составили дела государственных закупок; не все оферты были зарегистрированы; при закупке ценностей не учитывались лимиты имеющихся средств, что обусловило формирование задолженностей на конец отчетного периода в сумме 2,4 млн.леев.

Рабочая группа ПМСУ Республиканского наркологического диспансера допустила закупку услуг в отсутствие соответствующих документов и информации о квалификации экономического оператора, что привело к неполному выполнению договора (34%) и последующему его расторжению.

• Неприведение в соответствие Министерством здравоохранения и Национальной медицинской страховой компанией (далее – НМСК) положений о процедурах и нормах планирования ассигнований, а также относительно условий формирования остатков ПМСУ, годового допустимого лимита и направлениях их использования позволило сформировать на банковских счетах значительные остатки денежных средств, поступивших из ФОМС. Так, ПМСУ Республиканский наркологический диспансер зарегистрировал на конец отчетного периода остатки в сумме 2,1 млн.леев, ПМСУ ТМО Чентру – 1,5 млн.леев, ПМСУ ТМО Рышкань – 4,7 млн.леев, ПМСУ Институт фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк” – 1,1 млн.леев, ПМСУ районная больница Кахул – 0,9 млн.леев, ПМСУ ТМО Чокана – 0,1 млн.леев.

• Отсутствие исчерпывающих положений о порядке формирования и направлениях использования резервов обусловило использование ПМСУ этих средств с отклонениями от предусмотренного назначения и от целей, установленных в договоре о предоставлении медицинских услуг. Так, ПМСУ ТМО Чентру в течение 2011 года сформировало резервы за счет средств ФОМС в сумме 3,3 млн.леев, из которых 2,9 млн.леев были использованы на приобретение оборудования, ПМСУ ТМО Рышкань, соответственно, 2,7 млн.леев, которые были полностью использованы для приобретения медицинского оборудования и основных средств, ПМСУ ТМО Чокана – 2,0 млн.леев для приобретения медицинского оборудования, ПМСУ Республиканский наркологический диспансер – 0,8 млн.леев, из которых 0,07 млн.леев были использованы на капитальный ремонт, ПМСУ районная больница Кахул – 0,6 млн.леев, из которых 0,5 млн.леев были использованы для приобретения медицинского оборудования и основных средств.

• Отсутствие долговременной политики по разделу трудовых ресурсов, проблема, поднятая и в рамках предыдущего аудита, привело к недостаточному заполнению вакантных должностей медицинским персоналом согласно утвержденным штатам, что обуславливает повышенный риск относительно обеспечения качества предоставленных медицинских услуг. Так, в ПМСУ ТМО Чокана утвержденные штаты персонала были заполнены на 64%, в ПМСУ Республиканском наркологическом диспансере – на 66,5%, в ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” – 76,6%, в ПМСУ ТМО Чентру – 79,9%, в ПМСУ ТМО Рышкань – 88,4%, в ПМСУ районной больнице Кахул – 91%.

• Вопреки предыдущим обращениям Счетной палаты к ответственным органам по разработке учетных политик и составлению отчетности для публичных учреждений, включенных в систему обязательного медицинского страхования, которые будут совместимы с их организационно-правовой формой и принципом деятельности (самофинансирования, бесприбыльности), ситуация в этой области не изменилась, имеются следующие несоответствия:

- Предоставление медицинских услуг за счет средств ФОМС, а также платных медицинских услуг осуществляется на основании утвержденных тарифов, которые не включают рентабельность и не могут образовывать прибыли или убытки.

- Искаженное и неточное составление отчетов. Так, ПМСУ ТМО Чентру отразило в отчете за 2011 год прибыль в сумме 0,5 млн.леев, ПМСУ ТМО Рышкань – прибыль в сумме 1,8 млн.леев, ПМСУ ТМО Чокана – прибыль в сумме 0,6 млн.леев, ПМСУ Республиканский наркологический диспансер – убытки в сумме 1,0 млн.леев, ПМСУ районная больница Кахул – убытки в сумме 5,4 млн.леев, ПМСУ Институт фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк” – убытки в сумме 2,7 млн.леев. Вместе с тем представление деклараций юридических лиц о подоходном налоге неприменимо в условиях осуществления деятельности по принципу бесприбыльности.

• Недостатки при планировании средств, предусмотренных для лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях, не оправдывая необходимость планирования и контрактации на указанные цели завышенных средств по сравнению с фактически использованными средствами. Так, на 2011 год для лечения больных туберкулезом были выделены средства (на продукты питания и общественный транспорт) ПМСУ ТМО Рышкань в сумме 411,9 тыс.леев, фактически были использованы 3,9 тыс.леев (1% от выделенной суммы), ПМСУ ТМО Чокана – выделено 367,4 тыс.леев, фактически использовано – 7,0 тыс.леев (2%), ПМСУ ТМО Чентру – выделено 349,2 тыс.леев, фактически использовано –141,1 тыс.леев (40,4%); ПМСУ районной больнице Кахул – выделено 122,8 тыс.леев, фактически использовано – 42,8 тыс.леев (34%).

• Финансирование медицинских услуг в соответствии с числом лиц, взятых на учет, в отсутствие установленных критериев эффективности, которые определят оценку качества оказанных услуг, не обеспечивает в полной мере справедливый принцип экономической эффективности в администрировании средств ФОМС.

• При недостаточности помещений для оказания медицинских услуг, что было установлено в ходе оценки Национальной комиссией по оценке и аккредитации в здравоохранении, учредитель передал сторонним лицам помещения общей площадью 660 м² внутри здания ПМСУ ТМО Рышкань, чем не были соблюдены необходимые условия для оказания качественных медицинских услуг.

•  Руководство ПМСУ районной больницы Кахул не обеспечило регламентировано получение и взятие на учет ценностей, переданных учредителем в управление. Вместе с тем на основании решения учредителя она предоставила в безвозмездное пользование 480 м² площади здания больницы.

•  Наличие резервов по обеспечению надлежащей системы менеджерского контроля в ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” обусловило допущение некоторых ошибок при начислении заработной платы (15,9 тыс.леев), осуществление дополнительных расходов за счет средств ФОМС (123,9 тыс.леев), недостатки при планировании закупки лекарств и парафармацевтической продукции завершились образованием сверхнормативного остатка на сумму 184,2 тыс.леев.

Кроме недостатков, установленных при использовании средств из ФОМС, были выявлены некоторые проблемы, связанные с внедрением Национальной программы контроля туберкулеза, утвержденной Постановлением Правительства № 1171 от 21.12.2010 “Об утверждении Национальной программы контроля туберкулеза на 2011-2015 годы”, координируемой и мониторизируемой ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”. Так, (i) не была утверждена муниципальная программа контроля туберкулеза на 2011 год, что обусловило неутверждение программ контроля туберкулеза в 3 муниципальных аудитируемых ТМО; (ii) недостаточный мониторинг выполнения рекомендаций, направленных учреждениям в рамках реализации этой программы, определяет риск по нерегламентированному выполнению полномочий, связанных с медицинскими услугами по контролю за туберкулезом; (iii) несоответствующая разработка территориальных программ органами местного публичного управления свидетельствует, что они не обеспечивают эффективного решения выявленных проблем в продвижении, осуществлении и обеспечении реализации целей Программы; (iiii) недостаточное сотрудничество семейных врачей с органами местного публичного управления привело к наличию случаев отказа от лечения, а отсутствие установленных процедур не обеспечивает непосредственный возврат больных на лечение.

Исходя из вышеизложенного, на основании ст.7 (1) а), ст.15, ст.16 с), ст.34 (3) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008 Счетная палата

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Отчеты аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования некоторыми публичными медико-санитарными учреждениями за 2011 бюджетный год, приложенные к настоящему Постановлению (приложение № 1 – приложение № 6).

2. Постановление и Отчеты аудита направить:

2.1. руководителям и административным советам аудитируемых публичных медико-санитарных учреждений для выполнения рекомендаций из Отчетов аудита с утверждением плана действий по устранению выявленных недостатков в использовании средств ФОМС и при управлении публичным имуществом;

2.2. Министерству здравоохранения, Национальной медицинской страховой компании:

2.2.1 – для ознакомления с результатами аудитов и осуществления мер по гармонизации нормативной базы с обеспечением транспарентности, соответствия и эффективности использования средств ФОМС;

2.2.2 – совместно с ПМСУ отрегулировать методологию учета и отчетности для публичных учреждений, включенных в систему обязательного медицинского страхования, которая будет совместима с организационно-правовой формой по принципу бесприбыльности.

2.2.3 – для выполнения требования п.2.2. Постановления Счетной палаты № 45 от 25.08.2011 разработать долговременную политику в области трудовых ресурсов;

3. Настоящее Постановление и приложенные Отчеты аудита направить Правительству для ознакомления и занятия определенной позиции.

4. О внедрении рекомендаций аудита, а также о принятых мерах по выполнению требований п.2 настоящего Постановления проинформировать Счетную палату в течение 6 месяцев.

5. Настоящее Постановление опубликовать в Официальном мониторе Республики Молдова в соответствии со ст.34 (7) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008 г.

Приложение № 1

к Постановлению Счетной палаты

№ 35 от 25.07.2012 г.

ОТЧЕТ

 аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского

страхования публичным медико-санитарным учреждением Институтом

фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк” за 2011 бюджетный год

Аудит соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования публичным медико-санитарным учреждением Институтом фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк” (далее – ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”, или учреждение) за 2011 бюджетный год был проведен в соответствии со ст.28 и ст.31(1)а) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008¹ и на основании Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012² в рамках аудита Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования.

_________________________

¹ Закон о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 (со следующими изменениями и дополнениями)

² Постановление Счетной палаты № 80 от 22.12.2011 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год”.

Цель аудита состояла в получении разумных доказательств относительно того, что средства, выделенные на услуги, контрактованные из фондов обязательного медицинского страхования (далее ФОМС), были использованы ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” законно и регламентированно, а отчет (Форма № 1-16/r) о выполнении сметы доходов и расходов учреждения за счет средств ФОМС (далее – Отчет) за 2011 год является достоверным и не содержит существенных искажений.

Основная цель заключалась в проверке соответствия использования ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” средств ФОМС.

Специфическая задача заключалась в оценке эффективности исполнения функций учреждения в области фтизиопульмонологии.

Руководство ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” ответственно за использование в соответствии с законодательной базой³ средств, полученных из ФОМС для оказания медицинских услуг и обеспечения достоверности отчетов, представленных Национальной медицинской страховой компании (далее НМСК, или Компания), в соответствии с законодательными положениями⁴.

_________________________

³ Постановление Правительства № 1636 от 18.12.2002 “Об утверждении Типового договора о предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию” (со следующими изменениями и дополнениями).

⁴ Закон об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27.02.98 (со следующими изменениями, далее Закон № 1585-XIII от 27.02.98).

Аудитор ответственен за получение достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций, выводов и составления аудиторского заключения о соответствии управления средствами, полученными из ФОМС, достоверности отчета за 2011 год и исполнения функций учреждения в соответствии с нормативными актами.

Методология аудита

Аудит был проведен в соответствии со Стандартами аудита Счетной палаты⁵. Аудиторские доказательства были получены методом изучения первичных документов, бухгалтерских регистров, финансового отчета, отчетных данных, документов по организации и проведению государственных закупок. Были проанализированы и сравнены фактические и кассовые расходы с данными бухгалтерского учета; были оценены примененные бухгалтерские принципы; были проинтервьюированы некоторые работники учреждения и взяты объяснения ответственных лиц учреждения.

_________________________

⁵ Постановление Счетной палаты № 58 от 28.12.2009 “Об утверждении Основных стандартов аудита и Стандартов аудита соответствия”.

II. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

ПМСУ Институт фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк” является публичным учреждением республиканского уровня, включенным в систему обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), имея основной целью охрану здоровья населения, диагностику, лечение и реабилитацию заболеваний в области фтизиопульмонологии, пропаганду здорового образа жизни.

За аудитируемый период ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” осуществлял свою деятельность по принципу самофинансирования, бесприбыльности в соответствии с Уставом. Позже, в соответствии с законодательными актами⁶, было разработано Положение об организации и функционировании ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”, утвержденное Министерством здравоохранения 22.02.2012 и согласованное с Высшим советом по науке и технологическому развитию Академии наук Молдовы.

_________________________

⁶ Закон об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.1995 (далее – Закон об охране здоровья).

ПМСУ Институт фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк” был назначен в качестве ответственного учреждения⁷ за координацию процесса планирования, реализации, мониторинга по выполнению Национальной программы контроля туберкулеза на 2011-2015 годы (далее НПКТ 2011-2015 или Программа)⁸.

_________________________

⁷ Приказ министра здравоохранения № 571 от 14.07.2011 “О выполнении Национальной программы контроля туберкулеза на 2011-2015 годы” (далее – Приказ министра здравоохранения № 571 от 14.07.2011).

  ⁸ Постановление Правительства № 1171 от 21.12.2010 “Об утверждении Национальной программы контроля туберкулеза на 2011-2015 годы” (далее – Постановление Правительства № 1171 от 21.12.2010).

2.1. Институциональная система по организации медицинской помощи в системе ОМС в ИФП “Кирилл Драганюк” и реализации задач НПКТ 2011-2015.

Источник: Устав учреждения; типовое положение о предоставлении медицинской помощи;

нормативные акты об ответственности руководящих органов и ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”.

Учредителем ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” является Министерство здравоохранения (далее – МЗ), которое, согласно уставу, имеет полномочия по утверждению Положения ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”; согласованию смет доходов и расходов; утверждению стоимости медицинских услуг; передаче учреждению в хозяйственное управление имущества на основании договора пользования; выделению финансовых средств на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт зданий; закупку дорогостоящего оборудования и медицинского транспорта; контролю текущей деятельности учреждения.

Согласно положениям Постановления Правительства № 1171 от 21.12.2010, Министерство здравоохранения отвечает за реализацию Программы совместно с другими министерствами и Национальной медицинской страховой компанией.

Национальная медицинская страховая компания, в качестве управляющего средствами ФОМС, несет ответственность за: организацию, проведение и руководство процессом обязательного медицинского страхования; контроль качества предоставляемой медицинской помощи и использование финансовых средств, поступивших из ФОМС; проведение переговоров, заключение договоров и финансирование медицинских услуг с учреждениями, оказывающими услуги; проверку выполнения условий договоров с этими учреждениями. В то же время она непосредственно участвует в реализации установленных целей Программы путем обеспечения диагностики, выполнения и поддержания всеобщего доступа пациентов к эффективному лечению всех форм туберкулеза.

Административный совет является органом управления и контроля ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”, который выполняет в соответствии с нормативными актами⁹ полномочия по: рассмотрению и утверждению планов деятельности ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”; рассмотрению и утверждению квартальных и годовых отчетов; утверждению планов закупок необходимых товаров, услуг и работ; рассмотрению и предоставлению для согласования учредителю смет доходов и расходов, а также договора по предоставлению медицинских услуг, заключенного между учреждением и НМСК. На 2011 год административный совет был назначен приказом учредителя от 3.05.2010 и состоит из 6 членов, включая 1 представителя МЗ, 1 – из НМСК, 1 – от учреждения, 1 – представитель от неправительственной организации, 1 – представитель коллектива, 1 – от университетской клиники.

_________________________

⁹ Положение о государственных медико-санитарных учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования, от 6.04.2006, утвержденное министром здравоохранения и согласованное с генеральным директором Национальной медицинской страховой компании.

Генеральный директор является ответственным лицом и уполномочен правом оперативного руководства имуществом ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” посредством договора, заключенного с учредителем.

2.2. Свод доходов и расходов ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” за 2011 год.

На 2011 год ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” получил финансирование из многих источников на общую сумму 46850,7 тыс.леев. Свод источников финансирования учреждения показан в следующей диаграмме.

Источник: Анализ счетов 611, 612, 622 из финансового отчета за 2011 г.

Данные из диаграммы указывают, что в аспекте источников финансирования основная доля в общем объеме ресурсов приходится на Национальную медицинскую страховую компанию. Аудитом установлено, что доходы из средств ФОМС в 2011 году увеличились по сравнению с 2010 годом на 2722,0 тыс.леев, или на 9% из-за повышения в 2011 году стоимости пролеченного случая по профилю пульмонологии для взрослых от 2418,0 лея до 3110,0 лея, утвержденной министром здравоохранения.

Выполнение основных расходов в аспекте экономической классификации, по состоянию на 31.12.2011, представлено в таблице 1.

В 2011 году расходы из средств ФОМС были увеличены на 3847,3 тыс.леев по сравнению с расходами за 2010 год, что составляет рост на 11,9%. Распределение по статьям сметы доходов и расходов показывает, что основная доля в общем объеме расходов состоит из заработной платы – 50,5%, далее следуют расходы на питание – 8,6%, приобретение лекарств – 5,9%, прочие расходы – 35,0%.

III. КОНСТАТАЦИИ, ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

3.1. О соответствии планирования средств ФОМС и заключения договора на услуги обязательного медицинского страхования.

В целях обеспечения гарантированной непрерывности медицинских услуг в области фтизиопульмонологии, а именно – обеспечения качественной диагностики и эффективного лечения, финансирование ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” осуществляется в соответствии с нормативными актами¹⁰ и на основании договора, заключенного 20.12.2010 с Национальной медицинской страховой компанией и согласованного с Министерством здравоохранения.

_________________________

¹⁰ Закон об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.95, ст.7.

Предоставление всех видов медицинских услуг лицам по профилю фтизиопульмонологии в 2011 году регламентировалось Методологическими нормами по применению Единой программы обязательного медицинского страхования (далее ОМС) на 2010 и 2011 годы¹¹, которые обеспечивают оказание неотложной медицинской помощи, специализированной амбулаторной и стационарной помощи застрахованным и незастрахованным лицам, больным туберкулезом.

_________________________

¹¹ Методологические нормы на 2010 и 2011 годы по применению Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденные совместным приказом МЗ и НМСК № 522/207-A от 24.12.2009 и, соответственно, № 348/56-A от 29.04.2011 (далее – Методологические нормы).

Контрактация финансирования из ФОМС путем утвержденных методов оплаты не основывается на объективных расчетах и не отражает фактическую стоимость предоставляемых услуг.

Заключение договора на медицинские услуги было инициировано на основании оферты на финансирование медицинской помощи, представленной ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”, исходя из ассигнований предыдущего года по видам медицинской помощи.

На 2011 год из ФОМС были выделены средства по видам стационарной медицинской помощи и специализированной амбулаторной медицинской помощи.

При финансировании стационарной медицинской помощи по профилям “Фтизиатрия для взрослых” и “Фтизиатрия МВТ” были законтрактованы и выделены средства из ФОМС методом оплаты “глобального бюджета”, хотя на эти профили были утверждены тарифы¹² (17,0 тыс.леев и, соответственно, 30,0 тыс.леев).

_________________________

¹² Приказ министра здравоохранения № 442 от 28.11.2008 “Об утверждении стоимости “пролеченных случаев” на 2009 год”, с периодом действия на 2010 и 2011 годы, продленным Приказом министра здравоохранения № 790 от 30.11.2010; Приказ министра здравоохранения № 347 от 29.04.2011 “Об утверждении стоимости “пролеченных случаев” на 2011 год”; Приказ министра здравоохранения № 447 от 31.05.2011 “Об изменении приказа министра здравоохранения № 347 от 29.04.2011”.

После утверждения методологических норм 29.04.2011 средства были законтрактованы методом оплаты “за койко/день” с учетом расходов за койко/день, утвержденных Министерством здравоохранения¹³, которые составили по профилю “Фтизиатрия для взрослых” – 312 леев, а по профилю “Фтизиатрия МВТ” – 183 лея.

_________________________

¹³ Приказ министра здравоохранения № 347 от 29.04.2011.

По запросу Счетной палаты о порядке оценки стоимости методом оплаты “за койко/день” Министерство здравоохранения сообщило о том, что они были рассчитаны исходя из стоимости, утвержденной приказом № 442 от 28.11.2008 (17,0 тыс.леев и, соответственно, 30,0 тыс.леев), поделенной на количество койко/дней, предусмотренных для данных профилей (60 и, соответственно, 180 дней), проиндексированных на 10%.

Вместе с тем согласно информации, представленной аудитируемым учреждением, фактические расходы на один койко/день по профилям “Фтизиатрия для взрослых” и “Фтизиатрия МВТ”, включая питание и медикаменты, в среднем составляют 330 леев.

В этом контексте аудит отмечает, что затраты по каждому из соответствующих профилей, утвержденные Министерством здравоохранения, не отражают реальность и объективность затрат, понесенных учреждением, они установлены в отсутствие процедур и методов анализа, не имея за базу обоснованные расчеты.

Контрактация финансовых средств методом оплаты “глобального бюджета” не покрывает потребности по одному виду помощи и обуславливает использование средств не по назначению за счет другого вида помощи.

В соответствии с условиями договора, на специализированную амбулаторную медицинскую помощь были выделены средства методом оплаты “глобального бюджета” одной суммой. Средства по этому разделу были выделены согласно методологическим нормам, исходя из суммы финансирования за прошлый год, с поправкой на 9,1%, составив 3055,9 тыс.леев. В отсутствие обоснованных расчетов средства были распределены: на амбулаторную специализированную медицинскую помощь в сумме 1448,4 тыс.леев и для Национальной соответствующей лаборатории – 1607,5 тыс.леев. Согласно утвержденным штатам для амбулаторного отделения, фонд оплаты труда составил сумму 1875,2 тыс.леев, финансирование которого не было покрыто на 14,3%.

В этом контексте аудит отмечает, что выделение средств методом “глобального бюджета” было осуществлено без оцененных расчетов и измеряемых показателей, что привело к недостоверному отражению фактических затрат за оказанные услуги. Следует отметить, что из ассигнований, выделенных на стационарную медицинскую помощь в размере 25688,0 тысяч леев, были покрыты расходы на зарплату сотрудников из амбулаторной специализированной медицинской помощи в сумме 905, 4 тыс.леев.

В результате использование средств не по назначению, предназначенных на стационарную медицинскую помощь, привело к снижению затрат и значительной экономии на важные товары, связанные с питанием и лекарствами, что, следовательно, может привести к снижению качества предоставляемых услуг.

Одновременно с ростом доходов на 3215,7 тыс.леев, или на 11% процентная доля расходов по статьям “Питание” и “Лекарственные средства” снизилась на 748,0 тыс.леев, или на 1% от общей суммы расходов.

В 2011 году из ФОМС на стационарную медицинскую помощь были законтрактованы 99355 “койко/дней” (в том числе 785 пролеченных случаев по профилю “Пульмонология для взрослых”) на сумму 25688,0 тыс.леев, исходя из фактических расходов за предыдущий год, а именно: на питание – 27,5 лея/в день, на лекарства – 57,8 лея/в день (пульмонологические формы) и 14,2 лея/в день (формы туберкулеза). Фактически в течение года была оказана помощь по 100644 койко/дням, выделенная сумма составила 28903,7 тыс.леев. Таким образом, одновременно с увеличением числа койко/дней и ростом общих доходов на 11%, расходы на один койко/день на лекарства по профилю “пульмонология” составили 40,2 лея, снизившись по сравнению с первоначальной суммой, взятой в расчет, на 30,4%, в то время как расходы на профили “фтизиатрия” и “питание” остались без изменений.

В связи с этим аудит отмечает, что отсутствие нормативных документов по установлению лимитов по статьям расходов и поддержание их при утверждении и уточнении расходов по статье “Лекарственные средства” может не обеспечить полноту предоставления медицинской помощи на гарантированном уровне, что приведет к возвращению пациентов для повторного лечения.

Принимая во внимание специфику заболевания, сокращение объема финансирования медицинских услуг не отражает объективно стоимость услуг и обуславливает снижение качества оказанных услуг.

Аудит отмечает, что договор о предоставлении медицинских услуг, заключенный между сторонами, предусматривает увеличение или уменьшение годового объема средств, выделенных учреждению, в зависимости от деятельности поставщика услуг и финансовых возможностей Национальной медицинской страховой компании. В соответствии с договорными условиями, сумма на специализированную амбулаторную и стационарную помощь изначально составляла 27554,1 тыс.леев. В ходе аудитируемого периода она была изменена 3 дополнительными соглашениями, составив в целом 31121,9 тыс.леев. Фактически ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” получил финансирование в размере 30338,2 тыс.леев в результате неоплаты со стороны НМСК 74 случаев лечения сверх плана по профилю “Пульмонология для взрослых” (232,9 тыс.леев) и пролеченных случаев инвалидов в сумме 550,8 тыс.леев. Таким образом, допущение сокращения финансирования в соответствии с положениями договора создает предпосылки для неуплаты пролеченных случаев сверх плана. В результате уменьшение ассигнований по первоначально запланированным статьям расходов (на 783,7 тыс.леев) приводит к экономии по статьям расходов и, следовательно, не отражает реальной стоимости медицинских услуг.

Выводы:

• Стоимость медицинских услуг “за койко/день”, утвержденная Министерством здравоохранения на 2011 год, не обеспечила объективного и реального отражения затрат на предоставленные медицинские услуги, не имея в основе установленных критериев.

• Метод оплаты “глобального бюджета” на специализированную амбулаторную помощь не имеет в основе измеряемые показатели и используется в отсутствие обоснованных расчетов, что определяет осуществление расходов из другого вида медицинской помощи.

• В результате изменения договорной суммы путем дополнительных соглашений при планировании расходов не поддерживался уровень первоначальной стоимости прогнозируемых расходов на лекарства, которые сократились, что в итоге может привести к низкому качеству медицинских услуг.

• Сокращение финансирования от НМСК на пролеченные сверхплановые и неподтвержденные случаи приводит к снижению расходов, распределяемых по статьям, что влияет на стоимость и качество предоставленных медицинских услуг.

Рекомендации:

1. Министерству здравоохранения установить четкие критерии с исчерпывающим анализом расходов на питание и лекарства, чтобы обеспечить объективную оценку стоимости пролеченных случаев.

2. Министерству здравоохранения совместно с НМСК разработать нормы и механизмы для соблюдения лимитов по статьям “Питание” и “Лекарственные средства” в смете доходов и расходов.

3. НМСК совместно с ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” оценить расходы, необходимые для деятельности, в случае финансирования по методу оплаты “глобального бюджета”, обеспечивая объективность расходов на медицинские услуги.

4. ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” сохранять запланированные стоимости на расходы по статьям “Питание” и “Лекарственные средства” при разработке сметы доходов и расходов.

3.2. О соответствии учета использованных средств из ФОМС.

Форма отчетности о результатах финансово-экономической деятельности неприменима для учреждения

Являясь бесприбыльной организацией, ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” на конец 2011 года отразил в финансовых отчетах убытки на сумму 2678,3 тыс.леев, а за 2010 год – 324,1 тыс.леев и предоставил декларацию юридического лица о подоходном налоге.

Согласно уставу ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”, ведение бухгалтерского учета регламентируется Законом № 113-XVI от 27.04.2007¹⁴, нормами, утвержденными Приказом министра финансов¹⁵ для юридических лиц, практикующих предпринимательскую деятельность. Аудитом отмечено, что учетная политика, связанная с предпринимательской деятельностью, не соответствует деятельности ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”, который функционирует по принципу самофинансирования, бесприбыльности, поскольку он использует публичные средства и управляет государственным имуществом.

_________________________

¹⁴ Закон о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007.

¹⁵ Приказ министра финансов № 174 от 25.12.1997 “Об утверждении и введении в действие Национальных стандартов бухгалтерского учета и Плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий”.

Учет доходов от средств ФОМС, контрактованных с НМСК, ведется ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” на двух отдельных расчетных счетах (для специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи). Также отдельно ведется учет по каждому источнику доходов, полученных учреждением.

Отсутствие у НМСК некоторых рычагов по регламентированию использования средств, возвращенных на счета ФОМС, определило формирование необоснованного остатка

После проведения контроля о соответствии использования средств ФОМС за 2010 год со стороны НМСК, кассовые доходы за счет средств ФОМС за 2011 год увеличились на 367,6 тыс.леев в результате возвращения средств из других источников путем внутренних перечислений. По состоянию на 31.12.2011, учреждение зарегистрировало остаток денежных средств в сумме 1097,0 тыс.леев, дебиторская задолженность составила сумму 209,6 тыс.леев и кредиторская – 1016,2 тыс.леев. В связи с этим в результате увеличения кассовых доходов в отсутствие рычагов, регламентируемых НМСК по использованию средств, которые должны быть возвращены, образовался остаток на конец финансового года в сумме 290,4 тыс.леев, освоение которого не может быть обосновано, так как он не был предусмотрен при планировании расходов.

Несоответствующее управление расходами при предоставлении услуг обусловило отвлечение средств ФОМС и увеличение фактических затрат

Учет фактических расходов ведется отдельно, они разделены по источникам происхождения средств, что позволило аудиту оценить использование денежных средств из ФОМС по назначению. Их отражение в Отчете, представленном НМСК (форма № 1-16/г), производится на основе данных бухгалтерского учета.

В результате проверки использования по назначению средств ФОМС аудитом установлены некоторые нарушения, которые обусловили отвлечение средств ФОМС. Так, при оплате накладных расходов и за охрану учреждения, контрактованных с поставщиками услуг, были понесены кассовые расходы средств из ФОМС, которые отнесены к другим источникам на общую сумму 123,9 тыс.леев. Аудит отмечает, что это нарушение вызвало увеличение фактических расходов по бухгалтерскому учету и, соответственно, в отчете, которые непосредственно включены в стоимость медицинских услуг.

Вместе с тем на основе договоров учреждение получило финансирование от Академии наук Молдовы по научным проектам на общую сумму 3065,0 тыс.леев. В договоре было предусмотрено софинансирование (20% или 672,0 тыс.леев) для расходов на оплату накладных расходов без источника финансовой поддержки.

Отсутствие нормативных документов об источниках финансирования (20%) и отдельного учета накладных расходов определяет включение их в стоимость медицинских услуг, что в свою очередь противоречит нормативным требованиям¹⁶, которые не предусматривают включение расходов на научно-исследовательские работы в стоимость пролеченных случаев. Таким образом, отсутствие регулирующих норм, предусмотренных нормативным актом по распределению накладных расходов отдельно по источникам, привело к полному их осуществлению за счет средств ФОМС.

_________________________

¹⁶ Постановление правительства № 1128 от 28.08.2002 “Об утверждении Положения о тарифах на медико-санитарные услуги и Методики установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг”

Выводы:

• Форма отчетности о результатах финансово-экономической деятельности, а также представление юридическими лицами деклараций по подоходному налогу неприемлемы для учреждений, которые осуществляют деятельность по принципу самофинансирования, бесприбыльности.

• Отсутствие у НМСК рычагов, регулирующих использование возвращаемых из других источников средств, привело к образованию остатка финансовых средств, не имея основания их использовать.

• При оплате некоторых оказываемых услуг были понесены дополнительные кассовые расходы за счет средств ФОМС на общую сумму 123,9 тыс.леев, которые были отнесены к другим источникам, что обусловило отвлечение средств ФОМС. Вместе с тем в этих условиях допущено увеличение на указанную сумму фактических затрат, которые непосредственно были отнесены на стоимость медицинских услуг.

• При заключении договоров в области науки, в отсутствие нормативных актов об осуществлении накладных расходов, было установлено их полное понесение за счет средств ФОМС.

Рекомендации:

5. ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” совместно с Национальной медицинской страховой компанией восстановить сумму 123,9 тыс.леев на счет средств ФОМС с уменьшением финансирования со стороны НМСК (на следующие статьи расходов: 60,0 тыс.леев – тепловая энергия; 24,6 тыс.леев – электроэнергия; 15,8 тыс.леев – санитарная уборка; 23,5 тыс.леев – охрана).

6. Министерству здравоохранения совместно с Национальной медицинской страховой компанией всесторонне регламентировать источники софинансирования, с учетом существующей правовой базы, избегая отвлечения средств из ФОМС; пересмотреть нормативно-правовой статус в аспекте формы отчетности публичных медико-санитарных учреждений и принять меры по организации бухгалтерского учета учреждения.

7. Национальной медицинской страховой компании при финансировании учитывать необоснованно сформированные остатки, которые должны быть освоены, включая их в общие доходы.

3.3. О регламентированном исполнении расходов на оплату труда.

В учреждении выявлен низкий уровень занятости, с резервами в системе внутреннего контроля при оплате труда.

На 2011 год были утверждены для специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи всего 526,5 должности.

В 2011 году количество занятых функций составило в среднем 440 единиц, или 83,6%, а физических лиц на дату составления отчета было 403 единицы, что привело к заполнению штатного расписания на уровне 76,6% и позволило совмещать функций в доле 8,4%.

Согласно информации, предоставленной отделом кадров, сотрудники с высшим образованием по возрастным категориям были распределены в 2011 году в сравнении с 2010 годом следующим образом:

Источник: Информация отдела кадров ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”.

Данные диаграммы указывают на низкий уровень занятости молодежи. Аудитом отмечено, что учреждение предоставило в 2010 году Государственному университету медицины и фармакологии “Н.Тестемицану” и Министерству здравоохранения информацию о вакантных должностях и потребности в специалистах с высшим (9 должностей) и средним образованием (10 должностей). Тем не менее аудит считает, что принятые меры были недостаточны, так как не гарантируют полного трудоустройства. Из опроса специалистов следует, что низкий уровень занятости связан со спецификой профессии, которая подвержена риску для здоровья.

 Годовой фонд заработной платы был уточнен в размере 16910,3 тыс.леев. Общие расходы были произведены на сумму 16421,0 тыс.леев, или 97,1%. Тем не менее фактические расходы на специализированную амбулаторную медицинскую помощь (1816,8 тыс.леев) превысили на 133,3 тыс.леев уточненные расходы, в результате чего не была соблюдена максимально допускаемая доля затрат¹⁷ на заработную плату, которая была превышена на 4,3 процентных пункта.

_________________________

¹⁷ Совместное постановление МЗ, НМСК, и Профсоюза “Sănătatea” от 27.12.2010 об установление максимальных долей на расходы по оплате труда работникам ПМСУ, включенным в систему ОМС.

Полнота покрытия кадрами существующих функций и структура фонда оплаты труда представлены в таблице № 2.

Начисление заработной платы, надбавок, доплат, премий и материальной помощи были произведены в соответствии с Постановлением Правительства № 1593 от 29.12.2003¹⁸.

_________________________

¹⁸ Постановление Правительства № 1593 от 29.12.2003 “Об утверждении Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения, включенных в систему обязательного медицинского страхования” (далее – Положение, утвержденное Постановлением Правительства № 1593 от 29.12.2003).

В результате выборочного отбора 10% из общего числа работников было установлено, что необеспечение надлежащей системы внутреннего контроля создало предпосылки для допущения ошибок с последствиями искажения отчета и отвлечения средств ФОМС на сумму 15,9 тыс.леев, а именно:

- на основании приказа министра здравоохранения заместителю директора по науке была выплачена надбавка за счет средств ФОМС на общую сумму 10,4 тыс.леев;

- за неоплачиваемый ежегодный отпуск выплачены средства на общую сумму 4,8 тыс.леев;

- была ошибочно выплачена сумма 0,7 тыс.леев при перерасчете выплаты по временной нетрудоспособности.

В соответствии с Положением, утвержденным Постановлением Правительства № 1593 от 29.12.2003, руководители учреждений могут работать по специальности в качестве врача в пределах нормы рабочего времени, предусмотренной для основной должности, с оплатой до 0,25% от заработной платы. Аудитом установлено, что с нарушением этого положения в соответствии с письмом МЗ директору на основании заявления было разрешено совмещать две должности врача (терапевт и фтизиопульмонолог) с выплатой 0,5 оклада. В то же время он исполнял обязанности директора Национальной программы контроля туберкулеза на 2011-2015 годы, что создает неопределенность относительно эффективности выполнения своих обязанностей. В связи с этим учреждение понесло необоснованные дополнительные расходы в размере 5,5 тыс.леев.

Выводы:

• Незаполнение сотрудниками штатного расписания подвергает риску качество оказываемых медицинских услуг.

• При выборочной проверке выяснилось, что без надлежащего функционирования финансового управления и внутреннего контроля были допущены ошибки при начислении и выплате заработной платы с отвлечением средств ФОМС на сумму 15,9 тыс.лей.

• Несоблюдение положений законодательной базы привело к осуществлению учреждением некоторых дополнительных расходов из средств ФОМС в размере 5,5 тыс.леев, не обеспечив качественного выполнения полномочий, связанных с обязанностями, возлагаемыми на менеджера учреждения.

Рекомендации:

8. ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” принять меры по повышению дисциплины лиц, ответственных за допущение ошибок, упомянутых по этому разделу, избегая их в будущем.

9. ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” совместно с НМСК принять меры по возмещению суммы 10,4 тыс.леев на счет ФОМС, с последующим снижением финансирования по этому разделу со стороны НМСК.

3.4. О ведении учета лекарств в ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”.

Учет лекарств, закупленных за счет средств ФОМС, велся без существенных отклонений

Согласно отчету о выполнении сметы доходов и расходов, ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” запланировал расходы на приобретение медикаментов и другой парафармацевтической продукции за счет средств ФОМС в рамках обеспечения амбулаторной и стационарной медицинской помощи на сумму 1922,9 тыс.леев, фактические расходы составили 1917,8 тыс.леев.

Закупка лекарств и медицинских средств, необходимых для медицинских учреждений, осуществляется централизованно Агентством по лекарствам¹⁹ на основе списков, представленных учреждениями.

_________________________

¹⁹ Постановление Правительства № 568 от 10.09.2009 “Об утверждении Положения о закупке лекарств и другой продукции медицинского назначения для нужд системы здравоохранения” (далее – Положение, утвержденное Постановлением Правительства № 568 от 10.09.2009)

В ходе аудита были сравнены наименования необходимых лекарств с предоставленными экономическими агентами, в результате чего не были выявлены отклонения.

Учет лекарств в бухгалтерии аптеки ведется отдельно по источникам финансирования, которые относятся на расходы на основе стоимостных отчетов, составленных главными медсестрами отделений учреждения. Проверка первичных документов, включение их в бухгалтерский учет и отчеты о расходах на лекарства не выявила отклонений.

В менеджменте администрирования противотуберкулезными лекарствами имеются резервы

В соответствии с целями Национальной программы контроля туберкулеза на 2011-2015 годы, поставки противотуберкулезных препаратов первой и второй линии, используемых в стратегии DOTS и DOTS Plus, являются задачей Министерства здравоохранения, при этом проводя их закупку централизованно через торги и из средств Глобального фонда (непосредственно от международных организаций). Закупка запланированных противотуберкулезных препаратов осуществляется один раз в год и согласуется с имеющимся бюджетом, что обуславливает большую ответственность по надлежащему планированию лекарств.

Аудитом установлено, что оценка потребности в противотуберкулезных препаратах на национальном уровне возложена на ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”, координатора НПКТ 2011-2015, оцениваемая и экспертом Глобального фонда по противотуберкулезным препаратам. При расчете оценки потребностей используются стандартные схемы, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, куда включаются существующий остаток на данный момент, количество больных, зарегистрированных в прошлом году, проиндексированное к проценту заболеваемости. В то же время по данным учреждения для исключения критической ситуации нехватки лекарств для предотвращения сопротивления к противотуберкулезным препаратам дополнительно предусмотрен резервный остаток, который в 2011 году составил 35% от оцененного количества. За аудитируемый период противотуберкулезные препараты были приобретены за счет средств Глобального фонда через публичное учреждение “Подразделение по координации, внедрению и мониторингу проекта реформирования системы здравоохранения”²⁰.

_________________________

²⁰ Постановление Правительства № 391 от 19.04.2000 “О создании Подразделения по координации, внедрению и мониторизации проекта реформирования системы здравоохранения, финансируемого Всемирным банком”

В ходе аудитируемого периода лекарства хранились на Национальном фармацевтическом складе, который имеет достаточные помещения и расположен в здании ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”. Согласно записи от 01.01.2011, складской запас лекарств составил 17271,1 тыс.леев. В 2011 году поступления на склад составили 15361,4 тыс.леев, а распределены были лекарства в размере 19569,4 тыс.леев – по территории и для ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” – 2037,6 тыс.леев. Остаток лекарств на складе на 31.12.2011 составил 11025,6 тыс.леев, который состоит из 5 наименований препаратов для длительного лечения пациентов (12-18 месяцев).

Аудитом установлено, что в 2011 году были списаны со склада препараты с истекшим сроком на общую сумму 554,1 тыс.леев. Согласно письму генерального директора к заместителю министра здравоохранения, они не были полностью использованы в ходе реализации Национальной программы контроля и профилактики туберкулеза на 2006-2010 годы в связи с уменьшением числа пациентов, стоявших на учете в 2008 году, и нерегламентированного приобретения противотуберкулезных препаратов за счет средств местного бюджета, в то время как они были в наличии. Истекшие лекарства были собраны на склад из территории и переданы Агентству по лекарствам для бесплатного уничтожения, согласно приказу министра здравоохранения. В нарушение указанного приказа учреждение понесло расходы в размере 25,0 тыс.леев за их безопасное уничтожение.

По этому разделу отмечаются пробелы в контроле над остатками противотуберкулезных препаратов со стороны учреждения и недостаточном сотрудничестве с местными публичными органами, что привело к неэффективному использованию бюджетных средств и средств грантов.

Аудитом также были выборочно проверены остатки противотуберкулезных препаратов, находящихся на складе, и срок их годности с составлением на месте протокола от 04.06.2012, в результате не были установлены недостачи, найдены лекарства на сумму 38,2 тыс.леев со сроком действия до июля-августа 2012 года. Как пояснили ответственные лица, они будут использованы до истечения срока годности.

Выводы:

• При проверке регистрации и списания лекарств, закупленных за счет средств ФОМС, не было обнаружено никаких существенных отклонений.

• Аудит считает, что учитывая специфику болезни и пациентов, оценка потребностей в противотуберкулезных препаратах один раз в год, а также и нерегламентированные закупки привели к невозможности полного их использования до истечения срока действия препаратов. Вместе с тем такое планирование может привести к нехватке в некоторых случаях необходимых лекарств.

• При использовании противотуберкулезных препаратов отмечается недостаточный менеджмент по оценке потребностей в лекарствах и их мониторинг, что привело к неэффективному использованию бюджетных средств на сумму 554,1 тыс.леев.

• В нарушение приказа Министерства здравоохранения учреждение произвело расходы в сумме 25,0 тыс.леев для уничтожения противотуберкулезных препаратов.

Рекомендации:

10. Министерству здравоохранения совместно с ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” изучить оптимальные возможности для систематизации закупок противотуберкулезных препаратов, принимая во внимание потребности/ситуации/приоритеты, что исключило бы формирование остатков просроченных лекарств.

3.5. О соответствии государственных закупок товаров и услуг.

В целях обеспечения деятельности по оказанию медицинской помощи в 2011 году ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” понес затраты на общую сумму 7835,3 тыс.леев, заключив договора с 126 экономическими агентами.

Состав рабочей группы по закупкам был утвержден генеральным директором в 2010 году и актуализирован в 2011 году, были установлены функциональные полномочия для каждого члена группы.

Вместе с тем ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” не утвердил регламентированно²¹ план закупок за весь бюджетный год.

_________________________

²¹ Постановление Правительства № 1404 от 10.12.2008 “Об утверждении Положения о методах расчета оценочной стоимости договоров о государственных закупках и их планировании”.

В результате проведения централизованных государственных закупок лекарств и других медицинских препаратов ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” заключил 33 договора на общую сумму 1817,8 тыс.леев, из которых выборочно были проверены 11 договоров на общую сумму 1338,0 тыс.леев. Аудит отмечает, что учреждение не получило весь объем лекарств согласно заключенным договорам, объясняя это отсутствием потребности в некоторых лекарствах или поставкой препаратов согласно потребностям в зависимости от госпитализированных больных. В результате стоимость поставленных товаров была уменьшена по сравнению с заключенной суммой на 500 тыс.леев. В этом контексте аудит отмечает, что изменения заключенных договорами объемов не были документированы посредством дополнительных соглашений, как предусмотрено ст.14 Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 568 от 10.09.2009. Так, хотя стоимость поставленных товаров была уменьшена, на конец 2011 года учреждением были зарегистрированы сверхнормативные остатки²² на сумму 184,2 тыс.леев.

_________________________

²² Совместный приказ министра здравоохранения и НМСК № 857/241-А от 27.12.2010 “Об утверждении нормативов материальных остатков”.

При планировании расходов из средств ФОМС на продовольственные товары была уточнена сумма 2790,9 тыс.леев. Тем не менее был заключен 21 договор закупки для нужд 2011 года в размере 2940,7 тыс.леев, были предусмотрены и платные услуги. Аудит выборочно сравнил цены продуктов из оферт 9 договоров, заключенных с экономическими агентами, на общую сумму 1685,2 тыс.леев с запланированными ценами в летнем и зимнем меню, в результате не обнаружив значительных отклонений.

Проверка дел составленных закупок выявила в некоторых случаях несоблюдение норм, которые предусматривают подписание и предоставление под собственную ответственность членами рабочей группы деклараций о конфиденциальности и беспристрастности²³.

_________________________

²³ Закон о государственных закупках № 96-XVI от 13.04.2007.

Также в некоторых случаях с отклонениями от условий договора были перечислены денежные средства до поставки товаров на общую сумму 253,8 тыс.леев, что привело к иммобилизации финансовых средств. Согласно объяснениям учреждения, 134,1 тыс.леев были перечислены 30.12.2011 для покупки нефтепродуктов по более выгодной цене, товар был поставлен 05.01.2012, а 119,7 тыс.леев перечислены за товары, на основе доверия, как результат длительного сотрудничества.

Выводы:

• При осуществлении процедур государственных закупок ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” не соблюдает всеобъемлюще правовые нормы, а именно по аспекту, связанному с соответствующим планированием и выполнением полномочий членами рабочей группы по закупкам.

• Наличие недостатков в планировании лекарств в ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” привело к превышению нормативных запасов лекарств и фармацевтической продукции на 184,2 тыс.леев.

• ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” при приобретении товаров не соблюдал условий заключенных договоров, что обусловило иммобилизацию финансовых средств.

Рекомендации:

11. ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” обеспечить соблюдение законодательных положений при проведении государственных закупок путем:

• составления планов закупок;

• планирования и заключения договоров на необходимую потребность в товарах, избегая формирования сверхнормативных запасов и учитывая возможности их увеличения путем заключения дополнительных соглашений к договорам;

• подписания и представления членами рабочей группы, под собственную ответственность, деклараций о конфиденциальности и беспристрастности при всех видах закупок в целях обеспечения прозрачности этих процедур.

3.6. Оценка элементов системы внутреннего контроля ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”.

В аудитируемом периоде не было достаточного участия в деятельности учреждения органа, принимающего решения,

Согласно законодательным положениям, административный совет созывается один раз в квартал. В ходе проверки установлено, что в течение аудитируемого периода он созывался один раз, что свидетельствует о недостаточном участии в деятельности учреждения, принимая во внимание важную роль по координации вопросов, связанных с внедрением мероприятий и реализации целей НПКТ 2011-2015. В 2011 году учреждение представило сметы доходов и расходов, приложения по дополнительным соглашениям к договору, заключенному с НМСК, заключило договора в суммах, превышающих 50,0 тыс.леев без утверждения советом.

Вместе с тем ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” запросило административный совет решить вопрос, связанный с обеспечением кислородом, который в течение года остался нереализованным.

Процедура назначения директора ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” была проведена с нарушением законодательных актов

В отчетном 2011 году учреждением руководили 3 директора, что свидетельствует о нестабильности управленческой системы учреждения за аудитируемый период.

Назначение третьего директора 18.10.2011 было осуществлено путем перевода начальника консультативного отделения в качестве директора ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” на определенный период в соответствии с приказом министра здравоохранения²⁴. В этом приказе была предусмотрена реорганизация путем слияния (поглощения) фтизиопульмонологической больницы с.Ворничены района Стрэшень с Институтом фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк”. Назначение директора состоялось без соблюдения законодательных положений²⁵, избегая принципы прозрачности и объективности процедуры организации и проведения конкурса по отбору руководителя.

_________________________

²⁴ Приказ министра здравоохранения № 781 от 18.10.2011 “О реорганизации некоторых ПМСУ”

²⁵ Закон об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.95, ст.4; Постановление Правительства № 1079 от 02.10.2007 “Об утверждении Положения о назначении на конкурсной основе руководителей государственных учреждений здравоохранения”.

На запрос Счетной палаты о выборе директора Министерство здравоохранения ответило, что он был назначен в соответствии со ст.74 Трудового кодекса, которая предусматривает правовые процедуры перевода на другую постоянную работу.

Примечание: После проведенного конкурса на основании приказа Министерства здравоохранения по состоянию на 12.04.2012 был подтвержден директор ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” (договор № 16 от 12.04.2012).

Не обеспечена в полной мере целостность государственного имущества

26.10.2011 Министерство здравоохранения заключило договор № 40 с генеральным директором учреждения по руководству текущей финансово-хозяйственной деятельностью ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”. Договор предусматривает, что учредитель передает, а директор получает в оперативное управление государственное имущество, состав и стоимость которого указаны в актах приема-передачи, приложенных к договору. В этом контексте 01.11.2011 была создана комиссия из представителей администрации учреждения за исключением должностных лиц МЗ. Аудит отмечает, что по имуществу (здания, основные средства, медицинское оборудование), согласно балансу на общую сумму 101880,7 тыс.леев (износ – 54003,3 тыс.леев), не был составлен акт приема-передачи, что свидетельствует о несоблюдении условий договора учредителем и его неучастии в обеспечении целостности государственной собственности.

Выводы:

• Учредитель не соблюдал соответствующих процедур отбора директора и вместе с тем не указал и не передал директору некоторые материальные ценности, согласно нормативным и договорным положениям, что может повлиять на целостность государственной собственности.

Рекомендации:

12. Министерству здравоохранения завершить процедуру передачи государственного имущества при его непосредственном участии с учетом констатаций аудита.

13. Административному совету учреждения созываться ежеквартально с вовлечением в организационную и экономическую деятельность учреждения; рассмотреть на заседании совета Отчет аудита о соответствии использования фондов обязательного медицинского страхования ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” за 2011 бюджетный год с утверждением плана действий по выполнению рекомендаций аудита и повышению эффективности использования публичных средств.

3.7. При исполнении учреждением своих полномочий в качестве координатора Национальной программы контроля туберкулеза на 2011-2015 годы установлены резервы, а вовлечение в процесс достижения целей руководящих органов является недостаточным.

Реализация государственной политики в области контроля и профилактики туберкулеза в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения регламентируется Законом о контроле и профилактике туберкулеза²⁶.

_________________________

²⁶ Закон о контроле и профилактике туберкулеза № 153-XVI от 04.07.2008 (далее – Закон № 153-XVI от 04.07.2008).

В соответствии с законодательством, обязанности Правительства в области контроля и профилактики туберкулеза направлены к утверждению и надзору национальных стратегических программ на среднесрочный и долгосрочный период для координации всех межсекторных мероприятий в этой области. Таким образом, Постановлением Правительства № 1171 от 21.12.2010 была утверждена Национальная программа контроля туберкулеза на 2011-2015 годы, в которой, согласно приложениям, установлен план действий по достижению целей с источниками финансирования из ФОМС на сумму 158,2 млн.леев, из государственного бюджета – 37,7 млн.леев и средств внешнего финансирования – 132,5 млн.леев.

В соответствии с Программой, в рамках процесса мониторинга Министерство здравоохранения должно составлять один раз в шесть месяцев отчеты с информацией о реализации мероприятий, предусмотренных Планом действий, а также в конце каждого года – Отчет об оценке полученных результатов, согласно целям, установленным в Программе.

В ходе аудита Счетная палата запросила Министерство здравоохранения представить эти отчеты, в результате чего был представлен Отчет о достижениях, составленный ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”, который содержит информацию об эпидемиологической ситуации в стране, предпринятых действиях по достижению установленных целей и проблемы, связанные с контролем и лечением туберкулеза. В то же время, Отчет об оценке полученных результатов не был представлен, что не позволяет аудиту высказаться о полноте достижений запланированных действий в рамках установленных целей.

Для внедрения НПКТ 2011-2015 приказом МЗ № 571 от 14.07.2011 ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” был определен в качестве учреждения, ответственного за координацию планирования, внедрения, мониторинга и его реализацию, имея цель обеспечения методической поддержки территориальных координаторов в разработке местных программ контроля за туберкулезом; усиление координационной группы по реализации НПКТ 2011-2015 и т.д.

Аудит отмечает, что нормативная база не установила источники финансирования и порядок их использования ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”, были предъявлены только требования к учреждению, не регламентируя и другие критерии.

Для проведения постоянного мониторинга реализации действий и полученных результатов в учреждении имеется отдел по мониторингу, оценке и интеграции служб медицинской помощи в рамках стратегий DОТS и DОТS Plus (далее – отдел мониторинга), частично финансируемый из средств ФОМС, а некоторые мероприятия поддерживаются посредством проектов финансирования. В его обязанности входят мониторинг и оценка услуг, оказываемых на территории; предоставление организационной и методической помощи; оценка территориальных программ контроля за туберкулезом; организация обучения медицинских работников служб фтизиопульмонологии; менеджмент противотуберкулезных препаратов; анализ и составление статистической отчетности; выявление и устранение недостатков с внесением рекомендаций и т.д.

В соответствии с представленной информацией, в 2011 году учреждение получило финансовые средства в сумме 1916,0 тыс.леев для осуществления некоторых мероприятий по реализации задач, установленных в Программе, фактически были использованы 1852,3 тыс.леев.

Аудит отмечает, что в проектах были задействованы сотрудники учреждения. При осуществлении некоторых проектов не были заключены индивидуальные трудовые договора с работниками, чем не были исчерпывающе определены их полномочия для обеспечения соответствующего использования полученных средств и эффективности зарегистрированных расходов.

На 2011 год отдел мониторинга запланировал 76 контрольных визитов по мониторингу, из которых было проведено 52 посещения во все районы, или 69% для оценки осуществления целей НПКТ 2011-2015. Аудитом установлено, что в 19 из 35 районов были произведены проверки только один раз. Согласно объяснениям учреждения, неполное проведение числа посещений было вызвано: нехваткой персонала, транспорта (ремонт автомобилей, отсутствие зимних шин), участием сотрудников в других мероприятиях. Согласно отчетам, в результате осуществленного мониторинга в территории в течение 2011 года был обнаружен ряд проблем, а именно:

• В некоторых районных больницах кабинеты не оборудованы отдельной комнатой или шкафом для хранения противотуберкулезных препаратов, процедурным кабинетом (РБ Стрэшень, РБ Кантемир).

• Медицинский персонал не использует максимально элементарные средства защиты.

• Ежеквартальные отчеты по учету противотуберкулезных препаратов предоставляются с задержкой, что дестабилизируют темп их мониторинга и централизованного учета (ПМСУ РБ Унгень).

• Установлены различия между фактическими и зарегистрированными остатками противотуберкулезных препаратов, просроченные препараты (ПМСУ РБ Кэушаны, ПМСУ РБ Кагул (18,0 тыс.леев), ПМСУ РБ Ниспорень, ПМСУ РБ Чимишлия).

• Не проводятся регулярно врачами фтизиопульмонологами района мониторинговые посещения в территориях (ПМСУ РБ: Унгень,Теленешть, Анений Ной и т.д.).

• Выявлены резервы относительно ежедневного учета препаратов медицинским персоналом.

• Отмечено недостаточное сотрудничество между фтизиопульмонологической службой и службой первичной медицинской помощи, что приводит к случаям отказа от лечения, уменьшению выявления болезни туберкулеза на ранних стадиях (ПМСУ РБ: Чимишлия, Бесарабяска, Штефан Водэ, Сынджерей, Леова; мун. Бэлць и др.).

• В 90% прошедших мониторинг учреждений врачом не составляется документация относительно протоколирования посещений по мониторингу пациентов, что указывает на вероятность того, что они не производятся.

В обязанности отдела мониторинга входит анализ показателей деятельности медицинской помощи, с разработкой необходимых мер по исправлению ситуации. Аудит отмечает, что отчеты содержат рекомендации, которые должны быть выполнены в течение определенного периода времени, в том числе разработка графиков посещения для мониторинга групп риска из территорий.

В этом контексте аудит отмечает, что нет установленных положений для непосредственного выполнения предоставленных рекомендаций и процесса мониторинга за их выполнением. Тем не менее посещение раз в год не обеспечивает качественного контроля за выполнением предоставленных рекомендаций и эффективного сотрудничества между сторонами, участвующими в лечении больных туберкулезом. В то же время аудитом установлено, что сотрудники отдела мониторинга в течение 2011 года не провели посещения по мониторингу в проверяемых Счетной палатой TMО: Центр, Рышкань, Чокана.

Следует отметить, что законодательная база²⁷ предусматривает разработку, утверждение и реализацию территориальных программ контроля туберкулеза (TПКT) органами местного публичного управления, начиная с 2008 года, при методологической поддержке и с последующей оценкой координатора Программы. Согласно представленной информации, программы были разработаны в течение 2011 года были оценены две (районы Кахул и Унгень). Согласно результатам оценки, они:

_________________________

²⁷ Закон о контроле и профилактике туберкулеза; Приказ министра здравоохранения № 571.

√ не соответствуют требованиям по разработке территориальной программы контроля туберкулеза;

√ изложены в описательной форме;

√ не имеют установленных планов действий по оказанию услуг в области фтизиопульмонологии;

√ не имеют финансовой оценки и, соответственно, не определена реальная годовая потребность для обеспечения их реализации.

В этом контексте аудит отмечает, что несоблюдение законодательных положений свидетельствует об отсутствии мониторинга со стороны ответственных органов и сотрудничества с местными публичными органами, последние не берут на себя обязательства по исполнению установленных полномочий для реализации запланированных целей.

Согласно представленной информации, муниципальные TМО разрабатывают программы контроля туберкулеза на основании муниципальной программы. В связи с этим аудит отмечает, что на 2011 год TMО: Чокана, Рышкань, Центр не утвердили свои программы из-за неутверждения муниципальной программы муниципальным советом.

Вместе с тем аудитом установлено, что положения законодательной базы обязывают лиц, состоящих на учете по туберкулезу и больных туберкулезом, соблюдать медико-санитарные рекомендации, а при госпитализации – внутреннее положение специализированного противотуберкулезного медицинского учреждения. В связи с этим в течение 2011 года туберкулезные отделения не имели такого положения, которое было разработано в 2012 году. По запросу Счетной палаты о предоставлении типового положения, Министерство здравоохранения представило Положение, разработанное учреждением.

За 2011 год в ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” были зарегистрированы 11 больных, которые отказались от госпитализации, а 48 пациентов не прошли в полной мере лечение в интенсивной фазе, которые были выписаны для завершения лечения на дому. По данным учреждения, только 7 пациентов не завершили успешно лечение туберкулеза, что составляет 14,6%.

Тем не менее в течение 2011 года в аудитируемых TMО были зарегистрированы: TMЩ Центр – 14 отказавшихся от лечения, Чокана – 3 отказавшихся, Рышкань – 4 отказавшихся.

В то же время не регламентированы процедуры сотрудничества медицинских центров с местными публичными органами по принятию действенных мер в случае отказа от лечения лиц, которые представляют риск для здоровья населения и их возвращение к лечению.

В результате неопределения установленных полномочий ответственных органов, невовлечения их в проблемы по отказу больных от лечения, несотрудничества служб первичной медицинской помощи со службой фтизиопульмонологии констатированы отказы лиц от лечения, которые являются вероятными источниками заражения.

Установление случая заболевания туберкулезом в школе-интернате в с. Крихана Веке, р-на Кахул в результате отказа от лечения.

Согласно информационной записке, подготовленной группой специалистов Министерства здравоохранения (в том числе с участием специалистов ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”), в ходе контроля данного случая установлено, что вероятным источником инфекции является человек, который отказался от лечения, а в результате 5 человек были инфицированы, из них – двое детей. Согласно информации, директор школы-интерната в сентябре 2011 году запросил организовать районной больницей Кахул медицинско-профилактический контроль детей из интерната, однако меры не были приняты.

Выводы:

♦ При реализации целей НПКТ отмечен слабый мониторинг за деятельностью в рамках услуг фтизиопульмонологии. Не выполняются своевременно внесенные предложения и не осуществляется мониторинг их реализации учреждением.

♦ Несоответствующая разработка территориальных программ местными органами показывает, что они не обеспечивают эффективное вовлечение в решение выявленных проблем и необходимых для продвижения и внедрения утвержденных национальных программ.

♦ Отсутствует сотрудничество первичной медицинской службы со службой фтизиопульмонологии по надлежащему исполнению своих полномочий. Установлены резервы по обеспечению непрерывности лечения больных туберкулезом семейными врачами. Отсутствует эффективное сотрудничество с местными органами управления.

Рекомендации Министерству здравоохранения совместно с ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк”:

14. Проинформировать местные публичные органы о требованиях по разработке территориальной программы и запросить их соблюдение.

15.  Осуществлять мониторинг выполнения в установленный срок рекомендаций, направленных медицинским учреждениям, участвующим в борьбе с туберкулезом.

16. Регламентировать меры и процедуры сотрудничества медицинского персонала с местными публичными органами для обеспечения возвращения больных к лечению.

IV. АУДИТОРСКИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Безусловное мнение об отчете выполнения сметы доходов и расходов ПМСУ ИФП “Кирилл Драганюк” из средств ФОМС (форма № 1-16/r):

По мнению аудитора, основанному на проведенной аудиторской деятельности, отчет о выполнении сметы доходов и расходов, по всем значимым аспектам, представляет реальное и достоверное отражение финансовой и имущественной ситуации публичного медико-санитарного учреждения Института фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк”, по состоянию на 31.12.2011.

Условное мнение о соответствии:

По мнению аудитора, управление публичными средствами и администрирование публичным имуществом, по всем значимым аспектам, за исключением: осуществления несоответствующей оплаты труда персонала, нерегламентированного использования некоторых расходов, ряда аспектов, связанных с проведением государственных закупок и исполнением полномочий рабочей группой по закупкам, было осуществлено законно и регламентированно.

Приложение № 2

Утвержден:

Постановлением Счетной палаты

№ 35 от 25 июля 2012 г.

ОТЧЕТ

аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского

страхования ПМСУ Районной больницей Кахул  за 2011 бюджетный год

I. ВВЕДЕНИЕ

Аудит соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования публичным медико-санитарным учреждением Районной больницей Кахул (далее – ПМСУ РБ Кахул) за 2011 бюджетный год был проведен на основании ст.28 и 31 (1) а) Закона № 261-XVI от 05.12.2008¹, в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год².

_________________________

¹ Закон о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008 (с последующими изменениями и дополнениями).

² Постановление Счетной палаты № 80 от 22.12.2011 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год”.

Целью аудита было получение разумных доказательств относительно того, что финансовый отчет, Отчет об исполнении сметы доходов и расходов ПМСУ РБ Кахул за 2011 год за счет средств фондов обязательного медицинского страхования, по всем существенным аспектам, представляют реальное и достоверное отражение финансовой и имущественной ситуации субъекта, а использование средств фонда обязательного медицинского страхования, а также проведенные финансовые операции верны и соответствуют положениям законодательства.

Ответственностью руководства ПМСУ РБ Кахул являются составление и представление в установленные сроки и в соответствии с правовыми рамками финансовых отчетов о финансовой деятельности, обеспечение соблюдения законодательных положений³ в финансово-экономической деятельности, разработка и внедрение эффективной системы финансового менеджмента и контроля, имея и обязательство по предотвращению и обнаружению ошибок и мошенничества, достоверное отражение в бухгалтерских регистрах всех осуществляемых экономических операций, а также эффективное и соответствующее использование финансовых средств, полученных из фондов обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС).

_________________________

³ Закон об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27.02.1998 (с последующими изменениями; далее – Закон № 1585-XIII от 27.02.1998).

Аудиторская группа ответственна за получение достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций, выводов и составления аудиторского заключения о соответствии управления средствами, полученными из ФОМС, и достоверности Отчета за 2011 год.

Методология аудита.

 Аудит был проведен в соответствии со Стандартами аудита Счетной палаты⁴. Аудиторские доказательства были получены методом изучения первичных документов, бухгалтерских регистров, финансового отчета, отчетов, документов по организации и проведению государственных закупок. Были проанализированы и сравнены фактические и кассовые расходы с данными бухгалтерского учета, были оценены примененные бухгалтерские принципы, были проинтервьюированы некоторые работники учреждения и взяты объяснения ответственных лиц учреждения.

_________________________

⁴ Постановление Счетной палаты № 58 от 28.12.2009 “Об утверждении Основных стандартов аудита и Стандартов аудита соответствия”.

II. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

ПМСУ РБ Кахул осуществляет свою некоммерческую деятельность на принципах самофинансирования, бесприбыльности, руководствуясь Законом № 411-XIII от 28.03.1995⁵; Законом № 1585-XIII от 27.02.1998; Положением ПМСУ РБ Кахул.

_________________________

⁵ Закон об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.1995 (с последующими изменениями и дополнениями).

Главной целью ПМСУ РБ Кахул является улучшение здоровья населения Республики Молдова посредством организации и развития медицинской помощи, основанной на современных медицинских технологиях, и предоставления высокоэффективных и качественных медицинских услуг.

Целями ПМСУ РБ Кахул являются: повышение доступности населения к квали­фицированной медицинской помощи; обеспечение медицинской помощи на вторичном уровне при комплексных медицинских случаях, которые нельзя решить на уровне первичной медицинской помощи; улучшение качества медицинских услуг посредством повышения профессионального и технологического уровня, ориентированного на обеспечение безопасности пациента и соблюдение его прав; оказание консультативно-методической и информационной помощи с целью обеспечения интегрированной медицинской помощи.

В соответствии с Перечнем, утвержденным Приказом министра здравоохранения № 41 от 20.01.2011⁶, ПМСУ РБ Кахул утвердило структуру фонда многопрофильных коек в количестве 433 единиц и 6 коек реанимационной службы. В соответствии со структурой, утвержденной Решением РБ Кахул № 08/14-II от 8.12.2009, больница включает в свой состав больничную медицинскую помощь с 24 больничными отделениями и специализированной амбулаторной медицинской помощью.

_________________________

⁶ Перечень больничных медико-санитарных учреждений, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения № 41 от 20.01.2011.

2.1. Институциональная система управления средствами ФОМС.

Средства ФОМС управляются ПМСУ РБ Кахул путем заключения договора на предоставление услуг медицинской помощи, который подписывается Национальной медицинской страховой компанией и ПМСУ РБ Кахул, а так как стоимость медицинских услуг, оказанных в рамках обязательного медицинского страхования, определяется исходя из ставок, утвержденных Министерством здравоохранения, оно координирует заключение договора.

Учредителем ПМСУ РБ Кахул является районный совет Кахул, имеющий следующие полномочия по: утверждению и дополнению Положения ПМСУ РБ Кахул; согласованию смет по доходам и расходам; передаче в управление имущества на основании договора пользования; выделению финансовых средств на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт строений; закупку дорогостоящего оборудования и медицинского транспорта; контролю за текущей деятельностью ПМСУ РБ Кахул.

Национальная медицинская страховая компания (далее – НМСК), в качестве управляющей средствами ФОМС, несет ответственность за: организацию, проведение и руководство процессом обязательного медицинского страхования; контроль качества предоставленной медицинской помощи и использование финансовых средств ФОМС; ведение переговоров, заключение договоров и финансирование учреждений, оказывающих медицинские услуги; проверку выполнения условий договора с этими учреждениями.

Административный совет является органом управления и контроля ПМСУ РБ Кахул, который создан учредителем и состоит из 5 человек, со следующими обязанностями: рассмотрение и утверждение планов деятельности ПМСУ РБ Кахул; рассмотрение и утверждение квартальных и годовых отчетов; утверждение планов закупок товаров, услуг и работ; рассмотрение и представление для согласования учредителю смет доходов и расходов, а также договора по предоставлению медицинских услуг, заключенного между ПМСУ РБ Кахул и НМСК; утверждение тарифной сетки по оплате труда работников.

Директор является ответственным лицом, уполномоченным оперативно руководить и управлять имуществом ПМСУ РБ Кахул.

2.2. Свод доходов и расходов ПМСУ РБ Кахул.

Свод доходов, исполненных ПМСУ РБ Кахул за 2011 год, представлен в нижеприведенной таблице:

По данным таблицы, за период 2011 года ПМСУ РБ Кахул зарегистрировала доходы на сумму 40572,8 тыс.леев, наиболее значимыми из них являются финансовые средства из ФОМС для оказания медицинской помощи, составляющие 80,7%, другие доходы (гуманитарная помощь, бесплатные медикаменты) – 15,4% и доходы от платных медицинских услуг – 3,6%.

Структура фактических расходов из средств ФОМС представлена в нижеприведенной диаграмме.

Источник: Отчеты ПМСУ РБ Кахул за 2011 год

Согласно отчетам, фактические расходы ПМСУ РБ Кахул за 2011 год составили 45539,9 тыс.леев, из которых наиболее значительные были произведены за счет средств ФОМС в размере 37920,2 тыс.леев, или 83,3%, которые распределены преимущественно на оплату труда – 41,6%; приобретение лекарств – 13,6%, прочие расходы – 40,5%. В течение отчетного периода ПМСУ РБ Кахул образовала резервный фонд в сумме 469,6 тыс.леев, что составляет 8,0% от общего дохода из ФОМС для специализированной амбулаторной медицинской помощи.

III. КОНСТАТАЦИИ, ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

3.1. О соответствии планирования финансовых средств, необходимых для оказания медицинских услуг из ФОМС.

На 2011 год финансовые средства ФОМС были выделены посредством Национальной медицинской страховой компании.

Планирование необходимых расходов осуществляется ПМСУ РБ Кахул на основании Методологических норм от 21.08.2009⁷.

_________________________

⁷ Методологические нормы о формировании сметы доходов и расходов (бизнес-плана) и управлении финансовыми средствами, утвержденные 21.08.2009 совместным Приказом Министерства здравоохранения, НМСК и Профсоюзом “Sănătatea” (далее – Методологические нормы от 21.08.2009).

При планировании и контрактации финансовых средств на оказание медицинских услуг были учтены остатки денежных средств ФОМС и неиспользованные в предыдущем году, которые на начало 2011 года составили 1364,3 тыс.леев.

На 2011 год был подписан Договор на оказание медицинской помощи (оказание медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования для застрахованных лиц № 02-07/194 от 29.12.2010⁸ на общую сумму 30219,7 тыс.леев, в том числе: для специализированной медицинской амбулаторной помощи – 5320,5 тыс.леев; для больничной медицинской помощи – 24889,2 тыс.леев. Следует отметить, что в течение года в результате внесения изменений, согласно дополнительным соглашениям, в связи с увеличением стоимости на один случай лечения, начиная с 01.05.2011, договорная сумма была увеличена на 2138,2 тыс.леев (в том числе: 10,3 тыс.леев – для лечения лиц, больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях; 10,9 тыс.леев – для оказания медицинских услуг лицам, инфицированным ВИЧ, и больным СПИДом в амбулаторных условиях; 966,9 тыс.леев – для случаев лечения сверх плана за период январь-апрель 2011 года и т.д.), окончательная сумма договора составила 33481,4 тыс.леев.

_________________________

⁸ Договор на оказание медицинской помощи (оказание медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования для застрахованных лиц № 02-07/194 от 29.12.2010.

Аудитом установлено, что при планировании финансовых средств не были выявлены нарушения.

3.2. Выполнение доходов и расходов.

На 2011 год НМСК были уточнены доходы в сумме 33481,4 тыс.леев. По данным отчетов об исполнении сметы доходов и расходов (бизнес-плана) ПМСУ РБ Кахул за счет средств фондов обязательного медицинского страхования кассовые доходы и доходы, рассчитанные НМСК, составили ту же сумму – 32730,7 тыс.леев, что составляет 97,8% по сравнению с уточненным планом, или на 750,7 тыс.леев меньше.

Уточненные расходы из средств фондов обязательного медицинского страхования в 2011 году были предусмотрены в размере 34869,8 тыс.леев. Кассовые расходы составили 33210,3 тыс.леев, или 95,2% по сравнению с уточненным планом, а фактические – 37920,2 тыс.леев, или 108,7% по сравнению с уточненным планом.

Данные таблицы показывают, что ПМСУ РБ Кахул допустила фактический перерасход по сравнению с уточненным планом на общую сумму 1088,5 тыс.леев по следующим пунктам: медикаменты – 278,3 тыс.леев, теплоэнергия – 632,1 тыс.леев; электроэнергия – 105,5 тыс.леев, вода и канализация – 72,6 тыс.леев, которые были получены путем выполнения незапланированных или частично запланированных расходов, а также за счет увеличения цен на коммунальные услуги.

Дебиторская задолженность составила 11,2 тыс.леев, а кредиторская задолженность – 3983,2 тыс.леев, которые возросли по сравнению с предыдущим годом на 51% и, соответственно, 66%. Удельный вес в общем объеме кредиторской задолженности приходится на текущие управленческие расходы: оплата труда – 1261,3 тыс.леев (фонд заработной платы за декабрь); питание пациентов – 169,2 тыс.леев; медикаменты – 830,5 тыс.леев; электроэнергия – 110,7 тыс.леев, вода и канализация – 121,1 тыс.леев; теплоэнергия – 703,6 тыс.леев; прочие расходы – 786,8 тыс.леев. Увеличение задолженности на приобретение продуктов питания и медикаментов было обусловлено закупкой и их контрактацией без финансовой поддержки, а по коммунальным услугам – увеличением тарифов, не предусмотренным при контрактации медицинских услуг.

Выводы:

Был допущен перерасход относительно уточненного плана, не были соблюдены положения сметы доходов и расходов (бизнес-плана), согласованной с учредителем. Был допущен значительный рост дебиторской и кредиторской задолженности по сравнению с предыдущим годом.

Рекомендации руководству ПМСУ РБ Кахул:

1. Принять необходимые меры для соблюдения сметы доходов и расходов (бизнес-плана), утвержденной и согласованной с учредителем.

2. Не допускать роста дебиторской и кредиторской задолженности, закупку товаров без финансовой поддержки.

3.3. Расходы на оплату труда.

По данным отчета об исполнении сметы доходов и расходов (бизнес-плана) ПМСУ РБ Кахул за счет средств фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) в 2011 году кассовые расходы на оплату труда составили 15628,4 тыс.леев, или 88,7% по сравнению с уточненным планом (17602,8 тыс.леев). Фактические расходы составили 15789,6 тыс.леев, или 89,7% по сравнению с уточненным планом. Согласно указанию Министерства здравоохранения от 04.11.2011, по согласованию с НМСК и профсоюзом “Sănătatea” на оплату труда было запланировано 55% от договорной суммы. Экономия средств на оплату труда составила 1813,2 тыс.леев, которая сформировалась в результате увеличения коэффициентов умножения и количества вакантных должностей.

Выплата заработной платы работникам ПМСУ РБ Кахул осуществляется в соответствии с Положением, утвержденным Постановлением Правительства № 1593 от 29.12.2003⁹.

_________________________

⁹ Постановление Правительства № 1593 от 29.12.2003 года “Об утверждении Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения, включенных в систему обязательного медицинского страхования” (далее – Постановление Правительства № 1593 от 29.12.2003).

Штатная численность персонала утверждена Приказом Министерства здравоохранения № 420 от 29.12.1998 в количестве 757 единиц, в том числе: больничная медицинская помощь – 598,5 единиц; специализированная амбулаторная медицинская помощь – 158,5 единиц.

Аудит отмечает, что число занятых должностей в учреждении, в среднем за отчетный период, составляло 689,25 единиц, или 91,0% по сравнению с числом утвержденных единиц. Это позволило фактически занятому персоналу в учреждении совместить часть вакантных должностей.

В нижеприведенной таблице представлены данные о фонде оплаты труда за счет средств ФОМС, по категориям работников, видам оплаты труда и среднемесячная заработная плата одного работника.

Анализ данных таблицы показывает, что в 2011 году фонд оплаты труда персонала за счет ФОМС составил 15789,7 тыс.леев, а в аспекте категорий сотрудников отмечается существенное отклонение: руководящий персонал – средняя зарплата составила 6,4 тыс.леев, врачи – 2,8 тыс.леев, средний медицинский персонал – 2,0 тыс.леев, младший медицинский персонал – 1,1 тыс.леев, другие сотрудники – 1,5 тыс.леев.

Вместе с тем аудит отмечает, что сотрудникам ПМСУ РБ Кахул было выплачено из специальных средств 475,3 тыс.леев, выделенных на заработную плату, которые были распределены для врачей – 187,6 тыс.леев, среднего медицинского персонала – 79,0 тыс.леев, младшего медицинского персонала – 4,7 тыс.леев и на другой персонал – 204,0 тыс.леев. В соответствии с положениями Постановления Правительства № 1593 от 29.12.2003, за период 2011 года за счет средств ФОМС на основании приказов и.о. директора была выплачена сотрудникам материальная помощь на общую сумму 491,2 тыс.леев. Указанные расходы были произведены в пределах законодательных положений.

Вследствие проведенного в ходе аудита тестирования относительно оплаты труда не были установлены отклонения от регламентированных положений.

3.4. Расходы на питание пациентов.

Согласно смете доходов и расходов за счет средств ФОМС, уточненный план на питание пациентов составляет 1456,6 тыс.леев, со стоимостью одного случая лечения 114,86 леев (1456607 леев:12682 случаев/лечения-лиц/на питание). Средняя стоимость продуктов питания для одного случая лечения, исходя из фактических расходов, составила 113,86 леев (1452116 леев:12753 случаев/лечения-лиц/на питание). На начало 2011 года остаток продуктов питания составил 70,9 тыс.леев. За аудитируемый период ПМСУ РБ Кахул приобрела за счет средств ФОМС продукты питания на сумму 1429,7 тыс.леев, фактически израсходовав 1452,1 тыс.леев. По состоянию на 1.01.2012 остаток продуктов питания составил 96,9 тыс.леев.

В результате проверки документов первичного учета, их записи в бухгалтерских регистрах и отчетах о расходах на питание пациентов значительных отклонений не обнаружено.

3.5. Анализ расходов, произведенных из резервного фонда учреждения.

ПМСУ РБ Кахул сформировала свой резервный фонд за счет средств ФОМС в соответствии с требованиями Положения, утвержденного Приказом министра здравоохранения № 9 от 17.01.2009¹⁰ и на основании Методологических норм от 21.08.2009, которые устанавливают, что резервы составляются из общих доходов учреждения и используются для покрытия непредвиденных расходов, имеющих экономический, техногенный или натуральный характер, которые влияют на непрерывную деятельность учреждения (внедрение информационных систем; капитальный ремонт зданий, основных средств, внедрение медицинских технологий; закупка медицинского оборудования и других основных средств).

_________________________

¹⁰ Положение о порядке формирования и направлениях использования резервов публичными медико-санитарными учреждениями, утвержденное Приказом министра здравоохранения № 9 от 17.01.2009.

В то же время п.4 Методики, утвержденной Постановлением Правительства № 1128 от 28.08.2002¹¹, не предусматривает (на аудитируемый период) включение в тарифы на медико-санитарные услуги следующих расходов: на капитальные вложения в строительство; на капитальный ремонт основных средств; на приобретение медицинского оборудования и инвентаря. В этом контексте в соответствии с Положением ПМСУ РБ Кахул выделение финансовых средств на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт зданий, приобретение дорогостоящего медицинского оборудования и санитарного транспорта является исключительным полномочием учредителя. Следует отметить, что учетная политика ПМСУ РБ Кахул не предусматривает порядок отражения в бухгалтерском учете формирования и использования резервов.

_________________________

¹¹ Методика установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг, утвержденная Постановлением Правительства № 1128 от 28.08.2002, (с последующими изменениями и дополнениями), утратившая силу 13.01.2012 Постановлением Правительства № 1020 от 29.12.2011.

В то же время Национальные стандарты бухгалтерского учета, утвержденные Приказом министра финансов № 174 от 25.12.1997¹², на которых основывается учетная политика, предусматривают формирование резервов из прибыли, зарегистрированной на конец отчетного периода, а не из совокупного дохода учреждения, а использование резервов не соответствует направлениям, установленным в Положении, утвержденном Приказом № 9 от 17.01.2009.

_________________________

¹² Национальные стандарты бухгалтерского учета (НСБУ), утвержденные Приказом министра финансов № 174 от 25.12.1997.

В этих условиях в течение 2011 года административный совет ПМСУ РБ Кахул утвердил резервный фонд за счет средств НМСК в сумме 613,5 тыс.леев и его назначение. Фактически резервный фонд был создан в сумме 469,6 тыс.леев, а фактические расходы на приобретение основных средств и медицинского оборудования составили 581,8 тыс.леев, были использованы средства из остатка резервного фонда на начало года. Были приобретены 6 компьютеров (ноутбуков) на сумму 41,4 тыс.леев, что не было предусмотрено в решении административного совета в нарушение собственного Положения.

Выводы:

Несоответствие нормативной базы (за аудитируемый период) по использованию резервов с действующими нормативными актами позволило учредителю передать свои полномочия ПМСУ РБ Кахул, а последней – использовать средства ФОМС не по назначению.

Рекомендации руководству ПМСУ РБ Кахул:

3. Внедрить процедуры внутреннего контроля для обеспечения соблюдения собственного Положения об использовании средств резервного фонда, с приведением тарифов в соответствие с положениями Постановления Правительства № 1020 от 29.12.2011¹³.

_________________________

¹³ Постановление Правительства № 1020 от 29.12.2011 “О тарифах на медико-санитарные услуги”.

3.6. О соответствии государственных закупок товаров и услуг.

Руководство ПМСУ РБ Кахул, наделенное учредителем полномочиями по закупке товаров, необходимых для своей деятельности, в течение аудитируемого периода приобрело лекарства, продукты питания, фармацевтические препараты, медицинское оборудование и т.д., заключив 132 договора государственных закупок стоимостью 11752 тыс.леев, из которых:

• 1 государственная закупка из одного источника, был заключен 1 договор на сумму 100,0 тыс.леев;

•  21 процедура закупок путем запроса ценовых оферт с заключением 21 договора на сумму 1664,5 тыс.леев;

•  6 открытых публичных торгов, с заключением 46 договоров на сумму 3575,2 тыс.леев;

• 32 договора на приобретение товаров, работ, услуг небольшой стоимости на сумму 314,5 тыс.леев;

• 32 договора на сумму 6097,9 тыс.леев, заключенных на основании торгов, организованных Агентством медикаментов.

Несмотря на создание рабочей группы по закупкам (из 6 человек), в нарушение п.5 Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 1380 от 10.12.2007¹⁴, закупающий орган не установил задачи и полномочия для каждого члена рабочей группы, необходимые для выполнения процедур государственных закупок. Кроме того, в нарушение положений ст.14(3) Закона № 96-XVI от 13.04.2007¹⁵ и п.9, указанного Положения, до открытия оферт члены рабочей группы не во всех случаях подписали декларации под личную ответственность о конфиденциальности и беспристрастности.

_________________________

¹⁴ Положение о деятельности рабочей группы по закупкам, утвержденное Постановлением Правительства № 1380 от 10.12.2007 (далее – Положение, утвержденное Постановлением Правительства № 1380 от 10.12.2007).

¹⁵ Закон о государственных закупках № 96-XVI от 13.04.2007 (с последующими изменениями и дополнениями; далее – Закон № 96-XVI от 13.04.2007).

Для договоров, заключенных в течение 2011 года (на сумму 11752 тыс.леев), рабочая группа ПМСУ РБ Кахул не составила дела о государственной закупке в соответствии с положениями ст.32 Закона № 96-XVI от 13.04.2007 и п.6 Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 9 от 17.01.2008¹⁶. В делах отсутствуют запрос ценовых оферт и приглашение на участие. Не все оферты, поданные оферентами, зарегистрированы субъектом.

_________________________

¹⁶ Положение о составлении и хранении дела о государственной закупке, утвержденное Постановлением Правительства № 9 от 17.01.2008.

Аудитом установлено, что в нарушение положений ст.13(1) Закона № 96-XVI от 13.04.2007 и Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 1404 от 10.12.2008¹⁷, ПМСУ РБ Кахул не разработала на 2011 год годовой и квартальный план проведения государственных закупок, что представляет собой идентификацию договоров о государственных закупках, предназначенных для удовлетворения потребности в товарах, работах и услугах на весь год.

_________________________

¹⁷ Постановление Правительства № 1404 от 10.12.2008 ”Об утверждении Положения о методах расчета оценочной стоимости договоров о государственных закупках и их планировании”.

В результате непланирования процесса государственных закупок руководство ПМСУ РБ Кахул заключило 60 договоров на приобретение медикаментов и других медицинских товаров на сумму 7760,1 тыс.леев, из которых 32 договора на общую сумму 6097,9 тыс.леев – посредством Агентства медикаментов, несмотря на то, что на 2011 год в смете доходов и расходов были уточнены средства лишь на сумму 5140,8 тыс.леев, то есть без финансовой поддержки были законтрактованы товары на 2619,3 тыс.леев.

Кроме того, были заключены 19 договоров на приобретение продуктов питания на общую сумму 1888,3 тыс.леев, в то время как в смете доходов и расходов были предусмотрены средства только в сумме 1694,7 тыс.леев, так, без финансовой поддержки были законтрактованы товары в размере 193,6 тыс.леев.

Эти условия привели к образованию избыточных остатков на конец отчетного года и значительному увеличению задолженностей ПМСУ РБ Кахул перед поставщиками, которые по состоянию на 31.12.2011 достигли суммы 2402,0 тыс.леев, или на 436,0 тыс.леев больше по сравнению с аналогичным периодом 2010 года.

Выводы:

Установленные аудитом нарушения свидетельствуют, что при закупке товаров ПМСУ РБ Кахул не соблюдала регламентированные положения, допустив заключение договоров на приобретение ценностей в отсутствие финансовой поддержки, что привело к образованию задолженностей на конец отчетного периода (на 31.12.2011) на сумму 2402,0 тыс.леев.

Рекомендации руководству ПМСУ РБ Кахул:

4. Установить четкие обязанности для каждого члена рабочей группы по закупкам.

5. Обеспечить составление дел о государственных закупках в соответствии с положениями действующих законодательных и нормативных актов.

6. Обеспечить организацию и проведение государственных закупок в пределах запланированных для этих целей финансовых средств со строгим соблюдением положений Закона № 96-XVI от 13.04.2007.

3.7. Об отражении данных в бухгалтерском учете.

Учет расходов, понесенных ПМСУ РБ Кахул за счет средств ФОМС, для оказания медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам, ведется в бухгалтерии на бухгалтерских счетах отдельно от других расходов, что обеспечивает транспарентность государственных средств из ФОМС.

Хотя ПМСУ РБ Кахул является бесприбыльным учреждением, согласно Отчету о прибылях и убытках (Форма № 2) на конец 2011 года оно отразило убытки от финансово-экономической деятельности на сумму 5363,6 тыс.леев, а в 2010 году – 2263,1 тыс.леев. Руководство ПМСУ РБ Кахул объясняет полученные убытки тем, что: тарифы, утвержденные на медицинские услуги, не покрывают фактические затраты на содержание и физический и моральный износ основных средств; были повышены тарифы на электроэнергию, теплоэнергию и газ; не покрыты расходы, связанные с лечением в стационаре социально уязвимых групп населения. Так, затраты на лечение социально уязвимых групп населения (незастрахованных), для которых нормативно-правовая база не предусматривает выделение средств, согласно данным ПМСУ РБ Кахул, в 2011 году составили 266,3 тыс.леев, а в 2012 году – 172,6 тыс.леев.

Вместе с тем в аудитируемом периоде руководство ПМСУ РБ Кахул допустило неэффективные расходы, заплатив в 2011 году на основе исполнительного листа № 2e-9088/2010 штрафы за несвоевременную оплату задолженности за теплоэнергию в сумме 159,6 тыс.леев. Также запланированные на 2011 год доходы от оказания платных услуг фактически были накоплены лишь на уровне 52%, или на 1344,9 тыс.леев меньше, будучи уменьшены на 223,7 тыс.леев по сравнению с предыдущим годом. Эти факторы также негативно повлияли на результаты финансово-хозяйственной деятельности учреждения.

При ведении бухгалтерского учета ПМСУ РБ Кахул руководствуется общими обязательными правилами ведения бухгалтерского учета, предусмотренными Законом о бухгалтерском учете¹⁸, Национальными стандартами бухгалтерского учета, Планом счетов финансово-хозяйственной деятельности предприятий, утвержденным Приказом министра финансов № 174 от 25.12.1997, Учетной политикой, утвержденной и.о. директора ПМСУ РБ Кахул.

_________________________

¹⁸ Закон о бухгалтерском учете № 113-XV от 27.04.2007 (с последующими изменениями и дополнениями).

Износ основных средств рассчитывается в процентном отношении в зависимости от доли доходов ФОМС в общих доходах ПМСУ РБ Кахул за 2011 год.

Фактические расходы на оплату труда отражаются в соответствии с утвержденным планом; питание больных – в соответствии с ежедневной информацией о наличии застрахованных и незастрахованных пациентов, стоимости суточного рациона; медикаменты – согласно расходной накладной, предписанной пациенту; мягкий инвентарь, малоценные и быстроизнашивающиеся предметы – согласно утвержденному плану.

Выводы:

Форма отчетности о финансово-хозяйственной деятельности неприменима в условиях осуществления деятельности ПМСУ РБ Кахул по принципу бесприбыльности.

ПМСУ РБ Кахул в своей деятельности несет расходы, связанные с лечением в стационаре социально уязвимых групп населения (незастрахованных), для которых нормативно-правовой базой не предусмотрено выделение средств.

Были допущены неэффективные расходы и убытки, а запланированные доходы от платных услуг были собраны лишь на уровне 52%.

Рекомендации руководству ПМСУ РБ Кахул:

7. Принять меры и внедрить исчерпывающие процедуры внутреннего контроля для устранения установленных недостатков и недопущения убытков и неэффективных расходов.

Рекомендации руководству Министерства здравоохранения:

8. Внести Правительству соответствующие предложения для установления надлежаще определенного механизма по возмещению расходов, понесенных медико-санитарными учреждениями, связанных с лечением в стационаре социально уязвимых лиц (незастрахованных), для которых нормативно-правовыми рамками не предусмотрено выделение средств.

3.8. О соответствии аккредитации ПМСУ РБ Кахул.

В соответствии со ст.11 Закона № 552-XV от 18.10.2001¹⁹ государственные и частные медицинские и фармацевтические учреждения и предприятия подлежат обязательной оценке и аккредитации один раз в пять лет. Администрация вновь созданного медицинского или фармацевтического учреждения и предприятия должна ходатайствовать об оценке и аккредитации не позднее чем через год с начала деятельности учреждения и предприятия.

_________________________

¹⁹ Закон об оценке и аккредитации в системе здравоохранения № 552-XV от 18.10.2001 (с последующими изменениями и дополнениями; далее – Закон № 552-XV от 18.10.2001).

Аудит показал, что в период после регистрации, как администрация учреждения, так и учредитель не приняли эффективные меры для создания условий, необходимых для проведения оценки и аккредитации ПМСУ РБ Кахул в области здравоохранения, таким образом, не были соблюдены положения ст.11 Закона № 552-XV от 18.10.2001. Следует отметить, что срок действия свидетельства об аккредитации, выданного ПМСУ РБ Кахул 10 ноября 2005 года (на 5 лет), истек, а учреждение уже второй год работает на условиях неаккредитации.

В результате установленных недостатков существует риск оказания в этот период некачественных медицинских услуг из-за несоблюдения обязательных стандартов в области здравоохранения. Согласно информации, представленной руководством ПМСУ РБ Кахул, учреждение находится на этапе подготовки для проведения аккредитации, которая запланирована на 2012-2013 годы, и заявка будет подана только во второй половине 2013 года.

Примечание: В период проведения аудита ПМСУ РБ Кахул инициировало действия по обеспечению оценки и аккредитации.

Выводы:

 Не были соблюдены положения ст.11 Закона № 552-XV от 18.10.2001 “Об оценке и аккредитации в системе здравоохранения”.

Рекомендации руководству ПМСУ РБ Кахул:

9. Обеспечить завершение необходимых мер для аккредитации учреждения.

3.9. Соответствие проведения инвентаризации.

Согласно п.62 Положения, утвержденного Приказом министра финансов № 27 от 28.04.2004²⁰, инвентаризация проводится в обязательном порядке до составления годовых бухгалтерских отчетов.

_________________________

²⁰ Положение о порядке проведения инвентаризации, утвержденное Приказом министра финансов № 27 от 28.04.2004 (далее – Положение о порядке проведения инвентаризации).

Приказом № 245 от 25 октября 2011 года и.о. директора ПМСУ РБ Кахул “О проведении ежегодной инвентаризации имущества ПМСУ Районной больницы Кахул за 2011 год”, была сформирована Центральная комиссия в составе 4 человек (включая председателя комиссии) и 33 местных комиссий для проведения инвентаризации в 33 подразделениях учреждения. Согласно указанному приказу, инвентаризация должна быть проведена в период 01.11.2011-01.12.2011. Отметим, что этот приказ был издан с нарушением положений п.30 Положения о порядке проведения инвентаризации, в состав местных комиссий были включены лица, ответственные за материальные ценности, и некоторые бухгалтеры, которые ведут учет материальных ценностей, находящихся в их управлении. Например, в инвентаризационную комиссию в аптеке были включены главный фармацевт – лицо, ответственное за материальные ценности, и бухгалтер, последний, в соответствии с должностными обязанностями, несет ответственность за “... обработку первичных документов, относящихся к учету медикаментов, составление бухгалтерской справки № 13 – накопительная ведомость о поступлении и выдаче медикаментов, проверку выделения медикаментов в отделения, по требованию...”.

Более того, в большинстве случаев инвентаризационные описи подписаны лишь бухгалтером (в качестве председателя комиссии) и лицом, ответственным за материальные ценности, по которым была проведена инвентаризация (в качестве члена комиссии), таким образом, не были соблюдены и требования п.36 Положения о порядке проведения инвентаризации, которые запрещают проведение инвентаризации в случае неполного состава инвентаризационной комиссии. Также инвентаризация была проведена без подписания материально ответственным лицом инвентаризационной декларации, предусмотренной п.39 Положения.

 В нарушение требований Положения о порядке проведения инвентаризации, инвентаризационная комиссия, ответственная за правильность и своевременность оформления инвентаризационных материалов, не обеспечила регламентированное составление результатов инвентаризации. Так, по некоторым подразделениям были составлены Протоколы инвентаризационной проверки, а не инвентаризационные описи, как этого требует приложение № 1 к Положению о порядке проведения инвентаризации.

В инвентаризационную опись основных средств не были включены данные о назначении, инвентарный номер, заводской номер (номер, указанный в техническом паспорте), а также некоторые основные технические или эксплуатационные показатели, как это предусмотрено пунктами 42, 43 Положения о порядке проведения инвентаризации. Инвентаризационная опись не была составлена отдельно по материальным ценностям, переданным в безвозмездное пользование учредителем. Учредитель не был информирован о проведении инвентаризации и об ее результатах в соответствии с п.22 Положения о порядке проведения инвентаризации.

Не была проведена инвентаризация нематериальных активов на сумму 178900 леев, бланков строгой отчетности, которые, в соответствии с данными бухгалтерского учета по состоянию на 31.12.2011, находились у ответственных лиц в количестве 9713 бланков. Результаты инвентаризации не были рассмотрены на заседании Центральной инвентаризационной комиссии, отсутствуют протоколы инвентаризационной комиссии, утвержденные в установленном порядке руководителем учреждения.

Формальное отношение инвентаризационной комиссии подтверждено и тем, что в инвентаризационной описи у заведующего хозяйством стоимость здания хирургического лечебного блока была занижена на 10,0 млн.леев в результате механической ошибки при переписывании данных, что осталось незамеченным комиссией.

Выводы:

Непроведение в соответствии с законодательными требованиями общей инвентаризации всех элементов актива и пассива баланса за 2011 год (не составлены регламентированно инвентаризационные описи; не была проведена инвентаризация нематериальных активов, бланков строгой отчетности; отсутствуют протоколы инвентаризационной комиссии, утвержденные в установленном порядке руководителем учреждения) привело к невозможности использования в процессе проведения аудита результатов инвентаризации для проверки и подтверждения достоверности финансовой отчетности по состоянию на 01.01.2012.

Рекомендации руководству ПМСУ РБ Кахул:

10. Обеспечить проведение инвентаризации всех статей баланса и имущества в соответствии с законодательными положениями.

4. Проверка управления и администрирования публичного имущества в ПМСУ РБ Кахул.

На основании договора безвозмездного пользования № 232 от 20.04.2010 и акта приема-передачи от 26.05.2010 районный совет Кахул передал ПМСУ РБ Кахул, безвозмездно, в пользование сроком на 3 года, ряд строений (14 зданий) стоимостью 24583,0 тыс.леев, с рассчитанным износом 8012,8 тыс.леев.

 Аудит отмечает, что в соответствии с балансом на 31.12.2011 ПМСУ РБ Кахул управляла основными средствами на общую сумму 58,9 млн.леев, с рассчитанным износом 28,4 млн.леев, из которых основные средства, не полученные в установленном порядке от учредителя, стоимостью 22752,1 тыс.леев.

Решением районного совета Кахул от № 07/05-III от 28.12.2011 был составлен акт от 16 января 2012 года о приеме-передаче основных средств, безвозмездно, в размере 22752,1 тыс.леев. Следует отметить, что в нарушение требований Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 688 от 09.10.1995²¹, в акт приема-передачи не были включены заключения о состоянии переданного имущества, рассчитанном износе; не были заполнены данные об инвентаризации имущества, переданные документы (бухгалтерские документы, техническая документация, другие документы).

_________________________

²¹ Положение о порядке передачи государственных предприятий, организаций, учреждений, их подразделений, зданий, сооружений, основных средств и других активов, утвержденное Постановлением Правительства № 688 от 09.10.1995 с последующими изменениями и дополнениями; (далее – Положение, утвержденное Постановлением Правительства № 688 от 09.10.1995).

В соответствии с п.15 Положения ПМСУ РБ Кахул учредитель – районный совет Кахул – выделяет финансовые средства на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт зданий, приобретение дорогостоящего оборудования и санитарного транспорта. В 2011 году учредителем были выделены средства в сумме 119,0 тыс.леев на установку окон и дверей в Лаборатории иммунологии (СПИД), исполнитель работ был выбран ПМСУ на конкурсной основе, путем запроса ценовых оферт. В том же году за счет средств учредителя были отражены расходы на капитальный ремонт Хирургического блока в сумме 606,6 тыс.леев и на газификацию Лаборатории иммунологии (СПИД) – 68,9 тыс.леев, эти расходы были произведены районным советом Кахул в 2010 году и переданы ПМСУ РБ Кахул в 2011 году на основании счетов-фактур исполнителей работ. Расходы на капитальные ремонты, произведенные за счет средств районного совета Кахул, были отражены в учете на увеличение стоимости основных средств учредителя.

На основании решения районного совета Кахул № 04/15-I ПМСУ РБ Кахул заключила с Территориальным агентством НМСК Кахул Договор безвозмездного пользования № 1 от 01.06.2004 о передаче во временное владение и пользование, безвозмездно, сроком на 10 лет второго этажа здания районной больницы Кахул (расположенной в г.Кахул, ул. Штефан чел Маре № 16), общей площадью 480 м², стоимостью 243,2 тыс.леев и с износом 140,0 тыс.леев. Указанным не было обеспечено заключение и законное взыскание платы за наем недвижимого имущества, таким образом, не были соблюдены положения годовых законов о бюджете и требования собственного Положения.

Выводы:

Руководство ПМСУ РБ Кахул не обеспечило, в соответствии с действующими нормативными актами, прием и взятие на учет имущества, переданного учредителем в управление; допустило сдачу в безвозмездное пользование 2-го этажа здания районной больницы Кахул площадью 480 м², тем самым сделав невозможным взыскание платежей.

Рекомендации руководству ПМСУ РБ Кахул:

11. Обеспечить эффективное использование и по назначению имущества, принятого в безвозмездное пользование.

12. Пересмотреть Договор безвозмездного пользования № 1 от 01.06.2004, заключенный с Территориальным агентством Кахул Национальной медицинской страховой компании, и обеспечить заключение договора имущественного найма соответствующего помещения в соответствии с положениями действующего законодательства.

Рекомендации районному совету Кахул:

13. Обеспечить мониторинг эффективного использования и по назначению имущества, переданного в безвозмездное пользование.

5. Проверка использования средств на лечение лиц, больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях.

Согласно отчетам, на протяжении 2011 года в районе Кахул был зарегистрирован 101 новый впервые выявленный случай туберкулеза, в том числе у 27 городских и 74 сельских жителей. На конец 2011 года под наблюдением находились 172 человека с активной формой туберкулеза, из которых 57 взрослых городских жителей, 111 взрослых и 4 ребенка – сельские жители. Заболеваемость туберкулезом в 2011 году по сравнению с предыдущими годами увеличилась.

В Договоре на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования № 02-07/194 от 29 декабря 2010 года для лечения лиц, больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях, были предусмотрены средства на сумму 122,8 тыс.леев, однако, согласно Отчету об исполнении сметы доходов и расходов ПМСУ РБ Кахул за 2011 год, по этому разделу были выполнены фактические расходы лишь на 42,8 тыс.леев, в том числе 40,0 тыс.леев – на питание 17 пациентов и 2,8 тыс. леев – для компенсации транспортных расходов, таким образом, были использованы лишь 35% средств, предусмотренных для этих целей. Отметим также, что, хотя в Договоре № 02-07/194, заключенном с НМСК, были предусмотрены ​​средства на питание лиц, больных туберкулезом на сумму 114,6 тыс.леев, ПМСУ РБ Кахул, на основании Договора № 32 от 30.01.2011, заключила договор на 2011 год на поставку продуктов питания в пакетах для лиц, больных туберкулезом, на сумму лишь 35,0 тыс.леев, что составляет только 31% от потребности.

Руководство ПМСУ РБ Кахул объясняет неиспользование примерно 65% запланированных средств тем, что в 2011 году 38 лиц, больных туберкулезом, не были включены в списки на получение продуктов питания и возмещение транспортных расходов на основании того, что они не были застрахованы.

Следует отметить, что Положение, утвержденное совместным приказом Министерства здравоохранения и НМСК²², и Методологические нормы, также утвержденные совместным приказом Министерства здравоохранения и НМСК²³, предусматривают выдачу продуктов питания и возмещение транспортных расходов категории лиц, больных туберкулезом, нового и повторного случая, как для застрахованных, так и для незастрахованных лиц. Таким образом, ответственные лица в рамках ПМСУ РБ Кахул не обеспечили продуктами питания, а также возмещение транспортных расходов 38 лицам, больных туберкулезом, на конец года остались неиспользованными средства, законтрактованные для этих целей, на сумму 80,0 тыс.леев.

_________________________

²² Положение об организации врачом-фтизиопульмонологом лечения больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях, утвержденное совместным приказом Министерства здравоохранения № 437 от 29.11.2007 и НМСК № 210-A от 13.12.2007.

²³ Методические нормы по применению в 2011 году Единой программы обязательного медицинского страхования, утвержденные совместным Приказом МЗ и НМСК № 348/56-A от 29.04.2011.

В аудитируемый период в Службе фтизиопульмонологии выявлен остаток противотуберкулезных препаратов (4 наименования) с истекшим сроком годности на общую сумму 18,0 тыс.леев, которые были переданы централизованно ПМСУ Институту фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк” за счет средств государственного бюджета (15,0 тыс.леев) и гуманитарной помощи (3,0 тыс.леев). Так, ПМСУ Институт фтизиопульмонологии “Кирилл Драганюк” передал ПМСУ РБ Кахул 120 коробок (12000 таб.) Изониазида + Римфампицина таб. 150 мг+150 мг на сумму 6948 леев, приобретенных за счет средств государственного бюджета (накладная серии FD № 141530 от 13.05.2011), со сроком действия – 30.06.2011, однако до настоящего времени были использованы лишь 1240 таблеток. Таким образом, в остаток медикаментов с истекшим сроком годности были переданы 10760 таблеток, или 90% от полученной партии.

Аудит отмечает, что на основании положений Закона № 10-XVII от 03.02.2009²⁴ и Закона № 153-XVI от 04.07.2008²⁵, Национальной программы контроля туберкулеза на 2011-2015 годы, районный совет Кахул (Решением № 03/09-II от 14 апреля 2011 года) обязал ПМСУ РБ Кахул и ПМСУ Центр семейных врачей Кахул разработать План мер и действий по внедрению Территориальной программы по контролю и профилактике туберкулеза в районе Кахул на 2011-2015 годы. В ходе аудита аудиторская группа запросила от ПМСУ РБ Кахул представление указанного Плана, однако он не был представлен.

_________________________

²⁴ Закон о Государственном надзоре за общественным здоровьем № 10-XVII от 03.02.2009.

²⁵ Закон о контроле и профилактике туберкулеза № 153-XVI от 04.07.2008.

В пояснительной записке группы специалистов, делегированной Министерством здравоохранения в район Кахул для изучения очага туберкулеза в селах Крихана Веке и Ларга Веке, широко освещенного в прессе и на телевидении в феврале 2012 года, было установлено, что ученик заболел туберкулезом во время каникул от соседа, которому был поставлен диагноз туберкулеза, устойчивого к многим лекарствам, и который забросил лечение. Это свидетельствует о недостаточной согласованности с местными органами управления о принуждении пациента к проведению лечения.

Законодательная база предусматривает, что лица, состоящие на учете в связи с туберкулезом и лица, больные туберкулезом, обязаны следовать медицинским лечебным рекомендациям, предписанным медицинским персоналом, но законодательные рамки не предусматривают ответственность лица в случае заражения здорового человека. Тем не менее врач не имеет права принуждать пациента к лечению, что привело к заражению нескольких человек.

Записка описывает ряд сложных действий, которые были своевременно предприняты медицинскими работниками. Также, в записке были выделены недостатки, связанные с межсекторным сотрудничеством. Также было отмечено, что “... директор вспомогательной школы-интерната из с. Крихана Веке на протяжении 2011-2012 годов обращался в адрес администрации ПМСУ РБ Кахул и ПМСУ Центра семейных врачей Кахул с просьбой провести комплексное медицинское обследование 56 школьников в соответствии с “действующим законодательством”, однако положительного ответа не получил, дети не были обследованы”. И.о. директора ПМСУ РБ Кахул во время интервью в ходе аудита ответил, что по состоянию на 06.02.2012 было зарегистрировано ходатайство директора вспомогательной школы-интерната с. Крихана Веке, после чего были предприняты совместно с Центром семейных врачей Кахул необходимые меры, отмечая тем самым, что в 2011 году такие обращения не были зарегистрированы.

На основании Приказа Министерства здравоохранения № 465 от 02.06.2011 и Приказа и.о. директора ПМСУ РБ Кахул № 177 от 21.06.2011 был основан Коммунитарный центр для поддержки лечения пациентов с туберкулезом в амбулаторных условиях, который, согласно отчетам, в 2011 году провел ряд мер, предусмотренных в плане деятельности, утвержденном директором учреждения, направленных на оказание поддержки пациентам, больным туберкулезом в стадии амбулаторного лечения. Указанный Коммунитарный центр функционально примыкает к Службе фтизиопульмонологии города Кахул и действует на основании Договора от 22.06.2011, заключенного между Центром политик и анализа в здравоохранении и ПМСУ РБ Кахул.

Для деятельности Центра, которая финансируется за счет средств Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, в 2011 году были утверждены расходы на общую сумму 10780 евро, из которых 9100 евро были использованы для выплаты заработной платы, фактические расходы составили 9928 евро, из которых для выплаты заработной платы – 8367 евро.

В июне 2011 года и.о. директора ПМСУ РБ Кахул зачислил на работу по совместительству на основании поданных заявлений 5 человек: на должность руководителя Коммунитарного центра был зачислен по совместительству заместитель директора ПМСУ РБ Кахул для оказания специализированной амбулаторной медицинской помощи; на должность врача фтизиопульмонолога – руководитель Службы фтизиопульмонологии; две медсестры, один водитель и один бухгалтер.

В нарушение положений ст.49 Трудового кодекса, утвержденного Законом № 154-XV от 28.03.2003²⁶, в индивидуальных трудовых договорах, заключенных с сотрудниками Коммунитарного центра, не предусмотрена продолжительность рабочей недели, продолжительность ежедневной работы. п.11 “Режим труда и отдыха” индивидуальных договоров предусматривает “нормальную продолжительность с обеденным перерывом”, хотя весь персонал Центра зачислен по совместительству и должен иметь специально регламентированный режим.

_________________________

²⁶ Трудовой кодекс, утвержденный Законом № 154-XV от 28.03.2003 (с последующими изменениями и дополнениями).

Выводы:

Руководство ПМСУ РБ Кахул не обеспечило использование около 65% от запланированных средств для лечения больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях. Тем не менее 38 больных туберкулезом, которые согласно действующим нормативным актам должны были воспользоваться этими льготами по причине того, что не были застрахованы, не были включены в списки для выдачи продуктов питания и возмещения транспортных расходов.

В индивидуальных трудовых договорах, заключенных с работниками Коммунитарного центра, не предусмотрена продолжительность недели/ежедневного рабочего времени.

Рекомендации руководству ПМСУ РБ Кахул:

14. Соблюдать законодательную базу по организации лечения больных туберкулезом, эффективно и по назначению использовать выделяемые на эти цели средства.

15. Обеспечить мониторинг и оценку деятельности Коммунитарного центра в соответствии с нормативными требованиями.

IV. АУДИТОРСКИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Условное мнение о финансовом отчете

По мнению аудиторской группы, финансовый отчет, Отчет об исполнении сметы по доходам и расходам, по всем значимым аспектам, представляют собой реальное и достоверное отражение финансовой ситуации публичного медико-санитарного учреждения Районной больницы Кахул, по состоянию на 31.12.2011, за исключением эффектов, обусловленных непроведением в соответствии с законодательными положениями общей инвентаризации всех элементов актива и пассива баланса за 2011 год.

Условное мнение о соответствии

По мнению аудиторской группы, управление публичными средствами и администрирование публичным имуществом, по всем значимым аспектам, было осуществлено законно и регламентированно, за исключением возможного действия аспектов, вследствие нарушений, допущенных при проведении публичных закупок и исполнении полномочий рабочей группой в процессе закупок, при сдаче в пользование публичного имущества без взыскания платы.

 Приложение № 3

к Постановлению Счетной палаты

№ 35 от 25 июля 2012 г.

ОТЧЕТ

аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского

страхования публичным медико-санитарным учреждением

Республиканским наркологическим диспансером

за 2011 бюджетный год

I. ВВЕДЕНИЕ

Аудит соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования публичным медико-санитарным учреждением Республиканским наркологическим диспансером (в дальнейшем – ПМСУ РНД, или – Диспансер) за 2011 бюджетный год был проведен на основании ст.28 и ст.31(1) а) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008¹ г. и в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год² в рамках аудита Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования.

_________________________

¹ Закон о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008 (с последующими изменениями и дополнениями).

² Постановление Счетной палаты № 80 от 22.02.2011 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год”.

Целью аудита было получение разумных доказательств относительно того, что финансовые отчеты ПМСУ РНД по всем существенным аспектам использования и отчетности средств фондов обязательного медицинского страхования представляют реальное и достоверное отражение состояния на 31.12.2011.

Руководство Диспансера ответственно за использование финансовых средств для соответствующего оказания медицинских услуг³, выделенных в 2011 году за счет фондов обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС), а также за обеспечение достоверности отчетности, представляемой Национальной медицинской страховой компании (далее – НМСК).

_________________________

³ Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования”.

Ответственность аудитора состоит в получении достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций, выводов и составления аудиторского заключения о соответствии управления финансовыми средствами и отчетности о выполнении сметы доходов и расходов ПМСУ РНД за счет средств ФОМС за 2011 год.

 Цель аудита состояла в проверке соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования.

Аудиторские доказательства были получены методом изучения первичных документов, бухгалтерских регистров, сметы доходов и расходов (Форма 1-16/d). Были оценены примененные бухгалтерские принципы, значимые цели, установленные и реализованные руководством; были использованы процедуры анализа показателей и элементов важной значимости; были исследованы мотивы отклонений от утвержденных показателей; были взяты объяснения от ответственных лиц учреждения. В процессе аудита были проанализированы области использования публичных финансов в ПМСУ РНД, правила финансирования и ведения бухгалтерского учета и др.

II. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Медико-санитарное учреждение Республиканский наркологический диспансер осуществляет некоммерческую деятельность по принципу самофинансирования, бесприбыльности, руководствуясь законодательными положениями⁴ в данной отрасли.

_________________________

⁴ Закон об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.1995; Закон об обязательном медицинском страховании № 1585-XIII от 27.02.1998; Положение ПМСУ РНД, утвержденное Приказом Министерства здравоохранения № 581 от 19.08.2010.

ПМСУ РНД в своей деятельности полагается на собственное Положение, утвержденное Министерством здравоохранения. Основная цель деятельности ПМСУ РНД состоит в улучшении здоровья населения Республики Молдова путем организации и развития специализированной наркологической помощи, основанной на высокопроизводительных медицинских технологиях, и предоставлении качественных и экономически эффективных медицинских услуг.

Основными задачами ПМСУ РНД являются: повышение доступности населения к эффективной медицинской помощи; оказание консультативно-методической и информационной поддержки для обеспечения комплексного медицинского обслуживания.

ПМСУ РНД предоставляет виды и спектр медицинских услуг, предусмотренных в Перечне медико-санитарных учреждений, утвержденном Министерством здравоохранения в соответствии со ст.4 (5) Закона об охране здоровья № 411-XIII от 28.03.1995, имея за базу нормативы деятельности (персонала, коек, нормы питания и т.д.) и тарифы, установленные Министерством здравоохранения.

2.1. Институциональные рамки управления ПМСУ РНД показаны на следующем рисунке.

Источник: Положение ПМСУ РНД

Так, учредитель ПМСУ РНД – Министерство здравоохранения имеет следующие исключительные полномочия: принятие решения о создании, реорганизации или ликвидации ПМСУ РНД, выделение финансовых средств на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт зданий, приобретение дорогостоящего оборудования и медицинского транспорта, передачи, на основании индивидуального трудового договора, публичного имущества, назначение, увольнение главного врача и заместителей главного врача и т.д.

Административный совет является органом управления и контроля деятельности ПМСУ РНД, созданный учредителем на срок пять лет, и имеет следующие полномочия:

• Рассмотрение и представление для координации учредителю смет доходов и расходов (бизнес-план), изменений к ним, а также договоров на предоставление медицинских услуг, заключенных между ПМСУ РНД и НМСК;

• Утверждение списков по тарификации сотрудников ПМСУ РНД;

• Утверждение планов закупок товаров, работ и услуг и т.д.

Главный врач является лицом, ответственным и наделенным правом оперативного управления ПМСУ РНД, который, будучи назначенным учредителем на конкурсной основе и с заключением договора (от 24.02.2010), передает в управление недвижимость ПМСУ РНД посредством акта приема-передачи и имеет в качестве задачи обеспечение выполнения законодательных и нормативных актов, постановлений, приказов и решений учредителя и административного совета.

За аудитируемый период главный врач предоставил аудиту договор пользования недвижимого имущества министерства, находящегося в управлении ПМСУ РНД, что предусмотрено п.16 (с) Положения Диспансера⁵, был представлен Акт приема-передачи учреждения от 01.01.2004 и Акт приема-передачи от 10.03.2010, с указанием активов и пассивов и их расшифровкой.

_________________________

⁵ Положение ПМСУ РНД, утвержденное Приказом Министерства здравоохранения № 581 от 19.08.2010

2.2. Синтез доходов и расходов.

Источники формирования доходов ПМСУ РНД, их структура в 2011 году представлены на следующей диаграмме.

Источник: Финансовые отчеты ПМСУ РНД за 2011 год

Исходя из данных диаграммы, в 2011 году ПМСУ РНД были получены доходы в сумме 24520,9 тыс.леев, из которых основной удельный вес занимают услуги обязательной медицинской помощи за счет средств ФОМС (79%), далее следуют платные медицинские услуги (19,8%), гранты (1,2%).

Динамика расходов ПМСУ РНД в 2011 году за счет средств ФОМС представлена в таблице № 1.

Данные таблицы показывают, что фактические расходы составили 26265,0 тыс.леев, в которых значительный удельный вес приходится на расходы из средств ФОМС на общую сумму 19548,0 тыс.леев (74,4%), расходы за счет специальных средств составляют 6717,0 тыс.леев (25,6%). В 2011 году расходы были выделены и выполнены приоритетно на оплату труда и связанные с ней платежи (64,4%), управленческие услуги (6,1%), медикаменты и питание (19%), финансируемые за счет ФОМС и специальных средств.

III. КОНСТАТАЦИИ, ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

3.1. О порядке планирования, заключения договоров и предоставлении медицинских услуг.

Запрос необходимых средств на стационарную медицинскую помощь производится ежегодно ПМСУ РНД на основании числа предусмотренных “вылеченных случаев”, взяв за основу стоимость вылеченных случаев, утвержденных регламентированно⁶, а на амбулаторную медицинскую помощь (по методу “глобального бюджета” и методу “вылеченных случаев” для реабилитации пациентов) осуществляется в стоимостном и количественном выражении, исходя из ассигнований предыдущего года. Он представляется посредством оферты, которая впоследствии обговаривается между ПМСУ РНД и НМСК и служит основой для заключения договора на оказание медицинской помощи в системе ОМС.

_________________________

⁶ Приказ Министерства здравоохранения от 29.04.2011 "Об утверждении цен на вылеченные случаи на 2011 год".

Планирование необходимых средств проводится учреждением ежегодно на основе Методологических норм от 21.08.2009 о формировании сметы доходов и расходов (бизнес-план) и управлении финансовыми средствами, утвержденных Министерством здравоохранения, НМСК и профсоюзом “Sănătatea”, которые устанавливают порядок обоснования затрат отдельно по статьям.

Указанные нормы предусматривают, что остатки денежных средств, сформированные на конец года на счетах ПМСУ РНД за счет средств ФОМС, указываются на доходы и расходы и могут быть использованы на текущие расходы. Таким образом, остатки денежных средств на начало отчетного периода составляли 1496,6 тыс.леев, а на конец отчетного периода – 2075,9 тыс.леев, зарегистрировав рост на 579,3 тыс.леев. Эта ситуация создает предпосылки для учреждения использовать средства ФОМС в следующем году вопреки первоначально установленному назначению.

Аудит отмечает, что к договору были подписаны еще четыре дополнительных соглашения. В результате изменения объема оказанных медицинских услуг и увеличения стоимости вылеченного случая, приказом Министерства здравоохранения от 29.04.2011 общая сумма, выделенная на медицинские услуги, составила всего 19658,8 тыс.леев, в том числе 244,3 тыс.леев – сумма, перечисленная НМСК 30.12.2011 за перевыполнение вылеченных случаев, которая была включена в отчет как запланированная на исчисленные доходы на 2011 год. Фактически использование этих финансовых средств не было возможно в отчетном периоде.

Также аудитом установлено, что метод отчетности “глобальный бюджет” производится только в стоимостном выражении, без количественного указания, что не позволяет использовать денежные средства для объемов амбулаторной медицинской помощи.

Так, аудит показывает, что в основе такого метода финансирования не находятся предварительно установленные показатели экономической эффективности, чем создаются предпосылки для оказания медицинских услуг низкого качества.

Выводы: Формирование остатков денежных средств позволяет ПМСУ РНД осуществлять дополнительные расходы, превышающие запрошенные ассигнования от НМСК, что увеличивает риск искажения реальной стоимости вылеченных случаев и создает возможность использования этих средств не по назначению.

Форма заключения договора методом “глобального бюджета” влечет за собой риски предоставления медицинских услуг на низком уровне.

3.2. О соответствии отчетности средств ФОМС.

Учет доходов средств ФОМС по заключенному договору с НМСК ведется на двух отдельных расчетных счетах (для специализированной амбулаторной медицинской помощи и стационарной медицинской помощи) и на расчетном счете для средств, полученных от оказания платных услуг, что обеспечивает прозрачность доходов.

Также отдельно ведется учет расходов, разделенных по источникам происхождения денежных средств, что позволило оценить использование по назначению средств ФОМС.

ПМСУ РНД является учреждением, которое осуществляет деятельность по принципу самофинансирования, бесприбыльности. В этом контексте, по данным бухгалтерского учета и финансовой отчетности за 2011 и 2010 годы учреждение отразило в отчете полученные убытки от финансово-хозяйственной деятельности (922,9 тыс.леев и, соответственно, 984,9 тыс.леев). ПМСУ РНД предоставило Главной государственной налоговой службе за 2011 год Декларацию юридического лица о подоходном налоге (Форма VEN 08), которой, в соответствии со ст.51¹ Налогового кодекса⁷, учреждение освобождается от налога на доходы, полученные от предоставления медицинских услуг, связанных с реализацией Единой программы медицинского обязательного страхования по заключенному договору с НМСК. Остальные доходы являются источником налогооблагаемого дохода и включаются в объект налогообложения (ст.14 Налогового кодекса).

_________________________

⁷ Налоговый кодекс, утвержденный Законом № 1163-XIII от 24.04.1997 г. (с последующими изменениями) далее – Налоговый кодекс.

Следует отметить, что платные медицинские услуги составляют внушительную долю доходов, полученных в 2011 году Диспансером. Эти доходы состоят из предоставления медицинских услуг незастрахованным лицам и застрахованным лицам в размере, превышающем объем, предусмотренный Единой программой, на основе тарифов, однако в тариф не включена рентабельность, а для системы здравоохранения медико-санитарные услуги являются бесприбыльными услугами. Таким образом, аудит отмечает, что платные услуги не могут служить в качестве налогооблагаемого дохода. В результате эти факторы приводят к риску оплаты подоходного налога ПМСУ РНД.

Выводы: Форма составления отчетности о финансово-экономической деятельности, а также предоставление деклараций юридических лиц по подоходному налогу неприменимы в условиях ведения деятельности ПМСУ в соответствии с принципом бесприбыльности.

3.3. О соответствии использования денежных средств ФОМС.

Сотрудники Диспансера оплачиваются из двух источников, а утвержденное число единиц персонала полностью не заполнено, что приводит к риску предоставления некачественных медицинских услуг.

Для выплаты заработной платы персоналу в 2011 году были понесены расходы в размере 13505,8 тыс.леев (51,4% от общих расходов учреждения), из которых 10522,1 тыс.леев – средства выделенные из ФОМС.

Штатное расписание ПМСУ РНД, согласно предоставленным отчетам, было утверждено в количестве 430,25 единиц, из которых: руководство – 6,0 единиц, врачи – 53,0 единицы, средний медицинский персонал – 85,75 единиц, младший медицинский персонал – 68,25 единицы, другой персонал – 53,5 единиц, которые были оплачены за счет средств ФОМС.

Аудит показал, что число занятых лиц учреждения составило 286, или 66,5% от утвержденного числа единиц. Эта ситуация позволила часть вакантных должностей совместить фактическим персоналом, работающим в учреждении. Кроме того, аудит отметил, что около 40% сотрудников являются люди в возрасте старше 50 лет, в результате чего выявляется риск необеспечения учреждения персоналом в будущем. В ходе проверки установлено, что за отчетный период руководство учреждения не предприняло необходимые меры, чтобы полностью заполнить штатную численность.

Постановлением Правительства № 1593 от 29.12.2003⁸ были определены порядок и условия оплаты труда сотрудников государственных медицинских учреждений, которое предусматривает, что для стимулирования персонала разрешается премирование и предоставление материальной помощи в лимитах фонда заработной платы.

_________________________

⁸ Постановление Правительства № 1593 от 29.12.2003 “Об утверждении Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения, включенных в систему обязательного медицинского страхования”.

Также, Постановлением Правительства № 1128 от 28.08.2002⁹, которое утвердило Методику установления тарифов на предоставление медицинских услуг, установлено, что в стоимость предоставленных медицинских услуг входят только расходы на оплату труда, то есть: основная заработная плата и дополнительная заработная плата (оплата за дежурства в праздничные дни, ночные смены, за интенсивный труд, с применением новых методов работы, отпускные пособия). Таким образом, аудит установил несоответствие утвержденных нормативных актов по разделу оплаты труда.

_________________________

⁹ Постановление Правительства № 1128 от 28.08.2002 “Об утверждении Положения о тарифах на медико-санитарные услуги и Методики установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг” (Отменено 13.01.2012 Постановлением Правительства № 1020 от 29.12.2011).

Информация о структуре оплаты труда представлена в таблице № 2.

Аудит выборочно проверил несколько сотрудников относительно правильности начисления заработной платы, надбавок, доплат, премии и другие выплат, а также и ее выплату, расчет удержаний из заработной платы, что было выполнено методом проверки приказов и таблиц рабочего времени, карточек персонала и платежных ведомостей за 2011 год. Отклонений от правил не было установлено.

Аудит отмечает, что сотрудники Диспансера получили заработную плату и за счет специальных средств в сумме 2953,7 тыс.леев (21,9% от расходов, выделенных на заработную плату). Так, из этих средств руководству были выделены средства в размере 130,0 тыс.леев, врачам – 1151,9 тыс.леев, медсестрам – 944,4 тыс.леев, младшему медицинскому персоналу – 269,3 тыс.леев, другому персоналу – 458,0 тыс.леев. За счет этих средств была предоставлена материальная помощь и премии в сумме 1344,6 тыс.леев. Также за совместительство в течение отчетного периода была выплачена заработная плата в размере 1200,0 тыс.леев. Аудитом установлено, что надбавки к заработной плате составляют около 50% от общей оплаты труда.

Средняя заработная плата по учреждению составила 3,35 тыс.леев, а по категориям работников заметна существенная разница: руководство – средняя заработная плата составляет 8,90 тыс.леев (аудит отмечает, что около 1,3 тыс.леев из этой суммы являются средствами на оплату труда из проектов, финансируемых из-за рубежа); врачи – 4,51 тыс.леев, средний медицинский персонал – 3,39 тыс.леев, младший медицинский персонал – 2,0 тыс.леев, другой персонал – 3,34 тыс.леев.

Выводы: Оплата труда персонала учреждения осуществляется за счет средств ФОМС, а также за счет специальных средств, в среднемесячной заработной плате между категориями работников заметна существенная разница, нормативные акты также противоречат положениям раздела по оплате труда.

Фактическое количество сотрудников существенно отклоняется (93,75 незамещенных единиц) от количества единиц, утвержденных к финансированию за счет средств ФОМС, что может повлиять на качество медицинской помощи и неполное обеспечение запросов больных на лечение.

3.4. Относительно формирования и использования резервов.

Формирование резервов не соответствует организационно-правовой форме учреждения.

Резервы ПМСУ РНД были сформированы в соответствии с требованиями п.6 Положения о порядке формирования и направлениях использования резервов публичных медико-санитарных учреждений, утвержденного министром здравоохранения Приказом № 9 от 17.01.2009¹⁰, согласно которому допускается формирование резервов в размере до 10% от общей суммы всех доходов (в том числе из ФОМС). Формирование резервов также регулируется и другими нормативными документами¹¹.

_________________________

¹⁰ Приказ министра здравоохранения № 9 от 17.01.2009 “О формировании и использовании резервов”.

¹¹ Методологические нормы по формированию сметы расходов и доходов и управлению финансовыми ресурсами публичными медико-санитарными учреждениями, входящими в систему обязательного медицинского страхования, утвержденные 21.08.2009 совместным приказом Министерства здравоохранения, НМСК и отраслевого профсоюза “Sănătatea”; Положение ПМСУ РНД, утвержденное министром здравоохранение приказом № 581 от 19.08.2010; Учетная политика ПМСУ РНД на 2011 год.

В соответствии с учетной политикой Диспансера бухгалтерский учет ведется согласно положениям Закона о бухгалтерском учете¹², Национальным стандартам бухгалтерского учета, Плану бухгалтерских счетов финансово-экономической деятельности предприятий, утвержденного приказом Министерства финансов № 174 от 25.12.1997¹³, другим нормативным документам, применимым к предприятиям реального сектора национальной экономики. В то же время аудит отмечает, что формой юридического статуса Диспансера является публичное медико-санитарное учреждение, осуществляющее свою деятельность на основе некоммерческого принципа самофинансирования, бесприбыльности.

_________________________

¹² Закон о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007.

¹³ Приказ Министерства финансов № 174 от 25.12.1997 “План бухгалтерских счетов финансово-экономической деятельности предприятий”.

Приказ министра здравоохранения № 9 от 17.01.2009 и учетная политика ПМСУ РНД на 2011 год определяют, что сформированные резервы используются для покрытия непредвиденных расходов экономического, техногенного либо природного характера, которые влияют на непрерывную деятельность учреждения (внедрение информационных систем; капитальный ремонт зданий, основных средств; внедрение современных технологий; закупка медицинского оборудования и других основных средств).

В то же время п.4 Методики установления тарифов на медико-санитарные услуги, утвержденной Постановлением Правительства № 1128 от 28.08.2002, не предусматривает включение в тариф стоимости и, соответственно, в тарифы на медико-санитарные услуги следующих расходов: на капитальные вложения в строительство; на капитальный ремонт основных средств; на закупку оборудования и инвентаря. В этой же связи, согласно п.16 Положения ПМСУ РНД, утвержденного приказом Министерства здравоохранения № 581 от 19.08.2010, выделение финансовых средств на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт зданий, приобретение дорогостоящего оборудования и санитарного транспорта относится к исключительным прерогативам учредителя.

Вместе с тем организационно-правовая форма ПМСУ РНД (некоммерческая, бесприбыльная деятельность) не предполагает получение прибыли и, соответственно, учреждение не располагает законными источниками формирования резервов. Более того, в бухгалтерском учете ПМСУ РНД сумма 387,8 тыс.леев, распределенная за счет ФОМС исключительно на формирование резервов, не отражается на бухгалтерском счете 322 “Резервы, предусмотренные уставом” или на других бухгалтерских счетах, предназначенных для обобщения информации относительно их наличия и движения.

Вывод: Издавая Приказ № 9 от 17.01.2009, Министерство здравоохранения не учло положения действующих нормативных актов, регламентирующих порядок и источники формирования резервов, таким образом, породив риск отвлечения ПМСУ РНД средств ФОМС.

3.5. О соответствии государственных закупок товаров и услуг.

Рабочая группа по закупкам не проанализировала в полной мере информацию о квалификации экономических операторов.

В 2011 году ПМСУ РНД запланировал 25 процедур государственных закупок, в том числе: 15 закупок путем запроса ценовых предложений, 8 процедур публичных торгов и 2 процедуры закупки из одного источника для приобретения продуктов, реактивов и товаров для лаборатории, лекарств, для ремонта и т.д.

В соответствии со с.16 Закона № 96-XVI от 13.04.2007¹⁴ и п.18 Положения, утвержденного Постановлением Правительства № 245 от 04.03.2008¹⁵, при запросе представления оферты для участия в процедуре государственных закупок закупающий орган должен потребовать информацию по квалификации экономических операторов: копию свидетельства о регистрации, лицензии на ведение деятельности, финансовое положение на основе данных последнего бухгалтерского баланса, справки от налоговой службы о задолженности перед государственным бюджетом и бюджетом государственного социального обеспечения и т.д.

_________________________

¹⁴ Закон № 96-XVI от 13.04.2007 “О государственных закупках”.

¹⁵ Постановление Правительства 245 04.03.2008, “Об утверждении Положения о закупке товаров и услуг путем запроса ценовых предложений”.

ПМСУ РНД провел процедуру закупок путем запроса ценовых предложений для капитального ремонта 08.08.2011, для которой были поданы три заявки.

 Офертант победитель тендера, назначенный рабочей группой, не представил в полном объеме необходимые документы. В этом контексте аудит отмечает, что рабочая группа, не имея полный пакет документов, необходимых для квалификации и анализа финансово-экономической ситуации (баланс за последний период), назначила в сложившихся обстоятельствах экономического оператора победителем данной процедуры закупок.

С победившим экономическим агентом был заключен договор подряда от 10.08.2011 стоимостью 599,7 тыс.леев, однако впоследствии работы были выполнены лишь на сумму 396,3 тыс.леев, или 66% от объема работ, что послужило основанием для расторжения договора.

В соответствии с соглашением от 27.12.2011 причинами для расторжения договора были затягивание работ и впоследствии невозможность их выполнения.

По мнению аудита, это является следствием того, что рабочая группа не потребовала все необходимые документы по квалификации, что не позволило более детально проанализировать финансово-экономическое положение экономических операторов во избежание невозможности выполнения работ.

Вывод: Процедуры закупок были выполнены с отклонениями от нормативных актов в рамках анализа документов, представленных для квалификации участников государственных закупок.

3.6. Относительно оценки службы внутреннего аудита.

В соответствии с приказом ПМСУ РНД № 70-СА от 01.07.2010 “О создании внутреннего аудита” на основании письма Министерства здравоохранения № 02-12/199 от 06.05.2010, в целях постоянного мониторинга государственных закупок, управления финансовыми средствами и имуществом, качества предоставленных медицинских услуг и т.д. была создана служба внутреннего аудита, имеющая в составе две единицы.

Таким образом, в соответствии с Национальными стандартами внутреннего аудита и Законом № 229 от 23.09.2010¹⁶, была разработана Карта внутреннего аудита (положение), утвержденная руководителем учреждения и согласованная с Министерством финансов 10.11.2011.

_________________________

¹⁶ Закон № 229 от 23.09.2010 “О государственном внутреннем финансовом контроле”.

Оценка деятельности службы внутреннего аудита ПМСУ РНД в рамках аудиторской миссии установила положительное воздействие на процесс внутреннего контроля.

С момента создания служба внутреннего аудита провела две аудиторские проверки (по оценке процесса закупок, оплаты труда и внутреннему контролю). Внутренним аудитом были выявлены недостатки, связанные с порядком организации, проведения и соблюдения действующей нормативной базы этих процессов. О результатах проверок аудиторской миссии было проинформировано руководство ПМСУ и был издан приказ генерального директора о выполнении рекомендаций с установлением ответственных лиц и сроков выполнения. Тем не менее отмечаются некоторые недостатки в системе внутреннего контроля по проведению государственных закупок.

Вывод: Деятельность службы внутреннего аудита по выявлению недостатков в области государственных закупок не была достаточной для проведения их без отклонений от нормативных положений.

IV. РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации ПМСУ РНД:

1. В целях повышения эффективности процедур государственных закупок и снижения потенциальных рисков в этой области разработать положения о процессах внутреннего контроля и активизировать деятельность внутреннего аудита по замечаниям и резервам, изложенным в Отчете аудита.

2. Обеспечить обоснование расходов, запрашиваемых к финансированию за счет ФОМС.

3. Разработать кадровую политику, чтобы обеспечить полное заполнение утвержденных штатов персонала.

Рекомендации публичному медико-санитарному учреждению Республиканскому наркологическому диспансеру совместно с Национальной медицинской страховой компанией и Министерством здравоохранения:

4. Пересмотреть формы отчетности ПМСУ РНД, приведя их в соответствие с его правовым статусом.

5. Пересмотреть порядок заключения договоров на амбулаторные медицинские услуги, с определением расчетов и объема средств ФОМС, запрашиваемых ПМСУ РНД.

Рекомендации Административному совету:

6. Рассмотреть на заседании Отчет аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования за 2011 бюджетный год публичным медико-санитарным учреждением Республиканским наркологическим диспансером с утверждением плана действий по внедрению рекомендаций аудита и повышению эффективности использования публичных средств из ФОМС.

V. ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Безусловное мнение о смете доходов и расходов (отчет по Форме 1-16/d):

По мнению аудитора, основанному на проведенной аудиторской деятельности, смета доходов и расходов (отчет по Форме 1-16/d), по всем значимым аспектам, по состоянию на 31.12.2011 реально и достоверно отражает финансовое положение публичного медико-санитарного учреждения Республиканского наркологического диспансера.

Условное мнение о соответствии:

По мнению аудитора, за исключением процедур закупок и полномочий рабочей группы в процессе закупок, управление публичными средствами по всем значимым аспектам было осуществлено законно и в соответствии с нормативными актами.

Приложение № 4

Утвержден:

Постановлением Счетной палаты

№ 35 от 25 июля 2012 г.

ОТЧЕТ

аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского

страхования публичным медико-санитарным учреждением территориальным

медицинским объединением Рышкань за 2011 бюджетный год

I. ВВЕДЕНИЕ

Аудит соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования публичным медико-санитарным учреждением территориальным медицинским объединением Рышкань мун.Кишинэу (в дальнейшем – ПМСУ ТМО Рышкань) за 2011 бюджетный год был проведен на основании ст.28 и ст.31(1)а) Закона о Счетной палате¹  и в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год² в рамках аудита Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования.

_________________________

¹ Закон о Счетной палате № 261-XVI от 5.12.2008 (с последующими изменениями и дополнениями).

² Постановление Счетной палаты № 80 от 22.12.2011 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год” (с последующими дополнениями).

Цель аудита состояла в получении разумных доказательств относительно того, что Отчет о выполнении сметы доходов и расходов ПМСУ ТМО Рышкань за счет средств фондов обязательного медицинского страхования (в дальнейшем – ФОМС), по всем существенным аспектам их использования и отчетности представляет реальное и достоверное отражение состояния за 2011 год.

Руководство ПМСУ ТМО Рышкань, мун.Кишинэу ответственно за соответствие управления средствами ФОМС для оказания медицинских услуг и за обеспечение достоверности данных, включенных в отчеты, представленные Национальной медицинской страховой компании (далее – НМСК).

Ответственность аудиторской группы состояла в получении достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций, выводов и составления аудиторского заключения о соответствии управления ПМСУ ТМО Рышкань, мун.Кишинэу средствами ФОМС и составления отчетности об использовании соответствующих средств ФОМС в 2011 году.

Методология аудита. Аудит был проведен в соответствии со Стандартами аудита Счетной палаты³. Аудиторские доказательства были собраны на месте, с применением процедур по существу, были использованы различные приемы и методы, среди которых: интервьюирование, выход на место, рассмотрение внутренних нормативных актов и регламентов, заключенных договоров, специализированных отчетов, финансовых отчетов, в том числе и других соответствующих оправдательных первичных документов.

_________________________

³ Постановление Счетной палаты № 58 от 28.12.2009 “Об утверждении Общих стандартов аудита и Стандартов аудита соответствия”

II. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

ПМСУ ТМО Рышкань, мун.Кишинэу, было основано решением муниципального совета Кишинэу № 5/4 от 15.12.2003 “О создании публичных медико-санитарных учреждений на основе муниципальных медицинских учреждений”, будучи государственным учреждением, включенным в систему обязательного медицинского страхования. Основной целью деятельности является охрана здоровья населения, профилактика, диагностика, лечение и реабилитация больных, пропаганда здорового образа жизни, для реализации которой учреждение осуществляет следующие виды деятельности: медицинская практика (первичная медицинская амбулаторная помощь, специализированная медицинская амбулаторная помощь); стоматологическая практика; другие деятельности в области здравоохранения в соответствии с действующим законодательством.

В соответствии с уставом⁴, зарегистрированным Государственной регистрационной палатой 19.12.2003, учреждение осуществляет деятельность по принципу самофинансирования, бесприбыльности.

_________________________

⁴ Устав ПМСУ территориального медицинского объединения Рышкань, утвержденный решением муниципального совета Кишинэу № 5/4 от 15.12.2003 (далее – Устав).

В рамках ПМСУ ТМО Рышкань, мун.Кишинэу, начиная с 2007 года действует Центр здоровья дружественной молодежи (далее – ЦЗДМ “Neovita”), учрежденный приказом муниципального совета Кишинэу № 134 от 29.12.2006⁵, в качестве функционального медицинского подразделения в ПМСУ ТМО Рышкань, управляемого руководителем Центра, который был трудоустроен Приказом администрации ПМСУ ТМО Рышкань, мун.Кишинэу, № 3-С от 05.01.2007.

_________________________

⁵ Приказ муниципального совета Кишинэу № 134 от 29.12.2006 ”Об организации деятельности Центра здоровья дружественной молодежи в рамках ПМСУ ТМО Рышкань”.

Институциональная система ПМСУ ТМО Рышкань приведена ниже:

Источник: Устав, Приказ Министерства здравоохранения № 533 от 25.12.2006 г. 

“Об организации деятельности Центров здоровья дружественной молодежи”.

* КДЦ – Консультативно-диагностический центр; ЦСВ – Центр семейных врачей

Учредитель – муниципальный совет Кишинэу, вышестоящий орган управления ПМСУ ТМО Рышкань, в полномочия которого входит администрирование и управление деятельностью учреждения, утверждение устава и внесение в него изменений, назначение на должность директора и т.д.

НМСК в качестве управляющего средствами ФОМС ответственна за организацию, проведение и управление процессом обязательного медицинского страхования; проведение переговоров, заключение договоров о финансировании медицинских услуг с их поставщиками; контроль качества предоставленных медицинских услуг и использование финансовых средств, поступающих из ФОМС.

Административный совет – орган надзора, созданный учредителем на срок до 4 лет из 5 членов, со следующими полномочиями: рассмотрение и предоставление учредителю для утверждения планов деятельности ПМСУ; рассмотрение отчетов о деятельности; утверждение решений, касающихся использования в течение года резервного капитала и фонда развития; утверждение договоров по закупке товаров, стоимость которых превышает 50,0 тыс.леев.

Директор назначен на должность приказом учредителя от 27.04.2011 с правом руководить оперативной и текущей деятельностью учреждения, обеспечивая эффективное использование и имущественный рост публичного медико-санитарного учреждения.

Структура доходов, полученных ПМСУ ТМО Рышкань, мун.Кишинэу, в течение 2011 года, представлена в таблице № 1.

Объем накопленных доходов составил 85%, или 43,7 млн.леев за счет средств ФОМС, из которых средства от услуг первичной медицинской помощи (ПМП) в сумме 35,1 млн.леев, или 80,2% из общих средств, финансируемых из ФОМС, и от услуг специализированной амбулаторной медицинской помощи (САМП) в сумме 8,6 млн.леев, или 19,8% из средств ФОМС.

В 2011 году была зарегистрирована следующая структура фактических затрат учреждения, финансированных из средств ФОМС, которая представлена в таблице № 2.

По данным отчетности, фактические расходы в 2011 году за счет средств ФОМС составили 42,1 млн.леев, или 84,9% от общего объема расходов. Наиболее значительная доля расходов приходится на заработную плату (59,6%), взносы в бюджет (14,9%) и лекарства (5,1%).

Из общего объема контрактованных у НМСК в 2011 году средств учреждение сформировало резервы в размере 2,7 млн.леев, или 6,2% от общего объема доходов, которые были использованы на приобретение медицинского оборудования и основных средств.

Неиспользованный остаток финансовых средств ФОМС на начало отчетного 2011 года составил 4,0 млн.леев, а на конец – 4,7 млн.леев.

III. КОНСТАТАЦИИ, ВЫВОДЫ, РЕКОМЕНДАЦИИ

3.1 Относительно планирования, заключения договора на оказание медицинских услуг и отчетности средств, финансируемых из ФОМС.

ПМСУ ТМО Рышкань планирует самостоятельно свою финансово-экономическую деятельность в соответствии со сметой доходов и расходов, которая составляется в течение 10 дней после заключения договора с НМСК, на основании данных об объеме предоставленных финансовых средств из ФОМС отдельно для ПМП и САМП.

Так, с целью предоставления медицинских услуг в объеме и качеством, предусмотренными в Единой программе обязательного медицинского страхования⁶, Методологических нормах⁷ по их применению, между НМСК и ПМСУ ТМО Рышкань был заключен договор № 02-07\139 от 20.12.2010 (далее – Договор). Финансирование медицинских услуг осуществляется в соответствии с количеством лиц, зарегистрированных в “Регистре лиц, взятых на учет ПМСУ ТМО Рышкань, которое предоставляет первичную медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования” (далее – Регистр) на 07.12.2010, по тарифам, установленным Министерством здравоохранения. По данным учреждения, по состоянию на 07.12.2010 количество зарегистрированных лиц составило 126809 человек, из которых застрахованных – 102299 человек (80,7%). Договорная сумма составила 43,3 млн.леев. Впоследствии при подписании дополнительного соглашения от 17.05.2011 был изменен первоначальный договор путем дополнения финансирования “на душу населения” за май-декабрь в результате повышения тарифов на 758,2 тыс.леев.

_________________________

⁶ Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования” (далее – Единая программа).

⁷ Совместный приказ Министерства здравоохранения и НМСК № 348/56-A от 29.04.2011 “Об утверждении Методологических норм по применению в 2011 году Единой программы обязательного медицинского страхования” (далее – Методологические нормы).

Таким образом, объем финансирования на 2011 год составил 44,1 млн.леев, в том числе:

- ПМП – 35,0 млн.леев (в том числе ЦЗДМ “Neovita” – 0,6 млн.леев);

- САМП – 9,1 млн.леев, из которых:

- для оказания специализированной амбулаторной медицинской помощи – 8,1 млн.леев;

- для оказания стоматологической медицинской помощи – 0,6 млн.леев, и

- для лечения больных туберкулезом – 0,4 млн.леев.

Сметы доходов и расходов были разработаны на 10.01.2011 и, соответственно на 26.05.2011. Доходы были отражены в соответствии с источниками финансирования: 35,0 млн.леев – для ПМП и 9,1 млн.леев – для САМП.

В конце отчетного года смета доходов и расходов была изменена путем дополнения других доходов и планирования прочих расходов, учитывая банковскую процентную ставку на остаток денежных средств (относительно договорных средств) на общую сумму 132,2 тыс.леев. Несмотря на то, что соответствующие изменения были согласованы с учредителем и НМСК,  порядок использования соответствующих средств не регламентирован.

Таким образом, расходы были запланированы в общем объеме 48,2 млн.леев (в том числе 38,5 млн.леев для ПМП (с учетом неиспользованных средств на начало года – 3,4 млн.леев, и процентной ставки, начисленной на остатки денежных средств – 0,1 млн.леев) и 9,7 млн.леев для САМП (0,6 млн.леев и, соответственно, 0,02 млн.леев), в соответствии со следующими направлениями использования:

1. Оплата труда (основной фонд) – 25,7 млн.леев (ПМП – 21,0 млн.леев, или 59,9% от доходов, САМП – 4,7 млн.леев, или 55%), будучи ограниченными совместным постановлением Министерства здравоохранения, НМСК и профсоюзом “Sanatatea” от 27.12.2010 до 60% и, соответственно, 55% от доходов;

2. Питание пациентов – 0,4 млн.леев;

3. Медикаменты – 2,7 млн.леев;

4. Другие расходы – 19,4 млн.леев,

в том числе: резервы – 3,5 млн.леев (7,3% от общих доходов).

Необходимо отметить, что несмотря на тот факт, что согласно накладной, выписанной ПМСУ ТМО Рышкань за первый квартал 2011 года, стоимость оказанных услуг была более низкой, чем предусмотрено первоначально договором (в частности, по расходам на больных туберкулезом), путем дополнительного соглашения от 17.05.11 учреждение было дополнительно профинансировано (как отмечено). Также не учитывалось реальное количество лиц, зарегистрированных на тот момент.

Тем не менее на момент заключения договора не были учтены неиспользованные остатки средств ФОМС, которые на начало отчетного периода составили 4,0 млн.леев, и которые были оставлены в распоряжении учреждения (в соответствии с Методологическими нормами от 21.08.2009⁸).

_________________________

⁸ Методологические нормы о формировании сметы доходов и расходов (бизнес-плана) и управлении финансовыми ресурсами”, утвержденные 21.08.2009 совместным приказом Министерства здравоохранения, НМСК и профсоюзом “Здоровье”.

Условия договора содержат ряд положений, а именно: поставщик должен предоставлять людям качественную медицинскую помощь (п.3.1), обязанность компании проверять соответствие объемов, сроков, качества и стоимости предоставленной медицинской помощи с условиями договора (п.3.2), а также восстанавливать ущерб в случае предоставления некачественных медицинских услуг (п.5.1).

Аудит отмечает нефункциональность этих условий, поскольку согласно контрольным актам НМСК и Министерства здравоохранения отмечались нарушения требований Единой программы, клинических протоколов и медицинских стандартов, однако без предусмотренных механизмов по установлению и восстановлению ущерба данные требования не реализовываются.  Это свидетельствует о формальном характере некоторых договорных условий и, соответственно, финансировании медицинских учреждений.

Отчетность об использовании средств ФОМС составляется ПМСУ ТМО Рышкань в соответствии с нормативными актами (приказ Министерства здравоохранения и НМСК № 448/11-a от 23.06.10), которое представляет НМСК годовые и квартальные отчеты о выполнении сметы доходов и расходов медико-санитарного учреждения за счет средств ФОМС в соответствии с формой № 1-16/d.

Оплата НМСК предоставленных медицинских услуг осуществляется на основании накладных об объеме и стоимости оказанных медицинских услуг, выписываемых ежеквартально учреждением, которые, в свою очередь, заполняются на основании ежемесячных отчетов о количестве осуществленных консультативных визитов.

Таким образом, в контексте финансирования медицинских услуг согласно количеству зарегистрированных лиц и отчетности о количестве осуществленных консультативных визитов, констатируется отсутствие заранее установленных критериев эффективности, которые определили бы оценку качества предоставляемых медицинских услуг.

Учет доходов из средств ФОМС, согласно договору с НМСК, ведется отдельно по источникам финансирования видов услуг ПМП и САМП. Согласно такому же принципу, ведется и учет формирования резервного фонда.

Учет понесенных расходов ведется централизованно, без разграничения согласно источникам финансирования. Тем не менее учет затрат из средств ФОМС в рамках предоставления медицинских услуг ведется на отдельных субсчетах бухгалтерских счетов расходов.

Также следует отметить, что поскольку, в соответствии с Уставом, учреждение осуществляет деятельность по принципу бесприбыльности, что несовместимо с применением Национальных стандартов бухгалтерского учета и регистрацией финансового результата. Так, на конец 2011 года учреждение зарегистрировало прибыль в размере 1,8 млн.леев и представило декларацию по подоходному налогу.

Вывод:

Отсутствие механизмов по реализации условий договора, касающихся требований по качеству, свидетельствует о независимости процессов предоставления качественных медицинских услуг и порядка их финансирования и, соответственно, не стимулирует/повышает ответственность (в контексте финансирования) медицинских учреждений по обеспечению качества услуг, вместе с тем финансирование медицинских услуг согласно количеству взятых на учет лиц в отсутствие установленных критериев эффективности, которые определили бы оценку качества предоставленных медицинских услуг, не гарантирует осуществление принципа экономической эффективности и справедливости в управлении средствами ФОМС.

Рекомендация:

НМСК, в целях обеспечения эффективного управления средствами ФОМС, пересмотреть существующие нормативные акты для установления некоторых критериев эффективности при контрактации медицинских услуг за счет средств ФОМС.

3.2. О соответствии затрат для оплаты труда.

В соответствии с существующими нормативными актами⁹, на 2011 год максимальная ставка затрат на оплату труда в отношении к объему каждого вида дохода, накопленного в результате предоставленных медико-санитарных услуг, составляет 60% для ПМП и 55% для САМП.

_________________________

⁹ Общее Постановление утвержденное Министерством здравоохранения, НМСК и Синдикатом “Здоровье” от 27.12.2010 “Об установлении максимальных ставок затрат на оплату труда работников ПМСУ включенных в системе обязательного медицинского страхования”

Впоследствии 10.01.2011 была составлена смета доходов и расходов за счет средств ФОМС, в соответствии с которой планируемые расходы на оплату труда составили 21,0 млн.леев для ПМП, или 59,87% от общего дохода по этому виду услуг и 4,7 млн.леев – 55% от доходов САМП.

Структура расходов на оплату труда, планируемая и осуществляемая ПМСУ ТМО Рышкань, представлена в таблице № 3.

Анализируя данные таблицы № 3, выявляется, что на период 2011 года фонд заработной платы был запланирован в размере 25,7 млн.леев, использовано 25,1 млн.леев, или 97,5% без превышения установленного лимита.

Правовыми нормами, которые определяют порядок и условия оплаты труда в ПМСУ ТМО Рышкань, являются Постановление Правительства № 1593 от 29.12.2003 “Об утверждении Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения, включенных в систему обязательного медицинского страхования”¹⁰ и внутреннее положение об оплате труда работников ПМСУ ТМО Рышкань.

_________________________

¹⁰ Постановление Правительства № 1593 от 29.12.2003 года “Об утверждении Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения, включенных в систему обязательного медицинского страхования” (далее – Постановление Правительства № 1593 от 29.12.2003)

Проверка соответствия начисления заработной платы установила отсутствие четкого разграничения видов надбавок и как следствие несоответствие не только с Постановлением Правительства № 1593 от 29.12.2003, но и с внутренним положением об оплате труда работников ПМСУ ТМО Рышкань. Так, при выплате заработной платы были начислены и выплачены дополнительные выплаты в форме “доплат” в размере 3139,8 тыс.леев, которые в соответствии с положением, утвержденным Постановлением Правительства № 1593 представляют собой “надбавки”.

По данным бухгалтерского учета, фонд заработной платы сотрудников ПМСУ ТМО Рышкань составил 26,6 млн.леев, в том числе: из средств ФОМС – 25,1 млн.леев, за счет платных услуг – 1,5 млн.леев.

На 2011 год в целом для ПМСУ ТМО Рышкань были запланированы 777 единиц, количество занятых должностей в момент составления отчета составляло 686,75 единиц – с удельным весом 88,4% заполнения вакантных должностей. В 2011 году часть должностей (преимущественно средний медицинский персонал) была совмещена 77 лицами из внутреннего персонала, а 28 должностей были совмещены внешними совместителями.

Структура фонда оплаты труда из средств ФОМС по категориям работников и видов оплат представлена в таблице № 4.

Данные таблицы № 4 указывают, что в 2011 году среднемесячная заработная плата одного работника ПМСУ ТМО Рышкань, начисленная из средств ФОМС, составила 3,4 тыс.леев, в том числе: руководящего персонала – 9,7 тыс.леев, врачей – 4,4 тыс.леев, среднего медицинского персонала – 2,7 тыс.леев, младшего медицинского персонала – 1,9 тыс.леев, прочего персонала – 3,0 тыс.леев. Должностной оклад составил 13795,6 тыс.леев, или 55% из общего объема фонда оплаты труда, а надбавки и доплаты, материальная помощь и премии – 11276,9 тыс.леев, или 45% из общего объема фонда заработной платы. Вместе с тем установлено, что предоставление надбавок за интенсивность труда составило 2,2 млн.леев и осуществлялось на основе приказов, издаваемых руководителем учреждения, за основу брались отчеты руководителей подразделений и менеджеров Центров семейных врачей.

Классификация врачей ПМСУ ТМО Рышкань по возрастной категории предоставлена в таблице № 5.

Предоставленные данные подчеркивают преобладание медицинского персонала учреждения с возрастом свыше 46 лет (в 2010 году – 57,4% и в 2011 году – 59,1%), регистрируя небольшую тенденцию увеличения на 2 процентных пункта в структуре медицинского персонала.

Вывод:

Начисления на заработную плату, осуществленные в 2011 году в форме “доплат”, не соответствуют в полной мере установленным положениям в части, связанной с разграничением надбавок на заработную плату.

Рекомендация:

ПМСУ ТМО Рышкань порядок начисления и выплаты надбавок на заработную плату привести в соответствие с предусмотренными положениями.

3.3 Относительно соответствия государственных закупок товаров и услуг.

В соответствии с положениями ст.13 Закона о государственных закупках № 96-XVI от 13.04.2007 и Постановления Правительства № 1380 от 10.12.2007 “Об утверждении Положения о деятельности рабочей группы по государственным закупкам” был разработан приказ ПМСУ ТМО Рышкань № 90 от 04.05.2011 “О создании и порядке деятельности рабочей группы по закупкам”, с установлением функций для каждого члена группы, необходимых для выполнения в процессе проведения закупок.

Согласно регистру учета договоров при закупке товаров, услуг и работ ПМСУ ТМО Рышкань в 2011 году было заключено 208 договоров (процедуры закупок проводились в ПМСУ ТМО Рышкань, Агентством по лекарствам и Управлением здравоохранения муниципального совета Кишинэу). Общая сумма (в том числе НДС) договоров составила 15138,8 тыс.леев. Выплаченная сумма из средств ФОМС на основе заключенных договоров по закупкам составила 9079,7 тыс.леев, которая преимущественно была использована для закупок основных средств –2729,2 тыс.леев (30,1%); медикаментов, парафармацевтических изделий и товаров медицинского назначения – 1763,1 тыс.леев (19,4%); на текущий ремонт помещений – 1631,0 тыс.леев (18,0%) и др.

Договоры на закупку товаров (услуг) и договоры подряда в размере более 50,0 тыс.леев были утверждены на расширенных заседаниях Административного совета ПМСУ ТМО Рышкань в соответствии с установленными требованиями.

Вывод:

В рамках оценки процессов закупки товаров и услуг ПМСУ ТМО Рышкань не были выявлены значительные несоответствия.

3.4. О соответствии использования резервов.

Размер сформированных ПМСУ ТМО Рышкань резервов, в соответствии с приказом № 9 от 17.01.2009¹¹, составил 2,7 млн.леев, в том числе:

_________________________

¹¹ Приказ министра здравоохранения № 9 от 17.01.2009 “Об утверждении Положения о формировании и направлениях использования резервов публичными медико-санитарными учреждениями (далее – Приказ № 9 от 17.01.2009).

- 2,2 млн.леев – ПМП,

- 0,5 млн.леев – САМП.

Согласно Отчету о выполнении сметы доходов и расходов ПМСУ ТМО Рышкань за 2011 год, эти средства были использованы для приобретения медицинского оборудования и основных средств, посредством государственных закупок, договоров небольшой стоимости и путем запроса ценовых оферт.

В соответствии с приказом № 9 от 17.01.2009 сформированные резервы используются для покрытия непредвиденных затрат экономического, техногенного или природного характера, которые влияют на непрерывную деятельность учреждения, в том числе для: внедрения медицинских технологий; закупки медицинского оборудования и других основных средств; внедрения информационных систем; капитального ремонта зданий и др.

В то же время, в соответствии с п.4 Методики установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг¹², не разрешается включение в себестоимость тарифа и, соответственно, в тарифы на медицинские услуги затрат на: капитальные вложения в строительство; капитальный ремонт основных средств; приобретение оборудования и инвентаря и др. Выделение средств на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт зданий, приобретение дорогостоящего оборудования и медицинского транспорта являются исключительными полномочиями учредителя (п.15(o) из устава ПМСУ ТМО Рышкань).

_________________________

¹² Постановление Правительства № 1128 от 28.08.2002 “Об утверждении Положения о тарифах на медико-санитарные услуги и Методики установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг”, отменено 13.01.2012 Постановлением Правительства № 1020 от 29.12.2011.

Вышесказанное отмечает использование резервов с отклонениями от их назначения и не в соответствии с направлением использования средств ФОМС.

Вывод:

Отсутствие исчерпывающих положений о порядке формирования, цели и направлениях использования резервов обусловило их использование с отклонениями от предусмотренного назначения и от установленных в договоре целей по предоставлению медицинских услуг.

Рекомендация:

Министерству здравоохранения совместно с НМСК пересмотреть существующие нормативные требования, касающиеся резервов, с целью обеспечения исчерпывающими положениями о порядке формирования, назначения и направлениях их использования.

3.5. Соответствие контрактации и использования средств ФОМС ЦЗДМ “Neovita”

Центр здоровья дружественной молодежи (далее – ЦЗДМ) “Neovita” действует в соответствии с Положением, утвержденным приказом муниципального совета Кишинэу № 134 от 29.12.2006 (далее – Положение).

Основными целями деятельности являются: повышение доступа подростков и молодежи, в том числе уязвимых и подверженных риску, к расширенному пакету медицинских услуг с целью предоставления консультаций, тестирования, необходимой помощи по проблемам, касающимся их здоровья и развития. Целевой группой ЦЗДМ являются молодые люди в возрасте 10-24 года.

Следует отметить, что для проведения политик и национальных требований в области медицинских услуг для молодежи, Министерством здравоохранения приказом № 168 от 12.06.2009 были утверждены Стандарты качества медицинских услуг, дружественных молодежи (далее – Стандарты качества) в Республике Молдова, в целях внедрения принципов организации существующих оздоровительных услуг в услуги, дружественные молодежи, для эффективного решения оздоровительных проблем, а также методов и практических инструментов для обеспечения этой организации.

Суть Стандартов качества состоит в разработке двух пакетов медицинских услуг, дружественных молодежи, которые должны быть согласованы и предоставляться учреждениями – членами сети медицинских услуг, дружественных молодежи, в зависимости от их квалификации и профиля:

- основной пакет, который может быть предоставлен широким кругом учреждений, и

- развернутый пакет, который может быть предоставлен только ЦЗДМ.

Согласно п.3 Приказа № 168 от 12.06.2009 ответственность за организацию контроля за соблюдением Стандартов качества возложена на директора Национального совета по оценке и аккредитации в здравоохранении (далее – НСОАЗ) в рамках оценки аккредитации медико-санитарных учреждений. Также в п.4 указанного приказа НМСК было рекомендовано организовать оценку соблюдения Стандартов качества в рамках осуществляемых проверок в ПМСУ, контрактованных в систему ОМС.

Следует отметить, что ПМСУ ТМО Рышкань было аккредитовано директором НСОАЗ 29.06.2010 на срок 5 лет, а документы, касающиеся оценки требований об аккредитации медико-санитарных учреждений не содержат данные об оценке соблюдения Стандартов качества.

 Тем не менее и акты проверок НМСК, составленные в период 2011 года, не содержат оценку соблюдения указанных стандартов и не направлены каким-либо образом на деятельность Центра, включая проверку объема, качества предоставленных медицинских услуг, финансированных из средств ФОМС.

В соответствии с требованиями Положения Центр имеет отдельный вход, на приеме постоянно присутствует консультант горячей линии, который выполняет и функцию врача-психолога (на 0,5 единицы), а телефон в приемной служит и в качестве телефона доверия. Благоустроены 2 помещения для консультирования, но которые не оснащены компьютерами, соответственно, не обеспечивается доступ к интернету, что является одним из требований Стандартов качества.

Также, согласно требованиям Стандартов качества, предоставление услуг развернутого пакета предусматривает реорганизация рабочего расписания, и присутствие многопрофильной команды специалистов. Эта работа не обеспечена полностью: не был реорганизован график работы, а в соответствии с оценкой заполнения штатов персонала было установлено заполнение на 94,3 процентов от утвержденного числа единиц, не хватало функций врача-дерматовенеролога и врача-терапевта.

План деятельности не согласован с территориальными органами образования и службой социального обеспечения в соответствии с требованиями п.4 Положения.

В течение 2011 года, вопреки требованиям Методологических норм, Центр использовал формы для первичного учета предоставленных оздоровительных услуг для молодежи, не утвержденные Министерством здравоохранения.

В соответствии с приложением № 1 к Договору о предоставлении медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования № 02-07/139 от 20.12.2010, ЦЗДМ “Neovita” были выделены средства в сумме 600 тыс.леев, которые были использованы в размере 523,4 тыс.леев, зарегистрировав экономию по разделам резервов, оплаты труда, переподготовки кадров и др.

Несмотря на то, что число лиц бенефициаров Центра растет: 8798 – в 2010 году и 12661 – в 2011 году, по мнению аудита, остается ряд проблем, которые требуют решения или улучшения, а именно:

- заполнение штатов персонала врачами специалистами, согласно потребностям;

- реорганизация графика работ с целью расширения доступа молодежи к услугам Центра;

- оснащение помещений для консультирования компьютерами и обеспечение доступа к интернету;

-  координирование плана деятельности с территориальными органами образования и службами социального обеспечения.

Выводы:

Отсутствие контроля со стороны ответственных органов и их участия в процессе мониторинга предоставленных медицинских услуг, дружественных молодежи, имели негативное влияние на качество предоставленных услуг в контексте присутствия некоторых недостатков в деятельности ЦЗДМ “Neovita”.

Рекомендация:

Министерству здравоохранения совместно с НМСК предпринять необходимые меры в целях обеспечения соблюдения законодательных и нормативных актов в области медицинских услуг, дружественных молодежи.

3.6. О контрактации и использовании средств из ФОМС для лечения больных туберкулезом.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения № 437 от 20.07.2007 об утверждении Положения об организации врачом-фтизиопульмонологом лечения больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях, больных туберкулезом, которые находятся в интенсивной фазе лечения, предоставляются бонусы на питание стоимостью 35 леев/день и возмещение расходов на общественный транспорт (туда и обратно) в размере 2,5 леев/день.

В соответствии с договором ПМСУ ТМО Рышкань на 2011 год были выделены средства в сумме 411,9 тыс.леев для поддержки лечения больных туберкулезом. Согласно объяснениям учреждения относительно обоснования планирования денежных средств по этой позиции, в качестве базы послужили данные НМСК.

Фактически со счета НМСК были использованы финансовые средства в сумме 3955,0 леев для амбулаторного лечения 2 больных, находящихся в интенсивной фазе, путем выдачи 113 бонусов на питание.

В результате проверки аудитом документального подтверждения произведенных расходов не было установлено значительных отклонений.

Вывод: В целях лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях, не оправдана необходимость планирования и контрактации очевидно завышенных средств: 411,9 тыс.леев по сравнению с реально понесенными расходами – 3,9 тыс.леев, или 0,9% от контрактованной в течение 2011 года суммы. (Неосвоенные ПМСУ средства и, соответственно, неперечисленные НМСК остаются на счете последней, формируя неиспользуемые остатки).

Рекомендация:

НМСК обеспечить адекватный механизм финансирования расходов для лечения больных туберкулезом путем повышения эффективности использования средств ФОМС.

3.7. О деятельности руководящих органов.

Согласно Отчету по оценке ПМСУ ТМО Рышкань, выполненному НСОАЗ в июне 2010 года, был установлен недостаток необходимых помещений, а именно:

- лаборатория КДЦ не имеет склада;

- нет помещения для персонала в зале физиотерапии ЦСВ № 11 и в лаборатории КДЦ;

- нет кабинета для консультации врача-физиотерапевта в ЦСВ № 11.

Несмотря на это учредитель, в лице муниципального совета Кишинэу, передал, в том числе в 2011 году сторонним лицам помещения внутри подразделений ПМСУ ТМО Рышкань общей площадью 660 м².

Вывод:

При недостаточности помещений для оказания медицинских услуг, учредитель передал сторонним лицам помещения внутри здания учреждения, чем не создает в полной мере необходимые условия для предоставления качественных медицинских услуг.

Рекомендация: Муниципальному совету Кишинэу:

Пересмотреть существующие договора найма и в будущем координировать с учреждением передачу помещений внаем в целях первостепенного обеспечения потребностей учреждения необходимыми помещениями для предоставления качественных медицинских услуг.

IV. ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Безусловное мнение по Отчету о выполнении сметы доходов и расходов ПМСУ ТМО Рышкань за счет средств фондов обязательного медицинского страхования:

По мнению аудитора, основанному на проведенной аудиторской деятельности, Отчет о выполнении сметы доходов и расходов ПМСУ ТМО Рышкань за счет средств фондов обязательного медицинского страхования за 2011 год, по всем значимым аспектам, представляет реальное и верное отражение финансовой ситуации публичного медико-санитарного учреждения территориального медицинского объединения Рышкань.

Безусловное мнение о соответствии:

По мнению аудитора, основанному на проведенной аудиторской деятельности, управление публичными средствами, по всем значимым аспектам, осуществлялось законно и регламентированно.

Приложение № 5

Утвержден

Постановлением Счетной палаты

№ 35 от 25 июля 2012 г.

ОТЧЕТ

аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования

публичным медико-санитарным учреждением территориальным медицинским

объединением Чентру  за 2011 бюджетный год

I. ВВЕДЕНИЕ

Аудит соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования публичным медико-санитарным учреждением территориальным медицинским объединением Чентру за 2011 бюджетный год был проведен на основании ст.28 и ст.31 (1) а) Закона о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008¹ и в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год² в рамках аудита Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования.

_________________________

¹ Закон о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008 (с последующими изменениями и дополнениями).

² Постановление Счетной палаты № 80 от 22.12.2011 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год”.

Целью аудита было получение разумных доказательств относительно того, что Отчет о выполнении сметы доходов и расходов публичного медико-санитарного учреждения территориального медицинского объединения Чентру (далее – ПМСУ ТМО Чентру) за счет средств фондов обязательного медицинского страхования по использованию и отчетности соответствующих средств, по всем существенным аспектам представляет реальное и достоверное отражение состояния на 31.12.2011.

Руководство территориального медицинского объединения Чентру ответственно за регламентированное³ использование финансовых средств для оказания медицинских услуг, выделенных в 2011 году за счет фондов обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС), а также за обеспечение достоверности составления отчета Национальной медицинской страховой компании (далее – НМСК).

_________________________

³ Постановление Правительства № 1387 от 10.12.2007 “Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования”.

Ответственность аудитора состоит в получении достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения констатаций, выводов и составления аудиторского заключения о соответствии управления финансовыми средствами и отчетности о выполнении сметы доходов и расходов ПМСУ ТМО Чентру за счет средств ФОМС за 2011 год.

Методология аудита Аудит был проведен в соответствии со Стандартами аудита Счетной палаты⁴.

_________________________

⁴ Постановление Счетной палаты № 58 от 28.12.2009 “Об утверждении Основных стандартов аудита и Стандартов аудита соответствия”.

Задача аудита состояла в проверке соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования.

Аудиторские доказательства были получены методом изучения первичных документов, бухгалтерских регистров, финансового отчета и др. Были оценены примененные бухгалтерские принципы, значимые цели, установленные и реализованные руководством; были использованы процедуры анализа показателей и элементов важной значимости. В процессе аудита были проанализированы области использования публичных финансов в ПМСУ ТМО Чентру, правила финансирования и ведения бухгалтерского учета и др.

II. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Публичное медико-санитарное учреждение территориальное медицинское объединение Чентру является публичным учреждением (согласно выписке из Государственной регистрационной палаты), включенным в систему обязательного медицинского страхования (далее – систему ОМС), главной целью которого является охрана здоровья населения, профилактика, диагностика, лечение и реабилитация больных, продвижение здорового образа жизни. ПМСУ ТМО Чентру руководствуется в своей деятельности уставом, утвержденным решением учредителя (муниципального совета Кишинэу)⁵, зарегистрированным в Государственной регистрационной палате 18.12.2003, согласно которому учреждение осуществляет свою деятельность на принципе самофинансирования, бесприбыльности.

_________________________

⁵ Устав публичного медико-санитарного учреждения территориального медицинского объединения Чентру, утвержденный Решением муниципального совета Кишинэу № 5/4 от 15.12.2003 (далее – устав).

Институциональные рамки ПМСУ ТМО Чентру представлены на рисунке № 1.

Источник: Устав ПМСУ ТМО Чентру.

Национальная медицинская страховая компания, в качестве управляющего средствами ФОМС, ответственна за контроль качества предоставляемой медицинской помощи и использование финансовых средств ФОМС, ведение переговоров и заключение договоров на финансирование медицинских услуг с учреждениями, оказывающими медицинские услуги, и их проверку.

Учредителем ПМСУ ТМО Чентру является муниципальный совет Кишинэу, который в соответствии с уставом имеет следующие полномочия: передача в управление ПМСУ ТМО Чентру, по договору найма, имущества органа публичной власти (учредителя); выделение финансовых средств на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт зданий, приобретение дорогостоящего оборудования и медицинского транспорта; утверждение планов деятельности ПМСУ ТМО Чентру и т.д.

Административный совет, в соответствии с уставом, является органом надзора и контроля ПМСУ ТМО Чентру, созданным учредителем и состоящим из 5 человек, который имеет следующие полномочия: рассмотрение и утверждение планов деятельности, квартальных и годовых отчетов ПМСУ ТМО Чентру; утверждение планов закупки товаров, услуг и работ; рассмотрение и представление для согласования учредителю смет доходов и расходов, а также договора на оказание медицинских услуг, заключенного между ПМСУ ТМО Чентру и НМСК.

Генеральный директор является ответственным лицом, уполномоченным правом оперативного руководства и управления государственным имуществом, переданным ПМСУ ТМО Чентру, назначенным 31.07.1998 года Приказом управления здравоохранения примэрии муниципия Кишинэу.

Свод доходов, исполненных ПМСУ ТМО Чентру за 2011 год, представлен на рисунке № 2. 

Источник. Финансовый отчет ПМСУ ТМО Чентру за 2011 год. 

В 2011 году ПМСУ ТМО Чентру зарегистрировало доходы из различных источников в сумме 46,2 млн.леев, наиболее значимыми были финансовые средства ФОМС (78,9%) и платные медицинские услуги (12,9%).

Структура фактических расходов представлена на рисунке № 3.

Источник. Отчет за 2011 год.

Согласно отчету, фактические расходы составили 35,2 млн.леев, наиболее значительные из которых были осуществлены для: оплаты труда (58,6%), приобретения медикаментов (6,6%), текущего ремонта основных средств (1,7%) и т.д.

В течение 2011 года ПМСУ ТМО Чентру образовало резервный фонд за счет средств ФОМС (3,3 млн.леев), которые были использованы для приобретения основных средств (медицинского оборудования, компьютеров, оборудования для прачечных и т.д.) на сумму 2,9 млн.леев.

Остаток денежных средств, сформированный из ФОМС и неиспользованный ПМСУ ТМО Чентру в предыдущем году, составил на начало 2011 года сумму 2,2 млн.леев, а на конец года – 1,5 млн.леев.

III. КОНСТАТАЦИИ, ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

3.1. Необходимо совершенствование методологии планирования, финансирования и отчетности показателей по оказанию медицинских услуг в системе ОМС.

Контрактация финансовых средств на оказание медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования на 2011 год была осуществлена НМСК в соответствии с Методологическими нормами по применению Единой программы в 2010 году⁶, которые предусматривают в качестве метода финансирования в сфере первичной медицинской помощи оплату “на душу населения”, которая состоит из общего количества лиц (застрахованных и незастрахованных, зарегистрированных в “Регистре лиц, состоящих на учете в медико-санитарных учреждениях, предоставляющих услуги первичной медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования” по состоянию на 01.12.2010, 9.00), с учетом возрастных категорий, классифицированных на три группы, соответствующие тарифу, утвержденному отдельно для каждой категории. Тот же принцип финансирования действует и для специализированной амбулаторной медицинской помощи и стоматологической медицинской помощи.

_________________________

⁶ Совместный приказ Министерства здравоохранения и Национальной медицинской страховой компании № 522/207-A от 24.12.2009 “Об утверждении Методологических норм по применению в 2010 году Единой программы обязательного медицинского страхования” (с последующими изменениями).

 Согласно информации ПМСУ ТМО Чентру, финансовые средства на высокоэффективные медицинские услуги согласуются НМСК в пределах законтрактованных сумм в предыдущем году, без запроса и без учета расчетов ПМСУ ТМО Чентру об их потребностях.

Для контрактации финансовых средств (349,2 тыс.леев), связанных с лечением лиц, больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях, НМСК не учитываются реально существующие показатели, отраженные в отчете по форме 1-29/d, которая ежемесячно представляется учреждением. Согласно отчетным показателям, фактически использованные финансовые средства составили 40,4% от законтрактованных. Исходя из вышеизложенного аудит отмечает неопределенную ситуацию в отношении контрактации НМСК потребностей в финансовых средствах для этих целей.

В соответствии с Методологическими нормами от 21.08.2009 “О формировании сметы доходов и расходов (бизнес-плана) и управлении финансовыми средствами”, утвержденными Министерством здравоохранения, Национальной медицинской страховой компанией и профсоюзом “Здоровье” остатки денежных средств из ФОМС, образовавшиеся на счетах ПМСУ ТМО Чентру на конец года, используются в следующем году для текущих расходов. Аудит отмечает, что ПМСУ ТМО Чентру, руководствуясь положениями этого нормативного акта, в предыдущие годы не использовало полностью средства ФОМС, поступившие на расчетные счета, сформировав остатки на конец отчетного периода.

На начало 2011 года ПМСУ ТМО Чентру отразило на расчетном счете остаток средств ФОМС в сумме 2,2 млн.леев, который на конец отчетного периода составил 1,5 млн.леев. Этот остаток был использован в основном для покупки основных средств.

Заключение договора на оказание медицинских услуг было осуществлено без учета остатков денежных средств из ФОМС и зарегистрированных на расчетных счетах ПМСУ ТМО Чентру, при планировании расходов они были распределены учреждением на закупку оборудования. Контроль управления ПМСУ ТМО Чентру средствами из ФОМС (причины образования остатков, правильность и полнота использования средств) в соответствии с п.3.2. Договора на оказание медицинских услуг является обязанностью НМСК.

Учреждение мотивирует допущение остатков на конец отчетного периода путем выделения средств НМСК в конце года, отменой или задержкой процедур государственных закупок, поэтому их использование не представляется возможным.

Выделение в конце года финансовых средств обуславливает увеличение остатка средств на текущем счете, который может быть использован в следующем году.

Для оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования ПМСУ ТМО Чентру заключило 20.12.2010 года договор с НСМК на сумму 36,0 млн.леев. Объем медицинских услуг указан в приложениях № 1-4 к договору и распределен по видам:

• услуги по оказанию первичной медицинской помощи – 28,1 млн.леев;

• услуги по оказанию специализированной амбулаторной медицинской помощи – 6,5 млн.леев;

• услуги по оказанию стоматологической медицинской помощи – 0,4 млн.леев;

• медицинские услуги по лечению лиц, больных туберкулезом, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях – 0,3 млн.леев;

• высокоэффективные медицинские услуги – 0,7 млн.леев.

В результате утверждения Методологических норм по применению Единой программы в 2011 году⁷ и, соответственно, изменения размера тарифов на специализированную амбулаторную медицинскую помощь, стоматологическую помощь и на лечение лиц, больных туберкулезом, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях, ПМСУ ТМО Чентру дополнительно заключило 17.05.2011 еще один договор на выделение финансовых средств на сумму 0,6 млн.леев.

_________________________

⁷ Совместный приказ Министерства здравоохранения и Национальной медицинской страховой компании № 348/56-A от 29.04.2011 “Об утверждении Методологических норм по применению в 2010 году Единой программы обязательного медицинского страхования”.

Аудит отмечает, что для контрактации дополнительных финансовых средств на специализированные амбулаторные медицинские и стоматологические услуги НМСК не была затребована информация о количестве застрахованных лиц, зарегистрированных в Регистре лиц, состоящих на учете ПМСУ ТМО Чентру, связанная с периодом заключения дополнительного соглашения, а было использовано первоначально законтрактованное количество бенефициаров. Более того, не были пересмотрены финансовые средства для оказания первичной медицинской помощи, исходя из количества зарегистрированных бенефициаров на день заключения дополнительного соглашения.

В контексте вышеизложенного, а также в соответствии с информацией учреждения, согласно которой оно не имеет возможности определить количество лиц, зарегистрированных в указанном Регистре на определенную дату, предшествующую учетной, аудит констатирует отсутствие механизмов для оценки полноты и правильности контрактации необходимого объема финансовых средств.

По мнению аудита, порядок финансирования услуг первичной медицинской помощи на основе количества лиц, зарегистрированных в учреждении, и способ отчетности (посещения людей) не соответствуют критериям экономической эффективности. Это свидетельствует об отсутствии критериев эффективности, которые будут способствовать достижению поставленных целей.

Вывод:

При заключении договора на оказание медицинских услуг не принимаются во внимание остатки существующих денежных средств из ФОМС на конец года. Также при контрактации финансовых средств для предоставления определенных видов медицинских услуг НМСК не запрашиваются количественные показатели субъекта относительно их потребностей.

Неувязка отчетных показателей (посещений) НМСК ПМСУ ТМО Чентру ежегодно с показателями законтрактованных услуг (лиц, зарегистрированных в учреждении) свидетельствует об отсутствии критериев по повышению ответственности руководства и персонала, участвующего в обеспечении предоставления медицинских услуг в количестве и качестве, предусмотренных Единой программой ОМС. Этот метод контрактации и отчетности средств ФОМС не основывается на принципе экономической эффективности и указывает на отсутствие критериев эффективности, которые могут способствовать достижению отчетливых целей.

Рекомендации публичному медико-санитарному учреждению территориальному медицинскому объединению Чентру:

1.Использовать средства за счет ФОМС в законтрактованных пределах и объеме, не допуская формирования значительных остатков на конец отчетного периода.

3.2. Исполнение расходов на лечение лиц, больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях было осуществлено с несоблюдением регламентированных положений.

В соответствии с Положением об организации врачом-фтизиопульмонологом лечения лиц, больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях⁸, мотивация пациента осуществляется путем выдачи чеков на продукты питания и покрытие расходов на общественный транспорт (туда-обратно). Приобретение пациентом продовольственных продуктов на основе чеков (35 леев/день) осуществляется посредством экономического агента, законтрактованного учреждением, а покрытие расходов на общественный транспорт осуществляется учреждением, при необходимости, на основе абонементов, талонов или денежного эквивалента в размере 75 леев в месяц.

_________________________

⁸ Совместный приказ Министерства здравоохранения и Национальной медицинской страховой компании № 437/210-A от 13.12.2007 “Об утверждении Положения об организации врачом-фтизиопульмонологом лечения лиц, больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях” (далее – Положение о лечении лиц, больных туберкулезом).

В 2011 году ОМСУ ТМО Чентру заключило с НМСК договор на выделение финансовых средств на указанные цели в размере 349,2 тыс.леев, в том числе 325,9 тыс.леев – на продукты питания и 23,3 тыс.леев – на покрытие расходов на общественный транспорт. В соответствии с приложением № 2 к указанному договору, способ оплаты за эти услуги является “ежедневным”, исходя из 35 леев/день на продукты питания и 2,5 леев/день на общественный транспорт. Таким образом, аудит отмечает, что положения договора относительно выплаты 2,5 леев/день на общественный транспорт противоречат Положению о лечении лиц, больных туберкулезом, путем уменьшения ее размера.

Согласно информации ПМСУ ТМО Чентру, на приобретение продуктов питания 29 пациентов получили чеки на общую сумму 137,1 тыс.леев, а средства для покрытия транспортных расходов на общую сумму 4,0 тыс.леев получили 10 пациентов. Исходя из вышеизложенного аудит отмечает, что 19 пациентов не получили финансовые средства для покрытия транспортных расходов. В контексте Положения о лечении лиц, больных туберкулезом, аудит считает, что если пациенты не предоставили талоны или абонементы в зависимости от продолжительности лечения, учреждение должно было им выплатить денежный эквивалент в размере 75 леев в месяц.

Согласно информации субъекта, пациенты были информированы о покрытии расходов на общественный транспорт.

 Вывод:

ПМСУ ТМО Чентру не выплатило пациентам, больным туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях, денежный эквивалент на общественный транспорт (19 пациентам), чем не были соблюдены регламентированные положения по их мотивированию для проведения лечения.

Рекомендации Национальной медицинской страховой компании:

2. Проводить контрактацию финансовых средств для лечения лиц, больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях, с недопущением отклонений от положений нормативных документов.

Рекомендации публичному медико-санитарному учреждению территориальному медицинскому объединению Чентру:

3. Внедрить на всех уровнях управления процедуры внутреннего контроля для соблюдения регламентированных положений по лечению лиц, больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл в амбулаторных условиях.

3.3. Об осуществлении расходов на оплату труда.

Порядок и условия оплаты труда медицинского персонала установлены в Положении об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения⁹, которая включает основную зарплату, соответствующие надбавки и доплаты (в том числе за интенсивность труда и повышенные объемы работ). Также для заинтересованности персонала разрешается предоставлять материальную помощь и премии в пределах фонда заработной платы.

_________________________

⁹ Постановление Правительства № 1593 от 29.12.2003 “Об утверждении Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения, включенных в систему обязательного медицинского страхования” (с последующими изменениями).

ПМСУ ТМО Чентру производит начисление заработной платы из финансовых средств, предоставленных НМСК, на основании Внутреннего положения об оплате труда и Внутреннего положения о предоставлении премий и материальной помощи сотрудникам ПМСУ ТМО Чентру, утвержденных Приказом директора от 16.02.2011.

Согласно данным бухгалтерского учета, фонд оплаты труда персонала, работающего в ПМСУ ТМО Чентру, составил 24508,6 тыс.леев, в том числе: за счет средств ФОМС – 20634,0 тыс.леев; за счет платных услуг – 3874,6 тыс.леев.

Аудит отмечает, что число лиц, фактически занятых в учреждении, в среднем составляло 581 человек, или 79,9% по сравнению с количеством утвержденных единиц (727,5 единицы). Эта ситуация позволила фактически занятому персоналу учреждения совмещать некоторые вакантные должности. Информация об оплате труда представлена в таблице № 1.

В 2011 году среднемесячная заработная плата одного сотрудника ПМСУ ТМО Чентру, рассчитанная из средств ФОМС, составила 3,0 тыс.леев, в том числе: руководящего персонала – 9,0 тыс.леев, врачей – 3,8 тыс.леев, среднего медицинского персонала – 2,7 тыс.леев, медсестер – 1,4 тыс.леев, других сотрудников – 3,0 тыс.леев. Также отмечается размер надбавок, доплат и других выплат к должностному окладу, удельный вес которых в общей сумме расходов составляет 53,5%, в результате чего не были превышены лимиты, установленные в нормативных актах.

Среднемесячная заработная плата одного сотрудника ПМСУ ТМО Чентру, рассчитанная за счет платных услуг, составила 3,0 тыс.леев, в том числе: врачей – 3,6 тыс.леев, среднего медицинского персонала – 2,5 тыс.леев, медсестер – 1,5 тыс.леев, других сотрудников – 4,2 тыс.леев (в том числе персонал, с которым заключены договора на оказание услуг).

В соответствии с Постановлением Правительства № 1593 от 29.12.2003 в течение 2011 года из средств ФОМС, согласно приказам генерального директора, работникам была выплачена материальная помощь (в пределах средней годовой заработной платы) в сумме 282,5 тыс.леев и премии по случаю различных праздников (Рождество, День медицинского работника, к юбилеям и т.д.) в сумме 1108,9 тыс.леев. Эти расходы, запланированные и согласованные к финансированию НСМК на основании сметы доходов и расходов учреждения на 2011 год, были осуществлены в пределах фонда оплаты труда, который не превышает 55% и 60% от доходов ФОМС, запланированных на 2011 год. Таким образом, аудит отмечает, что отклонений от законодательных положений не выявлено.

Вывод:

Фактическое количество сотрудников (581 человек) отличается от количества единиц, утвержденных для финансирования за счет средств ФОМС (727,5 единицы), что может повлиять на снижение качества медицинских услуг.

3.4. Тенденции преклонного возраста медицинского персонала обуславливают риск отсутствия профессиональных кадров в данной области для будущих периодов.

Классификация по возрастным категориям врачей, работающих в ПМСУ ТМО Чентру, представлена на рисунке № 4.

Источник. Информация ПМСУ ТМО Чентру.

Приведенные данные показывают, что в 2011 году медицинский персонал учреждения в возрасте старше 46 лет составлял 67,6 процентных пункта (150 человек), регистрируя увеличение на 4,9% по сравнению с 2010 годом (143 человека). Таким образом, исходя из изложенного и с учетом сокращения численности медицинского персонала за 2011 год (222 человека) на 6 человек, по сравнению с 2010 годом (228 человек), аудит отмечает риск возникновения в будущем затруднений в части наличия персонала по предоставлению ПМСУ ТМО Чентру качественных услуг медицинской помощи.

Вывод:

Исходя из ситуации преобладания работников в возрасте свыше 46 лет отмечается отсутствие молодых кадров для предоставления качественных медицинских услуг в будущем.

3.5. О соответствии государственных закупок товаров и услуг.

ПМСУ ТМО Чентру на 2011 год было запланировано 36 процедур государственных закупок товаров, работ и услуг на сумму 13,5 млн.леев (11,3 млн.леев – товары, 1,3 млн.леев – услуги, 1,0 млн.леев – работы). Для эффективного и правильного управления финансовыми средствами директор института на основании двух приказов создал рабочие группы для проведения процедур закупок. Проверка аудитом состава рабочей группы не выявила нарушений, для каждого члена группы были определены обязанности, соответствующие занятой должности в рамках учреждения. Также, в соответствии со штатным расписанием ПМСУ ТМО Чентру, оно располагает 0,5 единицы юриста – ведущего специалиста, наделенного обязанностями по организации и проведению процедур государственных закупок, с последующим утверждением в Агентстве государственных закупок, данная единица была занята с 2005 года на основании договора по совместительству лицом, которое не было включено в состав рабочей группы учреждения по государственным закупкам на 2011 год. Аудиту не была предоставлена информация о выполнении полномочий этим лицом в соответствии с должностными обязанностями в части организации торгов и закупок путем запроса ценовых оферт, с последующим утверждением в Агентстве государственных закупок, обеспечения контроля документов, представленных компаниями, участвующими в ходе процедур государственных закупок.

Примечание. Аудиту была представлена копия Приказа директора от 06.07.2012 об увольнении соответствующего лица.

На протяжении аудитируемого периода ПМСУ ТМО Чентру провело 61 процедуру государственных закупок, в результате которых были заключены 107 договоров на сумму 12,3 млн.леев, в том числе:

• 4 процедуры закупок были проведены из одного источника (4 договора на сумму 483,4 тыс.леев) на приобретение наркотических средств и услуг для повышения квалификации медицинского персонала;

• 35 процедур закупок были проведены путем запроса ценовых оферт (40 договоров на сумму 4087,9 тыс.леев) на проведение ремонтных работ, покупку товаров;

• 22 процедуры государственных закупок были проведены посредством открытых торгов (63 договора на сумму 7752,5 тыс.леев) на закупку медицинского оборудования, реактивов и лабораторных принадлежностей, нефтепродуктов и др.

Все приобретенное оборудование (на сумму 2840,3 тыс.леев) было отражено в бухгалтерском учете на приход, из которого в 2011 году было установлено оборудование на сумму 2516,3 тыс.леев и, соответственно, оборудование на сумму 324,0 тыс.леев на конец года не было установлено.

Вывод:

При проведении процесса государственных закупок товаров, работ и услуг в ПМСУ ТМО Чентру не было обнаружено нарушений.

Рекомендации публичному медико-санитарному учреждению территориальному медицинскому объединению Чентру:

4. Внедрить на всех уровнях менеджмента процедуры внутреннего контроля, свойственные деятельности учреждения для повышения эффективности политики трудовых ресурсов.

3.6. О соответствии отчетности данных в бухгалтерском учете.

Аудит отмечает, что, хотя ПМСУ ТМО Чентру является учреждением, осуществляющим свою деятельность по принципу самофинансирования, бесприбыльности, оно, согласно данным бухгалтерского учета и финансового отчета за 2011 год, отчиталось о прибыли по результатам финансово-экономической деятельности в сумме 469,0 тыс.леев, а по результатам деятельности за 2010 год – о прибыли в сумме 1263,7 тыс.леев.

Доходы за счет средств ФОМС, заключенные в договоре с НМСК, ведутся на трех отдельных расчетных счетах (для первичной медицинской помощи, для специализированной амбулаторной медицинской помощи, для новейшей медицинской помощи), что обеспечивает прозрачность доходов.

Износ основных средств рассчитывается в процентном отношении в зависимости от доходов ФОМС в общих доходах ПМСУ ТМО Чентру за 2011 год.

Вывод:

Форма отчетности о финансово-экономической деятельности неприменима в условиях осуществления деятельности ПМСУ ТМО Чентру на основе принципа бесприбыльности.

3.7. Относительно формирования и использования резервов ПМСУ ТМО Чентру.

Резервы ПМСУ ТМО Чентру были сформированы в соответствии с Положением о порядке формирования и направлениях использования резервов публичных медико-санитарных учреждений, утвержденным министром здравоохранения Приказом № 9 от 17.01.2009¹⁰, согласно которому допускается формирование резервов в размере до 10% от общей суммы всех доходов (в том числе из ФОМС).

_________________________

¹⁰ Приказ № 9 от 17.01.2009 “О порядке формирования и направлениях использования резервов медико-санитарных учреждений”, утвержденный министром здравоохранения (далее – Приказ № 9 от 17.01.2009).

Согласно учетной политике ПМСУ ТМО Чентру, бухгалтерский учет ведется в соответствии с положениями Закона о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007¹¹, Национальными стандартами бухгалтерского учета, с Планом бухгалтерских счетов финансово-экономической деятельности предприятий, утвержденным приказом министра финансов № 174 от 25.12.1997¹², с другими нормативными документами, применяемыми к предприятиям реального сектора национальной экономики.

_________________________

¹¹ Закон о бухгалтерском учете № 113-XVI от 27.04.2007 (с последующими изменениями; далее – Закон о бухгалтерском учете).

¹² Приказ министра финансов № 174 от 25.12.1997 “План бухгалтерских счетов финансово-экономической деятельности предприятий” (с последующими изменениями и дополнениями; далее – Приказ министра финансов № 174 от 25.12.1997).

Вместе с тем аудит отмечает форму юридического статуса ПМСУ ТМО Чентру как публичного медико-санитарного учреждения, осуществляющего свою деятельность на основе некоммерческого принципа самофинансирования, бесприбыльности.

Аудит подчеркивает, что эти нормативные акты устанавливают формирование резервов из прибыли, остающейся в распоряжении учреждения, а не из его общих доходов.

Согласно Приказу № 9 от 17.01.2009, сформированные резервы используются для покрытия непредвиденных расходов экономического, техногенного либо природного характера, которые постоянно влияют на деятельность учреждения, в том числе для: внедрения медицинских технологий; закупки медицинского оборудования и других основных средств; внедрения информационных систем; капитального ремонта зданий и т.д. В то же время в соответствии с п.4 Методики установления тарифов на медико-санитарные услуги¹³ не предусмотрено включение в тариф стоимости и, соответственно, в тарифы на медико-санитарные услуги следующих расходов: на капитальные вложения в строительство; на капитальный ремонт основных средств; на закупку оборудования и инвентаря и т.д. Выделение финансовых средств на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт зданий, приобретение дорогостоящего оборудования и санитарного транспорта относится к исключительным прерогативам учредителя (п.15 j) из устава ПМСУ ТМО Чентру). Исходя из указанного аудит отмечает, что отсутствие исчерпывающих положений позволяет использовать резервы с отклонением от их назначения и не в соответствии с областью использования средств ФОМС.

_________________________

¹³ Постановление Правительства № 1128 от 28.08.2002 “Об утверждении Положения о тарифах на медико-санитарные услуги и Методики установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг”.

Вывод:

Организационно-юридическая форма ПМСУ (некоммерческая деятельность, бесприбыльная) не предполагает получение прибыли, и, соответственно, оно не располагает законными средствами для образования резервов.

Отсутствие исчерпывающих регламентированных положений о порядке формирования, назначении и направлениях использования резервов создает предпосылки для их использования вопреки задачам, установленным в договоре об оказании медицинских услуг.

Безусловное мнение по Отчету о выполнении сметы доходов и расходов:

По мнению аудитора, основанному на проведенной аудиторской деятельности, Отчет о выполнении сметы доходов и расходов, по всем значимым аспектам, реально и достоверно отражает имущественное и финансовое положение публичного медико-санитарного учреждения территориального медицинского объединения Чентру.

Безусловное мнение о соответствии:

По мнению аудитора, управление публичными средствами и администрирование публичного имущества, по всем значимым аспектам, было осуществлено законно и регламентированно.

Приложение № 6

Утвержден

Постановлением Счетной палаты

№ 35 от 25 июля 2012 г.

ОТЧЕТ

аудита соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования

публичным медико-санитарным учреждением территориальным медицинским

объединением Чокана за 2011 бюджетный год

I. ВВЕДЕНИЕ

Аудит соответствия использования фондов обязательного медицинского страхования публичным медико-санитарным учреждением территориальным медицинским объединением Чокана (далее – ПМСУ ТМО Чокана) за 2011 бюджетный год был проведен на основании ст.28 и ст.31(1)а) Закона о Счетной палате¹ и в соответствии с Программой аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год² в рамках аудита Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования.

_________________________

¹ Закон о Счетной палате № 261-XVI от 05.12.2008 (с последующими изменениями и дополнениями).

² Постановление Счетной палаты № 80 от 22.12.2011 “Об утверждении Программы аудиторской деятельности Счетной палаты на 2012 год” (с последующими дополнениями).

Цель аудита состояла в получении разумных доказательств относительно того, что финансовые средства, контрактованные из фондов обязательного медицинского страхования (далее ФОМС), были использованы законно и регламентированно, а Отчеты о выполнении сметы доходов и расходов ПМСУ ТМО Чокана за 2011 год не содержат существенных искажений и представляют реальное и верное отражение состояния учреждения.

 Ответственность руководства ПМСУ ТМО Чокана заключается в регламентированном использовании финансовых средств, полученных из ФОМС, для оказания медицинских услуг и обеспечения достоверности данных, включенных в отчеты, представленные Национальной медицинской страховой компании (далее – НМСК), в соответствии с законодательством³.

_________________________

³ Закон № 1585-XIII от 27.02.1998 “Об обязательном медицинском страховании (с последующими изменениями).

Ответственность аудитора состоит в получении достаточных и адекватных аудиторских доказательств для подтверждения выводов относительно Отчетов ПМСУ ТМО Чокана о соответствующем использовании в 2011 году средств, выделенных из фондов обязательного медицинского страхования, и составления мнения, если они представляют реальное и достоверное отражение финансовой и имущественной ситуации учреждения.

Методология аудита.

Аудит был проведен в соответствии со Стандартами аудита Счетной палаты⁴. При проведении аудита были применены процедуры по существу относительно первичных документов, бухгалтерских записей, бухгалтерских регистров, финансовой отчетности, отчетов, а также были запрошены информации и объяснения ответственных лиц.

_________________________

⁴ Постановление Счетной палаты № 58 от 28.12.2009 “Об утверждении Общих стандартов аудита и Стандартов аудита соответствия”.

Исходя из проведенной деятельности на этапе планирования из существенных сделок и возможных рисков было проаудитировано соответствие расходов на оплату труда и соответствие закупок товаров и услуг.

II. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

ПМСУ ТМО Чокана является публичным учреждением, включенным в систему обязательного медицинского страхования, целью которого является охрана здоровья населения, профилактика, диагностика, лечение и реабилитация больных, а также пропаганда здорового образа жизни.

Учреждение осуществляет свою деятельность по принципу самофинансирования, бесприбыльности на основе Устава⁵ и Положения о публичных медико-санитарных учреждениях, утвержденного Министерством здравоохранения⁶, и выполняет следующие виды деятельности: медицинская практика (первичная амбулаторная медицинская помощь); специализированная амбулаторная медицинская помощь; стоматологическая практика; другая деятельность в области медицинской помощи.

_________________________

⁵ Устав ПМСУ ТМО Чокана, утвержденный решением муниципального совета Кишинэу № 5/4 от 15.12.2003.

⁶ Положение № 03/20-49 от 06.04.2006 “О публичных медико-санитарных учреждениях”, утвержденное Министерством здравоохранения.

Институциональная система ПМСУ ТМО Чокана

Учредитель (муниципальный совет Кишинэу) является высшим административным органом учреждения и выполняет функции управления имуществом учреждения посредством Административного совета, а в соответствии с Уставом выделяет финансовые средства на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт зданий, приобретение дорогостоящего оборудования и медицинского транспорта.

Национальная медицинская страховая компания, в качестве управляющего средствами ФОМС, отвечает за контроль качества предоставляемых медицинских услуг и использование финансовых средств, поступивших из ФОМС, ведение переговоров, заключение договоров финансирования медицинских услуг с субъектами, оказывающими услуги, и проверяет их.

Министерство здравоохранения, в соответствии с уставом учреждения, является ответственным за мониторинг соблюдения политики в области здравоохранения.

 Административный совет, созданный учредителем, утверждaeт план деятельности учреждения, штатное расписание, сметы доходов и расходов, тарифную сетку, планы закупок товаров, работ и услуг, договора на закупку товаров и услуг стоимостью свыше 50,0 тыс.леев.

 Директор, назначенный учредителем, является ответственным лицом, наделенным правом оперативного руководства и управления государственным имуществом.

Контроль за соблюдением соответствия деятельности публичного медико-санитарного учреждения согласно целям устава осуществляется учредителем и Министерством здравоохранения.

В состав ПМСУ ТМО Чокана входят следующие специализированные подразделения:

- Консультативно-диагностический центр (4 отделения общей медицины);

- Центр семейных врачей № 8 (3 отделения общей медицины);

- Центр семейных врачей № 9 (1 отделение общей медицины);

- Офис семейных врачей Тохатин;

- Офис семейных врачей Крузешть.

ПМСУ ТМО Чокана индивидуально планирует свою финансово-экономическую деятельность и согласовывает с НМСК смету доходов и расходов (бизнес-план).

Свод фактических доходов ПМСУ ТМО Чокана, поступивших в 2011 году, отражен в таблице № 1.

Количество застрахованных лиц, зарегистрированных в ПМСУ ТМО Чокана, исходя из данных НМСК при заключении договора, составляло 114,2 тыс.человек.

Coгласно Отчету о деятельности учреждения за 2011 год, ПМСУ ТМО Чокана оказало медицинские услуги 121,7 тыс.человек, что соответствует численности 2010 года.

Общие доходы, полученные в 2011 году, составляли 46684,5 тыс.леев, в том числе от оказанных медицинских услуг – 41600,0 тыс.леев. Наибольший удельный вес в общем объеме доходов составляют средства, выделенные из ФОМС, которые составляют 82,8%, в том числе от услуг первичной медицинской помощи – 30431,2 тыс.леев, или 78,8%, и от услуг специализированной амбулаторной медицинской помощи в сумме 7819,3 тыс.леев, что составляет 20,2%. По сравнению с 2010 годом доходы возросли на 2065,7 тыс.леев, в том числе от первичных медицинских услуг – на 1071,6 тыс.леев, и от специализированных амбулаторных медицинских услуг – на 1001,4 тыс.леев.

Доходы от платных медицинских услуг составляли 2962,0 тыс.леев, или 6,3% от общих зарегистрированных доходов.

Свод расходов, согласно Отчетам о выполнении смет доходов и расходов за 2011 год (форма № 1-16/d), по видам услуг представлен в таблице № 2.

Наиболее значительные расходы из средств, выделенных по договору с НМСК, были произведены на оплату труда, удельный вес которых составил 55,3%, из которых около 79,7 процента (16726,5 тыс.леев) были использованы для оплаты персонала первичной медицинской помощи и 19,4 процента (4076,7 тыс.леев) – для специализированной амбулаторной медицинской помощи.

Доля прочих расходов, в том числе взносов обязательного государственного социального страхования и обязательного медицинского страхования, составила 14,4%, медикаментов  – 11,6%, и на текущий ремонт – 6,1% и т.д.

По состоянию на 31.12.2011 остаток неиспользованных денежных средств, полученных из ФОМС в 2011 году, составил 127,6 тыс.леев. В результате деятельности учреждения за 2011 год была получена прибыль в сумме 644,8 тыс.леев.

Необходимо отметить, что в бухгалтерском учете учреждения зарегистрирована задолженность перед учредителем и другими участниками в размере 6,0 млн.леев, которые по согласованию с учредителем должны быть отражены на увеличение уставного капитала учреждения.

III. КОНСТАТАЦИИ, ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

3.1. О соответствии расходов на оплату труда за счет средств ФОМС.

Нормативы для персонала и время на медицинское обслуживание устанавливаются Министерством здравоохранения⁷. Исходя из этого учреждение планирует штаты персонала и фонд заработной платы по каждому виду медицинских услуг. На 2011 год в штатном расписании ПМСУ ТМО Чокана было предусмотрено 896 единиц персонала с фондом заработной платы в сумме 22323,8 тыс.леев, в том числе 21003,8 тыс.леев на содержание 801,75 единиц персонала, профинансированного за счет средств ФОМС.

_________________________

⁷ Приказы Министерства здравоохранения № 100 от 10.03.2008 “О нормативах медицинского персонала” и № 695 от 13.10.2010 “О первичной медицинской помощи в Республике Молдова”.

Согласно отчету о деятельности, обеспечение кадрами в 2011 году составляло 84,4%. Исходя из числа застрахованных лиц (114,2 тыс.человек в соответствии с заключенным договором), необходимое количество семейных врачей должно было составить 76 единиц. Фактически в 2011 году работало 70 семейных врачей. Вместе с тем, учитывая количество лиц, получивших услуги медицинской помощи – 121,7 тыс. человек, фактическая численность семейных врачей должна составить 81 единицу (исходя из установленных нормативов на 1500 жителей рекомендуется один семейный врач).

Аудит отмечает, что не существует установленный механизм, который позволил бы проверить достоверность фактического числа лиц, получивших медицинскую помощь.

Аудитом установлено, что в 2011 году средняя численность работников составляла 573 единицы, которые исполняли 757 функций. В среднем один работник исполнял 1,3 должности. Однако учитывая число утвержденных должностей, они были заполнены на 64 процента.

Структура работающего в 2011 году персонала по категориям кадров отражена в таблице № 3.

Зачисление учреждением медицинского персонала, необходимого для обеспечения населения качественными медицинскими услугами, не осуществляется в соответствии c фактическими требованиями, что приводит к совмещению и заполнению вакансий около 30% от запланированного персонала.

Согласно информации, предоставленной отделом кадров учреждения, численность занятых врачей в возрасте 36-55 лет составила 67,7%, а среднего медперсонала того же возраста – 70,5% от общего числа занятых работников учреждения. Доля занятых врачей в возрасте до 35 лет составляет 19,0%, а среднего медперсонала – 32,0%, что свидетельствует о низком уровне вовлечения в деятельность учреждения выпускников с высшим медицинским образованием.

Исходя из объяснений ответственных лиц учреждения недостаточность кадров определяется низкой заработной платой молодых специалистов.

Фонд оплаты труда за 2011 год составил 22298,7 тыс.леев, в том числе из средств ФОМС – 20998,3 тыс.леев, среднемесячная заработная плата по учреждению составила 3243,0 леев.

В соответствии с совместным постановлением Министерства здравоохранения, НМСК и профсоюза “Sănătatea”⁸ максимальная доля затрат на заработную плату была предусмотрена в отношении к сумме каждого вида дохода, полученного от оказания медико-санитарных услуг, которые составляют 55% и, соответственно, 60%. Расчет максимальной суммы расходов отражен в таблице № 4.

_________________________

⁸ Совместное постановление Министерства здравоохранения, НМСК и профсоюза “Sănătatea” от 27.12.2010.

В вышеуказанном постановлении не указано, если в расходы на заработную плату работников включены и расходы на взносы государственного социального страхования и взносы обязательного медицинского страхования.

Фактические расходы на оплату труда за счет средств НМСК состоят из основных расходов, рассчитанных в соответствии с тарифной сеткой, и из надбавок и доплат, выплачиваемых за счет экономии фонда оплаты труда, которые отражены в таблице № 5.

Таким образом, в соответствии с ведомостями по начислению заработной платы за 2011 год, расходы на основную заработную плату составляют 15125,9 тыс.леев, что составляет 72,0% от общих затрат на оплату труда, остальные 28,0% представляют собой надбавки и доплаты, в том числе за: работу по совместительству – 1957,7 тыс.леев (9,4%), за расширенную зону труда – 1333,7 тыс.леев (6,4%). Согласно объяснениям специалистов учреждения, надбавка за расширенную зону труда начисляется тем работникам, которые выполняют обязанности временно отсутствующих работников.

Также учреждением были начислены и выплачены премии в общей сумме 1164,3 тыс.леев (5,5%) и материальная помощь в размере 664,0 тыс.леев (3,2%), хотя в стоимость медико-санитарных услуг для расчета тарифов (контрактованных с НМСК и утвержденных Министерством здравоохранения) не включены затраты на предоставление премий и материальную помощь для работников из системы ОМС.

Одновременно установлено, что согласно ведомостям при начислении заработной платы некоторым работникам учреждения были начислены ежемесячные доплаты в размере 100 леев за вредные условия труда в отсутствие аттестации рабочих мест в соответствии с положениями Постановления Правительства № 1335 от 10.10.2002⁹.

_________________________

⁹ Постановление Правительства № 1335 от 10.10.2002 “Об утверждении Положения об оценке условий труда на рабочих местах и порядке применения отраслевых перечней работ, на которых могут устанавливаться компенсационные надбавки за работу в неблагоприятных условиях труда”.

Примечание: В настоящее время выплата этих добавок не производится, a рабочие места с вредными условиями были аттестованы Комиссией, составленной из специалистов учреждения.

Проверка соответствия расчета фактических расходов на заработную плату методом сравнения c запланированными затратами по отделениям общей медицины № 1 и № 2 (первичной медицинской помощи) и отделениям хирургии и неврологии Консультативно-диагностического центра (специализированной амбулаторной медицинской помощи), установила, что на 2011 год были запланированы 106 должностных единиц, из которых фактически были заняты 82 должности (77,4%). Разница между запланированными расходами на заработную плату и фактически начисленными расходами составляет 587,2 тыс.леев, фактически было использовано 2707,4 тыс.леев (82,2%).

Среднее число посещений, зарегистрированных врачами в этих отделениях, по сравнению с нормативными требованиями составило 125-159%. Таким образом, количество посещений врача в среднем составляло 6,5 человек/час, хотя согласно нормам (Приказ министра здравоохранения № 100 от 10.03.2008) должно быть 2-4 человека/час. Увеличение количества посещений в час примерно в 2 раза может негативно повлиять на качество предоставляемых медицинских услуг.

Из-за недостатка персонала учреждение дает возможность совмещать вакантные должности основным работникам. Таким образом, в этих условиях было установлено, что в 2011 году самая высокая средняя заработная плата одного врача отделения неврологии составляла 3233,3 лея, а медсестры – 4028,0 лея, в хирургическом отделении средняя заработная плата врача составляла 3509,75 лея и, соответственно, одной медсестры – 3996,3 лея, разница образовалась из-за совмещения медсестрами 1,5 должности.

Для административного персонала фонд оплаты труда на 2011 год был запланирован для 32,5 единиц и составлял по основной заработной плате 1189,4 тыс.леев, с включением в число должностей 11 единиц, вакантных в течение всего года, с тарифным фондом заработной платы 331,3 тыс.леев. Фактические расходы на оплату труда составили 2248,5 тыс.леев, превысив на 89,0% запланированные расходы в связи с выплатой надбавок к основной заработной плате, в том числе оплата за работу по совместительству, за интенсивность труда, за расширение зоны труда, премий и материальной помощи.

Необеспечение учреждения необходимым персоналом приводит к образованию экономии по фонду заработной платы, которая используется для дополнительных выплат – за совмещение функций, расширение зоны труда, премии, материальной помощи и т.д.

По мнению аудита, необеспечение полного заполнения штатов в соответствии с планируемым не в пользу пациентов, так как количество посещений на одного врача увеличивается, а оказанные медицинские услуги не могут удовлетворять всем критериям качества (время для консультации, диагностики, возможно, предоставление лечения), если не обеспечены реально запланированные условия для их предоставления (время, установленное для предоставления услуг медицинской помощи на одного пациента).

Выводы:

Отсутствие механизма строгого учета посещений не дает возможности проверить достоверность фактического числа лиц, получивших медицинскую помощь.

Отсутствие необходимого планируемого персонала до 30% заставляет учреждение совмещать вакантные должности основным работникам. Это в свою очередь приводит к следующим ситуациям:

- превышение числа зарегистрированных визитов к врачу в среднем около 50% по сравнению с нормативами, что представляет риск для качества предоставляемых медицинских услуг;

- создание и использование экономии фонда заработной платы на дополнительные выплаты – расширенная зона труда, заполнение функций, совместительство должностей в отсутствие внутренних положений, которые предусматривают условия и критерии для их расчета;

- низкий уровень трудоустройства молодых медицинских кадров.

3.2. О соответствии государственных закупок товаров и услуг.

Приобретение товаров и услуг на сумму более 50,0 тыс.леев утверждается административным советом, который на 2011 год утвердил план закупок товаров и услуг на сумму 11548,0 тыс.леев.

Приказом директора учреждения была образована рабочая группа по закупкам в составе 8 человек, для каждого члена группы были определены соответствующие полномочия.

В аудитируемом периоде из средств ФОМС были произведены выплаты за товары и услуги в сумме 12233,6 тыс.леев.

В результате проверки соответствия осуществления процедур закупок, а также соблюдения сроков поставки товаров и услуг, по выборке из 27 договоров на общую сумму 12397,6 тыс.леев было установлено, что учреждение не составило регистр оферт участников аукционов, проводимых учреждением.

Примечание: В настоящее время ведется учет оферт для участия на торгах.

Также было установлено, что посредством публичных торгов за счет средств НМСК были заключены договора на приобретение реактивов на сумму 4520,1 тыс.леев, общая стоимость поставок была меньше договорной стоимости на 1244,7 тыс.леев. Согласно объяснениям ответственных лиц, фактически поставка контрактованных реактивов осуществляется исходя из текущих потребностей учреждения (проведение анализов, для которых необходимы эти контрактованные реактивы), а также учитывая срок годности этих реактивов.

В аудитируемый период учреждение приобрело через публичные торги 3 единицы медицинского оборудования, в том числе из бюджетных средств оборудование цифровой радиологии стоимостью 1347,0 тыс.леев, а из средств ФОМС – оборудование для лазерной цитометрии для оценки лейкоцитов в крови (анализатор гематологии) стоимостью 928,8 тыс.леев и автоматический биохимический анализатор стоимостью 488,0 тыс.леев. Это оборудование было введено в эксплуатацию.

Приобретение оборудования цифровой радиологии стоимостью 1347,0 тыс.леев было инициировано управлением здравоохранения муниципального совета Кишинэу, первоначальным бенефициаром была ПМСУ муниципальная клиническая фтизиопульмонологическая больница. Позже дополнительным соглашением от 26 августа 2011 года были изменены условия договора, получателем с согласия управления здравоохранения муниципального совета Кишинэу стало ПМСУ ТМО Чокана. Решением комиссии Министерства здравоохранения, Республиканского лечебно-диагностического центра и Центра радиационной безопасности было разрешено эксплуатирование этого оборудования.

Вывод:

При проведении закупок товаров и услуг ПМСУ ТМО Чокана не были обнаружены существенные нарушения, за исключением несоставления учреждением регистра оферт участников проводимых торгов. Также некоторые закупки посредством запроса ценовых оферт не были достаточно прозрачны, на инициированных учреждением конкурсах участвовали одни и те же экономические операторы.

3.3. Расходы на лечение больных туберкулезом в амбулаторных условиях.

В целях поддержки лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях были контрактованы средства на сумму 336,6 тыс.леев, предназначенные для: лечения больных туберкулезом, нового и повторного случая, не имеющих бацилл. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения № 437 от 20.07.2007 этим лицам предоставляются бонусы на продукты питания стоимостью 35 леев/день и возмещение расходов на общественный транспорт в размере 2,75 леев/день.

Сумма расходов на услуги, контрактованные с НМСК в целях поддержки лечения в амбулаторных условиях, не имеет в основе надлежаще установленные критерии для определения необходимых средств, что привело к неполному освоению контрактованных средств.

Так, фактические расходы учреждения составляли 7,0 тыс.леев (2,0% от суммы договора), направленные, соответственно, на питание пациентов – 6,5 тыс.леев, и на транспортные расходы – 0,5 тыс.леев.

По данным бухгалтерского учета, из гуманитарной помощи, предоставленной учреждению для лечения в амбулаторных условиях больных, инфицированных туберкулезом, были использованы материалы на сумму 322,2 тыс.леев.

В соответствии с данными учреждения, в 2011 году должны были быть обследованы ренгенографически семейными врачами 34613 подозреваемых лиц (из зоны риска) на возможное заражение туберкулезом. Было обследовано 32630 человек, или около 94,3%. Из объяснений ответственных лиц следует, что невыполнение числа обследований является следствием миграции некоторых лиц – потенциальных носителей инфекции внутри страны и их эмиграция за рубеж.

В 2011 году лечение в амбулаторных условиях получили 108 человек.

Было установлено, что в 2011 году после обследования в медицинских учреждениях сектора были взяты на учет 68 человек. Находятся на учете 38 человек, потребляющих наркотики, из которых 5 человек завершили лечение, 3 человека отказались от лечения. Кроме того, четырех пациентов не удалось вылечить, а 14 больных умерли.

Вывод:

Зараженные и неидентифицированные туберкулезом больные представляют повышенный риск для населения. Необходимы дополнительные меры со стороны государства, направленные на их выявление, а также и мониторинг тех, которые добровольно отказались от лечения. Однако, учитывая, что лица, инфицированные туберкулезом, в том числе неидентифицированные, могут мигрировать в густонаселенные районы страны, а также за рубеж, мониторинг их усложняется, а риск распространения вируса среди населения увеличивается.

3.4. О формировании и использовании резервов в ПМСУ ТМО Чокана.

Согласно уставу ПМСУ ТМО Чокана, выделение финансовых средств, необходимых для строительства, реконструкции, капитального ремонта зданий, приобретение дорогостоящего оборудования, а также медицинского транспорта является компетенцией учредителя.

Вместе с тем Приказ Министерства здравоохранения № 9 от 17.01.2009¹⁰ предусматривает формирование резервов из средств ФОМС для покрытия непредвиденных расходов, которые оказывают существенное влияние на непрерывность деятельности учреждения (приобретение медицинского оборудования, внедрение технологий, в том числе информационных, ремонт зданий и т.д.), что противоречит положениям п.4 Методики установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг¹¹, согласно которой не разрешается включать в себестоимость тарифа и, соответственно, в цены на медико-санитарные услуги расходы на: капитальные вложения в строительство; капитальный ремонт основных средств; приобретение оборудования и инвентаря и т.д..

_________________________

¹⁰ Приказ Министерства здравоохранения № 9 от 17.01.2009 “Об утверждении Положения о формировании и направлениях использования резервов публичными медико-санитарными учреждениями (далее – Приказ № 9 от 17.01.2009).

¹¹ Постановление Правительства № 1128 от 28.08.2002 “Об утверждении Положения о тарифах на медико-санитарные услуги и Методики установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг” (с последующими изменениями; отменено Постановлением Правительства № 1020 от 29.12.2011).

Административный совет ПМСУ ТМО Чокана утвердил на 2011 год резервы за счет средств ФОМС в сумме 1971,0 тыс.леев, которые были использованы для приобретения медицинского оборудования, другого оборудования.

Вывод:

При формировании и использовании резервов в аудитируемом периоде за счет средств ФОМС на основании вышеуказанного приказа министра здравоохранения не учитывались положения нормативной базы, в том числе Методики установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг, а также Национальных стандартов бухгалтерского учета.

IV. РЕКОМЕНДАЦИИ:

ПМСУ ТМО Чокана:

1. Принять меры по увеличению уставного капитала учреждения на 6,0 млн.леев, отраженных на счете 537 ”Обязательства учредителям и другим участникам”;

2. Внедрить на всех уровнях управления процедуры внутреннего контроля, характерные для деятельности учреждения, с целью:

- повышения эффективности набора кадров;

- определения реальной ситуации о количестве людей, которые получили медицинские услуги;

- регламентирования порядка определения и расчета доплат и надбавок на заработную плату.

Министерству здравоохранения совместно с НМСК:

4. Разработать нормативные акты, устанавливающие лимиты удельного веса расходов на содержание персонала в общей сумме расходов.

5. Установить четко определенные критерии, которые послужат основой для заключения договоров услуг на лечение больных туберкулезом.

V. ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Безусловное мнение по Отчету о выполнении сметы доходов и расходов:

По мнению аудитора, Отчет о выполнении сметы доходов и расходов, по всем значимым аспектам, представляет реальное и достоверное отражение финансовой ситуации публичного медико-санитарного учреждения территориального медицинского объединения Чокана по состоянию на 31.12.2011.

Безусловное мнение о соответствии:

По мнению аудитора, управление публичными средствами, по всем значимым аспектам, осуществлялось законно и регламентированно.